Historia Clínica

Datos Personales:

Sexo:
Edad:
Domicilio:
Ocupación:
Fecha de Int.: / /
Cama: 42
Hospital:

Motivo de Consulta

Antecedentes de la Enfermedad Actual

Antecedentes Personales
Parto:
Crecimiento y desarrollo:
Enfermedad de la infancia:
Medicamentos que toma:
Transfusiones:
Alergias:
Traumatismos:
Quirúrgicos:
Tóxicos:
Desarrollo somato morfológico:
Desarrollo psicointelectual:

Anamnesis Sistémica
Aparato circulatorio:
Aparato respiratorio:
Aparato urinario:
Función psicointelectual:

Examen Físico
Temperatura:
Talla:
Peso: Kg.
Nutrición:
Hidratación:
Conciencia:
Decúbito:

Piel y faneras
Piel y mucosas:
Elasticidad:

TCS y ganglios
Adenomegalias y edemas:

Cabeza
Encéfalo:
Motilidad ocular: Pupilas: Esclerótica:
Facie:
Dentadura:
Conjuntiva y mucosas:

Cuello
Ganglios:
Glándula tiroides:
Soplos:

Tórax
Simétrico:
Deformidades óseas:

Respiratorio
Frecuencia respiratoria: /minuto. Regular: Tipo:
Palpación: expansión de bases y vértices:
Vibraciones vocales:
Percusión: Excursión de bases:
Auscultación: murmullo vesicular y respiración bronquial:
Ruidos respiratorios agregados:

Cardiovascular
TA: / mmhg.
FC: /minuto.
Pulsos:
Auscultación:

Abdomen
Simétrico, deformidades, cicatrices:
Reacción de defensa, dolor y signo de irritación peritoneal:

Genitourinario
Puño percusión:
Puntos renoureterales:

Osteoarticular
Deformidades:
Dolores articulares:

Neurológico
Paciente orientado en tiempo y espacio:
Pares craneales:
Motilidad tono y tropismo:
Fuerza muscular: Sensibilidad profunda y superficial:
Taxia y Praxia:

Diagnóstico presuntivo: