Universidad Nacional de Córdoba
Facultad de Ciencias Médicas
Unidad académica de Cirugía IV – Hospital San Roque
Clase Oposición Para Profesor Adjunto
Tema: Esófago Hernia Hiatal y Trastornos Motores
Dr.Guillermo J. R. Canavosio
Introducción: El interés particular en este tema de Patología Quirúrgica, tiene un
comportamiento Tri Modal: 1) La Hernia Hiatal, R.G.E., es una de las enfermedades
más frecuentes en las consultas de Cirugía y Gastroenterología, 2) Se presenta en
recién nacidos como disgenesias diafragmática y hernias congénitas voluminosas y
graves, comprometiendo la vida, en adultos como hernias hiatales, eventraciones post
traumáticas y en gerontes por las complicaciones, 3) EL estudio y últimos “avances”
en el conocimiento de la fisipatología del Esófago de Barret, esofagitis como
enfermedad pre neoplásica con alta incidencia en la población mundial; exigen del
médico diagnósticos “certeros y oportunos”. Los avances innegables del tratamiento
médico y de la cirugía Videolaparoscóica, ofrece la posibilidad de excelentes
resultados en la cura del R.G.E., ESOFAGITIS Y HERNIAS HIATALES.
Reseña Histórica
Wilkenstein en 1935 fue el primero en llamar la atención en la Esofagitis Péptica y sus
consecuencias. Posteriormente Allison y Barret introducen el concepto de Esofagitis
por Reflujo, haciendo hincapié en las que aparecen, a partir de una hernia por
deslizamiento.
Bases Anatómicas: Anatomía del Esófago, tercio superior cervical, torácico y
abdominal. Irrigación. Inervación por el Glosofaríngeo, neumogástrico y simpático.
Plexo de Auerbach. Relaciones y recorrido del esófago. Esfínter esofágico superior o
cricofaríngeo, cuerpo esofágico y Esfínter esofágico inferior. Zona de Laimer y
divertículo de Zenker.
Drenaje Linfático a) cervical, b) torácico y c) abdominal.
Histologá del Esófago: mucosa epitelio pavimentoso y estratificado, submucosa muy
vascularizada, Muscular interna circular y externa longitudinal. Plexo de Auerbach.
Fisiología Esofágica: Transporte de alimentos y en el mecanismo de la Deglución,
fase oral, faríngea y esofágica. Los impulsos aferentes por el glosofaríngeo y laríngeo
superior del vago. Ondas primarias y secundarias normales, las terciarias son
patológicas.
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Definiciones de la Patología ACALASIA: enfermedad caracterizada por
ausencia, falla de relajación del E.E.I., y falta de peristálsis en el cuerpo esofágico
Epidemiología: aparece a cualquier edad, más frecuente después de la tercera a cuarta
década. Incidencia similar en ambos sexos. Difundida en todo el mundo y endémica en
Brasil por el Chagas, donde el 90 % tiene megaesófago, en Argentina solo el 10 % de
los Chagásicos.
Etiología: Trypanosoma Cruzi, puede coexistir con megacolon, megauréter etc.
Cualquiera sea la etiología hay una alteración neuromuscular en el esófago, por
destrucción del plexo de Auerbach. Se puede demostrar con el Cloruro de Betanecol,
produce contracciones “amplias y desordenadas. Acalasia idiopática.
Diagnóstico y Presentación Clínica: Disfagia, regurgitaciones, pérdida de peso,
pirosis, dolor retroesternal, crisis asfícticas, tos. La disfagia a sólidos y líquidos
“disfagia PARADOJAL”.
Radiología: 1) Ausencia de cámara gástrica, “afinamiento uniforme del esófago distal”
en cola de ratón, ondas terciarias y megaesófago con niveles de retención.
MANOMETRÍA: Alteraciones motoras, aumento de presiones en el E.E.I, no existe
“relajación” o es insuficiente. La presión basal del cuerpo del esófago es igual o
superior a la gástrica.
Endoscopia: Descarta neoplasia, evalúa esofagitis, estenosis y úlceras.
Formas CLÍNICAS
Acalacia Hipotónica, de los chagásicos y con megaesófago, Hipertónica cursa con
intenso dolor sin megaesófago y la VIGOROSA, DOLOR INTENSO Y CONTINUO.
Tratamiento: médico bloqueantes de calcio, nifedipina, verapamilo, Dilataciones
forzadas y Toxina Botulínica.
Quirúrgico: esofagocardiomiotomía de Heller, por VLP O CONVENCIONAL,
agregar técnica antirreflujo.
Espasmo Difuso: grupo heterogéneo de enfermos con Dolor retroesternal y Disfagia
de grado variable. La manometría muestra E.E.I. normotenso con ondas muy
amplias en el tercio inferior del esófago. Pacientes con rasgos neuróticos, inestables
y estresados. Puede asociarse a R.G.E. con o sin hernia hiatal; puede evolucionar hacia
la Acalasia. El tratamiento es médico nifedipina, verapamilo, ansiolíticos. Si no mejora
cirugía MIOTOMÍA AMPLIA TORÁCICA A LO EFFIERT, asociar con técnica
antirreflujo.
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Esófago en Cascanueces: se caracteriza por “ondas muy amplias en el esófago
inferior”, pero conservan, SECUENCIA PERISTÁLTICA. Esto lo diferencia con el
espasmo difuso. Clínicamente presentan dolor torácico y / o disfagia.
Esfínter esofágico Hipertensivo: Trastorno motor cuya única manifestación es E.E.I.
HIPERTENSIVO. Presentan dolor torácico, disfagia y regurgitaciones.
TRASTORNOS MOTORES EN LAS ENFERMEDADES DEL COLÁGENO
Esclerodermia, Lupus Eritematoso y Dermatomiosistis.
DIAFRAGMA EMBRIOLOGÍA
Se divide la cavidad torácica de la abdominal desde que el embrión mide 2 mm, y en 6
a 8 semanas ya está conformado, pero se completa la muscularización en 3 a 4 meses.
Se conforma por 4 brotes bien diferenciados: 1) Mesenterio Dorsal, 2) Septum
Transverso, 3) Pilares de Uskow y Repliegues Pleuroperitoneales.
Anatomía Quirúrgica: 1) Centro Frénico tendinoso, 2) Inserciones posteriores, 3)
Incerciones anteriores, 4) Orificios para la vena cava, aorta y Hiato Esofágico, 5)
Pilares del diafragma derecho e izquierdo.
HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS
Embrionarias no tienen saco peritoneal, Congénitas en zonas débiles por fallas de
muscularización: Morgani, Bochdaleck (más frecuente), Adquiridas en orificios
naturales del diafragma. Relajaciones diafragmáticas y Eventraciones postraumáticas:
agudas o crónicas.
Tratamiento: Quirúgico por vía abdominal o torácica. Reducción del saco,
extirpación y cierre del “anillo y / o defecto” con puntos separados. Cuando el anillo es
mayor a 5 - 7 cm., el uso de mallas ofrece mejores resultados en cuanto a la recidiva.
En hernias voluminosas y en recién nacidos con severa atrofia y disgenesia
diafragmática, se debe utilizar abordaje combinado, Abdominal (laparotomía) -
Torácico (toracotomía).
Evitar la contaminación en tórax.
HERNIAS HIATALES
Hernia por deslizamiento, axial o directa: E.E.I por encima del diafragma, 95 %.
Hernia Paraesofágica 3 %, U.E.G., por debajo del diafragma, se deben operar porque
se complical más del 25 %. Hernias Mixtas, paraesofágica, parahiatal.
Sintomatología y Clínica: Se relacionan con el R.G.E., CON EL TAMAÑO DE LA
HERNIA, compromiso a otros órganos toráxicos. ESOFAGITIS DE DIVERSOS
GRADOS. Pirosis, dolor retroesternal, regurgitaciones más frecuentes nocturnas,
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broncoaspiracion, tos crisis de tipo asmatiformes por el reflujo, laringitis, faringitis,
otitis. En casos severos y crónicos anemia por úlceras esofágicas, estenosis y
hemorragias digestivas.
Estudio del Paciente: Presunción clínica por la sintomatología, evitar errores
diagnósticos con infarto de miocardio, precordialgias y coronariopatías en enfermos
con antecedentes cardíacos. Realizar Rx de Tórax de frente y perfil.
Seriada esofagogastroduodenal, mucosografia, evidenciar el R.G.E. con los cambios
de decúbito.
Endoscopía y biopsia directa o por cepillado en caso de estenosis severa.
Diagnóstico de “esófago de Barret”. Concientizar al enfermo de que es una condición
PRENEOPLÁSICA.
Manometría Esofágica: nos ayuda a definir el tono de los E.E.I., CUERPO
ESOFÁGICO, CONTRACTILIDAD Y TONO DEL E.E. SUPERIOR.
El tratamiento es médico con los inhibidores H2, Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol;
dieta, bajar de peso, ejercicios. Ayudar el vaciamiento gástrico con Domperidona,
Cisapride, Mosapride. Sucralfatos, Antiácidos. Dormir semisentado. No usar ropa
ajustada.
Quirúrgico: operaciones anti Reflujo como las Valvuloplastias de 360° Nissen,
Floppy Nissen, Nissen Rosetti, son las más utilizadas cuando no hay trastornos
motores esofágicos. Técnica de 270° Toupet, Lind, Pinotti o similares, cuando hay
trastornos motores esofágicos. En estos casos NO OPERAR SIN MANOMETRÍA.
Complicación Disfagia a veces es necesario dilatar, perforaciones, atelectacias, etc.
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Definición: Es la presencia de síntomas clínicos y / o lesiones anatomopatológicas
como consecuencia del reflujo del contenido gástrico o duodenal (alcalino) al esófago.
Pueden existir reflujo sin lesiones o viceversa.
Epidemiología: La ERGE es la patología más frecuente de consulta. 7 al 10 % sufre
diariamente pirosis 15 al 40 % la sufre una vez por mes. En E.E.U.U 20.000.000 de
habitantes tienen RGE. 2 millones desarrollan esófago de BARRET y 200.000
evolucionan al Cáncer de esófago.
Patogenia: es multifactorial pero los principales mecanismos involucrados son: 1)
Incompetencia del E.E.I., 2) Depuración Esofágica Ineficaz – Clearence del esófago,
3) Alteraciones en el reservorio Gástrico, aerofagia, dolicogastria, comer rápido, mala
masticación y deglución compulsiva.
Sintomatología: PIROSIS (AGRURAS), REGURGITACIONES ACIDA,
ERUCTOS, SENSACION DE PLENITUD POSTPRANDIAL. HIPO
DOLOR EPIGASTRICO, ODINOFAGIA, POSTPRANDIALES Y POSTURALES
(AL DECÚBITO, AL AGACHARSE)
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Epitelio de BARRET ANATOMÍA PATOLÓGICA
La lesión inicial es una esofagitis por RGE, en una hiperplasia de la capa basal del
epitelio. A) hiperemia, B) Ulceraciones superficiales y C) Ulceraciones profundas.
EPITELIO DE BARRET: Es la transformación METAPLÁSICA del epitelio
esofágico lesionado por la Esofagitis. El epitelio epidermoideo lesionado es
remplazado por epitelio columnar. La importancia es que deriva en
ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO o de la U.G.E.
Se diferencian 3 tipos de Metaplasia Columnar: 1.- TIPO FÚNDICO, 2.- CARDIAL O
TRANSICIONAL, y 3.- TIPO INTESTINAL.
DISPLASIA: Grado I displasia negativa, Grado II Displasia indefinida o de bajo grado
y Grado III Displasia de Alto Grado.
Diagnóstico: Por la clínica, Pirosis, regurgitaciones, dolores retroesternal y
disfagia. Esofagitis, Estenosis y anemia. Radiológico con Seriada E:G.D
demostrando reflujo y esofagitis.
Endoscopia y Biopsia / Citología.
Manometría Esofágica y PHmetría
Clasificación de las Esofagitis SAVARY MILLER Y LOS ÁNGELES
Laboratorio: Musinas neutras, Mucinas Ácidas no sulfatadas o Sialomucinas,
MucinasÁcidas sulfatadas o Sulfomucinas, se asocian al Barret y Cáncer de Esófago.
Citometría de Flujo El 70 % de los pacientes con una fracción ANEUPLOIDE O
TETRAPLOIDE, desarrollan displasias de alto grado y Carcinoma.
TRATAMIENTOS
El tratamiento es:
Médico con los inhibidores H2, Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol; dieta, bajar de
peso, ejercicios. Ayudar el vaciamiento gástrico con Domperidona, Cisapride,
Mosapride. Sucralfatos, Antiácidos. Dormir semisentado. No usar ropa ajustada.
Quirúrgico: operaciones anti Reflujo como las Valvuloplastias de 360° Nissen,
Floppy Nissen, Nissen Rosetti, son las más utilizadas cuando no hay tratornos motores
esofágicos. Técnica de 270° Toupet, Lind, Pinotti o similares, cuando hay trastornos
motores esofágicos. En estos casos NO OPERAR SIN MANOMETRÍA.
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Conclusiones
1.- La Patologías del esófago y el diafragma requieren un profundo conocimiento
anatómico y fisiopatológico.
2.- El Diagnóstico se fundamenta en la Clínica,
Endoscopía, Manometría y PHmetría.
3.- La elevada frecuencia de la Hernia Hiatal y R.G.E., y sus complicaciones, exigen
riguroso estudio del enfermo y diagnósticos “exactos y oportunos”.
4.- Evaluar con la Clínica, Endoscopía y Biopsia la esofagitis,
“esófago de Barret” como patología pre neoplásica.
Comenzar siempre con el tratamiento médico.
5.- La Cirugía debe ser indicada, seleccionando los pacientes, por su patología y
demandar experiencia del cirujano.
