11-Manifestaciones Reumatologicas

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MANIFESTACIONES OSTEOARTICULARES,
MUSCULARES Y REUMATOLÓGICAS
INDICE
1. Introducción
2. Patología infecciosa
2.1 Introducción
2.2 Patogenia
2.3 Etiología
2.4 Clínica, diagnóstico y tratamiento
3. Patología tumoral
3.1 Tumores óseos primarios
3.2 Tumores asociados a la infección por el VIH
4. Osteopenia y osteoporosis
4.1 incidencia. factores etiopatogenicos
4.2 Manejo terapéutico
5. Osteonecrosis
6. Otras alteraciones osteoarticulares
7. Alteraciones musculares
8. Bibliografía recomendada
MANIFESTACIONES OSTEOARTICULARES, MUSCULARES Y REUMATOLOGICAS

DR JOSE VERDEJO
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MANIFESTACIONES OSTEOARTICULARES, MUSCULARES Y
REUMATOLÓGICAS
1. INTRODUCCIÓN
Las manifestaciones reumatológicas, osteoarticulares y musculares contribuyen
al gran polimorfismo clínico de la infección por VIH. Así, podemos observar
cuadros reumatológicos asociados al VIH, cuadros reumatológicos-like,
infecciones osteoarticulares, tumores, osteonecrosis y afectaciones
musculares. En los últimos años ha tomado gran importancia la disminución de
la masa ósea (osteopenia/osteoporosis). Revisaremos:
• Infecciones
• Tumores
• Osteonecrosis
• Disminución de masa ósea: osteopenia y osteoporosis
• Otras alteraciones osteoarticulares
• Alteraciones musculares
2. PATOLOGIA INFECCIOSA
2.1 INTRODUCCION
La prevalencia de infecciones en los pacientes infectados por el VIH es
extremedamente elevada, constituyendo en numerosas ocasiones la primera
enfermedad diagnóstica de SIDA. Las infecciones afectan principalmente al
aparato respiratorio, digestivo y al sistema nervioso. Sin embargo, cualquier
aparato o sistema, órgano o tejido, pueden verse implicados en complicaciones

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infecciosas. El aparato locomotor no es una excepción, aunque no representa
una diana característica para las infecciones en los pacientes VIH positivos;
aún así, la prevalencia es mayor que entre la población general.
Entre agosto de 1.989 y marzo de 1.994 ingresamos 2.164 pacientes
infectados por VIH en el Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital
Carlos III. El 40% (845 de 2.164) de ellos presentaron infecciones bacterianas
(excluyendo las micobacteriosis). Observamos 10 casos de artritis y 1 de
osteomielitis. Por tanto, solo asistimos a 11 casos de infecciones bacterianas
osteoarticulares de un total de 845, lo que representa el 1,3 %. Sobre el total de
ingresos (2.164) el porcentaje de infecciones fue del 0,5 %. Ventura G. et al
comunicaron datos similares. Entre 1.985 y 1.996, diagnosticaron 14 casos de
infecciones bacterianas osteoarticulares sobre un total de 4.023 ingresos de
pacientes VIH positivos, lo que representó el 0,3 %, muy próximo a nuestro 0,5
%. Podríamos concluir que las infecciones osteoarticulares son infrecuentes en
la población infectada por el VIH. Estos datos corresponden al período previo al
uso de terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). El empleo actual de
TARGA y el menor uso de drogas por vía parenteral (UDVP), han disminuido la
prevalencia de infecciones osteoarticulares, al menos en los casos
relacionados con el UDVP y con la inmunodepresión generada por el VIH. No
obstante, en el actual período-TARGA, las infecciones son los trastornos más
frecuentemente observados entre los pacientes VIH positivos remitidos a
servicios especializados de reumatología. Márquez J et al, en 2.004,
comunicaron que el 41% de los trastornos musculoesqueléticos atendidos en
una sección de Reumatología eran de origen infeccioso.

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2.2 PATOGENIA
Las infecciones osteoarticulares pueden relacionarse con el comportamiento de
riesgo o, directamente con la infección VIH. Así, por ejemplo, en el primer
supuesto pueden observarse osteomielitis bacterianas, especialmente por
Staphylococcus aureus, en el contexto del UDVP, o por Neisseria gonorrheae
en casos de comportamientos de riesgo sexual; en el supuesto de patologías
directamente relacionadas con el VIH, pueden verse procesos como la
angiomatosis bacilar con afectación ósea. Muchas infecciones, no
forzosamente relacionados con la infección VIH, pueden presentar un curso
diferente en el contexto de la inmunodepresión generada por el descenso de
linfocitos CD4+; así, por ejemplo, en el caso de las micobacteriosis, las formas
diseminadas y extrapulmonares, con posible afectación ósea, son más
frecuentes en la población VIH positiva. Por otra parte, sabemos que la
enfermedad tuberculosa es más frecuente en pacientes con linfocitos CD4+ por
debajo de 400/µl.
En el caso de las artritis, las articulaciones del esqueleto axial son las más
afectadas, y la rodilla, como articulación periférica, la más frecuentemente
involucrada.
Al igual que en la población general no infectada por VIH , las infecciones
pueden producirse por diferentes mecanismos:
• Diseminación hematógena: en el contexto de bacteriemia o funguemia.
• Por contigüidad: a partir de infecciones en tejidos vecinos. Las
infecciones de tejidos blandos, frecuentemente relacionadas con el
UDVP, pueden provocar infecciones osteoarticulares. La infección por
VIH es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad periodontal

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necrosante; a partir de este proceso pueden producirse infecciones
óseas. Igualmente, pueden verse osteomielitis a partir de otitis externa
maligna.
• Postquirúrgicas: hemos asistido a un caso de infección osteoarticular, a
nivel acetabular, tras cirugía por necrosis avascular de la cadera
(comunicación personal). Se ha comunicado que, en al menos algunos
tipos de intervención, existe más riesgo de infección ósea en la
población infectada por VIH en relación con la población general.
2.3 ETIOLOGIA
Son numerosos los agentes que pueden provocar infecciones osteoarticulares.
La mayoría de ellos corresponden a bacterias, pero los hongos también pueden
ser causantes de infecciones óseas. Excepcionalmente, protozoos como las
amebas han sido implicados.
La mayoría de los casos de infecciones osteoarticulares se relacionan con el
comportamiento de riesgo, y específicamente, con el UDVP. Staphylococcus
aureus es el agente más frecuentemente implicado. Generalmente aparecen
en el contexto de una bacteriemia, aunque pueden ser por contigüidad. No hay
que olvidar que Staphylococcus aureus es el microorganismo que causa con
mayor frecuencia bacteriemias en los pacientes VIH positivos UDVP. Un gran
número de microorganismos se han descrito como causantes de osteomielitis
y/o artritis siguiendo los mecanismos patogénicos implicados. En ese sentido
las diseminaciones hematógenas juegan un papel fundamental. Las
bacteriemias por Streptococcus pneumoniae son más frecuentes en la
infección VIH, y de hecho, la presencia de una bacteriemia por este coco en

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pacientes sin otros factores de riesgo obliga a descartar infección por VIH.
Streptococcus spp (Streptococcus viridans y de los grupos A, B y G) y bacilos
gramnegativos, como Serratia, pueden ser causa de este tipo de
complicaciones. Las infecciones por Pseudomonas aeruginosa se relacionan
con el UDVP, aunque, con independencia del comportamiento de riesgo, las
infecciones por este gramnegativo son más frecuentes en pacientes VIH
positivos severamente inmunodeprimidos.
Nocardia, Treponema pallidum, Salmonella, Mycobacterium, Bartonella,
Campylobacter y otros, incluyendo hongos, se han comunicado junto a los
anteriormente citados; algunos de ellos se desarrollan más adelante.
En general, considerando la patogenia de las infecciones osteoarticulares, y la
inmunodepresión que puede generar el VIH, la lista de microorganismos
capaces de provocar estas complicaciones es más amplia que la mencionada
en el texto y previsiblemente seguirá incrementándose. Potencialmente,
cualquier microorganismo capaz de provocar infecciones de partes blandas o
diseminación hematógena puede ser protagonista de una infección
osteoarticular.
Salmonella spp
Las bacteriemias recurrentes por Salmonella no typhi se incluyen en la
categoría C de la clasificación del CDC por estadios; esto es expresión, no solo
de una frecuencia elevada, sino también de su relación con la inmunodepresión
generada por el VIH. Con la aparición de TARGA su frecuencia ha disminuido.
Al igual que otros gérmenes, pueden observarse focos osteoarticulares en el
contexto de bacteriemias. Así hemos asistido a una condritis por Salmonella
enteritidis en un paciente con un cuadro subagudo de varias semanas de

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evolución, donde la bacteria fue aislada en hemocultivos y en el cartílago costal
afectado. El paciente presentaba un cuadro de fiebre irregular, episodios
intermitentes de diarrea y una tumoración a nivel condroesternal.
Micobacterias
Mycobacterium tuberculosis es la más frecuentemente encontrada La
enfermedad tuberculosa es altamente prevalente entre los pacientes infectados
por VIH. Puede aparecer con cualquier recuento de CD4+. Con recuentos
bajos de linfocitos CD4+, las manifestaciones difieren en comparación con la
enfermedad en VIH negativos; así, por un lado, las formas habituales, como
las pulmonares son más agresivas y se presentan de forma diferente, y por otro
lado, las formas extrapulmonares son más frecuentes. No obstante, las
manifestaciones osteoarticulares, en general, no son comunes. Mycobacterium
tuberculosis puede afectar a la columna vertebral o provocar infecciones
osteoarticulares periféricas. El 13 % de los casos de tuberculosis
musculoesquelética, de 220 reportados en Los Angeles entre 1.990 y 1.995, se
produjeron en pacientes VIH positivos. Antes de la época TARGA, se comunicó
que el 25 % de las tuberculosis vertebrales se producían en pacientes
infectados por VIH. En la afectación del esqueleto axial debe considerarse la
posibilidad de otros microorganismos. Weinstein M.A. ha comunicado una
prevalencia de esta localización de 23,2 casos por 10.000 pacientes VIH
positivos ingresados, frente a 7,1 casos por 10.000 pacientes VIH negativos.
Este autor, comunica 17 casos, 6 de los cuales correspondían a tuberculosis
(6/17: 35,2 %). Weinstein M.A. responsabiliza a Mycobacterium tuberculosis de
un tercio de las infecciones del esqueleto axial. Es probable, que en nuestro
medio, este porcentaje sea superior. Los 6 pacientes con tuberculosis

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presentaban un recuento de linfocitos CD4+ menor en comparación con los
otros 11 casos, con significación estadística (p=0.005). Entre 1.980 y 1.989,
asistismos a 30 casos de espondilodiscitis, en los que 5 correspondieron a
pacientes infectados por VIH (16,6 %). Este porcentaje puede ser engañoso, ya
que en la primera parte de la década estudiada no se había producido en
nuestro medio la “explosión” de la infección por VIH. El único caso provocado
por Cándida se observó en uno de los 5 pacientes VIH+ UDVP. Por tanto, en
las infecciones de columna deben considerarse otros microorganismos,
además de Mycobacterium tuberculosis.
Junto a infecciones por Mycobacterium tuberculosis, se han descrito por otras
como, Mycobacterium avium-intracellulare, kansasii, ulcerans, szulgai,
marinum, xenopi o fortuitum. Las manifestaciones osteoarticulares con
micobacterias atípicas suelen observarse en casos de enfermedad avanzada
con recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 100 células/µl.
Angiomatosis bacilar
La angiomatosis bacilar es una enfermedad infecciosa provocada por
Bartonella henselae y Bartonella quintana que puede observarse en pacientes
severamente inmunodeprimidos con un bajo recuento de linfocitos CD4+. Se
incluye en la categoría B de la clasificación del CDC. Generalmente las
lesiones se localizan en la piel, pero puede provocarse afectación visceral. La
lesión ósea es infrecuente. La afectación hepática y esplénica es denominada
peliosis bacilar. La infección ósea por Bartonella provoca lesiones dolorosas
osteolíticas. La radiología muestra habitualmente lesiones líticas bien
delimitadas que captan tecnecio en los estudios gammagráficos. En otras
ocasiones se obervan lesiones corticales destructivas con reacción de periostio

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y de tejidos blandos adyacentes. Los huesos largos, como la tibia o el radio,
son los más frecuentemente implicados, aunque también se ha reportado
afectación costal y vertebral.
Hongos
Cryptococcus neoformans y, sobre todo, Cándida albicans pueden ser
responsables de infecciones osteoarticulares. Las infecciones por Cándida se
relacionan, generalmente, con el UDVP. De hecho la candidiasis diseminada
con endoftalmitis, costocondritis y forunculosis del cuero cabelludo es un
cuadro típico asociado al uso intravenoso de heroína. Otras manifestaciones
corresponden a espondilitis o a artritis periféricas en el contexto de
candidemias. No parece que exista una relación entre VIH y Cándida; la
asociación es dependiente del comportamiento de riesgo. Cryptococcus,
infrecuentemente, provoca infecciones óseas tras una funguemia. La afectación
ósea se observa en pacientes con recuentos de linfocitos CD4+ muy bajos
(<100/µl).
2.4 CLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Las manifestaciones clínicas suelen ser similares a las observadas en los
pacientes VIH negativos. Así, por ejemplo los síntomas de la tuberculosis son
superponibles entre pacientes positivos y negativos al VIH. No obstante, según
el microorganismo y el grado de inmunodepresión podemos ver formas
inusuales de presentación. Por ejemplo, en algunos casos, las localizaciones
de las lesiones, la evolución de las mismas y el contexto clínico general en el
que se presentan puede ser diferente, como hemos señalado en el caso de la
condritis por Salmonella enteritidis. Se ha descrito afectación ósea como

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primera manifestación de sífilis secundaria. Este caso obliga a incluir a la lúes
en el diagnóstico diferencial de las lesiones óseas. En el caso de las
micobacteriosis atípicas, no hay que olvidar que suelen producirse en pacientes
muy inmunodeprimidos, por lo que su presentación clínica puede ser muy
polimorfa. Se pueden observar lesiones únicas o múltiples, con/sin afectación
de otros órganos del paciente, incluyendo úlceras cutáneas. Con
Mycobacterium tuberculosis, se ha observado que las lesiones de osteomielitis
pueden ser múltiples entre los pacientes VIH positivos.
El diagnóstico de las artritis y osteomielitis en la población infectada por el VIH
no difiere en relación con el resto de la población. Es importante informar al
Laboratorio de Microbiología que la/s muestra/s procede/n de un paciente
infectado por VIH. Se deben realizar pruebas rutinarias (hemograma,
bioquímica), recuento de linfocitos CD4+, técnicas microbiológicas adecuadas
(tinciones, cultivos, cultivos específicos, detección de antígenos bacterianos,
técnicas de amplificación) en muestras procedentes del foco infeccioso, o en
muestras de otra procedencia (hemocultivos, cultivos específicos en Thayer-
Martin en muestras faríngeas, genitales o rectales, en casos de sospecha de
Neisseria gonorrheae), y por último las técnicas de imagen (radiología
convencional, TAC, resonancia magnética y gammagrafías con tecnecio, galio
y/o leucocitos marcados con indio). Por último, puede ser necesario material de
biopsia para establecer el diagnostico etiológico; esto es especialmente
aplicable a manifestaciones clínicas inusuales, a pacientes severamente
inmunodeprimidos y a procesos tratados empíricamente sin respuesta clínica.
En la sospecha diagnóstica no debemos olvidar el síndrome de reconstitución

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inmune. En esta situación se pueden observar lesiones por gérmenes
emparetados con la inmunodepresión, en el contexto de reconstitución inmune.
En el caso de la angiomatosis bacilar, la biopsia de la lesión celulítica que
frecuentemente acompaña a las lesiones osteolíticas puede ser suficiente,
pero, sin embargo en algunos pacientes es necesario hacer una biopsia abierta
del hueso. Las características histopatológicas, las tinciones específicas
(Whartin-Starry) y los cultivos permiten el diagnóstico.
Igualmente, el tratamiento, en general es similar al realizado en pacientes VIH
negativos. Habitualmente, los fármacos a emplear son los mismos, y las
indicaciones quirúrgicas similares.
3. PATOLOGIA TUMORAL
3.1 TUMORES OSEOS PRIMARIOS
El dolor es el síntoma más común y suele referirse al área afectada. La
evaluación radiológica junto con las características clínicas y la biopsia
constituyen los ejes del diagnóstico. La radiología simple en el caso de tumor
óseo primitivo es de gran utilidad para describir la lesión. Otras técnicas
radiológicas son la TAC que es mas sensible para definir calcificaciones,
reacciones periosticas y adelgazamiento cortical. La RNM es superior cuando
se trata de analizar la extensión a los tejidos blandos, así como la afectación
intramedular. Por ultimo es necesario para completar el diagnostico realizar una
biopsia, así como un estudio de extensión.

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3.2 TUMORES ASOCIADOS A INFECCION POR EL VIH
Linfomas
Fundamentalmente linfomas de células B variedad células grandes
(LNHBCG)(70%) y linfoma de Burkitt (LB)(20%). Existen subtipos histológicos
característicamente asociados a infección por el VIH como es el caso del
linfoma plasmablástico. En pacientes con sida, el LNH sistémico se presenta en
el 60-70% en estadios avanzados y con frecuente afección extraganglionar. La
afectación musculoequelética es poco frecuente, el 3-4% de las
manifestaciones extranodales. Al revisar la literatura solo se encuentran
comunicaciones de casos aislados. El linfoma óseo primitivo es aún menos
frecuente. Se han descrito tumores óseos primitivos con lesiones líticas en
esternón, en vértebras D8 y D10. y en hueso iliaco izquierdo.
La afectación ósea secundaria, es decir formando parte de la afectación
general por el LNH, es mas frecuente. Las localizaciones mas comunes son
las extremidades inferiores, también se han descrito en la calota craneal, en la
columna, en esternón, en costillas, pelvis etc, con frecuencia asociado a masa
necrótica de partes blandas.
El inicio clínico suele consistir en dolor a nivel de la estructura afectada. Se han
descrito casos de debut como meningitis por afectación vertebral y epidural, o
paraparesia o radiculopatia por infiltración de la médula espinal o de cefalea
por afectación de la calota craneal con destrucción ósea y masa epidural.
Desde el punto de vista radiológico las exploraciones diagnósticas más
habituales son la radiografía simple, la TAC y la RNM. El linfoma a nivel óseo
se presenta como lesiones osteolíticas con destrucción cortical, esclerosis de

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bordes espiculados, reacción periostica, con frecuente asociación de partes
blandas.
La apariencia radiológica puede no ser fácilmente distinguible de la de una
infección siendo la histología imprescindible. Con frecuencia el diagnostico
viene dado por la infiltración linfomatosa de la medula ósea o de otras
estructuras como adenopatías, partes blandas etc, siendo raro tener que
recurrir a la biopsia escisional o percutánea ósea.
En 1997 Delecleue et al comunicaron una serie de 16 linfomas, 15 de los
cuales se daban en pacientes con infección por el VIH, de localización en
cavidad oral especialmente encía y paladar; eran LNHBCG con un alto índice
proliferativo y unas características inmunohistoquimicas peculiares, no
mostraban reactividad frente a marcadores mesenquimales ni epiteliales,
tampoco a marcadores linfoides usuales (CD20, CD3, CD79 alfa, CD43 ,
CD30) y tenían positividad para antigenos de células plasmáticas y cadenas
ligeras de inmunoglobulinas. Las células expresaban virus de Epstein Barr. Se
trata del linfoma plasmablástico, variedad histológica asociada casi
exclusivamente al VIH. Posteriormente han sido mas los casos comunicados,
con distintas localizaciones sistémicas y ganglionares, pero con afectación
ósea predominante. El diagnostico diferencial debe de hacerse con otros tipos
de linfoma como el LB que con frecuencia se localiza en cavidad oral con
afectación de paladar y senos paranasales, masa de partes blandas y
afectación ósea osteolitica. El diagnostico necesariamente es histológico.
El tratamiento para las lesiones óseas linfomatosas es el empleado para el
linfoma en general. Para el LNHBCG, incluyendo el linfoma plasmablástico, se
utiliza quimioterapia tipo CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vinblastina,

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prednisona), EPOCH (etoposido, adriamicina, vinblastina y prednisona), etc.
Pautas intensivas tipo CODOX-M/IVAC para el LB. Siempre con TARGA. Esta
asociación ha demostrado mejorar la remisión completa y la supervivencia.
La radioterapia puede emplearse para lesiones concretas o asociada a la
quimioterapia. Los linfomas en general son tumores quimio y radiosensibles.
Rara vez las lesiones óseas como tal deben ser intervenidas quirúrgicamente,
salvo complicaciones como fracturas etc.
Sarcoma de Kaposi
El SK es una neoplasia multifocal, policlonal que afecta a células endoteliales.
Es la neoplasia mas frecuentemente asociada a infección por el VIH. La
afectación ósea es rara y usualmente ocurre como invasión desde el tejido
cutáneo o mucoso adyacente, las localizaciones oseas mas frecuentes son
pelvis, columna, costillas. La lesión primitiva ósea sin afectación cutáneo
mucosa es muy rara y solamente se han comunicado casos anecdóticos. El
diagnóstico de SK cutáneo es clínico y se confirma por histología mediante
biopsia.
Radiologicamente en la placa simple la lesión ósea puede aparecer como
reacción periostica con erosión cortical, o como lesión osteolitica. La formación
ósea con mínimos cambios osteoblasticos es rara. Estas lesiones se han
relacionado con la producción y liberación por las células de SK de interleucina
1 y 6, las cuales pueden estimular la reabsorción ósea por incremento de la
actividad osteoclastica.
La TAC identifica con mayor claridad lesiones osteoliticas óseas con posible
formación de hueso circundante. La RNM puede identificar con mayor facilidad
lesiones medulares y de partes blandas. El diagnostico diferencial es fácil de

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hacer cuando las lesiones óseas forman parte de un cuadro generalizado con
afectación cutánea. En lo pocos casos en que se presente como una lesión
ósea aislada es necesario diferenciarla de infecciones, linfomas u otros
tumores mediante diagnostico histológico.
Los estudios de medicina nuclear como la combinación de talio 201 y galio 67
pueden ser de utilidad. En el SK es característica la captación de talio por las
lesiones y la ausencia de captación de galio.
El tratamiento de las lesiones óseas es el general del SK. El TARGA puede
lograr la remisión parcial o completa del tumor en una proporción elevada de
pacientes con SK diseminado cutáneo incluso sin tratamiento específico
antitumoral. La respuesta al tratamiento se ha relacionado con la recuperación
del sistema inmunológico. En ocasiones por falta de respuesta, por agresividad
local del tumor, o por complicaciones del mismo se precisa tratamiento
especifico para el tumor. Las antraciclinas liposómicas (daunorrubicina: 40
mg/m2 cada 2 semanas y doxorrubicina: 20 mg/m2 cada 3 semanas) A las
dosis recomendadas se toleran bien y tienen una actividad antitumoral igual o
superior a la de la quimioterapia convencional tipo ABV (adriamicina,
bleomicina y vincristina). Para lesiones locales la radioterapia, tiene la ventaja
de su rapidez de acción y pocas recidivas y su inconveniente principal es la
posibilidad de una radiodermitis aguda.
4. OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS
4.1 INCIDENCIA. FACTORES ETIOPATOGENICOS
Con la osteopenia/osteoporosis en los pacientes VIH ha ocurrido algo similar a
lo acontecido con otros problemas que en el inicio de la epidemia fueron

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considerados poco importantes. El conocido descenso de la morbimortalidad
en la enfermedad VIH a partir de la introducción de TARGA permitió un
aumento en la supervivencia. Por otra parte, el uso prolongado de los fármacos
antirretrovirales nos ha permitido conocer sus efectos adversos a largo plazo.
La unión de estos dos factores (supervivencia y exposición prolongada a
fármacos) ha provocado un nuevo escenario en el que aparecen nuevos
“problemas”: lipodistrofia, trastornos lipídicos y glucídicos, importancia del
tabaquismo, cardiopatía isquémica y las alteraciones óseas no infecciosas,
fundamentalmente osteopenia/osteoporosis.
Epidemiología de la osteoporosis en enfermos VIH
Prevalencia de osteopenia/osteoporosis en enfermos VIH.
1. Era pre-TARGA.
Los datos son escasos.
- Densidad mineral ósea:
En un estudio publicado en el año 1997, con 45 pacientes VIH, todos varones y
de edad media de 36 años, comparados con un número similar de casos-
testigo, y con un seguimiento de 15 meses, se apreció una reducción escasa (3
%) en la DMO de la columna lumbar, sin hallar pérdida en la DMO total ni en la
cadera. Dos estudios anteriores, con menor número de casos (22 y 16) y
menor edad media (28 y 29 años), no hallaron diferencias en la DMO en
relación con testigos ajustados por edad y sexo.
- Recambio óseo:
La información sobre los marcadores de resorción ósea y osteogénesis son
aún más pobres. Dos trabajos señalaron niveles bajos de osteocalcina en
comparación con la población no infectada, sugiriendo menor formación ósea.

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2. Era TARGA.
Las primeras publicaciones aparecen hacia el año 2000. Existe una mayor
prevalencia de la pérdida de masa ósea en los pacientes VIH. En una primera
publicación de Tebas P., realizado en 112 pacientes, se señala que 50% de los
tratados con inhibidores de la proteasa (IP) cumplían criterios de osteopenia o
de osteoporosis siguiendo los criterios de la OMS, frente a 11% de los
enfermos no tratados con IP y sólo 6% de los seronegativos estudiados.
Numerosos trabajos han confirmado la elevada prevalencia del descenso de la
DMO en los enfermos VIH, con porcentajes diversos en los que influye sin duda
la heterogeneidad de los pacientes incluidos. Los valores descritos para la
disminución de la DMO van del 39 al 76 %. En el caso de la osteopenia los
resultados oscilan entre el 33 y el 65%, y para la osteoporosis, entre el 6 y
el16%. En un reciente meta-análisis de 12 estudios transversales, con un total
de 884 pacientes, el porcentaje de osteopenia/osteoporosis fue de 67%; la
osteoporosis se encontró en 15%, esto es, tres veces más que en los
seronegativos incluidos como testigos.
Dolan, en un estudio que compara la DMO en mujeres VIH y en no infectadas,
con una edad media de 42 años, encuentra osteopenia en 54% del primer
grupo frente a 30% en el grupo testigo, y 10 % de osteoporosis en infectadas
frente a 5 % en las inmunocompetentes. En otro trabajo realizado
exclusivamente con mujeres postmenopáusicas la prevalencia de osteoporosis
en columna lumbar fue del 42 % en las infectadas por el VIH y del 23% en las
inmunocompetentes.

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Posibles factores etiológicos de la osteopenia/osteoporosis
El papel del propio VIH:
El estudio que más ha aclarado la importancia de la propia infección VIH en la
DMO ha sido el 903. Este ensayo aleatorizado que incluyó 600 pacientes
tratados durante 144 semanas con tenofovir/lamivudina/efavirenz o con
estavudina/lamivudina/efavirenz ha sido el más amplio de los que ha evaluado
la DMO en individuos antes de iniciar el TARGA. Se encontró una prevalencia
basal de osteopenia en el primer grupo (tenofovir) de 23 % y de 28 % en el
segundo (estavudina), significativamente mayor que la encontrada en el
conjunto de los EEUU, demostrando que la propia infección VIH tiene un papel
importante en la osteopenia/osteoporosis de los enfermos VIH.
El papel del tratamiento antirretroviral:
Inhibidores de proteasa:
Los primeros estudios de la era TARGA se centraron en gran medida en tratar
de dilucidar la posible influencia del TARGA y de sus componentes en la
pérdida de masa ósea. Así, el ya comentado estudio de Tebas P, encontró
diferencias en la DMO lumbar entre los tratados con IP y los que no los
recibían. Esta aparente asociación entre el uso de IP y el descenso de DMO
señalada fue sin embargo refutada por un estudio longitudinal en el que se
incluyeron 183 varones; no se encontraron cambios en los tratados con
nelfinavir y el “Z score” medio aumentó 0,31 por año en los que tomaron
indinavir. Publicaciones posteriores vinieron a descartar definitivamente la
asociación IP/descenso de DMO y en la actualidad se acepta generalmente
que los IP no causan osteopenia/osteoporosis. Los estudios en los que se han
sustituido los IP por fármacos de otras familias han venido a corroborar esta

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idea. En el ACTG 5125, en el que 62 enfermos en tratamiento con IP fueron
aleatorizados a seguir durante 104 semanas una pauta de no nucleósidos o
un régimen exento de no nucleósidos (Lopinavir/ritonavir más efavirenz), no se
encontraron cambios en la DMO ni intra ni intergrupos.
Inhibidores de la transcriptasa
En el antes citado estudio 903, al final del periodo de seguimiento de 144
semanas, la DMO en la columna lumbar disminuyó en 2,2% en el brazo de
tenofovir frente a 1% en el de estavudina. La prevalencia global de
osteoporosis y de osteopenia aumentó ligeramente durante el estudio, siendo
también notable un cambio absoluto de la normalidad a la osteopenia del 13 %
en el brazo de tenofovir frente a un 8 % en el caso de la estavudina. Este
descenso de la DMO tras el comienzo del TARGA tiende a estabilizarse con el
tiempo, y su significado clínico es aún incierto. Existen otros estudios
observacionales que parecen confirmar los mayores efectos deletéreos del
tenofovir sobre la DMO en relación con otros fármacos.
Otros factores
Existen numerosos factores asociados con la disminución de la DMO en los
enfermos VIH, superponibles a los considerados en la población VIH negativa.
Podemos citar consumo de alcohol, sedentarismo, tabaquismo, etc. Como se
ve, muchos son independientes de la enfermedad VIH o de su tratamiento..
Patogenia
Actualmente es imposible determinar de qué manera y en qué medida
intervienen cada uno de los factores previamente citados en el proceso
dinámico de resorción/formación del hueso. Se ha sugerido desde la
participación de la infección de los osteoblastos por el propio VIH hasta

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alteraciones en el eje PTH/vitamina D/calcio, pasando por resistencia a la
hormona del crecimiento, disminución de niveles del factor 1 de crecimiento de
“insulin-like”, anomalías del ácido láctico, y activación de las citoquinas.
El papel de las citoquinas en el aumento de la resorción ósea se ha sugerido
por analogía con lo que ocurre en otra situación asociada con osteoporosis, la
artritis reumatoide, en la que existe una activación crónica de citoquinas. En
este campo es en el que más progresos recientes se han producido. Se sabía
que los marcadores de resorción ósea en enfermos VIH se relacionaban de
manera directa con la actividad del factor de necrosis tumoral α (TNFα), y que
en los enfermos VIH en fases avanzadas se encuentran niveles elevados de
TNF.
Posteriormente se ha visto que tanto el TNFα como la interleukina 6 son
potentes estimuladores de la actividad osteoclástica, y que pueden producir
incremento de la resorción ósea; recientemente se ha demostrado que los
niveles de RANKL, una citoquina segregada por las células T y los osteoblastos
que estimula la diferenciación de los precursores de los osteoclastos, están
más elevados en el suero de mujeres infectadas por el VIH que en el de
inmunocompetentes, con independencia del tratamiento antirretroviral, lo cual
parece sugerir un importante papel de la vía de las citoquinas en la
desmineralización ósea de los enfermos VIH.
4.2 MANEJO TERAPEUTICO DE LA OSTEOPENIA
Valoración general
En primer lugar debería aconsejarse una densitometría ósea a toda la
población considerada de alto riesgo. En aquellos casos en los que la

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densitometría evidencie una pérdida significativa de DMO debe descartarse
otras causas de osteoporosis e indicar el tratamiento específico. En caso
contrario, y a la espera de indicaciones más específicas, la actitud actual más
aconsejable es seguir las recomendaciones de la población general.
Cambios en el tratamiento antirretroviral
No existen datos clínicos concluyentes que indiquen la necesidad de evitar o
sustituir el tenofovir. Una actitud prudente sería el mantener el tratamiento con
tenofovir, monitorizando la DMO con densitometría en los pacientes en
tratamiento prolongado.
Medidas higiénico-dietéticas
La revisión del estilo de vida es obligada en los pacientes que cumplen criterios
de osteopenia u osteoporosis. Deben aconsejarse enérgicamente los
siguientes cambios en el estilo de vida en los casos oportunos:
- La incorporación de ejercicio en aquellos casos que refieran sedentarismo.
- Abandonar el hábito tabáquico.
- Reducir el consumo de alcohol.
A nivel nutricional se recomienda una ingesta rica en calcio (1400-1500 mg de
calcio y 400-1000 UI de vitamina D al día). La mejor manera de conseguir una
ingesta de calcio satisfactoria es a partir de las fuentes dietéticas y, sólo en
segundo término, a través de suplementos exógenos de calcio.
Tratamiento farmacológico
En esta población en particular es importante considerar la necesidad de un
tratamiento que, a la vez que eficaz, presente una fácil posología para no
comprometer el cumplimiento de la terapia antirretroviral, y no presente
interacciones con los antirretrovirales.

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El ácido alendrónico, o alendronato, es un bifosfato nitrogenado que se une a la
superficie del hueso e inhibe la reabsorción ósea por parte de los osteoclastos.
El alendronato oral ha demostrado incrementar de forma sustancial la masa
ósea reduciendo el riesgo de fracturas vertebrales y femorales. En el campo
de la infección por el VIH, pese a que los datos publicados hasta el momento
son muy escasos, los resultados son claros y comparables a los observados en
pacientes VIH negativos. A continuación se describen los resultados de las
series publicadas al respecto, todas ellas con la administración de alendronato.
Un estudio, llevado a cabo por Negredo E, fue diseñado para evaluar la eficacia
y tolerabilidad del alendronato en el manejo de la osteoporosis asociada a
pacientes con infección por el VIH-1 en tratamiento antirretroviral estable. Los
candidatos fueron pacientes con infección por el VIH que recibían triple terapia
con TARGA durante más de un año y con criterios de osteoporosis según la
definición de la OMS (t-score < -2.5 en la columna lumbar, cadera y/o
trocánter), diagnosticada por densitometría. Los sujetos con otras posibles
causas de osteoporosis secundaria fueron excluidos. Los pacientes fueron
randomizados a recibir: alendronato (70 mg una vez por semana) más una
intervención dietética, consistente en asegurar una ingesta mínima de 1.200
mg de calcio al día (grupo de alendronato), o a recibir solamente la intervención
dietética (grupo control). Se incluyó a un total de 26 pacientes (12
randomizados a alendronato y 14 controles). El seguimiento fue de 96
semanas, con visitas cada 24 semanas, determinándose en todas ellas una
densitometría ósea para evaluar el t-score en columna lumbar (L2-L4),
trocánter, cuello femoral, cadera y fémur total. Los resultados mostraron un
aumento significativo de la DMO en los pacientes en tratamiento con

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alendronato con respecto a la rama control, con un descenso del porcentaje de
pacientes con criterios de osteoporosis del 100% al 73% a las 48 semanas
(p=0,042) y al 27% (p=0.001) a la semana 96. Las cifras de pacientes que
cumplían criterios de osteoporosis en el grupo control fueron del 100% en las
visitas basal y a la semana 48, y del 96% a la semana 96 (p=0,299). Las
diferencias entre ambos grupos fueron significativas a las semanas 48
(p=0,042) y 96 (p=0,002). Durante los dos años de seguimiento todos los
pacientes presentaron una excelente tolerancia al alendronato.
Los estudios de Guaraldi, Mondy y McComsey, coinciden con los datos de
Negredo E. En resumen, los datos de los primeros estudios realizados en
pacientes con infección por el VIH avalan la utilización del alendronato en la
osteoporosis, por su eficacia, buena tolerancia, carga adicional farmacológica
mínima y falta de interacción con los antirretrovirales.
5. OSTEONECROSIS EN LA INFECCIÓN VIH
La osteonecrosis, también conocida como necrosis isquémica, osteocondritis
disecante o necrosis avascular, se describió por primera vez en los años 60. Se
define como la muerte de hueso in situ debido a la falta de sangre arterial. La
necrosis avascular o NAV (muerte del tejido debido a la ausencia o reducción
del riego sanguíneo) es un término que se utiliza a menudo como sinónimo de
osteonecrosis, aunque la NAV puede afectar a cualquier tejido del cuerpo. La
NAV afecta al hueso subcondral, situado directamente por debajo de las
superficies articulatorias del hueso. La NAV se da con más frecuencia en la
cabeza del fémur. A diferencia de casi todas las demás zonas óseas, la cabeza
femoral anterior sólo recibe riego sanguíneo por un canal; si se obstruye esta

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rama vascular es muy probable que se produzca la muerte ósea. La NAV
aparece también en la cabeza humeral, en el extremo inferior del fémur, y con
menos frecuencia, en los huesos de las manos y los pies.
El primer caso de osteonecrosis de cadera en un paciente con infección por
VIH se publicó en 1990. Se ha observado una incidencia creciente de
osteonecrosis y fracturas patológicas, sobre todo desde la generalización
TARGA. Esto hizo que inicialmente se atribuyera un papel importante en su
desarrollo al tratamiento antirretroviral, pero los distintos estudios de casos y
controles realizados descartan por el momento esta hipótesis.
Epidemiología:
No se conoce la incidencia real. Se han publicado varios estudios en los que se
comunican incidencias anuales que van de 0,080 a 1,33%. La incidencia sigue
aumentando; esto se ha puesto de manifiesto en un estudio en que la
incidencia anual pasó de 0,36 por mil pacientes en 1993 a 5,73 por mil
pacientes en 2000.
Factores de riesgo:
Existen varios estudios que muestran que en algunas personas seropositivas
con osteonecrosis se dan un conjunto de factores de riesgo previamente
asociados a la NAV. Por ello, algunos investigadores han llegado a la
conclusión preliminar de que la patogénesis de la NAV en personas con la
enfermedad por el VIH es multifactorial y no es consecuencia de un solo factor
aislado, como el uso de medicamentos antirretrovirales. También puede ser
cierto que la enfermedad por el VIH en sí misma desempeñe un papel
secundario en aquellas personas con factores de riesgo conocidos.

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Los factores de riesgo de desarrollo de osteonecrosis aparecen en la siguiente
tabla.
Tabla.- Factores de riesgo
Hemoglobinopatías Hipercoagulabilidad con déficit
Enfermedad de Gaucher adquirido de proteína S
Hiperlipemia Lupus eritematoso sistémico, artritis
Alcoholismo, tabaco, uso de nicotina reumatoide y vasculitis
en terapias de sustitución Situación de hipercoagulabilidad (ac
Pancreatitis anticardiolipina y antifosfolipídico)
Pentamidina Hiperuricemia y gota
Corticoides y acetato de megestrol Radioterapia y quimioterapia
Embarazo Osteoporosis/osteopenia por
microfracturas, osteomielitis
En los pacientes VIH se asume que los factores de riesgo de aparición de
osteonecrosis son los mismos que en la población general.
Etiopatogenia:
La muerte del hueso obedece a un compromiso vascular. Este compromiso se
desarrolla a menudo en respuesta a oclusión vascular (como en la enfermedad
tromboembólica) pero puede aparecer también siguiendo a un daño físico de la
pared vascular (como en daño por irradiación o traumatismo).
El VIH se ha asociado a diferentes procesos inmunitarios entre los que se
encuentran las vasculitis. Se ha estimado la presencia de anticuerpos
anticardiolipina en un 50-86% de los pacientes, anticuerpos que se han

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relacionado con osteonecrosis como factor de riesgo independiente y que
favorecen no sólo la disrupción endotelial sino la agregación plaquetar y la
trombosis vascular. No está claro el papel del TARGA.
Clínica y exploración física:
En población general aparece en personas menores de 40 años, varones (8:1).
La zona afectada con más frecuencia es la cabeza femoral, aunque no es rara
la afectación de la cabeza humeral, el cóndilo femoral, la tibia proximal y los
huesos pequeños. La alteración suele ser bilateral, sobre todo si afecta a la
cadera. Lo mismo sucede en los pacientes VIH.
Aunque su presentación puede ser aguda, lo habitual es que sea insidiosa con
un periodo variable de tiempo desde su aparición hasta su fase sintomática. La
clínica suele ser dolor de carácter mecánico e impotencia funcional progresiva
a nivel de la articulación afectada. El dolor puede ser fijo ó irradiarse.
La exploración física suele ser anodina. En alguna ocasión puede aparecer
dolor a la palpación ó a la movilización de la articulación, pero no es habitual.
Diagnóstico:
Se llega al diagnóstico de confirmación con técnicas de imagen: Rx, TAC, RMN
y/o gammagrafía ósea. La sensibilidad de estas técnicas es alta, aunque
variable. En Rx posteroanterior y de perfil se observa a nivel de la articulación
esclerosis con geodas, licencia subcondral, colapso óseo y degeneración
articular secundaria. Las alteraciones objetivadas son variables en función de la
gravedad de la situación:
• Estadio 0: Rx normal
• Estadio I: Rx normal pero TAC ó RMN alterados
• Estadio II: Aparición de geodas y esclerosis subcondral

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• Estadio III: Alteración subcondral sin aplanamiento
• Estadio IV: Alteración subcondral con aplanamiento de las cabezas
femorales
• Estadio V: Estrechamiento/pinzamiento de la articulación o cambios
acetabulares
• Estadio VI: Cambios compatibles con avanzada enfermedad
degenerativa articular.
Estos estadios se subdividen en función del porcentaje de articulación (cabeza
femoral) afecta en: A: <15%, B 15-30% y C>30%.
Es una técnica bastante fiable, barata y sencilla de realizar, por este motivo es
la técnica diagnóstica inicial de elección.
La correlación entre los hallazgos observados en la Rx y el TAC óseo es muy
buena. Los hallazgos son casi idénticos. El TAC nos permite distinguir mejor
los cambios observados en la articulación sobre todo a nivel subcondral. La
RMN es la mejor técnica de imagen para detectar la osteonecrosis, sobre todo
en estadios precoces. En este caso se observan alteraciones de señal que
identifican alteraciones de vascularización ósea. Otra prueba diagnóstica es la
gammagrafía ósea.
En la valoración inicial de un paciente con sospecha de osteonecrosis es
fundamental iniciar el estudio con la Rx que es la prueba más sencilla, sensible
y barata , no sólo de la articulación que se sospecha afecta, sino también de la
contralateral, dada la frecuencia de la bilateralidad. La secuencia posterior de
las pruebas a realizar depende de la intensidad de la sospecha de
osteonecrosis, y los resultados de las pruebas ya realizadas.

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Tratamiento:
El tratamiento va a depender de lo avanzada que esté la enfermedad. En los
casos leves se realiza seguimiento y tratamiento sintomático; en los más
avanzados se precisa cirugía. En la mayoría de los casos se requiere una
intervención quirúrgica. Al no estar relacionada claramente con el tratamiento
antirretroviral no hay que cambiarlo. Lo más importante es tratar las situaciones
predisponentes: evitar el abuso de alcohol, corregir las hiperlipemias y controlar
la administración de corticoides y anabolizantes. El tratamiento no difiere del
empleado en pacientes VIH negativos.
6. OTRAS ALTERACIONES OSTEOARTICULARES
PRIMOINFECCIÓN POR VIH
Entre los signos y síntomas que incluye el síndrome retroviral agudo se
encuentran las artralgias, de forma similar a lo que puede ocurrir en otras
viriasis agudas. Suelen ser poliartralgias de grandes articulaciones que se
resuelven entre 1 y 4 semanas y no dejan secuelas. Su patogenia podría ser la
activación de células CD8 y “natural killer” así como la liberación de
interleucinas, interferón gamma y factor de necrosis tumoral (TNF) alfa
secundarias a la infección.
ARTRALGIAS
Son la manifestación articular más frecuente junto con las espondiloartropatías,
llegando a presentarse hasta en el 46% de los pacientes. Su etiopatogenia es
desconocida. Parece ser más frecuente en estadíos avanzados de la

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enfermedad. Suele ser intermitente, oligo-poliarticular y afecta sobre todo a
rodillas (también a hombros, codos , tobillos y articulaciones
metacarpofalángicas. En la mayoría de pacientes no hay evolución a artropatía
inflamatoria.
SINDROME ARTICULAR DOLOROSO
Se ha comunicando hasta en el 10% de los pacientes infectados por el VIH;
también parece más frecuente en fases avanzadas. Se caracteriza por dolor
osteo-articular agudo y recortado (máximo 24h) que se autolimita pero que
suele requerir asistencia médica por su intensidad. No hay signos de sinovitis
ni inflamación articular a la exploración y afecta sobre todo a rodillas, hombros
y codos. La radiología suele ser inespecífica y con frecuencia se encuentra
osteopenia periarticular.
ARTRITIS RELACIONADA CON EL VIH
Es una oligoartritis subaguda asimétrica de EEII que se autolimita en un
máximo de 6 semanas en la gran mayoría de los casos (en algunos puede
progresar a destrucción articular en un proceso de distribución y evolución
reumatoide) y que se puede producir en cualquier momento de la infección por
VIH aunque algún autor la ha descrito como más frecuente en la fase tardía.
Suele haber intenso dolor e incapacidad. No hay asociación con HLA ni otros
parámetros autoinmunes (FR, ANA), ni presencia de entesopatía ni afectación
muco-cutánea. El líquido sinovial suele ser no inflamatorio o moderadamente
inflamatorio con pocas células y cultivo negativo. La biopsia sinovial muestra
sinovitis crónica de mediana intensidad con infiltrado mononuclear. La

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radiología no suele ser patológica y cuando presenta alteraciones son
osteopenia difusa y/o derrame articular y/o erosiones. La asociación directa con
el VIH está en discusión pues a pesar del hallazgo en líquido sinovial de
partículas virales , Ag p24 , DNA viral e inclusiones tubuloreticulares , no ha
sido posible el cultivo del virus.
ARTRITIS REACTIVA RELACIONADA CON EL VIH (SINDROME DE
REITER)
Se ha postulado que es entre 100-200 veces más frecuente en los pacientes
infectados por el VIH que en el resto de la población. Inicialmente se creyó que
era secundario a un mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual pero la
asociación directa con el VIH parece clara. Amplias series prospectivas han
demostrado gran aumento de las artritis reactivas desde 1989 con
seropositividad para el VIH hasta en el 84% de los pacientes que las sufrían.
Parece ser más frecuente en los pacientes con enfermedad por VIH avanzada
aunque puede ser también la presentación de la infección por VIH. En general
suele tener un curso más grave que en los no infectados por el VIH. Es una
oligopoliartritis periférica, asimétrica, seronegativa, de EEII que puede tener un
curso crónico o recurrente y que se suele acompañar de entesitis (“dedos en
salchicha”, fascitis plantar y tendinitis de Aquiles y otros tendones). Esta puede
ser muy incapacitante y aparecer de forma aislada; se ha llegado a describir el
“pie de SIDA” (“AIDS foot”) causado por entesopatía que provoca talalgia
importante y marcha antiálgica. La afectación mucocutánea es frecuente, en
forma de queratodermia blenorrágica, balanitis circinada y lesiones tipo
psoriasis. Es frecuente la uretritis-cervicitis y menos la afectación ocular y del

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esqueleto axial. El cuadro puede presentarse sin la tríada característica. La
prevalencia de una serie de más de 4000 pacientes norteamericanos fue de
0.36% con claro predominio de hombres (94%), blancos (56%) y con buena
situación inmune (406 CD4/mm3).El 60% se presentó con poliartritis, afectación
de rodillas en 41% y dactilitis en el 47%. Fue frecuente el dolor lumbar (41%) y
la clínica urológica (59%) y hasta una cuarta parte de los pacientes tuvo
afectación mucocutánea y ocular (uveitis y conjuntivitis). Es destacable que
mientras el 80% de los pacientes blancos tienen el HLA B-27 positivo, este es
muy raro en los pacientes negros. Se han aislado los gérmenes gastro-
intestinales y urinarios habituales en esta patología pero también otros menos
frecuentes como hongos o micobacterium avium. La radiología puede ser
indistinguible de la artritis psoriásica y la espondiloartropatía indiferenciada:
hinchazón de partes blandas, erosiones marginales, derrame articular,
estrechamiento del espacio interarticular, proliferación ósea, osteocondritis,
subluxación.
ARTRITIS PSORIASICA
Igual que la psoriasis y la artritis reactiva, la artritis psoriásica parece más
frecuente en las fases avanzadas del VIH. Los primeros casos se comunicaron
de manera muy precoz en 1985. Se ha estimado que ocurre hasta 10-40 veces
más que en individuos no infectados por el VIH. Suele ser poliartritis asimétrica
de EEII, erosiva y progresiva con afectación cutánea (mezcla de “en gotas” y
“en placas”) normalmente extensa sobre todo si el paciente no toma TARGA.
Puede haber entesopatía hasta en la mitad de los pacientes (en particular del
tendón de Aquiles, tendones tibiales y fascia plantar) y dactilitis , e incluso se

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ha descrito un sindrome que asocia psoriasis , sindrome de Reiter, entesopatía,
dactilitis y onicodistrofia (“PARS”). Se detecta HLA-B27 hasta en una cuarta
parte de los pacientes. Las alteraciones radiológicas más comunes son
hinchazón de partes blandas, osteolisis, erosiones marginales y deformidades.
ESPONDILOARTROPATIA INDIFERENCIADA
Se presenta con oligoartritis y/o sacroileitis, puede haber estigmas de artritis
reactiva (entesitis, dactilitis ) o psoriásica (cambios ungueales) en los casos de
presentación incompleta. Su prevalencia estimada en nuestro medio varía entre
el 2-11%. En la serie de Mody se encontró una prevalencia de 0.27% siendo
las manifestaciones reumatológicas más frecuentes (20% cada una) la
tendinitis de Aquiles, dactilitis, dolor lumbar, fascitis plantar y síntomas en
EESS (muñeca y hombro).
POLIARTRITIS AGUDA SIMÉTRICA
De etiología desconocida aunque aparentemente exclusiva de los pacientes
con VIH, esta entidad afecta a las articulaciones de las manos y puede ser
difícil de diferenciar de la artritis reumatoide, incluso su tratamiento más eficaz
parecen ser las sales de oro. El FR negativo, su curso más agudo y la
presencia de crecimiento óseo significativo la diferencian de esta.
SINDROME DE LINFOCITOSIS INFILTRATIVA DIFUSA (DILS)
Aunque en los primeros años de la infección por VIH se describió un “sindrome
de Sjögren-like”, el DILS como se conoce en la actualidad es una entidad bien
definida y documentada desde hace más de 10 años, que podría considerarse

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como un término más amplio incluyendo tanto síndrome seco como
manifestaciones sistémicas. Comparte con el sindrome de Sjögren algunas
características y es específico de la infección por VIH. Se caracteriza por
hiperplasia indolora de las glándulas salivares, sobre todo parótida (a veces se
afectan las glándulas lacrimales), linfocitosis periférica CD8, síntomas secos
(60%) y manifestaciones extraglandulares. Estas incluyen las musculo-
esqueléticas y artritis periférica aunque la más importante es la neumonitis
intersticial linfocitaria (25-50%). También puede provocar neuropatía periférica,
meningitis aséptica, acidosis tubular renal, polimiositis , hepatitis linfocítica y
linfoma. Su prevalencia es de 3-7.8 % y parece que los afroamericanos la
presentan mayor frecuencia. En comparación con el síndrome de Sjögren
clásico, el DILS es más frecuente en hombres, se asocia a diferentes HLA
(alelos DRB1) y con mucha menor frecuencia se encuentran FR, ANA ó anti
Ro/La . En el síndrome de Sjögren la infiltración inflamatoria es por linfocitos
CD4 y la tumefacción parotídea y los síntomas extraglandulares son raros. Su
curso suele ser benigno y se ha postulado que retrasa la progresión a SIDA. Se
aconseja descartar coinfección con VHC pues también puede provocar de
síndrome seco, generalmente con síntomas más severos.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Desde la primera publicación en 1988 hasta 2002 se habían comunicado pocos
casos (n=29) de LES e infección por VIH, probablemente porque ambas
patologías pueden presentar síntomas (sobre todo reumatológicos) y
alteraciones analíticas similares así como AAC, lo que puede dificultar el
diagnóstico diferencial. En un trabajo que revisó 26 pacientes, 13 debutaron

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con la infección por VIH y 13 con el LES. Todos tuvieron ANA positivo y la
mayoría anti-DNAds. Sólo un paciente (el único con anticuerpos altamente
específicos de LES: anti-Sm y anti-ribosoma-P) tenía carga viral suprimida,
sugiriendo que sus síntomas reumatológicos y hallazgos de laboratorio se
podrían atribuir primariamente al LES. Posteriormente se han ido presentando
otros casos de forma aislada. Es importante saber que los pacientes con LES
pueden presentar una serología falsamente positiva para el VIH.
El hallazgo de AAC en pacientes con VIH difiere según las series y las técnicas
de laboratorio utilizadas para detectarlos. Se ha descrito la presencia de
anticuerpos antinucleares y anticoagulante lúpico, anti DNA, antiENA ,
antiB2glicoproteina etc , respecto a controles VIH negativos, aunque parece
que suelen estar a títulos bajos. Con técnicas de enzimoinmunoanálisis la
incidencia de AAC parece ser baja. En general parece que ambas
enfermedades pueden interferir entre sí. Algunos pacientes con LES presentan
mejoría clínica secundaria a la inmunosupresión que conlleva la infección por
VIH y por tanto, cuando los CD4 aumentan con el TARGA, las manifestaciones
de lupus pueden empeorar. La relación inversa es más controvertida, antes del
TARGA se había propuesto que el LES “per se” +/- el efecto inmunosupresor
de algunos fármacos utilizados en su manejo, podía acelerar el tiempo de
progresión a SIDA pero parece que una correcta supresión virológica evitaría
esta tendencia .
La artropatía de Jaccoud es una artritis no erosiva deformante relacionada con
el LES y con la fiebre reumática crónica. Se han descrito 3 casos en la
literatura en pacientes infectados por el VIH, 2 de ellos presentando
características de artritis reactiva.

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ARTRITIS REUMATOIDE (AR)
Se han descrito pocos casos en la literatura, muchos de ellos presentando
mejoría de los síntomas reumatológicos e incluso la negativización del FR tras
la infección por el VIH. Esto ha llevado a considerar que en la compleja
patogenia de la AR puedan estar implicados factores inmunológicos
compartidos con el VIH como los linfocitos CD4, citocinas e interleucinas y
correceptores como el CCR5.
Por tanto y como se comentará más adelante, la recuperación de CD4
secundaria al TARGA puede provocar empeoramiento o aparición de síntomas
de artritis reumatoide.
VASCULITIS
Como con otros muchos agentes infecciosos (bacterias, hongos, micobacterias,
espiroquetas y virus: parvovirus B19, hepatitis), la coexistencia de vasculitis e
infección por VIH se ha descrito en algunos casos. Poliarteritis nodosa (puede
presentar artralgias normalmente sin sinovitis) , púrpura de Schönlein-Henoch
(artralgias/artritis), vasculitis por hipersensibilidad (artralgias y artritis de las
grandes articulaciones cercanas a las zonas de púrpura cutánea con
radiografías normales), síndrome de Behçet (mono-oligoartritis no erosiva de
grandes articulaciones hasta en la mitad de los pacientes seronegativos),
enfermedad de Kawasaki (mono-oligoartritis de grandes articulaciones hasta en
un tercio de los pacientes en la población general), arteritis de células gigantes
(síntomas de polimialgia reumática) y granulomatosis de Wegener
(poliartralgias simétricas hasta en el 70% de los pacientes en la población
general, artritis de grandes articulaciones que puede parecer reumatoidea) son

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algunas de ellas. En todas en mayor o menor grado se puede producir
afectación del sistema osteo-articular como se ha señalado, pero raramente
será la manifestación primordial. La inflamación vascular parece ser
multifactorial directamente relacionada con las alteraciones inmunitarias que
provoca el VIH así como por la exposición a otros agentes infecciosos y/o
drogas que suele conllevar.
OSTEOARTROPATIA HIPERTRÓFICA
La mayoría de pacientes con VIH que lo presentan lo hacen en el contexto de
infección pulmonar aguda (Pneumocystis, TBC) ó crónica .Se manifiesta
típicamente con artralgias y calor en las EEII que suele acompañarse de la
presencia de dedos en palillo de tambor (“clubbing”) . Este signo también ha
sido descrito de forma aislada en relación con el VIH.
MANIFESTACIONES ARTICULARES POR VHB y VHC
En nuestro población alrededor de la mitad de los pacientes están infectados
por alguno de los virus de hepatitis crónica ( B y/o C) . Ambos agentes
infecciosos pueden provocan síntomas articulares durante la infección aguda y
también durante el proceso de hepatopatía crónica, siendo su etiopatiogenia
principal la formación de inmunocomplejos .
9 VHB: en la fase aguda la afectación articular suele ser de inicio repentino
afectando simétricamente varias articulaciones (sobretodo hinchazón
fusiforme en las pequeñas articulaciones de la mano y las rodillas) y
remitiendo típicamente al aparecer la ictericia pudiendo precederla en varios
días. De forma menos frecuente la artritis puede ser migratoria. Durante la

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fase de hepatopatía crónica los pacientes pueden presentar poliartralgias o
poliartritis recidivantes y se ha descrito también la poliarteritis nodosa.
9 VHC: durante la infección aguda se puede producir un brote de poliartritis
que suele presentar distribución reumatoide con afectación de manos,
hombros, rodillas y tobillos e incluso FR positivo y aparición de
deformaciones (raramente erosiones articulares). También se pueden
encontrar otros patrones como artritis subaguda aislada sin evidencia de
hepatitis o monoartritis aguda o intermitente. Durante la fase de cronicidad ,
la afectación articular es una de las más típicas dentro de las
manifestaciones extrahepáticas del VHC ya sea en forma de artralgias
(hasta un 20% de los pacientes) ; artritis (2-4%; típicamente oligoartritis no
erosiva intermitente de articulaciones de mediano tamaño ) , o en el
contexto de Crioglobulinemia mixta esencial tipo II (CME). La CME es una
manifestación con un nivel claro de asociación al VHC y es la extrahepática
más frecuente (hasta 40%). Dentro de su clínica más destacada además de
la astenia, púrpura palpable y afectación renal se incluyen las alteraciones
articulares en forma de artralgias y artritis intermitente mono-oligoarticular
no erosiva en articulaciones medianas o grandes (16%).
El tratamiento de las manifestaciones articulares asociadas al VHC son los
AINES, aunque en casos refractarios se puede necesitar incluso el tratamiento
del virus con gamma-interferón pegilado y ribavirina.
El VHC también se ha relacionado con la patogenia de la artritis psoriásica.
En una amplia serie que comparaba pacientes con infección crónica por el VHC
(VIH desconocido) con pacientes con otras hepatopatías crónicas (VHB ,
alcohol), se encontró que los primeros presentaban significativamente más

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síntomas musculoesqueléticos (hasta el 70%; sobretodo dolor de espalda,
rigidez matutina y artralgias) y fatiga (más de la mitad). No se halló relación
entre el dolor y la vía de adquisición del VHC, el nivel de transaminasas, la
severidad de hepatopatía en la biopsia ni el tratamiento con interferón.
FIBROMIALGIA
Es una afección crónica en la que predomina el dolor osteo-articular y
muscular. En comparación con la población general donde la fibromialgia tiene
una prevalencia de 1-3%, algunas series han encontrado que los pacientes con
VIH tienen mayor predisposición a sufrir fibromialgia. A principios de los 90, en
una serie de 140 pacientes seropositivos con síntomas musculoesqueléticos se
encontraron criterios de fibromialgia en el 11% .Esta se relacionó con
antecedentes de depresión y con mayor duración de la infección por VIH ( en
comparación con pacientes con VIH sin fibromialgia ) así como con mayor
frecuencia en sexo masculino y antecedentes de depresión (en comparación
con pacientes fibromiálgicos no infectados por el VIH). En otra serie en la que
se exploraron los puntos fibrosíticos típicos de la fibromialgia en pacientes con
el VIH, se encontró que 29% tenían positivos 10 de 14 puntos. El diagnóstico
se asoció significativamente a mialgias y artralgias pero no a la edad de los
pacientes ni tiempo de infección ni estadío ni tratamiento con zidovudina.
Recientemente se ha observado en una serie de pacientes infectados por el
VIH que presentaban manifestaciones reumatológicas , que el 17% tenían
criterios de fibromialgia. Otros datos de interés son que un 2-16% de pacientes
infectados con el VHC cumplirían criterios de fibromialgia y que el 15% de
pacientes con fibromialgia tienen serología positiva para el VHC.

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OTRAS ALTERACIONES
Se ha observado que hasta el 76% de los pacientes infectados por el VIH y
asintomáticos desde el punto de vista osteo-articular pueden presentar una
hipercaptación generalizada y simétrica de radionúclido en las gammagrafías
con tecnecio. No presenta significación clínica ni suele ser necesario hacer
diagnóstico diferencial y probablemente es secundaria a hipercelularidad de la
médula ósea. Por otro lado, la disfunción hematopoyética que pueden tener
algunos pacientes con VIH en el contexto de infecciones o enfermedades
crónicas, suele dar una imagen de hipointensidad de la médula ósea en la fase
T1 de la RNM que se puede confundir con patología tumoral infiltrante. En
general es homogénea pero ocasionalmente puede ser moteada.
Se ha descrito la presencia de distrofia simpática refleja (algoneurodistrofia o
causalgia) por afectación a nivel de sistema nervioso central. Es una disfunción
vasomotora que provoca dolor e impotencia funcional sobre todo a nivel de
hombro, cadera y rodilla así como manifestaciones locales como edema,
hiperhidrosis, tumefacción, etc.
En una serie se encontró hiperuricemia en 41% de pacientes infectados por el
VIH vs en 5% de los controles ; aunque no se menciona la relación con mayor
posibilidad de gota, los autores sí comentan que las alteraciones úricas fueron
marcadores de procesos tumorales.
La arteritis de Horton y la polimialgia reumática se presentaron con mayor
frecuencia en una serie de 1100 pacientes seropositivos (3 casos vs 0.8
esperados).

DR JOSE VERDEJO
7. ALTERACIONES MUSCULARES
Las miopatías que pueden observarse son:
• Polimiositis
• Vasculitis
• Miopatía no inflamatoria
• Miopatías infecciosas y tumorales
• Miopatía toxica
Polimiositis
La afectación muscular es similar a la polimiositis observada en los pacientes
VIH negativos. Se presenta con un comienzo subagudo que se caracteriza por
debilidad, mialgias y pérdida de masa muscular. Las enzimas musculares
pueden estar elevadas, y el EMG muestra un patrón miopático.
Procesos vasculíticos musculares
Ya se ha comentado que pueden desarrollarse procesos de vasculitis; así se
ha visto vasculitis necrotizante similar a la panarteritis nodosa, vasculitis por
hipersensibilidad, microvasculitis.
Miopatía no inflamatoria
Existen hallazgos histológicos característicos, como los cuerpos nemalínicos o
rod bodies, la microvesiculación citoplasmática o la disolución de los filamentos
gruesos. Provoca debilidad muscular moderada. El aumento de las enzimas
musculares es ocasional.
Miopatía tóxica
Zidovudina puede ser causa de miopatía toxica.

DR JOSE VERDEJO
8. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
• Sande MA, Volberding PA. The Medical Management of AIDS. Ed. W.B.
Saunders Company 1999.
• Merigan TC, Barlett JG, Bolognesi D. Textbook of AIDS Medicine. Ed.
Williams & Wilkins 1999.
• Gatell JM, Clotet B, Podzamczer D, Miró JM, Mallolas J. Guia práctica
del SIDA. Clínica, diagnóstico y tratamiento. Ed. Elsevier Masson 2007.
• Jeronimo Pachon, Emilio Pujol, Antonio Rivero. La infección por el VIH:
Guía práctica. Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas, 2003
• Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica. Mandell GL, Bennett
JE, Dolin R, eds. Elservier, 2006
• Blanco JR., Raoult D. Enfermedades producidas por Bartonella spp.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23:313-320
• VIH y enfermedades asociadas. J.Collazos González, J.C.López
Bernaldo de Quirós, E.Pedrol Clotet, eds. Grupo Ars. Madrid, 2005
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tenofovir DF vs. stavudine in combination therapy in antiretroviral-naïve
patients: a 3 year randomized trial. 903 Study Group. JAMA 2004; 292:
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• Amorosa V, Tebas P. Bone disease and HIV infection. Clin Infect Dis
2006; 42: 108-114.
• Polo R et al. Recomendaciones de GEAM/SPNS sobre el tratamiento de
las alteraciones metabólicas y morfológicas en el paciente con infección

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por VIH. Documento de consenso. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24
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associated osteoporosis with once-weekly alendronate. AIDS 2005
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• Kelley Tratado de Reumatología. Editorial Elsevier ES. 7 ª edición. 2005.
• Berman A, Reboredo G, Spindler A et al. Rheumatic manifestations in
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Rheumatol 1991, 18: 1564-67
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individuals : a study of 2 populations with similar risk factors. J
Rheumatol 1993, 20 : 1880-4.
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2003 Apr; 17(2):265-87
• Glesby M. Bone disorders in human immunodeficiency virus infection.
Clin Infect Dis 2003; 37 (suppl 2): S91-5
• Mondy K, Tebas P. Emerging problems in patients infected with human
immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 2003; 36 (suppl 2): S101-5
• José Verdejo. Alteraciones osteoarticulares en la infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana. Elservier Doyma 2006.

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2.4 Clínica, diagnóstico y tratamiento

3.1 Tumores óseos primarios

3.2 Tumores asociados a la infección por el VIH

4.1 incidencia. factores etiopatogenicos

4.2 Manejo terapéutico

6. Otras alteraciones osteoarticulares

MANIFESTACIONES OSTEOARTICULARES, MUSCULARES Y REUMATOLOGICAS

MANIFESTACIONES OSTEOARTICULARES, MUSCULARES Y

Las manifestaciones reumatológicas, osteoarticulares y musculares contribuyen

al gran polimorfismo clínico de la infección por VIH. Así, podemos observar

cuadros reumatológicos asociados al VIH, cuadros reumatológicos-like,

infecciones osteoarticulares, tumores, osteonecrosis y afectaciones

musculares. En los últimos años ha tomado gran importancia la disminución de

la masa ósea (osteopenia/osteoporosis). Revisaremos:

• Disminución de masa ósea: osteopenia y osteoporosis

• Otras alteraciones osteoarticulares

La prevalencia de infecciones en los pacientes infectados por el VIH es

extremedamente elevada, constituyendo en numerosas ocasiones la primera

enfermedad diagnóstica de SIDA. Las infecciones afectan principalmente al

aparato respiratorio, digestivo y al sistema nervioso. Sin embargo, cualquier

aparato o sistema, órgano o tejido, pueden verse implicados en complicaciones

MANIFESTACIONES OSTEOARTICULARES, MUSCULARES Y REUMATOLOGICAS

infecciosas. El aparato locomotor no es una excepción, aunque no representa

aún así, la prevalencia es mayor que entre la población general.

Entre agosto de 1.989 y marzo de 1.994 ingresamos 2.164 pacientes

infectados por VIH en el Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital

Carlos III. El 40% (845 de 2.164) de ellos presentaron infecciones bacterianas

(excluyendo las micobacteriosis). Observamos 10 casos de artritis y 1 de

osteomielitis. Por tanto, solo asistimos a 11 casos de infecciones bacterianas

osteoarticulares de un total de 845, lo que representa el 1,3 %. Sobre el total de

ingresos (2.164) el porcentaje de infecciones fue del 0,5 %. Ventura G. et al

comunicaron datos similares. Entre 1.985 y 1.996, diagnosticaron 14 casos de

infecciones bacterianas osteoarticulares sobre un total de 4.023 ingresos de

%. Podríamos concluir que las infecciones osteoarticulares son infrecuentes en

la población infectada por el VIH. Estos datos corresponden al período previo al

uso de terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). El empleo actual de

prevalencia de infecciones osteoarticulares, al menos en los casos

relacionados con el UDVP y con la inmunodepresión generada por el VIH. No

obstante, en el actual período-TARGA, las infecciones son los trastornos más

frecuentemente observados entre los pacientes VIH positivos remitidos a

servicios especializados de reumatología. Márquez J et al, en 2.004,

comunicaron que el 41% de los trastornos musculoesqueléticos atendidos en

una sección de Reumatología eran de origen infeccioso.

MANIFESTACIONES OSTEOARTICULARES, MUSCULARES Y REUMATOLOGICAS

Las infecciones osteoarticulares pueden relacionarse con el comportamiento de

riesgo o, directamente con la infección VIH. Así, por ejemplo, en el primer

supuesto pueden observarse osteomielitis bacterianas, especialmente por

Staphylococcus aureus, en el contexto del UDVP, o por Neisseria gonorrheae

en casos de comportamientos de riesgo sexual; en el supuesto de patologías

directamente relacionadas con el VIH, pueden verse procesos como la

angiomatosis bacilar con afectación ósea. Muchas infecciones, no

forzosamente relacionados con la infección VIH, pueden presentar un curso

diferente en el contexto de la inmunodepresión generada por el descenso de

diseminadas y extrapulmonares, con posible afectación ósea, son más

frecuentes en la población VIH positiva. Por otra parte, sabemos que la

enfermedad tuberculosa es más frecuente en pacientes con linfocitos CD4+ por

afectadas, y la rodilla, como articulación periférica, la más frecuentemente

Al igual que en la población general no infectada por VIH , las infecciones

pueden producirse por diferentes mecanismos:

• Diseminación hematógena: en el contexto de bacteriemia o funguemia.

• Por contigüidad: a partir de infecciones en tejidos vecinos. Las

infecciones de tejidos blandos, frecuentemente relacionadas con el

UDVP, pueden provocar infecciones osteoarticulares. La infección por