MEDICINA INTERNA

CURS 1
ESOFAGUL
GENERALITATI ANATOMICE
Conduct musculo-membranos L = 25 cm (35-40 endo)
Ø = 2-3 cm
trei portiuni cervicala
toracica
intraabdominala
trei strimtori fiziologice ► jonctiunea faringo-esofagiana
(div. Zenker) 16 cm de arcada
►crosa aortica si bronsia stg. amprenteaza esofagul
(disfagia lusoria)
► jonctiunea esogastrica (la 40 cm de arcada dentara)

JONCTIUNEA ESOGASTRICA
=Sfincter fiziologic fara individualitate anatomica
- ampula frenica: concept radiologic
- sfincterul vestibular = sfincterul esofagian inferior (SEI) = cardia: ingrosare a strat.
muscular circular.
- membrana freno-esofagiana (Laymer-Bertelli)
► dedublare a fasciei sub-diafragmatice
►pe care se insera muschii Rouget si Jouvara
- linia « Z » (orra serata) = reper endoscopic precis situat la nivelul inferior al sfincterului
vestibular
GENERALITATI FIZIOLOGICE

1.Transporta alimentele:- gravitatie (ortostastism)

- unde peristaltice (si in
clinostatism)
(Transporta in sens gravitational si antigravitational
datorita undelor peristaltice)

Undele pot fi:

a). primare : iau nastere in faringe si sint in relatie
cu deglutitia
b). secundare: iau nastere in esofag si nu au
legatura cu deglutitia
c). tertiare : unde nepropagate

! Undele primare si secundare asigura clearence-ul esofagian

2. Previne refluxul gastroesofagian si esofaringian

Elemente ale jonctiunii esogastrice ce previn RGE

● calibrul hiatusului (daca e largit, favorizeaza RGE)
● sfincterul vestibular : SEI este contractat chiar si in conditii bazale, fara impuls
nervos
● membrana frenoesofagiana + muschii Rouger-Jouvara
● unghiul Hiss ascutit
● valva Gubarow: prelungire endogastrica a ungh. Hiss ( ea functioneaza ca o
clapeta)

GENERALITATI HISTOLOGICE
- patru straturi tisulare dinspre exterior spre lumen:

1. adventicea: tesut conjunctiv lax bogat vascularizat

2. musculara proprie
· strat extern longitudinal
· strat intern circular (se ingroasa = cardia)
· fibre striate in 1/3 sup.
· fibre netede in 2/3 inf.
3. Submucoasa: aici exista citeva glande mucoase pentru lubrifiere, plexul venos si plexul
Meissner

4. mucoasa : -muscularis mucosae

-corion
-epiteliul asezat pe membrana bazala
►pavimentos pluristratificat nekeratinizat (in portiunea esofagiana)
►unistratificat glandular in portiunea stomacului ( “ in deget de
manusa”)
(trecerea dintre cele 2 straturi este brusca la nivelul linei Z)

CIRCULATIA VENOASA
● venele se aduna intr-un plex submucos care dreneaza in:
○ 2/3 sup. in cava superioara (azygos, intercostale, tiroidiana superioara)
○ 1/3 inf. in cava inferioara (gastrice, splenica, porta)

ZONA DE ANASTOMOZA PORTO-CAVA

unde se dezvolta varicele esofagiene in ciroza, sau alte obstructii !!!!!
foarte superficiale
○ Capilarele sunt initial submucoase si se rup usor cand se umfla,determinand
hemoragia

INERVATIA ESOFAGULUI
● doua plexuri vegetative ce regleaza activitatea secretorie si motorie
○ Simpaticul o scade
○ Parasimpaticul o creste
a). plex Meissner situat in submucoasa
b). plex Auerbach situat in musculara propria
 (absenta acestui plex determina achalazia)

EXPLORAREA FUNCTIEI ESOFAGIENE

1.Manometria esofagiana
- catetere multiple care masoara si precizeaza presiunea la diverse niveluri esof.
- rosu= presiuni mari, verde= presiuni mici

2. pH-metria esofagiana : pentru boala de reflux

- normal pH > 4
- limitata in timp
- de preferat monitorizarea pe 24 ore « Holter» Dr.Norman J. Holter
► numarul de perioade de reflux > de 5 sec.
► durata celui mai lung episod
►durata medie a unui episod

3. testul Bernstein = instilarea a 15 ml de HCl 0,1N in esofag

Scop: !!!diferentiaza angina de repaus de durerile produse de reflux

4. testul de clearance acid

- dupa 10 deglutitii pH devine neutru dupa testul cu HCl

5. scintigrafia esofagiana - nu se mai foloseste

6. examenul radiologic
substanta de contrast - sulfat de bariu
- produsi iodati se folosesc in suspiciunea de fistule

- in umplere = tehnica standard

- in dublu contrast(rar)
- in strat subtire: pentru a vizualiza relieful mucos, varice
semiologia: lacuna, stenoza, dilatatia, diverticulii, fistule, ulceratiile, diskinezii globale

7. examenul endoscopic
- este examenul de electie, dar destinde esofagul prin insuflatie cu aer si perturba
peristaltica

PATOLOGIE ESOFAGIANA

1. Tulburari motorii esofagiene

- achalazia cardiei
- spasmul difuz esofagian
2. Boala de reflux gastroesofagian
3. Hernia gastrica transhiatala
4. Patologie inflamatorie
- esofagita acuta postcaustica
 - esofagita peptica
5. Stenoze esofagiene
- postcaustice
- postesofagita peptica
- stenozele maligne

6. Tumorile esofagului
7. Diverticulii esofagieni : diverticulul Zenker
8. Corpii straini esofagieni
9. Ulceratia esofagiana
10. Varicele esofagiene
11. Boli mai rare
- sr. Mallory-Weiss este cauza de HDS la persoanele care au baut si varsa. Exista
unde peristaltice si unde antiperistaltice. Actiunea lor simultanta determina lacerarea si
ruptura esofagului prin presiuni mari si neconcordante.
- sr. Plummer-Vinson
- inelul esofagian inferior Schatzki
- sr. Barrett
- disfagia lusoria
- candidoza esofagiana la pacientii cu HIV, neoplasm, infectii trenante.
12. Malformatii
13. Afectari secundare
- sclerodermia ( esofagul apare “ in sticla”)

ACHALAZIA

DEFINITIE: tulburare motorie a musculaturii netede a esofagului inferior si a SEI,

caracterizata prin:
1. diminuarea undelor peristaltice primare
2. hipetonia SEI in repaus
3. relaxarea SEI incompleta in deglutitie

ETIOLOGIE: necunoscuta

PATOGENIE: diminuarea celulelor ganglionare din plexul nervos Auerbach, leziuni ale n.
Vag si nucleului dorsal al vagului

MORFOLOGIE : - esofagul este dilatat, simetric (1-2 litri)

- mucoasa normala sau esofagita de staza
- stratul muscular circular ingrosat

CLINIC : (vezi sindromul esofagian)

- disfagia : paradoxala sau nu
- durerea toracica retrosternala : exista mai ales in fazele
initiale si diminua pe masura ce esofagul se dilata
- pirozisul : apare prin acidul lactic produs prin
fermentatia alimentelor stagnante
 ! Pirozisul nu apare prin reflux,deci nu cedeaza la H2-blocante.
- regurgitatia ( ≠varsatura )
- sughit, tuse – prin aspiratie
- scadere ponderala

DIAGNOSTICUL este:
- Clinic: sindrom esofagian
- Radiologic
- Endoscopic
- Manometric

DIAGNOSTIC :
➢ Clinic : sr. esofagian
➢ Radiologic :

➢ Endoscopic : aspectul normal al mucoasei

spasmul persistent al cardiei la
insuflatie cu aer, care cedeaza la o minima presiune
exercitata cu endoscopul ( disfagia paradoxala)

● Endoscopia cu ultrasunete diferentiaza

obstructiile prin compresie externa

➢ Manometric : examenul de electie, dar cu indicatii

limitate, mai ales in dg.
- dif. cu alta tulburari motorii

←CLASICA
 INALTA →
REZOLUȚIE

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL :

1. esofagita de reflux
2. cancerul esofagian
3. modificari ale esofagului in boli de sistem
(DZ, amiloidoza, mixedem, sclerodermie)

4. alte tulburari motorii

- spasmul esofagian difuz (contractii tertiare intense)
- hipertonia izolata a SEI
- esofagul hiperperistaltic

TRATAMENT :

● igenic : inghitituri mici, manevre ajutatoare

(Valsalva, hiperextensia gitului)
● medicamentos : nitrati, inhibitori calcici, β2-agonisti
● endoscopic :
- dilatatie cu sonda cu balonas
- botox
● chirurgical :
esocardiomiotomia extramucoasa Heller
± fundoplicatura Dorr (anterioara) si inchiderea unghiui Hiss (posibile
endoscopic in prezent)
- efecte negative : boala de reflux

BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

(BRGE) = reflux cronic al continutului stomacului in esofag insotit de inflamatie esofagiana si
simptome

TERMENI :
►refluxul eso-gastric fiziologic
= frecvent postalimentar, fara simptome ( este normal)
►refluxul simptomatic
= bolnavi cu reflux postalimentar, cu simptome
►Boala de reflux
= expresia unui reflux patologic ca durata, frecventa, agresivitate, insotit de
simptome (digestive,respiratorii)
 ►Esofagita de reflux
=boala de reflux insotita de inflamatia mucoasei esofagiene= presupune alaturi de
semne ale refluxului patologic si modificari anatomopatologice – inflamatie.

VERIGI PATOGENETICE

1. incompetenta SEI

2. scaderea clearance-lui acid esofagian

- pozitii declive (gravitatia)
- unde peristaltice sec. si primare diminuate
- secretie salivara redusa
- secretia insuficienta a glandelor submucoase

3. evacuare gastrica intirziata

- motilitate anormala, unde antiperistaltice
- reflux dodeno-gastric

FACTORI CE FAVORIZEAZA REFLUXUL

A.EXOGENI
· alimentele -volum
-compozitie (grasimi, ciocolata, suc rosii, citrice)

-cafeaua : scade presiunea SEI

· fumatul: scade presiunea SEI cu 50% prin interesarea receptorilor nicotinici
· alcoolul : prin multiple verigi patogenice
· medicamentele: care scad presiunea SEI precum derivati xantinici (teofilina, cafeina),
nitrati, inhibitori calcici, agonisti β-adrenergici

B.ENDOGENI
- boli locale -hernia hiatala
-stomacul rezecat
-boli sistemice -obezitatea
- DZ
- sclerodermia
- apneea de somn
- hipercalcemia

CONSECINTELE REFLUXULUI GASTRO-ESOFAGIAN (COMPLICATII)

- esofagita de reflux
- sindromul Barrett
- cancerul esofagian
- suferintele respiratorii
ESOFAGITA DE REFLUX

DEFINITIE: totalitatea manifestarilor subiective si obiective cauzate de inflamatia mucoasei

esofagiene ca urmare a contactului acesteia cu continutul gastro-dodenal
- esofagita peptica (HCl si pepsina)
- esofagita alcalina = triptica (acizi, biliari, enzime pancreatice)
- mixta

Definitia se refera si la scaderea capacitatii de aparare a mucoasei esofagiene.

CLINIC : SINDROMUL ESOFAGIAN

a) Arsura retrosternala (pirozis) : apare dupa masa, corelata cu pozitia

culcata
b) Durerea retrosternala : senzatia de presiune toracica, de glob retrosternal
migrant cu deglutitia ≠ cu angina pectorala nu se poate face intotdeauna clinic
c) Regurgitatiile : -acide gust acru
-alcaline gust amar
d) Disfagia : mai rara si denota stenoza esofagiana post esofagita
e) Odinofagia : durere intensa la deglutitie, retrosternala, apare in esofagite severe
f) Manifestari respiratorii : datorate aspiratiei bronsice
- laringita, faringita, astm, fibroza pulmonara

DIAGNOSTICUL ESOFAGITEI

A. Teste pentru evidentierea refluxului g-eso

· tranzitul baritat
· Ph-metria esofagiana de preferat monitorizarea Holter
· examenul scintigrafic

B. Teste pentru relevarea semnelor de reflux g-eso

· testul Bernstein
· monitorizarea Holter

C. Teste pentru evidentierea leziunilor esofagiene

· tranzitul baritat
· endoscopia digestiva superioara
· biopsia esofagiana si ex. histopatologic

D. Teste de apreciere a patogenezei esofagitei

· clearance-ul acid al esofagului

- se introduce o solutie de acid in esofag si se monitorizeaza pH-ul in timpul

deglutitiilor la cerere
- VN ≈ 10 deglutitii pentru ca pH-ul sa revina la normal
 · examenul scintigrafic: alimente+technetiu radioactiv, se urmareste Cl esofagian si refluxul
gastroesofagian
· manometria esofagiana
· analiza chimica a continutului de reflux
BIOPSIA

❖ inflamatie nespecifica cu predomianta limfocitara (BRGE)

❖ inflamatie eozinofilica (frecvent in BRGE)
❖ inflamatie neutrofilica (infectia H. Pilori)
❖ metaplazie intestinala ( esofag Barret)
❖ displazie
❖ carcinom

COMPLICATII

1.Stenoza esofagiana benigna

2.Hemoragia (ν oculta) - determina anemie feripriva
3. Perforatia (ulcer) - determina mediastinita)
4. Sindromul Barrett
5. Neoplasmul esofagian (apare pe SR BARRETT 20% risc, dupa 5-15ani)

SINDROMUL BARETT
= stare premaligna = metaplazia epiteliului pavimentos esofagian in epiteliu cilindric gastric
si intestinal, mai bine adaptat pH-ului acid, dar instabil genetic
- sr. Barrett apare si fara esofagita
TRATAMENT

Tratamentul igenodietetic

- patul ridicat in timpul somnului (10 -15˚)

- oprirea fumatului si alcoolului
- reducerea grasimilor din alimentatie
- de evitat: ciocolata, condimente, citrice, cafea, solutii gazoase, sucul de rosii
- mese mici fractionate numeroase (5-6/zi)
- evitarea meselor seara (somn >5 ore de la masa)
- scaderea in greutate la obezi
- excluderea unor medicamente

Tratamentul medicamentos (vezi ulcerul duodenal)

1. inhibitorii secretiei gastrice de HCl

2. anti-acide lichide (intre mese)
3. medicatie prokinetica (inainte de mese)

N.B. esofagita alcalina ► NU se utilizeaza antisecretorii

► se recomanda antiacide cu Al. Bi.
care fixeaza acizii biliari si
lizolecitinele

Mijloace chirurgicale- rezervate esofagitei cu complicatii.