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es/pediatria/Bol-2001-
1/N.M.%20D%C3%ADaz%20y%20M%C2%AA%20A.%20Gantes.pdf

BSCP Can Ped 2001; 25­ nº 1

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO EN UNA ADOLESCENTE
N. M. Díaz Gómez* y Mª A. Gantes Mora**
* Pediatra. Catedrática E.U. ** Reumatóloga. Hospital Universitario de Canarias. Profesora Asociada  
de Universidad. Universidad de La Laguna. Tenerife

Caso clínico

Adolescente   mujer   de   17   años   de   edad   que   consulta   por   presentar   desde   hace   varios   meses 
fotosensibilidad,   lesiones   eritematopapulosas   en   dedos   de   las   manos,   acrocianosis   y   fenómeno   de 
Raynaud en ambas manos con la exposición al frío. Aftas bucales recidivantes. Sensación de fatiga y 
malestar. No refiere fiebre, tos ni disuria. Hábito intestinal normal.

Antecedentes personales
Embarazo normal. Parto a término, eutocico. Peso al nacer: 3.100 gr. Buena ganancia ponderoestatural. 
Desarrollo psicomotor normal. Calendario vacunal completo. Varicela a los 9 años de edad. Menarquia a 
los 13 años. No dismenorrea. Menstruaciones 6/30.

Antecedentes familiares
Segundo hijo  de padres sanos. Abuela rama materna diabetes  mellitus tipo  II. Abuelo  rama paterna 
hipertensión arterial.

Exploración física
Peso 64.6 kg (Pc 90­97). Talla 172 cm (Pc 97). TA 110/60 mm Hg. Buen estado general. Palidez cutánea. 
Rash malar en alas de mariposa. Lesiones eritematosas de aspecto vasculítico en dedos de las ambas 
manos  –lupus  pernio–.   Acrocianosis.   Aparato   locomotor   con   movilidad   conservada,   sin   signos   de 
artritis. No adenopatías laterocervicales, axilares ni inguinales. Auscultación cardiopulmonar normal. 
Abdomen:
Blando y depresible. No  hepato  ni esplenomegalia.  No se  palpan  masas  patológicas.  No edemas  en 
miembros   inferiores.   Desarrollo   puberal   estadio   M5   y   P5   de   Tanner.   Genitales   externos   femeninos 
normales. Resto de exploración normal.

Exámenes complementarios
Sangre:
Hematies: 3.740.000/mm3 Hb.: 11.7 g/100 ml 
Hto.: 33%. VCM 85 u3. HCM 31.7 pg. CHCM 37.1%. 
Leucocitos: 3.700/mm3. Fórmula leucocitaria: N 68%, L 26%, M 5%, E 1%. 
Plaquetas: 170.000/mm3.
V.S.G.: 85 mm/1ª hora. 
Perfil bioquímico, pruebas de función hepática e iones: normal. 
Creatinina plasmática: 0.7 mg/dl. Proteinas totales: 7.2 g/dl. Albúmina: 4.4 g/dl. Gammaglobulina: 24%. 
Cociente A/G: 1.6 g/dl. IgG: 1456 mg/dl, IgA: 115 mg/dl, IgM: 129 mg/dl, IgE: 1.5 mg/dl. Hierro: 26 
µg/dl. 
Capacidad fijación libre: 234 µg/dl. Ferritina: 40 ng/ml. Test de Latex: negativo. VDRL: negativo. TSH 
basal: 1.39 µU/ml. Fracción C3 del complemento: 62 mg/dl. Fracción C4 del complemento: 8 mg/dl.
Anticuerpos Antinucleares (ANA): positivos, patrón homogéneo y moteado, título 1/640, con: 
* Anticuerpos Anti­DNA (ELISA): positivos de 264.4 UI/ml. 
* Anticuerpos Antirribonucleoproteina (anti­RNP) (ELISA): positivo >300 UI/ml.
* Anticuerpos Anti­Sm, Anti­Ro y Anti­La: negativos.
* Anticoagulante Lúpico: positivo.
* Anticuerpos anticardiolipinas (ACA) tipo IgG positivo débil (26.4 GPL), tipo IgM negativo.

Orina:
Densidad: 1020 pH: 5 Anormales: no Sedimento: 8­10 leucocitos/campo. Urinocultivo: negativo.
Diuresis: 1250 ml/24 horas. En orina de 24 horas: Proteínas: no contiene, Na: 118 mEq, K: 57 mEq, 
Calcio: 51.8 mg, Ácido úrico: 851 mg, Creatinina: 114 g.
Aclaramiento de creatinina: 140 ml/mn.

Radiografía de torax AP y L:
Normal.

Electrocardiograma:
Ritmo sinusal a 69 lat/min.

Ecocardiograma y Doppler:
Normal.

Ecografía abdominal:
Hígado y vesícula biliar de morfología normal, sin apreciarse alteraciones en el patrón ecogénico ni 
imágenes de litiasis. Vía biliar de calibre normal. Páncreas y bazo sin alteraciones significativas. Riñón 
derecho de 9.8 cm. Riñón izquierdo de 10.6 cm. No defectos parenquimatosos.

Evolución clínica
Tras   valoración   conjunta   con   el   Servicio   de   Reumatología   del   HUC   se   inicia   tratamiento   con 
antipalúdicos  –Cloroquina  250  mg/día–  y  se recomienda  evitar la exposición   al  sol.  A  los  6  meses 
presenta junto con el rash malar, aftas bucales y  lupus  pernio, nódulo reumatoideo yuxtaarticular en 
interfalángica proximal derecha, artritis bilateral en intefalángicas proximales de ambas manos y lopecia 
difusa. 
La analítica presenta como datos destacables: leucopenia de 3.500/mm3, fracción C4 del complemento 
en 9 mg/dl, ANA positivo patrón  moteado, título  de 1/5120, proteinuria de 1.110 mg/24  horas y un 
Recuento de Addis 3 horas, con: Cilindros: 0, Leucocitos: 12.300/min. y Hematíes: 112.800/min. Se 
propone   su   ingreso   hospitalario   para   realizar   biopsia   renal,   que   es   efectuada   por   el   Servicio   de 
Nefrología del HUC sin complicaciones. 
El estudio histopatológico mostró varios glomérulos de área medular sin alteraciones. Se mantiene el 
tratamiento con Cloroquina, al que se asocia prednisona a dosis de 45 mg/día y profilaxis de osteoporosis 
con carbonato de calcio 1.000 mg/día y calcifediol 300 mg/día. 
La evolución en los meses siguientes fue favorable con desaparición de la artritis, disminución en la 
intensidad y frecuencia de los brotes de manifestaciones cutáneas, normalización de la fracción C4 del 
complemento y proteinuria negativa.

Evolución posterior
A los 19 años de edad acude a revisión asintomática, refiriendo embarazo no planificado, encontrándose 
en la 6ª semana de gestación. 
La analítica muestra: VSG normal (8mm/1ª hora), fracción C4 del complemento: 18 mg/dl, proteinuria: 
30 mg/dl, urinocultivo: positivo E.Coli. Perfil de autoanticuerpos sin cambios, excepto un título de ANA 
de 1/640. 
Se   trata   la   infección   urinaria   con   ampicilina,   se   suprime   la   cloroquina,   se   disminuye   la   dosis   de 
prednisona a 25 mg/día y se añade al tratamiento Ácido acetilsalicílico: 100 mg/día, como profilaxis del 
síndrome antifosfolípido. 
La gestación concluye a las 34 semanas, con el nacimiento, por parto prematuro sin complicaciones, de 
un varón de 2.620 gr, talla: 47.0 cm. y Apgar de 9/9, que presenta una exploración clínica normal, sin 
lesiones cutáneas ni trastornos del ritmo cardiaco. 
En la analítica realizada al recién nacido se objetivó ANA positivo, con patrón moteado, titulo 1/320, con 
anti­DNA, anti­RNP, anti­Ro, anti­La y anti­Sm negativos. El niño fue dado de alta al cuarto día de vida, 
con un peso de 2.500 gr. y alimentación con lactancia materna.
El puerperio transcurre con normalidad manteniendo el tratamiento con prednisona a dosis de 20 mg/día 
y ácido acetilsalicílico (100 mg/día). 
Cuando suspende la lactancia materna (a los 4 meses del parto) se reanuda el tratamiento con cloroquina 
y se continua la pauta descendente de la dosis de prednisona, hasta suspenderla catorce meses más tarde. 
Durante los 8 meses posteriores de seguimiento clínico y analítico ha permanecido asintomática, con 
dosis bajas de cloroquina y ácido acetilsalicílico. 
En el último control analítico: 4.700 leucocitos con fórmula normal, 243.000 plaquetas, VSG 10 mm/1ª 
hora, gammaglobulinas: 16.6%, fracción C3 del complemente: 77 mg/dl, fracción C4 del complemento: 
19 mg/dl, proteinuria: 30 mg/dl. ANA: positivo, patrón homogeneo, título  1/160, con Ac Anti­DNA 
negativo.
Su hijo, con una edad actual de 2­4/12 años, ha presentado una curva de ganancia ponderoestatural y un 
desarrollo psicomotor normal. 
En   el   control   analítico   practicado   a   los   12   meses   de   edad   se   habían   negativizado   los   anticuerpos 
antinucleares. A los 2 años de edad se le diagnostica una dermatitis atópica, actualmente en tratamiento. 
No ha presentado ningún otro problema de salud.

Discusión
El  Lupus Eritematoso  Sistémico (LES) es una conectivopatía de causa desconocida producida por el 
depósito   de   múltiples   autoanticuerpos   e   inmunocomplejos   en   diversos   órganos.   Aunque   no   es   una 
enfermedad   muy   frecuente   en   la   práctica   pediátrica,   aumenta   a   partir   de   los   10   años   de   vida, 
especialmente en mujeres, alcanzando entre los 10 a 20 años una incidencia de 13 por 100.000. Se cree 
que las formas leves son más frecuentes, pero no se disponen de cifras exactas. Los síntomas iniciales 
más frecuentes en niños y adolescentes son: fatiga, malestar y manifestaciones cutáneas.
También   son   comunes   la   artritis   o   artralgias,   fiebre,   anomalías   hematológicas   (anemia   hemolítica, 
leucopenia o trombocitopenia) y nefritis. 
La demostración de anticuerpos antinucleares se considera la mejor prueba para el diagnóstico de este 
proceso. De los diferentes tipos de anticuerpos antinucleares, los anticuerpos anti­DNA son los más 
específicos del LES puesto que no se presentan en otras conectivopatías.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con otras conectivopatías.
La Enfermedad Mixta del tejido conectivo se caracteriza por altos títulos séricos de ANA con patrón 
moteado y por la presencia de Anticuerpos anti­RNP. Entre sus manifestaciones clínicas se incluyen la 
artritis,   fenómeno   de   Raynaud   y   erupción   cutanea,   presentes   en   nuestro   caso,   pero   la   presencia   de 
anticuerpos anti­DNA nos confirma el diagnóstico de LES.
La forma poliarticular de la Artritis Reumatoide Juvenil (ARJ) se caracteriza por la afectación de las 
pequeñas articulaciones de las manos. Estos pacientes también pueden presentar nódulos reumatoides y 
fenómeno de Raynaud. En algunos casos se detectan ANA positivos. La existencia de un test de Latex 
negativo no excluye el diagnóstico de ARJ, ya que existe un subtipo de ARJ con factor reumatoide 
negativo, pero la presencia de manifestaciones cutáneas propias del LES (eritema malar, lupus pernio) y 
de anticuerpos anti­DNA permite descartar en nuestro caso el diagnóstico de ARJ.
La Esclerodermia, especialmente la forma sistémica (Esclerosis sistémica) podría ofrecer alguna duda 
diagnóstica, ya que se asocia con el fenómeno de Raynaud, sinovitis de las pequeñas articulaciones de la 
mano y puede acompañarse de ANA positivo, pero al no presentar nuestra paciente las lesiones cutáneas 
características de la esclerodermia (induración, cambios de pigmentación, telangiectasias, fibrosis) se 
puede excluir este diagnóstico.
Aunque la Dermatomiositis en ocasiones puede cursar con eritema en alas de mariposa y lupus pernio, 
son   más   características   de   esta   enfermedad   las   lesiones   cutáneas   en   párpados   superiores   de   color 
violáceo   (párpados   en   heliotropo).   Estas   lesiones   cutáneas   y   la   presencia   de   debilidad   muscular 
progresiva   constituyen   las   principales   manifestaciones   clínicas   de   la   Dermatomiositis,   que   al   estar 
ausentes en nuestro caso, ofrece pocas dificultades para excluir su diagnóstico.
Criterios de la American College of Rheumatology para el diagnóstico de LES
El LES se caracteriza por la gran diversidad de sus manifestaciones clínicas. Por ello su diagnóstico solo 
puede   establecerse   en   base   a   la   presencia   de   unos   determinados   hallazgos   clínicos   y   analíticos 
considerados característicos de esta enfermedad.
Un   grupo   de   expertos   del   American   College   of   Rheumatology   ha   publicado   11   criterios   para   el 
diagnóstico de LES, que son:
– eritema malar
– nefritis con proteinuria o cilindros
– eritema discoide
– erupción fotosensible en la piel
– úlceras en boca o vías nasales
– leucopenia o trombocitopenia,
– serositis
– trastorno neurológico en forma de convulsiones o psicosis
– artritis
– ANA positivo
– otros datos de laboratorio que demuestran trastorno inmunológico, como: positividad de anticuerpos 
anti­DNA, o anticuerpos frente al antígeno nuclear Sm (anti­Sm) o fenómeno LE positivo, o resultado 
falso positivo en serología luética.
Basta la presencia de cuatro de estos criterios para establecer el diagnóstico de LES. En el caso que 
presentamos la paciente reunía siete criterios. 

Elección del método anticonceptivo en las pacientes con LES
La etiopatogenia del LES no se conoce bien, pero se cree que es consecuencia de la interacción de 
factores   genéticos,   ambientales   (la   luz   ultravioleta   puede   exacerbar   las   manifestaciones   del  lupus, 
fármacos como sulfamidas, hidralacina, procainamida pueden inducir lupus) y hormonales.
Tanto en animales de experimentación como en humanos se ha demostrado que los estrógenos tienen un 
efecto muy importante sobre esta enfermedad, lo que explica la mayor prevalencia de LES en mujeres y 
su   exacerbación   durante   el   embarazo   y   cuando   se   toman   anticonceptivos   orales   que   contienen 
estrógenos.   Esta   es   la   razón   por   la   que   los   anticonceptivos   orales   están   contraindicados,   siendo   los 
métodos de barrera los de elección.

Síndrome antifosfolípido (SAF)
Los anticuerpos antifosfolípidos (Anticoagulante lúpico y Anticuerpos anticardiolipinas) que presentaba 
esta paciente, son propios del Síndrome antifosfolípido que se caracteriza por la predisposición a las 
trombosis venosas y/o arteriales, a la trombocitopenia y a los abortos de repetición en el 2º y 3º trimestre 
del embarazo. Otra complicación del embarazo en presencia de Ac antifosfolípidos es la prematuridad, 
que se registra en un tercio de estas embarazadas.
El   tratamiento   de   la   gestante   con   estos   anticuerpos   con   tasas   altas   sin   otras   manifestaciones   o   con 
antecedente  de 1 o 2 abortos en  el 2º o 3er trimestre es ácido  acetilsalicílico a dosis bajas (75­100 
mg/dia). En los casos con trombosis previas se debe añadir además heparina 8.000 U dos veces al día y 
prednisona.

Nefropatía lúpica
Se estima que presentan nefritis lúpica clínica el 66% aproximadamente de los niños y adolescentes con 
LES. En este grupo de edades, a diferencia de lo que sucede en el adulto, la nefritis lúpica tiende a 
manifestarse desde el comienzo de la enfermedad, generalmente en los 6 meses que siguen al diagnóstico 
y   aunque   su   pronóstico   es   peor   en   la   infancia,   tiene   un   curso   clínico   muy   variable   y   no   siempre 
evoluciona hacia formas más graves con insuficiencia renal.
Según los hallazgos de la biopsia renal la nefritis lúpica se puede clasificar en las siguientes clases: 
Clase   I:   sin   hallazgos   patológicos.   Clase   II:   Glomerulonefritis   (GNT)   mesangial.   Clase   III:   GNT 
proliferativa focal y segmentaria. Clase IV: GNT proliferativa difusa. Clase V: GNT lúpica membranosa.
La   biopsia   renal   en   nuestra   paciente   no   mostró   daño   renal,   lo   que   permite   incluirla   en   la   clase   I. 
Aproximadamente el 25% de los pacientes con LES quedan categorizados en este primer grupo, con 
muy buen pronóstico. El pronóstico, en general, de las formas de GNT proliferativa (focal y difusa) es 
peor que el de los otros tipos de nefritis lúpica .
La   mayoría   de   las   mujeres   con   nefropatía   lúpica   tienen   durante   el   embarazo   buena   evolución   si 
previamente al mismo no mantenían actividad de la enfermedad durante un período de al menos 6 meses, 
pero aún así entre un 10­20% pueden sufrir empeoramiento de la enfermedad.

Tratamiento del LES
Los pacientes con LES leve y sin nefritis no requieren corticoesteroides y pueden ser tratados de manera 
adecuada con antiinflamatorios no esteroideos, para aliviar los síntomas de artritis y otras molestias, o 
antipalúdicos   (cloroquina   e   hidroxicloroquina),   que   resultan   eficaces   en   el   tratamiento   de   las 
manifestaciones cutáneas del lupus.
El tratamiento con corticoides esta indicado durante el embarazo, para evitar el posible agravamiento de 
la nefritis lúpica, y en todos los pacientes con nefritis lúpica incluidos en la clase III (GNT proliferativa 
focal) o IV (GNT proliferativa difusa).
También pueden requerir corticoterapia los pacientes con otros tipos de nefritis lúpica que presenten 
alteraciones analíticas, como: microhematuria, proteinuria mayor de 1 g. en 24 horas o creatinina sérica 
superior a 1.2 g, y aquellos pacientes con manifestaciones clínicas intensas aunque no tengan nefritis.
Existe consenso general de que la ciclofosfamida está indicada en el tratamiento de los niños con LES 
complicado   con   GNT   proliferativa   difusa.   En   estas   formas   graves   de   nefritis   lúpica   los   mejores 
resultados   se   obtienen   asociando   corticoesteroides   a   dosis   bajas   (0.5   mg/kg/día)   y   bolos   de 
ciclofosfamida endovenosa (0.5­1.0 g/m2 en 500 ml de suero fisiológico durante dos horas, con buena 
hidratación antes y después del tratamiento) mensuales durante 6­7 meses y posteriormente trimestrales 
durante 2­3 años. Este mismo tratamiento se debe emplear en las GNT proliferativas focales en las
que se detecten alteraciones que indiquen su progresión a la forma proliferativa difusa, como proteinuria 
mayor de 3 g en 24 horas.

Lupus neonatal
En una gestante con LES los autoanticuerpos maternos pueden atravesar la barrera placentaria, por lo 
que es habitual la presencia de ANA positivo en el recién nacido y no tiene repercusión clínica, excepto 
en el caso de los anticuerpos anti­Ro (SS­A) o anti­La (SS­B) que pueden afectar al feto dando lugar a un 
lupus neonatal. Estos anti­cuerpos tienen afinidad por el tejido cardiaco fetal y pueden llegar a producir 
un bloqueo auriculo­ventricular congénito, que es la manifestación mas grave del  lupus  neonatal y se 
presenta aproximadamente  en  el  2% de los casos.  El 50%  de los casos  de niños  afectos  requerirán 
colocación de marcapasos en la primera década de su vida.
Otras   manifestaciones   clínicas   del  lupus  neonatal   incluyen   la   afectación   cutánea,   trastornos 
hematológicos y hepáticos.

Medicamentos contraindicados durante la lactancia
El Metotrexato y la Ciclofosfamida están contraindicados durante la lactancia y durante la gestación (por 
ocasionar   malformaciones   congénitas).   Los   Corticoesteroides,   por   el   contrario,   no   presentan 
contraindicación durante la lactancia, dado que son excretados en concentraciones bajas por la leche 
materna. Con una dosis alta (80 mg/día) el lactante recibe menos del 0.1%, lo que representa menos del 
10% de su producción endógena de cortisol. Para que pase a la leche la menor cantidad posible de
este   fármaco,   se   le   recomendará   a  la   madre  que  lo   tome   inmediatamente   después   de   dar   el  pecho. 
Durante   la   gestación   también   se   pueden   utilizar   los   siguientes   corticoesteroides:   Prednisona, 
Prednisolona y Metilprednisolona que son degradados por la 11­betahidroxilaxa placentaria.
Bibliografía
1. Lehman TJA. Guía práctica en el lupus eritematoso sistémico.Clínicas Pediátricas de Norteamérica 
(ed español) 1995; 5: 1151­1165.
2.   Schaller   JG.  Lupus  eritematoso  sistémico.  En:   Behrman   RE   (ed).   Nelson   Tratado   de   Pediatría. 
Segunda edición en español, 1993; pp: 753­757.
3. Lehman TJA, Mc Curdy DK, Bernstein BH, King KK, Hanson V. Systemic Lupus Erythematosus in  
the first decade of life. Pediatric 1989; 83: 235­239.
4. Warren RW, Pérez MD, Wilking AP, Myones BL.  Enfermedades reumáticas pediátricas.  Clínicas 
Pediátricas de Norteamerica (de. español) 1994; 4: 807­840.
5. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, Mc Shane DJ, Rothfield NF et al. The1982 revised criteria for  
classification of SLE. Arthritis Rheum 1982; 25: 1271­1272.
6. Font J, Cervera R.  Diez años de los nuevos criterios para la  clasificación del lupus  eritematoso 
sistémico ¿Está todo aclarado?. Med Clin (Barc) 1992; 99: 738­740.
7.   Khamashta   MA,   Ruiz­Irastorza   G,   Hughes   GRV.  Systemic  lupus  erythematosus   flares   during  
pregnancy. Rheum Dis Clin North Am 1997; 23: 15­30.
8. Hughes GRV. The antiphospholipid antibody syndrome. Ten years on. Lancet 1993; 342­341.
9. Gantes M.A. Nefritis lúpica.En: González T (ed). Conectivopatias. Nuevos aspectos. Ed. Syntex Latio 
S.A. Barcelona 1994; pag. 77­97.
10. Klippel JH.  Systemic  Lupus  Erythematosus: Demographics, prognosis and outcome.  J Rheumatol 
1997; (suppl 48) 24: 67­71.
11. Buyon JP.  Neonatal  lupus  syndromes.  In Lahita R (ed):  Systemic  lupus  erythematosus.  New York, 
Churchill Livingstone 1992; pp 419­435.
12. Selander B, Cedergren  S, Domanski H.  A case of severe neonatal  lupus  erythematosus without  
cardiac or cutaneous involvement. Acta Paediatr 1998; 87: 105­107.
13. American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs. The transfer of drugs and other chemicals  
into human breast milk. Pediatrics 1994; 93: 137.
14. Lawrence RA.  Fármacos en la leche materna.En: Lawrence RA (ed).  La lactancia materna. Una  
guía para la profesión médica. Edición en español. Mosby/Doyma Libros. Madrid 1996; pp: 335­371.