PATOLOGA QUIRRGICA DEL ESFAGO

HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO

ESOFAGO - ANATOMIA
1.-CUL SON LAS CAPAS DEL ESFAGO?

2.-

CUALES SON LAS ESTRECHECES DEL ESFAGO?

ESOFAGO - ANATOMIA
Estrechamientos: Superior: musculo Cricofaringeo. Medio: bronquio Izquierdo y cayado artico. Inferior: esfnter esofgico inferior. El paso es ms lento en estas zonas.

ESOFAGO - ANATOMIA
musculatura
2 6cm sup. musc. estriado Capa Longitudinal: externa Capa circular: interna, mas gruesa. Forma helicoidal mov. Similar a gusano, no segmentario. Trastorno de motilidad esofagica afecta dos tercios inferiores del esofgo.

ESOFAGO - ANATOMIA
IRRIGACION ARTERIAL

Porcin cervical: art. Tiroidea inferior. Porcin Torcica: art. Bronquiales. Ramas directas de aorta. Porcin abdominal: rama ascendente de art. Gstrica izquierda y frnicas inferiores. Forman plexo longitudinal dan lugar red vascular intramural.

ESOFAGO - ANATOMIA
DRENAJE VENOSO Las venas vacian a v. tiroidea inferior v. bronquial, acigos o hemicigos y gastrica izq. Redes venosa submucosa del esofago y estomago mantienen continuidad red colateral de la vena porta.

ESOFAGO - ANATOMIA
DRENAJE LINFATICO Esfago cervical: ganglios paratraqueales y cervicales profundos. Porcin superior esfago torcico g. paratraqueales. Porcin inferior g. subcarinales y lig pulmonares inf. Esfago abdominal g . Gstricos inferiores

FISIOLOGIA
Existen tres estructuras:
Esfnter Esofgico Superior (EES) Esfnter Esofgico Inferior (EEI). Cuerpo esofgico.

EES presin en reposo 100mmHg; previene pase de aire de faringe a esfago y reflujo hacia la faringe. Ondas peristlticas van de 3 a 4 cm/seg, y alcanzan pico de amplitud de 60 a 140 mmHg en esfago inferior.

FISIOLOGIA
Onda Primaria: se inicia con la deglucin. Onda secundaria: estimulacin de receptores sensoriales en el cuerpo esofgico. Ondas terciarias: contracciones no propulsivas, no tiene funcin fisiolgica. El EEI tono en reposo 15 a 25mmHg por encima de la presin intragastrica

 CUALES EL TRANSTORNO DE LA MOTILIDAD DEL ESOFAGO MAS FRECUENTE?

 DESORDENES DE LA MOTILIDAD ESOFGICA.

Acalasia.
Es el desorden ms comn de la motilidad esofgica. Anormalidad motora primariamente del EEI. caracterizada por una relajacin incompleta del mismo una peristalsis alterada en el cuerpo esofgico.

 CUL ES LA TRIADA CLASICA ?

Los sntomas son una trada clsica: Disfagia para slidos y lquidos, Regurgitacin de comida indigestada y Prdida de peso.

Diagnstico:
RADIOLGICO POR ESFAGOGRAFIA CONTRASTADA LA MANOMETRA

Tratamiento: Esfagomiotomia de Hller

Dilataciones endoscpicas neumticas o hidrostticas Inyeccin de toxina botulnica en pacientes con alto riesgo (beneficio por 6 meses).

Esfagomiotomia de Hller

DILATACIONES ESOFAGICAS

ESPASMO DIFUSO DEL ESFAGO (EDE). Enfermedad del cuerpo esofgico. Clnicamente dolor intermitente retroesternal y/o disfagia. El dolor puede ser postprandial , espontneamente, el paciente se encuentra ansioso

DIAGNSTICO:
Esfagografia con esfago en sacacorchos o tirabuzn, a veces presencia de divertculo.

Manometra con imagen en cascanueces.

Tratamiento:
Inicialmente mdico con nitroglicerina sublingual o bloqueadores de los canales de calcio.

Dilataciones con bujas pueden causar alivio temporal de la disfagia y dolor.

Esfagotomia torcica extensa abierta o laparoscpica.

Esclerodermia
Hipomotilidad de los 2/3 inferiores EEI se hace hipotnico. Lleva a la disfagia por vaciamiento lento y al RGE.

Ingerir abundantes lquidos para forzar el avance de los alimentos. Radiogrficamente dilatacin del esfago con RGE.
Manomtricamente aperistalsis y contracciones de baja amplitud.

Gastroplastia de Collis

DIVERTCULOS ESOFGICOS
Son dilataciones esofgicas adquiridas. Pueden ser de pulsin o de traccin. Defecto en el msculo dando origen a un divertculo por pulsin (falso). Los divertculos por traccin los ndulos linfticos parabronquiales adyacentes arrastran toda la pared esofgica (verdaderos) ocurren a nivel cervical, medio y distal del esfago.

Divertculo de Zenker (Cervical o Faringoesofgico):

El ms comn.
Falso divertculo de pulsin. En la lnea media posterior del tringulo de killian

QU ES EL TRINGULO DE KILLIAN?

SNTOMAS: Regurgitacin de comida indigestada, halitosis, disfagia, ahogos, aspiracin.

DIAGNSTICO:
Esofagograma que demuestra localizacin posterior.

Tratamiento: Cricofaringomiotoma con Diverticulectoma o Divertculopexia.

PERFORACIN ESOFGICA (PE).

La falta de serosa

Causas: La mayora son iatrognicas (EGD, SNG). Sndrome de Boerhaave: ruptura espontnea por encima del cardias en el lado izquierdo. Otras: Cuerpos extraos, Trauma y Diseccin quirrgica.

Los sntomas o signos clsicos de dolor torcico, fiebre, enfisema subcutneo pueden no estar inicialmente.

Diagnstico: Esofagograma en 90% se puede ver extravasacin del contraste. Tratamiento: Primariamente quirrgico. Depende de la causa, del sitio de la PE y del intervalo entre el diagnstico y la intervencin.

PE Cervical:
Tiene mejor pronstico con sobrevida del 90%. Se realiza Drenaje cervical + Cierre de la PE (si fuera posible), AB e Hiperalimentacin..

PE Intratorcica (PEIT):
Toracotoma + Reparo primario + Drenaje.

Esofagostoma o Esofaguectoma + Drenaje.

Perforacin Intraabdominal:
Rafia + Fundoplicatura.

 LESIONES CAUSTICAS
cidos: Producen menos dao en el esfago retencin gstrica del compuesto (necrosis por coagulacin y perforacin del estmago) alcalinos: PRODUCEN UN DAO SIGNIFICATIVO POR QUEMADURA DE ESPESOR TOTAL Y NECROSIS POR LICUEFACCIN.

Los sntomas de ronquera, estridor o disea sugieren edema larngeo siendo indicada la intubacin. iniciar corticoides y AB. la Esofagoscopia est contraindicada, en 24 horas un Esofagograma.

Se inicia hiperalimentacin, AB y monitoreo de la PE o estenosis. La mediastinitis por PE es mejor tratada con esofagectoma.

Abdomen agudo sugiere necrosis o perforacin gstrica para lo cual ser necesario una gastrectoma total (GET) con o sin esofagectoma dependiendo del agente.

La Estenosis Esofgica (EE) es una complicacin comn. Pueden dilatarse por va antergrada o retrgrada. Bypass colnico (TICRE) para restablecer el trnsito intestinal.

REFLUJO GASTROESOFAGICO
Suceso normal tras las comidas y durante los vmitos. Se producen sntomas como pirosis y regurgitacin en 7% de la poblacin y en 33% una vez al mes. Con frecuencia se puede presentar junto a hernia hiatal

fisiopatologa
Exposicin anormal del esfago distal al contenido gstrico refluido. 60% defecto mecnico del EEI. La funcin de barrera del esfnter depende de:
Efecto mecnico de la presin intraluminal. Su longitud total. Longitud expuesta a la presin positiva abdominal.

Otras causas: aclaramiento esofgico inadecuado, obstruccin pilrica, retraso del vaciamiento gstrico, aumento de secrecin cida.

Sntomas
Dolor quemante subesternal o epigstrico. Regurgitacin o vmitos espontneos. Disfagia Flatulencia. Sntomas atpicos: Remedar patologa farngea, cardiaca, respiratoria, gstrica, duodenal.

Diagnostico y Evaluacin
Transito Baritado:
Muestra reflujo espontaneo en 40% de pacientes. Muestra complicaciones: estenosis, lceras esofgicas.

Esofagoscopia:
Valora grado de esofagitis

Sistema de clasificacin de Savari.

Mtodos diagnstico.
Eritema.

Grado 1

Grado 2

Erosiones no confluyentes. Erosiones que confluyen y abarcan la circunferencia. Estenosis.

Grado 3

Grado 4

Diagnostico y Evaluacin
Manometra esofgica:
Define el estado del EEI y descarta Acalasia, esclerodermia y EED. Parmetros anormales:
Presin menor de 6mmHg. Longitud total menor de 2cm. Long. Abdominal menor de 1cm.

Una o mas de estas caractersticas 90% padecen de reflujo.

Diagnostico y Evaluacin
pHmetria esofgica en 24 horas:
Mas sensible y especifica. (90%) Puede ser de forma ambulatoria.

Tratamiento
Tratamiento mdico:
Medidas posturales cabecera elevada 15cm. Medidas dietticas: aumentar presin del EEI, disminuir presin intragastrica y acidez gstrica.. Evitar comidas grasas, alcohol, fumar, caf. Perdida de peso en obesos, no prendas ajustadas. Frmacos:
Anticidos. Antagonistas H2 y inhibidores de bomba de protones. Proquinticos: metroclopramida, mosaprida.

Tratamiento Quirurgico
Operacin antirreflujo por va abdominal o transtoracica Objetivo: restablecer competencia del EEI y reparacin diafragmtica.

Acceso transabdominal
Mayora de pacientes, excepto si esfago esta acortado.

Acceso transabdominal
Fundoplicatura de Nissen
Envoltura fundica de 360. Abierta o laparoscpica. 90% de xito a 10 aos.

Gastropexia posterior de Hill.

Ancla la unin GE post. Al lig. Arcuato medial con envoltura de 180 de estomago.

Toupet: fundoplicatura posterior de 210 a 270

OPERACIN DE NISSEN ROSSETI

OPERACIN DE TOUPET

Acceso Transtoracica
Acortamiento esofgico o estenosis. Alteraciones motoras coexistentes, obesidad, patologa pulmonar, reparacin previa. Fundoplicatura de Nissen. Reparacin de Belsey Mark IV envoltura fundica de 240 alrededor de 4cm de esfago distal. Gastroplastia de Collis: alarga esfago corto. Se realiza en esofagitis ulcerativa o estenosis

Esfago de Barret
Resultado del RGE crnico. Metaplasia columnar del esfago distal. Epitelio de tipo gstrico o intestinal. La lesin debe extenderse por lo menos 3cm sobre la unin GE.

Esfago de Barret

Esfago de Barret
50% sntomas quemantes retroesternal. 75% disfagia. 25% sangrado. Subtipos patolgicos:
Tipo fndico o corporal modificado: < frecuente Tipo cardial. Tipo intestinal o especializado. > frecuente, asociado fuertemente a la aparicin de adenocarcinoma.

Esfago de Barret
Diagnstico: endoscopia y biopsia. Complicaciones:
Ulcera (50%) y estenosis esofgica (30 a 50%). Displasia. adenocarcinomas

Tratamiento
lceras de Barret: cicatrizan con tto mdico, si no mejoran Qx antirreflujo. Estenosis: dilataciones esofgicas y frmacos. Displasia bajo grado: vigilancia endoscpica (3 a 6m) y biopsia. Tto RGE. Displasia alto grado: Esofaguectoma.

CANCER DE ESOFAGO

TUMORES DEL ESOFAGO

TUMORES BENIGNOS. Leiomioma (< de 3 cm dimetro) Fibromas Lipomas Hemangiomas Neurofibromas Linfangiomas Papilomas escamosos TUMORES MALIGNOS. El ms frecuente es el Carcinoma Escamoso (95%)

CARCINOMA ESCAMOSO ESOFAGICO

CLINICA. Adulto mayor de 50 aos Frecuencia. 2:1 (varn :mujer) Alta incidencia en China, Puerto Rico, Sudfrica. Afecta mas a negros que a blancos (4:1). ETIOLOGIA Y PATOGENIA. Hay factores Dietticos y ambientales implicados, sobre la base de una predisposicin gentica.

CARCINOMA ESCAMOSO ESOFAGICO

Factores Dietticos: Dficit de vitaminas (A, C, tiamina, piridoxina) Dficit de oligoelementos (cinc, molibdeno) Contaminacin de los alimentos por hongos (carcingeno) Alto contenido en nitritos y nitrosaminas (carcingeno)

Estilo de vida: . Consumo de alcohol . Consumo de tabaco . Lquidos y bebidas calientes Esofagitis de larga evolucin
Trastornos Esofgicos Esofagitis de larga evolucin Acalasia

CANCER DE ESFAGO
PREDISPONENTES
Ca de cabeza y cuello Carcinoma Broncogenico Enteropata por Gluten Sndrome de Plummer-Vinson Acalasia Esofagitis crnica por reflujo Epitelio de Barret

CA. ESOFAGO : CLINICA

COMPLICACIONES:
FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA DISFONA.- TOS.-RONQUERA. NEUMONIAS POR ASPIRACIN

ESTADIFICACIN

ETAPIFICACIN CNCER DE ESFAGO CLASIFICACIN TNM DE AJCC

Tis: carcinoma in situ T1= invade hasta submucosa T2= invade muscular propia T3= invade adventicia T4= invade tejido vecino N0= invasin linfonodal (-) N1= invasin linfonodal (+) M0= Sin metstasis M1= Con metstasis

Etapa 0 = Tis N0 Etapa I = T1 N0 Etapa IIa = T2 N0,T3N0 Etapa IIb = T1 N1, T2 N1 Etapa III = T3 N1, T4 Nx Etapa IV = TxNxM1

 CARCINOMA EPIDERMOIDE FORMAS:-vegetante 60% -infiltrante 25% -ulcerado 15% LOCALIZACIN: 20% TERCIO SUPERIOR 50% TERCIO MEDIO 30% TERCIO INFERIOR DISEMINACIN: Continuidad Contigidad Linfatica Hematica

 DIAGNSTICO DE LA NEOPLASIA
RADIOGRAFIAS POR TRNSITO ENDOSCOPIA Y BIOPSIA

ESTADIFICACIN
ECO ENDOSCOPIA, TAC Y RNM

EVALUACIN ESTADO GENERAL

VALORACION CARDIACA VALORACION RESPIRATORIA VALORACION RENAL, HEPATICA, ESTADO NUTRICIONAL BRONCOSCOPIA

U.S. ENDOLUMINAL

CAPA MUSCULAR PROPIA

ECOGRAFIA ENDOESOFAGICA

Aorta no invadida

Invasin de Aorta = T4

CA. ESFAGO: INOPERABILIDAD

1. METSTASIS A DISTANCIA 2. PARLISIS DE CUERDAS 3. INFILTRACIN TRAQUEOBRONQUIAL

CANCER DE ESFAGO
ALTERNATIVAS TERAPETICAS
CIRUGA RADICAL CIRUGA PALIATIVA RT QX OTROS

CA.ESOFAGO. TRATAMIENTO
PREPARACIN OPERATORIA ALIMENTACIN: ENTERAL- PARENTERAL MEJORAR FUNCIN RESPIRATORIA ELIMINAR FOCOS SPTICOS CORREGIR ANEMIA

TRATAMIENTO: Conocer riesgos y resultados Estado general del paciente Preparacin Pre-Operatoria NPT. Fisioterapia respiratoria Manejo perioperatorio

CANCER DE ESOFAGO