CAPTULO XIII: SHOCK CARDIOGNICO

CAPTULO XIII

Shock cardiognico
Juan Gabriel Cendales Rey, MD
Internista, Unidad de Cuidado Intensivo Mdico
Fundacin Santa Fe Bogot

l shock cardiognico (SC) es un estado

de hipoperfusin tisular debido a disfuncin cardiaca. El infarto agudo del miocardio
es la primera causa de shock cardiognico.
Una rpida evaluacin y el inicio temprano de
medidas de soporte y de tratamiento definitivo mejoran la supervivencia.

DEFINICIN
La definicin clnica de shock cardiognico
(SC) incluye la disminucin del gasto cardiaco
y la presencia de hipoperfusin tisular en presencia de un volumen intravascular adecuado.
Entre los signos clnicos del SC se incluyen
oliguria, alteraciones del sensorio y frialdad
de las extremidades. Los criterios hemodinmicos son:
1. Hipotensin (presin sistlica <90 mmHg,
por lo menos durante 30 minutos).
2. Disminucin del ndice cardiaco (<2,2 L/
min/m2) en presencia de una presin en
cua elevada (>18 mmHg).
El SC se diagnostica despus de haber documentado disfuncin miocrdica y excluido o
corregido otros factores tales como hipovolemia, hipoxia y acidosis.

Diagnstico del shock cardiognico

Signos clnicos
Hipotensin
Oliguria
Alteraciones del sensorio
Frialdad en extremidades
Criterios hemodinmicos
Presin sistlica <90 mmHg por ms de 30 minutos
ndice cardiaco <2,2 L/min/m2
Presin en cua mayor de 18 mmHg

CLASIFICACIN
En 1967 Killip, en una serie de casos de 250
pacientes los dividi en cuatro clases:
Killip I: sin signos de falla cardiaca.
Killip II: presencia de galope por S3 y/o estertores bibaseles.
Killip III: presencia de edema pulmonar.
Killip IV: shock cardiognico.
Con el advenimiento de la monitorizacin invasora con el catter de arteria pulmonar
(Swan-Ganz), Forrester y Swan definieron
cuatro estados hemodinmicos anlogos a los
descritos por Killip, los cuales se pueden presentar despus de un infarto del miocardio.
Estado I:

pacientes con presin en cua y

gasto cardiaco normal.

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Estado II: pacientes con presin en cua

elevada y gasto cardiaco normal.
Estado III: pacientes con presin en cua normal y gasto cardiaco disminuido.
Estado IV: pacientes con presin en cua elevada y gasto cardiaco disminuido.

INCIDENCIA
La incidencia del SC ha venido en descenso
en los ltimos 20 aos. En la dcada de los
setenta, 20% de los infartos agudos del miocardio (IAM) transmurales precedan al SC;
actualmente slo 7% de este tipo de infartos
evoluciona hacia SC.
A pesar de los adelantos en el manejo de la
falla cardiaca y del infarto agudo del miocardio,
la mortalidad en pacientes con SC es alta, del
orden de 50-80%. En los ltimos 10 aos la
mortalidad ha disminuido gracias a las nuevas tcnicas de reperfusin en fase temprana, invasoras y no invasoras, como angioplastia primaria, revascularizacin miocrdica,
baln de contrapulsacin artica, trombolticos
y otros frmacos que disminuyen el tamao
del IAM. Pero el SC sigue siendo la causa de
muerte ms frecuente en pacientes hospitalizados con infarto agudo del miocardio.

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
La causa ms comn de SC es el infarto agudo del miocardio extenso; infartos pequeos
en extensin en un paciente con disfuncin
ventricular izquierda previa tambin pueden
precipitar el estado de shock.
El SC puede ocurrir por problemas mecnicos
tales como insuficiencia mitral aguda, ruptura
del septum interventricular o infartos ventriculares derechos extensos. Otras causas de
shock cardiognico son: miocarditis, cardio-

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miopata en fase terminal, contusin miocrdica, shock sptico, enfermedad valvular y

disfuncin miocrdica despus de un tiempo
prolongado de bypass cardiopulmonar (ciruga cardiovascular).

Causas de shock cardiognico

Infarto agudo del miocardio
Falla de bomba
Infarto extenso
Infarto pequeo en pacientes con disfuncin ventricular
izquierda previa
Re-infarto
Expansin del infarto
Complicaciones mecnicas
Insuficiencia mitral aguda secundaria a ruptura del
msculo papilar
Defectos septales ventriculares
Ruptura de la pared libre
Taponamiento cardiaco
Infarto ventrculo derecho
Otras condiciones
Cardiomiopata terminal
Miocarditis
Contusin miocrdica
Bypass cardiopulmonar prolongado
Shock sptico severo con depresin miocrdica
Obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo
Estenosis artica
Cardiomiopata hipertrfica
Obstruccin del llenado ventricular izquierdo
Estenosis mitral
Mixoma auricular izquierdo
Insuficiencia mitral aguda por ruptura de cuerda
tendinosa
Insuficiencia artica aguda
Tomado y traducido de: Hollenburg SM, Kavinsky CJ, Parrillo
JE. Ann Intern Med 1999; 131:48-59

Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de SC en pacientes con infarto de

miocardio estn la edad, diabetes, infarto anterior, enfermedad vascular perifrica y enfermedad cerebrovascular.

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PATOGNESIS
DEL SHOCK CARDIOGNICO
La falla cardiaca en pacientes con SC se inicia por isquemia o infarto del miocardio, generalmente de localizacin anterior, transmural
y extenso (35%-40% de compromiso de la
masa miocrdica). El miocardio isqumico o
necrtico disminuye el volumen del latido y por
lo tanto el gasto cardaco. La perfusin miocrdica, que depende del gradiente de presin
entre el sistema arterial coronario y el ventrculo izquierdo y de la duracin de la distole,
resulta comprometida por hipotensin y taquicardia, lo cual aumenta la isquemia. El aumento en la presin diastlica ventricular causada
por la falla de bomba, disminuye la perfusin
coronaria, que incrementa los requerimientos
de oxgeno por el miocardio, lo cual empeora
todava ms la isquemia. La disminucin del
gasto cardiaco tambin compromete la perfusin, lo que lleva a acidosis lctica, que a su
vez afecta la funcin sistlica.
Cuando se compromete la funcin miocrdica
se activan mecanismos compensatorios tales
como aumento en la frecuencia cardiaca, aumento en la contractilidad y retencin de lquidos para aumentar la precarga, efectos mediados por la activacin del sistema simptico. Estos mecanismos compensatorios empeoran la situacin cuando se presenta el
shock cardiognico, lo que da como resultado edema pulmonar e hipoxemia. La vasoconstriccin para mantener una adecuada presin arterial eleva la poscarga, aumentando
la demanda de oxgeno por el miocardio, lo
cual empeora la isquemia, y si el ciclo no se
interrumpe en forma temprana, termina con
la muerte del paciente.
Una intervencin rpida y adecuada de reperfusin que mejore la isquemia es crucial una
vez se ha instaurado el SC.

Una clave para entender la fisiopatologa y el

tratamiento del SC es el concepto de la disfuncin miocrdica reversible. Se han propuesto
dos trminos importantes: el primero, aturdimiento miocrdico, corresponde a masa miocrdica viable pero no funcional por efectos
de la isquemia; el segundo, miocardio hibernante, es un estado de disfuncin de la masa
miocrdica en reposo causado por disminucin importante del flujo coronario. La hibernacin puede ser vista tambin como un mecanismo compensatorio que reduce la funcin
contrctil del miocardio hipoperfundido, minimizando el potencial de isquemia o necrosis.
El miocardio hibernante mejora con la revascularizacin y el miocardio aturdido mejora con
la estimulacin con inotrpicos. Estas entidades son difciles de diferenciar y pueden coexistir al tiempo. En ambos casos la disfuncin
es reversible debido a que si se mejora el flujo, mejora la funcin miocrdica, lo cual se traduce en una mejor supervivencia.

DIAGNSTICO CLNICO
SNTOMAS
1. Los correspondientes al dolor de un IAM
(ver gua sobre Infarto Agudo del Miocardio en esta misma serie).
2. Disnea de severidad variable.
3. Astenia, malestar general.
SIGNOS
1. Compromiso del estado general.
2. Palidez, piel fra, diaforesis, cianosis.
3. Ingurgitacin yugular, principalmente en
IAM ventricular derecho.
4. Vasoconstriccin con pobre llenado capilar.
5. Presin arterial sistlica <90 mmHg.
6. Pulsos perifricos disminuidos en amplitud.
7. Taquicardia y galope por S3.

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

8. Soplo pansistlico en ruptura de msculo

papilar o del septum interventricular.
9. Polipnea.
10. Estertores en cantidad variable. No en IAM
ventricular derecho.
11. Signos de taponamiento y disociacin electromecnica en ruptura de pared libre del
ventrculo izquierdo.

DIAGNSTICO PARACLNICO
Electrocardiograma. Muestra el trazado de
IAM (Ver gua Infarto Agudo del Miocardio
en esta misma serie); 20% de los SC por IAM
con extensin al ventrculo derecho tienen un
bloqueo auriculoventricular completo.
Radiografa simple del trax. Puede ser normal tanto en la disfuncin ventricular izquierda como en la derecha. Hay signos de hipertensin venocapilar. La presencia de cardiomegalia generalmente se debe a patologa
cardiaca previa.
Gases arteriales. Hipoxemia variable segn
la gravedad del shock. Normo, hipo o hipercapnia de acuerdo con el grado de compromiso pulmonar. Acidosis metablica predominante.
cido lctico. Elevado. Niveles superiores a
4 milimoles se relacionan con mal pronstico.
Ecocardiografa. Valora el grado de disfuncin ventricular sistlica izquierda y derecha.
Detecta la causa del shock: infarto ventricular
izquierdo o derecho, ruptura del msculo papilar, del septum o de la pared libre del ventrculo
izquierdo.
Presin venosa central. De gran utilidad en
urgencias como ayuda diagnstica y en el
manejo y tratamiento.

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Laboratorio. CK-total, CK-MB, sodio, potasio,

magnesio, pruebas de coagulacin, glicemia
y creatinina srica.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
1. Oxgeno por mscara con FIO2 de 50% o
segn gases arteriales.
2. Catter central, preferiblemente en antebrazo, de tipo drum.
3. Sonda vesical.
4. Monitorizacin de la presin arterial, frecuencia y ritmo cardiaco, oximetra de pulso, presin venosa central y diuresis.

MEDIDAS ESPECFICAS
Dopamina.
Dosis: 5-10 mcg/kg/minuto, buscando efecto
inotrpico.
10-20 mcg/kg/minuto como vasoconstrictor.
Presentacin: frascos de 200 miligramos.
Dobutamina.
Dosis: 5-7,5 mcg/kg/minuto. Debido a su efecto B1 agonista, incrementa el inotropismo,
gasto cardiaco, volumen latido, trabajo ventricular izquierdo y derecho. Disminuye la presin de fin de distole ventricular sin producir
taquicardia excesiva ni hipotensin. Es un
vasodilatador pulmonar.
Dosis mayores de 7,5 mcg/kg/minuto tienen
un efecto vasodilatador, por su efecto B2 agonista, que puede disminuir la presin arterial
sistmica.
Es ideal la asociacin dopamina-dobutamina
a las dosis recomendadas. Presentacin: frascos de 250 miligramos.

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Baln de contrapulsacin artica:

Mejora el flujo miocrdico durante la
distole.
Disminuye la postcarga.
Disminuye la presin de fin de distole del
ventrculo izquierdo y la presin en cua
de la arteria pulmonar.
Intubacin orotraqueal
El cuadro clnico del paciente y/o los gases arteriales determinan la necesidad de
intubacin orotraqueal.
Generalmente se requieren intubacin
orotraqueal y ventilacin mecnica.

terios enumerados en la gua de Infarto Agudo del Miocardio.

Ciruga de urgencia. Est indicada en las siguientes condiciones:
a. En angioplastia primaria fallida.
b. En shock asociado con ruptura de msculo papilar, septum o pared libre.
En todos los casos se requiere la colocacin
previa de un baln de contrapulsacin artica

LECTURAS RECOMENDADAS
Catter de flotacin pulmonar (Swan-Ganz)
Su insercin debe hacerse en la unidad de
cuidado intensivo.
Evala los parmetros hemodinmicos,
evolucin y pronstico en forma adecuada.
Facilita la administracin de frmacos.
Reperfusin miocrdica aguda
Es lo ideal si existe un servicio de hemodinamia; se debe realizar angiografa coronaria cuando la evolucin del shock es menor de 24 horas, colocando previamente
un baln de contrapulsacin artica.
De acuerdo con el resultado de la angiografa coronaria, se decide una de las siguientes conductas:
- Angioplastia primaria.
- Trombolisis y angioplastia primaria.
- Revascularizacin miocrdica urgente.
- Tratamiento farmacolgico exclusivamente.
En ausencia de un servicio de hemodinamia,
se realiza trombolisis perifrica segn los cri-

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