SINDROME NEUTROPENICO FEBRIL

La neutropenia febril es una emergencia hemato-oncológica que se define como un

recuento total de neutrófilos <500/𝑚𝑚3 o <1000/𝑚𝑚3 si se predice menor a
500/mm3 en las 48h siguientes en presencia de fiebre (temperatura >38ºC) o
signos clínicos de sepsis [14]. Se trata de una complicación importante del
cáncer y una manifestación de toxicidad dosis- limitada de la quimioterapia, que a
menudo constituye su desencadenante principal.

Las infecciones, que en el contexto de los pacientes con cáncer a menudo se

presentan en forma de neutropenia febril, son la complicación principal de la
neutropenia inducida por quimioterapia [44]. La neutropenia febril se asocia a la
presentación de complicaciones mayores -incluyendo la falla orgánica múltiple- y a
un aumento considerable de la mortalidad, que se estima hasta en 11% [16]. La
incidencia de la neutropenia febril oscila entre el 10% y el 18% en pacientes que
reciben quimioterapia mielo-supresiva [17]; aunque el riesgo varía dependiendo de
factores relacionados con el paciente, la neoplasia que presenta y el tipo de
tratamiento que recibe; lo que explica que el riesgo de desarrollar neutropenia febril
v aria considerablemente de una neoplasia a otra y de un régimen
quimioterapéutico a otro [15].

Los pacientes con tumores hematológicos presentan un riesgo incrementado de

presentar cuadros infecciosos en general y episodios de neutropenia febril [18].
Esto se debe no sólo a las esenciales características mielo-supresivas de los
regímenes quimioterapéuticos empleados en este tipo de neoplasias [19], sino
también a las características fisiopatológicas de la enfermedad. Por un lado, con
frecuencia se presentan alteraciones en la función de la médula ósea, que
comienza la maduración anormal y proliferación desregulada de células
pobremente diferenciadas, lo que trae como consecuencia neutropenia y alteración
en la función de los granulocitos [20,21]. A la disposición de escasas células
inmunológicas y a la deficiencia funcional que muchas de éstas de presentan, se le
suman factores predisponentes de infección derivados de las alteraciones
moleculares propiciadas por la inmadurez celular. Se ha observado, por ejemplo,
que las células mieloides inmaduras suprimen activamente la respuesta antígeno-
específica de las células T [22]. Así, se puede documentar bacteremia hasta en el
25% de los pacientes con neoplasias hematológicas [23,24].

Las neoplasias sólidas, por otra parte, presentan menos riesgo de desarrollar
bacteremia y neutropenia febril; y también tienen una menor mortalidad que los
pacientes con neoplasias hematológicas [24]. Además, los regímenes terapéuticos
usados en tumores sólidos generalmente causan neutropenia de corta duración en
comparación con los regímenes usados en neoplasias hematológicas [25]. Los
mecanismos fisiopatológicos que subyacen la propensión a las infecciones en
pacientes con tumores sólidos están relacionados con el desarrollo de procesos
obstructivos propiciados por el mismo tumor y con necrosis intratumoral. No
obstante, parece que el principal factor de riesgo en estos pacientes proviene de
las estrategias terapéuticas usadas en el tratamiento de sus neoplasias, siendo
más propensos a presentar infecciones nosocomiales derivadas de intervenciones
quirúrgicas, manipulación de heridas, uso de catéteres y sondas, entre otros.

Patógenos más frecuentes

La fuente de infección es frecuentemente la propia flora endógena, bacterias que residen en

orofaringe, tracto gastrointestinal (TGI) y piel. No existe una mayor predisposición a infecciones
virales y parasitarias, y las infecciones fúngicas aparecen tras tratamientos prolongados con
antibióticos2,10:

Bacterias
La infección por bacterias ocurre en el 85-95% de los casos.

Bacilos aerobios gram-negativos

Producen el 30% de las bacteriemias y los microorganismos más frecuentes son: E. coli,
Klebsiella Pneumonie, Pseudomona aeruginosa. Se observa un incremento en Enterobacter
spp., Citrobacter spp. y Serratia marcescens.

Aunque en la actualidad son menos frecuentes, siguen siendo muy importantes por su elevada
mortalidad entre 20-30% (dependiendo de la situación basal del paciente y de su neoplasia)11.
Cocos gram-positivos
Actualmente suponen el 60% de las bacteriemias documentadas, tras el aumento de su
incidencia en los años 80-902,6. Causas relacionadas con este fenómeno son la pronta
utilización de AB frente a gram-negativos, el uso profiláctico de quinolonas y las infecciones por
estafilococo asociadas a catéter.

– Estafilococo coagulasa-negativo, principalmente S. epidermidis. Representan la causa más

frecuente en bacteriemias e infecciones de catéteres.

– Estafilococo coagulasa-positivo: S. aureus. Producen infecciones graves con riesgo de shock

séptico.

– Estreptococo beta-hemolítico y Estreptococo viridans (habitual en la flora orofaríngea).

– Enterococos: principalmente E. faecalis. Constituyen la flora normal del TGI y producen

infecciones intra-abdominales y urinarias.

Anaerobios
Producen menos del 5% de las infecciones. Los más frecuentes son: Bacterioides
fragilis y Clostridium spp. Pertenecen a la flora normal del TGI.

Mycobacterias
Son poco frecuentes.

Hongos
La infección por hongos ocurre con mayor probabilidad tras tratamiento AB de amplio espectro
y/o esteroides, y en casos de neutropenia prolongada o inmunodepresión celular. También son
factores de riesgo los catéteres venosos centrales y la nutrición parenteral.

Los hongos más frecuentes son: Cándida spp. (C. albicans y C. tropicalis). La infección va
asociada a catéteres vasculares y puede limitarse a superficies (orofaringe, esófago), o
producir infecciones profundas. La introducción de fluconazol y otros azoles ha condicionado la
selección de Cándida no albicans resistentes (C. Krusei, C. lusitaniae). Aspergillus spp. (A.
fumigatus, A. flavus): la aspergilosis invasiva supone una complicación de gran severidad; la
vía de entrada es aérea. Se debe sospechar aspergilosis pulmonar en presencia de dolor
pleurítico, hemoptisis y derrame pleural o infiltrado pulmonar localizado.

Son menos frecuentes las infecciones por: Tricosporum, Fusarium, Rizopus.

Virus
Son poco frecuentes las infecciones por virus. Se asocian preferentemente a situaciones de
inmunodepresión celular en pacientes con linfomas y leucemias. Los virus más frecuentes son:
virus respiratorios: adenovirus, virus sinticial respiratorio, parainfluenza, influenza A y B,
rinovirus; y herpes virus: HVS, VZV, CMV, EBV.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL

Historia clínica completa

Aparte de interrogar por los síntomas presentes, es importante conocer la historia de previas
complicaciones infecciosas asociadas a la quimioterapia (determinadas infecciones tienden a
recurrir en posteriores periodos neutropénicos: candidiasis invasiva, Clostridium difícile...),
conocer la medicación asociada, por ejemplo el uso de corticoides, que aumenta el riesgo de
patógenos oportunistas (Pneumocistis carinii), y conocer el tipo de QT y los días transcurridos
desde su administración para poder estimar el grado y duración de la neutropenia.

Meticuloso examen físico

Es preciso hacerlo al inicio y repetir el examen diariamente mientras dure la neutropenia. Una
de las características del paciente con NF es la ausencia de hallazgos físicos (aparte de la
fiebre) o su presencia en grado mínimo. Debido a la ausencia de respuesta inflamatoria, los
típicos signos clínicos de infección pueden estar enmascarados quedando como únicos
hallazgos el eritema y el dolor5-6.

La exploración física será completa e incluirá:

– Piel y uñas: puede mostrar un portal de entrada a una infección sistémica o una lesión
característica de infección sistémica (ej. Ectima gangrenoso por Pseudomona aeruginosa).

– Cavidad oral, orofaringe y senos paranasales: presencia de mucositis, gingivoestomatitis,

aftas (riesgo de infección por Estreptococo viridans, anaerobios o hongos).

– Pulmonar: una de las localizaciones más graves de infección, bien primaria o secundaria a
infección en la circulación general.

– Abdomen (enterococos, E. coli, Clostridium spp.), linfadenopatías y hepato-esplenomegalia.

– Salidas de vías venosas y catéteres, heridas quirúrgicas y áreas de biopsia. Agente más
frecuente: S. epidermidis (incluir palpación).

– Perineo y región perianal: son localizaciones de potenciales fuentes de infección por aerobios
gram negativos y anaerobios (inspección y palpación).

– Exploración neurológica y fondo de ojo: considerar una endoftalmitis candidiásica en

pacientes fungémicos con catéteres venosos centrales si presentan visión borrosa o
escotomas.

Analítica y exploraciones especiales

La evaluación inicial debe incluir:

– Hemograma completo con diferencial de leucocitos.

– Bioquímica con enzimas hepáticos y función renal.

– Al menos dos muestras para hemocultivos de diferentes puntos (incluyendo uno de vena
periférica y de cada luz del catéter venoso central si lo hay).
– Urocultivo.

– Radiografía de tórax: tener en cuenta que debido a la neutropenia se puede retrasar la

aparición del infiltrado.

– Si procede: muestras para cultivo de esputo, lesiones cutáneas sospechosas, heces (y toxina
de Clostridium dificile) si se presenta diarrea, líquido pleural o peritoneal o cultivo de punta de
catéter. Serologías y detección de antígenos (Legionella, Aspergillus, Candida y Cryptococo
neoformans). En presencia de esofagitis interesa realizar una endoscopia digestiva con toma
de muestra para cultivo ± muestra para estudio histológico (se presentan exudados
blanquecinos en infección por cándidas, y úlceras más frecuentemente por herpes o
citomegalovirus).

– La punción lumbar no está indicada si no existe sospecha de meningitis ya que la neutropenia

no aumenta el riesgo de esta patología y además puede asociarse trombopenia.

– Otras exploraciones: Tomografía computerizada (TC), Resonancia magnética nuclear

dependerán de la clínica y evolución de cada paciente. El rendimiento de la TC es mayor que la
radiología simple ante sospecha de sinusitis, neumonía o diseminación fúngica abdominal
(lesiones parenquimatosas en "ojo de buey" en la candidiasis hepato-esplénica), así como en la
detección de neumonía bacteriana con radiografía de tórax normal. El hallazgo en la TC de un
halo de menor atenuación, rodeando un infiltrado pulmonar en un paciente con neutropenia
severa es muy sugestivo de aspergilosis. Cuando la neutropenia se recupera, la aparición de
una cavitación en el interior del infiltrado constituye el llamado "signo de la media luna" (aunque
no es patognomónico de aspergilosis).

La bacteriemia representa la gran mayoría de las infecciones que se documentan

microbiológicamente y sólo en el 35% de los pacientes con NF se presenta algún dato clínico o
microbiológico que permita identificar la infección.

ESTRATIFICACION DEL RIESGO

la identificación certera de aquellos pacientes con bajo riesgo de complicaciones.

Ello implica la imperiosa necesidad de desarrollar una herramienta
suficientemente sensible para identificar eficazmente a los pacientes de bajo
riesgo, de tal forma que ningún paciente con riesgo intermedio o alto sea
equivocadamente sometido a tratamiento ambulatorio, con el aumento de
morbimortalidad que ello podría suponer.

Al respecto, en el año 2000, la Asociación Multinacional de Cuidados de Soporte

en Cáncer (MASCC, por sus siglas en inglés) desarrolló un sistema de
estratificación de riesgo para pacientes con neutropenia febril. El sistema se basa
en la evaluación de ocho parámetros de predicción positiva para bajo riesgo de
complicaciones y tiene la ventaja de que puede usarse para tumores
hematológicos y tumores sólidos. No obstante, presenta grandes deficiencias:
toma en cuenta variables subjetivas como “carga de la enfermedad” (burden of
illness en inglés) y una parte importante de su puntuación se atribuye a la ausencia
de hipotensión. Al ser la hipotensión en sí misma, un punto definitivo de gravedad;
la consideración de su ausencia hace al MASCC-score poco sensible (35-36%)
para valorar los casos clínicamente estables

Con la finalidad de paliar dichas deficiencias, en el 2018, la Sociedad Española de

Oncología Médica diseñó la herramienta Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia
(CISNE); que incluye seis variables asociadas con la incidencia de complicaciones
graves. En contraste con el MASCC score, el CISNE score no considera la
hipotensión, no valora variables subjetivas e innova en la valoración cuantitativa de
células inmunológicas (monocitos). Así, divide a los pacientes en riesgo bajo,
intermedio y alto. Es mucho más efectiva prediciendo qué pacientes presentarán
complicaciones a pesar de su aparente estabilidad clínica; con una sensibilidad del
66% y un valor predictivo negativo de 91% [31,32]. Tiene la desventaja, sin
embargo, de no haber sido diseñada ni validada para tumores hematológicos.
El instrumento más ampliamente utilizado con esta finalidad es el sistema de puntuación
MASCC, que permite al clínico valorar el riesgo del paciente de una manera rápida y objetiva,
aun sin conocer la enfermedad oncológica de base. Se utiliza una serie de criterios a los cuales
se les da una puntuación y al final se suman (tabla 1).
Los pacientes con una puntuación ≥21 son considerados de bajo riesgo7, ya que la tasa de
complicaciones serias es de aproximadamente el 6% y la mortalidad del 1%. Estos pacientes
pueden ser tratados de una manera menos intensiva con antibióticos orales, egreso temprano o
inclusive con tratamiento ambulatorio.

Existe también una serie de factores predictores independientes de complicaciones que se

deben tomar en cuenta en este grupo de pacientes, porque no todos los pacientes de bajo
riesgo se comportaran como tales. Dichos factores son:
1) ECOG≥2; La escala ECOG es una escala de funcionalidad , una forma práctica de medir la
calidad de vida de un paciente con cáncer, cuyas expectativas de vida cambian en el
transcurso de meses, semanas e incluso días. La principal función de esta escala es la de
objetivar la calidad de vida del paciente
2) bronquitis crónica;
3) insuficiencia cardiaca crónica;
4) hiperglucemia;
5) monocitosis <200mm3; y
6) estomatitis grado 2 o mayor8.

En el otro espectro se encuentran los pacientes considerados de alto riesgo de desarrollar

una complicación y que de acuerdo con MASCC son todos aquellos con una puntuación < 21
y que de manera general requieren de tratamiento intrahospitalario y administración de
antibióticos intravenosos de amplio espectro.

Otros puntos a considerar para clasificar a un paciente como de alto riesgo son

 Neutropenia profunda (CAN < 100 células/mm3) prevista por más de 7 días.
 Evidencia de insuficiencia hepática (con alteraciones de aminotransferasa > 5 valores
normales).
 Insuficiencia renal (definida como una depuración de creatinina < 30 ml/min).

Existencia de alguna comorbilidad que incluye, pero no se limita a:

 Inestabilidad hemodinámica
 Mucositis oral o gastrointestinal que interfiere con la deglución.
 Causa síntomas gastrointestinales, como diarrea severa, incluidos dolor, náuseas y
vómitos.
 Alteraciones neurológicas o cambios en el estado mental.
 Infección de catéter intravascular, especialmente del túnel.}
 Aparición de nuevo infiltrado pulmonar o hipoxemia o enfermedad pulmonar crónica
subyacente
El riesgo de NF está relacionado, en gran medida, con el régimen de quimioterapia y la
intensidad de la dosis. Se considera riesgo alto de presentar NF a una proporción mayor del
20% en pacientes vírgenes a quimioterapia. Por otro lado, los esquemas que tienen un riesgo
de entre el 10% y el 20% son considerados de riesgo intermedio. Vale la pena enfatizar que el
esquema de quimioterapia es solo un componente en la valoración del riesgo para NF
Es importante reconocer que el paciente hematooncológico tiene un riesgo mayor que el de la
población en general de presentar infecciones, debido a múltiples condiciones como la
enfermedad de base, el estado nutricional, los procedimientos invasivos, las hospitalizaciones
frecuentes y prolongadas, la posibilidad de sobreinfecciones con gérmenes hospitalarios
multirresistentes, etc.
En la tabla 3 se proponen una serie de datos clínicos que clasifican al paciente acorde con el
riesgo de presentar una infección, con la finalidad de obtener una sospecha diagnóstica e
iniciar un tratamiento de manera oportuna, en especial en el paciente hematológico, en quien
se espera la incidencia de neutropenias más prolongadas y profunda

Tratamiento
Como se había mencionado, el abordaje inicial del pacientecon NF se basa, de manera
general, en su clasificación del MASCC, como lo muestra la figura 1.

Los principales abor-dajes se realizan con antibióticos, antifúngicos, antivirales, factores de

crecimiento mieloide y biosimilares

Antibióticos
Aproximadamente el 85% de las infecciones bacterianas eneste grupo de pacientes son
causadas por Escherichia coli,Klebsiella sp. y Pseudomonas aeruginosa
(gramnegativos),Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Strep-tococcus viridians
(grampositivos)10.
El esquema antimicrobiano inicial recomendado debeser de amplio espectro y tener actividad
contra Pseu-domonas: cefalosporina de tercera o cuarta generación(ceftazidima, cefepima),
piperacilina-tazobactam o carba-penémicos (meropenem, imipenem-cilastatina)11.

En ocasiones, es necesario adicionar otro fármaco, en especial en pacientes graves con

insuficiencia orgánica múltiple o que tengan una infección que requiera la administración de
algún antibiótico específico. Los aminoglucósidos son una excelente opción para el tratamiento
combinado, por su sinergia contra gérmenes gramnegativos y algunos grampositivos, con
menor riesgo de resistencia.
La reevaluación del tratamiento establecido debe realizarse entre los 2 y los 4 días de haber
iniciado el tratamientoempírico. Igualmente, la decisión de modificar el tratamiento antibiótico
inicial debe ser guiada por datos clínicosy microbiológicos.
El esquema inicial debe modificarse deacuerdo con los resultados de los cultivos o el sitio de
infec-ción. Si la fiebre persiste en un paciente cuya condición esestable, no se requiere hacer
ajustes.En el caso de pacientes hemodinámicamente inesta-bles con fiebre, el esquema
antimicrobiano debe ampliarsecontra bacterias anaeróbicas y hongos.
Se debe considerarel uso de antimicóticos empíricos en pacientes de alto riesgocon fiebre
persistente después de 4-7 días de antibiótico deamplio espectro y sin existir un foco infeccioso
evidente.
Lafigura 2 resume la reevaluación del tratamiento inicial12.En pacientes con infección
documentada la duracióndel tratamiento se basa en el organismo aislado y el sitiode infección,
el mismo que debe continuar hasta la recu-peración de la neutropenia (CAU ≥ 500
células/mm3). Enpacientes con NF de etiología no identificada se consi-dera adecuado
continuar la antibioticoterapia hasta que elpaciente se encuentre afebril por 2 días y la cuenta
de neu-trófilos esté por encima de las 500 células/mm3

Antifúngicos
Las infecciones fúngicas son una posibilidad en el paciente neutropénico. Si bien el uso de
antimicóticos no está des-crito en el tratamiento inicial de pacientes con NF, se debeconsiderar
su uso en ellos y que en el cuarto día de trata-miento antibiótico persisten febriles, aunque
generalmenteel uso de antimicóticos se inicia entre los 7 y 10 días trashaber iniciado el
tratamiento antibiótico inicial
Asimismo, existen otros criterios para considerar alpaciente como de alto riesgo para presentar
una infecciónfúngica, que deben tomarse en cuenta al valorar al pacientecon NF como:
neutropenia que dure > 10 días, pacientestratados con trasplante de médula ósea alogénico y
pacientecon uso de esteroides a dosis altas.El antifúngico a prescribir como tratamiento
empíricodebe tener actividad demostrada contra los hongos conmayor posibilidad de infectar al
paciente neutropénico,como Candida sp. y Aspergillus sp. Las diferentes opcionesde
antifúngicos se presentan en la tabla 4. El tratamientodebe mantenerse hasta la recuperación
de las cifras de neu-trófilos, así como acorde con la respuesta del paciente. Enalgunos casos
puede prolongarse hasta por 14 días.
Antivirales
Tanto en la práctica clínica como en la mayor parte de lasguías el acercamiento inicial al
paciente con NF se centraen microorganismos bacterianos y fúngicos; sin embargo,
seconsidera que los virus podrían ser entre la segunda y la tercera causa de infección en el
paciente con neutropenia,en especial en enfermedades hematológicas como leucemiaaguda
mieloide, leucemia linfoblástica aguda en recaída,síndrome mielodisplásico y los pacientes que
reciben untrasplante de médula ósea13.El tratamiento empírico con antivirales usualmente
noestá indicado en el manejo de pacientes con NF, pero exis-ten pautas específicas para su
uso en la profilaxis. El usode aciclovir profiláctico debe implementarse en pacien-tes
seropositivos para virus del herpes simple, y que esténrecibiendo un trasplante de médula
ósea, ya sea alogénicoo autólogo y en pacientes con leucemia aguda bajo terapiade inducción
o reinducción
Todos los pacientes con enfermedad hematooncológicay sus contactos familiares deben ser
vacunados contra lainfluenza con la vacuna de virus inactivados de maneraanual. Se
recomienda que en los pacientes con síntomasrespiratorios ----incluidos tos y congestión nasal
o en losque se encuentra un infiltrado en la radiografía de tórax----se realice exudado
nasofaríngeo y que la muestra se pro-cese por PCR, cultivo o ensayo directo de antígenos
paravirus respiratorios (influenza, parainflueza, adenovirus, VSRy metapneumovirus)16.Los
pacientes neutropénicos infectados con estos virusrespiratorios pueden estar afebriles. Por
esto, pueden fal-tar los síntomas «clásicos». Si la sospecha es influenza por epidemiología se
puede iniciar tratamiento empírico conagentes anti-influenza como oseltamivir y zanamivir

Administración de factores de crecimiento mieloide

Es bien conocido que la intensidad y la duración de la neutro-penia son los factores más
importantes para una infecciónsevera, por lo que evitar la neutropenia o reducir estosfactores
son parte fundamental del tratamiento integral delpaciente hematooncológico17.
Es de reconocerse que el uso de los factores estimulantesde colonias no está recomendado de
manera general en elcaso de NF establecida, excepto en circunstancias con mor-bimortalidad
incrementada, incluyendo sepsis, infección detejidos blandos y neutropenia prolongada debido
a que losbeneficios en este contexto no son convincentes18---21.En la actualidad la indicación
de los factores estimulantesde colonias se realiza de manera profiláctica19.Los factores de
crecimiento mieloides son agentes bioló-gicos que regulan la proliferación, diferenciación,
supervi-vencia y activación de las células de linaje mieloide22. Losestudios han demostrado
que el uso profiláctico de estospuede reducir el riesgo, severidad y duración de la NF5.
Los más usados son los factores de colonias de granulocitos(FEC-G): filgrastim y su forma
pegilada, pegfilgrastim21.
El uso de FEC-G está indicado cuando el riesgo de desa-rrollar NF por el régimen de
quimioterapia es igual osuperior al 20%. Sin embargo, el esquema de quimiotera-pia no debe
ser el único factor a considerar, en especialen los esquemas considerados de riesgo intermedio
dedesarrollar NF (10-20%). En estos pacientes vale la penatomar en cuenta la edad del
paciente (mayor de 65 a ̃nos),enfermedad avanzada, episodios previos de NF, heridasabiertas
o infecciones activas, estado funcional deteriorado,estado nutricional pobre, comorbilidades
importantes, cito-penias derivadas del involucro de la médula ósea yanemia5,28---30.Por
último, los pacientes bajo esquemas con riesgo menordel 10% son considerados de bajo
riesgo, y en ellos noestá indicado el uso de FEC-G, a menos que el pacienteesté en riesgo
significativo de consecuencias graves por laenfermedad y/o que el paciente sea tratado con
intentocurativo

Conclusiones
Veamos el punto de vista del hematólogo sobre el manejodel paciente con NF:
1. La NF es una complicación frecuente entre pacientes oncohematológicos tratados con QT
hasta en un 80%, conuna tasa de mortalidad del 11%.
2. Es necesario conocer el riesgo de NF en los pacien-tes oncohematológicos en función del
esquema de QT,la edad del paciente, su ECOG, las comorbilidades(diabetes, hepatopatía,
nefropatía, etc.) y el uso demedicamentos previos (antibióticos, esteroides, etc.).
3. Son considerados esquemas de QT de alto riesgo aquellos que producen una NF en una
proporción mayor al 20%.
4. En los pacientes oncohematológicos en tratamiento con QT y con riesgo mayor al 20% de
presentar NF es recomendable administrar tratamiento profiláctico con antibióticos, antifúngicos
y, en algunos casos, antivirales.
5. El tratamiento empírico para NF debe evaluarse cada 2a 4 días de iniciado y ajustarlo a la
respuesta y el estadoclínico del paciente.
6. El uso de factores de crecimiento mieloide se recomienda rutinariamente en pacientes de
riesgo elevado de NF(> 20%), y en caso de riesgo intermedio (de 10% a 20%),será de acuerdo
a las condiciones clínicas del paciente yla presencia otros factores de riesgo.
7. El antecedente de NF severa es un dato muy importantea considerar en aplicación de QT
posterior.
8. El filgrastim es el medicamento de elección en la mayo-ría de las guías nacionales e
internacionales, tanto en profilaxis primaria como secundaria.
9. El filgrastim pegilado (pegfilgrastim) es la mejor alter-nativa al uso de filgrastim, ya que
reduce la gravedadde la neutropenia y el periodo de recuperación medular.Hay alternativas que
han demostrado seguridad y efica-cia como profilaxis del manejo de tumores sólidos;
sinembargo, es necesaria mayor evidencia sobre su uso en pacientes hematooncológicos.