REFLUJO GASTROESOFAGICO EN PEDIATRIA

Dr. José Antonio Ruiz Servicio de Gastroenterología Hospital “J P Garrahan”

REFLUJO GASTROESOFAGICO
• Pasaje del contenido gástrico al esófago debido a una falla en la barrera antirreflujo
• Incluye: saliva, alimentos ingeridos, secreción gástrica, pancreática o biliar • El REG puede ser Un hecho fisiológico Una enfermedad

REG ENFERMEDAD
Es el pasaje del contenido del estómago al esófago u órganos adyacentes que puede producir síntomas molestos que disminuyen la calidad de vida del paciente con o sin lesión sobre los tejidos Síntomas molestos Frecuencia 2 ó mas por semana Intensidad afecta calidad de vida Daño mucoso
European J Gastroenterol Hepatol 2006;18: 349-368

RGE EN PEDIATÍA
Problema gastroenterológico muy frecuente en niños Amplio espectro en la intensidad de los síntomas Dos grupos etarios < de 2 años 2 a 18 años
RGE fisiológico

RGE enfermedad

Lactante vomitador

Amenaza de vida ALTE

REFLUJO GASTROESOFAGICO EN LACTANTES ¿ES SIEMPRE UNA ENFERMEDAD?

RGE FISIOLOGICO

RGE PATOLOGICO

VOMITOS REGURGITACION

SINTOMAS DE ENFERMEDAD DIGESTIVA O EXTRADIGESTIVA

SÍNTOMAS EN LACTANTES
DIGESTIVOS •ESPECIFICOS Vómitos Regurgitación •RELACIONADOS CON COMPLICACIONES Hematemesis /anemia Pérdida de peso Irritabilidad

SÍNTOMAS EN LACTANTES
EXTRADIGESTIVOS • ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRONICA O RECURRENTE • APNEAS – ALTE • ORL • SINDROME DE SANDIFER

RGE FISIOLOGICO DIAGNOSTICO
•FRECUENCIA: 50 % en < de 3 meses 67 % entre 4 y 6 meses 5 % entre 10 y 12 meses •COMIENZO; •CLINICA: •EVOLUCION: antes del 2do. / 3er. Mes vómitos /regurgitación BEG / buen progreso pondoestatural autolimitado 95 % asintomáticos al año

RGE FISIOLOGICO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

NO REQUIERE
TERAPEUTICA INFORMACION A LOS PADRES MEDIDAS POSTURALES MANEJO DIETETICO Fraccionamiento Espesamiento Fórmulas especiales FARMACOS No están indicados

RGE FISIOLOGICO POSICION
CLASICA: Decúbito prono, cabecera elevada a 30°

< RGE, acelera vaciamiento gástrico, < aspiración

EVIDENCIA: Decúbito prono favorece vac. gástrico < índice de RGE por phmetría Elevación de la cabecera: CONTROVERTIDO -ORENSTEIN: no disminuye el RGE

-VANDENPLAS: < frecuencia de RGE

RGE FISIOLOGICO POSICION
1992: DECUBITO PRONO > frecuencia de muerte súbita

ALTERNATIVAS (grupo de 0 a 12 m.)

DECUBITO SUPINO DECUBITO LATERAL IZQUIERDO DECUBITO LATERAL DERECHO

RGE FISIOLOGICO FRACCIONAMIENTO
SE POSTULA: ALIMENTACION FRACCIONADA Y DE BAJO VOLUMEN < RGE

DESVENTAJAS:  fraccionamiento aumenta nro. de períodos postprandiales (RGE)  Puede producir stress por hambre

RGE FISIOLÓGICO ESPESAMIENTO
Ventajas
 Aumenta densidad calórica Mantiene ph neutro, RGE menos nocivo DESVENTAJAS Retarda vac. Gástrico. > Número de relajaciones transitorias, > RGE EVIDENCIA: INSUFICIENTE PARA JUSTIFICAR EL ESPESAMIENTO

RGE PATOLOGICO METODOS DE ESTUDIO
• RX SERIADA ESOFAGOGASTRODUODENAL • CAMARA GAMMA • PHMETRIA ESOFAGICA • ENDOSCOPIA • BIOPSIA DE ESOFAGO • MANOMETRIA

RGE RADIOLOGIA
    ELEGIR EN QUE MOMENTO INDICARLA ALTA SENSIBILIDAD BAJA ESPECIFICIDAD NO ES UTIL PARA CUANTIFICAR LA MAGNITUD DEL RGE  INDICACION ABSOLUTA ANTE LA SOSPECHA DE OTRA PATOLOGIA PARA EVALUAR CONSECUENCIAS DEL RGE

RGE GAMMACAMARA
 REGISTRA EPISODIOS DE RGE (1 HORA)  EVALUA VACIAMIENTO GASTRICO (2 HORAS)  DETECTA ASPIRACION PULMONAR (2 HORAS)

RGE PHMETRIA
ES EL METODO “GOLD STANDARD” PARA EL DIAGNOSTICO ?? •Establece la presencia de RGE ácido anormal •Correlación temporal entre episodios de RGE y síntomas •Evalúa respuesta al tratamiento

RGE Indicaciones de la phmetria
(Soc. Europea de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición) • PACIENTES CON SINTOMAS DE RGE ENFERMEDAD • PACIENTES CON MANIFESTACIONES ATIPICAS DE RGE • MONITOREO DEL TRATAMIENTO MEDICO O QUIRURGICO
J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr.1995:21 (3)

RGE PHMETRIA
PATRONES DE REGISTRO

• • • •

Número de episodios de RGE con ph menor de 4 Número de RGE mayores de 5 minutos Episodio de RGE más largo Porcentaje de tiempo total de RGE
(Sensibilidad y especificidad 94 %)
J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr.;1995:21(3)

RGE
PHMETRIA - LIMITACIONES SOLO DETECTA RGE ACIDO:  NO MIDE RGE ALCALINO O MIXTO  NO MIDE EPISODIOS QUE OCURREN EN PERIODO POSTPRANDIAL  REPRODUCIBILIDAD VARIABLE

NUEVAS TECNICAS:  IMPEDANCIA ELECTRICA INTRALUMINAL Evalúa volumen (líquido-gas)

IMPEDANCIA ELECTRICA INTRALUMINAL
PRINCIPIO Cambio en la impedancia eléctrica en el esófago durante el pasaje de un bolo a través de un segmento de medición ( ej. entre 2 sensores adyacentes) El uso de catéter con múltiples sensores permite analizar la dirección del bolo y la altura que alcanza la columna que refluye

PHMETRIA vs IMP
Wenzi y col., JPGN 2002, vol 34

• 50 niños con sospecha de RGE • Phmetría e IMP combinadas • IMP detectó 1887 episodios de RGE • 282 (15%) fueron detectados por phmetría • sensibilidad de phmetría para diagnóstico de RGE 54%, VPP 57%

IMP¿el nuevo gold standard?
PROBLEMAS •Disponibilidad del equipo (costos) • RGE sin otros síntomas puede ser un evento fisiológico en los niños quedando por definir los valores normales • No existe análisis sistematizado de los datos. La lectura visual es compleja y engorrosa

RGE ENDOSCOPIA
• DIAGNOSTICA LESIONES DE LA MUCOSA ESOFAGICA

PERMITE REALIZAR BIOPSIAS DE LAS LESIONES

CUANDO LOS SINTOMAS DE RGE SON INTENSOS PUEDE SER EL METODO DE ELECCION

RGE ESOFAGITIS
CLASIFICACION DE LOS ANGELES

A) Erosiones de la mucosa menores a 5 mm.que afectan solo un pliegue B) Erosiones mayores a 5 mm. sobre un pliegue C) Erosiones que comprometen más de un pliegue pero menos del 75 % de la luz D) Erosiones que comprometen más del 75 % de la luz

ESOFAGO NORMAL

ESOFAGITIS

HERNIA HIATAL

ESTENOSIS PEPTICA

ESOFAGO DE BARRETT

RGE HISTOLOGIA
 Debe correlacionarse siempre con la

endoscopía  Sirve para detectar complicaciones (esófago de Barrett, adenocarcinoma)  Permite diagnosticar otras patologías:
Enf. de Crohn Esof. Infecciosa (cándida o herpes) Esof. eosinofílica

RGE MANOMETRIA
EVALUA LA SUFICIENCIA DEL EEI: •Presión basal •Relajaciones: Espontáneas Relacionadas con la deglución EVALUA FUNCION MOTORA DEL CUERPO ESOFAGICO •Peristalsis primaria •Peristalsis secundaria

TRATAMIENTO DEL RGE
TRATAMIENTO MEDICO: •MEDIDAS POSTURALES Y DIETETICAS •FARMACOLOGICO -Alcalinos -Citoprotectores -Proquinéticos -Bloqueadores H2 -Inhibidores de la bomba de protones TRATAMIENTO QUIRURGICO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTIACIDOS: •USADOS POR CORTOS PERIODOS PARA ALIVIAR EL DOLOR Y LA PIROSIS

CITOPROTECTORES (SUCRALFATO): •ADHIERE A LAS LESIONES PEPTICAS •LOS DATOS DISPONIBLES SON INSUFICIENTES PARA DETERMINAR SU EFICACIA Y SEGURIDAD

PROQUINETICOS
CISAPRIDE: EVIDENCIA I: Mejoría de los síntomas, la phmetría o ambos. DOSIS 0,2 mg/ kg/ dosis hasta 0,8 mg/ kg/ día SELECCIONAR LA POBLACION: • RGE patológico con vomitos • Ausencia de situaciones clínicas o fármacos que contraindiquen su uso OTROS PROQUINETICOS: No ha sido demostrada su eficacia

SUPRESORES DE LA SECRECIÓN ACIDA
• INHIBIDORES H2 : RANITIDINA DOSIS 5 a 7 mg/ kg/ día en 3 dosis • INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP) : OMEPRAZOL - LANSOPRAZOL DOSIS 1 mg/ kg/ día en 1 o 2 dosis (0,7 a 3,3) 1,5 mg/kg/día en 1 o 2 dosis

EVIDENCIA I:
Ambos producen alivio de los síntomas y curación de la esofagitis. IBP son superiores a los anti H2

LACTANTE VOMITADOR CON LLANTO E IRRITABILIDAD

Los lactantes normales lloran 2-6 hs por día hasta las 6 semanas Considerar otras causas de llanto o irritabilidad Evaluar la tolerancia de los padres Corroborar que recibe adecuado alimento Los estudios no dan evidencia de una relación causal

Lactante Vomitador Con Irritabilidad

Supresión ácida 2 sem

No mejora
Phmetría Tratamient

Mejora Continuar 4-8 semanas

Otras Causas

N

Patolog Adecuar Dosis

Pediatric GER Clinical practice Guidelines J Pediatr Gastroenterolog Nutr 2001

LACTANTE VOMITADOR MAL PROGRESO DE PESO SIGNOS DE ALARMA NO CALORIAS ADECUADAS SI NO SI OTROS DIAGNOSTICOS CORREGIR

HMG., IONOG., UREA, CREATININA, EAB, GLUC., AMONIO, TRANSAM., ORINA., etc., Rx SEGD NORMAL ENDOSCOPIA ESPESAMIENTO ANTIACIDOS PROQUINETICOS ? FORM. HIPOALERG. ? CONSIDERAR SNG O NY

Pediatric GER Clinical practice Guidelines J Pediatr Gastroenterolog Nutr 2001

RGE Y ALTE
ALTE Evento de aparente amenaza a la vida

• Pausa respiratoria, ahogo o arcada ( Apnea ) • Cambio de color ( Cianosis, Palidez, rubicundez ) • Alteraciones del tono muscular
(Apparent life-threatening events and apneas Clin Perinat 1992)

El ALTE es idiopático en el 30% de los pacientes Del 30- 60% de los pacientes con ALTE tienen RGE

DIAGNÓSTICO DE RGE Y APNEA
• Evaluar apnea • Evaluar RGE Polisomnográfico con oximetría Centrales - Obstructivas - Mixtas Phmetría de 24 hs Impedanciometría • Establecer relación temporal entre RGE- Apnea Sospechar relación causal entre RGE - Apnea Lactante Vomitador despierto Apnea obstructiva o mixta Dentro del período postprandial inmediato

The Long-Term Natural History of GERD Sontag S.J et al J Clin Gastroenterol 2006 ; 40:398-404 Evaluó 2.306 adultos - Seguimiento 1 a 20 años - Con endoscopía Tres grupos de pacientes Sin esofagitis Con esofagitis (Grado A,B,C,D) Barrett Resultado: 67% Permanecían igual 21% Mejoraban 11% Empeoraban Riesgo que 1 paciente sin esofagitis desarrollara esofagitis C - D 1% REG es una enfermedad CRÓNICA - RECURRENTE - NO EVOLUTIVA

RGE EN NIÑOS MAYORES DE DOS AÑOS
Se desconoce la historia natural del RGE Se desconoce qué porcentaje continúa con RGE, cuántos mejora y quienes empeoran Pero el RGE en niños es un factor de riesgo para la edad adulta El-Serag et al Am J Gastroenterol 2004 Evaluó 207 adultos - Edad media 20 años Con RGE En la infancia (edad media 5 años) Prevalencia: 40% tenían síntomas de reflujo

RGE EN NIÑOS MAYORES DE DOS AÑOS SÍNTOMAS
PRE-ESCOLAR con VÓMITOS Post- Prandiales Con el ejercicio Una vez al día o a la semana No se asocia con dolor ni tos No síntomas de alarma Pueden disminuir la actividad del niño Descartadas otras causas de vómitos Rx SGD Endoscopía

RGE EN NIÑOS MAYORES SÍNTOMAS DIGESTIVOS
SÍNTOMAS TÍPICOS POCO FRECUENTE PIROSIS RETROESTERNAL REGURGUITACIÓN DOLOR TORÁCICO

SÍNTOMAS ATÍPICOS ODINOFAGIA DISFAGIA ANEMIA VÓMITOS PERDIDA DE PESO RUMIACIÓN

RGE EN NIÑOS MAYORES SÍNTOMAS EXTRA DIGESTIVOS
RELACIÓN ESTABLECIDA TOS LARINGITIS ASMA EROSIONES DENTALES FARINGITIS OTITIS SINUSITIS FIBROSIS PULMONAR
Am J Gastroenterol 2006 101;1900-1920

RELACIÓN PROPUESTA

PIROSIS RETROESTERNAL

PRUEBA TERAPEUTICA IBP 2 A 4 SEMANAS

MEJORA NO MEJORA

SEGUIR 2 O 3 m

Al suspender RECAE ENDOSCOPIA
Peditric RGE Clinical Practice Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001

RGE Y ENF. RESPIRATORIA

1962 Kennedy: asociación entre RGE – enf. respiratoria (aún en ausencia de síntomas digestivos)

Aproximadamente 30% de niños con enf. respiratoria tienen RGE silente

FISIOPATOLOGIA
1) RGE ASMA : - Teoría refleja : reflejo vagal del esófago al pulmón causa broncoconstricción - Microaspiración del contenido gástrico causa reacción mucosa exudativa 4) ASMA RGE

- Presión intraabdominal en espiración forzada (tos, sibilancias) - Presión neg. intratorácica en inspiración forzada (estridor) 7) Ambos presentes y uno exacerba al otro 8) Ambos presentes sin ninguna relación

CUANDO INVESTIGAR RGE EN PACIENTES ASMATICOS
1) Síntomas respiratorios inexplicables, persistentes, recurrentes como tos, sibilancias, estridor 2) Síntomas que no responden al tratamiento habitual 3) Síntomas predominantemente nocturnos o postprandiales

COMO ESTUDIAR EL RGE
• • • • • • • SEGD CENTELLO PHMETRIA ENDOSCOPIA TEST DE BERNSTEIN MACROFAGOS ALVEOLARES CARGADOS DE LIPIDOS PRUEBA TERAPEUTICA

NINGUNO PUEDE PREDECIR QUE PACIENTE TENDRA RGE ASOCIADO O INDUCTOR DE ENF. RESPIRATORIA

¿A QUIEN SE DEBE TRATAR? Pacientes con sospecha de RGE

Síntomas de pirosis y regurgitación

Sin clínica digest. pero phmetría patológica

¿CUAL ES EL TRATAMIENTO EFECTIVO? • No está estandarizado ni validado • IBP es la modalidad más frecuentemente empleada •IBP en dosis estándar 2 veces por día antes del desayuno y cena

• Escapes nocturnos: agregar ranitidina nocturna?

¿CUANDO OCURRE LA RESPUESTA?

TRATAMIENTO INICIAL 3 MESES NO MEJORA

Phmetría con tto para evaluar si supresión ácida es la adecuada

Continuar 2 o 3 meses más

MEJORA

Suspender y ver evolución

Continuar tto. médico (intentar bajar a 1 dosis)

Considerar cirugía

Muchas gracias

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful