UNIVERSIDAD 

DEL SURESTE ­ CIENCIAS DE LA SALUD
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Harrison. Manual de Medicina, 20e

CAPÍTULO 108: Neumonía por Pneumocystis, candidiasis y otras infecciones
micóticas

COCCIDIOIDOMICOSIS
MICROBIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA

La coccidioidomicosis es causada por las dos especies del hongo dimorfo Coccidioides que habita en el suelo, C. immitis y C. posadasii. Estos
microorganismos existen como mohos ramificados y filamentosos.

La coccidioidomicosis se limita al hemisferio occidental entre las latitudes de 40 °N y 40 °S. La enfermedad es muy endémica en California, Arizona
y otras áreas del suroeste de Estados Unidos, con ~43 casos por cada 100 000 residentes en 2011; el norte de México y las regiones localizadas en
América Central y del Sur también han reportado casos de infección.

La exposición directa al suelo que alberga Coccidioides aumenta el riesgo, pero la infección, que resulta de la inhalación de artroconidias en el
aire, puede ocurrir sin una evidencia de exposición al suelo y puede estar relacionada con otros factores climáticos (p. ej., periodos de sequía
después de las estaciones lluviosas).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Aproximadamente 60% de los pacientes infectados está asintomático; el restante 40% tiene principalmente la enfermedad pulmonar que se
caracteriza por fiebre, tos y dolor torácico pleurítico.

La infección pulmonar primaria a veces se asocia con eritema nudoso, eritema multiforme, artralgias y artritis.

– El antecedente de sudoración nocturna, fatiga intensa, eosinofilia y linfadenopatía hiliar o mediastínica sugiere la enfermedad.

– Las complicaciones neumónicas incluyen nódulos pulmonares (que se asemejan a tumores malignos pulmonares) y cavidades pulmonares
(una lesión de pared delgada en un bronquio que se asocia con tos, hemoptisis y dolor torácico pleurítico).

La infección diseminada afecta a <1% de los pacientes infectados, más común en los que tienen la inmunidad celular deprimida y en las mujeres
embarazadas.

– Los sitios comunes de diseminación incluyen los huesos, la piel, las articulaciones, los tejidos blandos y las meninges.

– Los pacientes con meningitis presentan cefalea persistente, letargo, confusión, rigidez nucal de leve a moderada y CSF con pleocitosis
linfocítica e hipoglucorraquia profunda. La tasa de mortalidad es ~100% sin tratamiento.

DIAGNÓSTICO

Las manifestaciones clínicas que sugieren coccidioidomicosis incluyen eosinofilia, adenopatía hiliar o mediastínica en imágenes radiográficas, fatiga
marcada y falta de mejoría con el tratamiento con antibióticos. La serología y el cultivo son los principales medios de diagnóstico. Se debe alertar al
laboratorio sobre el posible diagnóstico para evitar la exposición.

Las pruebas de precipitina en tubo (TP, tube­precipitin) y fijación de complemento (CF, complement­fixation), inmunodifusión y un
inmunoensayo enzimático (EIA) están disponibles para detectar anticuerpos IgM e IgG.

– El anticuerpo TP no mide la progresión de la enfermedad y no se encuentra en el CSF.

– Los títulos crecientes de CF en el suero están asociados con la progresión clínica, y el anticuerpo contra CF en el CSF indica meningitis.
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– El EIA con frecuencia produce resultados falsos positivos.
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El estudio del esputo u otras secreciones respiratorias después del examen de Papanicolaou, o la tinción de Gomori con metenamina argéntica o
 Las pruebas de precipitina en tubo (TP, tube­precipitin) y fijación de complemento (CF, complement­fixation), inmunodifusión y un
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inmunoensayo enzimático (EIA) están disponibles para detectar anticuerpos IgM e IgG.Access Provided by:

– El anticuerpo TP no mide la progresión de la enfermedad y no se encuentra en el CSF.

– Los títulos crecientes de CF en el suero están asociados con la progresión clínica, y el anticuerpo contra CF en el CSF indica meningitis.

– El EIA con frecuencia produce resultados falsos positivos.

El estudio del esputo u otras secreciones respiratorias después del examen de Papanicolaou, o la tinción de Gomori con metenamina argéntica o
calcoflúor blanco revela esférulas en muchos pacientes con enfermedad pulmonar.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Coccidioidomicosis

La gran mayoría de los pacientes con coccidioidomicosis no requiere tratamiento. Las excepciones son las siguientes:

– Pacientes con neumonía primaria focal e inmunodeficiencia celular subyacente o síntomas prolongados (es decir, síntomas que
persisten durante ≥2 meses, sudoración nocturna durante >3 semanas, pérdida de peso >10%, un título de anticuerpos contra la CF en
suero >1:16 y una extensa afectación pulmonar aparente en CXR) deben tratarse con fluconazol (≥400 mg/día) o itraconazol (400–600
mg/día).

– Los pacientes con enfermedad pulmonar difusa a menudo se tratan inicialmente con AmB (desoxicolato, 0.7–1 mg/kg IV una vez al día;
liposómica, 3–5 mg/kg IV una vez al día), con un cambio a tratamiento prolongado con un triazol oral una vez que se produce una mejoría
clínica.

– Los pacientes con enfermedad pulmonar crónica o infección diseminada se tratan con un triazol durante ≥1 año. La recaída ocurre en
15–30% de los individuos una vez que se suspende el tratamiento.

– Los pacientes con meningitis requieren tratamiento con un triazol de por vida; el fluconazol es el medicamento de elección. Si el
tratamiento con triazol falla, se puede usar AmB intratecal o intraventricular. La recaída ocurre en 80% de los pacientes cuando se
suspende el tratamiento.

– Se debe considerar la extirpación quirúrgica de las cavidades pulmonares >4 cm de diámetro.

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