ARTRITIS SÉPTICA AGUDA EN PEDIATRIA Es un cuadro poco frecuente pero que su diagnóstico y tratamiento precoz es esencial para evitar

una secuela permanente. Se puede presentar a cualquier edad pero es típica la de la primera infancia. Un 30% aparece antes de los 2 años de edad y un 50% antes de los 5 años. Actualmente la frecuencia en adultos ha aumentado como consecuencia de inmunodepresión en adictos a drogas por vía parenteral. Etiopatogenia.- Cuando las bacterias piógenas invaden una articulación sinovial se produce una artritis séptica aguda, infección que cuando no se trata precozmente destruye la articulación. En la era preantibiótica la mortalidad era elevada y superaba el 50% de los casos, no obstante desde la aparición de los antibióticos es inferior al 1%. En la infancia, la artritis aguda es el doble de frecuente que la osteomielitis y se produce con mayor frecuencia en los primeros años de la primera década, luego es fundamentalmente una enfermedad infantil. Los recién nacidos, especialmente si tienen inmunodeficiencia, son más propensos a sufrirla. La membrana sinovial es un tejido muy vascularizado que no posee membrana basal. Segrega un líquido que es un trasudado del plasma y que constituye el líquido sinovial que por sus características constituye un medio de cultivo apropiado para cualquier germen. Las bacteriemias tan frecuentes en niños pueden hacer que algunas lleguen a la articulación, estando capacitadas las células sinoviales para fagocitar y eliminar las bacterias. Solamente cuando su toxicidad sea elevada o cuando lleguen en gran número puede hacer que colonicen en la articulación. Normalmente en líquido sinovial existen unas 60 células por mm3 cúbico y en su mayor parte son monocitos. Esta cifra se va ver alterada en una artritis y nos va a servir como método diagnóstico. Aunque también se atribuye al traumatismo la facilitación para la colonización bacteriana, existen otras posibilidades a su llegada por via hematógena y son la posibilidad de que la metáfisis sea intrarticular y desde un foco osteomielítico pueda convertirse una osteomielitis aguda en osteoartritis, como ocurre en el caso de la cadera, extremidad proximal del radio, superior del húmero, distal del peroné. En otras ocasiones la presencia de vasos transfisarios en el 20% de los niños menores de 1 año hace que puede extenderse la infección a la epífisis y posteriormente a la articulación. Existen infecciones por gérmenes que tienen especial afinidad por las articulaciones, como ocurre en las infecciones gonocóccicas en adolescentes y adultos. En sólo horas, existe la formación de un exudado fibrinoso en gran cantidad en la articulación, siendo característico la pérdida de la filancia del líquido sinovial y la presencia de focos de necrosis sinovial. La destrucción del cartílago varía fundamentalmente según el organismo patógeno, pero desde los leucocitos se liberan enzimas ( proteasas, peptidasas, colagenasas ) que degradan la substancia fundamental del cartílago. También algunos gérmenes

hombro. En los niños mayores. se produce especialmente en la cadera. 4) Abceso extraarticular que invade una articulación.Las localizaciones en orden de frecuencia decreciente son: 1) Rodilla (41%). Gérmenes causantes. Localización. 2) Cadera (23%). según la articulación afecta. se trata de una historia corta de dolor intenso que causa gran impotencia funcional en el miembro. rigidez articular o la necrosis epifisaria. mientras la rigidez se produce en la rodilla. vuelve a ser el Estafilococo el más frecuente 4) En adolescentes sexualmente activos y adultos son el Estafilococo y el Gonococo. siembra tras una bacteriemia en la sinovial 2) vecindad: desde un foco de osteomielitis vecino y sucedería en articulaciones cuya metáfisis está intraarticular ( cadera. Habrá fiebre y mal estado general con sensación de enfermedad (clave diagnóstica para otras sinovitis no infecciosas). pero actualmente con la vacunación sistemática está siendo sustituido por el Kingella Kingae.. 3) En mayores de 5 años. . los gérmenes más frecuentes van a ser: Estafilococo. adulto tras una punción. Vías de infección. Hay gérmenes que dañan poco el cartílago articular como son el hemofilus. A veces en etapas muy iniciales o infecciones leves puede caminar y lo hace con una cojera de tipo doloroso ( pasos cortos evitando apoyar lo mínimo sobre el miembro doloroso y evitando las flexiones del miembro en la fase de balanceo ).Los gérmenes causantes varían según la edad del paciente: 1) En el recién nacido. distal de peroné 3) Directa: puede originarse en niños que gatean al clavarse un objeto punzante ( p.e. puede apreciarse la tumefacción por el derrame articular. la luxación articular. Esto puede ser tan precoz como a las 8 horas de la colonización intraarticular del germen.liberan enzimas proteolíticos que degradan rápidamente el cartílago.-Las manifestaciones clínicas de la artritis aguda son muy diferentes en lactantes. La consecuencia de todo ello puede ser. el Estafilococo y antes el Hemófilus Influenzae. Cuando la articulación afecta es superficial como en el caso de la rodilla. proximal de radio. 3) Tobillo (14%). 4) Codo (12%). La luxación. niños mayores o adultos y se deben considerar por separado. 6) Otras (6%) Clínica y Diagnóstico.Las posibles vías de infección son: 1) hematógena: es la más frecuente. 5) Hombro (4%). gonococo y salmonela. aguja en una rodilla ).. Generalmente lo mantiene en postura antiálgica por contractura muscular refleja y no camina. Estreptococo del grupo B y la Escherichia coli 2) Desde 1 mes a los 5 años.

En caso de derrame no infeccioso el líquido será claro y no pierde la filancia. El análisis del líquido nos servirá para averiguar el germen productor y el contaje celular nos servirá como diagnóstico diferencial con otras patologías (ver esquema adjunto): ANALISIS DEL LÍQUIDO SINOVAL ENFERMEDAD Normal Traumático Sinovitis simple Fiebre Reumática Artritis Reumatoide Juvenil Artritis Séptica LEUCOCITOS <200 <5000 eritrocitos ) ( muchos POLIMORFO (%) <25 <25 <25 50 75 >75 5000 a 15000 10000-15000 15000-80000 >80000 En la artritis gonocóccica se reconoce una primera fase de artritis y dermatitis. lesiones cutáneas y múltiples derrames articulares mínimos. La Ecografía evidenciará la cantidad de derrame articular existente aunque muchas veces no puede diferenciar entre derrames sinovíticos simples o infecciosos. hombro. Se tratará de un niño irritable con pseudoparálisis en un miembro y rechazo al apoyo del mismo. La Resonancia magnética y la TAC no son útiles en estos casos. . tales como osteomielitis metafisarias que han evolucionado hacia artritis. No es recomendable en recién nacidos. tenosinovitis y artralgias migratorias. El rastreo con isótopos mostrará aumento de captación y si existe foco metafisario vecino. También sirve para descartar imágenes preexistentes. Suelen afectarse la rodilla. La alteración del hemograma con leucocitosis y elevación de la Velocidad de Sedimentación será la prueba más sensible (90% de los casos). Escasa utilidad al no diferenciar entre derrames articulares sépticos de los no sépticos. tobillo y las interfalángicas de las manos. puede aparecer con pocas manifestaciones clínicas. más o menos espeso y con pérdida de filancia. El dolor se acentúa con la movilización pasiva. mientras el purulento será turbio. caracterizada por malestar general. destrucción metafisaria e incluso epifisaria.En los lactantes. Puede no haber fiebre elevada y tan solo febrícula. En casos de diagnóstico tardío se pueden observar imágenes de subluxación articular. La prueba diagnóstica definitiva es la punción articular (80% de cultivos positivos) que siempre debe considerarse como prueba diagnóstica y nunca terapeútica. La Radiología sólo mostrará en las etapas iniciales un gran edema de partes blandas. El hemocultivo solamente será positivo entre el 30-50% de los casos.

Antibioterapia empírica urgente Como se ha indicado previamente. La mayoría de los pacientes presentan fiebre. aspecto séptico y leucocitosis y pueden encontrarse afectadas más de una articulación. Como tratamiento deben emplearse antibióticos para cubrir S. la sospecha diagnóstica de artritis séptica comporta la necesidad de una terapéutica antibiótica urgente para evitar en lo posible la lesión articular. La elección empírica de la antibioterapia se basará en la tinción de gram del líquido articular y en las características del huésped. intravenosa. Entre las diversas posibilidades existentes. repartido cada 8 horas + cefotaxima 200 mg/kg/día. según la edad y presencia o no de enfermedad subyacente. Plantea diagnóstico diferencial con ls fiebre reumática y síndrome de Reiter. inclusive en los pacientes sin fiebre. Hay que tener en cuenta que la tinción de gram es positiva aproximadamente en el 75% de los casos de infección estafilocócica y en el 50 % de los restantes. enterobacterias.En una segunda fase provoca una artritis purulenta mono o poliarticular. No existen estudios contrastados que marquen pautas de tratamiento universalmente reconocidas. . aureus. Streptococcus del grupo B y Neiserria gonorrea con las siguientes pautas terapéuticas en función de la edad: — Menores de 7 días: penicilina antipenicilinasa (cloxacilina 120 mg/kg/día. La progresión del cuadro provoca un drenaje espontáneo de la infección inicialmente localizada en la cadera siguiendo el trayecto del obturador interno y dando lugar a una masa por encima del canal inguinal. repartido cada 12 h. Como agentes etiológicos pueden estar implicados Staphylococcus. repartido cada 6 horas. — De 7 días a 28 días: cloxacilina 100 mg/kg/día. En el caso de este último patógeno la artritis es poliarticular y se origina de 1 a 5 semanas después del nacimiento. Este cuadro clínico puede aparecer de 1 a 28 días después de una venopunción y debe diferenciarse de una trombosis femoral. Streptococcus y enterobacterias. repartido cada 8 horas. repartido cada 8 horas + cefotaxima 150 mg/kg/día. repartido cada 6 horas) + cefotaxima 100 mg/kg/día. Antes del inicio de la antibioterapia debe remitirse una muestra de líquido articular al laboratorio de microbiología para cultivo en medio aerobio y anaerobio y practicarse hemocultivos.También se han descrito casos por Candida albicans y gonococo. Artritis séptica del recién nacido La artritis séptica del recién nacido merece especial atención ya que a la dificultad del diágnóstico debido a la escasez e inespecificidad de signos y síntomas y a la etiología por microorganismos poco habituales se asocian unas consecuencias catastróficas si el diagnóstico y. aquí se presentan algunas opciones en base a datos epidemiológicos y de sensibilidad "in vitro" de nuestro medio. — Mayores de 28 días: cloxacilina 100 mg/kg/día. por tanto. intravenosa. el tratamiento no se hacen de forma precoz. ya que la microbiología muestra importantes diferencias. intravenosa.

Debe realizarse una radiografía antes de finalizar el tratamiento ya que hasta en 2/3 de los pacientes se ha observado además de la artitis. pero deben considerarse también S. Tínción de gram: presencia de cocos gram positivos La misma antibioterapia anterior es apropiada. ceftriaxona o amoxicilina-clavulánico a las dosis indicadas pueden ser la mejor opción inicial.La duración del tratamiento será de 3 a 4 semanas y a ser posible éste se realizará de forma parenteral ya que la absorción oral del antibiótico es impredecible en estas edades.5 g/d (1 dosis) o amoxicilina a la dosis de 200 mg/kg/d (3 dosis) son apropiadas hasta conocer la sensibilidad a penicilina. Si se sospecha S. influenzae son productores de betalactamasas y la problemática del neumococo penicilinresistente. la cefuroxima a la dosis de 50-100 mg/kg/d (3 dosis). teniendo en cuenta que un porcentaje importante de H. afectación ósea. debe utilizarse eloxacilina a la dosis de 200 mg/kg/d (6 dosis). Tinción de gram: presencia de cocos gram positivos La misma terapéutica reseñada es apropiada si no puede distinguirse entre estreptococos y estafilococos. B. Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. influenzae parece la alternativa más razonable. C. por disponer del mejor margen terapéutico antiestafilocócico y antiestreptocócico y tener buena actividad frente a H. Streptococcus pneumoniae. Si se sospecha S. Entre las cefalosporinas de 2ª generación. adolescentes y adultos jóvenes El microorganismo que tiene el máximo protagonismo es S.aureus. Si se sospecha Streptococcus sp. aureus. no obstante puede iniciarse el tratamiento parenteral y completarlo de forma oral pero siempre con un estrecho control. la amoxicilina-clavulánico o cefalosporina de 2ª Generación son otras opciones a elegir. Si se sospecha específicamente Streptococcus sp. A. A. influenzae como agente responsable. debe administrarse cloxacilina. Tinción de gram: no microorganismos La antibioterapia debe incluir en su espectro los microorganismos citados. ya que su eficacia en el . Tinción de gram: no microorganismos La cloxacilina es una adecuada elección aunque para cubrir el espectro de estos microorganismos. pyogenes. Amoxicilina-clavulánico a la dosis de 100 mg/kg/d (3 dosis) es una buena opción para cumplir estos requisitos. la ceftriaxona a la dosis de 0. Niños mayores. pneumoniae y S. Tinción de gram: presencia de cocos-bacilos gram negativos Sugiere H. B. ceftriaxona a la dosis de 1g/d en dosis única o amoxicilina pueden ser una opción inicial. si no puede diferenciarse entre estreptococos y estafilococos. aureus. Niños menores de 5 años En este grupo de edad los microrganismos más importantes son Haemophilus influenzae. siguiendo el mismo esquema de razonamiento que en el apartado previo.

el diagnóstico debe mantenerse y. excluídos los casos de infección gonocócica. En los casos restantes con cultivos negativos. La inflamación articular postinfecciosa aparece con más frecuencia en personas con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 positivo. resolviéndose los síntomas en unos 7 a 10 días después de la infección. Debe realizarse cirugía urgente en la artritis de cadera y de hombro. Confirmación diagnóstica y reconsideración de la antibioterapia La sospecha clínica de artritis séptica. ya que sin encontrarse un agente infeccioso en la articulación éste ha originado. la afectación articular. meningitidis o N. bien N. La ceftriaxona a la dosis de 1g/d es la opción más reconocida. independientemente de la utilización de antimicrobianos. . El paciente debe seguirse una vez finalizado el tratamiento para diagnosticar posibles secuelas. Artritis reactivas También merece especial atención este tipo de afectación articular. Del diagnóstico precoz depende el pronóstico ya que el tratamiento eficaz con antibióticos específicos junto con la cirugía es lo que determina que no se desarrollen secuelas posteriores. debe ser confirmada en los días posteriores. por tanto. Tinción de gram: presencia de cocos gram negativos Corresponderá probablemente a una infección por Neisseria sp. motivo del inicio de la antibioterapia empírica urgente. de hecho suele ser así en alrededor del 90% de los casos de artritis séptica. Información a los padres La artitis en la infancia es una infección cuyo diagnóstico es difícil de realizar debido muchas veces a la falta de expresividad clínica. o bien no se dispone de recuento celular y existe una alta sospecha clínica.tratamiento de la infección ostearticular estafilocócica está más contrastada que la de la amoxicilina-clavulánico. En la mayoría de los casos de pacientes no tratados previamente. Si los cultivos son negativos. el cultivo del líquido articular será positivo. C. por un mecanismo inmunológico. Los hemocultivos son también de gran valor diagnóstico. Los síntomas pueden aparecer desde días hasta semanas después de la infección. el diagnóstico debe considerarse poco probable y por tanto retirarse la antibioterapia si se había iniciado empíricamente. necesitando en todos los casos un tratamiento antibiótico de al menos 3-4 semanas de duración. el tratamiento antibiótico. pero el recuento celular en el líquido articular es > 50 células x 109/L y se han excluido otras enfermedades reumáticas. Salmonella y Yersinia. Se han descrito en relación con infecciones por Shigella . Chlamydia trachomatis. siendo positivos en el 5070% de los casos. gonorrhoeae según el contexto epidemiológico.

gonorrhoeae o meningitídis suelen curar en 7 . amoxicilina o cefalosporinas de 3ª generación (ceftriaxona. cefotaxima) es adecuado. para retirar la vía parenteral a los pacientes más precozmente. aeruginosa. El ciprofloxacino a la dosis de 750 mg/12h oral (300-400 mg/12 ev) ha sido el más utilizado. debido a la menor duración del tratamiento requerido y las características diferenciales en la patogenia de estas infecciones. en base a ello. La duración recomendada de la antibioterapia depende del tipo de microorganismo implicado y naturalmente del huésped y evolución clínica observada. si no hay contraindicaciones. En general. en los casos de artritis séptica estafilocócica nosocomial debe tenerse presente el problema de la meticillin-resistencia. La combinación de rifampicina con fluoroquinolonas es un alternativa muy eficaz para el tratamiento de la infección estafilocócica y se considera en la práctica. pueden ser utilizadas por vía oral en cuanto el paciente tolere esta vía de administración. el betalactámico más apropiado. las producidas por Streptococcus sp o Haemophilus sp en 2-3 semanas y las originadas por S. en estos casos es recomendable retardar el cambio a fluoroquinolonas hasta que esté garantizado un buen drenaje articular y se haya producido una reducción importante del inóculo bacteriano. este período se alarga a 6 semanas en los casos en los que se sospecha osteítis acompañante. sin embargo esta combinación tiene un papel menos relevante en el caso de la artritis séptica respecto a la osteomielitis estafilocócica. para preservar en lo posible el desarrollo de resistencias. por las interacciones farmacocinéticas que determina la rifampicina.pneumoniae u otros estreptococos no ha sido clínicamente reconocido como un problema en el tratamiento de la artritis séptica.aureus no es aconsejable. probablemente porque el margen terapéutico que ofrecen la penicilina. El empleo de fluoroquinolonas como monoterapia para la infección por S. La combinación de rifampicina con fluoroquinolonas oral está especialmente indicada en estos casos con osteítis estafilocócica y en los pacientes drogadictos con osteoartritis axial. El aspecto de la penicilin-resistencia deS. En las infecciones producidas por P. que requiere un tratamiento con glicopéptido u otras alternativas según las cepas de SMRA.En los casos confirmados el tipo de antibioterapia debe ser reconsiderado en base a los cultivos obtenidos y la sensibilidad antimicrobiana "in vitro". en el caso de una infección neumocócica deberá prestarse atención a la sensibilidad antibiótica y escoger. para obtener un efecto sinérgico e intentar reducir la problemática del desarrollo de resistencias.10 días. Para el tratamiento de la infección estafilocócica. .aureus o bacilos gram negativos requieren un mínimo de 4 semanas. aunque el manejo terapéutico es complicado si están siguiendo una pauta terapéutica concomitante con morfina. es aconsejable añadir un aminoglucósido al betalactámico inicialmente utilizado. Las infecciones por N. no obstante. debe tenerse en cuenta que la penetración de los antibióticos administrados por vía sistémica es apropiada y que no está indicada la instilación local de antibióticos. pero ofloxacino o levolloxacino aportan un margen terapéutico similar. En los casos con infección por bacilos gram negativos sensibles a las fluoroquinolonas debería considerarse la sustitución de la terapeutica empírica inicial. la cloxacilina a dosis altas por vía endovenosa (ev) es el antibiótico de uso establecido.

Cirugía: Es obligado el drenaje articular ( artrotomía ) para eliminar el tejido fibrinoide y necrótico que contiene la articulación y proceder al lavado. pasada la primera semana. debe procurarse el inicio de la rehabilitación mediante movilización pasiva. especialmente la cadera. En lactantes con artritis de cadera y luxación. En las articulaciones profundas. de corta evolución clínica. Seguimiento evolutivo inicial y complicaciones Si el tratamiento antibiótico es efectivo y el drenaje del líquido articular adecuado. En los casos manejados con punciones repetidas y en aquellos en los que se reacumula líquido articular. Por esta razón. además de la artromía puede necesitar una inmovilización enyesada tras reducir ola luxación para evitar que esta ocurra de nuevo. Medidas ortopédicas La inmovilización de la articulación es importante para disminuir el dolor y componente inflamatorio. lo recomendable es la movilidad articular precoz para evitar rigideces y proteger al cartílago articular de mayor daño. pero no suele ser necesario en la mayoría de los casos. el control del cuadro clínico tiene lugar en pocos días. la actitud terapéutica empírica inicial debe incluir el máximo drenaje posible mediante punción evacuadora o incluso por artroscopia o artrotomía si el diagnóstico es firme. infecciones producidas por microorganismos poco piógenos y en los que el líquido es fluído y de fácil evacuación. La monitorización del poder bactericida del suero ha sido preconizada por algunos autores para garantizar la efectividad de la antibioterapia. En los restantes casos. es decir en extensión para la articulación de la rodilla y en flexión para la articulación del codo. pero debe efectuarse siempre en posición funcional. debe procurarse el drenaje lo más precozmente posible cuando se confirma el diagnóstico. En algunas articulaciones como la rodilla son suceptibles a la artroscopia con menor abordaje. se requiere practicar artrotomía para garantizar un drenaje adecuado.Drenaje articular El drenaje del líquido articular constituye un aspecto fundamental del tratamiento de la artritis séptica para intentar evitar la destrucción del cartílago articular. En todas las demás localizaciones. aunque no se dispone de estudios controlados comparativos. El uso de punciones repetidas como mecanismo de drenaje debe reservarse para casos seleccionados. debe monitorizarse la negatividad microbiológica de los cultivos y la disminución progresiva del recuento celular. . La artroscopia es el sistema de elección siempre que sea posible. la presencia de productos de la cascada inflamatoria y la presión intrarticular son factores decisivos que contribuyen a la destrucción cartilaginosa. Posteriormente cuando se controla la situación clínica.

Anquilosis fibrosa u ósea . que se observa al menos en el 30% de pacientes.La vigilancia radiológica transcurridas varias semanas desde el inico del tratamiento permite detectar el grado de pinzamiento articular para establecer un pronóstico y el grado de secuela funcional.muerte por septicemia.Necrosis epifisaria y deformidad articular 2) Tardías: . En ciertas ocasiones. aparecen irregularidades en la superficie ósea subcondral y se plantea el diagnóstico de osteítis como complicación.puede haberlas precoces y tardías. lo que puede aconsejar prolongar la antibioterapia. hoy rarísima .Destrucción del cartílago articular y posterior rigidez ( rodilla ) .Luxación patológica articular ( cadera ) . Complicaciones.Luxación permanente . 1) Precoces: .Artrosis .

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