MEDICINA I

Gastroenterología

César Romero Urra - Nicolás Cabello Espinosa

2013 - 2017

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 ÍNDICE

Tema I: Trastornos motores del esófago 4

Tema II: Enfermedad por RGE 9
Tema III: Otras formas de esofagitis 15
Tema IV: Úlcera péptica 19
Tema V: Gastritis aguda y crónica 26
Tema VI: Hemorragia digestiva alta 29
Tema VII: Diarrea aguda 33
Tema VIII: Diarrea crónica 40
Tema IX: Síndrome de malabsorción 43
Tema X: Enfermedad inflamatoria intestinal 51
Tema XI: Constipación 58
Tema XII: Síndrome de intestino irritable 62
Tema XIII: Hemorragia digestiva baja 66
Tema XIV:Virus de la hepatitis 71
Tema XV: Hepatitis aguda 75
Tema XVI: Hepatotoxicidad por drogas 77
Tema XVII: Falla hepática aguda 81
Tema XVIII: Hepatitis crónica 86
Tema XIX: Daño hepático crónico 91
Tema XX: Cirrosis hepática y sus complicaciones 99
Tema XXI: Enfermedades metabólicas del hígado 112
Tema XXII: Lesiones focales hepáticas 120

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Tema I: Trastornos motores del esófago

I. DISFAGIA Y TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO

El esófago permite el transporte de la comida deglutida al estómago por mecanismos de contracción

neuromuscular muy complejos; distintos grados de refractariedad permiten el movimiento de superior a inferior,
por inhibición con NO. El esófago además tiene dos esfínteres; el EES de musculatura estriada tónicamente
cerrado, y el EEI, también tónicamente cerrado, que posee un componente intrínseco (musculatura lisa) y otro
extrínseco (crura diafragmática).

1. CLÍNICA DE LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN

Los distintos tipos de síntomas que se presentan en los trastornos de la deglución son:
A. Disfagia: dificultad o malestar para deglutir
B. Odinofagia: dolor al deglutir
C. Bolus hystericus o globus: sensación de bulto permanente e intermitente a nivel faríngeo. Frecuente en
ansiedad.

A. Disfagia

La disfagia a su vez puede clasificarse en 2 tipos según alimentos que la desencadenan:

Lógica Ilógica
Permanente, progresiva Incontinua, intermitente

Inicia con alimentos sólidos, luego blandos y líquidos No tiene secuencia

Causa mecánica Causa por trastornos motores del esófago

También puede clasificase según el nivel de sensación de dificultad

i. Orofaríngea: dificultad para pasar el alimento desde la boca y faringe al esófago (Inicio de la deglución). Sus
complicaciones son la aspiración traquebronquial y la regurgitación orofaríngea. Sus causas son neurológicas
(AVE, Parkinson), musculares (Distrofias musculares, Miastenia gravis, acalásica cricofaríngea), neoplásicas,
inflamatorias (abscesos), adenopatías, bocios.
ii. Esofágica: dificultad en el transporte a lo largo del esófago

B. Causas de disfagia esofágica

Causas mecánicas Causas neuromusculares

Intrínseca Extrínseca Acalasia Esclerodermia

Estenosis péptica Anillos y membranas Tumores mediastínicos Espasmo difuso El patrón clásico de la
manometría de la
Tumor benigno Hernia hiatal Tiroides retroesternal Polimiositis esclerodermia es la
escasa amplitud de las
Tumor maligno Esofagitis de diversas causas Compresión vascular Enf desmielinizante ondas, pero con
relajación del EEI.
D. de Zenker Cuerpo extraño Chagas

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2. TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO (TME)

Los trastornos motores del esófago son condiciones en las que la motilidad del esófago difiere de lo normal. Se
diagnostican con estudios manométricos del esófago, en la actualidad con manometría de alta resolución. La
mayoría compromete los 2/3 distales de musculatura lisa. Los trastornos motores del esófago pueden ser
primarios o bien secundarios a enfermedad sistémica como diabetes mellitus, enfermedades el tejido conjuntivo
(Esclerodermia), amiloidosis, enfermedad de Chagas, Parkinson, etc.
La clasificación de Chicago del 2012 divide a los TME según importancia decreciente en:
‣ 1º Acalasia
‣ 2º Obstrucción al flujo de salida de UEG
‣ 3º Función esofágica anormal: (1) espasmo esofágico distal, (2) esófago hipercontráctil o Jackhammer
esophagus, (3) peristalsis ausente.
‣ 4º Función motora esofágica “bordeline”: (1) Peristalsis débil con defectos peristálticos grandes, (2)
Peristalsis débil con defectos peristálticos pequeños, (3) Peristalsis fallida frecuente, (4) Contracciones
rápidas con latencia normal, (5) Peristalsis hipertensiva o esófago en Cascanueces.

A. Acalasia

La acalasia es la patología que cursa con una inadecuada relajación del esfínter esofágico inferior (EII). Es una
enfermedad infrecuente, que afecta a ambos sexos, con una prevalencia menor de 1/10.000 e incidencia de
0.03 a 1/100-000 habitantes por año.

1. FISIOPATOLOGÍA

Se produce una importante actividad inflamatoria a nivel del plexo mientérico esofágico, con degeneración de
las neuronas mientéricas liberadoras de NO y péptido vasoactivo intestinal que inervan el EEI, además de un
desbalance entre los elementos excitatorios e inhibitorios del esófago, lo que deriva una falla en la relajación
del esfínter por acción colinérgica y ausencia de peristalsis esofágica.
El daño se produciría por una respuesta autoinmune contra neuronas inhibitorias del esófago, gatilladas
posiblemente por un agente infeccioso (HSV-1), en individuos predispuestos.
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La acalasia puede ser idiopática, o bien ser una pseudoacalasia (Enfermedad de Chagas, adenocarcinoma
gástrico, Sd de Allgrove, esofagitis eosinofílica, acalasia familiar).

2. CLÍNICA

✓Disfagia para sólidos y líquidos (90%)

✓Regurgitación, que es en verdad pseudoregurgitación pues no es desde el estómago (60%)
✓Dificultad para eructar
✓Dolor torácico (20-30%), especialmente en estadíos iniciales
✓Pirosis (30%) sin que sea reflujo propiamente tal
✓Hipo a repetición
✓Baja de peso
✓Complicaciones pulmonares (aspiración o compresión traqueal)

3. ESTUDIO

1. Endoscopía: normal hasta en un 44%; puede hallarse retención de

alimentos, dilatación del esófago, con paso fácil del endoscopio.
Permite excluir una pseudoacalasia, especialmente por adenocarcinoma
de estómago.
2. Esofagograma con bario: ausencia de cámara de aire gástrico, esófago
dilatado en pico de pájaro, restos alimentarios, incluso retención de la
columna de bario.
3. Manometría esofágica: es el examen de elección para su diagnóstico,
mostrando relajación incompleta del esfínter, ausencia de peristalsis del
esófago. Características manométricas: relajación incompleta del EEI
(Manometría convencional: presión residual > 8 mmHg/ Manometría de
alta resolución: IRP>15 mmHg, integrated relaxation pressure de los 4 s
con menor presión), ausencia de peristalsis del esófago. Otros hallazgos
son la presión basal del EEI aumentada, presión basal del cuerpo esofágico aumentada, contracciones
simultáneas de baja amplitud.

A. Tipos de acalasia

Tipo I o clásica: ausencia de peristalsis, tiene buen pronóstico

Tipo II: con pan presurización esofágica, de mejor pronóstico
Tipo III: espástica, con predominancia del dolor torácico, peor pronóstico

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4. TRATAMIENTO

Se limita a reducir la gradiente de presión por el EEI, facilitar el vaciamiento del esófago y prevenir el
desarrollo de un megaesófago. Ningún tratamiento puede restaurar la actividad muscular la actividad muscular
del esófago denervado.
➡Inyecciones de botox en el EEI: potente inhibidor de la liberación de acetilcolina desde los terminales
nerviosos, contrarrestando así la contracción del EEI. Se inyectan por vía endoscópica 100 UI a nivel de la
unión esófago gástrica en los 4 cuadrantes. Es efectiva en aliviar los síntomas, aunque el 50% de los enfermos
presentan recurrencia sintomática a los 6 meses. Se reserva habitualmente para pacientes mayores en los que
los otros procedimientos están contraindicados.
➡Dilatación neumática: se coloca un balón a través del EEI el que se insufla a una presión adecuada para
romper las fibras musculares del esfínter. Es una terapia efectiva por un tiempo limitado (72% de éxito a 5
años) requiriendo en muchas oportunidades. Su principal riesgo es la perforación (2%).
➡Miotomía modificada de Heller: efectividad de un 84% a 5 años, debe hacerse también una cirugía antirreflujo
con fundoplicatura parcial. Pacientes jóvenes, especialmente hombres, se benefician de esta terapia. La
miotomía modificada es solo anterior asociada a ciurugía antirreflujo (por el riesgo de RGE posterior a la
cirugía).
➡Farmacoterapia: pudiesen usarse calcioantagonistas como nifedipino, o dinitrato de isosorbida.

B. Otros TME

1. OBSTRUCCIÓN AL FLUJO DE LA UNIÓN ESÓFAGO GÁSTRICA

Alteración de la relajación UEG (IRP > 15 mmHg) con peristalsis parcialmente o completamente conservada.
Muchas veces por causas mecánicas (post cirugías RGE - bandas gástricas - neoplasias - hernia hiatal - estenosis
esofágica -esofagitis eosinofílica) o puede ser una variante de acalasia que no cumple los criterios clásicos.

2. FUNCIÓN ESOFÁGICA ANORMAL

A. Espasmo esofágico distal

1. Definición: Trastorno motor poco frecuente, caracterizado por una alteración en la inhibición ganglionar a
nivel de esófago distal, disminuyendo la latencia contráctil en las degluciones. Además, en algunos estudios
utilizando endosonografía, han sugerido que estos pacientes presentan engrosamiento de la muscularis
propia del esófago en comparación sujetos normales.
2. Clínica: Estos pacientes presentan dolor torácico y disfagia intermitente no progresiva, que puede ser
precipitada por stress, líquidos a temperaturas extremas o comer muy rápido y a la Rx se puede ver un
esófago en sacacorchos o rosario.
3. Manometría esofágica de alta resolución: Relajación normal de la unión esófago gástrica con alteración de
la inhbición ganglionar esofágica distal, con al menos un 20% de las degluciones con latencia disminuida
(<4,5 seg).
4. Tratamiento: No es posible recomendar una sola droga para el tratamiento de este cuadro dada la falta de
evidencia existente en la literatura. Se han intentado utilizar nitratos, bloqueadores de canales de calcio,
inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, trazadona, entre otros. Dado que muchas veces existe superposición con
RGE, este debe ser tratado agresivamente.

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5. NOTA: antigua clasificación se refería a espasmo esofágico difuso. En la manometría, debían haber un 20%
de contracciones simultáneas mayores de 30 mmHg con peristalsis normales. Si coexistía con RGE, debía
tratarse agresivamente, además de agregar relajantes de la musculatura lisa.

B. Esófago hipercontráctil - JackHammer

Presencia de al menos de una deglución líquida con una DCI (Distal

contractile integral) > 8000 mmHg-cm-sg en la manometría esofágica
de alta resolución (hipercontracción). Se presenta con relajación de la
UEG normal, latencia normal. Es causa de dolor torácico no
coronario intenso y su tratamiento es con moduladores del dolor y
relajantes de musculatura lisa.

C. Peristalsis ausente

TME consistente en relajación normal de la UEG (IRP < 15 mmHg), pero en el 100% de las degluciones
líquidas hay aperistalsis. Son causas la esclerodermia, otras enfermedades del tejido conjuntivo, RGE, DM,
hipotiroidismo. El tratamiento con proquinéticos no está bien establecido.

3. TRASTORNOS ESOFÁGICOS LÍMITES

Se pueden ver en sujetos controles normales, absolutamente asintomáticos

A. Esófago en cascanueces (DCI > 5000 y < 8000 mmHg-cm-s): contracciones esofágicas de gran amplitud,
causantes de episodios de dolor torácico (correlación no demostrada del todo). En la manometría antigua
debía haber un promedio mayor a 180 mmHg en 10 degluciones.
B. Peristalsis débil con defectos grandes o pequeños
C. Contracciones rápidas
D. Peristalsis fallida frecuente

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Tema II: Enfermedad por RGE

II. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una patología crónica caracterizada por el flujo
retrógrado del contenido gastroduodenal al esófago que causa síntomas problemáticos y/o complicaciones
(Montreal 2006), pues existe cierto grado de reflujo fisiológico como el postprandial.

1. EPIDEMIOLOGÍA

- Tiene una prevalencia de entre un 10-20% en países occidentales, en cambio en Asia es del 5%
- Factores de riesgo confirmados son el tabaco, café (menos estudiado y con resultados contradictorios),
alcohol (también con resultados contradictorios), fármacos (especialmente anticolinérgicos, nitratos y
corticoides)
- La mayor edad se ha asociado a síntomas más leves, pero a esofagitis más severa
- La obesidad es un factor de riesgo a través del aumento de la presión intraabdominal

2. FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología se explicaría por alteraciones de

los mecanismos antirreflujo, desencadenando un
desequilibrio entre los factores agresores como
el ácido o el duodenal, y los protectores de la
mucosa esofágica.
A. EEI hipotensivo (presiones normales
10-45 mmHg con ME convencional,
13-43 mmHg en alta resolución)
B. Relajaciones transitorias e inapropiadas
del EEI, dadas presuntamente por la
distensión abdominal.
C. Hernia hiatal
D. Aumento de la gradiente presión torácico
abdominal (obesidad, embarazo, ascitis,
etc)
Existen 3 fenotipos de RGE que son:
1. Enfermedad por reflujo no erosiva
2. Enfermedad por reflujo erosiva
3. Esófago de Barrett

3. CLÍNICA

✓M a n i f e s t a c i o n e s c l á s i c a s : P i r o s i s y
regurgitación
✓Manifestaciones menos clásicas; disfagia, dolor
torácico, hipersalivación, sensación de globus,
odinofagia, náuseas.
✓Síntomas extraesofágicos: tos crónica,
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 obstrucción bronquial, asma, disfonía, laringitis posterior, neumonías por aspiración.
✓Síntomas de alarma: disfagia, odinofagia, pérdida de peso, anemia, hematemesis o melena, vómitos recurrentes.

4. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la ERGE es un diagnóstico clínico. Sin embargo, por la alta incidencia de cáncer gástrico en
Chile, se realizan EDA con el fin de encontrarlos en fases incipientes por los síntomas vagos con los que
debutan.

A. Endoscopía digestiva alta

Se utiliza en caso de síntomas de alarma, complicaciones, control de esofagitis C y D de los Ángeles a los 2
meses de tratamiento o seguimiento de Esófago de Barrett. Un 50% de los pacientes con RGE presenta
alteraciones endoscópicas. La ausencia de alteración endoscópica NO EXCLUYE diagnóstico. La toma de
biopsias está indicada en la sospecha de un Esófago de Barrett.

i. Clasificación de los Ángeles para esofagitis erosiva

Grado A 1 o + breaks < 5 mm de largo, no se extiende a más de 2 pliegues de la mucosa

Grado B Lesión longitudinal > 5 mm que no confluye, no se extienden a más de 2 pliegues de la mucosa

Grado C Lesiones longitudinales que no confluyen, pero comprometen < 75% de la circunferencia

Grado D Compromiso circunferencial > 75%

Endoscopía

ii. Criterios histológicos de diagnóstico de esofagitis erosiva

El diagnóstico histológico de la esofagitis tiene como elementos la acantosis, papilomatosis, espongiosis

(separación de células escamosas por edema), hiperplasia de células basales, e infiltración de células
inflamatorias al epitelio o a la lámina propia del esófago.

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B. Monitoreo esofágico de pH de 24 horas

Técnica standard para el diagnóstico de reflujo patológico, mide el % de tiempo bajo pH 4, pues a ese pH hay
pirosis y activación de la pepsina. En personas normales, el pH esofágico es >4 en un 98,5% de las 24 hrs. El
límite es un pH <4 en un 5% del tiempo total.

i. Indicaciones

✓Pacientes considerados para cirugía

✓Después de la cirugía antirreflujo, si sigue apareciendo pirosis
✓Pacientes con síntomas de reflujo, endoscopía normal que no responden a tratamiento con inhibidores
de la bomba de protones
✓RGE asociado a asma u otras manifestaciones extraesofágicas

C. Impedanciometría multicanal-pH

Nuevo gold standard; mide el paso de contenido gástrico debido a cambios de resistencia eléctrica, no solo
detecta elementos ácidos.

D. Otras pruebas

Antes de la cirugía antirreflujo, conviene realizar una manometría esofágica de alta resolución, o pudiese
realizarse una cintigrafía ante la sospecha de mal vaciamiento gástrico.

E. Test con inhibidores de la bomba de protones

Es el método más simple para realizar el diagnóstico de ERGE y evaluar su relación con los síntomas. Los
síntomas generalmente desaparecen en 1 o 2 semanas. Si ellos desaparecen con terapia y reaparecen al
suspenderla, el diagnóstico queda establecido (sensibilidad 78%, especificidad 54%). Debe reservarse para
pacientes con síntomas clásicos de reflujo sin síntomas de alarma, debido a la alta incidencia de cáncer
gástrico en Chile.

5. TRATAMIENTO

La ERGE es una patología crónica, por lo que deben modificarse estilos de vida, en especial la dieta, evitando
grasas, chocolate, alimentos ácidos, bebidas gaseosas y condimentos fuertes (sin evidencia demostrada de que
estos alimentos empeoren los síntomas, tampoco el cese tabáquico). Se recomienda no acostarse
inmediatamente después de comer, la elevación de la cabecera de la cama, el decúbito lateral izquierdo y la
baja de peso (Con evidencia demostrada).

A. Reflujo erosivo

Se utilizan inhibidores de la bomba de protones

(omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, etc) sin
diferencia en cuanto a eficacia entre los distintos IBP.
Se utiliza generalmente dosis unitaria por 6-8
semanas (doble en esofagitis C y D de Los Ángeles),
luego se traslapa a tratamiento de mantención.
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Deben darse 30 minutos antes de una comida
(desayuno). En esofagitis de los Ángeles C y D, hay leve
superioridad del esomeprazol.
* Tratamiento de mantención: 6-12 meses con dosis
mínima. Luego de ese periodo evaluar tratamiento.
Repetir endoscopía solo en esofagitis severa.

B. Reflujo no erosivo

Pacientes con reflujo existente, hipersensibilidad

esofágica o pirosis funcional. Se utiliza IBP por 8
semanas, con menor respuesta.
* Tratamiento de mantención: es menos claro. En
general es a demanda, o bien step-down con anti H2.

C. Nuevos tratamientos farmacológicos

Las nuevas drogas van a actuar dirigidamente en la relajación transitoria del EEI. El único agente disponible para
terapia oral es baclofeno (gama agonista) en dosis 10-20 mg, tres a cuatro veces por semana por más de un
mes, reduciendo reflujo ácido biliar. La dosis debe titularse lentamente por los efectos adversos.

D. Tratamiento quirúrgico

En caso de falla a terapia médica o complicaciones, aunque no se ha demostrado que sea mejor que la terapia
médica para mantener la remisión de los síntomas, ni prevenir la progresión del Barret o para mantener la
curación de la mucosa. Se realiza de preferencia funduplicatura de Nissen en la que el esófago queda rodeado
completamente por un manguito de fundus gástrico. Las funduplicaturas de Toupet y Dor rodean solo
parcialmente.

E. Tratamientos endoscópicos

Inyección de polímeros, suturas endoscópicas, Stretta. No tienen indicaciones definidas.

6. COMPLICACIONES

A. Estenosis pépticas (inexistente con IBP)

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B. Esófago de Barrett (8-20% de pacientes con enfermedad erosiva):
metaplasia intestinal con células caliciformes de la mucosa esofágica,
por efecto del ácido en el esófago distal. Si la longitud de la mucosa
comprometida es mayor a 3 cm, se denomina EB largo, de lo
contrario, corto. Entre sus factores protectores, se encuentran no tan
paradójicamente los AINEs y la infección por Helicobacter pylori.
Suelen ser menos sintomáticos, y presentan riesgo de
adenocarcinoma en un 0,2-2,1 % por año. Requieren 1 dosis diaria
de IBP (previamente era doble dosis) de forma de evitar la
transformación de metaplasia a displasia, y son candidatos a cirugía.
Además, deben realizarse endoscopías según el grado de neoplasia
intraepitelial con toma de biopsias de los cuatro cuadrantes:
1. Sin NIE: realizar 2 endoscopías anuales, y luego una endoscopía Esófago de Barrett
cada 3 años
2. NIE de bajo grado: terapia endoscópica, o repetir endoscopía a
los 6 meses de establecido el diagnóstico, luego realizar endoscopía anual
3. NIE de alto grado: se debe repetir la biopsia, y luego hay 3 opciones; (1) vigilancia con biopsias cada 3
meses y actuar según hallazgos; (2) tratamiento endoscópico con disección endoscópica submucosa,
crioablación o terapia fotodinámica; o (3) tratamiento quirúrgico (esofagectomía).

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Tema III: Otras formas de esofagitis

III. OTRAS FORMAS DE ESOFAGITIS

1. ESOFAGITIS INFECCIOSA

La mayoría de los pacientes que presentan infecciones esofágicas son individuos con fuerte disminución de la
respuesta inmunitaria. La mayoría responden con facilidad al tratamiento específico.

A. Esofagitis por virus herpes simple (VHS)

1. Produce vesículas dolorosas con base eritematosa en el epitelio escamoso. Los individuos sanos a menudo
tienen episodios de reactivación relativamente leves, mientras que los inmunodeprimidos padecen
reactivaciones más frecuentes y de mayor gravedad.
2. Clínica: dolor agudo, disfagia, dolor retroesternal, náuseas, vómitos, en ocasiones hematemesis.
3. Diagnóstico: Se confirma con EDA, que muestra lesiones esofágicas con vesículas de centro deprimido por
la presencia de úlceras de bordes solevantados, conocidos como “lesiones tipo volcán”. Se deben obtener
muestras mediante cepillado o biopsia de las vesículas o de los bordes de las úlceras, que a la histología
mostrarán células multinucleadas con inclusiones intranucleares. Se observa degeneración del epitelio
escamoso, bordes con células escamosas aumentadas de tamaño, células multinucleadas, e inclusiones
intranucleares con halo claro perinuclear.
4. Tratamiento: Se utiliza Aciclovir intravenoso (ver resumen infectología)

B. Esofagitis por virus Varicela Zóster

El compromiso esofágico sintomático es poco frecuente en niños, y mucho menos en adultos. La clave para su
diagnóstico es el hallazgo de lesiones dermatológicas simultáneas del VVZ. Se puede diferenciar de la esofagitis
por VHS con la inmunohistoquímica. Su tratamiento es idéntico al de la esofagitis por VHS.

C. Esofagitis por Citomegalovirus

1. La infección por CMV en inmunodeprimidos puede deberse a su adquisición reciente o a la reactivación de

una infección latente.
2. Diagnóstico: EDA, que puede mostrar incluso úlceras gigantes. El CMV no infecta las células escamosas,
pero sí a los fibroblastos de la submucosa y las células endoteliales esofágicas.
3. Tratamiento: Se utiliza Ganciclovir intravenoso (ver resumen infectología)

D. Compromiso esofágico por VIH

En la infección primaria puede producir ulceraciones esofágicas y orales, y afectación cutánea, y en la fase
avanzada puede dar lugar a úlceras gigantes en el esófago en ausencia de patógenos identificables. Su
tratamiento es con esteroides o talidomida.

E. Esofagitis bacteriana

Muy infrecuente, se da en contexto de granulocitopenia y la utilización de IBP.

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Endoscópicamente se caracteriza por friabilidad inespecífica de la mucosa, placas pseudomembranosas y
úlceras. La infección habitualmente es polimicrobiana.

F. Esofagitis por Candida

Es la causa más frecuente de esofagitis infecciosa, siendo Candida albicans la especie que con más frecuencia
produce este trastorno. Muchas especies de Candida son comensales normales de la flora de la boca, pero
ocasionalmente pueden hacerse patogénicos en sujetos normales, pero por sobre todo, en
inmunocomprometidos (VIH, inmunosupresión farmacológica, trasplantes, tratamiento antibiótico de amplio
espectro, LES, hemoglobinopatías, o patología esofágica previa).
1. Clínica: disfagia y odinofagia, aunque pueden ser asintomáticos
2. Diagnóstico: EDA muestra placas adherentes que cuando se retiran dejan una superficie irregular y
friable. Se requiere cepillado directo endoscópico y muestra de biopsias
3. Complicaciones: hemorragias, perforación o estenosis
4. Tratamiento: Fluconazol de elección

2. ESOFAGITIS POR RADIACIÓN

La lesión por radiación aguda del esófago es muy común, pero por lo general autolimitada. Puede aparecer
esofagitis aguda con formación de zonas estenóticas y fístulas en hasta el 25-40% de los pacientes tratados con
radioterapia y quimioterapia. Generalmente ocurre en el tratamiento con radioterapia para tumores
pulmonares, mediastínicos o esofágicos. El riesgo aumenta con el uso de ciertos quimioterápicos.
El tratamiento no está bien establecido, pueden utilizarse IBP, anestésicos tópicos, indometacina y otros
inhibidores de las prostaglandinas. La separación de al menos una semana entre la quimioterapia y la
radioterapia puede disminuir la toxicidad esofágica.

3. ESOFAGITIS POR CÁUSTICOS

Puede aparecer tras la ingestión de ácidos (ácido clorhídrico y

sulfúrico) o bases (hidróxido de sodio o potasio, carbonato de
sodio y potasio, hidróxido de amonio y permanganato
potásico), de manera accidental o voluntaria.
El daño esofágico depende de la cantidad y concentración del
producto ingerido, y del tiempo de contacto de este con el
esófago. Los álcalis producen necrosis por licuefacción
mientas que los ácidos de coagulación.
1. Clínica: varía desde asintomáticos hasta intensa odinofagia,
disfagia, hemorragia o perforación. No existe buena
correlación entre los síntomas y los hallazgos de la
exploración física.
2. Estudio: (1) Rx de tórax para descartar mediastinitis,
neumonitis, o derrame pleural. (2) Rx de abdomen simple
si se sospecha perforación gástrica. (3) Tomografía
computarizada con ingestión de contraste hidrosoluble si
se sospecha perforación esofágica (4) EDA en las primeras
6-24 horas (mientras más precoz, más riesgo de
perforación) para definir las lesiones ocasionadas por el
producto
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3. Tratamiento: no se ha demostrado la utilidad de neutralizantes, la dilución está únicamente indicada en los
ácidos fuertes. La inducción de vómito está contraindicada. Los pacientes grado I o IIa pueden ser dados de
alta recomendándoles únicamente dieta blanda durante 48 horas. Los pacientes con lesiones IIb o III deben
ser hospitalizados y recibir soporte con nutrición parenteral. Pueden utilizarse corticoides siempre
asociados a antibióticos.

4. ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA

La esofagitis eosinofilica es una enfermedad

infrecuente, sin embargo estudios en población
abierta sugieren que su prevalencia es > 1 : 1000. La
evidencia actual indica que la esofagitis eosinofílica
(EoE) es un trastorno alérgico que induce la
sensibilización contra antígenos en individuos
susceptibles, especialmente alérgenos de la dieta.

A. Clínica

Se debe sospechar en niños y adultos con disfagia,

retención alimentaria, de manera independiente a la
presencia o ausencia de pirosis. Otros síntomas son
el dolor torácico y la pirosis resistente al tratamiento
con IBP.
En la mayor parte de los pacientes hay antecedentes
de atopia como alergia alimentaria, asma, eccema o
rinitis alérgica.

B. Diagnóstico

✓Endoscopía digestiva alta: típicamente se presenta A. Esofagitis eosinofílica,

con anillos esofágicos múltiples (traquealización), B. Esofagitis por Candida
surcos lineales y exudados puntiformes. Pudiesen C. Úlcera gigante relacionada por VIH
encontrarse disminución del calibre esfágico y D. Anillo de Schatzki (ver cirugía digestiva)
estenosis.
✓Histología: se observa un aumento del número de eosinófilos en la mucosa esofágica, tanto en la lámina
propia como en el epitelio (por lo general mayor o igual a 15 eosinófilos por campo de mayor aumento),
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 presentes en el tercio superior, medio como inferior del esófago. Los eosinófilos se reúnen formando
conglomerados en relación a células escamosas necróticas, o bien se encuentran eosinófilos degranulados.
✓Diagnóstico diferencial de eosinofilia esofágica: esofagitis por reflujo gastroesofágico (Eosinófilos en el tercio
inferior del esófago en la unión esófago gástrica), hipersensibilidad a fármacos, trastornos del tejido conjuntivo,
síndrome de hipereosinofilia, infección.
✓Pruebas cutáneas de alergia: han mostrado especificidad limitada para los alimentos causales
✓Determinación de niveles de IgE total: no son de utilidad en el diagnóstico, no deben utilizarse con este fin
✓Determinación de niveles de IgE específica: puede ser de ayuda en la patología eosinofílica. El encontrar
niveles elevados de IgE para un Ag específico, habla de sensibilización, pero no necesariamente de alergización.

C. Tratamiento

Incluye restricciones dietéticas (los alimentos más frecuentes que pueden producir esto son el huevo, la leche,
soya, pescado, frutos secos, mariscos y trigo), uso de IBP, glucocorticoides sistémicos o tópicos,
inmunomoduladores y dilatación endoscópica en estenosis.

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Tema IV: Úlcera péptica

IV. ÚLCERA PÉPTICA

La úlcera péptica es una solución de continuidad de la mucosa de más de 3-5 mm de diámetro mayor, que
alcanza la submucosa extendiéndose incluso en todo el espesor de la pared, y que puede cicatrizar por las
túnicas subyacentes a la mucosa y regeneración atípica de esta o retracción. Una erosión, en cambio, es una
pérdida focal de tejido que compromete sólo la mucosa y que cura rápidamente por re-epitelización (sin
cicatriz). Los lugares típicos de ubicación son estómago y duodeno.

1. CLASIFICACIÓN

A. Úlcera gástrica

1. La úlcera gástrica (UG), tiene límites que están bruscamente demarcados, con una base de necrosis
eosinofílica rodeada de fibrosis.
2. Las UGs pueden corresponder a lesiones malignas,
por lo que siempre deben ser biopsiadas.
3. Las UGs benignas se encuentran mayoritariamente
distal a la unión entre el antro y la mucosa
secretora de ácido. Son raras en el fondo
gástrico.

B. Úlcera duodenal

1. La úlcera duodenal (UD) ocurre mayoritariamente

en la primera porción del duodeno (> 95%), en el
90% se localizan a 3 cm del píloro. Son
histológicamente similares a UGs.
2. Las UDs malignas son extremadamente raras por
lo que no deben ser biopsiadas de manera
rutinaria.
Página 19
2. EPIDEMIOLOGÍA

- En 70% de los pacientes se presenta entre los 25 y 64 años.

- En Chile, en un programa de pesquisa de cáncer gástrico en una población de alto riesgo, el 83,6% de los
pacientes presentó hallazgos endoscópicos benignos; 9,2% UG, 4,8% UD y 1,69% patología maligna. En
78,7% el test de ureasa fue positivo; en presencia de UG 81,5% y en UD 88,8%.

3. ETIOPATOGENIA

‣ El denominador común final en la producción de

una UP es la digestión ácido peptídica de la
mucosa. El ácido gástrico contribuye a la
persistencia del daño de la mucosa, no a su
generación.
‣ Clásicamente se ha considerado la úlcera como el
resultado de un desbalance entre factores
agresivos, que dañan la mucosa y factores
defensivos, que tienden a protegerla o a estimular
su regeneración.
‣ La UDs parece depender más bien de un
aumento en los factores agresivos, mientras que la
UGs depende de la disminución de los factores
defensivos.
‣ Factores agresivos exógenos, tales como
Helicobacter pylori, AINEs, alcohol y endógenos,
tales como bilis, ácido y pepsina, pueden alterar las
líneas de defensa, seguido de difusión retrógrada de
hidrogeniones y subsecuente daño de la mucosa.
‣ Factores defensivos, tales como mucus, flujo
sanguíneo mucoso, uniones intercelulares estrechas
y restitución celular y epitelial, parecen prevenir el
desarrollo de úlceras.
‣ Otros factores patogénicos a considerar son: altos
niveles de secreción ácida, bajos niveles de
secreción de bicarbonato de sodio, metaplasia
gástrica y exposición al tabaco.

A. Etiología

✴ Helicobacter pylori: presente en un 90-95% de las

UD y en un 60-80% de las UG. El daño sería
indirecto por (1) aumento de la secreción ácida, al
aumentar los niveles de gastrina y disminuir los de
somatostatina y (2) respuesta inmune como
injuriante.
✴ AINEs: usuarios crónicos de AINEs desarrollan en
un 10% UD y 15% UG. El riesgo aumenta con el
uso conjunto de anticoagulantes o corticoides, así
Página 20
 como las complicaciones.
✴ Estrés fisiológico intenso (Gran quemado, paciente crítico, trauma, sepsis, cirugía mayor)
✴ Estados hipersecretores (Ej: síndrome Zollinger-Ellison, tumor neuroendocrino productor de gastrina)
✴ Neoplasias (carcinoma gástrico, linfomas)
✴ Infecciones (Ej: virus del Herpes simplex tipo 1 o HVS-1, Citomegalovirus)
✴ Enfermedades inflamatorias (Ej: enfermedad de Crohn).

B. Infección por Helicobacter pylori

1. Helicobacter pylori (H. pylori) es una bacteria gram (-),

espiroidal, flagelada, capaz de sobrevivir a la acidez
gástrica por la acción de una enzima específica, la
ureasa, metabolizando la urea y generando amonio
que eleva el pH alrededor de la bacteria.
2. La infección por H. pylori afecta al 50% de la
población mundial y hasta 90% de los que viven en
países en vías de desarrollo, alcanzando un 73% de
frecuencia en Chile.
3. La transmisión de H. pylori ocurre principalmente de
persona a persona vía fecal-oral, oro-oral y gastro-
oral
4. H. pylori coloniza en forma casi exclusiva la superficie
apical del epitelio gástrico, desencadenando una
respuesta inflamatoria local (gastritis) de intensidad
y extensión variables y una respuesta inmune
sistémica fácilmente evidenciable que no es capaz de
eliminar la bacteria.
5. Su rango de pH óptimo es entre 4,5 y 5,5, por lo que
su ubicación más habitual es el antro proximal,
aunque puede extenderse a todo el estómago e
incluso a zonas de metaplasia gástrica en el bulbo
duodenal.
6. La bacteria no invade la mucosa; todos sus efectos
posteriores son indirectos debidos a sus productos y
a la reacción del huésped (predominantemente Th1)
7. H. pylori posee múltiples factores de virulencia. El gen
vacA, altamente conservado y presente en la mayoría
de las cepas, codifica una citotoxina vacuolizante
(VacA), capaz de inducir la formación de vacuolas en
numerosas células epiteliales. Otro factor de
virulencia es la proteína CagA, que es un marcador
de una región de 40 kb del genoma de H. pylori, llamado “islote de patogenicidad” (PAI). El PAI codifica
alrededor de 30 genes distintos, que modulan la respuesta inflamatoria local, la producción de citoquinas y
las consecuencias de la infección a través de mecanismos no bien determinados. El 80-95% de los pacientes
ulcerosos o con cáncer gástrico están infectados por cepas CagA (+), pero la frecuencia de CagA (+) en la
población general supera el 60%, lo que lo hace poco eficiente como predictor de patología clínicamente
significativa.

Página 21
8. La mayor parte de las personas infectadas nunca presentará alguna consecuencia patológica clínicamente
significativa, aunque todos desarrollan una gastritis histológica (generalmente asintomática). Menos del 10%
desarrollará una úlcera péptica (gástrica o duodenal) y menos del 1% un cáncer gástrico (CG)
(adenocarcinoma o linfoma).
9. La infección por H. pylori se ha relacionado con algunas patologías extra digestivas, como anemia ferropriva
sin causa demostrada y trombocitopenia idiopática.
10. La infección por H. pylori se asocia también a la aparición de autoanticuerpos contra la H+-K+-ATPasa
(bomba de protones) y antígenos de Lewis (Lex-y), que se expresan en la superficie celular, asociándose a
un mayor riesgo de atrofia gástrica y mayor infiltración epitelial de linfocitos.

C. Helicobacter pylori y úlcera péptica

A. Los mecanismos exactos por los que H. pylori se asocia a UP son desconocidos, pero no dependen de un
daño directo, dado que se trata de un agente no invasivo
B. H. pylori induce cambios significativos en la fisiología del estómago, especialmente en la secreción de ácido.
Los pacientes con UD son frecuentemente hipersecretores, lo que se asocia a una gastritis antral
acentuada, a un aumento en los niveles post-prandiales de gastrina y a una disminución en la actividad
inhibitoria de somatostatina. Esto provoca una mayor carga ácida duodenal y favorece la aparición de
metaplasia gástrica en la mucosa duodenal, que puede ser colonizada por H. pylori, lo que probablemente
determina la aparición de la úlcera a ese nivel.
C. Los sujetos con UG o cáncer gástrico tienden a ser hiposecretores, lo que se asocia a una inflamación
gástrica corporal más extensa y a la aparición de áreas de atrofia de la mucosa gástrica.
D. La eliminación de H. pylori es tan efectiva como la terapia con antisecretores para lograr la cicatrización,
pero muchísimo más efectiva para evitar la recurrencia.

D. AINEs

Son los responsables de la mayoría de las UPs no causada por H. pylori. Los usuarios de AINEs desarrollan en
10% UD y hasta en 15% UG.

4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

✓ Síndrome ulceroso: Dolor epigástrico que cede con las comidas y agrava al ayuno
Página 22
✓ Anemia en casos de larga data
✓ Complicaciones: HDA (20-25 % de las
úlceras), perforación (5-10% de los
pacientes, abdomen en tabla,
neumoperitoneo), obstrucción (2-4% de
los pacientes, síndrome pilórico con
vómitos de retención).

5. DIAGNÓSTICO

A. Te r ap i a e m p í r i c a a n t i s e c re t o r a y
erradicación de Helicobacter pylori: en
Chile, no tiende a hacerse dada por la alta A. Úlcera duodenal benigna B. Úlcera gástrica benigna
prevalencia de adenocarcinoma gástrico.
B. Endoscopía digestiva alta, que en Chile,
por la alta incidencia de adenocarcinoma gástrico, es de elección.
C. Diagnóstico de Helicobacter pylori: (1) EDA: test de ureasa rápido, cultivo o histología (2) No invasivo:
antígenos en deposiciones, serología y test de ureasa con carbono marcado.

CUADRO 293-2 Métodos de detección para H. pylori CUADRO 293-3 Fármacos utilizados para el tratamiento
CUADRO 293-2 Métodos de detección para H. pylori CUADRO 293-3 Fármacos utilizados para el tratamiento
de la úlcera péptica
Susceptibilidad/ de la úlcera péptica
Prueba Susceptibilidad/
especificidad, % Comentarios Tipo de fármaco
Prueba especificidad, % Comentarios Tipo de fármaco
o mecanismo Ejemplos Dosis
Con penetración corporal (se necesita endoscopia y toma de muestra o mecanismo Ejemplos Dosis
Con penetración
para biopsia) corporal (se necesita endoscopia y toma de muestra Fármacos supresores del
para biopsia) ácido Fármacos supresores del
Ureasa rápida 80-95/95-100 Método sencillo; resultados negativos ácido
Antiácidos Cualquier marca 100-140 meq/L, 1 y 3 h
Ureasa rápida 80-95/95-100 falsos siMétodo
en fecha sencillo;
recienteresultados
se usaronnegativos
PPI, Antiácidos comercialCualquier marca 100-140
después de meq/L, 1 y 3 h
las comidas
falsoso compuestos
antibióticos si en fecha reciente
de bismutose usaron PPI, comercial y al acostarse
después de las comidas

CAPÍTULO 293 Úlcera péptica y trastornos relacionados

antibióticos o compuestos de bismuto

CAPÍTULO 293 Úlcera péptica y trastornos relacionados

y al acostarse
Estudio 80-90/>95 Requiere preparación histopatológica y Antagonistas de los Cimetidina 400 mg c/12 h
Estudio
histológico 80-90/>95 tinción; Requiere
aporta datospreparación histopatológica y
histológicos Antagonistas
receptores H2 de los Cimetidina 400 mg c/12 h
Ranitidina 300 mg al acostarse
histológico tinción; aporta datos histológicos receptores H2 Ranitidina 300 mg al acostarse
Cultivo —/— Técnica lenta, costosa y que depende de Famotidina 40 mg al acostarse
Cultivo —/— Técnicapermite
lenta, costosa Famotidina 40 mg al acostarse
la experiencia; conocery laque depende de
suscep- Nizatidina 300 mg al acostarse
tibilidadlaa experiencia;
los antibióticospermite conocer la suscep- Nizatidina 300 mg al acostarse
Inhibidores de la bomba Omeprazol 20 mg/día
tibilidad a los antibióticos Inhibidores de la bomba Omeprazol 20 mg/día
Método sin penetración corporal de protones Lansoprazol 30 mg/día
Método sin penetración corporal de protones Lansoprazol 30 mg/día
Rabeprazol 20 mg/día
Serología >80/>90 Método económico y cómodo; es inútil Rabeprazol 20 mg/día
Serología >80/>90 para la Método
vigilanciaeconómico
temprana y cómodo; es inútil Pantoprazol 40 mg/día
para la vigilancia temprana Pantoprazol
Esomeprazol 20 mg/día40 mg/día
Detección de >90/>90 Técnica sencilla y rápida; útil para la Esomeprazol 20 mg/día
urea enDetección
el de >90/>90 vigilancia Técnica sencilla
temprana; y rápida;
produce útil para la
resultados Fármacos protectores de la
aliento urea en el negativosvigilancia temprana;
falsos con resultados mucosa Fármacos protectores de la
producerecien-
el tratamiento
aliento negativos falsos con el rápida); mucosa
tratamiento recien- Sucralfato
te (véase el método de ureasa Sucralfato 1 g c/6 h
te (véase
exposición el método
a radiación de ureasa
en bajas rápida);
dosis con Sucralfato Sucralfato 1 g c/6 h
Análogos de prostaglan- Misoprostol 200 μg c/6 h
el métodoexposición
que usa a radiación
14 C en bajas dosis con
14 dinas Análogos de prostaglan- Misoprostol 200 μg c/6 h
el método que usa C dinas
Antígeno en >90/>90 Barato, cómodo; no se ha definido su Compuestos con Subsalicilato de Véanse los regímenes
heces Antígeno en >90/>90 utilidad Barato, cómodo; nopero
en la erradicación, se haesdefinido
promi- su bismuto Compuestos con bismuto (BSS) Subsalicilato de
contra H.Véanse
pylori los regímenes
heces sorio utilidad en la erradicación, pero es promi- bismuto bismuto (BSS)(cuadro 293-4)
contra H. pylori
sorio (cuadro 293-4)
Abreviatura: PPI, inhibidores de la bomba de protones.
Abreviatura: PPI, inhibidores de la bomba de protones.

5. TRATAMIENTO
en orina y las pruebas de anticuerpos monoclonales en heces parecen
en orina y las pruebas de anticuerpos monoclonales en heces parecen
ser promisorias. de magnesio puede ablandar las heces. Muchos de los antiácidos de
En ocasiones, deben llevarse a cabo pruebas específicas, como deter-
ser promisorias. uso habitual tienen una
de magnesio puede combinación
ablandar lasdeheces.
hidróxido
Muchos de de
magnesio y
los antiácidos de
A. Medidas generales
minaciónEndeocasiones,
gastrina sérica
debeny llevarse
análisis adel ácido
cabo gástrico
pruebas o es cas,
específi necesaria
como deter-aluminiousopara evitar tienen
habitual estos efectos secundarios.de
una combinación Los preparados
hidróxido de que
magnesio y
una comida
minaciónsimulada en individuos
de gastrina con úlcera
sérica y análisis péptica
del ácido complicada
gástrico o
o es necesariacontienen magnesio
aluminio paranoevitar
debenestos
utilizarse
efectosensecundarios.
los pacientesLosconpreparados
insufi- que
resistente
una (véase
comidamás adelanteen“Síndrome
simulada individuosdeconZollinger-Ellison”). Tam-
úlcera péptica complicada ciencia
o renal crónica
contienen por el riesgo
magnesio no deben de hipermagnesemia y el alumi-
utilizarse en los pacientes con insufi-
➡ Cambios en la dieta actualmente no son aconsejados. Las únicas medidas generales recomendadas son
bién pueden requerirse
resistente pruebas
(véase más para hallar
adelante ácido de
“Síndrome acetilsalicílico u otros Tam-
Zollinger-Ellison”). nio puede provocar
ciencia renal neurotoxicosis
crónica por el crónica
riesgo deenhipermagnesemia
estos enfermos. y el alumi-
NSAID (enpueden
bién sangre requerirse
u orina) enpruebas
pacientes
paracon úlcera
hallar ácidopéptica resistenteu otros El carbonato
acetilsalicílico nio puede cálcico y el bicarbonato
provocar neurotoxicosis sódico son potentes
crónica en estos antiáci-
enfermos.
discontinuar el tabaco y uso de AINEs.
negativa para H.
NSAID (enpylori.
sangre u orina) en pacientes con úlcera péptica resistente dos con capacidad
El carbonatovariable de generar
cálcico complicaciones.
y el bicarbonato sódico sonLa adminis-
potentes antiáci-
tracióndos
a largo plazo de carbonato
con capacidad variable dedegenerar
calcio (que se convierteLaenadminis-
complicaciones.
negativa para H. pylori.
clorurotración
de calcio en el plazo
a largo estómago) puede provocar
de carbonato un (que
de calcio síndrome de
se convierte en
leche y cloruro
alcalinosde(hipercalcemia, hiperfosfatemia
calcio en el estómago) con posible
puede provocar uncalci-
síndrome de
TRATAMIENTO Úlcera péptica nosis renal
lechey yavance
puede inducir
a insuficiencia
alcalinos
alcalosis
nosis renal
(hipercalcemia,
diseminada.
y avance
renal). El bicarbonatocon
hiperfosfatemia de sodio
posible calci-
a insuficiencia renal). El bicarbonato de sodio
Página 23
TRATAMIENTO Úlcera péptica
puede inducir alcalosis diseminada.
Antes del descubrimiento de H. pylori, el tratamiento de la úlcera Antagonistas de los receptores H2 Hoy día, están disponibles cua-
pépticaAntes
estabadelcentrado en el antiguo
descubrimiento de H.adagio
pylori,deel Schwartz:
tratamiento“nodehayla úlceratro fármacos de estedegrupo
Antagonistas (cimetidina,
los receptores H2 ranitidina, famotidina
Hoy día, están y
disponibles cua-
ácido,péptica
no hay estaba
úlcera”. Aunqueenla elsecreción
centrado de ácidodesigue
antiguo adagio siendo“no haynizatidina)
Schwartz: y sus estructuras
tro fármacos de este guardan homología con
grupo (cimetidina, la histamina.
ranitidina, famotidina y
importante
ácido,ennolahaypatogenia
úlcera”.deAunque
la úlcera
la péptica,
secreciónhoy de día su sigue
ácido trata- siendoAunquenizatidina)
cada uno tiene
y sus diferente
estructuras potencia,
guardan todos inhiben con
homología de modo
la histamina.
B. Erradicación de Helicobacter pylori

➡ El tratamiento actual de la UP es la erradicación del H. pylori, siempre que sea posible. La tasa de
recurrencia de UP ha disminuido desde 90% al año hasta 1 a 2% después de su erradicación. El esquema
más empleado incluye un IBP (omeprazol, lansoprazol o esomeprazol) asociado a tres antibióticos (desde
finales de 2016 se inicia con terapia cuádruple o concomitante, dado que la terapia triple alcanza una
erradicación de 86%). Los antibióticos más utilizados son amoxicilina, claritromicina, metronidazol y
furazolidona.
➡ La recomendación de la duración de la terapia para erradicación es 10 a 14 días.

No está indicado prolongar la terapia con antisecretores más allá de las 2 semanas, excepto en los siguientes casos:
UP asociada a AINEs, especialmente si no es posible suspenderlos, esofagitis erosiva asociada (mantener por 4-8
semanas), UP recurrente a pesar de erradicación de H. pylori y/o suspensión de AINEs y gastrinoma (sin opción
quirúrgica).

Terapias de erradicación de Helicobacter pylori

Terapia concomitante: IBP (Omeprazol 20 mg, Lansoprazol 30 mg, Pantoprazol 40 mg) + Claritromicina 500 mg +
Amoxicilina 1 g + Metronidazol/Tinidazol 500 mg (c/12 hrs por 14 días)
Terapia cuádruple: Bismuto (240 mg c/6 hrs) + IBP c/12 h + Tetraciclina 500 mg c/6 hrs + Metronidazol 500 mg c/8
hrs (14 días)
Terapia secuencial: IBP + Amoxicilina 1g c/12 hrs, días 1-5 y luego IBP + Claritromicina 500 mg c/12 hrs + Tinidazol /
Metronidazol 500 mg c/12 hrs días 5-10

Terapia híbrida: IBP c/12 h + Amoxicilina 1 g c/12 h por 7 días y luego IBP c/12 h + Amoxicilina 1 g c/12 h +
Claritromicina 500 mg c/12 h + Metronidazol 500 mg c/12 h por 7 días
Terapia triple con Levofloxacino: IBP c/12 h + Levofloxacino 250-500 mg c/12 h + amoxicilina 1 g c/12 por 14 días

C. Terapia endoscópica

La confirmación endoscópica de la cicatrización de la úlcera es recomendable realizarlo en todas las UGs,

después de 8 a 12 semanas post-tratamiento, lo que permite realizar biopsias para confirmar benignidad y
erradicación de H. pylori. No se considera en el control de UD tratada y asintomática.

D. Cirugía

Está indicada frente al desarrollo de complicaciones no manejables médicamente y/o endoscópicamente. (Ver
cirugía digestiva)
➡ En agudo, la HDA masiva que no es posible controlar endoscópicamente, es necesario resolverla de
urgencia mediante cirugía clásica, resecando la úlcera y reparando la pared si es gástrica o realizando
hemostasia mediante puntos si es duodenal.
➡ En el caso de la perforación, es posible el aseo peritoneal y la reparación de la lesión mediante cirugía
laparoscópica o clásica.

Página 24
➡ El síndrome pilórico que condiciona obstrucción al vaciamiento gástrico por secuelas de enfermedad
péptica, requiere en algunas oportunidades de antrectomía o gastrectomía subtotal que en la actualidad
pueden ser abordadas de vía laparoscópica.

Página 25
 con hemorragia. Denominadas úlceras o gastritis por estrés, estas lesio- demuestran un intenso infiltrado de neutrófilos con edema e hiperemia.
nes se observan más a menudo en las porciones del estómago producto- Si no se trata, el trastorno avanzará a gastritis crónica. Después de la
ras de ácido (fondo y cuerpo). La presentación más común suele ser la infección aguda por H. pylori, quizás aparezca una hipoclorhidria que
hemorragia digestiva, que puede ser mínima, pero que llega a amenazar dure más de un año.
la vida del paciente. La insuficiencia respiratoria que necesita ventila- El medio gástrico intensamente ácido puede ser una de las razones
ción mecánica y la coagulopatía subyacente son factores de riesgo de por las cuales los procesos infecciosos del estómago son inusuales. Una
hemorragia, que tiende a ocurrir entre 48 y 72 h después de la lesión o infección bacteriana del estómago o gastritis flemonosa es un trastorno
Tema V: Gastritis aguda y crónica
agresión aguda. raro, aunque potencialmente letal, que se caracteriza por infiltrados
Desde el punto de vista histológico, las lesiones por estrés no contie- inflamatorios agudos intensos y difusos en toda la pared de la cavidad
nen inflamación o H. pylori, de modo que el término “gastritis” es inco- gástrica, en ocasiones acompañados de necrosis. Los pacientes que la
V. GASTRITIS AGUDA Y CRÓNICA
rrecto. Aunque es posible observar un incremento de la secreción de
ácido gástrico en los pacientes con úlceras por estrés luego de traumatis-
presentan con mayor frecuencia son aquéllos de edad avanzada, alcohó-
licos y enfermos con sida. Las posibles causas yatrógenas son polipecto-
mos craneales (úlcera de Cushing) y quemaduras graves (úlcera de Cur- mía e inyección de tinta china en la mucosa. Los microorganismos
ling), la isquemia mucosa y la rotura de las barreras protectoras
normales del estómago son otros elementos patógenos importantes. El
ácido debe contribuir a la lesión dado el notable descenso de la frecuen-
CUADRO 293-9 Clasificación de las gastritis
cia de hemorragias que se observa cuando se utilizan de manera profi-
láctica inhibidores del ácido gástrico para la gastritis por estrés. I. Gastritis aguda II. Gastritis atrófica crónica
La mejora del tratamiento general de los pacientes ingresados en las
La gastritis es ununidades
concepto más
de cuidados bien hahistológico,
intensivos donde
producido un descenso hay
importante
A. Infección aguda por H. pylori A. Tipo A: autoinmunitaria, predo-
B. Otras gastritis infecciosas minante en el cuerpo gástrico
una invasión de deinfiltrado
la incidenciainflamatorio en la consecutivas
de hemorragias digestivas mucosa gástrica.
a úlceras por
agudas B. Tipo B: relacionada con H.
estrés. El decremento estimado de las hemorragias es de 20 a 30% a <5%.
Además, para serEsta una patología
mejoría ha generadopropiamente tal,a ladeben
cierto debate en torno haber
necesidad del trata- 1. Bacteriana (aparte de pylori, predominante en el antro
gástrico
síntomas producidos porláctico.
miento profi ella,Los
por tantobenefi
limitados gastritis
cios de lasinvolucra un
medidas terapéuti- H. pylori)
C. Indeterminada
cas médicas (endoscopia, angiografía) y quirúrgicas en un paciente que 2. Helicobacter helmannii
diagnóstico clínico, endoscópico
presenta una hemorragia que e puede
histológico, preferiéndose
producir afectación hemodinámica 3. Flegmonosa III. Modalidades poco frecuentes de
usar el diagnóstico de gastropatía
relacionada con gastritis o por
úlceraestas razones.
por estrés, hacen necesario el empleo
de medidas preventivas en los enfermos de alto riesgo (con respirador
4. Micobacterias
gastritis
A. Linfocítica
mecánico, coagulopatía, insuficiencia de múltiples órganos o quemadu- 5. Sífilis
B. Eosinófila
ras graves). La conservación del pH gástrico en valores >3.5 mediante la 6. Virales
infusión continua de antagonistas de H2 o antiácidos de forma líquida C. Enfermedad de Crohn
7. Parasitarias
administrados cada 2 a 3 h son opciones viables. Es probable que surja D. Sarcoidosis
8. Fúngicas
tolerancia a dichos antagonistas; así, es importante vigilar de manera E. Gastritis granulomatosa aislada
cuidadosa el pH gástrico y el ajuste de la dosis si se utilizan fármacos de 2457

A. Gastritis aguda

1. GASTRITIS POR ESTRÉS

El estrés puede producir un rango de lesiones que abarca desde erosiones superficiales hasta la úlcera péptica
complicada. Las erosiones se aprecian con más frecuencia en el cuerpo y fundus, mientras que las úlceras son
más frecuentes en antro y duodeno.
A. Etiopatogenia: Son factores de riesgo los pacientes críticos, politraumatizados, sepsis, insuficeincia hepática,
insuficiencia renal, entre otras. El mecanismo principal de daño es isquémico, y en segundo lugar la acidez
gástrica.
B. Histología: erosiones gástricas, que por definición no sobrepasan la muscular de la mucosa
C. Tratamiento: Se acota a la resolución del cuadro de base más uso de IBP. Estos fármacos deben utilizarse
tanto en la prevención como el tratamiento.
D. Variedades específicas: (1) Úlcera de Cushing, úlcera de estrés asociada a patología del SNC o aumento de
la presión intracraneal. Tiene como particularidad que el factor patogénico principal es la hipersecreción de
ácido. (2) Úlcera de Curling, que se asocia a los grandes quemados, ocasionadas por hipovolemia.

Indicaciones de profilaxis para úlceras por estrés

Página 26
2. GASTRITIS POR TÓXICOS

Entre los tóxicos que pueden producir gastritis difusa, se encuentran:

✴ Antiinflamatorios no esteroidales
✴ Alcohol
✴ Cocaína
✴ Reflujo biliar (posterior a gastrectomías parciales o colecistectomía)

3. GASTRITIS EROSIVA ENTEROPÁTICA

Enfermedad muy poco frecuente, consistente en la presencia de múltiples erosiones en las crestas de los
pliegues gástricos, sin que se conozca factor predisponente.
A. Clínica: anorexia, náuseas, vómitos, molestias abdominales inespecíficas
B. Tratamiento: no existe recomendación terapéutica específica.

B. Gastritis crónica

Se entiende como gastritis crónica cuando el infiltrado inflamatorio está compuesto predominantemente por
mononucleares. Si existen también polimorfonucleares, se habla de gastritis crónica activa, estando casi
siempre asociada a la infección por Helicobacter pylori (75-90% de los casos).
En cuanto a la afectación se divide en tres estadios:
1. Gastritis superficial: cuando los cambios inflamatorios ocurren en la parte más superficial de la mucosa
gástrica sin afectar las glándulas, representando probablemente el estadio inicial de la gastritis.
2. Gastritis atrófica: sería el siguiente paso cronológico, encontrándose infiltrado inflamatorio hasta las partes
más profundas de la mucosa y provocando una destrucción variable de las glándulas gástricas.
3. Atrofia gástrica: desaparecen prácticamente todas las células secretoras de ácido, dando lugar a
hipergastrinemia reactiva.
Otra forma de clasificación son tipo A fúndica (atrófica propiamente tal), y tipo B antral (producida
generalmente por H. pylori). Si hay compromiso de ambas zonas se denomina pangastritis AB.

1. GASTRITIS TIPO A DE TIPO INMUNITARIO

Es la forma menos común de gastritis crónica, habitualmente atrófica de predominio en fundus y cuerpo, por
mecanismo de destrucción inmune de las células parietales. Se presenta con importante hipergastrinemia e
hiperplasia de células antrales debido a la hipoclorhidia, produciéndose conglomerados que pudiesen semejar
tumores carcinoides. Como consecuencia de la destrucción de células parietales, se produce disminución de la
síntesis de factor intrínseco, produciéndose una forma especial de anemia megaloblástica por déficit de vitamina
B 12 (Anemia perniciosa).
En algunos casos existe herencia autosómica dominante. Los familiares de primer grado de estos pacientes
tienen mayor riesgo de desarrollarla.
El 90% de los pacientes con gastritis atrófica y anemia perniciosa tiene anticuerpos anti célula parietal, y el
40% anticuerpos anti factor intrínseco que son más específicos. Se pueden detectar anticuerpos anti célula
parietal en otras enfermedades autoinmunes como hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison, tiroiditis de
Hashimoto, o vitiligo, incluso en personas sanas.
➡ Tratamiento de la anemia perniciosa: suplementación con vitamina B12 intramuscular.
➡ Se debe vigilar endoscópicamente a estos pacientes por presentar mayor riesgo de desarrollar
adenocarcinoma.
Página 27
2 . GA S T R I T I S T I P O A S I N A N E M I A
PERNICIOSA

Es la gastritis tipo A más frecuente, y se explicaría por la

liberación de factor intrínseco de las células parietales que
aún permanecen viables. Igualmente tiene mayor riesgo de
desarrollar adenocarcinoma gástrico .

3. GASTRITIS TIPO B ASOCIADAS A

Helicobacter pylori

Es la forma más frecuente de gastritis crónica.

Clásicamente se considera que el antro es la zona de
mayor colonización de H. pylori, sin embargo en la
actualidad se sabe que también puede estar presente en
cuerpo y fondo. El patrón característico es el de una
gastritis crónica activa.
Suele cursar con hipoclorhidia y el nivel de gastrina es
altamente variable. No existen recomendaciones terapéuticas para este tipo de lesión, sin embargo, estaría
recomendada la erradicación de la bacteria si es detectada.

4. ENFERMEDAD DE MÉNÉTRIER

Se asocia a gastropatía con pérdida de proteínas. En esta enfermedad aparecen pliegues gigantes en relación a
la curvatura mayor del fundus y cuerpo. Los hallazgos histológicos son la hiperplasia foveolar, con marcado
engrosamiento de la mucosa, con mínimo infiltrado inflamatorio (por lo que no constituiría una gastritis
propiamente tal). Tiene riesgo aumentado de adenocarcinoma gástrico.
1. Clínica: más frecuente en hombres sobre 50 años, con dolor abdominal, baja de peso, anemia, diarrea, y
edema por hipoalbuminemia.
2. Tratamiento: en caso de hipoalbuminemia severa, se puede intentar terapia con anticolinérgicos o
corticoides. Si el cuadro no responde, puede requerirse manejo quirúrgico.

Página 28
Tema VI: Hemorragia digestiva alta

VI. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

La Hemorragia digestiva alta (HDA) es el

escape de sangre al lumen del lumen digestivo
entre el esófago y el ángulo de Treitz (duodeno
yeyunal). Puede presentarse desde un
sangrado sin traducción hemodinámica a
hemorragia violenta con shock y compromiso
de conciencia.

1. ETIOLOGÍA

Las principales causas de HDA son:

✴ 1º Úlcera gastroduodenal (50% de los
casos, 2/3 son de origen duodenal, se
detienen en un 80% de forma espontánea,
mortalidad 1-14%)
✴ 2º Várices esófago - gástricas (12-15%,
mortalidad en un 30%)
✴ 3º Gastritis y esofagitis erosiva (10%)
✴ 4º Síndrome de Mallory Weis (8%)
✴ 5º Lesión de Dieulafoy (1,5-5,8%. Arteria de
calibre persistente, expuesta, de trayecto
aberrante, que no sigue las ramificaciones
habituales desvaneciéndose hasta llegar a
una microvasculatura capilar)
✴ 6º Cáncer gástrico (1-5%)
✴ 7º No precisado (10%)
✴ 8º Fármacos

2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

✓ Melena. Puede aparecer en sangrados de intestino delgado y colon derecho. Es indispensable realizar un
tacto rectal para identificarla.
✓ Hematemesis. Es el único elemento clínico que caracteriza a una hemorragia digestiva como alta. Con la
aspiración nasogástrica se asegura su origen sobre ángulo de Treitz
✓ Hematoquezia, en caso de tránsito intestinal rápido.
✓ Anemia, lipotimia, cefalea, palidez, palpitaciones, taquicardia, hipotensión (Son indicadores de mal pronóstico
PAS < 100 mmHg o FC > 100 lpm)

3. CLASIFICACIÓN

Se clasifica según la cantidad de suero necesaria para estabilizar hemodinámicamente al paciente:

1. Leve (<500 ml)
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2. Moderada (500-1000 ml)
3. Severa (1-2 litros, 20% de la pérdida, con compromiso hemodinámico)
4. Exanguinizante (no se logra estabilizar al paciente, requiere cirugía)

4. ENFRENTAMIENTO AL PACIENTE CON HDA Y MANEJO

Además de realizar una anamnesis y examen físico cuidadoso descartando hemoptisis o epistaxis, y orientando
la causa de la hemorragia digestiva, debe realizarse reanimación para luego derivarse a una unidad intensiva./
intermedio. Inicialmente se debe reanimar con cristaloides, luego pueden indicarse unidades de glóbulos rojos.
Los exámenes básicos a solicitar son:
1. Hemograma: Descenso del hematocrito y hemoglbina
2. Pruebas de coagulación
3. Perfil bioquímico: aumento de la urea plasmática sugiere HDA.
4. Grupo sanguíneo
5. Endoscopía digestiva alta (Durante las primeras 24 horas que siguen al ingreso del paciente): siempre una
vez estabilizado el paciente. Tiene una sensibilidad de un 90-95%, y especificidad cercana al 100%.
Contraindicada en shock, insuficiencia respiratoria, agitación psicomotora, perforación esofágica o gástrica
evidente.
6. Otros estudios diagnósticos a considerar son estudios cintigráficos, angiografía, cápsula endoscópica, y
colonoscopía.

A. Pasos a seguir si hay compromiso hemodinámico

1. Instalar dos vías venosas periféricas y administrar volumen (NaCl al 0,9% o solución coloide/cristaloide. Si el
paciente está inestable, la perfusión debe ser a chorro con Ringer lactato o suero salino al 0.9%.)
2. Evaluar los signos vitales nuevamente
3. Intubar si hay hematemesis profusa
4. En emergencias, utilizar balones gastroesofágicos como salvataje (especialmente en sangrados variceales). El
más utilizado es el balón de Sengstaken. Tiene tasa de complicaciones del 14%, siendo la rotura esofágica la
más letal de todas.
5. Transfundir GR (Hematocrito debe ser > 20 en jóvenes y >30 en mayores)

5. TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA HEMORRAGIA NO VARICOSA

El tratamiento depende de los hallazgos endoscópicos en el

caso de la patología péptica, según la clasificación de Forrest.

A. Tratamiento farmacológico

➡ Régimen cero
➡ Reposición de volumen
➡ IBP EV (Omeprazol 80 mg en bolo, luego 40 mg cada
8 horas por 48 horas. Luego traslape oral.)

B. Tratamiento endoscópico

➡ Adrenalina + esclerosante o termocoagulación

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➡ Esclerosantes usados: monoetanolamina 1% o polidocanol 1%.
➡ Calor local: heater probe, gold probe, argón plasma y electrocoagulador
➡ Pueden utilizarse elementos mecánicos como hemoclips

C. Otros tratamientos

➡ Embolización arterial percutánea previa realización de angiografía, por radiología intervencional.

➡ Cirugía en hemorragias intratables, o en sospecha de perforación de una víscera (mortalidad de hasta un
36% en urgencia)

D. Manejo de otras etiologías no varicosas

➡ Lesiones agudas de la mucosa: suspensión de AINES, uso de IBP.

➡ Síndrome de Mallory Weis: Tratamiento endoscópico de elección si el sangrado no cesa por sí solo.

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5. T R ATA M I E N TO
ESPECÍFICO DE LA
HEMORRAGIA VARICOSA

Debe sospecharse en pacientes con

antecedentes de hepatopatía,
alcoholismo crónico o estigmas de
enfermedad hepática avanzada.

A. Várices esofágicas de riesgo de

sangrado

๏ Más de 5 mm de diámetro
๏ Color violáceo
๏ Superficie abollonada
๏ Manchas rojas

B. Tratamiento farmacológico

➡ Terlipresina 0.5 a 2 mg EV cada 6 horas hasta 5 días (Reduce la HTP)

➡ Antibióticos indicados en todo paciente con daño hepático crónico que sangre. Utilizar ceftriaxona 2 g EV
diarios por 7 días.

C. Tratamiendo endoscópico para HDA varicosa

➡ VE: Ligadura de várices esofágicas

➡ VG: Ligadura en várices de curvatura menor, en
curvatura mayor utilizar inyección de cianoacrilato
➡ Si no hay respuesta: (1) TIPS (transyugular intrahepatic
portosystemic shunt), se realiza un cor tocircuito
mediante la unión de la vena hepática y la porción
intrahepática de la vena porta por medio de un
catéter. Reduce la hipertensión portal pero acentúa o
predispone la encefalopatía (2) tratamiento quirúrgico.
➡ Balón de Sengstaken-Blakemore: sonda con dos
balones, uno gástrico y otro esofágico que al inflarlos
ocluyen mecánicamente las várices. Su uso es solo de
salvataje, y deben desinflarse 30 minutos cada 12
horas o 15 minutos cada 6 horas para no producir
necrosis de la mucosa.
➡ Prevención de sangrado: propranolol, que reduce la
vasoconstricción esplácnica y el gasto cardiaco.

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Tema VII: Diarrea aguda

VII. DIARREA AGUDA

La diarrea aguda es aquel cuadro que dura menos de 14 días o dos semanas, y que se define por tres
elementos
1. Peso: Defecación mayor a 200-300 grs al día
2. Frecuencia: Número de deposiciones mayor de 3 al día
3. Consistencia: de preferencia líquida
Las diarreas, según su duración, pueden ser:
1. Menos de 15 días: diarrea aguda
2. De 15-30 días: diarrea prolongada
3. Más de 30 días: diarrea crónica

1. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE A DIARREA

Aproximadamente 10 litros de fluidos ingresan al tracto intestinal al día, dado por el agua ingerida, los alimentos
y las secreciones de las diferentes porciones de tubo digestivo. El 90% de la absorción ocurre en el intestino
delgado, y el 10% restante en el colon. Solo 0.1 litros se eliminan en la deposición. La diarrea ocurre cuando
varios factores interfieren en este proceso normal. Los principales tipos de diarrea son los siguientes:
1. Diarrea osmótica: producidas por arrastre, por alimentos, enfermedad malabsortiva, uso de laxantes,
antiácidos, medicamentos (Fosfosoda o polietinelglicol que se usan en la preparación de colonoscopía,
detectables con anion GAP). Ceden al ayuno.
2. Diarrea secretora: alteración de la bomba sodio potasio que induce la salida de agua al lumen intestinal
(Provocadas por enterotoxinas bacterianas, ácidos orgánicos, prostaglandinas, medicamentos, VIP, sustancias
endocrinas, Adenoma velloso). Son abundantes y no ceden al ayuno.
3. Diarrea motora o neurológica: SII, diabetes, hipertiroidismo.
4. Diarrea inflamatoria/compromiso submucoso: microorganismos o toxinas derivados de estos, que invaden
el tubo digestivo como E coli invasora, Salmonella, E histolytica o por enfermedades inflamatorias intestinales
(EII).

2. ETIOLOGÍA

El 90% es de causa infecciosa, de transmisión fecal oral

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✴ Diarrea aguda no infecciosa: toxinas, medicamentos (destacan los antibióticos) , tóxicos, colitis isquémica,
debut de enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis actínica.
✴ El diagnóstico diferencial debe hacerse con la pseudodiarrea producto del impacto fecal (Postrados,
enfermedad de Parkinson), o con la polidefecación en el hipertiroidismo.

3. PRESENTACIÓN CLÍNICA

Las diarreas agudas suelen acompañarse de :

✓ Vómitos
✓ Dolor abdominal
✓ Fiebre y CEG
✓ Deshidratación
Es importante además precisar en la
anamnesis viajes recientes (diarrea del
viajero), ingesta de alimentos en mal
estado, cuadros similares en la familia,
ingesta de fármacos particularmente
antibióticos, etc.
Son caracteres de diarrea por toxinas el
corto periodo de incubación, presencia
de otros individuos afectados, historia
de exposición a fuente alimentaria
común, breve duración.
La diarrea aguda a su vez puede ser inflamatoria o no inflamatoria. (Cuadro de la derecha)

4. DIAGNÓSTICO

En general es clínico, y no requiere pruebas por su carácter autolimitado. Se debe estudiar más a fondo si hay:

๏ Diarrea prolongada o persistente ๏ Dolor abdominal severo
๏ Disentería ๏ Pacientes deshidratados que se hospitalizan por
๏ Pacientes inmunocomprometidos diarrea
๏ Fiebre mayor a 38.5ºC ๏ Casos de brotes
๏ Más de 6 deposiciones diarias por 48 horas ๏ Sospecha de cólera


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5. TRATAMIENTO

➡ Se debe prevenir o corregir la deshidratación; mantener la provisión de líquidos durante el curso de la

diarrea, sea oral o parenteral si se requiere.
➡ Disminuir el consumo de alimentos ricos en residuos, lácteos, irritantes, bebidas con gas
➡ Fármacos a considerar: antieméticos (Ondansetrón, domperidona), antidiarreicos (Loperamida, no usar en
disentería, fiebre alta, dolor abdominal importante), antiespasmódicos (Viadil), antisecretores (bismuto,
recadotrilo), antibacterianos, probióticos (Perentery® que contiene Saccharomyces boulardii 250 mg 2 veces
al día por 3 días).
➡ Usar antibióticos en caso de sospecha de infección bacteriana invasora (disentería), casos graves de diarrea
del viajero y en inmunosuprimidos. Usar en general Ciprofloxacino 500 mg/12 hrs por 5 días.
➡ Hospitalizar: deshidratados, CEG, vómitos persistentes sin tolerancia a vía oral, fiebre alta, sangre en
deposiciones, diarrea persistentes de 2-3 días en especial en el adulto mayor.

A. Diarrea asociada a Clostridium difficile (DACD)

Corresponde a la diarrea producida por las toxinas del Clostridium difficile, bacilo gram positivo anaerobio
estricto, formador de esporas. La mayor parte de las veces está asociada al uso previo de antibióticos.

1. EPIDEMIOLOGÍA

- La DACD es fundamentalmente una infección nosocomial y constituye la primera causa de diarrea que se
presenta en un paciente hospitalizado.
- Su incidencia varía entre 0,6 y 2,1% del total de pacientes hospitalizados; con una letalidad de 1 a 5%.
- Se ha detectado la presencia de CD en más del 25% de los pacientes hospitalizados, pero solo 1/3
desarrolla diarrea, y los demás son portadores asintomáticos.
- Es inhabitual en pacientes ambulatorios, aunque su incidencia en este escenario ha ido en aumento.

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 Factores de riesgo para desarrollar DACD: Antibióticos (Betalactámicos, clindamina, fluoroquinolonas), edad
mayor a 65 años, inmunodepresión, neoplasias, alimentación por sonda, enfermedad inflamatoria intestinal, uso
de IBP.

2. FISIOPATOLOGÍA

‣ La secuencia patogénica se inicia con una alteración de la flora bacteriana intestinal, inducida por los
antibióticos.
‣ La bacteria coloniza y libera toxinas A y B que ingresan al citoplasma de las células epiteliales del colon, y
llevan a la disgregación de los filamentos de actina del citoesqueleto, una redistribución de las proteínas de
las uniones estrechas intercelulares, y liberación de citoquinas proinflamatorias, con los consiguientes efectos
citotóxicos y de alteración de la barrera epitelial.
‣ La muerte de células epiteliales, degradación del tejido conectivo, existencia de mucus y gran presencia de
células inflamatorias llevan a la aparición de pseudomembranas, hallazgo casi patognomónico de esta
enfermedad.
‣ La cepa NAP1/BI/027, que es hipervirulenta, es capaz de producir mayor cantidad de toxinas. Otro factor
de virulencia de C. difficile es la toxina binaria, la cual tendría un rol más bien auxiliar en la patogenia de la
enfermedad.

3. CLÍNICA

Las manifestaciones clínicas van desde una diarrea leve hasta una colitis intensa con desarrollo de megacolon
tóxico y complicaciones intraabdominales y sistémicas que pueden llevar a la muerte del paciente.
✓ La diarrea aparece dentro de la 1º o 2º semana desde el inicio de la antibioterapia y continúa después de
su suspensión. En un tercio de los casos, la diarrea se inicia después de que ha concluido la terapia
antibiótica y, a veces, alejado de ella hasta por un par de meses.
✓ Las deposiciones son abundantes, acuosas o mucosas, pueden contener sangre y se acompañan de dolor
abdominal, fiebre y compromiso del estado general.
✓ En casos más prolongados o intensos puede aparecer deshidratación, depleción de electrolitos e
hipoproteinemia (por colonopatía perdedora de proteínas)
✓ Las formas fulminantes evolucionan con pancolitis, hemorragia o megacolon tóxico.

4. DIAGNÓSTICO

El gold standard es el ensayo de citotoxicidad de filtrado de deposiciones en cultivos celulares, con evaluación
de la neutralización de toxina. No se utiliza por ser lento y costoso. En vez de dicho proceso, se utiliza:
1. ELISA para toxinas de Clostridium difficile (Sensibilidad muy variable, de entre 31-99%)
2. PCR para genes codificadores de toxinas de CD (Sensibilidad superior al 95%)
3. Inmunoensayo para detectar Glutamato deshidrogenasa (Requiere de test confirmatorio, usado como
tamizaje)
4. Colonoscopía: Debe realizarse en caso de que no existan exámenes en deposiciones o se quiera hacer el
diagnóstico diferencial. Está contraindicada en megacolon tóxico. Colonoscópicamente, lo clásico es que la
mucosa se encuentre enrojecida con placas amarillentas de 3 a 9 mm, que pueden unirse. Habitualmente
existe afección rectosigmoídea, pero hasta un tercio de los pacientes presentan la lesión solo en el colon
derecho.
5. TC de abdomen: en casos graves (megacolon tóxico) o en compromiso de colon derecho

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6. Exámenes generales para evaluar severidad

5. TRATAMIENTO

➡ Debe incluir la suspensión o cambio del antibiótico asociado, dependiendo de la situación clínica del
paciente.
➡ Hidratación, medidas dietéticas
➡ Tratamiento del primer episodio de DACD leve a moderada: Metronidazol 500 mg cada 8 horas por 10 a
14 días vía oral
➡ Tratamiento del primer episodio de DACD no complicado: Vancomicina oral 125 mg cada 6 horas por
10 a 14 días
➡ Tratamiento del primer episodio de DACD complicado: Vancomicina oral 500 mg cada 6 horas por 10 a
14 días, más Metronidazol 500 mg cada 8 horas vía EV.
➡ Tratamiento de la recurrencia: la primera recurrencia se trata con el mismo indicado para el primer
episodio (Metronidazol). Para la segunda
recur rencia, se recomienda usar
vancomicina por un periodo prolongado
y en dosis decrecientes (2-8 semanas)
➡ Otros tratamientos: transplante de
microbiota fecal, con más de un 80% de
éxito. No hay suficiente evidencia para el
uso de probióticos.
➡ Prevención: fundamentalmente se debe
realizar uso racional de antibióticos,
reforzar el lavado de manos y el uso de
precauciones de contacto en caso de
pacientes infectados.

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Página 38
Página 39
Tema VIII: Diarrea crónica

X. DIARREA CRÓNICA

Es aquel cuadro con aumento en la frecuencia, peso y disminución de la consistencia de las deposiciones, y que
perdura por más de 4 semanas. Tiene una prevalencia estimada de un 4-5% de la población.

1. ETIOPATOGENIA

Las principales causas dividas por el fenómeno fisiopatológico cardinal son:

‣ Diarrea osmótica: causada por acúmulo de slutos no absorbibles en la luz intestinal. La diarrea cesa cuando
el paciente ayuna, y el soluto gap del fluido fecal está aumentado. Son causas la ingestión de manitol,
sorbitol, laxantes de magnesio, lactulosa, o el déficit de lactasa y la malabsorción de glucosa galactosa
‣ Diarrea esteatorreica: se produce por mala digestión intraluminal (Pancreática o por sobrecrecimiento
bacteriano), malabsorción de la mucosa intestinal (Enfermedad celiaca, Whipple, isquemia) o linfangiectasia.
‣ Diarrea secretora: cursa con heces de gran volumen y acuosa, que persiste con el ayuno. Son causas la
producida por E coli enterotoxigénica, tumores secretores de hormonas como serotonina, catecolaminas,
prostaglandinas y quininas en el síndrome carcinoide; gastrina en el síndrome de Zollinger Ellison; diarrea
causada por ácidos biliares no reabsorbidos que aumentan la secreción colónica (resección ileal, o en
postcolecistectomía); diarrea por adenoma velloso del colon
‣ Diarrea inflamatoria: enfermedad inflamatoria intestinal (EII: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, la
diarrea va acompañada con sangre), colitis actínica, gastroenteritis eosinofílica o asociada a SIDA.
‣ Diarrea por alteración de la motilidad intestinal: síndrome de intestino irritable (SII), diarrea funcional sola
(sin dolor abdominal), diarrea post vagotomía, diarrea de la neuropatía diabética, hipertiroidismo,
esclerodermia.
‣ Diarrea facticia: abuso de laxantes (Presencia de melanosis coli en la colonoscopía)
‣ Fármacos: Colchicina, antibióticos, antiácidos con magnesio, colinérgicos, digital, AINEs, IECA, hipolipemiantes,
quimioterápicos, diuréticos, metformina, alcohol, ISRS.

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2. PRESENTACIÓN CLÍNICA

A. Según localización

1. Intestino delgado: voluminosas, no suelen tener pus, ni sangre, ni tenesmo

2. Colon: suelen ser de poco volumen, pero con mucosidades, pus o sangre. Se asocian a pujo y tenesmo.
B. Según causa

1. Osmótica vs secretoria: la osmótica tiende a ser menos voluminosa que la secretoria. La osmótica cede
con el ayuno, la secretoria no.
2. Malabsorción: las heces flotan, son espumosas y de mal olor (esteatorrea).
3. Aceleración del tránsito intestinal: presentan lientería

C. Síntomas y signos de alarma que indican causa orgánica

Dolor abdominal y diarrea nocturnas, baja de peso, fiebre, diarrea que persiste tras el ayuno, sangre y pus en
deposiciones, masas abdominales, síndrome rectal, esteatorrea, antecedentes familiares de cáncer, edad > 40
años.

D. Síntomas y signos que indican patología funcional

Dolor abdominal diurno, alternancia diarrea constipación, buen estado general, edad < 40 años, antecedentes
psicológicos.

E. Examen físico

Baja de peso, pigmentación de la piel, anemia, desnutrición,

deshidratación adenopatías, dermatitis herpetiforme
(enfermedad celiaca), pioderma gangrenoso, eritema
nodoso y acné necrótico en EII.

3. LABORATORIO

El laboratorio básico y especializado de la diarrea crónica

incluye
✓ Sanguíneo : (1) General como el hemograma, VHS,
perfil bioquímico o (2) Específicos como PCR, Ac
antiendomisio y antitransglutaminasa (Enfermedad
celiaca), ANCA (colitis ulcerosa) y ASCA (enfermedad
de crohn), hormonas tiroideas.
✓ Deposiciones: Leucocitos fecales, Sudán III (tinción de
deposiciones) o esteatocrito (mayor a 14 gramos en
24 horas), Toxinas de C difficile, EPSD + Ziehl
Neelsen, coprocultivos, pH fecal (< 5 indica
malabsorcion de azúcares), osmolaridad, gap aniones.
✓ Endoscopía digestiva alta con biopsia de duodeno,
colonoscopía con biopsia escalonada, enteroscopía
✓ Imagenología
Página 41
4. TRATAMIENTO

➡ Hidratación adecuada
➡ Suspender medicamentos que causen diarrea
➡ Evitar lácteos y fibras
➡ Tratar la enfermedad de base
➡ Tratamiento sintomático: derivados de opiáceos, análogos de somatostatina, Colestiramina 4-12 g/día vía
oral postcolecistectomía.
➡ Hospitalizar: sangrado, deshidratación, para estudio, adultos mayores, diarreas por Clostridium difficile.

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 Tema IX: Síndrome de malabsorción
El síndrome de malabsorción (SMA) es el conjunto de manifestaciones clínicas que resultan de la dificultad de
absorber nutrientes. Deben diferenciarse dos fenómenos:
1. Maldigestión: dificultad en la transformación de los nutrientes en productos absorbibles. Entre sus causas
están las infecciones, anomalías primarias de la mucosa, digestión intraluminal defectuosa (insuficiencia
pancreática,Otras
2. Malabsorción:
incluyendo vitaminas y otros micronutrientes. Entre sus causas
linfática, infecciones,
Las manifestaciones
malestar abdominal.
electrolíticos y en ácido
1. ETIOLOGÍA
alen de las células epite-
CUADRO Dado
dro 294-4; fig. 294-4). En
mica linfática, la disfun-
sfunción linfática en las
Digestión inadecuada
infangiectasia intestinal.
con enfermedad linfática
presenta también linfan-
atorrea y del incremento
nes absortivas intestina-
atía perdedora de proteí-
Reducción de la concentración intraduodenal de ácido biliar o alteración
rointestinal evidente, se
de la formación de micelas
en especial una valvulo-
a (caps. 237 y 239). En
ca forma de presentación
d de Ménétrier (también
dad poco frecuente que
caracteriza por pliegues
ácida del estómago y,
de proteínas por el estó-
e proteínas
por el tubo digestivo
NORMAL
ecífica, el tratamiento
yacente y no a la hipo-
proteinemia significati-
medad celiaca o colitis
pectivamente, dieta sin
la pérdida de proteínas
ablecer la causa de esta
ar la presencia de ade-
dos/
mismo, es importante
Cantidad
eropatía perdedora de total
de ácidos
lgunas ocasiones, con
biliares, 4 g
ocurre en la linfangiec-
Na
nsión de los linfáticos
iento de la hipoprotei-
en grasas y de la admi-
o salen de las células
cos sino a través de 0.5lag
de ácidos
biliares excretados
por día
linfático, ya que los quilomicrones con lípidos salen de las células epite-
CUADRO 294-8 Clasificación de los síndromes
XI. SÍNDROME DE MALABSORCIÓN
liales intestinales a través de los linfáticos (cuadro 294-4; fig. 294-4). En
de malabsorción
ausencia de una obstrucción mecánica o anatómica linfática, la disfun-
ción linfática intestinal intrínseca, con o sin disfunción linfática en las
Digestión inadecuada
extremidades periféricas, se ha denominado linfangiectasia intestinal. Posgastrectomíaa
Asimismo, alrededor de 50% de los individuos con enfermedad linfática
periférica intrínseca (enfermedad de Milroy) presenta también linfan-
Déficit o inactivación de lipasa pancreática
Insuficiencia pancreática exocrina
giectasia e hipoproteinemia. Aparte de la esteatorrea y del incremento Pancreatitis crónica
de la pérdida de proteínas, el resto de las funciones absortivas intestina- Carcinoma de páncreas
les es normal en este trastorno. Fibrosis quística
CAPÍTULO 294 Trastornos de la absorción
Insuficiencia pancreática: congénita o adquirida
Gastrinoma: inactivación de la lipasa por el ácidoa
obstrucción
causas biliar), cirugías gástricas resectivas. Fármacos: orlistat
En los pacientes que parecen tener una enteropatía perdedora de proteí-
nas idiopática sin ningunaaenfermedad
corresponde la captación y transporte
gastrointestinal evidente, se defectuoso de nutrientes
Reducción de la concentración intraduodenaladecuadamentes
de ácido biliar o alteración digeridos,
de la formación de micelas
debe explorar la presencia de una cardiopatía, en especial una valvulo- están la enfermedad celiaca, obstrucción
Enfermedad hepática
patía del lado derecho con pericarditis crónica (caps. 237 y 239). En
superficie
algunas ocasiones, intestinal
la hipoproteinemia disminuida,
es la única iatrogenia.Enfermedad
forma de presentación
parenquimatosa hepática
Hepatopatía colestásica
de estos dos tipos de cardiopatía. La enfermedad de Ménétrier (también
incluidas
llamada gastropatía enca)este
hipertrófi es unasíndrome son laquediarrea,
entidad poco frecuente disminución
Proliferación delEstasis
bacteriana en el intestino
Estasis anatómica
peso,
delgado: malnutrición, variable
funcional
En y elgeneral,
afecta el cuerpo pudiese
fondo del estómago, encontrarse
y se caracteriza por pliegues hipocolesterolemia
Estasis de asa aferente e hipoalbuminemia,
Diabetes trastornos a
gástricos grandes, reducción de la secreción ácida del estómago y, o asa ciega, Esclerodermia a
algunasbase, disminución
ocasiones, del calcio,
incremento de la pérdida fósforo
de proteínas y zinc, anemia
por el estó- estenosis, ferropriva,
fístulas entre otros. intestinal
Seudoobstrucción
mago. Interrupción de la circulación enterohepática de sales biliares
Reacción ileal
Enfermedad de Crohna
Fármacos (que se unen a las sales biliares o las precipitan): neomicina,
colestiramina, carbonato de calcio
TRATAMIENTO Enteropatía perdedora de proteínas
Alteración de la absorción mucosa/pérdida o defecto de la mucosa
294-8queClasificación de los síndromes Resección o derivación intestinala
la pérdida excesiva de proteínas por el tubo digestivo Inflamación, infiltración o infecciones:
suele serde malabsorción
secundaria a una enfermedad específica, el tratamiento Enfermedad de Crohna Enfermedad celiaca
debe dirigirse principalmente a la causa subyacente y no a la hipo- Amiloidosis Esprúe colagenoso
proteinemia. Por ejemplo, si existe una hipoproteinemia significati- Esclerodermiaa Enfermedad de Whipplea
Posgastrectomíaa
va con edema periférico producida por enfermedad celiaca o colitis Linfomaa Enteritis por radiacióna
Déficit o inactivación de lipasa pancreática
ulcerosa, el tratamiento inicial debe ser, respectivamente, dieta sin Enteritis eosinófila Déficit de folato y vitamina B12
Insuficiencia
gluten pancreática exocrina
o mesalamina. Cuando el aumento de la pérdida de proteínas
Mastocitosis Infecciones: giardiosis
Pancreatitis
se debe acrónica
obstrucción linfática, es esencial establecer la causa de esta
Esprúe tropical Enfermedad de injerto contra hospedador
Carcinoma de páncreas
obstrucción. La radiografía permite identificar la presencia de ade- Trastornos genéticos
Fibrosis quística
nopatías mesentéricas o de un linfoma. Asimismo, es importante Déficit de disacaridasa
CAPÍTULO 294 Trastornos de la absorción
Insuficiencia
excluir unapancreática:
cardiopatíacongénita o adquirida
como causa de laa enteropatía perdedora de Agammaglobulinemia
Gastrinoma: inactivación
proteínas mediantede ecocardiografía
la lipasa por el ácido
o, en algunas ocasiones, con Abetalipoproteinemia
Fármacos: orlistat derecho.
cateterismo Enfermedad de Hartnup
El aumento de la pérdida de proteínas que ocurre en la linfangiec- Cistinuria
tasia intestinal es consecuencia de la distensión de los linfáticos Alteración del aporte de nutrimentos hacia o desde el intestino:
asociada a malabsorción de lípidos. El tratamiento de la hipoprotei- Obstrucción linfática Trastornos circulatorios
Enfermedad hepática
nemia debe acompañarse de una dieta escasa en grasas y de la admi- Linfomaa Insuficiencia cardiaca congestiva
Enfermedad parenquimatosa hepática
nistración de MCT (cuadro 294-3), que no salen de las células
Hepatopatía colestásica Linfangiectasia Pericarditis constrictiva
epiteliales intestinales a través de los linfáticos sino a través de la Ateroesclerosis mesentérica
Proliferación
venabacteriana
porta. en el intestino delgado:
Vasculitis
Estasis anatómica Estasis funcional
Estasis de asa aferente Diabetesa Trastornos endocrinos y metabólicos
o asa ciega, Esclerodermiaa Diabetesa
estenosis, fístulas Seudoobstrucción intestinal Hipoparatiroidismo
RESUMEN
Interrupción de la circulación enterohepática de sales biliares Insuficiencia suprarrenal
Reacción cuadro 294-8 se muestra una clasificación fisiopatológica de
En elileal Hipertiroidismo
muchos de
Enfermedad Crohna que producen malabsorción. En el cuadro 294-9 se
trastornos Síndrome carcinoide
Fármacosresume la fiunen
(que se siopatología
a las salesdebiliares
las diversas manifestaciones
o las precipitan): clínicas de la
neomicina,
malabsorción.
colestiramina, carbonato de calcio a La malabsorción es producida por más de un mecanismo.
Alteración de la absorción mucosa/pérdida o defecto de la mucosa
Resección o derivación intestinala
Inflamación, infiltración o infecciones:
Enfermedad de Crohna
CUADRO 294-1 Defectos en la circulación enterohepática
Enfermedad celiaca
Amiloidosis Esprúe colagenoso de ácidos biliares
Esclerodermiaa Enfermedad de Whipplea
Linfomaa Enteritis por radiacióna Defecto
Enteritis eosinófila Proceso
Déficit de folato y vitamina B12 fisiopatológico Ejemplo
Mastocitosis Infecciones: giardiosis
Esprúe tropical [Ácidos Síntesis
Enfermedad de injerto contra hospedador Disfunción hepática Cirrosis
Trastornos genéticosbiliares] 2475
>4 mM
Déficit de disacaridasa Secreción biliar Disfunción canalicular Cirrosis biliar
Agammaglobulinemia primaria
Yeyuno
Abetalipoproteinemia
Enfermedad de Hartnup Mantenimiento de los ácidos Proliferación bacteriana Diverticulosis
Íleon biliares conjugados yeyunal
Cistinuria
Alteración del aporte de nutrimentos hacia oReabsorción
desde el intestino:
Disfunción ileal Enfermedad
Obstrucción linfática
COLON
Linfoma a
Trastornos circulatorios
Insuficiencia cardiaca congestiva
de Crohn Página 43
Linfangiectasia Pericarditis constrictiva
Ateroesclerosis mesentérica
Vasculitis
rrea no suele ser una característica destacada del cuadro clínico de estos
2. ESTUDIO

1. Esteatocrito: La mayoría de los pacientes con SMA tiene esteatorrea, por lo que es fundamental
cuantificarla en 24 horas, siendo patológico más de 7-14 gramos en 24 horas. Puede utilizarse tinción de
Sudán para identificar la esteatorrea de forma cualitativa.
2. Test de D Xilosa: Se administra D Xilosa en ayunas, que se absorbe de forma pasiva sin necesidad de
hidrólisis, y debe estar presente a la hora en plasma, y a las 6 horas en orina. Es anormal cuando el yeyuno
está alterado (Malabsorción), y normal en caso de que el problema se encuentre en la digestión
(INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA), sin embargo, está cada vez más en desuso por su alta
tasa de falsos positivos y negativos.
3. Determinación de alfa antitripsina 1 fecal: útil en la sospecha de enteropatía pierde proteínas
4. Tests para evaluar insuficiencia pancreática exocrina: test de excreción urinaria de bentiromida, test de la
secretina colecistoquinina (evaluación del contenido de jugo duodenal de bicarbonato o enzimas
pancreáticas tras la administración de hormona), medición de elastasa fecal (+ indicaría indemnidad de
páncreas exocrino) y niveles de pancreaolauril en suero.

Página 44
 5. Pruebas respiratorias:
de una se basan
resección quirúrgica en laestudios
previa. Otros capacidad
de imagende quelas bacterias
CUADRO 294-6 de fermentar
Enfermedadesun quesustrato como lactulosa,
pueden diagnosticarse con
glucosapermiten
o xilosa. Si lahay
valorar muchas
integridad bacterias,
morfológica se fermenta
del intestino delgado más, y se produce más
biopsias de la hidrógeno que sedelgado
mucosa del intestino exhala en
son la enteroclisis por tomografía computarizada y la enteroclisis
mayor por cuantía en el
resonancia aliento.(MR); la endoscopia con cápsula y la
magnética Lesiones Datos fisiopatológicos
Test respiratorio
i. enteroscopia con doble balón,dequela además
lactosa son -instrumentos
H2: Utilizado útiles en Difusas
el déficit de lactasa
específicas
para la valoración diagnóstica de la patología del intestino delgado.
ii. Test respiratorio de lactulosa-H2: Utilizado para identificar Enfermedad desobrecrecimiento
Whipple La lámina propiabacteriano
contiene macrófagos
con material PAS+
Test DErespiratorio
iii. BIOPSIA de xilosa marcada
LA MUCOSA DEL INTESTINO DELGADO Una biopsia de con C14: muy útil para el diagnóstico de sobrecrecimiento
la bacteriano
mucosa del intestino delgado es esencial como parte del estudio Agammaglobulinemia Ausencia de células plasmáticas; vellosidades
de un paciente con esteatorrea demostrada o diarrea crónica (que normales o ausentes (“mucosa plana”)
iv. duraTest
más respiratorio de 40).
de tres semanas) (cap. losElácidos biliares
fácil acceso marcados
actual a las téc- con C14: Se utiliza también para el diagnóstico
PARTE 14

Abetalipoproteinemia Vellosidades normales; células epiteliales

de desobrecrecimiento
nicas endoscopia para explorar bacteriano
el estómago oy en el de malabsorción
el duodeno ha de ácidos biliares.vacuoladas con grasa en la fase posprandial
v. hechoTest que se utilicen de manera constante como método preferido
respiratorio de trioleína marcada
para obtener material histológico de la mucosa del intestino delgado con C14: test que se
Segmentarias específicas correlaciona bien con el nivel de
esteatorrea.
proximal. Las principales indicaciones de la biopsia del intestino
Linfoma intestinal Células malignas en lámina propia
6. Cultivodelgadode son: 1) estudio de un paciente con sospecha o demostración
aspirado intestinal: Son sospechosos
de esteatorrea, o con diarrea crónica, y 2) alteraciones difusas o
cuando existen más de 1000 organismos/mL, siendo
y submucosa
claramente anormales si hay sobre 100.000 y sobre todo si Linfangiectasia
focales de la mucosa del intestino delgado encontradas en una serie hay anaerobios intestinal (propios del colon)
Linfáticos dilatados; vellosidades engrosadas
7. Estudioradiológica del intestino delgado. Las lesiones que se observan en la
Enfermedades del aparato digestivo

imagenológico: de preferencia, enteroclisis

biopsia del intestino delgado se pueden clasificar en tres grupos por TC (TC tras
Gastroenteritis la administración
eosinófila de 2 Ldede
Infiltración por eosinófilos agua,
la lámina o de
propia
y la mucosa
contraste entérico
(cuadro 294-6): neutro como PEG a través de una sonda nasoenteral. Ello permite una adecuada
dilatación de las asas intestinales, observando el lumen Amiloidosis hipodenso y lasDepósitos paredes de amiloide
hiperdensas por la
1. Lesiones difusas específicas. Son relativamente pocas las enferme-
administración Enfermedad de Crohn Granulomas no caseificantes
dades quede contraste
se asocian EV) de la absorción de nutrimen-
con alteración
8. Estudio tosendoscópico y biopsias:
y que presentan alteraciones histopatológicas
La específicas
biopsia de es la siempre
Infección pordiagnóstica
uno o más en agammaglobulinemia
Microorganismos específicos e
mucosa del intestino delgado en la biopsia, y son poco frecuentes. microorganismos
hipogammaglobulinemia,
La enfermedad de Whipple infección por MAI,
se caracteriza por la enfermedad
presencia de de (véase
Whipple,
el texto) alfa beta lioproteinemia.
macrófagos positivos a la tinción de ácido peryódico de Schiff Mastocitosis Infiltración de la lámina propia por mastocitos
(PAS, periodic acid-Schiff) en la lámina propia, mientras que los
bacilos también presentes suelen requerir identificación median- Difusa, inespecífica
os de imagen que CUADROte294-6 Enfermedades
microscopia electrónicaque (fig.
pueden diagnosticarse
294-4). con
La abetalipoproteinemia
intestino delgado Enfermedad celiaca Vellosidades cortas o ausentes; infiltrado
se caracteriza
biopsiaspordeaspecto
la mucosanormal de la mucosa,
del intestino delgado excepto por la mononuclear; lesión de células epiteliales;
a y la enteroclisis presencia de células absortivas de la mucosa que contienen lípi-
con cápsula y la Lesiones Datos fisiopatológicos hipertrofia de criptas
dos en la fase posprandial y que desaparecen después de un perio-
nstrumentos útiles Difusas específicas Esprúe tropical Similar a la enfermedad celiaca
do prolongado de ingestión libre de grasas o ayuno. El déficit de
intestino delgado.
inmunoglobulina
Enfermedad de Whipple se
La asocia con diversos
lámina propia datos histopatológicos en
contiene macrófagos Proliferación bacteriana Lesión segmentaria de las vellosidades;
la biopsia de la mucosa intestinal.
con material PAS+ La principal característica es infiltración de linfocitos
O Una biopsia de ausencia o reducción considerable del número de células plasmá-
o parte del estudio Agammaglobulinemia Ausencia de células plasmáticas; vellosidades
ticas en la lámina propia; la estructura de la mucosa puede ser Déficit de folato Vellosidades cortas, disminución de mitosis
arrea crónica (que normales o ausentes (“mucosa plana”)
perfectamente normal o plana, es decir, con atrofia de las vellosi- en las criptas; megalocitosis
so actual a las téc- dades. Dado que los
Abetalipoproteinemia pacientes
Vellosidades con déficit
normales; célulasdeepiteliales
inmunoglobulinas a
y el duodeno ha Déficit de vitamina B 12 Similar al déficit de folato
menudo están infectadosvacuoladaspor conGiardia
grasa en lamblia,
la fase posprandial
muchas veces son
método preferido Enteritis por radiación Similar al déficit de folato
l intestino delgado Segmentariasvisibles trofozoítos de Giardia en la biopsia.
específicas
psia del intestino 2. Lesiones específicas en placas. Diversas enfermedades producen Síndrome Ulceración y erosión de la mucosa
Linfomaunaintestinal
mucosa anormal Células
en malignas
el intestinoen lámina
delgadopropia
con una distribución
ha o demostración de Zollinger-Ellison por el ácido
y submucosa
en placas. Como consecuencia, las biopsias tomadas al azar o las
raciones difusas o
radas en una serie que se intestinal
Linfangiectasia realizan en Linfáticos
ausenciadilatados;
de lesiones visiblesengrosadas
vellosidades endoscópicamente Desnutrición Atrofia de vellosidades; proliferación
e se observan en la en ocasiones no revelan estas características diagnósticas. El lin- proteínica-calórica bacteriana secundaria
Gastroenteritis eosinófila a veces
foma intestinal Infiltración por eosinófilos
se diagnostica de la lámina
a partir de unapropia
biopsia de la
ar en tres grupos
y la mucosa Enteritis inducida por Datos histológicos variables
mucosa al identificar la presencia de células malignas en la lámina fármacos
propia y la submucosa
Amiloidosis (cap.
Depósitos de 110).
amiloideLa presencia de linfáticos dila-
pocas las enferme- tados en la submucosa, y algunas veces también en la lámina
Enfermedad de Crohn Granulomas no caseificantes Abreviatura: PAS+, positiva a la tinción con ácido peryódico de Schiff.
ción de nutrimen- propia, indica linfangiectasia asociada a hipoproteinemia secun-
as específicas de la Infeccióndaria a lao más
por uno pérdidaMicroorganismos
de proteínas en el intestino. La gastroenteritis
específicos
n poco frecuentes. microorganismos
eosinófila representa un grupo heterogéneo de trastornos con
or la presencia de (véase eldiversas
texto) presentaciones y síntomas que comparten la presencia
eryódico de Schiff Mastocitosisun infiltrado eosinófilo
de enlalalámina
Infiltración de lámina propia,
propia con o sin eosino-
por mastocitos establecer el diagnóstico de la infección, por ejemplo, enfermedad
, mientras que los filia periférica. La naturaleza irregular del infiltrado, así como su de Whipple o giardiosis. En la mayor parte de los demás casos la
tificación median- Difusa, inespecífica
presencia en la submucosa, hace que muchas veces no se encuen- infección se detecta en forma incidental durante el estudio de una
etalipoproteinemia
tre este
Enfermedad dato histopatológico
celiaca en laobiopsia.
Vellosidades cortas ausentes;Dado que en la enfer-
infiltrado diarrea u otras molestias abdominales. Muchas de estas infeccio-
sa, excepto por la
medad de Crohn lamononuclear;
afectación lesión
es submucosa, y no necesariamente
de células epiteliales; nes aparecen en pacientes con inmunodepresión y diarrea y
ue contienen lípi-
spués de un perio- continua, la biopsia hipertrofia de criptas
de la mucosa no es la técnica de elección paraA. Enfermedad celiaca
comprenden especies de Cryptosporidium, Isospora belli,
yuno. El déficit de diagnosticar la enfermedad
Esprúe tropical de Crohnceliaca
Similar a la enfermedad duodenal (cap. 295). Los Microsporidia, Cyclospora, Toxoplasma, citomegalovirus, adeno-
istopatológicos en depósitos de amiloide pueden identificarse por la tinción con rojo virus, Mycobacterium avium-intracellulare y G. lamblia. En los
Proliferación bacteriana
al característica es Congo en algunosLesión segmentaria de las vellosidades;
pacientes con amiloidosis que afecta al intesti- pacientes inmunodeprimidos, cuando se observan Candida,
infiltración de linfocitos
de células plasmá- no (cap. 111). Aspergillus, Cryptococcus o Histoplasma en las biopsias duodena-
mucosa puede La ser enfermedad 3. de
Déficit las celiaca
Enfolato biopsias de(EC)intestinoes
Vellosidades un disminución
delgado
cortas, trastorno
se identifican sistémico
diversos
de mitosis micro- autoinmune que daña
les, casi siempre significayque atrofia la mucosa
la infección intestinal,
se ha generalizado.
ofia de las vellosi-
produciéndose organismos,
una con enlolascual
disminución se megalocitosis
criptas; establece
de la el diagnóstico
zona correcto.
absortiva. La EC Aparte
es de la enfermedad
inducida por lasde prolaminas
Whipple y las infecciones
del glutenen los(alfa
munoglobulinas a Algunas
Déficit de vitaminaveces
B12 se obtiene
Similar aluna
déficitmuestra
de folatopequeña para biopsia para pacientes inmunodeprimidos, la biopsia de intestino delgado se
muchas veces son 2468
Enteritis por radiación Similar al déficit de folato
medades producen Síndrome Ulceración y erosión de la mucosa Página 45
n una distribución de Zollinger-Ellison por el ácido
madas al azar o las
endoscópicamente Desnutrición Atrofia de vellosidades; proliferación
agnósticas. El lin- proteínica-calórica bacteriana secundaria
e una biopsia de la
gliadina) obtenido de la la harina del trigo, centeno, avena o cebada. Se da en individuos genéticamente
predispuestos, especialmente en individuos caucásicos, de presentación a cualquier edad.

1. EPIDEMIOLOGÍA

- Afecta entre un 0.6-1% de la población mundial

- En Chile, según la ENS 2009-2010, tendría una prevalencia de 0.3%.
- La prevalencia es mayor en persona con familiar de primer grado celiaco (10-15%), diabetes tipo 1
(3-16%), tiroiditis de Hashimoto (5%), Síndrome de Turner (3%), síndrome de Down (5%), y otras
enfermedades autoinmunes como hepatitis autoinmune, síndrome de Sjöegren y nefropatía por IgA.

2. PATOGENIA

‣ La EC resulta de la interacción entre el gluten y factores genéticos y ambientales del individuo. En el 98% de
los casos, están presentes los genes HLA-DQ2 y DQ8.
‣ El gluten está compuesto por dos proteínas, la gliadina y la glutenina, que son resistentes a la degradación
del ácido gástrico, jugo pancreático y de las enzimas del borde en cepillo intestinal.
‣ Los péptidos ingresarían por varios mecanismos a la lámina propia, y son deaminados por la
transglutaminasa tisular tG2, quedando cargados negativamente, y adquiriendo fuerte afinidad por las células
presentadoras de antígeno (HLA-DQ2 y HLA-DQ8), activando linfocitos TCD4 e iniciando la respuesta
inmune que produce el daño (tanto innata como adaptativa).

3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Es una enfermedad multisistémica que puede afectar a personas de cualquier edad, con un amplio abanico de
manifestaciones clínicas. La enfermedad puede ser sintomática, silente (lesión de mucosa manifiesta sin
síntomas), enfermedad latente (mucosa normal, susceptibilidad genética y serología positiva, alguna vez
presentaron la enfermedad y pueden volver a enfermarse).
1. Manifestaciones digestivas: el cuadro florido de diarrea crónica, desnutrición y signos carenciales era
antiguamente el más frecuente, actualmente no es común; estos pacientes pueden presentar pirosis, náuseas,
meteorismo, dolor abdominal recurrente, diarrea intermitente de larga data, constipación (5%), baja de peso,
cuadro similar a un síndrome de intestino irritable. La hipertransaminemia está presente en el 20% de los
celiacos, normalizándose en un 63-90% al año de dieta sin gluten. El 3-4% de los pacientes con
hipertransaminemia en estudio son celiacos.
2. Manifestaciones hematológicas: anemia ferropriva o mixta, déficits en la coagulación
3. Manifestaciones metabólicas o endocrinológicas: hipo o hipertiroidismo, tiroiditis autoinmune, osteopenia
u osteoporosis en mujeres jóvenes, infertilidad, abortos recurrentes edema, calambres, tetania, astenia,
adinamia, irritabilidad
4. Manifestaciones dermatológicas: queilosis, aftas recurrentes (10-40% de los celiacos), hipoplasia del esmalte,
glositis, alopecia, psoriasis, dermatitis herpetiforme.
5. Manifestaciones neurológicas: neuropatía periférica, ataxia cerebelosa, miositis, alteraciones de la conducta,
ansiedad, depresión, esquizofrenia.

A. Complicaciones de la enfermedad celiaca

๏ Crisis celiaca: más frecuente en niños, aparentemente por factor desencadenante. Cursa con deposiciones
líquidas abundantes, deshidratación, hemorragias por hiporpotrombinemia, tetania, hipocalcemia,
hipoalbuminemia, hipokalemia.
Página 46
๏ Enfermedad celiaca refractaria: se define ante una no respuesta clínica ni histológica luego de 1 año de
dieta libre de gluten bien llevada.
๏ Yeyunitis ulcerativa: complicación de muy mal pronóstico, que cursa con ulceraciones de yeyuno e íleon, y
nula respuesta a dieta. Se asocia junto a la EC refractaria al linfoma denominado EALT (Enteropathy
Associated T cell Lymphoma).
๏ Tumores: Tienen mayor riesgo de sufrir un linfoma no Hodgkin de intestino delgado (Más de linfocitos T
que de B)

4. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la EC se basa en el estudio serológico y el estudio histológico de la mucosa duodenal. Es

fundamental que el paciente debe estar ingiriendo una dieta con gluten al momento del estudio para evitar
falsos negativos.

A. Estudio serológico

Incluye los anticuerpos IgA antiendomisio (AAE), IgA

antitransglutaminasa (AAT), e IgA antigliadina deaminada
(AGD). Se sugiere solicitar dos de estos anticuerpos más IgA
sérica, pues en caso de déficit no marcarán. Estos 3 métodos
se deben solicitar midiendo IgG en caso de pacientes con
déficit de IgA.
Se ha dejado de utilizar los anticuerpos antigliadinas
convencionales por baja especificidad y sensibilidad.
La serología sirve además para evaluar el cumplimiento de la
dieta, ya que se negativiza al cumplirla y se positiviza al
ingerir gluten, con cierta latencia.
Pese a todas las pruebas, existe un 5% de celiacos activos en que la serología es negativa.

B. Estudio endoscópico e histológico

El paciente sospechoso debe ser sometido a EDA y toma de 4 o más biopsias de la 2º porción del duodeno y
bulbo de forma escalonada. En la endoscopía. puede observarse disminución de los pliegues, surcos,
nodularidad, aspecto de mosaico, vasos submucosos. La confirmación del diagnóstico se basa en el hallazgo de
atrofia de la mucosa duodenal.

Página 47
C. Estudio imagenológico

No es de primera línea, generalmente se llega a él por presunción de otro diagnóstico. La enteroclisis por TC es
el método más utilizado.

D. Estudio genético

La solicitud de heterodímeros HLA DQ2 o DQ8 se basa en que su negatividad indica en casi el 100% que el
paciente no es celiaco, en cambio la presencia no asegura la existencia de EC, pues están presentes en el
25% de la población general.
Sus indicaciones son:
✓ Pacientes con sospecha clínica y estudio serológico negativo

Página 48
✓ Individuos de alto riesgo entre familiares o con enfermedades asociadas
✓ Pacientes con anticuerpos positivos que rechazan la biopsia
✓ Pacientes que siguen una dieta exenta de gluten sin haber sido correctamente diagnosticados mediante
biopsia intestinal

5. TRATAMIENTO

➡ El único tratamiento disponible es la dieta sin gluten; el paciente debe controlarse con serología a los 6
meses para verificar su cumplimiento. Una vez que el paciente no tenga serología, debe controlarse con su
médico una vez al año.
➡ Si persisten los síntomas la dieta no se cumplió adecuadamente, o el diagnóstico es equivocado
(intolerancia a la lactosa y fructosa, insuficiencia pancreática, SII).
➡ Nuevas terapias aun no disponibles son la modificación del gluten genéticamente, el uso de harina
pretratada por ejemplo con Lactobacillus, terapias intraluminales con resinas que secuestran péptidos
inmunogénicos, tolerancia e inmunomodulación con helmintos intestinales, uso de vacuna Nexvax 2, o
terapias inmunes con anticuerpos monoclonales.

B. Sobrecrecimiento bacteriano

Síndrome caracterizado por la malabsorción de nutrientes dada por el aumento de la carga bacteriana del
intestino delgado. Los mecanismos por los que se produce malabsorción son (1) metabolización de sustancias
intraluminales, con desconjugación de ácidos biliares, consumo de B12, o alteración en la absorción de hidratos
de carbono, y (2) daño de la mucosa intestinal por las bacterias. Clásicamente cursa con un SMA con diarrea
y sus variantes, y pérdida de peso.

1. ETIOLOGÍA

En general, se produce por:

1. Estasis intestinal: Alteraciones anatómicas (Estenosis en enfermedad de Crohn, divertículos o alteraciones
postquirúrgicas), alteraciones funcionales (esclerodermia, pseudo obstrucción intestinal idiopática,
neuropatía diabética, hipotiroidismo o amiloidosis)
2. Conexiones anormales entre partes proximales y distales del intestino: fístula gastrocólica,
gastroyeyunocólica, resección de la válvula ileocecal.
3. Hipoclorhidria: anemia perniciosa
4. Inmunodefiencia: congénita o adquirida
5. Otras: edad, pancreatitis crónica.

2. DIAGNÓSTICO

Ante la sospecha de sobrecrecimiento bacteriano, deben realizarse

✓ Test de H2 espirado con lactulosa
✓ Cultivo de aspirado intestinal (> 100.000 colonias/mL, de mayor valor en presencia en anaerobios)

3. TRATAMIENTO

➡ Tratamiento antibiótico con clindamicina, amoxicilina - ácido clavulánico, metronidazol, eritromicina,

aminoglicósidos orales por 7-10 días.
Página 49
➡ Profilaxis con antibióticos no reabsorbibles como Rifaximina, que se administra entre 7-10 días al mes

C. Enfermedad de Whipple

Es una rara patología producida por el actinomiceto gram

positivo Thropheryma whippelii, causando una bacteremia
multisistémica con fiebre, CEG, adenopatías, poliartritis no
deformante (puede preceder 10 a 30 años a las
manifestaciones gastrointestinales), trastornos neurológicos,
manifestaciones cardiacas, melanodermia, y enteropatía
pierde proteínas. Se cree que la patología estaría dada por la
incapacidad de los macrófagos de eliminar la bacteria.
La biopsia duodenal es diagnóstica, que muestra macrófagos
con inclusiones PAS (+) y bacterias gram (+). Su diagnóstico
diferencial principal es la infección intestinal por
Mycobacterium avium intracellulare, cuya tinción Ziehl Nielsen
es positiva y permite diferenciarla.
Sin tratamiento es una enfermedad fatal. Sin embargo, con
antibióticos (de elección cotrimoxazol), la mayoría de los
pacientes mejora. Debe darse por al menos 1 año.

Página 50
 se) es un trastorno inmunitario crónico del intestino. Sus dos tipos prin- des. El riesgo
cipales son colitis ulcerosa (UC, ulcerative colitis) y enfermedad de en personas q
Crohn (CD, Crohn’s disease). to de 1.7 en e
fumaron. A d
EPIDEMIOLOGÍA de CD dos ve
con la aparici
La frecuencia de la IBD varía con la zona geográfica. Tanto la
de que surja C
CD como la colitis ulcerosa se presentan con máxima frecuen-
1.4. Con la a
cia en Europa, Reino Unido y Norteamérica. En Norteamérica,
operación se
Tema X: Enfermedad inflamatoria intestinal las tasas de incidencia fluctúan entre 2.2 y 14.3 casos por 100 000 años-
Este incremen
persona para la colitis ulcerosa y entre 3.1 y 14.6 casos por 100 000
apéndice y di
años-persona para la enfermedad de Crohn (cuadro 295-1). La preva-
sea reflejo de
lencia fluctúa entre 37 y 246 casos por 100 000 años-pe-rsona para la
La enferme
XII. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL colitis ulcerosa y entre 26 y 199 casos por 100 000 años-persona para
la enfermedad de Crohn. En Europa, la incidencia fluctúa entre 1.5 y
familiar en 5
tiene un com
20.3 casos por 100 000 años-persona para la colitis ulcerosa y entre 0.7
de la enferme
y 9.8 casos para la enfermedad de Crohn; la prevalencia fluctúa entre
clínico dentro
Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) son un grupo de patologías en las que existe inflamación
21.4 y 243 casos para la colitis ulcerosa y entre 8.3 y 214 casos por
mos, se obser
100 000 años-persona para la enfermedad de Crohn. La enfermedad
patológica de la pared intestinal de etiología desconocida, de carácter crónico e idiopático, con periodos de
intestinal inflamatoria ha sido rara en otras regiones, excepto en Israel,
respecto (es d
go de por vid
actividad y remisión. Las dos enfermedades principales son la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn
Australia y Sudáfrica. La incidencia de IBD, sobre todo de la colitis ulce-
es ~10%. Si do
rosa, está aumentando en Japón, Corea del Sur, Singapur, el norte de la
(EC). de 36% de se
India y Latinoamérica, zonas que antes se consideraban con una baja
monocigotos
incidencia. La incidencia de colitis ulcerosa ha aumentado seis veces en
Estas enfermedades afectan a ambos sexos, y se pueden presentar a cualquier edad, con un predominio entre
los últimos 20 años en Hong Kong. Los informes provenientes de Esta-
cia respecto d
respecto de C
los 15 y 40 años. En países desarrollados, su prevalencia conjunta alcanza los 2-5 individuos por cada 1.000
dos Unidos, Polonia, Dinamarca y Corea del Sur indican que se ha
UC. En un est
incrementado en forma rápida la incidencia de IBD en niños. La tasa
habitantes. más alta de mortalidad se observa en los primeros años de la enferme-
que un geme
de que su gem
dad y en trastornos de larga duración debido al riesgo de cáncer de
sufrir IBD so
colon. En un estudio danés, los índices estandarizados de mortalidad
sujetos no jud
1. ETIOPATOGENIA para CD y colitis ulcerosa fueron de 1.31 y 1.1, respectivamente.
4.5% en comp
Otros datos
vínculo con a
Su origen es desconocido, sin embargo existe consenso en síndrome de T
que habría génesis multifactorial que llevan a una CUADRO 295-1 Epidemiología de la enfermedad intestinal colitis granulo
inflamatoria de tipo 1b pue
desregulación del sistema inmune intestinal. de Crohn de l
Enfermedad inmunodeficie
‣ Factores genéticos: variantes específicas de NOD32/ Colitis ulcerosa de Crohn dad granulom
CARD15 encargados del reconocimiento de bacterias, o Incidencia (Norteamérica) 2.2-14.3/100 000 3.1-14.6/100 000 inmunitaria, l
por años-persona cromosoma X
de OCTN en la permeabilidad intestinal, ambos Edad de inicio 15-30 y 60-80 15-30 y 60-80 nitarios grave
como la hipo
a s o c i a d o s a l a E C . Ta m b i é n s e a s o c i a c o n Etnicidad Judíos > caucásicos no judíos > estadounidenses angioedema h
pelviespondilopatías el HLA-B27. Apoya la influencia de raza negra > de origen hispano > asiáticos
Relación varones/mujeres 1:1 1.1-1.8:1 ETIOLOGÍA
genética el hecho de que el 20% de los pacientes con EII Tabaquismo Previene la enfermedad Puede ocasionar La hipótesis m
tiene otro familiar que padece la enfermedad. la enfermedad ca interactúan
intestinal nor
‣ Factores inmunes: Se plantea una pérdida a la tolerancia Anticonceptivos orales No aumenta el riesgo Cociente de
probabilidades 1.4 barrera del ep
a la flora del lumen intestinal, con sobreproducción de Apendicectomía Protectora No protectora
adaptativas) h
función inmu
TNF, excesiva migración y activación de leucocitos. Gemelos monocigóticos 6% de concordancia 58% de concordancia ambientales e
‣ Factores ambientales: tabaco (protección en CU, riesgo Gemelos dicigóticos 0% de concordancia 4% de concordancia activación cró
sentar la respu
en EC), apendicectomía (como protectora de CU),
AINES, anticonceptivos orales (Aumenta el riesgo de EC),
infecciones gastrointestinales (factores desencadenantes)
El efecto final es la inflamación patológica que producen desarrollo de fragilidad de la mucosa intestinal,
erosiones, úlceras, fibrosis, fístulas o abscesos. Sin embargo, existen diferencias en cómo se expresa la
enfermedad;
1. En la CU la inflamación está confinada solo a mucosa y afecta exclusivamente al colon, habitualmente de
manera continua y homogénea. Siempre existe compromiso rectal y dependiendo de su extensión hacia el
colon proximal, se clasifican en rectitis o proctitis, colitis izquierda o colitis extensa.
2. En la EC la inflamación es transmural, segmentaria o parcelar, de cualquier segmento del tubo digestivo. El
más comprometido suele ser el íleon distal.

2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS


A. Colitis ulcerosa: síntomas graduales e intermitentes, con mucus o sangre en las heces más pujo, tenesmo y
urgencia defecatoria. Si el cuadro es grave, puede haber CEG, baja de peso, fiebre, cólico abdominal que
cede al obrar.
B. Enfermedad de Crohn: es polimorfa, con distintos patrones, extensiones y fenotipos
Página 51
 • Inflamatoria: compromiso ileo cólico, con diarrea y dolor abdominal postprandial, y puede haber CEG,
baja de peso, fiebre, malabsorción.
• Estenosante: íleo intestinal, dolor abdominal, vómitos
• Perforante: fístulas, abscesos, fiebre, dolor abdominal, CEG, compromiso perianal (fisuras, fístulas,
abscesos, exclusivos de EC. El compromiso anal también es propio de la EC).
Manifestaciones extraintestinales: las EII se asocian a otras patologías autoinmunes. Las manifestaciones
asociadas a factores inmunológicos son eritema nodoso (alteración dermatológica más frecuente, se presenta
más en EC), pioderma gangrenoso (Más frecuente en CU), compromiso articular axial, uveitis, colangitis
esclerosante primaria, entre otras.

Figura: Eritema nodoso

Las manifestaciones extraintestinales de

la EII que evolucionan de forma
independiente son el pioder ma
gangrenoso, la psoriasis, la
espondiloartritis anquilosante, la uveítis,
la sacroileítis, y la colangitis esclerosante
primaria.

A. Complicaciones

๏ Megacolon tóxico: propia de la EII que afecte el colon, más frecuente en CU. Es una complicación grave,
con dilatación del colon que cursa con intenso dolor abdominal cuya principal complicación es la
perforación, por lo que puede cursar o no con o sin síntomas de peritonitis, fiebre, taquicardia,
deshidratación y disminución de los RHA. Los factores precipitantes son la colitis grave, los estudios
baritados o endoscópicos en colitis grave, la depleción de potasio o el uso de anticolinérgicos u opiáceos.
Su diagnóstico se realiza con un estudio radiológico que confirme más de 6 cm de diámetro de colon
transverso.
๏ Tumores: (1) Las EII tienen riesgo aumentado de desarrollar adenocarcinoma colónico. Los factores de
riesgo son la duración prolongada de la enfermedad, la afección inflamatoria extensa (pancolitis), la
asociación con CEP, y si existen antecedentes de carcinoma colorrectal en la familia. Se recomienda cribado
mediante colonoscopía, con toma de biopsias en cuatro cuadrantes de colon cada 10 cm, con unas 30-40
piezas totales. El cribado debe iniciarse a los 8-10 años del inicio de la enfermedad si es pancolitis, o 15 años

Página 52
 si es colitis izquierda. La proctitis no requiere seguimiento. (2) Los pacientes con CU y CEP tienen riesgo
aumentado de colangiocarcinoma.
๏ Litiasis renal: dada por cristales de oxalato secundaria al secuestro cálcico (saponificación) por las grasas no
absorbidas.

3. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de EC o de CU se realiza a través de la integración de la clínica con los exámenes

complementarios.

A. Colonoscopía con toma de biopsias

Orientan a una u otra patología, establece la extensión, detecta complicaciones y eventualmente permite
realizar procedimientos terapéuticos. Requiere preparación con polietinelglicol vía oral, o bien con fleet enemas
rectal u oral.
1. CU: compromiso inflamatorio solo de colon, y es continuo. Pueden
haber pseudopólipos, ulceraciones puntuales, hemorragias
confluentes, exudados de pus, entre otras. Un 55% tiene solo
proctitis, 30% colitis izquierda, y 15% pancolitis. En la histología, se
observa congestión vascular con aumento de las células
inflamatorias en lámina propia y distorsión de las criptas. Si la
inflamación es activa, se observarán PMN. Los abscesos crípticos
son más propios de la CU.
2. EC: puede presentarse a cualquier nivel del tubo digestivo y es
discontinua, siendo más común en íleon distal, luego en íleon y
colon, y menos frecuente solo en colon. Presenta áreas con
lesiones aftoídeas o úlceras longitudinales entre mucosa sana de
aspecto en empedrada. La histología muestra inflamación
transmural, granulomatosa (30-50%) y segmentaria.

Página 53
B. Autoanticuerpos

Los ANCA (Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos) en patrón perinuclear son sugerentes de CU, y los
ASCA (Anti Saccharomyces cerevisiae) de EC, pudiendo haber anticuerpo positivo en la patología contraria o en
la población sana., además que no son prevalentes en los pacientes con EII.

C. Exámenes generales

Permiten identificar el grado de actividad de la enfermedad

1. Hemograma: puede haber anemia, aumento de la VHS,
leucocitosis, trombocitosis.
2. PCR: apoya el diagnóstico de reactivación si está elevada
3. Albúmina y prealbúmina: permite evaluar el estado nutricional.
4. Calprotectina fecal: proteina leucocitaria, indicada para un
diagnóstico temprano de inflamación intestinal patológica. Su
utilidad es superior a la de los leucocitos fecales. Una elevación
sobre 200 es francamente patológica.

D. Imagenología

Rx simple de abdomen (permite el diagnóstico de megacolon

tóxico), TAC, RNM (evalúan compromiso de intestino delgado mediante enteroclisis o enterografía),
endosonografía en casos seleccionados.

En un 10-15% no puede hacerse el diagnóstico diferencial entre CU y EC, por lo que se diagnostica EII no
clasificable. Es colitis indeterminada cuando no se puede hacer el diagnóstico diferencial entre EII y otros cuadros.

CUADRO
CUADRO295-5
295-5Características
Característicasdiferenciales clínicas,
diferenciales clínicas, CUADROCUADRO
295-6 Enfermedades que pueden simular
295-6 Enfermedades que pueden simular
endoscópicas
endoscópicas y radiológicas
y radiológicas una enfermedad inflamatoria intestinal
una enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad Causas infecciosas
Enfermedad Causas infecciosas
Colitis de
Colitis
ulcerosa Crohn de Bacterianas Micobacterias Virus
ulcerosa Crohn Bacterianas TuberculosisMicobacterias Virus
Salmonella Citomegalovirus
Clínicas Salmonella Tuberculosis Citomegalovirus
Clínicas Shigella Mycobacterium Herpes simple
Sangre macroscópica en heces Sí Ocasional avium Mycobacterium
EscherichiaShigella
coli VIH Herpes simple
Sangre macroscópica en heces Sí Ocasional Parasitarias avium
Moco Sí Ocasional toxígena Escherichia coli Hongos VIH
Amebosis Parasitarias
Moco generales
Síntomas Sí
Ocasionales Ocasional
Frecuentes toxígena
Campylobacter HistoplasmosisHongos
PARTE

Isospora Amebosis
Síntomas generales Ocasionales Frecuentes Yersinia Campylobacter Candida Histoplasmosis
PARTE

Dolor Ocasional Frecuente Trichuris trichiura

ClostridiumYersinia
difficile
Isospora Aspergillus
Dolorabdominal
Masa Rara Ocasional Sí Frecuente Candida
Anquilostomosis Trichuris trichiura
Gonorrea Clostridium difficile Aspergillus
14 14 Enfermedades

Dolor
Masaperineal importante
abdominal No Rara Frecuente
Sí Strongyloides
Chlamydia Anquilostomosis
Fístulas No No Sí
Gonorrea
Dolor perineal importante Frecuente trachomatis Strongyloides
Chlamydia
Obstrucción del intestino delgado No Frecuente Causas no infecciosas
Fístulas No Sí trachomatis
Obstrucción del colon Rara Frecuente
Obstrucción del intestino delgado No Frecuente Inflamatorias Neoplásicas Fármacos y
Respuesta a los antibióticos No Sí Causas no infecciosas
Enfermedades

Apendicitis Linfoma productos químicos

Obstrucción del colon Rara Frecuente
Recaída después de la cirugía No Sí Inflamatorias
Diverticulitis Carcinoma Neoplásicas NSAID Fármacos y
Respuesta a los antibióticos No Raros Sí metastásico Linfoma Fosfasoda productos químicos
ANCA-positivos Frecuentes Apendicitis
Colitis derivativa
Recaída después de la cirugía Carcinoma Catárticos NSAID
RarosNo Sí
del aparato

ASCA-positivos Frecuentes Colitis Diverticulitis Carcinoma

colagenosa linfocítica de íleon Oro
ANCA-positivos
Endoscópicas Frecuentes Raros metastásico
Colitis derivativaTumor carcinoide Fosfasoda
Colitis isquémica
CarcinomaAnticonceptivos Catárticos
del aparato

Recto respetado
ASCA-positivos Raramente
Raros Frecuente
Frecuentes Colitis Poliposis familiar orales
Colitis-enteritis de íleon
Enfermedad continua Sí Ocasional
colagenosa linfocítica
por radiación Cocaína Oro
Endoscópicas
digestivodigestivo

Colitis Tumor carcinoide

“Empedrado” No Sí Síndrome de úlceraisquémica Quimioterapia Anticonceptivos
Recto respetado Raramente Frecuente rectal solitaria Poliposis familiar orales
Colitis-enteritis
Granulomas en la biopsia No Ocasionales
Enfermedad continua Sí Ocasional poreosinófila
Gastroenteritis radiación Cocaína
Radiográficas Colitis neutropénica
“Empedrado” No Sí Síndrome de úlcera Quimioterapia
Intestino delgado claramente No Sí rectal
Síndrome de solitaria
Behçet
Granulomas en la biopsia
anormal No Ocasionales
EnfermedadGastroenteritis
de injerto eosinófila
Radiográficas
Íleon terminal anormal No Sí contra hospedador
Colitis neutropénica
Colitis segmentaria
Intestino delgado claramente No No Sí Sí Síndrome
Abreviaturas: NSAID, de antiinflamatorios
fármacos Behçet no esteroideos; VIH, virus de
anormal
Colitis asimétrica No Sí inmunodeficiencia humana.
Enfermedad de injerto
Estenosis
Íleon terminal anormal Ocasionales
No Frecuentes
Sí contra hospedador

Colitis segmentaria No Sí
Abreviaturas: ANCA, anticuerpos citoplásmicos contra neutrófilos (antineutrophil CMV se detecta más a NSAID,
Abreviaturas: menudo en esófago,
fármacos colon y recto,
antiinflamatorios aunque puede
no esteroideos; VIH, virus de
cytoplasm antibody ); ASCA, anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae. afectar el inmunodeficiencia
intestino delgado. Los síntomas consisten en dolor abdominal,
humana.
Colitis asimétrica No Sí
diarrea sanguinolenta, fiebre y pérdida de peso. En caso de enfermedad
Estenosis Ocasionales Frecuentes grave puede ocurrir necrosis y perforación. El diagnóstico se realiza
cuando se identifican las inclusiones intranucleares características en las Página 54
Abreviaturas: ANCA, anticuerpos citoplásmicos contra neutrófilos (antineutrophil células deCMVla mucosa en la biopsia.
se detecta La infección
más a menudo por herpes
en esófago, simple
colon del aunque puede
y recto,
roadherentes, todas las cuales pueden producir diarrea sanguinolenta e tubo digestivo afectarestá limitada aldelgado.
el intestino esófago,Los
la región anorrectal
síntomas y el en
consisten área
dolor abdominal,
cytoplasm antibody ); ASCA, anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae.
hiperestesia abdominal. El diagnóstico de colitis bacteriana se realiza perianal. diarrea Los síntomas consisten en dolor anorrectal, tenesmo, estreñi-
sanguinolenta, fiebre y pérdida de peso. En caso de enfermedad
enviando muestras de heces para cultivo y para análisis de toxina de miento, adenopatías inguinales, dificultad para la micción y parestesias
grave puede ocurrir necrosis y perforación. El diagnóstico se realiza
C. difficile. La gonorrea, Chlamydia así como también la sífilis pueden en el sacro. El diagnóstico se establece mediante biopsia rectal. El VIH
causar proctitis. cuando se identifican las inclusiones intranucleares características en las
por sí mismo puede provocar diarrea, náusea, vómito y anorexia. Las
células de la mucosa en la biopsia. La infección por herpes simple del
4. SEVERIDAD Y ACTIVIDAD

pared (<1.5 cm), densidad hetero

CUADRO 295-4 Colitis ulcerosa: presentación de la enfermedad ausencia de engrosamiento del inte
Leve Moderada Grave incremento de la grasa perirrectal y p
to del recto en diana y adenopatías.
Deposiciones <4/día 4-6/día >6/día
Sangre en heces Escasa Moderada Intensa Complicaciones
Fiebre No Media <37.5°C Media >37.5°C Sólo 15% de los pacientes con UC pr
Taquicardia No <90 de pulso medio >90 de pulso mediocipio una enfermedad catastrófica.
masiva ocurre con crisis graves de la
Anemia Leve >75% ≤75% 1% de los casos, y el tratamiento de
Velocidad <30 mm >30 mm detiene la hemorragia. No obstante
PARTE 14

de sedimentación necesita 6 a 8 U de sangre en 24 a 48 h

Aspecto Eritema, disminución Eritema intenso, Hemorragias espontá- realizar una colectomía. El megacolon
endoscópico del modelo vascular, granulación gruesa, neas, ulceraciones ne como un colon transverso con di
granulación fina ausencia de marcas con pérdida de los haustros en los pa
vasculares, hemo- sis graves de UC. Se produce en 5%
rragia de contacto, puede ser precipitado por alteracion
ausencia de ulcera- y por narcóticos. Alrededor del 50% d
ciones nes agudas se resuelve con tratamien
Enfermedades del aparato digestivo

pero es necesario realizar una colecto

cia en los casos que no mejoran. La p
complicación local más peligrosa y lo
de peritonitis no siempre son eviden
Los individuos con colitisCriterios de gravedad
tóxica presentan dolor intensodey la EC
hemorragia, si el paciente recibe tratamiento con glucocorticoides. Au
y en el megacolon se produce timpanismo hepático. En ambos casos ración es rara, la tasa de mortalidad como complicación
Leve puede haber signos de peritonitis siModerada ha ocurrido perforación. La clasifi- tóxico es de Severa alrededor del 15%. Además, los pacientes
cación de la actividad de la enfermedad se muestra en el cuadro 295-4 . colitis tóxica y perforaciones tan graves que éstas se mani
que se haya dilatado el colon.
Paciente ambulatorio Vómitos intermitentes CaquexiaSe presentan estenosis en 5 a 10% de los enfermos
Datos de laboratorio, endoscópicos y radiográficos
representan un problema en la colitis ulcerosa debido a la
Sin dificultad para alimentarse
La enfermedad activaBaja puedede peso > de
acompañarse 10%un incremento de los reac-Obstrucción
una neoplasiao abscesoSi bien se pueden formar este
subyacente.
tivos de fase aguda [proteína C-reactiva (CRP, C-reactive protein)] por la inflamación y la fibrosis que ocurre en la colitis ulc
Baja peso < 10% recuento plaquetario,Tratamiento para enf leve (ESR, erythro-Tratamiento
velocidad de eritrosedimentación nosis que son noinfranqueables
efectivo con el colonoscopio se
cyte sedimentation rate) y disminución del nivel de hemoglobina. La malignas hasta demostrar lo contrario. Una estenosis que
inefectivo
detección de lactoferrina en heces es un estudio muy sensible y consti- del colonoscopio es una indicación para el tratamiento q
tuye un marcador específico para detectar inflamación intestinal. Los pacientes con UC presentan a veces fisuras anales, absces
Sin obstrucción ni masaniveles de calprotectina Masa abdominal
en heces sensible
guardan relación con la inflamaciónPCR elevada
hemorroides, pero las lesiones perianales extensas deb
abdominal histológica, anticipan las recidivas y detectan la inflamación de los fon- bien la presencia de una enfermedad de Crohn.
dos de saco rectouterino o rectovesical de los varones. En sujetos muy
graves, el nivel séricoPCR
Sin fiebre ni deshidratación de albúmina
elevada disminuirá con gran rapidez. Puede
■ ENFERMEDAD DE CROHN
identificarse leucocitosis, pero no constituye un indicador específico de
PCR normal o levemente actividad patológica. La proctitis o la proctosigmoiditis rara vez ocasio- Signos y síntomas
alta
nan el incremento de la proteína C reactiva. El diagnóstico se basa en los Aunque la CD casi siempre se manifiesta como una infl
antecedentes del paciente, los síntomas clínicos, la ausencia de bacterias, o crónica del intestino, el proceso inflamatorio evolucio
de toxina de C. difficile, de huevos y de parásitos en las heces, en el
5. TRATAMIENTOaspecto sigmoidoscópico (fig. 291-4 A) y en la arquitectura histológica uno de los dos siguientes modelos de enfermedad: fibroe
de las muestras de recto o colon para biopsia.
La sigmoidoscopia sirve para valorar la actividad patológica y por lo
Las bases son inducir laregular
remisión de la fase aguda y mantenerla, cada vez con mayor evidencia de curación d la
se realiza antes del tratamiento. Si no hay una exacerbación agu-
mucosa; y apoyar nutricionalmente,
da, se recurre a la disminuir
colonoscopiaelpara riesgo
valorarde trombosis,
la magnitud evaluar una posible cirugía, brindar apoyo
y la actividad
psicológico y educar sobre la patología
de la enfermedad (fig.al paciente.
295-5). La enfermedad leve en el estudio endos-
cópico se caracteriza por eritema, disminución de la trama vascular y
friabilidad leve. La enfermedad leve se define por eritema considerable,
ausencia del perfil vascular, friabilidad y erosiones, y en la enfermedad
A. Colitis ulcerosa grave hay hemorragia y úlceras espontáneas. Las características histoló-
gicas cambian con mayor lentitud que las manifestaciones clínicas, pero
también sirven para estadificar la actividad de la enfermedad.
Se utilizan los corticoides y/o 5 cambio
El primer aminosalicílicos
radiográfico deenla crisis.
UC en la Los bloqueadores
enema de bario es la biológicos del TNF (Infliximab) se
utilizan cada vez másgranulación
en casofina dedeno la mucosa. A medida
respuesta. que aumenta
Para ahorrarla gravedad de
corticoides, se utilizan la Azatioprina o 6-
la enfermedad, la mucosa se va engrosando y aparecen úlceras superfi-
Mercaptopurina, y puedenciales.ayudar a inactivar
Las úlceras la enfermedad
profundas pueden tener aspectoen los casos
de “broche corticorresistentes.
de collar”,
lo que indica que han penetrado en la mucosa. Los pliegues haustrales
pueden ser normales en los casos leves, pero a medida que avanza la
Página 55
actividad de la enfermedad se vuelven edematosos y engrosados. Es
posible que se pierda la haustración, en especial en pacientes con enfer-
medad prolongada. Además, el colon se acorta y estrecha. Los pólipos
 Crisis Leve a moderada Crisis Severa
5-Aminosalicílicos (sulfasalazina 3-4.5 g/día, mesalazina Hospitalización (Hidratación, transfusión, sopor te
3-4 g/día) supositorios, enemas u orales en las extensas nutricional)

Corticoides en enema u orales en mala respuesta a 5- Corticoides endovenosos como base del tratamiento
ASA, colitis activas o CEG
Ciclosporina iv o Infliximab iv (anti TNF) si no hay
respuesta a corticoides

Antibióticos en caso de megacolon tóxico

Cirugía (megacolon tóxico, colitis fulminante)

➡Mantención de remisión: Mesalazina 1-5 a 3 mg. No se utilizan corticoides en la remisión, si son

dependientes de estos o se utilizó inmunomoduladores, debe incluirse en la terapéutica Azatioprina 2-3 mg/
Kg/día oral, o mercaptopurina 1-1.5 mg/Kg/día oral.
➡Tratamiento quirúrgico: está indicada en una colitis fulminante o megacolon tóxico. Lo más frecuente es que
se indique por falla al tratamiento médico y la aparición de displasia de alto grado o cáncer. El procedimiento
más utilizado es la proctocolectomía con la realización de un reservorio ileal en Jota. La reservoritis se
puede ver hasta en un tercio de los pacientes operados, siendo el tratamiento antibiótico el de primera
elección.

B. Enfermedad de Crohn

Ileal o iliocólica Colónica Intestino delgado Perianal

Leve: budesonida oral Leve: sulfasalazina, mesalazina, Corticoides iv Quirúrgico
corticoides orales

Moderado: budesonida oral o Moderado y severa: Corticoides Azatioprina Antibióticos

prednisona oral ev
S e v e r o : c o r t i c o i d e s e v , Si no hay respuesta, utilizar anti Infliximab
antibióticos, infliximab TNF.
Terapia nutricional

➡Mantención de la remisión: se utiliza Azatioprina o Mercaptopurina. 4 años bajo remisión es el tiempo

mínimo para suspender la terapia. Si no hay respuesta, está indicada la terapia anti TNF. Los 5-ASA solo tienen
indicación en enfermedad de colon.
➡Enfermedad de Crohn estenosante: esteroides en dosis altas. Si hay compromiso de colon derecho, puede
intentarse usar Budesonida oral. Los resultados son inciertos con anti TNF. Pueden considerarse las
resecciones quirúrgicas, o procedimientos endoscópicos.
➡Enfermedad de Crohn fistulizante no perianal: El tratamiento consiste en antibióticos y cirugía,
especialmente frente a fístulas enterocutáneas, enterovesicales o entero enterales sintomáticas. Se debe evitar
el uso de corticoides o anti TNF si existen abscesos.
➡Enfermedad de Crohn perianal: Utilizar antibióticos más drenaje quirúrgico.

Página 56
C. Otras consideraciones

➡Debe realizarse profilaxis para osteoporosis con vitamina D y calcio, además de revisión periódica
dermatológica, y prevención de TVP en caso necesario,
➡Evaluación previa al uso de inmunomoduladores (Estado respecto a VHA y VHB) y para terapia biológica
(Evaluación de tuberculosis latente de preferencia utilizando Interferón-Gamma Release Assais denominados
Quantifern TB o ELISpot; además de descartar VIH, VHB, VHC, y recibir las vacunas contra neumococo,
influenza anual, y eventualmente contra VHA y VHB).

Página 57
Tema XI: Constipación

XI. CONSTIPACIÓN

La constipación es un síntoma, y para su consenso, ROMA IV la define como estreñimiento funcional o

trastorno funcional intestinal en el que predominan síntomas de defecación dificultosa, infrecuente e incompleta.
Estos pacientes no deben cumplir criterios de síndrome de intestino irritable (SII), aunque el dolor y/o la
hinchazón abdominal pueden estar presentes, pero sin ser síntomas predominantes. Sus criterios diagnósticos
son:

CRITERIOS DE ROMA IV PARA CONSTIPACIÓN

1. Presencia de 2 o más de los siguientes criterios

a. Evacuaciones de gran esfuerzo (al menos 25% de las defecaciones)
b. Heces duras o caprinas (al menos 25% de las defecaciones)
c. Sensación de evacuación incompleta (al menos 25% de las defecaciones)
d. Necesidad de manipulación digital (al menos 25% de las defecaciones)
e. Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal al menos en 25% de las deposiciones
f. Defecaciones espontáneas < 3 veces por semana
2. La presencia de heces líquidas es rara sin el uso de laxantes
3. No deben existir criterios suficientes para el diagnóstico de SII
4. Los criterios deben cumplirse al menos durante los últimos 3 meses y los síntomas deben haberse
iniciado como mínimo 6 meses antes del diagnóstico

1. EPIDEMIOLOGÍA

- 12-30% de la población mundial presenta o ha presentado episodios de constipación

- En Sudamérica, se estima una prevalencia del 18%
- Aumenta notoriamente después de los 65 años; hasta un 50% de los adultos mayores padecen constipación
- Se observa con mayor frecuencia en mujeres, raza negra, individuos con hábitos sedentarios, obesos y
con una dieta pobre en fibra e ingesta de líquidos.

2. ETIOLOGÍA

Página 58
A. Constipación funcional

La constipación funcional se ha dividido en 3 subtipos

i. Tránsito lento: retardo de el paso de materia fecal por el colon. La principal queja del paciente es la
defecación infrecuente. Se asociaría a disfunción del plexo mientérico, con disminución de ondas propulsivas.
ii. Síndrome de obstrucción defecatoria o trastorno defecatorio: se trata de las obstrucciones al tracto de
salida, incluyendo alteraciones orgánicas y funcionales del piso pélvico. La principal queja del paciente es el
gran esfuerzo para expulsar la deposición. Son causas funcionales la disinergia muscular, unión
rectosigmoídea hiperactiva, motilidad anorrectal anormal, contracción paradojal del esfínter externo,
inadecuada relajación anal, descenso del periné. Son causas orgánicas el megarrecto, invaginaciones
rectoanales o recto rectales, sigmoidoceles, prolapso rectal, entre otros.
iii. Constipación con tránsito normal: se descarta tanto tránsito lento como obstrucción. En estos casos la
constipación se acompaña de dolor, distensión abdominal, y RHA aumentados. Se reconoce un grupo con
hipersensibilidad y otro con hiposensibilidad visceral.

3. ESTUDIO DIAGNÓSTICO

Es importante consignar la caracterización completa

del síntoma y no olvidar los síntomas de alarma.
Realizar examen físico sin olvidar la inspección
perianal y el tacto rectal. La realización del estudio
depende caso a caso e incluye:
Estudio de laboratorio básico: hemograma,
hormonas tiroideas, calcemia, electrolitos
plasmáticos.
Imágenes: TC de abdomen y pelvis con contraste.
Colonoscopía: en mayores de 50 años o con
factores de riesgo para cáncer de colon.
De segunda línea, se incluye:
Tránsito colónico (ingesta de elemento
radiopaco y control con Rx)
Tránsito de intestino delgado: con columna de
bario o estudio oro cecal de lactulosa a través de
aire espirado
Defecografía y manometría anorrectal en
sospecha de disfunción del piso pélvico. Algunos
recomiendan realizar manometría anorrectal de
entrada cuando no hay respuesta a tratamiento.

4. TRATAMIENTO

A. Medias generales

➡ Evitar inhibir el deseo fisiológico de la evacuación

➡ Cambio de hábitos y dieta: mayor ingesta de fibras y agua (2 litros de líquido diarios).
➡ Realizar actividad física (controversial en constipación)
➡ Disminución de peso en el paciente obeso
➡ Discontinuar el uso de medicamentos que pueden causar constipación, evitar uso de laxantes a recurrencia.
Página 59
B. Terapia médica para el tránsito lento

➡ Primera línea: laxantes formadores de volumen (Metilcelulosa, semilla de plántago)

➡ Segunda línea: Laxantes osmóticos (PEG 4.000 o 3.350 17 gramos diarios, Lactulosa hasta 250 cc día
dosificada según tolerancia).
➡ Tercera línea: laxantes emolientes (aceite mineral, docusato de sodio), estimulantes (aceite de castor,
fenoftaleína), antraquinolonas (asociadas a melanosis coli).
➡ Procaloprida: es un estimulante de la motilidad intestinal vía receptores de serotonina (Agonista 5 HT4). Se
utiliza en constipación severa. La dosis recomendada es 2 mg día (1 mg día en adultos mayores)-
➡ Estimulantes de la función secretora intestinal (secretagogos): Lubiprostone (activador de canales de cloro,
dosis de 8-24 mcg al día), Linaclotide (activador de la guanilato ciclasa C, aumentando el cloro y bicarbonato
al lumen intestinal; dosis de 145-290 mcg día), Plecanatide (acción similar a la anterior, dosis recomendada
de 3 mg 1 vez al día vía oral).
➡ Constipación inducida por opiodes (CIO): la FDA aprobó el uso de bromuro de metilnaltrexona (12 mg
subcutáneo) para terapia de CIO en pacientes con dolor crónico sin cáncer.
➡ Laxantes en enema: deben restringirse en situaciones límites, y utilizarse con mucho cuidado especialmente
en pacientes con antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes por el riesgo de sangrado del canal anal.

C. Tratamiento de los trastornos defecatorios

➡ Biofeedback: reeducación de los músculos pelvianos y esfínter anal externo para relajarlos antes de
contraerlos inapropiadamente durante el esfuerzo defecatorio.
Página 60
D. Terapia quirúrgica de la constipación

➡ Colectomía total con íleo rectoanastomosis: solo para casos muy seleccionados, como algunas inercias de
colon. Se recomienda un estudio de motilidad intestinal previo.
➡ Megacolon y megarrecto: resección del segmento diskinésico o rectosigmoidectomía más anastomosis
colorrectal
➡ Obstrucción defecatoria: rectopexia ventral en prolapso rectal externo o pacientes con invaginación recto
rectal significativa.
➡ Miomectomía anorrectal: para número seleccionado de pacientes con alta presión en reposo de la región
anorrectal.
➡ Neuromodulación periférica y central: no es quirúrgica propiamente tal, y se indica en caso de fracaso a
terapia médica en inercia de colon. En la neuromodulación periférica se estimula el nervio timal posterior
(S2 y S3), y la central a través de un marcapasos definitivo que estimula las raíces sacras S2 y S3.

Página 61
Tema XII: Síndrome de intestino irritable

XII. SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

Los trastornos digestivos funcionales (TDF) son el diagnóstico más frecuente en Gastroenterología y son
reconocidos por anormalidades funcionales y morfológicas que ocurren a menudo en combinación, y que
incluyen desórdenes del esófago, gastroduodenales, intestinales, desórdenes de dolor abdominal centralmente
mediado, desórdenes del esfínter de Oddi y vesícula, desórdenes anorrectales, TDF infantiles, TDF de niños y
adolescentes.
El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno funcional, crónico, episódico y recurrente, caracterizado
por dolor abdominal, asociado a cambio en la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones, con distensión
abdominal y que alivia con la defecación, sin una causa orgánica demostrable.

1. EPIDEMIOLOGÍA

- El SII constituiría entre un 25-50% de las consultas en Gastroenterología

- Tiene una prevalencia global de un 11.2% (Lovell R, 2012), que fluctuaría entre 3-40%. En Chile alcanzaría el
28.6%.
- Es más frecuente en mujeres (M:H = 2-3:1)

2. FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología es muy completa, e incluyen los siguientes elementos.

A. Hipersensibilidad visceral: numerosos estudios han demostrado la relación entre SII y aumento de la
sensibilidad intestinal. Se presenta como alodinia y/o hiperalgesia. La hipersensibilidad rectal mediante
barostato ha sido propuesta como marcador de SII.
B. Motilidad intestinal anormal: se le reconoce como uno de los principales mecanismos fisiopatológicos. Hay
mayor frecuencia de contracciones tipo HAPCs colónicas en SII predominio diarrea y son menos frecuentes
en sujetos con SII predominio constipación. Existe además un tránsito acelerado en SII-D y enlentecido en
SII-C.
C. Alteración de la interacción entre cerebro - intestino. Factores ambientales, cognitivos y emocionales
pueden afectar la percepción
sensorial intestinal, jugando un
rol muy impor tante la vía
cor ticotropínica mediada por
CRH. Los sujetos con SII, al ser
expuestos a estímulos rectales,
activan áreas cerebrales distintas
a controles, relacionadas al dolor
e hipervigilancia.
D. Inflamación de bajo grado:
desarrollo postinfección
especialmente bacteriana entre
un 3-36% de las diar reas
bacterianas.
E. Sobrecrecimiento bacteriano
anormal: se ha visto una
Página 62
 disminución de las Bifidobacterium, y un aumento de las Enterobacter. El rol del sobrecrecimiento
bacteriano intestinal es controversial, pero es más prevalente en SII (10-84%) y su erradicación mejora con
antibióticos mejora los síntomas de SII.
F. Alteración en la liberación de serotonina
G. Factores genéticos
H. Factores psicosociales: comorbilidad psiquiátrica frecuente, se ha visto que un 50% de los pacientes con SII
en centros terciarios la presentan (depresión en un 31%, ansiedad 16.5%, crisis de pánico 12%, somatización
25%). Los pacientes con intestino irritable han presentado significativamente mayor trauma, castigo físico,
abuso emocional y sexual que controles (Bradford, 2012).

3. CLÍNICA

✓ Síntoma cardinal: dolor abdominal crónico

✓ Diarrea, de predominio diurno y postprandial, asociada a urgencia y sensación de evacuación incompleta
✓ Constipación, alternada con diarrea o función intestinal normal
✓ Otros síntomas GI: reflujo, dispepsia, disfagia, saciedad precoz, distensión abdominal
✓ Síntomas extradigestivos: alteración de la función sexual, dispareunia, aumento de la frecuencia y urgencia
urinarias, síntomas de fibromialgia.

4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ROMA IV (MAYO 2016)

Dolor abdominal recurrente al menos 1 día a la semana presente en los últimos 3 meses asociado con dos
de los siguientes criterios o más
D o l o r r e l a c i o n a d o c o n l a Dolor asociado a cambio en la Asociado a cambio en forma
defecación frecuencia de deposiciones (apariencia) de las deposiciones

Estos nuevos criterios deben completarse en los últimos 3 meses con inicio de los síntomas al menos 6 meses
previos al diagnóstico.
En relación a los criterios de ROMA III, se elimina el término de discomfort, se aumenta el umbral de síntomas a
1 día por semana y no a 3 veces por mes, y el dolor se relaciona a la defecación y no necesariamente se alivia
con ella.
En ROMA IV, también se detalló una fuerte
coexistencia con reflujo y dispepsia funcional, y la
distensión abdominal está presente en la gran
mayoría de los pacientes con SII aunque no forma
parte de los criterios diagnósticos.

5. SUBTIPOS DE SII

En ROMA IV, se mantienen los subtipos de SII,

pero para catalogarlo en alguno de estas
categorías debe realizarse a través de la escala de
Bristol:
A. SII predominio diarrea (SII-D): > 25%
deposiciones blandas y líquidas, <25%
deposiciones duras

Página 63
B. SII predominio constipación (SII-C): >25% deposiciones duras, <25% deposiciones blandas y líquidas
C. SII indiferenciado (SII-I): <25% deposiciones duras, <25% deposiciones blandas y líquidas
D. SII mixto (SII-M): >25% deposiciones duras, >25% deposiciones blandas y líquidas.

6. SÍNTOMAS DE ALARMA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Antecedentes Examen físico Laboratorio

Baja de peso inexplicada Anemia Sangre oculta en heces

> 50 años Masa palpable Recuento de leucocitos alto

Familiares con cáncer colon Adenopatías VHS/PCR elevadas

Familiares con EII Hepatoesplenomegalia Anormalidades bioquímicas

Sangrado rectal Fiebre Hormonas tiroideas anormales

Dolor abdominal nocturno

Diarrea crónica severa

Constipación severa

1. Para el diagnóstico diferencial, son útiles los exámenes de sangre (hemograma, parámetros inflamatorios,
pruebas tiroideas, perfil bioquímico, pruebas hepáticas y pancreáticas, anticuerpos de EC o EII), deposiciones
(grasa en deposiciones, EPSD, hemorragia oculta, toxinas de C difficile, calprotectina), colonoscopía, imágenes
y test espirado de H.
2. La colonoscopía de los pacientes con SII presenta porcentaje significativamente mayor de eritema de la
mucosa y ulceraciones respecto a controles, sin otro tipo de lesiones estadísticamente significativas. Estudios
han mostrado que no cambió el diagnóstico en un 98% de los pacientes con SII, por lo que debe realizarse
solo en condiciones de alarma.
3. El diagnóstico diferencial debe hacerse con EII, neoplasias intestinales, infecciones (especialmente parasitosis),
enfermedad celiaca, intolerancia a la lactosa, intolerancia a la fructosa, colitis microscópica, sobrecrecimiento
bacteriano intestinal, entre muchas otras.

7. TRATAMIENTO

A. Medidas generales

1. En esta patología, es fundamental escuchar al

paciente, y explicarle en qué consiste la
patología y las formas de tratarla.
2. Dietas bajas en FODMAPs: corresponden a
grupo de carbohidratos de cadena corta que
son menos absorbidos en el tracto GI y
altamente fermenatables. Se consideran
FODMAPs los alimentos que se muestran a la
derecha. Se ha demostrado menor producción
de hidrógeno, menor eliminación de histamina
Página 64
 urinaria (Hipersensibilidad visceral), aumento de actinobacterias y diversidad microbiana, y disminución
significativa de los síntomas.

B. Fármacos

➡ Antiespasmódicos: pueden utilizarse como primera línea en estos pacientes. Trimebutino 100 mg cada 8
horas (no usar en SII-C); Bromuro de pinaverio 100 mg cada 12 horas; Bromuro de Otilonio 50 mg cada 8
horas; Meveberina 200 mg cada 12 horas x 10 días, y luego solo en caso de nuevas crisis por el mismo
periodo.
➡ Probióticos: disminuyen el SBI, revierten el desbalance entre citoquinas pro y antiinflamatorias, refuerzan la
barrera mucosa intestinal, normalizan la motilidad del tracto digestivo, mejoran la hipersensibilidad visceral,
producen bacteriocinas y compiten por nutrientes con otros microorganismos. Disminuyen
significativamente los síntomas como distensión abdominal y flatulencia. No puede diferenciarse qué cepa
es la mejor.
➡ Loperamida: útil en SII-D, mejorando urgencia, consistencia de deposiciones, disminuyen la flatulencia, y el
dolor.
➡ Antidepresivos: fundamentalmente tricíclicos e ISRS.
➡ Rifaximina; aprovado en SII-D por la FDA, en tratamiento de 550 mg cada 8 horas por 14 días. Los
pacientes muestran mejoría significativa versus controles, con efecto persistente hasta 12 semanas en
estudios.
➡ Laxantes: usados en SII-C, para mejorar el número de deposiciones. Tienen pérdida de la eficacia a largo
plazo.
➡ Procinéticos: usados en SII-C, principalmente agonistas de los 5-HT4 de la serotonina como el Prucalopride
1-2 mg al día.

Página 65
Tema XIII: Hemorragia digestiva baja

XIII. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Se denomina hemorragia digestiva baja (HDB) a

cualquier hemorragia originada bajo el ángulo de
Treitz. Puede ser aguda (< 3 días de evolución que
cause inestabilidad en signos vitales, anemia y/o
necesidad de transfusión) o crónica (pérdida de
sangre intermitente o lenta); o según la cantidad de
sangrado oculta (2-5 ml de sangre al día), leve
(500-750 ml al día), moderada (750-1,25 l al día) o
severa (1,5-2 L).
Es más frecuente en hombres y pacientes añosos.
Alrededor del 80% de las HDB se detienen de forma
espontánea, sin embargo, un 25% puede recurrir.

1. ETIOLOGÍA

Según datos internacionales, el orden de etiología de

la HDB en adultos es:

Enfermedad diverticular (31.9%)

Enfermedad hemorroidal (12.8%)
Colitis isquémica (11.9%)
Úlceras rectales (7.6%)
Angiodisplasias, angiomas y MAV (7%)
EII -CU, EC- (6.2%)
Misceláneas (5.6%)
Post polipectomía (4.75)

2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

A. Hematoquezia (considerar tránsito acelerado en HDA): sangre mezclada con las deposiciones
B. Rectorragia: sangre fresca (roja, brillante), sin deposiciones
C. Melena (En caso de tránsito lento)
D. Dolor abdominal
E. Anemia
F. Inestabilidad hemodinámica

3. MANEJO

El 80% de las HDB ceden espontáneamente, sin embargo, la conducta es más bien activa. En el manejo de
urgencia, se debe (1) hospitalizar, (2) instalar 2 vías venosas periféricas, (3) reponer volumen o sangre y (4)
realizar exámenes de laboratorio básicos (Hemograma, pruebas de coagulación, clasificación de grupo
sanguíneo). Se debe evaluar la magnitud del sangrado con la clínica (pulso, presión, diuresis, perfusión cutánea) y
con la función renal. Para descartar HDA, se puede utilizar una sonda nasogástrica y observar si hay o no

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material hemático; también es útil para la
preparación del colon mediante la
administración de PEG (3-4 litros totales, con
frecuencia de 1 litro cada 30 minutos).

A. Angio TC

Método no invasivo, ha ido desplazando el resto

de los estudios de imágenes como el enfoque
inicial. Orienta hacia el sitio de sangrado, la causa,
magnitud y sugiriendo la estrategia terapéutica
más adecuada. Tiene una sensibilidad del 70%
para identificar vasos anormales en la pard
colónica.

B. Colonoscopía

Se debe realizar una vez estabilizado al paciente; si

hay lesiones proximales como hemorroides, no se
puede descar tar sangr ado proximal. La
colonoscopía tiene la desventaja de no ser tan
sensible identificando el origen del sangrado
debido a las dificultades para obtener un colon
limpio y visión óptima. En caso de sangrado activo
o recurrente, recurrir a terapia endoscópica con:
A. Coagulación térmica
B. Inyectoterapia (vasoconstrictores
como epinefrina, esclerosantes)
C. Clips o bandas elásticas si se logra identificar el vaso

Página 67
C. Cápsula endoscópica

Su rol está en identificar el origen de la hemorragia una vez descartada la causa colónica. Si se encuentran
lesiones, se realizará posteriormente enteroscopía para tomar biopsias o realizar el tratamiento
correspondiente.

D. Angiografía o arteriografía

Es un procedimiento diagnóstico y terapéutico (vasoconstrictores y embolización) para hemorragias masivas

que no ceden con tratamientos endoscópicos.

E. Cirugía

Se plantea en caso que se requieran > 1500 ml de sangre y la hemorragia continúe, o se requieran > 2000 ml
de sangre para estabilizar, la hemorragia continúe por > 72 hrs, o bien se trate de una colitis isquémica.

A. Hemorragia digestiva de origen oscuro

Clásicamente se denomina hemorragia de origen oscuro (HDOO) a aquella de origen no precisado que
persiste o recurre después de una evaluación endoscópica negativa incluyendo EDA y colonoscopía total.
Actualmente, esta definición se acerca más al concepto de hemorragia de intestino delgado (HID), siendo la
HDOO aquella cuyo origen persiste desconocido tras un estudio de intestino delgado completo negativo.
Corresponde al 5% de todas las hemorragias digestivas.

1. ETIOLOGÍA DE LA HID

Página 68
2. GENERALIDADES DEL ENFRENTAMIENTO A LA HDOO Y HID

Ante la sospecha de HID, debe rehacerse una nueva evaluación clínica completa, y se recomienda:
A. Repetir endoscopía tradicional: hasta un 25% de las causas pueden localizarse con un estudio endoscópico
tradicional, previo a estudio de intestino delgado.
B. Cápsula endoscópica (CE): es un estudio endoluminal a través de una cápsula que transmite la grabación a
través de una especie de cámara, que es ingerida y recorre el intestino delgado gracias a la motilidad del
mismo. Es el primer método de estudio en la probable HID y la HDOO, luego de haber excluido origen
alto o bajo. Tiene un rendimiento diagnóstico de 40-90%, y alto VPN (80-100%). En la experiencia
internacional, las principales lesiones localizadas son las
vasculares (angiodisplasias). El rendimiento está determinado
por el nivel de hemoglobina (<10 g/dL aumenta el
rendimiento), duración > 6 meses del sangrado, más de un
episodio de sangrado, sangrado evidente vs oculto, y
realización de la CE dentro de las primeras 2 semanas de
iniciado el cuadro. Se produce retención de la cápsula en un
1-2%, y en un 85% el lugar de retención explica el origen del
sangrado.
C. Enteroscopía profunda: incluye la enteroscopía por balón
(simple y doble), y la enteroscopía espiral. La ruta más
frecuente es la anterógrada, sin embargo se puede hacer en
ambas direcciones (completa) en días distintos. Es tanto
diagnóstica como terapéutica, y permite el marcaje de la
lesión con tatuaje (spot), lo que facilita el seguimiento
endoscópico y ubicación de lesiones frente a la eventualidad
de cirugía. Sus complicaciones son la hemorragia, perforación
y pancreatitis aguda.
D. Enteroscopía de empuje: corresponde a un estudio
endoscópico con enteroscopio flexible, habitualmente
colonoscopio pediátrico, que permite la exploración de
50-120 cm de yeyuno proximal, con peor rendimiento que
la enteroscopía profunda.
E. Enterografía por TC y RM: Su principal indicación es la CE
incompleta, negativa o contraindicada (estenosis u
obstrucción). Muchas veces, previo a la CE se prefiere contar
con este tipo de estudios.
F. AngioTC: para pacientes hemodinámicamente estables, con
hemorragia activa evidente, donde se prefiere a la
enterografía por TC.
G. Cintigrafía con GR marcados: no terapéuticos y útiles solo
en caso de hemorragia activa. Solo permite la localización
presunta, sin determinar la causa.
H. Cintigrafía con Tc 99m: de elección para el divertículo de
Meckel sangrante, dado por la captación de la mucosa
gástrica heterotópica en esta malformación (Ver
Gastroenterología pediátrica).
I. Angiografía convencional: solo per mite detectar
hemorragias de mayor cuantía versus al cintigrama con GR
Página 69
 marcados, pero con mayor precisión que este para localizar la lesión. Tiene potencial terapéutico al permitir
embolización de vasos.
J. Test de sangre oculta en deposiciones: su positivización se logra con solo 5-10 mL/día de sangrado. Los de
mejor rendimiento son los inmunoquímicos que detectan hemoglobina humana intacta.

Página 70
Tema XIV: Virus de la hepatitis

XIV. VIRUS DE LA HEPATITIS

Los virus de la hepatitis se presentan con igual cuadro clínico, pudiendo ser asintomáticas o causando hepatitis
fulminante, pasando por la cronicidad o el hepatocarcinoma en los casos B/C.

1. VIRUS DE LA HEPATITIS A

1. Tipo y estructura: Es un virus RNA de 1

solo serotipo, del género Hepatovirus de la
familia Picornavirus.
2. Transmisión: fecal oral. Es estable en el
ambiente al menos 1 mes. Su inactivación
requiere cocción sobre 85º y desinfección
de 1 minuto de contacto con dilución de
hipoclorito de sodio.
3. Incubación: 14-45 días
4. Evolución: es una infección aguda,
generalmente benigna y autolimitada, pero
que puede evolucionar a hepatitis
fulminante o colestásica. NO evoluciona a la
cronicidad.
5. Diagnóstico: IgM anti VHA (infección aguda).

2. VIRUS DE LA HEPATITIS E

1. Tipo y estructura: Virus RNA monohebra de 4 genotipos, de la familia Hepaviridae. Presenta zoonosis,
especialmente con el cerdo (genotipos 3 y 4).
2. Transmisión: fecal oral. Es menos resistente a condiciones ambientales y temperaturas.
3. Incubación: 14-60 días
4. Evolución: en general aguda, benigna, autolimitada pero
puede producir hepatitis fulminante en 1-3 % de la
población, y en un 15-25% en embarazadas. Podría
evolucionar a cronicidad en inmunocomprometidos.
5. Diagnóstico: IgM anti VHE


3. VIRUS DE LA HEPATITIS B

1. Estructura: virus DNA circular doble hebra, de la

familia Hepadnavirus de 10 genotipos, de la A a la J. En
Chile, el predominante es el F. con 3 antígenos
importantes; de superficie (AgHBs),core (AgHBc) y
marcador de replicación e infectividad (AgHBe). Cada
uno genera sus propios anticuerpos.
2. Prevalencia en Chile: < 0.5% (0.15% aprox)
3. Transmisión: Sexual, parenteral, percutánea y vertical
Página 71
 ARTE 14
pacientes, aunque el incremento de IgM es más característico de la sonas con buena respuesta inmunitaria existe una co
hepatitis A aguda. Durante el periodo agudo de la hepatitis viral pueden marcadores de replicación del HBV y la lesión hepáti
detectarse anticuerpos contra el músculo liso y contra otros elementos lante en este capítulo).
celulares y a veces se comprueban títulos bajos de factor reumatoide, Otro marcador serológico que puede ser valioso
anticuerpos antinucleares y anticuerpo heterófilo. En las hepatitis C y D con hepatitis B es el HBeAg, que encuentra su princi
pueden aparecer anticuerpos contra los microsomas hepáticos y renales como indicador del grado de infecciosidad. Como e
4. Incubación:(anti-LKM,
30-180 díasantibodies to liver-kidney microsomes); sin embargo, la clase sente de modo constante durante la fase temprana de
5. Evolución:deLoanticuerpos
más común es que
anti-LKM sea autolimitada,
es diferente en cada tipopero puede yevolucionar
de hepatitis a hepatitis fulminante
en da, su determinación está indicadaen el todo en el
sobre
Enfermedades del aparato digestivo
0,5-1% , o a infección crónica (RN 30%, adulto 5-10%) e incluye la hepatitis crónica activa, hepatitis crónica
ambos casos también difiere de los que se detectan en la hepatitis cróni- infección crónica.
ca autoinmunitaria
inactiva, cirrosis hepática, y el tipo 2 (cap. 306). Los autoanticuerpos presentes
de hepatocarcinoma. En los pacientes con antigenemia de superficie del
en la hepatitis viral son inespecíficos y pueden aparecer en el curso de desconocida, por ejemplo donadores de sangre en
6. Diagnóstico: (1) Incubación: HBsAg + DNA viral (2) Hepatitis aguda: HBsAg + HBeAg + Anti HBc IgM,
otras enfermedades virales y generales. Por el contrario, los anticuerpos positividad para HBsAg y que son referidos al médic
anti HBc total,
específi cosConvalecencia:
(3) de virus, que aparecen Sin DNA,durante Anti - HBe, desaparece
la infección por virus de HBsAg, desaparece
la determinación de anti
la IgMHBc IgM. (4)
anti-HBc puede ayudar
Recuperación: Periodo
hepatitis o despuésventana sin son
de ésta, antígeno ni antiserológicos
marcadores HBs hasta condeutilidad
17 meses. unaDebe haber
infección antio reciente
aguda HBe sin(IgMHBsAg.
anti-HBc positiv
La recuperación está dada por el anticuerpo anti HBs (5) Crónica: HBsAg
diagnóstica. por
crónica pormás de (IgM
el HBV 6 meses, antinegativa,
anti-HBc HBc IgG anti
Como ya se dijo, en la actualidad
total, HBeAg (+) en caso de replicación activa. se dispone de pruebas serológicas los pacientes con títulos altos de factor reumatoide
que permiten establecer el diagnóstico de hepatitis A, B, D y C, pero en positividad para IgM del antígeno central de hepatiti
7. Variantes: la(1)práctica
Cepaclínica
mutante precore (o cepa negativa) surgió como consecuencia
habitual no se dispone de pruebas para detectar el
de una mutación en la
En los pacientes con hepatitis B aguda es raro de
región precore,
HAV encon lo oque
heces se impide
en suero. la expresión
Por tanto, el diagnóstico del
deAgHBe
hepatitis en suero.
de tipo A De mal pronóstico,
presencia de HBsAg, pero solode9%10logra
a 20%lade las perso
remisión espontánea. Se presenta
se basa en la identifi con AgHBe
cación de anti-HAV negativo
IgM durante y ADN
la fase aguda depositivo.
la crónica Mutante
(2) por de escape,
el HBV puede la que
tener concentraciones baja
enfermedad (fi g. 304-2). En este análisis, el factor reumatoide puede ori- anticuerpo
presenta una mutación en el gen del HBsAg, y que escapan a la acción neutralizante de los anticuerpos. Se no está dirigido contra el determinante a
ginar falsos positivos.
ha descrito en vacunados para VHB, y en sujetos sometidos a trasplante hepático por hepatopatía terminalsino contra el determinante de subtipo heterotípico
Se puede diagnosticar una infección por HBV si se detecta HBsAg en subtipo ad con anti-HBs del subtipo y). En casi to
por virus Bel suero.
y queEn han sido tratados con anti HBs monoclonales de alta potencia. Se presenta con AgHBs
raras ocasiones, la concentración de HBsAg es demasiado espectro serológico no puede atribuirse a infección
negativo y baja
AcHBs positivo.
para ser detectada durante la infección aguda por el virus de la diferentes del HBV y la presencia de este anticuerpo
hepatitis B, incluso con la actual generación de inmunoanálisis de alta tarse como un anuncio de la depuración inminente d
se detecta este anticu
carece de importanci
(véase antes en este ca
etiología”).
CUADRO 304-5 Características serológicas más frecuentes de la infección
Tras la inmunizació
por hepatitis B la hepatitis B, que es
HBsAg Anti-HBs Anti-HBc HBeAg Anti-HBe Interpretación por HBsAg, el único m
co que aparece es el an
+ − IgM + − Hepatitis B aguda de alta infectividad 304-5 muestra un resu
nes serológicos que s
+ − IgG + − Hepatitis B crónica de alta infectividad en relación con la h
interpretarlos. Ya se d
+ − IgG − + 1. Hepatitis B aguda tardía o crónica de baja infectivi-
para detectar DNA de
dad
y en el suero. Al igua
2. Hepatitis B sin el antígeno HBeAg (“mutante pre- DNA del HBV es un
central”) (crónica o rara vez aguda) cación del HBV, pe
+ + + +/− +/− 1. HBsAg de un subtipo y anti-HBs heterotípica DNA del HBV son má
(común) titativos. Los análisis
primera generación p
2. Proceso de seroconversión de HBsAg a anti-HBs
tuvieron una sensibil
(rara)
viriones/ml, un um
− − IgM +/− +/− 1. Hepatitis B aguda debajo del cual la i
lesión hepática son l
2. “Ventana” anti-HBc
general no es detecta
− − IgG − +/− 1. Portador de bajo nivel de hepatitis B actualidad, los análisis
2. Hepatitis B en el pasado remoto
se han modificado de
insensible hasta los an
− + IgG − +/− Recuperación de hepatitis B ción, por ejemplo, el a
PCR, que permite d
− + − − − 1. Inmunización con HBsAg (después de vacunación) mo de 10 o 100 viri
2. Hepatitis B en el pasado remoto (?) análisis de PCR dispo
3. Resultado positivo falso cio, los más útiles son
2550 sensibilidad más alta

Página 72
4. VIRUS DE LA HEPATITIS C

1. Estructura: virus RNA monohebra de alta

variabilidad genética, del género Hepacivirus de la
familia Flavivirus. Tiene 6 genotipos mayores (1, 2, 3, 4,
5, 6,7) y más de 80 subtipos. El genotipo 1b es el más
frecuente en Chile . La impor tancia de la
genotipifación radica en la respuesta antiviral.
2. Prevalencia: 0.12% en Chile.
3. Transmisión: parenteral (transfusiones, la población de
riesgo son personas de 40-50 años pues actualmente
existe tamizaje), mucosas, sexual (rara), vertical.
4. Incubación: 20 a 140 días
5. Evolución: el primer contacto es en general
asintomático. Se produce infección persistente en un
85% de los casos, que incluye hepatitis crónica
persistente, hepatitis crónica activa, cirrosis, y/o hepatocarcinoma
6. Diagnóstico: (1) Ac anti VHC, no discrimina entre infección aguda ni crónica, débil en
inmunocomprometidos, falsos positivos, traspaso trasplacentario. (2) PCR. La genotipificación permite
identificar genotipo, siendo el 1b el más frecuente en Chile y 1a el que más se asocia a cáncer hepático. Ac
(+) y PCR (-) indicarían mejoría espontánea o con tratamiento.

5. VIRUS D

Es un viroide RNA, requiere la coinfección con virus B o sobreinfección con él. Su forma de transmisión es
idéntica al virus B. No hay casos descritos en Chile. 

Página 73
 CUADRO 304-1 Nomenclatura y características de los virus de la hepatitis
Tipo de Partícula
hepatitis viral, nm Morfología Genomaa Clasificación Antígeno(s) Anticuerpos Observaciones
HAV 27 Icosaédrico, sin RNA de 7.5 kb, Hepatovirus HAV Anti-HAV Excreción temprana por las heces
envoltura lineal, ss, + Diagnóstico: IgM contra HAV
Infección previa: IgG anti-HAV

HBV 42 Virión de doble DNA de 3.2 kb Hepadnavirus HBsAg Anti-HBs Virus transmitido por la sangre; estado de portador
capa (superficie circular, ss/ds HBcAg Anti-HBc Diagnóstico fase aguda: HBsAg, IgM contra HBc

CAPÍTULO 304 Hepatitis viral aguda

y núcleo) HBeAg Anti-HBe Diagnóstico fase crónica: IgG contra HBc, HBsAg
esférico Marcadores de multiplicación: HBeAg, DNA del
HBV
Hígado, linfocitos, otros órganos

27 “Núcleo” HBcAg Anti-HBc La nucleocápside contiene DNA y DNA polimerasa;

y nucleocápside HBeAg Anti-HBe presente en el núcleo de los hepatocitos; el HBcAg
no circula; el HBeAg (soluble, no forma partículas)
y el DNA del HBV circula: correlación con la infec-
ciosidad y con viriones completos

22 Esférico y fi- HBsAg Anti-HBs HBsAg detectable en >95% de los pacientes con
lamentoso; hepatitis B aguda; se observa en suero, líquidos
representa corporales y citoplasma de los hepatocitos; el
material en anti-HBs aparece después de la infección: anti-
exceso de la cuerpo protector
envoltura viral

HCV Cerca de Con envoltura RNA de 9.4 kb, Hepacivirus HCV Anti-HCV Microorganismo de transmisión sanguínea, antes
40-60 lineal, ss, + C100-3 denominado virus de la hepatitis no A, no B
C33c Diagnóstico fase aguda: anti-HCV (C33c, C22-3,
C22-3 NS5), RNA del HCV
NS5
Diagnóstico fase crónica: anti-HCV (C100-3, C33c,
C22-3, NS5) y RNA del HCV; localización citoplás-
mica en los hepatocitos

HDV 35-37 Partícula híbrida RNA de 1.7 kb, Se parece a HBsAg Anti-HBs Virus RNA defectuoso, necesita la función auxiliar
con envoltura de circular, ss, – los viroides y Antígeno Anti-HDV del HBV (hepadnavirus); el antígeno del HDV está
HBsAg y centro a los virus del HDV presente en el núcleo de los hepatocitos
del HDV satélites de Diagnóstico: anti-HDV, RNA del HDV; coinfección
las plantas HBV-HDV; IgM anti-HBc y anti-HDV; sobreinfección
por HDV: IgG anti-HBc y anti-HDV

HEV 32-34 Icosaédrico sin RNA de 7.6 kb, Hepevirus Antígeno Anti-HEV Microorganismo de hepatitis de transmisión enté-
envoltura lineal, ss, + del HEV rica; raro en Estados Unidos; se detecta en Asia,
países mediterráneos y Centroamérica
Diagnóstico: IgM-IgG anti-HEV (métodos no siem-
pre disponibles); virus en heces, bilis, citoplasma
de los hepatocitos

a ss, monocatenario (single-strand ); ss/ds, parcialmente monocatenario, parcialmente bicatenario (single-strand/double strand ); –, polaridad negativa; +, polaridad positiva.

tipo, pero informes preliminares sugieren que el genotipo B se vincula
con una hepatopatía de progresión menos rápida y una menor posibili-
dad (o la aparición tardía) de carcinoma hepatocelular, en comparación
con el genotipo C. Los pacientes con genotipo A parecen tener más
posibilidades de eliminar la viremia y lograr la seroconversión de
HBsAg, tanto en forma espontánea como en respuesta al tratamiento
antiviral. Además, las mutaciones “prenucleares” son favorecidas por
determinados genotipos (véase más adelante en este capítulo).
En dirección 5′ del gen S se encuentran los genes pre-S (fig. 304-3),
que codifican los productos génicos pre-S, entre los que figuran los
receptores de superficie del HBV para la albúmina sérica humana poli-
merizada y para las proteínas de la membrana hepatocítica. La región
pre-S en realidad está constituida por dos componentes, pre-S1 y pre-
S2. Dependiendo de dónde se inicie el proceso de traducción del gen
pueden sintetizarse tres productos diferentes del gen HBsAg. El produc-
to proteínico del gen S es el HBsAg (proteína mayor), el producto de la
región S más la región adyacente pre-S2 es la proteína intermedia y el
producto de las regiones pre-S1 más pre-S2 más S es la proteína grande.
En comparación con las partículas pequeñas, esféricas y tubulares del
HBV, el virión completo de 42 nm contiene una mayor proporción de
proteína grande. Durante la infección por el HBV se pueden detectar
tanto las proteínas pre-S como sus respectivos anticuerpos, y el periodo
de antigenemia pre-S parece coincidir con la síntesis de otros marcado-
res de multiplicación viral, como se explicará más adelante.
El virión intacto de 42 nm contiene una partícula interna de la
nucleocápside, de 27 nm. La síntesis de las proteínas de la nucleocápside
es codificada por el gen C. El antígeno que se expresa en la superficie de
la nucleocápside se denomina antígeno central del virus de la hepatitis B
(HBcAg, hepatitis B core antigen), cuyo anticuerpo correspondiente es el
anti-HBc. Un tercer antígeno del HBV es el antígeno e del virus de la
hepatitis B (HBeAg, hepatitis B e antigen), una proteína soluble de
la nucleocápside que no forma partículas y que difiere en términos
inmunitarios del HBcAg, aunque también es un producto del gen C. El
gen C tiene dos codones iniciadores, una región precentral y una región
central (fig. 304-3). Si la traducción se inicia en la región precentral, el
producto proteínico es el HBeAg, que tiene un péptido señalizador que
lo fija al retículo endoplásmico liso y permite la secreción del antígeno a
la circulación. Si la traducción se inicia en la región central, el producto 2539

Página 74
Tema XV: Hepatitis aguda

XIX. HEPATITIS AGUDA

La hepatitis aguda es el proceso inflamatorio agudo del hígado de aparición reciente (menos de 6 meses), de
curso autolimitado en una persona previamente sana, de diferente etiología con características generales
similares.

1. ETIOPATOGENIA

A. Causas

1. Virus: Hepatotropos incluyendo el A (el más

frecuente), B, C, D, E; Herpes simplex, CMV, Cocksakie,
Epstein-Barr, adenovirus (enfermedad más sistémica).
2. Drogas: toxinas, alcohol.
3. Otras: autoinmune (incidencia 1 a 2 casos por 100.000
habitantes/año), isquemia (1-2.5% de pacientes en
UCI), enfermedad de Wilson, hígado graso obstétrico.

B. Fisiopatología

‣ En las hepatitis virales, el daño hepático es secundario a la respuesta inmune del huesped. La replicación del
virus A ocurre en el citoplasma del hepatocito. El daño hepatocelular del hepatocito infectado está dado por
los LT CD8 y las células NK.
‣ En las hepatitis autoinmunes, la patogenia no está del todo aclarada, sin embargo se postula que se produciría
por un gatillante (virus, drogas) en un ambiente genéticamente susceptible.

2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En individuos jóvenes tiende a ser asintomática. Si es sintomática, puede presentarse de 3 formas:

A. Hepatitis anictérica: con síntomas inespecíficos y elevación de transaminasas, de pronóstico similar a las
ictéricas. En especial por virus A, o aguda por virus C.
B. Hepatitis ictérica: menos frecuente y más clásica, con 3 fases: (1) prodrómica de 4-5 días con
manifestaciones generales e inespecíficas, que dan paso a la coluria, hipocolia, prurito (2) ictérica, en general
con menos CEG y presencia de hepatomegalia sensible, en algunos casos de presentación colestásica que
dura hasta 20 días y (3) convalecencia.
C. Manifestaciones autoinmunes: artralgias, glomerulopatías, vasculitis, alteraciones hematológicas.
D. Hepatitis fulminante: también conocida como Insuficiencia hepática aguda grave, es la disfunción hepática
aguda grave asociada a encefalopatía que ocurre en menos de 8 semanas de evolución en un hígado
previamente sano.

3. DIAGNÓSTICO

Ante la sospecha de hepatitis aguda, debe solicitarse un hemograma, perfil bioquímico y hepático, tiempo de
protrombina y marcadores virales de hepatitis.

Página 75
 304 Hepatitis viral aguda
riesgo de cirrosis, descompensación hepática y carcinoma hepatocelular el suero, la determinación del tipo de anti-HBc ayuda a establecer la
(véase más adelante en este capítulo “Complicaciones y secuelas”). relación entre las infecciones por el HBV y el HDV. Aunque la IgM anti-
En los pacientes con hepatitis C es frecuente el aumento intermitente HBc no diferencia de manera absoluta la infección aguda por el HBV de
de las aminotransferasas. Se puede establecer un diagnóstico serológico la crónica, su presencia es un índice confiable de infección reciente y su
específico de hepatitis C si se demuestra la presencia de anti-HCV en el ausencia, de infección en un pasado remoto. En la infección aguda
suero. Si se utilizan inmunoanálisis de segunda o tercera generación, se simultánea por el HBV y el HDV se detectará IgM anti-HBc, mientras
A. Lo más puede detectar anti-HCVes
característico en la
lahepatitis C agudade
elevación ya durante la fase ini- que enen
las transaminasas la infección
10-100 aguda por el HDV
veces, sobreañadida a infección
especialmente la GPT. crónica
Las
cial de aumento de la actividad de las aminotransferasas. Este anticuer- por el HBV, el anti-HBc será del tipo IgG.
transaminasas (GOT nunca
po puede no detectarse o AST en 5 aaspartato aminocontransferasa,
10% de los pacientes hepatitis LosGPT
análisisoparaALT alanino
detectar RNA delaminotransferasa)
HDV ayudan a establecer siindican
existe
C aguda ynecrosis
inflamación, la concentración
y lisisdede
anti-HCV puede hacerse
hepatocitos, indetectable
mientras que replicación
la fosfatasa activa del HDV y el
alcalina y grado
GGT de infecciosidad. En algunos paí-
indican colestasia. Una
tras la recuperación de una hepatitis C aguda. En los pacientes con ses fuera de Estados Unidos se dispone en el comercio de métodos diag-
elevación
hepatitis C crónica, el anti-HCV se detecta en más del 95% de los casos. nósticos de hepatitis E; en ese país las técnicas diagnósticas se realizan25
brusca y muy marcada de las transaminasas puede ser indicadora de etiología isquémica (>
a 250Laveces), o por
falta de especifi drogas.
cidad La hepatitis
puede ocasionar confusión alcohólica
en los inmunoaná-se presenta
en los Centersconfor transaminasas menores de 10 veces el
Disease Control and Prevention.
lisis para anti-HCV, sobre todo en personas con una baja probabilidad Raras veces se precisa o está indicada la biopsia hepática en la hepati-
rangodenormal y relación SGOT/SGPT mayor a 2, y elevación marcada de la GGT.
infección previa, como son los donadores de sangre voluntarios o en tis viral aguda, salvo cuando hay dudas diagnósticas o clínicas que indi-
B. La hiperbilirrubinemia es variable,
personas con factor reumatoide siendoquemás
en la circulación, puedeprolongada
unirse de quen e una
intensa encrónica.
hepatitis formas colestásicas, y en formas no
manera no específica a los reactivos del análisis; en estas circunstancias Para valorar la hepatitis viral aguda se puede aplicar un algoritmo
colestásicas, si es mayor a 20 mg/dl es de mal pronóstico.
se puede utilizar análisis para RNA de HCV el cual permitirá distinguir diagnóstico. Un paciente con hepatitis aguda debe ser sometido a cuatro
C. Si el tiempo de protrombina
entre las determinaciones positivas(función
verdaderas dey las síntesis) estáde alargado
positivas falsas (N: 12-15s)
pruebas serológicas: HBsAg,oIgM esanti-HAV,
< 40%IgM aún con vitamina
anti-HBc y anti-HCV K,
anti-HCV. Éste es el análisis más sensible para detectar una infección (cuadro 304- 6). La presencia de HBsAg, con o sin IgM anti-HBc, indica
indicaría
por Insuficiencia
el HCV y constituye hepática
la normaaguda. Recordar
para establecer que el detiempo
un diagnóstico depor
infección protrombina
HBV. Si hay IgM alargado tiene menor
anti-HBc, la infección por HBV es %.aguda.
D. Confirmar etiología con estudio de posible infección viral.
hepatitis C. El RNA del HCV puede detectarse ya antes de que se pro- Si no existe IgM anti-HBc, la infección por el HBV se considera crónica.
duzca el aumento de la actividad de las aminotransferasas y de la apari- Se puede establecer el diagnóstico de hepatitis B aguda en ausencia de
ción del anti-HCV en los pacientes con hepatitis C aguda. Además, en HBsAg si se detecta IgM anti-HBc. El diagnóstico de hepatitis A aguda
los individuos con hepatitis C crónica (incluso en algunas personas con se basa en la presencia de IgM anti-HAV. Si la IgM anti-HAV coexiste
pruebas de función hepática normal, es decir, en portadores asintomáti-
cos) el RNA del HCV sigue detectándose por tiempo indefinido, en la
mayor parte de las ocasiones de modo continuo y en otras de modo
intermitente. En la pequeña minoría de pacientes con hepatitis C caren-
tes de anti-HCV, el diagnóstico puede basarse en la detección de RNA CUADRO 304-6 Estudio diagnóstico simplificado
del HCV. Si todos estos análisis son negativos y el paciente presenta
en pacientes con hepatitis aguda
hepatitis tras una exposición percutánea a sangre o hemoderivados, se
debe sospechar el diagnóstico de hepatitis originada por otro microor- Análisis serológicos en el suero del paciente
ganismo aún no identificado.
Para detectar el RNA del HCV se necesitan técnicas de amplificación; IgM IgM Anti- Interpretación
hoy en día se dispone de dos. Una es el análisis del DNA complementa- HBsAg anti-HAV anti-HBc HCV diagnóstica
rio de cadena ramificada (bDNA, branched-chain complementary DNA),
en el que se amplifica la señal de detección (una enzima detectable colo- + − + − Hepatitis B aguda
rimétricamente unida a una sonda de DNA complementario). La otra + − − − Hepatitis B crónica
técnica entraña la amplificación del segmento en estudio, es decir, la
síntesis de múltiples copias del genoma viral; lo anterior se puede hacer + + − − Hepatitis A aguda super-
con PCR o amplificación mediada por transcripción (TMA), en el cual puesta a hepatitis B crónica
el RNA viral es transcrito en forma inversa en DNA complementario,
para ser amplificado en ciclos repetidos de síntesis de DNA. Ambos se + + + − Hepatitis A y B agudas
pueden usar como análisis cuantitativos y como una medida de la “carga
− + − − Hepatitis A aguda
viral” relativa; PCR y TMA, con una sensibilidad de 10 a 102 UI/ml, son
3
más sensibles que el bDNA, con una sensibilidad de 10 UI/ml; se dispo- − + + − Hepatitis A y B agudas
ne de análisis con un amplio intervalo dinámico (10 a 107 UI/ ml). La (HBsAg por debajo del umbral
determinación del valor del RNA del HCV no constituye un marcador de detección)
fiable de la intensidad de la enfermedad o del pronóstico, pero ayuda a
anticipar la reactividad relativa a los antivirales. Lo mismo es válido para − − + − Hepatitis B aguda (HBsAg
la cuantificación del genotipo del HCV (cap. 306). por debajo del umbral
Algunos pacientes con hepatitis C tienen anti-HBc aislado en sangre, de detección)
algo que pone de manifiesto la frecuencia con que determinados grupos − − − + Hepatitis C aguda
de población están expuestos a diversos microorganismos productores 2551

4. TRATAMIENTO

En general es en el domicilio del paciente, con reposo relativo, con dieta normal, evitando fármacos (en especial
sedantes y antieméticos). Si hay prurito insoportable, usar colestiramina. Otras medidas especiales son:
➡Medidas generales de higiene: en hepatitis fecal oral
➡Precaución con agujas y secreciones: B y C
➡Hospitalizar en caso de intolerancia oral, trastornos importantes de coagulación o alteración en el nivel de
conciencia; o en caso de hepatitis fulminante.

Página 76
Tema XVI: Hepatotoxicidad por drogas

XVI. HEPATOTOXICIDAD POR DROGAS

Las drogas son causa importante de daño hepático (DILI; Drug induced liver injury), siendo responsables del
20-40% de los casos de hepatitis fulminante. La incidencia es de 1 en 100.000, sin embargo aumenta en casos
como la Isoniacida (2%).
Son drogas que pueden causar hepatotoxicidad, por ejemplo, el ácido valproico, halotano, amoxicilina + ácido
clavulánico (sería el más frecuente), cocaína, isofluorano, diclofenaco, isoniazida, éxtasis, ketoconazol, fenitoína,
nimesulida, flutamida, paracetamol, sulfas, etc.

1. MECANISMOS DE DAÑO

Los dos principales mecanismos de daño hepatocelular son la citotoxicidad directa y la hipersensibilidad

Citotoxicidad directa Hipersensibilidad, idiosincrasia, daño indirecto

Aguda Subaguda
Predecible Impredecible
Dosis altas Dosis terapéuticas
Daño por metabolitos tóxicos Daño mediado por anticuerpos, disfunción mitocondrial,
acumulación de metabolitos tóxicos en isoformas
específicas del CYTP450.
Paracetamol, tetracloruro de carbono H a l o t a n o, I s o n i a c i d a , A I N E S , á c i d o v a l p r o i c o,
nitrofurantoína, mayoría de los fármacos

Favorecen el daño por fármaco: la edad (en adultos es más frecuente por paracetamol o Isoniazida y en niños
por AAS), sexo (más frecuente en mujeres), predisposición genética, historia previa, exposición concominante a
otros agentes, obesidad o ayuno, enfermedad hepática preexistente. Precaución con las hierbas como noni y té
verde.

2. FORMAS CLÍNICAS

Existen diversas formas clínico patológicas de manifestación del daño hepático por drogas;

Página 77
 CUADRO 305-1 Algunas características de la lesión hepática tóxica y la inducida por fármacos
Efecto tóxico directo* Reacción idiosincrásica* Otros*
(Tetracloruro (Anticonceptivos
Características de carbono) (Paracetamol) (Halotano) (Isoniazida) (Cloropromazina) orales)
Toxicidad predecible y + + 0 0 0 +
dependiente de la dosis

Periodo de latencia Corto Corto Variable Variable Variable Variable

Artralgias, fiebre, erup- 0 0 + 0 + 0

PARTE 14

ción cutánea, eosinofilia

Morfología hepática Necrosis, Necrosis centrolo- Similar a hepati- Similar a hepa- Colestasis con infla- Colestasis sin inflamación
infiltración grasa bulillar tis viral titis viral mación portal portal, lesiones
vasculares

* Los fármacos enumerados son ejemplos típicos.

Enfermedades del aparato digestivo

fármaco es capaz de originar CUADRO

diferentes 305-2 lesiones,
Principales aunque
alteraciones en la morfología
algunas carac-hepática que producen
parece algunos fármacosen forma genética. Esta colestasis inducida
estar determinada
de uso común y sustancias químicasa
terísticas predominan. De acuerdo con el producto implicado, la hepati- por estrógenos es más frecuente en mujeres con colestasis gravídica,
Principal Principal
tis idiosincrásica puede consistir
cambio
en un cuadro clínico y morfológico trastorno cambio
vinculado con defectos genéticos en las proteínas del trans-
indistinguible de la hepatitis viral (p. ej.,
morfológico Clasehalotano)
de fármaco o Ejemplo
simular una obs- portador morfológico canalicular
Clase de fármaco vinculadoEjemplocon resistencia a múltiples fármacos. Se
trucción extrahepática de las vías biliares,
Colestasis con
Esteroides datos morfológicos
anabólicos Metiltestosterona pro- han identificado otros casosCetoconazol,
Antimicótico de hepatotoxicidad
fluconazol, por fármacos determi-
itraconazol
pios de colestasis. La colestasis inducida por fármacosEstolato
Antibiótico va dede leve a cada nada genéticamente. Por ejemplo,
eritromicina, alrededor del 10% de la población
Metildopa,c captoprilo, enalaprilo,
vez más grave: 1) colestasis “blanda” con poco daño hepatocelular (p. ej., tiene un rasgo
nitrofurantoína, rifampicina,
amoxicilina-ácido clavulánico,
autosómico recesivo
Antihipertensivo
asociado a la ausencia de la enzima
lisinoprilo, losartán
estrógenos, andrógenos con sustitutos del 17,α); 2) colestasis oxacilina inflamato- 2D6 en el citocromo P450 y presenta un trastorno de la actividad de la
PARTE 14

Antiinflamatorio Ibuprofeno, indometacina,

ria [p. ej., fenotiazinas, combinación de amoxicilina/ácido
Anticonvulsivo Carbamazepinaclavulánico enzima debrisoquina-4-hidroxilasa. En consecuencia, no pueden meta-
diclofenaco, sulindaco,
(que es el antibiótico que con mayorAntidepresor frecuencia tiene que mirtazapina,
Duloxetina, ver en los bolizar ciertos compuestos como bromfenaco la desipramina, el propranolol y la qui-
casos de daño hepático inducido por fármacos), oxacilina, antidepresivos estolato
tricíclicos de nidina, por Antipsicótico
lo que tienen mayor Risperidonariesgo de sufrir hepatotoxicidad por

eritromicina]; 3) colangitis esclerosante (p. ej., después

Antiinflamatorio Sulindacode infusión estos compuestos. Antiviral Zidovudina, didanosina,
estavudina, nevirapina,
intrahepática del antineoplásico floxuridina para las metástasis
Antiplaquetario Clopidogrel hepáti- Algunas formas de hepatotoxicidad ritonavir, indinavir, por fármacos son tan raras, es
Enfermedades del aparato digestivo

cas de un carcinoma primario de colon; 4) desaparición

Antihipertensivo de los
Irbesartán, conduc- decir, surgen en menos detipranavir,
fosinoprilo un caso por 10 000 receptores, que no se
zalcitabina

tos biliares, colestasis “ductopénica” similar a la observada

Antitiroideos Metimazol en el rechazo manifiestan Bloqueador en estudiosde los clínicos que abarcan sólo algunos miles de
Nifedipino, verapamilo,
canales de calcio diltiazem
crónico después de trasplante de hígado (p. ej.,
Antagonista de loscarbamazepina,
Nifedipina, verapamilo cloro- receptores y se realizan para lograr el registro de un medicamento. Un
Inhibidor de la coli- Tacrina
promazina y antidepresivos tricíclicos). canalesLade colestasis
calcio puede surgir al ejemplo de hepatotoxicidad nesterasa idiosincrásica por fármacos que se observa
unirse los fármacos a transportadores de membrana de los conductillos, muy pocas veces
Inmunodepresor Ciclosporina
Diurético
pero es grave es la que surgió después de la aprobación
Clorotiazida
al acumularse ácidos biliares tóxicos como consecuencia
Lipidorreductor de la ineficacia y el uso generalizado
Ezetimiba
Laxante
de la troglitazona (un agonista de receptores
Oxifenisatinac,e
de la bomba canalicular o provenir deOncoterapéutico defectos genéticos Esteroidesenanabólicos,
las proteí- busulfán, activador γ y proliferador peroxisómico), que fue la primera sustancia
Inhibidor de la recapta- Atomoxetina
nas de los transportadores canaliculares. También setamoxifeno, puedenirinotecán,
citarabina
observar sensibilizadora ción dea noradrenalina
insulina de la familia de la tiazolidinediona en comer-
alteraciones morfológicas a manera deAnticonceptivo necrosisoral hepática confl
Noretinodrel con
uente (p. cializarse. Hipoglucemiante oral Troglitazona,e acarbosa
ej., metildopa) o, en muy pocas ocasiones, granulomasmestranol hepáticos (p. ej., Esta situación
Hepatitis de hepatotoxicidad
Antibiótico Amoxicilina-ácido medicamentosa
clavulánico, se identificó sola-
sulfamidas). Hipoglucemiante oral Cloropropamida mente después que se introdujo
mixta/colestá- el fármaco al mercado, lo cual destaca la
trimetoprim-sulfametoxazol
sica
Existen sustancias que provocan esteatosis TranquilizantemacrovesicularCloropromazinaob micro- importancia de la vigilancia después de la comercialización para identi-
Antibacteriano Clindamicina
vesicular o esteatohepatitis,Esteatosis
que en algunos casos se asocia
Antiarrítmico Amiodarona a disfunción ficar fármacos tóxicos y tener la opción de retirarlos del mercado. Por
mitocondrial y peroxidación de lípidos. La hepatotoxicidad grave aso- fortuna, estaAntimicótico
hepática hepatotoxicidad no es característica de las sustancias sensi-
Terbinafina

ciada a la esteatohepatitis, muy probablemente Antibiótico producida por(dosis

Tetraciclina toxicidad
alta, IV) bilizantes a la insulina de segunda
Antihistamínico Ciproheptadina generación derivadas de la tiazolidi-
mitocondrial, se está identificando cada vez más entre los pacientes que nediona, rosiglitazona y pioglitazona.
Anticonvulsivo Ácido valproico Inmunodepresores Azatioprina En estudios clínicos, la frecuencia
reciben tratamiento antirretroviral con inhibidores de
Antiviral la transcriptasa
Didesoxinucleósidos (p. ej., zido- de los incrementosHipolipemiantesde la aminotransferasa
Ácido nicotínico, lovastatina, en pacientes tratados con
ezetimida
inversa (p. ej., zidovudina, didanosina) o inhibidores de proteasa (p. ej., estos medicamentos no fue diferente de la observada en receptores de
vudina), inhibidores de proteasa
(p. ej., indinavir, ritonavir) Tóxicos Analgésicos Paracetamol
indinavir, ritonavir) para la infección por VIH (cap. 189). En términos placebo, (necrosis) y los informes aislados de lesión hepática en los pacientes que
Oncoterapéutico Asparaginasa, metotrexato
generales, es reversible la hepatotoxicidad mitocondrial de estos antirre- reciben el fármaco Hidrocarburos
son excepcionales.
Tetracloruro de carbono
Hepatitis Anestésico Halotanoc
trovirales, pero la hepatotoxicidad no reversible e impresionante acom- Debido a Metal que el diagnóstico de hepatitis inducida por medicamentos
Fósforo amarillo
Antiandrógeno Flutamida
pañada de lesión mitocondrial (inhibición de la DNA polimerasa γ) fue suele ser de presunción y a que hay otros muchos trastornos que indu-
Antibiótico Isoniazida,c rifampicina, Hongos Amanita phalloides
la causa de insuficiencia hepática aguda detectada en los primeros
nitrofurantoína, estu- cen un cuadro clínico y anatomopatológico similar, puede ser difícil
telitromicina, Solventes Dimetilformamida
dios clínicos de fialuridina, un análogo pirimidínico fluorado
minociclina, d
con establecer con seguridad la relación causal entre el uso de un fármaco y
pirazinamida,
trovafloxacinae Granulomas Antiarrítmicos Quinidina, diltiazem
potente actividad contra el virus de la hepatitis B, y cuyo desarrollo se la aparición subsiguiente de lesión hepática. Esta relación es más con-
Anticonvulsivo Difenilhidantoinato, carbamazepi- Antibióticos Sulfonamidas
abandonó. na, ácido valproico, fenobarbital
vincente en el caso de las hepatotoxinas directas, que originan con cier-
Otro blanco en que puede surgir laAntidepresivo hepatotoxicidad idiosincrásica
Iproniazida, amitriptillina, imipra-
a ta frecuencia una alteración
Anticonvulsivos
hepática después de un periodo de latencia
Carbamazina

fármacos son las células del revestimiento sinusoidal; mina, si son lesionadas,
trazodona, venlafaxina, breve. Antiinflamatorios Fenilbutazona

como después de la administración de dosis altas de antineoplásicos (p.

fluoxetina, paroxetina, duloxetina,
sertralina, nefazodona,e bupropión
En determinadas
Inhibidor de laocasiones pueden reproducirse las reacciones idio-
xantina Alopurinol
oxidasa
ej., ciclofosfamida, melfalán y busulfán) antes del trasplante de médula sincrásicas
a Algunos fármacos producen más de un tipo de lesión hepática y aparecen bajo más de una categoría.
si vuelve a administrarse el medicamento tras un periodo
ósea, puede surgir enfermedad venooclusiva.
b Raras veces se asocia a lesión semejante a la cirrosis biliar primaria.
asintomático y se comprueba la recurrencia de los síntomas y los signos,
No todas las reacciones adversas
c En ocasiones sea fármacos pueden
relaciona con hepatitis crónica oclasifi carseconectora
necrosis hepática comoo cirrosis. así como las alteraciones morfológicas y bioquímicas. Sin embargo, esta
tóxicas o idiosincrásicas. Por ejemplo, los anticonceptivos orales que medida es éticamente inviable por las reacciones graves potenciales.
d Se asocia a un síndrome similar al de la hepatitis autoinmunitaria.
Página 78
combinan estrógenos y progestágenos pueden alterar las pruebas hepá- Para agregar objetividad al diagnóstico de lesión hepática inducida por
e Ya no se utiliza debido a que produce hepatotoxicidad grave.

ticas y a veces producen ictericia. Sin embargo, no causan necrosis ni fármacos, se han adoptado los métodos de valoración de causalidad
infiltración grasa, 2562
casi nunca hay manifestaciones de hipersensibilidad y [calificación basada en forma sistemática en una lista de referencia com-
2560 la vulnerabilidad a la colestasis inducida por anticonceptivos orales puesta por variables como: índice de sospecha, momento del comienzo
3. DIAGNÓSTICO

✓Clásicamente, se ha definido como la elevación de las transaminasas, bilirrubina o fosfatasas alcalinas sobre
5 veces el valor normal en relación a la exposición de una droga sospechosa y en ausencia de otra causa
que lo explique. También se considera significativa la elevación de la GPT 3 veces si se acompaña de
hiperbilirrubinemia sobre 2 veces. No se considera como daño hepático por fármacos la elevación aislada
de bilirrubina o GGT.
✓El patrón está dado por la relación R entre la GPT y la FA.

R = (GPT paciente/GPT límite superior normal) / (FA paciente/FA límite superior normal)

Patrón hepatocelular: R mayor o igual a 5. Más riesgo a evolucionar a hepatitis grave, más frecuente en mujeres.
Patrón colestásico: R menor o igual a 2
Patrón mixto: 2 < R < 5

✓En las reacciones inmunoalérgicas se puede observar eosinofilia, rash cutáneo y diversos anticuerpos,
incluyendo ANA en un grupo significativo de pacientes.
✓La gravedad del DHF es muy variable, en muchos casos asintomáticos y se presentan en los primeros 3
meses de iniciada la droga. Puede tolerarse una elevación de hasta 5 veces las transaminasas.
✓Muchas veces se llega a la biopsia hepática para descartar otros diagnósticos, mostrando los patrones
característicos según el tipo de droga.

4. TRATAMIENTO

Lo más importante es la sospecha precoz y el retiro de la droga hepatotóxica. Puede utilizarse N-

Acetilcisteína en insuficiencia hepática aguda no causada por paracetamol en pacientes con encefalopatía grado
I-II. En casos más graves, deben manejarse en unidades de cuidados intensivos en centros que dispongan de
trasplante hepático.

Página 79
4. DAÑO HEPÁTICO POR PARACETAMOL

El paracetamol es de metabolización hepática, principalmente por

conjugación directa mediante glucoronización y un porcentaje menor
se metaboliza por el CYP450 produciendo el NPAQI, metabolito
tóxico. Se produce necrosis de la zona 3 del acino si alcanza una dosis
de 8-10 o más gramos, con menor dosis en embarazadas, desnutridos y
alcohólicos (estos últimos por inducción de la enzima).
La hepatitis por paracetamol se caracteriza por gran elevanción de las
transaminasas al 2º-3º día, pudiendo llegar a valores sobre 10.000 UI. La
hiperbilirrubinemia en general no es muy significativa, y se asocia a falla
renal por NTA.

A. Tratamiento

➡< 24 horas: lavado gástrico y N-acetilcisteína, precursor del glutatión.

Se recomienda iniciar sin demora, pese a no contar con los niveles
plasmáticos de paracetamol.
➡>24 horas: manejar según estudio de daño hepático, aunque en la
actualidad se prefiere tratar igualmente. Es útil determinar la
concentración plasmática de paracetamol para seguimiento,
evaluación de la continuación de N-acetilcisteína y pronóstico. Es
importante además señalar que se está utilizando N-acetilcisteína en
FHA de etiología distinta a la del paracetamol.
➡Dosis de N-acetilcisteína: 140 mg/Kg como dosis de carga y luego
70 mg/Kg cada 4 horas hasta completar 17 dosis.

Página 80
Tema XVII: Falla hepática aguda

XVII. FALLA HEPÁTICA AGUDA

La falla hepática aguda (FHA) se caracteriza por coagulación alterada (INR mayor igual a 1.5) asociada a
encefalopatía de cualquier grado, en un paciente sin diagnóstico previo de cirrosis y con una enfermedad de
menos de 26 semanas de duración. Se incluyen en esta definición pacientes con hepatopatías crónicas, cuando
el diagnóstico tenga menos de 26 semanas de duración (Por ejemplo enfermedad de Wilson, o reactivación de
hepatitis B en un portador o superinfección por agente delta).
Sin trasplante, la mortalidad es cercana al 85%, cifra en disminución (65%) por los avances de la medicina
intensiva y el aumento de etiologías con mejor pronóstico, como el paracetamol.

1. ETIOLOGÍA

✴Paracetamol y otras drogas: corresponden a la primera causa en USA, en aumento en Chile.

✴Hepatitis autoinmune (en aumento como causa en nuestro medio)
✴Criptogénica (junto a HAI, las dos principales en nuestro medio)
✴Hepatitis por VHA (Cada vez menos frecuente en nuestro medio, previamente era la 1º causa)
✴Otras causas: cardiovasculares, Budd Chiari (trombosis de la vena suprahepática; presenta ascitis,
esplenomegalia y dolor), metabólica, hígado graso del embarazo, infiltración maligna.

2. PRESENTACIÓN

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3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Suele cursar con ictericia en grado variable, CEG, vómitos, náuseas, ascitis leve hasta en un 60% de los casos, y
encefalopatía. Los hallazgos serán distintos según la etiología de la FHA.

Grado I Grado II Grado III Grado IV

Euforia depresión Acentuación grado I Pérdida de la conciencia Coma profundo

Bradipsiquia Somnolencia Lenguaje incoherente
Inversión sueño vigilia Comportamiento
Trastornos del lenguaje inadecuado

La asterixis aparece en los estadios I, II y III. Además, deben buscarse dirigidamente los signos de coagulopatía
y los de hipertensión endocraneana; hipertensión sistólica, bradicardia, tono muscular aumentado, opistótonos o
descerebración, anomalías pupilares, patrones respiratorios de tronco y apnea.
Las principales causas de muerte son la falla multiorgánica (1º causa), infecciones, hipertensión intracraneana y
sangrado.

4. MANEJO

El manejo debe enfocarse en tres

principios:
A. D e s c a r t a r e t i o l o g í a c o n
tratamiento específico: si se
requiere biopsia hepática para
definir etiología, debe realizarse por
vía transyugular por la alteración de
la coagulación.
B. Derivación a un centro con
posibilidad de transplante hepático:
un INR > 1.5 en pacientes sin
encefalopatía debiera aler tar al
médico para realizar las consultas en
un centro terciario.
C. Ingreso a UCI para monitoreo
multisistémico : se requiere
medición horaria de la diuresis, vía
venosa central de triple lumen para
administración de drogas, línea
arterial para obtener muestras de
sangre sin punciones repetidas.
Existe evidencia del uso de N
acetilcisteína en pacientes con FHA
inicial (encefalopatía grados I y II),
que se debe utiliazar hasta observar franca mejoría clínica o alcanzar otro desenlace (TH o muerte). La
dosis inicial EV es 150 mg/Kg en dextrosa al 5% en 15 minutos, luego en infusión continua (12.5 mg/Kg/hr
por 4 horas, luego 6.25 mg/Kg/hora por 16 horas).
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A. Sistema nervioso central

Una de las complicaciones más graves de FHA es el desarrollo de edema cerebral citotóxico e hipertensión
endocraneana, con riesgo de herniación cerebral e hipoperfusión cerebral. El amonio arterial se ha identificado
como un buen marcador de HEC en FHA, con valores de riesgo > 100 uM.
➡Medidas generales: elevación de la cabeza del paciente a 30º para favorecer el drenaje venoso cerebral,
manejo de la agitación con propofol y tratar el dolor con opiáceos.
➡Monitoreo de la PIC: Indicada en encefalopatía III y IV. Se debe asegurar una PIC menor de 20 mmHg y una
presión de perfusión cerebral entre 60-80 mmHg. Una PIC mayor a 40 mmHg y una PPC menor de 40
mmHG durante más de 2 horas se consideraciones contraindicaciones para el trasplante por la alta
probabilidad de daño neurológico permanente.
➡Medidas específicas: (1) Uso de Manitol en FHA con HEC. Se utiliza en bolos de 0.5-1 g/Kg (solución al
20%). El efecto no es duradero y no suele ser efectivo cuando la PIC es mayor a 60 mmHg. La dosis se repite
según necesidad, siempre que se mantenga la osmolaridad sérica < 320 mOsm/L y una diuresis adecuada. (2)
Los barbitúricos pueden ser una alternativa cuando no hay respuesta al manitol. Se deben utilizar cuando hay
preservación del flujo cerebral, disminuyendo el consumo de oxígeno neuronal. Debe realizarse con
monitoreo con EEG continuo. Bajo barbitúricos, no puede realizarse el diagnóstico de muerte cerebral. (3)
Hiperventilación, que disminuye la pCO2 y con esto el flujo cerebral por vasoconstricción, disminuyendo la
PIC; en fases avanzadas podría agravarla, por lo que no se recomienda de rutina. (4) Cloruro de sodio
hipertónico en pacientes con FHA y EH severa, induciendo hipernatremia a valores de 145-155 mEq/L. (5)
Inducción de hipotermia como terapia puente para el trasplante hepático.

B. Infecciones

La sepsis complica hasta el 80% de los casos de FHA y causa la muerte en el 11%. La fiebre y leucocitosis están
ausentes hasta en un 30% de los pacientes infectados, por lo que se requiere un alto índice de sospecha;
algunos centros realizan hemocultivos seriados cada 12 horas.
Los principales microorganismos implicados son los cocos gram positivos (70%), siendo el Staphylococcus aureus
el más frecuente (36%). Le siguen gram negativos (Escherichia coli). La infección por hongos es más tardía, y se
detecta en 1/3 de los enfermos, especialmente por Candida, que se sospecha si hay deterioro del estado de
conciencia, leucocitosis persistente o fiebre mantenida luego de una respuesta inicial positiva a antibióticos de
amplio espectro.
➡Una conducta común en nuestro medio es el uso de cefalosporina de 3º generación inicialmente, agregando
Vancomicina según los cultivos y la situación clínica.

C. Coagulopatía

Se producen sangrados espontáneos, y se identifican por un aumento en el tiempo de protrombina (Por

disminución de la producción de factor I, II, V, VII, IX y X). Su manejo es con vitamina K, o factor VII solo antes de
procedimientos invasivos. Plaquetas < 50.000 indican transfusión solo si hay sangrado activo. Si las plaquetas son
menores a 15.000, está indicada la transfusión profiláctica. El uso de tromboelastograma como test global de
coagulación se recomienda cada vez más.

D. Falla renal

Se produce AKI oligúrica en un 30% de los pacientes con EH IV. Se asocia frecuentemente a infección por
hongos, y es de mal pronóstico. Los niveles de creatinina y la diuresis horaria son los mejores indicadores,
porque la síntesis de urea y BUN están disminuidos.
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Debe evitarse la hipovolemia, manteniendo PAM sobre 75 mmHg y PPC de 60-80 mmHg. Cuando existe
indicación (creatinina mayor a 4.5 mg/dL, hipervolemia, acidosis, hiperkalemia y necesidad de manitol), la diálisis
continua ha mostrado mayor estabilidad de parámetros intracraneanos y cardiovasculares.

E. Alteraciones cardiovasculares y respiratorias

Se produce hipotensión por baja resistencia periférica y aumento del gasto cardiaco. Hay disminución de la
extracción y consumo de oxígeno, a pesar de existir un aumento del transporte, lo que se traduce en un
estado de hipoxia tisular y metabolismo anaerobio.
➡El manejo se realiza con volumen en forma de cristaloides, luego vasopresores (Adrenalina y noradrenalina de
elección; si no hay respuesta, utilizar vasopresina o terlipresina)

F. Alteraciones metabólicas

La hipoglicemia es frecuente como consecuencia de la depleción de glicógeno hepático y gluconeogénesis

hepática disminuida.
Debe monitorizarse la glicemia al menos cada 12 horas, corrigiendo valores menores a 100 mg/dL con glucosa
IV. Además, debe administrarse tiamina en forma rutinaria durante 3 días para evitar el déficit agudo de esta
vitamina al aportar infusiones de carbohidratos.

G. Nutrición y sistema gastrointestinal

Se recomienda un aporte estándar de 40-60g de aminoácidos inicialmente, aporte que puede aumentarse cada
3 días si la condición neurológica está estable. No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de
aminóacidos de cadena ramificada.

5. TERAPIAS DE SUSTITUCIÓN, TRASPLANTE HEPÁTICO Y PRONÓSTICO

El trasplante hepático es la única terapia que ha cambiado en forma categórica el pronóstico de la falla hepática
aguda, que aumenta la sobrevida de un 45 a un 80%.
Según los criterios del King's college hospital (Londres), los factores predictivos de mortalidad son los que se
enumeran en la siguiente tabla y estos criterios serían de derivación a transplante.
A. En el caso de FHA no asociada a
acetaminofeno, la presencia de 1
criterio mayor o 3 menores predice >
95 % de la mortalidad.
B. En el caso de FHA asociada a
acetaminofeno, la presencia de 1
criterio mayor o 2 menores predice >
95 % de la mortalidad.
El transplante está contraindicado en falla
orgánica múltiple, infección no controlada,
daño cerebral irreversible (midriasis fija),
dependencia a drogas vasoactivas, o
neoplasia extrahepática.
Otros criterios son (1) lactacidemia >
3-3,5 mmol/L, el de (2) Clichy, que indica
TH con encefalopatía III-IV, edad <30
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años con factor V <20%.
Otros sistemas de soporte son la perfusión hepática extracorpórea, transplante de hepatocitos, transplante de
hígado auxiliar, o la detoxificación plasmática, que sirven como puentes para un transplante. El más conocido es
el sistema de recirculación absorbente molecular (MARS®). Ninguno de estos sistemas ha demostrado
beneficios, por tanto no existe evidencia para su uso.

Página 85
Tema XVIII: Hepatitis crónica

XXII. HEPATITIS CRÓNICA

La hepatitis crónica comprende un conjunto de enfermedades hepáticas caracterizadas por evidencias de

inflamación hepática persistente y aspectos histológicos característicos. En la actualidad, su diagnóstico puede
hacerse precozmente y no después de 6 meses, siendo la biopsia hepática no indispensable, e incluso
contraindicada en ciertos casos. Para su clasificación se considera el grado de actividad inflamatoria (grading) y
la presencia de fibrosis y cirrosis (staging).

1. ETIOLOGÍA

Autoinmune
Hepatitis C
Hepatitis B
Drogas: Nitrofurantoína, Metildopa, Metrotrexato

2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

A. Comienzo insidioso: síntomas generales e inespecíficos por tiempo variado, seguido de manifestaciones de
daño hepático crónico e insuficiencia hepática.
B. Comienzo agudo: muy excepcional, puede incluso ser de presentación fulminante.
C. Daño hepático crónico: síntomas y signos de insuficiencia hepática e Hipertensión portal.
D. Asintomáticos: diagnóstico con hallazgos al examen físico o de laboratorio.

3. DIAGNÓSTICO

Además de los elementos clínicos, considerar

A. Laboratorio: elevación variable de transaminasas y bilirrubina, hipoprotrombinemia.
B. Imágenes: inicialmente hepatomegalia, posteriormente disminución del tamaño hepático, esplenomegalia y
ascitis.
C. Biopsia hepática: diversos grados de hepatitis de interfase e infiltrado inflamatorio portal, fibrosis y/o cirrosis.
i. Hepatitis crónica persistente: enfermedad autolimitada que no se asocia a daño hepático progresivo.
Existe infiltración predominantemente
linfocitaria limitada al espacio portal. No se
observan lesiones destructivas ni infiltrado
inflamatorio lobulillar. La membrana
limitante está conservada. Puede haber
mínima fibrosis periportal.
ii. Hepatitis crónica lobular: existen además
focos de necrosis e inflamación del lóbulo
hepático
iii. Hepatitis crónica activa: sin tratamiento
evoluciona a cirrosis. Se caracteriza por
infiltración linfocitaria o linfoplasmocitaria
portal y periportal, necrosis en saca
bocados, que puede avanzar a necrosis en
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 puente, fibrosis periportal progresiva, fibrosis en puente porto portal y porto central, y finalmente
cirrosis. El dato histológico mínimo para hablar de una hepatitis crónica activa es la necrosis parcelar
periférica (Necrosis de la membrana limitante).

4. HEPATITIS AUTOINMUNE

A. Clínica: En general de predominio en mujeres y 1. HAI tipo 1: Antinucleares (ANA), anti músculo liso
comienzo insidioso, puede cursar además con (AML)
tiroiditis crónica, síndrome de Sjögren, anemia 2. HAI tipo 2: Anti LKM-1, pANCA, Anticitosol
hemolítica, artritis, esclerodermia, enfermedad celiaca, hepático 1
polimiositis, o vasculitis, entre otras. 3. HAI tipo 3: Anti antígeno soluble hepático,
B. Laboratorio característico: (I) anticuerpos antiproteínas de hígado y páncreas
antinucleares (ANA) y antimúsculo liso (AML) 4. Otros autoanticuerpos: antirreceptor de la
elevados, (II) a veces anti LKM1 fundamentalmente asialoglicoproteína específica hepática.
en niños y jóvenes. También hay un alza de IgG y
VHS.
C. Biopsia hepática: existe marcada actividad inflamatoria con predominio de linfocitos y células plasmáticas,
con formación de rosetas, de predominio periportal con disrupción de la lámina limitante (Hepatitis de
interfase). Puede haber distintos grados de fibrosis y cirrosis en el 30% de los casos.
D. Tratamiento: uso precoz de corticoides (0.5 mg/Kg como dosis de inicio) y mantención con Azatioprina
(1-2 mg/kg). La mejoría rápida de alteraciones de laboratorio tiene valor diagnóstico. Las drogas de 2º línea
que se utilizan son: Micofenolato, Ciclosporina, Tacrolimus. Se recomienda un control con biopsia a los 2
años.

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5. HEPATITIS POR VIRUS C

A. Clínica: Antiguamente se localizaba como la primera causa de transplante hepático en el mundo, sobre el
80% evoluciona a la cronicidad. Lo más frecuente es que sean asintomáticas en un inicio, para luego
presentar signos de DHC e HTP tardíamente. Sospechar ante factores de riesgo como transfusiones
(pacientes mayores a 45 años en nuestro país), drogas EV, tatuajes, etc.
i. Manifestaciones extrahepáticas: crioglobulinemia tipo II, glomerulonefritis membranosa y
membranoproliferativa, sialoadenitis linfocítica local, úlceras corneales de Mooren, púrpura
trombocitopénica inmune, aplasia, porfiria hepatocutánea tardía, urticaria, eritema nodososo, liquen
plano, malacoplaquia, eritema multiforme y panarteritis.
B. Laboratorio: en general de alteraciones leves. Debe confirmarse con la detección de anticuerpos anti-VHC
y pedir la cuantificación de la viremia. Idealmente genotipificar el virus. La determinación de
indetectabilidad, mediante PCR del ARN del VHC sérico en al menos dos ocasiones en pacientes con
serología positiva, descarta infección activa.
C. Biopsia: Se debe realizar a todo paciente con
intención de ser tratado. Se observa actividad
inflamatoria leve a moderada, son característicos
los folículos linfoides, y grados leves de
hemosiderosis, esteatosis macrovesicular y
compromiso de conductos biliares.
D. Progresión natural: La evolución a cirrosis se
produce en promedio en 21 años, y aparece
hepatocarcinoma en promedio en 29 años. El
hepatocarcinoma aparece 1.5-9% anual en la
infección crónica por VHC, habitualmente lo hace
sobre un hígado cirrótico.
E. Tratamiento clásico: Clásicamente está indicado
en caso de que estén elevadas las transaminasas y
hepatitis crónica al menos moderada en la
biopsia; sin embargo, la tendencia actual es tratar
a todos los pacientes portadores. Una respuesta
terapéutica sostenida consiste en negatividad para
RNA viral y normalización de las transaminasas
seis meses de finalizado el tratamiento. Los
tratamientos clásicos incluyen (1) PEG interferón
más Ribavirina. Es la única infección crónica con
tratamiento curativo (50%). El plazo recomendado
es de 48 semanas para el genotipo I y 24 para el 2
y 3. La viremia persistente o la reducción poco
significativa a las 12 semanas de tratamiento
sugiere falla en la terapia, por lo que debería ser
suspendida. (2) Otra conducta es medir la carga
viral a las 4 semanas, y se agrega al tratamiento del
genotipo 1 Telaprevir o Bocepravir (inhibidoras de
la proteasa).
F. Tratamiento con nuevas drogas: Para el genotipo I,
existen nuevos tratamientos que inclusive consiguen la curación hasta en un 90-95%. Entre los nuevos

Página 88
 antivirales se incluyen Ledipasvir más Sofusbuvir, Elbasvir más Grazoprevir, Ombitasvir-paritaprevir-ritonavir
más dasabuvir, Simeprevir más Sofosbuvir, o Daclatasvir más Sofosbuvir.
G. Prevención: El riesgo por accidente cortopunzante de infección por VHC es de 1-2%. La conducta es el
seguimiento periódico de la persona (Transaminasas y ARNA de VHC), y se trata si se detecta hepatitis
aguda.

6. HEPATITIS POR VIRUS B

1. Clínica: Un 5-10% de los pacientes con hepatitis aguda por

VHB evolucionará a cronicidad, aumentando a 90% en la
transmisión vertical. Se debe sospechar ante factores de
riesgo como promiscuidad sexual, drogas EV, tatuajes, etc. Solo
un 10-30% de los portadores crónicos de virus B desarrollan
cirrosis.
i. Manifestaciones extrahepáticas: urticaria, acrodermatitis
papulosa infantil de Giannoti Crosti, artritis, polimialgia
reumática, vasculitis (Poliarteritis nodosa), crioglobulinemia,
glomerulonefritis, polineuritis, Síndrome de Guillain Barré,
encefalitis, linfocitosis, anemia aplástica, trombocitopenia,

Página 89
 agranulocitosis, pancreatitis aguda, serositis, pericarditis y
ascitis exudativa.
2. Laboratorio: debe certificarse con HBs Ag; evaluar cronicidad
con anti HBcAg; y la replicación con HBeAg y su anticuerpo, y
el DNA en el suero.
3. Biopsia hepática: hallazgos inespecíficos que pueden
confirmar el diagnóstico con inmunohistoquímica para HBsAg
y HBcAg.
4. Tratamiento: Su objetivo no es la erradicación, sino la
supresión viral y normalización de la bioquímica hepática, y se
utiliza PEG interferón o análogos de nucleósidos como
Lamivudina, Adefovir, Entecavir o Tenofovir.
5. Profilaxis post exposición: Vacuna recombinante (0,1 y 6
meses) más inmunoglobulina específica anti VHB. Indicada en
(1) RN con madres HBsAg (+), (2) Lactantes menores de 12 meses en contacto con personas que tienen
infección aguda por VHB, (3) Contactos sexuales, administrándose en los primeros 14 días, (4) exposición
percutánea o cutáneo mucosa siendo la fuente de exposición enfermos de hepatitis B aguda, o HBsAg (+) o
fuente de exposición desconocida de alto riesgo.

CUADRO 306-3 Comparación de interferón pegilado (PEG IFN), lamivudina, adefovir, entecavir, telbivudina y tenofovir
en el tratamiento de la hepatitis B crónicaa
Característica PEG IFNb Lamivudina Adefovir Entecavir Telbivudina Tenofovir
Vía de administración Inyección subcutánea Oral Oral Oral Oral Oral
Duración del tratamientoc 48-52 semanas ≥52 semanas ≥48 semanas ≥48 semanas ≥52 semanas ≥48 semanas
Tolerancia Mal tolerado Bien tolerada Bien tolerado; se Bien tolerado Se tolera bien Se tolera bien; se
recomienda la recomienda la
medición seriada medición seriada
de la creatinina de creatinina
PARTE 14

Seroconversión a HBeAg
Un año de Rx 18-20% 16-21% 12% 21% 22% 21%
>1 año de Rx NA Hasta 50% a 5 43% a 3 añosd 31% a 2 años 30% a los 2 años 27% a los 2 años
años 39% a 3 años
Reducción de DNA del HBV en log10
(media de copias/ml)
Con HBeAg 4.5 5.5 Mediana 3.5-5 6.9 6.4 6.2
Enfermedades del aparato digestivo

Sin HBeAg 4.1 4.4-4.7 Mediana 3.5-3.9 5.0 5.2 4.6

DNA del HBV negativo en PCR
(<300-400 copias/ml; <1 000
copias/ml para adefovir) al final
de un año
Con HBeAg 10-25% 36-44% 13-21% 67% (91% a 60% 76%
4 años)
Sin HBeAg 63% 60-73% 48-77% 90% 88% 93%
Normalización de ALT al término
del primer año
Con HBeAg 39% 41-75% 48-61% 68% 77% 68%
Sin HBeAg 34-38% 62-79% 48-77% 78% 74% 76%
Desaparición de HBsAg al término 3-4% ≤1% 0% 2% <1% 3%
del primer año
Segundo año 12% al término de No hay datos 5% a los 5 años 5% No hay datos 6%
cinco años
1 año de Rx
Mejoría histológica (reducción ≥2
puntos en HAI) al primer año
Con HBeAg 38% 6 meses después 49-62% 53-68% 72% 65% 74%
Sin HBeAg 48% 6 meses después 61-66% 64% 70% 67% 72%
Resistencia al tratamiento antiviral Ninguno 15-30% a un Ninguno a 1 año ≤1% al añoe Incluso 5% al año 0% al año
año
70% a 5 años 29% a 5 años 1.2% a los 5 Incluso 22% a los 0% hasta el
añose 2 años tercer año
Costo (dólares estadounidenses) ~18 000 ~2 500 ~6 500 ~8 700f ~6 000 ~6 000
por un año
a En general, estas comparaciones están basadas en datos sobre cada fármaco analizado en forma individual comparado con placebo en los estudios clínicos que se realizan para la
autorización del medicamento. Debido a que, salvo contadas excepciones, estas comparaciones no se basan en análisis directos de estos fármacos, deben interpretarse con
precaución las ventajas y desventajas relativas.
b Si bien el interferón α ordinario administrado todos los días o tres veces por semana está autorizado como tratamiento de la hepatitis B crónica, ha sido sustituido por el interferón

pegilado (PEG IFN), el cual se administra una vez por semana y es más eficaz. El interferón ordinario no ofrece ventajas frente al interferón pegilado.
c Duración del tratamiento en estudios sobre eficacia clínica; su uso en la práctica es variable.
d Debido a un error en la asignación al azar generado por la computadora que dio origen a la asignación errónea del fármaco por contraposición al placebo durante el segundo año del

tratamiento en el estudio clínico, la frecuencia de seroconversión para HBeAg después del primer año es un estimado (análisis de Kaplan-Meier) basal en el pequeño subgrupo en el
que se administró correctamente el adefovir.
e 7% durante un año de tratamiento (43% al cuarto año) en sujetos resistentes a la lamivudina.
f ~17 400 en el caso de pacientes resistentes a la lamivudina.

Abreviaturas: ALT, alanina aminotransferasa; HAI, índice de actividad histológica; HBeAg, antígeno e de hepatitis B; HBsAg, antígeno de superficie de hepatitis B; HBV, virus de
hepatitis B; NA, no aplicable; PEG IFN, interferón pegilado; PCR, reacción en cadena de polimerasa; Rx, tratamiento. Página 90

TRATAMIENTO COMBINADO Si bien la combinación de lamivudina to con PEG IFN durante el mismo periodo para lograr respuestas
y PEG IFN suprime mejor al DNA del HBV que la monoterapia con persistentes. Hasta el momento, las combinaciones de nucleósidos/
cualquiera de ambos medicamentos por separado (y tiene menos nucleótidos orales no han superado la eficacia virológica, serológica
Tema XIX: Daño hepático crónico

XXIII. DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO

El daño hepático crónico (DHC) se define como la injuria morfológica y/o funcional con inflamación y necrosis
que persiste en el tiempo, como la causa de fibrosis y cirrosis hepática en su expresión final. Sus dos
manifestaciones principales son la insuficiencia hepática y la hipertensión portal. La hepatitis crónica constituye
solo un espectro del daño hepático crónico.

1. ETIOLOGIA

✴ Esteatohepatitis alcohólica y no alcohólica ✴ Enfermedades metabólicas del hígado, que serán

✴ Hepatitis crónica (Autoinmune , vir al, vistas más adelante.
medicamentos), visto ya anteriormente. ✴ Hígado congestivo crónico
✴ Colestasia crónica (Cirrosis biliar primaria, ✴ DHC criptogénico

Colangitis esclerosante primaria)

2. DAÑO HEPÁTICO POR ALCOHOL

El espectro del daño hepático por alcohol es amplio. Para que se produzca, se requiere de un consumo de
20-40g/día en mujeres, y 40-80g/día en hombres, por al menos 5 años. Sin embargo, existiría susceptibilidad
individual, que explicaría que solo el 15-20% de los alcohólicos desarrollen cirrosis.
El alcohol tiene un efecto idiosincrático en la hepatoxicidad, pero se sabe que al no poder almacenarse, su
oxidación produce efectos metabólicos que inducen daño (aumento del NADH/NAD, hipoxia perivascular,
disminución del glutatión, producción de metabolitos tóxicos).
La progresión estaría dada por el hígado graso alcohólico, que puede evolucionar a esteatohepatitis alcohólica
con o sin fibrosis, y finalmente cirrosis alcohólica.

Marcadores de ingesta exagerada crónica Marcadores de daño hepático por alcohol

Alza de TAG, uremia, LDL Macrocitosis (VCM>100 fL)
Macrocitosis (VCM>100) GOT >> GPT
GGT aumentada (consumo crónico) GGT aumentada sin alza de FA
Transferrina descarboxilada aumentada (ingesta IgA y ferritina con saturación normal elevadas
reciente, alto valor predictivo negativo)

Página 91
 End-Stage Liver Disease (MELD, cap. 310) ≥21 se asocia a mortalidad
la aparición de esteatohepatitis y determinadas características patológi- importante en la hepatitis alcohólica. La presencia de ascitis, hemorra-
cas como mitocondrias gigantes, fibrosis perivenular y grasa macrovesi- gias por varices, encefalopatía profunda o síndrome hepatorrenal predi-
cular, se relacionan con una lesión hepática progresiva. ce un pronóstico ominoso. El estado patológico de la lesión puede servir
La transición entre el hígado graso y el desarrollo de hepatitis alcohó- de factor pronóstico. La biopsia hepática debe realizarse siempre que sea
lica es poco clara. La característica fundamental de la hepatitis alcohóli-
ca es la lesión de los hepatocitos, que se manifiesta por degeneración en
balón, necrosis en placas, infiltración polimorfonuclear y fibrosis en los
A. Hígado graso alcohólico espacios perivenular y perisinusoidal de Disse. En los casos floridos, los
cuerpos de Mallory están presentes con frecuencia pero ni son específi-
cos ni representan una condición necesaria para establecer el diagnósti- CUADRO 307-2 Diagnóstico del hígado graso alcohólico
Se produce por acumulación de triglicéridos en forma de
co. Se piensa que la hepatitis alcohólica es la precursora del desarrollo de y la hepatitis alcohólica con base en datos
la cirrosis. No obstante, al igual que el hígado graso, puede revertirse de laboratorio
gotas de grasa en las células del parénquima hepático, sobre
cuando se interrumpe el consumo de alcohol. Ocurre cirrosis hasta en
Estudio Comentarios
todo en las zonas centrolobulillares.
50% de los pacientes con hepatitis alcohólica demostrada por biopsia.
AST Aumento de dos a siete veces, <400 U/L; aumento mayor
1. Clínica: generalmente se presenta
■ MANIFESTACIONES CLÍNICAS asintomática con que ALT

hepatomegalia silente, aunque puede

Las manifestaciones clínicas del hígado cursarson sutiles
graso alcohólico cony en ALT Aumento dos a siete veces, <400 U/L
general se detectan como consecuencia de la visita al médico por un AST/ALT Por lo común >1
hiperlipidemia, problema
anemia hemolítica,
no relacionado. ictericia,
A menudo el único signo clínicodolor
es la hepato-
megalia que no se había sospechado. A veces los sujetos con hígado gra- GGTP No es específico del alcohol, se puede inducir con facili-
abdominal, e incluso embolismos grasos, hipoglicemia por
so acuden por primera vez al médico con los síntomas de molestias en el dad y aumenta en todas las formas de hígado graso
hipersensibilidad adrenérgica
cuadrante superiory/o retirada
derecho del
del vientre, alcohol.
náusea y, en raras ocasiones, Bilirrubina Puede haber incremento extraordinario en la hepatitis
ictericia. Es difícil distinguir entre el hígado graso alcohólico y no alco-
2. Diagnóstico: Las hólico,
imágenes
a menos quemostrarán
pueda verificarse elinfiltración
consumo de alcohol. grasa
En todos
alcohólica a pesar de aumento leve en la fosfatasa
alcalina
los casos en que existe hepatopatía es necesaria una anamnesis cuidado-
hepática, hiperecogenicidad hepática, y la biopsia hepática
sa y exhaustiva sobre el consumo de alcohol. Por medio de preguntas PMN Si el número es >5 500 células/μl, anticipa la presencia
mostrará macroesteatosis hepática.
estándares se detectan de manera exacta los problemas relacionados con de hepatitis alcohólica grave cuando la función discrimi-
alcohol (cap. 392). La hepatitis alcohólica se asocia a un amplio espectro nante es >32
3. Tratamiento: suspensión del clínicas.
de manifestaciones alcohol, nutrición
El extremo del espectroadecuada,
está representado
por fiebre, telangiectasias, ictericia y dolor abdominal que simula abdo- Abreviaturas: AST, aspartato aminotransferasa; ALT, alanina aminotransferasa;
aporte vitamínico.
2590
Las lesiones remiten hasta 6 semanas de
men agudo, aunque muchos pacientes se encuentran por completo asin- GGTP, glutamiltranspeptidasa γ; PMN, polimorfonucleares.
iniciado el tratamiento.

B. Hepatitis alcóholica

1. Clínica: Un número importante de pacientes están asintomáticos, y el cuadro se descubre al realizar biopsia
hepática. El otro extremo del espectro se encuentra en pacientes desarrollan falla hepática grave con ascitis,
insuficiencia renal y encefalopatía. En general, se presenta
con síntomas inespecíficos como anorexia, astenia,
náuseas, dolor abdominal vago, pérdida de peso, ictericia y
fiebre.
2. Laboratorio: Aumento de transaminasas, habitualmente
no mayor a 500 U/L, con GOT dos veces superior a GPT.
Puede haber hiperbilirrubinemia, grados variables de
hipoalbuminemia, anemia, leucopenia o leucocitosis con
desviación izquierda, trombocitopenia, hiponatremia,
hipokalemia, hipomagnesemia e hipofosfemia. El tiempo de
protrombina alargado es de mal pronóstico (índice de
Maddrey: 4.6 x (TP - TP control) + BT).
3. Biopsia hepática: Se caracteriza por degeneración de los
hepatocitos, necrosis con infiltrado neutrofílico agudo (a
diferencia de las hepatitis víricas, que son mononucleares y
hay fibrosises pericelular, perisinusal y perivenular. Los
cuerpos de Mallory o hialina alcohólica, agregados de
material amorfo eosinofílico perinuclear, son muy
sugerentes de hepatopatía alcohólica (no son específicos,
y están presentes en el 50% de los casos. Pueden
encontrarse también en déficit de alfa 1 antitripsina,
enfermedad de Wilson, cirrosis biliar primaria, resecciones
masivas de intestino delgado, tratamiento prolongado con
esteroides, diabetes mellitus, amiodarona y otras). Es de
mal pronóstico la presencia de colágeno alrededor de la
vena centrolobulillar y perisinusoidal (Necrosis hialina
esclerosante), que tiene un riesgo elevado de desarrollar
Página 92
 cirrosis.
4. Tratamiento: tiene una mortalidad de hasta 40-50% en los casos graves. Debe suspenderse de forma total
el alcohol, reposo, administración de suplementos nutricionales, y opcionalmente soluciones enriquecidas en
aminoácidos ramificados o propiltiouracilo. Pueden utilizarse o pentoxifilina.

C. Cirrosis alcohólica

Corresponde al estado final de la enfermedad hepática por alcohol. Consiste en una amplia fibrosis que
conecta los espacios porta y las venas centrales con formación de nódulos de regeneración. Suele haber
hemosiderosis secundaria importante. El 10-20% de los pacientes se encuentra asintomático, y el resto
presentarán cirrosis descompensada. Los datos de laboratorio son menos pronunciados que los de la hepatitis
alcohólica, inclusive pudiesen estar normales.

3. ENFERMEDAD POR HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO (EHGNA/NASH)

Al igual que la hepatopatía alcohólica, cursa con

f a s e s d e h í g a d o g r a s o n o a l c o h ó l i c o,
esteatohepatitis no alcohólica y finalmente
cirrosis. No se conocen completamente los
mecanismos etiopatogénicos del DHC por
NASH, pero se han asociado la obesidad
(65-100% de los casos), hiperlipidemia (20-80%),
fármacos y otros. En su evolución, intervienen la
hiperinsulinemia e insulinorresistencia, la
formación de radicales libres de oxígeno a partir
de la peroxidación grasa, la liberación de
citoquinas inflamatorias y otros.
El hígado graso no alcohólico tiene una alta
prevalencia, de hasta 10-30% en la población
general.
Página 93
A. Clínica

✓ Antecedentes de obesidad, DM, dislipidemia o fármacos (Tamoxifeno, Metotrexato, Amiodarona), sin

historia de consumo de alcohol significativo.
✓ En general es asintomática, pero puede presentar CEG, dolor en hipocondrio derecho con hepatomegalia.
✓ Para hígado graso la progresión es lenta a cirrosis y poco frecuente (Menos del 1% a 30 años). Aumenta a
20-30% a 10 años si existe esteatohepatitis.

B. Laboratorio

✓ Normal o bien, puede presentar dislipidemia (predominio de TAG), aumento de las transaminasas
(Predominio de GPT), alteraciones en la glicemia.
✓ La albúmina, actividad de protrombina y bilirrubina no suelen estar alterados hasta que la enfermedad esté
avanzada
✓ Ecografía: hígado brillante hiperecogénico.
✓ Controlled atenuation parameter (CAP) medido por elastografía que indicaría fibrosis (Fibroscan)

C. Diagnóstico

Se requieren 3 condiciones para plantear su diagnóstico

Página 94
La biopsia está indicada según la sospecha clínica, con el apoyo de imágenes, y con el uso de distintos scores
(NAFLD fibrosis score, BARD score, biomarcadores, Fibroscan).

D. Tratamiento

➡ No existe terapia completamente aceptada a la fecha que haya probado eficacia en la mejoría de las
lesiones de la EHGNA, ni tampoco en evitar la progresión de la enfermedad. La mayoría de las medidas
recomendadas consisten en modificar los factores de riesgo, con ejercicio, disminución del peso y cambios
en la dieta.
➡ Recientemente se ha demostrado que la vitamina E (800 UI al día) consigue mejoría histológica (esteatosis
e inflamación, no fibrosis) como las alteraciones de laboratorio. Requiere biopsia hepática confirmatoria.

Página 95
4. COLANGITIS BILIAR PRIMARIA

La colangitis biliar primaria (CBP), antiguamente cirrosis biliar primaria, es una enfermedad crónica de etiología
desconocida, probablemente autoinmune, que se caracteriza por la inflamación y destrucción de los conductos
biliares intrahepáticos, determinando alteraciones de laboratorio compatibles con colestasis. Luego de años de
evolución, puede evolucionar a una cirrosis hepática establecida.

A. Clínica

✓ Más frecuente en mujeres (9:1) entre 40-50 años, de comienzo insidioso con prurito como síntoma
principal, con ictericia en un 25% de los casos.
✓ Se asocia también con xantomas y xantelasmas, e hiperpigmentación de la piel.

B. Laboratorio

1. Patrón colestásico (Aumento de FA y GGT),

hiperbilirrubinemia.
2. Presencia de anticuerpos antimitocondriales (AMA)
3. Aumento de la IgM.

C. Biopsia hepática

Colestasia, compromiso de conductos intrahepáticos, con

inflamación alrededor de los conductillos y granulomas.
Puede abarcar el espectro desde la lesión biliar florida
hasta la fase final de cirrosis.

D. Tratamiento

➡ Debe ser manejada por un especialista. Los objetivos son aliviar los síntomas y las consecuencias de la
colestasis crónica, y en lo posible detener el daño de los conductos biliares para evitar la progresión de la
enfermedad.
➡ El Ácido ursodeoxicólico es el fármaco de elección (13-15 mg/Kg/día) con el objetivo que reviertan las
alteraciones de laboratorio de forma significativa.

Página 96
5. COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

Es una enfermedad colestásica crónica que se caracteriza por inflamación y fibrosis del árbol biliar, con
fenómenos obstructivos intra y extrahepático y determinar el desarrollo de cirrosis. Es una enfermedad de
patogenia desconocida, en la que la injuria de los ductos biliares es de tipo inmunológica.

A. Clínica

✓ Asintomáticos (25%) o con síntomas de colestasia o colangitis, hasta llegar a las manifestaciones de DHC.
✓ Se asocia en un 70% a colitis ulcerosa.

B. Laboratorio

✓ Patrón colestásico (Aumento de FA y GGT)

✓ Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos de patrón perinuclear (pANCA, presentes en un 33-87% de los
pacientes). Pueden tener ANA positivo.
✓ Colangiografía o ColangioRM que muestra vía biliar en rosario (estenosis y dilataciones saculares
intercaladas).

C. Biopsia hepática

Se observa fibrosis concéntrica periductal en tela de cebolla, además de colestasis periférica. Con los
elementos clínicos, de laboratorio y biopsia se debe hacer el diagnóstico diferencial con enfermedad por IgG4.

Página 97
D. Tratamiento

➡ No existen terapias demostradamente efectivas para CEP. El empleo de Ácido ursodeoxicólico con dosis
regulares y manejo endoscópico de las estenosis dominantes de la vía biliar constituyen la base de la terapia
actual.
➡ En caso de sobreposición de hepatitis autoinmune, puede utilizarse terapia inmunosupresora
➡ El uso de antibióticos puede ser de utilidad para prevenir colangitis recurrente
➡ Los pacientes con CEP deben ser seguidos regularmente ante la posibilidad de desarrollar
colangiocarcinomas.

6. SÍNDROME DE SOBREPOSICIÓN

Se denomina a la presentación de más de 1 enfermedad autoinmune en el hígado. (HAI + CBP/CEP). Lo más

frecuente es el diagnóstico simultáneo de una HAI a la que se le sume una CBP/CEP, encontrándose
manifestaciones de ambas enfermedades en el mismo momento. En el 2 – 5% de los casos a una CBP/CEP se
sobreagrega una HAI.

Página 98
 Tema XX: Cirrosis hepática y sus complicaciones

XX. CIRROSIS HEPÁTICA Y SUS COMPLICACIONES

La cirrosis hepática es la etapa más avanzada y final del daño hepático crónico. Morfológicamente presenta
nódulos de regeneración hiperplásicos encerrados en tejido fibroso, de carácter irreversible en el hombre,
patrón que puede ser micronodular (<3 mm) o macronodular (>3 mm). Se produce una disminución del
parénquima hepático funcionante, se produce vasodilatación arterial e hipertensión portal.

1. ETIOLOGÍA

PÍTULO 308 CUADRO 308-1 Causas de cirrosis

Alcoholismo Cirrosis cardiaca

osis Hepatitis viral crónica Hepatopatía metabólica hereditaria

us complicaciones
Hepatitis B Hemocromatosis
Hepatitis C Enfermedad de Wilson
Hepatitis autoinmunitaria Deficiencia de antitripsina α1
R. Bacon
Esteatohepatitis no alcohólica Fibrosis quística

es un trastorno que se define por sus características histopa- Cirrosis biliar Cirrosis criptógena
tiene muchas manifestaciones clínicas y complicaciones, Cirrosis biliar primaria
las cuales pueden ser letales. En el pasado se consideraba que
nunca era reversible; sin embargo, es evidente que cuando se Colangitis esclerosante primaria
agresión fundamental que ha producido la cirrosis, se puede Colangiopatía autoinmunitaria
fibrosis. Esto es más evidente con el tratamiento satisfactorio
itis C crónica; sin embargo, la resolución de la fibrosis tam-
erva en pacientes con hemocromatosis que se han tratado en
factoria y enfermos con hepatopatía alcohólica que han sus-
consumo de alcohol.
sea la causa de la cirrosis, las características patológicas con- pericelular o periportal. Cuando la fibrosis alcanza cierto grado, se des-
a aparición de 2. MANIFESTACIONES
fibrosis de un grado tal que se produce una CLÍNICAS truye la estructura normal del hígado y se sustituyen los hepatocitos con
estructural y se forman nódulos de regeneración. Esto da por nódulos regenerativos. En la cirrosis alcohólica, los nódulos general-
na disminución de la masa hepatocelular y, por tanto, de la mente tienen un diámetro <3 mm; esta forma de cirrosis se conoce
Puede enser
mismo que alteraciones el flujoasintomática
sanguíneo. La estimula-y sercomodescubierta por estigmas de DHC,
micronodular. Al suspender el consumo de alcohol se pueden for-
fibrosis ocurre anormalidades
cuando se activan las células estrelladas hepá-
en exámenes de laboratorio o bien,
mar nódulos de mayor tamaño, descubrirse
lo que da con
origen a una cirrosis microno-
l conlleva la formación de mayores cantidades de colágeno y dular y macronodular mixta.
síntomas
uestos de la matriz o descompensación.
extracelular.
ifestaciones clínicas de la cirrosis son resultado de cambios
Patogenia
y reflejan la gravedad de la hepatopatía. La mayoría de los
s valora el gradoA.y laCirrosis
estadificaciónhepática
de la lesióndescompensada
mediante el El alcohol con insuficiencia
es la droga más utilizada en hepática:
Estados Unidosictericia
y más del 66% de
muestras de biopsia hepática. Estos esquemas de clasificación los adultos lo consume cada año. Alrededor del 30% ha tenido una
con hiperbilirrubinemia de preferencia conjugada, encefalopatía,
y etapas varían entre los estados patológicos y se han ideado ingestión alcohólica en el último mes y más del 7% de los adultos consu-
coagulopatía.
yor parte de los trastornos, como la hepatitis viral crónica, la me con regularidad más de dos bebidas por día. Por desgracia, más de
a no alcohólica y la cirrosis biliar primaria. La fibrosis avan- 14 millones de adultos en Estados Unidos cumplen con los criterios
general presenta Hipertensión
B.puentes portal:de nódu-
de fibrosis con formación ascitis,diagnósticos
várices deesofágicas, circulación
abuso o dependencia alcohólica. En colateral,
Estados Unidos, la
esignan como etapaesplenomegalia (con
3 y la cirrosis que se designa como (1º) hepatopatía crónica es la(2º)
etapatrombocitopenia, décimaleucocitopenia,
causa más común de defunción
y (3º) en los
entes con cirrosis tienen grados variables de compensación adultos y la cirrosis alcohólica contribuye a casi el 40% de los decesos
ón hepática y es preciso anemia
distinguir enentre
orden de aparición).
los que presentan una por cirrosis.
able y compensada C. yEstigmas
los que tienen cirróticos: El etanol seeritema
telangectasias,
una cirrosis descompen- absorbe en supalmar,
mayor partehipogonadismo,
por el intestino delgado y, en
nfermos que padecen complicaciones de su hepatopatía y que menor grado, por el estómago. La alcohol deshidrogenasa (ADH, alco-
ginecomastia.
ompensado deben considerarse En alcoholismo,
para un trasplante hepático. hol es frecuente
dehydrogenase) encontrar
gástrica contractura
inicia el metabolismo del alcohol.de
Tres siste-
as de las complicacionesDupuytren, hipertrofia
de la cirrosis trata- mas enzimáticos
se necesitaráparotidea, y distribución se encargan del metabolismo hepático del alcohol:
feminoide del vello.
ecífico. ADH citosólica, el sistema microsómico oxidante de etanol (MEOS,
tensión portal es una complicación importante de la cirrosis microsomal ethanol oxidizing system) y la catalasa peroxisómica. La
sada e interviene la aparición de la ascitis y la hemorragia mayor parte de la oxidación del etanol ocurre por medio de la ADH
3.enDIAGNÓSTICO
s esofagogástricas, dos complicaciones que significan una para formar acetaldehído, el cual es una molécula muy reactiva que pue-
compensada. La disfunción hepatocelular origina ictericia, de tener múltiples efectos. Por último, el acetaldehído es metabolizado a
de la coagulación e hipoalbuminemia y contribuye a la ence- acetato por la aldehído deshidrogenasa (ALDH, aldehyde dehydrogena-
Se realiza a través de la clínica compatible, laboratorio que confirme IH y
ortosistémica. Las complicaciones de la cirrosis son, en esen- se). La ingestión de etanol incrementa la acumulación intracelular de
mas sea cual sea etiología, imágenes
la causa. No obstante, paracar aevaluar
es útil clasifi hígado
los triglicéridos y elementos
al aumentar característicos,
la captación de ácidos grasos y reducir la oxi-
egún la causa de su hepatopatía (cuadro 308-1); a los enfer- dación de ácidos grasos y la secreción de lipoproteína. Se altera la sínte-
endoscopía digestiva alta para evaluar presencia de várices esofágicas y
divide en los siguientes grupos generales: cirrosis alcohólica, sis de proteína, la glucosilación y la secreción. La lesión oxidativa de las
bida a hepatitis viral crónica, cirrosis biliar y otras causas membranas del hepatocito ocurre a consecuencia de la formación de
uentes como cirrosis cardiaca, cirrosis criptógena y demás especies de oxígeno reactivo; el acetaldehído es una molécula muy reac- Página 99
rsas. tiva que se combina con proteínas para formar aductos de proteína y
acetaldehído, los cuales interfieren en las actividades enzimáticas espe-
cíficas, entre las que se incluyen la formación de microtúbulos y el trán-
sito de proteína hepática. Después de la lesión del hepatocito mediada
ALCOHÓLICA por acetaldehído, determinadas especies de oxígeno reactivo desenca-
biopsia hepática que muestre fibrosis nodular y en puente, a veces con necrosis, inflamación y fibrogénesis de
grado variable.

4. PRONÓSTICO

La clasificación de Child Pugh valúa la magnitud de la insuficiencia hepática, el pronóstico del paciente y el riesgo
quirúrgico del trasplante hepático. Evalúa 2 parámetros clínicos (Ascitis y encefalopatía), y 3 de laboratorio (INR,
Bilirrubina, Albúmina).

5. TRATAMIENTO

Es específico según la etiología, que ya se ha visto anteriormente, y posteriormente, orientado a mejorar la

función hepática, y prevenir y tratar las complicaciones. En algún punto de la evolución de la enfermedad se
requerirá transplante. Es indicación la sobrevida al año < 90% (CHILD B o C), o según el índice MELD, que
analiza el beneficio del TH según creatinina, bilirrubina e INR. El MELD va desde 6-40
1. MELD<10 indica que no debe trasplantarse
2. MELD 10-15 indica que la sobrevida es igual con o sin trasplante
3. MELD>15 indica trasplante (hepatocarcinoma puede requerir trasplante con MELD < 15)

Página 100
Las concentraciones de ALP se incrementan en forma cirrosis tipo biliar y algunos pacientes obtienen el beneficio del empleo
las aminotransferasas pueden estar normales o un poco crónico del ácido ursodesoxicólico.
manera que la AST por lo general está más alta que la
robable que los pacientes presenten hemorragia por vari-
atía. PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS
La evolución clínica de los pacientes con cirrosis avanzada a menudo se
complica por el número de secuelas importantes que puede ocasionar la
enfermedad, sea cual sea la causa fundamental de la hepatopatía. Éstas
suele establecerse en una persona con cardiopatía clara incluyen hipertensión portal y sus consecuencias de hemorragia por
ación de la ALP y hepatomegalia. La biopsia hepática varices gastroesofágicas, esplenomegalia, ascitis, encefalopatía hepática,

CAPÍTULO 308 Cirrosis y sus complicaciones

rón de fibrosis que puede reconocer un hepatólogo expe- peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal y carcinoma
puede diferenciar6. del
GENERALIDADES
síndrome de Budd-Chiari al obser- DE hepatocelular
LAS COMPLICACIONES
(cuadro 308-2). DE LA CIRROSIS HEPÁTICA
ación de eritrocitos en este último síndrome, pero no en
cardiaca. La flebopatía obstructiva también afecta el flujo
A grandes
co y tiene manifestaciones rasgos,enlala biopsia
características cirrosis
de puede mantenerse
■ HIPERTENSIÓN PORTAL
opatía obstructiva puede observarse en circunstancias
compensada o no compensada. La mayoría deselas La hipertensión portal define como la elevación del gradiente de pre-
para el trasplante de médula ósea con radioterapia y qui- sión venosa hepática a >5 mmHg. La hipertensión portal es causada por blancas “en
mbién puede versecomplicaciones deriva detisa-
con la ingestión de determinadas la hipertensión
una combinación de portal CUADRO 308-3
dos procesos hemodinámicos Clasificación
que ocurren en for- de la hipertensión portal expuestas t
ue con alcaloides de la pirrolizidina. Es típico que esto se
(HTP), cuya fisiopatología involucra un aumento ma simultánea: 1) un aumento en la resistencia intrahepática al paso del
ses del Caribe y raras veces en Estados Unidos. El trata- flujo sanguíneo a través del hígadoPrehepática como consecuencia de cirrosis y
en la atencióndede lalacardiopatía
resistencia vascular intrahepática,
subyacente. y aumento
nódulos regenerativos y 2) un incremento del flujo
Trombosis desanguíneo
la vena portaesplácni- Diagnóstico
del flujo que llega al hígado por vasodilatación co consecutivo a vasodilatación en el lecho vascular esplácnico. La
Trombosis de la vena esplénica En los cirró
hipertensión portal es la causa directa de las dos principales complica-
esplácnica y sistémica, e hipervolemia. Parala hemorragia
ciones de la cirrosis, que porEsplenomegalia
varices y la ascitis. masiva (síndrome de Banti)
La hemorragia ción de hi
DE CIRROSIS
aparezcan las complicaciones de HTP, el gradientepor varices es un problema inmediato que puede ser letal con una mor- presentació
as menos frecuentes de hepatopatía crónica que pueden talidad de 20 a 30% asociada a cada Hepática
episodio hemorrágico. El sistema o varices es
de presión
a cirrosis e incluyen debe
hepatopatías ser >10
metabólicas mmHg,
heredita- y yaportal
venoso >12normalmente
mmHg drena laPresinusoidalsangre de estómago, intestino, dos con ant
emocromatosis, la enfermedad de Wilson, la deficiencia bazo, páncreas y vesícula biliar, en tanto que la vena porta se forma por
puede aparecer ascitis y sangrado por várices
α1 (α1AT) y la fibrosis quística. En todos estos trastor- la confluencia de las venas mesentérica superior Esquistosomosis para la valo
y esplénica. La sangre
staciones de laesofágicas. Se busca convaria-
el tratamiento impedir portal y he
PARTE 14

cirrosis son similares, con algunas desoxigenada del intestino delgado drena Fibrosis
haciahepática
la vena congénita
mesentérica
s a las observadas en otros pacientes con otras causas de superior junto con la sangre de la cabeza del páncreas, el colon ascen- Las varic
que se alcance el umbr al, evitando las Sinusoidal
estudios d
dente y parte del colon transverso. A la inversa, la vena esplénica drena
complicaciones.
matosis es un trastorno hereditario del metabolismo del el bazo y el páncreas y a ella se une la venaCirrosis: mesentérica muchas causas
superior, que trae (CT, comp
duce un aumento progresivo en el depósito hepático de sangre del colon transverso y de la porciónHepatitis descendente del colon y tam-
alcohólica (MRI, mag
ual, con el tiempo, desencadena fibrosis portal que pro- bién de los dos tercios superiores del recto. Por consiguiente, la vena nodular y
, insuficiencia hepática y cáncer hepatocelular. Si bien la porta normalmente recibe sangre de casi Postsinusoidal
todo el aparato digestivo. colateral in
emocromatosis es relativamente común, con una suscep- Las causas de la hipertensión portal suelen Obstrucción
subclasifisinusoidal
carse comohepática
pre, (síndrome venooclusivo)
ca que ocurre en uno de cada 250 individuos, la frecuen- intra y poshepáticas (cuadro 308-3). Las causas prehepáticas de la mientos de
cuña y libre
Enfermedades del aparato digestivo

nifestaciones terminales debidas a la enfermedad es hipertensión portal son las que afectan Poshepática
al sistema venoso portal antes
aja y menos del 5% de los pacientes que son genotípica- que entre en el hígado; incluyen trombosis de la vena
Síndrome porta y trombosis
de Budd-Chiari
diente de p
bles evolucionará a la hepatopatía grave por hemocroma- de la vena esplénica. Las causas poshepáticas comprenden las que afec- sión portal
stico se establece con los estudios séricos de hierro que tan las venas hepáticas y el drenaje venoso Membranas en la vena cava inferior
del corazón; incluyen síndro- de 5 mmHg
cremento en la saturación de transferrina y un aumento me de Budd-Chiari, flebopatía obstructiva Causas cardiacascardiaca crónica
y congestión de hemorra
ción de ferritina, aunados a anomalías identificadas por del lado derecho. Las causas intrahepáticas contribuyen a más del 95%
isis de la mutación de HFE. El tratamiento es simple y de los casos de hipertensión portal y estánMiocardiopatia restrictiva
representadas por las princi-
otomías terapéuticas que se realizan con regularidad. Pericarditis constrictiva
pales formas de la cirrosis. Las causas intrahepáticas de la hipertensión
ad de Wilson es un trastorno hereditario de la homeosta- portal pueden subdividirse en presinusoidales, sinusoidales
Insuficiencia cardiacaycongestiva
postsi- grave
on incapacidad para excretar el exceso de cobre, lo que TRATAMIE
ulación en el hígado. Este trastorno es relativamente raro
de cada 30 000 individuos. Es típico que afecte a adoles- El tratam
s jóvenes. El diagnóstico rápido, antes que las manifesta-
de la hip
les se vuelvan irreversibles, puede llevar a una mejoría
tiva. Para establecer el diagnóstico es necesario determi- CUADRO 308-2 Complicaciones de la cirrosis
nusoidales. Estas últimas comprenden enfermedad venooclusiva, en 1) profila
traciones de ceruloplasmina, las cuales se encuentran Hipertensión portal tanto que las presinusoidales comprenden fibrosis hepática congénita y
Coagulopatía
gia una v
ntraciones de cobre en orina de 24 h, que están altas; los esquistosomosis. Las causas sinusoidales están relacionadas con la la profila
Varices gastroesofágicas Deficiencia de factor
n la exploración física, como son los anillos corneales de
cirrosis por diversas causas. de endos
er y los datos característicos en la biopsia hepática. El tra- Gastropatía hipertensiva portal Fibrinólisis identifica
n fármacos que producen quelación del cobre. La cirrosis es la causa más frecuente de hipertensión portal en Esta-
Esplenomegalia, hiperesplenismo Trombocitopenia
dos Unidos y se encuentra hipertensión portal de importancia clínica en tuar la p
a de α1AT se debe a un trastorno hereditario que produce adrenérgi
Ascitis Osteopatía
>60% de los cirróticos. La obstrucción de la vena porta puede ser idio-
o anormal de la proteína α1AT, lo que imposibilita la
ta proteína por el hígado. No se sabe cómo la proteína Peritonitis bacteriana espontáneapática o Osteopenia
presentarse junto con cirrosis o con infección, pancreatitis o con band
cadena hepatopatía. Los pacientes con deficiencia de traumatismo abdominal. ensayos c
Síndrome hepatorrenal Osteoporosis
imo riesgo para padecer hepatopatía crónica tienen el Los trastornos de la coagulación que pueden originar trombosis de la nadolol. L
Tipo 1 Osteomalacia
ero sólo 10 a 20% de estos individuos la manifestará. El vena porta sonhematológicas
policitemia verdadera; trombocitosis idiopática; defi- a los paci
establece con la determinación de las concentraciones de Tipo 2 Anomalías
ciencias en proteína C, proteína S, antitrombina 3 y factor V de Leiden, gradiente
tipo. En la biopsia de hígado se observan glóbulos carac- Encefalopatía hepática tratados c
entes a diastasa que captan el ácido peryódico de Schiff así comoAnemia anomalías en el gen que regula la producción de protrombina.
Síndrome hepatopulmonar AlgunosHemólisis
pacientes tienen un trastorno mieloproliferativo que no llega a hemorrag
tratamiento eficaz es el trasplante hepático, que es cura-
Hipertensión portopulmonar producirTrombocitopenia
síntomas. de uno y
ística es un trastorno hereditario raro que afecta a caucá- en la mo
Desnutrición Neutropenia
enden de europeos del norte. Se puede presentar una 2597 Página 101 desgracia
Manifestaciones clínicas estudios
portal es
Las tres principales complicaciones de la hipertensión portal son las
tratamien
varices gastroesofágicas con hemorragia, ascitis e hiperesplenismo. Por
medicion
 A. Ascitis

La ascitis es el acúmulo de líquido en la cavidad peritoneal.

El desarrollo de ascitis suele ser el primer signo de
descompensación del paciente cirrótico, y confiere un mal
pronóstico, con una probabilidad de sobrevida a 5 años
menor al 50%.

1. PATOGENIA

A. El primer evento sería la HTP

B. Luego se produciría vasodilatación esplácnica
dependiente de oxído nítrico
C. Aumenta con ello la PHc y la permeabilidad, con
mayor producción de linfa, y salida de líquido al
peritoneo.
Página 102
D. El fenómeno se perpetúa por la hipovolemia efectiva, que activa los sistemas vasopresores de renina
angiotensina aldosterona, el sistema simpático y la hormona antidiurética.

2. ETIOLOGÍA DE LA ASCITIS

✴Hipertensión portal: cirrosis, hepatitis alcohólica, IH fulminante, esteatohepatitis no alcohólica, enfermedad

venooclusiva del hígado, trombosis de venas suprahepáticas, hepatocarcinoma, metástasis hepáticas, ICC,
pericarditis constrictiva, mixedema.
✴Hipoproteinemia: Desnutrición, síndrome nefrótico, malabsorción
✴Ascitis linfática: linfoma, neoplasias abdominales, linfangectasias
✴Irritación peritoneal
✴Infecciosa
✴Neoplasias
✴Otras: pancreática, biliar, LES, sarcoidosis, Crohn, entre otras.

3. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN

El diagnóstico de ascitis se realiza con un cuadro compatible y evidencias al examen físico de distensión
abdominal, matidez en flancos que varía en decúbito o signo de la ola, y a veces se requiere confirmar con
ecografía de abdomen.
La evaluación se realiza con pruebas de función hepática, renal, estudio por imágenes, y siempre paracentesis
exploradora para descartar peritonitis bacteriana espontánea. Otras indicaciones de paracentesis son el
deterioro clínico, la encefalopatía, la hemorragia digestiva, o alteración en la función renal; está contraindicada de
forma relativa en trastornos de la coagulación.

A. Clasificación clínica

i. Grado I: ascitis mínima solo detectable con ecografía.

ii. Grado II: ascitis moderada con malestar abdominal (ascitis clínica requiere de al menos 3-6 litros)
iii. Grado III: ascitis severa con distensión abdominal importante o a tensión, con malestar abdominal intenso.

B. Estudio de líquido ascítico

El líquido ascítico debe someterse a análisis, de modo de determinar que sea efectivamente un trasudado y no
un exudado (secundario a otras causas y no a la hipertensión portal). Se requieren de al menos 20 mL.
1. Proteínas totales, de baja sensibilidad para HTP: (1) Exudado: > 2,5 g/dl, (2) Trasudado: < 2,5 g/dl, (3) Bajo
1,5 g/dl: mayor riesgo de PBE
2. Gradiente albúmina suero/albúmina líquido ascítico, de alta sensibilidad (97%) para HTP: (1) Gradiente >
1,1 presente en cirrosis hepática, hepatitis alcohólica, IC, metástasis hepáticas masivas, IHA. (2) Gradiente <
1,1: en carcinomatosis peritoneal, TBC peritoneal, causa pancreática, biliar, infarto intestinal, síndrome
nefrótico, enfermedad del tejido conjuntivo.
3. Glucosa: disminuye por el consumo de leucocitos o bacterias (PBE o PBS)
4. LDH líquido/plasma: > 0,4 en PB y neoplasias
5. Amilasa: aumenta en ascitis pancreática y perforación
6. Recuento celular: (1) Predominio de PMN en peritonitis bacteriana espontánea o secundaria (2)
Predominio de linfocitos: en TBC peritoneal, carcinomatosis peritoneal.
7. Microbiología: estudio con tinción de gram, cultivo corriente u otros agares en caso de ser necesario.

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5. TRATAMIENTO

A. Grado I: Disminuir la ingesta de sodio (< 2 gramos al día), disminuir la ingesta de líquidos a <1L diario solo
en caso de hiponatremia dilucional, Espinorolactona 50 mg/día por 7 días en ciertos casos, seguimiento
evolutivo.
B. Grado II: Espinorolactona 100 mg al día sola o asociada a furosemida 40 mg/día. La titulación del
tratamiento diurético se realiza con la evolución del peso corporal, la diuresis de 24 horas, la excreción
urinaria de sodio y la función renal. El máximo de dosis de diuréticos a utilizar son 400 mg de
Espironolactona y 160 mg de Furosemida.
C. Grado III: Paracentesis total con diuréticos de mantención y expansores sintéticos (8 g por litro de ascitis
extraída desde los 5 litros drenados) o albúmina endovenosa (6-8 g por litro drenado sobre los 5 litros)
para evitar disfunción circulatoria.

➡Respuesta diurética insatisfactoria: si la pérdida de peso es <200 g/día

➡Respuesta diurética excesiva: si la pérdida de peso es > 500 g/día
➡Retirar diuréticos en caso de encefalopatía, hiponatremia o creatinina > 2mg/dl.
➡Para ascitis resistente a diuréticos (no cede con dosis máximas) o intratable con diuréticos (si no pueden
utilizarse dosis máximas de diuréticos o recurre tempranamente): paracentesis evacuadora con
administración de albúmina, derivación porto sistémica transyugular intrahepática (TIPS) o transplante
hepático.

Tratamiento diurético Ascitis I y II, ascitis a tensión con compartimentalización

por adherencias, solo edema, prevención de recurrencia
con paracentesis evacuadora
Paracentesis total + albúmina endovenosa Ascitis a tensión, ascitis refractaria

TIPS Ascitis refractaria con parecentesis ineficaz

Trasplante Tras el 1º episodio de ascitis, ascitis refractaria

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 B. Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)

La PBE es la infección del líquido ascítico en ausencia de un foco infeccioso abdominal. Es predictiva de elevada
mortalidad a mediano plazo (20%), con una recurrencia anual del 75%, por lo que es indicación de transplante
hepático. En un 70% está causada por gram negativos (especialmente Escherichia coli), dada por traslocación
bacteriana proveniente del colon. En un 20% se produce por cocos gram positivos, y en un 10% por
eneterococos.
Puede presentarse como peritonitis que cursa con encefalopatía hepática, o bien ser asintomática, con hallazgos
sugerentes en paracentesis exploradora

1. DIAGNÓSTICO

A. Se realiza con un recuento leucocitario con predominio de PMN >250/ul de líquido ascítico. Sin embargo,
esto puede ser por peritonitis bacteriana espontánea o secundaria; igualmente, se debe iniciar terapia
antibiótica empírica.
B. Diagnóstico diferencial de peritonitis bactetiana secundaria

Hallazgos sugerentes de peritonitis bacteriana secundaria

Glucosa <50 mg/dl
Proteínas > 10 g/dl
LDH > a LDH del plasma
Microbiología Varios gérmenes en cultivo

3. TRATAMIENTO

➡Prevención de deterioro de función renal y hepática: Administración de albúmina 1.5 g/Kg el primer día EV, y
1 g/kg el tercer día. Disminuye la mortalidad intrahospitalaria y a mediano plazo (3 meses).
➡Tratamiento antibiótico empírico si hay PMN >250/ul: Cefotaxima (de elección) 2g/12 hrs, o Ceftriaxona 1
g/día por mínimo 5 días. En PBE no complicada y siempre que el paciente no reciba tratamiento profiláctico
con quinolonas, puede utilizarse Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas. Ante un fracaso, debe descartarse una
PBS y tratar según antibiograma.
➡Control de líquido ascítico a las 48 horas de iniciado al tratamiento, considerándose una respuesta adecuada
si existe una reducción del recuento de PMN del 25% del basal.

4. PROFILAXIS

Indicada de forma primaria en ciertos casos, y siempre cuando ya han habido episodios (secundaria). Las
indicaciones primarias son:
A. Paciente cirrótico con hemorragia digestiva con o sin ascitis (solo por 7 días).
B. Proteínas en LA < 10 g/l en pacientes con hospitalizaciones prolongadas, o bilirrubina > 3 mg/dl y/o
plaquetas < 90.000/uL.
C. Proteínas en LA < 10 g/l en paciente a la espera de trasplante hepático.
Son de elección el norfloxacino (400 mg/día mientras exista ascitis o por 7 días en caso de HDA),
ciprofloxacino (500 mg/día mientras exista ascitis o por 7 días en caso de HDA) cefotaxima, amoxicilina - ácido
clavulánico.
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 C. AKI y Síndrome Hepatorrenal (SHR)

La falla renal en cirróticos se define como la alteración de la filtración glomerular, que se puede presentar de
manera más frecuente como una falla renal aguda, o como una falla renal crónica. Tiene una frecuencia de un
30% en pacientes hospitalizados, siendo más frecuente en aquellos que se encuentran en UCI.
Las causas más frecuentes de falla renal en estos pacientes son:
Síndrome hepatorrenal (36% de los casos de AKI en cirróticos)
Infecciones bacterianas: PBE
Hipovolemia: shock, hemorragia digestiva, diarrea, diuréticos.
Nefrotoxicidad
Necrosis Tubular Aguda
Enfermedad Renal Crónica

1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SHR

El SHR se da en pacientes con cirrosis hepática avanzada e HTP grave. Se produce por un desequilibrio a favor
de factores vasoconstrictores (SNS, SRAA, ADH) sobre los vasodilatadores (NO, prostaglandinas).

Criterios diagnósticos de SHR

Requiere el diagnóstico de cirrosis y presencia de ascitis

Disminución del filtrado glomerular (creatinina > 1.5 mg/dL o clearance de creatinina
< 40 mL/min)
Sin respuesta después de 2 días de suspendidos los diuréticos y expansión de
volumen con albúmina (1 g/Kg/día con máximo de 100 g/día)
Ausencia de shock
Sin uso reciente de fármacos nefrotóxicos
Sin enfermedad renal parenquimatosa (proteinuria > 500 mg/día, sin microhematuria
y/o ecografía renal anormal).

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2. CLASIFICACIÓN DEL SHR

Tipo 1 Tipo 2
Deterioro rápido y progresivo de la función renal Deterioro leve y progresivo de la función renal
Aumento del 100% de la Creatinina hasta > 2,5 en Creatinina desde 0,8 a 1,5 en meses
menos de dos semanas
Descenso del 50% del clearance de Cr hasta < 20 Aparición de ascitis refractaria
ml/min en menos de dos semanas
Puede estar asociado a complicación o sin factor
precipitante

Las complicaciones del SHR incluyen sangrado, daño e insuficiencia de múltiples órganos, enfermedad renal
terminal, hipervolemia con ICC o EPA, coma hepático, infecciones secundarias.

3. TRATAMIENTO

A. Aumentar el volumen plasmático efectivo: vasocontracción

esplácnica con Terlipresina u otros (Midodrina agonista alfa
adrenérgico, Octéotrido, Norepinefrina) junto a Albúmina 100
gramos al día. SHR 1 es reversible hasta en un 50% de los casos
con ter lipresina + albúmina. Se deben diuréticos
momentáneamente.
B. Reducción de la hipertensión portal: con TIPS (shunts porto
suprahepáticas) se reduce la vasodilatación esplácnica, con lo que
mejora la perfusión renal.
C. Transplante hepático: de elección. Tratar el SHR previo al
transplante mejora la sobrevida. No se recomienda realizar
trasplante combinado de hígado y riñón.

D. Encefalopatía hepática (EH)

La EH es un trastorno funcional y reversible del sistema nervioso que aparece en insuficiencias hepáticas agudas
y crónicas. Se produce como consecuencia de la incapacidad del hígado por detoxificar ciertas sustancias con
actividad cerebral.

1. PATOGENIA

Las sustancias involucradas tendrían origen intestinal, y se proponen dos mecanismos predisponentes para la
apatición de EH:
A. Insuficiencia hepatocelular (de mayor peso en IHA)
B. Colaterales porto sistémicas (de mayor peso en cirrosis)

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Los factores determinantes parecerían ser el amoniaco especialmente,
pero sus niveles arteriales no son útiles para determinar el grado de
EH. Al parecer hay un predominio de aminoácidos aromáticos en
sangre, que son precursores de NT falsos, con potente acción
inhibitoria.

2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Aparición: aguda (brusca), subaguda (1 semana), recurrentes

(episodios ocasionales con intervalos normales), recidivante (si aparece
con episodios sucesivos en meses o años) o crónica (oscilante,
progresiva e irreversible).

A. Examen físico

Al examen físico, puede encontrarse:

✓ Flapping tremor o asterixis
✓ Disfunción neuromuscular: dificultad para coordinar diversos grupos musculares y cambios en el tono
muscular
✓ Hiperreflexia y en fases avanzadas convulsiones, posturas de descerebración
✓ Hiperventilación
✓ Fetor hepático
✓ Paraparesia espástica secundaria a desmielinización (poco frecuente)

3. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

A. Diagnóstico

El diagnóstico de EH es CLÍNICO. Pueden ayudar un electroencefalograma (lentificación difusa), pruebas

psicométricas, y de escasa utilidad, un análisis de sustancias implicadas en la patogenia en sangre y en LCR.

B. Tratamiento

➡ Hospitalización en UCI con ventilación mecánica: EH grados III y IV.

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➡ Identificar y tratar los predisponentes exógenos: HDA, transgresiones dietéticas, estreñimiento, AKI,
trastornos hidroelectrolíticos, infecciones, sedantes.
➡ Suspensión temporal de diuréticos
➡ No se recomienda dieta hipoproteica
➡ Eliminar o suprimir la flora colónica: (1) Lactulosa (30 cc cada 6 horas y el objetivo es lograr 2-3
deposiciones pastosas al día), (2) Antibióticos de segunda línea en caso de no responder a lactulosa
(Rifaximina, antibiótico intraluminal en dosis de 1.200 mg al día. Es el único con evidencia demostrada).

E. Hemorragia variceal en el paciente cirrótico

La Hemorragia digestiva alta (HDA) es el escape de sangre al lumen del lumen digestivo entre el esófago y el
ángulo de Treitz (duodeno yeyunal). Puede presentarse desde un sangrado sin traducción hemodinámica a
hemorragia violenta con shock y compromiso de conciencia.
Para que se produzca una hemorragia digestiva variceal debe haber de base una hipertensión portal (HTP),
siendo la causa más frecuente de HTP la cirrosis hepática. Se considera que con una gradiente de presión
venosa hepática > 10 mmHg aparecen várices esofágicas (VE), sobre 12 aparece la HDA, y sobre 20 existe alta
probabilidad de resangrado.

1. ENFOQUE INICIAL AL PACIENTE CIRRÓTICO CON HDA

➡ Debe iniciarse la reposición de volumen para restaurar y mantener la estabilidad hemodinámica.

➡ La transfusión de CGR tiene como meta una Hb de 7-8 gr/dL. Deben considerarse factores individuales del
paciente.
➡ Se ha sugerido que la lactulosa y la rifaximina previenen la EH en cirróticos con sangrado digestivo alto. Sin
embargo se requieren más estudios previo a una recomendación formal.

2. ANTIBIÓTICOS

Está demostrado que la administración de antibióticos en el paciente cirrótico con HDA, no solo previene la
infección, sino que además disminuye significativamente la mortalidad asociada al episodio. La profilaxis
antibiótica es parte integral del tratamiento de la hemorragia variceal aguda y debe instituirse desde la admisión.
➡ Ceftriaxona IV (1g cada 12 horas) recomendada en cirrosis avanzada, en ámbitos hospitalarios con elevada
prevalencia de infecciones bacterianas resistentes a quinolonas y en aquellos que recibieron profilaxis con
quinolonas.

3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO/ENDOSCÓPICO

➡ Ante la sospecha de sangrado variceal, las drogas vasoactivas deben iniciarse precozmente, antes del
estudio endoscópico. Las drogas vasoactivas (Terlipresina, Somatostatina, Octreotide) deben utilizarse
combinadas al tratamiento endoscópico y administrarse por hasta 5 días.
➡ Tras los procedimientos de resucitación hemodinámica, los pacientes con HDA y signos sugerentes de
cirrosis hepática deben ser estudiados endoscópicamente dentro de las primeras 12 horas de su admisión.
➡ Puede considerarse la infusión pre-endoscópica de Eritromicina (250 mg IV, 30-120 minutos previos al
estudio endoscópico), de no existir contraindicaciones (prolongación del QT).
➡ La ligadura es la terapéutica endoscópica recomendada para el sangrado variceal agudo.
➡ En el sangrado agudo por várices gástricas aisladas se recomienda la terapia endoscópica con adhesivos
tisulares (N-butyl-cyanoacrilato).
Página 109
➡ Para la prevención del re-sangrado pueden
considerarse inyecciones adicionales de adhesivos
(tras 2 a 4 semanas), betabloqueo no selectivo
(BBNS), o la colocación de un TIPS.

4. CRITERIOS DE FRACASO

El fracaso se define por muerte o necesidad de un

cambio en la terapia, de acuerdo a alguno de los
siguientes criterios:
๏ Nueva hematemesis, aspiración SNG 3100 mL de
sangre fresca 32 horas del comienzo del
tr atamiento far macológico específico y/o
endoscópico.
๏ Desarrollo de shock hipovolémico
๏ Baja de 3 g en la Hb o 9% en el Hto dentro de
cualquier período de 24 horas libres de transfusión.

A. Re sangrado Temprano

➡ El re-sangrado durante los 5 primeros días debe

tratarse con un segundo intento terapéutico
endoscópico.
➡ Si el sangrado persiste, debe indicarse la colocación
de un TIPS, con prótesis recubierta.
➡ El balón esofágico está indicado en el sangrado
var iceal refr actar io, como un “puente
temporario” (ojalá no más de 24 horas), en una UCI
y considerando la intubación, hasta implementar un
tratamiento definitivo.

5. PROFILAXIS

A. Profilaxis primaria

Son aquellas medidas que se toman antes que el

paciente presente un sangrado. Está indicada en:
VE pequeñas + puntos rojos o CHILD C: BBNS
(Propranolol o Carvedilol).
VE medianas o grandes: BBNS o ligadura de
várices
Várices gástricas: BBNS

B. Profilaxis secundaria

Se ha demostrado que en pacientes con

sangrado variceal debe hacerse profilaxis de
un nuevo evento con BBNS + LVE, el que se

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debe indicar luego de la suspensión de las DVA posterior a la hemorragia y antes del alta del paciente. El
Carvedilol no ha sido validado como profilaxis secundaria. 


Página 111
Tema XXI: Enfermedades metabólicas del hígado

XXI. ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO

1. GENERALIDADES

Las enfermedades meatbólicas del hígado constituyen un conjunto heterogéneo de enfermedades debido a un
trastorno bioquímico de carácter hereditario o genético. Ocurre un defecto congénito o genético puntual que
produce, a través de mecanismos de expresión variable, alteración en la síntesis o metabolismo de proteínas,
carbohidratos, lípidos, transporte de metales, entre otros, produciendo acumulación de diferentes sustancias que
van produciendo daño. Estas enfermedades se pueden presentar a diferentes edades y con una amplia gama de
manifestaciones tanto hepáticas como
extrahepáticas.
El daño hepático puede ser un epifenómeno
de una enfermedad sistémica generalizada
(ej: Glucogenosis, Tirosinemia, Fosfolipidosis),
o el hígado como principal órgano afectado
(ej: Enfermedad de Wilson, Déficit de 1 –
Antitripsina o Hemocromatosis) el que
puede sufrir manifestaciones de carácter
agudo o crónico.
En EEUU el 20% de los TH pediátricos y 5%
de los TH en adultos son por alguna
complicación gr ave der ivada de las
enfermedades metabólicas.

A. Patogenia

‣ Un hígado sano responde frente a una noxa, en este caso un desorden metabólico en el cual se acumula
una sustancia, produciéndose daño inflamatorio, depósito de matriz colágena, reemplazo de tejido por
cicatrices y fibrosis.
‣ Luego de décadas, especialmente en presencia de cofactores (obesidad, hígado graso, OH, VHC), se
produce la progresión hacia cirrosis con riesgo de disfunción hepática y eventualmente cáncer.
‣ En algunos casos esta progresión puede ser muy rápida llevando a Insuficiencia Hepática Aguda, como en la
Enfermedad de Wilson.

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2. CLASIFICACIÓN

La clasificación de las EMHH según frecuencia (Ballisteri 1999) las ordena de la siguiente forma:

Si se comparan las enfermedades metabólicas como causas de cirrosis entre niños y adultos, la principal causa
en Pediatría es el Déficit de 1 – Antitripsina (>50%), seguido por la Enfermedad de Wilson. En el caso de los
adultos lo más frecuente es la Hemocromatosis (>75%), seguido por el Déficit de 1 – Antitripsina.

3. DÉFICIT DE ALFA 1 ANTITRIPSINA

La alfa 1 – Antitripsina es el inhibidor de proteasa más abundante en el organismo, tiene valores plasmáticos
entre 103 – 200 mg/dL, y es sintetizada en su mayor parte en el hígado, mucho menos en células epiteliales
pulmonares e intestinales. En esta enfermedad, el déficit de la proteína conduce a daño celular progresivo por
predominio de la actividad de enzimas proteolíticas que se asocia a daño hepático y daño pulmonar (enfisema).
Es una enfermedad autosómica recesiva con expresión codominante.

A. Epidemiología

- Incidencia de mutación homocigota en norteamérica y el norte de Europa de 1/600 a 1/5.000 RNV

- Solamente el 10-15% de los pacientes con fenotipo PiZZ (Homocigoto) desarrolla una enfermedad
hepática o pulmonar significativa
- 2% de la población de EEUU es heterocigota para el alelo ZZ y 0.05% es homocigota (PiZZ).
- La prevalencia en Latinoamérica es 5 veces menor
B. Etiopatogenia

‣ El gen que codifica para la 1 – Antitripsina es la SERPINA 1 que se ubica en el cromosoma 14.
‣ Existen > 100 productos génicos variantes de la SERPINA 1, de los cuales algunos carecen de valor clínico,
estos se distinguen por métodos electroforéticos y se agrupan de acuerdo a la clasificación fenotípica Pi
Página 113
 (“Protease inhibitor”), y se le asigna una letra del alfabeto (de la A a la Z) para cada grupo de variantes
alélicas.
‣ La forma alélica normal se denomina PiMM y está presente en más del 90% de la población general sana y
se asocia a niveles normales de 1 – Antitripsina.
‣ Las letras S y Z designan variantes de la glucoproteína con desplazamiento electroforético más lento, siendo
la variante PiZZ (variante homocigota substitución Glu343Lys) la que determina con mayor frecuencia
enfermedad hepática y pulmonar, teniendo un producto génico que se pliega de manera anormal formando
y acumulando homopolímeros y agregados insolubles tóxicos dentro del retículo endotelial, ocasionando así
inflamación y fibrosis progresiva de hepatocitos y pulmón por desbalance proteolítico.

C. Clínica

✓ Puede presentarse como alteraciones leves de la pruebas hepáticas, hasta una cirrosis terminal con
hepatocarcinoma.
✓ Los Homocigotos PiZZ se presentan como Hepatitis Neonatal hasta en un 15% de los casos y algunos
pueden evolucionar a cirrosis en la juventud.
✓ La mayoría de los pacientes sobrevive en la niñez y se presentan alrededor de los 40 – 50 años con grados
variables de cirrosis, precedidos por enfisema pulmonar variable 10 años antes.
✓ Alrededor de un 30% de los pacientes PiZZ no presentarán nunca enfermedad hepática

D. Laboratorio

Se recomienda medir niveles de 1 – Antitripsina a todo

paciente con sospecha clínica, si estos están bajos realizar
electroforesis de proteínas.
En los pacientes PiZZ generalmente hay niveles
disminuidos de 1 – Antitripsina (< 0.5 g/L, 60 mg/dL),
pero pueden estar elevados a consecuencia de algún
proceso inflamatorio.
El fenotipo de 1 – Antitripsina puede determinarse por
electroforesis de proteínas (Pi typing).
En la histopatología hepática hay una acumulación de
glóbulos eosinofílicos PAS (+) diastasa resistentes en el
retículo endoplásmico de los hepatocitos periportales.

E. Tratamiento

➡ Es preventivo y de soporte
➡ Se debe evitar el tabaco, indicar vacunas, broncodilatadores y rehabilitación pulmonar
➡ No existen terapias específicas para la hepatopatía. En daño hepático avanzado se recomienda realizar TH,
el cual corrige además el defecto metabólico, el paciente adquiere el fenotipo Pi del donante. Es de
preferencia realizarlo antes que se produzca enfermedad pulmonar significativa.
➡ El uso de terapias de reemplazo con 1 – Antitripsina recombinante IV o intratraqueal está disponible, pero
tendría utilidad en enfermedad pulmonar y no en hepatopatía.
➡ La Carbamazepina oral estimula la degradación del homopolímero afectado de 1 – Antitripsina,
disminuyendo así los efectos proteotóxicos y revierte la fibrosis en modelos murinos y se encuentra en
estudio de Fase 2 – 3.
➡ Actualmente se están investigando terapias génicas y celulares.
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4. HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA (HCH)

Es una enfermedad genética hereditaria que conlleva a la acumulación de fierro caracterizada por tener un
largo periodo asintomático antes de lograr una acumulación excesiva y dañina para el organismo.

A. Clasificación

Existen 3 formas de Hemocromatosis:

i. Hemocromatosis Hereditaria o Genética; o Primaria: Se divide en 5 subtipos

‣ Tipo I: La más frecuente debido a mutaciones en gen HFE del cromosoma 6
‣ Tipo IIA: debido a mutación en gen hemojuvelina (HjV)
‣ Tipo IIB: debido a mutación de la hepcidina (HAMP)
‣ Tipo III: debido a mutación en receptor 2 de la transferrina (TfR2)
‣ Tipo IV: debido a mutación de la ferroportina (FPN o SLC40A1)
ii. Hemocromatosis 2º: acumulación excesiva por aportes de fierro debido a eritropoyesis inefectiva,
politransfusiones, sobrecarga de fierro parenteral iatrogénica, etc.
iii. Formas de Hemocromatosis misceláneas: por ejemplo la Hemocromatosis Neonatal, Atransferrinemia
Congénita, Aceruloplasminemia y el Síndrome de GRACILE.

B. Epidemiología

- Es la causa hereditaria más frecuente de DHC, siendo la más importante la HFE C282Y (sustitución de
cisteína por tirosina en la posición 282 del gen HFE del cromosoma 6).
- Afecta a 1/200 – 400 individuos caucásicos nor europeos, el 80 – 90% de los casos por mutación C282Y
homocigota, mientras que en nuestro país es de 1/6250.

C. Fisiopatología de la HCH por mutación del gen HFE

‣ El gen HFE mutado tiene una expresión variable, el 70% de los pacientes con mutación homocigota tiene
sobrecarga de fierro, pero solo un 10% de ellos tiene sobrecarga patológica que lleva a la enfermedad, la
cual muchas veces requiere la presencia de cofactores (obesidad, hígado graso, OH, VHC) para gatillarla.
‣ En la absorción de Fe intervienen las criptas de las vellosidades y los niveles de fierro circulantes dado por
la transferrina, la cual modula cuánto transportador DMT1 se produce y se inserta en la membrana. Esta
relación entre la cripta y la transferrina está dada por la presencia de HFE regulada por 2 microglobulina. Al
estar mutado HFE, la transferrina se ve incapacitada de interactuar con la cripta, llevando a una producción
descontrolada de DMT1 con absorción de fierro de manera permanente.
‣ La HFE regula los niveles de hepcidina; a mayor cantidad de hepcidina se bloquea la entrada de fierro desde
el enterocito a la circulación por la ferroportina, y desde el macrófago a la circulación. Cuando ocurre una
mutación de la proteína HFE se produce la disminución de la producción de hepcidina, con una disminución
de la acción inhibitoria de esta sobre la ferroportina, lo que conlleva a una masiva entrada de fierro hacia la
sangre desde enterocitos y macrófagos.
‣ Dentro de las 2 primeras décadas de vida se va produciendo una absorción incrementada de fierro
progresiva, llevando a una sobre saturación de la transferrina. Luego se va produciendo acumulación de los
depósitos de fierro en forma de ferritina y hemosiderina. Ya en un periodo de 30 – 40 años comienza a
haber daño progresivo hepático, cardíaco, pancreático, etc. que va conduciendo a las manifestaciones típicas
de la Hemocromatosis con disfunción de los órganos en los cuales se deposita el fierro.

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D. Clínica

Generalmente aparece entre los 40-60 años,

más frecuente en hombres que en mujeres
(8:2); las pérdidas crónicas por menstruación
en la mujer la protegen de sintomatología
precoz.
Las manifestaciones están dada por los lugares
donde ocurren los depósitos de fierro:
✓ Hígado: Alteración de las pr uebas
hepáticas, cirrosis, HCC
✓ Páncreas: Diabetes Mellitus
✓ Ar ticulaciones: ar tropatía. ar tr itis,
pseudogota
✓ Glándula Pituitaria: hipogonadismo
Hipogonadotrófico
✓ Testículo: atrofia, impotencia
✓ Corazón: Miocardiopatía, trastornos de la
Conducción
✓ Piel Bronceada
✓ Mayor riesgo de Bacteriemia

i. Otras asociaciones
✓ Disminución de Enfermedad de Alzheimer,
Parkinson y ELA
✓ Disminución de Ateroesclerosis
✓ Disminución proliferación de patógenos
✓ Aumento de altura

E. Estudio

Hemocromatosis hereditaria Hemocromatosis secundaria

Ferritina usualmente > 1000 ng/ml Ferritina elevada pero < 1000 ng/ml
Saturación de transferrina > 45 % (mujeres Saturación de transferrina usualmente < 50%
premenopáusicas > 35%)
Estudio genético para C282Y-H63D

RM de hígado: distorsión de campos magnéticos, RM: pérdida de la intensidad de señal en sistema

pérdida de señal de tejidos afectados (opuesto a reticuloendotelial (hígado más bazo)
hígado graso). Solo en hígado y páncreas.
Biopsia hepática: Azul de prusia (+) dentro del Biopsia hepática: Azul de prusia (+) fuera del
hepatocito hepatocito, principalmente en células de Küpfer

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F. Diagnóstico

G. Tratamiento

➡ Depleción del exceso de fierro mediante sangrías periódicas.

‣ Inicialmente 450 – 500 ml de sangre total cada 2 semanas (dependiendo de la tolerancia), lo que
equivale a 225 – 250 mg de fierro eliminados por sesión.
‣ Se requieren aproximadamente 1 – 3 años de terapia para depletar los 20 – 50 gramos de fierro
acumulados en exceso.
‣ Es importante controlar Hb, ferritina y saturación de transferrina cada 2 – 3 meses (cada 3 – 4
sangrías).
‣ Cada 500 mL de sangre disminuye la ferritina en 30 ng/ml.
‣ Como objetivo se debe lograr Ferritina < 50 g/L y saturación de Transferrina < 50%
‣ Luego de lograr los objetivos se deben realizar 2 – 6 sangrías al año de por vida para lograr niveles
de ferritina entre 50 – 100 g/L.
‣ El uso de quelantes de fierro tiene escasa efectividad
➡ Tratamiento de las complicaciones de la cirrosis y Diabetes Mellitus
➡ Las restricciones de la dieta tienen poco impacto (Sí evitar cereales, OH y suplementos vitamínicos que
contienen más fierro)

5. ENFERMEDAD DE WILSON (EW)

La EW es una enfermedad autosómica recesiva caracterizada por la acumulación progresiva de cobre. 1:30.000
personas puede tener genéticamente la condición que lleva a presentar la enfermedad

A. Metabolismo del Cobre y fisiopatología

‣ El cobre es un compuesto esencial para la síntesis de colágeno, eritropoyesis normal y la oxidación

mitocondrial. El organismo contiene aproximadamente entre 50 – 100 mg de cobre, de los cuales
diariamente ingerimos a través de la dieta entre 2 – 5 mg., un 16% permanece en el enterocito y un 30% es

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 absorbido por el intestino delgado, siendo
posteriormente transportado por la sangre y
excretado a través de la bilis y la orina en
pequeña cantidad (4%).
‣ El hígado incorpora el cobre al hepatocito y
luego, gracias a la acción de la ATP7B, es unido
a ceruloplasmina siendo excretado junto a esta
a la circulación evitando su reabsorción.
‣ El exceso de cobre es eliminado a través de la
bilis. En la Enfermedad de Wilson se produce
defecto en la ATP7B, impidiendo su eliminación
al canalículo biliar y su unión a ceruloplasmina
(con disminución de los niveles de esta) y
llevando a una acumulación progresiva de cobre
dentro del hígado, pero también en SNC,
córneas y riñones.

B. Clínica

La edad de presentación suele ser entre los 5-35 años, y las manifestaciones hepáticas suelen ser las primeras.

Anillo de Kayser Fleishcer

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C. Laboratorio/Exámenes

✓ Ceruloplasmina sérica como screening

general, < 18 – 20 mg/dL se debe
sospechar la enfermedad, sin embargo
en pacientes cirróticos avanzados esta
puede estar disminuida sin ser la causa
una Enfermedad de Wilson.
✓ Cupruria en 24 horas > 100 ug/24
horas puede ser sensibilizada con
Penicilamina
✓ Cobre elevado hepático (>250 ug/g de
peso seco en la biopsia hepática).
Además, se observará grasa micro y
macrovesicular y vacuolas de glicógeno
en el núcleo de hepatocitos
periportales. Puede existir hialina de
Mallory, lipofucsina, fibrosis periportal e
infiltrados inflamatorios. El cobre
puede ser demostrado por tinción por
rodamina, orceína o ácido rubéanico
distribuido en el citoplasma de
hepatocitos.
✓ La RM de cerebro puede ser útil para
demostrar alteraciones de ganglios
basales sugerentes de depósito de
metales.

D. Tratamiento

➡ Lo ideal es comenzar a tratar en las

fases iniciales de la enfermedad antes
de la aparición de cirrosis.
➡ Como primera línea se utilizan las sales
de zinc que disminuyen la absorción de
cobre. Sin embargo la forma más
efectiva es con Penicilamina, la cual
tiene un efecto depletivo urinario. Por
lo tanto se recomienda utilizar por 2 –
3 años Penicilamina y luego continuar el
tratamiento de manera crónica con
sales de zinc.
➡ En casos avanzados (cir róticos
terminales) o en Wilson Fulminantes,
debe recurrirse al TH que resuelve
d e fi n i t i v a m e n t e e l p r o b l e m a
metabólico.

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Tema XXII: Lesiones focales hepáticas

IV. LESIONES FOCALES HEPÁTICAS

A. Tumores hepáticos benignos

1.
LESIONES QUÍSTICAS HEPÁTICAS

Una forma de clasificar las lesiones quísticas hepáticas es como infecciosas/parasitarias o no parasitarias. Dentro
del primer grupo se caracterizan los abscesos hepáticos y los quistes hidatídicos. Dentro del segundo grupo
reconocemos los quistes simples, los neoplásicos, la enfermedad hepática poliquistica del adulto, los traumáticos,
pseudoquistes periféricos y otras neoplasias.

A. Quistes simples

i. Generalidades: Son las lesiones quísticas más

frecuentes del hígado. Corresponden a una
monocapa de epitelio cuboideo o columnar. No
se malignizan.
ii. Epidemiología: Tiene una prevalencia de 3-5%.
Son más frecuentes en mujeres 1,5:1 y son raros
en menores de 40 años.
iii. Clínica: Sobre el 90% de los casos son
asintomáticos, aunque pueden dar síntomas por
compresión, o complicación (hemorragia
intraquística).

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iv. Imágenes: Para el diagnóstico por lo general basta una ecografía de abdomen (lesión unilocular, sin pared
ni nódulos ni tabiques, anecoicas, con refuerzo posterior).
v. Tratamiento: Solo se tratan en caso de síntomas, complicación o duda diagnóstica. El tratamiento ideal es el
detechamiento del quiste por video laparoscopia. (otros: punción y aspiración).

B. Cistoadenoma hepático

i. Generalidades: lesión quística de baja

incidencia. Se presentan más frecuentemente
en mujeres sobre los 40 años y por lo general
son únicos. Tienen riesgo de malignización.
ii. Clínica: Su sintomatología es inespecífica
(dolor, meteorismo, vómitos).
iii. Imágenes: Se estudian con ecografía, TC y
RNM (hallazgos: lesión quística con paredes
gruesas y septos). Si se puncionan se aspira
liquido oscuro, sanguinolento, espeso o
mucinoso.
iv. Tratamiento: enucleación más borde hepático
que lo rodea.

C. Absceso hepático

i. Generalidades: Son de tres tipos: piógenos,

amebianos (Entamoeba histolytica) y fúngicos
(Candida albicans, Aspergillus, Criptococcus) .
ii. Epidemiología: El absceso piógeno, es el más
frecuente, con una incidencia de 10 a 15 x
100.000 habitantes. Se produce
principalmente en pacientes entre 50 a 60
años y de origen biliar.
iii. Factores de riesgo: edad avanzada,
inmunocompromiso y neoplasias.
iv. Etiopatogenia: Existen distintas rutas de
diseminación del absceso piógeno como la
biliar, vena porta, arteria hepática, extensión
directa, trauma y criptogénico. La causa más
frecuente se debe a colangitis ascendente. En
su mayoría son polimicrobianos. Las bacterias
más frecuentes son enterobacterias,
bacteroides, Staphyloccocus aureus (en los
monomocrobianos) y Enterococcus.
v. Clínica: Se presenta con fiebre, dolor
abdominal e ictericia. Además leucocitosis,
anemia y alteración del perfil hepático.
vi. Imágenes: El estudio se realiza con ecografía
(lesión hiperecoica y de bordes definidos), TC
(lesiones hipodensas con refuerzo periférico
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 en su pared) o RNM.
vii. Tratamiento: antibióticos de amplio espectro por 1 mes, drenaje por punción, percutáneo o quirúrgico. El
drenaje quirúrgico está indicado en abscesos múltiples, loculados, de contenido viscoso que obstruye el
catéter percutáneo, inadecuada respuesta a drenaje percutáneo luego de 7 días.

D. Enfermedad hepática poli quística del adulto y enfermedad renal poliquística

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E. Quiste hidatídico

i. Generalidades: Se produce por un parásito zoonótico, el

Echinococcus granulosus, en cuyo ciclo el hombre es un
huésped intermediario como la oveja, siendo el perro el
huésped definitivo. Sigue el ciclo, ano-mano-boca.
Epidemiología: La enfermedad es endémica en países como
Turquía y Chile, especialmente en el sur del país.
ii. Etiopatogenia: El parásito llega a través de la circulación
portal al hígado, donde sobrevive desarrollando un quiste
(endoquiste) que comprime el parénquima hepático en
torno de él, desarrollando una reacción fibrótica conocida
como ectoquiste o periquística. Así, el quiste tiene 3 capas, la
germinal, la laminada y la ectoquistica. El liquido dentro del
quiste contiene vesículas hijas, arena hidatídica y
protoescólices.
iii. Clínica: La clínica puede ser asintomática, pero también
puede presentarse, náuseas, vómitos, ictericia, dolor abdominal
vago, masa palpable, colangitis, hipertensión portal, compresión vena cava y hasta shock anafiláctico.
iv. Estudio: Diagnóstico por ELISA e imágenes (Ecografía, TC y RM). En la ecografía, se observará una imagen
anecoica, redonda, difícil de diferenciar por quiste benigno. En presencia de membranas, ecos internos pede
ser confundido con absceso o neoplasia. En presencia de quistes hijas puede tener septos.
v. Complicaciones: compresión, infección (la más frecuente, 30%), ruptura a vía biliar (25%), ruptura a
bronquio, a peritoneo u otros órganos.
vi. Tratamiento: (1) observación y albendazol en asintomáticos de menos de 5 cm, (2) Tratamiento
percutáneo, o (3) cirugía cistoperiquistectomía total o parcial y hepatectomía (atrofia, estenosis biliar o gran
comunicación biliar).

2 .
LESIONES SÓLIDAS HEPÁTICAS BENIGNAS

A. Hemangiomas

i. Generalidades y epidemiología: Son las lesiones sólidas benignas más frecuentes del hígado, su incidencia
estimada es de 3%. Se originan del endotelio de los vasos sanguíneos como ectasias vasculares. La relación
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 mujer hombre es de 6:1 y se diagnostican entre los 30 hasta los 70
años con una edad media de 45 años. Sobre 10 cm se llaman
hemangiomas gigantes.
ii. Clínica: Depende del tamaño y localización, por lo general bajo 5
cm se encuentran de forma incidental, sobre este tamaño producen
síntomas por compresión, así pueden producir dolor abdominal
vago, saciedad precoz. En menos del 1% se complican con ruptura,
hemoperitoneo.
iii. Imágenes: Para el diagnóstico se utiliza la TC (captación periférica
del medio de contraste con llene central progresivo), y la RM
(hipointenso en T1 e hiperintenso en T2)
iv. Tratamiento: Resección quirúrgica solo si es sintomático, con
elevado riesgo de ruptura o imposibilidad de caracterizar masa.
También pude ocuparse embolización arterial o en casos raros
transplante hepático. Los mayores a 5 cm deben observarse
nuevamente a los 6 meses.

B. Hiperplasia nodular focal

i. Generalidades y epidemiología: Son las segundas lesiones sólidas benignas más frecuentes del hígado. Se
originan como una respuesta hiperplásica a una malformación vascular congénita. La relación mujer hombre
es de 8:1 y se diagnostican entre los 30 hasta los 50 años.
ii. Clínica: Sólo un 10% da síntomas como dolor abdominal vago. Por lo general son únicos y menores a 5 cm.
Muy raramente se complica con rotura.
iii. Imágenes: Es típica su cicatriz central (puede verse
también en HCC fibrolamelares, algunas metástasis y
adenomas).Para el diagnóstico se utiliza la TC (en fase
sin contraste se observa lesión hipodensa con cicatriz
central, que en la fase arterial presenta refuerzo
homogéneo que se lava rápidamente, observándose
como lesiones isodensas en fases tardías), y la RM
(isointenso o levemente hipointenso en T1 e isointenso
o levemente hiperintenso en T2).
iv. Tratamiento: Resección quirúrgica solo si es sintomático
o imposibilidad de caracterizar masa. También pude
ocuparse embolización arterial.

C. Adenoma hepatocelular

i. Generalidades: Se originan por una proliferación de

hepatocitos sin conductos biliares por lo que no posee
cápsula. Tienen riesgo de malignización.
ii. Epidemiología: Su incidencia estimada es de 3-4 x
100.000 habitantes. Existe una fuerte asociación al uso
de ACO ,andrógenos, diabetes y enfermedad de
depósito de glicógeno tipo 1 y 3. La relación mujer
hombre es de hasta 11:1 y se diagnostican entre los 20
y los 40 años.
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iii. Clínica: Por lo general son lesiones asintomáticas y pequeñas, entre 10 a 30% son múltiples y cuando son
más de 10 se denomina adenomatosis (otra enfermedad, con mayor riesgo de ruptura y malignización).
Tienen presentación asintomática excepto que sean grandes o se rompan (sobre 5 cm).
iv. Imágenes: Para el diagnóstico se utiliza la TC en donde aparecen como heterogéneo por su componente
adiposo, necrosis y hemorragia (En fase portal son isointensos), y la RNM (hiperintenso en T1 y T2).
v. Tratamiento: Se debe discontinuar el uso de ACO y en debe operarse por riesgo de ruptura,
malignización (sobre 5 cm) o por imposibilidad de diferenciar con HCC. También se puede intentar
radiofrecuencia, embolización y/o transplantarse.

B. Hepatocarcinoma

1. EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA

El hepatocarcinoma (HCC) es la neoplasia maligna primaria del hígado más frecuente, con incidencia en
aumento, transformándose en la tercera causa de mortalidad por cáncer y el quinto cáncer más frecuente.
El 90% de los HCC aparecen en hígados dañados o cirróticos y sólo un 10% crece en hígados sanos,
especialmente la variante llamada HCC fibrolamelar de jóvenes de sexo masculino y en niños.
Es un tumor raro antes de los 40 años y alcanza su máxima expresión alrededor de los 70 años. Es 2 a 4
veces más común en hombres que en mujeres. El riesgo de desarrollar HCC en cirróticos es de entre 5 a
30% a 5 años. Sin embargo, hasta el 30% de los HCC por VHB tienen hígado sano.

A. Factores de riesgo

✴ Virus hepatitis B y C
✴ Consumo de alcohol
✴ Esteato hepatitis no alcohólica
✴ Aflatoxina
✴ Hemocromatosis
✴ Deficiencia de afa1-antitripsina
✴ Enfermedad de Wilson
✴ Porfirias

2 . M A N I F E S TA C I O N E S C L Í N I C A S Y
DIAGNÓSTICO

✓ Por lo general son asintomáticos y se descubren por

descompensación de un paciente con daño hepático
crónico o en el seguimiento de un paciente con cirrosis
(Ecografía abdominal + AFP cada 3 a 6 meses).
✓ La AFP se eleva habitualmente en la presencia de HCC,
sin embargo también puede elevarse en embarazo,
tumores gonadalas, cáncer gástrico y DHC sin HCC.
Niveles mayores a 500 mcg/L son de alto riesgo.
✓ El diagnóstico de esta neoplasia se realiza principalmente
por imágenes

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3. TRATAMIENTO Y ESTADIFICACIÓN

➡ Es multidisciplinario, pero depende principalmente de 3 factores: la condición general del paciente, el grado
de daño hepático y existencia de hipertensión portal y el número y tamaño de lesiones. Así el tratamiento
puede ser (1) Curativo con transplante hepático, resección o radiofrecuencia o (2) Paliativo con
quimioembolización, Sorafenib o tratamiento sintomático.
➡ El tratamiento ideal es el trasplante ya que por un lado soluciona la enfermedad de base hepática y además
disminuye la recidiva tumoral a 10%. Sin embargo la escasez de donantes obliga a seleccionar para
transplante a los que tienen mejor pronóstico (criterios de Milán o de San Francisco).

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 C. Metástasis de un primario extrahepático

Los tumores hepáticos malignos más frecuentes son las metástasis

(50%), y dentro de ellas las del cáncer de colon y recto. El hígado es el
sitio más frecuente de metástasis de los cánceres de TGI.
1. Las metástasis de cáncer de colon se caracterizan por ser lesiones
habitualmente múltiples e hipodensas respecto al parénquima
circundante en TC.
2. Las metástasis de tumores neuroendocrinos y otros primarios (renal,
mama, melanoma, pulmón, tiroides) son lesiones hipervasculares, por
tanto hiperdensas.

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