Fisiopatologa del esfago

Patologa ap digestivo

Dra Miriam Nicte Camacho C

ANATOMIA

 Fisiologia: Esfnter esofgico superior(cricofarngeo); Esfinter esofgico inferiorzona de alta presion esofgica distal; ( 3-5cm presion en reposo 5-35mmHg) Ondas de peristaltismo: Primrias (deglucion), secundrias(no voluntrias) y tercirias(no propulsivas

Efecto inhibitorio RELAJACION EEI

Efecto excitatorio PERISTALSIS

SINTOMAS
PIROSIS DISFAGIA ( LOGICA, ILOGICA..) ODINOFAGIA DOLOR TORACICO REGURGITACION SANGRADO

Sintomatologia de esfago(disfagia como sintoma dominante y tambin dolor) -Disfagiasensaion de dificultad a la deglucion (orofarngea, generalmente orofaringea o esofgica, de causa funcional u orgnica). Disfagia: contnua/intermitente; progresiva/paradojica
-Dolor

torcico de causa no cardaca (DTNC) -causas: d. digestivas abdominales,sindrome de Da Costa de flexura esplnica, dismotilidad esofgica. Otras causas esofagicas: herpes zooster, costocondritis, osteoartrosis de columna cervicodorsal, afecciones pulmonares, psiquitricas sindrome de Munchausen, depresion ..., hiperalgesia visceral.

EVALUACION
ENDOSCOPIA RADIOLOGIA MANOMETRIA PHMETRIA ULTRASONIDO ENDOSCOPICO

ENDOSCOPIA

RADIOLOGIA

MANOMETRIA
Estudio principal para valoracin de tx motores del esfago

Manometria
Estudio principal para valoracin de tx motores del esfago

Manometria
Estudio principal para valoracin de tx motores del esfago

Amplitud

Velocidad

Peristalsis anormal
Contracciones con amplitud 30 cm y velocidad 8 cm/seg

Inefectivas: Contracciones menores de 30 cm

Peristalsis anormal
Contracciones con amplitud 30 cm y velocidad 8 cm/seg

Inefectivas Simultaneas: Mayores de 30 mmHg Y velocidad mayor de 8 cm/seg

Amplitude > 180 mmHg

Esfago en casca nueces -nutcracker

CLASIFICACION (TX PRIMARIOS)

 Factores que afectan la presion de esfnter esofgico inferior: Hormonas (gastrina; colecistoquinina, estrognos, progesterona), medicamentos (etanol, nicotina, bloqueantes B, metoclopramida), alimentos (chocolates, gorduras), factores mecnicos (hrnia hiato, esfago corto

PHMETRIA

ULTRASONIDO ENDOSCOPICO

PATOLOGIA ESOFAGICA
TRASTORNOS MOTORES ANILLOS, MEMBRANAS, DIVERTICULOS PATOLOGIA TUMORAL SANGRADO: S. MALORY WEISS, VARICES ESOFAGICAS, ESOFAGITIS, ULCERAS OTRAS: ESOFAGITIS EOSINOFILICA, CUERPO EXTRAO, CONGENITAS

ESOFAGITIS
ERGE, HERNIA HIATAL ESOFAGO DE BARRETT INFECCIOSAS ( CANDIDA, HSV, CMV) CAUSTICOS ( ACIDOS O BASES) MEDICAMENTOS (TETRACICLINAS,AAS, AINES) IRRADIACION

Desrdenes motores de la orofaringe

ESFINTER ESOFAGICO SUPERIOR Divertculo de Zenker Barra cricofarngea TRASTORNOS NEUROLOGICOS Enfermedades cerebrovasculares Poliomielitis Esclerosis lateral amiotrfica Esclerosis mltiple Tumores del tallo cerebral TRATORNOS MUSCULOESQUELETICOS Poliomiositis Distrofias musculares Miastenia Gravis Miopatas metablicas (tirotoxicosis, mixedema, esteroides) LESIONES LOCALES ESTRUCTURALES Neoplasias Compresiones extrnsecas Resecciones quirrgicas.

Desordenes motores del esfago

ENFERMEDADES DEL MUSCULO LISO Ecleroderma ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO Enfermedad de Chagas Acalasia: Prdida de las clulas ganglionares del plexo de Auerbach. Aumento del tono y disminucin de la relajacin del EEI Ausencia de peristalsis ESPASMOS ESOFAGICOS ANILLOS DE SHATZKI SINDROME DE PLUMMER VINSON Membrana esofgica superior Disfagia Anemia ferropnica Glositis ESOFAGITIS IATROGNICA INFECCIONES Virus (Herpes, citomegalovirus) Cndida

Divertculo de Zenker
Protrusin de m y sm, a travs de ms cricofarngeo, Bolsa protuberante ciega formada en la pared posterior (Tringulo de Killian) Aparentemente se desarrolla por una deglucin secundaria y descoordinada con ausencia de relajacin del esfnter esofgico superior, lo que causa un incremento de la presin en la regin hipofarngea.

Definicin

Patognesis

DIVERTICULO DE ZENKER

Acalasia
Desorden progresivo de motilidad esofgica caracterizado por: a) un esfnter hipertenso del esfago inferior (EEI) que no se relaja durante la deglucin y b) prdida de la peristalsis del cuerpo esofgico. Es ms frecuente en la quinta y sexta dcadas de vida, con igual incidencia en ambos sexos. Acalasia primaria: idioptica (aprox. en el 99% de los casos). Acalasia secundaria: causas mltiples que incluyen la enfermedad de Chagas, el adenocarcinoma del estmago/esfago distal, linfoma, isquemia, viral, toxinas, radiacin, post-vagotoma, etc.

Definicin

Incidencia

Etiologa

Acalasia
Autoinmune
Ac. Antimientricos (50%) Clulas T (90%) HLA II (80%)

Infecciosa
Varicella zoster Sarampin Chagas Penetrancia familiar

ON
Park W, Vaezi M. Am J Gastroenterol 2005;100:1404-1414 Kraichely RE, Farrugia G. Dis Esophagus 2006;19:213-223

ACALASIA

ACALASIA

Acalasia
Prevalencia 10/100 000
Incidencia 0.03-1/100 000 por ao Edad 20-40 70-80

Kraichely RE, Farrugia G. Dis Esophagus 2006;19:213-223

Acalasia y manometria
Aperistalsis distal amplitud, contracciones no progresivas o simultneas de amplitud
Relajacin incompleta de EEI

(presin residual >8mmHg) Presin basal EII 60% ptes (45mmHg)

Kraichely RE, Farrugia G. Dis Esophagus 2006;19:213-223

Tratamiento - toxina botulnica Potente inhibidor de la liberacin de acetilcolina Dosis 80-100 U 4 cuadrantes en el EEI Repetir al mes en los respondedores Desconocido el intervalo en dosis subsecuentes

Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918 Prakash C, Clouse R. Curr Opin Gastroentrol 2003;19:379-386

Tratamiento - toxina botulnica Potente inhibidor de la liberacin de acetilcolina Dosis 80-100 U 4 cuadrantes en el EEI Repetir al mes en los respondedores Desconocido el intervalo en dosis subsecuentes Indicada en contraindicacin de Qx o previo a dilatacin o en fallo de otra terapia Mejor en edad avanzada

Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918 Prakash C, Clouse R. Curr Opin Gastroentrol 2003;19:379-386

Tratamiento de acalasia

- dilatacin neumtica Dilatador Rigiflex 1-2 sesiones xito a 2 aos:

30mm 75% 35mm 86% 40mm 90%

7 aos 67%

15 aos 51% *

Superior a toxina botulnica Inferior a miotoma Perforacin 2-3%

Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918 Karamanolis G, et al. Am J Gastroenterol 2005;100:270-274

Tratamiento de acalasia
- miotoma de Heller Miotoma + funduplic Dor * Tratamiento definitivo: Efectivo por mas de 5 en 84 % De eleccin en jvenes y como terapia inicial Superior a toxina y dilatacin RGE post Qx 36%: funduplicatura parcial
P 0.005

Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918 * Richards WO, et al. Ann Surg 2004;240:405-412

Tratamiento de acalasia
- miotoma de Heller -

Heller + Nissen disminuy exposicin a pH pero no sntomas de RGE y disfagia * Cirujano experimentado: 20 procedimientos

Perforacin <10%
Muertes relacionadas son muy raras Teleciruga robtica ???**

Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918 *Falkenback D, et al. Dis Esophagus 2003;16:284-290 **Melvin WS, et al. Surgery 2005;138:553-558

Tratamiento de acalasia
<50 aos

No

Heller + Dor

Dilatacin neumtica

Toxina

xito

Recada

xito

Recada

Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918

Pseudoacalasia
Hallazgos clnicos, radiolgicos y manomtricos similares a acalasia Sx causado por lesin cercana a la unin GE

Compresin o infiltracin al plexo mientrico: Carcinoma de esfago, estmago, pncreas, duodeno, hepatocelular, pulmn, rin, mama, prstata, pseudoquiste pancretico Sndrome paraneoplsico: Enf. Hodgkin, HCa, pulmn

Esofagocardiomiotomia miotomia de Heller c/ fundoplicatura ant.

Membranas y Anillos Esofgicos

Constricciones parecidas a una tela de araa, son usualmente congnitas o inflamatorias en su origen Se encuentran redes hipofarngeas asintomticas en <10% de los indivduos. La combinacin de disfagia,glositis y anemia ferropnica en una mujer de mediana edad constituyen el Sndrome de Plummer-Vinson.Membranas en esfago cervical. Las redes en el esfago medio son raras El anillo de Schatzki es una constriccin delgada como una tela de araa localizada en la unin del epitelio escamoso con el columnar o cercano al lmite del esfnter esofgico inferior

Sndrome de Plummer-Vinson

Anillos esofgicos

Una estructura nica delgada en forma de anillo se extiende alrededor de la circunferencia total del esfago cervical y causa un angostamiento del lumen. Compuesta de mucosa y submucosa carecen de muscularis propia. Se asocian al Sindrome de Plummer Vinson: Anemia ferropnica, glositis, esplenomegalia y uas en forma de cuchara; predisponen al cncer de hipofaringe.

Anillo de Schatzky
Definicin Estructura delgada en forma de diafragma que causa estrechez en el lumen esofgico en la unin escamosocolumnar. Es la estructura anular ms comn hallada durante la endoscopa. Esfago inferior, en la unin escamosocolumnar . Etiologa desconocida. Hiperplasia escamosa, secundaria al reflujo esofgico crnico?

Incidencia Localizacin

Etiologa y patognesis

Morfologa

Igual que las redes esofgicas, est compuesto de mucosa y submucosa, pero carece de muscularis propria. Cubierto de epitelio escamoso en la superficie superior y de epitelio columnar en la superficie inferior.

anillo de Schatzki

Divertculos esofgicos
Un divertculo en la parte media del esfago puede ser causado por traccin por adherencias o por propulsin asociado a anormalidades motoras del esfago Un divertculo epifrnico puede estar asociado a acalasia Los divertculos pequeos o medianos y los del esfago medio y epifrnicos usualmente son asintomticos La diverticulosis intramural difusa del esfago se debe a dilatacin de las glndulas profundas del esfago y pueden asociarse a candidiasis crnica o al desarrollo de estenosis en la parte alta del esfago

Definicin Incidencia

Bolsas protuberantes del lumen esofgico. Hallazgos incidentales en la endoscopa. El de tipo por traccin es el ms comn. Medioesofgico (de tipo traccin). Epifrnico (de tipo pulsin). Intramural. Medioesofgico (de tipo traccin) La teora ms aceptada explica su aparicin asociada con la patologa de las estructuras esofgicas adyacentes (ndulos linfticos mediastinos) que se adhieren a la pared esofgica aplicando traccin. Otros investigadores los relacionan con desrdenes severos de motilidad esofgica. Epifrnicos (de tipo pulsin). Parecen presentarse asociados con un aumento de la presin intraesofgica y la hipertrofia muscular del esfnter esofgico inferior. Se describe tambin en la acalasia, las malignidades y los diferentes cambios inflamatorios.

Divertculos Esofgicos

Tipos

Patognesis

Esofagomiotomia y diverticulectomia

Hernia hiatal
Una hernia hiatal es una herniacin de parte del estmago dentro de la cavidad torcica a travs del hiato esofgico del diafragma Una hernia hiatal por deslizamiento es aquella en la que la unin gastroesofgica y el fondo gstrico se deslizan hacia el trax.
Puede ser el resultado de un debilitamiento de los anclajes de la unin gastroesofgica al diafragma, de contracciones longitudinales del esfago o de aumento de la presin intraabdominal.

Paraesofgica: Porcin del estmago se introduce por el hiato esofgico

Hernia hiatal
La incidencia aumenta con la edad. En indivduos en la sexta dcada de edad su prevalencia es alrededor de 60% Las hernias pequeas probablemente no tengan sntomas, pero pueden inducir a esofagitis por reflujo. Una hernia para-esofgica es aquella en la que la unin gastro-esofgica permanece fija en su lugar y una bolsa de estmago se hernia a travs del hiato esofgico Las hernias hiatales y para-esofgicas pueden encarcerarse y estrangularse produciendo dolor torcico agudo.

Hernia hiatal
Una hernia hiatal se diagnostica en la endoscopa cuando una porcin del estmago se observa por arriba de la impresin diafragmtica. Alta (en algunas series se ha informado hasta de un 40%). Aumenta con la edad. Falla en los mecanismos de anclaje del esfago y ensanchamiento del hiato con la edad avanzada.

Definicin

Incidencia

Etiologa y patognesis

 CLASIFICACION DE SAVARY MILLER CLASIFICACION DE LOS ANGELES

Esofagitis de Reflujo
Definicin Cambios inflamatorios del esfago secundarios al reflujo del contenido gstrico. La acidez es un sntoma prevalente en los adultos, pero el dao a la mucosa del esfago (esofagitis) solo ocurre en una minora. Factores promotores: Aumento de la relajacin del esfnter esofgico inferior no relacionado con la deglucin. Deterioro del margen esofgico que aumenta el tiempo de exposicin al cido. Aumento de la secrecin gstrica con retraso en el vaciado gstrico. Aumento de la presin abdominal (obesidad). Hernia hiatal.

Incidencia

Etiologa y patognesis

Reflujo gastroesofgico
Los mecanismos naturales antireflujo consisten en: el tono del EEI, la crura del diafragma y la localizacin bajo el hiato diafragmtico de la unin gastroesofgica. El reflujo ocurre cuando la gradiente de presin entre el EEI y el estmago se pierde.
Puede ser causado por una prdida momentnea o sostenida del tono del EEI.

Reflujo gastroesofgico
Causas secundarias incluyen:
enfermedades similares a la esclerodermia. miopatas asociadas a pseudobstruccin intestinal. Embarazo. Fumado. Drogas anticolinrgicas Relajantes del msculo liso:
Agentes beta adrenrgicos Aminofilina Nitratos Calcio antagonistas Inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil y otros)

Destruccin quirrgica del EEI

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

Disminucin del tono del EEI Relajacin inapropiada del EEI Disminucin del aclaramiento de cido por peristalsis inadecuada Saliva anormal Exceso de produccin de cido Vaciamiento gstrico lento Reflujo de sales biliares y enzimas pancreticas Hernia hiatal

Reflujo gastroesofgico
El contenido gstrico tiene mayor posibilidad de refluir al esfago cuando:
El volumen gstrico est aumentado:
Despus de las comidas Con obstruccin pilrica En la estasis gstrica En los estados de hipersecrecin gstrica

Cuando el contenido gstrico est cerca de la unin gastroesofgica:

En el decbito dorsal Posicin fetal Hernia hiatal

Cuando la presin intrabdominal est aumentada:

Obesidad Embarazo Ascitis Ropa ajustada

Esfago de Barrett
Es una condicin premaligna en la cual el epitelio escamoso normal del esfago es reemplazado por epitelio metaplsico columnar bajo la forma de metaplasia intestinal especializada, como consecuencia del reflujo gastrointestinal crnico.
Comn. Probablemente sea una entidad subdiagnosticada. El reflujo gastroesofgico prolongado con lesiones repetidas del epitelio escamoso provoca que el epitelio columnar inicie la reparacin y el reemplazo desde la mucosa gstrica adyacente.

Definicin

Incidencia

Etiologa y patognesis

Displasia en el Esfago de Barrett

Cncer Esofgico

Adenocarcinoma mictico y parcialmente ulcerado del esfago inferior causando una obstruccin.

Carcinoma mictico de clula escamosa del esfago medio

Adenocarcinona esfago esf. Barrett

Estrechez Pptica Esofgica

Las estrecheces ppticas no son raras como complicaciones de la esofagitis pptica secundaria a la enfermedad de reflujo gastroesofgica. La disfagia, manifestada como una deglucin dolorosa (odinofagia) u obstruccin de la deglucin, es un sntoma comn. No todos los pacientes muestran una historia clara de la enfermedad de reflujo. Las estrecheces son usualmente cortas y frecuentemente aparecen en la endoscopa como reas de fibrosis con un lumen claramente definido. Son frecuentes los cambios inflamatorios concomitantes.

Esofagitis por Cndida

Definicin Incidencia Infeccin del esfago causada por las levaduras de la candida. Es la infreccin esofgica ms comn.

Raramente se presenta en individuos normales, pero es frecuente en pacientes con Etiologa y condiciones de predisposicin tales patognesis como la inmunosupresin, una condicin debilitante general o como secuela del tratamiento con antibiticos.

Esofagitis Viral
Esofagitis herptica Exudaciones hemorrgicas coalescentes en el esfago medio. El diagnstico se efectu mediante un cultivo con histologa negativa.

Espasmo difuso del esfago

>20% contracciones simultneas en esfago distal

Dolor torcico y/o disfagia Rol del ON y ERGE

Spechler SJ, Castell DO. Gut 2001;49:145-51 Tutuian R, Castell DO. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1393-1402

Espasmo difuso del esfago

Omeprazol BID: mejora Sx, no manometra
Achem SR, et al. Dig Dis Sci 1997;42:2138-45

Toxina Botulnica 8/9 remisin a 6m

Storr M, et al. Gastrointest Endosc 2001;54:754-9

Diltiazem, Nifedipina y Nitratos mejora Sx = a placebo

Drenth JP et al. Aliment Pharmacol Ther 1990;4:411-6 Davies HA, et. al. Digestion 1987;36:81-3 Handa M, et al. J Clin Gastroenterol 1999;28:228-32

Dilatacin neumtica en no respuesta a Tx Mx

Irving JD et al. Gastrointest Radiol 1992;17:189-92

Sildenafil mejoran Sx y manometra

Agrawal A, et al. Dig Dis Sci 2005; 50:2059-62

Miotoma larga + fundoplicatura Mejoran Sx y manometra, no vaciamiento

Nastos D, et al. J Gastrointest Surg 2002;6:713-22

Trazodona e IRS superior a placebo en Sx, no manometra

Clouse RE, et al. Gastroenterology 1987;92:1027-36 Handa M, et al. J Clin Gastroenterol 1999;28:228-32

Espasmo difuso del esfago - tratamiento DTNC y/o disfagia >20 % contracciones simultneas
Mejora
Documentar ERGE o Prueba Tx con IBP No mejora Inhibidores fosfodiesterasa o Calcioantagonistas No mejora

Continuar Tx

Mejora ADTC o toxina botulnica No mejora Dilatacin neumtica o miotoma

Tutuian R, Castell DO. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1393-1402

Esfago en cascanueces
Contracciones esofgicas de gran amplitud (>180 mmHg) Peristalsis normal Asociado a ERGE (77%) * 1era causa motora de DTNC (la primera causa de DTNC es ERGE) Esofagograma normal

Valdovinos MA, Carmona RS. Manual de manometra esofgica 1999 * Borjesson M et al. Scand J Gastroenterol 2001;9:916-20

Esfago en cascanueces - tratamiento Tx similar a espasmo esofgico difuso IBP mejoran 80%
Borjesson M et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:1129-1135

Sildenafil amplitud de contracciones y sntomas

Lee JI, et al. Neurogastroenterol Motil 2003;15:617-623

Diltiazem, Nifedipina y Nitratos, Trazodona, Imipramina mejoran Sx = a placebo

Cattau-El J et al. Am J Gastroenterol 1991;86:272-276 Richter JE, et al. Dig Dis Sci 1984;29:649-656 Davies HA, et. al. Digestion 1987;36:81-3 Handa M, et al. J Clin Gastroenterol 1999;28:228-32

Toxina botulnica 72% mejoran dolor y disfagia en 50%.

Miller LS et al. Am J Gastroenterol 2002;97:1640-1646

Dilatacin o miotoma cuando asociados a EEIH

Esfago en casca nueces

Trastorno motor inespecfico

No cumple criterios de otro trastorno motor Ondas no propagadas o retrgradas, baja amplitud, triple pico, asociado a vaciamiento retardado IBP, nitratos, Ca+antagonistas, toxina botulnica.

Storr M, Allescher D. Dis Esophagus 1999;12:241-257

Motilidad esofgica inefectiva

Contracciones no transmitidas o amplitudes en tercio distal < 30mmHg en >30% 60-70% trnsito NL

Nguyen N, Holloway R. Curr Opin Gastroenterol 2005;21:478-484

Dismotilidad en enfermedades sistmicas

Escleroderma
80% dismotilidad Predominio distal Motilidad inefectiva es la ms frecuente ERGE Idntico en EMTC, AR, LES, hipotiroidismo, DM, alcoholismo Tx: IBP y procinticos (cisaprida)
Prakash C, et al. Curr Opin Gastroenterol 2003;19:379-386 Nguyen N, Holloway R. Curr Opin Gastroenterol 2005;21:478-484

Dismotilidad en enfermedades sistmicas Sx Sjgren

Pobre correlacin de sntomas y trastorno motor ERGE 67% produccin de saliva
Volter F, et al. Dig Dis Sci 2004;49:248-253

DM
TMNE ERGE
Nguyen N, Holloway R. Curr Opin Gastroenterol 2005;21:478-484

MEDICAMENTOS

S. MALLORY WEISS

CAUSTICOS

Rafia de mucosa + Esofagocardiomiotomia Perforacion de esfago con impactacion

Parche de fondo gstrico con hemivalva anterior tipo Dor

PATOLOGIA TUMORAL
BENIGNAS SUBMUCOSOS ( LEIOMIOMA)

MALIGNAS 1. EPIDERMOIDE 2. ADENOCA CARDIAS

 LEIOMIOMA

Tumores Submucosos del Esfago

El trmino se usa en endoscopa para designar neoplasmas que se originan en los elementos bajo las estructuras de la mucosa. Tumores estromales gastrointestinales (TEGI) Baja. Leiomioma, lipoma, Schwannoma (neurilemoma), neurofibroma, tumor de clula granular, y sus contrapartes malignas.

Definicin Pseudnimo s Incidencia Tipos ms comunes

Compresin Extrnseca

TAC torcica

PET/TAC

PET

ESTADIFICACION TNM

IMAGEN RADIOLGICA DE ALGUNAS ENFERMEDADES DEL ESFAGO