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Atención del parto normal

Conducta al iniciarse el parto.


Es imprescindible conocer el estado en que la embarazada inicia el parto. Se deberá
practicar un examen minucioso. Se interrogara sobre comienzo de las contracciones y el
momento de la rotura de las membranas. Por palpación se tomara la altura de la
presentación, las características de las contracciones (su frecuencia, duración e intensidad),
y el tono uterino. Se auscultará la FCF y se efectuará el tacto vaginal que informará de:
• Amplitud y elasticidad de vulva, vagina y periné
• Grado de borramiento y dilatación

• Característica de la bolsa de las aguas


• Presentación y relación con los planos de Hodge

• Procidencias de miembros

• Signos de desproporción pelvicofetal

Conducta durante el periodo dilatante.

El principio general será el de un manejo conservador del parto. El parto normal se


define como aquel de comienzo espontáneo, de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo
de parto, hasta la finalización. “En el parto normal deben existir razones muy validas
para interferir con el proceso natural.” (OMS 1996) . La Organización Mundial de la
Salud ha propuesto “Diez principios para el cuidado perinatal” del embarazo y el parto
normal que representan el 80 % de la atención:

1. Ser no medicalizado.
2. Ser basado en el uso de tecnología apropiada
3. Ser basado en las evidencias
4. Ser regionalizado
5. Ser multidisciplinario
6. Ser integral: considerando aspectos intelectuales, emocionales, culturales y no solo el
aspecto biológico.
7. Estar centrado en las familias
8. Ser apropiado
9. Tener en cuenta la toma de decisión de las mujeres.
10. Respetar la privacidad, la dignidad, y la confidencialidad.

A través del uso de investigaciones basadas en la atención real, las opiniones


femeninas y la evidencia de los estudios clínicos, la Iniciativa Mejores Nacimientos
ha identificado pautas fáciles de poner en práctica y mediante las cuales la
atención será más compasiva y basada en la evidencia, además de ahorrar tiempo y
dinero.

1. Alentar a las mujeres a beber suficiente líquido y a comer si tienen apetito


2. Alentar a la pareja o familiar a acompañarlas durante el trabajo de parto
3. Monitoreo del bienestar físico y emocional de la mujer durante el trabajo
de parto.
4. Libertad de posición y movimiento durante el trabajo de parto
La deambulación acorta significativamente la curación del periodo de
dilatación, por lo tanto se permitirá la deambulación, la posición de pie o sentada.
5. Monitoreo cuidadoso del progreso del trabajo de parto
Se controlará la contractilidad uterina en lapsos de 10 minutos, la frecuencia,
duración e intensidad y el tono uterino. Se controlará la FCF, durante las contracciones
como en su fase de relajación, detectando la aparición de alteraciones de la FCF (dips). Se
efectuará un partograma con curvas de alerta, con su registro. Las curvas de alerta
consideran en su percentilo 10 la evolución de la dilatación cervical para diferentes
condiciones maternas y obstétricas. Entre las estudiadas está la paridad, con dos grupos,
nuliparas y multiparas, la posición vertical ( parada , sentada o caminando) y la horizontal,
y el estado de las membranas ovulares, integras o rotas. Constituyen un recurso práctico
para evaluar el progreso del parto.
6. Interrumpir procedimientos, en forma rutinaria, sin beneficios evidentes,
en particular si son incómodos. Esto incluye:
o El uso de rasurado y enemas:: Desde hace muchísimos años se ha
demostrado que no es una práctica beneficiosa, sin embargo es todavía muy
usado. El riesgo de infección no disminuye (OR 0.76 IC 99% 0.33-1.77)
o Rotura artificial rutinaria de las membranas: No hay evidencia clínica
que demuestre que la amniotomia temprana tenga alguna ventaja, por lo
tanto, durante el trabajo de parto normal debe existir una razón valida para
realizarla. En conclusión, esta practica debe reservarse para aquellos casos
que presenten un progreso anormal del trabajo de parto
o Aceleración rutinaria del trabajo de parto,
 Prescindir de medicación innecesaria durante el trabajo de parto normal.
 No usar ocitocina si no fuese necesario: No hay evidencia clínica que
demuestre que la utilización liberal de ocitocina durante el trabajo de parto
normal sea beneficiosa. En conclusión, la ocitocina es una medicación que
debe ser utilizada bajo validas indicaciones y con estricto control de las
contracciones y de la salud
 No usar antiespasmódicos, analgesia ni anestesia peridural si no fuese
necesario: No se aconseja el uso de drogas analgésicas por vía sistémica
durante el trabajo de parto, debido a sus efectos perjudiciales. En la
asistencia del parto normal los métodos no farmacológicos deben
priorizarse. No hay duda que la analgesia epidural es muy útil en algunos
partos (distócicos, prolongados o con dolor mal tolerado). Sin embargo su
utilización en forma rutinaria medicaliza el parto innecesariamente. En los
casos en que su uso es necesario, debe realizarse luego de los 5 cm de
dilatación.
o Confinación rutinaria a la cama: No hay evidencia que apoye a incentivar
la posición supina durante el primer periodo del trabajo de parto. La única
excepción es cuando las membranas están rotas y la cabeza fetal esta móvil.
Si las membranas están rotas y la cabeza esta descendida se debe ofrecer
libertad de movimientos. La mejor posición a adoptar en el segundo periodo
del trabajo de parto es la semisentada (vertical) o en decúbito lateral.
o Administración rutinaria de líquidos intravenosos: Debe desaconsejarse
el uso rutinario de venoclisis si se asegura la hidratación oral. No hay
evidencias que sean de utilidad para una eventual emergencia obstétrica.
o Tactos vaginales frecuentes o por mas de un examinador

o Auscultación clínica intermitente de la frecuencia cardiaca fetal


De acuerdo con los últimos estudios, en embarazos de bajo riesgo el
monitoreo electrónico fetal no es mejor que la auscultación intermitente.
Además el uso del monitoreo fetal puede aumentar el porcentaje de cesáreas
y partos instrumentales. La auscultación clínica intermitente es de elección
en los embarazos de bajo riesgo.

Conducta durante el periodo expulsivo.


Se inicia cuando la madre siente espontáneamente la necesidad de pujar y se
constata la dilatación completa del cuello uterino. En este momento se trasladará a
la sala de parto. En nuliparas, es conveniente que la presentación ocupe el III o IV
plano de Hodge. En este periodo se efectuará una vigilancia continua de las
contracciones y de la FCF. La parturienta flexionará sus muslos sobre el abdomen,
y las piernas sobre ellos durante la contracción y colaborará pujando.
Se prepara la mesa quirúrgica. Antisepsia y campo quirúrgico. Se efectuará
en este momento la amniotomia.
La posición de la parturienta puede ser: semisentada con piernas libres,
decubito dorsal con piernas elevadas, o cuclillas.
El obstetra protegerá el perine en este periodo para evitar desgarros (algunas
escuelas no protegen –hand off-) Se colocará la mano hábil con un gasa sobre el
perine y con la otra sobre la presentación, para que la deflexión de la misma se
realice lentamente.
No efectuar episiotomía rutinaria: La episiotomía restrictiva parece tener un
cierto número de beneficios en comparación con la práctica de la episiotomía
rutinaria. Hay menos trauma perineal posterior, menos necesidad de sutura y menos
complicaciones, no hay diferencias con respecto a la mayoría de las medidas de dolor
y al trauma perineal o vaginal severo –desgarros de III y IV grado_(riesgo relativo:
0,88; intervalo de confianza del 95%: 0,84 a 0,92). Tecnica de la episotomía: se
efectua con tijera con incision mediolatera.
No se realizar presión fúndica (Maniobra de Kristeller) durante el segundo
periodo del trabajo de parto ya que no hay evidencia que avale que deba ser realizada,
es mas, puede ser perjudicial tanto par el útero como para el periné y el feto.
Una vez desprendida la cabeza, la misma, rota espontáneamente a su posición
primitiva (rotación externa). Se toma la cabeza con ambas manos de los parietales y
se la tracciona suavemente, primero hacia abajo para desprender el hombro anterior y
luego una tracción hacia arriba para obtener el desprendimiento del hombro posterior.
No Ligar precozmente el cordón umbilical: El momento oportuno para la
misma es el del cese de los latidos funiculares (Significa un aporte de 100cc de sangre
y previene la anemia del lactante).
No aspirar rutinariamente los neonatos no expuestos a meconio: No es
necesario aspirar secreciones en un RN vigoroso, que por definición respira
espontáneamente y/o llora, ya que no hay evidencias que sustenten esta practica
(AAP-ACOG1997) (AAP-AHA 2002).
No separar las madres y se los recién nacidos luego del nacimiento: Se
debe tratar de que los RN no permanezcan innecesariamente en el Sector de
Recepción/ Reanimación y que estén con su madre antes de la primera hora de vida
con apoyo para el amamantamiento

Alumbramiento
Existen dos enfoques radicalmente diferentes del manejo clínico del tercer estadio:

Manejo Expectante

1. Política de “No intervención”


2. Espera de signos de desprendimiento placentario
3. Expulsión espontánea placentaria

Manejo Activo
1. Administración de un ocitócico profiláctico después del nacimiento
2. Pinzamiento y sección temprana del cordón umbilical
3. Tracción controlada del mismo
La "conducta activa" sistemática es mejor opción que la "expectante" en
cuanto a la pérdida de sangre, hemorragia puerperal y otras complicaciones graves
durante el alumbramiento. Se recomienda que la conducta activa sea el abordaje de
rutina para la conducción del alumbramiento.
No efectuar la exploración manual rutinaria del útero luego del parto.