INFECCIONES

ÓSEAS Y
ARTICULARES:
INFECCIONES
AGUDAS
Dr. Pedro Angel Calvillo González
Asesor: Dra Ana Ramirez
Introducción
En los últimos años parece haber un descenso de las
infecciones primarias del hueso (con excepción de las
asociadas a pie diabético o ulceras por presión),
mientras que las infecciones asociadas a implantes
están aumentando debido, sobre todo, al incremento de
procedimientos quirúrgicos asociados a traumatismos
o con implantación de prótesis articulares
Introducción
 Las IOA requieren un abordaje urgente,
 En la gran mayoría de los casos, el
tratamiento es médico-quirúrgico
 Es decisivo, por tanto, el diagnóstico
microbiológico, que culmina con el
aislamiento del agente etiológico en
cultivo.
Introducción
 Se consideran complejas las infecciones osteoarticulares que
presentan las características siguientes:
 necesidad de efectuar escisiones amplias, de cobertura, de
reconstrucción ósea o protésica
 infección ósea o articular tras el fracaso de un tratamiento
médico-quirúrgico anterior, en el que se asoció cirugía de
escisión y antibioticoterapia
 antibioticoterapia complicada por un microorganismo en
particular o una alergia a los antibióticos
 insuficiencia visceral grave que interfiere con el programa
terapéutico o que se acompaña de una repercusión sistémica
crónica
Patologias
Temas:
Artritis séptica

Osteomielitis

Infecciones asociadas a implantes

Espondilodiscitis
ARTRITIS SÉPTICA
Definición
Lesión infecciosa de la cavidad articular que
suele producirse por:
 vía hemática (bacteriemia)
 inoculación (infiltración, herida,
mordedura)
 por contigüidad (osteomielitis de la
metáfisis)
Agentes causales
 La incidencia anual es baja, de unos 4-10 casos cada
100.000 habitantes en la población general

Factores asociados
• Artropatía inflamatoria subyacente
Epidemiologia • Inmunocomprometidos
• Toxicomanía intravenosa
• Alcoholismo crónico
• Diabetes
• Inyecciones intraarticulares de corticoides
• Úlceras cutáneas
Más frecuente en mayores de
65 años

La mortalidad 5–7% (incluso

en casos de tratamiento
antibiótico correcto)
 Dolor

Restricción del movimiento

Fiebre
Clínica
Calor

Inflamación local
Diagnóstico
 Radiografía:
 Al principio es normal.
 15vo día aparece una desmineralización epifisaria
 A las 4 semanas, un pinzamiento de la interlínea
(indicio de la destrucción del cartílago) y erosiones
subcondrales
Diagnóstico
 Ecografía: permite demostrar un derrame
articular, sobre todo en las grandes
articulaciones, a las que es más difícil acceder
por palpación.
Diagnóstico
 Tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), gammagrafía: en
situaciones clínicas difíciles, permiten evaluar el grado de lesión ósea (TC, gammagrafía)
y de los tejidos blandos (RM).
Diagnostico microbiológico
 La punción articular debe efectuarse antes de iniciar la
antibioticoterapia
 citológico orienta hacia un origen séptico si el recuento de leucocitos
es superior a 10.000/mm3, con más de un 90% de neutrófilos.
 Antes de iniciar cualquier tratamiento antibiótico es necesario
efectuar hemocultivos. Además, el hemograma y el análisis de la
proteína C reactiva (CRP) permiten orientarse hacia una
etiología séptica
Criterios de kocher
  Bursitis

Diagnóstico
 Artritis inflamatorias por microcristales (gota,
condrocalcinosis)

diferencial 


Hemartrosis
Artritis reactivas en el transcurso de
infecciones bacterianas o parasitarias
Tratamiento
 Antibioticoterapia:
 Empírico: por vía intravenosa, no debe
empezar antes de la punción articular
 Después, dirigido, al recibirse los
cultivos definitivos con el antibiograma

 Tratamiento por 4 semanas

Tratamiento
 Quirúrgico
 Drenaje quirúrgico de urgencia por artrotomía asociada a una sinovectomía lo más
amplia posible
 El lavado artroscópico
 En caso de recidiva y de signos osteíticos asociados, puede considerarse la
artrodesis con fijadores externos (tiempo de consolidación de 6-12 meses) en la
rodilla o la resección de la cabeza y del cuello femoral en la cadera.
Tratamiento
 En caso de contraindicación quirúrgica, puede plantearse una fistulización dirigida o
una antibioticoterapia supresiva.
 Inmovilización en posición funcional con finalidad antálgica durante algunos días,
seguida de movilización pasiva y reanudación progresiva del apoyo.
OSTEOMIELITIS
Definición
Proceso inflamatorio e infeccioso con
destrucción ósea causada por un
microorganismo
Definición
Traumática Hematógena
 Traumatismo o una intervención quirúrgica:  Osteomielitis hematógena secundaria a
puede aparecer a cualquier edad y afectar a una bacteriemia que pudo haber pasado
cualquier parte ósea. inadvertida: la mayoría de las veces afecta
a niños y ancianos
  S. aureus es el microorganismo que se
demuestra más a menudo.

 En función de la patogenia y de la localización,

pueden identificarse otros gérmenes:
Agentes causales estafilococos coagulasa negativos,
estreptococos, enterobacterias, anaerobios.

 En el recién nacido se trata del estreptococo B,

y en el lactante y el niño˜ del estreptococo A y
de Kingella kingae.
  En las infecciones con fractura abierta, el
riesgo aumenta en función del estadio de
gravedad de la fractura medido con la
clasificación de Gustilo, en la que se tienen en
Epidemiología cuenta las lesiones musculares y vasculares
asociadas a la fractura.
 Grado I: 0-2%, 
 Grado II: 1-7%
 Grado III: 7-50%).
Clínica
Hay una gran variedad de cuadros clínicos: de la fístula crónica casi asintomática al cuadro
séptico agudo generalizado con impotencia funcional total.
Diagnóstico
 Signos clínicos + síndrome inflamatorio =confirman el diagnóstico. 

 La radiografía: 
 Se mantiene normal en los primeros 15 días. 
 Luego aparecen signos de reabsorción ósea con destrucción de las trabéculas
 Seguidos de una lesión cortical en «piel de cebolla». 
 En la forma crónica, existe una cavidad de contornos bien definidos (absceso de Brodie).

 La RM es el método de diagnóstico más sensible y específico.

 En la osteítis postoperatoria o de continuidad, los signos clínicos
locales suelen bastar para confirmar el diagnóstico (fístula).
 Desde el punto de vista radiológico, son orientadores el retraso de
consolidación, las geodas y la desmineralización.
Diagnóstico diferencial
 Los diagnósticos diferenciales de la osteomielitis aguda son:
 la fractura
 el osteosarcoma
Tratamiento
 Antibioticoterapia:
 Al principio probabilista por vía intravenosa, no debe iniciarse antes de la punción articular.
 Después, antibiótico dirigido.

 Duración: osteomielitis aguda 3 semanas

                       osteítis crónica u osteomielitis crónica: 6 semanas.
 Quirúrgico:
 Osteomielitis aguda: en caso de tratamiento precoz, basta con un tratamiento
médico asociado a reposo e inmovilización.
 Infección aguda de fractura abierta: lavado-resección de los tejidos infectados
y, si es posible, ablación del material de osteosíntesis.
 Osteítis crónica: debe considerarse una cirugía en dos tiempos (de tipo
membrana inducida)
INFECCIONES
ASOCIADAS A
IMPLANTES
Definición
 La infección de una prótesis osteoarticular es una complicación temible, tanto en el
plano individual como en términos de salud pública
 Estafilococos coagulasa negativos (30-40%).

S. aureus (20%).

Agentes Estreptococos y enterococos (10%).

causales Anaerobios (sobre todo, Propionibacterium acnes) (5-10%).

Bacilos gramnegativos (5-10%).

Infección polimicrobiana (10%).

 La contaminación puede producirse:
 • en el momento de la intervención (a partir de la flora endógena del paciente
o, más raramente, del aire ambiental o del equipo quirúrgico);
 • en período postoperatorio precoz a partir de la cicatriz;
 • por vía hemática, a partir de un foco infeccioso a distancia.
 Reacción inflamatoria alrededor de la prótesis, con activación de
osteoclastos y una reabsorción ósea que da origen al despegamiento
de la prótesis
Epidemiología
 El riesgo infeccioso de una prótesis de cadera se estima en el 1- 2%, un poco más elevado para las prótesis de
rodilla o de hombro
 Los factores de riesgo identificados son los que usualmente se asocian al riesgo de infección postoperatoria:
 • escala American Society of Anesthesiologists (ASA);
 • diabetes;
 • obesidad (índice de masa corporal [IMC] > 40); 
 • artritis reumatoide;
 • tiempo quirúrgico (> 2,5 h);
 • tabaquismo activo;
 • hematoma postoperatorio;
 • intervalo entre fractura y cirugía;
 • cirrosis;
 • tratamiento anticoagulante preoperatorio (índice normalizado internacional [INR] > 1,5).
Clínica
 Una infección es «precoz» si sobreviene antes de los 30 días.
 En el mes siguiente a la implantación de una prótesis, los signos
siguientes deben hacer pensar en una infección:
 dolor de intensidad anormal o dolor intermitente
 derrame por la herida quirúrgica
 dehiscencia, necrosis o inflamación cicatricial.
En las infecciones con más de 1 mes de evolución, el dolor
o el despegamiento protésico en la radiografía deben hacer
pensar en una infección.

La cicatriz puede volverse roja e inflamatoria.

Una fístula confirma la infección hasta que se demuestre lo

contrario.

La luxación de una prótesis debe inducir a buscar una

infección
Diagnóstico
 La única certeza diagnóstica se obtiene con el aislamiento
bacteriológico.
 Las muestras se toman antes de iniciar una antibioticoterapia (salvo
riesgo vital)
 colocarse en cultivo con medios específicos y de forma prolongada
(14 días).
Infección precoz (<1 mes)
 Radiografias 
 La radiografía es normal. La ecografía puede orientar la punción de una
posible acumulación líquida. La interpretación de la evaluación inflamatoria
es difícil
Infección tardía (>1 mes)
 Radiografías 
 En la radiografía se pueden observar zonas de osteólisis, aposiciones
periósticas, despegamiento de la prótesis o gas intraarticular en caso de fístula.
 La TC con inyección de medio de contraste sigue siendo el mejor método para
apreciar la estructura del hueso.
 La RM permite analizar los tejidos blandos.
 La ecografía permite detectar un derrame articular, una acumulación líquida o un
engrosamiento de los tejidos blandos.
Diagnóstico diferencial
 Granuloma de sutura (reacción inflamatoria al hilo de sutura).
 A distancia de la intervención, el dolor crónico de la articulación se
convierte en el problema principal.
Tratamiento
 Conservador:
 Probabilista: no debe comenzar antes de tomarse las muestras necesarias para
el diagnóstico, salvo riesgo vital; se administra por vía intravenosa.
 Adecuado al microorganismo identificado. 
 De 6-12 semanas de duración (salvo lesión tuberculosa, fúngica o
brucelósica).
 Quirúrgico:
 lavado quirúrgico
 cambio en un tiempo quirúrgico
 cambio en dos tiempos quirúrgicos
Prevención
 preoperatorio inferior a 7 días; 
 dejar de fumar 1 mes antes de la colocación de la prótesis
 búsqueda y tratamiento de un foco infeccioso (urinario, dental, cutáneo, etc.)
 preparación cutánea del paciente
 profilaxis antibiótica sistémica entre 30 minutos y 1 hora antes de la incisión
 limitación de la permanencia de los drenajes
 cuidados de herida quirúrgica para evitar una contaminación exógena hasta la
cicatrización
ESPONDILODISCITIS
Definición
 Es la infección de un disco intervertebral y de los
cuerpos vertebrales adyacentes. La contaminación se
produce por vía hemática a partir de un foco infeccioso a
distancia.
Agentes causales
Hematógena:
 S. aureus es el microorganismo más frecuente, seguido de
estreptococos, enterococos y enterobacterias.
Postoperatorias:
 Se trata principalmente de los gérmenes de la flora cutánea
(estafilococos coagulasa negativos, corinebacterias,
Propionibacterium acnes).
Epidemiología
 En Francia, por ejemplo, se registran unos 1.500 casos de
espondilodiscitis por año.
 Los dos únicos factores de riesgo identificados son la edad superior a
70 años y antecedentes de un acto médico-quirúrgico local.
10%

30%

60%
Clínica
 Polimorfismo en su presentación clínica.

 El modo de comienzo puede ser agudo en pocos días (estafilococo

dorado, estreptococos, enterobacterias) o más progresivo en
semanas, incluso meses (estafilococo coagulasa negativo,
Propionibacterium acnes, tuberculosis).
Clínica
 La fiebre puede faltar en el 25% de los pacientes.

 En la exploración física, la palpación-percusión de las apófisis

espinosas es dolorosa y se advierte una rigidez vertebral localizada
con contractura de los músculos paravertebrales.
Clínica
 En un tercio de los casos se asocian signos neurológicos
(radiculalgias, irritación piramidal, déficit sensitivomotor) que hacen
pensar en una epiduritis o una compresión medular.
 La complicación, infrecuente pero temible, es la compresión medular
con para o tetraplejía.
Diagnóstico
 La RM es el estudio por imagen de
elección si se sospecha una
espondilodiscitis.
  En caso de contraindicación o de imposibilidad
Diagnóstico de realizar la RM, las alternativas pueden ser la
gammagrafía y la TC.
  La radiografía simple muestra anomalías a
Diagnóstico partir de las 3- 4 semanas (erosión de los
platillos vertebrales, pinzamiento discal).
Diagnóstico diferencial
 Aplastamiento vertebral
 Acceso de espondiloartropatía inflamatoria
 Lesión vertebral mielomatosa
 Localización neoplásica secundaria
 Los hemocultivos son positivos en alrededor del 50% de los casos en
ausencia de una antibioticoterapia previa.
 En caso de negatividad de los hemocultivos, debe efectuarse una
punción-biopsia vertebral con varias tomas de muestra.
Tratamiento
Conservador:
 Empírico: en caso de hemocultivos positivos o después de la
punción-biopsia discovertebral; se administra por vía intravenosa.
 6 semanas de duración
Medidas generales
 Decúbito supino estricto
 Kinesiterapia con mantenimiento de las
movilidad articular y fortalecimiento muscular.
Quirúrgico:
 Lavado quirúrgico con desbridamiento en caso de infección
postoperatoria
 De forma excepcional, maniobra de descompresión en caso de
compresión medular o radicular
BIBLIOGRAFIA