II Ctedra de Patologa y Clnica Quirrgica U.N.T.

- DIVERTICULOS
- ACALASIA

Dr. Enrique Muiz

Patologa del esfago

El esfago es la
porcin del tubo digestivo que
comunica la garganta (faringe)
con el estmago. Sus paredes
impulsan los alimentos hacia el
estmago por medio de
contracciones musculares
rtmicas (llamadas ondas
peristlticas).

ESOFAGO
22 a 26 cm de largo
4 capas: mucosa, submucosa, muscular y
adventicia
Partes: EES, cuerpo y EEI.

presin del EES: 40 a 100 mmHg.

presin del EEI: 10 a 45 mmHg.
Ondas peristlticas

Primarias: aparecen con la

deglucin y se siguen de una
relajacin del EEI.
Secundarias: espontaneas barren
el esfago.
Terciarias: patolgicas no
peristlticas impiden el transporte
ya que son simultneas

Generalidades

DIVERTICULOS ESOFAGICOS

DEFINICION
Dilataciones circunscritas de
forma sacular, permanentes que se
originan en la pared esofgica
unidas a la luz visceral mediante
un cuello.

DIVERTICULOS ESOFAGICOS

GENERALIDADES

CAUSA: DISFUNCION ESOFAGICA

RAROS

HALLAZGO RADIOLOGICO

DIVERTICULOS ESOFAGICOS

CLASIFICACION
A) POR PULSION
1.- Faringo-esofgico (ZENKER)
2.- Esofgicos o Epifrnicos
B) POR TRACCION O EPIBRONQUICOS

TERRACOL:
a) Yuxtaesfinterianos
b) No esfinterianos

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

EPIDEMIOLOGIA
 Son los ms frecuentes (50 - 80%)
 Edad: 30 - 50 aos
 Ms frecuentes en sexo masculino

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

ANATOMIA
UBICACIN:
Tringulo de LAINERT

 ARRIBA: Elevador de la faringe

 ABAJO: Cricofaringeo
 ALTURA: 6ta. Cervical

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

FISIOPATOLOGIA
1ra. ETAPA
Contractura del Cricofaringeo
Disquinesia del E.E.S.
Primero depresin y luego saco

2da ETAPA
Desviacin del Esfago
Compresin del Esfago

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

CLINICA
 1ro. Sensacin de cuerpo extrao o
molestia al deglutir
 Luego regurgitacin de alimentos
(Disnea o ahogos al dormir)
 Al final, sndrome disfgico. Acompaa:
tos, bronquitis, expectoracin, disnea

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

EXAMEN FISICO
Masa palpable en cuello o
regin supraclavicular
Gorgorismos
Manifestaciones generales

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

METODOS
COMPLEMENTARIOS
Radiografa contrastada
Endoscopa
Esofagomanometra

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

Radiografa de cuello en la
que se observa una imagen
sacular, posterior a la ingesta
de bario

Frente

Perfil

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

Radiografa de trax en la
que se observa un nivel
hidroareo, con
desplazamiento anterior
de la trquea
(Perfil)

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

Radiografa de trax en la
que se observa un nivel
hidroareo.
(Frente)

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

En el trnsito esfagogstrico se aprecia una

imagen sacular en la que
se acumula el contraste
(Perfil)

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

En el trnsito esfagogstrico se aprecia una

imagen sacular en la que
se acumula el contraste
(Frente)

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

ENDOSCOPIA

Vista de la faringe que

muestra el orificio circular
del divertculo, a la
derecha del cual est la
entrada triangular de la
trquea formada por las
cuerdas vocales.

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

ENDOSCOPIA

Se observa gran divertculo

por debajo del esfnter
Cricofarngeo a horas 2.
A horas 7, trayecto esofgico.

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

Tomografa Axial Computada

Masa ovalada de densidad

uniforme paratraqueal
derecha de 6 por 9 cm de
dimetro y bordes ntidos,
situada en mediastino medioposterior. La TAC demuestra
la naturaleza lquida de la
lesin.

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

TRATAMIENTO
En las primeras etapas MEDICO: Dieta, dilataciones, etc.

QUIRURGICO
1.- Liberacin y reseccin del saco
2.- Miotoma del Cricofarngeo
3.- Divertculopexia

DIVERTICULOS EPIFRENICOS

GENERALIDADES
Por pulsin
(Seudodivertculo)
10 cm distales esfago
torcico
Cuello lateral o posterior

DIVERTICULOS EPIFRENICOS

ETIOLOGIA
Disfuncin motora
Obstruccin
mecnica distal

FISIOLOGIA
Aumento de la
presin
intraluminal
Protusin de la
mucosa y
submucosa

DIVERTICULOS EPIFRENICOS

CLINICA
Asintomticos
Sntomas semejantes a:
Hernia Hiatal
Espasmo Esofgico
Carcinoma

DIVERTICULOS EPIFRENICOS

TRATAMIENTO
 Primero Mdico
 Luego Quirrgico

DIVERTICULOS EPIBRONQUICOS

GENERALIDADES
Por traccin
Formado por todas las capas Asintomticos
Tercio medio del Esfago
Congnito o adquirido
Secundario a:
T.B.C.
Histoplasmosis

ENFERMEDADES MOTORAS PRIMARIAS

DEL ESOFAGO

Alteraciones de la motilidad del esfago

de etiologa desconocida no secundaria
a otra patologa y cuyas manifestaciones
fisiopatolgicas y clnicas son
primordialmente esofgicas

ENFERMEDADES MOTORAS
PRIMARIAS DEL ESOFAGO

Acalasia esofgica
Espasmo esofgico difuso
EEI hipertenso
Peristalsis esofgica sintomtica
Trastornos motores inespecficos

ACALASIA

Trastorno motor
esofgico caracterizado
por ausencia de ondas
peristlticas en el cuerpo
del esfago y una mala
relajacin del EEI.
Ellis y Olsen, 1969

Definicin

ACALASIA

Epidemiologa

Etiologa: desconocida
Prevalencia: 7-10 casos/105 habitantes
Incidencia: 1caso/105 habitantes/ao
Afecta por igual ambos sexos
Edad: ms frecuente entre 40 y 60 aos

ACALASIA

Etiologa

Prdida de neuronas del plexo mientrico

Teoras
1.- Autoinmune: se detectan
Anticuerpos anticlulas del
plexo mientrico
2.- Virus neurotropos: Chagas

Enfermedad de Chagas

Desnutricin

Avitaminosis B

Afecciones inflamatorias

Isquemia

Neurotoxinas

Desequilibrio hormonas
digestivas

ACALASIA

Degeneracin con
desaparicin de
neuronas en plexo
mientrico.

Anatoma patolgica

Alteraciones musculares:
Lesiones esclerticas
Ausencia de conexiones
o puentes de unin

Varias neuronas:
Ms grande (no se tien con la plata): Motoneuronas
Ms pequeas (se tien): de Asociacin. Son las que
desaparecen

ACALASIA

Etiopatogenia

Se produce denervacin del esfago

Relajacin incompleta del EEI

Ausencia de peristalsis en el cuerpo
esofgico.
Prdida de su capacidad de transporte y
secundariamente stasis del bolo
alimenticio.

ACALASIA

Cuadro Clnico

Disfagia (90%)
Regurgitacin (60-90%)
Dolor de pecho (33%)
Acidez
Alteracin del estado general
Manifestaciones respiratorias

ACALASIA
1 ETAPA

Aparece disfagia y dolor

Dura 1-2 aos
Espontneamente remite
parcialmente

Historia natural

2 ETAPA

Sintomatologa soportable
Dura 3-4 aos
3 ETAPA

Aparece regurgitacin y
ardor progresivo
Aparecen las
complicaciones

ACALASIA

Radiologa

Ausencia de cmara area gstrica

Ondas terciarias
Dilatacin
Niveles
Imagen terminal en pico de pjaro

Radiologa
(Resano y Malenchini)
ACALASIA
GRADO I

Esfago de tamao normal

Peristaltismo disminuido
Ondas terciarias
GRADO II

Esfago dilatado pero recto

Peristaltismo disminuido
Ondas terciarias

GRADO III

Mayor dilatacin con

formacin de rodillas
Sin ondas peristlticas
GRADO IV

Gran dilatacin, elongacin,

dolicomegaesfago

Radiologa
Henderson

ACALASIA

GRADO I

Dimetro < de 4 cm.

GRADO II

Dimetro entre 4 y 6 cm.

GRADO III

Dimetro > de 6 cm.

ACALASIA

Radiologa

ACALASIA

Radiologa

ACALASIA

Otros estudios

Esofagoscopa
Descartar el Ca.
Manometra
Istopos: Tiempo de vaciamiento del esfago tras una comida marcada con
Tecnecio (control postratamiento)

Frmacos: Prueba del Mecolil (acetil b-metilcolina): ondas terciarias de P >

25 mmHg.

ACALASIA
Endoscopia

Dilatacin esofgica

Cardias puntiforme

ACALASIA

Manometra

Rasgos esenciales
Aperistalsis distal
Relajacin anormal del EEI

Rasgo a favor
Contracciones del esfago de
baja amplitud

Peristalsis anormal

ACALASIA

HIPOTONICAS

Formas clnicas

HIPERTONICAS

Marcada dilatacin

Escasa dilatacin

Ondas de baja amplitud

Ondas de gran amplitud

Frecuente complicaciones

Complicaciones

pulmonares
Chagas

pulmonares
excepcionales

ACALASIA

Mdico

Sedantes

Antiespasmdicos

Vitaminas

Bloqueantes clsicos

Medidas higinico-dietticas

Tratamiento

Quirrgico
Dilataciones
Inyeccin toxina
botulnica
Miotoma

ACALASIA

Tratamiento
quirrgico

Dilatacin con baln

OTROS DILATADORES:
Dilatador slido
Buja semirgida
Buja con mercurio

Se aplican 200 mmHg durante 1 seguido

de 3 dilataciones de 300 mmHg durante 3

ACALASIA

Tratamiento
quirrgico

Inyeccin de Toxina Botulnica:

bloquea la liberacin local de
acetilcolina

20 a 25 U en cuatro cuadrantes de la unin

esfago-gstrica

ACALASIA

Tratamiento
quirrgico

Miotoma
por va convencional
(torcica o abdominal)

por va laparoscpica

Seccin de todas las fibras musculares en una extensin

de 5 a 7 cm en la unin esfago-gstrica

Algoritmo de
Tratamiento
ACALASIA
Riesgo quirrgico
bajo
Miotoma
laparoscpica

Falla

Exito

Riesgo quirrgico alto/

niega operarse

Dilatacin
gradual

Falla

Exito

Repetir
miotoma

Falla

Nifedipina/Isosorbide

Referir a centro especializado

Dilatacin
neumtica

Toxina botulnica (80-100 U)

Esofaguectoma

Exito
Repetir cuanto
sea necesario

II Ctedra Patologa y Clnica Quirrgica

Dr. Enrique Muiz