DISFAGIA

ANATOMÍA

Faringe.
- La faringe es un tubo que mide entre 12 - 15 cm aprox de longitud, se extiende desde la
base del cráneo hasta el nivel del cuerpo de C6, donde se continúa con el esófago.
- Está formada por 3 músculos que son el superior, el medio y el inferior que son
constrictores que al contraerse permiten el paso del bolo alimenticio al esófago.
- La faringe se comunica anteriormente con la nariz, la boca y la laringe, lo que permite
dividirla en los respectivos segmentos: nasofaringe, orofaringe y laringofaringe.

Esófago.
- Es un tubo muscular que hace parte del sistema digestivo, discurre entre la faringe, el tórax
y el abdomen.
- Está formado por 3 capas superpuestas: una capa mucosa, submucosa y una capa
muscular.
- Hace parte del mediastino posterior, por que se encuentra posterior al pericardio y al
diafragma y esta anterior a las vertebras.
- Comienza en el borde inferior del cartílago cricoides, a nivel de la vértebra C6 y termina en
el cardias del estómago, a nivel de la vértebra T12.
- La longitud media en el adulto es de unos 22-25 cm: 5-6 cm hace parte de la región
cervical, 16-18 cm en la región torácica y 3 cm en el segmento abdominal.

FISIOLOGÍA

La masticación y deglución una serie de movimientos rápidos y complejos en el que participan al

menos: seis pares craneales, los tres primeros segmentos de los nervios cervicales y los músculos
de la boca, faringe y esófago.
Comprende 3 fases:
 Fase oral.
o Donde los alimentos ingresan a la cavidad oral.
o Se produce la masticación y formación del bolo alimenticio.
o Es una fase totalmente voluntaria.

Fase orofaríngea.
● El paladar blando se eleva para sellar la nasofaringe y así evitar que los alimentos se
vayan para la nariz, la laringe.
● Los huesos hioides se mueven hacia adelante y hacia arriba.
● La epiglotis se mueve hacia atrás y abajo para el cierre y así cerrar la tráquea
● El EES (esfínter esofágico superior) se relaja y se abre.
● La lengua propulsa el bolo hacia el esófago y posteriormente la faringe se contrae, se
despeja y se cierra el EES después de que pasa el bolo alimenticio y vuelve y se abre la
laringe.

Fase esofágica.
▪ El esófago se contrae en secuencia, produciendo peristaltismo.
▪ El EEI se relaja y pasa el bolo alimenticio al estómago.

DEFINICIÓN

✔ La disfagia es la dificultad para la deglución, puede ser en las fases iniciales de esta, por la
dificultad de pasar el bolo desde la boca hacia la garganta y el esófago o que sea una
sensación de atascamiento a nivel del pecho.
✔ Esto puede indicar una enfermedad orgánica pero también una alteración funcional en el
organismo.
✔ Generalmente es el síntoma mas común o el único que se presenta en patologías del
esófago, pero también se puede presentar en trastornos respiratorios, neurológicos y
enfermedades del colágeno.
✔ La disfagia va a aumentar el riesgo de broncoaspiración y secundariamente va a
desnutrición y deshidratación al no permitir la vía oral.

EPIDEMIOLOGIA
- Es un síndrome muy frecuente.
- La prevalencia va a aumentar con la edad mas que todo en la séptima década de la vida,
alterando mucho la calidad de vida de los individuos.
- Afecta mas o menos a 25 por cada 100,000 personas al año.
- Más frecuente en hombres que mujeres (1,5 : 1).

CLASIFICACIÓN

ESTA SE CLASIFICA EN DOS:

Orofaringea o alta y esofágica o baja, ambas pueden ser de naturaleza orgánica o funcional.
Dada la naturaleza de los musculo que intervienen en la deglución cuando es DE ORIGEN
FUNCIONAL SE ASUME QUE LA CAUSA ES EL MÚSCULO ESTRIADO SI ES OROFARINGEA
Y MUSCULO LISO ESOFÁGICA.
Las manifestaciones clínicas, las consecuencias y el tto son tan diferentes a nivel clínico se debe
de tratar como patologías diferentes.
Los síntomas que el paciente va a presentar pueden ser a nivel del problema o más arriba de
este, entonces:
✔ Si el paciente refiere tiene sensación de que se atasca la comida por debajo de la
escotadura supraesternal entonces se piensa en que es una disfagia esofágica.
✔ Si este refiere los síntomas a la altura del cuello se debe de enfatizar un poco mas porque
ambos tipos de disfagia presentan esa sintomatología.
También es importante indagar sobre síntomas acompañantes porque así ayuda a clasificar mucho
más fácil que tipo de disfagia es.

Orofaríngea o alta:
Alteración en la formación del bolo
Dificultad para iniciar la deglución
Esofágica o baja:
Sensación de parada del bolo
Regurgitación tardía
Escape de la comida por la boca
Dolor torácico.
Sialorrea
Pirosis.
Regurgitación nasal

ETIOLOGÍA

Disfagia Orofaríngea.
o Es principalmente trastornos funcionales neuromusculares.
o En los jóvenes va a ser principalmente por enfermedad muscular.
o En los pacientes de edad avanzada va a ser por trastornos del SNC (ACV, Parkinson,
demencia) pero también se puede dar por el envejecimiento, inicialmente se deben de
buscar las otras causas y si ninguna de esas es ya si se le atribuye al envejecimiento.

- Enfermedades orgánicas:
- Divertículo de Zenker.
- Neoplasias.
- Síndrome de Plummer-Vinson.
- Bocio.
- Adenomegalias.
- Iatrogénica:
- Postquirúrgica.
- Radiación.
- Fármacos- algunos anticolinérgicos y algunos antieméticos.
- Infecciones:
- Cándida
- Sífilis.
- Botulismo.
- Enfermedades neurológicas:
- ACV.
- Parkinson.
- TEC.
- Demencia.
- Esclerosis múltiple.
- Poliomielitis.
- Enfermedades musculares:
- Miastenia gravis.
- Síndrome paraneoplásico.
- Distrofias musculares.
- Enfermedades metabólicas:
- Hipotiroidismo.
- Síndrome de Cushing.
- Enfermedad de Wilson.
- Amiloidosis.
 Disfagia Esofágica.
● Es mas que todo por trastornos funcionales y orgánicos:
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
- Anillo de Schatzki.
- Esofagitis infecciosa.
- Esofagitis eosinofílica.
- Lesión por cáusticos.
- Tumores esofágicos.
- Linfoma.
- Cáncer de pulmón.
- Tuberculosis.
● Trastornos motores:
- Acalasia.
- Espasmo difuso esofágico.
- Esclerodermia.
● Iatrogénico:
- Escleroterapia.
- Ligadura de varices.
- Radiofrecuencia.

EXAMEN FÍSICO
En algunos casos el hacer el examen físico nos puede ayudar a encontrar la causa, nos puede
ayudar a orientarnos en el origen neuroanatomico de la lesión, determinar la gravedad y las
posibles complicaciones asociadas.
- Iniciar desde la cabeza y cuello.
- Exploración neurológica minuciosa, explorar todos los pares craneales
- Tumores, adenopatías y alteraciones vertebrales.
- Inspección de la boca, faringe, laringe.
- Revisión directa o indirecta de la laringe.
- Evaluar si hay trastornos neuromusculares.
- Observar al paciente deglutir los alimentos, entonces uno le pregunta al paciente con
cuales alimentos, solidos o líquidos le generan los síntomas y dependiendo de esto se le
pide que consuma estos alimentos y se mira si la musculatura facial y cervical es simétrica
y coordinad y esto nos ayuda a enfocarnos mas.
 DIAGNOSTICO
Se debe hacer una buena anamnesis y debe de abarcar exploración física además de las ayudas
dx para llegar con un buen diagnóstico y es muy importante definir la altura a la que se encuentra
el trastorno para definir si es orofaringea o esofágica.

Disfagia orofaringea.
1. Se denomina disfagia ¨alta¨.
2. Compromiso oral y faríngeo.
3. Los pacientes presentan problemas para comenzar la deglución, es muy difícil tragar o
comenzar.
4. Identifican el área cervical como el problema.
5. Pacientes neurológicos (importante) por que si presenta este tipo de trastornos puede
tener consecuencias mas adelante como neumonías a repetición, deshidratación, ansiedad
y miedo porque piensan que a la hora de hacer el bolo se van a ahogar y pueden morir y
por esto ellos van a generar desnutrición, depresión y aislamiento.

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES FRECUENTES:

1. Dificultad para comenzar a deglutir, deglución repetitiva.
2. Regurgitación nasal.
3. Tos.
4. Voz nasal.
5. Babeo.
6. Disminución del reflejo tusígeno.
7. Halitosis en pacientes con un divertículo de Zenker.
8. Neumonías recurrentes.

ESTUDIOS:
1. La Asociación estadounidense ASHA (American Speech-Language-Hearing Association)
desarrolló un protocolo de evaluación. Este es un algoritmo completo de 7 paginas que uno
le va preguntando al paciente que tipo de trastorno tiene y lleva a un diagnostico especifico
a nivel orofaríngeo y cuál es el tratamiento a seguir.
http://www.speakingofspeech.info/medical/BedsideSwallowingEval.pdf.
2. Dentro de la disfagia orofaríngea el patrón de oro para ver como está la función deglutora
del paciente es la VIDEO FLUOROSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN, también conocida como
 “deglución o trago de bario modificado” es el Gold estándar para su diagnóstico, esto se ve
más en un nivel 3.
3. ENDOSCOPÍA ALTA es un patrón de oro dentro del estudio de la disfagia orofaríngea,
pero es más para lesiones estructurales.
4. FIBROSCOPÍA DE LA DEGLUCIÓN (FEES, por su sigla en inglés) este estudio nos
permite ver estructuras laríngeas y faríngeas mientras el paciente está deglutiendo tanto
solidos como líquidos.
5. PRUEBA DE DEGLUCIÓN DE AGUA: Consiste en hacer que el paciente beba 150 ml de
agua o un vaso lo más rápido que pueda, mientras que el examinador registra el tiempo
que le lleva y la cantidad de veces que traga. A partir de esos datos se puede calcular la
velocidad de la deglución y el volumen promedio por cada trago y asi hay una dificultad a la
hora de tragar.

este cuadro nos muestra las ayudas diagnosticas dependiendo del nivel de complejidad donde nos
encontremos, para poder hacer el diagnostico.

Disfagia esofágica.
1. Se denomina disfagia ¨baja¨.
2. Cuando se presenta igual con sólidos como líquidos 40-50% a menudo refleja un problema de
motilidad esofágica que presenta el paciente.
3. Disfagia que se presenta más con sólidos que con líquidos, sugiere la posibilidad de obstrucción
mecánica y que la obstrucción tenga una disminución de ese diámetro menor de 15 mm.

Dentro de la disfagia esofagica siempre hay que descartar tres cosas importantes:

o SIEMPRE DESCARTAR NEOPLASIAS MALIGNAS:

✔ Duración breve – menos de 4 meses
✔ Avance de la enfermedad
✔ Disfagia más para sólidos que para líquidos
✔ Pérdida de peso- adelgazamiento.

o ADICIONALMENTE DESCARTAR ACALASIA

✔ Hay disfagia tanto para sólidos como para líquidos. Si el paciente presenta una disfagia
más para líquidos es altamente sugestiva del diagnóstico de acalasia.
✔ Hay regurgitación nocturna pasiva de mucus o alimentos.
✔ El problema ya lleva varios meses o años.
✔ El paciente adopta otras medidas para hacer que pasen los alimentos, cambia posición del
cuello, movimientos para poder deglutir fácilmente.

o DESCARTAR ESTENOSIS PÉPTICA QUE OCURRE HASTA EN UN 10 % DE LOS

PACIENTE CON ERGE.
 Estudios.
▪ Evaluación endoscópica este es el gold estándar. Hay que introducir el endoscopio hasta el
estomago para ver si el paciente tiene una pseudoacalasia por un tumor que tenga en la
unión gastroesofágica.
▪ Esofagografía de contraste baritado (prueba de trago de bario)
https://www.youtube.com/watch?v=pL6B-DxJDQw
▪ Centellografía de tránsito esofágico con radionucleótidos🡪 El paciente traga un líquido
radiomarcado que mide la radiactividad esofágica. Los pacientes con trastornos de la
motilidad esofágica tienen un retardo del pasaje del radiofármaco desde el esófago. Por lo
tanto, se debe sospechar anomalías de la motilidad en pacientes con endoscopía negativa
y una duración anormal del tránsito.

Manometría evalúa tanto la presión orofaringea como esofágica y si hay un problema a nivel de
esa presión, presenta unos estándares diciendo así que hay una alteración.

TRATAMIENTO

● El tratamiento va dirigido a cada una de las causas.

● El objetivo del tratamiento es que el paciente no vaya a hacer broncoaspiración y que el
paciente pueda tener una adecuada nutrición, porque ellos tienden a la desnutrición ya que
 no hay absorción y por alguna causa no esta bajando el bolo alimenticio por la gravedad
esofágica.

DISGAFIA OROFARINGEA
TRATAMIENTO REHABILITADOR
❖ Estrategias posturales: buscan que el paciente no se vaya a broncoaspirar, ni a bloquear
la vía respiratoria y esta no se bloquee, además de eso que se vaya a nutrir y un adecuado
manejo del bolo hacia la parte gástrica, modifican las dimensiones de la orofaringe.
- Flexión posterior del cuello va a ayudar a que haya una deglución mas rápida y eficaz del
bolo alimenticio y la flexión anterior del cuello esta va a evitar que haya una
broncoaspiración.
❖ Estrategias de incremento sensorial oral:
- Estimulación mecánica de la lengua con ácidos.
❖ Praxias neuromusculares: maniobra de shaker. El paciente debe estar en un lugar plano
acostado y tiene que hacer una flexión anterior del cuello, debe mirarse los pies y esto lo
debe repetir por 30 veces.
- El primer paso es hacer una flexión anterior y siempre mirando un lugar fijo hacia los pies.
❖ Electroestimulación: estimulación eléctrica transcutánea o intramuscular de los músculos.
Busca que aumente el musculo tirohioideo y milohiodeo para que pueda haber un
adecuado manejo del bolo alimenticio, que baje y que pueda preservar la vía respiratoria.

MODIFICACIÓN DE LAS CARACTERISTICAS DEL BOLO

Modificación del volumen y viscosidad del bolo: adaptación de los alimentos con las viscosidades y
texturas más adecuadas en función de la severidad de la disfagia. Se aplica mucho en los adultos
mayores, se deben buscar maneras de que sea más líquido, viscoso y no alimentos sólidos y duros
para facilitar su deglución

GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA.

Está indicada en pacientes con enfermedades crónicas con una esperanza de vida de al menos 3
meses. En este procedimiento lo que se hace es pasar una sonda gástrica y esto puede generar
que el paciente se vaya a desnutrir ya que no va a tener un acceso a la vía oral.

APLICACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA.

Aplicación de toxina botulínica, cuando es para la parte orofaringea, lo que se debe hacer es
aplicar una inyección de 25 a 50 Unidades en el musculo cricoides en la parte dorsal media, esto
permite que el musculo liso se relaje.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO.
Esta destinado a aquellos pacientes que por ninguno de los procedimientos anteriores terapéutico
pudieron mejorar la disfagia.

Pacientes con alteraciones de apertura del cricofaríngeo sin divertículo:

La miotomía está exclusivamente indicada en pacientes con disfagia orofaríngea que presenten: a)
una alteración de la apertura del esfínter con una disminución de la complianza y un incremento de
la resistencia al flujo, y
b) una propulsión lingual.

DISFAGIA ESOFÁGICA- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

DILATACIÓN FORZADA DEL CARDIAS.

El gastroenterólogo se encarga de colocar un balón de 20-30cm y 3 de diámetro para ir dilatando lo
que es la zona del cardias.

APLICACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA.

Aplicación de toxina botulínica, cuando es para la parte esofágica, lo que se debe hacer es aplicar
una inyección de 60-100 (hasta 45u sería lo ideal según literatura) Unidades en la unión
gastroesofágica, ella acuta en las fibras nerviosas colinérgicas bloqueando ese musculo liso para
que pueda haber un mejor manejo y una mejor conducción y velocidad del bolo.

CARDIOMIOTOMÍA.
Miotomía del cardias por debajo del EEI dependiendo si son pacientes con divertículo de Zenker
<2cm.
Pacientes con disfagia orofaríngea que la apertura del EES esta angosta y hay un aumento del
reflujo y resistencia de este.

ACLARACIÓN DEL PROFESOR.

Para resumir la disfagia se puede dividir en orgánica y funcional.
- Funcional🡪 más de viejitos, alteración del colágeno, RGE.
- Orgánicas🡪 neoplasias, paciente con disfagia hay que hacer endoscopia de tracto
digestivo superior para descartar una causa orgánica.