Disfagias y trastornos motores del esófago

(Acalasia, ERGE, Esófago de Barret y Esofagitis Infecciosa)

Generalidades:
- Conducto para transporte de los alimentos desde la boca hasta el estómago que
mide 18-26 cm. Se distiende hasta 2 cm anteroposteriormente y 3 cm lateralmente
durante la deglución.
- Tercio superior compuesto de músculo esquelético
- Tercio medio: ambos
- Tercio distal compuesto de músculo liso
- Esfínteres (contraídos en reposo):
o EES: formado por músculos constrictores de la faringe y cricofaríngeo
 60 mmHg
o EEI: esófago entra a través del hiato diafragmático + ligamento o membrana
 frenoesofágica + engrosamiento de las fibras de la capa circular
 6-26 mmHg
- Capas:
o Desde interior a exterior:
 Mucosa: epitelio (escamoso estratificado), lámina
propia (tejido conjuntivo con cels mononucleares
y vasos sanguíneos), muscular de la mucosa (m.
liso)
 Submucosa: tejido conjuntivo, vasos, nervios
(forman plexo de Meissner)
 Muscular propia: capa interna circular y externa
longitudinal (en medio plexo mientérico o de
Auerbach)
 Adventicia
 (NO tiene serosa)
- Peristalsis:
o Primaria: coordinada, propulsiva, descendente que se desencadena con la
deglución
o Secundaria (aclaramiento): igual pero se activa con la distensión de paredes
esofágicas, sirve para vaciar restos de comida de una deglución previa (o
reflujo gástrico)
o Terciarias: ondas no coordinadas desencadenadas espontáneamente,
ineficaces
- Disfagia
o Orofaríngea
 Causas
 Neurológicas: EVC, Parkinson, Miastenia gravis, poliomielitis,
neuropatías periféricas, etc.
 Alteraciones estructurales: divertículo de Zenker
 Alteraciones intrínsecas de la motilidad del EES: acalasia de
cricofaríngeo
 Hay imposibilidad de iniciar la deglución  atragantamiento
constante y crisis de asfixia (broncoaspiración)
 Dx: esofagograma baritado y videorradiología esdoscópica, TAC,
MRI, manometría
 Tx: tratar causa y rehabilitación
o Esofágica
 Sensación de disfagia por debajo del hueco supraesternal
 Causas:
 Afectación de musculatura lisa esofágica: Acalasia,
esclerodermia, espasmo esofágico difuso
 Afectación del tamaño de la luz: estenosis péptica,
carcinoma esofágico

- Síntomas:
o Pirosis: quemante retroesternal
o Odinofagia: dolor a la deglución
o Dolor torácico
o Regurgitación: aparición involuntaria de contenido gástrico o esofágico en la
boca
o Disfagia: dificultad para deglución
o Afagia: obstrucción esofágica completa (NO deglución y sialorrea)
o Fagofobia: miedo a deglución
ACALASIA:
Definición: incapacidad de la relajación del EEI  lo obstruye y da disfagia, regurgitación
no ácida, molestia torácica y pérdida de peso

Fisiopatología:
- Pérdida inflamatoria de las neuronas inhibitorias del plexo mientérico (Auerbach)
del EEI y cuerpo esofágico  baja ON y polipéptido intestinal vasoactivo (relajan
músculo liso)
o Las causas pueden ser de origen viral, autoinmune o neurodegenerativo
o Se tiene que diferenciar de las secundarias (adenocarcinoma gástrico,
tumores o linfomas, Chagas, bandas gástricas, etc.)
Clínica
 3ra y 5ta década de la vida
 Disfagia de sólidos o líquidos
 Dolor torácico (desencadenado por la ingesta)
 Regurgitación
 Es progresivo con pérdida de peso por meses/años
 Si tiene ERGE va en contra del dx
Diagnóstico
 Radiología de tórax  ausencia de burbuja gástrica y mediastino ensanchado
 Esofagograma con bario  esófago dilatado (> en distal), la columna termina en
punto agudizado o que se va afilando = pico de pájaro o punta de lápiz
o Casos muy avanzados se ve esófago muy dilatado y en forma sigmoidea
 Endoscopía: dilatación esofágica con retención de saliva, líquido y restos
alimentarios sólidos no digeridos SIN estenosis/tumor con cardias puntiforme y
cerrado
o Sirve para descartar acalasia secundaria y evaluar mucosa esofágica
 Manometría: GOLD STANDARD para confirmar diagnóstico
o Demuestra la relajación incompleta del EEI (presión basal de EEI permanece
normal o elevada)
o Hay ausencia completa de ondas peristálticas y su sustitución por
contracciones terciarias y tono aumentado del EEI
 TOOOP: primero endoscopía para excluir acalasia secundaria y ver mucosa
esofágica
DISFAGIA + MANOMETRÍA CON RELAJACIÓN INCOMPLETA DEL EEI + APERISTALSIS
=ACALASIA

Clasificación MAR (predice mejor respuesta al tratamiento)

- Tipo I o clásica:
o Hombres
o Ausencia de peristaltismo en el 100% de degluciones
o Buena respuesta al tx quirúrgico
 - Tipo II o con compresión esofágica:
o En mujeres
o Ausencia de peristaltismo con presurización panendoscópica
o El que mejor responde a cualquier tratamiento
- Tipo III o espástica (vigorosa)
o En hombres
o Contracciones prematuras en >20% de degluciones líquidas
o El que peor responde a tx

Complicaciones:
 Esofagitis: secundaria a irritación de alimentos retenidos + sobreinfección por
Cándida
 Aspiración broncopulmonar: por regurgitación (30%)
 Carcinoma escamoso de esófago (2-7%)
 Carcinoma epidermoide

Tratamiento mejora síntomas y previene complicaciones

a. Farmacológico, endoscópico o quirúrgico
b. Por orden de eficacia
a. Tratamiento médico  relajante de músculo liso
i. Nitratos
ii. Calcioantagonístas: nifedipino
iii. Sildenafilo
iv. Trazodona
v. Se da antes de las comidas, son temporales y se dan en
extremos de la vida
b. Inyección tox botulínica en EEI vía endoscópica
i. < liberación de ACH
ii. Mejora síntomas, es transitorio. Se da en px ancianos o
con alto riesgo quirúrgico
c. Dilatación endoscópica con balón
i. Mejor NO qx por ser más económico
ii. Mejor respuesta: >45 añ, mujeres, tipo II MAR,
<diámetro esofágico previo a dilatación, presión EEI
posdilatación <10 mmHg
iii. >dilataciones < eficacia
iv. Complicaciones inmediatas: perforación y hemorragia
v. Complicaciones a largo plazo: ERGE
d. Tx quirúrgico
i. Miotomía de Heller (laparoscópica) + técnica antirreflujo
1. Indicaciones
a. Jóvenes (dilataciones eficacias <50%)
b. Px con síntomas recurrentes incluso tras dilatación
 c. Px de alto riesgo para dilataciones (esófago distal
corto, divertículos, o cirugía previa de unión
gastroesofágica)
d. Elección del px
ii. Miotomía endoscópica peroral (POEM)
1. Miotomía del esófago distal (10-12 cm por arriba del EEI), del
EEI y los primeros 2-4 cm, de pared gástrica
2. Complicaciones: sangrado de túnel submucoso, neumotórax,
perforación de la mucosa, enfisema subcutáneo, apertura
transmural completa, neumomediastino y neumoperitoneo y
ERGE

ERGE
Epidemiología:
 15% de población en general presenta pirosis 1 vez por semana
o El 5% de los sintomáticos van al médico
Definición:
 Reflujo: Paso espontáneo del contenido gástrico (reflujo ácido) o intestinal (reflujo
alcalino) al esófago
 ERGE: síntomas + lesiones esofágicas por episodios de reflujo
Fisiopatología
 Consecuencia de desequilibrio entre factores agresivos (reflujos ácidos, potencia
del reflujo) y factores defensivos (aclaramiento y resistencia de la mucosa)
 Síntomas aparecen cuando se excede a tolerancia del epitelio
 Etiopatogenia:
o Incompetencia del EEI: relajaciones transitorias cortas y frecuentes
o Alteraciones de los mecanismos defensivos
 Alteración de posición intraabdominal del EEI: hernia hiatal
 Alteración del ángulo esofagogástrico de His: horizontalización del
estómago
 Alteración del ligamento frenoesofágico o de los pirales
diafragmáticos
o Baja amplitud de las ondas peristálticas del esófago
o Contenido gástrico predispuesto a refluir: postprandial, < vaciamiento,
>presión intragástrica, hipersecreción gástrica
 Baja
 TOP 3 aspectos
o Episodio de RGE
 En casos postprandial, obstrucción pilórica, gastroparesia, estar en
decúbito, obesidad, embarazo, ropa apretada
 Alteración de mecanismos antirreflujo (falla EEI)
o Cantidad de reflujo: depende de esto la gravedad del cuadro
o Patogénesis de la esofagitis
Clínica:
 Asintomático en casos si complicaciones
 Pirosis  sx > frec
o Sensación de ardor retroesternal que asciende del epigastrio (> en decúbito
y con > presión abdominal)
o Se alivia con antiácidos
o Puede irradiarse a cuello y brazos (angina)
 Regurgitación: ascenso de contenido gástrico o esofágico hacia la boca
 Odinofagia: dolor a la deglución, indica ulceración
 Disfagia
 Dolor torácico por esofagitis

Regurgitación de ácido, dolor torácico, disfagia y odinofagia

Diagnóstico
 Clínico (tx empírico con IBP)
 Prueba con IBP por 8 semanas


 Endoscopía: síntomas sugestivos de una complicación (+pérdida de peso, anemia,
hematemesis, melena) o si son refractarios al tx
 pHmetría ambulatoria de 24 horas  prueba más exacta pero no es de rutina
o Si cuadro atípico, sin respuesta al tratamiento, para valorar eficacia al
tratamiento o VPO
 Impedanciometría
o Ves tipo de reflujo (ácido o alcalino)
o Prueba más sensible
Complicaciones
- Esofagitis: > frecuente  puede llegar a úlceras en tercio inferior y sobre la mucosa
de Barret (clasificación de Los Ángeles)
o TOP uso de omeprazol
- Estenosis 10%
o Por fibrosis de la submucosa
o Ulceración y fibrosis reactiva  hacen estenosis fija y se debe tomar
biopsias
- Hemorragia: anemia ferropénica
- Esófago de Barret 5%
o 8-20% de ERGE y en el 44% de px con estenosis péptica
o Presencia de epitelio columnar especializado con células caliciformes
(metaplasia intestinal) revistiendo el esófago por una excesiva exposición al
ácido
o Metaplasia de la mucosa esofágica por encima de la unión esofagogástrica
 Epitelio escamoso  epitelio cilíndrico (tipo intestinal con células
caliciformes)
 La longitud de la metaplasia
 EB largo: > 3 cm
 EB corto: <3 cm
o El problema es que puede malignizarse
o Clínica
 Asintomático hasta en 25% de pacientes
o Complicaciones
 Úlcera de Barret: sangran más
 Estenosis de Barret: en 1/3 inferior (entre mucosa normal y
metaplasia)
  Adenocarcinoma de esófago o de la unión esofagocardial
 Riesgo anual 0.5%, 40-50% veces >
 Signos de alarma


o Diagnóstico: histológico
 Biopsia por endoscopía con toma de los cuatro cuadrantes
separados entre sí por 1-2 cm (no debe haber inflamación)
 Cromoendoscopía: tiñes con azul de metileno o ácido acético
 Cromoendoscopía digital
o Puede transformarse en displásico (maligno)
 Bajo grado
 Alto grado: carcinoma
 Biopsia
o Seguimiento
 Lengüetas <1 cm con o sin metaplasia: no requieren biopsia ni
seguimiento
 AMIR
 Metaplasia sin displasia
o 1-3 cm: cada 5 años
o >3cm : cada 3 años
o >10 cm: derivar a centro de referencia
 Metaplasia con displasia de bajo grado
o Cada 6 meses, si se encuentra displasia se hace tx
ablativo
 Metaplasia con displasia de alto grado (2 patólogos)
o En 3 meses, si hay displasia tx ablativo
 CTO
 Si no hay displasia se repite biopsia al año, si sigue sin
displasia cada 2-3 años
o Si hay displasia pero es de bajo grado  biopsia cada
6 meses
 Si hay displasia pero es de alto grado (o carcinoma in situ)dar
seguimiento cada 3 meses hasta el tratamiento adecuado
o Tratamiento
 IBP de manera “preventiva” para controlar los síntomas, la
cicatrización de la inflamación del esófago, la recidiva o prevenir
adenocarcinoma
 Si es displasia de alto grado  es individualizado
  Cirugía
 Esofagectomía en caso de carcinoma
o Tiene alta tasa de morbimortalidad
 Retirar epitelio metaplásico o displásico + inhibición de ácido
intenso = se regenera el epitelio escamoso
 Terapia fotodinámica
 Resección endoscópica mucosa
 Radiofrecuencia
 Técnicas ablativas
 Endoscópicas:
o Resectiva: cortar mucosa enferma
o Radiofrecuencia: quemas la zona y destruyes tejido
 Quirúrgicas: esofaguectomía (alta mortalidad)

Tratamiento médico
1. Medidas higiénico-dietéticas
a. Elevar cabecera de la cama
b. > proteínas < grasas, chocolates, alcohol
c. Evitar comidas copiosas y no acostarse inmediatamente después
d. NO tabaco y fármacos que relajen EEI
2. Tx antisecretor
a. IBP: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol y rabeprazol
i. Si no desaparecen síntomas en 4 semanas o hay complicaciones de
reflujo  se usan dosis altas (40mg/día)
ii. Casos leves: 8 semanas
1. Luego de forma intermitente
2. Si no responde, clínica atípica, esofagitis grave o Barret: tx
doble dosis (cada 12 hrs)
iii. Casos graves: 6-12 meses
iv. Retirada progresiva
v. Barret: SIEMPRE
 b.
c. Procinéticos: metoclopramida, domperidona o cinitaprida
i. Aumenta motilidad gastroesofágica y el tono de EEI
d. Cirugía antirreflujo:
i. Efectividad similar pero más morbimortalidad
ii. Laparoscópica
1. Funduplicatura de Nissen (posterior, total o de 360º)

ESOFAGITIS INFECCIOSA