ACALASIA

Dra. Barbará, Reina Marina

 DEFINICIÓN
•
Trastorno primario de la motilidad esofágica
FALTA DE RELAJACIÓN
APERISTALSIS DEL EEI EN LAS
ESOFÁGICA DEGLUCIONES

•
Afecta severamente la calidad de vida de los
pacientes
 EPIDEMIOLOGIA

•
1.6/100000 Habitantes
•
Afecta por igual a hombres y mujeres
•
No tiene preferencia racial
•
Prevalencia 30-60 años
•
Riesgo se incrementa con la edad
 SINTOMAS
•
Disfagia para sólidos y líquidos, de forma
progresiva (90%)
•
Regurgitación (76%)
•
Complicaciones respiratorias (tos nocturna
30%, dolor torácico, aspiración 8%)
•
Pirosis (52%)
•
Descenso de peso progresivo (35%)
•En general la aparición de los síntomas es tardío,
Casos avanzados: descenso del peso
promedio
progresivo, tos de neumonías
nocturna, 5 años a
 FISIOPATOGENIA
•
El plexo de Auerbach
* neurotransmisores inhibitorios
ON y VIP
* neurotransmisores excitatorios
Ach
 FISIOPATOGENIA
•
En la acalasia hay afección de las neuronas
nitrinérgicas con una conservación de las
colinérgicas, lo que se traduce en una falta de
relajación del EEI al paso del alimento.
•
Etiologías: Reactivación de infecciones virales
(VPH, VH, VVZ)
Autoinmune (se encontraron
anticuerpos circulantes)
Neurodegeneración?
 Pseudoacalasia
•
Producida por otras etiologías a descartar
- Chagas
- Cáncer esofágico
- Cáncer gástrico
- Síndrome paraneoplásico (ANA1): cáncer de
pulmón se asocia acalasia y gastroparesia.
- Síndrome de Allgrove (autosómico recesivo cr
12q13): acalasia, alacrimia, insuficiencia
suprarenal, retraso mental y neuropatía
 DIAGNOSTICO

ALTO INDICE DE SOSPECHA + DESCARTAR OTRAS

CAUSAS
•
Interrogatorio
•
VEDA, laboratorio
•
Vaciamiento esofágico
•
Seriada Gastroeduodenal
•
Manometría esofágica (Convencional o de Alta
Resolución )
 VEDA
•
Descartar una obstrucción mecánica
•
Obligatorio en todos, visualizar el techo
gástrico
•
Complementar con otros estudios (TAC,
ecoendoscopía) ante sospecha de compresión
extrínseca
 VEDA
•
Normal 33-40% de los pacientes
•
Dilatado o tortuoso con retención de
alimentos
•
Mucosa con signos de esofagitis (secundario a
la estasis de alimentos o candidiasis)
Seriada esofagogastroduodenal
con doble contraste
 Vaciamiento esofágico

Provee información acerca de la anatomía

esofágica (diámetro, forma y eje) y su
vaciamiento (lento, con estrechamiento en EEI
llamado en pico de ave)
Clasificación Resano Malenchini
 GRADO 4
GRADO 3

GRADO 1

GRADO 2
 MAR o MC
•
Gold estándar para diagnóstico de acalasia
Criterios Mayores:
– aperistalsis 100% del cuerpo esofágico y la
ausencia o falta de relajación del EEI
– Criterios Menores???
•
Clasificación de Chicago
 Clasificación de Chicago
ACALASIA TIPO I

Transito del bolo

ausente

Aperistalsis del
Mínima
Cuerpo esofágico
presurización
esofágica

IRP
Clasificación de Chicago
ACALASIA TIPO II

Presurización
panesofágica
Clasificación de Chicago
ACALASIA TIPO III

Acalasia con
espasmo
 MAR
•
Acalasia de tipo II es la que mejor responde al
tratamiento (predictor positivo)

•
Acalasia tipo III presenta desde una escasa a
nula respuesta al tratamiento (predictor
negativo)
 TRATAMIENTO
-
Comorbilidades
•
Médico -
No son candidatos a
•
Toxina botulínica cirugía
- Buen estado de salud
•
Dilatación con balón
- Jóvenes
•
Miotomía
•
POEM (Peroral endoscopic myotomy)

*Estado de salud del paciente

*Preferencia del paciente
*Experiencia disponible en el centro
 Tratamiento Médico

* Bloqueantes cálcicos: nifedipina 10-30mg, 30-

40 minuto antes de las comidas
* Nitritos: dinitrato de isosorbide 5-10mg 15
minutos antes de las comidas

•
Relajación del LES 0-50%
•
Complicaciones: dolor de cabeza, hipotensión
 Toxina Botulínica
•
Inyectan 20-25 unidades de Botox, 1cm por
encima de cambio mucoso en los cuatro
cuadrantes con una aguja de escleroterapia
durante la endoscopía
•
Bloquea la liberación de acetilcolina desde las
terminales nerviosas
 Toxina Botulínica
•
Eficacia del 66%
•
Duración 6-12 meses
•
Dolor de pecho, raramente mediastinitis
(transitoria) y reacción a la proteína del huevo
•
No ha demostrado reducir la progresión de la
enfermedad hacia la dilatación esofágica
 Dilatación neumática
•
Se coloca con un alambre guía hasta el LES y
se insufla acorde a un manómetro (diametro
30, 35 y 40mm). Se esperan entre 2-4
semanas para intentar una nueva dilatación
•
Eficacia del 32-98%
•
Complicación principal perforación esofágica
(menor del 1%)
•
Las dilataciones repetidas no son eficaces
Dilatación neumática
 Miotomía de Heller y
funduplicatura
•
Se realiza por laparoscopía una ruptura de las
fibras musculares, 6-7cm en el esófago y 2cm
hacia estómago.
•
Posteriormente se realiza funduplicatura de
Dor para disminuir el reflujo gastro-esofágico
•
Complicación frecuente es la perforación
esofágica o gástrica (menor al 1%)
•
Eficacia del 86-93%
 POEM
•
Se ingresa por endoscopia, se realiza una
incisión mucosa en el esófago medio, luego un
puente submucoso y posteriormente se
realiza la miotomía en la capa muscular
circular. Finalizando con un cierre con
endoclips en la mucosa
•
No existen aun tantos estudios en
comparación con las técnicas ya conocidas
(dilatación con balón y miotomía de Heller)
•
Principal complicación es la ERGE
 COMPLICACIONES
Asociadas a la progresión de la enfermedad y las
intervenciones del tratamiento
•
Megaesófago (10%)
•
Cáncer esofágico de células escamosas (riesgo aumentado 28-
50 veces). Nitrosaminas producidas por la proliferación
bacteriana debido a la estasis en el esófago que conduce a la
inflamación crónica y la displasia
•
Adenocarcinoma esofágico (8% a los 25 años). ERGE
ALGORITMO PARA TRATAMIENTO
 BIBLIOGRAFIA

•
Springer International Publishing Switzerland 2016 1P.M.
Fisichella et al. (eds.), Achalasia: Diagnosis and Treatment,
DOI 10.1007/978-3-319-13569-4_1
•
Modern management of achalasia. Fouad J. Moawad and Roy
K.H. Wong. Current Opinion in Gastroenterology 2010;
26:384–388
•
Presentation, Diagnosis, and Management of Achalasia
John E. Pandolfino and Peter J. Kahrilas. Clinical gastroenterology
and hepatology 2013;11:887–897
•
Diagnosis and Management of Achalasia Michael F. Vaezi ,
MD, PhD, MSc, FACG 1 , John E. Pandolfi no , MD, MSCI 2 and
Marcelo F. Vela , MD, MSCR 3. Am J Gastroenterol advance
•
Achalasia, Boeckxstaens, Guy E et al. The Lancet , Volume 383 , Issue 9911
, 83 – 93
•
Friedel D, Modayil R, Stavropoulos SN. Por vía oral miotomía endoscópica:
Mayor avance en el tratamiento de la acalasia y en la cirugía
endoscópica.World Journal of Gastroenterology: WJG. 2014; 20 (47):
17746 a 17.755. doi: 10.3748 / wjg.v20.i47.17746.
•
Wei MT, El YZ, Deng XB, et al. Es Dor funduplicatura laparoscópica óptima
después de la miotomía de Heller para la acalasia? Un meta-
análisis. World Journal of Gastroenterology: WJG. 2013; 19 (43): 7804 a
7812. doi: 10.3748 / wjg.v19.i43.7804.
•
O'Neill OM, Johnston BT, Coleman HG. La acalasia: Una revisión del
diagnóstico clínico, la epidemiología, el tratamiento y los
resultados. World Journal of Gastroenterology: WJG. 2013; 19 (35): 5.806-
5812. doi: 10.3748 / wjg.v19.i35.5806.