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ECOGRAFÍA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL

Rafael Gómez Rodríguez, Alejandro Repiso Ortega, Juan J Sánchez


Ruano, Tomás Artaza Varasa y Concepción Gonzalez Frutos C.

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital “Virgen de la Salud”. Toledo

INTRODUCCIÓN

La ecografía transabdominal puede ser una técnica útil en el estudio del


tracto gastrointestinal. La pared del tubo digestivo tiene varias capas
anatómicas. Con transductores de alta frecuencia es posible diferenciar cinco
capas, que se ponen mejor de manifiesto en el estómago. La más central es
ecogénica y corresponde a la interfase luz intestinal-mucosa, la segunda
hipoecogénica representa la mucosa y muscularis mucosa, la siguiente es
ecogénica representando a la submucosa, otra hipoecogénica pertenece a la
capa muscular propia, y la más externa que de nuevo es ecogénica
correspondiente a la interfase serosa. Sin embargo, en la mayoría de los casos
la pared intestinal no es apreciable con ecografía convencional o se aprecian
nada más que algunas capas; además hay que tener en cuanta que sólo se
pueden definir las diferentes capas de la pared cuando la cantidad de líquido
intraluminal es lo suficientemente importante como para causar cierta
distensión de la luz. El grosor normal de la pared intestinal no excede de 3-5
mm, excepto en el estómago que puede ser varios milímetros más grueso. La
estructura de la pared gastrointestinal es mejor estudiada en la actualidad
mediante Ecoendoscopia.
La endoscopia digestiva y en menor grado la radiología con
contraste suelen ser las técnicas de elección en el estudio del tracto
gastrointestinal, y la Ultrasonografía (US) lejos de desplazar a estas técnicas,
tendrá su lugar en los primeros escalones diagnósticos para completar el
estudio y orientar a los pacientes con sospecha de patología del tubo digestivo.

PATRONES ECOGRÁFICOS DE PATOLOGÍA GASTROINTESTINAL

Harán sospechar la existencia de patología gastrointestinal la presencia de


engrosamientos parietales, masas en relación con el tubo digestivo, anomalías
en el peristaltismo, conglomerados de asas no desplazables o la dilatación de
asas.
• El signo más importante de patología en la pared intestinal es el
engrosamiento parietal, que aparecerá representado, según el corte
realizado y la patología subyacente, como una zona central ecogénica
rodeada de un halo más o menos hipoecogénico. La zona central ecogénica
está producida por el contenido intestinal, y el halo hipoecogénico
corresponde a la pared intestinal engrosada. Esto se traduce
ecograficamente con los signos de “pseudorriñon”, imagen en “diana”,
“donut” o en “ojo de buey”. Este hallazgo es en el 90% de los casos
patológico y obligará a un estudio completo del enfermo con otros
instrumentos diagnósticos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que es un

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dato inespecífico que puede aparecer en distintos tipos de patología que
afecta al tubo digestivo (neoplasias, diverticulitis, enfermedad inflamatoria
intestinal crónica, isquemia, etc.). Incluso puede ser un falso positivo pues
se ha comprobado su existencia en individuos sanos. Parece que en los
procesos inflamatorios la afectación es más simétrica, con contornos
regulares, manteniéndose con frecuencia la estratificación de las capas;
mientras que en los procesos tumorales el engrosamiento es más
asimétrico, con contornos irregulares y desaparición de la estratificación de
las capas. Estos datos pueden ayudar a diferenciar dichas entidades,
aunque como es obvio debemos comprobar el diagnóstico con los métodos
adecuados (endoscopia, biopsia, etc).
• En ocasiones se observan masas abdominales cuya relación con el tubo
digestivo se sospechará por el contacto íntimo con el tracto gastrointestinal,
por su localización intraluminal, o bien al demostrar su dependencia de la
pared del órgano al que afecta. En otras ocasiones esta relación no será tan
evidente y será difícil diferenciarla de una masa de otro origen. Si bien
puede corresponder a procesos inflamatorios focales, se asocia con mayor
frecuencia a patología tumoral.
• La aparición de un conglomerado de asas no desplazables es el resultado
de la adherencia de las asas intestinales y ecográficamente se presenta
como masas irregulares, mal definidas, con áreas dispersas hipo e
hiperecogénicas. Puede deberse a lesiones neoplásicas y, con mayor
frecuencia, a procesos inflamatorios, como puede ser la enfermedad de
Crohn.
• La visualización de asas dilatadas con contenido líquido puede ser la
consecuencia de patologías obstructivas o funcionales.

A pesar de la falta de especificidad de estas anomalías, se ha comprobado su


asociación con patología gastrointestinal en el 80% de los casos. Por esto, su
hallazgo obligará a completar el estudio con otras técnicas.

PATOLOGÍAS EN LAS QUE LA ECOGRAFÍA PUEDE SER DE UTILIDAD

ESÓFAGO
La Ecografía no es el método idóneo para el estudio de esófago, por lo
que se utilizan otras técnicas complementarias en el estudio de la patología
esofágica, fundamentalmente la endoscopia, la ecoendoscopia y la TAC. La
ecografía puede ser útil en algunos casos de reflujo gastroesofágico y de
varices esofágicas. Tal vez la mayor utilidad esté en el estudio del reflujo en
niños.

ESTÓMAGO
La US se ha mostrado como una técnica muy útil en el diagnostico de la
estenosis hipertrófica de píloro y puesto que esta patología se presenta en
edades pediátricas, la técnica adquiere aún más importancia dada su
inocuidad. La fiabilidad de la US en la detección de esta patología es muy alta,
con lo que junto a la clínica y la exploración física, suele ser suficiente para
tomar una decisión quirúrgica. Los datos ecográficos característicos de esta
patología son el aumento del diámetro total del píloro (en general por encima

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de los 10 mm), dando la típica imagen “en diana”, y de la longitud del canal
pilórico (habitualmente superior a los 19 mm). Hay que recordar que es
importante la experiencia del explorador.
La patología gástrica inflamatoria suele manifestarse ecográficamente
por aumento del grosor de la pared del estómago bien focal o difusamente, si
bien lo frecuente es la ausencia de hallazgos ecográficos. Los tumores
gástricos se pueden manifestar ecográficamente por la imagen en
“pseudorriñon”, donde se sospechará malignidad en caso de observar un
engrosamiento asimétrico, con contornos irregulares y con desaparición de la
estratificación de las capas de la pared. En ocasiones la imagen ecográfica del
tumor corresponde a una masa hipoecogénica dependiente de la pared del
estómago. Hay que volver a insistir que la ausencia de hallazgos ecográficos
no excluye patología gástrica y que no es posible diferenciar ecograficamente
las lesiones benignas de las malignas.

Ecografía Hidrogástrica. Esta técnica consiste en el estudio ecográfico


del estómago tras ingerir el paciente un volumen de aproximadamente 500 cc
de agua. Con ello se consigue la distensión gástrica y tanto el fundus, el cuerpo
(con el paciente en decúbito lateral izquierdo y en decúbito supino) y el antro
gástricos podrán ser explorados. Con transductores de alta frecuencia se
podrán distinguir con facilidad cinco capas en la pared del estómago que no
suele exceder los 5 mm de grosor, excepto en el antro distal (7-8 mm). Esta
técnica ecográfica se ha mostrado útil en la evaluación preoperatoria del grado
de infiltración parietal del cáncer gástrico, en el diagnostico de lesiones
submucosas, mostrándose incluso, en opinión de algunos, como una
alternativa a la ecoendoscopia en este tipo de lesiones cuando no se dispone
de ésta. Sin embargo, hay que recordar que la Ecoendoscopia es la técnica
más precisa para la valoración de la pared gástrica.

INTESTINO DELGADO
En la obstrucción intestinal la ecografía puede identificar por un lado
las asas intestinales dilatadas con contenido líquido y por otro los movimientos
peristálticos que permiten diferenciar entre un ileo paralítico, en caso de estar
ausentes, o mecánico, donde el peristaltismo será muy llamativo. Además, en
ocasiones se puede localizar el nivel de la obstrucción, e incluso la causa. Así
cuando existe patología tumoral o inflamatoria se podrá observar la imagen en
“pseudorriñón” o la presencia de una masa. En caso de litiasis (ileo biliar) o
bezoar podremos encontrar una imagen hiperecogénica con sombra sónica
posterior. Un caso especial es la invaginación intestinal, debido a lo
característico de su imagen ecográfica originándose en los cortes transversales
la típica imagen en “escarapela” constituida por varios anillos concéntricos de
ecogenicidad alternante que corresponden a las paredes de las asas
intestinales involucradas en la invaginación. En cortes longitudinales se podrá
apreciar el signo del “tridente” formado por tres líneas hipoecogénicas
paralelas, correspondientes al asa invaginada, separadas por bandas
ecogénicas.
La isquemia intestinal en fases tardías puede presentarse como un
engrosamiento de la pared del intestino delgado, sin embargo en fases
tempranas la pared no suele aumentar de grosor. La ecografía Doppler puede
ayudar en la diferenciación del engrosamiento de la pared por isquemia o por

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inflamación, aunque no está totalmente claro el papel del Doppler en esta
patología.

APÉNDICE
La US es una prueba útil en el diagnóstico preoperatorio de apendicitis
aguda, habiéndose descrito una elevada sensibilidad (60 - 99%) y
especificidad (68 - 90%). Los criterios ecográficos utilizados consisten en la
demostración de un apéndice no compresible de diámetro anteroposterior
mayor o igual a 7 mm, la presencia de un fecalito, la perdida de la continuidad
de la submucosa ecogénica o una colección de líquido periapendicular.
Algunos estudios que comparan la TC con la US en este diagnóstico concluyen
que la tomografía parece ser superior a la ecografía abdominal en términos de
precisión y rentabilidad. Sin embargo la US no utiliza radiaciones ionizantes y
no requiere gran preparación del paciente.
La utilización de pruebas de imagen (US y/o TC) como método
diagnóstico de apendicitis aguda, previo a la cirugía, deberá estar indicada en
aquellos pacientes con un diagnóstico clínico y analítico dudoso, pues con ello
se reducirá el número de laparotomías exploradoras negativas y el riesgo de
complicaciones de la apendicitis.

INTESTINO GRUESO
Las patologías causantes del engrosamiento parietal focal y la aparición
del signo del “pseudorriñon”, al igual que en otras partes del tubo digestivo, son
las tumorales (carcinoma, linfoma y metastasis), las inflamatorias (enfermedad
de Crohn, colitis ulcerosa, diverticulitis) o las isquémicas. El recto, por su
localización, no es posible estudiarlo adecuadamente mediante US
transabdominal por lo que se requieren otras técnicas para su estudio.
La Ecografía Hidrocólica consiste en el estudio mediante ecografía
transabdominal del colon tras la introducción de agua por vía rectal, lo que
proporciona una ventana acústica adecuada y con ello se consigue visualizar
no solo la luz del colon sino también las cinco capas de la pared y el tejido
adyacente, desde la unión rectosigmoidea hasta el ciego. Esta técnica se ha
mostrado útil en la detección de tumores del colon tanto benignos como
malignos mayores de 7 mm de tamaño, con una alta exactitud. Sin embargo, la
útilidad y el lugar que ocupa en la práctica son bastante dudosos.

El cáncer de colon muestra los signos clásicos de patología del trato


digestivo. Dada la baja sensibilidad, la ecografía no es una técnica útil en el
sceening del cáncer de colon.
La ecografía en la enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EIIC)
puede detectar un engrosamiento en la pared intestinal, que será más
importante en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa. La US normal
no excluye la existencia de una EIIC, especialmente en los casos de CU.
La enfermedad de Crohn es la causa más frecuente de imagen en diana en el
intestino delgado. Además, se pueden apreciar otros datos como la presencia
de una o varias asas intestinales rígidas con peristaltismo disminuido,
“conglomerados” de asas intestinales, asas dilatadas o adenopatías
mesentéricas. Los estudios realizados sitúan la sensibilidad de la US en
detectar esta patología entre el 67 y el 95%, con una especificidad también alta
entre el 79 y el 97%. También se ha demostrado su utilidad en la detección de

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complicaciones como las fístulas, la obstrucción o los abscesos. La correlación
entre el engrosamiento mural y la actividad clínica en la enfermedad de Crohn
parece limitada ya que el grosor de la pared en parte depende del componente
fibroso, aunque existen estudios en los que se ha comprobado la disminución
del grosor de la pared intestinal tras el tratamiento médico.
En la colitis ulcerosa hay que señalar que la ecografía puede ser
normal, aunque los pacientes con una enfermedad grave pueden presentar un
grosor marcado, habiéndose demostrado como el grosor de la pared depende
de la actividad de la enfermedad. En los pacientes con colitis ulcerosa los
estudios con Doppler parecen demostrar como el aumento del flujo a nivel de
las arterias mesentéricas y vena porta, así como la disminución en los índices
de resistencia y pulsatilidad en las arterias mesentéricas, están en relación con
la extensión y la actividad de la enfermedad.
El valor de la US en el diagnóstico diferencial entre Colitis Ulcerosa y
Enfermedad de Crohn es discutido. La existencia de un asa intestinal
considerablemente engrosada en el cuadrante inferior derecho del abdomen en
combinación con una masa inflamatoria es muy sugestiva de enfermedad de
Crohn. Otro dato útil en la distinción de ambas entidades es el diferente grosor
de la pared intestinal que suele ser inferior en la colitis ulcerosa, y en pacientes
que no presentan una enfermedad severa, una pared intestinal francamente
engrosada es muy sugerente de enfermedad de Crohn.
Los divertículos raramente se visualizan ecográficamente en ausencia
de complicaciones. Sin embargo, en caso de diverticulitis aguda podrá
identificarse una pared colónica engrosada. La US es válida para localizar y
delimitar la extensión así como para detectar posibles complicaciones. Otros
hallazgos ecográficos serán el engrosamiento parietal focal, la aparición de
masas de localización intraluminal o pericólica o la aparición de fístulas
intramurales.
La colitis isquémica ecográficamente es indistinguible de otras causas
de engrosamiento de la pared intestinal. La ecografía Doppler puede ser útil en
la diferenciación entre causas isquémicas e inflamatorias del engrosamiento
parietal. La ausencia de flujo o la ausencia de señal arterial sugieren isquemia,
mientras que si el flujo es visible sugiere inflamación. De todas formas, al igual
que otras patologías, el papel del Dopler está aún en estudio.

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PUNTOS DE INTERÉS PRÁCTICO

• Una ecografía normal no excluye patología a nivel del tracto gastrointestinal


• El hallazgo de signos ecográficos de patología intestinal obliga a realizar
estudios adicionales
• Es conveniente descartar signos ecográficos de patología gastrointestinal
dentro del protocolo de estudio de cualquier exploración ecográfica del
abdomen.
• Según el tipo de clínica, dirigir el estudio a un órgano más específico:
• La existencia de epigastralgia y vómitos sugerirá patología gástrica y,
si se piensa que puede ayudar, se puede realizar ecografía
hidrogástrica
• El cambio en el ritmo intestinal y anemia orientan a patología del
colon
• La presencia de metástasis hepáticas sugerirán la existencia de un
proceso neoplásico. Debemos buscar un signo de pseudorriñón en
algún tramo del tracto gastrointestinal. Sin olvidar masas a otros
niveles.
• Abdomen Agudo: Apendicitis, Diverticulitis, Obstrucción intestinal
• En sospecha de EIIC : localizar asas patológicas, situación, grosor,
etc que nos puedan hacer sospecha Enfermedad de Crohn o Colitis
Ulcerosa.
• En pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crónica, la
ecografía puede ser útil en el seguimiento de algunos casos, si bien
no está establecido totalmente su valor ni forma de practicarlo.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

- A. Repiso Ortega, R. Gómez Rodríguez. Ecografía transabdominal en la


patología gastrointestinal y su relación con la tomografía computarizada y la
ecoendoscopia. Gastrum 2001;175:42-52.

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En: Segura Cabral JM. Ecografía abdominal. Madrid: Ediciones Norma;
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- Gómez Rodríguez R, Muñoz Rosas C y Alcántara Torres M. Ultrasonografia


convencional en la enfermedad inflamatoria intestinal crónica. Revista Española
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- Macías MA. Ecografía convencional del tubo digestivo. En: Zaragosí Esparza
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