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S04 colostomia

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05/30/2015

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COLOSTOMIAS SEMINARIO DE CIRUGIA EXPERIMENTAL

DOCENTE: Dr SUAREZ, EDWIN – NEUROCIRUJANO

INTEGRANTES: •LOAYZA BLASS, KRIZ DESIRE •LEON MINAYA, JOSI •LLONTOP CAICEDO, JUAN •OBREGON CARRERA, NICK

INTRODUCCION
Es la exteriorización a través de la pared abdominal de un segmento cualquiera de las porciones del colon ,cuando se la secciona el material pero no puede llagar al recto -ano

Diagrama de una colostomía mostrando la creación de dos estomas

INDICACIONES :
*Corregir una obstrucción aguda del intestino grueso. *Reparar una lesión traumática del colon. *Para derivar la corriente fecal presente en lesiones benignas como diverticulitis, colitis ulcerosa. *En caso de reseccion de un segmento del colon y no haya la posibilidad de una anastomosis inmediata *Para poner en reposo al colon distal recién saturado.

PREPARACIÓN PRE-OPERATORIA
*En caso de obstrucción aguda : -Radiografías simples en de cubito y de pie. *SI EXISTE DISTENSION: -Mantener la aspiración gástrica continua y la decomprensión del intestino. - Administrar glucosa por vía IV en solución fisiológica. -Drenaje vesical para asegurar que existe una excreción urinaria.

OBSTRUCCION NO ES COMPLETA : *Dieta con alto contenido de carbohidratos y vitaminas durante 3 a 5 días . *Administración bucal de agentes quimioterapicos para suavizar el contenido intestinal y disminuir la cantidad de bacterias

ANESTESIA: *anestesia general . *presencia de vómitos: se usa intubación endotraqueal con manguito. POSICION: *Paciente de cubito supino. PREPARACION OPERATORIA: *Preparar la piel . *Cirujano se coloca a la derecha del paciente.

INCISION Y EXPOSICION: *Incisión depende del sitio elegido para abrir el intestino grueso. *Para obstrucciones localizadas mas halla del ángulo hepático: incisión superior en recto derecho o incisión transversa corta. *Obstrucción en recto o en ano y para una colostomia permanente se hace una incisión paramedia izquierda apenas debajo del ombligo. *Si el intestino esta distendido desinflarlo por medio de una aguja o trocar.

COMPLICACIONES: -Retracción . -Estenosis. -Hemorragia. -Prolapso. -Eventración. -Infección cutánea

DEHISCENCIA

DERMATITIS

DERMATITIS

ESTENOSIS

MALA UBICACION

PROLAPSO

COLOSTOMIA DIVIDIDA (DEVINE)

*Esta colostomia se construye con un puente de piel entre cada uno de los pies del estoma. *Se piensa que esta disfuncionaliza el intestino distal. *ocupa poco lugar en la practica quirúrgica.

COLOSTOMIA DE HARTMANN

Intervención de Hartmann
Presentada por Henry Albert Hartmann en el congreso de la Sociedad Francesa de Cirugía. En su obra “Chirurgie du rectum de 1931 describía 34 casos operados según su técnica.

Intervención de Hartmann
Resección del segmento afecto Se exterioriza la boca proximal Cierre del extremo distal Reconstrucción del tránsito

INDICACIONES DE COLOSTOMÍA DE HARTMAN
 Carcinoma de los 2/3 superiores del recto que tienen alto riesgo de que la resección del piso pelviano aumente la mortalidad o morbilidad.  Carcinoma de los 2/3 superiores del recto perforado con peritonitis asociada.  Diverticulitis complicada del sigmoides (perforación, obstrucción, abscesos y fístulas).

INDICACIONES RELATIVAS
• Isquemia intestinal • Vólvulo de sigmoides. • Perforaciones iatrogénicas (después de colonoscopias) • Colitis y dehiscencia de anastomosis. • Lesiones traumáticas

VENTAJAS
• En la diverculitis permite la resección del area enferma que permite que la inflamación se asiente antes de realizar una anastomosis T-T. • La colostomía transversa de derivación deja el intestino afectado in situ seguido de infección. • Se puede realizar con seguridad cuando el intestino no ha sido preparado.

CONTRAINDICACIONES
• Paciente preparado para una resección anterior o una resección abdominoperineal • Carcinoma de tercio inferior de recto. • Ha habido perforación con peritonitis en un caso de diverticulitis y el estado de toxemia indica que una colostomía transversa, es el método de elección.

POSICION DEL PACIENTE
• Trendelenburg para litotomía ampliada (Lloyd- Davies). • En caso de Ca de recto realizar lavaje rectal con agente cancericida, antes del cierre del muñón distal.

INCISION
• Incisión paramediana izquierda larga como para la resección abdominal anterior o la abdominoperineal .

PROCEDIMIENTO
• • MOVILIZACION DE COLON SIGMOIDES Y RECTO LIGADURA DEL PEDICULO DE LA ARTERIA MESENTERICA INFERIOR LIGADURA DE LA ARTERIA RECTAL SUPERIOR CLAMPEADO SECCION DEL RECTO SECCION DEL COLON SIGMOIDE

• • • •

Extracción del muñon proximal del colón a través de una contraincisión

Técnica
• Marca el lugar donde se va resecar (disco).

Prepa ración de la abertura
• Mientras se sostienen las capas de la pared abdominal alineadas, el músculo del recto izquierdo es elevado con una almohadilla sostenida por los dedos índice y medio izquierdos. • Se corta el disco de piel en el lugar previamente marcado.

Técnica
• Aprox. 3 cm de diámetro: dermis, aponeurosis y peritoneo.

Prepa ración de la abertura
• El músculo del recto se eleva continuamente, mientras que el estuche anterior del recto se divide de una manera lineal y éste se extiende siguendo la trayectoria de sus fibras para exponer el estuche posterior del recto.

Prepa ración de la abertura
• La abertura de la pared es retraída mediante separadores para exponer el estuche posterior del recto que es levantada con los dedos por medio de (almohadillas) gasas.

Prepa ración de la abertura
• La abertura circular en la piel y la incisiónhendidura en las capas más profundas permiten pasar dos dedos a través de ella.

Construcci ón del extrem o proxi mal de la co lost om ía
• El peritoneo parietal es elevado por la disección embotada para crear un túnel suficientemente grande, para acomodar el lugar de la ostomía.

• El borde cortado del mesenterio en el canal paracólico izquierdo se moviliza para evitar compresión del suministro de la sangre al intestino distal.

Construcci ón del extrem o proxi mal de la co lost om ía

Construcci ón del extr emo proxi mal de la colost om ía
• El intestino se moviliza suficientemente para que 3 a 4 centímetro de la porción terminal pueda traerse a través de la apertura sin tensión.

• El extremo cerrado del intestino, una vez pasado la pared abdominal, se corta. • El flujo sanguíneo debe ser adecuado.

Construcci ón del extr emo proxi mal de la colos tom ía

• Suturar mesocolon a la pared lateral del abdomen con surget y material no absorvible.

Cier re de la col ostom ía
• Sutura de eversión de triple pasada

CIERRE DEL MUÑON DISTAL EN DOS CAPAS, COLOCACIÓN DE LA PRIMERA LÍNEA DE SUTURA CONTÍNUA QUE ABARCA TODOS LOS PLANOS

ENTERRAMIENTO DE LA PRIMERA HILERA POR COLOCACION DE UNA SEGUNDA HILERA DE PUNTOS SEPARADOS

El extremo distal se fija a la aponeurosis en el extremo inferior de la incision de tal

Complicaciones
• • • • Pérdida de viabilidad Infecciones: celulitis circundante Estenosis cutaneomucosa Hernias: cambiar la localización de la colostomía a la linea media. • Prolapso • Requiriendo en muchos casos la reconstrucción y la reubicación de las colostomías.

COLOSTOMIA EN ASA

INCISIÓN:
• Obstrucciones mas allá del ángulo hepático: incisión superior en RAD: • Recto y ano: incisión transversa corta • Para una C. Permanente incision paramedia izquierda algo abajo del ombligo

• Sección del músculo recto anterior

PREPARACIÓN DEL COLON. • Extraer una asa del intestino a través de la herida quirúrgica.

• Se crea una abertura en el área avascular del mesent.

FIJACIÓN DE LA COLOSTOMÍA: • Se sierra la piel alrededor y en medio

• Abrir entre 2 a 3 cm a lo largo de la tenia muscular longitudinal. • Aspirar el contenido del colon

Complicaciones
Dermitis. Necrosis del Asa. Peritonitis.

COLECTOMÍA IZQUIERDA TÉCNICA DE MIKULICZ

Colectomía Izquierda – Técnica de Mikulicz
Indicaciones • El carcinoma es la indicación más frecuente para la resección del sigmoide. • Ocasionalmente, puede estar indicada la resección por diverticulitis con estenosis, en tumores benignos. • Menos frecuentemente como tratamiento del vólvulo agudo del sigmoide.

Colectomía Izquierda – Técnica de Mikulicz
Preparación Preoperatoria A menos que el paciente sufra de obstrucción, se le incluye: • Dieta hipercalórica, de poco residuo, con muchas vitaminas. • Purgantes salinos. • Enemas para preparar al tubo digestivo. Anestesia • Es satisfactoria la anestesia raquídea. Posición • Se coloca al paciente en posición de Tredelenburg moderada, cerca del lado izquierdo de la mesa.

Colectomía Izquierda – Técnica de Mikulicz

Colectomía Izquierda – Técnica de Mikulicz
Instrumental Quirúrgico • 5 pinzas de disección s/uña • 3 pinzas de disección c/uña • 1 pinza Babcock • 1 pinza Foerster recta • 1 pinza Foerster curva • 4 pinzas Kelly rectas • 14 pinzas Kelly curvas • 4 pinzas Allis • 2 pinzas Heiss larga • 2 pinzas Ángulo • 4 pinzas Mosquito curvos

Colectomía Izquierda – Técnica de Mikulicz
Instrumental Quirúrgico • 6 pinzas Backaus • 3 pinzas Pean curva • 3 Porta Agujas • 1 Tijera de Mayo curva • 1 Tijera de Mayo recta • 2 Tijera Metzenbaum curva • 1 mango de bisturí N°4 • 1 mango de bisturí N°7 • 1 Sonda Acanalada • 1 Estilete • 2 Valvas Maleables

Colectomía Izquierda – Técnica de Mikulicz
Instrumental Quirúrgico

Colectomía Izquierda – Técnica de Mikulicz
Instrumental Quirúrgico

Colectomía Izquierda – Técnica de Mikulicz
Instrumental Quirúrgico

Colectomía Izquierda – Técnica de Mikulicz
Instrumental Quirúrgico

Colectomía Izquierda – Técnica de Mikulicz
Incisión y Descubrimiento • El cirujano se coloca a la izquierda del paciente. • La incisión puede ser media o paramedia izquierda. • El abdomen, especialmente el hígado y la pelvis, se explorarán cuidadosamente en busca de metástasis. • Antes de continuar con el procedimiento, se aísla el intestino delgado con compresas húmedas y tibias, o se coloca en una bolsa plástica a la que se añade un poco de solución salina tibia.

Colectomía Izquierda – Técnica de Mikulicz

Colectomía Izquierda – Técnica de Mikulicz
Detalles de la Técnica • Se extrae a través de la herida quirúrgica el asa sigmoide con la lesión en su vértice y se corta una cuña de mesenterio entre pinzas curvas para asegurar la extirpación de los ganglios linfáticos que con mayor frecuencia son afectados.

Colectomía Izquierda – Técnica de Mikulicz
Detalles de la Técnica • Se liga el contenido de las pinzas con puntos transfictivos de seda 4/0 en agujas atraumáticas. • Se cubre el tumor con gasa, que se fija con varias tiras de seda para evitar la diseminación del tumor. • Se debe cortar el peritoneo sobre la pared lateral en una distancia considerable para permitir la movilización suficiente del sigmoide. • En algunos casos liberar el ángulo esplénico para asegurar una movilización adecuada del segmento proximal.

Colectomía Izquierda – Técnica de Mikulicz
Detalles de la Técnica • Con el sigmoide traccionado por un ayudante que lo sostiene por medio de una cinta de gasa que lo rodea, se coloca una hilera de puntos separados con seda 4/0 a cierta distancia de la lesión entre las porciones distal y proximal de manera que al menos 8 – 10 cm de intestino se unan (S1).

Colectomía Izquierda – Técnica de Mikulicz
Detalles de la Técnica • Es de gran importancia que las asas intestinales se aproximen de forma paralela sin tensión en una distancia suficiente, de manera que la aplicación posterior de las pinzas traumáticas no cause perforación en la unión de las asas (X).

Colectomía Izquierda – Técnica de Mikulicz
Detalles de la Técnica • El área de unión no deberá incluir el borde mesentérico que contiene los vasos sanguíneos ya que pudieran ser lesionados con las pinzas traumáticas que aplicarán 10 – 14 días después. • Cuando se termina la hilera de puntos separados, se colocan otras similares, aproximadamente 2 cm por fuera de las primeras para tener una superficie ancha, cerrada para la aplicación posterior de las pinzas traumáticas (S2).

Colectomía Izquierda – Técnica de Mikulicz
Detalles de la Técnica • Esto cierra el área incluida entre las dos hileras de sutura sin interferir con el riego sanguíneo del intestino.

Colectomía Izquierda – Técnica de Mikulicz
Cierre • El asa sigmoide que contiene el tumor y algo de mesenterio anexo se sacan a través de la pared abdominal. • Con el asa intestinal fuera, sobre la piel, el cirujano debe entonces cerrar la corredera parietocólica izquierda con unos cuantos puntos que aproximen la parte proximal a la pared lateral, para evitar que el intestino delgado sea atrapado en esta área.

Colectomía Izquierda – Técnica de Mikulicz
Cierre • Es aconsejable anclar varios apéndices epiploicos de cada rama intestinal al peritoneo después de cerrar la corredera parietocólica. • Es importante que estas suturas no entren a la luz del intestino debido a que puede ocurrir trasudado y peritonitis.

Colectomía Izquierda – Técnica de Mikulicz
Cierre • Después, se cierra la herida alrededor del intestino laxamente. • Se aplican pinzas traumáticas en cada segmento de intestino exteriorizado y se extirpa la porción de intestino que tiene el tumor. • El intestino viable conservado deberá extenderse al menos 5 – 6 cm más allá del nivel cutáneo. • Se cosen juntos los dos bordes de mucosa de ambas porciones de colon y se anclan a la piel con puntos separados de catgut.

Colectomía Izquierda – Técnica de Mikulicz
Cuidado Post-operatorio • Una vez que la herida a cerrado perfectamente, por lo regular, después de 10 – 14 días, se pasa una pinza especial hacia la colostomía, con una rama en el extremo distal y otra en la proximal del intestino y se aprieta gradualmente. • No se aprietan las pinzas fuertemente durante las primeras 12 horas debido a las molestias producidas y, a que pudiera ocurrir esfacelación rápida, originando perforación libre.

Colectomía Izquierda – Técnica de Mikulicz
Cuidado Post-operatorio • Después de las 12 horas se pueden apretar las pinzas todo lo que sea posible, destruyendo el tabique en 48 – 72 horas más. • Luego que ocurrió la esfacelación, la corriente fecal no se dirigirá hacia la pared abdominal sino que pasará a través del área donde las pinzas han necrosado la división y continuarán a lo largo del intestino distal.

Colectomía Izquierda – Técnica de Mikulicz
Complicaciones • Retracción • Estenosis • Hemorragia • Prolapso • Eventración • Infección Cutánea

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