GENERALIDADES

Las infecciones osteoarticulares son enfermedades poco frecuentes

en comparacin con otros tipos de infecciones, pero son importantes
al estar asociadas a un difcil manejo mdico quirrgico y a
numerosas complicaciones.
Significan un elevado impacto econmico para el sistema de salud y el
entorno del paciente, por los altos costos vinculados al diagnstico y
al tratamiento que en general es prolongado y puede incluir
numerosas intervenciones quirrgicas

ARTRITIS SEPTICA
Tanto en los Estados Unidos como en Europa se producen
aproximadamente 20.000 casos al ao de artritis sptica (7,8 casos por
100.000 personas/ao),

La tasa de mortalidad global oscila entre el 7 y el 15%, a pesar de un

tratamiento correcto y se relaciona principalmente con el
microorganismo causante.

PATOGENIA
Las vas por las que los patgenos pueden alcanzar el tejido seo y/o
articular son:

HEMATGENA: Como resultado de una bacteriemia sintomtica o

asintomtica. Las zonas ms irrigadas del complejo osteoarticular son la
metfisis sea y la membrana sinovial articular
POR CONTIGIDAD: Como consecuencia de la profundizacin de una
infeccin de la piel secundaria a un trauma, picadura, mordedura, ciruga
etc., que alcanza hueso o articulacin.
INOCULACIN DIRECTA: A travs de un accidente por el cual un objeto
puntiagudo (ej.: una espina) alcanza el hueso y/o articulacin.

ARTRITIS SEPTICA
Producidas por bacterias de carcter pigeno,
capaces de originar una rpida destruccin
articular, por tanto una autntica urgencia
mdica.
Predomina notablemente en los pacientes
mayores de 65 aos y en los que tienen una
enfermedad subyacente con inmunosupresin o
anomalas articulares.
Staphylococcus aureus es el microorganismo ms
frecuente (40-65%)
La localizacin ms frecuente es la rodilla, 50%,
seguida del hombro y la cadera.

ARTRITIS SEPTICA
En los casos de localizacin superficial,
el diagnstico de artritis septica suele
ser manifiesto, observndose franca
tumefaccin
y
otros
signos
inflamatorios, pero puede ser menos
evidente en articulaciones profundas,
como la cadera o el hombro
La mayora de pacientes tienen fiebre
Se requiere un alto ndice de sospecha
clnica

ARTRITIS SEPTICA
Aproximadamente un 10% de los
casos, tienen una afectacin
poliarticular
(2
o
3
localizaciones), especialmente en
el
paciente
con
artritis
reumatoide
e
infeccin
estafiloccica.

ARTRITIS SEPTICA
El diagnstico se basa en el anlisis urgente del lquido
articular obtenido mediante artrocentesis
Observar el aspecto macroscpico del lquido sinovial

Hacer un estudio en el laboratorio que incluya: recuento

celular, microcristales, tincin de gram y cultivo en medio
aerobio y anaerobio.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Varan segn la edad y las condiciones del paciente.
En la artritis sptica, los pacientes presentan tpicamente la
trada: fiebre (40-60% de los casos), dolor (75%) y restriccin
de los movimientos en la articulacin afectada.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Las artritis septicas presentan caractersticas que pueden ayudar a su
diferenciacin de otros procesos reumatolgicos u ortopdicos como:
- Comienzo agudo
- Antecedentes previos de enfermedad articular (sobre todo artritis
reumatoide), traumatismo articular, artrocentesis, o infiltraciones.
- Generalmente monoarticular.
- Presencia de sntomas extraarticulares.
- Afecciones o situaciones que disminuyen las defensas (hepatopata,
diabetes mellitus, linfoma, neoplasia, alteraciones del complemento,
hipogammaglobulinemia, alcoholismo, tratamiento inmunosupresor con
corticoesteroides).

MANIFESTACIONES CLNICAS
En la artritis puede afectarse cualquier articulacin:
Rodilla (50%)
Cadera (20%)
Hombro (8%)
Tobillo (7%)
Mueca (7%).
Otras articulaciones (codo, interfalngica, esternoclavicular y
sacroilaca) (1-4%).

MANIFESTACIONES CLNICAS
En la exploracin fsica:
Cuando la articulacin afectada es superficial, el diagnstico es
manifiesto por la presencia de tumefaccin franca (90%),
eritema, calor e inflamacin.
Cuando la articulacin es profunda (cadera, hombro), estos
signos pueden ser mucho menos evidentes.
Igualmente, los signos y sntomas de infeccin pueden ser ms
discretos en personas de edad avanzada, inmunodeprimidos y
en los usuarios de drogas por va parenteral.

MANIFESTACIONES CLNICAS
En cuanto al nmero de
articulaciones afectadas, es,
mayoritariamente, monoarticular
(85-90% de los casos).
Sin embargo, los datos actuales
sugieren que hasta en un 22% de
los casos la presentacin es
poliarticular.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Cuando esto sucede, la infeccin suele deberse a S. aureus y
se da especialmente en los pacientes con artritis reumatoide,
en los que en algunas ocasiones, se presentan conjuntamente
un brote de enfermedad reumtica y una artritis sptica.

La presentacin poliarticular suele ser ms tpica de la

enfermedad gonoccica, infecciones vricas, enfermedad de
Lyme, artritis reactiva y otros procesos no infecciosos.

ETIOPATOGENIA
Los agentes etiolgicos de la artritis sptica ms frecuentes
son S. aureus (40-65% ,la causa ms frecuente) y las especies
de estreptococos (20%)
La artritis por S. pneumoniae se encuentra especialmente
relacionada con los pacientes con anemia drepanoctica o
mieloma.
Los bacilos gramnegativos aerobios estn involucrados en el
20-25% de los casos (sobre todo en nios, ancianos,
inmunodeprimidos o usuarios de drogas por va intravenosa).

ETIOPATOGENIA
Otros agentes etiolgicos asociados con mucha menor frecuencia
incluyen Pasteurella multocida y Capnocytophaga spp. (mordeduras
de perros y gatos); Eikenella corrodens, anaerobios, especialmente
Fusobacterium nucleatum y estreptococos (mordedura humana);
Aeromonas hydrophila (leucemia mieloide); estafilococos coagulasa
negativa, bacilos gramnegativos y Propionibacterium spp.
(articulaciones protsicas); Candida spp. (especialmente frecuente en
usuarios de drogas por va parenteral); Brucella spp., M.
pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, M. hominis y M. fermentans
(pacientes con hipogammaglobulinemia, inmunosupresin, linfoma);
Mycobacterium marinum (exposicin al agua) y Sporothrix schenckii
(jardineros).

ETIOPATOGENIA
Las infecciones articulares polimicrobianas (5-10% de los casos)
y la infeccin por microorganismos anaerobios (5% de los
casos) suelen aparecer como consecuencia de un traumatismo
o una infeccin abdominal.

ETIOPATOGENIA
Entre los microorganismos que pueden producir infeccin
articular no supurativa se encuentran Borrelia burgdorferi, una
gran variedad de virus (como los virus de la coriomeningitis
linfocitaria, VIH, hepatitis B, rubola), micobacterias,
micoplasmas y hongos (Histoplasma spp., Sporothrix schenckii,
Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis) entre otros.

ETIOPATOGENIA
La etiologa de la artritis sptica est cambiando.
El aumento de artroplastias quirrgicas, en las que la presencia de
una prtesis favorece la infeccin por estafilococos coagulasa
negativa, Corynebacterium spp. y Propionibacterium spp., agentes
totalmente inusuales en la infeccin de las articulaciones nativas.
Tambin son causa de infeccin las cepas comunitarias de S. aureus
resistentes a la meticilina (SARM)
El aumento de pacientes con inmunosupresin o infeccin por el VIH,
favorece el aumento de las infecciones articulares por
microorganismos inusuales.

ETIOPATOGENIA
La principal consecuencia de la invasin
bacteriana de la articulacin es la lesin del
cartlago articular.
Los microorganismos acceden a la
articulacin por va hematgena (lo ms
frecuente),
por
inoculacin
directa
(traumatismo, mordedura, ciruga) o por
extensin directa de una infeccin sea
adyacente al espacio articular.

ETIOPATOGENIA
Inicialmente, las bacterias que penetran en la articulacin se
depositan en la membrana sinovial produciendo una respuesta
celular inflamatoria aguda.
El tejido sinovial no tiene una membrana basal limitante, por lo que
los organismos infectantes pueden pasar fcilmente al lquido
sinovial y dar lugar a la inflamacin purulenta de la articulacin.
En los 5-6 das siguientes se produce una marcada hiperplasia de
las clulas de la membrana sinovial.

ETIOPATOGENIA
Adems, las clulas inflamatorias liberan citocinas, proteasas y
otros productos inflamatorios, lo que da lugar a la hidrlisis del
colgeno y de proteoglucanos esenciales que causan la
degradacin del cartlago e inhiben su sntesis.
A esto se aaden las particulares propiedades patognicas de cada
microorganismo, como en el caso de S. aureus, que adems del
tropismo que promueve su unin a la membrana sinovial
(mediante unin a la sialoprotena articular, fibronectina del
colgeno, elastina, cido hialurnico) posee proteasas condrocticas
y toxinas que inducen una potente respuesta inflamatoria.

ETIOPATOGENIA
Investigaciones recientes apoyan el concepto de que el
tratamiento eficaz requiere no slo la eliminacin del agente
patgeno sino tambin, la regulacin a la baja de la respuesta
inmunitaria exagerada, que parece ser un impedimento, en
lugar de una ayuda, a los mecanismos defensivos del huesped.

ETIOPATOGENIA

A medida que el proceso destructivo continua,

comienza la formacin de tejido de granulacin
sinovial (pao sinovial) y se produce la erosin del
cartlago en los mrgenes laterales de la
articulacin.
Los grandes derrames, que pueden producirse en
las articulaciones mayores (cadera), impiden el
aporte de sangre y tienen como consecuencia la
necrosis asptica del hueso.
Todos estos procesos destructivos pueden
aparecer precozmente en el curso de una infeccin
no tratada. De ah, que se considere la artritis
sptica como una urgencia mdica.

ETIOPATOGENIA
Por el contrario, la infeccin por otros microorganismos (N.
gonorrhoeae) induce un flujo de leucocitos polimorfonucleares
relativamente moderado dentro de la articulacin.
Este hecho explica, en parte, la mnima destruccin articular
observada en la infeccin por estos microorganismos, cuando
se compara con la destruccin asociada a la infeccin por S.
aureus.

ETIOPATOGENIA
En los adultos, la anastomosis arteriolar entre la epfisis del hueso y la membrana
sinovial permite la diseminacin de la osteomielitis dentro del espacio articular.
La articulacin normal posee varios componentes protectores.
Por una parte, las clulas sinoviales ejercen una actividad fagoctica importante y por
otra, el lquido sinovial tiene una actividad bactericida significativa.
En la artritis reumatoide y en el lupus eritematoso sistmico las funciones defensivas
del lquido sinovial se encuentran alteradas y hay una disminucin de la quimiotaxis y
de la fagocitosis por los leucocitos polimorfonucleares lo que hace que este tipo de
pacientes sean ms susceptibles a la infeccin del espacio articular.
La membrana sinovial de estas articulaciones muestra una neovascularizacin y un
aumento de los factores de adhesin; ambas situaciones aumentan la posibilidad de
que si se produce una bacteriemia, sta tenga como consecuencia la infeccin de la
articulacin.

DIAGNSTICO
El patrn de referencia para el diagnstico de la artritis sptica es
sobre todo el grado de sospecha clnica.
Tpicamente, la artritis sptica se presenta como una historia de
dolor, inflamacin, calor y limitacin de movimientos en la
articulacin afectada, pero en la prctica ninguna caracterstica
clnica es significativamente especfica para el diagnstico de la
artritis sptica.
Muchas otras afecciones, incluidas la artritis por cristales y la
artritis reumatoide, pueden tambin presentar fiebre, inflamacin,
dolor y rigidez articular.

DIAGNSTICO
El diagnstico diferencial de la artritis sptica bacteriana incluye
cuadros clnicos como la gota, pseudogota, artritis reactiva, artritis
reumatoide (y sus reagudizaciones), artritis vricas y la enfermedad
de Lyme, cada uno de los cuales puede presentarse con una
afectacin aguda de una o varias articulaciones.
No son especficos para el diagnstico de la artritis sptica ninguno
de los parmetros habituales en sangre perifrica (velocidad de
sedimentacin eritrocitaria, recuento leucocitario), ni tampoco las
determinaciones en el lquido sinovial de las concentraciones de
glucosa y protenas.

DIAGNSTICO
La determinacin de la VSG y de la PCR pueden tener utilidad
para el seguimiento de la respuesta al tratamiento, as como
para detectar un proceso agudo en las articulaciones afectadas
crnicamente.
Igualmente, pueden ser de utilidad las pruebas serolgicas
para diagnstico de alteraciones reumatolgicas.

DIAGNSTICO
En cuanto al diagnstico por imagen:
- La radiografa simple tiene un valor limitado en la evaluacin de la
infeccin, slo permite mostrar la inflamacin del tejido periarticular y
excluir una osteomielitis periarticular o subyacente.
- La ecografa es til para diagnosticar los derrames articulares.
- La tomografa computarizada y la resonancia magntica, donde muestran
su mayor utilidad es en los pacientes con infeccin articular sacroilaca o
esternoclavicular, porque permiten excluir la extensin de la infeccin
dentro del mediastino o de la pelvis.
- La gammagrafa con Tecnecio 99m, Galio 67 o Indio 111 se emplea para
localizar reas de inflamacin especialmente en las articulaciones de la
cadera y sacroilaca.

DIAGNSTICO
Por lo tanto, el diagnstico se basa en:
- La obtencin de una historia minuciosa que incluya todos los
antecedentes del paciente, en particular la existencia de una
enfermedad articular subyacente (especialmente artritis
reumatoide), la posible presencia de enfermedades de transmisin
sexual, exposicin a picaduras de garrapatas (enfermedad de
Lyme), diabetes, inmunodeficiencias, aspiraciones e inyecciones
intraarticulares, enfermedad diarreica, etc.
- El examen cuidadoso de la articulacin en cuanto a signos de
eritema, inflamacin (90% de los casos), calor y dolor a la palpacin.

DIAGNSTICO
- Presencia de un derrame aparente, asociado con una marcada limitacin de los
movimientos activos y pasivos. No obstante, hay que tener en cuenta que en las
articulaciones profundas (cadera, vertebrales) estos hallazgos pueden encontrarse
atenuados o pobremente localizados y que los signos y sntomas de infeccin pueden
estar silenciados en las personas de edad avanzada, inmunodeprimidos (especialmente si
adems tienen una artritis reumatoide) y en los usuarios de drogas por va parenteral.
- La aspiracin urgente del lquido articular.
- La evaluacin del aspecto macroscpico del lquido obtenido por artrocentesis:
- El lquido de una articulacin normal es de volumen escaso, claro, sin color y consistencia
viscosa.
- Un lquido transparente y viscoso corresponde, en general, a un problema mecnico.
- Un lquido con aspecto macroscpico turbio, de color amarillo-verdoso es sospechoso de
infeccin articular.

TRATAMIENTO
En la mayora de los casos de pacientes no tratados previamente, el
cultivo del lquido articular ser positivo; de hecho suele ser as en
alrededor del 90% de los casos de artritis sptica
Los hemocultivos son tambin de gran valor diagnstico, siendo
positivos en el 50-70% de los casos
Si los cultivos son negativos, pero el recuento celular en el lquido
articular es > 50 clulas x 10 (9) /L y se han excluido otras
enfermedades reumticas, o bien no se dispone de recuento
celular y existe una alta sospecha clnica, el diagnstico debe
mantenerse y, por tanto, el tratamiento antibitico.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
En los casos confirmados el tipo de antibioterapia debe ser
reconsiderado en base a los cultivos obtenidos y la sensibilidad
antimicrobiana "in vitro
Para el tratamiento de la infeccin estafiloccica, la cloxacilina a
dosis altas por va endovenosa es el antibitico de uso establecido
En los casos con infeccin por bacilos gram negativos sensibles a las
fluoroquinolonas el ciprofloxacino a la dosis de 750 mg/12h oral
(300-400 mg/12 ev) es el antibitico de uso establecido

TRATAMIENTO
La combinacin de rifampicina con fluoroquinolonas es un
alternativa muy eficaz para el tratamiento de la infeccin
estafiloccica y se considera en la prctica, para retirar la va
parenteral a los pacientes ms precozmente
La duracin recomendada de la antibioterapia depende del tipo de
microorganismo implicado y naturalmente del husped y evolucin
clnica observada.
Las infecciones por N. gonorrhoeae o meningitidis suelen curar en
7 10 das, las producidas por Streptococcus sp o Haemophilus sp
en 2-3 semanas y las originadas por S.aureus o bacilos gram
negativos requieren un mnimo de 4 semanas

TRATAMIENTO
DRENAJE ARTICULAR
El drenaje del lquido articular constituye un aspecto fundamental
del tratamiento de la artritis sptica para intentar evitar la
destruccin del cartlago articular

MEDIDAS ORTOPDICAS
La inmovilizacin de la articulacin es importante para disminuir el
dolor y componente inflamatorio, pero debe efectuarse siempre en
posicin funcional, es decir en extensin para la articulacin de la
rodilla y en flexin para la articulacin del codo.