Monitoreo fetal

Dr. Roberto A. Casale

Monitoreo fetal
Registro continuo y simultaneo de la FCF y de la contractilidad uterina
1. La FCF 2. Variabilidad 3. Los ascensos y deceleraciones de FCF

Monitoreo fetal
FCF Basal: 120 a 160 latidos Taquicardia: mayor a 160
Hipoxemia Fetal Hipertermia materna Infeccin fetal Prematurez B-mimeticos Tirotoxicosis Arritmias fetales (Taquicardia ventricular)

Monitoreo fetal
Bradicardia: menor a 120
Hipoxemia Fetal B-bloqueantes Arritmias fetales (bloqueos)

Monitoreo fetal
Variabilidad
Oscilacin o fluctuacin de la lnea de base Expresin del funcionamiento normal del sistema cardiovascular y de los centros nerviosos cardiorreguladores y vasopresores hipoxemia farmacos depresores- sueo

Monitoreo fetal
Variabilidad

Monitoreo fetal
Variabilidad

Monitoreo fetal
Deceleraciones Dips o retardos
Caidas transitorias de la FCF

Monitoreo fetal
Dips 0
Caidas transitorias de la FCF amplitud moderada y corta duracin Onda Lambda Presente normalmente entre 24 y 34 semanas Inmadurez del sistema autonomo con predominancia del vago

Monitoreo fetal
Dips 1
Caidas transitorias de la FCF sincronicas con la contraccin Igual duracin, proporcional y reiterativas Imagen en espejo Compresin desigual de la cabeza fetal

Monitoreo fetal

Monitoreo fetal
Dips 2
Caidas transitorias de la FCF con posterioridad a la contraccin Igual duracin, proporcional al tamao y reiterativa. Decalage: mayor a 20 segundos Hipoxemia: Reduccin de la PO2 del EIV con depresin hipxica del marcapaso cardiaco

Monitoreo fetal

Monitoreo fetal
Dips 3
Variables en su forma, comienzo, amplitud, duracin y decalage. Oclusin funicular transitoria

Monitoreo fetal

Monitoreo fetal
Aceleraciones
Ascensos transitorios de la FCF Tipos A B S Signo de buen pronostico fetal Reflejo de un aumento del consumo de O2

Monitoreo fetal
NST
Anlisis de los ascensos transitorios de la FCF en relacin a movimientos fetales y estmulos del medio ambiente. El incremento de la actividad neuronal vecina al centro cardiorregularor se expresa en un aumento de la FCF. Respuesta de un individuo con sus funciones neuronales intactas

Monitoreo fetal
NST Reactivo Ascensos (mas de 2 en 10 minutos) Variabilidad FCF normal No deceleraciones tardias o variables severas

Monitoreo fetal
PTC
Explora la capacidad de reserva de la funcin respiratoria placentaria Situacin similar a un parto El miometrio en contraccin comprime los vasos sanguineos que por el transcurren acarreando una disminucin de la PO2 del EIV

Monitoreo fetal
PTC
Positivas: 3 dips 2 Falsas positivas: 50% Contraindicaciones APP, Placenta previa, cicatrices uterinas, gemelares, RPM

Sufrimiento fetal agudo

Definicin Perturbacin metablica, debida a la alteracin del intercambio feto - materno, de evolucin rpida, que lleva a una alteracin de la homeostasis fetal, y que puede provocar alteraciones irreparables o la muerte del feto.

Sufrimiento fetal agudo

Etiologia Causas maternas
Respiratorias Disminucin del O2 ambiental. Hipoventilacin. Neumopatas.

Cardiovasculares Cardiopatas. Hipotensin. Anemias.

Sufrimiento fetal agudo

Etiologia
Causas en la circulacion feto - placentaria Hiperdinamia o hipertona uterina Esclerosis vascular: Preeclampsia Hemorragias: Placenta previa. Desprendimiento normoplacentario.

Sufrimiento fetal agudo

Etiologia
Causas en la circulacin umbilical Nudo real. Circular ajustada. Procbito. Procidencia.

Sufrimiento fetal agudo

Fisiopatologa
Disminucin del aporte de O2 y acumulacin de CO2 y cido lctico. Se crea un "circuito de ahorro de oxgeno" : Vasodilatacin en: SNC, hgado y corazn. Vasoconstriccin en: Piel, intestino y rin.

Sufrimiento fetal agudo

Clnica
Expulsion de meconio Como pur de arvejas": pastoso, verde, suspendido en lquido amnitico. Alteraciones de la frecuencia cardiaca Alteraciones del EAB fetal: Ph menor a 7

Sufrimiento fetal agudo

Patrones de FCF
1. 2. 3. 4. 5. 6. Taquicardia Perdida de la variabilidad Dips tipo 2 o variables prolongados Over shut Patrn sinusoidal Bradicardia

Sufrimiento fetal agudo

Tratamiento
Preanimacin intrauterina Posicin en decbito lateral Oxgeno Dextrosa hipertnica Uteroinhibicin Interrupcin de la gestacin

Monitoreo fetal anteparto e intraparto

Su aplicacin brinda confianza y seguridad para la atencin de mis pacientes ?

Buscando una respuesta en la MBE

Monitoreo fetal anteparto

Se utiliza en la evaluacin de embarazos de alto riesgo Se basa en la determinacin del numero de aceleraciones de la FCF en respuesta a los movimientos fetales

Ha sido recomendado para uso rutinario en embarazos de bajo riesgo

Monitoreo fetal anteparto

No establecida cientifcamente la magnitud de sus beneficios

Estudios Observacionales Series de casos Cohortes con controles histricos Sesgos de seleccin No cegados

Monitoreo fetal anteparto

Lede (1990)
Thacker y Berkelman 1987 (OPS) 600 estudios

Sensibilidad Morbilidad neonatal 38 %

Especificidad 92 %

Mortalidad perinatal

62 %

86 %

Monitoreo fetal anteparto

Cociente de Probabilidad +
positivo

Sensibilidad (verdaderos +) 1- Especificidad (falsos +)

1 - Sensibilidad (falsos -)
Cociente de Probabilidad negativo =

Especificidad (verdaderos -)

Monitoreo fetal anteparto

Cociente de probabilidad
Positivo Negativo

Sufrimiento fetal Depresin al nacer Morbilidad neonatal Mortalidad perinatal

7 4 5 4

0.6 0.7 0.6 0.6

0.1

99

Normograma

de Fagan

0.5

2 100

5
10 20 30 10 5 1 0.5 0.2 0.1

70 50

20 10

60 80

99

0.1

Pre-test

C.P

Post-test

Pre-test

Post-test
anormal normal
2%

Sufrimiento fetal

5%

27%

20%
Depresin al nacer 5% 20% Morbilidad neonatal 5% 20% Mortalidad perinatal 1.5% 5%

67%
18% 51% 20% 54% 6% 19%

11%
3% 13% 3% 15% 0.6%

Monitoreo fetal anteparto

4 ICCA ( pacientes de riesgo)

Brown et al. 1982 *

Flynn et al. 1982

Lumley et al. 1983 ( control clnico) *

Kidd et al. 1985 Grupo control ( resultado ocultado) n =784 Grupo intervencin (resultado revelado) n = 795

Monitoreo fetal Anteparto

Revelado vs. Ocultado o control clnico
FCF anormal cesarea Alt. Neurolgicas Ingreso UCIN Apgar < 7 Muerte perinatal
0.1 0.2 1 5

1.24 1.01 1.0 1.11 0.91

0.98 - 1.58 0.68 - 1.50 0.57 1.77 0.80 1.54 0.56- 1.47

3.01 1.19 7.62

10

Monitoreo fetal anteparto

Tamao de la muestra requerido

Error tipo I = 0.05 y II = 0.10

Reduccin del efecto: 25%

Dao

Tasa

n en cada grupo

Muerte perinatal
SFA

0.02
0.04

10.653
5.232

Monitoreo fetal anteparto

Conclusiones

La evidencia cientfica es escasa y endeble

No recomienda ni retracta el uso del NST para la evaluacin de embarazos de riesgo moderado o alto Sin dudas es ineficaz para riesgo bajo

Se debern efectuar estudios adecuados para dar respuesta definitiva al tema

Control intraparto del feto

Preservar la vida durante el trabajo de parto Diagnosticar signos predictores de morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo

Medidas teraputicas para solucionar el problema

Control intraparto del feto

Dificultades

1. Mtodo diagnstico
2. Definir Salud- enfermedad por dicho mtodo 3. Realizacin correcta por el operador

4. Interpretacin del resultado

5. Respetar la integridad de la madre

Monitoreo fetal intraparto

Patrones de normalidad y de anormalidad de FCF Linea de base

Variabilidad
Accidentes transitorios

Aceleraciones
Dips l ll lll

Monitoreo fetal intraparto

1960: Comenz su uso

1980: La mitad de las mujeres en EEUU

1988: 76% en bajo riesgo ( 3 de 4 mujeres en EEUU) ACOG y Reuniones de consenso en Canada comienzan a desaconsejar su uso rutinario dejando a criterio del mdico tratante la intervencin

Monitoreo fetal intraparto

9 ICCA 18.561 mujeres 18.695 RN Alto y Bajo riesgo

MEF (con y sin ph fetal)vs auscultacin intermitente

Atenas 1993 Copenhagen 1985 (Vintzileos y cols) (Hansen)

Denver 1976 1979 1979 (Haverkamp y cols) Dublin 1985 (Mc Donald y cols)

Melbourne 1976 1981

Seatlle 1987

(Renou y Wood)

Sheffield 1978

(Kelso y cols)

M.E.F vs. Auscultacin intermitente

Muerte perinatal Parto operatorio vaginal cesarea Convulsiones neonatales Ingreso UCIN Apgar < 7 (1min. ) Apgar < 4 (1 min.) Parlisis cerebral
0.1 0.2 1 5

0.88 1.25 1.44 0.50 1.01 1.05 0.89 1.69

10

0.57 1.36 1.13 - 1.37 1.24 - 1.66 0.31 - 0.80 0.91 1.10 0.92- 1.19 0.70 1.12 0.93 3.07

Monitoreo fetal intraparto

Conclusiones

Aumento de incidencia de cesareas, parto vaginales operatorios y anestesias.

Menor aparicin de convulsiones neonatales ( 2 ICCAs con seguimiento posterior informaron efectos neurolgicos a largo plazo mnimos) Parlisis cerebral ? ( Seatlle 1987 RR 3.8 IC 1.3 11.4)

Monitoreo fetal intraparto

Implicancias para la prctica

Cada profesional deber evaluar los beneficios de esta intervencin de acuerdo a cada caso
Aspectos diversos: Limitacin al movimiento de la madre, discrepancias en la interpretacin de los registros etc.

No puede ser recomendado para su uso rutinario

Las Instituciones deberan ser cautelosas en invertir en esta tcnica

Monitoreo fetal y parlisis cerebral

Las anomalias del MEF son comunes y las secuelas neurolgicas son raras Umstad (1994) 1654 embarazadas monitorizadas 20.9% registros normales

Lumley (1988) 7 estudios MEF positivos (falsos) 73 95% MEF negativos (falsos) 75 88%

Monitoreo fetal y parlisis cerebral

Las anomalias del MEF son la expresin de una lesin cerebral subyacente previa Niswander (1991)

En presencia de anomala congnita

Aumenta el riesgo de una cesarea por SFA del 1-3% al 30 40%

Monitoreo fetal y parlisis cerebral

Por qu el MEF no ha posibilitado intervenciones eficaces para disminuir la parlisis cerebral? 1.Es posible que la mayor parte de las lesiones cerebrales hipxicas sean anteparto. La asfixia intraparto seria responsable de solo el 10% de los casos de Parlisis cerebral ( 1 cada 10.000 RN) 2.Los fetos que padecern secuelas neurolgicas presentan hipoxia intraparto secundaria 3.En ciertos accidentes obsttricos, la hipoxia es tan aguda que, con la intervencin no se podra evitar

Monitoreo fetal y parlisis cerebral

Conclusiones El MEF es una caracterstica fija del cuidado intraparto, pero de valor limitado para la evaluacin de la salud fetal

Como la puntuacin de Apgar , es insuficiente, pero no ha aparecido una alternativa prctica y popular Su utilizacin brindara ms seguridad al Obstetra que al feto