ARTRITIS

INFECCIOSA
Isaac Juárez
Francisco Rodriguez
 INTRODUCCIÓN
 La artritis infecciosa, también
denominada artritis séptica, es una
monoartritis u oligoartritis aguda
ocasionada por un agente infeccioso,
casi siempre bacterias.
 La artritis infecciosa bacteriana se
divide clásicamente en artritis
gonocócica y no gonocócica
EPIEMIOLOGÍA Y
ETIOLOGÍA
 La incidencia estimada de la artritis infecciosa en EUA es
aprox. 20,000 casos al año.
 La mayoría de los casos de artritis bacteriana en adultos
son debido a S. aureus, organismo responsable de hasta
el 80% de los casos confirmados.
 El segundo patógeno más importante es S. pneumoniae,
seguido por las gram-.
 La causa principal de artritis bacteriana en adultos
jóvenes y sexualmente activos es N. gonorrhoeae, 1:4
H,M.
FISIOPATOLOGÍA
 La diseminación hematógena es la vía más común por
la cual las bacteria llegan a la articulación después de la
inoculación a través de la piel o las mucosas.
 La colonización bacteriana por lo general ocurre dentro
del revestimiento sinovial, seguida por la proliferación
bacteriana en el líquido sinovial.
 La presencia de bacterias en la cápsula articular induce
una respuesta inflamatoria, reclutando los leucocitos que
propagan la reacción inflamatoria a través de la
liberación de citoquinas
FISIOPATOLOGÍA
 Los productos bacterianos, la liberación de
enzimas lisosomales, el depósito de complejos
inmunes, la activación del complemento, la
metaloproteasas y la inhibición de condrocitos
contribuyen al daño articular.
 La artritis baceriana no gonocócica es típicamente
más dañina que la gonocócica.
FACTORES DE RIESGO
 Los usuarios de drogas intravenosas, pacientes
inmunocomprometidos, aquellos con
articulaciones o válvulas cardíacas protésicas y
con enfermedades debilitantes (como cáncer)
tienen en general un mayor riesgo de artritis
infecciosa, en especial con organismo gram-.
 Los pacientes inmunocomprometidos también
presentan mayor riesgo de desarrollar infecciones
oportunistas por micobacterias u hongos.
FACTORES DE RIESGO
 La edad avanzada y los trastornos comórbidos,
como diabetes e insuficiencia renal crónica, son
factores de riesgo para la artritis infecciosa.
 Los pacientes con artritis inflamatoria subyacente,
en especial artritis reumatoide, presentan una
mayor vulnerabilidad a la artritis bacteriana.
 La sepsis y la bacteriemia pueden conducir a que las
articulaciones sean un cultivo de bacerias y aumentar
el riesgo de artritis infeccciosa.
FACTORES DE RIESGO
 La inoculación directa vía artrocentesis o
artroscopia puede ocurrir, pero es bastante rara,
<1%.
 La artritis gonocócica debe considerarse en los
pacientes jóvenes sexualmente activos y en
pacientes que participen en conductas sexuales de
alto riesgo. Otros factores de riesgo para la artritis
gonocócica incluyen la menstruación, el embarazo
y las deficiencias del complemento.
DIAGNÓSTICO (CUADRO
CLÍNICO)
 El inicio agdo de la artritis mono u oligoarticular, en especial
dentro de un marco d fiebre y síntomas constitucionales,
debe hacer sospechar la existencia de artritis infecciosa.
 El retraso en el diagnóstico puede conducir a la destrucción
articular rápida grave, lo cual incrementa de forma
significativa la morbilidad y aumenta la mortalidad.
 DIAGNÓSTICO
 Los síntomas más comunes son el dolor articular, edema y fiebre.
 La fiebre se presenta en la mayoría de los pacientes, aunque alrededor del
20% de ellos pueden estar afebriles. Los escalofríos y la rigidez son raros.
 En el 50% de los casos se afecta la rodilla, seguida por las caderas,
hombros, muñecas, tobillo, codos y las articulaciones pequeñas de manos
y pies. Hasta el 20% de los casos puede presentars con síntomas
poliarticulares.
 Las personas que abusan de drogas intravenosas tiendes a desarrollar
artritis infecciosa en las artculaciones del esqueleto axial, incluida la
esterniclavicular y la costocondral.
 La historia se centrará en los factores de riesgo, el traumatismo o los
procedimientos recientes, las conductas sexuales de alto riesgo y la
presencia de prótesis articulares.
EXPLORACIÓN FÍSICA
 La exploración articular debe incluir la revisión de la
capacidad para sostener peso, el rango de movimiento y
los signos de aumento de volumen en los tejidos
blandos, calor, eritema, edema y sinovitis dentro y
alrededor de las articulaciones sospechosas.
 Dado que la diseminación hematógena hacia la
articulación por lo general ocurre desde sitios distantes,
la exploración física debe centrarse en la identificación
de la infección en tales sitio, incluidos la piel y los
sistemas respiratorios, cardíacp y genitourinario.
EXPLORACIÓN FÍSICA
 La exploración respiratoria se concentrará en la evaluación para detectar
neumonía, faringitis y sinusitis
 La exploración cardíaca debe incluir la evaluación de nuevos soplos o roces
de fricción.
 La eploración genitourinaria evaluará la existencia de dolor lumbar, uretritis
y cervicitis.
 Debe llevar a cabo una exploración cuidadosa de la piel en busca de signos de
celulitis .
 Las pápulas, pústulas, ampollas o lesiones necróticas sugieren
especialmente artritis gonocócica.
 Tenosinovitis, dermatitis y poliartritis migratoria constituyen la tríada
clásica para las infecciones gonocócicas diseminadas. La uretritis en hombre
tiene ayor probabilidad de ser sintomática que la cervicitis en mujeres.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
 Lapresencia de patógenos en un cultivo de líquido
sinovial es el hallazgo más específico en el
diagnóstico de artritis séptica. No obstante, el
momento de aplicar la terapia antibiótica, la
técnica de artrocentesis y las limitaciones en el
análisis microbiológico pueden afectar los
resultados del cultivo.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
 Además de la artritis infecciosa, el diagnóstico
diferencial de la monoartritis aguda incluye
traumatismo, artritis cristalina (gota y seudogota),
etapas tempranas de poliartritis inflamatoria (p.ej.
Artritis reumatoide y espondiloartropatía
seronegativas), fiebre reumática aguda, bursitis
infecciosa y enfermedad de Lyme.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
(PRUEBAS DE LABORATORIO)
 Deben obtenerse cultivos sanguíneos antes de
iniciar la administración de antibiótico en un
esfuerzo por aislar el patógeno responsable.
 Los marcadores inflamatorios, como el recuento
de leucocitos, la velocidad de sedimentación
globular y la proteína C reactiva, con frecuencia
están elevados. El recuento de leucocitos
periféricos está elevado en cerca de la mitad de los
pacientes afectados.
PRUEBA DIAGNÓSTICAS
(PRUEBAS DE LABORATORIO)
 Las muestras para cultivos de cérvix, uretra, recto,
faringe y las lesiones cutáneas pueden ser útiles para aislar
el patógeno, en especial si se sospecha artritis gonocócica.
 Deben ordenarse cultivos para buscar organismos poco
comunes en casos de posible tuberculosis, traumatismo
penetrante, mordidad de animales, viaje a zonas endémicas
para hongos particulares, pacientes inmunocomprometidos o
monoartritis refractaria a la antibioterapia convencional.
 Para la enfermedad de Lyme, la serología puede ayudar a
estable
 Imagenología
 Las radiografías simples de la articulación
sospechosa en ocasiones son de utilidad para
evaluar la destrucción articular, la implicación
ósea, los derrames, erosiones,
condrocalcinosis y la extensión de la
enfermedad.
 Cuando el acceso a las articulaciones es
difícil, la guía radiográfica con ecografía,
fluoroscopia o tomografía computarizada
puede ser necesaria para la aspiración
articular.
 La RM es útil para determinar si hay
osteomielitis o un absceso adyacente.
 La ecocardiografía puede servir para descartar
endocarditis como una fuente de émbolos
sépticos.
 Procedimientos diagnósticos:
Artrocentesis
 La artrocentesis debe realizarse en cualquier
paciente que se presente con dolor
monoarticular con derrame.
 La aspiración de drenado purulento es muy
sospechoso de artritis infecciosa.
 Los recuentos leucocitarios >50 000/µl con
predominio de neutrófilos polimorfonucleares
concuerda con la artritis infecciosa.
 La tinción Gram de rutina puede mostrar
bacterias que sirven de guía para la terapia
inicial.
 Para una posible infección gonocócica los
cultivos de liquido sinovial en Agar chocolate
o medio de Thayer-Martin pueden contribuir a
la recuperación.
Tratamiento
 El pilar del tratamiento de la artritis bacteriana
incluye los antibióticos intravenosos y el drenaje
articular.
 Para artritis no gonocócica, la terapia
antimicrobiana inicial debe basarse en los
resultados de la tinción Gram y el marco clínico.
 La tasa de mortalidad asociada con la artritis
séptica es alrededor de 10%, y quizás alcanza el
50% en la enfermedad poliarticular.
Medicamentos: Artritis no gonocócica
 Si no se requiere cobertura para SARM, es adecuada la terapia para
organismos grampositivos con penicilina antiestafilocócica como oxacilina
o nafcilina.
 Para cobertura de SARM, la terapia empírica con vancomicina es suficiente.
 La administración de cefalosporinas de tercera generación, como
ceftriaxona, ceftazidina, o cefotaxima, debe iniciarse para cobertura
empírica de organismos gramnegativos.
 Si se considera que P. aeruginosa es un posible patógeno, debe iniciarse la
administración de cefepima o ceftazidima con un aminoglucósido como
gentamicina.
 La mayoría de los casos de artritis infecciosa necesitan antibióticos
intravenosos durante 2 a 4 semanas. Una vez que se establece el patógeno
es el causante, este tratamiento con frecuencia puede completarse como
paciente ambulatorio.
Medicamentos: Artritis gonocócica
 Si se sospecha artritis gonocócica, debe iniciarse la
terapia empírica para infección por gonococos
diseminados.
 Ceftriaxona 1g i.v. cada 24h, debe seguir
administrándose durante 24 a 48 h después de la
mejoría clínica. Puede cambiarse después a
cefixima, 400 mg v.o. cada 1h durante una semana
Medicamentos: Artritis no bacteriana
 Las artralgias y la artritis infecciosa no bacteriana
son comunes con muchas infecciones víricas.
 La artritis vírica tiende a presentarse con
poliartralgias o poliartritis simétricas, y puede ir
acompañada por un examen vírico típico.
 El tratamiento de apoyo con reposo y fármacos
AINE por lo general es eficaz y suficiente.
 Tratamiento quirúrgico
 El drenaje quirúrgico o artroscópico con
frecuencia es necesario en casos de
articulaciones sépticas de la cadera, artritis
séptica con osteomielitis asociada, artritis
séptica en una articulación protésica,
infecciones persistentes, anatomía compleja o
derrames loculados.
 La mayoría de las articulaciones pueden
drenarse adecuadamente por artrocentesis o
aspiración cerrada con aguja.
 El drenaje abierto, la artroscopia y el reemplazo
articular son opciones para los casos graves y
refractarios.
 Los pacientes con posibles infecciones que
afecten las articulaciones protésicas requieren
una consulta inmediata al cirujano ortopédico.
Remisión
 Lasinfecciones articulares complicadas con
frecuencia requieren un tratamiento
multidisciplinario que incluye cirugía ortopédica,
infectología, fisioterapia y terapia ocupacional.
Vigilancia/seguimiento
 Debe efectuarse un seguimiento estrecho a los pacientes con
exámenes articulares frecuentes durante las primeras semanas de
tratamiento con antibióticos.
 La artrocentesis repetida debe confirmar la esterilización del
liquido sinovial y la disminución del recuento de leucocitos.
 La rehabilitación temprana debe incluir fisioterapia con
movilización articular para evitar la perdida de movimiento en la
articulación.
 Es necesario vigilar a los pacientes para detectar efectos
secundarios debidos a los antimicrobianos.
 Es útil confirmar que la inflamación esta en proceso de resolución.