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NDICE

Captulo 1. SEMIOLOGA OBSTTRICA ............................................................................... 4

Captulo 2. SALUD PBLICA MATERNO-PERINATAL E INFANTIL ........................................... 16
Captulo 3. CAMBIOS FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO ................. 23
Captulo 4. DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL ........................................................... 32
Captulo 5. DETERMINISMO, FISIOLOGA Y MECANISMOS DEL PARTO ................................. 37
Captulo 6. EVALUACIN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL .................................................. 52
Captulo 7. CONTROL PRENATAL ..................................................................................... 65
Captulo 8. CONSEJERA GENTICA Y DIAGNSTICO ANTENATAL ....................................... 71
Captulo 9. ECOGRAFA OBSTTRICA DE RUTINA .............................................................. 82
Captulo 10. MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL PARTO ............................... 94
Captulo 11. EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIN CEFLICA ................... 113
Captulo 12. EVALUACIN FETAL ANTEPARTO Y EMBARAZO DE ALTO RIESGO ...................... 120
Captulo 13. EVALUACIN DE LA CONDICIN FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO ......... 133
Captulo 14. PARTO VAGINAL ASISTIDO .......................................................................... 142
Captulo 15. OPERACIN CESREA ................................................................................. 148
Captulo 16. DISTOCIAS DE POSICIN, PRESENTACIN Y ACTITUD FETAL .......................... 156
Captulo 17. PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO ............................................................. 163
Captulo 18. HEMORRAGIA PUERPERAL ............................................................................ 174
Captulo 19. PARTO PREMATURO..................................................................................... 183
Captulo 20. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM o RPO) ........................................ 204
Captulo 21. RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL ......................................................... 216
Captulo 22. SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE) .......................................... 229
Captulo 23. CORIOAMNIONITIS CLNICA INFECCIN INTRA AMNITICA (IIA) .................. 243
Captulo 24. PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL SGB Y TRANSMISIN VIH......................... 251
Captulo 25. INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL DURANTE EL EMBARAZO ................... 259
Captulo 26. DIABETES Y EMBARAZO ............................................................................... 271
Captulo 27. METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO .................................. 284
Captulo 28. EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN ....................................................... 296
Captulo 29. COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO (CIE) ....................................... 301
Captulo 30. EMBARAZO MLTIPLE .................................................................................. 307
Captulo 31. MALFORMACIONES FETALES Y GENTICA PERINATAL ...................................... 327
Captulo 32. PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL ............................. 331
Captulo 34. CICLO MENSTRUAL ..................................................................................... 344

Captulo 35. CICLO CONCEPCIONAL ................................................................................ 352

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Captulo 33. SEMIOLOGA GINECOLGICA ....................................................................... 338

Captulo 36. MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO. ................................... 357

Captulo 37. EVALUACIN GINECOLGICA DE RUTINA: PAPANICOLAU Y MAMOGRAFA ......... 366

Captulo 38. ESTUDIO POR IMGENES DE LA PELVIS ........................................................ 377
Captulo 39. TRASTORNOS DE FLUJO ROJO ...................................................................... 385
Captulo 40. AMENORREA ............................................................................................... 396
Captulo 41. ANOVULACIN CRNICA E HIPERANDROGENISMO: SOP. ................................ 408
Captulo 42. MIOMAS UTERINOS ..................................................................................... 418
Captulo 43. ABORTO ESPONTNEO Y ABORTO RECURRENTE ............................................. 430
Captulo 44. ABORTO SPTICO ....................................................................................... 441
Captulo 45. MENOPAUSIA Y CLIMATERIO ........................................................................ 448
Captulo 46. METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA. ..................................................... 457
Captulo 47. INFERTILIDAD CONYUGAL............................................................................ 461
Captulo 48. ALGIA PLVICA AGUDA Y CRNICA. .............................................................. 485
Captulo 49. DISMENORREA Y SNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM) ...................................... 500
Captulo 50. ENDOMETRIOSIS ........................................................................................ 503
Captulo 51. VAGINITIS AGUDA Y CERVICITIS .................................................................. 513
Captulo 52. PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO ............................................................. 525
Captulo 53. EMBARAZO ECTPICO ................................................................................. 536
Captulo 54. PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA. ......................................... 544
Captulo 55. ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA ....................................................... 558
Captulo 56. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL ............................................... 564
Captulo 57. PATOLOGA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR OVRICO ........................... 580
Captulo 58. PATOLOGA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA ................................................. 599
Captulo 59. PATOLOGA ENDOMETRIAL: BENIGNA Y MALIGNA .......................................... 612
Captulo 60. GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIN ................................................... 626
Captulo 61. ANTICONCEPCIN HORMONAL ..................................................................... 629
Captulo 62. DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) .............................................................. 640
Captulo 63. MTODOS DE BARRERA Y ESTERILIZACIN QUIRRGICA ................................ 645
ABREVIACIONES DE USO FRECUENTE EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA ........... 658

Crditos.

AUTORES Y COLABORADORES ...................................................................... 661

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Anexo.

Captulo 64. MTODOS NATURALES DE RECONOCIMIENTO DE LA FERTILIDAD ..................... 648

Captulo 1.
SEMIOLOGA OBSTTRICA
La Obstetricia es aquella parte de la medicina que trata la gestacin, el parto y
el puerperio; por su parte, la semiologa es la ciencia que estudia sntomas y signos de
las enfermedades, incorporando como elementos esenciales la anamnesis y el examen
fsico; en sus aspectos fundamentales, la semiologa en ginecologa y obstetricia es
similar a lo aprendido en semiologa general.
En el caso de la semiologa obsttrica, la particularidad es obvia, adems de la
anamnesis general (remota y prxima), debe hacerse especial nfasis en los
antecedentes obsttricos de la mujer. Respecto del examen fsico, adems del examen
fsico habitual (general y segmentario), se requiere especial nfasis en el examen
obsttrico abdominal, destinado a caracterizar al feto en crecimiento en el interior del
tero.
Todos los elementos semiolgicos deben ser evaluados en cada control
prenatal, aunque por razones prcticas, se recomienda especial nfasis en el ingreso a
control prenatal (primer control prenatal). Este control es la primera instancia para
establecer una buena relacin mdico-paciente y para abarcar temas de salud y
antecedentes que habr que tener en cuenta en los controles posteriores, durante todo
el embarazo.
SEMIOLOGA OBSTTRICA EN EL INGRESO A CONTROL PRENATAL
El ingreso a control prenatal corresponde al primer control que se realiza, una
vez confirmado el embarazo; en este control se efectuar una anamnesis y examen
fsico completo; y permite efectuar los diagnsticos de ingreso a control prenatal,
que permiten categorizar al embarazo como una gestacin de alto o bajo riesgo. La
anamnesis incluye: anamnesis general, antecedentes ginecolgicos, antecedentes
obsttricos e historia del embarazo actual. El examen fsico incluye: examen fsico
general, examen fsico segmentario, examen ginecolgico y examen obsttrico
abdominal.
Anamnesis en el primer control prenatal
El objetivo de la anamnesis es recabar informacin remota y prxima, de
elementos normales y mrbidos personales y familiares. Permite conocer el motivo de
consulta, y la aparicin de sntomas, normales y patolgicos.

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Antecedentes ginecolgicos: (ver captulo anamnesis ginecolgica)

Menarquia
Ciclos menstruales: caractersticas (periodicidad, cantidad, dismenorrea)

Anamnesis General:
Identificacin de la mujer y su pareja
o Antecedentes personales: nombre, edad, domicilio, trabajo, nivel
educacional, etnia de pertenencia, estado civil, previsin, etc.
Anamnesis remota personal
o Antecedentes mrbidos, antecedentes quirrgicos, hbitos, alergias
Anamnesis remota familiar
o Antecedentes mrbidos de carcter hereditario: cncer de mama, ovario,
colon, etc.

Formula obsttrica (FO)

Mtodo anticonceptivo (MAC)
Actividad sexual (AS)
Antecedente de infecciones del aparato genital

Antecedentes obsttricos (permite identificar factores de riesgo):

1. Historia detallada de partos previos
Nmero de embarazos
Ao y lugar del parto
Complicaciones del embarazo
Edad gestacional al parto
Va de parto: vaginal, cesrea o frceps
Patologa del puerperio
Datos del RN: peso, talla, sexo, APGAR y salud actual
Comentario: lo sucedido en los embarazos previos es fundamental en definir si el
embarazo actual es o no un embarazo de alto riesgo, pues muchas de las condiciones
patolgicas del embarazo tienen tendencia a repetirse.
2.

Historia detallada de abortos previos

Ao y lugar en que ocurri
Indagar si el aborto fue espontneo o provocado
Necesidad de legrado uterino
Complicaciones posteriores al aborto

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Anamnesis respecto del embarazo actual:

Fecha de ltima menstruacin (FUM): primer da de la ltima menstruacin.
Clculo de Edad Gestacional (EG)
Fecha probable de parto (FPP)
Sntomas gestacionales normales: nuseas, vmitos, cansancio, sueo, sensacin
de mareo, distensin abdominal, dolor pelviano, congestin mamaria, antojos,
pirosis.
Sntomas patolgicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que
produce mal olor o prurito vaginal.
Inicio de control prenatal y exmenes prenatales: averiguar si ya inici control y si
trae exmenes de rutina.
Evaluacin del bienestar fetal: interrogar respecto de la percepcin de movimientos
fetales. Los movimientos fetales son percibidos por la madre desde las 20 semanas
en adelante, y su presencia son un buen signo del bienestar fetal. Esta es una

Comentario: La causa ms frecuente del aborto de primer trimestre es el huevo

anembrionado, el cual se origina habitualmente en un cigoto aneuploide. En casos de
huevo anembrionado, la ecografa muestra solo el saco gestacional, sin desarrollo
embrionario. Mediante la anamnesis es posible determinar si el aborto fue secundario a
un huevo anembrionado, lo que es relevante pues el huevo anembrionado no le
confiere a la mujer un riesgo especial en su siguiente embarazo.
El caso es diferente cuando se detecta una muerte embrionaria, que si bien en la
mayora de los casos tambin se origina en una aneuploida, puede ser causada por
otros factores como: malformaciones uterinas, SAAF, etc. En este caso la paciente
refiere una primera ecografa que muestra un embrin visible y con deteccin de
latidos cardacos fetales (LCF), y una segunda ecografa en que el embrin no presenta
LCF. Estos casos deben ser estudiados cuidadosamente, para determinar la causa, y
evaluar la necesidad de tratamiento antes o durante su prximo embarazo.

evaluacin subjetiva, y as debe quedar registrada en la ficha clnica (ej. buena

percepcin de movimientos fetales).
Examen Fsico en el primer control prenatal
Examen fsico general:
Debe efectuar un examen fsico completo.
Especial nfasis en la toma de presin
arterial (PA) y peso.
Comentario: en el primer control se mide la
estatura de la paciente, lo cual permitir, junto
al peso, estimar su estado nutricional en cada
control. Para evaluar el estado nutricional es
posible usar ndice peso/talla (IPT) o el ndice
de masa corporal (IMC), los cuales se calculan
en cada control prenatal. En el carn de control
de la embarazada (de uso frecuente en la
atencin primaria), es posible graficar los
cambios en el IPT o IMC a medida que la
gestacin progresa. (Figura 1). En las
primeras semanas de embarazo puede
observarse baja de peso (secundario a las
nuseas, vmitos e intolerancia digestiva
propia del embarazo).
Examen fsico segmentario:
Cabeza y cuello: observar piel y mucosas, sobretodo su coloracin (rosada, plida o
ictrica), grado de hidratacin. Examen bucal buscando caries o sangrado de
encas. En el cuello palpar tiroides y ganglios.
Trax: examen pulmonar y cardaco.
Abdomen: observacin y palpacin abdominal. Detectar presencia de cicatrices,
estras y la presencia de lnea parda.
Extremidades: forma, simetra, movilidad, presencia de edema.

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Examen obsttrico:
Se efecta en el primer control prenatal, y se repite en todos los controles
siguientes, el examen obsttrico incluye: palpacin abdominal, maniobras de Leopold

Examen ginecolgico:
En el primer control prenatal, debe efectuarse un examen ginecolgico
completo, incluyendo el examen fsico de mamas y los genitales.
Examen mamario: se efecta mediante inspeccin y palpacin. Permite determinar
las caractersticas de las mamas (volumen, consistencia, forma, presencia de
ndulos), el pezn y la presencia o ausencia de secrecin lctea
Inspeccin de genitales externos, para determinar caractersticas de genitales
externos (presencia de posibles lesiones) y de flujo genital.
Especuloscopa: se efecta rutinariamente en el primer control prenatal,
permitiendo la toma del frotis de Papanicolaou (PAP)
Tacto vaginal: se efecta rutinariamente en el primer control prenatal. Permite
caracterizar el tamao uterino (para saber si es acorde con la edad gestacional
estimada por FUM) y los anexos.

(en embarazos mayores a 28 semanas), auscultacin de latidos cardacos fetales (en

embarazos mayores a 12 semanas), medicin de altura uterina (en embarazos
mayores a 20 semanas) y estimacin clnica del peso fetal (en embarazos mayores a
28 semanas). Como parte del examen obsttrico, slo en ocasiones se requerir del
tacto vaginal obsttrico, el que se efecta con la mano ms hbil.
Diagnsticos de ingreso al control prenatal
Al igual que en cualquier situacin clnica, el mdico o matrona, debe establecer
una conclusin respecto de su anamnesis y examen fsico, esto es el diagnstico
clnico. En este caso, al ingreso al control prenatal, se establecern los diagnsticos
que permiten orientar el control prenatal futuro. Si se trata de un embarazo de bajo
riesgo (riesgo normal), la paciente continuar su control en el nivel primario. Si se
trata de un embarazo de alto riesgo (por patologa materna o fetal), se requerirn
exmenes o tratamientos especiales, y la derivacin a nivel secundario o terciario de
atencin (sistema pblico) o a un especialista en medicina materno-fetal.
El diagnstico de ingreso a control prenatal incluye: la frmula obsttrica, la
edad gestacional y la patologa concomitante.
Frmula obsttrica (FO):
Es una forma de resumir los antecedentes obsttricos de la mujer embarazada,
de uso universal, pero con diferencias en cada servicio.
Frmula usada en la Pontificia Universidad Catlica de Chile:
Es un nmero de cinco dgitos, que representan el nmero de: partos de
trmino (mayor a 37 semanas); partos prematuros; abortos espontneos; abortos
provocados; y nmero de hijos vivos.
Ej.: FO: 10101: un parto de trmino, un aborto espontneo, y un hijo vivo

Formula MINSAL:
Se trata de un nmero de 7 dgitos, que representan el nmero de: abortos
espontneos, abortos provocados, partos de pre trmino, partos de trmino,
mortinatos, mortineonatos, e hijos vivos.
Ej. FO: 1001001: un aborto, un parto de trmino y un hijo vivo
Comentario: no existe consenso sobre la inclusin de los embarazos ectpicos como
aborto en estas frmulas, lo que induce a error. Recomendamos no incluir los
embarazos ectpicos y hacer mencin de ellos en los diagnsticos de patologa
concomitante. En literatura internacional suele usarse la terminologa GPA (gestas,
paras, abortos), indicando el nmero de embarazos, partos y abortos.

Ejemplo:
1. FO: 21013

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Patologa concomitante
Se sealan condiciones patolgicas actuales, ya sean pre-existentes (ej.
hipertensin, diabetes, etc.) o propias del embarazo (presentacin podlica, diabetes
gestacional, etc.). Tambin deben sealarse antecedentes patolgicos relevantes
propios de embarazos previos.

Edad Gestacional (EG)

Corresponde al nmero de das desde el primer da de la ltima menstruacin
(ver captulo de clculo de la edad gestacional), expresados como semanas ms das.
Ej.: 26+2, significa 26 semanas y 2 das de edad gestacional.

2. Embarazo de 8 semanas
3. HTA crnica
4. Antecedente de cesrea en su primer embarazo
SEMIOLOGA OBSTTRICA EN LOS CONTROLES PRENATALES
Dado que en el ingreso a control prenatal ya se registr la anamnesis y examen
fsico completo de la mujer embarazada, en los restantes controles de rutina, se har
una anamnesis ms breve y orientada a aspectos especficos del embarazo o de las
patologas detectadas. Se har, en general, solo examen obsttrico abdominal. El tacto
vaginal obsttrico se har solo en situaciones que lo ameriten, como se ver ms
adelante.
Anamnesis en los controles prenatales
Anamnesis respecto del embarazo actual:
Clculo de Edad Gestacional (EG)
Sntomas gestacionales normales: nuseas, vmitos, cansancio, sueo, sensacin
de mareo, distensin abdominal, dolor pelviano, congestin mamaria, antojos,
pirosis.
Sntomas patolgicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que
produce mal olor o prurito vaginal, contracciones uterinas.
Interrogar respecto de la percepcin de movimientos fetales.
Evaluacin de la adherencia a las indicaciones (medicamentos, vitaminas,
exmenes de laboratorio)
Anamnesis respecto de patologas detectadas:
Segn sea la enfermedad (ej. HTA, diabetes, etc.), se har una anamnesis dirigida
a sntomas propios de esa condicin
Evaluar la asistencia de la mujer a los controles mdicos con especialistas a los que
haya sido derivada.
Examen fsico en los controles prenatales
Examen fsico general:
Toma de presin arterial (PA) y peso.
Clculo del IMC y representacin grfica en el carn de control prenatal o sistema
de registro similar (Figura 1).
Examen fsico segmentario:
Solo se har si la paciente presenta sntomas de alguna condicin patolgica.

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Examen obsttrico:
El examen obsttrico abdominal se efecta en cada control. Es importante registrar
en la ficha clnica todos los datos.
Tacto vaginal obsttrico se har solo cuando sea necesario.

Examen ginecolgico:
Se har especuloscopa o tacto vaginal si la paciente presenta sntomas sugerentes
de alguna enfermedad (ej. flujo vaginal, prurito vulvar, sangrado, etc.).

EXAMEN OBSTTRICO ABDOMINAL

Constituye el examen del abdomen de la mujer embarazada. Debe realizarse
con la paciente en decbito dorsal, con los brazos a los lados del cuerpo y con el
respaldo de la camilla levemente inclinado. Siempre procurar que la paciente haya
evacuado la vejiga previamente.
Antes de las 12 semanas:
El tero an se encuentra dentro de la pelvis, por lo que el examen abdominal
en este periodo es similar al de una mujer no embarazada.
Entre 12-20 semanas:
Recin a las 12 semanas la parte superior de
tero gestante se encuentra al nivel de la snfisis
pbica, siendo posible palparlo en el examen
obsttrico abdominal. A esta edad gestacional, el
examen obsttrico abdominal consiste en palpacin
y auscultacin de latidos cardacos fetales.

Despus de las 20 semanas:

A esta edad gestacional el tero es
fcilmente palpable sobre el ombligo. El examen
obsttrico abdominal incluye a esta edad
gestacional: palpacin abdominal, maniobras de
Leopold (en embarazos mayores a 28 semanas),
auscultacin de latidos cardacos fetales, medicin
de altura uterina y estimacin clnica del peso fetal
(en embarazos mayores a 28 semanas).

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Palpacin: en este perodo es posible palpar

el tero, comprimiendo suavemente la pared
abdominal, para determinar su tamao, el que
debiera relacionarse con la edad gestacional. Si bien
esta evaluacin se ve afectada por la contextura de
la mujer embarazada, el borde superior del tero
debiera palparse considerando los siguientes reparos
anatmicos:
o
12 semanas: suprapbico.
o
16 semanas: entre pubis y ombligo.
o
20
semanas:
umbilical.
Auscultacin de latidos cardacos fetales (LCF): a
esta edad gestacional, los LCF se pueden
auscultar mediante el doppler obsttrico
(Figura 2), pero no con el Estetoscopio de
Pinard (Figura 3). La regin donde los latidos
fetales se escuchan ms ntidos es en la parte
media del tronco fetal. Este foco se ubica a esta
edad gestacional semanas en la zona subumbilical. En embarazos ms avanzados, el foco
de auscultacin depender de la situacin,
presentacin y posicin fetal.

Maniobras de Leopold (4 maniobras):

Corresponde a la palpacin fetal, a travs del abdomen
materno, para identificar la situacin, presentacin, posicin y
actitud fetal. A continuacin describimos la definicin de cada uno
de estos trminos.
o

Actitud Fetal: es la forma en que se disponen las diversas

partes del feto entre s, durante su permanencia en el tero
(Figura 4). El feto normal tiene una actitud general de flexin
activa: la columna vertebral est flectada sobre s misma,
determinando una marcada convexidad del dorso fetal; la cabeza
flectada de modo que la barbilla toca el esternn; las caderas
estn bien flectadas pudiendo estar las rodillas flectadas o
estiradas; las extremidades superiores pegadas al cuero y los codos flectados. La
actitud de flexin activa lleva a la formacin de un ovoide fetal, postura que le
permite ocupar el menor espacio posible en el interior de la cavidad uterina.
Situacin fetal: es la relacin existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y
el eje longitudinal (sagital) del tero o la madre (Figura 5). La situacin fetal
puede ser longitudinal, transversa u oblicua. En el 99% de los embarazos la
situacin es longitudinal. Con mayor frecuencia las situaciones oblicuas o
transversas se observan con anterioridad a las 34 semanas de gestacin.
o
Presentacin
Fetal: es la parte del
feto que se presenta al
estrecho superior de la
pelvis materna (Figura
5). En las situaciones
longitudinales la parte
fetal presentada es el
polo ceflico o podlico;
en situacin transversa,
el segmento fetal que se
presenta es el hombro o
tronco.
o
Posicin Fetal:
es la relacin del dorso
del feto con el lado izquierdo o derecho del cuerpo de la madre. En el tacto vaginal
obsttrico se determinar, adems, la variedad de posicin, entendiendo por tal
la relacin del punto de reparo de la presentacin con la pelvis materna, lo que se
explicar ms adelante.

Primera maniobra de Leopold (Figura 6): permite identificar el

polo fetal que ocupa el fondo uterino y as determinar la
SITUACIN y la PRESENTACIN FETAL (pensando en el polo
opuesto, el que se encontrar hacia la pelvis materna). Se efecta
desde el lado derecho y mirando hacia la cabeza de la paciente,
utilizando la palma y el borde cubital de la mano, con los dedos
apuntando a la cara de la paciente. Se identifica el fondo del

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A continuacin explicamos cmo se efecta cada una de las

cuatro maniobras de Leopold, y cul es la utilidad de cada una de
ellas:

Auscultacin de latidos cardacos fetales (LCF):

La auscultacin de los LCF es posible mediante el uso del doppler obsttrico (en
embarazos mayores a 12 semanas) o del estetoscopio de Pinard (en embarazos
mayores a 20 semanas), para lo cual es necesario conocer el foco de auscultacin
mxima. En embarazos menores a 20 semanas se encuentra en la lnea media,
infraumbilical. Entre las 20-28 semanas el foco de auscultacin mxima se encuentra
sobre el obligo, en situacin paramediana. Despus de las 28 semanas, se identificar
el foco de auscultacin mxima gracias a las maniobras de Leopold. El foco de

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tero y se palpa el polo fetal (este puede ser podlico o ceflico). El polo
ceflico es ms pequeo, duro y pelotea en el fondo uterino (presentacin
podlica), mientras que el polo podlico es ms ancho, blando y no pelotea
(presentacin ceflica). Si no se detecta ningn polo en el fondo uterino, se
concluye que el feto est en situacin transversa. Se denomina
peloteo a la posibilidad de mover la cabeza fetal en el interior
del tero, flotando en el lquido amnitico, y rebotando como un
cubo de hielo en el agua, al empujarla con la mano.
Segunda maniobra de Leopold (Figura 7): identifica la
POSICIN FETAL. Se efecta desde el lado derecho y mirando
hacia cabeza de la paciente, mientras las manos del examinador
se deslizan desde el fondo del tero hacia abajo, siguiendo las
partes laterales del abdomen, a la derecha e izquierda del tero.
Se identifica el dorso fetal, superficie lisa y convexa ubicada en
uno de los costados, y en el lado opuesto ndulos pequeos que
pueden corresponder a las extremidades. Lo ms fisiolgico es
dorso a izquierda.
Tercera maniobra de Leopold (Figura 8): identifica el GRADO DE ENCAJAMIENTO,
es decir, cuan metida est el polo fetal en la pelvis. Se efecta desde el lado
derecho y mirando la cabeza de la paciente, colocando la mano
derecha sobre
la snfisis pbica percibiendo el polo de la
presentacin fetal. Podemos determinar tres niveles: Flotante:
el polo fetal se mueve libremente, si est en ceflica se puede
verificar el peloteo de la cabeza fetal. Fijo: el polo fetal est
insinuada en la pelvis, es posible palparlo; si est en ceflica, ya
no es posible verificar el peloteo de la cabeza fetal. Encajada:
el polo fetal est completamente metido en la pelvis, logrando
palparlo con dificultad. Se estima que cuando la presentacin est
encajada es porque el ecuador de la presentacin (punto ms
ancho) ya pas el estrecho superior de la pelvis, y el punto ms
prominente de la presentacin ya est a nivel de las espinas
citicas.
Cuarta maniobra de Leopold (Figura 9): detecta la ACTITUD
FETAL. Se efecta desde el lado derecho y mirando hacia los
pies de la paciente. Se identifica la flexin del polo ceflico
ubicado en la pelvis materna, deslizando una mano sobre el
dorso fetal, hacia la pelvis. Esta maniobra es til en las
presentaciones ceflicas y permite determinar el grado de
flexin de la cabeza fetal. Deflectado: cuando la mano que
se desplaza por el dorso fetal choca con la nuca. Flectado: al
contrario, si la mano llega a la pelvis sin haber chocado con la
nuca del feto.

auscultacin mxima se encuentra donde estimemos se encuentre el hombro del feto,

lo que en presentacin ceflica suele estar bajo el ombligo en situacin paramediana, y
a derecha o izquierda segn est el dorso fetal.
Uso del doppler obsttrico: se aplica una gota de gel para ultrasonido en el
transductor doppler, se apoya el transductor sobre el abdomen materno (en el foco
apropiado) presionando suavemente para evitar ruido, se enciende el aparato y se
ajusta el volumen, el transductor se inclina lentamente en varias direcciones hasta or
los latidos. No es aconsejable usar una gran cantidad de gel, o mover el transductor
rpidamente sobre el abdomen.
Uso del estetoscopio de Pinard: se coloca la parte ancha del estetoscopio de
Pinard en el foco de auscultacin mxima, se aplica el pabelln auricular sobre el
extremo opuesto del estetoscopio, presionando suavemente; se quita la mano de
modo que el estetoscopio quede aprisionado entre el abdomen materno y el pabelln
auricular. Con el silencio ambiental necesario es posible detectar los LCF y medir su
frecuencia en un minuto, el rango normal es 110-160 latidos por minuto.

Es la medicin en centmetros del crecimiento uterino, tomando en cuenta la

distancia entre la snfisis pbica y el fondo uterino. La altura uterina es un reflejo del
crecimiento fetal, y se correlaciona con la edad gestacional. Existen tablas que
permiten determinar si la
altura uterina es adecuada
para la edad gestacional
(Figura 10). La AU debe
medirse en cada control
prenatal
desde
las
20
semanas en adelante; su
evolucin es un parmetro
importante para evaluar el
crecimiento fetal.
Si la AU est bajo el
percentil
10,
debe
sospecharse una restriccin
de crecimiento fetal y es
importante
efectuar
una
ecografa. Otras causas de AU
bajo el percentil 10 son:
oligoamnios,
feto
en
transversa,
madre
enflaquecida, mal clculo de
la edad gestacional o mala
tcnica de medicin de la AU.
Como nemotecnia, si la AU es menor que EG 4 cm (ej. 36 sem, 36-4= 32 cm),
corresponder probablemente a una AU menor al percentil 10 para la edad gestacional.
Si la AU se encuentra sobre el percentil 90, debe sospecharse que se trata de
un feto grande para la edad gestacional, lo que se corroborar mediante la ecografa.
Otras causas de AU mayor a la esperada son: embarazo mltiple, polihidroamnios,
obesidad materna, mal clculo de la edad gestacional o mala tcnica de medicin de la
AU.
La tcnica de medicin de la AU es la siguiente (Figura 11): la paciente debe
estar en decbito supino con la camilla levemente reclinada (tambin es posible en

12

Medicin (mensura) de Altura uterina (AU)

Pgina

posicin de litotoma). El extremo inferior de la

huincha se coloca sobre la snfisis pbica (mano
derecha) y el superior entre los dedos ndice y
medio
de
la
mano
izquierda,
colocndola
perpendicular al fondo uterino (siempre usar una
huincha flexible).

Estimacin clnica del peso fetal.

La estimacin clnica del peso fetal consiste

en estimar el peso fetal mediante la palpacin del
feto a travs del abdomen materno, lo cual es
posible en embarazos mayores a 28 semanas. En manos de un obstetra bien
entrenado, la estimacin clnica de peso fetal tiene un margen de error de 10%
(similar a la estimacin de peso fetal mediante ecografa).
La mejor manera de adquirir habilidad en esta tcnica es estimar el peso fetal
en mujeres que estn en trabajo de parto y luego verificar el peso fetal de nacimiento.
Como substituto de este entrenamiento, recomendamos a nuestros alumnos usar
frozen chicken technique; entendiendo por tal el estimar con los ojos cerrados el
peso de un pollo en el supermercado, comprobando luego su peso real; recordarn
este ejercicio al palpar el abdomen de la mujer embarazada y podrn estimar el peso
fetal.

Pgina

Es parte de examen fsico de la mujer embarazada; y permite obtener

informacin sobre el cuello uterino, el polo fetal y la
pelvis materna. Se efecta con la mano ms hbil
(habitualmente la mano derecha) (Figura 12). La
paciente se encuentra en posicin de litotoma, el
mdico lava sus manos y se pone guantes, luego
introducir el dedo ndice y medio en la vagina. Se
recomienda usar lubricante en los dedos y ser
cuidadoso en este examen. Para facilitar la maniobra
es til poner el pie derecho sobre el peldao de la
camilla y apoyar el codo sobre el muslo durante la
introduccin de los dedos en la vagina. Cuando la
mujer se encuentra acostada, como es el caso del
trabajo de parto, es necesario el uso de una chata,
colocada bajo las nalgas, para efectuar el tacto
vaginal.
El tacto vaginal obsttrico no se efecta de
modo rutinario durante el control prenatal. Sin
embargo, existen situaciones en que es necesario
efectuarlo:
Contracciones uterinas frecuentes, independiente de la edad gestacional
Sangrado vaginal, habiendo descartado una placenta previa
Embarazo de trmino, para estimar si existe o no cercana al parto
Otras varias.

13

TACTO VAGINAL OBSTTRICO

Pgina

Evaluacin del polo fetal

Grado de descenso: nivel del punto ms prominente de la presentacin, en
relacin al nivel de las espinas citicas (o isquiticas).
Variedad de posicin: relacin del punto de reparo de la presentacin con
respecto a la pelvis materna (Figura 14). En presentacin ceflica bien
flectada, el punto de reparo es el occipucio (vrtice). La variedad de posicin se
expresa en 8 variedades, segn sea la posicin del occipucio respecto a la pelvis
materna. Se expresa como: occpito ilaca (OI) + orientacin de la pelvis
materna (izquierda o derecha) + anterior o posterior (A o P). Ej. OIIT se refiere
a occpito ilaca izquierda transversa, es decir el occipucio se encuentra a las
3:00 si se asemeja a la esfera del
reloj (Figura 14).
Grado de flexin de la cabeza
fetal: segn sea el grado de flexin
de la cabeza fetal, es posible palpar
los reparos anatmicos de la cabeza
fetal. Si la cabeza est bien flectada,
el occipucio se palpa casi en el
centro del cuello dilatado, y el
bregma es difcil de palpar. (ver
captulo distocias de posicin y
presentacin
para
comprender
mejor este aspecto).

14

Evaluacin del cuello uterino

Longitud: se expresa en centmetros. La porcin vaginal del cuello uterino mide
2 cm. Si el cuello mide 2 cm en la evaluacin, diremos que est largo. Si el
cuello mide 1 cm, diremos que est 50% borrado (lgicamente diferentes
longitudes del cuello se expresan como diferentes % de borramiento). El
borramiento cervical es sinnimo de acortamiento cervical (Figura 13).
Dilatacin: se refiere especficamente a dilatacin del orificio cervical interno. La
dilatacin se expresa en centmetros. Si no existe dilatacin, diremos que el
cuello est cerrado. La dilatacin mxima es 10 cm.
Consistencia: expresa la solidez o firmeza del cuello uterino. La consistencia del
cuello antes del inicio del trabajo de parto es duro (similar al de tu nariz).
Durante el trabajo de parto su consistencia es blando y por cierto entre
ambos
existe
una
consistencia
intermedia.
Posicin: normalmente
el cuello uterino est
inclinado hacia atrs
(hacia el sacro de la
embarazada), en ese
caso diremos que es
posterior. Durante el
trabajo de parto se
inclina hacia adelante,
hasta estar centrado,
y
la
situacin
intermedia se describe
como semi-centrado.

Evaluacin de la pelvis materna

Mediante el tacto vaginal obsttrico es posible conocer las dimensiones de la
pelvis materna. Antiguamente se intentaba medir los dimetros plvicos, para
determinar si el parto vaginal era posible; sin embargo, hoy se sabe que la evaluacin
de los dimetros plvicos no permite predecir bien la probabilidad de parto vaginal.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

Pgina

15

La semiologa obsttrica se basa en la adecuada anamnesis y el examen fsico dirigido

de la paciente embarazada. En la historia se debe obtener informacin completa acerca
de los antecedentes mrbidos generales, hbitos, medicamentos y alergias. Especial
nfasis debe hacerse en los antecedentes obsttricos (embarazos y abortos previos),
ya que es posible detectar factores de riesgo importantes para un nuevo embarazo. La
informacin relevante del embarazo actual incluye la fecha de ltima menstruacin, los
sntomas normales y anormales del primer trimestre, y los exmenes de laboratorio
inicial y ecografas. Entre estos exmenes destaca la primera ecografa obsttrica, la
cual debe realizarse idealmente durante el primer trimestre del embarazo, o al menos
durante la primera mitad, con el fin de establecer la edad gestacional con seguridad. El
examen clnico del primer control y de los controles posteriores se dirige a establecer
la normalidad en la progresin de la gestacin. Adicionalmente, se realiza una
evaluacin seriada de variables evolutivas como la PA, el peso materno y la altura
uterina. El examen obsttrico abdominal debe ser efectuado en cada control del
embarazo, y posee caractersticas propias segn la edad gestacional. En embarazos
mayores a 28 semanas, las maniobras de Leopold permiten conocer la situacin,
posicin y presentacin fetal. El examen obsttrico vaginal no se efecta de modo
rutinario en cada control prenatal, sino que cuando la situacin lo haga necesario.

Captulo 2.
SALUD PBLICA MATERNO-PERINATAL E INFANTIL
SALUD PBLICA PERINATAL
Es el conjunto de acciones destinadas a la adecuada administracin de los
recursos humanos y tecnolgicos, que permitan controlar los problemas ms
relevantes de la salud materna, fetal, del recin nacido y del nio/a hasta el primer
ao de vida, de una poblacin.
Existen varios problemas que son relevantes respecto a salud materna y
perinatal, algunos de los cuales sern tratados en este captulo y otros en otros
captulos de este manual. Mencionamos como problemas relevantes los siguientes:
Control prenatal
Atencin
profesional
e
institucional del parto
Mortalidad materna
Mortalidad perinatal e infantil
Recin nacido de bajo peso
Control de la fecundidad en
poblacin de alto riesgo social
y biolgico
Salud sexual y reproductiva
Embarazo adolescente y en
edad materna avanzada
Obesidad materna
En este captulo, y a lo largo del
manual, utilizaremos una serie de
trmino de salud pblica maternoperinatal, que es necesario conocer. A
continuacin explicamos estos trminos (Figura 1):

Nacido vivo: expulsin completa del producto de la gestacin, que tenga

cualquier signo de vida, independiente de su unin al cordn umbilical o del
desprendimiento placentario y de la duracin de la gestacin.
Muerte fetal: ausencia de cualquier signo de vida con anterioridad a la
expulsin completa del producto de la gestacin, independiente de la duracin
de la gestacin. Esta definicin, adoptada por la OMS, nos parece complicada,
toda vez que el producto de la gestacin se llama embrin antes de las 12
semanas; desde las 12 semanas en adelante se llama feto.
Muerte fetal temprana: muerte fetal con menos de 500 gr o menos de 22
semanas de gestacin. Esta situacin corresponde a un Aborto.
Muerte fetal intermedia: muerte fetal a edad gestacional mayor o igual a 22
semanas y menos de 28 semanas.
Muerte fetal tarda: fallecimiento del feto in tero, entre las 28 semanas y/o
1.000 gramos de peso, y el parto.
Muerte neonatal: fallecimiento del recin nacido desde el nacimiento hasta los
28 das de vida.

Pgina

16

Glosario de Trminos:

Muerte neonatal precoz: fallecimiento del recin nacido desde el nacimiento

hasta los 7 das de vida.
Muerte neonatal tarda: fallecimiento del recin nacido entre 7 y 28 das de
vida.
Muerte post neonatal: fallecimiento del nio desde el da 28 hasta completar
un ao de vida.
Muerte infantil: fallecimiento desde el momento del nacimiento hasta el ao
de vida.
Tasa de mortalidad: la tasa de mortalidad (fetal, neonatal o infantil, en
cualquiera de sus variedades), corresponde al nmero de muertes expresado
por 1.000 recin nacidos vivos en el mismo perodo.
Mortalidad perinatal (Tipo I): suma de la mortalidad fetal tarda (28
semanas hasta el parto) ms la mortalidad neonatal precoz (primera semana de
vida).
Mortalidad perinatal ampliada (Tipo II): suma de la mortalidad fetal mayor
a 22 semanas, ms la mortalidad neonatal (primeros 28 das de vida).
Natalidad: es el nmero de nacidos vivos (NV) en un ao en un determinado
lugar o pas. La tasa de natalidad es el nmero de nacidos vivos por cada 1.000
habitantes en un lugar especfico durante un ao.

Pgina

Hasta fines de los aos 50 Chile se caracterizaba por un crecimiento poblacional

moderado a alto, con natalidad creciente y reduccin progresiva de la mortalidad. Con
la
incorporacin
de
los
mtodos
anticonceptivos, en los inicios de los 60, se
manifiesta un
descenso progresivo de la
natalidad, reduccin de las muertes maternas
por aborto provocado y de las muertes
infantiles, por control de la fecundidad en
mujeres de mayor riesgo reproductivo. La
natalidad desciende progresivamente hasta
los aos 80, en que comienza a subir,
registrndose en 1990 la natalidad ms alta
de la historia reproductiva de chile (307.522
nacidos vivos). La natalidad en Chile
disminuye de modo progresivo desde 1990
hasta el ao 2004, se mantiene un par de
aos y luego desde el 2007 aumenta
levemente, pero sin recuperar los niveles
previos a 1990 (Figura 2). En el ao 2010 en
Chile hubo 251.199 nacidos vivos.
El control poblacional de la fecundidad, asociado al desarrollo econmico, social
y sanitario del pas, hace que Chile, se encuentre en etapa de transicin
demogrfica avanzada, dada por una natalidad y mortalidad moderada o baja, que
se traduce en un bajo crecimiento natural de la poblacin.
Una de las caractersticas de la transicin demogrfica avanzada es que los
grupos etarios que forman la poblacin de un pas no cambian simtricamente; se
presenta aumento progresivo de los grupos etarios mayores de 65 aos, debido a la
alta natalidad del pasado y la baja mortalidad actual; existe un descenso de la
poblacin entre 15-64 aos, debido a la reduccin actual de la natalidad. Esto trae
como consecuencia el envejecimiento poblacional del pas; el problema es que este

17

CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS DE CHILE

envejecimiento tambin se manifiesta en el grupo de mujeres en edad frtil, y se sabe

que el riesgo materno, perinatal e infantil aumenta en las mujeres mayores de 35
aos, lo que se explica principalmente por las patologas crnicas preexistentes.
Natalidad segn edad materna
En los ltimos 20 aos, la natalidad del grupo de mujeres adolescentes 10-14
aos ha aumentado progresivamente; mientras que la de grupo 15-19 aos se ha
mantenido. La natalidad ha aumentado en las adolescentes en los ltimos aos,
probablemente debido a la falta de polticas pblicas serias de prevencin del
embarazo adolescente.
La natalidad del grupo 20-34 aos, que es el de menor riesgo reproductivo, ha
disminuido en los ltimos 20 aos, aunque presenta una leve recuperacin en los
ltimos 5 aos (sin llegar a los niveles de los aos 90). Finalmente, el grupo de
mujeres de edad materna avanzada (mayores de 35 aos), ha aumentado
progresivamente en los ltimos 20 aos, alcanzando una natalidad 50% mayor que la
de los aos 90.
Mortalidad Fetal, Neonatal e Infantil

Causas de Mortalidad Neonatal Precoz (mortineonato) en Chile ao 2010

Malformaciones congnitas (incompatibles con la vida) (32.3%)
Trastornos relacionados con prematurez y bajo peso al nacer (23.8%)

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Causas de Muerte fetal tarda (Mortinatos) en Chile ao 2010

1. Complicaciones de la placenta y anexos ovulares (26%)
2. Hipoxia (26%)
3. Complicaciones maternas del embarazo (15%)
4. Malformaciones congnitas (12%)
5. Complicaciones maternas no relacionadas con el embarazo (5%)
6. Otras varias no especficas (16%)

18

Desde los aos 90, las tasas de mortalidad fetal, neonatal e infantil han tenido
una
tendencia
decreciente;
sin
embargo, la tasa de mortalidad fetal
ha mostrado una tendencia ascendente
desde al ao 2000 (Figura 3). Este
aumento podra explicarse por los
cambios demogrficos mencionados,
principalmente
el
envejecimiento
poblacional de la mujer en edad frtil.
Las mujeres entre 15-35 aos
presentan
menores
tasas
de
mortalidad fetal, neonatal e infantil,
comparado con las mujeres mayores
de 35 aos, en que estos riesgos
aumentan significativamente. El riesgo
de muerte fetal, neonatal e infantil
tambin aumenta en mujeres de 10-14
aos, grupo que requiere especial
atencin
pues
habitualmente
son
embarazos no planificados que podran evitarse con un adecuado plan educativo a esta
poblacin.

Sndrome de dificultad respiratoria (10%)

Asfixia perinatal (8%)
Infeccin perinatal (4.4%)
Bronconeumona (1.8%)

El 55% de las muertes neonatales precoces ocurren dentro del primer da de vida:
prematuro extremo, asfixia grave, malformacin congnita incompatible con la vida.
Por eso es importante que si se sospecha alguno de estos problemas, exista un
neonatlogo disponible en la sala de parto.
La mortalidad neonatal precoz se correlaciona directa y significativamente con el
bajo peso al nacer (<2500 gr) y la prematurez (<37 semanas).
La malformacin congnita ms frecuente de como causa de mortalidad neonatal
precoz es la anencefalia. Las malformaciones congnitas ms frecuentes son las
malformaciones cardiacas.
Entre las muertes infantiles (primer ao de vida), el 80% de ellas es derivada del
proceso reproductivo humano, un 45% se deben a afecciones perinatales y un 35% a
malformaciones congnitas.
Estrategias para la Reduccin de la Mortalidad Perinatal
Reduccin de malformaciones fetales congnitas: anencefalia, mielomeningocele.
Suplementar con cido flico 0.4 mg desde tres meses antes, y hasta las 12
semanas de embarazo. Si existe el antecedente de recin nacido con alteraciones
del tubo neural, suplementar con 4 mg de cido flico en el mismo perodo. En
Chile existen comprimidos de 1 y 5 mg, que se usan para cada una de las
indicaciones previas.
Control prenatal eficiente: con buena cobertura y con capacidad de identificar
factores de riesgo.
Diagnstico precoz de la restriccin de crecimiento intrauterino y manejo conforme
a normas locales o internacionales.
Derivacin oportuna de embarazos de alto riesgo al nivel de mayor complejidad.
Parto institucional: presencia de profesionales bien formados, incluyendo obstetra,
neonatlogo y anestesilogo.
Diagnstico y manejo oportuno de la asfixia intraparto y neonatal.
Prevencin de parto prematuro y bajo peso al nacer.
Prevencin de la infeccin perinatal
Planificacin familiar de pacientes de alto riesgo biolgico y social.

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Se definr parto prematuro como

aquel que ocurre antes de las 37
semanas de edad gestacional, y bajo
peso al nacer como peso de nacimiento
menor a 2500 gramos. La tasa de parto
prematuro ha aumentado en forma
creciente, especialmente desde los ao
2000 en adelante. La tasa de bajo peso
al nacer disminuye desde los 1990
hasta los 2000, pero luego aumenta
nuevamente casi hasta el mismo nivel
del ao 90 (Figura 4).

19

Parto Prematuro y Bajo Peso al

Nacer

Mortalidad Materna en Chile

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Causas de Muerte Materna

Las causas de muerte materna se clasifican en directas e indirectas
A. Causas directas
Aborto
Metrorragia ante/post parto (placenta previa, DPPNI, inercia uterina)
Sepsis puerperal

20

Muerte Materna se define como la muerte de una mujer durante su embarazo,

parto, o puerperio (42 das post parto), por cualquier causa relacionada o agravada por
el embarazo, parto o puerperio, excluyendo
causas accidentales o incidentales. Se
denomina "muerte materna de causa
directa" a aquella que es resultado de una
complicacin propia del embarazo, parto o
su manejo (ej. hemorragia post parto);
"muerte materna de causa indirecta" es
aquella que se produce en una mujer
embarazada o purpera, con un problema
de salud pre-existente (ej. HTA crnica).
La razn o Tasa de mortalidad
materna es el nmero de defunciones
maternas por cien mil nacidos vivos (x
1000.000
NV).
Mortalidad
Materna
Corregida, es la tasa de mortalidad materna
a la cual se restan las muertes maternas por
aborto.
En Chile, en dcadas anteriores a 1960 la tasa de mortalidad materna (TMM)
era de las ms altas de Latinoamrica (aproximadamente 300/100.000 nv). El 38.8%
de las muertes se deban al aborto sptico (Figura 5).
En la dcada de 1990-2000 Chile fue el nico pas latinoamericano que redujo la
TMM en ms del 50%. Desde el ao 2000 en adelante la TMM se ha mantenido sin
cambios significativos; la TMM de Chile el ao 2010 fue de 18.3/100.000 nv.
Como se indic antes, la natalidad ha aumentado en el grupo de mujeres de
mayor riesgo reproductivo (mayores de 35aos); estas mujeres tienen adems un
mayor riesgo de muerte materna (Figura 6). Es notable que las adolescentes entre
10-14 aos, tambin presenten un
mayor riesgo de muerte.
El gobierno de Chile fij
como objetivo de TMM para el ao
2010 una tasa de 12/100.000 nv, y
para el 2015 se fija una TMM de
9.9/100.000 nv; objetivo poco
posible de lograr dada la nula
reduccin en la TMM en los ltimos
aos. Estimamos que en gran
medida la imposibilidad de reducir
la TMM se debe a los cambios
epidemiolgicos
en
Chile,
fundamentalmente
un
mayor
nmero de embarazadas en edades
de mayor riesgo reproductivo.

 Embola obsttrica (TEP - embola de lquido amnitico)

Preeclampsia - eclampsia
Embarazo ectpico
B. Causas indirectas (enfermedades crnicas)
Reumatolgicas: LES
Neurolgicas: malformaciones vasculares cerebrales
Metablicas: diabetes
Cardiovasculares: HTA crnica, miocardiopatas
Psiquitricas: depresin
Infecciosas: VIH/SIDA
Oncolgicas: leucemia
Causas de Muerte Materna en Chile
La primera causa de muerte materna desde el ao 2000 son las enfermedades
maternas concurrentes (enfermedades crnicas pregestacionales), especialmente
asociadas edad materna avanzada. En el perodo 2000-2010 se produjeron 477
muertes maternas en Chile, sus causas fueron:
Enfermedades concurrentes (26.7%)
Hipertensin arterial (24.4%)
Aborto (8.8%)
Embola obsttrica (4.9%)
Hemorragia post parto (4.6%)
En los grupos de edades extremas (< de 15 aos y > de 35 aos) el riesgo de
mortalidad materna aumenta, en asociacin con enfermedades como HTA, sepsis
puerperal y aborto. El mayor riesgo de mortalidad materna para la mayora de las
causas se da en mujeres con edad avanzada.

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21

Estrategias para Disminuir la Mortalidad Materna

Guas clnicas nacionales
Control prenatal eficiente: no se refiere a aumentar el nmero de los controles,
sino ms bien mejorar la calidad de stos
Formacin de especialistas en medicina materno-fetal; con habilidades mejores
en el manejo de las patologas crnicas de la mujer embarazada
Control de la fecundidad en poblaciones de alto riesgo: programas de
sexualidad responsable (para adolescentes) y adecuado consejo reproductivo
para mujeres mayores, especialmente mayores de 40 aos
Reducir la incidencia de operacin cesrea

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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22

Los indicadores de salud materno-infantil son adecuados para evaluar el estado

sanitario a nivel pas y monitorizar la eficacia de las polticas pblicas en el tiempo.
Aunque Chile histricamente ha evidenciado una reduccin progresiva en las tasas de
mortalidad materna y perinatal, en los ltimos aos se ha observado un estancamiento
en niveles cercanos, pero an mayores, que los exhibidos por pases desarrollados.
Esto es especialmente relevante para el caso de la mortalidad materna. Las causas de
mortalidad materna han variado desde un predominio del aborto y las infecciones,
hacia una mayor preponderancia de las enfermedades maternas concurrentes y el
sndrome hipertensivo del embarazo. A su vez, las malformaciones fetales y las
patologas perinatales dependientes de la prematurez y el bajo peso al nacer se han
constituido como las principales causas de mortalidad perinatal. Esta situacin se
asocia a un cambio en el perfil epidemiolgico de las mujeres embarazadas,
evidenciado por un aumento de las tasas de fecundidad en los grupos etarios de mayor
riesgo materno-perinatal: las edades extremas. Por esto, las estrategias preventivas
en el mbito materno-perinatal deben tanto mantener y mejorar el estndar de control
del proceso reproductivo (control prenatal, diagnstico y manejo de patologas fetales
anteparto, atencin profesional del parto, etc.), como incorporar nuevos elementos de
manejo de embarazos de alto riesgo (evaluacin pre-concepcional en grupos de riesgo,
formacin de especialistas en medicina materno-fetal, etc.).

Captulo 3.
CAMBIOS FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES
DEL EMBARAZO
La mantencin del feto in tero, proporcionndole un medio ambiente favorable,
y el apropiado aporte de nutrientes y oxgeno para su desarrollo, requiere una serie de
cambios adaptativos maternos. Estos cambios fisiolgicos adaptativos son secundarios
a eventos mecnicos y eventos hormonales (altos niveles de estrgenos y
progesterona de origen placentario).
Los cambios fisiolgicos adaptativos crean el medio favorable para el feto, pero
su vez, son responsables de sntomas frecuentes y propios del embarazo. En este
captulo revisaremos los principales cambios adaptativos (ordenados por sistemas), y
los sntomas que ellos ocasionan.
MODIFICACIONES DEL APARATO GENITAL

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Crecimiento uterino por hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares

existentes. A medida que avanza el embarazo las paredes uterinas se adelgazan.
La musculatura uterina se divide en 3 capas: externa, interna y media o
plexiforme. Esta ltima forma una densa red de fibras musculares, perforada en todas
sus dimensiones por vasos sanguneos, de modo que cuando estas fibras se contraen
despus del parto, comprimen los vasos y actan como ligaduras vivas: ligaduras
vivas de Pinard.
En las primeras semanas del embarazo, el tero tiene forma de pera invertida.
Entre las 7-16 semanas es asimtrico debido a que el sitio de insercin placentaria
crece ms rpido que el resto. Este signo de asimetra al examen bimanual recibe el
nombre de signo de Piskacek. Despus de las 16 semanas el tero toma una forma
ovoide.
Asociado al crecimiento uterino, el istmo uterino (regin entre el cuerpo y el
cuello uterino) se reblandece: signo de Hegar. El
cuello
tambin
sufre
modificaciones: mayor vascularizacin, edema, hiperplasia e hipertrofia de glndulas
cervicales.
Mientras el tero crece aumenta la tensin sobre los ligamentos ancho y
redondo. El tero asciende, emergiendo desde la pelvis, usualmente con una rotacin
hacia la derecha (dextro rotacin), probablemente producida porque el colon sigmoides
se ubica al lado izquierdo de la pelvis.
Es frecuente que durante el primer trimestre del embarazo, la mujer
embarazada se queje de dolor similar a la dismenorrea, suponemos que estas
molestias se deben al crecimiento uterino. Desde el segundo trimestre en adelante, las
mujeres suelen referir dolor localizado en las fosas ilacas o regin inguinal, este dolor
probablemente se origina en los ligamentos redondos.
Durante el embarazo el tero tiene muy pocas contracciones. Se han descrito
dos fenmenos contrctiles durante el embarazo (antes del inicio del trabajo de parto).
Contracciones de lvarez: muy pequeas y de gran frecuencia, localizadas en una
pequea rea uterina. Contracciones de Braxton Hicks: de mayor intensidad y menor
frecuencia (1 en 60 min). Se propagan a una gran zona uterina. Corresponden a
contracciones espordicas que no tiene un ritmo definido y cuya intensidad vara entre
5-25 mmHg. Las ltimas semanas aumentan su frecuencia y suelen confundirse con el
inicio del trabajo de parto.

23

tero

Vagina
Aumenta la vascularizacin y se produce hiperemia en piel, mucosa y msculos
del perin y vulva. La vagina se pone de color violeta/ciantica: signo Chadwick,
secundario a la hiperemia. Los fondos de saco laterales de la vagina estn
parcialmente rechazados y abombados por el crecimiento uterino: signo de NobleBudin. Durante el embarazo, el flujo vaginal es de tipo progestativo, por lo tanto ms
blanco y espeso. Si la paciente refiere que el flujo es de mal olor, o produce prurito,
debe ser examinada pues estos sntomas sugieren una infeccin.
Ovarios
No existe ovulacin. El cuerpo lteo es el principal productor de progesterona, y
por tanto encargado de la mantencin del embarazo, durante las primeras 12
semanas.
Mamas
Desde el comienzo de la gestacin la glndula mamaria se prepara para la
lactancia; siendo posible observar aumento de la irrigacin mamaria, aumento del
volumen mamario, secrecin lctea y pigmentacin de la areola y pezn. Con
frecuencia las embarazadas se quejan de congestin mamaria, galactorrea y prurito en
los pezones.
SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO
Aparicin precoz de hiperlordosis lumbar, hiperextensin de la musculatura
paravertebral (ms an en pacientes con sobrepeso), abduccin de los pies (marcha
de pato) y separacin de las ramas pubianas en la snfisis pubiana.
Estas modificaciones fisiolgicas ocasionan dolor pubiano y dolor lumbar como
sntomas caractersticos del embarazo. Para su alivio se puede usar paracetamol y
calor local. No usar AINES por riesgo de oligohidroamnios.

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Estras de distencin: aparecen de color rosado-violceas, en

forma perpendicular a las lneas de tensin de la piel, y luego se
transforman en blancas y atrficas. En general se desarrollan el
segundo trimestre de embarazo y se pueden atribuir a la distensin
cutnea del abdomen y a los mayores niveles de corticoesteroides
del embarazo. Estos ltimos tienen la capacidad de disminuir la
sntesis de colgeno y el nmero de fibroblastos en la dermis. Las
estras son irreversibles y se correlacionan con las caractersticas de
la piel de cada mujer. El no subir mucho de peso ayuda
parcialmente a prevenirlas. Asociado a la aparicin de estras, las
pacientes suelen quejarse de prurito leve.
Hiperpigmentacin: ocurre en ms del 90% de las
embarazadas, es ms notoria en mujeres de piel oscura y no
siempre desaparece; como medida de prevencin se recomienda el
uso de protector solar. La hiperpigmentacin se manifiesta en
cualquier sitio de la piel, pero de preferencia en regiones sensibles a
la influencia hormonal: pezones, areola, vulva y regin perianal.

24

PIEL Y FANREOS

Otras zonas caractersticas son la lnea parda umbilical, melasma (en las mejillas) y
sobre el labio superior (bigote). Es uno de los signos ms precoces y evidentes del
embarazo.
Los estrgenos son fuertes inductores melanognicos; adems se ha observado
que la hormona estimulante de melanocitos (MSH) se encuentra elevada desde el final
del segundo mes de gestacin hasta el trmino del embarazo. Cuando la mujer est
embarazada, se pierde la accin de la dopamina, y con esto se pierde su efecto
inhibitorio sobre la propiomelanocorticotrofina, con lo que se produce una marcada
hiperpigmentacin de la piel.
Son frecuentes las telangectasias aracnoideas; estas se desarrollan entre el
segundo y quinto mes de embarazo; se presentan en reas drenadas por la vena cava
superior: parte superior del trax y cara y habitualmente desaparecen en el post parto.
Tambin es caracterstico el eritema palmar; aparece en el primer trimestre de
gestacin y desaparece en la primera semana post parto. Se puede presentar como
eritema difuso de toda la palma o eritema confinado a las eminencias tenares e
hipotenares. Las telangectasias aracnoideas y el eritema palmar son respuesta a los
elevados niveles de estrgenos caractersticos del embarazo.
SISTEMA ENDOCRINO
Hipfisis
Aumento de volumen y produccin de lacttropos, encargados
de la produccin de prolactina. Este crecimiento hipofisiario del
embarazo es la base del conocido Sndrome de Sheehan: cuadro
caracterizado por un hipopituitarismo post-parto, producto de la
necrosis por hipoperfusin hipofisaria, secundaria a shock
hipovolmico en el contexto de hemorragia excesiva durante el parto.
Sntomas: agalactia, fatiga, amenorrea e hipotensin.
Tiroides
La paciente se mantiene eutiroidea, sin embargo existe
aumento de protena transportadora de hormona tiroidea (TBG). La
T4 libre se mantiene en rangos normales, a expensas del aumento
de T3 y T4 totales. El control de laboratorio de la funcin tiroidea
debe hacerse siempre con TSH y T4 libre. Los sntomas del
embarazo pueden simular un hipo o hipertiroidismo, por lo que en
caso de duda debe medirse niveles de TSH y T4 libre.
Suprarrenal
Existe produccin de ACTH placentaria, que estimula la
produccin de cortisol. Por los estrgenos existe aumento de CBG (protena
transportadora de esteroides); sin embargo, el cortisol libre se mantiene en rangos
normales.

Pgina

En el primer trimestre existe hiperplasia de

islotes pancreticos, aumento de la secrecin de
insulina, y aumento de la utilizacin perifrica de
glucosa; todo ello ocasiona una reduccin de la
glicemia de ayuno. En el 2 y 3er trimestre se produce
aumento de la resistencia perifrica a la insulina (en
respuesta al lactgeno placentario). Las mujeres

25

Pncreas

sanas compensan la resistencia a la insulina mediante niveles mayores de esta

hormona. Aproximadamente un 10% de embarazadas no logran compensar y
desarrolla Diabetes Mellitus Gestacional. En Chile, como parte del control obsttrico
de rutina, se solicita glicemia en ayuno al inicio del embarazo, y luego un test de
tolerancia a la glucosa (TTG) a las 28 semanas.
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO
Aumenta el dbito cardiaco, fundamentalmente por aumento de volumen
circulante. Adems existe leve aumento de la frecuencia cardiaca y del volumen de
eyeccin.
A nivel vascular perifrico, existe disminucin de la presin arterial y de la
resistencia vascular perifrica (principalmente porque la placenta es territorio de baja
resistencia). Los rangos de presiones oscilan entre 80/50 y 100/60.
Por estos cambios la embarazada suele manifestar:
palpitaciones, cefalea y lipotimia (por hipotensin ortosttica).
El edema es un sntoma frecuente en el embarazo, se
localiza principalmente en los miembros inferiores, aunque en
ocasiones es generalizado. El edema se explica principalmente por
razones mecnicas (dificultad al retorno venoso de extremidades
inferiores), pero tambin por la retencin hdrica, aumento de la
permeabilidad vascular y disminucin de la presin osmtica del
plasma
Tambin
es
frecuente
la
aparicin
de
vrices,
principalmente en extremidades inferiores, pero tambin en la vulva y el recto
(hemorroides). La etiologa es mltiple, pero se debe principalmente a aumento de la
presin venosa en los vasos plvicos y femorales por compresin del tero grvido.

Pgina

Durante el embarazo el consumo de oxgeno aumenta en aproximadamente un

20%; un tercio del aumento es necesario para el metabolismo fetal y placentario; el
resto es utilizado para los procesos metablicos aumentados de la madre,
fundamentalmente para la filtracin, excrecin y reabsorcin
aumentadas del rin.
Durante el embarazo se genera un aumento en
frecuencia respiratoria, disminucin de la resistencia de la va
area y una cada asociada de la pCO2. Se estima que los
cambios ventilatorios ocurren en el embarazo por accin de la
progesterona. La progesterona aumenta la sensibilidad del
centro respiratorio al CO2, y estimula directamente al centro
respiratorio. Mediante la excresin de bicarbonato en la orina,
el rin compensa la alcalosis respiratoria que se genera al
disminuir la pCO2.
Adems de los cambios ventilatorios secundarios a la progesterona, existen
cambios de tipo mecnico, secundarios al crecimiento uterino y el desplazamiento de
las vsceras abdominales hacia la parte superior del abdomen. El cambio mecnico
consiste principalmente en un aumento de la respiracin costal.
Debido a estas adaptaciones respiratorias, las embarazadas refieren: dificultad
respiratoria, falta de aire, dormir sentada y cansancio.

26

SISTEMA RESPIRATORIO

SISTEMA NEFROUROLGICO
Las modificaciones se deben en primer lugar al aumento del flujo renal,
determinando un pequeo, pero significativo (1-1.5 cm) aumento del tamao renal. Es
posible observar dilatacin de la pelvis renal y de los urteres.
La dilatacin de la va urinaria se debe en primer lugar al
efecto dela progesterona, que induce hipotona del msculo liso del
urter. Adems, el complejo venoso ovrico del ligamento
suspensorio del ovario aumenta de tamao y comprime el urter
contra el borde de la pelvis sea. Se ha descrito que la dextro
rotacin del tero, durante el embarazo, puede explicar por qu
generalmente el urter derecho est ms dilatado que el izquierdo.
Todos estos mecanismos contribuyen a la dilatacin de la va
urinaria y al estasis urinario caracterstico del embarazo.
El aumento del flujo plasmtico renal determina aumento de
la filtracin glomerular (clearence de creatinina mayor a 120). El aumento de la
filtracin glomerular hace que muchas embarazadas presenten glucosuria (sin ser
diabticas) y proteinuria (el lmite normal de proteinuria en la embarazada es 300
mg/24 h).
El volumen de orina no se modifica, sin embargo con frecuencia la embarazada
se queja de miccin frecuente, probablemente por compresin vesical. No siempre es
fcil diferenciar entre este sntoma normal y una ITU, de modo que en caso de duda
siempre es mejor pedir un urocultivo.
Durante el embarazo existe un mayor riesgo de infeccin urinaria, baja o alta.
Este aumento de riesgo se debe a cambios fisiolgicos que promueven el desarrollo de
microorganismo en el tracto urinario: Glucosuria, estasia por dilatacin de la va
urinaria, pH alcalino por mayor secrecin de bicarbonato, disminucin de IgA secretora
de la mucosa vesical.

Pgina

Los niveles elevados de progesterona, inducen

disminucin de la motilidad del estmago, intestino
delgado e intestino grueso. Esta disminucin de la
motilidad intestinal es causa de sntomas como
distensin abdominal y constipacin, muy habituales en
el embarazo. Se sugiere manejar la distencin
abdominal solo con medidas generales y no usar
medicacin; y para la constipacin indicar fibra
diettica.
Durante el embarazo disminuye el tono del
esfnter esofgico inferior, de modo que el reflujo
gastroesofgico est presente en prcticamente todas
las mujeres embarazadas. El sntoma es la pirosis y su
tratamiento inicialmente sintomtico con anticidos
(hidrxido de aluminio con hidrxido de magnesio); si
la respuesta no es apropiada, indicar inhibidores H2
(ranitidina o famotidina) o inhibidores de la bomba de
protones (omeprazol).
En algunas mujeres existe disminucin en la funcin de la vescula biliar,
aumentando el riesgo de litiasis sintomtica. La colecistoquinina, regulador primario de
la contractilidad vesicular, aparentemente estara inhibida por la progesterona. Esta

27

SISTEMA DIGESTIVO

alteracin contrctil llevara a la estasis biliar, que asociada con el aumento de la

saturacin de colesterol del embarazo, explicara la asociacin de clculos vesiculares
de colesterol a la paridad. El aumento en los niveles de colesterol es considerado
normal en mujeres embarazadas.
SISTEMA HEMATOLGICO
El volumen sanguneo aumenta en un 60% durante el embarazo, el aumento de
la volemia se inicia precozmente en el embarazo, alcanzando su mayor nivel a las 2628 semanas. En el embarazo se considera indispensable esta hipervolemia para cubrir
las necesidades de oxgeno y soportar el aumento de la
demanda sangunea del tero, con su sistema vascular
hipertrofiado y de baja resistencia.
A nivel de clulas sanguneas se observa disminucin
de las plaquetas y aumento de la masa de eritrocitos y
leucocitos en un 30%. El mayor aumento del volumen
plasmtico respecto de la masa eritrocitaria, hace que se
genere un estado de anemia fisiolgica. Los valores
mnimos de hematocrito normal en el embarazo son: primer
trimestre 33%, segundo trimestre 30% y tercer trimestre
33%.
Tambin existen alteraciones en los factores de la coagulacin. Aumentan los
factores VII, VIII, IX, X y I; no se alteran los factores II, V y XII, y bajan los factores
XI y XIII. Los sistemas anticoagulantes del plasma (antitrombina III, protena C y
protena S) estn reducidos. Con lo anterior se explica que durante el embarazo existe
un estado de hipercoagulabilidad y mayor riesgo de enfermedad tromboemblica; el
riesgo de tromboembolismo en la poblacin general es de 1/10.000 y en mujeres
embarazadas 1/1.000. El periodo de mayor riesgo es el puerperio.

MODIFICACIONES METABLICAS
Metabolismo del agua
El agua corporal total aumenta 7-9 litros hacia el final del embarazo; este
volumen se distribuye proporcionalmente entre el compartimiento materno y el fetoplacentario. En la madre, el 75% del incremento hdrico se ubica en el espacio
extracelular.

Pgina

Metabolismo de los hidratos de carbono:

El embarazo es un estado potencialmente diabetognico; se caracteriza por
moderada hipoglicemia de ayunas, hiperglicemia post prandial e hiperinsulinemia. La
hipoglicemia podra explicarse por hipertrofia, hiperplasia e hipersecrecin de las
clulas del pncreas, observadas durante el embarazo. Es sabido que los estrgenos,
la progesterona y el lactgeno placentario tienen participacin en estos hechos.

28

Metabolismo proteico:
El 50% del anabolismo proteico corresponde al contenido placentario, y el 50%
restante se distribuye entre la mama y la sangre materna (en forma de hemoglobina y
protenas plasmticas.) Para el anabolismo proteico es indispensable una ingestin
adecuada de lpidos e hidratos de carbono.

Metabolismo lipdico:
Existe un estado de hiperlipemia durante la gestacin; caracterizado por
elevacin de cidos grasos, colesterol (HDL, LDL), fosfolpidos y triglicridos; la
fraccin LDL es la que ms aumenta.
Metabolismo del calcio
La homeostasis del calcio es regulada por un sistema complejo que involucra a
la paratohormona (PTH), la calcitonina y el calcitriol (D3). La Vitamina D es una
hormona sintetizada por la piel o ingerida; la hormona D3 es metabolizada por el
hgado a 25-hidroxivitamina D3, y los riones, la decidua y la placenta la convierten en
su forma biolgicamente activa 1,25 (OH)2-D3.
Las concentraciones maternas de hormona D3 aumentan durante el embarazo,
promoviendo la absorcin de calcio y su transporte al feto. La demanda aumentada de
calcio durante el embarazo debe ser reconocida, recomendando ingesta de abundantes
lcteos durante el embarazo o bien indicando su suplementacin.
Metabolismo del fierro
En el embarazo la demanda de hierro aumenta principalmente para satisfacer
los requerimientos de la masa eritrocitaria en expansin, y secundariamente, los
requerimientos de la placenta y el feto. El feto obtiene el hierro desde la madre por
transporte activo a travs de la placenta, en su mayor parte, las ltimas cuatro
semanas del embarazo.
El requerimiento total de hierro en el embarazo es de 700-1400 mg.
Globalmente es de 4 mg/da en el embarazo, pero aumenta a 6.6 mg/da en las
ltimas semanas de la gestacin.
Una dieta adecuada provee aproximadamente 14 mg de hierro al da, del que se
absorbe slo 1-2 mg. La absorcin de hierro aumenta al final de la gestacin; sin
embargo, esto no permite proveer hierro suficiente a la embarazada, por lo que la
suplementacin siempre es necesaria. Se recomienda aportar 100 mg de fierro
elemental al da. En el servicio pblico se administra sulfato ferroso en comprimidos de
200 mg, pero que slo contienen 25 mg de hierro elemental. Existen preparados
farmacuticos que contienen 100 mg de hierro elemental en un solo comprimido: ej.
Confer, Maltofer o Supradyn prenatal.

Pgina

La principal adaptacin materna al embarazo es el proceso de placentacin. La

placentacin permite establecer el sostn estructural del embrin al tero y acercar la
circulacin materna y fetal para permitir la transferencia de gases y nutrientes. Cuando
los mecanismos de la placentacin normales fallan, se generan una serie de
anormalidades clnicas denominadas defectos de la implantacin profunda,
manifestados clnicamente como: preeclampsia (PE), restriccin de crecimiento fetal
(RCF), parto prematuro (PP) y rotura prematura de pretrmino de membranas (RPPM).
En mamferos, la implantacin y el desarrollo placentario (placentacin) unen
fsicamente al embrin con su madre. La placentacin tiene dos objetivos mayores: (A)
establecer un sostn estructural del embrin al tero y (B) acercar a la circulacin
materna y fetal de tal manera de permitir una adecuada transferencia de gases,
nutrientes y productos de desecho. En la especie humana, despus de la fertilizacin,
las clulas ms externas de la mrula dan origen al trofoblasto, clulas epiteliales
especializadas que conforman la placenta, y que durante la implantacin invaden la
decidua (tejido materno originado en el endometrio preparado para recibir al embrin).
Al final de ste perodo, la placenta se estructura formando las vellosidades corinicas

29

PLACENTACIN

flotantes y las vellosidades de anclaje. Las vellosidades flotantes ocupan el espacio

intervelloso ("lagunas" llenas con sangre materna) y permiten los eventos de
transporte de gases y nutrientes. Las vellosidades de anclaje, penetran la pared
uterina para proporcionar un sostn fsico al feto y asegurar una adecuada perfusin
placentaria (Figura 1).
En este proceso de placentacin, las
clulas del trofoblasto se fijan a la membrana
basal que rodea el estroma de estos dos tipos de
vellosidades. En las vellosidades, el trofoblasto se
fusiona
para
generar
una
capa
externa
denominada sinciciotrofoblasto; en el extremo
distal de las vellosidades de anclaje, el trofoblasto
rompe la membrana basal y forma columnas
celulares. Dichas columnas estn conformadas
por una subpoblacin de trofoblasto denominado
trofoblasto extravelloso que prolifera, invade el
miometrio y modifica los vasos sanguneos
arteriales
uterinos,
denominados
arteriolas
espiraladas (Figura 1). El o los mecanismos a
travs de los cuales la columna de trofoblasto
extravelloso prolifera, invade y finalmente
transforma los vasos sanguneos maternos no han
sido completamente establecidos, aunque se
conoce de la participacin de varios mediadores.
Se ha denominado pseudo vasculognesis
a la
serie de eventos que se inician con la
proliferacin e invasin trofoblstica y finalizan en
la transformacin de las arterias espiraladas. Las
bases moleculares que regulan el proceso de
pseudo vasculognesis no han sido establecidas
pero se ha descrito que la presin parcial de
oxgeno sobre el trofoblasto es de suma
importancia.

Pgina

30

Placentacin Defectuosa y Patologas del

Embarazo: En el embarazo, cuando estos
mecanismos normales fallan, se generan una
serie de anormalidades clnicas denominadas
defectos
de
la
implantacin
profunda.
Originalmente se relacion a la placentacin
defectuosa con aparicin de preeclampsia (PE) y
restriccin de crecimiento fetal (RCF), sin
embargo, hoy en da se comprende que los
defectos de la placentacin tambin se
relacionan etiolgicamente con parto prematuro
(PP) y rotura prematura de pretrmino de
membranas (RPPM) (Figura 1).

Resumen de Aspectos Ms Importantes

Pgina

31

Existen mltiples cambios en la fisiologa materna durante el embarazo que son

considerados normales. Es necesario conocerlos para advertir y tranquilizar a las
pacientes. As tambin se requiere poner atencin en aquellos cambios que impliquen
un mayor riesgo de ciertas patologas gestacionales como el reflujo gastroesofgico o
la diabetes gestacional. Desde el punto de vista msculo esqueltico, se observan
principalmente hiperlordosis lumbar y cambios progresivos en la musculatura
paravertebral y las articulaciones plvicas, que pueden llevar a lumbago y pubalgia. En
la piel destaca la hiperpigmentacin. En el sistema endocrino se producen grandes
cambios gestacionales, siendo de gran relevancia los cambios a nivel tiroideo y
pancretico. Ambos sistemas deben monitorizarse por el riesgo de alteraciones ms
all de lo normal, que signifiquen un riesgo para el embarazo (hipotiroidismo, DMG).
Existe un aumento del gasto cardiaco, asociado a una reduccin de la PA y la
resistencia perifrica. La polipnea lleva a una alcalosis respiratoria leve. Existe adems
un aumento en la filtracin glomerular, lo que produce en algunas pacientes glucosuria
y proteinuria microscpica. La disminucin de la motilidad de la musculatura lisa en
distintos aparatos como el urinario y digestivo, se asocia a estasis en dichos sistemas
que, a su vez, causa un mayor riesgo de problemas durante el embarazo (ITU, RGE,
etc.). Finalmente, en el sistema hematolgico se observa anemia fisiolgica y un
estado de hipercoagulabilidad de predominio puerperal, debido al aumento de factores
pro-coagulantes (VII, VIII, X y I). La principal adaptacin materna al embarazo es el
proceso de placentacin. La placentacin permite establecer el sostn estructural del
embrin al tero y acercar la circulacin materna y fetal para permitir la transferencia
de gases y nutrientes. Cuando los mecanismos de la placentacin normales fallan, se
generan una serie de anormalidades clnicas denominadas defectos de la implantacin
profunda, manifestados clnicamente como: preeclampsia (PE), restriccin de
crecimiento fetal (RCF), parto prematuro (PP) y rotura prematura de pretrmino de
membranas (RPPM).

Captulo 4.
DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL
La edad Gestacional es el nmero de das transcurridos desde el primer da de
la ltima menstruacin del ciclo concepcional (FUM) a la fecha actual. La edad
gestacional se expresa en semanas y das. Por ejemplo: 26+2 sem significa 26
semanas + 2 das.
FUM operacional: corresponde a una FUM creada para el clculo correcto de la
edad gestacional. Se crea esta FUM operacional en base a la ecografa, cuando esta
difiere con respecto a la FUM real, o bien la FUM no es segura o confiable.
La gestacin dura en promedio 280 das (40 semanas), con un rango de
distribucin normal (sin intervenciones) entre 38-42 semanas. Sin embargo, desde el
punto de vista de salud, el perodo de menor riesgo perinatal es entre las 38-41
semanas.
Para el clculo de la edad gestacional, el primer elemento diagnstico es la
anamnesis, estableciendo la FUM y determinando si esta es segura y confiable. El
diagnstico de la edad gestacional as establecido ser corroborado o modificado por
los hallazgos ecogrficos, idealmente en base a una ecografa precoz (7-10 sem). A
continuacin describimos las principales caractersticas de la anamnesis y la ecografa,
as como otros medios de apoyo, para el diagnstico preciso de la edad gestacional.
ANAMNESIS
Fecha de la ltima menstruacin (FUM)
Mediante la anamnesis se debe determinar el primer da de la ltima
menstruacin: FUM. Es necesario determinar si la FUM es segura y confiable
FUM segura, es aquella en que la paciente recuerda con precisin la fecha
FUM confiable, es aquella que predice confiablemente que desde la menstruacin
hasta la ovulacin pasaron 15 das.
Casos en que no es confiable:
Ciclos irregulares
Uso de ACO en los ltimos 3 meses
Amenorrea por otra causa (por ejemplo: lactancia)
Percepcin de movimientos fetales
Generalmente las primigesta sienten los movimientos fetales desde las 20
semanas en adelante, en multparas usualmente desde las 18 semanas. Si bien es un
elemento muy subjetivo, la mayora de las veces es bastante apropiado como
elemento semiolgico.
EXAMEN FSICO

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Tacto vaginal
Entre las 5-6 semanas el tamao uterino es similar al tero no gestante
A las 8 semanas el tero duplica su tamao

32

El examen fsico no es un elemento suficientemente preciso como para ser

usado en el clculo de la edad gestacional de modo definitivo; sin embargo, a la espera
de los resultados de la ecografa, suele ayudar.

Examen obsttrico abdominal (altura uterina)

12 semanas: la parte superior del tero es palpable en la regin
suprapbica
16 semanas: el fondo uterino se encuentra a mitad de la distancia entre el
ombligo y el pubis
20 semanas: el fondo uterino se encuentra a la altura del ombligo
Mayor a 20 semanas: es posible medir la altura uterina. Existen tablas que
permiten conocer el promedio de AU para cada edad gestacional. La
medicin de la altura uterina podra servir para sospechar la edad
gestacional, en ausencia de otros elementos; sin embargo, su principal
utilidad es vigilar el crecimiento fetal. Si la AU es menor que la esperada
para una cierta edad gestacional, debe sospecharse una restriccin de
crecimiento
intrauterino
(entre
otros
diagnsticos).
Recordar,
aproximadamente, EG - 4, corresponde a la AU en cm del percentil 10 para
esa edad gestacional.
Auscultacin de LCF
Desde las 12 semanas con el doppler fetal
Desde las 20 semanas con estetoscopio de Pinard
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Prueba de embarazo en orina
Se trata de una medicin cualitativa de la sub unidad de la gonadotrofina
corinica; su principal utilidad es confirmar o descartar el embarazo. La sensibilidad de
la prueba de embarazo en orina es 50 Ul hCG/L y permite el diagnstico de embarazo
desde el momento mismo del inicio del atraso menstrual. Si la prueba es (+), es 100%
confiable para confirmar el embarazo, y no requiere tomar hCG en sangre. La prueba
en orina no permite conclusiones respecto de la edad gestacional, la localizacin del
embarazo (normotpico - ectpico) o su viabilidad.
Sub unidad hCG cuantitativa
Medicin directa en el plasma de la concentracin de sub unidad de la hCG. La
hCG producida por el trofoblasto es detectable en el plasma de la mujer embarazada
desde el da 9 posterior a la fecundacin, es decir 5 das antes de notar atraso
menstrual. La concentracin de hCG en sangre se correlaciona directamente con la
EG y con los hallazgos ecogrficos. Sin embargo, el rango es muy variable para una
misma edad gestacional, de modo que esta prueba no es confiable para el clculo de la
edad gestacional. Se ha establecido que con concentraciones de hCG entre 1500
2000 Ul ya es posible observar el saco gestacional en una ecografa. Si la hCG en
sangre es mayor a 2.000 UI y la ecografa vaginal no muestra una gestacin
intrauterina, debe sospecharse un embarazo ectpico.

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Junto a la anamnesis, la ecografa es el elemento clave para determinar la EG.

Usualmente el clculo definitivo de la edad gestacional se hace en base a la FUM y se
corrobora el clculo mediante la ecografa. Si la FUM y la ECO difieren (respetando el
margen de error de la ECO), se estimar la edad gestacional mediante ecografa,
generando una FUM operacional.
Para el clculo de la edad gestacional mediante ecografa se efectan diferentes
mediciones, segn la edad gestacional. Variables tiles son: tamao del saco

33

ECOGRAFA OBSTTRICA

gestacional, longitud cfalo-nalgas, dimetro biparietal y longitud femoral. Se cuenta

con tablas y/o software que permiten estimar la EG segn el parmetro medido.
La ecografa no solo es til para el diagnstico de la edad gestacional;
adicionalmente a ecografa permite el diagnstico confiable de:
Ubicacin del saco gestacional (normotpico o ectpico)
Vitalidad del embrin/feto
Nmero de fetos (embarazo nico o mltiple)
Anatoma fetal
Edad gestacional, con un pequeo margen de error, de magnitud variable
segn sea la edad gestacional al momento de la ecografa.
Tamao del saco gestacional
Existen tablas que correlacionan el tamao del saco gestacional con la edad
gestacional; sin embargo, no es un parmetro muy preciso para el diagnstico de la
EG. A modo simplificado es til considerar los siguientes parmetros:
El saco gestacional es visible en
la eco TV desde las 4-5 semanas
El tamao del saco se relaciona
con la EG:
o 5 semanas: 10 mm.
o 6 semanas: 20 mm.
o 7-8 semanas: 30 mm.

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Valores tiles a recordar para conocer la edad gestacional

Saco gestacional
Visible desde las 4 semanas
Saco vitelino
Visible desde las 5 semanas
Embrin
Visible desde las 5 semanas
LCN 3 mm
6 semanas (con LCF)
LCN 10 mm
7 semanas
LCN 16 mm
8 semanas
LCN 23 mm
9 semanas

34

Longitud cfalo nalgas (LCN)

Es
el
mejor
parmetro
ecogrfico para el diagnstico de la
edad gestacional. Se mide en lnea
recta desde la cabeza (corona) hasta
las nalgas; en un se toma en un
plano sagital en donde se visualicen
el crneo, el dorso fetal y la nalga
(Figura 1). La LCN es medible entre las 6-12 semanas; antes de las 6 semanas es
difcil y posterior a las 12 semanas el feto deja de estar flectado.
Entre las 7-10
semanas se considera que la LCN tiene un margen de error de + 4 das.
Si la EG calculada por la FUM y la LCN difieren, aceptando una variabilidad de +
4 das), confiar en LCN. Por ejemplo, si por FUM tiene una EG de 7+2 semanas y por
ecografa precoz es de 6+6 semanas, se acepta la FUM dada por la paciente. Pero si
por el contrario, la ecografa calcula una EG de 6+2 semanas, se estimar una FUM
operacional y con ella se seguir el clculo de la EG a lo largo del embarazo.
Existen tablas, y la mayora de los ecgrafos integran un software, que permite
el clculo de la EG segn LCN. Como nemotecnia: EG = LCN cm + 6.5. Solo como
referencia, en la siguiente tabla se muestran algunos valores biomtricos y su relacin
con la edad gestacional.

Dimetro Biparietal (DBP)

Medicin entre los huesos parietales, en un
corte axial de la cabeza fetal. La tcnica de
medicin requiere visualizar un plano axial donde
se observe la sombra de los tlamos, el cavum del
septum pellucidum y la hoz del cerebro, y debe
medirse de tabla externa (proximal) a tabla
interna del hueso parietal distal (Figura 2).
El DBP es til en el clculo de la edad
gestacional entre las 10-20 semanas; y constituye
el mejor parmetro entre las 14-20 semanas,
junto a la longitud femoral. A esta EG el margen
de error es de + 14 das.
Longitud femoral (LF)
Medicin del fmur de extremo a extremo;
para medir LF, se toma en cuenta toda su
extensin, midiendo desde el tercio medio dela
epfisis distal hasta el tercio medio de la epfisis
proximal sin incluir el reflejo especular de la
epfisis femoral (Figura 3).
La EG es til en el clculo de la EG en
embarazos mayores a 10 semanas, pero con
margen de error creciente. Entre las 14-20
semanas, es similar al DBP, con un margen de
error de + 14 das; despus de las 20 semanas
tiene un margen de error de + 21 das.
Esquema de terminacin de edad gestacional

Determinacin de edad gestacional por otros parmetros:

Para el clculo preciso de la EG es ideal disponer de una ecografa precoz para
medicin de LCN (7-10 semanas); sin embargo hoy ha ganado terreno, a la hora de
reducir recursos, la idea de efectuar la primera ecografa a las 11-14 semanas, para
efectuar la ecografa de diagnstico antenatal (riesgo de aneuploidas) y determinacin
de edad gestacional al mismo tiempo.
Existen casos especiales (ej. ingreso tarde a control prenatal, malformaciones
fetales), en que los parmetros usuales para el diagnstico de EG no son tiles. En ese
caso pueden usarse otras mediciones como es el caso de otros huesos largos (hmero,
radio, cbito, tibia, peron) o el dimetro transverso del cerebelo. Para cada una de
estas medidas existen tablas que correlacionan la medicin con la EG. Solo como
referencia es interesante comentar que el dimetro transverso del cerebelo mide en
mm lo mismo que la EG (ej. 21 mm de dimetro cerebelar = 21 sem EG)
Otro aspecto de la ecografa, til en el clculo de la EG, especialmente en casos
complicados (ej. anencefalia), es la visualizacin de la presencia o ausencia de los

35

Parmetro a evaluar
LCN
DBP y/o Fmur
Fmur

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Semanas
6-12
14-20
> 20

ncleos de osificacin en diferentes huesos. Como referencia es posible revisar la

siguiente tabla.
Centro de osificacin
Calcneo
Talo
Epfisis femoral distal
Epfisis tibial proximal
Epfisis humeral proximal

Edad de visualizacin (semanas)

24
26
32
36
40

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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36

La edad gestacional es el nmero de das transcurridos desde el primer da de la ltima

menstruacin. Para ser til la FUM debe ser segura y confiable. Es segura si la paciente
recuerda con seguridad la fecha, y es confiable si existe buena probabilidad de ovular
15 das despus de esa FUM. El mejor examen complementario para calcular la edad
gestacional es la ecografa. Si es posible, debe hacerse una ecografa precoz por va
vaginal entre las 7 y las 12 semanas. A esa edad gestacional se debe medir la longitud
cfalo-nalgas (LCN) cuyo margen de error es de 4 das. Si entre lo que se calcula por
FUM y lo que se estima por LCN existen ms de 4 das de diferencia, se calcular una
FUM operacional basado en la ecografa. En la ECO efectuada entre las 14 y las 20
semanas, son parmetros tiles para estimar la EG el dimetro biparietal (DBP) y la
longitud femoral (LF). En la ECO despus de las 20 semanas el nico parmetro til es
la LF.

Captulo 5.
DETERMINISMO, FISIOLOGA Y MECANISMOS DEL
PARTO
DETERMINISMO DEL PARTO
Mecanismos regulatorios maternos y/o fetales que determinan la duracin de la
gestacin y el momento del inicio del trabajo de parto.
Fases uterinas del embarazo
De acuerdo a la cuanta de la contractilidad uterina, el embarazo puede ser
dividido en cuatro fases o
estadios (Figura 1):

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2. Activacin
Corresponde al perodo de recuperacin de la capacidad contrctil del tero, y
se manifiesta entre 36-38 semanas en un embarazo normal. Se caracteriza por
aumento en la expresin de protenas asociadas al proceso contrctil, aumento de las
uniones intercelulares en hendidura (gap junction) para propagar las contracciones
uterinas, y aumento en el nmero de receptores de ocitocina y prostaglandinas.
Durante la activacin el miometrio presenta contracciones irregulares, pero est
preparado para responder. La activacin miometrial es un paso indispensable para
permitir el inicio del trabajo de parto.

37

1. Quiescencia miometrial
Corresponde al perodo de
ausencia de contracciones que
caracteriza al tero desde la
fecundacin
y
hasta
aproximadamente
las
36
semanas
(en
un
embarazo
norma). Durante la quiescencia
miometrial existe una activa
relajacin
del
musculo
liso
uterino (miometrio), la que se
explica por una reduccin en la
sntesis de protenas asociadas al proceso contrctil, haciendo que el miometrio pierda
su fenotipo contrctil. Durante la quiescencia miometrial existe una baja expresin de
receptores para agentes contrctiles (receptores de ocitocina y prostaglandinas) y las
clulas miometriales no estn acopladas entre si (reduccin de la expresin de las
uniones intercelulares en hendidura: conexinas).
Se estima que la generacin y mantencin de la quiescencia miometrial es un
proceso fundamental para la mantencin del embarazo y la regulacin del
determinismo del parto. Si la quiescencia se termina de modo anticipado, existe riesgo
de parto prematuro; por el contrario, si la quiescencia se mantiene ms tiempo de lo
normal existe riesgo de embarazo prolongado.
Durante el perodo de la quiescencia miometrial, el cuello uterino se mantiene
de consistencia firme (rgido, duro).

En el perodo de la activacin miometrial, el cuello uterino sufre

transformaciones bioqumicas inducidas por hormonas; estas modificaciones consisten
en degradacin del colgeno y aumento del contenido de agua del estroma cervical.
Clnicamente el cuello pierde su rigidez (ablandamiento).
3. Estimulacin
Durante esta fase el tero se contrae de modo coordinado y rtmico; bajo el
estmulo de hormonas como la ocitocina y prostaglandinas. Clnicamente se conoce
como el trabajo de parto.
Las contracciones uterinas permiten la expulsin del feto y la placenta desde la
cavidad uterina. Durante el perodo de estimulacin, el cuello uterino se dilata y se
acorta (borramiento) de modo pasivo a medida que el feto sale a travs de l.
4. Involucin:
Es la fase de recuperacin de la fisiologa uterina post parto. Este proceso se
completa dentro de 6 semanas (42 das) post parto.

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Control de la Actividad Contrctil Uterina

El control de la actividad contrctil del miometrio est en manos de hormonas
que afectan la capacidad
contrctil del msculo liso
uterino. Estas hormonas
pueden
originarse
en
(Figura 2):
1. El plasma materno:
circulan
por
el
plasma y llegan al
tero.
Control
endocrino.
2. El plasma fetal: a
travs de la placenta
o
el
lquido
amnitico
toman
contacto
con
en
miometrio.
3. Las
membranas
ovulares: sustancias
producidas por el
corion y el amnios
que estn en contacto directo con la decidua. En este escenario el mecanismo
de control sera paracrino.

38

Puntos de Control en el Determinismo del Parto

Existen tres puntos de control encargados de regular la duracin del embarazo.
El primero es la generacin y mantencin de la quiescencia miometrial. Un segundo
momento relevante es el inicio de la activacin y el tercero, el inicio del trabajo de
parto. Fallas en cualquiera de los 3 eventos regulatorios (mantencin de la
quiescencia, inicio de la activacin e inicio del trabajo de parto) pueden dar origen a
cuadros clnicos: parto prematuro o embarazo prolongado.

Pgina

Factores que participan de la mantencin de la quiescencia

Progesterona: a travs de su receptor PRB es capaz de inhibir la sntesis de
protenas asociadas al proceso contrctil, los receptores a uterotoninas y la
conexina 43 (protena que forma las uniones intercelulares en hendidura).
xido ntrico: potente relajador de msculo liso a travs de la va GMPc y
protenas kinasa G (PKG). El xido ntrico puede originarse en el miometrio, el
tejido vascular o las membranas fetales.
Pptido natriurtico tipo B (BNP): producido por las membranas fetales (corion
y amnios), desde donde difunde hacia el mimetrio. El BNP es producido en mayor
cantidad durante el perodo de la quiescencia miometrial y disminuye previo inicio
de la activacin. La produccin de BNP es menor en mujeres con trabajo de parto
prematuro.
Activador de canales de K+: es una substancia de naturaleza desconocida,
producida por membranas fetales. El K+ est en altas concentraciones a nivel
intracelular; cuando el canal de K+ se abre, el K+ sale de la clula, la clula se
hiperpolariza y con esto disminuye su contractilidad.

39

Mantencin de quiescencia
El principal regulador de la mantencin o trmino de la quiescencia miometrial
es el balance entre los niveles de progesterona (pro quiescencia) y estrgenos (pro
activacin. Clsicamente se ha mencionado que cambios en la relacin plasmtica de
progesterona/estrgenos sera el mecanismo de control de la quiescencia/activacin; y
ello es cierto en modelos animales, pero no en humanos.
Roedores: en los roedores la progesterona, originada en el cuerpo lteo, se
mantiene elevada en el plasma hasta el final del embarazo. Al trmino de la
gestacin se produce la luteolisis (destruccin del cuerpo lteo) y los niveles de
progesterona caen, permitiendo la activacin miometrial y el inicio del trabajo de
parto.
Ovejas: en este modelo se ha demostrado que al trmino del embarazo, la relacin
de concentracin plasmtica progesterona/estrgenos disminuye, permitiendo la
activacin miometrial. En ovejas, al final del embarazo, asociado a la maduracin
del eje hipotlamo/hipofisiario/suprarrenal fetal, aumenta la secrecin de cortisol
fetal. El cortisol fetal estimula la expresin placentaria de 17 alfa hidroxilasa; esta
enzima convierte progesterona en estrgeno. Producto del aumento en la actividad
de la 17 alfa hidroxilasa, se produce la cada en la relacin plasmtica
progesterona/estrgenos.
Humanos: existen varias diferencias en los humanos con respecto a los modelos
descritos:
o La relacin plasmtica progesterona/estrgenos no cambia al trmino de la
gestacin; la progesterona predomina a lo largo de todo el embarazo; y
ambos (progesterona y estrgenos) van subiendo a medida que avanza el
embarazo.
o En los humanos la produccin de progesterona por el cuerpo lteo ocurre
durante las primeras 12 semanas (mantenido por -hCG) y posteriormente
la placenta es el principal productor de progesterona.
o La 17 alfa hidroxilasa no est presente en la placenta humana.
o En humanos se postula una reduccin funcional de la accin de la
progesterona (sin cambio en su nivel plasmtico,) al final del embarazo,
para lograr la activacin miometrial. Lo que sucede, es que existe un cambio
en la expresin de los receptores de progesterona,
alterando la
funcionalidad de sta. Los receptores ms conocidos son PRB: con accin
progestativa (mantiene la quiescencia) y PRA: con accin antiprogestativa
(aumenta permitiendo la activacin miometrial).

Uterotropinas
Es el nombre genrico con el que se conocen las hormonas encargadas de la
activacin miometrial.
Estrgenos: tiene varias acciones a nivel miometrial que permiten la activacin.
Aumentan la expresin de la conexina 43 (GAP junction), mejorando la
sincronizacin de las fibras musculares miometriales. Aumenta la expresin de los
receptores miometriales a uterotoninas, permitiendo la estimulacin miometrial.
Uterotoninas
Hormonas encargadas de la estimulacin miometrial, producen una intensa
contraccin del musculo uterino. Son de origen endocrino (hipfisis) o paracrino
(placenta/membranas ovulares). En la fase de activacin del trabajo de parto aumenta
su concentracin en el lquido amnitico y plasma materno.
Ocitocina: su funcin es mantener y ayudar en la progresin del trabajo de parto
ya establecido. Si el miometrio no est activado, la ocitocina no puede ejercer su
accin. La ocitocina es, adems, la encargada de la involucin uterina post parto,
en efecto, su mxima expresin ocurre en el expulsivo y puerperio inmediato.
Prostaglandinas (Pg): mediador paracrino con rol fundamental en el inicio del
trabajo de parto; si bien producen contracciones, es 100 veces menos potentes que
la ocitocina.
Endotelina 1: es un pptido vasoconstrictor de alta potencia, producido por amnios
y corion; se ha demostrado su alta concentracin en el lquido amnitico,
principalmente durante el trabajo de parto. Sin embargo, se desconoce su real
participacin en el mecanismo fisiolgico del parto.
Factor activador plaquetario: sustancia liposoluble secretada por basfilos en
respuesta al estmulo de IgE. Es producidos por membranas ovulares y
macrfagos, presentes en alta cantidad en la decidua parietal. Es la uterotonina
ms potente conocida (1000 veces ms potente que la endotelina). Tendra un rol
importante en la mantencin de la fase de estimulacin miometrial, ms que en la
transicin de la quiescencia a la activacin.

FISIOLOGA DEL PARTO

Caractersticas fisiolgicas de las contracciones uterinas y de las modificaciones
cervicales durante el trabajo de parto. El proceso implica fenmenos mecnicos activos
y pasivos que permiten la expulsin del feto y la placenta.
Los fenmenos mecnicos activos son las contracciones uterinas y el pujo
materno (valsalva). Los fenmenos pasivos se manifiestan en el tero y el cuello
uterino como consecuencia de las contracciones uterinas.

8-10 mm Hg
50-70 mm Hg
4-5 en 10 min
2-3 min

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Tono basal
Intensidad
Frecuencia
Duracin

40

Contracciones uterinas
El principal fenmeno activo corresponde a las contracciones uterinas; ellas
deben ser monitoreadas clnicamente durante el trabajo de parto. Las caractersticas
fisiolgicas de las contracciones uterinas se describen en la siguiente tabla:

Onda Contrctil Uterina

La onda contrctil uterina debe ser de tipo peristltico, para lograr la
expulsin del feto y la placenta desde la cavidad uterina. La onda contrctil se inicia en
un marcapaso funcional, ubicado en la unin de la trompa de Falopio con el tero
(generalmente al lado izquierdo). El marcapaso es funcional, no es anatmico, es decir
no hay un sitio con fibras especiales (ej. nerviosas como el corazn) que sea
responsable de iniciar la contraccin.
La onda contrctil uterina se inicia en el marcapaso funcional y se propaga
siguiendo la triple gradiente descendente. Se entiende por triple gradiente
descendente a la caracterstica fisiolgica de la onda contrctil uterina, caracterizada
por:
Inicio en el fondo uterino
Mayor intensidad en el fondo uterino
Mayor duracin en el fondo uterino

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Maduracin Cervical
El cuello uterino es prcticamente un rgano distinto al cuerpo uterino. El cuello
debe modificarse durante el embarazo y parto para permitir la salida del feto. El
proceso se inicia por modificaciones bioqumicas del cuello y contina con
modificaciones mecnicas pasivas.

41

Fenmenos pasivos
A consecuencia de las contracciones uterinas, se producen los fenmenos
pasivos, durante el trabajo de parto.
1. Ampliacin del segmento inferior: la regin stmica del tero se convierte durante
el embarazo en el segmento inferior. Este segmento inferior, durante el trabajo de
parto, se amplia y se adelgaza. En el segmento inferior se efecta la histerotoma
para la operacin cesrea.
2. Borramiento y dilatacin del cuello uterino: el borramiento es el acortamiento del
cuello uterino. El borramiento y la dilatacin se produce de modo pasivo a medida
que el feto es propulsado a travs del cuello. Un paso previo a la dilatacin y
borramiento es la maduracin del cuello
uterino, la cual es mediada por hormonas como
se ver ms adelante.
3. Expulsin del tapn mucoso: se trata de una
mucosidad que cubre el cuello uterino. Cuando el
cuello se modifica, este tapn mucoso puede
expulsarse al exterior y ser visible como una
mucosidad en los genitales.
4. Formacin de la bolsa de las aguas: producto de
las contracciones uterinas, las membranas
fetales y el lquido amnitico que contienen, son
propulsados en forma de cua hacia el cuello,
esto es la formacin de la bolsa de las aguas
(Figura 3).
5. Encajamiento, descenso y expulsin del feto
6. Alumbramiento (salida de la placenta)

Modificaciones bioqumicas del cuello: bajo la accin de diferentes hormonas,

el cuello uterino sufre modificaciones en sus caractersticas biolgicas, a lo largo del
embarazo.
Quiescencia miometrial: cuello duro, bajo la accin preferente de la
progesterona.
Activacin miometrial: cuello blando, es lo que se conoce como: maduracin
cervical.
Estimulacin miometrial: durante la estimulacin miometrial (trabajo de parto
clnico), se produce el fenmeno mecnico pasivo de borramiento y dilatacin
cervical.
Se

Modificaciones mecnicas (pasivas) del cuello uterino: ocurren a medida que

el polo fetal es propulsado hacia el cuello, por las contracciones uterinas. En
esencia el cuello se acorta (borramiento) y se dilata.
El cuello uterino tiene una
porcin intra-vaginal y una
porcin
supra-vaginal.
La
porcin intra-vaginal mide 2
cm. Si en el tacto vaginal se
detecta
que
la
porcin
intravaginal mide 1 cm, se dir
que el cuello est 50% borrado.
Como se ver en la figura 4,
los procesos de borramiento y
dilatacin ocurren de modo
diferente en la mujer que nunca
ha tenido un parto vaginal
(nulpara),
comparado
con
aquella que ha tenido uno
(primpara)
o
ms
partos
vaginales (multpara). En en la
nulpara, el borramiento del
cuello ocurre primero, de modo
que la dilatacin se inicia
cuando el cuello uterino est
100% borrado. En la multpara,
borramiento
y
dilatacin
ocurren de modo simultneo, lo
usual es detectar 100% de
borramiento,
cuando
la
dilatacin ya se encuentra en 4 cm.

42

estima que la maduracin cervical bioqumica es mediada por:

Prostaglandinas
Estrgenos
Disminucin de la progesterona
xido ntrico
Relaxina

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TRABAJO DE PARTO
Corresponde al proceso fisiolgico, mediado por las contracciones uterinas, que
conduce al parto. Comienza con las primeras contracciones uterinas perceptibles y
termina con la expulsin de la placenta.
Respecto del modelo de fisiologa de las contracciones uterinas, el Trabajo de
Parto corresponde a la fase de estimulacin miometrial.

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1. Primera etapa: dilatacin. Se compone de

dos fases:
Fase latente: entre el inicio de las primeras contracciones perceptibles, hasta el
inicio de la fase activa. En promedio la duracin de la fase latente se describi en:
4,8 horas en la nulpara y 6,4 horas en la multpara. Se estableci, adems, que la
duracin mxima de la fase latente es de 20 h en nulpara y 14 h en multpara.
Fase activa: se inicia en presencia de un cuello 100% borrado y con 3 cm de
dilatacin; y termina con la dilatacin
completa (10 cm). Friedman describi que
la fase activa se compone de tres etapas:
aceleracin,
mxima
pendiente
y
desaceleracin; dando a la curva de
partograma un aspecto sigmoideo (Figura
5). La velocidad de progresin, respecto de
la dilatacin cervical, es dependiente de la
paridad, clsicamente se ha establecido que
la velocidad de progresin es en promedio:
1.2cm/hr en nulpara y 1.6 cm/hr en
multpara.
Hoy en da sabemos, que en muchas
mujeres que finalmente tienen un parto
vaginal, la velocidad de progresin es ms
lenta que lo que Friedman describi.
Adicionalmente, se ha observado que la
dilatacin del cuello es ms rpida a medida que la dilatacin progresa, es decir, no
tiene la forma sigmoidea (con desaceleracin) final como se pens. En la fase
activa, asociado a la dilatacin del cuello uterino, se produce el descenso de la
presentacin fetal a travs del canal de parto. Para analizar este tema en detalle,
es posible revisar el captulo 10. MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN
DEL PARTO.

43

Fases Clnicas del Trabajo de Parto

Las fases clnicas del trabajo de parto
fueron establecidas en el trabajo de Dr. Emanuel
A. Friedman en el ao 1954, quien present una
representacin grfica de la progresin del
trabajo de parto: Partograma (Figura 5). El
partograma se dibuja el progreso de la dilatacin
y el descenso de la presentacin fetal, en funcin
del tiempo.
Si bien los conceptos clsicos que l
describi deben ser conocidos, como veremos
ms adelante, han cambiado algo en el ltimo
tiempo (Figura 6). El trabajo de parto se divide
en tres etapas (Figura 5):

2. Segunda etapa: expulsivo.

Se inicia cuando la dilatacin es completa (10cm) y termina con la salida del
beb. Dura mximo 2 h en nulpara sin anestesia y 1 hr en multpara sin anestesia. Se
ha demostrado que la anestesia peridural, prolonga la fase de expulsivo en una hora (3
h nulpara 2 h multpara). Durante esta etapa se completa el descenso de la
presentacin fetal.
3. Tercera etapa: alumbramiento.
Corresponde al perodo desde la salida del beb, hasta la salida de la placenta.
Puede durar hasta 45 minutos en nulpara y 30 minutos en multpara.

MECANISMOS DEL PARTO

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Anatoma de la Pelvis
El esqueleto de la pelvis est formado por los dos huesos coxales, el sacro y el
coxis. Los huesos coxales estn unidos en la parte anterior a nivel de la snfisis del
pubis. En la parte posterior, el sacro se interpone entre ellos, unindose mediante las
articulaciones sacroilacas (Figura 7). La pelvis sea se divide en una parte superior
(pelvis falsa o pelvis mayor) y una inferior (pelvis verdadera o pelvis menor). La pelvis
mayor est limitada por huesos slo en su pared
posterior y laterales.
La pelvis verdadera constituye el canal
seo del parto, y est completamente rodeada
por huesos. La pelvis verdadera presenta un
anillo superior, o de entrada (estrecho superior
de
la
pelvis);
una
cavidad
intermedia
(excavacin pelviana) y un anillo inferior o de
salida (estrecho inferior de la pelvis).

El estrecho superior est formado de

delante hacia atrs por el borde superior de la
snfisis del pubis y el cuerpo del pubis, la
eminencia leo-pectnea, la lnea innominada, el
borde anterior de los alerones del sacro y el
promontorio. El estrecho superior no se inscribe
en un solo plano geomtrico, pues la lnea
innominada se sita por debajo del promontorio
y del borde superior del pubis.

La cavidad de la pelvis menor est

limitada por detrs por el sacro, el coxis, los
ligamentos sacrotuberosos y sacroespinosos; lateralmente y por delante, por el
isquion y el pubis. La cavidad de la pelvis menor (excavacin pelviana o canal del

44

La pelvis obsttrica
La pelvis es aquella porcin del esqueleto, particularmente interesante para el
obstetra, formada por los huesos coxales y el sacrocoxis. Se trata de un anillo osteoligamentoso casi inextensible, que se interpone entre el tronco y las extremidades
inferiores. Desde un punto de vista obsttrico, la pelvis constituye el canal duro que
debe franquear el feto durante el parto.

parto) tiene una pared anterior corta ( 5 cm) formada

por las ramas y la snfisis del pubis, y una pared
posterior larga ( 14 cm) y curva formada por el sacro
y el coxis. El feto desciende a travs de la excavacin
pelviana cuyo eje es una curva formada por la
interseccin de los planos horizontales de la pelvis
menor, cuya concavidad mira hacia el pubis. Este eje
de la excavacin pelviana constituye el trayecto fetal
en el parto vaginal. (Figura 8).
El estrecho inferior de la pelvis menor est limitado,
desde adelante hacia atrs, por el borde inferior de la
snfisis del pubis, la rama isquiopbica, el borde inferior
del ligamento sacrotuberoso y el coxis. En la parte
anterior de la pelvis verdadera, bajo la snfisis pbica
queda un gran espacio triangular cuyo vrtice
anterosuperior se denomina ngulo subpbico.

Dimetros del estrecho superior de la pelvis: como se muestra en la Figura 9,

en el estrecho superior de la pelvis se describen dimetros transversos, oblicuos y
anteroposteriores.
o Dimetro transverso mximo. Se extiende entre los puntos ms distantes de
ambas lneas innominadas y mide, como promedio, 13,5
cm; habitualmente, este dimetro se aproxima al
promontorio e impide su uso por la cabeza fetal durante
el parto.
o
Dimetro transverso til o mediano,
equidistante del pubis y del promontorio. Mide, en
promedio, 12 cm y es utilizado frecuentemente por la
cabeza fetal para introducirse en la pelvis.
o
Dimetros oblicuos. El izquierdo se
extiende desde la eminencia iliopectnea izquierda hasta
la unin sacroilaca derecha, y el derecho, desde la
eminencia iliopectnea derecha hasta la unin sacroilaca
izquierda. Miden 12 a 12,8 cm y en el individuo
revestido de sus partes blandas el izquierdo excede en
algunos milmetros al derecho, a causa de la presencia del asa sigmoidea
sobre el seno sacroilaco izquierdo. Tambin son frecuentemente utilizados
por la cabeza fetal para introducirse a la pelvis menor.
o Dimetro promonto-suprapbico o conjugada anatmica. Se extiende desde
el promontorio hasta el borde superior de la snfisis del pubis. Mide, en
promedio, 11 cm (Figura 10).
Dimetros de la excavacin pelviana: La excavacin de la pelvis menor tambin
presenta dimetros anteroposteriores, transversales y oblicuos, que, en general,

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45

Dimetros Internos de la Pelvis de Importancia Clnica.

El parto vaginal requiere que la cabeza fetal se acomode en la pelvis materna
permitiendo su descenso a travs del canal del parto. La acomodacin de la cabeza
debe efectuarse ocupando los dimetros mayores de la pelvis. Estos dimetros se
presentan en el estrecho superior, en la excavacin pelviana y en el estrecho inferior
de la pelvis.

Desproporcin cfalo-pelviana
El concepto de estrechez pelviana en s mismo no reviste mayor importancia en
la prctica obsttrica, porque siempre debemos analizar la capacidad del canal

46

Pelvimetra
Es el mtodo semiolgico mediante el cual reconocemos la forma, las
dimensiones y la inclinacin de la pelvis obsttrica. Disponemos de procedimientos
clnicos de uso general, ms la ayuda de la radiologa para situaciones especiales.
Originalmente se pens que era una manera de estimar la posibilidad de lograr un
parto vaginal, sin embargo su imprecisin y baja capacidad predictora la han dejado en
desuso. La pelvimetra clnica consiste en maniobras manuales e instrumentales y es
norma de buen criterio incorporarla a los cuidados prenatales de toda paciente
obsttrica. La pelvimetra clnica comprende maniobras externas (pelvimetra externa)
e internas (pelvimetra interna). La primera se puede realizar en cualquier mes del
embarazo; la exploracin interna, en cambio, est mejor indicada en el segundo
trimestre, sin perjuicio de su repeticin durante el parto.
Sin embargo, es importante saber que la evaluacin funcional de la pelvis es lo
ms importante para decidir la va del parto. La evaluacin funcional de la pelvis es lo
que se denomina prueba de trabajo de parto, en la cual se evala el tamao de la
pelvis en relacin con el tamao de la presentacin fetal durante la fase activa del
trabajo de parto (ver captulo 10. MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL
PARTO). Hoy en da se considera que el mejor pelvmetro es el feto durante el parto.

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miden 12 cm, a excepcin del dimetro bicitico que constituye el plano

transversalmente ms estrecho de la excavacin pelviana.
o Dimetro sacro-subpubiano. Se extiende
entre la articulacin de la segunda con la
tercera vrtebra sacra y el borde inferior de
la snfisis del pubis (Figura 10), y mide
como promedio 12 cm.
o Dimetro bicitico o interespinoso. Se
extiende
trasversalmente
entre
ambas
espinas citicas y mide 10,5 a 11 cm en
promedio, constituyendo el plano ms
estrecho transversal mente del canal del
parto. Mientras ms prominentes son las
espinas citicas, menor es este dimetro.
Dimetros del estrecho inferior de la pelvis: El
estrecho inferior de la pelvis menor tambin se
denomina salida de la pelvis o abertura inferior.
o Dimetro transverso. Se extiende entre los
bordes internos de ambas tuberosidades
isquiticas y tiene una longitud promedio de
11 cm.
o Dimetro coxi-subpubiano. Se extiende entre la punta del coxis y el borde
inferior de la snfisis del pubis y tiene una longitud, en reposo, de 8,5 a 9
cm; con el movimiento de retropulsin o nutacin que efecta el coxis en
relacin con la punta del sacro en el perodo expulsivo del parto, puede
llegar a medir 12,5 a 13 cm.
o Dimetro sagital posterior. Se extiende desde la punta del sacro hasta el
dimetro que une ambas tuberosidades isquiticas (dimetro transverso) y
tiene una longitud promedio de 7,5 cm.

Pgina

Consideraciones sobre la cabeza fetal

Es importante comentar algunos reparos anatmicos de la cabeza del feto por
su importancia en el parto. El polo ceflico es la estructura menos modificable de las
que deben atravesar el canal pelviano durante el parto. En trminos fsicos, el parto es
fundamentalmente el paso de la cabeza fetal por el
canal pelviano. La cabeza fetal se acomodar en el
canal pelviano ajustando sus menores dimetros
posibles en los dimetros mayores de la pelvis. La
palpacin de las fontanelas y suturas craneales nos
permiten reconocer, en el tacto vaginal, la variedad de
posicin de la cabeza fetal.
La cabeza fetal est formada por la cara y el
crneo. El crneo est formado por los huesos
frontales, los parietales, los temporales, la parte
superior del hueso occipital y las alas del esfenoides.
Estos huesos estn separados, en el feto de trmino,
por suturas y fontanelas (Figura 11).
Las suturas ms importantes son:
La sutura sagital, situada entre ambos huesos
parietales y entre la fontanela anterior y posterior
La sutura frontal, situada entre los dos huesos
frontales
La sutura coronal, situada entre los huesos
parietales y frontales
La sutura lambdoidea u occipitoparietal, situada entre los huesos parietales y el
occipital.
Las fontanelas ms importantes son la anterior o bregma y la posterior u
occipital (Figura 11). La fontanela anterior est situada en la lnea media entre ambos
huesos parietales y ambos huesos frontales. Tiene forma romboidea. Su dimetro
anteroposterior mide 4 cm en promedio y el transversal 3 cm en promedio. Es ms
grande que la fontanela posterior. La fontanela posterior, occipital o lambda est
ubicada en la lnea media, entre los huesos parietales y el occipital. Tiene forma
triangular y es de menor tamao que la fontanela anterior.

47

pelviano en relacin con un determinado feto, que es el que debe atravesar el canal
del parto. As, surge el importante concepto de proporcionalidad o desproporcionalidad
cfalo-pelviana, ya que un feto pequeo puede atravesar una pelvis relativamente
estrecha; en cambio, un feto grande puede tener dificultades para atravesar una pelvis
que, por sus dimensiones, se considera normal.
El concepto de proporcionalidad cfalo-pelviana o feto-plvica conduce al
aforismo obsttrico de que la mejor pelvimetra es la prueba de trabajo de parto. Vale
decir, que la compatibilidad de un canal de parto para permitir el paso de un
determinado feto no se demuestra necesariamente por medio de pelvimetras, sino que
puede ser necesario valorar, en el caso dado, si el feto puede pasar por ese canal de
parto. Es necesario ser muy cauteloso en la prueba de trabajo de parto, pues un
esfuerzo demasiado entusiasta para valorar la compatibilidad feto-pelviana puede
conducir a un desastre obsttrico. La prueba de trabajo de parto consiste en observar
la dilatacin del cuello uterino y el descenso de la presentacin, determinado por las
contracciones uterinas en un perodo no mayor de 2 - 4 horas, con dinmica uterina de
frecuencia e intensidad suficientes, estrictamente monitorizada y con estricto control
de la condicin fetal.

Pgina

Mecanismo del parto en la presentacin de vrtice

En la situacin ms fisiolgica del trabajo de parto, el feto presenta su cabeza
hacia la pelvis materna (presentacin ceflica). Para que el parto progreso
correctamente se requiere que la cabeza fetal est bien flectada, de modo que el punto
ms prominente de la presentacin es el occipucio o vrtice. A la presentacin ceflica
bien flectada se le denomina presentacin de vrtice.
Como se mencion anteriormente, para permitir el progreso del trabajo de
parto, se requiere que la cabeza fetal se acomode en la pelvis materna (dimetros
menores posibles de la cabeza en los dimetros mayores de la pelvis). Si bien el paso
de la cabeza fetal por el canal del parto es lo ms difcil, la salida de los hombros
tambin presenta cierta dificultad. Como concepto general podemos decir que la
cabeza y los hombros se acomodan en la pelvis, van descendiendo y saliendo en una
suerte de espiral. A este proceso se le denomina mecanismo del parto y ha sido
dividido por motivos didcticos en seis tiempos:
1. Acomodacin de la cabeza.
2. Descenso de la cabeza.
3. Rotacin interna de la cabeza y acomodacin de los hombros.
4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros.
5. Rotacin interna de los hombros y rotacin externa de la cabeza.
6. Desprendimiento de los hombros.
Por razones didcticas estos seis tiempos se describirn en forma separada. Sin
embargo es preciso comprender que algunos de ellos se realizan simultneamente. Al
iniciarse el trabajo de parto y en particular despus de la rotura de las membranas, las
contracciones uterinas ms intensas tienden a enderezar al feto, con cierta prdida de
su convexidad dorsal, aumento de la flexin ceflica y mayor plegamiento de las
extremidades al tronco. De esta manera el ovoide fetal se convierte en un cilindro, con
la menor seccin transversal posible y ms apta para atravesar el canal del parto. Los
movimientos (tiempos) que realiza el cilindro fetal para atravesar el canal del parto
son pasivos y determinados por la actividad contrctil del msculo uterino durante el
perodo de dilatacin y por la fuerza sumada de la contraccin uterina y de los pujos
matemos en el perodo expulsivo. Quien atiende un parto debe conocer perfectamente
los tiempos del mecanismo del parto, para poder valorar adecuadamente su evolucin
y cooperar, cuando sea necesario.

48

Los dimetros ms importantes de la cabeza del feto de trmino y sus

dimensiones promedio son los siguientes (Figura 12):

Suboccpito bregmtico: se extiende desde el

suboccipucio al bregma (9,5 cm).

Occpito-frontal: se extiende desde la fontanela

posterior a la nariz (12 cm).

Occpito-mentoniano: se extiende desde la parte

ms prominente del occipital al mentn (13,5 cm).

Submento-bregmtico: se extiende desde la regin

submentoniana al bregma (9,5 cm).

Suboccpito frontal: se extiende desde la regin

suboccipital a la regin ms saliente de la frente (10,5
cm).

Biparietal: se extiende entre las partes ms

prominentes de los parietales (9,5 cm).

1. Acomodacin de la cabeza. Este primer tiempo se subdivide a su vez en dos subtiempos: orientacin y flexin de la cabeza fetal.
Orientacin de la cabeza. La sutura sagital se ubica en uno de los dimetros del
estrecho superior de la pelvis para iniciar su introduccin al canal del parto. En el 60%
de los casos el dimetro escogido es el transverso y la posicin OIIT. Frecuentemente
tambin el dimetro escogido es el oblicuo izquierdo y la posicin OllA. La orientacin
en el dimetro anteroposterior a nivel del estrecho superior es muy rara (0,5%).
Flexin de la cabeza. Ubicado en el estrecho superior, el feto completa la flexin
de su cabeza sobre el trax, de tal forma que el mentn llega a tocar el esternn,
presentando as su dimetro ms pequeo (suboccpito bregmtico) al estrecho
superior de la pelvis. Esta intensificacin de la flexin ceflica se logra por accin de
las contracciones uterinas que impulsan al feto contra el canal del parto.

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3. Rotacin interna de la cabeza y acomodacin de los hombros. Tiempo

fundamental en el mecanismo del parto de vrtice, ya que para que el feto pueda ser
expulsado o extrado del canal del parto, su polo ceflico debe estar orientado en el
dimetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis, vale decir, con la fontanela
posterior en relacin con la snfisis del pubis (OP). Con mucho menos frecuencia la
fontanela posterior se puede ubicar a nivel del sacro (OS). A medida que el polo
ceflico va descendiendo en el canal del parto, se va produciendo la rotacin interna
(interna se refiere a que se efecta dentro de la pelvis, y no a la direccin de la
rotacin), por medio de la cual la fontanela posterior rota hacia la snfisis del pubis
(rotacin anterior) en un movimiento similar a la rotacin de un tornillo. Esta rotacin
persigue adaptar el dimetro suboccpito bregmtico al dimetro anteroposterior de la
pelvis. A nivel de la pelvis media, el dimetro ms estrecho es el transverso que une
las espinas citicas (dimetro interespinoso 11 cm), por lo cual al feto le conviene
orientarse a ese nivel en sentido anteroposterior, ofreciendo a la pelvis media el
dimetro biparietal (9,5 cm).
En la mayora de los casos la rotacin se va efectuando como hemos descrito,
en forma paulatina a medida que se realiza el descenso ceflico. Sin embargo en
algunas ocasiones desciende el polo ceflico en el dimetro transverso u oblicuo hasta
el piso pelviano y slo all realiza el movimiento de rotacin interna. En el 5% de los
casos la fontanela posterior rota hacia el sacro. Cuando la orientacin y el descenso
han ocurrido en el dimetro transverso (OIDT u OIIT), la rotacin intraplvica debe
describir un arco de 90. Si el descenso se realiza en OllA u OIDA, el arco de la
rotacin ser de 45 y si el descenso se realiza en OIIP u OIDP la rotacin ser de
135 lo que demora ms el proceso del parto y en ocasiones lo detiene. Existen varias
teoras para explicar la rotacin interna de la cabeza fetal. La ms aceptada parece ser
aqulla que la explica por la contrapresin de los msculos perineales, especialmente
del msculo elevador del ano, al impulso inferido al feto por la presin intrauterina
durante la contraccin.
Simultneamente con la rotacin interna, en este tiempo se realiza la
acomodacin de los hombros al estrecho superior de la pelvis. El dimetro biacromial
(12 cm) debe buscar un dimetro de orientacin en el estrecho superior para iniciar su
descenso. Debemos recordar que el dimetro biacromial es perpendicular al dimetro

49

2. Descenso de la cabeza. Es el proceso de descenso de la cabeza fetal a travs del

canal del parto. La Figura 8 muestra el eje que sigue el feto en su trayecto por este
canal. Un movimiento de deslizamiento del parietal posterior sobre el promontorio para
caer en la concavidad del sacro le permite descender con mayor facilidad. El parietal
anterior se introduce secundariamente en la excavacin deslizndose por detrs de la
snfisis del pubis. A medida que el polo ceflico va descendiendo en el canal del parto
se va completando el proceso de flexin que se inici en el tiempo anterior.

suboccpito bregmtico (sutura sagital), de tal manera que cuando el dimetro ceflico
rota a OP, el dimetro biacromial se orienta en el dimetro transverso de la pelvis.
4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros. El descenso y la
rotacin interna han llevado al polo ceflico bien flectado al piso pelviano. Las
contracciones uterinas y los pujos maternos llevan al feto a apoyar su fontanela
posterior bajo la snfisis del pubis y con un movimiento de extensin ceflico
(deflexin, movimiento de cornada), desprende a travs de la vulva sucesivamente:
la frente, los ojos, la nariz, la boca y el mentn. Si la rotacin interna de la fontanela
posterior se realiz hacia el sacro (posterior), el desprendimiento de la cabeza, que es
ms difcil, se realiza por flexin y no por extensin.
Junto al desprendimiento ceflico se inicia el descenso de los hombros por el
canal del parto, orientando el dimetro biacromial en el dimetro transverso de la
pelvis.
5. Rotacin interna de los hombros y rotacin externa de la cabeza. Las
contracciones uterinas y los pujos maternos impulsan a los hombros, que han venido
descendiendo en el dimetro transverso de la pelvis, a efectuar su rotacin interna de
tal modo que un hombro se ubica debajo de la arcada del pubis (anterior) y el otro en
la horquilla vulvar (posterior). Junto con rotar el dimetro biacromial en el interior de
la pelvis se produce la rotacin externa de la cabeza (afuera de la pelvis) de tal
manera que el occipucio fetal rota en 90. La rotacin externa de la cabeza
(restitucin) se realiza hacia el mismo lado en que ocurri su descenso por el canal del
parto, debido a que es el lado donde se encuentra el dorso fetal. Si la presentacin era
izquierda, el occipucio rotar hacia la tuberosidad isquitica izquierda y viceversa.
Quien atiende el parto ayuda suavemente al feto en su rotacin ceflica externa
para colaborar a la rotacin interna de los hombros.

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50

6. Desprendimiento de los hombros. Este tiempo habitualmente lo realiza el

profesional que atiende el parto. El hombro anterior se desencaja primero deslizndolo
bajo la horquilla del pubis; para ello, asociado al pujo materno, el obstetra tracciona
suavemente la cabeza fetal hacia el piso. Luego, levantando al feto, el hombro
posterior se desliza sobre la horquilla vulvar. La expulsin del hombro posterior es
seguida de la expulsin del tronco, nalgas y extremidades sin mayor dificultad,
completndose el parto.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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51

Determinismo del parto corresponde a la regulacin de la duracin del embarazo. En

esta regulacin desempea un rol fundamental la mantencin de la quiescencia
miometrial: periodo de activa relajacin miometrial. Los mediadores encargados de la
mantencin de la quiescencia miometrial son de origen endocrino y paracrino. La
progesterona parece jugar un papel relevante en la mantencin de la quiescencia. Al
final del embarazo su actividad disminuye (por cambio en la expresin de sus
receptores), permitiendo que los estrgenos activen el miometrio. El trabajo de parto
depende de las caractersticas de la contraccin uterina. Esta contraccin uterina, para
ser propulsiva, debe seguir la triple gradiente descendente. Desde la perspectiva
clnica, el trabajo de parto se divide en tres etapas: dilatacin (con sus fases latente y
activa), expulsivo y alumbramiento.
La pelvis sea constituye el canal que debe pasar el feto. Para que el trabajo de parto
progrese, el feto debe acomodar su cabeza orientando sus dimetros menores
(suboccpito bregmtico) en los dimetros mayores de la pelvis (dimetro oblicuo
izquierdo). El paso de la cabeza fetal por la pelvis, es conocido como mecanismo del
parto, y se divide en seis tiempos: 1. acomodacin de la cabeza, 2. descenso de la
cabeza, 3. rotacin interna de la cabeza y acomodacin de los hombros, 4.
desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros, 5. rotacin interna de los
hombros y rotacin externa de la cabeza, y 6. desprendimiento de los hombros

Captulo 6.
EVALUACIN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL
El control prenatal corresponde al conjunto de acciones y procedimientos
sistemticos y peridicos destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los
factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Hoy se conoce
que las medidas de prevencin pueden comenzar antes del embarazo. Se sugiere que
las parejas busquen atencin mdica antes de lograr su embarazo, para una
evaluacin y consejo preconcepcional.
IMPORTANCIA DE LA EVALUACIN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL

Prevenir la prematurez. Este aspecto es especialmente importante si recordamos

que la tasa de parto prematuro en Chile ha subido de un 5 a un 7% desde 1990
hasta el 2013. El aumento en la prematurez en Chile es multicausal; la
disponibilidad de mejores tcnicas de manejo de recin nacido prematuro justifica
la interrupcin del embarazo a edades gestacionales cada vez ms tempranas. La
judicializacin de la medicina, asociado al bajo riesgo de morbilidad de los
prematuros tardos (34-36+6 semanas), lleva a los mdicos a la interrupcin del
embarazo a esta edad gestacional, muchas veces para no correr riesgos. La
postergacin de la maternidad aumenta las tasas de infertilidad y de tcnicas de
reproduccin asistida, con el consiguiente aumento de los embarazos mltiples.
Disminuir la tasa de restriccin de crecimiento fetal (RCF), la que habitualmente
corresponde al 10% de los embarazos.
Evitar la aparicin de anomalas congnitas mayores, que ocurren en un 3% de
todos los RN.
Disminuir las complicaciones asociadas al embarazo, que afectan entre un 20 y
30% del total de embarazos.
Mejorar el manejo de las patologas mdicas preexistentes. Se estima que el 4%
de las mujeres embarazadas tiene enfermedades crnicas antes del embarazo
(porcentaje creciente en los ltimos aos), es preciso lograr un buen control de su
patologa de base antes del embarazo. Recordar que actualmente la principal
causa de muerte materna en Chile es por complicacin de una patologa mdica
concurrente al embarazo. Adems del riesgo materno, debe recordarse que estas
pacientes se caracterizan por ser de edad avanzada, donde el riesgo de patologas
fetales est aumentado.
Reducir el consumo de tabaco y alcohol. Se estima que la prevalencia del
tabaquismo en mujeres de edad frtil en Chile es del 40%, y que el 15% de las
embarazadas fuma durante el embarazo. Si suspende el consumo de tabaco antes
de las 16 semanas, el riesgo de complicaciones perinatales ser igual que el de las
mujeres que no fuman. En chile, aproximadamente el 40% de las mujeres en edad
frtil consume alcohol habitualmente; un 10% de mujeres embarazadas consume
alcohol habitualmente y 3-4% son adictas. El alcohol es un txico fetal directo, y
su consumo debe prohibirse por completo en el embarazo.

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52

La evaluacin preconcepcional es una instancia destinada a preparar de la

mejor manera posible a una pareja para su prximo embarazo, con el fin de obtener
un buen resultado perinatal y proteger la salud materna. A continuacin detallamos
aspectos importantes que pueden mejorar con una adecuada evaluacin y consejo
preconcepcional.

Control del peso. En chile, un 30% de las embarazadas tiene sobrepeso y un 20%
obesidad. La obesidad es un importante factor de riesgo para patologa materna
(ej. diabetes gestacional, preeclampsia, cesrea) y fetal (malformaciones, muerte
fetal) durante el embarazo. Slo por la cesrea la mujer tiene 3-7 veces ms
riesgo de morir.
Restriccin del uso de medicamentos: el 3% de las embarazadas toma
medicamentos de venta directa con efectos deletreos para la salud fetal. Por
ejemplo: paciente con HTA que toma captopril, epilptica que toma cido
valproico, o el cido retinoico en las cremas cosmticas. El 10-20% de las
pacientes chilena usa Ravotril durante la semana. El objetivo es que la paciente al
inicio del embarazo no tome ningn medicamento excepto cido flico.

ACCIONES SUGERIDAS EN LA EVALUACIN PRECONCEPCIONAL

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1. Control ginecolgico rutinario, incluyendo anamnesis y examen fsico y toma del

PAP.
2. Solicitar exmenes de laboratorio rutinario: grupo Rh y Coombs indirecto; estudio
de infecciones: VIH, VDRL, rubeola, varicela, Hepatitis B, Hepatitis C; screening de
patologa tiroidea: TSH; PCR para clamidia y gonococo en secrecin crvicovaginal.
3. Preparar a las parejas para la paternidad: Chile crece contigo es un programa del
Estado enfocado entre otras cosas en la preparacin preconcepcional.
4. Explicar eventuales complicaciones fetales o maternas en base a los antecedentes
de cada paciente.
5. Evaluacin de la pareja infrtil: 10% de la poblacin chilena es infrtil. Es necesario
tener un margen de racionalidad que sugiera la existencia de otras vas para tener
hijos, poniendo siempre en la balanza el pro y el contra del embarazo. Para la
adopcin se puede tener acceso a: Fundacin San Jos y Fundacin para la
adopcin en Chile.
6. Dar consejo gentico cuando se justifique.
7. Explicar cambios de la fertilidad asociados a la edad materna
8. Indicar suplementacin con cido flico. Si bien en Chile el harina est
suplementada con cido flico, se recomienda la indicacin de comprimidos (1 mg
para mujeres de bajo riesgo y 5 mg para mujeres de alto riesgo).
9. Prevenir y tratar las infecciones que puedan afectar a la madre y/o feto. En base al
resultado del laboratorio tratar las infecciones detectadas o indicar las
inmunizaciones (ej. rubeola).
10. Evaluacin de patologas preexistentes y ajustar su tratamiento. Esto puede
requerir la interaccin con especialistas mdicos o quirrgicos para optimizar el
tratamiento de las enfermedades, antes del embarazo.
11. Ajustar tratamientos farmacolgicos para evitar teratogenia. No abandonar la
medicacin, sino que racionalizar qu es posible suspender y qu debe mantenerse.

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La pareja se presentar a evaluacin y consejo preconcepcional. Mediante la

anamnesis podremos conocer si la mujer es: sana, portadora de patologa crnica, o
tiene antecedentes de patologa propia del embarazo en sus gestaciones previas. As
mismo sabremos si la pareja: tiene antecedentes de hijos sanos, hijos previos con
malformaciones, o antecedentes de enfermedades hereditarias. Segn esta evaluacin,
orientaremos acciones especficas en el consejo preconcepcional. A continuacin
listamos 12 acciones especficas que deben ser seguidas en la evaluacin
preconcepcional:

Analizar si se puede disminuir la dosis, cambiar o suspender un medicamento con

conciencia y evidencia.
12. Identificar factores de riesgo propios del embarazo (ej. antecedente de parto
prematuro, antecedente de PE severa (20% de recurrencia). En base a esta
identificacin de riesgo, orientar el control del futuro embarazo con un especialista
en medicina materno-fetal.
ACCIONES ESPECFICAS EN EL CONSEJO PRECONCEPCIONAL
A.

Riesgo Gentico

cido Flico: Se sabe que el 69% de las mujeres no toma cido flico antes de
quedar embarazada, ya que un gran porcentaje de los embarazos no son
programados. En Chile la harina est fortificada con cido flico, y la evaluacin de
esta intervencin mostr una significativa reduccin de la tasa de malformaciones.
Se debe recomendar suplementacin con cido flico al menos 3 meses antes
de la concepcin, y luego durante las 12 primeras semanas de embarazo. Esta
recomendacin se debe recordar en cada control ginecolgico a toda mujer en edad
reproductiva.
La suplementacin con cido flico ha demostrado reducir:
La incidencia de defectos del tubo neural en 2/3, incluyendo espina bfida y
anencefalia
La tasa de malformaciones cardiacas
La tasa de aborto

o
o

Las dosis recomendadas son:

En poblacin general 0.4 mg/da. En chile, la gran mayora de los comprimidos
que se venden son de 1 mg y es lo que se suele indicar.
En poblacin de alto riesgo de malformaciones se indica una dosis mayor de
cido flico: 4 mg/da. Se ha demostrado el beneficio de esta dosis mayor en
mujeres con antecedentes de hijos previos con defectos del tubo neural, y en
usuarias de antiepilpticos. Como consejo de expertos, tambin indicamos dosis
alta en mujeres diabticas, usuarias de hidroxicloroquina (ej. mujeres con LES)
y de psicotrpicos.

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Screening para portador de antecedentes familiares: la historia familiar positiva

para ciertas enfermedades tambin traduce la necesidad de una inspeccin adicional
para determinar el estado de portador de un cnyuge (o de ambos), como por
ejemplo:
o Fibrosis qustica: el screening se hace cuando existe un primo o pariente
cercano enfermo, y se hace mediante anlisis de vinculacin ADN. las
recomendaciones ms actuales proponen que el screening para fibrosis
qusticas debiese ofrecerse a todos los pacientes caucsicos.

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Screening para portador de antecedentes tnicos: el origen tnico de cualquiera

de los cnyuges determina si debe recomendar estudio prenatal de estados portadores
de ciertas patologas, como:
o Anemia de clulas falciformes
o Talasemia
o Enfermedad de Tay Sachs

B.

Sordera congnita: el 50% de los casos de sordera congnita estn vinculados

a un nico defecto gentico en la protena conexina-26. En las familias con un
pariente afectado, es ese individuo el que suele ser estudiado primero. Si la
prueba es positiva, se puede ofrecer screening preconcepcional para otros
miembros de la familia. Las pruebas clnicas de laboratorio para la conexina-26
(las mutaciones del gen de esta protena constituyen la causa de 2 tipos de
sordera No Sindrmicas autosmicas, la DFNB1 y DFNA) estn disponibles en
laboratorios especializados en gentica.

Infecciones de Transmisin Sexual

Clamidia Trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae: el screening y tratamiento de

estas ITS reduce el riesgo de embarazo ectpico, infertilidad y algia plvica crnica y
protege al feto de muerte fetal y secuelas como dao neurolgico y ceguera.
VIH: su screening antes de la concepcin es obligatorio (con consentimiento), se ha
demostrado que el tratamiento con triterapia durante el embarazo reduce (casi a 0%)
el riesgo de transmisin vertical (ver captulo PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR
SGB Y TRANSMISIN VIH).
VHB: si no es portadora del VHB, la paciente es candidata a inmunizarse previo al
embarazo, ya que previene la transmisin de la infeccin al hijo y elimina el riesgo en
la mujer de falla heptica, hepatocarcinoma, cirrosis y muerte. Es particularmente
relevante en mujeres no inmunizadas con factores de riesgo para enfermedades de
transmisin sexual o que estn expuestas a contacto con sangre.
Sfilis: al igual que el VIH, su screening es obligatorio (no requiere consentimiento
escrito). El tratamiento de la sfilis disminuye significativamente su transmisin vertical
y el riesgo de teratogenia.
C.

Inmunizaciones Preconcepcionales

Por riesgo de infeccin congnita, considera rubeola y varicela, y se deben

poner la vacuna por lo menos 1-3 meses previo a la fecha programada para
embarazarse, dado que son de virus vivos atenuados.

D.

Infecciones con Potencial Teratognico

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Toxoplasmosis: es un parsito que se encuentra comnmente en la carne cruda o las

heces del gato. Los nuevos propietarios de gatos que salen a la calle estn en mayor
riesgo de contagio, y las mujeres deben ser aconsejadas para evitar el contacto con las
heces del gato en la caja de arena. Se recomienda no dejar las deposiciones del gato
dentro del hogar; usar guantes al hacer jardinera, y evitar comer carne cruda o poco
cocida. Es controversial averiguar si la paciente est o no inmunizada para toxoplasma,

55

Pueden causar infecciones congnitas si la madre se infecta durante el embarazo.

Actualmente, no hay vacunas disponibles para estas infecciones y su screening no se
recomienda de rutina.

ya que como se mencion el problema es adquirir la primoinfeccin durante el

embarazo; y si la paciente no est inmunizada, no hay acciones preventivas tiles,
adems de las mencionadas. El riesgo perinatal es la toxoplasmosis congnita; la
infeccin por toxoplasma se encuentra dentro de las infecciones TORCH: toxoplasma,
otras, rubola, citomegalovirus y virus herpes. La toxoplasmosis congnita puede
causas malformaciones fetales; restriccin de crecimiento o incluso la muerte in tero;
la mayora de los bebs infectados no presentan sntomas al nacer, pero pueden
manifestar sntomas posteriormente, como ceguera o retraso mental.
CMV: enfermedad de prevalencia variable, se transmite en general por alimentos
(parecido a la listeria); el 50% de la poblacin est inmunizada. No existe vacuna
contra el virus. La exposicin al CMV es especialmente riesgosa para personas que se
dedican al cuidado de nios y para los trabajadores de la salud. Estas personas en
situacin de riesgo deben lavarse las manos con frecuencia y usar guantes para
prevenir la transmisin. Debe sospecharse frente a un cuadro viral en la mujer
embarazada. La infeccin por CMV congnita puede ser muy grave y afectar mltiples
rganos (hgado, bazo, pulmones, sistema auditivo, SNC, etc.) o en otros nios ser
asintomtica y solo evidenciar secuelas durante la infancia.
Parvovirus B19 (Quinta Enfermedad): se transmite por contacto prolongado con
nios pequeos infectados, particularmente ms prevalente en centros peditricos y
hogares de nios (orfanatos). El signo clsico de la enfermedad es el signo de la
cachetada; se sugiere promover el lavado de manos frecuente, y precauciones
universales. La transmisin vertical por parvovirus B 19 puede provocar anemia fetal
(hemlisis), hidrops y muerte fetal.

E.

Toxinas Ambientales y Drogas

Antes de los 17 das de desarrollo embrionario Posiblemente letal

Entre 17 a 56 das de desarrollo embrionario Posible anomala estructural

Despus del da 56 de desarrollo embrionario Posible discapacidad funcional

severa

Exposicin ocupacional: los empleadores estn obligados por ley a informar a sus
trabajadores de la exposicin a sustancias peligrosas y a proporcionarles el
equipamiento y la instruccin de seguridad apropiados. Un ejemplo son los txicos
para desparasitar las vias (rganos fosforados) que
tienen alto riesgo de
gastrosquisis.
Qumicos: en el hogar, las mujeres embarazadas deben evitar la exposicin al
diluyente de pinturas y a pesticidas por ser de alto riesgo.

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56

El feto es ms susceptible a las toxinas del medio ambiente que los adultos, y la
exposicin a drogas y otras sustancias qumicas es la causa de 3 a 6% de las
anomalas congnitas. La EG al momento de la exposicin determina el tipo y la
gravedad de la anomala; en general se establecen los siguientes rangos para el riesgo
de ao frente a la exposicin fetal:

Radiacin: la radiacin ionizante, incluyendo la de la exposicin a radiografas y a

materiales radiactivos, se asocia con alteraciones genticas cuando el embrin en
desarrollo la recibe en altas dosis. Se ha establecido que la mayora de los exmenes
de radio-diagnstico son seguros para su uso en cualquier momento del embarazo; sin
embargo, se prefiere ser riguroso en la indicacin. Las microondas, el ultrasonido, y
las ondas de radio no son del tipo ionizante y son seguras.
Tabaco: su consumo durante el embarazo se asocia a mayor riesgo de:
Aborto espontneo
-

Parto prematuro

Bajo peso al nacer, este riesgo es dosis-dependiente. Si la madre fuma menos de

un paquete de cigarrillos por da, el riesgo de bajo peso al nacer aumenta en un
50%, y con ms de una cajetilla al da, en un 130%. Como se indic antes, si la
madre deja de fumar antes de las 16 semanas de embarazo, el riesgo del feto es
similar a la del de una madre no fumadora.

Mortalidad perinatal

Sndrome de dficit atencional e hiperactividad

Para lograr suspender el tabaquismo, el mdico puede recomendar tcnicas de

comportamiento, grupos de apoyo, y ayuda familiar. Los parches y chicles de nicotina
pueden ser tiles antes de la concepcin, pero la mayora de los expertos recomiendan
evitarlos durante el embarazo. El Bupropin (Wellbutrin) s puede ser utilizado durante
embarazo. Si eventualmente la paciente no puede dejar de fumar, el mdico debe
ayudar a la paciente a lograr como meta disminuir el consumo a menos de 10
cigarrillos por da, dado que como se mencion, muchos de los efectos adversos son
dosis-dependiente. Afortunadamente, la mayora de las pacientes deja de fumar
durante el embarazo por iniciativa propia.

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Drogas ilcitas (cocana, marihuana, herona y otras): en estos casos se

recomienda rehabilitacin antes de embarazarse. Respecto al tratamiento de las
adicciones, cabe destacar que una sola sesin de educacin respecto a cmo el
consumo de drogas afecta al feto, junto con un refuerzo en las visitas posteriores, en
general ayuda a lograr la abstinencia en las mujeres que slo consumen drogas
ocasionalmente. Respecto a las mujeres que consumen drogas diariamente, deben ser

57

OH: los efectos del OH son dosis-dependiente: afecta a 19% de los bebes de madres
que consumen ms de 4 tragos al da, y baja al 11% si consumen de 2 a 4 tragos por
da. El consumo de OH durante el embarazo puede causar:
Aborto espontneo
Retraso del crecimiento
Retraso mental
Malformaciones
Sndrome alcohlico fetal y trastornos del comportamiento en infantes
El alcoholismo sigue siendo un problema prevalerte en pases como Chile; el
tratamiento de madres alcohlicas conlleva usualmente su derivacin a un programa
de rehabilitacin

referidas a un programa de abuso de sustancias. Las pruebas de toxicologa peridicas

de orina pueden ayudar a fomentar la abstinencia.
Marihuana: puede causar parto prematuro y nerviosismo en el neonato.
Cocana: se asocia con PE y DPPNI, aborto espontneo, parto prematuro, retraso
mental, retraso de crecimiento, y malformaciones congnitas.
Herona: su consumo puede llevar a RCF, hiperactividad, y sndrome de
abstinencia neonatal severo. Las mujeres que usan la herona deben ser referidas a
un programa de abstinencia estricto que debe completarse antes de la concepcin.
Si esto ltimo no es posible, y pese a esto la mujer programa embarazarse, una
alternativa es la terapia de mantencin con metadona.
F.

Control Mdico de Patologas Crnicas

El control de la patologa mdica durante el embarazo requiere de un

especialista en Medicina Obsttrica, una sub especialidad dedicada la atencin mdica
de la mujer embarazada con patologa mdica o quirrgica preexistente (hereditaria o
adquirida), complicaciones mdicas o quirrgicas del embarazo o condiciones de
riesgo. Dado que la sub especialidad no ha sido desarrollada en nuestro pas, en
nuestra unidad de medicina materno-fetal, recomendamos el manejo interdisciplinario
de estas mujeres. El manejo interdisciplinario consiste en la atencin conjunta de la
mujer embarazada con patologa mdica crnica, entre el especialista en medicina
materno-fetal y los especialistas mdicos o quirrgicos involucrados.
Las opciones de manejo y seguimiento dependern del diagnstico y de las
repercusiones de la enfermedad sobre la mujer y su embarazo. A continuacin
entregamos algunas pistas especficas sobre patologas mdicas frecuentemente
asociadas al embarazo.

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Hipertensin arterial crnica: el pronstico materno y fetal del embarazo en

mujeres con HTA depender del dao parenquimatoso existente al momento del
embarazo. En el consejo preconcepcional se recomienda evaluar los sistemas ms
frecuentemente afectados por la HTA: retina (solicitar fondo de ojo), corazn (solicitar
ECG) y rin (solicitar clearence de creatinina y proteinuria de 24 horas).
Las pacientes con hipertensin crnica leve, sin repercusin parenquimatosa
requieren de un seguimiento ms acucioso de sus embarazos, ya que aunque la
mayora de ellas tendr un embarazo sin complicaciones, esta patologa crnica
aumenta el riesgo de desarrollar preeclampsia y restriccin de crecimiento fetal. Las

58

DM Pregestacional: las mujeres cuya diabetes est mal controlada (definida como
HbA1c > 8,4%) tienen una tasa de aborto espontneo del 32% y 7 veces mayor riesgo
de anomalas fetales graves (HbA1c > 10% implica 15% de malformaciones severas).
Las mujeres con DM mal controlada, tienen adems mayor riesgo de complicaciones
del embarazo en comparacin a las mujeres que tienen un control ptimo. En mujeres
diabticas se debe iniciar tratamiento intensivo, programando el embarazo con
objetivo de lograr una Hb glicosilada menor a 6 o 7; en ese escenario, el riesgo de
malformaciones es el mismo al de la poblacin general.
El tratamiento de eleccin para la DM en embarazadas es la insulina, ya que es
una droga completamente segura, al no atravesar la placenta. Sin embargo, se
dispone hoy en da de evidencia de la seguridad respecto del uso de metformina y
glibenclamida en el embarazo. La glibenclamida no pasa la barrera placentaria y la
metformina no ha demostrado efectos adversos fetales.

mujeres con HTA crnica que requieren tratamiento hipotensor tienen adems un
riesgo elevado de DPPNI.
Las pacientes hipertensas crnicas no deben suspender el tratamiento
hipotensor antes o durante el embarazo, pero si deben ser evaluadas para modificar y
reajustar la terapia farmacolgica. Los frmacos contraindicados para el embarazo por
asociarse a malformaciones congnitas, entre otros, son: iECA; ARA II y Tiazidas. Los
frmacos que s pueden ser utilizados durante el embarazo son: metildopa y
bloqueadores de los canales de calcio. En general el medicamento de eleccin es la
metildopa, por lo que se recomienda su uso en mujeres hipertensas que desean
embarazo.
Adicionalmente, como parte del consejo preconcepcional, se debe indicar que la
ingesta de cido acetil-saliclico (AAS 100mg/da) reduce el riesgo de desarrollar
preeclampsia; por lo que las mujeres con HTA recibirn estn indicacin.

Pgina

Tromboembolismo y Anticoagulacin: el embarazo es un estado trombognico, la

incidencia de enfermedad tromboemblica (ETE) es 1/1.000 embarazadas; las mujeres
que tienen antecedentes personales o familiares de ETE, tiene un alto riesgo de
recurrencia, especialmente si el episodio trombtico fue en el contexto de uso de
anticonceptivos orales (7-12% riesgo recurrencia).
Las mujeres con antecedentes de ETE deben ser estudiadas para descartar
portacin de una trombofilia adquirida (SAAF) o hereditaria. En mujeres con
antecedentes de ETE, portadoras de trombofilias, el riesgo de tromboembolismo en el
embarazo es muy alto (10-50%) sin tratamiento.
Las mujeres con historia de ETE no asociada a ACOs, que no sean portadoras de
trombofilias no requerirn tratamiento durante el embarazo, pero se recomienda
tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante los 42 das del
puerperio. Las mujeres con antecedente de ETE asociado a ACOs, requieren
tromboprofilaxis durante el embarazo y puerperio. Finalmente, las mujeres con
antecedente de ETE y portadoras de una trombofilia, requiere anticoagulacin plena
durante el embarazo y puerperio.

59

Epilepsia: los hijos de madres con epilepsia tienen un 4 a 8% de riesgo de

malformaciones congnitas, lo que podra estar relacionado al uso de
anticonvulsivantes o estar relacionado a un mayor riesgo inherente de alteraciones
genticas, y tienen adems mayor riesgo de desarrollar epilepsia. Respecto a la
hipoxia asociada a convulsiones maternas, su rol an no est claro.
Respecto al tratamiento, se debe evitar en lo posible el uso de mltiples
anticonvulsivantes, e intentar continuar el tratamiento con el mejor frmaco nico para
el tipo de convulsin, a la ms baja concentracin teraputica posible. No existe un
nico frmaco de eleccin, aunque en general se recomienda el uso de Carbamazepina
o Lamotrigina. Los frmacos ms antiguos se clasifican segn la FDA de riesgo
categora D, mientras que los ms nuevos han sido poco estudiados. El cido
Valproico, parece ser el frmaco con mayor asociacin a malformaciones fetales,
especialmente durante el 1 Trimestre del embarazo. Sin embargo, si es el frmaco de
eleccin para la paciente, entonces debe ser usado.
Si la paciente no ha tendido convulsiones durante 2 o ms ao, es ptimo
suspender el tratamiento farmacolgico mnimo 3 meses antes de intentar
embarazarse.
En la evaluacin preconcepcional de pacientes epilpticas debe discutirse el caso
con el neurlogo, para optimizar el tratamiento con solo una droga, adems indicar
cido flico preconcepcional en dosis alta (4 mg/da). Aunque no existe evidencia
cientfica para hacerlo, recomendamos mantener el cido flico durante todo el
embarazo en mujeres que usan anticonvulsivantes.

Para tromboprofilaxis durante el embarazo y puerperio, el frmaco de eleccin es la

HBPM, pues este frmaco no cruza la barrera placentaria. Para la anticoagulacin
plena, es posible usar HBPM o tratamiento anticoagulante oral (TACO). Si se decide el
uso de TACO, debe preferirse cumarnicos (neosintrom ), y debe evitarse el primer
trimestre y el periparto (en esos periodos usar HBPM). Las mujeres que usan TACO
como terapia de mantencin para TVP, deben cambiar a heparina antes de la
concepcin y hasta las 12 semanas de gestacin, dado que estos frmacos son
teratognicos. Luego se puede volver a TACO en el segundo y tercer trimestre. Dos
semanas antes del parto debe usarse nuevamente a HBPM. El uso de TACO en el
perodo periparto se asocia a mayor riesgo de hemorragia intraventricular
fetal/neonatal.
Depresin y Ansiedad: un 20 -30% de las mujeres presentarn sntomas depresivos
durante el embarazo. En el caso de mujeres que ya se encontraban en tratamiento
psiquitrico, no est recomendado suspenderlo como parte del consejo
preconcepcional. Lo indicado es discutir a la paciente con el psiquiatra y racionalizar la
medicacin, privilegiando el uso de una sola droga.
Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (fluoxetina, sertralina y
paroxetina) son en general drogas seguras para su uso en el perodo periconcepcional,
embarazo y lactancia. En la medida de lo posible debe preferirse estas drogas,
respecto de antidepresivos ms nuevos.
Las benzodiacepinas son tambin frmacos bastante seguros en el perodo
periconcepcional. Su uso en dosis alta en el periparto se asocia a sndrome de
abstinencia en el RN.
G.

Edad de los Conyugues

Las parejas de edades mayores deben ser asesoradas acerca de los riesgos
genticos y la disponibilidad de las pruebas de screening prenatales (amniocentesis,
biopsia de vellosidades y diagnstico prenatal no invasivo en sangre materna). Por otra
parte, con la edad tambin aumenta el riesgo de infertilidad, afectando al 20% de las
parejas mayores de 35 aos.
Edad Materna: hoy en da muchas mujeres estn posponiendo el ser madres hasta
despus de 35 aos de edad, lo que traduce en un mayor riesgo de problemas mdicos
durante el embarazo y de anomalas cromosmicas en el feto (aneuploidas). En
mujeres de mayor edad tambin aumenta la tasa de aborto espontneo.
Edad Paterna: a mayor edad aumenta la disfuncin erctil. El impacto de la edad del
padre sobre el riesgo de malformaciones o aneuploidas es menor.

I.

Nutricin

Pgina

Ejercicio e Hipertermia
El ejercicio regular moderado generalmente es beneficioso y no ha demostrado
aumentar el riesgo de bajo peso al nacer u otros problemas. Las mujeres embarazadas
deben limitar el ejercicio intenso para evitar el aumento de la temperatura corporal
central por sobre los 38.5C. Adems deben hidratarse adecuadamente, utilizar ropa
suelta, y evitar condiciones ambientales de temperaturas extremas.
En el 1 trimestre, la hipertermia relacionada al hbito de tinas de agua caliente
(incluyendo baos turcos y terma) se ha asociado a aumento de anomalas congnitas,
por lo que deben desaconsejarse.

60

H.

El bajo peso al nacer y la prematuridad estn ms relacionados con los

problemas de nutricin al momento de la concepcin, que al aumento de peso durante
el embarazo.
Obesidad: la obesidad es un problema en Chile, como indic antes en este captulo,
30% de las embarazadas tiene sobrepeso y un 20% obesidad. La obesidad es un
importante factor de riesgo para patologa materna (ej. diabetes gestacional,
preeclampsia, cesrea, ETE) y fetal (malformaciones, parto prematuro y muerte fetal)
durante el embarazo.
Las mujeres obesas deben hacer dieta antes de la concepcin y luego cambiar a
una dieta de mantencin de 1.800 caloras por da durante el perodo en que se intenta
concebir. Se ha demostrado el beneficio de la ciruga baritrica para mujeres con
obesidad mrbida; en este caso el embarazo debe diferirse al menos por un ao, para
lograr estabilizacin del peso.
Desnutricin: las mujeres con bajo peso (menos de 54 kg), de altura promedio, estn
en riesgo de: amenorrea, infertilidad, RN de bajo peso, parto prematuro y anemia. En
mujeres desnutridas debe iniciarse un manejo nutricional interdisciplinario por al
menos 6 meses antes del embarazo.
Dieta Vegetariana: los vegetarianos que consumen huevos o productos lcteos por lo
general no tienen deficiencia nutricional. Sin embargo, los vegetarianos estrictos
(veganos) pueden tener deficiencias de aminocidos, zinc, calcio, hierro y vitaminas D
y B12. Estas pacientes son las que requieren de evaluacin y educacin nutricional
respecto a la adecuada seleccin de alimentos y necesidad de suplementacin.
Cafena: se ha demostrado que las mujeres con consumo exagerado de caf (ms de
5 tazas de caf de grano al dia),tienen mayores tasas de aborto y de bajo peso al
nacer; sin embargo no es claro si este efecto es producto del caf o de un estilo de
vida poco saludable.
En cantidades usuales de hasta 300 mg/da (2 tazas de caf o 6 vasos de t o
bebidas) el consumo de caf es considerado seguro.
J.

Factores Psicosociales

Responsabilidad Financiera y Trabajo: conversar respecto a la disponibilidad de

recursos financieros, recordando cmo afectar el embarazo el trabajo de la madre y

Pgina

Responsabilidad Parental: se debe discutir con la pareja respecto a cun preparados

estn para ser padres, si conocen los nuevos desafos que implica el RN, especialmente
durante el primer mes (alimentacin cada 2-3 horas, posibles problemas de la
lactancia, mudas, etc), y el futuro desgaste fsico y personal que conlleva recibir un
hijo, con el fin de que se preparen y puedan tener un buen desempeo como padres,
sin descuidar la relacin de pareja, y bienestar personal de cada cnyuge.

61

Violencia Intrafamiliar: est subestimada y su incidencia aumenta durante el

embarazo, por lo que el mdico debe preguntarlo rutinariamente de manera discreta.
La validacin de las preocupaciones de la paciente y una buena relacin mdicopaciente que fomente la confianza son factores clave para ayudar a las mujeres a dejar
una relacin violenta; los mdicos deben educar a estas pacientes respecto al acceso a
los recursos de la comunidad y dar a conocer el nmero de telfono nacional de
violencia intrafamiliar (800 104 008 SERNAM).

Pgina

62

en qu consiste el post-natal. Si ella tiene un trabajo que requiere tiempo prolongado,

se debe conversar respecto a sus posibilidades de cambiar a un trabajo ms sedentario
en el ltimo trimestre del embarazo; y respecto al escenario que tendra que enfrentar
la familia si se presentan complicaciones del embarazo que requieren que ella deje de
trabajar. Es por esto que la pareja debe ser aconsejada respecto a conocer las polticas
de sus empleadores respecto a los beneficios de licencia parental, as como de la
cobertura materna de su previsin/seguro de salud.

Checklist de la Consejera Preconcepcional

Gentica
Suplementacin de cido flico (sin antecedentes: 400 cg de rutina -por
presentacin de comprimidos es que en Chile se da 1mg/da-; DM/epilepsia:
4mg/da; Hijo previo con defecto del tubo neural: 4mg/da)
Deteccin de portadores segn origen tnico: anemia de clulas falciformes,
talasemia, Enfermedad de Tay-Sachs
Deteccin de portadores segn antecedentes familiares: la fibrosis qustica,
Sordera no-sindrmica (conexina-26)
Screening de Enfermedades Infecciosas; y Tratamiento, Inmunizacin y Consejera
VIH
Sfilis
Vacuna VHB
Vacunas preconcepcionales: rubola y varicela
Toxoplasmosis: evitar contacto con la caja de arena de gatos, tierra del jardn; y
consumo de carne cruda
Citomegalovirus, parvovirus B19 (quinta enfermedad): lavado de manos
frecuente, y precauciones universales para el cuidado infantil y cuidado de la
salud
Toxinas Ambientales
Exposiciones ocupacionales: conocer informacin de seguridad segn rea
laboral, que debiesen ser proporcionadas por el empleador
Productos qumicos del hogar: evitar solventes de pintura y otros solventes, y
pesticidas
Suspender consumo de Tabaco: Bupropin (Wellbutrin), parches de nicotina
Screening de alcoholismo y uso de drogas ilcitas
Evaluacin Mdica
Diabetes: optimizar el control
HTA: evitar iECA, ARAII y Tiazidas
Epilepsia: optimizar el control, favorecer monoterapia, cido flico 5 mg/ da
TVP reemplazar warfarina (cumarnicos) por heparina
Depresin / ansiedad: favorecer uso racional de monodroga

63

de Vida
Recomendar ejercicio regular de intensidad moderada
Evitar la hipertermia (baeras de hidromasaje, termas, sobrecalentamiento)
Advertir respecto a obesidad y bajo peso
Screening de violencia intrafamiliar

Pgina

Estilo
-

Resumen de Aspectos Ms Importantes

Pgina

64

En el control de patologas del embarazo se aplica certeramente el paradigma de que

prevenir es mejor que tratar. La evaluacin y consejo preconcepcional pretende
prevenir situaciones de riesgo materno y perinatal. Se considera fundamental la
suplementacin con cido flico desde tres meses antes del embarazo, optimizacin
del manejo mdico de la patologa crnica y suspensin de agentes potencialmente
teratognicos. Tambin es recomendable el tratamiento y prevencin de patologas
infecciosas con repercusin perinatal.

Captulo 7.
CONTROL PRENATAL
Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos
destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan
condicionar morbimortalidad materna y perinatal.
El registro del control prenatal debe llevarse detalladamente en la ficha clnica
(de papel o electrnica), sin embargo, suele usarse un carn de control prenatal
(Figuras 1-3), donde el mdico o matrona registra los eventos ms importantes de la
evolucin del embarazo. Debe tenerse presente que registro en el carn de control
prenatal no reemplaza a la ficha, y que el uso del carn de control no es obligatorio.
Los objetivos del control prenatal son:
Identificar los factores de riesgo
Determinar la edad gestacional
Diagnosticar la condicin fetal
Diagnosticar la condicin materna
Educar a la madre
IDENTIFICACIN
RIESGO

DE

LOS

FACTORES

DE

Pgina

Factores de riesgo social

Analfabetismo
Ruralidad
Trabajo pesado
Mala red de apoyo: a mayor red de apoyo, los resultados son ms favorables. Esto
es particularmente importante para embarazo adolescente
Extrema pobreza

65

Factor de riesgo: Corresponde a la caracterstica

biolgica, social o ambiental que al estar presente
se asocia con un aumento de la probabilidad de que,
tanto la madre como el feto y el recin nacido,
puedan sufrir un dao. Desde el punto de vista
mdico, el dao es la morbimortalidad que puede
experimentar un individuo como consecuencia de la
accin del factor de riesgo.
Durante el control prenatal, mediante
anamnesis, examen fsico y evaluaciones de
laboratorio e imgenes, se detectar la presencia de
factores de riesgo. Si se detectan factores de riesgo,
la embarazada debe ser derivara a un nivel superior
de control (ej. desde el consultorio al policlnico de
alto riesgo en el hospital; o desde un mdico
gineclogo obstetra general a un especialista en medicina
materno-fetal). El sistema nacional de salud clasifica los factores de riesgo en leves,
moderados y altos, y asigna un puntaje a cada factor de riesgo presente. Segn el
puntaje obtenido, se establece una estrategia de derivacin.

Factores de riesgo biolgico

Edad materna extrema (menor a 14 aos o mayor a 35 aos)
Obesidad
o
desnutricin
materna
Antecedentes
obsttricos
adversos:
ej.
aborto
provocado, malformaciones
congnitas,
aborto
recurrente, cicatriz uterina
de
cesrea,
muerte
perinatal, bajo peso al
nacer,
parto
prematuro,
rotura
prematura
de
membranas.
Enfermedades
crnicas
maternas: neurolgicas o
psiquitricas, HTA, diabetes,
cardiopatias, enfermedades
infecto contagiosas (ej. HIV)
Enfermedades del embarazo
actual: embarazo mltiple,
colestasia intraheptica; RH negativa sensibilizada, rotura prematura de
membranas, preeclampsia, metrorragia del segundo trimestre, etc.
Factores de riesgo ambiental
Hbitos: drogas, alcohol, tabaco, entre otros. En el caso particular del consumo de
cocana es relevante propiciar la suspensin debido a los riesgos asociados de SHE
y DPPNI, principalmente.

Actividad
laboral:
exposicin a qumicos (ej.
pesticidas en mujeres que
manipulan
alimentos
agrcolas)
o
radiacin
ionizante (ej. tecnlogos
mdicos).

Contaminacin
ambiental (aire, aguas,
alcantarillas,
etc.).
En
ciudades cercanas a faenas
industriales
como
la
minera, se ha evidenciado
riesgo de exposicin a
plomo o arsnico.

Pgina

Un pilar fundamental del control prenatal es el correcto diagnstico de la edad

gestacional. Este diagnstico preciso debe formularse en el primer control prenatal
(mximo el segundo si se solicita ecografa). Como se explic en el captulo 4:
DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL, el diagnstico preciso se basa en conocer la
FUM segura y confiable y una ecografa precoz (7-10 semanas).

66

DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL

CONTROL DE LA CONDICIN FETAL

En cada control se procurar certificar el bienestar basado en los mtodos
clnicos de evaluacin fetal (para ms detalles ver el captulo 12. EVALUACIN FETAL
ANTEPARTO). En cada control prenatal se har:
Medicin de altura uterina: esta prueba es til desde las 20 semanas en adelante.
La AU se correlaciona con el crecimiento fetal. Si la AU es menor que la esperada,
pensar siempre en restriccin de crecimiento fetal (RCF) y por el contrario, si es
mayor de lo esperable, pensar siempre en un feto grande para la edad gestacional
(GEG). Existen otras causas de altura uterina aumentada o disminuida como se
mencion en el captulo 1. SEMIOLOGA OBSTTRICA).
Estimacin clnica del peso fetal, maniobra til en manos entrenadas y desde las 28
semanas en adelante. En estas condiciones la estimacin clnica del peso fetal tiene
un 10% de error (similar a la ecografa).
Estimacin clnica del lquido amnitico: la palpacin fcil de las partes fetales hace
sospechar un oligoamnios; por el contrario, si el feto es difcil de palpar y pelotea
en la cavidad uterina, debe sospecharse un polihidroamnios. En caso de sospecha
debe solicitarse una ecografa.
Auscultacin de latidos cardacos fetal: mediante el doppler obsttrico desde las 12
semanas en adelante, o con el estetoscopio de Pinard desde las 20 semanas.
Monitorizacin materna de los movimientos fetales: en las primigestas suelen
sentirse desde las 20 semanas, mientras que en las multparas desde las 18
semanas.

CONTROL DE LA CONDICIN MATERNA

En cada control prenatal se vigilar la condicin de salud materna, mediante
anamnesis y examen fsico. El objetivo es recabar
informacin remota y prxima, de elementos normales y
mrbidos personales y familiares; conocer el motivo de
consulta, y la aparicin de sntomas, normales y
patolgicos. En el primer control se har una anamnesis y
examen fsico completo (ver Captulo 1. SEMIOLOGA
OBSTTRICA); mientras que en los dems controles
prenatales se har una anamnesis y examen fsico dirigido
a elementos especficos:

Pgina

Examen fsico:
Examen Obsttrico abdominal apropiado a la edad gestacional.
Peso materno, se mide en cada control prenatal. Se calcula el IMC y se grafica en
el carn de control prenatal (Figuras 4-5). Debe vigilarse que el incremento de

67

Anamnesis: preguntar cmo se ha sentido en general,

usando preguntas abiertas (cmo se ha sentido?, ha
tenido alguna molestia?). No se recomienda completar un
listado de preguntas preestablecidas, pues pueden desviar
la atencin de la embarazada y el mdico hacia sntomas
irrelevantes.

68

Exmenes de Rutina:
Al ingreso a control prenatal se solicitan los
siguientes exmenes de rutina
o Clasificacin grupo sanguneo y Rh.
o Coombs indirecto independiente del grupo
sanguneo
materno
(ver
captulo
32.
PREVENCIN
DE
LA
ENFERMEDAD
HEMOLTICA PERINATAL)
o VIH, requiere consentimiento escrito. En una
mujer con VIH en tratamiento con triterapia y
niveles de carga viral bajo, el riesgo de
transmisin durante el parto es casi cero.
Tampoco existe problema con la lactancia.
Sin triterapia la transmisin vertical es
cercana al 70%.
o VDRL o RPR. Si la prueba es positiva, se
solicitar una prueba treponmica. En el sistema pblico, y si no se tiene
seguridad de contar pronto con el resultado de la prueba treponmica, se
recomienda iniciar el tratamiento con penicilina, a la espera del resultado.
o Urocultivo: un 10% de las mujeres presentar una bacteriuria asintomtica. La
bacteriuria asintomtica es un factor de riesgo para parto prematuro.
o Glicemia de ayuno.
o Hemograma o hematocrito-hemoglobina. La anemia es frecuente en el
embarazo, pero para el diagnostico recordar los niveles normales de
hematocrito en el embarazo: 1 y 3 trimestre > 33%; 2 trimestre > 30%.
o TSH: aun no es norma nacional, pero con mayor frecuencia se ha solicitado este
examen en el control prenatal. Su uso se justifica por: alta frecuencia de
hipotiroidismo subclnico, disponibilidad y seguridad de la prueba,
consecuencias perinatales del hipotiroidismo, disponibilidad y seguridad del
tratamiento, aceptabilidad de la prueba y el tratamiento por la poblacin. El
aspecto a debatir para transformar esta prueba en una prueba de uso universal,
es la ausencia de demostracin del beneficio del tratamiento del hipotiroidismo
subclnico.
o HBsAg: en EEUU existe una nueva tendencia a realizar screening para Hepatitis
B al inicio del control prenatal, pese a su baja prevalencia. Esto pues la
deteccin precoz del virus permite reducir las consecuencias fetales en ms del
95% de los casos. Si la paciente no es positiva para virus de Hepatitis B,
sugieren colocar la vacunacin. En chile el tamizaje para hepatitis B no es
norma nacional.
A las 28-32 semanas se solicitan los siguientes exmenes.
o VDRL o RPR.
o Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) con 75 gr de glucosa.
o Hemograma o hematocrito.
A las 35-37 semanas
o Cultivo vagino-perineal para identificar portacin de estreptococo grupo B (SGB)
(ver captulo 24. PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIN
VIH).
Al ingreso a la maternidad en trabajo de parto

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peso sea normal, aproximadamente 1 kg por mes, para completar no ms de 7-12

kg en todo el embarazo.
Presin arterial, se mide en cada control.

VDRL o RPR: Estudios recomiendan screening para sfilis al momento del parto,
con VDRL o RPR, en zonas de alta prevalencia como el caso de Chile. La
solicitud de VDRL o RPR en sangre materna es normal nacional en Chile.

Ecografas de Rutina:
o Ecografa precoz (7-10 semanas): permite diagnosticar o confirmar la edad
gestacional, el nmero de fetos y su viabilidad.
o Ecografa 11-14 semanas: permite medir la Translucencia Nucal, medida til en
la evaluacin del riesgo de aneuploida (ej. trisoma 21 y otras) o cardiopata
congnita.
o Ecografa morfolgica (22-24 semanas): precisa la anatoma fetal. En esta
ecografa es posible efectuar una cervicometra (prediccin del riesgo de parto
prematuro) y doppler de arterias uterinas (prediccin de riesgo de
preeclampsia).
o Ecografa tercer trimestre (34-36 semanas): permite
evaluar el crecimiento fetal, la localizacin
placentaria y el volumen de lquido amnitico.
Indicaciones
o Medidas generales: en cada uno de los controles se
harn indicaciones respecto de la vida habitual de la
mujer embarazada, se informar de las restricciones
(ej. alcohol, tabaco, carne cruda, lcteos sin
pasteurizar) y de las cosas que puede hacer sin
inconvenientes (ej. ejercicio, trabajo, actividad
sexual, etc.).
o Medicamentos: en el primer trimestre reforzar la
indicacin de cido flico (0.4 mg/da en poblacin
de bajo riesgo y 4 mg/da en poblacin de alto
riesgo). Despus de las 12 semanas indicar
suplemento en hierro (200 mg de hierro elemental al
da en un polivitamnico) y calcio (ingesta de lcteos
o comprimidos de calcio).
o Solicitar exmenes y/o ecografas de rutina.
o Indicaciones especiales segn patologas detectadas
o Citar al siguiente control prenatal (ver periodicidad(
o Invitar a los cursos de preparacin para el parto
(Figura 6).

En el sistema nacional de servicios de salud, los contenidos educativos estn

contenidos en el programa Chile crece contigo.

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EDUCACIN A LA MADRE

69

Periodicidad de los Controles

En la Red de Salud UC se utiliza la recomendacin del
Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa.
o Cada 4 semanas hasta las 28 semanas
o Cada 3 semanas entre 28 y 36 semanas
o Cada 7 das entre las 36 y 41 semanas

Contenidos educacionales recomendados:

o Importancia del control prenatal
o Nutricin materna
o Preparacin para el parto: identificacin de sntomas de trabajo de parto, saber
cmo respirar y cmo pujar durante el perodo de expulsivo.
o Sexualidad: la mujer puede tener actividad sexual durante el embarazo si no
existen factores de riesgo como antecedente de parto prematuro, sntomas de
aborto, embarazo gemelar o cerclaje, entre otros.
o Beneficios legales
o Sntomas y signos de alarma
o Lactancia: ensear previo al parto para evitar grietas al 2 da post parto.
o Cuidados del recin nacido: ensear cmo se muda o cmo se pone al pecho el
recin nacido.
o Planificacin familiar.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

Pgina

70

Los objetivos del control prenatal son: identificar los factores de riesgo, determinar la
edad gestacional, diagnosticar la condicin fetal, diagnosticar la condicin materna y
educar a la madre. Existen mltiples factores de riesgo (sociales, biolgicos y
ambientales) asociados a una mayor probabilidad de presentar patologas maternas o
perinatales, potencialmente causantes de mortalidad materna o perinatal. La adecuada
identificacin y modificacin de estos factores durante el embarazo, se asocia a una
reduccin del riesgo materno-perinatal. Por lo tanto, se recomiendan una serie de
evaluaciones peridicas tanto clnicas como de laboratorio durante la gestacin normal,
enmarcadas en el concepto de control prenatal.

Captulo 8.
CONSEJERA GENTICA Y DIAGNSTICO ANTENATAL
Consejera Gentica corresponde al proceso de discusin y exploracin de la
salud relacionada con la herencia y los trastornos genticos; en este caso se refiere a
la orientacin a los padres sobre la posibilidad de tener un hijo afectado (basado en la
edad de los padres y sus antecedentes previos). La consejera gentica antenatal
incluye especficamente orientacin sobre los exmenes que es necesario efectuar
(riesgos vs beneficios; falsos positivos vs. falsos negativos) y explicar sus resultados.
Diagnstico antenatal corresponde al diagnstico antes del nacimiento, es decir
in-tero, de malformaciones, sndromes malformativos, enfermedades genticas y/o
metablicas, a travs de exmenes de laboratorio, estudios por imgenes y pruebas
invasivas efectuadas durante el embarazo.
El riesgo, en poblacin general de tener un hijo con alguna anormalidad
congnita, gentica y/o etiologa ambiental (agentes teratgenos y otros) vara entre 3
y 5%. En familias con antecedentes de trastornos genticos, la probabilidad de tener
un nio afectado puede superar varias veces el riesgo en poblacin general, haciendo
que en estas familias el diagnstico prenatal sea muy importante.
OBJETIVOS DE LA CONSEJERA GENTICA ANTENATAL
La consejera gentica, en asociacin con los procedimientos de diagnstico
antenatal, constituyen herramientas bsicas de la prevencin y manejo oportuno de
anormalidades congnitas y alteraciones genticas, y su objetivo es ayudar a los
padres a:
Conocer el riesgo de anomalas congnitas, ajustado a su caso en particular.
Entender las indicaciones de diagnstico antenatal y entender la relevancia mdica
del diagnstico antenatal de trastornos genticos y anormalidades congnitas y el
impacto para la familia involucrada (mediante la caracterizacin del trastorno, su
patrn de heredabilidad y el riesgo de recurrencia en hijos de generaciones
sucesivas).
Ayudarlos a tomar decisiones de manera informada respecto a una determinada
patologa, con un esquema de diagnstico apropiado (describir los posibles
mtodos diagnsticos, sus beneficios, limitaciones y riesgos). Es importante
recalcar que la decisin respecto al diagnstico antenatal debe ser tomada por la
pareja (principio de consentimiento informado). El consejero gentico slo cumple
un papel de orientador (no es consejera dirigida), permitiendo a la pareja
reflexionar respecto a las ventajas y desventajas del diagnstico antenatal.

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De acuerdo a las recomendaciones de la WHO y la European Commission el

diagnstico antenatal debe ser voluntario, y llevarse a cabo slo con el fin de tomar
conocimiento respecto al estado de salud del feto:
Informar a los padres sobre la traduccin clnica de los resultados de las pruebas
efectuadas. En caso de alcanzar una conclusin definitiva, informar sobre las
caractersticas de la condicin, considerando evolucin pre y post natal del hijo
afectado.
Tranquilizar a los padres si los exmenes son normales
Ayudar en la toma de decisiones tanto al obstetra como al neonatlogo

71

OBJETIVOS DEL DIAGNSTICO ANTENATAL

Evitar el aborto eugensico. El diagnstico in tero puede resultar esencial en el

manejo mdico del embarazo, en el perodo pre y peri natal. En pases donde el
aborto provocado es legal, el diagnstico antenatal es tambin crucial en la toma
de decisiones informadas respecto de si continuar o interrumpir el embarazo. Si se
decide continuar con el embarazo, este debe ser manejado como de alto riesgo, se
deben tomar las medidas necesarias para implementar tratamiento in-tero si es
que est disponible, y proveer el mejor cuidado mdico posible en el post-parto
inmediato.
Consejo gentico para embarazos futuros. Para esto es necesario conocer los
centros de referencia y trabajar con equipos interdisciplinarios

TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL

Los mtodos de diagnstico antenatal pueden ser divididos en no-invasivos e
invasivos. Los mtodos no-invasivos son seguros para la madre y el feto, pero no
permiten diagnstico de certeza, sino que una prediccin de riesgo ms o menos
certera. Los mtodos invasivos presentan riesgo de prdida fetal, por lo que su uso
debe ser meditado y entendiendo el riesgo que poseen.
Procedimientos No-Invasivos:
A. Ecografa Obsttrica 11-14 semanas
B. Ecografa Obsttrica morfolgica (18-24 semanas)
C. Ecocardiografa Fetal
D. RNM y TAC
E. Marcadores bioqumicos en sangre materna
F. ADN fetal libre en sangre materna
Procedimientos Invasivos:
A. Biopsia de vellosidades corinicas
B. Amniocentesis
C. Cordocentesis

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Se utilizan para el diagnstico de anormalidades congnitas y tamizaje de

determinados desrdenes genticos; sin embargo, las pruebas no invasivas permiten
determinar el riesgo de que el feto tenga o no una determinada condicin, y no hacen
diagnstico. La mejor forma de entender el proceso diagnstico es mediante el clculo
del LR (likelihood ratio); es decir la probabilidad de tener la condicin antes y despus
del resultado de la prueba. Si la prueba es positiva, la probabilidad de tener la
condicin aumenta, y esta informacin permite cambiar la conducta de manejo.
Ejemplo: una mujer tiene riesgo de un beb con trisoma 21 de 1 en 200. Si la
translucencia nucal es normal, el riesgo de trisoma 21 disminuye a 1 en 1.000. No
descarta el diagnstico, pero lo hace menos probable. Si la translucencia est
aumentada, el riesgo de trisoma aumenta a 1 en 10. No confirma el diagnstico, pero
lo hace ms probable.
La mayora de las publicaciones respecto de pruebas no invasivas hace
referencia a la tasa de falsos positivos o falsos negativos, sin embargo, nos parece un
modelo errneo de mirar esta informacin. Ejemplo: los marcadores bioqumicos tiene
una tasa de 5% de falsos positivos; quiere decir que si la prueba es positiva, existe un

72

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNSTICO ANTENATAL NO-INVASIVOS

5% de posibilidades de que la condicin no exista. Sin duda la interpretacin basada

en el LR permite una mejor aproximacin clnica.
En trminos generales, si el resultado de las pruebas no invasivas es positivo, el
riesgo de la condicin aumenta, en ese escenario es razonable efectuar una prueba
invasiva para confirmar o descartar el diagnstico. La decisin de efectuar o no la
prueba invasiva debe tomarse en conjunto con la pareja.

A.

Ecografa 11-14 Semanas

Se trata de una ecografa efectuada por va habitualmente abdominal, 11-13+6
semanas de gestacin, con un embrin entre 45-84 mm. Es posible verificar la
vitalidad fetal (presencia de actividad cardiaca) y la edad gestacional (longitud cfalo
nalgas, DBP, Fmur) con un margen de error de +7 das. En los embarazos gemelares
adems se debe realizar el diagnstico de corionicidad y amnionicidad (ver captulo 30.
EMBARAZO MLTIPLE).

Para el diagnstico antenatal, en la ecografa 11-14 semanas, se evaluar:

Translucencia nucal
Hueso nasal
Velocimetra del ducto venoso

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Con la informacin de la TN es posible conocer el riesgo de que el beb este

afectado. Por ejemplo, el riesgo de trisoma 21 es proporcional a la edad de la mujer
(existen tablas de riesgo por edad). Segn el resultado de la TN, y la edad de la mujer,

73

Translucencia Nucal (TN): corresponde a la acumulacin de escasa cantidad de

lquido en el espacio existente entre la columna cervical y la piel de la nuca del
embrin/feto. Se ha demostrado que el aumento del grosor de la TN es un marcador
de riesgo de aneuploidas (trisoma 21, 18, 13, monosoma X). La medicin de la
translucencia nucal permitira identificar aproximadamente el 80% de las aneuploidas
ms frecuentes.
Es importante notar que los fetos con TN aumentada y cariograma normal,
tiene mayor riesgo de cardiopatas congnitas y otros sndromes malformativos
(esquelticos, faciales, etc), como
as mismo mayor riesgo de muerte
fetal in tero y de alteraciones en
el desarrollo psicomotor.
La estimacin correcta de la
TN requiere la siguiente tcnica de
medicin (Figura 1):
EG 11-14 semanas con LCN
entre 45 y 84 mm.
Feto en corte sagital y
posicin de reposo
Cabeza y trax fetal deben
ocupar el 75% de la pantalla
Caliper en bordes internos de la TN (Figura 1)
No confundir con amnios
Hacer 3 mediciones y sacar el promedio
Requiere de un equipo adecuado y un operador calificado

es posible determinar el riesgo ajustado de trisoma 21, el que se informar a la

pareja.
Tener la TN aumentada (sobre el pc 95 para le EG) significa que existe un
riesgo mayor de alteraciones cromosmicas, cardiopatas congnitas y una larga lista
de sndromes y malformaciones; pero tambin incluye la posibilidad de un hijo sano.
Como se observa en la tabla siguiente, pese a un elevado valor de la TN siempre existe
la posibilidad de un feto sano.
TN
< pc 95
pc 95-99
3.5 4.4
4.5 4.4
5.5 6.4
> 6.5

Cariotipo
Alterado
0.2 %
3.7 %
21.1 %
33.3 %
50.5 %
64.5 %

Muerte Fetal
1.3 %
1.3 %
2.7 %
3.4 %
10.1 %
19.0 %

Malformacin
mayor
1.6 %
2.5 %
10.0 %
18.5 %
24.4 %
46.2 %

RN sano
97
93
70
50
30
15

%
%
%
%
%
%

En general si la TN es < 3 mm el riesgo de trisoma 21 ser menor que el que la

paciente tiene de acuerdo a su edad. Como norma general, si el riesgo corregido de
trisoma 21 es mayor a 1/250 RN, se recomienda el uso de una prueba invasiva para
confirmar o descartar el diagnstico.
Como se indic anteriormente, la TN aumentada hace pensar en una
aneuploida, sin embargo, la TN aumentada, especialmente en fetos con cariograma
normal, puede ser asociada adems a otros desrdenes como:
Hidrops y muerte fetal in tero asociacin a sndrome gentico (10%)
Cardiopatas congnitas (10%).
Otras malformaciones congnitas: hernia diafragmtica, onfalocele, labio
leporino o fisura palatina, displasia esqueltica (acondroplasia, osteognesis
imperfecta), sndrome de Smith-Lemli-Opitz, atrofia espinal y sndrome de
Noonan
Retraso del neurodesarrollo (3-5%).

Pgina

Tcnica de Evaluacin del Hueso nasal (Figura 2):

En gestacin de entre 11-14 semanas, la LCN
debe ser de entre 45-84 mm. En este periodo
el perfil fetal puede ser examinado con xito
en ms del 95% de los casos.
La imagen debe aumentarse de tal modo que
slo se incluyan en la pantalla la cabeza y la
parte superior del trax
Se debe obtener un plano sagital medio del
perfil fetal manteniendo el transductor

74

Hueso nasal (HN): en los fetos cromosmicamente normales, la ausencia del hueso
nasal es menor a 1% en la poblacin caucsica y alrededor del 10% en los afrocaribeos. El hueso nasal est ausente en el 60-70% de los fetos con trisoma 21, en
alrededor del 50% de los fetos con trisoma 18 y en
el 30% de los fetos con trisoma 13. La ausencia del
hueso nasal aumenta al doble el riesgo de trisoma
21 que corresponde por edad de la madre.

ecogrfico paralelo a la direccin de la nariz

En la imagen de la nariz deben aparecer tres lneas distintas. La lnea superior
representa la piel y la inferior, que es ms gruesa y ms ecognica que la piel,
representa el hueso nasal. Una tercera lnea, casi en continuidad con la piel
pero en un nivel ms alto, representa la punta de la nariz.

Ducto Venoso: el ducto venoso es un shunt nico que dirige sangre oxigenada desde
la vena umbilical hacia la circulacin coronaria y cerebral, gracias a un paso
preferencial de sangre hacia la aurcula izquierda a travs del foramen oval. La onda
de velocidad de flujo a nivel del ducto venoso tiene una forma caracterstica, con una
alta velocidad durante la sstole ventricular (onda-S) y la distole ventricular (onda-D),
y un flujo positivo o hacia adelante durante la sstole auricular (onda-a) (Figura 3).
En la ecografa 11-14 semanas el flujo
anormal del ducto venoso se asocia a
aneuploida,
cardiopata
congnita
y
resultado perinatal adverso. A esta EG existe
un flujo anormal en el ducto venoso en
alrededor del 80% de los fetos con trisoma
21 y en alrededor del 5% de los fetos
cromosmicamente normales.
No existe relacin, o slo una relacin
muy dbil, entre el aumento de la TN y la
incidencia del flujo anormal en el ducto
venoso. Estos hallazgos indican que la
evaluacin
del
ducto
venoso
puede
combinarse con la medida de la TN para mejorar la
eficacia del estudio ecogrfico precoz para la trisoma 21. El estudio del ducto no se
solicita de rutina, pero en centros especializados resulta de gran utilidad para
reevaluar el riesgo en pacientes con un resultado lmite de la TN.
En el hospital clnico de la UC se practica de modo rutinario la ecografa de las
11-14 semanas como parte del estudio diagnstico antenatal. En esta ecografa se
mide la TN, el hueso nasal, y la velocimetra Doppler del ducto venoso.
En la ecografa 11-14 semanas, ya es posible visualizar otros marcadores que
se relacionan con riesgo de anormalidades congnitas o sndromes genticos como se
muestra en la siguiente tabla:

Ecografa Morfolgica (18-23 semanas)

La ecografa del segundo trimestre tiene como rol evaluar la anatoma fetal, por
eso se le suele llamar Ecografa Morfolgica. La deteccin de malformaciones fetales
aisladas o como parte de un grupo de malformaciones (sndrome) permite sospechar

75

B.

Sndrome gentico
Trisoma 21, X0 (Turner)
Trisoma 21
Trisoma 21
Trisoma 21
Trisoma 18
Trisoma 13-18
Trisoma 18

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Alteracin
TN >3 mm
Ausencia de hueso nasal
Hipoplasia maxilar
Ductus venoso alterado
Onfalocele
Hipolasia vesical
Arteria umbilical nica

que el feto es portador de una alteracin gentica. Segn el tipo y nmero de

malformaciones detectadas, se ofrecer a la pareja el consejo gentico apropiado y se
discutir la necesidad de una prueba invasiva.
En los ltimos aos las ecografas 3D y 4D han comenzado a tener un rol
importante en el diagnstico antenatal. Estas tcnicas pueden ser empleadas para
tener mejor visualizacin del rostro del feto, anormalidades del sistema nervioso y
defectos esquelticos.

Edema nucal: esta medicin se obtiene en una plano axial del crneo a nivel del
tlamo, teniendo como puntos de referencia el cavum septum pellucidum, los
pednculos cerebrales, los hemisferios cerebelosos y la cisterna magna. La
medicin se realiza entre la tabla externa del crneo y la superficie de la piel. Se
considera anormal un valor mayor a 6 mm. Existe una correlacin entre el
engrosamiento del pliegue nucal y las anomalas cromosmicas, con una
sensibilidad de hasta 75% y con falsos positivos de 1%.
Huesos largos cortos: se refiere a huesos largos (fmur, humero, tibia, radio,
etc.) bajo el percentil 2 para la edad gestacional. La deteccin de este marcador
tiene especial asociacin con sndrome de Down.
Pielectasia renal fetal: la estasia pilica renal, definida como una dilatacin de la
pelvis renal 4mm en fetos menores de 33 semanas y 7mm en fetos mayores
de 34 semanas, se ha asociado en un 3% a sndrome de Down. Debe considerarse
un parmetro til cuando coexiste con otras anomalas estructurales o biomtricas,
lo que aumenta su valor predictivo para cariotipo anormal.
Foco hiperecognico cardaco: corresponden a reas de ecogenicidad
comparables a las del hueso en la regin de los msculos papilares, en cualquiera
de los ventrculos
Intestino ecognico: la hiperecogenicidad del intestino fetal puede ser normal en
el segundo trimestre del embarazo. Esta va disminuyendo al avanzar la edad
gestacional. La persistencia del patrn ecognico se ha relacionado con
aneuploidas, especialmente sndrome de Down entre un 7-27%. Adems de ser
considerado un marcador de cromosomopata, debe tenerse en cuenta su
importante asociacin a retardo del crecimiento fetal y a fibrosis qustica, por lo
que debe realizarse estricto seguimiento ecogrfico.
Ventriculomegalia: aumento de tamao de uno o de los dos ventrculos laterales
del cerebro. Se considera que existe una ventriculomegalia fetal, cuando el ancho
atrial mide entre 10-15 mm, en el perodo comprendido entre las 15 y las 40
semanas de gestacin.
Quistes del plexo coroideo: son pequeas formaciones qusticas de lmites bien
definidos, que no alteran las cavidades ventriculares. Su relacin con aneuploida
es controvertida. Su incidencia es de 1% en el segundo trimestre con tendencia a
desaparecer antes de las semana 25 de embarazo. Su asociacin con trisoma 18
es significativa slo cuando se acompaa con otras anomalas estructurales o edad
materna avanzada.

Pgina

76

Marcadores ecogrficos sugerentes de aneuploida: adems de la posibilidad de

detectar malformaciones, existe un grupo de marcadores ecogrficos cuya presencia
aumenta el riesgo de aneuploida fetal; a estos marcadores de riesgo se les ha llamado
marcadores blandos o dbiles de aneuploida. En general la presencia de un marcador
de riesgo, con una ecografa morfolgica normal, no hace necesaria una prueba
invasiva para efectuar diagnstico gentico. La presencia de dos marcadores de riesgo
aumenta doce veces el riesgo de aneuploida y debe sugerirse la prueba invasiva.

C.

Ecocardiografa Fetal
Corresponde a la visualizacin ecogrfica del corazn fetal in tero. Si bien en la
ecografa morfolgica de rutina se evala la anatoma cardaca, en casos especiales se
har una ecocardiografa como examen aislado, en el que con mayor detalle se
analizar la conformacin del corazn fetal. La ecocardiografa fetal tiene una
sensibilidad cercana al 70%.
La ecocardiografa fetal se realiza entre 18-23 semanas de gestacin; est
indicada cuando existe riesgo aumentado de malformacin cardiaca fetal, por ejemplo:
malformacin cardiaca en un padre o hermano; alteracin en la ecografa obsttrica de
rutina; antecedente de un hijo previo afectado; embarazada con diabetes mellitus
pregestacional.
D.

RNM y TAC
La RNM, procedimiento exento de riesgos para el feto, se utiliza en combinacin
con la ecografa, usualmente despus de las 18 semanas de gestacin. La resonancia
magntica ha demostrado especial utilidad en el estudio por imgenes del sistema
nervioso central.
La TAC, procedimiento riesgoso por el efecto de la radicacin, provee una
herramienta para el examen del feto con anormalidades severas o complejas, y la
visualizacin de la anormalidad en relacin al cuerpo completo del feto. Se usa
raramente.
E.

Marcadores Bioqumicos
Son protenas que circulan normalmente en la sangre materna; se ha
establecido la relacin entre el nivel plasmtico de estas substancias y el riesgo
aumentado de aneuploidas y algunas malformaciones congnitas. Los marcadores
bioqumicos como parte del diagnstico antenatal, han sido implementados como
tcnicas de tamizaje en toda mujer embarazada.
Se debe tener presente que su resultado depende de la edad gestacional, el
peso materno y la poblacin estudiada. Su uso es limitado en nuestro pas por la falta
de curvas de normalidad especficas para nuestra poblacin. En nuestra unidad no
hemos implementado el uso de marcadores bioqumicos, pues tiene una alta tasa de
falsos positivos, que usualmente lleva al uso exagerado de pruebas invasivas.

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Estos 2 marcadores bioqumicos en conjunto con la ecografa (TN) logran una

tasa de deteccin del 85-90% respecto a las Trisomas 21 y 18, con una tasa de falsos
positivos del 5%. La tasa de deteccin usando solo la TN es del 75%, con la misma
tasa de falsos positivos.

77

Tamizaje en el 1 trimestre: involucra la medicin de dos marcadores bioqumicos a

todas las mujeres, en el perodo 11-14 semanas. Se correlaciona el nivel detectado con
valores normales para la edad gestacional. El informe del resultado debiera contener el
clculo del riesgo de presentar la condicin; es decir el riesgo asociado a la edad de la
mujer corregido segn el resultado de laboratorio.
PAPP-A (Protena Plasmtica A Asociada al Embarazo): hormona de origen
placentario; su concentracin est disminuida en mujeres cuyo feto presenta
una trisoma 21 u otras aneuploidas.
Niveles de -HCG libre: se refiere a la concentracin plasmtica de la subunidad
de la gonadotrofina corinica que circula libre (no asociada a la sub unidad ).
Sus valores plasmticos se encuentran elevados en gestaciones con trisoma
21.

El nmero de marcadores bioqumicos estudiados, con mejor sensibilidad y

especificidad, ha aumentado en los ltimos aos, y continuar creciendo. Por ejemplo
ADAM 12 (Desintegrina A y Metaloproteinasa 12), ha sido propuesto como parte del
tamizaje el 1 Trimestre del embarazo, para trisoma 21 y 18. La combinacin de los
marcadores PAPP-A, ADAM 12, -HCG libre y la TN, incrementara la tasa de deteccin
a un 97%, con 1% de falsos positivos.
Tamizaje en el 2 trimestre: los marcadores serolgicos maternos correspondientes
al 2 Trimestre (14-18 semanas de gestacin) se han denominado Tamizaje Triple
(Alfa Feto Protena, -HCG libre y Estriol libre), Tamizaje Cudruple (tamizaje triple
ms Inhibina A) y el Tamizaje integrado (sumatoria del tamizaje del 1 y 2 trimestre).
Los marcadores serolgicos correspondientes al 2Trimestre de embarazo son
utilizados para el diagnstico de trisomas (21 y 18), y otras malformaciones (ej.
defectos del tubo neural, anencefalia, mielomeningocele, onfalocele y gastrosquisis).
La tasa de deteccin para las Trisomas 21 y 18 es de 60-70%, con una tasa de
falsos positivos del 5%. Los valores de estos parmetros pueden alterarse por la
presencia de diabetes tipo 1 materna, tabaquismo y el aumento de peso asociado al
embarazo.
La alteracin del tamizaje triple o cudruple hace sospechar una alteracin
congnita fetal (aneuploida o malformacin); para de continuar el estudio ser
necesaria una ecografa de alta resolucin y/o pruebas invasivas de diagnstico
antenatal

F.

ADN fetal libre en sangre materna

El ADN fetal se encuentra en la sangre materna desde la sptima semana de
amenorrea y aumenta continuamente durante el embarazo. Corresponde a un 3-6%
del ADN libre en sangre materna, y tiene una vida media de 16 minutos lo cual
asegura que corresponda al embarazo en curso. La prueba de laboratorio consiste en
aislar el ADN de origen fetal y estimar el nmero de copias, para lo cual se dispone de
pruebas automatizadas.
Sus aplicaciones clnicas actuales permiten determinar el sexo fetal y el grupo
sanguneo del feto. En la perspectiva del diagnstico antenatal, las pruebas de ADN
fetal libre en sangre materna permiten el diagnstico de trisoma 21, 18, 13 y
monosoma X (X0), con un 99,9% de sensibilidad y una tasa de falsos positivos
menores al 1%.
No se duda hoy en da de la capacidad diagnstica de esta prueba, pero se
discute si debe ser ofrecida a todas las mujeres (tamizaje universal) o solo en
embarazos con riesgo aumentado (definido por TN aumentada). En chile la prueba est
disponible, pero a un costo elevado.

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Consideran el anlisis directo de clulas o tejidos fetales para efectuar

diagnstico citogentico (cariograma fetal) y otros estudios genticos especficos. Los
mtodos citogenticos, moleculares y bioqumicos clsicos (realizados en clulas
cultivadas o no) son los ms frecuentemente utilizados en el diagnstico invasivo
antenatal. Estos procedimientos deben realizarse en centros especializados que
manejen embarazos de alto riesgo.

78

TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL INVASIVAS

Cuando se considera la necesidad de mtodos diagnsticos invasivos,

generalmente secundaria a pruebas de tamizaje alteradas, los criterios de indicacin
deben ser cuidadosamente evaluados, dado el significativo riesgo que estas tcnicas
tienen para el embarazo.
A.

Biopsia de Vellosidades Coriales (BVC)

Corresponde a la toma de una biopsia de las vellosidades coriales, es decir, de

la placenta. Esta biopsia se efecta bajo visin ecogrfica, mediante puncin
abdominal (tcnica preferida) o trans-cervical (Figura 4). La realizacin de una BVC
requiere un mdico bien entrenado en el
procedimiento, y el uso de equipamiento
especializado. La BVC es el procedimiento
invasivo de eleccin entre las 9 y 14 semanas
de embarazo; no debe efectuarse antes de las 9
semanas pues se ha descrito amputacin de
extremidades en este caso.
En la muestra de la biopsia es posible
efectuar variados anlisis, pero el principal es el
cariograma. Tambin es posible efectuar
estudios enzimticos y anlisis de ADN. Anlisis
de DNA
La BVC es un procedimiento con elevado
riesgo de complicaciones: prdida del embarazo
(0.5-1%) y metrorragia (10%). Los beneficios de
esta tcnica son el diagnstico precoz y su alta confiabilidad. Los resultados del
cariograma obtenido mediante BVC pueden no representar el cariograma fetal en casos
de mosaicismo placentario (1%) o de contaminacin por tejido materno.

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Amniocentesis Gentica (AMCT)

Corresponde a la obtencin de una muestra de alrededor de 15 ml de lquido
amnitico, mediante una puncin transabdominal guiada por ecografa (Figura 5). La
AMCT gentica debe ser efectuada por un mdico bien entrenado en el procedimiento,
y usando equipamiento apropiado, en general
ampliamente disponible. Se recomienda usar esta
tcnica en gestaciones mayores a 15 (segundo
trimestre), pues se ha demostrado asociacin entre
AMCT precoz y una mayor incidencia pie bot (pie
equino-varo congnito) y tiene mayor riesgo de aborto
que la BVC.
Las tcnicas diagnsticas que pueden ser
aplicadas al LA son:
Anlisis de Cariotipo, el que requiere un cultivo
celular de amniocitos.
Estudios Enzimticos: medicin de niveles de
alfa feto protena (AFP) y acetil colina (AchE)cuando se
sospechan defectos del tubo neural; de 17hidroxiprogesterona
cuando
existe
riesgo
de
Hiperplasia
Suprarrenal
Congnita
(HSC);
de
enfermedades
metablicas,
como
mucopolisacaridosis,
hipercolesterolemia
familiar,
adrenoleucodistrofia,
homocisteinuria, y cetonuria de cadena ramificada (Enfermedad de la Orina con
olor a Jarabe de Arce/Maple Syrup Disease)

79

B.

Anlisis de ADN: permiten el diagnstico de enfermedades como HSC y Fibrosis

Qustica.

En general la AMCT gentica es un procedimiento con menos complicaciones

que la BVC; se describe riesgo de prdida del embarazo (0.5%), rotura de membranas
(1%) e infeccin intrauterina (0.1%). El principal problema de la AMCT gentica es que
el resultado del cariograma tarda cerca de un mes (es lo que demora el cultivo
celular).
C.

Cordocentesis

Consiste en la puncin, por va abdominal, de la vena umbilical en la insercin

placentaria del cordn umbilical, guiada por ultrasonido, para extraer sangre umbilical
fetal (Figura 6). Se obtiene habitualmente una muestra de sangre fetal de 0,5-1 ml
til para el diagnstico. Es necesario indicar que la cordocentesis es adems un
procedimiento teraputico, por ejemplo transfusiones de glbulos rojos en caso de
anemia fetal. La cordocentesis se realiza generalmente en embarazos mayores a 28
semanas, y requiere un operador bien entrenado.
En la muestra de sangre fetal es
posible
efectuar
estudio
gentico,
evaluar la presencia de infecciones
virales, bacterianas o parasitarias del
feto, y estudiar la sangre fetal en
parmetros como: hemograma, vas
metablicas, etc. La muestra sangunea
puede ser utilizada para estudios
genticos y bioqumicos, incluyendo
estudios cromosmicos y diagnstico de
enfermedades
citogenticas
(fenilcetonuria, fibrosis qustica, distrofia
muscular de Duchenne). Incluso permite
la deteccin de hemoglobinopatas,
sndromes de deficiencias inmunolgicas
(ataxia-Telangectasias) e infecciones
intrauterinas (toxoplasmosis, rubola,
infeccin por citomegalovirus).
El
riesgo
de
complicaciones
del
procedimiento es de alrededor del 2%, siendo las complicaciones ms cuentes: muerte
fetal, parto prematuro (por RPO), bradicardia fetal (habitualmente transitoria) y
sangrado desde el sitio de puncin en el cordn (usualmente transitorio). El sangrado
desde el cordn es la complicacin ms temida, pudiendo producir anemia aguda y
muerte fetal.

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El desarrollo de los mtodos genticos y de biologa molecular ha creado nuevas

oportunidades de diagnstico antenatal. Los mtodos habituales estn basados en el
cultivo de clulas fetales, a las que luego se les aplican las tcnicas de citogentica
clsica y citogentica-molecular, demorando entre 1 a 3 semanas obtener resultados
definitivos, dependiendo de la tcnica empleada.

80

TCNICAS DE DIAGNSTICO GENTICO

El aumento del nmero de tcnicas invasivas requiere de la introduccin de test

rpidos y confiables para la deteccin de aberraciones del nmero de cromosomas
comunes (aneuploidas de los cromosomas 13, 18, 21, X e Y), as como de otros
sndromes/desrdenes genticos raros.
Tcnicas Clsicas:
Mtodo citogentico clsico (cariograma) y citogentico-molecular: detecta todas
las aberraciones cromosmicas de nmero y muchas de las estructurales,
incluyendo microdeleciones (responsables de sndromes como el de Prader-Willi).
Estudios enzimticos: por ejemplo, cuando existe riesgo de alteraciones
metablicas
del
feto,
como
Fenilcetonuria,
Enfermedad
de
Gaucher,
Mucopolisacaridosis, Hemoglobinopatas (ej. Talasemia)
Anlisis de DNA: diagnstico de enfermedades monognicas (uno de los mtodos
de eleccin en estudios moleculares)
Nuevas Tcnicas:
Se refiere a nuevas tcnicas de diagnstico rpidas para la deteccin de
determinados defectos cromosmicos. Estos Test diagnsticos incluyen:
FISH-rpido: fluorescencia de hibridacin in situ rpida
QF-PCR: reaccin de Polimerasa en Cadena Fluorescente Cuantitativa
MLPA: multiple ligation PCR amplification
CGH-array: micro array comparative genomic hybridization
Estos mtodos de anlisis no requieren de cultivos, la cantidad de muestra
requerida puede ser pequea, y los resultados se obtienen en pocos das. Esto en
contraste a lo que sucede con el cariograma, que requiere una muestra de mayor
volumen (15-20ml de lquido amnitico), cultivo de clulas fetales (amniocitos), y el
resultado demora entre 10-21 das.
La introduccin de nuevas tcnicas diagnsticas requiere de cambios en los
actuales procedimientos, de modo que parece razonable recomendar la
implementacin rutinaria de test rpidos en embarazos con alto riesgo de aneuploidas
(21, 13, 18, X e Y); reservando el cariograma para casos con sospecha de otra
aneuploida adems de las mencionadas.

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El diagnstico antenatal corresponde al diagnstico de la presencia de malformaciones,

sndromes malformativos, y enfermedades genticas y/o metablicas, efectuado al feto
in tero. La ecografa efectuada entre las 11-14 semanas permite medir la
translucencia nucal, el hueso nasal y el doppler del ducto venoso, como un modo de
evaluar el riesgo de aneuploidas y malformaciones fetales. La ecografa entre las 1823 semanas permite evaluar con precisin la anatoma fetal (descartar o confirmar
malformaciones) y la presencia de marcadores de riesgo de aneuploida. Los
marcadores bioqumicos son de utilidad limitada. Si las pruebas de screening
(ecogrficas) estn alteradas, es posible efectuar estudio citogentico y/o metablico
fetal mediante una muestra de vellosidades coriales, lquido amnitico, o sangre fetal,
las que se obtienen con el uso de tcnicas invasivas: biopsia de vellosidades coriales,
amniocentesis y cordocentesis, respectivamente.

81

Resumen de Aspectos Ms Importantes

Captulo 9.
ECOGRAFA OBSTTRICA DE RUTINA
La ecografa es un mtodo no invasivo extremadamente til en vigilar la salud
fetal in tero. Su bajo precio y alta disponibilidad hacen de la ecografa un examen
frecuente en la embarazada; incluso efectuado con mayor frecuencia que lo necesario.
La ecografa es la principal herramienta para el diagnstico y determinacin de riesgo
individual durante el embarazo, permitiendo seleccionar a la poblacin de riesgo,
concentrar recursos y disminuir la morbimortalidad perinatal.
La ecografa permite refinar el diagnstico de edad gestacional, evaluar la
anatoma fetal, detectar desrdenes del crecimiento fetal e identificar alteraciones
congnitas.
De modo rutinario se recomienda solicitar cuatro ecografas durante el embarazo:
A. 7-12 semanas
B. 11-14 semanas
C. 20-24 semanas
D. 32-36 semanas
En Chile la recomendacin del MINSAL es de tres exmenes de ultrasonido (US)
prenatal, con una cobertura de 70-80% de la poblacin obsttrica (variable segn
regin y centro).
OBJETIVOS
EMBARAZO

ESPECFICOS

DE

LA ECOGRAFA

DE

RUTINA

DURANTE

EL

Cada una de las cuatro ecografas de rutina tiene objetivos especficos que a
continuacin se sealan. Es importante considerar que la ecografa permite la
integracin del beb al grupo familiar desde su vida intrauterina. Los principales
objetivos de la ecografa de rutina los siguientes:
Determinar de la edad gestacional
Certificacin de vitalidad fetal
Evidenciar el nmero de fetos
Identificar la ubicacin placentaria
Detectar anomalas congnitas mayores
Controlar el crecimiento fetal
Determinar el riesgo obsttrico

Ecografa 2
11-14 sem
Translucencia
nucal
Corionicidad

Ecografa 3
20-24 sem
Anatoma fetal
Crvix
Placenta y Lquido
Amnitico
Doppler arterias
uterinas

Ecografa 4
32-36 sem
Crecimiento fetal
Bienestar fetal
Lquido Amnitico
Ubicacin
placentaria

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Ecografa 1
7-12 sem
Ubicacin
Vitalidad
Edad Gestacional
Nmero
embriones

82

En la siguiente tabla se muestran los principales objetivos de cada una de las

ecografas mencionadas

A.

Ecografa del Primer Trimestre: 7-12 semanas.

Se refiere a una ecografa efectuada entre 7-12 semanas de edad gestacional,
habitualmente por va vaginal. Debe efectuarse con la vejiga vaca y observarse
atentamente el tero, su contenido, y los anexos (ovarios).
Objetivos de la ecografa 7-12 semanas
Evaluar forma y tamao del saco gestacional
Determinar edad gestacional por LCN (observar concordancia con FUM)
Observar el nmero de embriones
Determinar la localizacin del embarazo (descartar embarazo ectpico)
Confirmar vitalidad embrionaria (presencia de LCF)
Diagnosticar corionicidad en gemelos
Evaluar presencia de factores de mal pronstico del embarazo
Detectar patologas asociadas: quistes ovricos, tumores del aparato genital.
Saco gestacional: es una estructura eco negativa (color negro en la ecografa),
redondeada, ovoide, no circular, eventualmente irregular, rodeada por trofoblasto,
visible en condiciones normales en la cavidad endometrial. En su interior aparecern
diferentes elementos embrionarios segn la edad gestacional (Figura 1).Un saco de
ms de 20 mm siempre debe tener estructuras embrionarias en su interior; si no las
hay, se formula el diagnstico de huevo anembrionado.
El saco gestacional debe ser distinguido de un pseudosaco. El saco gestacional
es excntrico respecto a la lnea
endometrial, y posee una imagen
de doble anillo ecognico en su
contorno.
El
pseudosaco
gestacional corresponde a una
imagen
econegativa
en
la
cavidad endometrial, que simula
un embarazo intrauterino; se
observa en un 5 a 10% de los
embarazos
ectpicos
y
corresponde solo a una pequea
acumulacin de lquido en la
cavidad. El pseudosaco tiene un
nico anillo ecognico en su
contorno y se ubica de modo central en la lnea endometrial.
Edad Gestacional: el tamao del saco gestacional y luego la longitud cfalo nalgas
(LCN) son parmetros tiles para el clculo de la EG (ver captulo 4. DIAGNSTICO DE
EDAD GESTACIONAL).

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Localizacin del embarazo: embarazo normotpico es aquel que se gesta en el

interior de la cavidad endometrial; embarazo ectpico es aquel en que la implantacin
del huevo fecundado ocurre en una ubicacin distinta a la cavidad endometrial. La
visualizacin del saco gestacional en la cavidad endometrial descarta un embarazo

83

Nmero de embriones: el saco gestacional debe ser observado en su totalidad para

identificar el nmero de embriones. Cada uno de ellos debe ser medido y los signos de
vitalidad evaluados. En esta ecografa es posible saber, en casos de embarazo
gemelar, si el embarazo es mono o bi amnitico.

ectpico, si bien se ha reportado un evento de muy baja frecuencia denominado

embarazo heterotpico en que coexisten un embarazo normotpico con uno ectpico.
El saco gestacional intrauterino es habitualmente visible desde las 4 semanas
de embarazo, momento en que la sub unidad HCG tendr un valor cercano a 2.000
UI. En una mujer con 5 o ms semanas de edad gestacional y HCG mayor a 2.000, la
ausencia de un saco gestacional intrauterino debe hacer sospechar un embarazo
ectpico (ver captulo 53. EMBARAZO ECTPICO).
Vitalidad embrionaria: la vitalidad del embrin se demuestra por la presencia de
latidos cardacos fetales. Los latidos cardiofetales (LCF) son visibles con embriones
cuya LCN es mayor a 3 mm. La frecuencia normal de LCF es entre 110-160, sin
embargo, no es raro que en la primera ecografa se encuentren ms lentos (+/- 90
lpm) si esta se realiza muy precozmente (5-6 semanas). Se considera un signo de
buen pronstico encontrar los LCF entre 160-180lpm en el primer trimestre.
El corazn del embrin ocupa 1/3 del cuerpo y suele encontrarse en el centro de
este; la distancia desde el corazn hasta los extremos del embrin debe ser similar
(Figura 2). La visualizacin del corazn es facilitada por el uso del eco doppler color,
el que permite calcular adems la frecuencia de
los LCF.

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Pronstico del embarazo: como concepto general, el riesgo de aborto es cercano al

10% en mujeres con atraso menstrual y prueba de embarazo positiva. Cuando la
ecografa demuestra la presencia de un embrin con LCF presentes, cuyo tamao
(LCN) es concordante con la EG, y especialmente si la frecuencia de LCF es 160-180
lpm, el riesgo de aborto se reduce a menos del 1%.
Por el contrario, es posible encontrar en la ecografa de primer trimestre
algunos signos ecogrficos que se relacionan con mayor probabilidad de prdida del
embarazo, a ellos se les denomina signos de mal pronstico. Pese a la presencia de
signos de mal pronstico, el embarazo debe seguir controlado y la vitalidad

84

Corionicidad
en
gemelos:
segn
su
placentacin los embarazos gemelares se
clasifican en monocoriales o bicoriales (algo
similar ocurre con los embarazos de mayor
nmero de fetos). Los gemelares bicoriales
poseen dos placentas (separadas o juntas
simulando
una
sola
masa
placentaria,
funcionalmente
independientes);
los
monocoriales tienen una placenta anatmica y
funcionalmente compartida, presentando casi en
el 100% comunicaciones vasculares entre ambos
fetos.
La
corionicidad
es
el
elemento
fundamental para establecer el pronstico y el manejo de un embarazo gemelar, y
siempre debe ser diagnosticada antes de las 14 semanas.
La determinacin de la corionicidad es posible mediante la observacin de la
membrana interamnitica en su llegada a la masa placentaria; lo que es factible desde
las 10 semanas en adelante, por lo que con mayor frecuencia se examina en la ECO
11-14 semanas (ver ms adelante). En una ecografa con ms de 6 semanas, la
ausencia de membrana divisoria entre los dos fetos, hace el diagnstico de embarazo
gemelar monoamnitico, y todos ellos son monocoriales (adems de monocigticos).
Para ms detalles revisar el captulo 30. EMBARAZO MLTIPLE.

embrionaria vigilada. Si el aborto no se produce, el embarazo contina como un

embarazo de bajo riesgo.
Signos de mal pronstico en la ecografa de primer trimestre:
Hematoma retroplacentario mayor al 40% del espacio que ocupa el saco. Se trata
de una imagen anecognica (lquida) retroplacentaria.
o 2-3 veces mayor riesgo de aborto (mayor riesgo mientras mayor es el
tamao de hematoma).
Frecuencia cardiaca disminuida.
o Menor a 100 lpm despus de las 7 semanas.
Relacin sacogestacional-embrindisminuida
o Habitualmente con un saco gestacional de 3 cm, el embrin mide 1 cm en
LCN. Si el tamao del saco es muy pequeo para el embrin, el riesgo de
aborto es mayor
Saco vitelino
o Dimetro > a 55 mm.
o Calcificaciones
Patologas asociadas: en la ecografa de primer trimestre debe explorarse el tero y
los anexos en busca de patologas asociadas como miomas, malformaciones uterinas o
quistes ovricos. Es frecuente observar el cuerpo lteo, el que aparecer como un
quiste ovrico de ecogenicidad intermedia.
B.

Ecografa 11-14 semanas

Esta ecografa se efecta por va abdominal, con la vejiga vaca; y su principal
utilidad es la medicin de la translucencia nucal. El clculo de la edad gestacional en
esta ecografa, a travs de la medicin del LCN, DBP y LF (longitud femoral), es
bastante preciso, con un margen de error de + 7 das, por lo que esta ecografa puede
reemplazar a la ecografa 7-12 semanas.
Objetivos de la ecografa 11-14 semanas
Determinar edad gestacional (LCN, DBP, LF)
Diagnstico de corionicidad en embarazo gemelar
Diagnstico de malformaciones graves
Diagnstico antenatal: medicin de translucencia nucal, hueso nasal y ducto
venoso.
Determinacin de riesgo de preeclampsia y restriccin de crecimiento fetal

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Corionicidad: el mejor parmetro para determinar corionicidad es la observacin de la

llegada de la membrana interamnitica a la masa placentaria, en la ecografa de 11-14
semanas, para observar el signo T o Lambda (Figura 3). El signo lambda puede
desaparecer despus de las 20 semanas, por lo que es indispensable estudiar su
presencia en la ECO 11-14 semanas.
Signo T: embarazo monocorial
Signo Lambda: embarazo bicorial
La determinacin del sexo fetal puede ser de utilidad en determinar
corionicidad, pues si los gemelos son de diferente sexo tendremos seguridad de que se

85

Edad Gestacional: la longitud cfalo nalgas (LCN) con un embrin que no tenga su
cabeza en extensin, el DBP y el fmur son parmetros tiles para el clculo de la EG
en la ecografa 11-14 semanas con un margen de error de + 7 das.

trata de un embarazo bicorial (y por cierto bicigtico). Si los gemelos son del mismo
sexo no permite sacar conclusiones, pues al menos la mitad de los gemelos bicoriales
tendrn el mismo sexo.
La observacin de dos
placentas separadas tambin
permite concluir que se trata
de un embarazo bicorial. Por
el contrario la identificacin
de solo una masa placentaria
no hace el diagnstico de
monocorial, pues una sola
placenta o dos placentas muy
cercanas (fusionadas) tienen
el mismo aspecto en la
ecografa.
En gemelares bicoriales, la membrana interamnitica est compuesta por dos
capas de amnios y dos capas fusionadas de corion en el medio, dando a la membrana
divisoria un aspecto trilaminar. En gemelares monocoriales (biamniticos),la
membrana slo tiene dos capas de amnios sin interposicin de corion, lo que hace que
le membrana sea ms delgada. Se ha propuesto que una membrana gruesa (> 2 mm)
sugiere que se trata de un embarazo gemelar bicorial. La presencia de tejido corinico
en la base de la membrana interamnitica (el sitio en que llega a la placenta)es lo que
origina el signo lambda en el gemelar bicorial.
Malformaciones Graves: en la ecografa 11-14 semanas es posible ver la
conformacin general del feto, de modo que malformaciones fetales graves (ej.
anencefalia, defectos de las extremidades) son detectables en esta ecografa. La
mejora en la resolucin de los equipos ecogrficos ha mejorado la capacidad de
deteccin de malformaciones en la ecografa 11-14, siendo posible el anlisis de la
anatoma intracraneana y cardaca.

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Riesgo de preeclampsia y restriccin de crecimiento fetal: en la ecografa 11-14

semanas es posible estudiar el flujo a travs de las arterias uterinas. Se ha
demostrado que el aumento de resistencia en las arterias uterinas a esta edad
gestacional se asocia con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o restriccin de
crecimiento fetal. El inconveniente es que la especificidad y valor predictivo positivo de
esta medicin es muy baja, de modo que la mayora de las mujeres con aumento de

86

Diagnstico Antenatal: la determinacin del riesgo de aneuploida, cardiopata

congnita o sndromes malformativos es posible en la ecografa 11-14 semanas
mediante la medicin de la translucencia nucal (TN), hueso nasal y ducto venoso.
Con la informacin de la TN es posible calcular el riesgo fetal de aneuploida
ajustado a la edad materna y valor de la TN. Mediante esa estimacin de riesgo es
posible efectuar el consejo gentico respecto a la necesidad de estudios adicionales y
manejo del embarazo. Ver captulo 8. CONSEJERA GENTICA Y DIAGNSTICO
ANTENATAL para mayor detalle en la tcnica de medicin de TN y e interpretacin del
resultado.
Es importante recordar que una TN aumentada no hace el diagnstico de
aneuploida fetal, sino que indica que el riesgo de aneuploida es mayor que el que
corresponde a la edad de la paciente. La mayora de los fetos con TN aumentada no
presentan alteracin del nmero de sus cromosomas, es decir son euploides.

resistencia en arterias uterinas en la ecografa 11-14 semanas, no desarrollarn

preeclampsia ni restriccin de crecimiento.
No se dispone de una estrategia teraputica para mujeres con aumento de
resistencia en arterias uterinas que permita reducir el riesgo de desarrollar
preeclampsia o restriccin de crecimiento, lo que pone en duda la necesidad de
implementar esta medicin de modo rutinario.
C.

Ecografa 20-24 semanas: ecografa morfolgica.

Se considera la ecografa ms importante del embarazo. Si la disponibilidad es
slo de un examen de ecografa durante la gestacin, ste es el que se debe efectuar
para la poblacin general. En ella se aprecia de modo directo la anatoma fetal para
confirmar su normalidad o sospechar malformaciones; se debe realizar un examen
detallado de la cabeza, cara, cuello, trax, corazn, abdomen y extremidades.
Objetivos de la ecografa 18-24 semanas
Estudiar la anatoma fetal
Observar anomalas de la placenta y del lquido amnitico
Evaluacin de la longitud cervical
Determinacin de riesgo de preeclampsia y restriccin de crecimiento fetal

Riesgo Alteracin
Cromosmica (%)

1
2
3
4
5
Ms de 8

2
11
32
52
66
92

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Defectos Fetales

87

Anatoma fetal: deben estudiarse todos los segmentos corporales, habitualmente

siguiendo un esquema repetido desde la cabeza hasta las extremidades. Como parte
del estudio rutinario de la anatoma se har una evaluacin del corazn fetal mediante
visin de cuatro cmaras y tractos de salida. Se estima que la sensibilidad de la
ecografa para el diagnstico de malformaciones flucta entre el 50 y 80%,
dependiendo del operador, de los equipos utilizados y de la malformacin estudiada.
En todo caso es importante tener presente que su sensibilidad no es del 100%, y que
muchas malformaciones se diagnosticarn solo al momento del parto.
En esta ecografa se efecta una biometra (medicin de segmentos corporales),
bsicamente: dimetros ceflicos (biparietal (DBP) y fronto occipital (DFO),
circunferencia abdominal (CA) y longitud femoral (LF). No es necesaria la estimacin
del peso fetal, pero si verificar que las mediciones biomtricas sean normales para la
edad gestacional (con un margen de error de 2 semanas).
La sospecha de una malformacin en une ecografa requiere una reevaluacin,
eventualmente en nivel superior, en centros terciarios, para estudio anatmico ms
detallado. Como nemotecnia ecogrfica recomendamos que si encuentra una
malformacin busque la segunda, si ya hay dos, busque la tercera, y as
sucesivamente. A mayor nmero de defectos detectados, mayor es el riesgo de
aneuploida (ver tabla siguiente). Formulado el diagnstico se entrega la informacin a
la pareja, asociado a un consejo de diagnstico y tratamiento apropiado al caso.

En la tabla siguiente se muestran los principales reparos anatmicos que deben

ser analizados en la ecografa morfolgica 20-24 semanas.

Cara y Cuello
Trax
Corazn
Abdomen
Columna
Genitales
Extremidades
Placenta y Anexos

DBP, DFO, ventrculo anterior y posterior, cisterna magna,

cerebelo.
Distancia interorbitaria, labio superior, mentn, cuello.
Tamao y simetra, campos pulmonares.
Posicin, cuatro cmaras, tractos de salida.
CA, pared anterior, burbuja gstrica, riones, pelvis renal,
vejiga, arterias umbilicales e insercin del cordn umbilical.
Evaluacin de arcos en plano sagital y transversal.
Identificar sexo.
LF, presencia y movimiento, posicin de las manos y pies,
eje de las piernas.
Ubicacin de la placenta, nmero de vasos del cordn y
sitio de insercin, cantidad de lquido amnitico.

Placenta y Lquido Amnitico: la localizacin placentaria es fcilmente visible en la

ecografa; lo ms habitual es que la placenta se encuentre en el fondo y cara posterior
de la cavidad uterina. Si la placenta se encuentra cubriendo el orificio cervical interno,
se formular el diagnstico de placenta previa.
Es importante estudiar el cordn umbilical, el que se inserta habitualmente en
el centro de la placenta. La insercin perifrica del cordn en la placenta puede
asociarse a una insercin velamentosa del cordn. En la insercin velamentosa del
segmento ms distal del cordn est desprovisto de la gelatina de Wharton que
normalmente protege los vasos umbilicales; los vasos estn slo cubiertos por las
membranas fetales. La ecografa permite adems verificar si el cordn umbilical posee
tres vasos sanguneos (dos arterias y una vena); se ha observado que la presencia de
solo una arteria umbilical se asocia a mayor riesgo de cromosomopatas o
malformaciones fetales (msculo-esquelticas, renales, tubo digestivo, cardiacas y
cerebrales), por lo que la deteccin de una sola arteria umbilical en el cordn, obliga a
una evaluacin detallada del feto.
El lquido amnitico se produce fundamentalmente a partir de la secrecin de
lquido por el pulmn fetal y excrecin de orina fetal. Los sistemas encargados de
renovarlo son principalmente la barrera corioamnitica y la deglucin fetal. El volumen
de lquido amnitico se recambia aproximadamente tres veces cada da. Las
alteraciones en los mecanismos de produccin y/o recambio del lquido amnitico
producen modificaciones de su cantidad, lo que puede observarse en la ecografa.
Se denomina oligoamnios (oligohidroamnios) a la reduccin y polihidroamnios al
aumento en la cantidad de lquido amnitico. El oligoamnios detectado en la ecografa
20-24 semanas es de muy mal pronstico y se debe habitualmente a patologa renal
fetal (ej. agenesia renal, obstruccin de la va urinaria). El polihidroamnios posee
mltiples causas y en general encierran un pobre pronstico fetal. Para ms detalles
sobre oligoamnios y polihidroamnios es posible revisar el captulo 12. EVALUACIN
FETAL ANTEPARTO.

88

Cabeza

Evaluacin

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Sitio anatmico

La cuantificacin del lquido amnitico en la ecografa 20-24 semanas suele

efectuarse de modo subjetivo (experiencia del operador), mientras que en edades
gestacionales ms avanzadas, se estima midiendo los bolsillos de lquido amnitico y
calculando el ndice de lquido amnitico como se explicar ms adelante en este
captulo.

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Riesgo de preeclampsia y restriccin de crecimiento fetal: en la ecografa 20-24

semanas es posible estudiar el flujo a travs de las arterias uterinas, mediante
transductor vaginal o abdominal. El aumento de resistencia en las arterias uterinas a
esta edad gestacional se asocia con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o
restriccin de crecimiento fetal.
Se discute si esta evaluacin debe hacerse en todas las mujeres o solo en
aquellas con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o restriccin de crecimiento. En
mujeres con aumento de resistencia (promedio de ndice de pulsatilidad (IP) mayor al
percentil 95 para la edad gestacional) se recomienda un control prenatal ms estricto y
vigilancia por la aparicin de estas complicaciones. Se discute si la administracin de
aspirina (100 mg al da) en mujeres con aumento de resistencia en arterias uterinas,
reduce la probabilidad de desarrollar preeclampsia o restriccin de crecimiento.

89

Cervicometra: la evaluacin ecogrfica del cuello uterino debe hacerse por va

vaginal, midiendo la longitud del canal cervical, en lnea recta, desde el orificio cervical
interno (OCI) al externo (OCE), teniendo la paciente la vejiga vaca y cuidando no
ejercer excesiva presin con el transductor (Figura 4). Durante este examen es
posible observar dilatacin del OCI y la protrusin de las membranas hacia el canal
formando un embudo (funnel). Si se detecta funnel, el canal cervical debe medirse
desde el pice del embudo hasta el OCE.
Existe
una
correlacin muy buena
entre la longitud cervical
medida por ecografa
vaginal y el riesgo de
parto prematuro, siendo
esta
una
variable
continua,
es
posible
decir que mientras ms
corto es el cuello, mayor
es el riesgo de parto
prematuro. Como valor
de corte para predecir
alto o bajo riesgo de
parto
prematuro
se
recomienda utilizar 25 mm para poblacin de alto riesgo y 15 mm para poblacin de
bajo riesgo. Como veremos ms adelante, una buena manera de crear un esquema
simplificado, ha sido usar 20 mm como valor de corte para iniciar medidas de
prevencin.
Recomendamos efectuar una cervicometra de modo rutinario en toda
embarazada en la ecografa 20-24 semanas para seleccionar al grupo con riesgo
elevado de parto prematuro. Una embarazada con cervicometra menos a 20 mm en la
ecografa 20-24 semanas, tiene un riesgo cercano al 30% de parto prematuro antes de
las 35 semanas, ese riesgo se reduce en un 50% con la administracin diaria de
progesterona vaginal (200 mg de progesterona micronizada).

En la dcada pasada, era ms comn el uso del ndice de resistencia (IR) o

consignar la presencia de "notch" o escotadura protodiastlica, con alta subjetividad y
variacin interobservador para denotar el aumento de resistencia de las arterias
uterinas. Actualmente, se utiliza el IP promedio entre ambas arterias uterinas con el
valor pc 95 como punto de corte de normalidad/anormalidad. Se recomienda el uso de
tablas de valores normales de IP segn edad gestacional, pues es sabido que a medida
que progresa el embarazo el IP va disminuyendo, como manifestacin de la
disminucin de la resistencia vascular dado por el proceso de placentacin fisiolgico.
En la ecografa 11-14 semanas el pc 95 del IP corresponde a 2,43 y en el segundo
trimestre a 1,54.
D.

Ecografa 32 - 36semanas
Es la ltima ecografa rutinaria en el embarazo, y est destinada principalmente
a estimar el peso fetal (biometra y estimacin ecogrfica del peso fetal). La ecografa
(con o sin doppler) es til a esta edad gestacional para evaluar el bienestar fetal.
Tambin es relevante evaluar el lquido amnitico y la localizacin placentaria.

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Biometra y Estimacin de Peso Fetal: mediante la

ecografa pueden medirse una infinidad de parmetros
antropomtricos del feto; los ms relevantes son:
Dimetro biparietal (DBP) (Figura 5): se mide en
un corte axial de la cabeza fetal. La tcnica
correcta de medicin requiere la visualizacin del
tlamo (en lnea media al centro), y de cavum
septum pellucidum (espacio situado en la parte
media del encfalo con forma de hendidura). El
DBP se mide como la mxima distancia entre
ambo huesos parietales. El caliper se localiza en la
tabla externa hacia proximal y en la tabla interna
hacia distal.
Dimetro Fronto-occipital (DFO): se mide desde el
hueso frontal al occipital en el mismo corte en que
se midi el DBP. Con la medida del DBP y DFO es posible estimar el permetro
craneano,
aunque
los
equipos
de
ultrasonido disponen de una herramienta
(elipse) que permite medir directamente el
permetro.
Circunferencia
Abdominal
(permetro) o Dimetro Abdominal AnteroPosterior y Transverso (Figura 6): la
medicin del permetro abdominal se
efecta en un corte axial a nivel del obligo.
La tcnica correcta requiere la observacin
de un corte en que sea visible el estmago
(burbuja gstrica), la columna y la vena
umbilical que confluye con el seno portal.

90

Objetivos de la Ecografa del Tercer Trimestre

Diagnosticar anomalas del crecimiento fetal
Evaluar el bienestar fetal: PBF y Doppler
Evaluar la cantidad de lquido amnitico
Visualizar la ubicacin placentaria

Puede medirse directamente el permetro abdominal, o bien los dimetros

anteroposterior (DAAP) y transverso (DAT) y calcular la circunferencia
abdominal.
Fmur (Figura 7): la longitud del fmur es la medicin de la difisis femoral de
extremo a extremo. Es una medida fcil de hacer, pero debe evitarse la
confusin con otro hueso largo como el hmero. Como referencia anatmica se
sugiere mirar la vejiga fetal; el hueso ms
cercano a vejiga fetal es el fmur.
Estimacin de Peso Fetal (EPF): existen
frmulas matemticas que relacionan los
parmetros antropomtricos para estimar
el peso fetal. Habitualmente usan: DBP (o
permetro ceflico), el permetro abdominal
(o sus dimetros) y la longitud femoral. La
frmula de uso ms difundido es la frmula
de Hadlock, para la cual se ha demostrado
la mayor precisin y certeza diagnstica.
La estimacin de peso fetal ecogrfico tiene
un 10% de error. La EPF se compara con el
patrn
de
crecimiento
intrauterino
(correspondiente a la edad gestacional) para saber si el feto tiene un peso
normal o si se encuentra fuera de rango (rango normal entre percentil 10 y 90).
Para la evaluacin del crecimiento fetal se recomienda el uso de las curvas de
crecimiento Alarcn Pittaluga.

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Lquido amnitico: el lquido amnitico es anecognico, de modo que se ve negro. La

ecografa permite estimar la cantidad de lquido amnitico de modo subjetivo u
objetivo. La evaluacin subjetiva es la impresin de quien hace la ecografa, basado en
su experiencia de que el lquido amnitico se encuentra normal, aumentado o
disminuido. La evaluacin objetiva requiere la
medicin de los bolsillos de lquido amnitico.
Para medir un bolsillo de lquido amnitico,
el transductor se pone perpendicular al abdomen
materno, y se mide la profundidad del lquido
amnitico en el sitio en que se pone el
transductor (Figura 8). La estimacin de
normalidad o anormalidad del volumen de lquido
amnitico puede hacerse buscando el bolsillo de
mayor tamao en toda la ecografa o bien
calculando el ndice de lquido amnitico (ILA).
Para calcular el ILA se divide el abdomen
materno en 4 cuadrantes, se mide el bolsillo de
mayor tamao en cada cuadrante. La sumatoria de

91

Evaluacin del bienestar fetal: se denomina evaluacin del bienestar fetal a un

conjunto de pruebas (ecogrficas u otras) que permiten conocer si el feto se encuentra
en buenas condiciones, especficamente si su oxigenacin es apropiada. Como se ver
en el captulo 12. EVALUACIN FETAL ANTEPARTO, mediante ecografa es posible
evaluar el bienestar fetal efectuando un perfil biofsico fetal (PBF) o una velocimetra
doppler de vasos fetales.

las mediciones de los cuatro cuadrantes constituye el ndice de lquido amnitico (ILA).
La evaluacin mediante el anlisis del mayor bolsillo se llama criterio de
Manning (el invento del perfil biofsico fetal); la evaluacin del lquido amnitico
mediante ILA se conoce como criterio de Phelan (el inventor del ILA). En la tabla
siguiente se muestran los criterios diagnsticos de patologa del volumen de lquido
amnitico en la ecografa de tercer trimestre segn los dos criterios.

Criterio Manning
Bolsillo mayor < 2 cm
Oligoamnios
Bolsillo mayor 2-8 cm
LA Normal
Bolsillo mayor > 8 cm
Polihidroamnios

Criterio Phelan (ILA)

ILA < 5 cm
Oligoamnios
ILA 5 8 cm
LA disminuido
ILA 8 18 cm
LA normal
ILA 18 25 cm LA aumentado
ILA > 25 cm
Polihidroamnios
(25-32 PHA moderado)
(> 32 PHA severo)

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92

Insercin Placentaria: la insercin placentaria o ubicacin placentaria debe

evaluarse en la ecografa de tercer trimestre, para descartar placenta previa. Placenta
previa es aquella que se implanta en el segmento inferior del tero, de modo que sta
tiene una posicin caudal con respecto a la presentacin fetal al momento del parto, es
decir, la placenta est ms cerca del orificio cervical interno que el feto. Para ms
detalles es posible revisar el captulo 27. METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO.
Habitualmente la localizacin placentaria es fcilmente identificable en una
ecografa abdominal; sin embargo en casos lmites, especialmente si la placenta est
en la cara posterior del tero, una ecografa vaginal permitir visualizar mejor el borde
de la placenta y definir qu tan cerca se encuentra del orificio cervical interno (OCI).
Se recomienda efectuar el diagnstico de placenta previa en el tercer trimestre,
la mayora de las placentas que cubren el OCI en el segundo semestre, estarn en
localizacin normal al final del embarazo, producto del crecimiento uterino.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

La ecografa
embarazo se
Ecografa
Ecografa
Ecografa
Ecografa

es el mejor medio no invasivo de vigilar del bienestar fetal. Durante el

recomienda solicitar cuatro ecografas:
Precoz (7-12 semanas).
11-14 semanas.
morfolgica, 20-24 semanas
tercer trimestre32-36 semanas.

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93

La ecografa precoz tiene como principal utilidad en evaluar la edad gestacional. La

ECO 11-14 sem est destinada a evaluar el riesgo de aneuploida mediante la medicin
de la translucencia nucal. La ECO 20-24 sem evala la anatoma fetal. La ECO 32-36
sem est destinada a evaluar el crecimiento fetal. Para evaluar el crecimiento fetal se
estima el peso fetal midiendo: dimetro biparietal, circunferencia abdominal y longitud
femoral; con estos parmetros se aplica una frmula que estima el peso, con un 10%
de error. En la ecografa del tercer trimestre es importante la evaluacin del lquido
amnitico para efectuar el diagnstico de lquido amnitico normal, oligoamnios o
polihidroamnios.

Captulo 10.
MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL
PARTO
TRABAJO DE PARTO

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Aspectos Histricos
Al comienzo de la humanidad el parto se produca de modo espontneo, con la
atencin del padre, la familia o la misma mujer; ya en el ao 6.000 a.C., algunas
mujeres adquieren mayor experiencia en el arte de ayudar al nacimiento, originando
unos de los oficios ms antiguos de la humanidad, el de comadrona.
La primera descripcin de un parto normal fue hecha por Hipcrates (460-377
a.C.), en su libro Naturaleza del Nio. Hipcrates tena la teora de que el feto
adoptaba la presentacin ceflica, debido a que el peso de la parte superior del cuerpo,
desde el ombligo a la cabeza, era mayor que el peso de la parte inferior, desde el
ombligo a los pies y que la rotura espontnea de las membranas ovulares se produca
porque el feto haca movimientos de sus manos o pies para romperlas. Adems,
postul que el trabajo de parto se produca cuando el feto extenda sus piernas y se
propulsaba fuera del tero.
Ms tarde Soranos (138-98 a.C.), clebre mdico griego, describe que el parto
debe ser atendido por una comadrona y sus ayudantes, que el trabajo de parto deba
realizarse en una cama y que durante el perodo expulsivo se pasaba a la silla de
parto. La comadrona se colocaba delante de los muslos de la embarazada y un
ayudante se colocaba cerca de la cabeza para disminuir la ansiedad, otra ejerca
presin a nivel del fondo uterino y una tercera protega el ano para evitar que se
lesionara.
La mayora de los informes antiguos sealan que casi todos los partos eran
atendidos por mujeres y que este arte era enseado de una mujer a otra. El hombre se
inicia en este oficio durante el presente siglo, cuando se estudia el mecanismo del
parto y se desarrollan las bases de la obstetricia dentro de la medicina, atendiendo
slo los casos complicados que no podan ser atendidos por las comadronas.
Hoy en da, en el sistema pblico de salud de chile, el control del embarazo y la
atencin del parto (si todo es normal) estn en manos de la matrona, profesional
universitaria. Los embarazos de mayor riesgo o en caso de complicaciones son
atendidos por el gineclogo obstetra. Existe adems, dentro de la ginecologa y
obstetricia, una subespecialidad denominada Medicina Materno Fetal, encargada de la
vigilancia de embarazos especialmente complejos (por patologa materna o fetal). La
profesionalizacin en la atencin del parto ha permitido reducir el riesgo de muerte y
enfermedad de la madre y el feto/recin nacido.

94

Corresponde al proceso fisiolgico, mediado por las contracciones uterinas, que

conduce al parto. Comienza con las primeras contracciones uterinas perceptibles y
termina con la expulsin de la placenta. Durante el trabajo de parto, se logra la
expulsin del feto y la placenta desde la cavidad uterina; el trabajo de parto requiere
contracciones uterinas rtmicas, intensas y prolongadas como para producir el
borramiento, la dilatacin del cuello y el descenso del feto.
Como se ver ms adelante, en una perspectiva clnica, el trabajo de parto se
dividen en tres etapas: dilatacin, expulsivo y alumbramiento, cada una de ellas deben
ser conocidas para detectar anormalidades durante el trabajo de parto.

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO

Corresponde a la serie de procedimientos diagnsticos y teraputicos,
efectuados por el mdico o la matrona, para la adecuada vigilancia del proceso de
parto, desde el ingreso a la maternidad, hasta el momento del traslado a puerperio. Se
incluyen los siguientes aspectos:
A. Diagnstico de trabajo de parto
B. Evaluacin materno-fetal al ingreso en trabajo de parto
C. Indicaciones de preparacin para el pre-parto
D. Evaluacin materno-fetal durante el trabajo de parto
E. Procedimientos en el pre-parto.
F. Traslado a sala de parto
A.

Diagnstico de Trabajo de Parto

La identificacin del inicio del trabajo de parto es un desafo importante dentro
de la prctica obsttrica; una interpretacin errnea puede aumentar la ansiedad de la
madre al pensar que el proceso es muy prolongado, y por otro lado, pueden ocurrir
complicaciones que ponen en peligro el bienestar tanto materno como fetal, en caso de
que no se haga el diagnstico de modo oportuno.

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Criterios Diagnsticos:
El diagnstico del inicio del Trabajo de Parto se hace cuando la gestante
presenta contracciones uterinas asociadas a modificaciones cervicales que cumplan los
siguientes criterios.
Contracciones uterinas (CU): rtmicas, con una frecuencia 2 en 10 minutos y
cada una de 30- 60 segundos de duracin.
Modificaciones cervicales: borramiento > 80% y dilatacin cervical 2 cm.

95

Anamnesis: los siguientes son signos en la anamnesis del inicio del trabajo de parto
Contracciones uterinas (dinmica uterina) regulares: se pide a la paciente
cuantificar sus contracciones uterinas: cuando tiempo lleva con contracciones y
que intervalo hay entre una y otra contraccin. En general se instruye a las
pacientes para consultar cuando lleven una hora con contracciones cada 5
minutos.
Expulsin del tapn mucoso: se percibe como la eliminacin de un material
gelatinoso, ocasionalmente hemtico, por los genitales. Entre la eliminacin del
tapn mucoso y el parto pueden pasar un par de horas y hasta dos semanas.
No todas las mujeres notan la expulsin del tapn mucoso.
Expulsin de lquido amnitico (rotura de membranas): prdida incontenible de
abundante lquido por los genitales; el lquido es cristalino (como agua) y con
leve olor a cloro.
Examen fsico
Evaluacin manual de las contracciones uterinas: poner la mano en el abdomen
y contar cuantas contracciones tiene en 10 minutos. Pueden evaluarse con un
monitor automtico, pero este no evala la intensidad de las contracciones, slo
su frecuencia. El monitor es un transductor de presin sobre la pared
abdominal, por lo tanto, mientras ms apretado est, las contracciones se
grafican ms grandes.
Tacto vaginal: para evaluar las caractersticas del cuello (dilatacin,
borramiento, posicin y consistencia) y del polo fetal (descenso y variedad de
posicin).

La embarazada en trabajo de parto presenta contracciones uterinas dolorosas

que pueden ser variables en cuanto a intensidad, duracin y frecuencia, pero que se
caracterizan por: intervalos regulares entre las contracciones, acortamiento en el
intervalo entre contracciones y aumento progresivo en la intensidad de las
contracciones. Varias horas antes de iniciar el trabajo de parto, en algunos casos,
ocurre la expulsin de abundante moco espeso, con o sin sangre, que es el llamado
tapn mucoso cervical y que se debe a la expulsin del moco que est en el canal del
cervical; la expulsin del tapn mucoso es producida por los cambios cervicales previos
al trabajo de parto. Es importante diferenciar la expulsin del tapn mucoso con la
rotura de membranas, en la que el lquido que sale por los genitales externos es
abundante, fluido, transparente y con olor caracterstico a cloro. La expulsin del
tapn mucoso no necesariamente indica un inicio de trabajo de parto inminente.
Se debe tener en cuenta que durante los ltimos meses del embarazo, la mujer
presenta contracciones uterinas de intensidad variable que pueden ser confundidas con
el trabajo de parto. Estas contracciones producen el descenso de la presentacin, la
formacin del segmento uterino inferior y las modificaciones cervicales iniciales
(reblandecimiento del cuello). Cerca del trmino, las contracciones son ms intensas y
frecuentes y pueden hacer pensar que se est iniciando un trabajo de parto; sin
embargo, estas contracciones, no producen ni un descenso marcado de la
presentacin, ni progreso de la dilatacin.
En ocasiones las pacientes se presentan en la maternidad con contracciones
uterinas persistentes, pero que no constituyen el trabajo de parto. En el cuadro
siguiente se muestra el diagnstico diferencial del verdadero trabajo de parto, con lo
que se denomina prdromo o falso trabajo de parto.

Verdadero trabajo de parto

CU a intervalos regulares
Intervalos se hacen ms breves
progresivamente
Intensidad aumenta progresivamente
Malestar abdominal y en regin sacra

Falso trabajo de parto (prdromo)

CU a intervalos irregulares
Intervalos permanecen largos

B.

El cuello uterino se dilata

El malestar no se alivia con la
sedacin (diazepam ev o zopiclona vo)

La intensidad no cambia
Malestar principalmente abdomen
inferior
Cuello uterino no se dilata
El malestar se alivia con la
sedacin

Evaluacin Materno-Fetal al Ingreso en Trabajo de Parto

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Diagnsticos de ingreso
Paridad (frmula obsttrica), va de parto, y edad gestacional
Evaluacin de riesgo materno y perinatal. Si es de alto riesgo se debe dejar por
escrito las causas que la hacen estar en esa categora de riesgo
Ejemplo
FO: 10001; Cesarizada anterior
EG: 33 semanas

96

Al momento del ingreso de la mujer en trabajo de parto, debemos verificar el

bienestar materno y fetal, y diagnosticar si se trata de una paciente de bajo riesgo
(embarazo fisiolgico) o de alto riesgo (patologa materna o fetal). Para es necesario
revisar la ficha de su control prenatal y utilizar anamnesis, examen fsico y pruebas
diagnsticas.

Sndrome hipertensivo del embarazo (SHE)

Trabajo de parto

Evaluacin de la salud materna

Signos vitales: presin arterial (el SHE afecta al 10% de las embarazadas), pulso y
temperatura axilar. Al ingreso se efecta una albuminuria cualitativa (para evaluar
presencia de pre-eclampsia): se aplican 3 gotas de cido sulfosaliclico en la orina y
se ve si reacciona, si se pone turbio; el cambio de turbidez se categoriza de una a
cuatro cruces. Una reaccin positiva, +++ o ++++, implica presencia de albmina
en la orina.
Examen fsico general y obsttrico
Evaluacin del bienestar fetal
Auscultar los LCF (estetoscopio de Pinard o ultrasonido)
Estimacin clnica del peso fetal y del LA.
Maniobras de Leopold: situacin, presentacin y posicin
C.

Indicaciones de preparacin para el pre-parto

La evaluacin diagnstica al momento del ingreso en trabajo de parto, permite

decidir la va de parto. Si segn sus antecedentes es necesaria una operacin cesrea
(ej. presentacin podlica), la paciente ser trasladada al pabelln para la cesrea.
Si de acuerdo a sus antecedentes la mujer es candidata al parto vaginal, se
indicar el traslado al preparto. Es ideal que el traslado a preparto se haga en fase
activa (cuello 100% borrado y dilatacin > 3 cm); si la paciente ingresa en trabajo de
parto, pero an no est en fase activa y presenta dolor moderado, se recomienda
deambular un par de horas y reevaluar su situacin.
En la ficha clnica se registrarn las indicaciones mdicas, entre las que es
necesario destacar las siguientes:
Deambulacin: durante toda la fase de dilatacin es posible la deambulacin. Se
describe que el dolor de las CU es mejor tolerado en posicin erecta que en decbito; y
que el perodo de dilatacin puede acortarse levemente con la deambulacin. La
paciente puede caminar incluso si ya se ha instalado el catter de analgesia peridural
continua.
Reposo: si la mujer lo prefiere, puede permanecer en cama durante esta fase; si ese
es el caso, la posicin materna en la cama debe ser decbito lateral o semisentada. El
decbito supino generase asocia a compresin de la vena cava (por el tero), lo que
origina hipotensin supina, nauseas, vmitos y bradicardia fetal.

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Enema rectal: la mejor evidencia actualmente disponible muestra que un enema

rectal de rutina no disminuye el riesgo de morbilidad neonatal o de infecciones de la
episiotoma. Sin embargo para la paciente y para el doctor resulta cmodo el evitar la
salida de deposiciones durante el parto (asociado al pujo), especialmente en mujeres
con historia de constipacin. Si la paciente y/o el mdico lo estiman conveniente, se
indicar un enema rectal de bajo volumen (Fleet Enema ).

97

Alimentacin: las nuseas y vmitos son frecuentes durante el trabajo de parto, y el

vaciamiento gstrico es lento en las embarazadas, aumentando el riesgo de aspiracin
de contenido gstrico. Por este motivo la alimentacin debe restringirse durante el
trabajo de parto. Slo se permite la ingesta de lquidos y en escaso volumen.

Preparacin pubo-perineal: se indicar un aseo del rea genital con agua. Se ha

demostrado que el rasurado del rea pubo-perineal no reduce el riesgo de infecciones
de la episiotoma, de modo que no es una indicacin rutinaria. Es preciso evaluar caso
a caso, y especialmente en mujeres con mucho vello perineal, el corte de vello pbico
(no rasurado) es una opcin razonable.
D.

Evaluacin Materno-Fetal Durante el Trabajo de Parto

De modo regular durante el trabajo de parto se vigilar la salud y condicin

materna y fetal. La mujer se encontrar deambulando o en su cama, y ser controlada
a intervalos regulares como se indica a continuacin:
Evaluacin de la mujer
Signos vitales (PA, pulso, T) cada una hora.
Control de la dinmica uterina cada 30 minutos si es manual o de modo continuo si
se usa el monitor.
Tacto vaginal (TV): se realiza con tcnica estril del modo descrito en el captulo 1.
SEMIOLOGA OBSTTRICA. El nmero de TV debe restringirse, pues mientras
mayor sea el nmero de TV durante el trabajo de parto, mayor es el riesgo de
endometritis puerperal (se recomiendan menos de 8 tactos vaginales). El TN no se
efecta regularmente cada cierto nmero de horas, sino que cada vez que sea
necesario para cambiar el manejo clnico. Se efectuar un TV si han pasado ms de
4 horas desde el ltimo TV, o si la paciente presenta: sangrado, prdida de lquido,
mucho dolor, bradicardia fetal, sensacin de pujo, etc.
Evaluacin fetal
Vigilancia de LCF en relacin a las contracciones uterinas. Puede efectuarse de
modo intermitente (cada 15 minutos durante la dilatacin y dada 5 minutos en el
expulsivo) con el estetoscopio de Pinard o de modo continuo con el monitoreo
electrnico de los LCF. (Ver captulo 13. EVALUACIN FETAL INTRAPARTO)
Variedad de Posicin Fetal: consiste en determinar la relacin del punto de reparo
de la presentacin con respecto a la pelvis materna, como se indicar ms adelante
en este captulo.
Tacto Vaginal Obsttrico
El tacto vaginal obsttrico, durante el trabajo de parto, debe precisar las
caractersticas del cuello uterino, de las membranas fetales, de la pelvis materna y de
la presentacin fetal (polo fetal).

Grado de Borramiento Cervical (acortamiento cervical): la porcin vaginal del

cuello uterino mide 2 cm. Si el cuello mide 2 cm en el TV, diremos que est largo.
Si el cuello mide 1 cm, diremos que est 50% borrado; lgicamente diferentes
longitudes del cuello se expresan como diferentes % de borramiento. Se considera
completamente borrado (100% borrado), cuando se ha retrado completamente, de
tal manera que no se puede diferenciar ni orificio interno ni externo (Figura 1).

98

Cuello uterino:

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a.

b.

Dilatacin cervical: se mide en

centmetros,
introduciendo
y
separando los dedos ndice y
medio en la parte interna del
cuello. La mxima dilatacin
ocurre cuando la separacin de los
dedos es de 10 cm (dilatacin
completa). Las modificaciones
cervicales
inducidas
por
las
contracciones varan segn la
paciente
sea
primpara
o
multpara; en esta ltima, la
dilatacin ocurre a medida que el
cuello se borra, mientras que en la
primpara la dilatacin comienza
una vez que el cuello est
completamente borrado.
Consistencia del cuello uterino: expresa la solidez o firmeza del cuello uterino;
se categoriza enduro, intermedio o blando.
Posicin del cuello: antes del inicio del trabajo de parto, el cuello uterino est
inclinado hacia atrs (hacia el sacro de la embarazada), en ese caso diremos que
es posterior. Durante el trabajo de parto se inclina hacia adelante, hasta estar
centrado, y la situacin intermedia se describe como semi-centrado.
Membranas Ovulares:

Las membranas se sienten como un acolchonamiento de superficie lisa entre el

dedo explorador y la presentacin; si existe duda de la integridad de las membranas,
la presentacin se puede empujar levemente hacia arriba, con el fin que salga lquido a
travs del cuello uterino. Al momento de efectuar el TV durante el trabajo de parto se
describir si las membranas se encuentran rotas o ntegras.
c.

Pelvis Materna:

Mediante el tacto vaginal obsttrico es posible conocer las dimensiones de la

pelvis materna. Antiguamente se intentaba medir los dimetros plvicos, para
determinar si el parto vaginal era posible; sin embargo, hoy se sabe que la evaluacin
de los dimetros plvicos no permite predecir acuciosamente la probabilidad de parto
vaginal. Sin embargo, si el tacto vaginal muestra una pelvis exageradamente estrecha,
el mdico puede optar por indicar una operacin cesrea. Recomendamos ser cautos
en esta indicacin y privilegiar la prueba de trabajo de parto como el mtodo para
definir la proporcionalidad cfalo-pelviana.

Grado de descenso: el grado de descenso de la presentacin fetal se estima a

travs de la relacin entre el punto ms prominente de la presentacin y un punto
de reparo en la pelvis: los planos de Hodge y o las espinas citicas. El punto ms
prominente corresponde en la presentacin ceflica es una parte de la cabeza fetal,
habitualmente el occipucio (si la cabeza est en flexin mxima). Si el feto

99

Evaluacin del polo fetal

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d.

Planos de Hodge: son cuatro planos paralelos de

la pelvis menor (Figura 2): Primer Plano:
corresponde al estrecho superior de la pelvis,
trazado entre el promontorio sacro y el borde
superior de la snfisis pubiana. Segundo Plano:
paralelo al anterior, toca el borde inferior de la
snfisis pubiana y el cuerpo de la segunda
vrtebra sacra; est localizado en el plano de las
dimensiones plvicas mximas. Tercer Plano:
paralelo a los precedentes, tangencial a las
espinas citicas. Cuarto Plano: es el estrecho de
salida de la pelvis, seala el piso pelviano;
paralelo a los precedentes, toca el vrtice del
coxis.

Terminologa de espinas (De Lee) (Figura 3): se mide el nivel de descenso del
punto ms prominente de la presentacin en relacin con el nivel de las espinas
citicas, expresado en centmetros. Mediante el tacto vaginal es posible palpar
las espinas citicas (hacia la parte posterior de la vagina) y
determinar su relacin con la presentacin fetal). Ambas
terminologas son similares, aunque en el Hospital Clnico de
la Pontificia Universidad Catlica de
Chile
se
utiliza
preferentemente la terminologa de espinas:
o Si la presentacin se encuentra por sobre el
nivel de las espinas, se expresar de modo negativo (ej.
espinas -1 o -2). En espinas -4 la presentacin flota en la
pelvis, y puede ser empujada con el dedo a travs del cuello.
o Si la presentacin se encuentra justo al nivel
de las espinas, se mencionar como espinas 0. En este
momento, el mayor dimetro de la cabeza fetal se encuentra
en el estrecho superior de la pelvis y el punto ms
prominente llega al plano de las espinas citicas. Cuando la
presentacin est en este plano se considera encajada.
o Por debajo del nivel de las espinas el descenso
se expresar como positivo (ej. espinas +1 o +2). En espinas +3 el
punto ms prominente de la presentacin se asoma en la vulva durante
las contracciones; y el espinas +4la parte ms prominente del feto
sobresale de la vulva an en ausencia de contraccin uterina.

Variedad de posicin: relacin del punto de reparo de la presentacin con

respecto a la pelvis materna (Figura 4). En presentacin ceflica bien flectada, el
punto de reparo es el occipucio (vrtice). La variedad de posicin se expresa en 8
variedades, segn sea la posicin del occipucio respecto a la pelvis materna. Se
expresa como: occpito ilaca (OI) + orientacin de la pelvis materna (izquierda o
derecha) + anterior o posterior (A o P). Ej. OIIT se refiere a occpito ilaca izquierda
transversa, es decir el occipucio se encuentra a las 3:00 si se asemeja a la esfera
del reloj como se muestra en la siguiente tabla y en la Figura 4.

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100

presenta un cfalo hematoma o un chicn (acumulacin de lquido bajo el cuero

cabelludo), este no debe considerarse para
determinar el descenso.

E.

Sigla

Variedad de Posicin

OP
OIIA
OIIT
OIIP
OS
OIDP
OIDT
OIDA

Occpito
Occpito
Occpito
Occpito
Occpito
Occpito
Occpito
Occpito

Pbica
Ilaca Izquierda Anterior
Ilaca Izquierda Transversa
Ilaca Izquierda Posterior
Sacra
Ilaca Derecha Posterior
Ilaca Derecha Transversa
Ilaca Derecha Anterior

Grado de flexin de la cabeza fetal: segn sea el grado de flexin de la cabeza

fetal, es posible palpar los reparos anatmicos de la cabeza fetal. Si la cabeza est
bien flectada, el occipucio se palpa casi en el centro del cuello dilatado, y el bregma
es difcil de palpar; ver Captulo 16.DISTOCIAS DE POSICIN Y PRESENTACIN
para comprender mejor este aspecto.

Procedimiento en el Pre-Parto

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Manejo del dolor

La dilatacin del cuello uterino (principalmente), y las contracciones uterinas,
producen intenso dolor durante el trabajo de parto. Algunas mujeres pueden tolerar el
dolor sin necesidad de ayuda, sin embargo, la gran mayora agradecer algn tipo de
analgesia. En Chile, la analgesia durante el trabajo de parto es garanta AUGE/GES. Si
bien el mtodo ms comn de analgesia en el trabajo de parto es la analgesia
peridural continua, las opciones son varias como se muestra a continuacin:
1. Tcnicas de relajacin y de respiracin. Ayuda a las pacientes a tolerar el dolor; se
usa mucho en Europa y en pases donde no se usa la anestesia.

101

Se refiere a una serie de procesos especficos en el manejo del trabajo de parto

durante la permanencia de la mujer en la sala de preparto, especficamente: manejo
del dolor, manejo de la dinmica uterina, rotura de las membranas ovulares y la
vigilancia de la progresin del trabajo de parto (dilatacin y el descenso).

2. Drogas sistmicas
o xido nitroso inhalatorio, de efectividad dudosa, pero con buena disponibilidad
en el servicio pblico.
o Opioides endovenosos: La droga de uso ms frecuente es el Demerol (30 mg ev
en bolo). El demerol cruza la barrera placentaria, y podra producir depresin
respiratoria neonatal. Su efecto dura 2-3 horas, de modo que solo debe ser
usado en la fase latente (no cerca del parto). Otra opcin es el Remifentanil
(infusin continua endovenosa), droga que no cruza la placenta y no tiene
efecto sedante en el feto/recin nacido.
3. Analgesia/anestesia regional
o Analgesia neuroaxial: es el mtodo de eleccin, se administra mediante un
catter peridural (epidural) que permite la administracin de dosis fraccionadas,
continuas o auto administradas (por medio de una bomba con un dispositivo
que la paciente aprieta si necesita ms analgesia). Las drogas administradas
suelen ser combinaciones de anestsicos locales (Lidocana, Bupivacana) y
opioides (Fentanyl). La anestesia peridural no prolonga la fase de dilatacin del
trabajo de parto (ni la fase latente y ni la fase activa), de modo que puede ser
administrada cuando la paciente lo requiera. La anestesia peridural si prolonga
significativamente la duracin del expulsivo y dificulta el pujo materno, siendo
esto causa importante de parto con frceps.
o Infiltracin local para la episiotoma: se usa lidocana subcutnea, permitiendo
hacer la incisin y su reparacin sin generar dolor a la paciente.

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Rotura de las membranas ovulares

Se refiere a la solucin de continuidad de las membranas fetales (amnios y
corion), dando salida al lquido amnitico. Este proceso puede ocurrir de modo
espontneo o artificial. La Rotura Espontnea de Membranas (REM) ocurre durante el
trabajo de parto, habitualmente entre los 6 y los 8 cm de dilatacin. La REM que se
produce antes del inicio del trabajo de parto se denomina Rotura Prematura de
Membranas (RPM), lo que ocurre en un 10% de los partos de trmino. Si la RPM ocurre
en un embarazo de menos de 37 semanas, se llama Rotura Prematura de Pretrmino
de Membranas (RPPM).
La Rotura Artificial de Membranas (RAM) es un procedimiento que puede
efectuarse durante el trabajo de parto, sin embargo, no es indispensable efectuarla
siempre. Para realizar la amniotoma, es preferible que la dilatacin cervical sea mayor
a 4 cm y que la cabeza fetal est bien encajada (espinas 0), para disminuir el riesgo de
prolapso de cordn. Una vez identificada la presentacin, se coloca el amnitomo
(gancho) entre el dedo ndice y medio (evitando lesionar las paredes de la vagina), se

102

Manejo de la dinmica uterina

El control de la dinmica uterina debe hacerse cada 30 minutos (manual) o en
forma continua (monitorizacin electrnica), para asegurarse que se encuentra dentro
de rango normal. La dinmica uterina normal en fase activa es de 3-5 contracciones en
10 minutos. Alteraciones de la dinmica uterina son la hipodinamia y la taquisistola.
Hipodinamia: DU < 3 contracciones uterinas en 10 minutos durante la fase
activa. El manejo de la hipodinamia puede efectuarse mediante: aceleracin
ocitcica (infusin endovenosa continua de ocitocina) o rotura artificial de
membranas (RAM).
Taquisistola: DU > 5 contracciones en 10 minutos. La taquisistola provoca que
se mantenga alto el tono uterino impidiendo la correcta oxigenacin fetal. El
manejo de la taquisistola requiere: suspender la aceleracin ocitcica (en caso
de que la estuviera recibiendo) y aplicar tocolisis de emergencia (nitroglicerina
o fenoterol en bolo endovenoso).

apoya sobre las membranas y se realizan movimientos laterales hasta romper las
membranas y observar la salida de lquido a travs de los genitales (Figura 5).Se
recomienda no retirar los dedos hasta que no haya salido abundante lquido y la
presentacin est bien apoyada sobre el cuello para evitar la procidencia de cordn.
La amniotoma permite mejorar la DU, de modo que en mujeres con un
embarazo a trmino y trabajo de parto espontneo,
la amniotoma disminuye la duracin del trabajo de
parto, entre 30-60 minutos. De este modo, la
principal razn para efectuar una amniotoma es
acelerar el trabajo de parto.
Indicaciones para efectuar una amniotoma:
Aceleracin del trabajo de parto
Manejo activo del trabajo de parto (ver ms
adelante en este captulo)
Manejo de la hipodinamia
Prueba de trabajo de parto (ver ms adelante
en este captulo)
Vigilar el lquido amnitico apreciando la
existencia de meconio. La expulsin de meconio
(deposiciones fetales) in tero, puede deberse a
episodios
de
hipoxemia/acidemia
fetal;
aparentemente la acidemia estimula el peristaltismo intestinal. La visualizacin de
meconio en el lquido amnitico sugiere que la oxigenacin fetal est
comprometida. En casos de alteracin de la monitorizacin fetal intraparto, la RAM
permite verificar si existe meconio.
Atencin del parto, espontneo o con uso de frceps.
Induccin del trabajo de parto. Es posible inducir el trabajo de parto mediante
RAM, especialmente en multparas con modificaciones cervicales iniciales.
Si existe metrorragia durante el trabajo de parto en que se sospecha placenta
previa marginal; al efectuar una RAM la cabeza fetal se apoya sobre el cuello
comprimiendo el borde placentario y evitando el sangrado

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Vigilancia de la progresin del trabajo de parto.

Se debe vigilar que la dilatacin cervical y el descenso de la cabeza fetal sigan
ciertos patrones temporales conocidos durante el trabajo de parto. Si el trabajo de
parto no progresa de modo normal, por falta de dilatacin o descenso, ser necesario
efectuar una operacin cesrea. En muchos centros, siguiendo la recomendacin de la
OMA, la vigilancia se efecta graficando en un partograma la progresin del trabajo de
parto.
Las fases clnicas del trabajo de parto fueron establecidas por Friedman en el
ao 1954, l present una representacin grfica de la progresin del trabajo de parto:

103

La RAM est contraindicada en casos de vasa previa y frente a procbito de cordn

o extremidades. No se recomienda RAM en presentaciones ceflicas deflectadas y en
trabajo de parto prematuro.
Despus de la amniotoma pueden aparecer desaceleraciones de la frecuencia
cardaca fetal, producto de la compresin ceflica o del cordn umbilical, las que
suelen ser bien toleradas por el feto a trmino con crecimiento normal. En los casos en
que estos cambios sean importantes, el tratamiento debe ser conservador con cambio
de posicin a decbito lateral y administracin de oxgeno para mejorar el patrn de la
frecuencia cardaca.

Partograma (Figura 6). En el partograma se dibuja el progreso de la dilatacin y el

descenso de la presentacin fetal, en funcin del tiempo. En base a las curvas de
partograma de Friedman se han establecido los tiempos mximos que puede durar
cada una de las fases del trabajo de parto.

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Nuevas curvas de partograma:

La utilidad y confiabilidad de las curvas de partograma de Friedman han sido
puestas en duda en la actualidad, pues se ha observado que:
La dilatacin cervical ocurre habitualmente ms lento que lo descrito por Friedman.
El intervalo entre 4 y 10 cm demora 5.5 h en promedio, por el contrario Friedman
describi que en promedio este tiempo era de 2.5 h.
No existe enlentecimiento al final de la fase de dilatacin, sino que por el contrario,
la dilatacin progresa cada vez ms rpido.
Existe una amplia variabilidad entre las pacientes, muchas de las cuales logran el
parto vaginal, pero avanzan mucho ms lento que lo sugerido por las curvas de
Friedman. Por ejemplo, antes de los 7 cm, no es infrecuente que pasen un par de
horas en que no haya progresin de la dilatacin.
El percentil 5 de la velocidad de dilatacin fue siempre menos de 1 cm por h.
El inicio de la fase activa no es tan brusco como sugiri Friedman, y esta se inicia
en diferente momento en cada mujer, habitualmente entre los 3-5 cm.

104

1. Primera etapa: dilatacin. Se compone de dos fases:

Fase latente: entre el inicio de las primeras contracciones perceptibles, hasta el
inicio de la fase activa. En promedio la duracin de la fase latente se describi en:
4,8 horas en la nulpara y 6,4 horas en la multpara. Se estableci, adems, que la
duracin mxima de la fase latente es de 20 h en nulpara y 14 h en multpara.
Fase activa: se inicia en presencia de un cuello 100% borrado y con 3 cm de
dilatacin; y termina con la dilatacin completa (10 cm). Friedman describi que
la fase activa se compone de tres etapas: aceleracin, mxima pendiente y
desaceleracin; dando a la curva de partograma un aspecto sigmoideo (Figura 6).
La velocidad de progresin, respecto de la dilatacin cervical, es dependiente de la
paridad, clsicamente se ha establecido que la velocidad de progresin es en
promedio: 1.2cm/h en nulpara y 1.6 cm/h
en multpara.
En la fase activa, asociado a la dilatacin del
cuello uterino, se produce el descenso de la
presentacin fetal a travs del canal de
parto.
2. Segunda etapa: expulsivo.
Se inicia cuando la dilatacin es completa
(10 cm) y termina con la salida del beb. Dura
mximo 2 h en nulpara y 1 h en multpara (sin
anestesia peridural). Se ha demostrado que la
anestesia peridural, prolonga la fase de
expulsivo en una hora (3 h nulpara 2 h
multpara). Durante esta etapa se completa el
descenso de la presentacin fetal.
3. Tercera etapa: alumbramiento.
Corresponde al perodo desde la salida del
beb, hasta la salida de la placenta. Puede durar hasta 45 minutos en nulpara y 30
minutos en multpara.

Si bien el descenso de la presentacin se produce en paralelo con la dilatacin, la

mayor parte del descenso se produce luego de los 8 cm de dilatacin, y
especialmente durante el expulsivo (Figura 7).
Por este motivo han surgido nuevas
curvas de partograma (partograma Zhang), las
que han sido adoptadas por la Sociedad de
Medicina Materno Fetal para la vigilancia de la
progresin del trabajo de parto (Figura 8).
En las siguientes tablas se muestra la
velocidad promedio y el rango de normalidad, de
la progresin de la dilatacin y el descenso.
Sugerimos el uso de estos valores (con o sin uso
del partograma) para vigilar la progresin del
trabajo de parto.

Velocidad de la dilatacin segn partograma de Zhang

Dilatacin
Desde

Hasta

Velocidad (cm/h)
Mediana [pc 5-95]

0.3 [0.1-1.8]

0.4 [0.1-1.8]

0.6 [0.2-2.8]

1.2 [0.3-5.0]

1.7 [0.5-6.3]

2.2 [0.7-7.1]

2.4 [0.8-7.7]

10

2.4 [0.7-8.3]

Velocidad del descenso segn partograma de Zhang

Descenso
Desde

Hasta

Velocidad (cm/h)

-2

-1

0.2 [0.01-1.8]

-1

0.9 [0.07-12]

+1

1.2 [0.12-12]

+1

+2

4.4 [0.44-42]

+2

+3

12.8 [1.9-83]

105

Mediana [pc 5-95]

Pgina

Prueba de trabajo de parto

Corresponde a la evaluacin dinmica de la proporcionalidad cfalo pelviana. Se
efecta proporcionando las condiciones ptimas para una adecuada progresin del
trabajo de parto (para probar si progresa o no).
Se utiliza en pacientes en fase activa cuya progresin ha sido escasa. La prueba
de trabajo de parto permite decidir si
es posible el parto vaginal o si
debemos hacer una cesrea.
Metodologa
Se realiza un tacto vaginal al inicio
de la prueba de trabajo de parto
para evaluar dilatacin y descenso
o Por ejemplo: 100% borrado,
dilatacin 4 cm y espinas 0
(E 0)
Se proveen las condiciones ptimas
para que el trabajo de parto
progrese
o Fase activa de trabajo de
parto
o Dinmica uterina efectiva
(4-5/10
minutos):
espontnea
o
con
aceleracin ocitcica
o Anestesia adecuada
o Membranas rotas: RAM o REM
Se realiza tacto vaginal 2-4 horas despus con el propsito de reevaluar las
condiciones de dilatacin y descenso.

Pgina

Manejo Activo del Trabajo de Parto

Definicin: aquel en el cual el obstetra toma un papel activo, conductor y
acompaante de la paciente gestante en trabajo de parto. Sera lo contrario a manejo
expectante. Se ha demostrado que el manejo activo del trabajo de parto se asocia a
una menor duracin del trabajo de parto, sin aumentar la tasa de cesreas.
El manejo activo o expectante son buenas opciones y la decisin de hacer una u
otra cosa se toma en base a las preferencias del paciente. En general en el Hospital
Clnico UC se efecta manejo activo del trabajo de parto.
El manejo activo se efecta mediante uso rutinario de:
Aceleracin ocitcica
Rotura artificial de membranas (con dilatacin > 4 cm)
Anestesia peridural
Vigilancia estricta de la paciente

106

Conducta
Prueba de trabajo de parto exitosa: la dilatacin y el descenso progresan de
acuerdo al partograma de Zhang
o La conducta en este caso es mantener el trabajo de parto
Prueba de trabajo de parto fracasada: la dilatacin y/o el descenso no progresan
de acuerdo a los tiempos mximos (pc 95)
o La conducta es operacin cesrea con diagnstico de prueba de trabajo de
parto fracasada o desproporcin cfalo-plvica.

F.

Traslado a sala de parto

El momento preciso para el traslado de la mujer a la sala de parto suele

anunciarse por un deseo inevitable de pujar con cada contraccin. Este deseo de pujar
suele estar inhibido por la anestesia peridural.
En clnicas ms sofisticadas como la Clnica UC San Carlos de Apoquindo,
existen salas de atencin integral del parto, donde la embarazada completa la fase de
dilatacin, y la misma camilla se convierte para la atencin del parto. En estos casos
se hace el pre parto, el parto y el post parto en la misma sala; adems la atencin
inmediata del recin nacido se hace en el mismo lugar, a la vista de la madre.
El traslado a la sala de parto se har en el momento de atender el parto, para
ello debe vigilarse dos criterios:
Dilatacin completa
Descenso en espinas +2 o mayor
Al momento del traslado se vigila el bienestar materno (control de signos vitales),
se optimiza la analgesia (dosis de anestesia peridural), se vigilan los latidos cardacos
fetales (Pinard o monitoreo electrnico) y se rene el equipo mdico necesario para la
atencin del parto. Se estimula la presencia del padre en la sala de parto.
ATENCIN DEL PARTO
La atencin mdica del parto es efectuada, en condiciones ptimas, por un
completo equipo mdico conformado por: gineclogo obstetra, matrona, anestesilogo,
neonatlogo y personal de apoyo (auxiliar de pabelln, auxiliar y matrona de
neonatologa y auxiliar de anestesia).
Sala de Parto
La sala de parto debe permitir las mismas condiciones de seguridad y asepsia
que las existentes en caso de ciruga mayor y contar con todo el material quirrgico
necesario, incluyendo elementos especiales para casos de emergencia como es el
frceps.
Cuando la sala de parto tiene aire acondicionado, es preferible apagarlo antes
del parto para evitar la hipotermia del recin nacido. Se debe contar con un equipo de
reanimacin, lmpara de calor radiante y atencin peditrica.

Pgina

Monitorizacin Materna y Fetal

Los signos vitales se controlan cada 30 minutos y en el post parto inmediato,
antes del traslado de la paciente a recuperacin.

107

Posicin Materna
Para la atencin del parto vaginal, se recomienda poner a la madre en posicin
de litotoma, inclinando la camilla en 45 grados para facilitar el pujo. El obstetra se
sita frente a la paciente elevando la camilla para adoptar una posicin cmoda.
El parto en posicin vertical (en cuclillas) parece ms fisiolgico, facilitando el
pujo y siendo ayudado por la gravedad. Sin embargo, en esa posicin no es posible la
atencin mdica del parto y no permite la proteccin perineal que evite desgarros
vaginales y lesiones musculares del perin.

Durante la atencin del parto, los LCF se vigilan con Pinard despus de cada
pujo. La vigilancia de los LCF es efectuada por la matrona que asiste al obstetra en la
atencin del parto.

Se ha descrito 3 modalidades para el manejo del alumbramiento:

Pgina

Alumbramiento
Luego de la salida del feto el volumen de la cavidad uterina disminuye
rpidamente, causando el desprendimiento de la placenta. El desprendimiento de la
placenta puede seguir dos mecanismos diferentes:
Mecanismo de Schultze: la placenta se despega primero en su parte central. En
este caso, durante el alumbramiento, la placenta aparece en la vulva con la cara
fetal mirando al mdico, y el sangrado es visible solo despus de la salida de la
placenta. Ocurre en el 75% de los casos.
Mecanismo de Duncan: la placenta se desprende primero por sus bordes. Cuando
esto ocurre, el sangrado es visible antes de la salida de la placenta, y la placenta
aparece en la vulva con la cara materna mirando al mdico. Ocurre en el 25% de
los casos.

108

Atencin del Parto

El obstetra va a tomar parte activa en el parto, deben seguir las mismas
normas de antisepsia que las de un caso de ciruga mayor; es decir, uso de gorro,
mascarilla, proteccin ocular y lavado quirrgico de manos. Usar delantal quirrgico y
guantes estriles, los que se preparan por el auxiliar de pabelln.
Una vez bajo el efecto de la anestesia, y preparado el campo quirrgico estril,
se solicita a la paciente pujar (valsalva) de modo sincrnico con las contracciones
uterinas. En la atencin del parto colabora el obstetra y una matrona; esta ltima
indicar a la embarazada el momento del pujo. Esto es especialmente importante en
mujeres con anestesia de conduccin, ya que no sienten las contracciones, ni el deseo
de pujar.
Cuando la cabeza est coronando (espinas +4), asociado al pujo materno, se
toma la decisin de practicar o no la episiotoma y se protege el perin durante la
expulsin de la cabeza con ambas manos. Se coloca una compresa entre el recto y la
horquilla vulvar para hacer presin con los dedos hacia arriba y adentro en el rea
perineal correspondiente al mentn fetal, mientras que con la otra mano se coloca una
segunda compresa en la parte superior de la vulva, haciendo presin hacia abajo con
los dedos para evitar desgarros y a la vez empujar el occipucio hacia abajo y afuera.
Esta maniobra favorece la flexin de la cabeza, facilita su salida y evita la expulsin
violenta que puede ocasionar desgarros perineales y hemorragia fetal intracraneal por
la descompresin brusca.
Una vez que sale la cabeza, sta rota espontneamente dejando los hombros en
posicin vertical; habitualmente la rotacin de la cabeza no es completamente
espontnea y el mdico debe asistirla suavemente.
La extraccin del feto se completa colocando ambas manos alrededor del cuello
con los dedos ndice y medio en forma de tijera, ejerciendo traccin hacia abajo y
afuera para la extraccin del hombro anterior, seguido de traccin hacia arriba y
afuera para la extraccin del hombro posterior y el resto del cuerpo.
Una vez que ocurre la expulsin, el neonato se toma con ambas manos,
cuidadosamente, y se deja en nuestras piernas (en la falda). En ese momento se liga
el cordn y el feto se puede colocar sobre el abdomen materno para un primer
contacto con el recin nacido. Si el llanto no es vigoroso (depresin neonatal), es
preferible entregar el recin nacido a personal de neonatologa para su reanimacin.

Pgina

Recomendamos el manejo activo del alumbramiento, pues ha demostrado

reducir el riesgo de hemorragia puerperal. En comparacin al manejo expectante,
segn la revisin sistemtica de la Base de Datos Cochrane (5 estudios), el manejo
activo se asocia a: menor duracin de la tercera fase del trabajo de parto (-9,77
minutos); menor riesgo de hemorragia postparto (NNT=12) y de hemorragia postparto
severa (NNT=57); menor riesgo de anemia (NNT=27); menor necesidad de transfusin
sangunea (NNT=65) y menor necesidad de administracin de retractores uterinos
complementarios (NNT=7). Se ha demostrado que el menor riesgo de hemorragia
postparto mediante el manejo activo, no se asocia a aumento del riesgo de placenta
retenida o efectos secundarios maternos.
Durante la asistencia del alumbramiento, el obstetra debe esperar a que la
placenta se deprenda espontneamente y luego traccionar suavemente el cordn
umbilical para facilitar la salida de la placenta. Es importante evitar la traccin del
cordn si la placenta no se ha desprendido; la traccin ocasionar que se corte el
cordn o se produzca una inversin uterina, causa de intenso dolor, hemorragia y
shock.
NO se recomienda la Maniobra de Cred (expresin enrgica del fondo uterino
con el fin de acelerar el desprendimiento placentario) pues favorece la inversin
uterina.
La manera correcta de atender el alumbramiento es: pinzar el cordn en el introito
vaginal, esperar la aparicin de signos de desprendimiento placentario, y luego
traccin suave del cordn para extraer la placenta. Es difcil saber con seguridad
cundo ha ocurrido el desprendimiento; pero es posible hacer el diagnstico ante los
siguientes signos:
A medida que la placenta se desprende, el tero se torna ms globuloso, firme,
asciende por encima del ombligo y se lateraliza hacia el flanco derecho.
Si se coloca una pinza en el cordn al nivel de la vulva, esta desciende a
medida que se desprende la placenta.
Cuando se empuja el tero hacia arriba, no tracciona a la pinza colocada en el
introito.
Cuando se hace traccin sobre el cordn el tero no se mueve.
Si la placenta se desprende siguiendo el mecanismo de Duncan, la salida de
abundante sangre anuncia el desprendimiento.

109

1. Manejo expectante: el desprendimiento de la placenta ocurre sin intervencin

mdica, y es expulsada espontneamente desde el tero, por las contracciones o
por gravedad. El cordn umbilical no se liga ni se corta hasta el cese de su
pulsatilidad.
2. Manejo activo: el mdico facilita el desprendimiento y expulsin de la placenta,
estimula las contracciones uterinas, acortando la tercera fase del trabajo de parto y
reduciendo el riesgo de hemorragia postparto. Este manejo incorpora 3 acciones
principales:
o Administracin profilctica de ocitocina luego de la salida del hombro
anterior o luego del alumbramiento.
o Ligadura y corte temprano del cordn umbilical
o Traccin suave del cordn umbilical una vez que la placenta se ha
desprendido.
3. Extraccin manual de la placenta: se introduce la mano completa en la cavidad
uterina para lograr la separacin placentaria desde la pared uterina. Esta maniobra
es dolorosa y no produce ningn beneficio; Solo debe reservarse para cuando se
produce una retencin de placenta.

Una vez que la placenta pasa la vulva, el obstetra la sostiene con ambas
manos y efecta la Maniobra de Dublin: consiste en imprimir un ligero movimiento de
rotacin sobre el eje de la placenta que ocasiona torsin de las membranas y facilita su
salida sin romperse o dejar restos en el tero. El mdico debe revisar la placenta,
membranas y el cordn, con el fin de buscar anomalas, cambios degenerativos, etc.; y
especialmente verificar que no falten trozos de placenta que pueden haber quedado
retenidos en el tero.
Una vez completada la expulsin de la placenta y sus membranas, se procede a
la administracin de ocitocina, habitualmente: suero glucosado al 5% (500 ml) con 20
o 30 unidades de ocitocina a pasar en 1 hora.
Uso rutinario de ocitocina postparto: toda mujer debe recibir ocitocina en el post
parto inmediato para prevenir la hemorragia postparto. La dosis de uso habitual es de
20-30 unidades en 500 ml de suero glucosado iv (pasar en una hora). Si bien en
nuestra unidad el uso habitual es administrarla luego del alumbramiento, la evidencia
demuestra que se obtienen resultados similares si se administra despus del
desprendimiento del hombro anterior. En caso de no disponer de va venosa, es
admisible una dosis nica de 10 unidades IM.
El uso de metilergonovina como retractor uterino de rutina (en lugar de
ocitocina), no es recomendado, pues se asocia a elevacin de la presin arterial, mayor
riesgo de retencin placentaria y la necesidad de extraccin manual de la placenta. La
metilergonovina debe reservarse para el tratamiento de la metrorragia post parto.
Es posible usar anlogos sintticos de la ocitocina, de larga vida media, como el
carbetocin (Duratocin ), en dosis de 100 g (intravenoso o intramuscular) en un
bolo, logrando los mismos beneficios que con ocitocina.

Pgina

Episiotoma
Corresponde a la realizacin de una incisin quirrgica en la zona del perin que
comprende piel, plano muscular y mucosa vaginal, cuya finalidad es la de ampliar el
canal "blando" para abreviar el parto y apresurar la salida del feto. No se requiere
episiotoma de rutina. Antes se pensaba que su uso podra disminuir el nmero de

110

Revisin de la cavidad uterina, cuello uterino y canal vaginal

Despus de completada la salida de la placenta, si la paciente tiene una
anestesia adecuada, y el parto es atendido por un obstetra, se proceder a la revisin
instrumental de la cavidad uterina. Se toma el labio anterior del cuello con una pinza
Pfoester y se raspa el interior del tero con una cucharilla fenestrada, del mayor
tamao posible. El raspado no debe ser muy enrgico, pero lo suficiente como para
extraer todos los restos de placenta o membranas retenidos. Al final de un raspado
apropiado se tendr la sensacin (tctil y auditiva) de una cavidad limpia; se indica
que la sensacin es similar a raspar una cscara de sanda.
Luego se revisar el cuello uterino y el canal vaginal para detectar la presencia
de lesiones. Se toman los labios anterior y posterior del cuello uterino con pinza
Pfoester y se examina el cuello en busca de desgarros, para esto se ayuda con una
compresa y una valva recta.
Luego, se introduce parcialmente una compresa en la vagina y con la ayuda de
la valva recta se examina el canal vaginal en busca de desgarros y observar las
dimensiones de la episiotoma (si es que se efectu). Los desgarros del cuello, la
vagina y la episiotoma se suturan con la tcnica apropiada, usando material de sutura
reabsorbible (catgut crmico #0).

desgarros vaginales o perineales de tercer o cuarto grado (ver ms adelante); sin

embargo, estudios randomizados demostraron que la episiotoma de rutina no reduce
la incidencia de desgarros graves, por lo que hoy slo se efecta cuando es
indispensable. El concepto actual es que la episiotoma debe hacerse cuando sea
necesaria, segn la experiencia del obstetra. Se estima que un 30% de las pacientes
requerir episiotoma.

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Sutura de la Episiotoma
La episiotoma se repara por planos, cuidando un ptimo resultado esttico y
adecuada hemostasia. Se recomienda irrigacin con abundante agua de la zona
durante la reparacin, para reducir el riesgo de infecciones. En la sutura de la
episiotoma se siguen los siguientes pasos
(Figura 10):
A.
Sutura de la mucosa vaginal mediante un
plano corrido, enlazado, utilizando catgut
crmico #0. Se comienza en el ngulo de la
episiotoma y se avanza hasta el introito vaginal.
B.
Luego, utilizando el mismo hilo de sutura,
se pasa la aguja hacia el plano muscular, a
travs de la mucosa vaginal. Se sutura con
plano corrido enlazado el plano muscular
profundo, partiendo desde el introito vaginal y
avanzando hasta el ngulo externo de la
episiotoma, en que el hilo se anuda sobre si
mismo. Esta sutura comprometa los msculos
bulbocavernoso y transverso superficial perine.
C.
Manteniendo el mismo hilo de sutura se
ejecuta una nueva capa muscular,
ms
superficial que la anterior, en un plano corrido
no enlazado; partiendo desde el ngulo externo
de la episiotoma y avanzando hasta el introito
vaginal donde se anuda el hilo sobre s mismo.
Si se mantiene siempre la traccin del hilo, la
hemostasia es satisfactoria con los dos planos
musculares,
sin
necesidad
de
suturas
adicionales.

111

Tcnica Episiotoma
Al momento de la expulsin de la cabeza, en el
instante en que esta abomba el perin, se introduce
una rama de la tijera en la horquilla vulvar posterior,
quedando la otra rama por fuera, y se ejecuta un
corte neto que compromete piel, mucosa y capas
musculares (Figura 9).
De acuerdo con la orientacin de la incisin, la
episiotoma puede ser: lateral, mediolateral o media.
Se prefiere una incisin medio-lateral pues la
episiotoma media tiene un mayor riesgo de dao al
esfnter anal y el recto. La episiotoma lateral es ms
difcil de reparar, se asocia a mayor sangrado y su
resultado esttico es peor, por lo que tampoco se
recomienda.

D. Finalmente se sutura la piel, para lo cual utilizamos puntos separados de catgut

crmico # 2.0. Los puntos incluyen la piel y una pequea porcin del tejido
subdrmico, y se separan un centmetro cada uno. Tambin es posible, si el plano
muscular superficial logr buena hemostasia y afrontamiento de los bordes, suturar
la piel con un punto subdrmico corrido.
Clasificacin de los desgarros vagino perineales
El desgarro vagino perineal es una complicacin de la atencin del parto. Segn
el grado de compromiso tisular del desgarro, se clasifican en cuatro grados
Grado
Grado
Grado
Grado

I:
II:
III:
IV:

Solo compromete piel perineal

Compromete msculos perineales
Compromete el esfnter anal
Compromete la mucosa rectal

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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112

Durante el control prenatal la paciente debe ser instruida respecto de los sntomas del
inicio del trabajo de parto; se instruye a consultar cuando complete una hora con
contracciones uterinas regulares (cada 5 minutos). Si al momento de la consulta se
encuentra realmente en trabajo de parto (idealmente en fase activa, se procede a la
hospitalizacin). El diagnstico de trabajo de parto se efecta en presencia de
contracciones uterinas regulares (>2 CU cada 10 minutos) y modificaciones cervicales
(>80% borramiento y >2 cm dilatacin). Durante el trabajo de parto, parto y post
parto, el bienestar materno y fetal debe ser vigilado. Las acciones mdicas durante el
trabajo de parto incluyen: manejo del dolor (habitualmente anestesia regional),
manejo de la dinmica uterina (aceleracin oxitcica), rotura artificial de membranas y
vigilancia del progreso de la dilatacin y el descenso. La prueba de trabajo de parto es
la evaluacin dinmica de la proporcionalidad cfalo-pelviana; si durante ella la
dilatacin y el descenso no progresan, se hace el diagnstico de prueba de trabajo de
parto fracasada o desproporcin cfalo-plvica, y se procede a una operacin cesrea.
La atencin del parto en posicin de litotoma es la tcnica habitual en nuestros das, y
permite la adecuada proteccin del perin y la extraccin cuidadosa del feto. La
episiotoma no debe practicarse de modo rutinario, profilctico, sino que slo cuando la
experiencia del obstetra indique que es necesaria.

Captulo 11.
EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIN
CEFLICA
Segn la real academia de la lengua, espaola emergencia se define como
situacin de peligro o desastre que requiere una accin inmediata (RAE). Puede ser
una situacin previsible o no previsible. Previsible en general se refiere a un evento
que podra evitarse. En general la mayora de las emergencias del parto son no
previsibles en la poblacin de bajo riesgo.
Las emergencias del parto se pueden presentar en cualquiera de los perodos de
este: dilatacin, expulsivo o alumbramiento. En este captulo revisaremos las
emergencias del parto que no sean revisadas en otros captulos del libro.
EMERGENCIAS DURANTE EL PRIMER PERIODO DEL PARTO
El primer perodo corresponde al perodo de la dilatacin cervical. Entre las
emergencias que pueden presentarse en este perodo considerar:

Factores de riesgo o causas ms importantes son:

Parto prematuro

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Prolapso de cordn: protrusin del cordn umbilical

a travs del cuello uterino dilatado, antes de la salida
del feto (Figura 1). La frecuencia es de
aproximadamente 1 en 400 partos. Se denomina
procbito de cordn (o presentacin funicular), a la
presencia del cordn umbilical delante de la
presentacin fetal, con membranas ntegras; si se
efecta RAM o REM se producir el prolapso del cordn
umbilical.
El diagnstico de prolapso se cordn se realiza
usualmente por bradicardia fetal, palpacin del cordn
prolapsado a la vagina y, en ocasiones, visualizacin
del cordn que sale fuera de la vagina.

113

Complicaciones de la Anestesia peridural: la anestesia peridural debe ser

administrada por un especialista, una vez que se ha explicado a la mujer los beneficios
y riesgos del procedimiento. La anestesia peridural se considera un procedimiento muy
seguro y slo una de cada 80.000 embarazadas sufre una lesin grave debido a la
anestesia epidural. Desde la mirada obsttrica mencionamos como emergencias
relacionadas con el procedimiento anestsico, las siguientes:
Hipotensin arterial: es una complicacin frecuente, ocasiona sntomas en la mujer
(nauseas, sudoracin, lipotimia) y alteraciones de la frecuencia de los latidos
cardacos fetales (bradicardia o desaceleraciones). Para prevenir esta complicacin,
se recomienda administrar 500 ml endovenoso de cristaloides a la mujer antes de
administrar la anestesia y mantener en decbito lateral despus del procedimiento.
Inyeccin subaracnoidea masiva (anestesia espinal total): sucede al perforar
accidentalmente la duramadre e inyectar la solucin anestsica en el espacio
subaracnoideo. Se produce un compromiso hemodinmico y respiratorio grave que
obliga a soporte vascular y respiratorio (ventilar con mascarilla o incluso intubar)
hasta que pase el efecto de las drogas. Los riesgos para el feto se relacionan con la
hipotensin y no con efecto directo de los medicamentos.

Embarazo mltiple
Polihidroamnios
Presentacin podlica
RAM o REM con presentacin no encajada: factor desencadenante ms importante

Manejo del prolapso de cordn:

El mdico que hace el tacto vaginal y el diagnstico de prolapso, empuja la
presentacin fetal evitando la compresin del cordn por la cabeza fetal. Se
mantendr en esta posicin hasta la extraccin del RN por cesrea.
Se traslada a la paciente a pabelln y se administra la anestesia raqudea.
Operacin cesrea de urgencia. Una vez que ha salido el RN, el mdico que hace el
tacto vaginal puede retirar su mano.
Si el prolapso de cordn se produce en una mujer con dilatacin completa y
presentacin en espinas +2, se atender el parto vaginal, probablemente con
ayuda de un frceps.
Embolia de lquido amnitico: episodio de insuficiencia respiratoria aguda
secundaria a un sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), asociado a hipotensin
severa, shock, y coagulopata clnica y de laboratorio. La mortalidad es cercana al 6080%. Su incidencia flucta entre 1:8000 a 1:80000 embarazos.
Este cuadro fue originalmente descrito asociado al hallazgo de escamas crneas
del epitelio del feto, que normalmente estn en el lquido amnitico, en la circulacin
pulmonar materna (detectadas en la necropsia); por este motivo se entendi como
una embolia de lquido amnitico. Hoy se estima que el paso de material del lquido
amnitico al torrente circulatorio materno genera un shock anafilctico, y que esa es la
causa del distrs respiratorio, ms que la embola en s misma.
Corresponde a un diagnstico de descarte, despus de excluir la posibilidad de
un TEP masivo, IAM, shock anafilctico por drogas, cuadros muy similares y de mayor
frecuencia.
Factores de riesgo para embola de LA:
Edad avanzada
Multiparidad
RAM
Cesrea
Manejo de la embola de LA:
El manejo es soporte ventilatorio: ABC.
Traslado a UCI y manejo por equipo de intensivo
Se ha sugerido el beneficio del uso de corticoides
Una TAC trax muestra hallazgos sugerentes, pero no confirmatorios del
diagnstico. La necropsia permitira confirmar la sospecha.

Convulsiones por eclampsia: ver captulo 22.SNDROME HIPERTENSIVO DEL

EMBARAZO.

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Metrorragia: ver captulo 27.METRORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.

114

Compromiso del bienestar fetal: ver captulo 13.EVALUACIN FETAL INTRAPARTO.

EMERGENCIAS DURANTE EL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO

El segundo perodo corresponde al expulsivo, el que comienza cuando la
dilatacin est completa (10 cm) y termina con la salida completa del RN. El momento
ms crtico, y tal vez el ms complejo de todo el embarazo, corresponde a la atencin
del parto, momento en que el manejo inapropiado de situaciones fisiolgicas o de
emergencias, puede comprometer la salud y la vida del feto y la madre. El parto debe
ser atendido por un especialista y en un recinto hospitalario que cuente con las
medidas de seguridad y apoyo (laboratorio, imgenes, UCI, mdicos y personal
auxiliar) para solucionar complicaciones. Consideramos como emergencias frecuentes
al momento de atender el parto las siguientes:
Bradicardia del expulsivo: durante la atencin del parto se monitorizan los LCF con
el estetoscopio de Pinard. La compresin de la cabeza puede causar bradicardia; sin
embargo, no es posible descartar hipoxemia y acidemia fetal como la causa de esta
bradicardia. El manejo de esta
situacin es abreviar el expulsivo
mediante un parto vaginal asistido.
Ver captulo 14. PARTO VAGINAL
ASISTIDO.
Expulsivo detenido: si al momento
de atender el parto, el pujo materno
es ineficiente, y no se produce la
salida del feto, se formula el
diagnstico de expulsivo detenido. El
manejo de esta situacin facilitar la
salida del feto con el uso de un
frceps. Ver captulo 14. PARTO
VAGINAL ASISTIDO.

Pgina

Factores de riesgo para retencin de hombro:

Feto macrosmico (peso fetal > 4.000 gr)
DOPE
Diabetes Mellitus, habitualmente gestacional, donde el dimetro biacromial es
mayor que los dimetros ceflicos

115

Retencin
de
hombros:
corresponde a la retencin de los
hombros despus de la salida de la
cabeza fetal. Su incidencia es de 1 en
750 partos. En esta emergencia, el
hombro anterior queda retenido tras
la snfisis pubiana. Se trata de una
emergencia grave que puede resultar
en dao neurolgico severo o muerte
del feto/RN; su manejo requiere de
un operador experimentado y un
apropiado grupo de apoyo mdico. La
retencin de hombros suele ser un
fenmeno inesperado, de modo que
quien atiende el parto debe estar
preparado para manejarla.

Obesidad materna
Post trmino, es decir, embarazo que se extiende ms all de las 42 semanas.
Estos fetos con alta probabilidad sern macrosmicos.
Exceso de aumento de peso durante el embarazo.

Manejo de la Retencin de hombros: consiste en una serie de medidas progresivas

que permiten destrabar el hombro anterior y dar salida al feto. En la figura 2
presentamos un diagrama de flujo del manejo de esta situacin.

Maniobra de McRoberts: flexin y abduccin forzada de los muslos (Figura 3).

La maniobra de Mc Roberts permite aumentar el dimetro anteroposterior del
estrecho de salida de la pelvis y
aumenta la presin intrauterina.
Requiere de 2 ayudantes para
la flexin de los muslos. En la
atencin de un parto de una
paciente de riesgo (DOPE), se
sugiere dejar las piernas sueltas
(no atadas a las pierneras) y
disponer de dos ayudantes
entrenados, para poder ejecutar
la maniobra de McRoberts con
facilidad.
Compresin supra pbica: junto a la maniobra de MC Roberts, un tercer
ayudante comprime con su puo o ambas manos, en la regin supra pbica, para
desimpactar el hombro anterior del feto que se encuentra tras la snfisis pubiana,
desplazndolo hacia un dimetro oblicuo (Figura 4).
Traccin suave de la cabeza fetal: en conjunto con la maniobra de McRoberts y
la compresin supra pbica, el obstetra
tracciona suavemente la cabeza fetal para
permitir el desprendimiento del hombro
anterior. Luego se contina la atencin del
parto de modo normal, es decir traccin de la
cabeza
fetal
hacia
arriba
para
el
desprendimiento del hombro posterior.
Desprendimiento del hombro posterior:
si asociado a Mc Roberts y compresin
suprapbica, no es posible la extraccin del
hombro
anterior,
puede
intentarse
la
extraccin del hombro posterior. El obstetra
tracciona suavemente la cabeza fetal hacia
arriba, logrando que el hombro posterior
descienda en la concavidad sacra. Si se logra
el desprendimiento del hombro posterior,
luego ser posible el desprendimiento del
hombro anterior.

2. Maniobras de Segunda Lnea: se implementarn si las maniobras de primera

lnea no logran solucionar el problema. No existe un orden preciso para estas

Pgina

116

1. Maniobras de Primera Lnea:

maniobras de segunda lnea, y se elegir entre ellas segn sea el caso y la experiencia
del obstetra (Figura 2).

Rotacin manual a dimetro oblicuo (maniobra Rubin): se intentar llevar el

eje de los hombros a un dimetro oblicuo (Figura 5). Con la mano en la espalda
del feto (detrs del hombro anterior)
se empuja el hombro para sacarlo de
su posicin bajo la snfisis pubiana
(dimetro antero posterior de la
salida de la pelvis) y llevarlo hacia un
dimetro oblicuo. Una vez en esa
posicin, se tracciona suavemente la
cabeza
fetal
para
lograr
el
desprendimiento del hombro anterior.
Sacacorchos
de
Woods:
se
prolonga la presin sobre el hombro
fetal, rotando los hombros en 180
grados, de modo que el hombro que era posterior, quede bajo la snfisis pubiana.
Luego se procede a la traccin suave de la cabeza para extraer los hombros.

Extraccin del brazo posterior: se

introduce la mano en la vagina para intentar
tomar y traccionar el brazo posterior del feto
(Figura 6). Esta es una maniobra de gran
riesgo,
principalmente
de
lesiones
traumticas como fractura de hmero y
lesin del plexo braquial. Si es posible sacar
el brazo posterior, se logra una reduccin
del dimetro biacromial, y as la extraccin
de los hombros.

Posicin de gateo: se pide a la

paciente que se ponga en posicin de gateo,
con la espalda lo ms arqueada posible sobre la camilla (Figura 7). En esa
posicin se intenta la extraccin fetal mediante traccin suave de la cabeza con lo
que es posible lograr el desprendimiento del hombro posterior (cerca del sacro).

Restitucin de Zavanelli: se intentar introducir

nuevamente al feto en la cavidad uterina y
efectuar una operacin cesrea. Esta maniobra
puede facilitarse con el uso de tocolisis de
emergencia con nitroglicerina.
Sinfisiotoma: con el uso de un bistur, y
bastante fuerza, se intentar acceder al cartlago
pubiano, para separar los dos huesos coxales.
Fractura de Clavcula: ejerciendo presin con el
pulgares procede a fracturar la clavcula con el fin
de reducir el dimetro biacromial y facilitar la
salida de los hombros.

Pgina

117

3. Maniobras de Tercera Lnea: se implementan

como una medida ltima para intentar salvar la vida
fetal.

Complicaciones de la retencin de hombros:

La morbilidad fetal se relaciona con el riesgo de trauma fetal o hipoxemia y sus
secuelas. El trauma fetal puede evidenciarse como: fractura de clavcula, fractura de
hmero, dislocacin cervical y/o lesiones del plexo braquial. La hipoxia fetal producir
diferentes complicaciones segn sea el tiempo que demore la solucin del problema,
desde una depresin neonatal hasta asfixia perinatal o muerte.
La traccin excesiva de la cabeza fetal para intentar destrabar el hombro
anterior puede ocasionar dao en el plexo braquial del hombro anterior y generar una
parlisis braquial congnita.
La morbilidad materna en retencin de hombro es principalmente mayor
frecuencia de: desgarros vagino-perineales graves, hemorragia post parto,
incontinencia urinaria, incontinencia fecal y hospitalizacin prolongada.
Parlisis Braquial Congnita:
Clnicamente es diagnosticada en el postparto inmediato, en un recin nacido
que presenta un rango de movimientos activos limitado de una de las extremidades
superiores; este cuadro clnico es habitualmente benigno y de recuperacin completa
en plazo menor a tres meses.
La parlisis braquial congnita fue definida hace siglos como la paresia flcida
de una extremidad superior secundaria al estiramiento traumtico del plexo braquial
durante el parto, concepto que sin mayor anlisis se mantiene popularmente hasta
nuestros das; motivo por el cual muchos la llaman parlisis braquial obsttrica.
Sin embargo, el concepto correcto es que la parlisis braquial congnita debe
ser comprendida como un sndrome, que responde a diferentes etiologas o
mecanismos patognicos. Se estima que un 50% de las veces el cuadro se relaciona
con la retencin del hombro y traccin excesiva de la cabeza; el 50% restante se
origina en otros mecanismos como: fuerzas endgenas durante el trabajo de parto
(impactacin del hombro posterior en el promontorio sacro), malformaciones fetales
(aplasia de races nerviosas) y otras condiciones fetales in tero como: neoplasia,
exostosis primera costilla, hemangiomas, infecciones, postura viciosa.
La parlisis braquial congnita no relacionada con la retencin de hombro afecta
en el 67% de los casos el hombro posterior, los RN tiene un menor peso al nacer (no
son macrosmicos), y tiene una mayor frecuencia de persistencia al ao (41,2% v/s
8,7%) si se compara con la parlisis braquial congnita asociada a la retencin de
hombro.
EMERGENCIAS DURANTE EL TERCER PERIODO DEL PARTO
El tercer perodo corresponde al alumbramiento (extraccin de la placenta); en este
perodo el recin nacido se encuentra en manos de su madre o el neonatlogo y ya no
es preocupacin para el obstetra; sin embargo, es un perodo complejo, cuyas
complicaciones son una de las principales causas de muerte materna (hemorragia post
parto). Entre las emergencias de este perodo considerar:

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Inversin uterina: corresponde a la protrusin del fondo uterino a travs del cuello
dilatado; su incidencia es de 1/20.000 partos. La principal causa de la inversin uterina
es la traccin excesiva de la placenta no desprendida. Los sntomas clsicos son
metrorragia post parto, dolor y shock hipovolmico. El tratamiento es la reposicin
uterina (empujando el fondo uterino hacia adentro, introduciendo la mano completa en
la vagina) y manejo de soporte del dolor y del shock. Se considera una complicacin

118

Hemorragia puerperal: ver captulo 18.

iatrognica, que puede evitarse esperando el desprendimiento espontneo de la

placenta.
Retencin de placenta: se define como aquel alumbramiento que demora ms de los
tiempos mximos establecidos (30 minutos en multpara y 45 minutos en primigesta).
La incidencia es del 1%. El tratamiento requiere de anestesia y consiste en la
extraccin manual de la placenta; para lo cual se introduce la mano al interior del
tero, se detectar el borde placentario y se despega con los dedos.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

Pgina

119

Pese a tomar las previsiones necesarias, es posible que durante el trabajo de parto,
parto y post parto, se presenten emergencias, potencialmente fatales, que deben ser
resueltas con celeridad y eficiencia. El prolapso de cordn se manifiesta habitualmente
por bradicardia fetal, el diagnstico se hace mediante un tacto vaginal, y se resuelve
rechazando la presentacin y efectuando una operacin cesrea. La retencin de
hombros se produce por atascamiento de los hombros luego de la salida de la cabeza
fetal, la mayora de los casos pueden ser manejados por la pronta adopcin de dos
maniobras: McRoberts (hiperflexin y abduccin de los muslos) y compresin
suprapbica.

Captulo 12.
EVALUACIN FETAL ANTEPARTO Y EMBARAZO DE ALTO
RIESGO
EVALUACIN FETAL ANTEPARTO
La placenta permite el aporte de oxgeno y nutrientes al feto; para lograrlo, la
circulacin materna y fetal deben aproximarse lo ms posible. En la placenta, las
vellosidades coriales (que contiene la circulacin fetal) flotan en lagos de sangre
materna; en ese sitio se produce el intercambio de gases y nutrientes, el feto adquiere
el oxgeno y los nutrientes necesarios, y elimina los desechos orgnicos.
Desafortunadamente, no siempre el intercambio gaseoso/nutricional entre la
madre y el feto funciona correctamente, habitualmente producto de una placentacin
defectuosa, generando lo que conocemos como insuficiencia placentaria.
El objetivo de la evaluacin fetal anteparto es la deteccin precoz de fetos en
riesgo de hipoxemia y acidemia; permitiendo la aplicacin de medidas correctivas o la
intervencin oportuna que los lleve a la normalidad o impida el dao.
Mtodos de Evaluacin del Bienestar Fetal Antenatal
Se denomina evaluacin del bienestar fetal a un conjunto de pruebas clnicas
que permiten conocer si el feto se encuentra en buenas condiciones, especficamente si
su oxigenacin es apropiada. Se usan como sinnimos pruebas respiratorias o
evaluacin de la unidad feto placentaria. Usualmente cuando hablamos de evaluacin
del bienestar fetal solemos estar pensando en: registro basal no estresante (RBNE),
perfil biofsico fetal (PBF), test de tolerancia a las contracciones (TTC) o estudio
doppler de vasos fetales; aunque como veremos la lista de pruebas es ms larga.

Pgina

2. Pruebas diagnsticas
Amnioscopa: mirar las caractersticas del LA a travs del cuello uterino, usando
un amnioscopio. Esta tcnica, hoy en desuso, permita verificar la existencia de
meconio en el LA.
Amniocentesis: obtencin de LA mediante puncin abdominal guiada por
ultrasonido. El LA es enviado al estudio que se estime conveniente (ej. estudio
gentico, cultivo, citoqumico, etc.).
Monitorizacin basal de LCF: habitualmente conocido como Registro Basal No
Estresante (RBNE).
Test de tolerancia fetal a las contracciones (TTC): es lo que se conoce como
Registro Estresante. Debe recordarse que aunque similar, no es lo mismo que la
monitorizacin fetal intraparto.
Estimulacin vibroacstica fetal: se estimula al feto con sonido y se evala su
reaccin en trminos de aumento de la frecuencia cardaca; su uso se asocia al
RBNE.

120

1. Mtodos clnicos
Medicin de la altura uterina
Estimacin clnica del peso fetal (frozen chicken technique, en embarazos
mayores a 28 semanas)
Estimacin clnica del lquido amnitico (> 28 semanas)
Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal
Monitorizacin Materna de los Movimientos Fetales (MMMF)

Perfil biofsico fetal (PBF)

Cordocentesis: obtencin de sangre fetal mediante puncin transabdominal del
cordn umbilical guiada por ultrasonido. La sangre fetal es enviada al estudio
que se estime conveniente (ej. estudio gentico, cultivo, hemograma, etc.).
Velocimetra doppler fetal

Monitorizacin Materna de Movimientos Fetales (MMMF)

En cada control prenatal se debe interrogar a la madre por la percepcin de
movimientos fetales, analizando su interpretacin subjetiva respecto de si el beb se
mueve de modo normal. Se instruye a la mujer a objetivar la monitorizacin cuando
estando en su vida usual tenga la nocin de que el feto se ha movido menos de lo
habitual.
Tcnica para la MMMF:
Luego de una comida
Recostarse lateralizada (izquierda o derecha)
Contar los movimientos fetales en 2 horas
Interpretacin:
Prueba positiva (alterada): en la observacin de 2 horas, el beb se mueve
menos de 10 veces. En este caso la mujer debe consultar en la maternidad para
evaluacin con una prueba diagnstica. La mayor parte de las veces se tratar
de un falso positivo y el beb estar en perfectas condiciones.
Prueba negativa (normal): en las dos horas el beb se mueve 10 o ms veces.
La prueba es negativa, es sugerente de bienestar fetal, es decir, descarta
hipoxemia.
Pruebas Diagnsticas
Se les llama pruebas de evaluacin del bienestar fetal o monitorizacin de la
unidad feto placentaria o pruebas respiratorias fetales. Estas pruebas diagnsticas
no se usan de modo rutinario en todo embarazo, sino que frente a situaciones
especiales como las que se indican a continuacin.

El registro basal no estresante se efecta con el uso del cardiotocgrafo, una

mquina con dos detectores: un monitor doppler de LCF y un monitor de presin que
registra las contracciones uterinas. Adems dispone de un marcador que permite a la

Pgina

Registro Basal No Estresante (RBNE)

121

Indicaciones para efectuar pruebas de evaluacin del bienestar fetal:

Alteracin de los mtodos clnicos, esencialmente disminucin de los movimientos
fetales.
Embarazo de alto riesgo: en quienes existe mayor riesgo de alteracin de la unidad
feto-placentaria, por ejemplo una mujer hipertensa crnica. No existen criterios
especficos para decidir cul prueba y con qu frecuencia pedirlo; pero lo usual es
repeticin semanal y/o criteriosa segn la gravedad del caso.
Demostracin de patologa materna o fetal: frente al diagnstico de patologa
materna (ej. preeclampsia) o fetal (ej. restriccin del crecimiento); es importante
vigilar de modo seriado y sistemtico el bienestar fetal. Se escoger la prueba de
acuerdo al caso en particular y con frecuencia ajustada a la patologa detectada. En
los captulos respectivos de cada una de las patologas, se enfatiza este uso.

mujer sealar cuando siente un movimiento fetal. El cardiotocgrafo registra en un

papel termosensible (papel centimetrado que avanza a 1 cm/min) la frecuencia
cardaca y, en ese mismo papel, la embarazada genera una marca cuando siente un
movimiento fetal.
El RBNE se basa en el conocimiento de
que los fetos sanos tienen una respuesta
cardio-aceleratoria
en
respuesta
al
movimiento; precisamente el RBNE busca si el
feto presenta aceleracin de sus LCF cada vez
que se mueve.
El RBNE tiene buena sensibilidad para
detectar hipoxia fetal, pero mala especificidad.
Es decir, la gran mayora de las veces en que
el RBNE est alterado, el feto estar sano, el
sueo fetal es la principal causa de un RBNE si
aceleraciones de LCF. Por este motivo si el
RBNE est alterado, se indicar una prueba
ms especfica (doppler o PBF).

Conducta
Reactivo: repetir en 7 das, ya que da seguridad de bienestar fetal por 7 das. Si en
este perodo la condicin basal de la paciente o del feto cambian, por ejemplo

Pgina

Interpretacin

Reactivo: (Figura 2) en 20
minutos de observacin presenta al
menos 2 episodios cardio-aceleratorios
en respuesta a los movimientos fetales.
Cada aceleracin debe ser de ms de 15
segundos de duracin y tener una
aceleracin de ms de 15 latidos por
minuto. Esto se traduce como bienestar
fetal.
Si
la
paciente
no
percibe
movimientos fetales, pero se observan
aceleraciones, el RBNE se considera
reactivo; esto pues el feto debe estar
movindose, pero la paciente no lo
siente.
La principal razn por la que un RBNE
podra ser no reactivo es el sueo fetal.
Los fetos no duermen ms de 28 minutos; de este modo, si en 20 minutos no hay
aceleraciones, el RBNE debe prolongarse 20 minutos ms (no suspender y repetirlo
despus) antes de catalogarlo como no reactivo.
No reactivo: en
40 minutos de observacin no se presentan 2 episodios
cardioaceleratorios en respuesta a movimientos fetales.

122

Tcnica (Figura 1)
Embarazada en decbito, lateralizada.
Colocar los dos detectores del cardiotocgrafo y entregar a la mujer el marcador de
movimientos fetales. Dado que es un RBNE no debiera tener contracciones
uterinas.
Monitorizar por 20 minutos. Se le pide a la mujer que marque los movimientos
fetales.

mujer con SHE que hace una crisis hipertensiva, hay que adelantarlo y no esperar
los 7 das.
No reactivo: es sugerente de compromiso del bienestar fetal; sin embargo, dada su
baja especificidad, un RBNE no reactivo no es indicacin de interrupcin del
embarazo, sino que de efectuar otra prueba ms especfica (doppler o PBF).

Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC)

El TTC se efecta con la ayuda del cardiotocgrafo. A diferencia del RBNE (en
que no hay contracciones), el TTC estudia la respuesta de los LCF a las contracciones
uterinas inducidas por una infusin continua de ocitocina. No se debe confundir el TTC
con la monitorizacin fetal intraparto, en el TTC la mujer no est en trabajo de parto.
Durante las contracciones uterinas, al comprimirse los lagos venosos de la
placenta, los fetos con compromiso de su oxigenacin desarrollarn hipoxemia
transitoria, en respuesta a la cual, presentarn disminucin transitoria de la frecuencia
cardaca (desaceleraciones).
Es una buena prueba, con muy buena sensibilidad y especificidad para detectar
hipoxia fetal. Sin embargo es riesgosa, pues
produce contracciones uterinas que pueden
llevar a un parto prematuro. Esta prueba slo
debe efectuarse en embarazos cercanos al
trmino (>36 sem); excluir pacientes con
placenta previa o historia de metrorragia. Por
sus limitaciones es una prueba que se usa muy
poco en la actualidad, y ha sido reemplazada
por el doppler o el PBF.
Tcnica
Embarazada en decbito, lateralizada.
Colocar
los
dos
detectores
del
cardiotocgrafo.
Infusin endovenosa de ocitocina por
bomba de infusin continua (BIC).
Se deben lograr 3 contracciones en 10
minutos de buena intensidad y de duracin
de 40-60 segundos.

Pgina

Se denomina desaceleracin a una disminucin de la frecuencia cardaca fetal

de ms de 15 latidos por minuto, que dura ms de 15 segundos. Las desaceleraciones
tardas son desaceleraciones repetidas, uniformes, que se presentan en respuesta a las
contracciones, pero estn desfasadas con respecto a la contraccin. El desfase se
refiere a que el nadir de la desaceleracin (menor punto de la desaceleracin) se
encuentra >15 segundos respecto del acm de la contraccin (punto ms alto de la
grfica de la contraccin). A este desfase se llama decalaje (Figura 3).

123

Interpretacin
Negativo: no existen desaceleraciones tardas.
Positivo: en ms del 50% de las contracciones uterinas existen desaceleraciones
tardas.
Sospechoso: existen desaceleraciones tardas pero en menos del 50% de las
contracciones uterinas.
Insatisfactorio: no se lograron 3 contracciones uterinas en 10 minutos.

Conducta
Negativo: sugiere bienestar fetal, el embarazo puede continuar. No existe consenso
sobre cundo se debe repetir la prueba, pero depender de las condiciones clnicas
de la paciente.
Positiva: sugerente de hipoxia fetal, se procede a interrupcin del embarazo.
Sospechoso o Insatisfactorio: efectuar otra prueba (PBF o doppler).
Perfil Biofsico Fetal (PBF)
El PBF es una evaluacin ecogrfica de cinco variables biofsicas fetales. La
hipoxemia de los centros reguladores del SNC alteran las variables biofsicas fetales, de
modo que un bajo puntaje del PBF es sugerente de hipoxia fetal. El PBF incluye RBNE,
ms una observacin ecogrfica por 30 minutos. A cada una de las variables se le
asigna un puntaje de 2 (si est presente) o de 0 (si est ausente). De este modo el
PBF tiene un rango de 0-10. En la siguiente tabla se muestran los parmetros a medir
en el PBF

Movimientos
corporales
Tono

RBNE

Lquido
amnitico

1
o
ms
episodios
de
movimientos
respiratorios
mayores a30 s en 30 min
3 o ms movimientos del cuerpo
o extremidades en 30 min

Ausentes o sin ningn episodio

mayor a 30 s en 30 min

1 o ms episodios de extensin
con regreso a la flexin, del
tronco o extremidades. Abrir y
cerrar la mano cumple el criterio
2 o ms episodios > 15 lpm y >
15 s asociados a MF en 20 min.
Es decir RBNE reactivo
1 o ms bolsillos de ms de 2 cm
en el eje vertical

Ausencia
de
movimiento
de
extensin. Extensin lenta con
regreso parcial a la flexin.

Menos de 3 movimientos del

cuerpo o extremidades en 30 min

1 episodio de aceleracin o
aceleraciones de <15 lpm en 20
min. Es decir RBNE no reactivo
Ningn bolsillo de ms 2 cm en el
eje vertical

Interpretacin del PBF

Resultado PBF
10/10
8/10 con LA normal
8/8 (no se efectu RBNE)
8/10 con OHA
6/10 con LA normal
6/10 con OHA
4/10 con LA normal
4/10 con OHA
2/10
0/10

Interpretacin
Normal
Normal
Normal
Equvoco
Equvoco
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal

124

Movimientos
respiratorios

Parmetros a Medir en el Perfil Biofsico

Normal (puntaje 2)
Anormal (puntaje 0)

Pgina

Variable
Biofsica

Como se observa en la siguiente tabla, existe una relacin entre el puntaje del
PBF, el riesgo de hipoxemia/acidemia fetal, y el riesgo de muerte fetal in tero
(mortalidad fetal tarda expresada x 1.000 RN x semana). El conocimiento de estos
riesgos, asociado al riesgo de la prematurez, permite adoptar una conducta segn el
resultado del PBF.
Conducta Clnica segn Resultado del PBF
Puntaje

PBF Normal
10/10
8/10 LA normal
8/8
PBF Equvoco
8/10 con OHA

6/10 LA normal

PBF Anormal
6/10 con OHA

4/10 LA normal
4/10 con OHA

2/10 LA normal
0/10

Interpretacin

Riesgo
Hipoxemia
/Acidemia

Riesgo MFT
x
1.000/sem

Manejo

Oxigenacin
tisular normal
Oxigenacin
tisular normal
Oxigenacin
tisular normal

0%

0.565

Conservador

0%

0.565

Conservador

0%

0.565

Conservador

Hipoxemia
crnica
compensada
Posible
hipoxemia aguda

5%

20-20

Parto si > 37 sem

Evaluar si < 37 sem

? %

50

Parto si > 37 sem

Si < 37 sem repetir en
24 h si persiste igual,
manejar como PBF
Anormal

> 10%

> 50

Parto si > 37 sem

Si 32-37 semdoppler
Si < 32 sem PBF dirio

36 %

115

> 36 %

> 115

Hipoxemia
crnica + posible
hipoxemia aguda
Muy posible
hipoxemia aguda
Muy posible
hipoxemia
crnica + aguda
Certeza de
hipoxemia aguda
Hipoxemia grave

73 %

220

100 %

350

Promover el parto si el
feto es viable
(> 24 sem).

Pgina

Efecto doppler es el cambio en la frecuencia del sonido recibida desde un

receptor fijo, en relacin a una fuente emisora en movimiento. Este principio aplicado
al ultrasonido (>20 KHz) nos permite conocer la velocidad del movimiento de un
objeto.
El ultrasonido emitido con una frecuencia determinada (Fe), desde un
transductor hacia una columna de partculas sanguneas en movimiento, ser
dispersado y reflejado con una frecuencia diferente a la emitida. La diferencia entre la
frecuencia emitida y la reflejada se llama frecuencia doppler (Fd). Si se conoce el

125

Velocimetra Doppler Fetal

Pgina

a.
Doppler Arteria Umbilical: evala el flujo de la arteria umbilical, bombeada
por el feto, y por lo tanto estima la resistencia placentaria. Normalmente el territorio
placentario es de baja resistencia, de modo que las velocidades de flujo en sstole y en
distole son altas (obviamente en sstole es mayor que en distole). En casos de
insuficiencia placentaria, por una formacin defectuosa de la placenta, la resistencia
aumenta, lo que se ver reflejado en un aumento de los ndices en el doppler. Si el
problema se agrava, llega un momento tal en que
la resistencia placentaria aumentada impide el flujo
de sangre durante el distole (Flujo Diastlico
Ausente: FDA) o incluso ocasiona que durante el
distole la sangre refluya desde la placenta hacia el
feto (Flujo Diastlico Reverso: FDR) (Figura 5).
Ambos, FDA y FDR, son situaciones graves,
predictores de un alto riesgo de hipoxia fetal y una
elevada probabilidad de muerte fetal dentro de los
prximos siete das.
El doppler de arteria umbilical es el mejor
modo de vigilar el bienestar fetal en el contexto de
fetos con restriccin de crecimiento intrauterino.

126

ngulo de insonacin (el ngulo entre el sonido emitido y el objeto en movimiento, en

este caso, los glbulos rojos), es posible calcular la velocidad del objeto en movimiento
(en este caso la sangre en un vaso sanguneo).
En el uso obsttrico del doppler, habitualmente desconocemos el ngulo de
insonacin, de modo que desconocemos el valor real de la velocidad de flujo. Para
aliviar este problema, lo que se hace es observar la curva de velocidad de flujo durante
el sstole y el distole. Si en el territorio distal a la arteria analizada la resistencia est
aumentada, la velocidad durante el sstole aumenta, mientras que la velocidad durante
el distole disminuye, aumentando la diferencia de velocidad entre el sstole y el
distole.
Para cuantificar esta forma de la onda de velocidad de flujo se usan ndices que
miden de diferentes formas la relacin sstole distole. Si el ndice aumenta es porque
la diferencia entre la velocidad sistlica y la diastlica aumenta, y ello es consecuencia
de un aumento de la resistencia hacia distal. Por
el contrario, si los ndices disminuyen es porque
la resistencia hacia distal disminuye. En la
figura 4 se observan los tres ndices usados
para estimar la resistencia en base a las
relaciones entre las velocidades de flujo sistlica
y diastlica.
Doppler color es el sistema computacional
incorporado a la mquina de ultrasonido. Este
asigna unidades de color, dependiendo de la
velocidad y direccin del flujo sanguneo. Por
convencin, se ha asignado el color rojo para el
flujo que va hacia el transductor y el azul para
aquel que se aleja.
Las circulaciones tero-placentaria y
umbilico-placentaria son circuitos de alto flujo y
baja resistencia. Estas caractersticas hacen que
sus vasos posean ondas de velocidad de flujo
doppler reconocibles y especficas.

Hoy en da se estima que una vez efectuado el diagnstico de restriccin de

crecimiento (feto creciendo bajo el percentil 10 para la edad gestacional), es
indispensable efectuar un doppler de arteria umbilical. Si el doppler es normal (ndices
normales), lo ms probables es que el feto est sano, es decir, que se trata de una
RCF constitucional (PEG). Si los ndices estn aumentados, sugiere una insuficiencia
placentaria como causa de la RCF, es decir, se trata de una verdadera RCF y el manejo
debe ser cuidadoso. Finalmente, si se demuestra FDA o FDR, se estima que el feto
est en situacin de hipoxia y riesgo de muerte o dao, y si la edad gestacional es
mayor a 32 semanas, se proceder a la interrupcin del embarazo.
Muchos estudios han demostrado que FDA en la arteria umbilical es el
parmetro ms decisivo para demostrar compromiso fetal en embarazos de alto
riesgo. Un estudio mostr que el uso del doppler de arteria umbilical en el manejo
clnico de embarazos de alto riesgo, reduce en 34% la mortalidad perinatal, y en 22%
la necesidad de induccin del parto y cesrea de urgencia.
b.
Doppler Arteria Cerebral Media: la onda de velocidad de flujo en la arteria
cerebral media es diferente de la de arteria umbilical, ya que normalmente se trata de
un territorio de alta resistencia, lo normal es que haya una gran diferencia entre la
velocidad de flujo en sstole comparado con distole (Figura 6). En situaciones de
hipoxia fetal, como un mecanismo compensatorio, el territorio irrigado por la arteria
cerebral media se dilata, lo que se evidenciar en el doppler como una disminucin de
la resistencia hacia distal, es decir,
una disminucin de los ndices de
resistencia.

Pgina

Hoy en da se aconseja el estudio de todos los

territorios vasculares cuando se maneja un feto con
restriccin de crecimiento. Los estudios de todos los
territorios vasculares, han aumentado los conocimientos
sobre los mecanismos de adaptacin y la secuencia de

127

c. Doppler Territorio Venoso:

varios vasos
venosos fetales
pueden
ser
avaluados
clnicamente,
siendo
el
ms
importante el ductus venoso. La
sangre oxigenada fluye desde la
placenta hacia el feto por medio
de la vena umbilical. A nivel del
hgado, una buena parte de la
sangre de la vena umbilical (el
60%) es derivada a travs del ducto venoso hacia la vena cava inferior. La fraccin
restante circula a travs de los sinusoides hepticos.
El flujo a travs del ducto venoso permite aportar sangre bien oxigenada al
corazn (circulacin coronaria) y hemicuerpo superior. El flujo a travs del ducto
venoso se altera cuando existe insuficiencia cardiaca.
El flujo en el ducto venoso posee tres ondas:
sistlica, diastlica y onda de contraccin atrial (Figura
7). En condiciones normales la onda Sistlica es de mayor
tamao que la diastlica y la onda de contraccin atrial es
pequea pero positiva. Cuando el corazn falla, la onda
sistlica y diastlica se observan del mismo tamao y la
onda de contraccin atrial es negativa (flujo reverso).

cambios en la circulacin fetal en respuesta a la hipoxia y restriccin del crecimiento

fetal (RCF). Dentro del estudio doppler de la RCF, es posible identificar cambios
tempranos y cambios tardos. Los cambios precoces preceden en 7-10 das la aparicin
de hipoxemia y acidemia fetal; mientras que los cambios tardos preceden en 4 o 5
das la muerte fetal.
Cambios tempranos:
Aumento de los ndices en arteria umbilical debido al aumento de la resistencia
vascular placentaria
Reduccin de los ndices en arteria cerebral media (ACM): el feto se adapta a la
hipoxemia, redistribuyendo flujo hacia reas crticas (cerebro, corazn,
adrenal), y disminuyendo el flujo hacia otras reas (genera menor crecimiento y
oligoamnios). La redistribucin de flujo hacia al cerebro (brain-sparing),
vasodilatacin de la arteria cerebral media, es identificable en el doppler de
ACM.
Prdida del flujo diastlico de la arteria umbilical (FDA).
Cambios tardos:
Prdida de la onda de contraccin auricular en el ductus venoso, reflejando
compromiso de la funcin miocrdica.
Alteracin del RBNE y del PBF
Inversin del flujo de arteria umbilical (FDR).
Inversin de la onda atrial a nivel del ductus venoso.
Flujo pulstil en la vena umbilical
Perdida de los mecanismos de autorregulacin cerebral (brain-sparing),
generando una aparente normalidad en la morfologa del doppler de la ACM.

Factores de Riesgo Materno

1. Epidemiolgicos
Primpara precoz (< 15 aos)

Pgina

El riesgo perinatal debe ser evaluado durante el control prenatal, tanto en la

anamnesis del primer control, como en la de los controles siguientes; permitiendo
determinar si se trata o no de un Embarazo de Alto Riesgo. Embarazo de Alto Riesgo
es aquel que cursa en presencia de factores de riesgo materno o fetales, los cuales
pueden derivar de elementos epidemiolgicos o biolgicos (maternos o fetales),
haciendo de este un embarazo cuyo pronstico (materno y perinatal) es peor que el de
un embarazo normal.
Se estima que entre un 10 y 20% de los embarazos tienen factores de riesgo y
estos contribuyen al 80% de morbilidad y mortalidad materno-perinatal. El desafo es
detectar y manejar adecuadamente los embarazos de alto riesgo. El control prenatal es
la medida ms eficiente para reducir el riesgo, tanto en poblacin general como en
poblacin de alto riesgo.
En Chile el control prenatal es muy bueno, incluso en lugares de nivel
socioeconmico bajo, permitiendo que nuestro pas presente muy buenos indicadores
de salud pblica y perinatal, similares a los de pases desarrollados. En el sistema
pblico en Chile, las embarazadas inician el control prenatal con la matrona
(consultorio), y son derivadas a control en policlnico de Alto Riesgo (en el hospital), si
se detectan factores de riesgo.

128

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

2.

3.

4.
5.
6.
7.

Primpara tarda (> 35 aos)

Gran multpara (> 5 partos)
Embarazo en mujer mayor de 40 aos
Socioeconmicos
Extrema pobreza
Analfabetismo
Consumo de alcohol y drogas
Trabajo muy pesado
Ruralidad
Historia Obsttrica
Infertilidad
Aborto provocado
Aborto recurrente
Muerte perinatal
Hijo previo malformado
Hijo precio prematuro o de bajo peso
Nutricionales
Desnutricin materna
Obesidad materna
Historia Ginecolgica
Cicatriz de cesrea
Patologa genital infecciosa
Patologa Mdica Crnica
Ej. HTA crnica, Diabetes Mellitus, Asma Bronquial, etc.
Patologa Mdica Obsttrica
Ej. embarazo gemelar, amenaza de parto prematuro, etc.

Pgina

1. Anomalas en la formacin de la placenta y el cordn umbilical

Placenta previa: causa metrorragia, riesgo de parto prematuro y muerte fetal.
Placenta acreta: insercin anormal de la placenta en la decidua y en ntimo
contacto con el miometrio. Est tan adherida que no puede despegarse despus
del parto. Tiene 3 grados: acreta propiamente tal (llega hasta el borde del
miometrio), increta (ingresa a la pared miometrial sin traspasarla por completo)
y percreta (traspasa hasta la serosa uterina y puede llegar a comprometer
rganos vecinos, habitualmente la pared vesical).
Insercin velamentosa del cordn umbilical: el segmento ms distal del cordn
est desprovisto de la gelatina de Wharton que normalmente protege los vasos
umbilicales. Estos estn slo cubiertos por membrana fetal. En este sector
desprotegido, el cordn es susceptible de compresin vascular o, en el caso de
estar cerca del cuello uterino, de sangrado fetal al hacer una rotura artificial de
membranas en el trabajo de parto (rotura de vasa previa).
2. Patologa del lquido amnitico
Polihidroamnios (lquido aumentado) (ver detalles al final del captulo)
Oligohidroamnios (lquido disminuido) (ver detalles al final del captulo)
3. Marcadores fetales de aneuploida (alteracin en el nmero de cromosomas):
Existen alteraciones menores de la anatoma o estructura fetal que pueden
reconocerse en la evaluacin ecogrfica, que por s solos no constituyen una
enfermedad, pero que implican un riesgo mayor de que el feto tenga una alteracin
en el nmero de los cromosomas.

129

Factores de Riesgo Fetal

 Translucencia nucal aumentada.

Marcadores dbiles (softmarkers): ej. pielectasia, quistes del plexo coroideo,
foco hiperecognico miocrdico, etc.
4. Patologas del crecimiento
Ej. Restriccin de crecimiento
5. Sndromes Malformativos
Ej. Anencefalia, agenesia renal, etc.

Polihidroamnios (PHA)

Pgina

Criterios para el diagnstico de PHA:

ILA >25 cm
o 25-3 PHA moderado
o > 32 PHA severo
Un bolsillo nico >8 cm
Causas de polihidroamnios
Idioptico: hasta el 60% de los PHA son idiopticos, esto especialmente en casos
de PHA moderado. El curso de esta condicin es benigno y se trata de una
condicin de diagnstico retrospectivo, pero habiendo descartado las otras causas.
Maternas
o Diabetes Mellitus: es la causa ms frecuente de PHA; habitualmente el feto
tendr un crecimiento por sobre lo normal (sobre pc 90).
o Isoinmunizacin fetal (habitualmente por grupo Rh negativo)

130

Corresponde al aumento del lquido amnitico, definido como un volumen de

lquido amnitico mayor a 2.000 ml de lquido amnitico. Su frecuencia en el embarazo
de trmino es de 0.3-0.7%. Es imposible medir el lquido amnitico con precisin
absoluta, de modo que el diagnstico se realiza principalmente por sospecha clnica
(altura uterina ms grande de lo
esperado y peloteo fetal en las
maniobras de Leopold) y por
evaluacin ecogrfica subjetiva (el
ecografista
encuentra
mucho
lquido en un barrido general) u
objetiva (medicin de bolsillos de
lquido amnitico) (Figura 8).
El PHA se asocia a mayor
riesgo de parto prematuro, por
sobredistencin uterina; el riesgo
de
malformaciones
fetales
asociadas es cercano al 15%, en
casos
de
PHA
severo.
La
mortalidad del feto con PHA
aumenta 7 veces comparado con
fetos sin PHA. El PHA no es una
enfermedad,
sino
una
manifestacin de una enfermedad
fetal o materna (por ejemplo
madre con DM), y de esta
enfermedad es que deriva el mayor riesgo perinatal.

Ovulares/placentarias
o Corioangioma placentario (tumor)
o Placenta circunvallata
Fetales
o Malformaciones Gastrointestinales (ej. atresia esofgica, estenosis pilrica
hipertrfica que no permite el drenaje del lquido amnitico)
o Malformaciones del SNC: ej. anencefalia, defectos del tubo neural
o Infecciones TORCH (toxoplasma, otros, rubeola, CMV, herpes), sfilis,
parvovirus
o Cardiopatas congnitas: ej. arritmias, coartacin artica
o Otras malformaciones torcicas, renales, esquelticas, neuromusculares
o Cromosomopatas
o Tumores fetales, ej. teratoma sacrococcgeo
o Embarazo mltiple

Oligohidroamnios u Oligoamnios (OHA)

Corresponde a una reduccin en la cantidad de lquido amnitico. Su incidencia
en embarazos de trmino es de 1-6%. El diagnstico se basa principalmente en la
sospecha clnica (altura uterina menor a lo esperado o palpacin fcil de las partes
fetales), y en la ecografa con ILA <8 cm o en ausencia de un bolsillo >2 cm (este
criterio es el ms utilizado, tambin se llama OHA absoluto) (Figura 9).

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Criterios para el Diagnstico de OHA:

ILA <8 cm
Bolsillo nico menor a 2 cm.

131

El riesgo perinatal del OHA depende de su causa:

OHA del 2 trimestre, casi 100% mortalidad:
Si un feto tiene OHA por agenesia renal u
obstruccin de la va urinaria (las causas ms
frecuentes de OHA del segundo trimestre),
su muerte est determinada principalmente
por la hipoplasia pulmonar, ya que al existir
una malformacin renal, existe menor
produccin de lquido amnitico y esto no
permite el desarrollo normal de los
pulmones. Se desarrolla un sndrome de
OHA: hipoplasia pulmonar, deformidades
ortopdicas, facie de Potter y restriccin del
crecimiento fetal. Algo similar ocurre si la
causa del OHA es una rotura de membranas
(causa rara de OHA en el segundo trimestre).
OHA del 3 trimestre, habitualmente en el
contexto de restriccin del crecimiento fetal e insuficiencia placentaria. Existe
mayor riesgo de hipoxia fetal durante el trabajo de parto. En embarazos con
deteccin de OHA durante el tercer trimestre, la mortalidad perinatal aumenta 1340 veces respecto del riesgo de fetos sin OHA.

Causas de OHA
OHA del 2do Trimestre (< 20 semanas)
o Agenesia renal
o Obstruccin va urinaria
o Otras malformaciones
o Rotura prematura de membrana (raro)
OHA del 3er Trimestre
o Insuficiencia placentaria, en este caso el OHA se presenta en el contexto de
RCF.
o Rotura prematura de membranas
o Uso de AINES (transitorio)
o Malformaciones renales (si el diagnstico no se hizo anteriormente)

Resumen de Aspectos Ms Importantes

Pgina

132

La monitorizacin materna de movimientos fetales es una interpretacin subjetiva til

en la sospecha de alteraciones de la unidad feto placentaria. Si est alterada, debemos
solicitar otra prueba ms especfica.
El RBNE evala la presencia de aceleraciones del corazn fetal en relacin a los
movimientos: registro reactivo.
El TTC analiza la respuesta de la FCF en relacin a las contracciones; si presenta
desaceleraciones tardas, se diagnostica hipoxia fetal y el embarazo debe ser
interrumpido.
El PBF es una evaluacin ecogrfica de 5 variables biofsicas fetales, que entrega un
puntaje de 0-10. PBF mayores a 8 son normales, mientras que aquellos menores a 4
son altamente sugerentes de hipoxia fetal, e indican la interrupcin del embarazo
independiente de la edad gestacional.
El doppler permite estimar la resistencia en el territorio distal al vaso estudiado. El
territorio ms evaluado es el de la arteria umbilical; si el flujo en distole es ausente
(FDA) o reverso (FDR), es demostrativo de una grave alteracin de la resistencia
placentaria, y, si el embarazo es de ms de 32 semanas, se debe indicar su
interrupcin.
Embarazo de alto riesgo es el que cursa en presencia de factores de riesgos maternos
o fetales. Corresponde al 10-20% de los embarazos y en su conjunto contribuyen al
80% de la morbilidad y mortalidad materno-perinatal. Los factores de riesgo pueden
ser maternos o fetales. Entre los factores de riesgo fetales se encuentran: anomalas
del cordn y placenta, patologa del lquido amnitico y los marcadores de riesgo de
aneuploida.
PHA es el aumento del lquido amnitico y se diagnostica por un ILA >25 cm o un
bolsillo nico de ms de 8 cm. El OHA es la reduccin del lquido amnitico y se
diagnostica por un ILA <8 cm o la ausencia de un bolsillo de lquido amnitico mayor a
2 cm.

Captulo 13.
EVALUACIN DE LA CONDICIN FETAL DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO
La monitorizacin fetal intraparto consiste en evaluar los cambios de la
frecuencia cardiaca fetal en relacin a las contracciones uterinas durante el trabajo de
parto y su objetivo es detectar precozmente aquellos fetos en riesgo de hipoxemia y
acidemia. Esto es posible, ya que en respuesta a la hipoxia, los fetos presentan
inicialmente taquicardia, luego desaceleraciones y finalmente bradicardia.
Durante el trabajo de parto todos los fetos deben ser monitorizados, ya que se
encuentran en riesgo de desarrollar hipoxemia y acidemia. Durante las contracciones
uterinas el flujo de sangre al espacio intervelloso desaparece, de modo que el
intercambio gaseoso materno-fetal se reduce. Los fetos sanos estn preparados para
soportar estos episodios repetidos de reduccin de la oxigenacin (las contracciones),
pero algunos de ellos (especialmente los fetos prematuros o con restriccin de
crecimiento) no toleran esta situacin y desarrollan hipoxemia y acidemia y,
potencialmente, dao neurolgico.
AUSCULTACIN INTERMITENTE
Este mtodo se utiliza en embarazos de bajo riesgo y consiste en auscultar los
latidos mediante el estetoscopio de Pinard (Figura 1) durante un minuto despus de
una contraccin uterina; la auscultacin se repite cada 15 minutos
durante la fase de dilatacin y cada 5 minutos durante la fase de
expulsivo.
o
o

Auscultacin normal: 110-160 lpm

Auscultacin anormal
Basal 110 lpm
Basal 160 lpm
Desaceleraciones

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Decisin de Uso del MEFI

No todas las mujeres requiere
de
monitoreo
electrnico
fetal
intraparto (Figura 3). Se ha
estudiado la eficacia y seguridad del

133

MONITORIZACIN ELECTRNICA FETAL INTRAPARTO (MEFI)

Corresponde a un monitoreo electrnico y un registro continuo de la frecuencia
cardiaca fetal (lnea superior) y contractilidad uterina (lnea inferior) manteniendo un
registro grfico en un papel termosensible (Figura 2). El papel es centimetrado, cada
par de cuadrados pequeos es un
centmetro en el eje horizontal.
El MEFI se introdujo en 1960 y
su uso ha ido en aumento; en 1985
un 45%, en 2002 un 85% y hoy en
da casi el 100% de los partos son
monitorizado por este mtodo en
EEUU.

monitoreo continuo v/s la auscultacin intermitente para monitoreo del bienestar fetal
durante el trabajo de parto. El uso del MEFI se relaciona con un aumento de la tasa de
cesrea y de parto instrumental (frceps). El nico resultado perinatal que ha
demostrado mejora con el uso del MEFI es la tasa de convulsiones en el periodo
neonatal (reduccin en 50%). El uso del MEFI, comparado con auscultacin
intermitente no se asocia a reduccin de apgar bajo o asfixia perinatal.
Las embarazadas sanas, sin
factores de riesgo (materno o fetal),
con embarazos de trmino, y trabajo de
parto en evolucin espontnea, pueden
ser monitorizadas de modo seguro con
la auscultacin intermitente. Por el
contrario, aquellas embarazadas con
factores de riesgo, o que requieren
manejo activo del trabajo de parto,
deben ser monitorizadas con el MEFI.
Como se observa en la figura 3, si la
auscultacin
intermitente
muestra
alteraciones, el resto del trabajo de
parto se debe monitorizar con MEFI.
Factores de Riesgo: la deteccin en la paciente de los factores de riesgo presentados
en la siguiente tabla, existentes previamente o que se desarrollan durante el trabajo
de parto, hacen obligatorio el uso del MEFI.
Intraparto
Aceleracin ocitcica
Analgesia epidural
Sangrado vaginal
Fiebre materna/ Infeccin
Meconio
Induccin
RPO prolongada
Auscultacin intermitente
alterada

Anlisis del MEFI

El MEFI es una prueba diagnstica; su uso tiene indicaciones precisas, en
conocimiento del beneficio y problemas de su uso. E trazado debe ser descrito,
analizado e interpretado (conclusin), permitiendo el manejo clnico de la paciente.
Existen cinco caractersticas de esta prueba que deben tenerse en cuenta al
momento de la interpretacin:
El anlisis es visual.
Se puede usar un electrodo ceflico (en cuero cabelludo fetal) o doppler
externo. Ambos tiene igual utilidad.
La dinmica uterina y la frecuencia cardiaca fetal deben ser observadas.
La evaluacin debe ser en el contexto de la situacin clnica.
Los MEFI son evolutivos. El anlisis e interpretacin que se hace en un
momento dado sirve para predecir el estado de oxigenacin actual del feto,
pero esto puede cambiar en el perodo siguiente (mejorar o empeorar).

134

Fetales
RCF
Prematuridad
OHA
Doppler umbilical alterado
Embarazo mltiple
Isoinmunizacin

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Maternos
Cesrea previa
Preeclampsia
Post trmino
RPO
Induccin
Enfermedades mdicas
Obesidad mrbida

El anlisis del MEFI se efecta en tres etapas:

Descripcin de los cinco parmetros del MEFI
Anlisis del estado de normalidad/anormalidad de los cinco parmetros
Obtener una conclusin: esto es clasificar el MEFI en uno de tres grupos:
Categora I
Categora II
Categora III
Descripcin de los cinco parmetros del MEFI y anlisis de su normalidad
1. Contracciones Uterinas: nmero de contracciones uterinas en un periodo de 10
minutos (recordar que el papel avanza a un
centmetro por minuto) (Figura 4). Se debe
observar el comportamiento por 30 minutos
y eventualmente hacer un promedio.
Patrn de normalidad:
Normal:
4-5
uterinas/10 min.
Alterado:
Taquisistola:
contracciones en
Hipodinamia:
contracciones en

contracciones
ms
de
5
10 minutos.
3
o
menos
10 minutos.

2.
Frecuencia
Cardaca
Basal:
corresponde al promedio de la FCF
expresada en latidos por minutos (lpm),
excluyendo las aceleraciones y desaceleraciones (Figura 5). Se determina
considerando una ventana de 10 minutos, en la que debe haber por lo menos 2
minutos
de
FCF
estable,
no
necesariamente continuos. De lo
contrario esta es indeterminada, y
debe considerarse la ventana previa.

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3. Variabilidad de la Frecuencia
Basal: corresponde a fluctuaciones
menores de la frecuencia basal que
son irregulares en amplitud y frecuencia. Se mide estimando la diferencia en latidos
promedio entre el nivel mayor y el menor de la fluctuacin en un minuto de trazado.
Se determina en una ventana de 10 minutos, excluyendo aceleraciones y
desaceleraciones (Figura 6).

135

Patrn de normalidad:
Normal: 110-160 lpm
Alterado:

Bradicardia: <110 lpm

Taquicardia: >160 lpm

Patrn de normalidad:
Normal:
Variabilidad
moderada: 6 - 25 lpm
Alterado:
Variabilidad
ausente:
fluctuacin indetectable
de la basal.
Variabilidad mnima: 5
lpm
Variabilidad
marcada:
>25 lpm
4. Aceleraciones: corresponden a
aumentos transitorios y abruptos
de la basal, iguales o mayores a 15
lpm que duran 15 segundos o ms
(Figura 7). Antes de las 32 semanas, se define como un aumento de 10 lpm por
10 segundos.
Patrn de normalidad:
Normal: presencia de
aceleraciones. Un MEFI con
aceleraciones
demuestra
ausencia
de
hipoxemia/acidemia fetal.
Alterado:

La ausencia de
aceleraciones
carece
de
significado cuando el resto de
los parmetros son normales.

5. Desaceleraciones: corresponden a episodios transitorios de disminucin de la

basal, iguales o mayores a 15 lpm que duran 15 o ms segundos. El MEFI debe
observarse durante 30 minutos para descubrir cul es el patrn predominante de las
desaceleraciones, es decir el tipo de desaceleraciones que se presenta en ms del 50%
de las contracciones.

Desaceleraciones variables: son desaceleraciones de forma variable, es decir, cada

desaceleracin tiene una forma distinta a las siguientes. Se clasifican en:
Simples
Complejas

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136

Las desaceleraciones se clasifican en:

Desaceleraciones peridicas: son aquellas de tipo uniforme y repetido, es decir,
cada desaceleracin tiene una forma similar a las otras. Se clasifican en:
Precoces
Tardas

Desaceleraciones peridicas

Precoces: desaceleraciones uniformes, de descenso gradual, repetidas, y

peridicas que comienzan y terminan con la contraccin. Su nadir coincide con
el acm de la contraccin (Figura 8).

Tardas: desaceleraciones uniformes, repetidas pero desfasadas respecto a la

contraccin. Son morfolgicamente iguales a las desaceleraciones precoces,
pero comienzan en la mitad o al final de la contraccin. Entre el acm de la
contraccin y el nadir de la desaceleracin existe una diferencia (decalaje) > 15
segundos (Figura 9).

Variables Simples: son desaceleraciones variables en su forma y relacin con

las contracciones, y se caracterizan por un descenso y recuperacin rpida de la
basal. Tpicamente presentan un fenmeno aceleratorio antes y despus de la
desaceleracin (hombros) (Figura 10).

Variables Complejas: son desaceleraciones variables que cumplen uno o ms

de los siguientes criterios (regla de los 60) (Figura 11):

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137

Desaceleraciones Variables
En general, las desaceleraciones variables se caracterizan por descenso abrupto
de la FCF, y su inicio, profundidad y duracin, vara con las contracciones sucesivas.
Por sus caractersticas, se puede clasificar en simples y complejas, aunque esta
clasificacin no es de utilidad en el modo actual de interpretacin del MEFI.

Duracin de ms de 60 segundos
Descenso a menos de 60 lpm
Disminucin de ms de 60 lpm desde la basal

Otros elementos que hacen sospechar que se trata de una desaceleracin compleja son
los siguientes:
Prdida de la aceleracin pre o post desaceleracin
Regreso lento a la basal despus de la desaceleracin
Aceleracin prolongada despus de la desaceleracin
Desaceleracin bifsica
Prdida de la variabilidad durante la desaceleracin
Disminucin de la basal despus de la desaceleracin

Desaceleracin Prolongada
Corresponde a una desaceleracin que se prolonga por ms de 2 minutos y
menos de 10 minutos (Figura 12).
Bradicardia Mantenida
Desaceleracin que se prolonga
por ms de 10 minutos (Figura 13).
Patrn Sinusoidal
Corresponde a una oscilacin
regular de la basal que simula una onda
sinusoidal. Este patrn ondulante, dura
al menos 10 minutos, tiene una
frecuencia de 3 a 5 ciclos por minutos y
una amplitud de 5 a 15 lpm sobre y bajo
la basal. La variabilidad est ausente.
Su
presencia
siempre
es
sinnimo de una anormalidad en la
monitorizacin
electrnica
fetal
intraparto. El patrn sinusoidal se produce como consecuencia de anemia fetal.

Pgina

Una vez descritos los cinco parmetros del

MEFI, y analizados estos respecto de su
normalidad o anormalidad, es necesario obtener
una conclusin respecto del trazado, lo que
equivale a clasificar al MEFI en una de tres
categoras.
En el ao 2008, el Instituto Nacional de
Salud Infantil y Desarrollo Humano de EEUU (NICHD), en asociacin con el Colegio
Americano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG) y la Sociedad de Medicina Materno
Fetal (SMMF) efectuaron un Workshop y crearon una nueva clasificacin del MEFI. Esta
nueva clasificacin es la usada en la prctica clnica habitual en Chile en la actualidad y
se muestra en la siguiente tabla:

138

Clasificacin del MEFI

Clasificacin del MEFI

Categora I

Cuatro parmetros en rango normal

Presencia de desaceleraciones peridicas precoces

Categora II

Todos los dems

Categora III

Variabilidad Ausente ms uno de los siguientes:

Desaceleraciones peridicas tardas
Desaceleraciones variables
Bradicardia
Patrn Sinusoidal (sugerente de anemia fetal)

Significado clnico

Categora I: NORMAL (Figura 14)

Los MEFI en esta categora son un potente predictor de normalidad del estado
cido-base del feto al momento de la observacin. La presencia de aceleraciones no es
esencial, pero su existencia confirma el
bienestar fetal. No requiere de ningn
tipo de intervencin especfica.

Categora II: INDETERMINADO

(Figura 15)
En esta categora el MEFI es un
pobre predictor de anormalidad del
estado cido-base fetal, por lo que su
asociacin con hipoxemia o acidemia es
irregular. Suponemos que el riesgo de
hipoxemia/acidemia fetal, en presencia
de un MEFI categora II es entre 10-30%.
En este caso, se requiere de
evaluacin clnica, vigilancia continua e
intervenciones que permitan asegurar la
normalidad cido-base fetal.

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Categora III: ANORMAL (Figura 16)

En este caso, el MEFI es un potente
predictor de anormalidad del estado cidobase del feto al momento de la evaluacin.
Se estima que, en este escenario, ms del
50%
de
los
fetos
presentarn
hipoxemia/acidemia.
Es necesario una evaluacin rpida y
reanimacin fetal; si no se normalizara el
MEFI
con
las
medidas
bsicas
de
reanimacin, se deber conducir al parto de
la manera ms expedita posible.

139

Estado Fetal No Tranquilizador

El manejo del MEFI alterado (Categora II-III) no consiste en la interrupcin
del embarazo por la va ms expedita, sino que en un correcto esquema de evaluacin
y aplicacin de medidas que pueden colaborar a normalizar el MEFI; a este conjunto de
medidas se les llama: Maniobras de Reanimacin Intrauterina, y apuntan a mejorar
el transporte de oxgeno hacia el feto.
Por
aos,
el
MEFI
alterado,
especialmente en presencia de meconio,
condujo al diagnstico de Sufrimiento Fetal
Agudo. Este diagnstico ha sido desechado,
pues es poco preciso (no existe consenso en
cundo usarlo) y tiene baja capacidad
predictiva (la gran mayora de las veces que
se formulaba el diagnstico de SFA, el feto
se encontraba con oxigenacin normal).
Como se indic antes, un MEFI
alterado no hace
el
diagnstico de
hipoxemia/acidemia fetal, sino que indica
que existe un riesgo de hipoxemia (10-50%),
por esto se sugiere que, ante la presencia de
un MEFI alterado, en presencia o ausencia de meconio espeso, debe formularse el
diagnstico de Estado Fetal no Tranquilizador. Este diagnstico se refiere a que no
se puede certificar el bienestar fetal y que se deben tomar acciones de forma
inmediata, como es la reanimacin fetal intrauterina.
Asfixia Perinatal
El viajo concepto de sufrimiento fetal agudo o el actual de estado fetal no
tranquilizador, no son sinnimos de asfixia perinatal. El feto con MEFI alterado no
necesariamente se encuentra en condicin grave ni en riesgo de dao.
Asfixia perinatal es la condicin fetal o neonatal secundaria a dficit de aporte
de oxgeno tisular, que lleva a hipoxemia, hipercarbia y acidosis metablica progresiva.
El diagnstico de asfixia perinatal se formula despus del parto, y hace referencia a un
fenmeno de hipoxia fetal intraparto suficiente como para causar dao neurolgico. Su
diagnstico requiere que se cumplan 4 criterios bien precisos. Un recin nacido que
nace con mal esfuerzo respiratorio e hipotnico, pero que no cumple con criterios de
asfixia perinatal, ser diagnosticado como depresin neonatal.

renal

y/o

Manejo del MEFI alterado

1. Diagnstico de la causa de alteracin del MEFI
Tacto vaginal: permite encontrar la causa del problema (ej. prolapso de cordn
umbilical, metrorragia sugerente de DPPNI, progreso de la dilatacin cervical) y
conocer la cercana al parto vaginal.

140

cardiovascular,

Pgina

Criterios diagnsticos de Asfixia Perinatal:

Ph de arteria umbilical < 7.0
Test de Apgar< 3 a los 5 minutos
Encefalopata neonatal moderada o severa
Evidencia de disfuncin multiorgnica (sistemas
pulmonar).

Vigilancia de la dinmica uterina: la taquisistola produce alteraciones del MEFI

secundarias a la reduccin de la oxigenacin fetal.
Vigilancia de la hemodinmica materna: la hipotensin materna reduce el flujo
sanguneo a la placenta y ello conduce a hipoxemia fetal.

2. Maniobras de reanimacin intrauterina

Corregir hipotensin
SRL o Fisiolgico: aporte rpido por va perifrica.
Lateralizacin materna: mejora el flujo sanguneo al tero; puede ser a
izquierda o derecha. Si hacia un lado no mejora, lateralizar hacia el otro
lado.
Oxigenacin
Mascarilla: O2 10L/min.
Administrar por 10-30 min; la hiperoxigenacin prolongada puede ser
deletrea.
Suspender ocitocina
Tocolisis de emergencia para reducir las contracciones uterinas
Nitroglicerina en bolos de 50 a 100 g. Puede administrarse hasta 400 g
en un episodio de alteracin del MEFI.
3. Vigilar evolucin del MEFI luego de 30 minutos
Normalizacin MEFI (categora I, bienestar fetal)
Continuar trabajo de parto
Reiniciar la aceleracin oxitcica
MEFI persiste alterado (categora II o III)
Interrupcin del embarazo por la va ms expedita (vaginal, frceps o
cesrea), efectuando el diagnstico de Estado Fetal No Tranquilizador
4. Bradicardia Mantenida: en el caso de una bradicardia mantenida (una vez
implementadas las medidas de reanimacin), no es posible una espera prolongada,
y debe procederse a la interrupcin del embarazo antes de 10 minutos de
bradicardia. En fetos con MEFI previo categora I, si el parto se produce antes de
10 minutos de bradicardia, es esperable que los gases en arteria umbilical estn en
rango normal.

Pgina

El bienestar fetal debe vigilarse siempre durante el trabajo de parto; esto es posible
mediante auscultacin intermitente de LCF o mediante monitorizacin electrnica
continua fetal intraparto (MEFI). El MEFI debe ser usado mediante la descripcin de
sus 5 parmetros: contracciones uterinas, frecuencia cardaca basal, variabilidad,
presencia o ausencia de aceleraciones y desaceleraciones. Segn el estado de
normalidad/anormalidad de parmetros, el MEFI se clasifica en una de tres categoras:
I, II o III.
Si el MEFI est alterado, se debe diagnosticar la causa de la alteracin e implementar
maniobras de reanimacin intrauterina. Si luego de la reanimacin intrauterina el MEFI
mejora, el trabajo de parto puede continuar de modo habitual. Si el MEFI no mejora,
debe procederse a la interrupcin del embarazo por la va ms expedita.

141

Resumen de aspectos ms importantes

Captulo 14.
PARTO VAGINAL ASISTIDO
Se denomina parto vaginal asistido (PVA) a la asistencia mecnica de la
expulsin de la cabeza fetal en el parto vaginal. El Colegio americano de obstetricia y
ginecologa (ACOG) ha recomendado esta asistencia para controlar y reducir la
frecuencia de cesreas (procedimiento que entre obstetras ha ido aumentando como
principal medida de rescate ante complicaciones del expulsivo).
Existen tres instrumentos para este fin:
o
o
o

Frceps
Vacuum
Esptulas

Indicaciones de Parto Vaginal Asistido

Se asistir el parto vaginal cuando el parto espontneo no es posible o se asocia
a mayor riesgo fetal o materno. Las indicaciones habituales son:
1. Expulsivo detenido:
La presentacin est en espinas +3, en directa (occpito-pbica), pero el pujo
no es efectivo en lograr la expulsin del feto (generalmente asociado al uso de
anestesia epidural).
2. Estado fetal no tranquilizador:
Bradicardia del expulsivo
Prolapso de cordn
3. Malposicin fetal con necesidad de rotacin instrumental: la presentacin est en
espinas +3, pero la variedad de posicin no es occpito-pbica.
4. Condicin materna:
Pacientes cardipatas, principalmente con hipertensin pulmonar, donde el
pujo puede agravar su insuficiencia respiratoria.
Aunque discutible, existen ciertas patologas neurolgicas (aneurisma cerebral)
u oftalmolgicas (miopa severa), en que el pujo excesivo no es aconsejable.

Bajo

Medio
Alto

Caractersticas
Presentacin en espinas +4
1. El cuero cabelludo es visible en el introito, sin separar los labios.
2. Variedad de posicin es occpito-pbica, OIIA, OIDA, OIIP o OIDP
3. Rotacin es menor a 45 grados (posiciones posteriores se rotan a OS)
Presentacin en espinas +3
1. Rotacin menor a 45 grados
2. Rotacin mayor a 45 grados (posiciones posteriores se rotan a OP)
Presentacin en espinas 0-+2
No debe efectuarse un frceps en esta situacin
Presentacin alta sobre el nivel de las espinas
No debe efectuarse un frceps en esta situacin

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Tipo
Salida

142

Clasificacin Parto Vaginal Asistido (habitualmente frceps)

FRCEPS
Instrumento obsttrico destinado a la extraccin del feto por su polo ceflico
desde el canal del parto, en el periodo del expulsivo. Ms que traccionar la cabeza,
pretende separar las paredes del canal
vaginal.
En Chile este es el instrumento ms
usado en el PVA. Sin embargo, en pases
como E.E.U.U y el Reino Unido se ha
observado, una disminucin en el uso del
frceps a expensas de la cesrea y el uso
vacuum como instrumento de eleccin.
Funciones del frceps
Prensin (tomar la cabeza fetal)
Traccin del feto
Rotacin (llevar la variedad de posicin
a occpito-pbica)

Condiciones Para Efectuar un Frceps

Presentacin ceflica
Dilatacin completa
Membranas rotas

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Existen varios tipos de frceps, segn sean las tres partes de cada uno. Se
describen diferentes utilidades para cada uno de ellos. En Chile se usan con ms
frecuencia el Frceps de Kielland (Figura 1) y el Simpson (Figura 2). El Simpson
solo sirve para prensin y traccin. El Kielland permite la maniobra de rotacin, pues
tiene curvatura ceflica pronunciada y es ms grande.
En los 80 se constataran altas tasas
de morbimortalidad con el uso de frceps,
probablemente por su uso en condiciones
inapropiadas,
principalmente
en
presentaciones no encajadas. El concepto
actual es que el frceps es un buen
instrumento para el parto vaginal asistido,
es seguro y de bajo riesgo materno y fetal,
pero solo debe ser usado como frceps de
salida o bajo (NUNCA medio o alto) y en
manos de un obstetra experimentado en el
uso del instrumento (NUNCA por un mdico
general).

143

Descripcin del frceps

Est formado por 2 ramas entrecruzadas y articuladas. Cada rama tiene tres
partes que a continuacin se describen:
Hojas o cucharas es la regin que se acopla a la cabeza fetal, posee dos
curvaturas:
o Curvatura ceflica: se adapta a la cabeza fetal
o Curvatura plvica: simula el canal del parto
Zona intermedia (pedculo o tallo), donde se encuentra la articulacin (fija o
deslizable) entre ambas ramas.
Mango, es la zona desde donde se toman las ramas

Presentacin de vrtice en espinas > +2 (profundamente encajada)

Proporcionalidad cfalo-plvica
Conocimiento exacto de la variedad de posicin fetal. Las ramas toman la
cabeza fetal en posicin parieto-malar. Para colocar correctamente las ramas,
es importante saber con certeza la variedad de posicin. Si se equivoca, y la
rama queda sobre la cara fetal, pueden producirse lesiones como estallido
ocular o fractura nasal, entre otros problemas
Anestesia adecuada
Episiotoma
Recto y vejiga vaca
Operador entrenado

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1. La paciente se encuentra en posicin de litotoma, la aseptizacin del rea y la

instalacin de los campos quirrgicos ya ha sido efectuada. Se comprueba que el
feto est en espinas +3, y en posicin occpito-pbica.
2. Las ramas se llaman izquierda o derecha segn la mano con que se toman.
Habitualmente
se
pone
primero la rama izquierda y
luego
la
derecha.
Al
introducir la rama izquierda,
esta gira hasta quedar al
costado izquierdo de la
paciente, y viceversa.
3. Se pone la rama en posicin
vertical, tomada desde el
mango
con
la
mano
izquierda, la mano derecha
se introduce parcialmente
en la vagina y se apoya la
hoja sobre la cabeza fetal. Con un movimiento de circonduccin en espiral, el
mango gira desde la posicin vertical, en sentido anti-horario; el punto de apoyo es
la mano ubicada en el introito vaginal. El movimiento del mango hace que la hoja
gire, introducindose en la vagina, hasta la posicin correcta en toma parietomalar. Luego se introduce la rama derecha de un modo similar, es decir, tomada
desde el mango con la mano derecha, girando en sentido horario. Una vez que se
han introducido ambas ramas, se articulan en la zona intermedia (Figura 3).
4. Se comprueba la posicin correcta de las ramas y se efecta la episiotoma.
5. Se pide el pujo de la paciente y se traccionan las ramas articuladas, en el eje del
canal vaginal: primero hacia abajo y cuando el feto comienza a descender en el
canal del parto, se
llevan las ramas hacia
arriba
hasta
la
horizontal (Figura 4).
6. Cuando la cabeza est
saliendo, se desarma el
frceps y se completa la
atencin del parto.

144

Tcnica De Uso Del Frceps: circonduccin en espiral

Complicaciones del frceps

El frceps es ms mrbido para la madre que para el feto; es decir, existe ms
riesgo de dao en el canal vaginal que en la cara fetal, cuando es bien usado por un
profesional entrenado. Se sealan como frecuentes las siguientes complicaciones:

Maternas
o Desgarros del canal del parto, siendo este el principal problema
Fetales
o Magulladuras
o Cfalo hematoma subperistico
o Fractura de crneo
o Fractura de hueso nasal
o Parlisis facial perifrica, generalmente transitoria
o Estallido ocular

ESPTULAS
Instrumento obsttrico, similar al frceps, destinado a la extraccin del feto por
su polo ceflico desde el canal del parto, en el periodo expulsivo. A diferencia del
frceps, su nica funcin es prensin, no permite traccin ni rotacin.
Al ser una esptula no fenestrada, tiene menor riesgo de dao a la cabeza fetal.
Las ramas van paralelas entre s, es decir no son articuladas (Figura 5).
Descripcin de las esptulas:
Hojas o cucharadas: curvatura ceflica;
curvatura plvica.
Zona intermedia: pedculo o tallo; sin
articulacin.
Mango

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VACUUM OBSTTRICO
Instrumento obsttrico destinado a la extraccin del feto por su polo ceflico
desde el canal del parto, en el periodo expulsivo (Figuras 6 y 7). En Chile, por
razones histricas, el vacuum nunca se ha usado.
Sin embargo, la mejor evidencia sugiere que el vacuum sera el instrumento de
eleccin para el parto vaginal asistido, principalmente pues posee menor riesgo de

145

Beneficios y Problemas de las esptulas

Beneficios:
Su uso es ms sencillo que el
frceps;
requiere
menos
experiencia
Menos riesgo de dao fetal
Cucharilla no fenestrada
Menos efecto de prensa
sobre la cabeza fetal
No requiere toma parieto-malar, por lo que se pueden insertar
independiente de la variedad de posicin
Problemas:
No permite traccin, depende del pujo materno
No permite rotacin, sin embargo, la cabeza puede rotar libremente
dentro de las esptulas.

lesiones del canal vaginal. El vacuum tiene mayor riesgo de cfalo-hematoma fetal
comparado con el frceps.
Funciones
o Succin por vaco: sopapo
Descripcin: estructural
o Copa flexible
o Articulacin: si la cabeza rota, ste tambin lo hace
o Mango
o Sistema de vaco
Beneficios y Problemas del vacuum
Beneficios
o Menos riesgo de dao materno
o No requiere conocer variedad de posicin
Problemas
o Riesgo de cfalo-hematoma. Este riesgo es mucho mayor en prematuros, de
modo que el uso del vacuum est contraindicado en partos menores a 34
semanas.

Comparaciones

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146

En Chile el frceps es el instrumento tpicamente utilizado para el parto vaginal

asistido, slo escasos mdicos usan las esptulas. Desafortunadamente el uso del
frceps es temido injustificadamente por las mujeres y sus familias, quienes suelen
creer que una cesrea es mejor opcin que el frceps.
En la siguiente tabla se muestra una comparacin a modo de resumen entre el
frceps y el vaccum obsttrico o la cesrea.

Frceps
Comparador
Vacuum

Ventajas

Cesrea de
emergencia

Desventajas

Expulsivo ms expedito
del feto en distrs
Menor tasa de fracaso
Reducida necesidad de
uso secuencial de
instrumentos
Menos casos de
cfalohematoma y
hemorragia retinal del
beb

Menor hemorragia
obsttrica profusa
Menor admisin a
cuidado intensivo
neonatal
Menor estada
hospitalaria
Menos readmisiones
Mayor posibilidad de
parto vaginal
subsiguiente

Necesidad de analgesia
ms potente
Mayor trauma materno
perineal
Ms comunes los
hematomas faciales y
la parlisis del nervio
facial en el beb
Ms comunes las
infecciones postparto y
la prolongacin de la
estada hospitalaria

S/Diferencias
significativas
Tasas de
disfuncin
intestinal y
urinaria luego
de 5 aos
(algunos
estudios
reportan
mayor
alteracin de
la continencia
fecal con uso
de frceps)

Mayor probabilidad de
trauma fetal
Mayor trauma materno
perineal
Son ms comunes la
dispareunia y la
incontinencia urinaria

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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147

Parto vaginal asistido es la maniobra empleada para abreviar el expulsivo, lo que es

necesario si el pujo materno no es efectivo, o se detecta un estado fetal no
tranquilizador durante la atencin del parto.
El instrumento ms utilizado es el frceps, el cual mediante toma parieto-malar
permite la extraccin del feto. El frceps slo debe usarse si la presentacin est en
espinas +3 o superior, con vejiga vaca, con episiotoma, en ceflica, con conocimiento
de la presentacin, con membranas rotas, anestesia y siempre por un gineclogo
obstetra bien entrenado.
El principal riesgo del frceps son las lesiones del canal vaginal; tambin existe riesgo
de dao por traumatismo fetal.
Para el parto vaginal asistido tambin es posible el uso de las esptulas o el vacuum.

Captulo 15.
OPERACIN CESREA
ASPECTOS GENERALES
Definicin
La operacin cesrea corresponde a la extraccin del feto, placenta y
membranas a travs de una incisin en la pared abdominal (laparotoma) y uterina
(histerotoma).
Epidemiologa

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Causas del incremento en la tasa de cesreas:

Sistema de salud: parto programado. Como se explicar ms adelante, se
estima que esta es la principal causa del aumento de cesreas en Chile.
Cesrea anterior: dado que es mayor el nmero de cesreas, cada vez se
presentarn ms pacientes embarazadas con antecedente de cesrea previa. El
tener una o dos cesreas previas es causa de una nueva cesrea.
Gestaciones mltiples: el nmero de parejas con problemas de fertilidad que
requieren procedimientos de fertilizacin asistida ha ido en aumento. La
fertilizacin asistida aumenta el riesgo de embarazo mltiple.
Uso de MEFI: se asocia a mayor probabilidad de cesrea por diagnstico de
estado fetal no tranquilizador.
Menor experiencia de los obstetras, principalmente para el uso de frceps.

148

La operacin cesrea ha tenido una

frecuencia creciente en las ltimas dcadas,
por
razones
que
analizaremos
ms
adelante, tanto en Chile como en el resto
del mundo. Los peores ndices mundiales de
cesrea se presentan en Chile, alcanzando
el 40% del total de parto (Figura 1). La
OMS recomienda como tasa razonable un
20% de cesreas. En los pases ms pobres
la tasa de cesrea es muy baja,
principalmente porque se realizan slo
frente a riesgo de muerte materna. Como se observa en la Figura 2, la tasa de
cesreas en Chile ha ido en aumento; en el 2010 en Chile la tasa de cesreas fue 4
veces ms frecuente que en 1970.
Es importante destacar que el
principal aumento en la tasa de cesreas
se registra en el sector privado. Por
ejemplo, en el ao 2012 la tasa de
cesreas a nivel nacional fue levemente
mayor al 40%; en el sector privado ms
del 60% y en el sector pblico cercana al
30%. Incluso en los hospitales pblicos,
las mujeres que se atienden en
pensionado tiene 3-4 veces ms riesgo
de cesrea.

Problemas mdicos legales: los obstetras son los profesionales mdicos ms

demandados. La mayora de las demandas se relacionan con el parto.
Expectativas de los padres: principal causa de las demandas.
Escasos partos vaginales en podlica

Parto Programado
En Chile, a diferencia de la mayor parte del mundo, las mujeres controlan su
embarazo con un mdico gineclogo obstetra y aspiran a que ese mismo mdico
atienda su parto. Los mdicos han generado el concepto de programar el parto,
habitualmente una induccin en un momento oportuno. La induccin conduce a
mayor probabilidad de cesrea que el inicio espontneo del trabajo de parto. Peor an,
muchos gineclogos proponen a la mujer efectuar una cesrea para no correr riesgos
o por pelvis estrecha o cualquier motivo espurio que en realidad esconde su deseo de
no trabajar en horarios inapropiados o perder el
parto por vacaciones.
Si bien muchas mujeres creen que la
cesrea es menos riesgosa que el parto vaginal,
se estima que la preferencia de las mujeres no es
la causa del aumento de la tasa de cesreas. El
77,8% de las mujeres prefieren parto vaginal; no
existe diferencia significativa en la preferencia de
cesrea entre el sector pblico y el sector privado:
11% v/s 8%.
El parto vaginal tiene menos riesgos (de
morbilidad y mortalidad) para la madre y el feto.
De modo que, en la medida de lo posible, debe
privilegiarse el parto vaginal.

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Indicaciones frecuentes de operacin cesrea:

Desproporcin cfalo/plvica o prueba de trabajo de parto fracasada
Estado fetal no tranquilizador
Distocia de presentacin: podlica o transversa
Peso fetal mayor a 4500 g o mayor a 4000 g si la mujer es diabtica.
Antecedente de cesrea previa: en mujeres con una cesrea previa es posible el
parto vaginal como se explicar ms adelante
Alto riesgo de rotura uterina durante el trabajo de parto: considerar las siguientes
o Antecedente de dos o ms cesreas.
o Antecedente de cesrea corporal: la histerotoma en la cesrea se hace en
el segmento inferior (istmo uterino distendido en el embarazo), el cual se
forma despus de las 32 semanas. Si la cesrea se efecta en un sitio
diferente al segmento inferior, se llama cesrea corporal; tambin se
considerara cesrea corporal aquella que se efecta antes de las 32
semanas.
o Antecedente de miomectoma (extraccin de un mioma) en que la incisin
efectuada en el tero se extiende hasta la cavidad endometrial, lo que
ocurre en caso de miomas intramurales grandes. Por el contrario, la

149

Indicaciones de cesrea
La operacin cesrea est indicada en aquellas ocasiones en que el parto
vaginal no es posible, o de ser posible significa mayor riesgo para el feto o la
madre.

miomectoma de un mioma subseroso o de uno submucoso (por va

endoscpica) no se asocia a mayor riesgo de rotura uterina.
o Antecedente de endometritis puerperal con compromiso miometrial
(endomiometritis) en el puerperio de su cesrea previa.
Otras condiciones maternas fetales u ovulares que hacen imposible o riesgoso el
parto vaginal, ejemplo
o Maternas: preeclampsia severa y baja expectativa de parto vaginal pronto
o Fetales: malformaciones como hidrocefalia con macrocefalia
o Ovulares: placenta previa.

Las indicaciones para una operacin cesrea pueden ser absolutas o relativas.
Indicaciones absolutas son aquellas situaciones clnicas que SIEMPRE deben ser
resueltas por cesrea. Entre las indicaciones absolutas es posible mencionar:
Placenta previa oclusiva total
Presentacin transversa en el trabajo de parto
Siameses
Triple cicatriz cesrea
Cesrea corporal previa
Indicaciones relativas son aquellas situaciones clnicas en las que bajo algunas
circunstancias el parto ser resuelto por cesrea; aqu el juicio clnico es la condicin
determinante. Las indicaciones relativas se originan en situaciones maternas (ej. crisis
hipertensiva refractaria a tratamiento), fetales (ej. estado fetal no tranquilizador) u
ovulares (oligoamnios).

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Beneficios del Parto Vaginal v/s Cesrea

Menor necesidad de anestesia y analgesia post parto
Menor morbilidad postparto
Menor estada hospitalaria
Menores costos
Mejor contacto madre-hijo y estimulacin del apego ms temprana
Mayor satisfaccin de la madre respecto al parto
Mayor tendencia a amamantar
Menor perodo intergensico

150

Complicaciones de la Cesrea
La cesrea es una buena solucin a algunos problemas del embarazo/parto,
pero posee complicaciones propias del procedimiento que justifican comentar que no
es la primera opcin para el parto, sino que es una alternativa para las ocasiones en
que el parto vaginal no es posible o es de mayor riesgo. En trminos generales, el
riesgo de mortalidad y morbilidad, materno y fetal, es mayor en la cesrea que en el
parto vaginal Entre las complicaciones de la cesrea mencionamos las ms frecuentes:
Quirrgicas: lesiones vasculares, del tracto urinario o intestino
Infecciosas: infeccin de la herida operatoria (3-5%), mayor frecuencia de
endometritis puerperal (comparado al parto vaginal)
Hemorrgicas: mayor frecuencia de inercia uterina y hemorragia post parto
Tromboemblicas: mayor frecuencia de enfermedad tromboemblica
Fetales: riesgo de lesin quirrgica fetal, mayor frecuencia de taquipnea transitoria
Obsttricas: riesgo de rotura uterina en un siguiente embarazo, aumento del riesgo
de placenta previa y acretismo placentario

TCNICA DE LA OPERACIN CESREA

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Tipos de Laparotoma
Media infra-umbilical: corresponde a la tcnica original de esta ciruga, la que hoy
se ha abandonado por motivos cosmticos, pese a ser mejor desde el punto de
vista anatmico. La incisin en la piel
es vertical, desde el obligo hasta la
snfisis pubiana.
o Ventajas: acceso ms rpido
a la cavidad peritoneal, menor
prdida sangunea, posibilidad
de extender la laparotoma
hacia el abdomen superior.
o Desventajas: mal resultado
cosmtico, mayor riesgo de
dehiscencia de la herida y de
hernia incisional.
Pfannenstiel: es la tcnica de
eleccin hoy en da; la incisin en la
piel es transversal, 2 cm sobre la snfisis pubiana y ligeramente arciforme siguiendo
la lnea del pliegue. La aponeurosis se secciona tambin de modo transverso sin
comprometer los rectos abdominales.
o Ventajas: mejor resultado cosmtico y menor riesgo de dehiscencia o hernia
incisional
o Desventajas: mayor prdida sangunea, mayor tiempo operatorio, mayor
riesgo de infeccin de la herida, dificultad para extender la incisin.
Variaciones del Pfannenstiel: usando una incisin transversal baja en la piel, se han
descrito variaciones en la tcnica. Tcnica de Joel Cohen: separacin roma de los
tejidos a lo largo de los planos tisulares naturales con una mnima diseccin
cortante. Tcnica de Maylard: los msculos rectos abdominales se cortan junto a la
aponeurosis, no se separan de ella. Tcnica de Cherney: los msculos rectos
abdominales se desinsertan desde la snfisis pubiana.
o Ventajas/desventajas: la idea es mantener las ventajas del Pfannenstiel,
pero reducir el tiempo quirrgico (Joel Cohen) o mejorar la visualizacin de
la cavidad (Maylard o Cherney).

151

Preparacin Preoperatoria
Obtencin del consentimiento informado por escrito. La paciente autoriza el
procedimiento asumiendo los riesgos propios de la ciruga.
Va venosa e hidratacin pre-anestsica: la anestesia raqudea produce
hipotensin, lo que es prevenible mediante hidratacin.
Antibiticos profilcticos: deben administrarse (en la medida de lo posible) una
hora antes de la cesrea. En nuestro hospital usamos cefazolina 1 g e.v. Si la dosis
se administra 1 hora antes de la cesrea, con una dosis es suficiente. Si la primera
dosis es concomitante con la cesrea (cesrea de urgencia), se usan tres dosis con
8 h de diferencia cada una.
Anestesia raqudea.
Instalacin de catter vesical; esto es muy importante pues la vejiga llena se
encontrar justo en la zona donde se realizar la histerotoma.
Preparacin abdominal: rasurado del borde superior del vello pubiano y aseo con
solucin antisptica.
Instalacin de campos quirrgicos.

Pgina

Tcnica Quirrgica
Incisin de la piel con el bistur frio. Luego con el bistur elctrico se abre el
celular subcutneo hasta llegar a la aponeurosis. En la tcnica de Pfannenstiel se abre
la aponeurosis en forma horizontal, se separa la aponeurosis de los rectos
abdominales, y luego se separan los rectos abdominales para acceder al peritoneo
parietal. En la laparotoma media infraumbilical, se accede por la lnea media, y se
separan los rectos abdominales junto a la aponeurosis para acceder al peritoneo. El
peritoneo parietal se abre con tijera y se accede a la cavidad peritoneal. En ese
momento es posible insertar compresas en las goteras parieto clicas (compresas
laterales) para evitar que el intestino caiga sobre el tero y dificulte la cesrea.
Se abre con pinza y tijera el peritoneo visceral para acceder al segmento
inferior, exponiendo el miometrio. Es de mucha importancia tener cuidado con la
vejiga, la que se encuentra cubriendo el segmento inferior; antes de la histerotoma
es necesario disecar el plano besico uterino para alejar la vejiga y evitar dao
quirrgico.
Posteriormente se realiza la histerotoma, habitualmente incisin segmentaria
arciforme. Se disea la histerotoma con bistur frio (cuidando no daar el polo fetal
que se encuentra bajo la incisin). El ideal es profundizar la incisin con el bistur hasta
llegar a ver las membranas fetales, sin romperlas. La incisin se amplia de modo
lateral (arciforme) mediante una tijera. Es posible, pero no recomendado, ampliar la
incisin con los dedos.
Luego se rompen las membranas (con una pinza) y se introduce la mano
derecha en la cavidad uterina; se toma la cabeza fetal, y se dirige hacia afuera con
suavidad. Para la extraccin del feto, el ayudante comprime el fondo uterino. La
extraccin fetal es similar a lo que ocurre en un parto vaginal.
El alumbramiento es asistido mediante traccin suave del cordn umbilical. Se
ha demostrado que para minimizar el sangrado, es mejor masajear el tero para
permitir la expulsin espontnea de la placenta, ms que separarla manualmente.
Luego se revisa la cavidad uterina con una cucharilla, para retirar todos los restos
placentarios.
Se procede al cierre uterino: histerorrafia, en uno o dos planos. Para la
histerorrafia es posible usar catgut crmico o vicryl. El catgut se usa en un plano
corrido enlazado, mientras que el vicryl suele usarse en puntos separados.
El peritoneo visceral y el parietal pueden cerrarse o dejarse abiertos.
Habitualmente se usan puntos para aproximar los rectos abdominales separados y se

152

Tipos de Histerotoma
Segmentaria arciforme: es la tcnica de uso habitual, la incisin se efecta en el
segmento inferior, de modo transversal, pero arciforme, para evitar compromiso
de las arterias uterinas si se extiende la incisin de modo lateral. El segmento
inferior es la zona del istmo uterino, el cual se distiende hacia el trmino del
embarazo, despus de las 32 semanas.
o Ventajas: menor sangrado uterino y menor riesgo de rotura uterina en el
embarazo siguiente.
o Desventaja: mayor riesgo de lesin vesical
Corporal o Clsica: se reserva para casos especiales; la incisin se efecta de modo
vertical (habitualmente) u horizontal en el cuerpo uterino; se considera corporal
toda cesrea antes de las 32 semanas, ya que el segmento inferior an no se ha
formado.
o Ventajas: facilita la extraccin en casos de placenta previa en cara anterior,
en fetos en transversa, especialmente prematuros extremos.
o Desventajas: mayor sangrado uterino, mayor riesgo de rotura uterina en el
embarazo siguiente.

procede al cierre de la aponeurosis. La aponeurosis debe cerrarse cuidadosamente

pues es la capa de soporte; para esto se usa vicryl. Pueden ponerse puntos separados
o corridos en el celular sub cutneo. Para la sutura de la piel, son aceptables varias
opciones: puntos separados de seda, sutura metlica (corchetes) o sutura
intradrmica.
Indicaciones Posteriores a la Cesrea
1. Rgimen cero por 4 horas, luego liviano.
2. Hidratacin parenteral con cristaloides (1 litro).
3. Ocitocina (10-20 UI) infusin continua en 500 ml.
4. Deambulacin precoz: es posible deambular luego de 12 horas de la operacin
cesrea
5. Analgesia AINES
a. Endovenoso las primeras 24 horas
b. Oral desde el segundo da del post operatorio
6. Retiro de sonda vesical primeras 12-24 horas
7. Completar las tres dosis de antibiticos profilcticos
8. La herida se descubre a las 24 horas para cambiar el parche quirrgico por uno
impermeable que permita a la mujer ducharse.

PARTO VAGINAL DESPUS DE UNA CESREA

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Rotura Uterina
Corresponde a la dehiscencia de la pared uterina, generalmente en el sitio de
una cicatriz (cesrea o miomectoma). La rotura uterina puede presentarse de modo
catastrfico con expulsin del feto hacia la cavidad peritoneal, o como una dehiscencia
de la cicatriz detectada en el post parto.
La rotura uterina catastrfica se describe con una incidencia de 1 cada 2 o 3 mil
partos. Generalmente se produce en trabajo de parto avanzado (ms de 8 cm) y se
manifiesta clnicamente como: dolor abdominal (intenso y sbito) y bradicardia fetal.
En el tacto vaginal se observar sangrado y no ser posible palpar la presentacin
fetal.

153

El parto vaginal es preferible y recomendable en algunas pacientes cuyo primer

parto se resolvi por cesrea. El principal problema que enfrentamos al intentar un
parto vaginal en mujeres con una cesrea previa, es la rotura uterina.

La dehiscencia de la cicatriz es un cuadro ms frecuente, habitualmente

asintomtico, que se presenta en 0.8% de los casos de parto vaginal en mujeres con
una cesrea previa. El diagnstico se hace mediante revisin manual de la histerorrafia
luego de atender el parto. Hoy en da no se recomienda la revisin rutinaria de la
histerorrafia, y se reserva solo en casos de hemorragia post parto.
Si la dehiscencia es < 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso
hemodinmico materno y sangrado vaginal moderado; el manejo es expectante, con
indicacin de retractores uterinos y antibiticos. Si la dehiscencia es > 4 cm, abierta a
cavidad abdominal, con compromiso hemodinmico materno y sangrado vaginal ms
que moderado; se indica una laparotoma exploradora y reparacin del defecto.

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Criterios de Seleccin
El intento de parto vaginal en mujeres con una cesrea previa no se
recomendable en todas las mujeres. Se usa el trmino cicatriz de cesrea en mujeres
con antecedente de un parto vaginal entre la primera cesrea y el embarazo actual; y
cesrea anterior o previa cuando el ltimo parto antes del actual ocurri por cesrea.
Las consideraciones para permitir el parto vaginal son las mismas para ambos casos.
Se recomiendan los siguientes criterios de seleccin:
Del embarazo previo:
o Solo una cesrea, y que haya sido segmentaria arciforme. El riesgo de
rotura uterina en cicatriz corporal es cercano al 8%. Ms an, un tercio de
las veces la rotura ocurre antes del inicio del trabajo de parto.
o Puerperio fisiolgico en su cesrea previa, especialmente descartar que no
haya habido una endomiometritis puerperal
o Descartar que la causa de la primera cesrea haya sido un problema
permanente.
o Ausencia de otra cicatriz uterina, por ejemplo miomectoma.
Del embarazo actual
o Embarazo nico
o Presentacin ceflica
o Estimacin de peso fetal menor a 3800-4000 g
o Inicio espontneo del trabajo de parto. La induccin aumenta
significativamente el riesgo de rotura uterina, por lo que la induccin del
trabajo de parto en mujeres con cesrea previa est contraindicada. La
aceleracin ocitcica durante el trabajo de parto si est permitida.

154

Decisin informada
Considerando el riesgo de rotura uterina y dehiscencia de la cicatriz, la mujer, en
conjunto con el obstetra, debe decidir si prefiere intentar un parto vaginal o acceder a
una cesrea electiva. Mdicamente el riesgo se considera bajo y se recomienda
intentar el parto vaginal si se cumplen los criterios indicados ms abajo. Si la paciente
considera este riesgo excesivo, se planificar una cesrea electiva a las 39+0
semanas.
En caso de intentar el parto vaginal, se requiere uso de MEFI y monitoreo de
actividad uterina; se debe contar con un obstetra y un anestesista inmediatamente
disponibles que intervengan en caso de rotura uterina y equipo avanzado de
reanimacin neonatal. El centro hospitalario debe contar con unidad de cuidado
intensivo (materna y neonatal) y banco de sangre.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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155

La operacin cesrea est indicada en situaciones donde el parto vaginal no es posible,

o de ser posible, significa mayor riesgo para el feto o la madre. Las complicaciones
materno-fetales son ms frecuentes en la cesrea que en el parto vaginal (hemorragia,
infecciones, taquipnea transitoria neonatal). La tasa de cesrea en Chile llega
aproximadamente a 40%, siendo una de las cifras ms altas del mundo. Ms all de
las estadsticas, el problema refleja algunas imperfecciones del sistema de salud
chileno. Las indicaciones ms frecuentes de cesrea son: cesrea repetida,
desproporcin cfalo/plvica (prueba de parto fracasada), distocia de presentacin
(podlica) y estado fetal no tranquilizador (alteracin del registro electrnico fetal
intraparto). La gran mayora de estas indicaciones son consideradas relativas, dado
que estas pacientes eventualmente podran ser resueltas va vaginal (trabajo de parto
avanzado, por ejemplo). Bajo ciertas condiciones es posible y recomendable la
atencin de un parto vaginal en pacientes con una cicatriz uterina por cesrea anterior.
Adicionalmente, existen causas absolutas de cesrea (embarazos que siempre deben
ser resueltos por cesrea): placenta previa oclusiva, presentacin transversa, siameses
y el rescate de un feto vivo cuya madre fallece. El procedimiento quirrgico de la
cesrea requiere de una preparacin pre-operatoria y cuidados post-operatorios
especficos. La tcnica operatoria ms utilizada incluye la incisin de Pfannenstiel
(entrada abdominal transversal suprapbica) y la histerotoma segmentaria arciforme.

Captulo 16.
DISTOCIAS DE POSICIN, PRESENTACIN Y ACTITUD
FETAL
DEFINICIONES
Actitud: es la forma en que se disponen las diversas partes del feto entre s,
durante su permanencia en el tero. La actitud
fisiolgica es de flexin activa (Figura 1): la columna
vertebral est flectada sobre s misma, determinando
una marcada convexidad del dorso fetal. La cabeza
est intensamente flectada sobre el trax, de tal
manera que el mentn se aproxima al esternn. Los
muslos estn flectados sobre el abdomen, las piernas
sobre los muslos y los pies descansan sobre la cara
anterior de las piernas. Los brazos estn flectados
sobre el tronco y los antebrazos sobre los brazos; los
antebrazos se disponen cruzados descansando sobre la
pared anterior del trax. Esta actitud de flexin activa
permite que la presentacin ceflica bien flectada o
vrtice, sea la presentacin eutcica, formando un ovoide compacto (ovoide fetal),
postura que le permite ocupar el menor espacio posible en el interior de la cavidad
uterina. El feto de trmino mide 47 a 50 cm de altura y la cavidad uterina en su
dimetro mayor 30 a 32 cm, lo que explica la necesidad del feto de reducir al mximo
su volumen durante su permanencia en el tero. El tono uterino colabora en la
mantencin de la actitud fetal. Las distocias de actitud fetal corresponden a las
variedades de ceflica deflectada.

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Presentacin:
corresponde a la parte del
feto que se ofrece al estrecho
superior de la pelvis materna
(Figura 2). El ovoide fetal
presenta dos polos, uno
ceflico, pequeo, regular y
de consistencia dura en
comparacin con el otro polo,
el podlico, que es de mayor
tamao, ms irregular y de
consistencia ms blanda. La
presentacin eutcica es la
ceflica (95% de los partos

156

Situacin: relacin existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el eje
longitudinal (sagital) del tero. La situacin puede ser longitudinal, transversa u
oblicua. En situacin longitudinal, el eje del polo fetal es paralelo al de la madre, en
situacin transversal forma un ngulo de 90 con el eje longitudinal del tero, y en
situacin oblicua este ngulo es de 45. Aproximadamente en el 99% de los
embarazos de trmino la situacin del ovoide fetal es longitudinal. Durante el
embarazo se observan con mayor frecuencia situaciones oblicuas o transversas, de
preferencia con anterioridad a las 34 semanas de gestacin.

de trmino). Las distocias de presentacin pueden ser por feto en podlica, que
corresponde al 4% de los partos, o feto en tronco, que corresponde al 1% de los
partos.
Posicin: en general representa la relacin del dorso fetal con el lado izquierdo
o derecho del cuerpo de la madre. Especficamente en la evaluacin obsttrica del
posicionamiento del polo fetal presentado al canal de parto, se denomina variedad de
posicin a la relacin entre el
punto
de
reparo
de
la
presentacin y el hueso iliaco de
la pelvis materna (Figura 3). Se
distinguen posiciones: anteriores,
posteriores,
transversas
y
oblicuas. A su vez las posiciones
transversas y oblicuas pueden ser
derechas o izquierdas. En cada
presentacin se distinguen 8
variedades de posicin.
El nombre con que se
designa la variedad de la posicin
se establece mencionando primero el punto de reparo de la presentacin, seguido del
trmino ilaco (que hace referencia a la pelvis), continuando con la ubicacin derecha o
izquierda del punto de reparo respecto de la pelvis y luego si sta es anterior o
posterior.
En el caso de la presentacin ceflica bien flectada (vrtice u occipucio), las
variedades de posicin corresponden a (Figura 3):
Occpito-ilaca-izquierda-anterior (OllA)
Occpito-ilaca-izquierda-posterior (OIlP)
Occpito-ilaca-derecha-anterior (OIDA)
Occpito-ilaca-derecha-posterior (OIDP)
Occpito-ilaca -izquierda -transversa (OIIT)
Occpito-ilaca -derecha -transversa (OIDT)
Occpito-pbica (OP)
Occpito-sacra (OS)
Las mismas variedades de posiciones se describen para las presentaciones
ceflicas deflectadas, y las podlicas, lo nico que cambia es el punto de reparo.
Ejemplo: Naso-ilaca-izquierda-anterior, Mento-ilaca-transversa-derecha, Sacro-ilacaizquierda-anterior, etc.
Las distocias de posicin en el caso de la presentacin ceflica bien flectada
corresponden en general a variedades posteriores (OIIP, OS, OIDP). EN esta situacin
el trabajo de parto suele progresar ms lento, y al momento de la atencin del parto
suele se necesario el uso de un frceps.

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Las causas precisas que originan presentaciones distcicas, como podlica o

transversa, se desconocen; sin embargo, es importante conocer los siguientes factores
de riesgo:
Fetales
o Embarazo de pretrmino

157

FACTORES DE RIESGO PARA DISTOCIA DE PRESENTACIN

o Embarazo gemelar
o Malformaciones fetales congnitas
Maternas
o Gran multiparidad ( 5 partos)
o Tumor previo (mioma uterino stmico)
o Malformacin uterina (tabiques)
o Deformacin plvica severa
Ovulares
o Polihidroamnios
o Oligohidroamnios
o Placenta previa

PRESENTACIN PODLICA
En este tipo de presentacin el feto ofrece al
estrecho superior de la pelvis materna su polo podlico (nalgas). Su frecuencia es de
aproximadamente el 3,5% de los partos de trmino.
Variedades de Presentacin Podlica
Segn la disposicin de los muslos y las piernas fetales, la presentacin podlica
puede ser catalogada completa o incompleta (Figura 4)

Mecanismo del Parto en Presentacin podlica

El punto de reparo es el sacro; en base a su
relacin con la pelvis materna, es posible determinar 8
variedades de posicin (Figura 5). El dimetro de la
presentacin es el dimetro bitrocantrico, con una
longitud media de 9,5 cm. Ntese que el dimetro de la
presentacin es perpendicular al punto de reparo, a
diferencia de lo que ocurre en presentacin ceflica, en
que el punto de reparo (occipucio o vrtice) est en
lnea con el dimetro de la presentacin (suboccpito
bregmtico).

158

Podlica completa (55% de las podlicas): en esta presentacin el feto se

encuentra en la misma actitud de flexin que en la presentacin de vrtice (muslos
flectados hacia el abdomen y rodillas dobladas), pero con los polos invertidos. En
esta variedad el polo podlico est constituido por la nalga y los pies, los que son
palpables en el tacto vaginal. Ocurre aproximadamente en el 2% de los partos.
Podlica incompleta (45% de las podlicas): el feto presenta al estrecho superior
de la pelvis materna su polo podlico (nalgas), los muslos se encuentran flectados,
pero las piernas estn extendidas sobre el cuerpo fetal, de tal manera que el polo
podlico presentado est constituido exclusivamente por las nalgas. Esta
presentacin ocurre aproximadamente en el 1,5% de los partos. La podlica
incompleta tiene tres modalidades (Figura 4)
o Modalidad nalgas: las rodillas no estn flectadas, de modo que las piernas
estn estiradas hacia la cabeza. La ms frecuente dentro de las incompletas.
o Modalidad pies, en que muslos y piernas estn estiradas. Esta situacin slo
es posible en prematuros.
o Modalidad rodillas: muslos estirados y las
rodillas flectadas.

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El mecanismo del parto es similar a lo explicado para el parto en ceflica, pero

ms complejo pues considera tres segmentos (nalgas, hombros, cabeza), cada uno de
ellos tiene 4-5 tiempos (acomodacin, descenso, rotacin interna, desprendimiento,
rotacin externa) los que en alguna medida se sobreponen. De este modo, el
mecanismo del parto en podlica se divide en 10 tiempos:
1. Acomodacin de las nalgas
2. Descenso de las nalgas
3. Rotacin interna de las nalgas
4. Desprendimiento de las nalgas
5. Acomodacin de los hombros y rotacin externa de las nalgas
6. Descenso de los hombros
7. Rotacin interna de los hombros y acomodacin de la cabeza
8. Desprendimiento de los hombros y descenso de la cabeza
9. Rotacin interna de la cabeza y rotacin externa de los hombros
10. Desprendimiento de la cabeza
Riesgos de Parto en Podlica
El parto vaginal en podlica es de mayor riesgo de mortalidad y morbilidad fetal
que el parto por cesrea, por eso hoy en da se acepta como indicacin de operacin
cesrea. El riesgo propio del parto en podlica es la retencin de cabeza ltima, una
situacin de difcil manejo (cesrea urgencia, frceps) que puede causar traumatismo
fetal, asfixia perinatal, secuelas neurolgicas o muerte.

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Versin externa
Maniobra que permite rotar la presentacin fetal, desde podlica o transversa, a
ceflica, mediante compresin de las partes fetales a travs del abdomen materno
(Figura 6). Se ha demostrado la seguridad y eficacia (50%) de este procedimiento. El
procedimiento se efecta de modo ambulatorio, sin necesidad de anestesia y
habitualmente se usa tocolisis intravenosa. No existe consenso sobre la mejor edad
gestacional en que debe efectuarse la versin externa, siendo opciones las 34-36

159

Condiciones del Parto Vaginal en Podlica

Durante aos se ha discutido si el parto vaginal es o no recomendable,
balanceando los mayores riesgos maternos de la cesrea con el potencial riesgo fetal
del parto vaginal en podlica. En el ao 2000 se public un estudio randomizado (TBT:
Term breech trial) cuyo resultado se consider en muchos pases, incluyendo el
nuestro, como la respuesta final a este dilema. En el TBT se randomizaron mujeres con
embarazos en podlica a atencin del parto vaginal o cesrea electiva. Se observ que
el parto en podlica tena ms morbimortalidad perinatal que la cesrea electiva,
independiente de la experiencia del obstetra o del centro donde se atendiera el parto;
se concluy que en presentacin podlica el parto vaginal no es recomendable.
Antes de la aceptacin de la presentacin podlica como indicacin de cesrea,
se ofreca un parto vaginal en presencia de las siguientes condiciones:
Obstetra bien entrenado en la atencin del parto vaginal en podlica
Multpara, con parto anterior de mayor peso que feto actual (pelvis probada)
Inicio espontneo del trabajo de parto
Sin cicatriz de cesrea
Polo ceflico bien flectado
Dimetro biparietal ultrasonogrfico 9.5 cm
Estimacin de peso fetal entre 25003500 g

semanas en que el procedimiento es ms

fcil pero con el riesgo de que el feto
regrese a la presentacin original, o a las
38 semanas justo antes del parto.
PRESENTACIN DE TRONCO
En
esta
presentacin
eje
longitudinal del ovoide fetal se encuentra
en situacin transversa, de modo que
ofrece al estrecho superior de la pelvis el
tronco u hombro, por eso se le llama presentacin de tronco u hombro (Figura 2-D).
El punto de reparo es el acromion.
La presentacin de tronco se describe en el 1% de los fetos de trmino, y no es
compatible, bajo ninguna circunstancia, con el parto vaginal.
PRESENTACIN CEFLICA DEFLECTADA

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Variedades de Ceflica Deflectada

Presentacin de sincipucio o bregma: (Figura 7-B) la flexin del polo ceflico
no es completa, de tal manera que la zona de la cabeza presentada al estrecho
superior de la pelvis es la fontanela anterior o bregma. El dimetro presentado es
el occpito frontal, que mide como promedio 12 cm; el punto de reparo de esta
presentacin es la fontanela anterior o bregma, que en forma muy caracterstica se
encuentra en el centro del canal del parto. No es una presentacin frecuente al final
del embarazo (menos del 1 %), sin embargo, con cierta frecuencia, el feto inicia su
descenso en el canal del parto con cierto grado de deflexin; luego, a medida que
transcurre mecanismo del parto, logra su transformacin a presentacin de vrtice.
Presentacin de frente: (Figura 7-C) es la ms distcica de las presentaciones
ceflicas. La regin frontal es la presentada, el dimetro es el occipito-mentoniano,
el mayor de los dimetros ceflicos, con una longitud promedio de 13,5 cm y una
circunferencia de la cabeza fetal de 36 cm; el punto de reparo es la nariz. Es una
presentacin infrecuente (1 por mil). En ciertas ocasiones la presentacin de frente
puede transformarse en presentacin de cara o de vrtice al comienzo del trabajo

160

La presentacin ceflica, teniendo la cabeza fetal una flexin mxima, es la

presentacin normal por excelencia (Figura 7-A). El feto se presenta en una actitud
de flexin completa y ofrece al estrecho superior de la pelvis materna su occipucio,
vale decir, la regin occipital de su cabeza, la
que forma el vrtice del polo ceflico cuando el
polo ceflico est bien flectado. La flexin
completa lleva al polo ceflico del feto a ofrecer
su dimetro ms pequeo para atravesar el
canal del parto, que es el suboccpitobregmtico y que mide aproximadamente 9,5
cm. El punto de reparo de la presentacin de
vrtice es la fontanela posterior u occipital.
En las distocias de actitud, la cabeza
fetal presenta diferentes grados de deflexin
(extensin del cuello), de modo que el dimetro de la cabeza fetal que se ofrece al
estrecho superior de la pelvis cambia, dificultando el mecanismo del parto

de parto, pero en general no evoluciona. Esta presentacin no es compatible con

parto vaginal.
Presentacin de cara: (Figura 7-D) se caracteriza por la total extensin de la
cabeza fetal, de tal manera que el occipucio alcanza la columna crvico-dorsal y el
cuerpo fetal toma una forma muy caracterstica en S. El dimetro presentado por
el polo ceflico al canal del parto es el submento-bregmtico (9,5 cm); el punto de
reparo es el mentn. Su frecuencia es baja (2 a 3 por mil). Es una presentacin
distcica, aunque menos anormal que la presentacin de frente ya que el tamao
del dimetro es similar a la
presentacin de vrtice, haciendo a
esta presentacin compatible con el
parto vaginal. EL descenso de la
cabeza se produce en mento-anterior
y al momento del desprendimiento
de la cabeza, debe estar en mentopbica (Figura 8), para permitir que
la cabeza salga por flexin.

Factores de riesgo de distocia de actitud

La causa precisa de la presentacin ceflica deflectada no siempre es conocida,
excepto en casos de tumores o malformaciones de la cabeza o el cuello. A continuacin
mencionamos los principales factores de riesgo:
Fetales
o Malformaciones congnitas, siendo esta la causa ms frecuente
o Tumor cervical
o Hidrocefalia
o Anencefalia
o Prematurez
Maternos
o Gran multiparidad (5 partos)
o Malformacin uterina (tabiques)
En la siguiente tabla se resumen los principales aspecto relacionados con las
presentaciones distcicas
Dimensin

Vrtice

Suboccpitobregmtico
Occipito-frontal
Occipito-mentoniano
Submentobregmtico
Bitrocantrico

9,5

Punto de
Reparo
Occipucio

12
13,5
9,5

Bregma
Nariz
Mentn

Bregma
Frente
Cara
Podlica
Tronco

Sacro
Acromion

Frecuencia
95%
<1%
1/1.000
2-3/1.000
2%
1,5%

161

Dimetro

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Presentacin

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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162

Al momento del parto, el cuerpo fetal (y sobretodo la cabeza fetal,) debe posicionarse
adecuadamente para permitir el avance en el canal de parto. Este posicionamiento se
describe mediante 4 variables: actitud, situacin, presentacin y posicin fetal. La
actitud fetal normal es de flexin activa. Esto permite que el dimetro de la cabeza
fetal sea mnimo, momento en el cual el punto ms prominente de la presentacin ser
el occipucio; a esto se llama presentacin ceflica bien flectada o vrtice. La
presentacin es la parte fetal que se expone a la pelvis materna, siendo la
presentacin ceflica la ms frecuente y normal (eutcica). La posicin fetal describe la
relacin entre el dorso fetal y los lados del cuerpo de la madre. La variedad de posicin
es la relacin entre el punto de reparo de la presentacin y el hueso iliaco. Se conoce
con el nombre de distocia a las desviaciones de lo normal; de este modo, siendo lo
eutcico la actitud de flexin activa, presentacin ceflica y variedades de posicin
anteriores (OP, OIIA, OIDA), se conocen distocias de actitud (ceflica deflectada), de
presentacin (podlica o tronco) y de variedad de posicin (las variedades posteriores:
OIDP, OS, OIIP).

Captulo 17.
PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO
El puerperio es el perodo que sigue al parto extendindose hasta la completa
recuperacin anatmica y fisiolgica de la mujer. Es de duracin variable, dependiendo
principalmente de la duracin de la lactancia. Tradicionalmente se ha considerado
como el perodo de tiempo entre el alumbramiento y las 6 semanas posteriores al
parto.
Durante el puerperio se inicia el complejo proceso de adaptacin psicoemocional entre la madre y su hijo, donde la lactancia juega un rol fundamental. En el
puerperio la mayora de los cambios fisiolgicos que ocurren durante el embarazo, y
parto se resuelven progresivamente, de modo que al completar las seis semanas de
puerperio, todo el organismo (excepto las mamas si se mantiene la lactancia) regresa
a su estado antenatal.
El puerperio es un perodo no exento de complicaciones, que incluso poseen
riesgo vital, y por lo tanto debe ser cuidadosamente vigilado por profesionales del rea
(mdicos o matronas).
CAMBIOS ANATMICOS Y FISIOLGICOS EN EL PUERPERIO
tero

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Cuello Uterino (Crvix)

El crvix comienza rpidamente a recuperar su estado pre-embarazo, pero
nunca vuelve a su estado de nuliparidad. Al final de la primera semana, el OCE se
cierra de forma que no se puede introducir un dedo por l con facilidad.

163

El tero de un embarazo de trmino (excluyendo el feto, lquidos, y otros) pesa

aproximadamente 1000 gramos. Inmediatamente en el postparto, el fondo del tero se
palpa cerca del nivel del ombligo materno. Durante las siguientes 2 semanas, reduce
su tamao y peso, volviendo a encontrarse en la pelvis. En las semanas posteriores, el
tero lentamente vuelve casi a su estado pre-embarazo. El tamao del tero de una
mujer que ha tenido un embarazo es levemente mayor que el de una nuligesta.
La capa endometrial se recupera rpidamente, de forma que al 7 da de
puerperio las glndulas endometriales ya son evidentes. En el da 16, el endometrio
est completamente restaurado, excepto en el sitio donde se localizaba la placenta,
cuya reparacin completa se lograr dentro de 6 semanas.
Inmediatamente posterior al alumbramiento, una gran cantidad de sangre
proveniente del tero sale por la vagina; el volumen de este flujo disminuye
rpidamente en los primeros das del puerperio. Esta descarga vaginal es conocida
como loquio rojo (loquia rubra), y se presenta durante los primeros 2-3 das del
puerperio. La descarga vaginal roja progresivamente cambia a caf-rojizo, de menor
consistencia, llamada loquio seroso (loquia serosa) que corresponde al flujo vaginal
hasta la segunda semana del puerperio. Posteriormente el flujo disminuye en cantidad
y color, cambiando a amarillo, en lo que se denomina loquio blanco (loquia alba), el
que caracteriza el flujo entre las 3-6 semanas. Los loquios duran aproximadamente 5-6
semanas en general. Frecuentemente, se puede producir aumento de la descarga
vaginal entre el da 7 a 14 del puerperio, secundario al desprendimiento de la costra
del sitio placentario.

Vagina
La vagina regresa parcialmente a su estado habitual, pero sin logra recuperar
su tamao pre-embarazo. La resolucin del edema y de la vascularidad aumentada se
logra a las 3 semanas del puerperio. El epitelio vaginal se observa atrfico, pero se
recupera entre la 6a y 10a semana post parto. La atrofia del epitelio vaginal puede
durar ms tiempo en mujeres que amamantan, debido a la persistencia de bajo niveles
de estrgenos, lo que puede manejarse con lubricante vaginal (hidrogel).
Se ha demostrado que el aumento del calibre vaginal que persiste en mujeres
que han tenido un parto vaginal, no disminuye su satisfaccin sexual, ni la de su
pareja.
Perin
El perin puede sufrir intenso trauma e injuria durante el trabajo de parto. Los
msculos recuperan su tono en general a las 6 semanas de puerperio, con mejora
durante los siguientes meses.
Pared abdominal
Permanece blanda y flcida por varias semanas a meses. La recuperacin al
estado pre-embarazo depende completamente en el ejercicio que haga la madre.

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Mamas
Los cambios que se producen en las mamas preparndolas para la lactancia
ocurren durante el embarazo, la lactognesis es estimulada durante el embarazo,
complementndose el proceso luego del alumbramiento, cuando bajan los niveles de
estrgeno y progesterona, con la persistencia de prolactina elevada. Si la purpera no
amamanta, los niveles de prolactina caen alrededor de la segunda a tercera semana de
puerperio.
El calostro es el lquido que sale por las mamas durante los 2 a 4 primeros das
posteriores al parto. El calostro tiene un alto contenido en protenas e
inmunoglobulinas, teniendo un rol importante en la proteccin contra infecciones del
recin nacido. La secrecin lctea madura progresivamente, de modo que alrededor
del 7 da del puerperio, la leche materna est madura, conteniendo todos los
nutrientes necesarios para el neonato. La liberacin del calostro/leche, comienza como
un proceso endocrino (estimulado por los estrgenos, la progesterona y la prolactina),
convirtindose en un proceso autocrino. La clula secretaria de la glndula mamaria
produce el Factor Inhibidor de la Lactancia, que reduce la produccin de lecha; la
remocin de leche de la mama, por el recin nacido, estimula ms produccin leche al
remover el Factor Inhibidor de la Lactancia

164

Ovarios
La recuperacin de la funcin de los ovarios es muy variable, y depende
principalmente de la existencia o no de amamantamiento. Las mujeres que
amamantan tienen un mayor tiempo de amenorrea y anovulacin; la recuperacin de
la menstruacin es muy variable, y depende de una serie de factores, como cuan
seguido es alimentado el beb y si la lactancia materna es suplementada por frmula o
no. La demora en la recuperacin de la funcin ovrica entre estas mujeres, est dada
por el elevado nivel de prolactina. El 50 a 75% de las mujeres que amamantan,
recuperan su periodo a las 36 semanas postparto.
Las mujeres que no amamantan, puede comenzar a ovular tan pronto como el
da 27 despus del parto; entre ellas el primer periodo menstrual suele ocurrir en
promedio entre 7 a 9 semanas post parto.

ATENCIN DEL PUERPERIO NORMAL

Este periodo se observa mdicamente a la mujer y se la educa sobre su propio
cuidado y el del recin nacido. Se controlan los signos vitales, la retraccin uterina y el
sangrado vaginal (loquios) en bsqueda de complicaciones. No se ordenan exmenes
de laboratorio de modo rutinario, pero es conveniente solicitar un hematocrito en el
primer da de post-parto si el sangrado fue mayor al esperado o si la madre presentas
signos clnicos de anemia (palidez de mucosas, taquicardia, cansancio extremo, etc).
Cuidados en el Puerperio
Luego de la atencin del parto, la paciente es trasladada a la sala de
recuperacin, donde permanecer 2-4 h, finalmente es llevada a su habitacin de
puerperio, en que estar 2-3 das si el parto fue vaginal o 3-4 das si el parto fue
cesrea.

Puerperio en el Parto Vaginal

Despus de un parto vaginal la mayora de las mujeres presenta aumento de
volumen y dolor perineal. Este es mayor si se ha producido alguna laceracin o se ha
necesitado realizar una episiotoma. El cuidado de esta rea incluye la aplicacin de
hielo durante las primeras 24 horas de post-parto.
En el puerperio tambin es frecuente el dolor originado por la retraccin uterina,
lo que las mujeres conocen como entuertos. La analgesia apropiada se logra con
AINES, va endovenosa las primeras 24 horas y luego va oral. Si el dolor es intenso
(pese a los analgsicos de rutina), es recomendable una opcin de rescate como
opioides (demerol o morfina, e.v.) o tramadol (oral).
Durante las 24 horas post parto debe vigilarse la aparicin de miccin
espontnea, pues dosis altas de anestesia peridural tienen alto riesgo de retencin
urinaria. Si se presenta, el manejo es mediante sondeo vesical intermitente.
Las purperas de parto vaginal pueden levantarse en cuanto haya pasado por
completo el efecto de la analgesia peridural. La deambulacin precoz reduce el riesgo
de enfermedad tromboemblica.
La alimentacin es normal (rgimen comn) desde que la purpera se
encuentra en su pieza.

165

Sala de Recuperacin:
o Control de signos vitales cada una hora
o Vigilancia del sangrado y de la retraccin uterina cada una hora
o Evaluacin del dolor y administracin de analgsicos
o Vigilar el primer amamantamiento
Habitacin
o Control de signos vitales cada 8 horas
o Vigilancia del sangrado y de la retraccin uterina cada 8 horas
o Evaluacin del dolor
o Administracin de analgsicos
o Facilitar la lactancia. Se debe tener especial preocupacin en que la madre
se sienta cmoda y tranquila para amamantar, especialmente cuando es el
primer hijo. Es fundamental el rol de la matrona y de la familia en este
proceso.
o Aseo genital mediante irrigacin con agua tibia y luego cubrir con apsito
estril.

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Puerperio en el Parto Cesrea

Las mujeres que tuvieron una cesrea presentarn dolor principalmente en la
zona de la incisin quirrgica en la pared abdominal. Tambin refieren dolor por la
retraccin uterina y por distensin abdominal (secundaria a hipo-peristalisis intestinal).
El manejo sintomtico se realiza durante las primeras 24 horas con una infusin
continua de un AINE asociado a tramadol; en las siguientes 24 horas se usar un AINE
por va endovenosa y luego oral. En caso de dolor excesivo, es apropiado usar opioides
(demerol o morfina, e.v.).
En las purperas de cesrea es frecuente la disminucin de la diuresis
(oliguria), por lo que el balance hdrico debe controlarse. La diuresis se vigila midiendo
el dbito de la sonda Foley, la que se mantiene por las primeras 12-24 h.
La deambulacin es ms difcil en el caso de cesrea, por el dolor, pero debe
estimularse desde las 24 horas en adelante. Si la deambulacin no es posible, es
recomendable el uso de medias anti-trombticas.
La herida estar cubierta por un apsito corriente estril desde el pabelln. Al
completar 24 horas desde la cesrea, se cambiar por un parche impermeable, el que
se mantiene hasta el retiro de los puntos.
La purpera de cesrea permanecer en ayuno durante las primeras 4 horas de
puerperio, luego se indica rgimen liviano, el que se mantiene durante toda la
hospitalizacin.

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Licencia post natal

Debe ser emitida por el mdico o la matrona. La licencia post natal se inicia el da
del parto y tiene una duracin de 84 das (12 semanas). A las madres de nios
prematuros que hayan nacido antes de las 32 semanas de gestacin o pesen menos de
1500 g al nacer, se les darn 6 semanas adicionales de posnatal; los que deben ser
incluidos en la licencia postnatal que se emita. A las madres que hayan tenido un parto
mltiple, se les concedern 7 das corridos extra de posnatal por cada hijo adicional.
En caso de prematuros y mltiples, se aplicar el permiso que sea mayor.

166

Indicaciones al Alta
Reposo relativo. Durante la primera semana del alta se recomienda no salir de casa
y evitar tareas pesadas. En la segunda semana es posible hacer vida ms normal.
El alta definitiva, para reiniciar actividad fsica completa ser luego de 6 semanas
desde el parto.
Rgimen comn. No existen alimentos contraindicados. No existe evidencia para
sostener que ciertos alimentos puedan provocar clicos en el recin nacido.
Abstinencia sexual. Las relaciones sexuales se pueden retomar cuando los loquios
han cesado, la vulva y vagina estn sanas, y la paciente se sienta cmoda y
emocionalmente bien. Clsicamente se ha establecido el reinicio de la actividad
sexual luego de 40 das del parto, sin embargo, puede adelantarse a 30 das si ya
no hay loquios y el cuello uterino est cerrado. El inicio precoz de actividad sexual
post parto conlleva un elevado riesgo de endometritis puerperal. Se debe discutir
con la paciente las opciones de anticoncepcin previo al reinicio de la actividad
sexual en el puerperio.
Analgesia: AINES por un perodo variable de 5-7 das.
Aseo genital frecuente: slo con agua corriente, no se necesita el uso de
desinfectantes en la zona genital.
Apoyo de lactancia, principalmente en primparas. Considerar asistencia a clnicas
de lactancia.
Retirar puntos en caso de cesrea, a la semana post alta.
Control con mdico 3 semanas post parto.

Postnatal parental
Es un derecho irrenunciable a ejercer un permiso de maternidad por un periodo
que comienza inmediatamente despus de la licencia postnatal (una vez cumplidas las
12 semanas despus del parto). Este descanso es un derecho que la mujer o su esposo
poseen, y no requiere extender una licencia por el mdico o matrona. El postnatal
parental se puede ejercer de las siguientes maneras:
12 semanas completas.
18 semanas trabajando a media jornada. A partir de la 7 semana, puede
traspasarse parte de este derecho al padre.

COMPLICACIONES DEL PUERPERIO

En aquellas pacientes con fiebre puerperal y sin un foco claramente demostrado, se

asumir que se trata de una endometritis puerperal, y se manejar como tal.

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Complicaciones infecciosas puerperales

Habitualmente las complicaciones infecciosas puerperales se detectan por un
cuadro febril. Dado que el primer da post-parto se pueden observar alzas trmicas en
pacientes sin un cuadro infeccioso, es recomendable mantener una conducta
expectante hasta despus del primer da.
La fiebre puerperal se reconoce por fiebre posterior a las 24 h post parto, con 2
tomas de T axilar 37.8 separadas por 2 horas. En estas pacientes es necesario
hacer todos los esfuerzos por determinar el foco febril, analizando el cuadro clnico, el
momento de presentacin, el examen fsico y los hallazgos de laboratorio.
Mencionamos las principales complicaciones infecciosas puerperales:
1. Tracto genital
Endometritis
Parametritis
Pelviperitonitis
Infeccin de episiorrafia o herida operatoria
2. Va urinaria
ITU baja
Pielonefritis aguda
3. Mastitis
Linfangtica
Abscedada
4. Otras infecciones
Tromboflebitis pelviana sptica
Shock sptico
Fasceitis necrotizante

167

El puerperio es un complejo perodo del parto, en l pueden presentarse

complicaciones graves que incluso pueden llevar a la muerte materna. Las
complicaciones ms frecuentes son las hemorragias y las infecciones. Las
complicaciones hemorrgicas puerperales sern tratadas en el Captulo 18.
HEMORRAGIA PUERPERAL. A continuacin analizaremos las complicaciones ms
frecuentes del puerperio y que deben ser manejadas por el mdico general.

ENDOMETRITIS PUERPERAL
Corresponde a una infeccin bacteriana de la cavidad uterina, secundaria a la
invasin ascendente de microorganismos de la flora vaginal o enteral, con compromiso
principalmente endometrial, pero ocasionalmente miometrial (endomiometritis) y
parametrial.
Es la infeccin puerperal ms frecuente, su incidencia es de 1-3% de los partos
va vaginal, 5-10% de las cesreas electivas y 15-20% de las cesreas de urgencia. El
riesgo en pacientes que tienen cesrea, pero despus de un periodo prolongado de
trabajo de parto es de 30 a 35%, lo que cae a 15 a 20% cuando se administran
antibiticos profilcticos.
Diagnstico de endometritis puerperal
Presencia de fiebre > 38C, en dos tomas separadas por dos horas, habitualmente
en el 3-5 da del puerperio, asociado a alguno de los siguientes signos
Sensibilidad uterina
Sub-involucin uterina (sin retraccin adecuada)
Loquios turbios o de mal olor
El diagnstico es eminentemente clnico, sin embargo debe solicitarse un
hemograma con recuento de leucocitos, pues habitualmente se presentar leucocitosis.
En caso de fiebre alta es til un hemocultivo.
Otros exmenes se solicitarn en caso de duda diagnstica, para un mejor
diagnstico diferencial. Entre otros: urocultivo, sedimento de orina, radiografa de
trax, TAC abdomen y pelvis, etc.
Agentes causales
La endometritis puerperal es habitualmente polimicrobiana, lo que debe tenerse en
consideracin al elegir el tratamiento antibitico. Los grmenes ms frecuentemente
involucrados son:
E. Coli
Bacteroides Fragilis
Streptococcus Pyogenes
Clostridium Perfringens
Staphylococcus Aureus
Staphylococcus Coagulasa (-)
Gardnerella Vaginalis
Mycoplasma sp

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Factores de riesgo para endometritis puerperal

Rotura prolongada de membranas antes del parto
Corioamnionitis
Trabajo de parto prolongado
Muchos tactos vaginales durante el trabajo de parto (> 5).
Extraccin manual de la placenta

168

Las endometritis que ocurren en el primero o segundo da post-parto, son causadas

frecuentemente por Estreptococo grupo A. Si la infeccin se desarrolla en los das 3-4
del puerperio, los organismos etiolgicos ms frecuente son bacterias entricas, como
E. Coli o bacterias anaerbicas. Las endometritis que se desarrollan despus de 7 das
del parto, son causadas con mayor frecuencia por Clamidia Trachomatis. Las
endometritis en contexto de cesrea, son causadas ms frecuentemente por bacilos
gram negativos, especialmente Bacteroides.

Cesrea, especialmente la efectuada de urgencia durante el trabajo de parto

Falta de uso de antibitico profilctico en la cesrea
Parto prematuro
Bajo nivel socioeconmico
Anemia

Diagnstico diferencial
La endometritis se caracteriza por fiebre, y los sntomas uterinos son
ocasionalmente leves o ausentes. Sugerimos considerar los siguientes diagnsticos
diferenciales:
Infeccin urinaria baja
Pielonefritis aguda
Infeccin de herida operatoria
Atelectasia
Neumonia
Tromboflebitis
Mastitis
Apendicitis

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Tratamiento de la endometritis puerperal

El esquema antibitico a utilizar es: Clindamicina (600 mg c/8 h ev) +
Gentamicina (3-5 mg/kg/da ev en una dosis diaria) por 48 h (o hasta 24h post cada
de la fiebre) y luego completar un tratamiento va oral de amplio espectro (Amoxicilina
+ cido clavulnico) por 10 das en total.
Esta combinacin de antibiticos tiene un xito de 90%, pero no cubre
Enterococcus faecalis (causa del 25% de las endometritis). En pacientes que no
responden a tratamiento con Gentamicina y Clindamicina, se le debe agregar
ampicilina para una mejor cobertura. En alrgicos a PCN se debe agregar Vancomicina.
Despus de 48 a 72 horas de tratamiento antibitico endovenoso, 90% de las
mujeres se recupera. Solo un 2% de las pacientes, desarrolla complicaciones como
shock sptico, absceso plvico, o tromboflebitis plvica sptica, que pueden amenazar
la vida.
En casos de endometritis leve, habitualmente de diagnstico y manejo
ambulatorio, un buen esquema a usar es ampicilina (500 mg/6 horas) asociado a
cloramfenicol (500 mg/6 horas) por 7 das. Otra buena opcin en el escenario
ambulatorio de una endometritis leve es el uso de amoxicilina + cido clavulnico.

169

Prevencin de endometritis puerperal

En el trabajo de parto, los tactos vaginales deben realizarse con guantes
estriles y previo lavado de manos. El nmero de tactos vaginales durante la atencin
del parto debe ser el mnimo necesario para la adecuada conduccin de ste. Diversos
estudios han reportado que ms de 5 tactos es un factor de riesgo importante para el
desarrollo de endometritis puerperal.
Utilizar tcnica asptica en la atencin del parto y la profilaxis antibitica en la
cesrea son medidas tiles en la prevencin de la endometritis.

MASTITIS PUERPERAL
Corresponde a una mastitis infecciosa, originada en la proliferacin bacteriana
al interior de un tbulo lactfero ocluido. Debe diferenciarse de la congestin
mamaria, en la que no existe proliferacin bacteriana en el sector lactfero obstruido,
y cuyo tratamiento no requiere antibiticos.
Cuadro Clnico
La mastitis puerperal se presenta das, semanas o meses posterior al alta;
generalmente durante los 3 meses post-parto, con mayor incidencia las primeras
semanas del puerperio. El cuadro clnico se caracteriza por
Fiebre, habitualmente T axilar 39-40C
Eritema y dolor de un sector de la mama
Compromiso del estado general
Mialgias
El diagnstico de mastitis es clnico, no requiere exmenes de laboratorio o
imgenes. Se reconocen dos variedades clnicas: mastitis linfangtica y mastitis
abscedada.
Mastitis linfangtica
Corresponde al 90% de los episodios de
mastitis puerperales; el compromiso infeccioso es
superficial, no existe un absceso (Figura 1). En
general compromete un cuadrante de la mama. Las
grietas en el pezn y la estasis de la leche en las
mamas, son factores predisponentes de infeccin.
El germen causal ms frecuente es Estafilococo
Aureus. Otros patgenos comunes son, Estafilococo
epidermidis, Estafilococo saprophyticus, Streptococo
Viridans y E. Coli.

Mastitis abscedada
El 10% de las mastitis son de tipo abscedadas; en este caso, se desarrolla una
coleccin purulenta en el parnquima mamario. La mayora de las veces el absceso es
visible fcilmente en el examen fsico (Figura 2). Si el absceso no es visible, debe

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Mastitis Estreptoccica: es un subtipo de la mastitis linfangtica, es menos

frecuente, habitualmente bilateral y generalmente compromete ms de un cuadrante
de la mama. El tratamiento es con penicilina sdica 4 millones cada 6 horas ev.

170

Tratamiento de la mastitis linfangtica: el tratamiento debe implementarse en

cuanto se formule el diagnstico, y no implica suspender la lactancia, por el contrario,
el vaciamiento completo de la mama (por el lactante) es fundamental en el xito del
tratamiento.
Antibiticos: cualquiera de las 2 alternativas siguientes por 10 das:
o Cloxacilina 500 mg cada 6 horas vo
o Flucloxacilina 500 mg cada 8 horas vo
Evaluar y mejorar la tcnica de lactancia
Tratamiento sintomtico: compresas hmedas y analgsicos orales (Paracetamol
y/o AINES)
En general la respuesta es rpida y dentro de las 24-48 horas desaparece el dolor y
la fiebre.

sospechar ante la falla del tratamiento antibitico de una mastitis diagnosticada como
linfangtica.
El tratamiento es el drenaje quirrgico del
absceso. El procedimiento se efecta bajo anestesia
general; se efecta una incisin peri-areolar, se vaca
el absceso y se efecta un aseo quirrgico. Asociado
al drenaje, se inicia tratamiento antibitico
intravenoso con cloxacilina, el que luego se completa
por 14 das por va oral. Aunque es difcil mantener la
lactancia,
el
amamantamiento
no
est
contraindicado.
INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA
Implica infeccin de la episiotoma o de la incisin abdominal en una cesrea.
La incidencia de infecciones de la episiotoma es baja (0.5-1%), mientras que la
infeccin de la herida operatoria es cercana al 5%.
Se trata en general de infecciones polimicrobianas, por grmenes provenientes
de la vagina. La infeccin de la episiotoma o de a herida de cesrea es habitualmente
por los mismos grmenes que la endometritis puerperal. En un 25% de los casos de
infeccin de herida operatoria, se logra aislar como germen causal a Estafilococo
Aureus.
Factores de riesgo para infeccin de herida operatoria
Diabetes
Hipertensin
Obesidad
Tratamiento con corticoides
Inmunosupresin
Anemia
Corioamnionitis
Trabajo de parto prolongado
RPO prolongada
Tiempo operatorio prolongado

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Tratamiento
Infeccin de la episiotoma: el tratamiento incluye analgesia con AINES,
antibiticos y si se ha formado un absceso, el drenaje de ste y luego aseo con
soluciones desinfectantes. En el manejo (habitualmente ambulatorio), el esquema de
eleccin es Ampicilina + Cloramfenicol o bien Amoxicilina/Ac. Clavulnico, en ambos
casos el tratamiento ser por 7-10 das.
Herida operatoria de cesrea: se tratan con antibiticos y drenaje de la
infeccin para poder inspeccionar el estado de la fascia. El manejo se inicia

171

Diagnstico
El diagnstico de infeccin de herida operatoria es clnico; el cuadro se presenta
habitualmente entre el 5-7 da post parto. En la episiotoma infectada se observa
eritema, edema y frecuentemente descarga de secrecin purulenta; la mujer se queja
de aumento del dolor. En heridas operatorias de cesrea infectada se observa dolor,
eritema, calor local, induracin, sensibilidad y secrecin generalmente serosanguinolenta. Rara vez la infeccin de la herida operatoria presenta fiebre, sus
sntomas son eminentemente locales

hospitalizado con antibiticos endovenosos y luego se completa 7-10 das de modo

ambulatorio. El tratamiento endovenoso se har con Clindamicina + Gentamicina
(mismas dosis que en la endometritis puerperal). La mayora de los pacientes
responde rpidamente al tratamiento antibitico y al drenaje de la herida. Si existe
dehiscencia de la herida operatoria se indican curaciones con suero fisiolgico y cierre
por segunda intencin en la mayora de los casos
TROMBOFLEBITIS PELVIANA SPTICA
Corresponde a la sobreinfeccin bacteriana de una trombosis venosa de los
vasos pelvianos, puede comprometer las venas pelvianas menores (vesicales, uterinas
o vaginales) o incluso las venas ovricas. En este ltimo caso, la infeccin suele ser
unilateral, y de predominio a derecha. Ocasionalmente, se ha viso extensin del
trombo a la vena cava o vena renal.
La tromboflebitis pelviana sptica ocurre en 1 de cada 2000-3000 partos, y es
10 veces ms frecuente despus de una cesrea (1 de 800) que parto vaginal (1 de
9000).
Fisiopatologa
La tromboflebitis pelviana sptica, est precedida por una infeccin del
endometrio, donde los microorganismos migran por la circulacin venosa daando el
endotelio, y facilitando la formacin de trombos. Se estima que esta complicacin
ocurrir en menos del 1% de las endometritis puerperales.
Clnica y diagnstico
El cuadro suele presentarse entre 3-7 das post parto, se caracteriza por
compromiso del estado general, fiebre y calofros, asociados a dolor abdominal,
irradiado al flanco, pudiendo presentar nuseas y vmitos. Debe sospecharse este
cuadro en mujeres con diagnstico de endometritis puerperal que no responde al
tratamiento antibitico.
Al examen abdominal, 50 a 70% de las pacientes con tromboflebitis de la vena
ovrica, presentan un tumor palpable, que se extiende desde la pared de la pelvis
hacia el cuerno uterino. La confirmacin diagnstica se obtiene mediante TAC o RNM
de la pelvis; ambos tienen alta sensibilidad y especificidad.
Tratamiento
El tratamiento se efecta asociando antibiticos con anticoagulacin. El
esquema antibitico de eleccin es Clindamicina + Gentamicina. La anticoagulacin se
har con heparina endovenosa, logrando un TTPK 2 veces superior al valor normal. La
anticoagulacin se mantiene hasta la remisin completa de la fiebre, habitualmente 7
das. No se requiere anticoagulacin prolongada.

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La formacin de un hematoma es posible en la episiotoma, especialmente en

partos vaginales instrumentales (frceps). Esta complicacin se presenta en las
primeras horas post-parto y se manifiesta por dolor de mayor intensidad a lo habitual
y que no cede con analgsicos de rutina.
El diagnstico es clnico; habitualmente la inspeccin genital muestra el
aumento de volumen por un hematoma vagino-perineal. Frente a la sospecha es
indispensable un tacto vaginal y rectal, ya que pueden distinguirse hematomas ms
profundos, y que disecan el espacio recto-vaginal.

172

HEMATOMA DE LA EPISIOTOMA

Si la deteccin del hematoma es dentro de las dos primeras horas del post
parto, el tratamiento consiste en abrir el plano de sutura previo y drenar el hematoma
en pabelln. Si el cuadro se presenta ms tarde y la paciente est hemodinmicamente
estable, es preferible un manejo expectante con optimizacin de la analgesia.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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173

El perodo puerperal comienza despus del parto y se extiende hasta la completa

recuperacin anatmica y fisiolgica de la mujer, habitualmente considerando las
primeras 6 semanas postparto. En este periodo se inicia el proceso de adaptacin
materno-infantil y se inicia la lactancia. Las complicaciones del puerperio incluyen
desde la mortalidad materna asociada a enfermedades concurrentes de la paciente,
hasta patologas clsicas de este perodo como la hemorragia post-parto y la spsis
puerperal. Las infecciones puerperales pueden originarse tanto en el aparato genital
(endometritis, pelviperitonitis, sepsis puerperal) como en otros sistemas (urinario,
mamario, piel). La paciente con fiebre puerperal, definida como fiebre significativa ms
all del primer da post-parto, debe ser evaluada para identificar y tratar
adecuadamente el foco causal.

Captulo 18.
HEMORRAGIA PUERPERAL
Corresponde al sangrado vaginal excesivo luego de un parto (vaginal o
cesrea), cuya magnitud puede llegar incluso a comprometer la vida de la mujer. Se
define hemorragia puerperal como: Prdida sangunea mayor a 1.000 ml en relacin
al parto. (Independiente de si el parto fue vaginal o cesrea). Otras definiciones han
incluido la presencia de inestabilidad hemodinmica, o una cada del 10% del
hematocrito (respecto del hematocrito antes del parto); sin embargo, la definicin
habitual hace solo referencia al volumen del sangrado.
Cada ao en el mundo mueren 585.000 mujeres por complicaciones del
embarazo y parto, lo que equivale a una muerte materna por minuto. El 98% de las
muertes maternas ocurren en pases en vas de desarrollo, en ellos, la principal causa
de muerte materna es la Hemorragia Postparto
Sangrado Uterino Normal Post-Parto

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Respuesta Hemodinmica Materna a la Hemorragia Puerperal

Volumen de Sangrado
% Volemia perdida
Sntomas
< 900 ml
15 %
Asintomtica
1200 1500 ml
20-25 %
Taquicardia y Taquipnea
Reduccin de la presin de pulso
Ortopnea
1800 2100 ml
30-35 %
Mayor taquicardia y taquipnea
Hipotensin
Extremidades fras
> 2400 ml
40 %
Shock
Oliguria o Anuria

174

Luego del alumbramiento, el lecho placentario comienza a sangrar. La detencin

de ese sangrado no depende de la coagulacin sangunea, sino que de la retraccin
(contraccin) uterina postparto. Esta contraccin uterina post parto, intensa y
facilitada por altos niveles fisiolgicos de ocitocina, comprime las arterias espiraladas
(ramas de las arterias uterinas) e impide el sangrado, a este fenmeno se le conoce
con el nombre de ligaduras vidas de Pinard (en honor al mdico que describi el
fenmeno). El volumen de sangre perdida depende de cun efectivas son las
contracciones uterinas en el periodo postparto inmediato.
Para reducir el sangrado uterino normal postparto y prevenir la hemorragia post
parto, se debe administrar ocitocina endovenosa a toda mujer en el postparto
inmediato (ver ms abajo en manejo del alumbramiento).
La prdida fisiolgica de sangre es menor a 500cc en un parto vaginal y a
1000cc en una operacin cesrea. La tolerancia a esta prdida de volumen sanguneo
es buena en la mayora de las mujeres. Si la prdida de sangre es mayor a lo normal,
la mujer responder con mecanismos compensatorios que permiten el diagnstico
clnico de la magnitud de la prdida. En el cuadro a continuacin se indica la respuesta
habitual de la purpera a la prdida sangunea.

HEMORRAGIA POST PARTO INMEDIATO

Se define como aquella hemorragia postparto que ocurre dentro de las primeras
24 horas post parto. Habitualmente, se presenta de modo inmediato (luego de la salida
de la placenta) o dentro de las primeras 6-8 horas. La hemorragia post parto
inmediato afecta aproximadamente a un 4% de los partos vaginales y 6% de las
cesreas.
Etiologa Hemorragia Post Parto
La inercia uterina es la causa ms frecuente de hemorragia post parto
(inmediato), dando cuenta del 70-90% de los casos. La inercia uterina es aquella
situacin clnica originada en una contraccin uterina post parto que no es capaz de
ocluir las arterias espirales, ocasionando sangrado de mayor magnitud que lo normal
desde el sitio de insercin placentaria.
Frente a una paciente con hemorragia post parto deben considerarse las
siguientes etiologas:
Inercia Uterina
Lesiones del canal (desgarro de la vagina o cuello uterino)
Rotura uterina
Restos placentarios
Acretismo placentario
Trastorno de la coagulacin

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Hemorragia
Postparto,
Coagulopata por consumo y CID
Prcticamente
todas
las
mujeres que desarrollan hemorragia
postparto,
presentan
una
coagulopata
por
consumo
y
coagulacin intravascular diseminada
(CID) asociada. Tanto la hemorragia
como la CID son causantes de dao
a la salud materna. En el manejo de

175

Factores de riesgo para hemorragia postparto

La mayora de las hemorragias postparto ocurren en mujeres sin factores de
riesgo identificables. En mujeres con factores de riesgo el mdico que atiende el parto
debe estar especialmente preparado para su ocurrencia:
Trabajo de parto prolongado. Se refiere a que la dilatacin progresa a un ritmo
ms lento que lo habitual. Es el factor que confiere mayor riesgo
Uso prolongado de ocitocina para induccin o conduccin del trabajo de parto
Sobredistencin uterina:
o Embarazo mltiple
o Polihidroamnios
o Macrosoma fetal
Gran multpara (ms de 5 partos)
Antecedente de hemorragia
postparto
Parto instrumental
Preeclampsia
Expulsivo prolongado

la hemorragia post parto debe recordarse que es muy probable que la paciente tenga
una coagulopata por consumo, que debe manejarse apropiadamente al momento de la
reposicin de hemoderivados. En la figura 1 se resume los mecanismos
fisiopatolgicos que muestra la asociacin entre la hemorragia postparto, coagulopata
por consumo, CID y dao tisular.

Manejo de la hemorragia post parto

El manejo de la hemorragia post parto es, en la mayora de los casos, sencillo,
si se sigue una aproximacin sistemtica, como la que revisaremos. Para facilitar la
tarea recomendamos la nemotecnia BLEEDING que orientar los pasos a seguir en el
manejo inicial, diagnstico y tratamiento especfico.
B
L
E
E
D
I
N
G

B:

Breath and be ready

Loss estimation
Etiology
Estimated blood loss and fluid replacement
Drug therapy
Intraoperative management
Non obstetrical services
Generalized complications

Respirar hondo y prepararse

Si bien parte integral del manejo de la hemorragia post parto es la capacidad de

prevencin (ocitocina de rutina en el post parto inmediato), especialmente frente a
factores de riesgo, la mayora de las veces la hemorragia post parto se presentar de
modo inesperado. El diagnstico se efecta a travs del control rutinario de la
purpera, pues en toda purpera debe controlarse la magnitud del sangrado vaginal.
Efectuado el diagnstico no se requiere correr por los pasillos buscando ayuda.
Por el contrario debe mantener la calma (respirar hondo y prepararse) y seguir una
aproximacin metdica y sistemtica de tratamiento.

Este es un punto complicado, pues habitualmente los obstetras suelen

subestimar las prdidas en los procedimientos que efectan. La lectura del protocolo
operatorio (si usted no atendi el parto) o la descripcin del operador, asociado al
conocimiento de la Respuesta Hemodinmica Materna a la Hemorragia Puerperal,
permite estimar con precisin la prdida sangunea real.
En este momento de la evaluacin es til solicitar pruebas de laboratorio:
hemograma, recuento de plaquetas, TP y TTPK, fibringeno, grupo de sangre y
pruebas cruzadas. La medicin del nivel de fibringenos es especialmente til para el
diagnstico de CID (<150 mg/dl). En caso de no disponer de esta prueba en su
laboratorio, usted puede efectuar una prueba de tiempo de cogulo (una muestra de
sangre en un tubo sin anticoagulante); si es mayor a 6 minutos, con buena
probabilidad el fibringeno ser menor a 150 mg/dl.

176

Estimacin de la prdida sangunea

Pgina

L:

E:

Etiologa

El diagnstico etiolgico de la causa del sangrado es imprescindible en el

manejo de la hemorragia post parto, pues gran parte del manejo se basa en el control
de la etiologa responsable del sangrado.
Las cusas ms frecuentes de la hemorragia post parto se encuentran contenidas
en la nemotecnia de las cuatro T, sin olvidar que la causa ms frecuente es la inercia
uterina.
Etiologa: (Las 4 T: Tono; Trauma; Tejido; Trastorno Hemostasia)
Tono: La causa ms frecuente de hemorragia post parto es la inercia uterina
(90%). Se entiende por inercia uterina a la retraccin uterina post parto
ineficiente
Trauma: desgarros del canal del parto (6%). Aumenta su incidencia en
asociacin al parto vaginal asistido (frceps). Tambin es posible que la
hemorragia post parto se deba a una rotura uterina. La rotura uterina requiere
la existencia de una cicatriz uterina previa (cesrea o miomectoma)
Tejido: restos placentarios (4%). Se refiere a extraccin incompleta de la
placenta, quedando fragmentos de cotiledones y/o membranas fetales en la
cavidad uterina. En la atencin del parto por mdico, como ocurre en la UC, la
presencia de restos se evita pues a toda paciente se le hace una revisin
instrumental (raspado uterino) postparto. Esto es posible pues todas las
pacientes estn con anestesia y el parto es atendido siempre por el mdico. El
acretismo placentario es causa de retencin de la placenta y hemorragia post
parto.
Trastorno Hemostasia: es una causa infrecuente de hemorragia post parto, y
puede deberse a coagulopatas o alteraciones de la funcin plaquetaria

Pgina

177

En la figura 2 presentamos el esquema de manejo diagnstico de la hemorragia

puerperal precoz, recuerde que inercia es la causa ms frecuente, pero no la nica.

Acretismo Placentario: corresponde a una anomala en la placentacin,

caracterizado por una adherencia anormalmente fija de la placenta a la pared uterina.
Existe una deficiencia, parcial o completa, de la decidua basal y el desarrollo
incompleto de la capa de fibrina, (conocida como capa de Nitabuch), de manera que la
lnea fisiolgica de separacin entre la zona esponjosa y la zona basal decidual no es
visible.
En el acretismo placentario, las vellosidades se fijan al miometrio, lo invaden o
penetran. Existe tres grados de acretismo como se muestra en la siguiente tabla:

Grados de Acretismo Placentario

Acreta
La placenta se fija directamente a la pared miometrial, no es posible el
alumbramiento y retraccin uterina fisiolgica post parto
Increta
Las vellosidades placentarias invaden el espesor del miometrio. Desde
afuera el tero se ve negro e infiltrado con sangre: tero de Couvelaire
(el tero de Couvelaire tambin puede presentarse en el DPPNI)
Percreta Las vellosidades coriales traspasan la pared miometrial e invaden tejidos
vecinos, habitualmente vejiga y/o recto

El principal factor de riesgo para la existencia del acretismo placentario es la

placenta previa oclusiva (PPO), especialmente en casos de cicatriz uterina de cesrea,
como veremos en la tabla a continuacin:
Nmero de cesreas
0
1
2
3
4

Riesgo de PPO
0.3 %
0.6 %
1.8 %
3.0 %
10 %

Riesgo de acretismo con PPO

5%
23 %
35 %
51 %
67 %

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Criterios ecogrficos para el diagnstico de acretismo placentario

Perdida o adelgazamiento de la zona hipoecognica miometrial retroplacentaria
Adelgazamiento o disrupcin de la interfase serosa, hiperecognica, entre el tero
y la vejiga
Masa focal exoftica o extensin de la placenta a travs del miometrio, fuera del
cuerpo uterino.
Presencia de numerosos lagos vasculares intraplacentarios, como criterio de riesgo
adicional para placenta Acreta
Marcada vascularizacin o vascularizacin anormal del sitio de implantacin de la
placenta

178

El diagnostico de acretismo se basa en la sospecha epidemiolgica y los hallazgos

de la ecografa; la resonancia magntica (RM) es de utilidad en el diagnstico, pero no
es mejor que la ecografa. Tanto la ecografa como la RM tienen alta sensibilidad, pero
baja especificidad para el diagnstico de acretismo placentario. Se han descrito
criterios en la ecografa para el diagnstico de acretismo como se observa en la
siguiente tabla

E:

Expansin de Volumen

Se requiere de la correccin enrgica de la hipovolemia. En el manejo de la

paciente con hemorragia post parto, adems del obstetra, juegan un rol muy
importante la matrona y anestesilogos, quienes habitualmente apoyan en el manejo
de la reposicin de volumen. Se requiere de dos vas venosas de gran calibre (tefln
14 o 16). La reposicin se inicia con cristaloides o coloides (tibios). En general se
recomienda administrar el triple de volumen que la prdida estimada.
Rpidamente se iniciar la reposicin de hemoderivados: glbulos rojos,
plaquetas y plasma fresco congelado. Clsicamente se indic que por cada 3 unidades
de glbulos rojos deba aportarse una unidad de plaquetas y una de plasma, sin
embargo, la evidencia actual muestra el beneficio de una relacin 1:1:1 para cada uno
de los tres elementos.
D:

Drogas y Tratamiento Especfico

El tratamiento debe ser especfico a la causa del sangrado (Figura 2). Si al

momento del diagnstico de la hemorragia post parto, el tero se encuentra bien
retrado, debe efectuarse un examen de la paciente en pabelln para evaluar otras
posibles causas del sangrado. Si se piensa en una inercia uterina, pero el sangrado no
mejora luego del masaje uterino y el uso de retractores, tambin debe efectuarse el
examen en pabelln para descartar otras causas del sangrado.
Lesiones del Canal: aunque el momento de atender el parto siempre se revisa
cautelosamente el cuello uterino y el canal vaginal, la revisin cuidadosa debe
repetirse en casos de hemorragia post parto, buscando lesiones que no hayan sido
detectadas. Si se identifican lesiones cervicales o vaginales, estas deben ser suturadas,
habitualmente con catgut crmico #0 o vicryl #1. En los casos en que el sangrado es
en napa y difuso en la mucosa vaginal, se puede utilizar un taponamiento vaginal con
compresas, las que se retiran al cabo de 4-6 horas.
Rotura uterina: para descartar una rotura uterina, se har un examen manual de la
cavidad uterina, palpando especialmente la zona de la cicatriz de la cesrea. Si existe
una dehiscencia de la cicatriz de la cesrea, el tratamiento consiste en una laparotoma
y sutura de la lesin.
Restos Placentarios: una vez descartada la rotura uterina, se efecta una revisin
instrumental (raspado) de la cavidad uterina, para extraer todos los restos placentarios
que hayan quedado.

2. Retractores Uterinos:

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1. Masaje uterino:
El tero puede masajearse de modo enrgico a travs del abdomen materno (o
directamente si se detecta durante la cesrea) con la mano derecha del mdico. El
masaje uterino logra controlar el sangrado mientras se implementan las otras
medidas.

179

Manejo de la Inercia Uterina

En caso de una metrorragia post parto ocasionada por inercia uterina, se procede a
un manejo activo y con aplicacin progresiva de medidas que se indican a
continuacin:

El manejo farmacolgico de la inercia uterina se efecta con uso progresivo de las

siguientes drogas.
Ocitocina: es la droga de primera lnea (pese a la administracin rutinaria de
ocitocina post parto). Se administran 580 UI ev directo. Dosis altas pueden
generar hipotensin, lo que en realidad no es un inconveniente en el contexto,
pues puede manejarse farmacolgicamente.
Metilergonovina: de persistir el sangrando se administra Metilergonovina
(Methergyn) va intramuscular (ampolla de 1 ml = 0.2 mg); no se usa ev porque
puede producir crisis hipertensiva, isquemia cerebral o miocrdica (por
vasoconstriccin). No usar en pacientes hipertensas o con uso de antivirales como
los inhibidores de proteasa (terapia anti-VIH).
Prostaglandinas (misoprostol): Se administra va rectal. La dosis es de 800g (4
comprimidos de 200 g).
I:

Intraoperatorio

La mayora de las pacientes con inercia uterina responden a retractores

uterinos; sin embargo, existen pacientes que requieren tratamiento quirrgico. El
manejo quirrgico de la inercia uterina, se efecta de forma escalonada, con
progresin de las medidas quirrgicas como se indica.
No siempre es posible ni razonable pasar cada una de las etapas, y muchas
veces procedemos directamente a la histerectoma, sin pasar por las suturas
compresivas o ligaduras vasculares.
1.
2.
3.
4.

Taponamiento
Suturas compresivas
Ligaduras Arteriales
Histerectoma

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Suturas compresivas:
Se efecta una laparotoma y se insertan en el tero suturas de material
reabsorbible, que mantienen comprimido el tero. Existen varias tcnicas descritas
respecto a cmo poner los puntos, pero la tcnica ms utilizada es la tcnica de B-

180

Taponamiento
Corresponde a una maniobra transitoria de
compresin del tero/endometrio para lograr
cohibir el sangrado. Es posible hacerlo de modo
manual, con un paquete de compresas o con un
baln inflable especialmente diseado
Manual: masaje bimanual introduciendo la
mano izquierda en la vagina y comprimiendo el
tero entre ambas manos.
Compresas: se introduce un paquete de
compresas a presin en la cavidad uterina, las
compresas se introduce una tras una, en
capas.
Baln inflable (baln de Bakri): el baln se
inserta en la cavidad uterina, por va vaginal, y se inflan logrando compresin del
lecho placentario (Figura 3). Posee un doble lumen que permite evaluar la
persistencia del sangrado.

Lynch (Figura 4). La reabsorcin posterior del

material de sutura permite que el tero vuelva a su
estado normal, de modo que la paciente preserva su
fertilidad.
Ligaduras Arteriales:
Ligadura de arterias uterinas: se efecta una
laparotoma y se ligan las arterias uterinas (a nivel
del itsmo uterino). El 80% de las inercias uterinas
(que llegan a esta etapa) pueden resolverse
mediante
este
procedimiento,
evitando
la
histerectoma.
Ligadura de arterias hipogstricas: el resultado de
esta ligadura es el mismo que el de la ligadura de
las arterias uterinas; sin embargo, la ligadura de las hipogstricas es ms difcil,
aumentando la morbilidad asociada al procedimiento.
Histerectoma
Histerectoma obsttrica total o subtotal. Se recomienda la histerectoma subtotal
(conserva el cuello uterino), pues reduce el tiempo operatorio y reduce las
complicaciones (lesiones vesicales) comparado con la histerectoma total.
N:

No Obsttricos

El manejo de la hemorragia post parto requiere un equipo interdisciplinario de

manejo, en que est incluido el obstetra, el anestesilogo, matronas y auxiliares de la
maternidad, pero que muchas veces requiere el apoyo de servicios no obsttricos para
la aplicacin de medidas de soporte o para la implementacin de tratamientos
alternativos.
Banco de Sangre
Laboratorio
Unidad de Cuidado Intensivo
Radiologa intervencionista: cuando quirrgicamente no es posible cohibir el
sangrado en la pelvis, la cateterizacin de vasos femorales y arterias hipogstricas,
permite embolizar selectivamente los vasos sangrantes. En casos seleccionados
(alta sospecha de acretismo placentario) hemos usado la radiologa intervencionista
de modo preventivo, instalando el catter en las arterias hipogstricas antes de la
cesrea, para ocluir temporalmente las arterias hipogstricas (luego de la salida del
beb), y facilitar la histerectoma.
G:

Complicaciones Generales

Es aquella que se presenta despus de las primeras 24 horas post parto.

Habitualmente ocurre posterior al alta y dentro de las primeras dos semanas postparto.

Pgina

HEMORRAGIA TARDA DEL PUERPERIO

181

Una vez solucionada la emergencia, la batalla no ha sido ganada por completo.

Debe mantenerse el cuidado de la paciente, con un apoyo interdisciplinario de
especialistas, que permita complicaciones o tratarlas prontamente.

Causas ms frecuentes
Restos ovulares
Endometritis (CAPTULO 17: PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO)
Si el cuadro clnico no es compatible con los diagnsticos ms frecuentes, debe
solicitarse una curva de subunidad HCG cuantitativa, para descartar enfermedad
trofoblstica gestacional. Hasta un 25% de las neoplasias trofoblsticas gestacionales
ocurren luego de embarazos normales (la mayora ocurren post aborto) y se manifiesta
por metrorragia tarda del puerperio, debido a la persistencia de tejido trofoblstico en
la cavidad uterina.
Tratamiento de la metrorragia tarda del puerperio
Habitualmente requiere tratamiento mdico, no quirrgico, salvo excepciones.
Se recomienda evitar el legrado uterino por el riesgo de sinequias.
El tratamiento se hace mediante
Retractores uterinos (Metilergonovina 0.2 mg i.m.)
Antibiticos
o Parenteral: Clindamicina + Gentamicina
o Oral: Amoxicilina cido clavulnico

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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182

La hemorragia post-parto corresponde a una complicacin puerperal frecuente. Se

define como la prdida sangunea mayor a la fisiolgica (ms de 1000cc) y en los
casos ms graves puede llegar incluso a comprometer la vida de la paciente.
Hemorragia puerperal precoz es aquella que se presenta dentro de las primeras 24
horas post parto, y su principal causa es la inercia uterina. Otras causas son:
desgarros de la vagina o cuello uterino, restos placentarios y la rotura uterina.
Efectuado el diagnstico de la hemorragia post parto, el manejo requiere reposicin
enrgica de volumen (incluyendo terapia transfusional) y reconocimiento y manejo
precoz de la causa especfica. Para precisar la causa de la hemorragia post parto se
efecta examen del canal de parto (sutura de lesiones sangrantes si existen), revisin
de la cavidad uterina (extraccin de restos placentarios), y manejo de la inercia
uterina. El manejo de la inercia consiste en masaje uterino y administracin de
retractores uterinos (ocitocina, Metilergonovina y prostaglandinas). Si no hay
respuesta, se procede al manejo quirrgico (ligaduras vasculares, sutura uterina,
histerectoma obsttrica). La hemorragia tarda del puerperio se debe habitualmente a
endometritis o restos ovulares y menos frecuentemente a la enfermedad trofoblstica
gestacional. La hemorragia tarda del puerperio se maneja mediante antibiticos y
retractores uterinos, y solo excepcionalmente requerir un legrado uterino.

Captulo 19.
PARTO PREMATURO
CONCEPTOS GENERALES
El parto prematuro (PP) ha sido definido por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin. El lmite inferior
de edad gestacional que establece la separacin entre parto prematuro y aborto es de
22 semanas de gestacin y/o 500 gr de peso fetal y/o 25 cm de longitud. Esta
definicin es respaldada por la Academia de Pediatra y el Colegio Americano de
Ginecologa y Obstetricia, a pesar que la sobrevida es muy escasa en recin nacidos
menores de 25 semanas.
Los RN prematuros se pueden de acuerdo a la edad gestacional en:
Prematuros
Extremos
Severos
Moderados
Tardos

Semanas
< 28
28 y 31
32 y 33
34 y 37

Incidencia
5%
15%
20%
60 a 70%

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Morbilidad del RN en UCI Neonatal PUC

En la Red UC existe sobrevida desde 23-24 semanas (aproximadamente 400 gr
en los casos ms extremos). Los prematuros extremos concentran patologas de mayor
gravedad, como ductus arterioso persistente, SDR, HIC, sepsis neonatal, ECN,
osteopenia del prematuro, fibroplasia retrolental, displasia broncopulmonar o
morbilidad neurolgica, por ejemplo anormalidades de las funciones cognitivas,
leucomalacia periventricular y parlisis cerebral. Ya desde las 28 semanas en adelante

183

La incidencia de parto prematuro oscila entre 8-10% del total de partos a nivel
mundial. Chile mantiene una incidencia de 5-6%. Aunque la frecuencia del parto
prematuro no se ha reducido significativamente en los ltimos aos (incluso ha
aumentado), la morbimortalidad neonatal secundaria a la prematurez ha ido
disminuyendo. Esta reduccin lamentablemente no se debe a una mejora en las
estrategias preventivas y teraputicas de pacientes en riesgo o en trabajo de parto
prematuro, sino ms bien a un avance en el cuidado neonatal en prematuros.
La morbilidad neonatal de los prematuros depende de varios factores, pero
principalmente del peso de nacimiento, de la edad gestacional al nacer, de presencia
de malformaciones fetales, de la etiologa responsable del parto prematuro y de las
caractersticas de la unidad de cuidados intensivos. El riesgo de morbilidad es de 1%
en RN de trmino y 17% en RN prematuros. Entre la morbilidad neonatal grave de los
prematuros destaca: enterocolitis necrotizante (ECN), sepsis neonatal, sndrome de
distrs respiratorio (SDR) por enfermedad de membrana hialina (EMH) y hemorragia
intracraneana (HIC). Excluyendo las malformaciones congnitas, el 75% de las
muertes perinatales y el 50% de las anormalidades neurolgicas de la infancia son
atribuibles directamente a la prematurez, lo que demuestra la magnitud del problema.
En la PUC la mortalidad perinatal es de 3,6/1.000 en RN de trmino y 80/1.000 en RN
prematuros.
Los esfuerzos deben enfocarse en prevenir la prematurez extrema y severa, ya
que estos prematuros presentan la mayor cantidad de secuelas. Afortunadamente la
mayora de los prematuros nace sobre las 34 semanas de gestacin (prematuros
tardos), edad en la cual la morbilidad es ms escasa y leve.

la sobrevida es casi 100%, y patologas como

hemorragia intracraneana y sepsis se vuelven
menos frecuentes (20%). El SDR por EMH
reduce progresivamente su frecuencia, y
despus de las 34 semanas es prcticamente
inexistente (Figura 1). Despus de las 34
semanas existe un riesgo muy reducido de
morbilidad,
aunque no es
cero;
los
prematuros tardos sufren patologas leves,
como
depresin
neonatal,
taquipnea
transitoria,
alteraciones
de
la
termorregulacin,
alteraciones
hidroelectrolticas y trastornos metablicos.
Grupos Clnicos de Parto Prematuro
Desde una perspectiva clnica, el parto prematuro puede clasificarse uno de tres
grupos clnicos, cada uno de los cuales corresponde aproximadamente a un tercio de
los casos:
Parto prematuro idioptico: aquel que resulta del inicio prematuro del trabajo de
parto.
Parto prematuro como resultado de rotura prematura de pretrmino de membranas
(RPPM) (Captulo 20. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS)
Parto prematuro iatrognico: aqul en que el parto se produce de modo prematuro
por indicacin mdica fundada en patologa materna o fetal (ej. SHE y RCF).
PARTO PREMATURO IDIOPTICO
El parto prematuro idioptico es en realidad un sndrome; corresponde a una
manifestacin clnica (contracciones uterinas, modificaciones cervicales, parto
prematuro), ocasionada por mltiples etiologas (ver ms adelante). Como en todo
sndrome, el tratamiento sintomtico (tocolisis) es inefectivo en tratar la enfermedad.
Los criterios para el diagnstico de trabajo de parto prematuro se indican en la
siguiente tabla:

Pgina

Debemos diferenciar el trabajo de parto prematuro, de lo que se conoce como

amenaza de parto prematuro, situacin en que se evidencian contracciones uterinas
persistentes, pero sin modificaciones cervicales. En caso de amenaza de parto
prematuro se debe descartar una causa evidente de las contracciones uterinas, como
drogas (efedrina, cocana), coito reciente o estrs.
El principal factor de riesgo para parto prematuro idioptico, es el antecedente
de un parto prematuro previo previo (< 35 semanas), lo que conlleva un riesgo de 3050% de parto prematuro en este embarazo.

184

Criterios diagnsticos de Trabajo de Parto Prematuro

1.
Edad gestacional entre 22 y 37 semanas
2.
Contracciones uterinas persistentes: 4 en 20 minutos o 6 en 30 minutos
3.
Modificaciones cervicales:
a. Borramiento mayor del 50% y dilatacin de ms de 1 cm o
b. Borramiento y dilatacin progresiva

Pgina

Infeccin intraamnitica: la invasin microbiana de la cavidad amnitica, y

especialmente la presencia de grmenes en la interfase coriodecidual, genera una
respuesta inflamatoria local, cuyos mediadores inflamatorios son capaces de
desencadenar el parto prematuro. En un 13% de casos de parto prematuro idioptico
es posible detectar grmenes en la cavidad uterina, y en hasta un 30% signos de
inflamacin en las membranas ovulares.
Isquemia uteroplacentaria: la isquemia uteroplacentaria desencadena la
produccin de mediadores contrctiles por las membranas ovulares y el trofoblasto, los
que pueden desencadenar el parto prematuro. En un 20 y 30% de los casos de parto
prematuro idioptico existe evidencia histolgica de isquemia placentaria (infartos,
vasculopata decidual). Un tercio de las pacientes que ingresa en trabajo de parto
prematuro muestra aumento de resistencia en el doppler de arterias uterinas, y casi un
30% de los prematuros tiene restriccin de crecimiento fetal.
Disfuncin cervical: la incompetencia cervical corresponde a la presencia de
un cuello incapaz de mantener el embarazo, dilatndose pasivamente (sin mediar
contracciones). El cuadro clnico clsico de incompetencia cervical corresponde a la
historia de uno o ms abortos espontneos del segundo trimestre (cada vez ms
precoces), en que la paciente consulta por flujo genital o sensacin de peso en la
pelvis, constatndose dilatacin pasiva (sin contracciones) del cuello uterino, a
consecuencia de lo cual se produce el aborto. Las pacientes con historia clsica de
incompetencia cervical, son tratadas con cerclaje profilctico (sutura en el cuello
uterino) en el prximo embarazo. El cerclaje profilctico se realiza entre las 12 y 14
semanas de gestacin. No se efecta antes de las 12 semanas dada la alta frecuencia
de aborto espontneo antes de esa edad gestacional (10%). Debe efectuarse no
despus de las 14 semanas ya que es posible que se inicie la dilatacin del cuello.
Hoy se estima que el mismo fenmeno que lleva a un aborto por incompetencia
cervical, puede llevar a un parto prematuro. Se considera a la disfuncin cervical como
una causa importante de parto prematuro.
Sobre distencin uterina: la sobredistencin del musculo liso uterino
aumenta su actividad contrctil. Se estima que esta es la causa del parto prematuro en
embarazo mltiple o polihidroamnios.
Anormalidad en la compatibilidad antignica feto-materna/autoinmune:
existe rechazo inmunolgico al feto.
Txicos: el uso de cocana, los txicos ambientales (contaminacin, pesticidas)
se asocian a alto riesgo de parto prematuro.
Disfuncin miometrial: la quiescencia miometrial debe durar hasta las 36
semanas; el trmino precoz de quiescencia miometrial puede originar un parto
prematuro. Hemos demostrado que el pptido natriurtico cerebral (BNP) producido
por las membranas fetales desempea un rol fundamental en la mantencin de la
quiescencia miometrial. El trmino precoz de la quiescencia miometrial podra deberse
a una baja produccin del en las membranas fetales; en efecto, hemos detectado bajos
niveles de BNP en las membranas fetales y en el lquido amnitico de mujeres con
parto prematuro idioptico. Est actualmente en estudio la utilidad que tendra este
marcador (medicin del BNP en el lquido amnitico o secrecin cervicovaginal) como
predictor de riesgo de parto prematuro.

185

Etiologa del Parto Prematuro Idioptico

Se denomina parto prematuro idioptico, ya que en la mayora de los casos no
conocemos la causa del inicio prematuro del trabajo de parto. Dentro de los factores
etiolgicos para parto prematuro destacan los siguientes:

PREDICCIN DE RIESGO DE PARTO PREMATURO

Para prevenir el parto prematuro es necesario predecir el riesgo de parto
prematuro en la paciente individual, para ello es posible utilizar: factores de riesgo,
evaluacin del cuello uterino, marcadores bioqumicos.
Factores de Riesgo de parto prematuro
Los principales factores de riesgo epidemiolgicos de prematurez son: el
antecedente de un parto prematuro previo (le confiere entre 30-50% de riesgo de
parto prematuro en su actual embarazo) y el embarazo gemelar (50% de riesgo de
parto prematuro). A continuacin listamos los factores de riesgo conocidos de parto
prematuro

Pgina

Evaluacin Cervical (Cervicometra)

El acortamiento del cuello uterino, en una mujer sin contracciones, permite
predecir un riesgo elevado de parto prematuro. La evaluacin de la longitud cervical
mediante tacto vaginal es subjetiva, y poco sensible, por lo que ha sido superada
ampliamente por la cervicometra ecogrfica como un medio para predecir el riesgo de
parto prematuro. El tacto vaginal, sin embargo, es parte del examen fsico de una
embarazada que se presenta con contracciones uterinas, y no debe ser reemplazado
por la cervicometra ecogrfica.
La evaluacin ecogrfica del cuello uterino debe hacerse por va vaginal,
midiendo la longitud del canal cervical, en lnea recta, desde el orificio cervical interno
(OCI) al externo (OCE), teniendo la paciente la vejiga vaca y cuidando no ejercer
excesiva presin con el transductor (Figura 2). Durante este examen es posible
observar dilatacin del OCI y la protrusin de las membranas hacia el canal formando
un embudo (funnel). Si se detecta funnel, el canal cervical debe medirse desde el
pice del embudo hasta el OCE.

186

1. Maternos pregestacionales
Edad < 20 o > 40 aos
Bajo nivel socioeconmico
Antecedente de parto pretrmino previo
Hbitos (TBQ, cocana, herona)
2. Maternos gestacionales
Mal control prenatal
Metrorragia posterior a las 20 semanas
Infeccin sistmica o genital
Estrs psicolgico y/o social
3. Fetales
Embarazo mltiple
4. Placentarios
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
Placenta Previa Oclusiva (PPO)
Polihidroamnios (PHA)
5. Uterinos
Cuerpo extrao (DIU)
Incompetencia cervical o cuello corto
Malformaciones uterinas (pacientes con tero bicorne tienen mayor riesgo de
parto prematuro, mientras que pacientes con tero doble tienen mayor riesgo
de aborto)
Conizacin cervical

Pgina

Cervicometra de rutina en mujeres de alto riego: En pacientes con

historia de parto prematuro existe riesgo de disfuncin cervical, por lo que se
recomienda medicin seriada de la longitud del cuello uterino. En estas pacientes, si
existe acortamiento cervical progresivo se recomienda reposo absoluto y se ha

187

Existe una correlacin

muy buena entre la longitud
cervical medida por ecografa
vaginal y el riesgo de parto
prematuro, siendo esta una
variable continua, es posible
decir que mientras ms corto
es el cuello, mayor es el riesgo
de
parto
prematuro.
El
promedio de un cuello normal
es 35 a 40 mm; como valor de
corte para predecir alto o bajo
riesgo de parto prematuro se
recomienda utilizar 25 mm
para poblacin de alto riesgo y 15 mm para poblacin de bajo riesgo. Una buena
manera de crear un esquema simplificado, ha sido usar 20 mm como valor de corte
para iniciar medidas de prevencin (Figura 3).
Cervicometra de rutina en mujeres de bajo riego: La evidencia actual
permite sostener que es indispensable la cervicometra de rutina a todas las pacientes
entre las 20-24 semanas; por lo que recomendamos efectuar una cervicometra de
modo rutinario en toda embarazada en la ecografa 20-24 semanas para seleccionar al
grupo con riesgo elevado de parto prematuro. Una embarazada con cervicometra
menos a 20 mm en la ecografa 20-24 semanas, tiene un riesgo cercano al 30% de
parto prematuro antes de las 35 semanas, ese riesgo se reduce en un 50% con la
administracin diaria de progesterona vaginal (200 mg de progesterona micronizada)
(Figura 3).

Pgina

Cervicometra de rutina en mujeres sintomticas: se ha demostrado la

utilidad de la cervicometra en mujeres que consultan por contracciones uterinas, y en
quienes el tacto vaginal no detecta modificaciones. En mujeres con diagnstico de
amenaza de parto prematuro, solo el 10% tendr un parto prematuro, justificando el
manejo conservador en la etapa inicial de este diagnstico. En mujeres con amenaza
de parto prematuro y cervicometra > 30 mm, el riesgo de parto prematuro es menor
al 1%, mientras que en aquellas con cervicometra < 15 mm el riesgo de parto
prematuro es del 50%.
Recomendamos efectuar cervicometra de rutina en mujeres con amenaza de
parto prematuro, para orientar el manejo (Figura 4). La demostracin de un cuello
uterino acortado es de utilidad para definir qu pacientes realmente tienen mayor
riesgo de PP, requiriendo hospitalizacin, tocolisis y maduracin pulmonar. En paciente
con SPP y membranas ntegras, se ha demostrado un aumento en el riesgo de invasin
microbiana de la cavidad amnitica si existe acortamiento cervical. Si bien el
diagnstico de parto prematuro se efecta en mujeres entre 22-37 semanas, la
tocolisis est indicada desde las 23 semanas en adelante (lmite de sobrevida si nace);
y no se indica en embarazos mayores a 36 semanas (en general se usa en < 34

188

demostrado reduccin del riesgo de parto prematuro mediante la colocacin de un

cerclaje. En pacientes de alto riesgo (antecedentes de un parto prematuro previo) se
debe realizar cervicometra cada 2 semanas entre las 14-24 semanas; si el cuello es
menor a 20 mm se debe efectuar un cerclaje. Despus de las 24 semanas (perodo
viable) ya no recomendable efectuar un cerclaje; la cervicometra se hace mensual, y
si el cuello es <20 mm, se debe hospitalizar a la paciente, indicar reposo y corticoides
para maduracin pulmonar (Figura 3).

semanas), por eso la figura 4 indica la cervicometra en mujeres 23-36 semanas en el

manejo del parto prematuro.
Cua cervical o Funnel (embudo): corresponde a la dilatacin del orificio
cervical interno cuyo vrtice se encuentra en el
canal cervical (Figura 5). Las membranas
ovulares suelen acompaar al funneling; la
manifestacin tarda de este evento ocurre
cuando las membranas protruyen por el orificio
cervical externo. Diversos estudios le han
asignado un valor pronstico a este hallazgo
ultrasonogrfico, el que estara presente en un
14-25% de las pacientes con incompetencia
cervical. Sin embargo, la longitud del canal
cervical
posee
capacidades
predictivas
independientes de la presencia o ausencia de
funnel. Recomendamos describir su presencia si
se detecta, pero la mayor importancia y valor
predictivo lo tiene la longitud cervical.
Sludge: corresponde a la demostracin de material barroso", ecognico, en la
parte en declive de la cavidad amnitica, habitualmente prximo al cuello uterino
(Figura 5). La presencia de sludge se asocia a un mayor riesgo de invasin
microbiana de la cavidad amnitica y a mayor riesgo de parto prematuro.

El mejor manejo del parto prematuro es la prevencin. Se consideran medidas

de prevencin primaria, las orientadas a toda la poblacin, y secundarias, las dirigidas

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PREVENCIN DE PARTO PREMATURO

189

Marcadores Bioqumicos
Se ha estudiado la posibilidad de medir concentraciones de ciertas proteinas que
permitan evaluar el riesgo de parto prematuro en una paciente en particular. El
resultado no ha sido bueno con marcadores plasmticos, pero si existe buena
evidencia con el uso de marcadores vaginales: Fibronectina
Fibronectina crvico-vaginal: corresponde a una protena de la matriz
extracelular que ha sido identificada como un marcador de disrupcin de la interface
coriodecidual. La fibronectina fetal no debiese ser detectable en la secrecin vaginal en
condiciones normales entre las 22 y las 37 semanas. Concentraciones mayores a 50
ng/ml, se asocian a un riesgo de 14 y 6 veces mayor de parto prematuro a las 28 y 35
semanas, respectivamente. Por el contrario, en ausencia de deteccin de fibronectina
cervicovaginal (valor < 50 ng/ml), el riesgo de parto prematuro no cambia
significativamente. Es decir, es una prueba con buen valor predictivo positivo, pero
bajo valor predictivo negativo. El uso rutinario de la medicin de fibronectina
cervicovaginal, no reduce el riesgo de parto prematuro, ni mejor el resultado perinatal,
por lo que no recomendamos su uso.
BNP en el lquido amnitico: hemos demostrado que el BNP se encuentra en
mayor concentracin en el lquido amnitico durante la quiescencia miometrial,
disminuyendo hacia el trmino del embarazo. Nuestros datos muestran que bajo nivel
de BNP en el lquido amnitico se asocia a elevado riesgo de parto prematuro. Estamos
analizando la capacidad predictiva de la medicin de BNP en secrecin cervicovaginal.

a las pacientes con factores de riesgo. Adems debe existir un esquema vlido y
efectivo para el tratamiento de la paciente en trabajo de parto prematuro, con el fin de
disminuir la morbimortalidad de los recin nacidos (prevencin terciaria).
Prevencin Primaria de Parto Prematuro
Son pocas las estrategias de prevencin primaria demostradamente tiles en la
prevencin del parto prematuro.
Disminucin de la carga laboral y de la actividad fsica: la disminucin de trabajos
muy pesados, por ejemplo turnos de noche, es una herramienta til para reduccin
de parto prematuro.
Cesacin del hbito tabquico: ha demostrado un impacto significativo en la
reduccin de la tasa de prematurez.
Tratamiento de la enfermedad periodontal: se ha demostrado la asociacin entre
enfermedad periodontal y riesgo de parto prematuro, pero el tratamiento de esta
durante el embarazo no demostr ser una estrategia til en prevencin primaria.
Aun as se recomienda el manejo de la higiene oral y tratamiento de la enfermedad
periodontal a toda embarazada. El programa Chile crece contigo, considera dentro
de sus medidas el control odontolgico.
Cervicometra y administracin de progesterona vaginal a mujeres con cuello corto:
como se indic la evidencia actual demuestra el beneficio de la cervicometra de
rutina, pues la administracin de progesterona vaginal reduce el riesgo de parto
prematuro en mujeres con cuello corto asintomtico (Figura 3). Una revisin
sistemtica publicada en el ao 2012 que evalu la eficacia del uso de progesterona
vaginal en pacientes con cuello corto asintomtico, demostr los beneficios del
tratamiento y recomend la cervicometra de rutina en toda la poblacin de
mujeres embarazadas:
Menor tasa de PP <28 semanas (RR, 0.50 IC 95%: 0.30-0.81)
Menor riesgo de SDR (RR, 0.48 IC 95%: 0.30-0.76)
Reduccin en la tasa de mortalidad y morbilidad neonatal compuesta (RR 0.57
IC 95%: 0.40-0.81)
Menor tasa de admisin a UCI (RR 0.75 IC 95% 0.59-0.94)
Menor tasa de requerimiento de ventilacin mecnica (RR 0.66 IC 95% 0.440.98)
Menor tasa de RN menor 1500 g (RR 0.55 IC 95% 0.38-0.80)

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1. Medidas Generales
Control y pesquisa de factores de riesgo modificables: al ingreso a control prenatal
debe realizarse una pesquisa de pacientes con factores de riesgo de parto
prematuro. Se recomienda tener personal entrenado en esto y de tablas que
consignen los factores de riesgo estableciendo un sistema de puntaje para ellos.
Segn el puntaje se categoriza a las pacientes en grupos de riesgo y se les
asignar a control prenatal en policlnico de alto riesgo obsttrico (PARO). Se
estima que 10 a 15% de las mujeres caer en el grupo de riesgo, y que el 20% de
ellas presentar finalmente parto prematuro. Lamentablemente esta estrategia es
de utilidad limitada, ya que las pacientes con riesgo epidemiolgico de parto
prematuro dan cuenta de solo el 40 a 50% del total de partos prematuros.

190

Prevencin Secundaria del Parto Prematuro

Corresponde a medidas clnicas que puedan implementarse en poblacin de alto
riesgo de parto prematuro, para reducir el riesgo de recurrencia. El principal grupo de
riesgo es el de mujeres con un parto prematuro previo.

Control de la paciente en grupos especializados: al detectar una paciente de riesgo,

deber ser controlada de forma frecuente en una unidad de alto riesgo (PARO) y se
debern tomar las medidas necesarias de control.
Educacin para reconocer sntomas precozmente: implica la educacin de las
pacientes, en grupos de riesgo y tambin hospitalizadas, por medio del personal de
salud (mdicos, paramdicos, matronas, etc.); es de gran importancia ya que
favorece la consulta precoz de pacientes sintomticas, as como la hospitalizacin
en el momento oportuno. El contacto frecuente de poblacin de riesgo con personal
de salud, principalmente enfermeras, es una medida efectiva en reducir el riesgo
de parto prematuro

2. Tratamiento de Infecciones
Urinaria: se debe buscar activamente la bacteriuria asintomtica, pues su presencia
aumenta el riesgo de parto prematuro. El urocultivo se solicita a toda mujer al
inicio del control prenatal, y en mujeres con factores de riesgo se solicita urocultivo
mensual.
Vaginosis bacteriana: corresponde a un desbalance de la flora vaginal normal.
Desaparece el lactobacilo y aumenta la cantidad de gardnerella, anaerobios y
mycoplasma. Se ha demostrado la asociacin entre Vaginosis bacteriana y mayor
riesgo de parto prematuro. La pesquisa de Vaginosis bacteriana no es efectiva
como estrategia de prevencin primaria de parto prematuro. Por el contrario, la
pesquisa y tratamiento de la Vaginosis bacteriana reduce el riesgo de bajo peso al
nacer y RPPM como estrategia de prevencin secundaria. Recomendamos pesquisar
y tratar la Vaginosis de modo rutinario a las 14 semanas en toda mujer con
factores de riesgo para parto prematuro, principalmente aquellas con un prematuro
previo por parto prematuro idioptico o RPPM. El diagnstico de la Vaginosis
bacteriana puede hacerse con criterios clnicos (AMSEL) o de laboratorio (Test de
Nugent) como se indica en la tabla siguiente. Si se hace el diagnstico de vaginosis
bacteriana, el tratamiento debe ser va ORAL.
o Metronidazol 2 gr x 1 vez o 500 mg/8 horas x 5 das vo otra alternativa
o Clindamicina, 300 mg cada 12 horas por 7 das vo.
Criterios diagnsticos de Vaginosis bacteriana
o Criterios clnicos AMSEL:
pH del flujo vaginal > 4,5
Descarga vaginal
Prueba KOH (+): mal olor al aplicarle KOH a la muestra de flujo vaginal
Clulas clave (Clue cells) en el examen microscpico

Clamidia: se recomienda pesquisa y tratamiento de la infeccin cervicovaginal por

clamidia como estrategia de prevencin secundaria. El diagnstico se hace
mediante PCR de secrecin cervicovaginal y el tratamiento con Azitromicina 1 gr vo
por una sola vez. Recomendamos solicitar este estudio de modo rutinario a las 14
semanas de embarazo en mujeres de riesgo de parto prematuro.

191

Test Nugget (gram de flujo vaginal): evala qu bacterias son las que
predominan en la muestra y obtiene un puntaje (0-12).
7-12: diagnstico de vaginosis bacteriana
4-6: dudoso
0-3: examen normal, con predominio de lactobacilos

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Mycoplasma y Ureaplasma: su presencia en secrecin cervicovaginal se asocia a

mayor riesgo de parto prematuro, de modo que
en poblacin de riesgo recomendamos buscar y
tratar esta infeccin. El diagnstico se hace
mediante un cultivo especfico de secrecin
cervicovaginal y lo solicitamos a las 14 semanas
en poblacin de riesgo de parto prematuro.
Las vulvovaginitis mictica no se asocian a
mayor riesgo de parto prematuro, de modo que
no se incorpora a un programa de pesquisa, pero
obviamente se trata si se detecta en el examen a
las 14 semanas.

3. Cerclaje Cervical
El cerclaje cervical es un procedimiento
quirrgico, consistente en la instalacin de una
sutura con hilo no reabsorbible (Mersilene ) en el
cuello uterino, para evitar su dilatacin pasiva
(Figura 6). El cerclaje se instala bajo anestesia
regional (raqudea) en tres situaciones clnicas (ver
ms abajo) y se mantiene hasta las 36 semanas en
que se retira (no requiere anestesia) para permitir el
parto.
Se ha demostrado la efectividad del uso del cerclaje en las tres situaciones
clnicas que se indican:
Mujer con historia clsica de incompetencia cervical. En este caso el cerclaje debe
hacerse de modo electivo entre las 12-14 semanas. A este cerclaje se le conoce
como cerclaje electivo o profilctico.
Mujer con riesgo epidemiolgico (antecedente de parto prematuro previo) ms
acortamiento cervical progresivo (crvix < 15 mm). A este se le conoce como
cerclaje teraputico.
Mujer que consulta cursando un embarazo entre 14-24 semanas, por flujo vaginal y
en quien se detecta dilatacin pasiva del cuello uterino con visualizacin de las
membranas ovulares (membranas expuestas) a travs del cuello dilatado. A este
se le denomina cerclaje de emergencia o de salvataje. En este caso, antes de
instalar el cerclaje es indispensable descartar la presencia de contracciones
uterinas y de invasin microbiana de la cavidad amnitica (mediante estudio del
lquido amnitico obtenido por amniocentesis)

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4. Progesterona
La progesterona histricamente fue reconocida como la hormona encargada de
la mantencin del embarazo, por lo que se postul que su uso ayudara a prevenir el
parto prematuro. La informacin cientfica, actualmente disponible, permite indicar que
en mujeres con el antecedente de un parto prematuro previo (menor a las 35
semanas), el uso profilctico de progesterona reduce en 50% el riesgo de un nuevo
parto prematuro (Figura 3). Las formas farmacolgicas que han demostrado su

192

Existen situaciones clnicas en que, aunque parezca buena idea, no debe

instalarse un cerclaje:
Mujeres con contracciones uterinas
Mujeres con bajo riesgo en quienes se detecte cuello corto
Mujeres con embarazo gemelar

utilidad son: hidroxiprogesterona caproato intramuscular o progesterona natural

micronizada intravaginal (vulos o gel). La progesterona vaginal es la ms utilizada.
Los vulos de progesterona natural micronizada son de 200 mg; en el caso del
gel la dosis es de 90 mg. Se administra diariamente por va vaginal desde las 14
semanas, y se mantiene hasta la rotura de membranas o el parto. Esta medida
preventiva reduce el riesgo de parto prematuro en pacientes de riesgo (antecedente de
prematuro previo y pacientes con cuello corto menor a 15 mm) (Figura 3). No se ha
demostrado el beneficio de la administracin de progesterona para prevenir el parto
prematuro en pacientes con embarazo gemelar. Actualmente se estudia el uso de
progesterona en mujeres con embarazo gemelar y cuello corto.
La revisin sistemtica de la base de datos de la Cochrane, 2006, incluyendo 6
estudios con 17 hidroxiprogesterona intramuscular y uno con progesterona vaginal que
estudian el beneficio del uso de progesterona en poblacin con antecedentes de un
parto prematuro previo, demostr los beneficios del tratamiento:
Menor tasa de parto prematuro (RR 0.65 IC 95%: 0.54-0.79)
Menor tasa de RN menor 2.500 gr (RR 0.25 IC 95%: 0.49-0.81)
Menor tasa HIC (RR 0.25 IC 95% 0.08-0.82)
No se demostr reduccin en la mortalidad perinatal
5. Pesario Vaginal
El embarazo causara una presin constante sobre el orificio cervical interno,
haciendo que el cuello del tero se alinee con el eje de la cavidad uterina, facilitando
su dilatacin. El pesario vaginal es un anillo de plstico, que colocado como capuchn
sobre el cuello uterino, puede cambiar la inclinacin del canal cervical reduciendo el
riesgo de parto prematuro.
Si bien el uso de pesarios para prevenir el parto prematuro es una historia
antigua, un estudio randomizado publicado el ao 2013 mostr que en mujeres con
cuello corto, el uso del pesario de Arabin reduce en un 50% la probabilidad de parto
prematuro y mejora el resultado perinatal. Hoy en da el pesario parece ser una
alternativa razonable en mujeres con cuello corto, similar al uso de la progesterona,
aunque estimamos que se requieren de ms estudios antes de hacer del pesario una
prctica habitual.

MANEJO CLNICO DE TRABAJO DE PARTO PREMATURO

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Diagnstico Clnico
Como se indic al comienzo de este captulo, el diagnstico de trabajo de parto
prematuro es clnico, y requiere la presencia de contracciones uterinas persistentes (6
en 30 minutos) y modificaciones cervicales (> 50% borramiento y > 1 cm dilatacin).
En mujeres que consultan por contracciones uterinas, cursando embarazo entre 23-36
semanas, el manejo diagnstico inicial requiere control manual de las contracciones
uterinas y un tacto vaginal para determinar la presencia de modificaciones cervicales.
La evaluacin clnica inicial nos lleva a tres situaciones posibles (Figura 4)

193

El tratamiento o manejo de la paciente en Trabajo de Parto Prematuro corresponde

a la prevencin terciara de la prematurez, situacin a la que es preferible no llegar.
Pese al avance en la comprensin de esta condicin, as como el mayor uso de agentes
inhibidores de la contractibilidad uterina, la incidencia de parto prematuro no ha sido
modificada en las ltimas dcadas, incluso muestra una tendencia creciente.

Ausencia de modificaciones cervicales y de contracciones uterinas. En este caso se

descarta el diagnstico de trabajo de parto prematuro y el manejo es conservador.
Se tranquiliza a la paciente y puede seguir su control ambulatorio
Ausencia de modificaciones cervicales, pero contracciones uterinas persistentes. Se
har una cervicometra ecogrfica para definir el manejo. Si la cervicometra es
>30 mm, se descarta el, riesgo de prematurez, y el manejo es conservador. Si la
cervicometra es < 15 mm, se indica rpidamente tratamiento (corticoides y
tocolticos). Si la cervicometra es 16-29 mm, se aplican medidas generales
(hidratacin y sedacin) que permitirn el diagnstico diferencial y decidir el
manejo (Figura 4).
Presencia de modificaciones cervicales y contracciones uterinas. Se formula el
diagnstico de trabajo de parto prematuro y se indica hospitalizacin y
tratamiento: corticoides y tocolticos.

Medidas Generales
Estas medidas generales tienen como objetivo permitir el diagnstico de trabajo
de parto prematuro o amenaza de parto prematuro, no son efectivas en reducir el
riesgo de prematurez, pero si en evitar intervenciones innecesarias, pues en ms del
50% de las mujeres que consultan por contracciones, estas se detendrn
espontneamente con las medidas generales.
Hospitalizacin y reposo en cama
Hidratacin: 500 ml de suero ringer lactato o fisiolgico a pasar endovenoso en 2
horas
Sedacin: 10 mg de diazepam endovenoso lento; habitualmente se ponen en el
mismo suero de la hidratacin.
Antiespasmdicos (Pargeverina Clorhidrato 10 mg): se indican en esta etapa por
va rectal (supositorios), oral (gotas) o endovenoso (en el suero de la hidratacin).

Durante este perodo de observacin, evaluar el bienestar materno y fetal:

Evaluacin materna: hemograma, sedimento de orina, y cultivos crvico-vaginales,
esencialmente para descartar infeccin como causa del parto prematuro.
Evaluacin fetal: fetometra para evaluar si existe restriccin de crecimiento, perfil
biofsico, RBNE o doppler arteria umbilical para evaluar oxigenacin.

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Medidas Especficas
Corresponde al tratamiento del trabajo de parto prematuro o amenaza de parto
prematuro, es decir medidas farmacolgicas que permitan evitar el riesgo de
prematurez, o sus consecuencias, nos referimos especficamente a dos cosas:
induccin de madurez pulmonar con corticoides y tocolisis.

194

Una vez concluido el perodo de observacin, se controlar nuevamente la

presencia de contracciones uterinas y modificaciones cervicales. Si las contracciones
han desaparecido y las modificaciones cervicales no han progresado, el manejo ser
conservador y la paciente puede ser derivada a su domicilio. Si luego de las medidas
generales, las contracciones uterinas persisten, o las modificaciones cervicales
progresan, se iniciar tratamiento tocoltico asociado a induccin de madurez pulmonar
con corticoides, con el diagnstico de Amenaza de Parto Prematuro, o Trabajo de Parto
Prematuro, segn corresponda (Figura 7).

Pgina

Induccin de Madurez Pulmonar con Corticoides

El neumocito tipo II, clula de revestimiento alveolar, produce un conjunto de
sustancias lipdicas denominado en grupo surfactante pulmonar. El surfactante
reviste la superficie alveolar disminuyendo la tensin superficial en la interface airetejido, evitando el colapso alveolar al final de la espiracin y facilitando el ingreso de
aire a los pulmones en la prxima inspiracin. En los recin nacidos prematuros existe
una insuficiente produccin de surfactante por los neumocitos II, por lo que el alveolo
tiende al colapso; esta condicin se manifiesta clnicamente por dificultad respiratoria e
hipoxemia, que pueden conducir a la muerte del recin nacido. Se conoce clnicamente
a este problema como Sndrome de Distrs Respiratorio del recin nacido (SDR) o
Enfermedad de Membrana Hialina (EMH), por su imagen radiogrfica caracterstica. Los
corticoides administrados a la madre, cruzan la placenta y estimulan al neumocito tipo
II a liberar el surfactante que tiene almacenado.
En 1972 Liggins y Howie establecieron el beneficio del uso antenatal de
corticoides, administrados a la embarazada, para inducir maduracin pulmonar fetal.
Su trabajo fue confirmado por mltiples investigaciones posteriores que permitieron
establecer consensos respecto del uso antenatal de los corticoides, estableciendo
recomendaciones que se mantiene hasta hoy.
La utilidad del uso antenatal de corticoides ha sido demostrada desde las 24 a
34 semanas de gestacin, sin embargo, en la medida que el lmite inferior de
sobrevida neonatal ha disminuido (actualmente 23 semanas), el uso de los corticoides
tambin se ha extendido. As mismo, en ausencia de madurez pulmonar (demostrada
por amniocentesis), pueden ser utilizados con posterioridad a las 34 semanas.

195

A.

Hasta el momento no se han reportado efectos adversos de la administracin

antenatal de corticoides (en las dosis utilizadas para inducir madurez pulmonar) en la
madre ni el feto o recin nacido. Incluso hoy en da, la mejor evidencia disponible
(Cochrane Junio 2011) muestra que la repeticin de los corticoides no producira
efectos adversos fetales.
Si bien es una droga segura, es importante tener presente que los corticoides
deben administrarse cuando realmente se crea que va a ocurrir el parto prematuro.
Generalmente se indican los corticoides al inicio de la terapia tocoltica, cuando se ha
observado prudentemente a la paciente y comprobado que efectivamente se encuentra
en trabajo de parto.
Beneficios de la administracin antenatal de corticoides
Disminuye en un 50% el riesgo de EMH, en recin nacidos entre las 24 y las 34
semanas, administrados 48 y 24 h antes del parto. El efecto es mximo a las 48 h
desde la primera dosis, y dura 7 das. Existe evidencia indicando que desde las 6
horas en adelante, despus de la primera dosis, ya existe alguna mejora
clnicamente significativa
Disminuye el riesgo de ECN, HIC, mortalidad neonatal, infeccin en las primeras 48
horas de vida, ingreso a la UCI y requerimiento de ventilacin mecnica.
Cursos repetidos de corticoides, con indicacin adecuada, disminuyen el riesgo de
SDR y mal resultado perinatal, con el nico riesgo de reduccin de peso de
nacimiento (75 g de diferencia).
Recomendacin sobre el uso de corticoides
Se recomienda la administracin de corticoides en embarazadas entre 24-34
semanas, en riesgo inminente de parto prematuro.
Repetir el curso de corticoides (las dos dosis) si despus de 7 das del curso inicial,
se repite el riesgo de parto prematuro.

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Uso de corticoides en RPO

El uso de corticoides en RPO de pretrmino, no es una interrogante irrelevante,
ya que un tercio de los partos prematuros se deben a rotura prematura de membrana.
Una de las controversias clsicas de la medicina perinatal ha sido determinar si la
administracin de corticoides reduce la incidencia de enfermedad de la membrana
hialina en recin nacidos de mujeres que sufrieron RPO de pretrmino, de la misma
forma que se hace con pacientes en trabajo de parto prematuro con membranas
integras. Se postula que la rotura prematura de membranas sera un estrs fetal, con
aumento endgeno de corticoides de efecto protector similar al de la administracin
exgena. Pero tambin existe el temor a los efectos inmunosupresores de los

196

Dosis y tipo de corticoide

La induccin de madurez pulmonar requiere el uso de corticoides fluorados, ya
que estos cruzan la placenta. Existe dos corticoides demostradamente tiles para este
uso: betametasona y dexametasona, siendo la betametasona la forma preferida.
Betametasona
12 mg im cada 24 hrs por 2 dosis.
Usar mezcla acetato/fosfato (6 mg de cada forma), es la forma comercial rapilento, (ej. Cidoten Rapilento).
Dexametasona
6 mg im cada 12 hrs por 4 dosis.

corticoides, y sus riesgos que podras aumentar la incidencia de morbilidad infecciosa

materna y neonatal.
La informacin actualmente disponible, revela que la administracin antenatal de
corticoides, reduce el riesgo de enfermedad de membrana hialina en alrededor de
30%, sin aumentar significativamente las infecciones neonatales. S se constat un
aumento en el riesgo de infecciones puerperales, leves y susceptibles a tratamiento
efectivo, sin otros efectos laterales. En base a esta evidencia, se estima que la
induccin de madurez pulmonar con corticoides se debe utilizar en aquellos embarazos
con RPO con edad gestacional entre 24 y 34 semanas.

Los tocolticos corresponden a un grupo de frmacos que poseen la habilidad de

inhibir las contracciones uterinas. Son los frmacos usados para el tratamiento del
trabajo de parto prematuro.
El uso de tocolticos (comparado con placebo) se asocia a reduccin significativa
del riesgo de parto dentro de las 24 horas, 48 horas, y 7 das desde el inicio del
tratamiento. Sin embargo, su uso no permite reducir el riesgo de parto prematuro o
muerte perinatal.
La tocolisis debe mantenerse por 48 horas; con posterioridad a la suspensin de
la tocolisis, la paciente debe mantener reposo en cama durante una semana. Las
pacientes candidatas a manejo ambulatorio deben ser especialmente instruidas en el
reconocimiento de los sntomas premonitorios de trabajo de parto prematuro,
permitiendo la consulta precoz. La evidencia actualmente disponible no permite
recomendar mantener tocolticos orales por perodos prolongados luego de la tocolisis
hospitalaria de 48 horas.
Si luego de una hora de iniciada la tocolisis, la paciente persiste con dinmica
uterina, debe efectuarse una amniocentesis (AMCT) para descartar la invasin
microbiana de la cavidad
amnitica (Figura 7). Si
se
comprueba
la
presencia de grmenes,
se suspende la tocolisis y
se
procede
a
la
interrupcin
del
embarazo.
Puede
intentarse la va vaginal
si
no
existe
contraindicacin
obsttrica. Si se descarta
la
presencia
de
grmenes en la AMCT,
se iniciar tocolisis de
segunda lnea, es decir,
con
otro
frmaco
tocoltico. Si luego de
una hora de tocolisis con
un segundo frmaco, la
dinmica
uterina
persiste,
debe

197

Frenacin de las contracciones uterinas con Tocolticos

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B.

suspenderse el tratamiento y dejar a la paciente en evolucin espontnea. En ese

instante se indica neuroproteccin con sulfato de magnesio y antibiticos para
prevencin de sepsis neonatal por estreptococo grupo B.
Tocolisis
Los frmacos tocolticos han sido diseados pensando en el complejo modelo de
regulacin de la contractilidad miometrial, que posee vas que generan relajacin y
vas que generan contraccin (Figura 8). Existen 6 frmacos tocolticos de uso clnico,
algunos de ellos activan vas
que
general
relajacin
miometrial, mientras que otros
inhiben las vas que generan
contraccin (Figura 9).
1. -mimticos (Fenoterol):
activa la va del AMPc
2. Nitroglicerina: activa la
va del GMPc
3. Nifedipino: bloquea los
canales de calcio
4. Sulfato de Magnesio:
bloquea los canales de
calcio
5. Atosiban:
bloquea
receptores de ocitocina
6. Indometacina: inhibe la
produccin
de
prostaglandinas
La eleccin de la droga depender de las caractersticas especiales de cada
paciente y de la seguridad y eficacia de la droga, como se indica en las siguientes
tablas.
Seguridad de las drogas tocolticas
Efectos adversos fetales

Efectos adversos maternos

Nifedipino

Ausentes

Fenoterol

Ausentes

Hipotensin
Cefalea
Taquicardia (20 %)
Edema Pulmonar Agudo
Hiperglicemia - Hipokalemia
Intolerancia digestiva si se
usa por va oral

Atosiban

HIV y ECN (*)

Oligoamnios
Cierre Precoz Ductus
Ausentes

Ausentes

Nitroglicerina

Ausentes

Cefalea

Sulfato de Mg

Hipotona
Mayor riesgo de muerte
perinatal e infantil

Depresin Respiratoria
Nuseas y vmitos
Cefalea

* Los efectos adversos de la indometacina se evidencian luego de ms de 5 das de uso del medicamento.

198

Indometacina

Pgina

Droga

Eficacia de las drogas tocolticas comparadas contra placebo

Droga
Nifedipino
Fenoterol
Indometacina
Atosiban
Nitroglicerina
Sulfato de Mg

Riesgo de parto
dentro de 48 horas

Mortalidad perinatal
e infantil

Riesgo de SDR

En nuestra unidad recomendamos el uso del nifedipino como la droga de

primera eleccin en la tocolisis, pues no tiene efectos adversos significativos y es la
nica droga que ha demostrado reducir el riesgo de SDR, esto asociado a la facilidad
de su uso y su bajo costo. Como droga de segunda lnea recomendamos el fenoterol,
por existir larga experiencia en su uso y demostrada ausencia de efectos adversos
fetales. La indometacina es una alternativa razonable, debe privilegiarse el uso rectal y
siempre por no ms de 48 horas. El atosiban puede ser considerado en casos
especiales, pero su uso est limitado por el alto costo de la droga. El sulfato de
magnesio y la nitroglicerina no deben ser usados por ser ineficaces.

Pgina

Amniocentesis (AMCT)
Dado que la infeccin intraamnitica es la etiologa de un importante grupo de
partos prematuros, siempre es importante diagnosticar y tratar la infeccin; por eso se
solicita un hemograma y cultivos cervicovaginales a toda paciente con diagnstico de
amenaza o trabajo de parto prematuro. La infeccin intraamnitica se produce
habitualmente por va ascendente (grmenes que pasan desde la vagina al cuello y

199

Protocolo Tocolisis con Nifedipino

Va de administracin: oral
Dosis de carga: se inicia con 20 mg, y se completa una dosis de carga mxima de
60 mg en la primera hora. (20 mg cada 20 m por 3 dosis)
Dosis de mantencin: 10 mg cada 6 horas hasta completar 48 horas. Si luego de
completar la dosis de carga (1 hora o menos) la dinmica uterina (DU) ha
desaparecido, se inicia la dosis de mantencin.
Amniocentesis: si luego de la dosis de carga, persiste la DU planificar AMCT y
decidir conducta segn resultado (Figura 7).
Protocolo Tocolisis con Fenoterol
Va de administracin: infusin continua endovenosa
Dosis de carga: se inicia la infusin a 2 g/m. Segn la evolucin de la DU se
aumenta la dosis en 0,5 g/min cada 30 min hasta lograr el cese de la DU o la
aparicin de efectos colaterales (principalmente frecuencia cardaca mayor a 120
por minuto). Dosis mxima: 3-4 g/m. Durante el uso del Fenoterol debe
monitorizarse la frecuencia cardaca y presin arterial materna.
Dosis de mantencin: continuar la infusin en la dosis que permiti el cese de la
DU por 12 h, luego disminucin gradual hasta 1 - 0,5 g/m que se mantiene por 48
h.
Efectos adversos: si durante la administracin del Fenoterol, aparecen efectos
adversos, la infusin debe ser suspendida, y se debe administrar otra droga.
Amniocentesis: si luego de lograr la dosis mxima, persiste la DU planificar AMCT y
decidir conducta segn resultado (Figura 7).

desde all a la cavidad amnitica), de modo que un cultivo cervicovaginal negativo,

prcticamente descarta la posibilidad de infeccin intraamnitica.
Sin embargo, el diagnstico definitivo de infeccin intraamnitica solo es posible
mediante el estudio del lquido amnitico obtenido por amniocentesis.
Desafortunadamente, la amniocentesis es un procedimiento invasivo, no exento de
riesgos; se describe riesgo de prdida del embarazo (0.5%), rotura prematura de
membranas (1%) e infeccin intrauterina (0.1%). De este modo, la mejor evidencia
disponible no apoya el uso rutinario de AMCT en el manejo de mujeres con amenaza o
trabajo de parto prematuro. Recomendamos efectuar la AMCT en mujeres con falla al
tratamiento tocoltico, es decir en aquellas en que la dinmica uterina persiste, luego
de una hora de tocolisis (Figura 7). En ciertas situaciones clnicas se justifica la
amniocentesis antes de iniciar la tocolisis, tal como se muestra en la siguiente tabla.
Criterios clnicos que justifican una AMCT para descartar IIA
Falla de respuesta a la primera lnea de tocolisis
Fiebre, sin otros signos de corioamnionitis clnica
Leucocitosis materna, sin otros signos de corioamnionitis clnica
Cervicometra menor a 15 mm
Presencia de sludge
Trabajo de parto prematuro con dilatacin cervical > a 4 cm
Presencia de DIU o cerclaje

Diagnstico de invasin microbiana en el lquido amnitico

El diagnstico de invasin microbiana de la cavidad amnitica se efecta
mediante el cultivo del lquido amnitico, el cual demora 48 horas. A la espera del
cultivo, se efectan exmenes rpidos que permiten sospechar la infeccin.
Habitualmente si los exmenes de sospecha son positivos, se toman decisiones clnicas
con su resultado, asumiendo la presencia de infeccin.
Estndar diagnstico de infeccin: cultivo positivo (demora al menos 48 horas)
Exmenes de sospecha:
o Gram: presencia de grmenes
o Glucosa: < 14 mg/dl
o Leucocitos: > 50 clulas/mm3
o LDH: > 400 U/L

Pgina

Estudio de madurez pulmonar en el lquido amnitico

Al realizar la amniocentesis, se deben solicitar pruebas que permiten predecir si
el feto ha alcanzado la madurez pulmonar, es decir, predecir el riesgo que tiene al
nacer de desarrollar enfermedad de membrana hialina. Si la AMCT sugiere madurez
pulmonar, se deben suspender los tocolticos. Por el contrario si no demuestra
madurez pulmonar, se debe hacer lo posible por lograr prolongar el embarazo al
menos 48 horas ms, lo que puede implicar el uso de un tocoltico de segunda lnea.
El surfactante pulmonar es sintetizado por los neumocitos tipo II desde las 24
semanas y es almacenado en los neumocitos en forma de grnulos citoplasmticos
llamados cuerpos lamelares. El surfactante es secretado por exocitosis de los cuerpos
lamelares desde los neumocitos
II, y tiene una composicin heterognea de
fosfolpidos (90%) y protenas (10%). Las pruebas de madurez pulmonar consisten en

200

La contaminacin con sangre puede alterar los resultados de las pruebas en el

lquido amnitico. Ante la presencia de glbulos rojos en el microscopio, por cada 1000
de stos, se debe restar 1 glbulo blanco.

medir el contenido de fosfolpidos en el lquido amnitico, como un reflejo de su

secrecin en el pulmn fetal.
Pruebas para determinar madurez pulmonar:
Test de Clement: si este test sugiere madurez pulmonar, el riesgo de EMH es nulo.
Si el test es intermedio o inmaduro, el riesgo es de 8% y 27% respectivamente.
Este test es especialmente til en embarazos sobre 36 semanas, ya que si su
resultado es de madurez, se puede interrumpir el embarazo sin ninguna duda. Por
debajo de las 36 semanas, muy frecuentemente se obtienen resultados equvocos.
Relacin Lecitina-Esfingomielina (L/E): si L/E > 2, el riesgo de EMH es de 2%,
mientras que para valores entre 1.5-2.0 y < 1.5, el riesgo de EMH es de 40% y
73% respectivamente.
Fosfatidilglicerol (PG): si este test muestra presencia de PG, el riesgo de EMH es
del 0.6%, y si en presencia de PG, el L/E es mayor a 2.0, el riesgo es nulo.
Relacin Surfactante-Albmina (S/A): test ms usado hoy en da. Sugieren
madurez pulmonar niveles sobre 55 mg/g, mientras que niveles entre 55 y 39
mg/g y menores de 39 mg/g son sugerentes de madurez intermedia y ausencia de
madurez, respectivamente. Si esta prueba sugiere madurez, el riesgo de EMH es
nulo; si sugiere ausencia de madurez, el riesgo de EMH es de 30%.
Recuento de cuerpos lamelares: Se comprob que su presencia en el lquido
amnitico se correlaciona con la probabilidad de madurez del pulmn fetal. La
similaridad en tamao de los cuerpos lamelares (1.7 a 7.3fl o 1-5m) con las
plaquetas (5-7fl o 2-4m), permite el uso de los contadores automatizados
estndar de clulas hematolgicas para cuantificar el nmero de cuerpos lamelares
en LA (la mayora de los contadores detectan como plaquetas los elementos que
miden entre 2 y 20 fl). El meconio y la sangre afectan los resultados, y no se ha
estudiado si una muestra obtenida desde la vagina es de utilidad clnica. Se ha
establecido que valores mayores a 50.000/L son altamente sugerentes de
madurez del pulmn fetal. Valores menores a 15.000/ L sugieren inmadurez del
pulmn.

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Antibiticos
A pesar que un nmero importante de partos prematuros es originado por
invasin microbiana de la cavidad amnitica, la mejor evidencia disponible no
demuestra el beneficio del uso de antibiticos profilcticos en el tratamiento de parto
prematuro con membranas ntegras. Por este motivo, no se indica antibiticos como
parte del manejo de las mujeres con amenaza o trabajo de parto prematuro de modo
rutinario.
Sin embargo, s est demostrado el beneficio del uso profilctico de antibiticos
para prevenir sepsis neonatal precoz, durante la atencin de un parto prematuro. Ver
Captulo 24. PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIN VIH.
Por este motivo, al momento de dejar a la paciente en evolucin espontnea,
debemos indicar antibiticos con este fin. Las opciones son:

201

Evolucin Espontnea frente a la falla del tratamiento tocoltico

Si el tratamiento del Trabajo de Parto Prematuro no es eficiente, es decir la
tocolisis de primera lnea no funcion, se ha descartado infeccin intraamnitica
mediante AMCT, y la tocolisis de segunda lnea no es efectiva, entonces se declara la
falla de tratamiento y se deja a la paciente en evolucin espontnea, a la espera del
parto vaginal (si es que no existe contraindicacin al parto vaginal). En este momento
deben implementarse dos medidas adicionales (Figura 7):

PNC 5 millones de carga y 2.5 millones ev cada 4 h hasta el parto o

Ampicilina 2 gr ev de carga y 1 gr cada 4 h hasta el parto (alternativa)

Neuroproteccin
La administracin antenatal de sulfato de magnesio, en dosis de 4-10 gr
endovenoso, administradas de modo antenatal si se anticipa un parto prematuro
menor a 34 semanas, reduce el riesgo de parlisis cerebral (NNT = 63) y disfuncin
motora gruesa en la infancia, sin cambios en la mortalidad infantil. El sulfato de
magnesio disminuira el metabolismo cerebral, y de esta forma protegera a un
cerebro vulnerable.
En el momento de dejar a la paciente en evolucin espontnea para que se
produzca el parto prematuro, indicamos un bolo de 5 gramos endovenoso de sulfato
de magnesio. No existe an consenso, si aparte de la dosis de carga, tambin se
debera dejar una dosis de mantencin, por lo que se indica, la administracin de
sulfato de magnesio segn los protocolos de cada unidad de atencin. En el Hospital
UC solo se indica una dosis de carga de 5 gramos en 30 minutos en embarazo menor
a 34 semanas.

ATENCIN DEL PARTO PREMATURO

Cuando el tratamiento tocoltico ha fracasado o existen criterios de suspensin
del tratamiento, hay que preparase para la atencin del parto, ya sea por va vaginal o
cesrea. La atencin del parto de un feto prematuro, debe estar orientada a la
reduccin de riesgos obsttricos que generan morbilidad neonatal, principalmente
asfixia y traumatismo fetal.
Medidas que se deben tomar ante un parto prematuro:
Referencia a la paciente a un centro de mayor complejidad, si en el servicio no
existen las condiciones ptimas para atender a un recin nacido prematuro.
Monitorizacin electrnica contina de la FCF.
Eleccin apropiada de la va de parto.
Mantencin de la integridad de las membranas ovulares el mximo de tiempo.
Buena relajacin perineal (uso de anestesia de conduccin).

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Monitorizacin clnica de la progresin de trabajo de parto

Debe ser muy estrecha ya que no cumple con los mismos parmetros
temporales que los partos de trmino. Se debe realizar un tacto vaginal cada hora
desde los 6 centmetros de dilatacin en adelante.

202

Va de parto
Para los fetos mayores de 28 semanas, la eleccin de la va del parto sigue los
mismos criterios que para los partos de trmino, prefiriendo la va vaginal. Existe
mayor discusin para los fetos menores de 28 semanas o 1250 gramos. La conducta
clsica es indicarles cesrea, pero existe evidencia que demuestra que el resultado
neurolgico de esto nios, a dos aos plazo, no es diferente segn sea la va de parto.
Se sugiere evaluar caso a caso, conversar con los padres y adoptar la decisin que
parezca ms expedita. Tener en cuenta que los prematuros extremos pueden nacer sin
la necesidad de alcanzar los 10 centmetros de dilatacin.

Monitorizacin continua de latidos cardiacos fetales

En el control del parto prematuro se recomienda siempre monitorizacin
electrnica. Se ha demostrado que la acidosis en el periodo periparto, favorece el
desarrollo de complicaciones neonatales, como SDR, ECN y HIV; por este motivo, es
muy importante la monitorizacin fetal intraparto. Si se detectan alteraciones en la
monitorizacin, el umbral para decidir cesrea es menor que en el feto de trmino, por
lo que ante un registro en Categora II, es suficientes para indicar cesrea y proceder
sin demora.
Episiotoma
No se ha demostrado que disminuya el riesgo de HIC o traumatismo fetal, por
lo que no recomendamos episiotoma de rutina en la atencin del parto prematuro por
va vaginal. La proteccin del feto contra traumatismos propios del parto es
indispensable, y muchas veces se ve facilitado por una episiotoma adecuada.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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203

Diagnstico de trabajo de parto prematuro:

Mayor de 6 contracciones en 30 minutos

50% borrado

Ms de 1 cm de dilatacin
Factor de riesgo ms importante de parto prematuro:

Antecedente de parto prematuro previo

Consideraciones importantes:

Corticoides

Tocolisis
Droga de eleccin para frenar el trabajo de parto:

Nifedipino
Indicacin de amniocentesis:

Falla tocolisis de primera lnea.

Si AMCT (+) interrupcin del embarazo, si AMCT (-) tocolisis de segunda lnea.
Si la paciente evoluciona con trabajo de parto:

Antibiticos para prevencin de SBG

Neuroproteccin con sulfato de Magnesio 5 g dosis carga

Captulo 20.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM o RPO)

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Factores de Riesgo de RPO

Infeccin intrauterina, principalmente en prematuros
Metrorragia del segundo y tercer trimestre
Parto prematuro previo
Tabaquismo crnico
Enfermedades del tejido conectivo (Ehlers-Danlos)
Conizacin
Cerclaje
Enfermedad pulmonar crnica
Sobredistensin uterina (PHA, embarazo mltiple)
Amniocentesis o cordocentesis
Embarazo con DIU

204

La rotura prematura de membranas (RPM) o rotura prematura ovular (RPO), se

define como la rotura espontnea de membranas amniticas (amnios y corion) antes
de que comience el trabajo de parto, independiente de la edad gestacional (Figura 1).
La RPO que ocurre antes de las 37 semanas, se denomina Rotura Prematura de
Pretrmino de Membranas (RPPM). El perodo de latencia (lapso entre la rotura de
membranas y el inicio del trabajo de parto) se relaciona con la edad gestacional,
siendo mayor en los embarazos de pretrmino (ms de 48 h en el 50% de los casos)
que en los embarazos de trmino (menos de 24 h en el 90% de los casos).
La RPO ocurre en el 3% de todos los
embarazos; su incidencia es mayor en los
embarazos de trmino (37 semanas), llegando a
ser hasta del 10%, mientras que en los
embarazos de menos de 37 semanas la incidencia
slo alcanza un 2-3,5%. La RPPM es la causa de
1/3 de los partos prematuros.
La causa de la RPO se desconoce en la
mayora de los casos, siendo la infeccin
intraamnitica la nica causa demostrable en un
elevado porcentaje de los casos, especialmente en
RPPM.
Los riesgos en relacin a la RPO se
relacionan principalmente con la infeccin
(materna y fetal) y la prematurez; a menor EG de
ocurrencia de la RPO, mayores son las
complicaciones. La EG es de suma importancia
para el manejo de la RPO, siendo preciso determinar si el riesgo para el feto es mayor
en el ambiente intrauterino o extrauterino. En ciertas condiciones ser mejor permitir
que el feto siga creciendo dentro del tero, asumiendo los riesgos de la RPO; en otros
casos es mejor inducir el parto y manejar los riesgos de la prematurez en la unidad de
neonatologa; en trminos generales, el balance est en las 34 semanas de edad
gestacional, de modo que en RPO antes de las 34 semanas el manejo es expectante y
despus de las 34 semanas el manejo es la interrupcin del embarazo.

Pgina

Diagnstico de RPO
Anamnesis: si la historia es caracterstica, y el examen fsico categrico, el
diagnstico se formula con estos dos antecedentes.
Examen genitales externos: puede observarse una cantidad variable de lquido
amnitico escurriendo de forma espontnea, luego de una maniobra de valsalva o
despus de la movilizacin del polo fetal que ocupa la pelvis materna.
Especuloscopa: se debe identificar el cuello y observar la salida de lquido
amnitico por el orificio cervical externo (OCE). Aparte de verificar la salida de LA,
la especuloscopa sirve para determinar si existe dilatacin del cuello uterino.
Cuando se sospecha una RPO se debe evitar el tacto vaginal (TV), ya que la
realizacin de ste aumenta el riesgo de invasin microbiana de la cavidad
amnitica. La realizacin de TV en RPO disminuye el perodo de latencia (promedio
9 das), aumentando el riesgo de morbilidad por infeccin y prematurez.
Test de cristalizacin: el contenido de
sales, protenas y mucina presentes en
el lquido amnitico, hace que al secarse
las sales cristalicen en forma de hojas
de helecho (Figura 2). Se toma una
muestra de LA del fondo de saco, no del
cuello, y se esparce sobre un porta
objeto; se deja secar el LA y se observa
al microscopio. El test de cristalizacin
tiene una sensibilidad cercana a 90%, y
falsos positivos de 5%. Falsos positivos:
semen, mucus cervical, sudor. El test de
cristalizacin es la prueba de eleccin
para el diagnstico de RPO.
Test de nitrazina (pH): se basa en el
viraje de color amarillo a azul que sufre
una cinta reactiva de nitrazina cuando
es expuesta a un pH mayor de 6. El pH
vaginal habitual es cido (pH 4,5 6), y el del lquido amnitico es ms alcalino
(pH 7.1 - 7.3). Se obtiene una muestra del fondo de saco vaginal, si hay lquido
amnitico, la cinta virar a color azul. La sensibilidad del test es cercana al 90%, y
sus falsos positivos pueden alcanzar el 20%. Falsos positivos: gel para ultrasonido,
sangre, leucorrea por vaginosis bacteriana, semen, orina alcalina, o antispticos
alcalinos.
Deteccin de clulas naranjas: este test se realiza mezclando una gota de LA
obtenido desde el fondo de saco con una gota de azul de Nilo. La observacin al
microscopio permite observar clulas descamadas de la piel fetal, las que se tien
de color naranja. No se recomienda su utilizacin para el diagnstico de la RPO
antes de las 37 semanas.
Ultrasonido: si la historia clnica es muy sugerente de RPO, pero el examen fsico
no concuerda, detectar OHA en la ecografa permite confirmar el diagnstico de

205

Clnica de la RPO
El sntoma clsico de presentacin es la prdida de lquido claro, con olor a
cloro, abundante, que escurre por los genitales y no se logra contener. El examen
fsico mostrar el lquido que sale a travs del introito vaginal o del OCE (en la
especuloscopa); permitiendo el diagnstico de RPO. En ocasiones el cuadro es menos
caracterstico (flujo escaso o hemtico) y obliga al uso de pruebas complementarias
para formular el diagnstico.

RPO; si se ha descartado RCF y malformaciones del tracto urinario como causa del
OHA.
Inyeccin de colorantes vitales: se realiza la instilacin de colorantes al LA, tales
como ndigo carmn o azul de Evans, mediante amniocentesis. Si las membranas
estn rotas, se evidenciar salida de colorante azul por la vagina el indicar la
deambulacin, usando un apsito vaginal. No se debe usar azul de metileno, ya
que causa hiperbilirrubinemia y anemia hemoltica en el RN. Se trata de una prueba
invasiva, rara vez usada, especialmente til en el diagnstico de RPO en el segundo
trimestre, en que no es fcil diferenciar de una agenesia renal.
Otros mtodos diagnsticos: deteccin de protenas que normalmente no estn
presentes en el flujo vaginal, como alfa-feto protena o alfa-microglobulina 1
placentaria (PAMG-1). Esta ltima ha sido usada en un test rpido disponible
comercialmente bajo el nombre de Amnisure.

Diagnstico Diferencial RPO

Leucorrea
Incontinencia urinaria
Tapn mucoso
Rotura de bolsa amniocorial: salida de lquido desde el espacio virtual entre corion
y amnios.
Hidrorrea decidual: ocurre en embarazos < 20 sem, corresponde a la prdida de
lquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento, desde el espacio entre
decidua parietal y refleja, que se fusionan entre las 16 y 18 semanas
Rotura de quiste vaginal

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RPPM y Parto Prematuro

La principal complicacin de la RPO es el parto prematuro. El perodo de
latencia, tiempo entre la rotura de membranas y el parto, es inversamente
proporcional a la EG en que ocurre la RPO. En mujeres con RPO al trmino del
embarazo, el 95% tiene el parto dentro de las 24 horas de la rotura de membranas.
Cuando se produce una RPPM el perodo de latencia puede en ocasiones ser muy largo
(meses), o bien llevar en un significativo nmero de casos a un parto prematuro,
ocasionando muerte o enfermedad neonatal.
Si la RPPM se produce antes 23-24 semanas (previable), la sobrevida perinatal
solo es posible si se logra la prolongacin del embarazo; y vara entre 2-54%, siendo
ms alta mientras mayor es la EG en la que ocurre la RPPM. En estos casos, la
ausencia de oligohidramnios (OHA) y una mayor latencia al parto se asocian a mejor
pronstico. La morbilidad y secuelas a largo plazo son muy altas en los nios que
sobreviven luego de una RPPM previable; la incidencia de alteraciones pulmonares que
requirieran intubacin y ventilacin mecnica es mayor al 80% de los casos y el 70%
de las muertes neonatales se debe a SDR e hipoplasia pulmonar. Todas las otras
complicaciones de la prematurez se presentan con elevada frecuencia, y su presencia
es creciente a menor edad gestacional al momento del parto. Prcticamente un 50%

206

Complicaciones de la RPO
Prematurez y todas sus consecuencias
Infeccin perinatal (materna y fetal)
Comprensin o procidencia del cordn umbilical
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
Alto riesgo de hipoplasia pulmonar (RPPM < 28 semanas)

Pgina

RPO e Infeccin Perinatal

Otra de las principales complicaciones de la RPO son las infecciones, cuyo
proceso a veces puede explicar la ocurrencia de la misma rotura de membranas. La
infeccin intra-amnitica (IIA) estara presente en 30-50% de las RPPM y en un 4-16%
de las RPO de trmino. Se estima que entre 20 y 30% de los recin nacidos
prematuros de madres con RPO presentarn spsis neonatal. Adicionalmente, la IIA
est directamente ligada con el riesgo de dao neurolgico; en los fetos con IIA
aumenta el riesgo de leucomalacia periventricular y de parlisis cerebral.
La infeccin uterina, especialmente en el caso de RPPM es ascendente, es decir
los grmenes provienen de la vagina, desde all pueden infectar la interface
coriodecidual, el lquido amnitico o el feto (por deglucin del LA infectado). Segn el
grado de compromiso infeccioso, es posible clasificar el proceso en cuatro etapas,
siendo peor el resultado perinatal mientras ms avanza el proceso infeccioso como se
observar en la siguiente tabla.
Etapa 1: invasin microbiana afecta la interfase coriodecidual generando
contracciones uterinas y el parto, pero sin causar infeccin fetal, y sin ser posible
detectar los grmenes en el lquido amnitico.
Etapa 2: es posible detectar la presencia de grmenes en el lquido amnitico
(cultivo (+)), pero no existe evidencias de infeccin fetal.

207

de los sobrevivientes presenta alteraciones crnicas producto de la prematurez y 50%

alteraciones del desarrollo neurolgico
La RPPM previable se asocia a malformaciones plsticas y anomalas por
compresin, pudiendo derivar en un Sndrome de Potter (hipoplasia pulmonar,
deformidad de las extremidades y alteracin de la cara), el que se presenta por
ejemplo en el 50% de los RN con RPPM 19 semanas.
En la Red UC existe sobrevida desde 23-24 semanas, aproximadamente 400 gr
de peso. Los prematuros extremos concentran patologas de mayor gravedad, como
ductus arterioso persistente, SDR, HIC, spsis neonatal, ECN, osteopenia del
prematuro, fibroplasia retrolental, displasia broncopulmonar o morbilidad neurolgica,
por ejemplo anormalidades de las funciones cognitivas, leucomalacia periventricular y
parlisis cerebral. Desde las
28 semanas en adelante la
sobrevida es casi 100%, y
patologas como hemorragia
intracraneana y spsis se
vuelven
menos
frecuentes
(20%). El SDR por EMH
reduce progresivamente su
frecuencia, y despus de las
34 semanas es prcticamente
inexistente
(Figura
3).
Despus de las 34 semanas
existe un riesgo muy reducido
de morbilidad, aunque no es
cero; los prematuros tardos
sufren patologas leves, como
depresin neonatal, taquipnea
transitoria, alteraciones de la
termorregulacin, alteraciones
hidroelectrolticas y trastornos
metablicos.

Etapa 3: existe infeccin fetal pero el cultivo de LA es negativo. El feto presenta

bacteremia y respuesta inflamatoria sistmica (FIRS: fetal inflammatory response
syndrome), la que es evidenciable por aumento de interleuquina 6 en el lquido
amnitico (IL-6>11 pg/dl)
Etapa 4: existen grmenes en el LA (cultivo (+)) y adems una respuesta
inflsamatoria fetal (IL-6>11 pg/dl)

Etapa Infeccin

Morbilidad severa
Cultivo LA

IL- 6 > 11 pg/ml

Etapa 1

(-)

(-)

26%

Etapa 2

(+)

(-)

40%

Etapa 3

(-)

(+)

60%

Etapa 4

(+)

(-)

85%

Las consecuencias perinatales de la infeccin son mltiples, causando depresin

neonatal, encefalopata, distrs intraparto, prematurez, y muerte fetal/neonatal. La
respuesta inflamatoria fetal es responsable de las consecuencias a largo plazo,
principalmente porque se asocia a morbilidad y mortalidad neonatal aguda y crnica, y
a daos severos en el SNC (alteraciones visuales, trastornos del comportamiento y
cognitivos) que pueden llevar a parlisis cerebral.
Para la madre, la infeccin perinatal en el contexto de RPO, significa un
aumento de la endometritis puerperal, cuadro habitualmente leve, pero potencialmente
grave e incluso letal si no es bien diagnosticado y manejado. La corioamnionitis clnica
ocurre en un 20-60% de los casos; la fiebre postparto entre 20-40% y la endometritis
puerperal 20% (incidencia de endometritis reportada luego de partos de trmino sin
RPO 1,6%). El desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI) ocurre
en 5-10% y hemorragia posparto 10%. En general no se reportan muertes maternas
asociadas a este cuadro.

Manejo Inicial de la RPO

Efectuado el diagnstico de RPO (Figura 4), el manejo depender
principalmente de la edad gestacional, y de la condicin materna y fetal. Conocer con

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TRATAMIENTO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

208

Microbiologa del LA en RPO de pretrmino (RPPM):

Mycoplasma/Ureaplasma: 50% de los cultivos positivos
GardnerellaVaginalis
Flora anaerobia mixta
EscherichiaColi
Cndida Albicans: principalmente en embarazos con DIU o cerclaje.
StreptococcusViridans
Fusobacteriumsp
Streptococcusagalactiae
Klebsiellasp

precisin la edad gestacional permite estimar el pronstico considerando los riesgos de

sobrevida y morbilidad asociad y decidir si el manejo ser la interrupcin del embarazo
(>34 semanas), o manejo expectante (< 34 semanas).

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Diagnstico de la condicin materna: se analizar la historia clnica del

embarazo y el estado materno actual en bsqueda de patologas del embarazo y
especialmente infeccin intrauterina. Al ingreso solicitar: hemograma, VHS, PCR,
urocultivo y cultivos cervico-vaginales; en caso de fiebre, solicitar hemocultivos.
La presencia de enfermedad materna grave puede favorecer la interrupcin del
embarazo ms que el manejo expectante, pese a la edad gestacional (ej. preeclampsia
severa).
La invasin microbiana de la cavidad amnitica puede manifestarse por
sntomas leves en la madre o leucocitosis sin otra manifestacin; en caso de dudas

209

Diagnstico de bienestar fetal: al momento del ingreso se har un RBNE y

una ecografa, para estimar el volumen del lquido amnitico y el peso fetal. Si existe
restriccin de crecimiento fetal (RCF) se har un doppler de arteria umbilical. Si se
demuestra bienestar fetal, y la EG es menor de 34 semanas, el manejo es expectante.
Malformaciones fetales incompatibles con la vida (ej. trisoma 13 y 18) o la
demostracin de deterioro de la unidad feto placentaria, son contraindicaciones al
manejo expectante y debe procederse a la interrupcin del embarazo.

ser necesaria una amniocentesis (AMCT) para estudiar el lquido amnitico y

comprobar o descartar la invasin microbiana.
En casos ms categricos, la invasin microbiana de la cavidad amnitica se
manifestar como una corioamnionitis clnica (ver criterios en la siguiente tabla), en
este caso es necesario interrumpir el embarazo independiente de la edad gestacional,
ya que los ATB administrados a la madre no llegan en una concentracin eficaz al feto.
Criterios diagnsticos de Corioamnionitis Clnica (Criterios de Gibbs)
Presencia de fiebre

Temperatura mayor o igual a 38 C

Ms dos o ms de los siguientes criterios menores:

Sensibilidad uterina anormal

Secrecin purulenta por el OCE

Taquicardia materna mayor de 100 lpm

Taquicardia fetal mayor de 160 lpm

Leucocitosis materna > 15000/mm

Diagnstico de trabajo de parto: muchas de las mujeres con RPO iniciarn

prontamente el trabajo de parto, de modo que al momento de consultar es
imprescindible evaluar esta posibilidad. Debe omitirse el tacto vaginal, pues se asocia a
mayor riesgo de infeccin y parto; la evaluacin del cuello uterino se har mediante
especuloscopa. Obviamente si la paciente presenta contracciones uterinas intensas y
dolorosas o sensacin de pujo, sugerentes de un trabajo de parto avanzado, ser
necesario hacer un TV usando guantes estriles. El trabajo de parto en la RPO se
considera como un mecanismo de defensa, por lo que no se debe intentar detener el
parto, es decir, la RPPM es contraindicacin a la tocolisis.
Manejo Segn Edad Gestacional al Momento de la RPO
Ante el diagnstico de RPO, el manejo de la paciente se har hospitalizada y se
decidir interrupcin del embarazo o manejo expectante segn la edad gestacional
como se observa a continuacin.

Pgina

La RPPM pre-viabilidad se refiere a la que acontece antes del lmite de viabilidad

neonatal establecida, que en nuestro hospital corresponde a las 23-24 semanas de
gestacin; la prdida del embarazo ocurre rpidamente en un 50-70% de los casos y
se reportan sobrevida entre un 2 y un 54% de los casos; entre los nios que
sobreviven existe una elevada tasa de hipoplasia pulmonar y deformidades secundarias
al OHA mantenido.
La incidencia de RPPM antes de las 24 semanas es baja (0,37%), y se asocia a
complicaciones maternas y fetales significativas. Gracias a los avances en medicina
neonatal, el pronstico de los recin nacidos post RPPM pre-viabilidad ha mejorado, y
el manejo expectante de esta patologa ha cobrado mayor inters. La incidencia de
corioamnionitis clnica es entre un 20-60%, y la endometritis puerperal se presenta en
el 20% de los casos.
El manejo de las pacientes con RPM antes de la viabilidad no se ha establecido
en base a slida evidencia cientfica, generando gran heterogeneidad de las

210

RPO 14 - 24 SEMANAS (ANTES DE LA VIABILIDAD)

intervenciones utilizadas como parte del manejo expectante; incluso, en muchas

partes del mundo se plantea la interrupcin del embarazo ante el diagnstico de RPPM
pre-viabilidad, debido al pronstico reservado para el feto/recin nacido.

La RPPM entre las 24-32 semanas tiene como principal complicacin la

prematurez; si bien a esta edad el recin nacido puede sobrevivir, muchos de ellos no

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RPO ENTRE LAS 24-32 SEMANAS

211

Manejo:
El manejo es con la paciente hospitalizada, dado el alto riesgo de
complicaciones maternas y fetales. Solo en casos seleccionados, para
contencin de costos, autorizamos el manejo ambulatorio luego de una
hospitalizacin inicial, con re-hospitalizacin a las 24 semanas (Figura 5).
Cultivos cervicovaginales al ingreso para orientar el tratamiento antibitico.
Evaluacin seriada del bienestar materno: clnica y laboratorio (hemograma,
VHS, PCR dos veces por semana).
Uso de antibiticos profilcticos de rutina. Su uso se asocia a mayor latencia al
parto y mejorar la sobrevida perinatal. Se indica un curso de ampicilina y
eritromicina oral por 10 das. Este esquema se puede ajustar segn el resultado
de los cultivos cervicovaginales.
No debe usar tocolisis, excepto para situaciones especiales como el traslado a
otro centro.
No indicar corticoides. Estos sern administrados cuando se alcance la
viabilidad y se anticipe que se producir el parto.

Pgina

Manejo:
El manejo es con la paciente hospitalizada
Evaluacin clnica: se debe efectuar peridicamente examen fsico y evaluar los
signos vitales, en bsqueda de taquicardia materna, aumento de la
temperatura, contracciones uterinas u otros signos sugerentes de
corioamnionitis. Los latidos cardacos fetales se auscultan rutinariamente 2 o 3
veces al da.
Corticoides: al momento del ingreso se indicarn corticoides para induccin de
madurez pulmonar. Los corticoides se repetirn segn necesidad, evitando la
repeticin semanal si no existe inminencia de interrupcin del embarazo. El uso
de corticoides antenatales en mujeres con RPO 24-32 semanas reduce el riesgo
de SDR, EMH; HIC, ECN y mortalidad neonatal.
Antibiticos: todas las pacientes deben recibir antibiticos, pues su uso rutinario
en mujeres con RPPM prolonga el perodo de latencia y disminuye el riesgo de
corioamnionitis, spsis neonatal, HIC, necesidad de uso de surfactante y
requerimiento de oxgeno. El antibitico de eleccin es la Eritromicina, siendo

212

lo hacen, y los sobrevivientes tiene graves secuelas, las que disminuyen a mayor edad
gestacional (Figura 3). Si bien la existencia de la RPO aumenta el riesgo de infeccin
intrauterina, comprometiendo el bienestar y la vida del feto, el riesgo a esta edad
gestacional es menor in tero que fuera de l, por lo que el manejo es expectante
(Figura 6).

un curso de 10 das con este antibitico (500 mg /6 horas, va oral) el que ha

demostrado el beneficio mencionado. En nuestro centro agregamos adems
ampicilina (500 mg /6 horas, va oral) para mejorar la cobertura sobre el
estreptococo grupo B.
Cultivos cervicovaginales al ingreso para orientar el manejo antibitico. Los
cultivos puede repetirse cada 2 semanas, aunque no existe suficiente evidencia
para hacer de esto una conducta rutinaria.
Hemograma, VHS y PCR 2 veces por semana. Hay que tener en cuenta que los
corticoides pueden producir una leve leucocitosis.
Evaluacin del bienestar fetal: al ingreso se har una detallada ecografa
(descartar malformaciones) y biometra (la estimacin de peso permite orientar
el manejo y preparar la unidad de cuidados neonatales). La biometra se repite
cada 2 semanas. Se recomienda efectuar un doppler de arteria umbilical y un
perfil biofsico dos veces por semana. La presencia de OHA se asocia a menor
latencia al parto y peor resultado perinatal. La ausencia de movimientos
respiratorios en el PBF
es el parmetro ms asociado a infeccin
intraamnitica. Con frecuencia efectuamos un RBNE diario, especialmente en
fetos mayores de 28 semanas.
Evitar tacto vaginal a menos que sea estrictamente necesario, por ejemplo si se
sospecha que la paciente est en trabajo de parto. Efectuar un tacto vaginal en
mujeres con RPPM aumenta la morbilidad infecciosa materna y neonatal;
aumenta el riesgo de muerte neonatal y disminuye el periodo de latencia.
La AMCT no se efecta de modo rutinario en este grupo de mujeres, pero si se
har si se sospecha infeccin intraamnitica, por ejemplo en presencia de fiebre
o leucocitosis sin otro elemento que permita hacer el diagnstico de
corioamnionitis.

RPO ENTRE LAS 32-34 SEMANAS

Despus de la 34 semanas el riesgo de morbilidad fetal (infeccin, compresin

del cordn) asociado al manejo expectante es mayor que el riesgo de morbilidad
neonatal, por lo que est indicada la interrupcin inmediata del embarazo (Figura 4).

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RPM EN EG > 34 SEMANAS

213

Se trata de un grupo de embarazos con alta sobrevida y baja morbilidad

perinatal si se produce el parto. Su manejo general es similar el grupo 24-32 semanas;
sin embargo, a esta edad gestacional est indicado el uso rutinario de la AMCT (Figura
7).
La amniocentesis permite estudiar el LA para evaluar la presencia de infeccin
intraamnitica (IIA) y de madurez pulmonar. Prolongar el embarazo habiendo
evidenciado madurez pulmonar, aumenta innecesariamente el riesgo de
corioamnionitis, compresin de cordn, hospitalizacin prolongada e infecciones
neonatales. Del mismo modo, si se demuestra la presencia de infeccin intraamnitica,
la prolongacin del embarazo es ms riesgosa que la interrupcin de este.
Si la AMCT descarta madurez pulmonar e infeccin intraamnitica, se administrarn
corticoides y antibiticos y el embarazo se manejar como el grupo de RPPM < 32
semanas. Si se confirma infeccin o madurez pulmonar, se proceder a la interrupcin
inmediata del embarazo, mediante induccin o cesrea segn sea el caso.
En aquellas mujeres en que exista OHA, o no sea posible la AMCT por otro motivo,
no habiendo sugerencia clnica de IIA, se indican los corticoides y antibiticos y se
procede a la interrupcin del embarazo en 48 horas.

En este caso no se indicarn corticoides, y se proceder a la interrupcin inmediata del

embarazo, mediante induccin o cesrea segn las caractersticas clnicas de la
paciente.
Si se efecta una induccin de trabajo de parto, se har bajo cobertura
antibitica para profilaxis de sepsis neonatal por SGB.

RPO EN EMBARAZO DE TRMINO

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214

Efectuado el diagnstico de RPO en un embarazo de trmino, se proceder a la

interrupcin inmediata del embarazo, mediante induccin o cesrea segn
caractersticas de la paciente.
Muchas de las mujeres con RPO a trmino habrn iniciado trabajo de parto al
momento del ingreso a la maternidad, de modo que un 50% tiene el parto en las
siguientes 6-8 horas; 70% en las siguientes 24 horas; y 95% en las siguientes 48
horas. Sin embargo, se ha demostrado que el riesgo de infeccin intraamnitica y
endometritis puerperal aumenta con el intervalo entre la RPO y el parto, por lo cual no
es razonable esperar el inicio espontneo del trabajo de parto despus de la RPO, sino
que se debe proceder inmediatamente con la induccin.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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215

La rotura prematura de membranas (RPM) o rotura prematura ovular (RPO) es la

rotura de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto. Esto ocurre en
aproximadamente 10% de los embarazos de trmino y 2-3,5% de los embarazos
menores a 37 semanas. La edad gestacional es el principal factor pronstico en
embarazos que presentan una RPO. A menor EG, mayor el tiempo de latencia en que
se inicia el trabajo de parto y, por lo tanto, mayor el tiempo de hospitalizacin. El
manejo de estas pacientes incluye el uso de antibiticos profilcticos (Ampicilina +
Eritromicina), corticoides prenatales (si la EG < 34 sem) y la evaluacin seriada de la
condicin materno-fetal. En este ltimo punto destaca la pesquisa activa de elementos
clnicos y de laboratorio (parmetros inflamatorios, amniocentesis, etc.) sugerentes de
infeccin intraamnitica (IIA) y/o corioamnionitis. En pacientes que se mantengan
estables y sin signos de infeccin lo recomendable es el manejo expectante hasta
alcanzar una EG de menor riesgo (32-34 semanas). En embarazos mayores a 34
semanas, la conducta debe propiciar la interrupcin del embarazo, dado que la
morbimortalidad neonatal es menor que el riesgo fetal intrauterino a esa EG. Tanto la
IIA como la corioamnionitis implican modificaciones en la conducta expectante inicial
en embarazos menores a 34 semanas. Estos cambios consideran incluso la
interrupcin del embarazo independiente de la EG en los casos ms extremos de
corioamnionitis clnica.

Captulo 21.
RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL
CONCEPTOS GENERALES
Desde un punto de vista biolgico, la Restriccin de Crecimiento Fetal (RCF) o
Restriccin de Crecimiento Intrauterino (RCIU), se define como no expresin del
potencial gentico de crecimiento fetal. Sin embargo, saber cunto estaba destinado a
pesar un feto o recin nacido no es posible. Por ello, se usa una definicin operacional,
entendiendo por RCF aquella situacin en la que el feto tiene un peso menor al
percentil 10 para la edad gestacional.
Dos tercios de los fetos con RCF (bajo el percentil 10 del peso para le edad
gestacional) son fetos estadsticamente pequeos, pero en realidad estn sanos, es
decir estn expresando su potencial de crecimiento; a estos nios se les denomina
pequeos constitucionales o se les asigna el nombre peditrico PEG (pequeo para la
edad gestacional). El tercio restante de fetos con RCF tiene realmente una patologa
del crecimiento fetal, y se les suele llamar: verdaderos RCF
Existe otro concepto relacionado que es el de Bajo Peso al Nacer y Muy Bajo
Peso al Nacer, definidos como peso de nacimiento menor a 2500 gr o 1500 gr
respectivamente. Muchos nios con bajo peso al nacer tienen una RCF, pero puede
perfectamente tratarse de un prematuro que crece normal para su edad gestacional.
Curvas de Peso

La restriccin de crecimiento fetal puede ser considerada como un sndrome,

con mltiples etiologas, y cuyo pronstico es muy diverso segn sea la causa. En la
siguiente tabla se muestran las diferentes etiologas de la RCF.

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ETIOLOGA DE LA RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL

216

Para el diagnstico de RCF se requiere de patrones de crecimiento intrauterino

(Curvas de Peso para la edad gestacional) contra los cuales comparar el peso fetal
estimado mediante le ecografa; se ha establecido que las curvas de peso deben ser
apropiadas a la poblacin que se encuentra bajo control.
En Chile existen dos curvas de crecimiento intrauterino de uso frecuente:
1. Curva MINSAL: fue elaborada en base al peso de nacimiento de todos los nios
nacidos en Chile en un perodo de diez aos; los datos fueron obtenidos de las
estadsticas vitales del SNSS. Incorpora nios sanos y enfermos, hijos de madres
sanas como enfermas, solo se descart a los nios nacidos muertos. Es una curva
de distribucin poblacional y no una curva de normalidad. El uso de esta curva para
el diagnstico de RCF produce un subdiagnstico de aproximadamente el 50% (es
decir pierde a un 50% de nios enfermos).
2. Curva de la Sociedad Chilena de Pediatra (Alarcn-Pittaluga): la curva fue
elaborada con el seguimiento prospectivo de una poblacin seleccionada sana
(fetos y madres sanas), sin patologas que ocasionan trastornos del crecimiento
fetal. Esta curva de crecimiento corresponde a un patrn de normalidad respecto
del crecimiento fetal esperado. En nuestro centro usamos las curvas AlarcnPittaluga para el diagnstico de RCF.

Etiologa de la Restriccin de Crecimiento Fetal

A. Feto Pequeo Constitucional (dos tercios de los fetos < pc 10)
B. Fetos con Verdadera RCF (un tercio de los fetos < pc 10)
Causas Fetales
o Anomalas cromosmicas
o Malformaciones congnitas
o Infecciones congnitas (TORCH)
o Gestacin mltiple
Causas Placentarias y Ovulares
o Insuficiencia Placentaria
o Patologa del cordn umbilical
Causas Maternas
o Patologas mdicas crnicas
o Desnutricin y bajo peso materno
o Txicos: frmacos, tabaco, OH, drogas ilcitas
o Txicos ambientales
o Malformacin Uterina
o Trastornos inmunolgicos y de la coagulacin

A.

Feto Pequeo Constitucional

Se refiere a fetos bajo el pc 10 pero que son sanos, es decir, su crecimiento es
adecuado (biolgicamente) pero son estadsticamente pequeos. La discriminacin
entre los fetos constitucionalmente pequeos y aquellos con RCF verdadera es difcil.
Los pequeos constitucionales habitualmente tiene un peso fetal estimado sobre
el pc 5, son simtricos (no enflaquecidos), tiene un doppler de arteria uterina y
umbilical normal, y mantiene el carril de crecimiento (mismo percentil) en ecografas
seriadas.
B.

Fetos con Verdadera RCF

Causas fetales
1. Anomalas cromosmicas y sndromes genticos: en general los fetos con
trisoma (21, 18 y 13 que son las ms frecuentes), o monosoma (sndrome de Turner)
crecen bajo el percentil 10; algo similar ocurre con mltiples sndromes genticos con
cariograma normal. La presencia de una RCF moderada o severa, asociada a
anormalidades anatmicas, especialmente en presencia de polihidroamnios, hacen
sospechar la existencia de un sndrome gentico o una anomala cromosmica. El
diagnstico definitivo antenatal requiere el uso de pruebas invasivas (ver Captulo 8.
CONSEJERA GENTICA Y DIAGNSTICO ANTENATAL).

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3. Infecciones: se estima que un 5-10% las verdaderas RCF, pueden ser causadas
por infecciones congnitas. Las causas ms frecuentes se esta condicin se agrupan
bajo la sigla TORCH. T: toxoplasmosis, O (otros): varicela y sfilis, R: rubola, C:
citomegalovirus, y H: herpes simple. La RCF de etiologa infecciosa se presenta
temprano en el embarazo (antes de las 24-26 semanas), es severa, el feto es
simtrico (no enflaquecido) y el doppler de arteria umbilical es normal. El examen

217

2. Malformaciones congnitas: casi un tercio de las anomalas congnitas mayores

se asocian con RCF severa. La RCF y las anomalas congnitas mayores son las
principales causas de mortalidad fetal en nuestro pas.

ultrasonogrfico fetal puede mostrar algunos signos asociados a la infeccin, tales

como:
Calcificaciones cerebrales
Microcefalia y/o ventriculomegalia
Calcificaciones hepticas
Malformaciones cardacas
Hidrops fetal no inmune
4. Gestacin mltiple: alrededor de un 20 a 25% de las gestaciones mltiples
presentan RCF. El incremento ponderal de los embarazos simples durante el tercer
trimestre es de unos 250 g/semana hasta las 34 semanas de gestacin, pero para los
embarazos gemelares dicho incremento es de aproximadamente 100 a 200 g/semana.
Los recin nacidos gemelares que presentan un peso menor al normal crecen
posteriormente en forma acelerada, alcanzando al ao de vida un peso similar al de
aquellos que fueron embarazos simples. Es importante determinar la corionicidad, ya
que la RCF severa de instalacin temprana en un embarazo monocorial, puede ser
manifestacin de una transfusin feto-fetal (ver Captulo 30. EMBARAZO MLTIPLE). Si
ocurre en un embarazo gemelar bicorial, deben plantearse etiologas similares a las de
un embarazo nico.

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1. Insuficiencia Placentaria: Se entiende como insuficiencia placentaria la

incapacidad de la placenta para ejercer correctamente sus funciones de nutricin y
oxigenacin fetal, producindose, como consecuencia, una alteracin en la
homeostasis fetal.
La principal adaptacin materna al embarazo es el proceso de placentacin. La
placentacin permite establecer el sostn estructural del embrin al tero y acercar la
circulacin materna y fetal para permitir la transferencia de gases y nutrientes. Cuando
los mecanismos de la placentacin normales fallan, se generan una serie de
anormalidades clnicas denominadas defectos de la implantacin profunda,
manifestados clnicamente como: preeclampsia, restriccin de crecimiento fetal, parto
prematuro y rotura prematura de pretrmino de membranas. Para ms detalles sobre
el proceso de placentacin normal ya normal, revisar el Captulo 3. CAMBIOS
FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO.
La placentacin defectuosa genera una insuficiencia placentaria crnica, pues
existe un rea deficiente de intercambio materno-fetal de nutrientes y gases. La
insuficiencia placentaria crnica impide el aporte apropiado de nutrientes al feto,
comprometiendo su alimentacin y generando la restriccin de crecimiento fetal; en
casos graves puede incluso producir la muerte fetal. El proceso de insuficiencia
placentaria puede agudizarse (por ejemplo durante el trabajo de parto, en respuesta a
las contracciones uterinas), determinando oxigenacin fetal insuficiente, lo que puede
ocasionar deterioro neurolgico o muerte fetal.
La insuficiencia placentaria puede ser detectada por alteracin del doppler de
las arterias uterinas y/o la arteria umbilical. Si la placentacin es normal, el territorio
de irrigacin de las arterias uterinas se transforma en un territorio de baja resistencia.
Si la placentacin es defectuosa, el doppler mostrar aumento de resistencia en las
arterias uterinas. Del mismo modo, la formacin correcta de la placenta genera un
territorio de baja resistencia desde el lado fetal; la placentacin anmala puede
evidenciarse por aumento de la resistencia en el doppler de arteria umbilical.
Por esta razn, el elemento ms til para identificar al feto con RCF de etiologa
placentaria es el doppler de la arteria umbilical, que mostrar un aumento de la

218

Causas Placentarias:

resistencia al flujo sanguneo. La RCF originada en insuficiencia placentaria se

caracterizar clnicamente por:
o Presentacin tarda (despus de las 28 semanas), aunque en casos graves el
problema puede iniciarse precozmente en el embarazo.
o Ausencia de malformaciones fetales
o Feto asimtrico (enflaquecido)
o Asociado con oligoamnios
o Aumento de resistencia en el doppler de arterias uterinas y arteria umbilical.
2. Patologa del cordn umbilical: la arteria umbilical nica y la insercin
velamentosa del cordn umbilical se asocian con un riesgo elevado de RCF
Causas Maternas
1. Patologas mdicas crnicas: las patologas crnicas maternas pueden producir
RCF por tres mecanismos diferentes:
Insuficiencia Placentaria: las mujeres con hipertensin arterial crnica, diabetes
pregestacional (sobre todo tipo I o con algn grado de dao vascular endotelial)
e insuficiencia renal, entre otros, tiene mayor probabilidad de generar una
placentacin defectuosa y as RCF por insuficiencia placentaria.
Enfermedades maternas consuntivas: generan bajo aporte de nutrientes al
fetal, por desnutricin materna.
Las pacientes con cardiopatas cianticas o insuficiencia cardaca conviven con
un estado de hipoxia crnica similar a las madres que viven a ms de 3.000
metros sobre el nivel del mar. En ellas se observa una disminucin del peso
fetal promedio de 250 gramos con respecto a pacientes sanas que viven a nivel
del mar.
2. Desnutricin y bajo peso materno: la desnutricin pre-concepcional produce una
disminucin del peso fetal de 400 a 600 g. Cuando hay compromiso durante el tercer
trimestre del embarazo se aprecia una disminucin del 10% del peso final del recin
nacido comparado con aquellas madres bien nutridas. La desnutricin se asocia
habitualmente a RCF leve o moderada, de comienzo precoz, con un feto simtrico, y
doppler umbilical normal.

5. Malformaciones Uterinas: principalmente el tero doble se ha asociado a RCF,

probablemente por menor capacidad de distencin uterina, esta misma malformacin
se asocia a mayor riesgo de parto prematuro.

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4. Txicos ambientales: las radiaciones ionizantes, la exposicin ambiental a

cadmio, plomo y tricloroetileno, as como altos niveles de contaminacin ambiental
(smog) se han asociado con mayor frecuencia de RCF.

219

3. Txicos: frmacos, tabaco, OH, drogas ilcitas

Frmacos: los frmacos antineoplsicos, el propranolol y la fenitona se asocian
a riesgo elevado de RCF
Tabaco: la madre fumadora activa tiene recin nacidos que pueden pesar en
promedio 300 gramos menos que una madre no fumadora. El efecto se
previene al suspender el cigarrillo durante la primera mitad del embarazo.
Alcohol: la ingesta moderada de alcohol se asocia a RCF, y su ingesta excesiva
produce el sndrome alcohlico fetal (RCF, microcefalia, hipertelorismo, orejas
de implantacin baja, surco naso-labial plano, retraso mental).
Drogas ilcitas: cocana y herona se asocian a frecuencia elevada de RCF

6. Trastornos inmunolgicos y de la coagulacin: el sndrome de anticuerpos

antifosfolpidos y las trombofilias hereditarias (ej. Factor V Leiden o Mutacin del Gen
de la Protrombina) se asocian a mayor frecuencia de RCF. En estos casos se ha
demostrado principalmente una placentacin defectuosa, de modo que se comportan
como insuficiencia placentaria; pero existe adems un problema inmunolgico no bien
elucidado.
Clasificaciones de RCF
Los fetos con RCF pueden ser clasificados segn su severidad, la edad
gestacional en que aparece la RCF y segn las proporciones corporales fetales. Estas
clasificaciones tiene importancia en determinar (o sospechar) la etiologa de la RCF
y/o su manejo.
1. Segn la severidad:
Leve: percentil 5-10
Moderado: percentil 2-5
Severo: menor a percentil 10
2. Segn el momento de aparicin:
Precoz: antes de las 28 semanas
Tardo: despus de las 28 semanas.
3. Segn proporciones corporales fetales:
Simtrico (tipo I): proporcionado, existe un tamao menor de todos sus
segmentos corporales (permetro craneano, permetro abdominal y fmur).
Asimtrico (tipo II): se trata de un feto enflaquecido, donde el permetro
abdominal es el que est disminuido. En este caso el permetro craneano y el
fmur se encuentran en rango normal.
Los fetos pequeos constitucionales son habitualmente RCF leves, de inicio
precoz, y simtricos, y el doppler de arteria umbilical y uterina es normal. Las RCF de
origen fetal son habitualmente severas, precoces y simtricos; en ellos el doppler es
tambin normal; con frecuencia se asocian a polihidroamnios. La RCF de etiologa
placentaria es moderada o severa, de inicio habitualmente tardo, con feto asimtrico,
y el doppler muestra aumento de resistencia en la arteria uterina y las arterias
umbilicales; en estos fetos existe con frecuencia oligoamnios.

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Como concepto general es posible decir que el riesgo de morbilidad y

mortalidad perinatal est aumentado en los fetos o recin nacidos o RCF; el riesgo
aumenta en la medida que desciende el percentil de peso, y se acenta
significativamente cuando existe prematuridad asociada a la RCF.
Los fetos pequeos constitucionales no tienen mayor riesgo perinatal, por lo que
su correcta identificacin evita intervenciones innecesarias, especialmente el parto
prematuro mdicamente indicado. En los fetos con RCF de causa fetal (anomalas
cromosmicas o sndromes genticos; malformaciones congnitas; infecciones
congnitas) el riesgo de muerte, normalidad a corto y largo plazo (secuelas
neurolgicas) es muy alto, y tiene relacin con la causa de la RCF.
Desafortunadamente no es posible ofrecer tratamiento a estos fetos o recin nacidos,

220

Complicaciones Asociadas a RCF

la RCF es una secuela de la enfermedad causal. En este caso la identificacin de la

causa de la RCF permite evitar intervenciones innecesarias y preparar a los padres
para el resultado perinatal.
La RCF de causa placentaria es nuestra gran preocupacin. La insuficiencia
placentaria genera una alteracin en el paso de nutrientes al feto, causando la RCF;
pero es capaz de producir una alteracin en el paso de oxgeno al feto, y esto es causa
de muerte (fetal o neonatal) y dao orgnico (asfixia perinatal, dao neurolgico,
secuelas motoras y cognitivas). La identificacin y manejo correcto de la insuficiencia
placentaria permite evitar las consecuencias adversas de la RCF en este grupo de
pacientes.
Los fetos o RN con RCF de etiologa placentaria tienen mortalidad perinatal 7 a
8 veces superior a los fetos de crecimiento normal. Su morbilidad tambin es mayor
que la de RN de la misma edad gestacional, pero de crecimiento normal; presentando
mayor riesgo de morbilidad perinatal, mayor riesgo de secuelas (mediano plazo) y de
enfermedades de la vida adulta, como se observa en la siguiente tabla. Las
enfermedades de la vida adulta se explica por lo que se llam originalmente Hiptesis
de Barker y hoy conocido como origen intrauterino de las enfermedades del adulto; en
esencia indica que las condiciones adversas del ambiente hipxico intrauterino en una
RCF de causa placentaria, producen cambios epigenticos en el feto, que se asocian a
un mayor riesgo cardiovascular en la vida adulta.
Morbilidad asociada a la Restriccin de Crecimiento Fetal
A. Morbilidad Perinatal (aguda)
Asfixia perinatal
Hipoglicemia e hipocalcemia
Hipotermia
Policitemia
Trastornos de coagulacin
Hemorragia pulmonar y cerebral
Enterocolitis necrotizante
B. Morbilidad a mediano plazo (secuelas)
Parlisis cerebral
Convulsiones
Retardo mental
Retraso del aprendizaje
C. Enfermedades del Adulto
HTA crnica
Diabetes
Enfermedad cerebro-vascular
Enfermedad coronaria

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El diagnstico antenatal de RCF se basa en:

1. Conocimiento preciso de la edad gestacional
2. Presencia de elementos clnicos de sospecha
3. Estimacin ecogrfica del peso fetal

221

DIAGNSTICO DE RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL

Conocimiento preciso de la edad gestacional (ver Captulo 4. DIAGNSTICO DE

EDAD GESTACIONAL): la estimacin de si el peso fetal es adecuado depende de la
determinacin correcta de edad gestacional.
Presencia de elementos clnicos de sospecha: se refiere especficamente a altura
uterina y/o estimacin clnica de peso fetal menor a la esperada para la edad
gestacional (ver captulo 1. SEMIOLOGA OBSTTRICA).
Estimacin ecogrfica del peso fetal (EPF): se basa en la medicin de
parmetros biomtricos fetales (dimetros o circunferencia craneana, dimetros o
circunferencia abdominal y longitud del fmur) y su combinacin en frmulas
matemticas diseadas para el clculo del peso fetal (ver captulo 9.ECOGRAFA
OBSTTRICA DE RUTINA).
En mujeres con sospecha clnica de RCF, la ecografa puede confirmar o
descartar la sospecha. Si la ecografa muestra crecimiento fetal adecuado, se puede
continuar con control prenatal normal. Si el crecimiento fetal es alrededor de p10,
deber efectuarse una evaluacin ultrasonogrfica seriada en 2 semanas, y el manejo
contina segn su resultado. Si el feto es pequeo, peso menor a p10, el diagnstico
se ha confirmado y se proceder al manejo especfico.
Diagnstico Etiolgico en Fetos con RCF

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222

Ante la presencia de un feto bajo p10 se evala cuidadosamente la anatoma

fetal, el volumen del lquido amnitico, y se efecta un doppler de arteria umbilical y
arteria cerebral media (Figura 1). El doppler de arteria uterina no es especialmente
til en esta etapa, pues su principal utilidad clnica es como un predictor de riesgo: el
aumento de resistencia en la arteria uterina en la ecografa 20-24 semanas determina
un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o RCF.

La presencia de malformacin fetal y/o signos de infeccin connatal,

especialmente si se asocia con PHA, hace sospechar una causa fetal de la RCF; en
estos casos es frecuente que se trate de una RCF severa, de comienzo precoz, y con
doppler umbilical normal. En este caso se requiere un estudio diagnstico preciso que
puede incluir: amniocentesis gentica; estudio infeccioso (plasma materno y lquido
amnitico); etc.
Si la anatoma fetal, el lquido amnitico normal y el doppler umbilical son
normales, especialmente en presencia de un feto simtrico y con RCF leve, se debe
sospechar un feto pequeo constitucional. En este caso se recomienda repetir la
ecografa y doppler en dos semanas. Si el feto mantiene su carril de crecimiento y
doppler normal, se confirma el diagnstico de pequeo constitucional y el manejo es
conservador, llevando el embarazo a trmino.
Si se detecta lquido amnitico disminuido (OHA) y/o doppler alterado, el
diagnstico es una RCF de causa placentaria, lo que requiere manejo intensivo. El
doppler alterado consiste en aumento de los ndices en la arteria umbilical (aumento
de resistencia) o vasodilatacin de la arteria cerebral media (disminucin de los
ndices), lo que puede expresarse como un ndice cerebro/placentario < 1.08 (ndice
de pulsatilidad (IP) de cerebral media dividido por el IP de umbilical).
MANEJO DE LA RCF DE CAUSA PLACENTARIA
en
1.
2.
3.
4.

Efectuado el diagnstico de RCF de causa placentaria, el manejo clnico se basa

cuatro elementos:
Correccin de factores predisponentes
Evaluacin seriada de la unidad feto-placentaria (bienestar fetal)
Evaluacin seriada del crecimiento fetal (curva de crecimiento)
Decisin del mejor momento para la interrupcin del embarazo

o
o

Criterios de hospitalizacin en fetos con RCF

EPF < p2 (algunos consideran como criterio < p5)
Doppler umbilical con flujo ausente o reverso en distole
Insuficiencia placentaria asociada a patologa del embarazo como el SHE
Asociacin con patologa materna responsable de la RCF: lupus, DM
pregestacional, etc.
Ausencia de crecimiento fetal en 2 exmenes ultrasonogrficos separados por dos
semanas en el manejo ambulatorio
Edad gestacional igual o mayor a 37 semanas, en los que se ha descartado un feto
simtrico constitucional, pues requerir interrupcin del embarazo

Pgina

o
o
o
o

223

1.
Control y manejo de los factores predisponentes
Adecuado control de patologas mdicas como sndrome hipertensivo del embarazo,
diabetes con compromiso vascular, anemia y otras.
Ajuste nutricional en madres de bajo peso o con incremento insuficiente de peso en
el embarazo.
Eliminacin de hbitos inadecuados como tabaco y alcohol.
Reposo en cama (entregar licencia mdica si corresponde) como medida tendiente
a mejorar el flujo tero-placentario. En una etapa inicial, el manejo de la RCF suele
hacerse de modo ambulatorio, especialmente si se trata de una RCF leve. En la
siguiente tabla indicamos los criterios de hospitalizacin en fetos con RCF; la idea
de hospitalizar a la paciente, es optimizar el reposo en cama y permitir una
vigilancia ms frecuente del bienestar fetal (doppler o PBF)

2.

Evaluacin seriada de la unidad feto-placentaria:

Clnica: monitorizacin de movimientos fetales
Registro basal no estresante
Evaluacin ecogrfica del lquido amnitico y perfil biofsico fetal
Doppler fetal (arteria umbilical, cerebral media y doppler de territorio venoso)

El concepto actual es que, entre todas las pruebas de evaluacin antenatal del
bienestar fetal, la mejor prueba es el doppler fetal. La ltima revisin sistemtica de la
base de datos Cochrane muestra que el uso del doppler de arteria umbilical como
mtodo de evaluacin del bienestar en fetos con RCF se asocia a reduccin en: riesgo
de muerte (38% reduccin; OR 0.19,95% IC 0.06-0.63), nmero de interrupciones del
embarazo (OR 0.78, 95% IC 0.63-0.96) y nmero de hospitalizaciones (OR 0.56, 95%
IC 0.43-0.72).
El mtodo de evaluacin doppler fetal de sus diferentes territorios ya fue
descrito en el Captulo 12. EVALUACIN FETAL ANTEPARTO Y EMBARAZO DE ALTO
RIESGO, por lo que recomendamos su revisin en este momento.
El perfil biofsico tambin es una opcin razonable para la vigilancia del
bienestar fetal, sin embargo, se estima que sus alteraciones son tardas (se altera una
semana despus que el doppler
umbilical); como se observar ms adelante,
recomendamos su uso en casos especiales.
3.

Evaluacin seriada del crecimiento fetal

Es lo que llamamos efectuar una curva de crecimiento, consistente en estimar
el peso fetal mediante ecografa, con 15 das de diferencia respecto de la evaluacin
inicial. La evaluacin del crecimiento requiere estos 15 das de diferencia entre una y
otra ecografa, puesto que el error del mtodo (10% de error en la estimacin de peso)
impide saber si las diferencias detectadas en dos ecografas efectuadas con menos
tiempo se debe a un verdadero crecimiento fetal, o solo al error del mtodo. En
general se espera que en estos 15 das, el feto aumento de peso, manteniendo su
carril de crecimiento; en general en el tercer trimestre del embarazo, se espera que el
feto incremente 250 g o ms en esta evaluacin. La ausencia de crecimiento en 15
das es frecuentemente indicacin de interrupcin del embarazo.
Decisin del mejor momento para la interrupcin del embarazo
El manejo de RCF de causa placentaria requiere el balance entre el riesgo de
mantener el feto in tero y el riesgo asociado a la prematurez; el momento preciso
para la interrupcin del embarazo ser aquel en que se estime que el riesgo de muerte
o dao es mayor si el embarazo se prolonga comparado con el riesgo neonatal del
prematuro. Como se ver a continuacin, la decisin se adoptar de acuerdo a la edad
gestacional y el resultado de las pruebas de evaluacin del bienestar fetal

Pgina

Embarazos mayores a 37 semanas

En estos casos el manejo es la interrupcin del embarazo. De ser posible se
intentar la va vaginal; la RCF no es contraindicacin a la induccin del trabajo de
parto. Sin embargo, fetos con RCF severa, especialmente en presencia de OHA, o de
doppler umbilical con flujo diastlico ausente (FDA) o reverso (FDR) no tolerarn un
trabajo de parto prolongado.
Es importante configurar apropiadamente el diagnstico de RCF de causa
placentaria, antes de proceder a la interrupcin del embarazo, pues si se trata de un
feto pequeo constitucional, especialmente si existen malas condiciones obsttricas, el
mejor manejo es la prolongacin del embarazo.

224

4.

Embarazos 32-37 semanas

Como se observa en la figura 2, a esta edad gestacional, el manejo depende
esencialmente del resultado del estudio doppler umbilical y la curva de crecimiento.
Ser deseable prolongar el embarazo hasta que se estime que el riesgo de muerte o
dao es muy alto si el embarazo se prolonga. Criterios de interrupcin del embarazo a
esta edad gestacional son los que se indican en la siguiente tabla.

Pgina

Embarazos menores a 32 semanas

En estos casos, la sola presencia de un doppler umbilical FDA o FDR no es
indicacin de interrupcin del embarazo, pues el riesgo de morbimortalidad neonatal es
muy alto. Como se observa en la figura 3, se intentar prolongar el embarazo
manteniendo vigilancia fetal con PBF y/o doppler de territorio venoso.

225

Criterios de interrupcin en fetos con RCF placentaria entre 32-37 semanas

Detencin del crecimiento
Oligohidroamnios (OHA) absoluto
PBF alterado < 6/10 (es decir 4/10, 2/10 o 0/10)
Doppler de arteria umbilical con FDA o FDR
Patologa materna que condiciona interrupcin
RBNE con desaceleraciones espontneas

Pgina

Consideraciones para la interrupcin del embarazo

Corticoides: si se decide la interrupcin del embarazo en fetos < 34 semanas, es
indispensable contar con induccin de madurez pulmonar
Disponer de neonatologa y personal capacitado para reanimacin
No se justifica cesrea electiva en todos los embarazos con RCF. Si no existe
contraindicacin para el parto vaginal, puede realizarse una induccin del trabajo
de parto an con condiciones cervicales desfavorables.
En fetos con OHA, FDA o FDR considerar cesrea electiva
Neuroproteccin con sulfato de magnesio: La administracin antenatal de sulfato
de magnesio, en dosis de 4-10 gr endovenoso, administradas de modo antenatal si
se anticipa un parto prematuro menor a 34 semanas, reduce el riesgo de parlisis
cerebral (NNT = 63) y disfuncin motora gruesa en la infancia, sin cambios en la
mortalidad infantil. El sulfato de magnesio disminuira el metabolismo cerebral, y
de esta forma protegera a un cerebro vulnerable. Antes de la induccin o cesrea,
indicamos un bolo de 5 gramos endovenoso de sulfato de magnesio. No existe an
consenso, si aparte de la dosis de carga, tambin se debera dejar una dosis de

226

Criterios de interrupcin en fetos con RCF placentaria < 32 semanas

PBF alterado < 6/10 (es decir 4/10, 2/10 o 0/10)
RBNE con desaceleraciones espontneas
Flujo reverso en el ductus venoso durante la contraccin auricular
Pulsatilidad de la vena umbilical

mantencin, por lo que se indica, la administracin de sulfato de magnesio segn

los protocolos de cada unidad de atencin. En el Hospital UC solo se indica una
dosis de carga de 5 gramos en 30 minutos en embarazo menor a 34 semanas.
En el intraparto considerar: monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca fetal
(MEFI) y atencin del parto por un gineclogo obstetra bien entrenado.

Controversias en la Prevencin de RCIU

Suplementacin Nutricional Materna
Las madres desnutridas pueden recuperar el crecimiento adecuado cuando los
aportes son otorgados adecuadamente. Sin embargo, esto no es tan claro para
mujeres con una alimentacin y estado nutricional normal o sobre-normal. Los
estudios controlados no son suficientes para discernir la utilidad del aporte nutritivo
(calrico-proteico) en pacientes con RCIU. Es posible que en casos especficos la falta
de micronutrientes sea un factor principal, sin embargo, en la mayor parte de los casos
la nutricin materna no constituye el elemento etiolgico principal.
De modo similar, suplementos nutricionales como L-arginina o cidos grasos
omega 3 (DHA) administrados de modo antenatal no han demostrado utilidad en
prevenir la ocurrencia o recurrencia de la RCF.

Pgina

Doppler de Arteria Uterina

En la ecografa 20-24 semanas es posible estudiar el flujo a travs de las
arterias uterinas, mediante transductor vaginal o abdominal. El aumento de resistencia
en las arterias uterinas a esta edad gestacional se asocia con mayor riesgo de
desarrollar RCF. Se recomienda el uso de tablas de valores normales de IP segn edad
gestacional, pues es sabido que a medida que progresa el embarazo el IP va
disminuyendo, como manifestacin de la disminucin de la resistencia vascular dado
por el proceso de placentacin fisiolgico. En la ecografa 11-14 semanas el pc 95 del
IP corresponde a 2,43 y en el segundo trimestre a 1,54.
Si bien la capacidad del doppler de arteria uterina de predecir un mayor riesgo
de RCF ha sido bien demostrado, no se ha demostrado que su uso de rutina, asociado

227

Aspirina
La aspirina en dosis bajas (75-100 mg) es un antiagregante plaquetario. Se
postul que su uso desde el inicio del embarazo favorecera la placentacin,
disminuyendo el riesgo de RCF. Las primeras revisiones previas a 1992 que incluyeron
7 trabajos, con un nmero limitado de pacientes, mostraron una reduccin del 50% en
la incidencia de RCF. Posteriormente el CLASP (Collaborative Low-dose Aspirin Study in
Pregnancy) efectu un estudio con ms de 8.000 pacientes de riesgo para hipertensin
y/o RCF, mostrando reduccin de un 11% de la incidencia de RCF, as como tambin
reduccin del riesgo de preeclampsia. Despus de esta publicacin, se llevaron a cabo
4 estudios randomizados para probar el efecto de la aspirina, con ms de 13.000
pacientes con riesgos moderados a severos (Barbados, Brasil, Jamaica y EEUU), en
donde no se evidenciaron diferencias significativas en las incidencias de RCF y
preeclampsia. La ltima revisin sistemtica de la base de datos Cochrane (1997) y
que incluye 13 trabajos randomizados cuyas pacientes portaban riesgos de
preeclampsia y/o RCF mostr una reduccin significativa en el desarrollo de RCF de un
18%.
En nuestra unidad recomendamos la indicacin de AAS (100 mg desde el inicio
del embarazo y hasta las 36 semanas), en embarazos en riesgo de RCF o
preeclampsia: HTA crnica, antecedente de feto previo con RCF severa; antecedente
de muerte fetal in tero; patologa materna inmunolgica (LES).

a una medida de prevencin como la administracin de AAS, reduzca el riesgo de RCF

o la morbimortalidad perinatal.
Se discute si esta evaluacin debe hacerse en todas las mujeres o solo en
aquellas con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o restriccin de crecimiento. En
mujeres con aumento de resistencia (promedio de ndice de pulsatilidad (IP) mayor al
percentil 95 para la edad gestacional) se recomienda un control prenatal ms estricto y
vigilancia por la aparicin de estas complicaciones.
Es posible que el aumento de la resistencia de arterias uterinas detectado en el
doppler 11-14 semanas, asociado a la administracin de aspirina (100 mg al da), sea
una estrategia til en reducir la probabilidad de desarrollar preeclampsia o restriccin
de crecimiento, pero esto necesita ser demostrado. El problema de esta estrategia es
que la especificidad del doppler alterado en la eco 11-14 es muy baja, implicando que
el nmero de mujeres que deban recibir tratamiento (NNT) sea muy alto.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

Pgina

228

La restriccin de crecimiento fetal se define conceptualmente como la observacin de

un crecimiento fetal menor al esperado para su edad gestacional. Operacionalmente,
se define como una EPF menor al percentil 10 en una curva de peso/EG de referencia.
Disponer de una clasificacin racional que diferencie aquellos fetos PEG
(constitucionalmente pequeos) de los fetos con RCIU (patolgicamente pequeos)
permite tomar conductas adecuadas de vigilancia antenatal y criterios de interrupcin
del embarazo.
La alteracin del estudio Doppler en RCF precede a los test clsicos (PBF y RBNE), lo
que permite adelantarse a eventos terminales de la patologa fetal. El Doppler alterado
tiene una secuencia conocida y predecible en ms del 80% de los casos. El manejo de
los fetos con RCF basado en el Doppler de arteria umbilical, ha permitido mejorar el
pronstico perinatal. No obstante, es necesario evaluar cada caso en forma particular
para decidir el mejor momento de interrupcin.

Captulo 22.
SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE)
CONSIDERACIONES GENERALES
La hipertensin durante el embarazo es una patologa frecuente y de gran
importancia; 5 a 15% de los embarazos se complica con alguna forma de hipertensin
arterial. Es una de las complicaciones mdicas ms frecuentes del embarazo y
corresponde a una de las primeras causas de morbimortalidad materna y fetal. En
Chile, es la segunda causa de muerte materna despus de las enfermedades mdicas
concurrentes al embarazo.
El pronstico del SHE puede mejorar con un control prenatal adecuado,
haciendo el diagnstico a tiempo, hospitalizando a la paciente de forma oportuna e
interrumpiendo el embarazo en el momento apropiado. El SHE se clasifica en cuatro
categoras, como se muestra en la siguiente tabla.

Clasificacin del SHE

Hipertensin inducida por el embarazo

Hipertensin arterial crnica (HTA Cr)

Preeclampsia moderada (PEM)

Preeclampsia severa (PES)
Eclampsia

Primaria o esencial
Secundaria

Progresa a PE
Desaparece
en
el
(hipertensin transitoria)
Persiste en el puerperio
(hipertensin crnica)

HTA Cr ms PE sobreagregada

Medicin de la Presin Arterial

La presin arterial se debe medir despus de estar la paciente por lo menos 5 a
10 minutos en reposo y estando preferentemente sentada y con el brazo derecho
apoyado en una superficie lisa a la altura del corazn. Si la paciente est acostada, se
debe poner en decbito lateral izquierdo y la presin se debe medir en el brazo
izquierdo a la altura del corazn. Se debe utilizar un manmetro de mercurio, con un
manguito adecuado al dimetro del brazo de la paciente (largo de al menos 1,5 veces
el dimetro del brazo).
Al desinflar el manguito, el primer ruido de Korotkoff corresponde a la PAS. Se
sugiere medir la PAD con el 5to ruido de Korotkoff, que corresponde a la desaparicin
de los ruidos, y no con el 4to, que es la atenuacin de los ruidos. En general la
diferencia entre ambos es de 5 a 10 mmHg. Cuando los ruidos no desaparecen, debido
a la circulacin hiperdinmica de la embarazada, se debe utilizar el 4to ruido para
medir la PAD.

229

puerperio

Pgina

Hipertensin gestacional

Si se utilizan manmetros automatizados, deben ser validados para pacientes

embarazadas, pues en general tienden a subestimar los valores reales de presin
arterial.
PREECLAMPSIA (PE)
Hipertensin que se diagnostica despus de las 20 semanas de gestacin, en una
mujer con PA normal en controles previos, asociada la aparicin de proteinuria.

Diagnstico de Hipertensin: se efecta con PA > 140/90 mmHg en 2 ocasiones

separadas por 6 horas. Frente a una toma aislada de PA elevada en una mujer
embarazada, para hacer el diagnstico de SHE es necesario realizar una semihospitalizacin; es decir dejar a la paciente en reposo y evaluar si la PA persiste
elevada luego de 6 horas de reposo. Se abandon como criterio diagnstico de
preeclampsia, el aumento de PAS de 30 mmHg o de PAD de 15 mmHg respecto de
los valores en el primer trimestre del embarazo.

Diagnstico de proteinuria: lo que caracteriza a la PE adems de la hipertensin

es la presencia de proteinuria, definida, como la excrecin urinaria 300 mg de
protenas en 24 horas. La proteinuria medida en orina recolectada durante 24 horas
se correlaciona con el estudio cualitativo de protenas en orina (se agregan 3 gotas
de cido sulfosaliclico y se evala el grado de turbidez). La presencia de
proteinuria positiva tres cruces (escala de uno a cuatro cruces) se correlaciona con
300 mg/24 horas, mientras que cuatro cruces suele ser proteinuria mayor a 1
gr/24 horas. Hoy en da se utiliza la medicin del ndice proteinuria/creatininuria en
muestra aislada de orina, como prueba de tamizaje, con un valor de 300 mg/g. Si
IPC > 300 mg/g debe solicitarse una proteinuria de 24 horas.

El edema es frecuente durante el embarazo y suele estar presente en pacientes con

PE. Sin embargo, dada su baja especificidad, su presencia dej de ser considerada un
criterio diagnstico de PE. No se considera criterio diagnstico, pero se considera
edema patolgico cuando es generalizado y compromete las extremidades superiores y
la cara. Tambin se considera anormal una ganancia de peso > 1 kilo/semana. Debe
llamar la atencin al mdico tratante, un aumento de peso de 4 kilos en un mes (entre
2 controles), especialmente si est asociado a edema de cara y manos.
Existen otros dos exmenes que resultan de utilidad en el diagnstico de
preeclampsia, si bien no forman parte de los criterios diagnsticos:

Uricemia: el nivel de cido rico aumenta en el plasma de pacientes con PE.

Niveles mayores a 5 mg/dl son sugerentes de PE.
Hematocrito: las pacientes con PE estn hemoconcentradas; de este modo, un
aumento de ms del 2% respecto del hematocrito previo sugiere
hemoconcentracin y as una PE.

Pgina

Puede presentarse en tres escenarios en el embarazo:

1. Paciente con diagnstico de HTA Cr conocida antes del embarazo; en general ya ha
requerido uso de antihipertensivos.
2. HTA que se diagnostica antes de las 20 semanas de gestacin.
3. Paciente que se desarrolla hipertensin gestacional y permanece hipertensa 12
semanas (algunos consideran 6 semanas) despus del parto.

230

HTA CRNICA (HTA Cr)

La HTA crnica en el embarazo predomina en mujeres mayores de 30 aos,

generalmente multparas y con antecedentes familiares de HTA Cr.
Puede ser:
HTA Cr primaria o esencial (sobre el 90% de los casos)
HTA Cr secundaria (causa conocida)
HTA CRNICA MS PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA (HTA Cr + PE)
Corresponde al diagnstico de PE o Eclampsia en mujeres con el diagnstico
previo de HTA Cr (primaria o secundaria).
Se presenta caractersticamente como una descompensacin de las cifras
tensionales y/o la aparicin de proteinuria en la segunda mitad del embarazo. El
diagnstico es difcil de establecer en los casos de HTA Cr secundaria a una patologa
renal, que se presenta con proteinuria desde el inicio del embarazo.
Esta asociacin puede empeorar el pronstico materno y perinatal, por lo que se
debe manejar como una PE severa.
HIPERTENSIN GESTACIONAL
Hipertensin diagnosticada por primera vez despus de la primera mitad del
embarazo, especialmente en el tercer trimestre, en ausencia de proteinuria, en una
mujer previamente normotensa.
La hipertensin gestacional puede evolucionar a una PE (especialmente si
aparece antes de las 30 semanas), puede desaparecer en el puerperio (hipertensin
transitoria) o persistir despus de las 12 semanas posterior al parto (HTA Cr).
El uso de antihipertensivos es frecuente en el manejo de estas mujeres. Se
recomienda iniciarlos si la PAD es 100 mmHg en 2 ocasiones. El objetivo del
tratamiento es obtener una PAD entre 90100 mmHg. La evidencia disponible indica
que el uso de antihipertensivos se asocia a una reduccin del riesgo de crisis
hipertensivas, lo que contribuira a reducir el riesgo de AVE y daos potenciales sobre
rganos como el rin y corazn. Otros beneficios, como la prolongacin de la
gestacin, disminucin del riesgo de proteinuria y disminucin de prdidas perinatales,
an no han sido confirmados.
La terapia antihipertensiva ms usada es la Alfa-Metil Dopa. Ha sido el nico
medicamente con una adecuada evaluacin del resultado peditrico. Se administra en
dosis de 250 a 2.000 mg/da (va oral), dividida en 3 a 4 tomas.
En su forma pura (hipertensin transitoria), este tipo de SHE no se asocia a un
aumento de la morbimortalidad perinatal, ni a una disminucin en el peso de los recin
nacidos. En cambio, las madres si tienen mayor riesgo de desarrollar HTA Cr en el
futuro (30%), por lo que se les debe recomendar disminuir la ingesta de sodio y evitar
el sobrepeso posterior al embarazo.

Pgina

El manejo inicial de la embarazada hipertensa requiere demostrar si se trata o

no de una preeclampsia (Figura 1), pues es el diagnstico ms grave y que requiere
manejo especfico para evitar riesgo de muerte o enfermedad en la madre y el feto.
El diagnstico diferencia del SHE no es siempre fcil. En la siguiente tabla
mostramos algunas pistas que pueden contribuir a diferenciar entre los diferentes tipos
de SHE.

231

Diagnstico Diferencial del SHE

PE

HTACr

HTACr + PE

Paridad
Inicio

Primigesta
>20 sem.

Multpara
<20 sem.

Multpara
>20 sem.

HTA
gestacional
Variable
3er trimestre

Antecedentes
Familiares
Proteinuria

PE y/o ECL

HTACr

HTACr

Varibles

(+)

(+)

(-)

Uricemia (>5)

Si

Si

No

Fondo de ojo

Espasmos y
edema

(+) solo en
dao renal
Solo HTA Cr con
Insuf Renal
Esclerosis,
hemorragias, y
alt. cruces AV

Normal

Alteracin
funcin renal
Resolucin
completa
Recurrencia

Si (reversible)

Si (leve)

Esclerosis,
alt. cruces
AV,
espasmo,
edema
Si

Si

No

No

Variable

20%

Si

Si

Si (30% de
HTA Cr futura)

Pgina

232

No

CARACTERSTICAS Y MANEJO DE LA PREECLAMPSIA (PE)

La PE se observa en un 3-5% de los embarazos (50% de los SHE). Es una
enfermedad propia de la segunda mitad del embarazo, pero excepcionalmente puede
presentarse en la primera mitad de la gestacin en relacin a enfermedad del
trofoblasto o hidrops fetal severo.
Como se indic antes, el diagnstico se efecta en presencia de hipertensin y
proteinuria significativas, y en presencia o ausencia de edema. Sin embargo, la
paciente con PE suelen tener edema caracterstico, de modo tal que en una
embarazada con gran edema o rpido aumento de peso (en dos controles seguidos),
debe sospecharse el diagnstico de PE.
En ausencia de proteinuria, el diagnstico debe sospecharse si la paciente
presenta hipertensin acompaada de cefalea intensa, epigastralgia, visin borrosa,
trombocitopenia, y/o elevacin de las enzimas hepticas.
El diagnstico de esta patologa obliga a que la paciente sea derivada a un
centro especializado para darle el mejor manejo.
Factores de Riesgo para PE
Existen varios factores de riesgo para desarrollar PE, siendo los ms
importantes la HTA crnica y nefropata perdedora de protenas (ver tabla). En
mujeres mayores de 40 aos las alteraciones de la microvasculatura, habitualmente en
el contexto de patologas crnicas (HTA- DM Tipo II) facilitan el desarrollo de PE.
El SAAF (Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos) tiene dentro de sus
manifestaciones la preeclampsia severa de comienzo precoz. Aunque no existe
completo consenso, las trombofilias hereditarias seran un factor de riesgo para PES,
diferencindose segn cada tipo de trombofilia, la cigosidad (homocigota v/s
heterocigota) y la respuesta de cada paciente en particular. La mola hidatiforme
tambin se asocia a mayor riesgo de PE, donde las manifestaciones tpicas aparecen
antes de lo normal.

Etiopatogenia de la PE
Desde el punto de vista fisiopatolgico la PE se caracteriza por la presencia de 2
fenmenos:
Alteracin en la invasin trofoblstica de las arterias espirales (transformacin
fisiolgica incompleta)
Disfuncin endotelial
La etiopatogenia de la PE estara ligada a una invasin trofoblstica anormal
que llevara a una disfuncin endotelial generalizada. Por invasin trofoblstica normal
se entiende que la invasin del trofoblasto, durante la formacin de la placenta, se
extiende hasta las arterias espirales de la decidua y el miometrio, reemplazando su

233

Magnitud (veces)
3
3
5
10
20
2
4
1-10

Pgina

Factores de riesgo
Nuliparidad
Edad > 40 aos
Historia familiar
HTA crnica
Enfermedad renal
DM Insulinodependiente
Embarazo gemelar
SAF y trombofilia

tnica media e ntima, y convirtindolo en un territorio placentario de baja resistencia.

Este fenmeno se acompaa de una elevacin en la produccin de sustancias
vasodilatadoras (prostaciclina, xido ntrico), las que ejercen su accin a nivel local y
sistmico.
Si esto no ocurre de modo normal, existe una invasin parcial del trofoblasto de
las arterias espirales de la decidua, no logrando invadir la porcin miometrial. Esto
genera un aumento de la resistencia placentaria y, posteriormente, alteracin del
intercambio gaseoso y nutricional fetal. La placentacin defectuosa promueve la
liberacin de factores anti-angiognicos, los que provocan disfuncin endotelial y
aumento de la permeabilidad vascular.
La razn de estas alteraciones son controversiales, pero se ha visto
perturbacin entre la interaccin de receptores de clulas NK y el trofoblasto invasor,
lo que se asociara a una deficiencia en el fenotipo vascular normal promovido por
angiogenina, interfern-, VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial) y PlGF
(factor de crecimiento placentario). Es as como, las placentas de pacientes que han
sufrido PE, muestran material fibrinoide, aterosis e infartos placentarios como
consecuencia de los fenmenos anteriores.
Estos cambios caractersticos de la PE llevan a dao en distintos parnquimas
de la madre, perturbando el funcionamiento general de los rganos, y llevndola al
riesgo de falla multiorgnica. De esta forma se generan zonas de vasoespasmo,
agregacin plaquetaria, aumento de la permeabilidad capilar y, finalmente,
hemoconcentracin. El edema patolgico que se observa en la PE, es producto del
aumento de la permeabilidad de los capilares a las protenas plasmticas, con la
consiguiente disminucin de la presin onctica intravascular.
Efectos de la PE en la madre y el feto
Riesgos Maternos de la Preeclampsia
Sistema

Renal
Neurolgico
Otros Sistemas

Crisis hipertensivas a repeticin (ms de 3 crisis)

Insuficiencia cardiaca
Coagulacin intravascular diseminada (CID)
HELLP
Insuficiencia renal aguda
Oliguria
Eclampsia
Accidente vascular enceflico
Edema pulmonar agudo (EPA)
Dao hepatocelular (HELLP, infarto y/o rotura heptica)
DPPNI (25% de los casos asociado a PE)
Falla multisistmica y muerte

Riesgos Fetales de la PE
RCF
DPPNI
Muerte fetal intrauterina (MFIU)
Prematurez indicada mdicamente
Muerte en perodo neonatal

234

Hematolgico

Pgina

Cardiovascular

Complicacin

Tipos de Preeclampsia
La PE puede clasificarse en moderada o severa. Se denomina PES a aquella que
cumple con criterios de severidad, nombrados en la siguiente tabla.
Criterios de severidad de la Preeclampsia
PA sistlica > 160 mmHg
PA diastlica > 110 mmHg
Proteinuria > 3 g/24hr (algunos consideran > 5g/24hr)
Diuresis < 500 ml/24hr
Edema pulmonar o anasarca
Eclampsia: convulsiones o compromiso de conciencia en el contexto de una mujer con
PES
Compromiso neurolgico (irritabilidad neurosensorial: cefalea, tinitus, fotopsias y
aumento de ROT o clonus)
Sndrome de HELLP: hemolisis, elevacin enzimas hepticas y trombocitopenia.

Pgina

Manejo Expectante
En nuestra unidad las embarazadas con PE se manejan siempre hospitalizadas. Si
la paciente no cumple criterios de interrupcin, se manejar de modo expectante
siguiendo los siguientes parmetros:
Hospitalizacin, reposo (de preferencia en decbito lateral izquierdo) y
vigilancia materna y fetal. Rgimen comn sin restriccin de sal (normosdico).
Control de signos vitales maternos cada 4 a 6 horas (PA, FC, ROT).
Control de signos obsttricos cada 4 a 6 horas (DU, LCF).
Monitoreo diario de movimientos fetales por parte de la madre.
Registro de diuresis materna y peso diario.
Evaluacin diaria de signos premonitorios de eclampsia (ej. cefalea, tinitus,
fotopsias, exaltacin de ROT).
Exmenes para evaluar compromiso parenquimatoso materno cada 2 a 7 das
dependiendo de la severidad (moderada cada 1 semanas, severa cada 2 das).
Vigilancia fetal cada 2 a 7 das dependiendo de la severidad (biometra, PBF o
doppler fetal).
Estimacin del peso fetal ecogrfico (biometra) cada dos semanas y estudio
doppler de la arteria umbilical semanal. Si se detecta alteraciones el manejo
ser individualizado a cada caso.

235

Tratamiento de la Preeclampsia
El tratamiento definitivo de la PE es la interrupcin del embarazo. Se recomiendan
los siguientes criterios:
PE moderada: 37-38 semanas
PE severa: 34-35 semanas
Cuadros muy graves, de alta mortalidad materna, se indica interrupcin del
embarazo independiente de la edad gestacional:
o Crisis hipertensiva a repeticin (3)
o Deterioro UFP, DPPNI, muerte fetal
o Oliguria persistente
o Compromiso significativo heptico (HELLP) o hematolgico (CID)
o Eclampsia

Hipotensores de mantencin: si las PAD se encuentran frecuentemente en 100

mmHg, se iniciarn hipotensores. La droga de eleccin es la Alfa Metil Dopa; se
inicia con dosis de 250 mg/12 horas y se aumenta progresivamente (cada 48
horas) hasta un mximo de 500 mg/6 horas. El objetivo es mantener PAD
cercanas a 80-90; mmHg; presiones menores a eso se asocian a hipoperfusin
placentaria y compromiso fetal.
Hipotensores para crisis hipertensiva: si presenta una crisis hipertensiva (PAS >
160 o PAD > 110) se administra Labetalol endovenoso (bolos de 20-40 mg).
Maduracin pulmonar en embarazos de pretrmino: Betametasona 12 mg
intramuscular cada 24 horas por dos dosis.
Sulfato de magnesio en caso de sntomas neurolgicos sugerentes de irritacin
neurosensorial y periparto (en casos de PES) para evitar eclampsia. Se
administra en dosis de carga de 4-5 gr (en 20-30 minutos) y luego una dosis de
mantencin de 1-2 gr/hr hasta 24 horas post parto.
Interrupcin oportuna del embarazo para evitar consecuencias severas.
Si se utiliz antihipertensivos, estos deben mantenerse en el puerperio, pero en
dosis decrecientes hasta lograr su suspensin.

Complicaciones Graves de la Preeclampsia

La preeclampsia puede presentar complicaciones graves para la madre, incluso con
riesgo vital. Entre ellas mencionamos por su mayor frecuencia y severidad:
1. Eclampsia
2. Crisis hipertensivas
3. Sndrome de HELLP
1. Eclampsia
Corresponde al cuadro de convulsiones tnico-clnicas y/o coma en el contexto de
una preeclampsia. Su frecuencia oscila entre 0.5-5/1.000 partos, lo que corresponde a
1-5% de las PE. El 50% de los casos ocurre anteparto, el 20% intraparto y el 30%
postparto. Cualquier paciente con una crisis convulsiva tnico-clnica generalizada
durante el embarazo es una Eclampsia hasta que se demuestre lo contrario. La
mortalidad materna es de 0.5-2% mientras que la perinatal oscila entre 7 y 16% de
los casos registrados.
Existen signos premonitorios de eclampsia, los que deben alertar al clnico para
aumentar el control e iniciar la administracin de sulfato de magnesio.

Pgina

Tratamiento de Eclampsia: ante la presencia de una embarazada con convulsiones

debe iniciarse el ABC habitual, y controlar las convulsiones. El tratamiento de la crisis
tnico clnica eclmptica se hace con sulfato de magnesio; esta droga, adems de
tratar las convulsiones, es la mejor droga para prevenir la aparicin de nuevas

236

Sntomas y signos premonitores de Eclampsia

Epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho
Reflejos osteotendneos exaltados (aumento del rea reflexgena y clonus)
Cefalea intensa
Alteraciones visuales (escotomas y fotopsias)
Cambios en el estado de conciencia (estado de alerta disminuido)

convulsiones. Slo si no est disponible el sulfato de magnesio puede usarse otra

droga para tratar la convulsin (Diazepam, Lorazepam o Fenitona).

Pgina

Administracin de Sulfato de Magnesio

Dosis de carga: 5 gr en 20 minutos (se preparan 4 ampollas de 1,25 mg en 100cc de
SF o SG5%)
Mantencin con infusin ev continua 1-2 gr/hr
Propsito teraputico: magnesemia de 4 a 8 mEq/L
Mantener hasta 24-48 horas post-parto
Requiere de monitoreo frecuente de ROT, diuresis (poner sonda Foley) y frecuencia
respiratoria.
Niveles plasmticos de Sulfato de Magnesio:
Dosis teraputica 4-8 mEq/L
Dosis abolicin de ROT 10 mEq/L
Paro respiratorio 15 mEq/L
Paro cardiaco > 20-25 mEq/L
ANTIDOTO en caso de intoxicacin con Sulfato de Magnesio: Gluconato de calcio 1 gr
ev (1 ampolla tiene 10 cc de gluconato de calcio al 10%)
* Con frecuencia el nivel plasmtico de sulfato de magnesio viene informado como
mg/dl. Para convertir de mg/dl a mEq/L se debe multiplicar por 0.8 (mg/dl x 0.8 =
mEq/L), y al revs, para pasar de mEq/L a mg/dl se debe multiplicar x 1.2 (mEq/L x
1.2 = mg/dl).

237

Manejo
Mantener paciente hospitalizada en rea pre-quirrgica (ojala en un lugar
tranquilo con poca luz).
Certificar la permeabilidad de la va area.
Instalar al menos una va venosa perifrica.
Debe monitorizarse el feto con registro continuo, y en cuanto la mujer est
estabilizada se proceder a la interrupcin del embarazo.
Manejo de la crisis convulsiva: Sulfato de Magnesio (ver tabla adjunta). Solo en
casos extremos, en que no se disponga del sulfato de magnesio, puede
utilizarse Diazepam (dosis de 10 mg ev).
Evaluacin hemodinmica y cido bsica mediante monitorizacin de la FC, PA,
PVC, diuresis horaria, control de gases arteriales y observacin de signos
sugerentes de insuficiencia cardaca.
Realizar evaluacin neurolgica y tratamiento de edema cerebral, en caso de
ser necesario. Evaluar pares craneanos, nivel de conciencia, presencia de
paresias y/o hemiplejias. Puede requerirse puncin lumbar y un TAC de cerebro
para descartar o confirmar el diagnstico de hemorragia subaracnoidea.
La interrupcin del embarazo NO debe realizarse de emergencia. Esta se
efecta una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia de
la paciente. Preferir siempre la va de parto vaginal, por lo que se debe intentar
induccin ocitcica o con misoprostol, principalmente en embarazos cercanos al
trmino. En embarazos de menor edad gestacional, donde las condiciones
obsttricas son desfavorables, es poco probable una induccin favorable, por lo
que se recomienda la operacin cesrea.
En el postparto inmediato, se recomienda la mantencin de estas pacientes en
unidades de cuidados intermedios o intensivos.

2. Crisis Hipertensiva
Se define como PAD > 110 mmHg y/o PAS > 160 mmHg. Puede tener
consecuencias letales como AVE y DPPNI. Toda paciente que est cursando con una
crisis hipertensiva debe ser hospitalizada para evaluar la condicin materna y fetal, y
debe indicarse tratamiento con hipotensores para manejar la crisis y disminuir el
riesgo de que vuelva a desarrollar una nueva crisis.

o
o
o

Hipotensores en el manejo de la Crisis hipertensiva.

Labetalol 20-40 mg ev cada 20 minutos (1 mg/min). 1 ampolla de 20 ml equivale
a 100 mg (medicamento de eleccin). Lo habitual es que la paciente responda
apropiadamente con la primera dosis. Contraindicado en pacientes con asma,
insuficiencia cardiaca o bloqueo AV. Dosis mxima: 300 mg.
Nifedipino 20mg vo cada 20 minutos (de segunda eleccin).
Hidralazina ev bolos de 5 mg cada 20 minutos hasta 20-30 mg en total. Puede
administrarse en infusin titulada de 5-10 mg/hr.
Si la crisis hipertensiva no cede o recurre frecuentemente debe interrumpirse el
embarazo.

3. Sndrome de HELLP
Compromiso predominantemente heptico y hematolgico de la paciente con
preeclampsia grave. Su frecuencia oscila entre el 10 y 20% de las pacientes con
preeclampsia grave. La mortalidad materna es mayor que la de eclampsia: entre 0.9 y
3.5%, mientras que la perinatal puede llegar a valores de hasta 7 y 33%. Tiene
indicacin de interrupcin inmediata del embarazo. El sntoma caracterstico del
sndrome de HELLP es la epigastralgia; de modo tal que frente a una embarazada de
tercer trimestre que consulta por dolor de epigastrio e hipocondrio derecho este
diagnstico debe tenerse en mente.
Criterios Diagnsticos del HELLP
H
Hemlisis
EL

Elevacin de enzimas hepticas

LP

Plaquetas bajas

Esquistocitos en el frotis sanguneo

Hiperbilirrubinemia
SGOT > 72 IU/L
LDH > 600 UI/L
Plaquetopenia < 100.000/mm

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Prevencin de Preeclampsia
o Aspirina 75-100 mg diarios (idealmente desde las 14 semanas). En mujeres con
factores de riesgo de PE, el uso diario entre las 14-36 semanas disminuye
significativamente el riesgo de PE, la mortalidad perinatal, la RCF y la tasa de

238

Tratamiento del HELLP

El tratamiento definitivo es la interrupcin del embarazo. Se requiere de
evaluacin multisistmica en UCI. La paciente no puede seguir hospitalizada en sala en
la maternidad, es perentorio realizar el traslado a una sala de mayor monitorizacin.
El uso de corticoides (Dexametasona en dosis ms altas que para madurez
fetal) disminuye el compromiso funcional heptico, pero su efecto en el aumento de los
niveles plaquetarios es transitorio. Para el manejo de trombocitopenia post parto se ha
recomendado como ltima lnea la plasmafresis.

cesreas. Recomendamos el uso de AAS en hipertensas crnicas, pacientes con

dao renal previo, mujeres con antecedentes de PES en embarazo previo.
Calcio 1-2 gr diarios. Su efecto es especialmente notorio en poblaciones de baja
ingesta de calcio. En nuestra unidad recomendamos el calcio en altas dosis en
mujeres en riesgo de desarrollar PE, en conjunto con la AAS.

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Recomendaciones en el Postparto
En una PE los parmetros clnicos se normalizan habitualmente en los primeros
10 das del postparto. Estas pacientes pueden hacer una vida normal, con una baja
probabilidad de recurrencia en embarazos a futuro.
En los casos de PES antes de las 30 semanas de gestacin o complicados con
eclampsia, existe un riesgo de 35% de desarrollar PE en el prximo embarazo. En
casos de sndrome de HELLP, este se repite en un 5%.
Las pacientes multparas, que presentan aumento de la presin arterial sin
proteinuria, desarrollarn en un 30 a 60% hipertensin esencial estable durante los
aos siguientes. Por esta razn, las pacientes deben ser educadas para cambiar
hbitos de estilo de vida que disminuyan este riesgo, como disminucin de ingesta de
sal, evitar sobrepeso y uso de anticonceptivos orales con dosis altas de etinilestradiol.

239

Riesgo de desarrollo de Preeclampsia

Una PAD > 80 mmHg en el segundo trimestre y/o una PAM > 90 mmHg, se
asocian con una incidencia de SHE 5 veces mayor que la del grupo de pacientes con
presiones bajo este rango. Estos parmetros permitiran seleccionar a pacientes que se
beneficiaran de control ms frecuente o de intervencin para prevenir la PE.
La mejor prueba para identificar a pacientes que desarrollarn PE, es el Test de
Sensibilidad a la Angiotensina II. Este test no es de utilizacin masiva, debido a sus
caractersticas tcnicas.
En la bsqueda de un examen predictor de PE, el ms promisorio sera el
estudio Doppler de Arterias Uterinas. En la ecografa 20-24 semanas es posible
estudiar el flujo a travs de las arterias uterinas, mediante transductor vaginal o
abdominal. El aumento de resistencia en las arterias uterinas a esta edad gestacional
se asocia con mayor riesgo de desarrollar PE. En la ecografa 22-24 semanas un IP
promedio mayor a 1,54 se asocia a riesgo significativamente mayor de desarrollar PE.
Si bien la capacidad del doppler de arteria uterina de predecir un mayor riesgo
de PE ha sido bien demostrado, no se ha demostrado que su uso de rutina, asociado a
una medida de prevencin como la administracin de AAS, reduzca el riesgo de PE o la
morbimortalidad perinatal. Por este motivo, es discutible la necesidad de implementar
un tamizaje de rutina con doppler de arterias uterinas en todas las mujeres.
Se discute si esta evaluacin debe hacerse en todas las mujeres o solo en
aquellas con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o restriccin de crecimiento. En
mujeres con aumento de resistencia (promedio de ndice de pulsatilidad (IP) mayor al
percentil 95 para la edad gestacional) se recomienda un control prenatal ms estricto y
vigilancia por la aparicin de estas complicaciones.
Es posible que el aumento de la resistencia de arterias uterinas detectado en el
doppler 11-14 semanas, asociado a la administracin de aspirina (100 mg al da), sea
una estrategia til en reducir la probabilidad de desarrollar preeclampsia o restriccin
de crecimiento, pero esto necesita ser demostrado. El problema de esta estrategia es
que la especificidad del doppler alterado en la eco 11-14 es muy baja, implicando que
el nmero de mujeres que deban recibir tratamiento (NNT) sea muy alto.
ltimamente ha habido gran desarrollo de marcadores bioqumicos que
permitan predecir el riesgo de desarrollar PE, siendo el de mayor utilidad la medicin
de sFlt (recetor soluble de VEGF), especialmente su relacin con PlGF (factor de
crecimiento plaquetario). Esta tcnica no ha sido implementada en nuestra unidad.

CARACTERSTICAS Y MANEJO DE LA HTA crnica (HTA Cr)

El manejo obsttrico de las pacientes con HTA Cr debe iniciarse en el periodo
pregestacional. Idealmente estas pacientes deben programar sus embarazos, lo que
permite un ptimo tratamiento de las cifras tensionales y la adecuacin de su
tratamiento (cambio de medicamentos contraindicados). En los casos de HTA
secundaria, se debe controlar lo mejor posible la patologa de base antes de intentar
embarazarse.
En el embarazo, pacientes con HTA esencial tienen en general un buen
comportamiento. La mayora de estas pacientes en el segundo trimestre tienden a
presentar un descenso o a normalizar sus valores de presiones.
Si el cuadro clnico corresponde a una HTA Cr leve a moderada, su evaluacin y
manejo se pueden hacer de forma ambulatoria. En cambio, si se trata de una HTA Cr
severa, descompensada y/o con sospecha de PE, la paciente deber ser hospitalizada
para su evaluacin y manejo.
En el 20% de los casos de HTA Cr se puede sobreponer una PE en el curso del
embarazo. La HTA crnica en el embarazo tiene una elevada morbimortalidad materna
y fetal si se agrega PE, si hay dao renal y cardiovascular previo, o si la PAD en el
primer trimestre es > 110 mmHg.

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Tratamiento Farmacolgico
El tratamiento antihipertensivo de mantencin de la HTA Cr utiliza los mismos
frmacos que en los casos de PE. En HTA moderada (PAD < 105-110) no hay
evidencias de disminucin en la frecuencia de PE, DPPNI, parto prematuro, muerte
fetal o neonatal con el tratamiento farmacolgico. En HTA severa (PAD > 105-110)

240

Medidas Generales en el Tratamiento de la HTA Cr en el Embarazo

o Reposo relativo a partir del segundo trimestre de gestacin; muchas de estas
mujeres requiere licencia mdica.
o Rgimen hiposdico (NaCl 2gr/da)
o Control prenatal ms frecuente
o Estudio multisistmico: estos exmenes de laboratorio permitirn evaluar la
repercusin de la HTA Cr en los distintos parnquimas (fondo de ojo, ECG,
clearance de creatinina, proteinuria de 24 horas y examen de orina completa)
o Fondo de ojo: permite establecer la cronicidad del cuadro hipertensivo
(aumento del brillo arteriolar y alteraciones de los cruces arterio
venosos) y su gravedad actual (exudados, hemorragias y edema de
papila).
o ECG: la presencia de hipertrofia ventricular es sugerente de una HTA
previa al embarazo.
o En los casos que se sospeche una HTA secundaria, exmenes como
ecotomografa renal, estudio doppler de arteria renal, electrolitos
plasmticos y urinarios, radiografa de trax, etc., debern ser
solicitados dependiendo en la sospecha clnica.
o Proteinuria de 24 horas: aquellas mujeres que inicien su embarazo con
proteinuria (> 300 mg/24 h) son de psimo pronstico, materno y fetal.
o Suspender inhibidores de ECA y diurticos. En caso de requerir hipotensores, el
medicamento de eleccin es la metil dopa. Los beta bloqueadores deben ser
usados con cautela, pues se asocian a mayor riesgo de RCF,
o Agregar tratamiento hipotensor con PAD > o igual a 105 mmHg
o Control alternado entre obstetra e internista, sin dejar pasar ms de 15 das
entre los controles.

reduce la incidencia de accidentes vasculares enceflicos y complicaciones

cardiovasculares.
El propsito es conseguir PA alrededor de 140/90, no menores que esto por el
riesgo de hipoperfusin placentaria.
Drogas tiles para el manejo de HTA crnica en el embarazo
Alfa Metil Dopa*
500-2.000 mg/da
Hidralazina
50-200 mg/da
Labetalol**
100-400 mg/da
Atenolol**
50-200 mg/da
Nifedipino
10-30 mg/da
* pocos efectos colaterales, y mucha experiencia en su uso; es el tratamiento
de primera eleccin . ** tratamiento de segunda lnea.
Seguimiento en mujeres con HTA Crnica
o Detectar instalacin inminente de una PE:
Cambio del perfil de cifras tensionales
Proteinuria cualitativa en todos los controles. Tambin se debe solicitar
de forma peridica, clearance de creatinina, proteinuria de 24 horas,
uricemia y hematocrito.
o Evaluar el crecimiento fetal (a las 28, 32, 36 semanas) y la UFP con RBNE y PBF
o Valorar la necesidad de hospitalizacin
Criterios de hospitalizacin en mujeres con HTA Crnica
o PAS > 160 mmHg y/o PAD > 105 mmHg
o Compromiso de la unidad feto placentaria
o Sospecha de PE sobreagregada
o Sospecha de HTA crnica secundaria
o Interrupcin del embarazo
Momento para la interrupcin del embarazo en pacientes con HTA crnica
Cuadro clnico
Momento interrupcin
HTA crnica, sin necesidad de uso de
40 semanas
hipotensores y PA en rango 149/90
HTA crnica con requerimiento de hipotensores
37-38 semanas

241

34-35 semanas

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HTA crnica severa, con compromiso de

parnquimas y especialmente PE sobreagregada

Resumen de aspectos ms importantes

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242

La preeclampsia es la hipertensin que se diagnostica despus de las 20 semanas de

gestacin en una mujer con PA normal en controles previos, asociada a aparicin de
proteinuria. La preeclampsia se origina en una placentacin defectuosa, y es una
patologa de alto riesgo para la madre y el feto. La preeclampsia puede ser moderada
o severa; esta ltima se diagnostica con criterios precisos. El tratamiento de la PE es la
interrupcin del embarazo, y se sugiere a las 37-38 semanas para PEM y a las 34-35
semanas para PES. Existen, sin embargo, cuadros graves como crisis hipertensivas que
no responden a tratamiento, eclampsia, y HELLP, que obligan a la interrupcin
inmediata del embarazo, independiente de la edad gestacional. La eclampsia es el
cuadro de convulsiones tnico-clnicas y/o coma en el contexto de una preeclampsia, y
su manejo requiere del uso de sulfato de magnesio (para tratar la crisis convulsiva y
prevenir nuevas crisis). La droga de eleccin para el manejo de las crisis hipertensivas
es el Labetalol. El sndrome de HELLP es el cuadro de hemolisis, elevacin de enzimas
hepticas y plaquetopenia en el contexto de una PES; el signo clnico sugerente es la
epigastralgia y su tratamiento es la interrupcin del embarazo.

Captulo 23.
CORIOAMNIONITIS CLNICA INFECCIN INTRA
AMNITICA (IIA)

CONCEPTOS GENERALES
Definiciones
Infeccin intraamnitica (IIA) o invasin microbiana de la cavidad amnitica
(IMCA): corresponde a la presencia asintomtica de grmenes en la cavidad
amnitica. Se identifica por un cultivo positivo.
Corioamnionitis clnica: corresponde al cuadro clnico originado por la presencia
de grmenes en la cavidad amnitica. Se diagnostica por criterios clnicos.
Ambas constituyen riesgo de:
Parto prematuro
Morbilidad neonatal
Secuelas a largo plazo, principalmente neurolgicas o respiratorias
Infeccin puerperal
La infeccin intraamnitica y corioamnionitis clnica, adems del aumento en la
morbimortalidad
perinatal,
se
asocia
a
morbilidad
febril
puerperal.
Desafortunadamente la corioamnionitis clnica solo identifica un tercio de las pacientes
con invasin microbiana de la cavidad amnitica, de modo que en caso de duda ser
necesaria una amniocentesis para buscar grmenes en el lquido amnitico.
Como veremos ms adelante, es necesario entender que IIA y corioamnionitis
clnica son parte del mismo proceso; en ambas existe una invasin microbiana de la
cavidad amnitica, la diferencia es que la corioamnionitis corresponde a un cuadro
clnicamente evidente.
Epidemiologa
La corioamnionitis clnica afecta entre el 2 a 11% de todos los embarazos, y en
aproximadamente el 5% de los casos el feto est infectado. Por otro lado la incidencia
de infeccin intraamnitica es mucho ms comn, especialmente en embarazos de
pretrmino:

La infeccin intraamnitica es ascendente, es decir los grmenes provienen de

la vagina, desde all pueden infectar la interface coriodecidual, el lquido amnitico o el
feto (por deglucin del LA infectado) (Figura 1). Segn el grado de compromiso

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Mecanismo de la Infeccin Intraamnitica

243

Frecuencia de infeccin intraamnitica

EG en semanas
Incidencia en %
24-28
40
28-32
30
30-36
20
>37
10

infeccioso, es posible clasificar el

proceso en cuatro etapas, siendo peor
el resultado perinatal mientras ms
avanza el proceso infeccioso como se
observar en la siguiente tabla.
Etapa 1: invasin microbiana
afecta la interfase coriodecidual
generando contracciones uterinas y
el parto, pero sin causar infeccin
fetal, y sin ser posible detectar los
grmenes en el lquido amnitico.
Etapa 2: es posible detectar la
presencia de grmenes en el
lquido amnitico (cultivo (+)),
pero no existe evidencias de
infeccin fetal.
Etapa 3: existe infeccin fetal pero
el cultivo de LA es negativo. El feto
presenta bacteremia y respuesta inflamatoria sistmica (FIRS: fetal inflammatory
response syndrome), la que es evidenciable por aumento de interleuquina 6 en el
lquido amnitico (IL-6>11 pg/dl)
Etapa 4: existen grmenes en el LA (cultivo (+)) y adems una respuesta
inflsamatoria fetal (IL-6>11 pg/dl)

Etapa Infeccin

Morbilidad severa
Cultivo LA

IL- 6 > 11 pg/ml

Etapa 1

(-)

(-)

26%

Etapa 2

(+)

(-)

40%

Etapa 3

(-)

(+)

60%

Etapa 4

(+)

(-)

85%

Las consecuencias perinatales de la infeccin son mltiples, causando depresin

neonatal, encefalopata, distrs intraparto, prematurez, y muerte fetal/neonatal
(Figura 2). La respuesta inflamatoria fetal es responsable de las consecuencias a
largo plazo, principalmente porque se asocia a morbilidad y mortalidad neonatal aguda
y crnica, y a daos severos en el SNC (alteraciones visuales, trastornos del
comportamiento y cognitivos) que pueden llevar a parlisis cerebral.

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El feto monta una respuesta inflamatoria sistmica (FIRS) en respuesta a los

grmenes, y es sta respuesta inflamatoria la que puede causarle dao neurolgico y
secuelas; esto ocurre tanto en la corioamnionitis clnica como en la IIA. Los niveles
elevados de citoquinas pro inflamatorias en sangre y cerebro fetal se relacionan con
dao cerebral y posteriormente con parlisis cerebral. Por el contrario, en aquellos
prematuros que nacen sin evidencias de infeccin y sin haber montado una respuesta
inflamatoria sistmica, el porcentaje de secuelas neurolgicas es mucho menor.

244

Fisiopatologa del Dao Fetal en la IIA

En IIA se ha demostrado
que las citoquinas presentes en
el lquido amnitico, estimulan
la
produccin
de
PGs,
troboxanos y leucotrienos, que
desencadenan
el
inicio
de
trabajo de parto prematuro. Por
otro lado, las elastasas y
metaloproteinasas de la matriz,
que se activan producto de la
respuesta
inflamatoria
fetal,
pueden llevar a una rotura
prematura de membranas.
Los recin nacidos en el
contexto de una IIA o de una
corioamnionitis clnica pueden
presentar consecuencias clnicas
a corto y largo plazo, como se
indica en la siguiente tabla.

Secuelas perinatales y de largo plazo de la IIA

Complicaciones infecciosas: sepsis neonatal.
Leucomalacia periventricular (riesgo de secuelas neurolgicas a largo plazo)
Apgar bajo (<3 a los 5 minutos)
Ph de cordn < 7.0
Sndrome de distrs respiratorio
Convulsiones
Hemorragia periventricular
Prematurez
Parlisis cerebral
Muerte neonatal

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Parlisis cerebral
Grupo de trastornos permanentes, motores, y posturales, con limitaciones de la
actividad, atribuidos a desordenes del neurodesarollo. Sus sntomas son: trastornos
motores, y alteraciones de sensacin, percepcin, cognicin, comunicacin y
comportamiento, asociados a epilepsia y problemas musculo esquelticos. Su
incidencia es 1-2/1.000 RN vivos. Hoy se sabe que la parlisis cerebral es producto de
una noxa que acta sobre un cerebro en desarrollo. Entre las causas de la parlisis
cerebral se encuentran: alteraciones del desarrollo, metablicas, autoinmunes,
infecciosas y otras. No ms de un 10% de las parlisis cerebrales se originan en
fenmenos de asfixia perinatal (durante el trabajo de parto). En cambio, entre un 70 a
80 % de las parlisis cerebrales se producen por causa antenatal.

245

Leucomalacia Periventricular (LPV)

Corresponde a lesiones qusticas, periventriculares, de la sustancia blanca
detectadas en el periodo neonatal. Son el factor de riesgo ms importante para el
desarrollo de la parlisis cerebral; entre un 62-80% de los nios con LPV desarrollar
parlisis cerebral.

La parlisis cerebral es una complicacin caracterstica de los prematuros, y se

ha demostrado que los prematuros que nacen en el contexto de una IIA, tiene mayor
riesgo de parlisis cerebral.
Factores de riesgo de parlisis cerebral en parto prematuro (<32 semanas)
Rotura prematura de membranas
Corioamnionitis
Infeccin materna
Apgar< 3 a los 5 minutos
pH arteria umbilical < 7.1

PRESENTACIN CLNICA DE LA INFECCIN INTRAAMNITICA

1. Trabajo de parto prematuro con membranas ntegras.
Aproximadamente el 15% de los trabajos de parto prematuro tienen cultivo
positivo del lquido amnitico. Si se busca por reaccin de polimerasa en cadena (PCR)
para mltiples grmenes, la incidencia puede aumentar al 25%. La gran mayora de las
veces, los grmenes acceden a la cavidad amnitica por va ascendente, es decir,
desde la vagina ya travs del cuello uterino. Slo en casos especiales los grmenes
pueden llegar a la cavidad amnitica por va hematgena, como por ejemplo en casos
de listeriosis o sfilis.
Indicaciones de Amniocentesis para Bsqueda de IIA
La AMCT no se efecta de rutina para buscar grmenes en pacientes en trabajo
de parto prematuro. Si bien es un procedimiento seguro, existe un riesgo de 1% de
RPO. Se considera conveniente hacer una AMCT en mujeres en trabajo de parto
prematuro si se cumple alguno de los criterios indicados en la siguiente tabla.
Criterios clnicos que justifican una AMCT para descartar IIA
Fiebre, sin otros signos de corioamnionitis clnica
Leucocitosis materna, sin otros signos de corioamnionitis clnica
Falla de respuesta a la primera lnea de tocolisis
Cervicometra menor a 15 mm
Presencia de sludge
Trabajo de parto prematuro con dilatacin cervical > a 4 cm
Presencia de DIU o cerclaje

4. Metrorragia de la segunda mitad del embarazo.

En algunas mujeres el sangrado desde la cavidad endometrial en la segunda
mitad del embarazo, es la nica manifestacin de una IIA. Por lo que ante un cuadro

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3. Foco infeccioso sistmico.

Desde un foco sptico en cualquier lugar, por ejemplo peritoneal o pulmonar,
los grmenes pueden migrar y localizarse en la cavidad amnitica. Esta es, sin
embargo, una situacin infrecuente.

246

2. Rotura prematura de membranas (RPM)

Cuando la RPM ocurre en un embarazo de pretrmino (RPPM), existe un 30% de
cultivos positivos del LA. Cuando la RPM ocurre en embarazos de trmino, el 4-16% de
los cultivos de LA muestran grmenes.

de metrorragia de la segunda mitad del embarazo se debe tener un alto ndice de

sospecha y buscar activamente signos de infeccin del lquido amnitico. En toda
mujer con metrorragia de la segunda mitad del embarazo se harn cultivos vaginales y
eventualmente una AMCT para buscar grmenes en el LA
DIAGNSTICO CLNICO DE LA CORIOAMNIONITIS
El diagnstico de la corioamnionitis es clnico; se efecta de acuerdo a los
criterios de Gibbs (Gibbs, 1982). Como se ver en la siguiente tabla, el diagnstico de
corioamnionitis clnica requiere la presencia de fiebre ms dos o ms de los criterios
menores.
Criterios diagnsticos de Corioamnionitis Clnica (Criterios de Gibbs)
Presencia de fiebre

Temperatura mayor o igual a 38 C

Ms dos o ms de los siguientes criterios menores:

Sensibilidad uterina anormal

Secrecin purulenta por el OCE

Taquicardia materna mayor de 100 lpm

Taquicardia fetal mayor de 160 lpm

Leucocitosis materna > 15000/mm

Estos criterios tienen una sensibilidad entre 24 y 81%, especificidad entre el 60
y 99%, valor predictivo positivo (VPP) entre 42 y 91% y valor predictivo negativo
(VPN) entre 68 y 86%.
La corioamnionitis debe pensarse y descartarse en toda embarazada que
presente fiebre sin foco aparente, y sobre todo si se sospecha o se ha confirmado
rotura prematura de membranas.
En el 80% de los casos el curso de la corioamnionitis es subclnico, por lo que el
diagnstico se basar en la identificacin de las complicaciones. Con frecuencia no se
manifiesta hasta posterior al parto, donde la madre puede presentar fiebre en el
postparto precoz o irritabilidad uterina, o el feto presenta signos de infeccin. Otro
signo que debe hacer sospechar una corioamnionitis o IIA es una amenaza de parto
prematuro refractaria a manejo adecuado.

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Frente a la sospecha de una IIA se debe obtener una muestra de lquido

amnitico (amniocentesis) para detectar la presencia de grmenes. El estndar de
diagnstico es el cultivo, aunque la deteccin de grmenes por PCR podra ser incluso
mejor. A la espera del resultado del cultivo, es posible hacer pruebas rpidas en el LA
que sugieren infeccin: gram, glucosa, recuento de leucocitos y lactato deshidrogenasa
(LDH).
Existen grmenes (Ureaplasma Urealiticum y Mycoplasma Hominis) que no se
tien en el gram, esto es importante pues ellos son causa frecuente de IIA.

247

Comprobacin de la IIA

Estudio de LA para diagnstico de infeccin

Estndar de diagnstico
Cultivo

Gram
Concentracin de
Glucosa
Recuento de Leucocitos
LDH

Resultado Sugerente
de IIA
Presencia de grmenes
< 14 mg/dl
> 50/mm3
> 400 UL/LI

Dentro del estudio de la corioamnionitis cabe destacar,

Protena C reactiva aumentada: suele elevarse 2 a 3 das previo a la
sintomatologa clnica, producto de la reaccin heptica de fase aguda a la
infeccin, en respuesta a la sntesis de IL-6 durante el curso de la infeccin.
Leucocitosis materna: tiene baja sensibilidad y valor predictivo positivo, ya que
se trata de una prueba inespecfica de infeccin. Algunos autores afirman que
cuando el recuento es superior a 12.000, la sensibilidad es de un 67% y el valor
predictivo positivo del 82%.
Hemocultivo positivo: permitira el diagnstico de bacteremia como eventual
complicacin tarda de la IIA; su desventaja es el tiempo prolongado que se
demora en obtener resultados.
Cultivo de LA: la principal desventaja es el tiempo prolongado para la obtencin
de resultados, lo que lo hace poco til clnicamente. El cultivo del LA no identifica
infecciones localizadas en la decidua y corion, que podra ocurrir sin la presencia de
grmenes en la cavidad uterina.
Tincin de Gram: se realiza en LA no centrifugado, para detectar la presencia de
bacterias y leucocitos. Sin embrago se requieren por lo menos 10 microorganismos
por ml para que sea positiva y no identifica la presencia de Mycoplasmas,
importante causa de corioamnionitis.
Nivel de glucosa en LA: valores inferiores a 14 mg/dl son sugerentes de
infeccin, producto de la metabolizacin tanto bacteriana como por parte de los
neutrfilos. Corresponde al parmetro de infeccin ms sensible; sin embargo,
puede no alterarse si el germen causa es el Mycoplasma.
Recuento de leucocitos en el LA: la presencia de > 50 leucocitos/mm3 es
sugerente de IIA, especialmente si se trata de leucocitos polimorfos nucleares.
Niveles de deshidrogenasa lctica (LDH): predictor altamente especfico y
precoz para IIA. El valor predictor de corioamnionitis es > 400 u/L en LA.
Estearasa leucocitaria: producto de los leucocitos polimorfos nucleares, cuya
actividad se aumenta en presencia de IIA. Si est positiva en el LA tiene una
sensibilidad de 91%, especificidad de 84%, VPP del 95% y VPN del 74%
Perfil biofsico: se ha reportado que una puntuacin menor o igual a 7, cuya
realizacin haya sido en las 24 horas previas a la interrupcin del embarazo, es un
factor predictivo de sepsis neonatal. Entre ms variables estn comprometidas,
mayor correlacin con la infeccin fetal. Lo ms importante es la evaluacin de los
movimientos respiratorios, los que desaparece precozmente en la IIA.
Nuevas pruebas: estn en estudio pruebas de diagnstico rpido de infeccin. Un
ejemplo son los niveles de IL-6 en LA. Estos predicen corioamnionitis con un 100%
de sensibilidad y un 83% de especificidad, cuando estn elevados.

248

Prueba

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Exmenes de sospecha

TRATAMIENTO
Manejo de la Corioamnionitis Clnica
1. Interrupcin del embarazo.
Efectuado el diagnstico de corioamnionitis, est indicada la interrupcin del
embarazo, independiente de la edad gestacional. Es posible intentar el parto vaginal si
se estima que se lograr antes de 4-6 h. La cesrea es ms mrbida que el parto y el
riesgo de infeccin puerperal en la madre es mucho mayor, pero ser necesaria si se
estima el intervalo al parto vaginal es prolongado.
En caso de ser indispensable una cesrea, sta debe realizarse con los mximos
cuidados de asepsia, especialmente recomendamos realizar lavado con abundante
suero fisiolgico de la cavidad peritoneal y del celular subcutneo (antes del cierre) y
el cambio de guantes previo al cierre de la pared abdominal.
2. Cobertura antibitica endovenosa
Efectuado el diagnstico de corioamnionitis, se procede al inicio de antibiticos,
independiente de si el parto se atienda por va vaginal o cesrea, e independiente de si
se trata de un embarazo de trmino o prematuro. El tratamiento se inicia al momento
del diagnstico, y debe mantenerse por una semana en el post parto. En la cobertura
post parto es posible el uso de un esquema antibitico oral.
Tratamiento antibitico en la corioamnionitis
Esquema de eleccin
Clindamicina 600 mg c/8 hrs, e.v.
Gentamicina 3-5 mg /kg/da c/24 h, e.v.
Esquemas alternativos
Penicilina cristalina 5 millones c/6 hrs, e.v.
(alerga: Eritromicina 0,5 1 gr c/6-8 hrs)
Gentamicina 3-5 mg/kg/da c/24 h, e.v.
Ampicilina 2 gr c/6 hrs, e.v.
Gentamicina 3-5 mg/kg/da c/24 h, e.v.
Ceftriaxona 1 gr c/12 hrs, e.v.
Clindamicina 600-900 mg c/8 hrs, e.v.
Esquema ambulatorio para completar 7 das
Amoxicilina (875 mg)/Acido Clavulnico (125 mg) c/12 horas.
Situacin especial
Paciente con DIU o cerclaje, adicionar a las terapias anteriores, Fluconazol 400 mg
endovenoso o 150 mg vo, ya que ste es el principal factor de riesgo para IIA por
hongos, principalmente Cndida.

Manejo de la Infeccin Intraamnitica:

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a. Amenaza de Parto prematuro con membranas ntegras

El diagnstico se hace en una paciente en trabajo de parto prematuro, con falla
a la terapia tocoltica; antes de iniciar tocolisis de segunda lnea, se efecta una AMCT.
Si esta confirma la IIA, se debe suspender la terapia tocoltica, agregar antibiticos

249

El manejo de la IIA es variable, segn el contexto clnico en que haya sido

diagnosticada.

(esquema de corioamnionitis) y favorecer la interrupcin del embarazo. La mayora de

los pacientes evolucionar a fase activa de trabajo de parto en forma espontnea.
b. IIA en mujeres Asintomticas
No existe evidencia slida que apoye la interrupcin del embarazo en
prematuros slo frente a la demostracin de grmenes en el LA. EN estos casos, se ha
demostrado la presencia de grmenes en el LA luego de un estudio por metrorragia del
segundo semestre, o por otra causa. El manejo va a ser diferente segn la edad
gestacional:
> 34 semanas: interrupcin del embarazo; es posible y deseable la va vaginal.
30-34 semanas: inicio de cobertura antibitica y corticoides para induccin de
madurez pulmonar. Interrupcin del embarazo en 48 horas. Privilegiar la va
vaginal.
24-30 semanas: inicio de cobertura antibitica, manejo expectante con
vigilancia de parmetros clnicos y de laboratorio de infeccin. La AMCT seriada
es motivo de debate. Cada da ms in-tero mejora la sobrevida y reduce la
morbilidad neonatal en un 1-5%, por lo que la ganancia de uno o dos das es
muy significativa. Si se anticipa la necesidad de interrumpir el embarazo.
< 24 semanas: debe iniciarse la cobertura antibitica y vigilancia estricta de la
madre. Si aparecen signos clnicos de infeccin, debe interrumpirse el
embarazo.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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250

Se denomina infeccin intraamnitica (IIA) a la presencia de grmenes en la cavidad

amnitica, correspondiendo la corioamnionitis clnica al cuadro clnico originado por la
IIA. Para el diagnstico de corioamnionitis clnica se requiere la presencia de fiebre
materna (> 38C) y dos criterios adicionales (sensibilidad uterina anormal, secrecin
purulenta por el OCE, taquicardia materna, taquicardia fetal, leucocitosis materna).
Para comprobar la IIA es necesario efectuar una AMCT y un cultivo de LA. Existen
exmenes rpidos que permiten sospechar que el cultivo ser positivo (gram con
grmenes, glucosa < 14 mg/dl, leucocitos > 50/mm 3 y LDH >400 UI/L). El manejo de
la corioamnionitis consiste en inicio de cobertura antibitica e interrupcin del
embarazo por la va ms expedita. La IIA (asintomtica) puede manejarse de modo
conservador (bajo cobertura antibitica) en embarazos menores a 34 semanas.

Captulo 24.
PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR
ESTREPTOCOCO GRUPO B Y TRANSMISIN VIH
ESTREPTOCOCO GRUPO B (SGB) (Streptococcus Agalactiae grupo B)

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Estreptococo Grupo B y Embarazo

El SGB es un diplococo gram positivo facultativo que presenta hemolisis
completa al entrar en contacto con Agar sangre (hemolisis tipo 3). Existen distintos
serotipos, siendo el tipo III el ms frecuentemente asociado a cultivos positivos en la
madre (26%) y enfermedad del neonato (64%). Este germen coloniza de forma
habitual el tracto gastrointestinal inferior y vagina (sin producir leucorrea ni
sintomatologa), pudiendo ser dicha portacin transitoria, intermitente o crnica. La
adquisicin o recolonizacin es frecuente en mujeres sexualmente activas. Varios
estudios han demostrado que entre un 2 y un 34% de las embarazadas presentan
colonizacin perineal durante el tercer trimestre del embarazo, siendo la tasa de
portacin reportada en Chile de un 20%. Esta colonizacin vaginal es la que finalmente
se trasmite e infecta al feto durante el trabajo de parto; 1 a 2% de los recin nacidos
de madres colonizadas se colonizan en el parto, y 1% de ellos desarrollar sepsis.

251

Generalidades
La sepsis neonatal es una causa importante de morbimortalidad en los recin
nacidos; su incidencia vara entre regiones del mundo (India 1-16/1.000 RNV; EEUU 18/1.000 RNV). La letalidad tambin flucta segn la poblacin estudiada, reportndose
valores que van desde menos del 5 al 70%. Segn el momento de aparicin de
sntomas se clasifica la sepsis neonatal en precoz y tarda; la precoz se presenta
dentro de las primeras 72 horas de vida y suele ser de origen connatal, y la segunda,
que se considera fundamentalmente intrahospitalaria, se manifiesta pasadas las 72
horas de vida.
La sepsis neonatal precoz es causada principalmente por agentes
bacterianos, y su transmisin se produce principalmente de la madre (colonizada) al
hijo por contacto con los grmenes en el canal del parto, durante el trabajo de parto y
parto. Son menos frecuentes los casos de infeccin transplacentaria o canalicular
ascendente. Hasta la dcada del 70 el principal agente etiolgico eran los bacilos gram
negativos; siendo posteriormente reemplazados por el Estreptococo Grupo B (SGB), el
cual lleg a explicar hasta ms del 50% de las sepsis precoces, y se mantiene como el
principal agente causal de sepsis (y muerte por esta causa), neumona y meningitis
neonatal. La incidencia de sepsis precoz por SGB es variable con un rango entre 0,233,7 por mil RNV segn la poblacin estudiada (en centros sin protocolos de prevencin,
alcanza hasta 3,8/1.000 RNV); y tiene una letalidad de alrededor del 15%.
La sepsis por SGB se ha asociado a una mortalidad de entre 5 y 20% en pases
desarrollados, y a un importante porcentaje de secuelas (30%) entre los
sobrevivientes (con alta tasa de secuelas neurolgicas). Debido al alto impacto en
reducir la morbimortalidad neonatal por SGB, el tamizaje universal y profilaxis han sido
propuestos. Gracias a los protocolos de prevencin, basados en profilaxis antibitica
anteparto contra el SGB, a partir del ao 2001 ha disminuido la importancia del SGB
como agente etiolgico de sepsis precoz, y en varias series recientes ha sido
reemplazado en frecuencia por otras bacterias. Sin embargo, no se ha demostrado que
las estrategias preventivas disminuyan la incidencia de sepsis tarda por SGB, como
tampoco la denominada muy tarda (sobre los 3 meses de edad;) esto debido a que la
transmisin desde el canal de parto no juega un rol primordial en esta patologa.

La portacin perineal asintomtica de las mujeres embarazadas se determina

entre las 35 y 37 semanas de gestacin, a travs de un cultivo obtenido mediante un
torulado de la regin vaginal y anal, el cual se siembra en caldo de Todd-Hewitt
enriquecido con cido nalidxico y Gentamicina, para aumentar la sensibilidad al
eliminar agentes gram negativos. A las 24 horas se recultiva en agar sangre. El cultivo
vaginal por s slo tendra una sensibilidad un 40% menor que la del obtenido por
muestra rectovaginal; lo mismo ocurre si se realiza cultivo corriente y no en un medio
selectivo.
Prevencin
En la dcada de los 80s se demostr que el tratamiento intraparto de madres
colonizadas por SGB reduca la tasa de contagio y sepsis en los recin nacidos; esta
sigue constituyendo la principal intervencin para reducir su incidencia.
El ao 1996 el CDC public las primeras guas de consenso para la prevencin
de esta patologa, que se basaban en dar profilaxis antibitica a aquellas embarazadas
que presentaban factores de riesgo o un cultivo positivo para SGB realizado entre las
35 y 37 semanas de gestacin. El resultado de la implementacin de esta estrategia
demostr una prevencin de hasta un 89% de las sepsis por SGB.
Todas las mujeres embarazadas deben realizarse el cultivo a la edad gestacional
establecida (35 y 37 semanas), estando liberadas de hacerlo slo aquellas que hayan
presentado bacteriuria por SGB en el embarazo actual o aquellas con antecedentes de
un recin nacido previo con enfermedad invasiva por SGB, pues ellas recibirn
indefectiblemente profilaxis intraparto. Bajo esta gua reciben tambin antibiticos
intraparto todas las pacientes que estn cursando trabajo de parto prematuro.
Gua CDC para profilaxis intraparto en prevencin de sepsis neonatal
A.- Basado en Tamizaje

B.- Basado en Factores de Riesgo

(Protocolo usado en Hospital Clnico UC)

(Protocolo usado en MINSAL)

ATB intraparto a embarazada sin cultivos si:

ATB intraparto si:

Antecedente de RN previo con sepsis

por SGB

Antecedente de RN previo con

sepsis por SGB

Bacteriuria SGB (*)

Bacteriuria SGB (*)

Parto EG < 37 semanas

Parto EG < 37 semanas

Hacer cultivo a las 35-37 semanas**:

RPM > 18hrs

Fiebre intraparto > 38C

ATB si cultivo (+)

Rotura de membranas > 18hrs

Fiebre intraparto > 38C

Se trata la ITU y adems se coloca antibitico intraparto

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252

Si no se hizo cultivo:

Anlisis de los esquemas de profilaxis

Por Screening

Por Factores de Riesgo

% Tratado

12-20%

10-15%

Prevencin

>90 %

70%

La profilaxis de la sepsis neonatal por SGB consiste en la administracin

endovenosa de antibiticos durante el trabajo de parto. La administracin antenatal de
antibiticos a embarazadas colonizadas NO erradica la colonizacin, ni previene la
transmisin al RN, por eso el uso de los antibiticos debe indicarse durante el trabajo
de parto y no antes. La penicilina sigue siendo el antibitico de eleccin para la
profilaxis de sepsis neonatal por SGB.

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Perspectivas futuras
Aun cuando las estrategias de prevencin han resultado efectivas en reducir la
incidencia de sepsis por SGB, hay que considerar que implican un costo no menor en
exmenes y tratamientos, y existe el riesgo potencial de crear resistencia antibitica y
de emergencia de otras bacterias, por lo que sera desproporcionado tratar a todas las
embarazadas con antibiticos intraparto.
Por este motivo se necesita un desarrollo de nuevos esquemas entre los que se
incluyen:
Induccin de respuesta inmune activa mediante el uso de vacunas. Estas consisten
en la administracin de protein-polisacridos conjugados de Streptococcus
agalactiae serotipo III asociados a toxoide tetnico. Los estudios han demostrado
seguridad e inmunogenicidad con resultados prometedores. Ms an, en un anlisis
del ao 2005 de las potenciales estrategias de prevencin de infeccin neonatal por
SGB (quimioprofilaxis, inmunizacin a adolescentes, embarazadas o postparto), la
inmunizacin materna fue superior a todos los otros modelos, y fue estimado que
prevendra:
o 4% de los partos prematuros
o 61-67% de sepsis neonatal precoz
o 70-72% de sepsis neonatal tarda

253

Esquemas de Profilaxis Antibitica para SGB Intraparto

Recomendado
Penicilina Sdica 5 millones UI e.v. por una vez, y luego, 2,5
millones cada 4 horas e.v. hasta el parto
Alternativa
Ampicilina 2 gr e.v. por una vez, y luego, 1 g e.v. cada 4
horas hasta el parto
Alergia a penicilina con Clindamicina 900 mg cada 8 horas e.v. hasta el parto, o,
riesgo de anafilaxia
Eritromicina 500 mg cada 6 horas e.v. hasta el parto, o,
Vancomicina 1 g cada 12 horas e.v. hasta el parto si el
germen es resistente a Clindamicina y Eritromicina en el
antibiograma informado junto con el cultivo.
Es importante rescatar antibiograma dado la alta tasa de
resistencia a Clindamicina y Eritromicina en la UC.
Alergia a penicilina sin
Cefazolina 2 g e.v., y luego 1 g cada 8 horas e.v. hasta el
riesgo de anafilaxia
parto

Estudio de portacin de SGB al ingreso a la maternidad en trabajo de parto:

mediante tcnica de PCR en tiempo real es posible determinar si en el momento del
ingreso la paciente es o no portadora de SGB. La implementacin de esta tcnica
permitir reducir el nmero de mujeres que requieren el uso de antibiticos y
prevenir casos de sepsis neonatal por SGB debido a la recolonizacin.

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

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Historia natural de la infeccin por VIH

Desde que se inicia la infeccin (sndrome retroviral agudo), existe una alta
carga viral en paralelo a un nmero importante de linfocitos T CD4 en el organismo del
individuo infectado. Sin embargo, con el tiempo la carga viral disminuye y la infeccin
se hace asintomtica, hasta que comienza a disminuir la poblacin de linfocitos T CD4.
A consecuencia de esta reduccin, aumenta nuevamente la carga viral, llegando a la
etapa 3 de la enfermedad, conocida como SIDA.
Los 2 marcadores importantes para rastrear la enfermedad son:
Carga viral: se eleva al adquirir la enfermedad sobre 100.000 copias, luego
desciende, permanece latente y finalmente muestra un ascenso continuo hasta
sobrepasar los elementos de defensa natural del husped.
CD4: cuando se rompe el equilibrio entre los linfocitos T CD4 y el virus, el
individuo afectado se hace susceptible a enfermedades oportunistas.

254

Generalidades
A principios de los aos 80, la infeccin por VIH y el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) era una enfermedad de individuos homosexuales.
En la actualidad, debido al continuo aumento en el grupo de mujeres afectadas, es
considerada una enfermedad heterosexual. Segn datos obtenidos del MINSAL al
2007, ha habido una reduccin de la relacin hombre/mujer de los casos de VIH,
llegando hasta 3,7 el ao 2007.
Clsicamente el SIDA era considerado una enfermedad letal, llegando a ser la
primera causa de muerte en el grupo etario de 25-44 aos en EE.UU. en el perodo
1994-95. Actualmente, la mortalidad debido a esta enfermedad se ha reducido
fuertemente con la administracin eficaz de la terapia antiviral. En Chile, el VIH lleg a
ser la quinta causa de muerte en el grupo de 25-44 aos a fines de los 90. Hoy en da,
en nuestro pas se observa una disminucin en la mortalidad. De este modo, esta
infeccin se ha convertido en una enfermedad crnica, existiendo cada vez un mayor
nmero de pacientes portadores de VIH en buenas condiciones de salud y con
posibilidades reproductivas. Las drogas antirretrovirales son entregadas en forma
supervisada por el programa GES, de modo que en Chile el tratamiento est
asegurado.
La infeccin por VIH se transmite principalmente por contacto sexual, sin
embargo tambin es posible su transmisin connatal o a travs de la lactancia
materna. Se estima que una mujer VIH /+), sin tratamiento, tiene un riesgo de 25%
de transmisin del VIH al recin nacido. Lo ptimo es iniciar el control y la prevencin
de la enfermedad al principio del embarazo, por lo que se recomienda solicitar el test
de VIH como uno de los exmenes prenatales al primer control. En Chile se producen
ms de 100 embarazos al ao en mujeres con infeccin por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH); si reciben el tratamiento indicado en forma
oportuna, el pronstico del embarazo es bastante favorable, con mnimo riesgo de
transmisin vertical del VIH.

La carga viral es el mejor predictor del riesgo de transmisin vertical; esta

transmisin vertical puede ocurrir durante el embarazo, en el parto, y durante la
lactancia. Con el objetivo de llevar el riesgo de transmisin vertical del VIH a un
mnimo, el ideal del manejo en estas pacientes es llegar al momento del parto con
carga viral indetectable. Para ello, se debe detectar la infeccin por VIH en forma
temprana e iniciar la terapia adecuada durante el embarazo. Con este fin, hoy en da
en Chile se ofrece test de VIH a todas las embarazadas; en caso de ser positivo se
inicia tratamiento. El tratamiento puede consistir en inicio inmediato de triterapia, si
cumple con los criterios de tratamiento; de lo contrario, si la madre no tiene indicacin
de triterapia, se inicia en la semana 20 independiente del conteo de CD4 y carga viral
(se detalla ms abajo).
Riesgo de Transmisin Vertical del VIH
El mayor riesgo de transmisin vertical del VIH se presenta en el ltimo
trimestre, especficamente entre las 36-40 semanas. Este riesgo sube de 50% a casi
80% durante el parto. Esta es la razn por la que el objetivo del tratamiento es
obtener una carga viral indetectable cercana al parto.
Las terapias anti-retrovirales reducen significativamente la tasa de
transmisibilidad desde la madre al feto. En un comienzo la mono terapia (con
Zidovudina - AZT) logr reducir de 25% a 8% la tasa de trasmisin en mujeres
embarazadas con VIH. Hoy en da, la terapia anti-retroviral basada en el uso de una
combinacin de drogas (triterapia) reduce la posibilidad de transmisin vertical
prcticamente a 0%.
La triterapia cambi el pronstico de la enfermedad, debido a que logra una
restitucin inmunitaria. Ms del 80% de las personas que adhieren a esta terapia
mejoran el recuento de CD4 y logran evadir la infeccin, con cargas virales
indetectables. Por esta razn, este tratamiento combinado ha sido denominado
terapia anti-retroviral de alta actividad" (HAART), cuyo efecto es mantener bloqueada
la carga viral, hacindola indetectable, con un nmero de linfocitos T CD4 alto. Si las
pacientes embarazadas adhieren a la triterapia un 98% es capaz de llegar con cargas
indetectables al parto.
Transmisin Perinatal del VIH
Terapia
Transmisin vertical (%)
Ninguna
22-35%
Monoterapia
8-17%
Biterapia
2-13%
HAART
0-2%

El manejo de estas mujeres se hace de modo interdisciplinario, entre el

especialista en medicina materno fetal y el especialista en infectologa. Dentro del plan
de manejo recomendamos considerar los siguientes elementos:

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Manejo de mujeres embarazadas VIH (+)

255

El factor que mejor predice el riesgo de transmisin vertical es la carga viral

antes del parto, cuyos valores son modificables por la triterapia. As, a toda paciente
VIH positiva que est embarazada se le debe ofrecer HAART para la prevencin de la
transmisin vertical de la enfermedad, independiente de su carga viral y recuento de
CD4.

Tamizaje de otras infecciones de transmisin sexual (ITS)

Analizar co-infeccin con VHB y VHC: eleccin de medicamentos y terapias de parto
Apoyo multidisciplinario, principalmente si se acaba de hacer el diagnstico de VIH
Explicar beneficios/riesgos de la terapia antiviral y sugerir adherencia
Planificar terapia (durante el embarazo, parto y postparto)
Discutir opciones de va de parto
Advertir desde el inicio que no tendr lactancia materna. Es posible que 25-35% de
los recin nacidos adquieran la enfermedad a travs de la leche materna cuando la
infeccin no se adquiri durante el embarazo o parto.
El uso de triterapia postparto depende de si es requerida o no por la paciente
segn la actividad de su enfermedad; si se indic slo como profilaxis para la
transmisin vertical, se suspende despus del parto.
Si la madre no tiene indicacin por s misma de HAART, se debe partir la terapia a
las 20 semanas. Esto debido a que:
En el primer trimestre los vmitos pueden aumentar la resistencia
Los datos que muestran una mayor tasa de parto prematuro se concentran en
pacientes con tratamiento durante los 3 trimestres del embarazo
Se reduce la exposicin durante el perodo de organognesis fetal, lo que a
pesar de la ausencia de efectos adversos demostrados, tranquiliza a la paciente
y a su familia
Desde el segundo trimestre existe seguridad de llegar con cargas virales
indetectables al parto.

Riesgo de la Terapia anti VIH

El gran beneficio de la reduccin del riesgo de transmisin perinatal del VIH

supera el riesgo de las complicaciones potenciales. Por lo tanto, siempre se debe
ofrecer la terapia a toda paciente VIH positiva que se embarace.

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Riesgo de la Terapia Antiretroviral en el embarazo

Riesgos maternos:
Nevirapina: toxicidad heptica y/o cutnea
Anlogos de nuclesidos: toxicidad mitocondrial
Inhibidores de proteasa: hiperglicemia
Riesgos perinatales:
Parto prematuro: aparentemente el uso de triterapia durante el primer trimestre
del embarazo, aumenta el riesgo de parto prematuro. Por ello la triterapia se usa
en el primer trimestre solo en mujeres que tiene indicacin por su bajo recuento
de CD4.
Malformaciones congnitas: la mayora de los anti-retrovirales no aumenta la tasa
de malformaciones congnitas. El Efavirenz si sera teratognico.
Riesgos post-natales:
Anemia: un 10% nace con anemia por el uso de AZT, sin embargo los beneficios
son mucho ms importantes.
Disfuncin mitocondrial
Alteracin neurolgica
Alteracin cardiaca

256

Pese a todos los beneficios de la terapia anti-retroviral en el embarazo, tambin

est asociada a riesgos para la madre, el feto y el recin nacido, tal como se muestra
en la siguiente tabla.

Va de Parto en mujeres VIH (+)

Inicialmente se evidenci que la cesrea electiva a las 38 semanas reduca
significativamente el riesgo de transmisin vertical del VIH comparado con cualquier
otra va de parto, en pacientes sin terapia o con monoterapia. Esta informacin implic
la indicacin de cesrea electiva a todas las pacientes embarazadas con VIH,
especialmente en aquellas sin tratamiento o recibiendo monoterapia (habitualmente
AZT). Hoy en da se mantiene la indicacin de cesrea electiva a mujeres que no
reciban tratamiento, aquellas con monoterapia, o en quienes se haya demostrado una
carga viral superior a 1.000 copias/ml.
Sin embargo, si la madre est con triterapia y carga viral indetectable (o <
1.000 copias/ml), la tasa de transmisin vertical es mnima, y no se reduce por la
cesrea electiva. La recomendacin del colegio americano de obstetricia y ginecologa
(ACOG) es ofrecer cesrea electiva slo a pacientes que tengan una carga viral
superior a 1000 copias/ml cercano al parto.
Estudios en el Hospital Clnico de la Universidad Catlica durante 2004-2010,
muestran que un 50% de las mujeres portadoras de VIH tuvo un parto vaginal, todas
ellas con carga viral indetectable, y hubo 0% de transmisin perinatal del VIH.
Paciente VIH (+) que no ha recibido tratamiento
Es importante asegurar que toda mujer VIH (+) reciba tratamiento durante el
embarazo. Si una mujer ingresa en trabajo de parto, y no ha recibido tratamiento, se
ha demostrado que la indicacin de Nevirapina oral, reduce el riesgo de transmisin
vertical en un 50%.
La Nevirapina se absorbe muy rpido; se indica 1 dosis nica intraparto, por va
oral. En pacientes sin tratamiento antirretroviral reduce en un 50% la probabilidad de
transmisin perinatal de VIH. Si la paciente se presenta en trabajo de parto, la cesrea
de urgencia no disminuye el riesgo de transmisin vertical.

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257

Consideraciones en Relacin al Parto

Evitar rotura artificial de membranas (RAM) en la conduccin del parto**
Evitar parto instrumental y no hacer monitoreo interno**
Inercia uterina: si la paciente usaba inhibidores de proteasa, NO usar
Methergyn (metilergonovina), ya que exacerba los efectos adversos isqumicos
(crisis hipertensiva, miocardio, cerebro).

Resumen de Aspectos Ms Importantes

La sepsis neonatal por SGB es un cuadro grave (alta letalidad y secuelas) que puede
ser prevenido. Se recomienda tamizaje de portacin de SGB a toda embarazada entre
las 35-37 semanas mediante hisopado vaginal y perianal. Se excluyen aquellas que
hayan presentado bacteriuria por SGB en el embarazo actual o aquellas con
antecedentes de un recin nacido previo con enfermedad invasiva por SGB, pues ellas
recibirn indefectiblemente profilaxis intraparto. Recibirn antibiticos profilcticos
todas las mujeres con cultivo (+) para SGB, y los trabajos de parto prematuro.

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258

En los ltimos aos se ha observado un aumento progresivo en la proporcin de

mujeres afectadas por el VIH. El progreso en la terapia anti-retroviral ha transformado
la enfermedad por VIH en una condicin crnica. Con el objetivo de ofrecer el mejor
manejo, el VIH debe ser pesquisado tempranamente en el embarazo. El tratamiento
ptimo del VIH incluye el uso de terapia combinada anti-retroviral de alta actividad
(HAART), cuyo efecto es mantener la carga viral en niveles indetectables y restablecer
la inmunidad del husped. En el embarazo, el uso de esta terapia a partir de las 20
semanas o antes segn el estado de la paciente, se asocia a una reduccin de la carga
viral cercana al parto (mejor predictor del riesgo de transmisin vertical). As, el
tratamiento adecuado con HAART durante el embarazo minimiza el riesgo de
transmisin perinatal del VIH. Este efecto no es modificado adicionalmente por la
operacin cesrea electiva, siempre y cuando la carga viral cercana al parto sea
indetectable o menor a 1000 copias. En este caso, el parto vaginal est recomendado,
manteniendo un nivel reducido de intervencin (evitar RAM y parto instrumental). La
reduccin en el riesgo de transmisin perinatal del VIH con el uso de la terapia actual
supera el riesgo de las eventuales complicaciones. Por lo tanto, siempre se debe
ofrecer la terapia a toda paciente VIH positiva que se embarace. La lactancia materna
est contraindicada, incluso en mujeres con triterapia.

Captulo 25.
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL DURANTE EL
EMBARAZO

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Actualmente, se estima que en el mundo se producen ms de 300 millones de

casos de infecciones de transmisin sexual (ITS) en adultos entre los 15 y 49 aos. Sin
embargo, la poblacin portadora asintomtica es probablemente mucho mayor. Debido
a la gran prevalencia de estas enfermedades en la poblacin reproductiva y las
potenciales consecuencias para la salud materno-infantil, la pesquisa de ITS en
mujeres embarazadas asintomticas constituye uno de los principales focos de
atencin en salud pblica.
Independiente del agente causal (viral o bacteriano), las cifras de ITS son
enormes. Se estima que las ITS causadas por Clamidia Thachomatis son
aproximadamente 90 millones de casos nuevos por ao, mientras que las provocadas
por Neisseria Gonorrhoeae son ms de 60 millones anuales. Por su parte, los casos
nuevos de sfilis ascienden a 12 millones anuales.
El herpes genital corresponde a la primera causa de lesiones ulceradas genitales
en personas adultas en pases desarrollados y en vas de desarrollo. Se estima que hay
20 millones de individuos afectados. Por otro lado, se calcula que se producen 270
millones de nuevas infecciones por virus papiloma humano (VPH), de los cuales 10%
desarrolla condilomas.
El nmero estimado de personas viviendo con VIH va en aumento, mientras que
el nmero de nuevas personas infectadas se ha mantenido estable, aplanndose la
curva en el perodo 2005-2010. Esto significa que en la regin cada ao habr 3
millones de casos nuevos de infeccin por VIH.
Entre las posibles explicaciones de esta situacin se encuentra el inicio, cada
vez es ms precoz, de la actividad sexual en los adolescentes. En el ao 2006, el 39%
de la poblacin entre 15 y 19 aos haba iniciado actividad sexual, mientras que el ao
2009 esta proporcin llegaba al 50%. Adicionalmente, encuestas recogidas en la
poblacin de jvenes de ese rango etario muestran que aunque el mayor porcentaje de
mujeres tuvo actividad sexual con una pareja estable, 10% tuvo actividad sexual con
una pareja distinta y hasta un 30% con ms de una pareja sexual. Estos datos, junto
con evidenciar una tendencia al inicio precoz de la actividad sexual y un mayor nmero
de contactos sexuales distintos, se acompaan de una falta de preocupacin por la
posibilidad de contagio de ITS. As, el 80% de los hombres y el 60% de las mujeres
entre 15-19 aos no se han tomado el test de VIH.
Otro dato que aporta informacin respecto del adelanto en el inicio de la
actividad sexual es la constatacin de un aumento en el nmero de embarazos en el
grupo de mujeres menores de 19 aos. Esto destaca, a pesar de la disminucin
observada en la tasa global de fecundidad a 1.9 nios por pareja en nuestro pas.
La relevancia obsttrica de las ITS radica en que durante el embarazo estas
infecciones tienen complicaciones directas en el feto. Las estrategias para prevenir las
ITS involucran la pesquisa en toda la poblacin de embarazadas, dado que slo 7% de
mujeres con ITS tiene un factor de riesgo para ella. Por esto es necesario buscar las
ITS en toda paciente que inicia el control del embarazo, independiente de su
orientacin sexual y aunque refiera tener una pareja estable.
En el escenario ideal, es preciso pesquisar las ITS en el periodo pre-concepcional y
en el control ginecolgico habitual, debido al impacto sobre la salud materna y

259

GENERALIDADES

perinatal. Esto es especialmente relevante para las infecciones por sfilis y virus
herpes.
CLAMIDIA TRACHOMATIS
Modelos de ITS con Impacto en la Salud Reproductiva
Las infecciones del tracto genital femenino se asocian a infertilidad y embarazo
ectpico (EE). El proceso inflamatorio pelviano (PIP) corresponde a un conjunto de
cuadros producidos principalmente por va ascendente, involucrando patgenos
cervicales y/o flora vaginal. Existe una relacin directa entre el nmero de PIP y un
mayor riesgo de infertilidad o EE, debido a secuelas inflamatorias en las trompas y el
peritoneo. Existen 2 grandes vertientes de infeccin en las trompas: endgena y
agentes de transmisin sexual. Ambos pueden producir salpingitis y con esto afectar la
estructura de la trompa. Clamidia trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae son
importantes como microorganismos aislados en casos de PIP. Los microorganismos
llegan a la mucosa endocervical, generan cervicitis y con pocos sntomas pasan al
tracto genital superior, daando especialmente la mucosa endoluminal de las trompas.
La mayora de los cuadros leves o incluso subclnicos igualmente pueden producir dao
tubario y peritoneal, que se traduce en un mayor riesgo de infertilidad y de embarazo
tubario.
Factores de riesgo
Edad entre 15 a 24 aos
Estado civil soltero
Nueva pareja sexual reciente
Mltiples parejas sexuales
Antecedente de ETS

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Implicancias en el embarazo
Embarazadas con infeccin por Clamidia pueden contagiar a sus fetos, por
medio de transmisin vertical en un 50% de los casos, causando conjuntivitis o
neumona. Sin embargo, no se ha demostrado el beneficio de una poltica de tamizaje
universal para clamidia a todas las embarazas en su primer control prenatal. Si se
recomienda su bsqueda en mujeres con factores de riesgo durante el tercer trimestre.
A pesar que no todos los recin nacidos manifiestan sntomas, un 25 a 50% de
los expuestos desarrollan conjuntivitis. La profilaxis ocular neonatal con antibiticos no
previene el desarrollo de conjuntivitis. En caso de diagnstico de conjuntivitis en el

260

Manifestaciones clnicas
En las mujeres, la clamidia est directa o indirectamente relacionada con las
siguientes manifestaciones:
Bartholinitis
Cervicitis
Disuria
Salpingitis
Proceso inflamatorio plvico (PIP)
Infertilidad
Endometritis post-parto
Como en el caso de la mayora de las ITS, las pacientes infectados con Clamidia
pueden ser totalmente asintomticas; hasta un 50% de mujeres infectadas puede no
tener sntomas.

recin nacido, debe ser manejado con antibiticos sistmicos. Por otro lado, 10 a 20%
de los neonatos expuestos desarrolla neumona en los primeros meses de vida. Es as
como tambin Clamidia suele ser la causa de varios casos de infeccin respiratoria alta
durante el perodo neonatal. Se debe considerar una infeccin por clamidia, en
lactantes que desarrollan una neumona en los primeros 3 meses de vida, sobretodo
hijos de madres tratadas o con factores de riesgo para la infeccin. La otitis media no
es una manifestacin habitual, pero se presenta en 50% de los casos de neumona. La
infeccin por clamidia no suele generar una respuesta febril, pero si causa apneas y
obstruccin de la va area, por lo que se sugiere que podra tener algn rol en el
sndrome de muerte sbita del infante.
Por otro lado, la infeccin por Clamidia sigue siendo considerada causa
importante parto prematuro y RPO.
Recomendaciones de Pesquisa
Un artculo reciente evalu mujeres que se hicieron un tamizaje de ITS en algn
momento de su vida. Aquellas con deteccin de Clamidia tenan mayor riesgo de
hospitalizarse por PIP y de sufrir complicaciones tardas como EE e infertilidad.
Si se identifica a las pacientes portadoras de infeccin por Clamidia, an
asintomticas, la recomendacin es el tratamiento. La droga de eleccin es la
Azitromicina. En la siguiente tabla se muestran las sugerencias de tamizaje para
pesquisa de infeccin por clamidia de las tres principales agencias relacionadas con
este tema
Recomendaciones de Tamizaje de Infeccin por Clamidia
CDC 2010 (Centers for Disease Control and Prevention)
Toda paciente <25 aos con inicio de actividad sexual (incluyendo embarazadas)
Paciente >25 aos con factores de riesgo (incluyendo embarazadas)
Canadian Task Force
Screening a todas las pacientes embarazadas
Colegio americano de obstetricia y ginecologa (ACOG)
Tamizaje a toda adolescentes sexualmente activas
Tamizaje a toda mujer embarazada con factores de riesgo
Mtodos de pesquisa de Clamidia Trachomatis
Hay varias tcnicas disponibles para el diagnstico de Clamidia: cultivo,
inmunofluorescencia directa, inmunoensayo enzimtico (ELISA), y NAAT. NAAT
(tcnica de amplificacin de cidos nucleicos, ej. PCR) es la tcnica ms sensible, y
est disponible no solo para deteccin en muestras endocervicales y secrecin uretral,
sino tambin en muestras de orina. En nuestra red de salud se detecta por PCR, en
muestra endocervical y/o uretral.

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El tratamiento es uso de antibiticos por 7 das, como se ver en la tabla

siguiente. Un tratamiento exitoso requiere cobertura de todas las parejas sexuales y
abstinencia sexual por 7 das despus del tratamiento. Excepto en embarazadas, no se
requiere examen de control post tratamiento, al menos que los sntomas persistan o se
sospecha reinfeccin temprana. Si se realiza el control, este se debe hacer por lo
menos 3 semanas despus del tratamiento antibitico por el riesgo de obtener un
resultado falso.

261

Tratamiento

Mujeres que han sido tratadas por Clamidia tienen mayor riesgo de reinfeccin.
La CDC considera que mujeres con infecciones repetidas tienen mayor riesgo de PIP y
otras complicaciones como infertilidad. Por lo que se recomienda estudiar a las
pacientes que han presentado una infeccin por Clamidia 3 meses post primoinfeccin
o en algn momento al ao siguiente.

Tratamiento de la Infeccin por Clamidia

Mujeres no-embarazadas y sus parejas sexuales:
Azitromicina 1 gr vo en una dosis, o
Doxiciclina 100 mg 2 veces/da vo por 7 das
Mujeres embarazadas (contraindicado el uso de Doxiciclina):
Azitromicina 1 gr vo en una dosis, o
Amoxicilina 500 mg 3 veces/da vo por 7 das

SFILIS

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Manifestaciones clnicas de la Sfilis

Sfilis primaria: se caracteriza por la aparicin de una ulcera genital no dolorosa,
conocida como chancro, que se presenta en alrededor de 10 a 90 das despus de
la exposicin (promedio 21 das). El Treponema pallidum tiene trofismo por las
mucosas, por lo que se suele desarrollar en reas de contacto sexual,

262

La sfilis tiene especial importancia perinatal, pues el treponema pallidum puede

atravesar la placenta y afectar al feto. El treponema puede ocasionar un aborto en el
primer trimestre, la muerte de un feto en el 2 o 3 trimestre, o el cuadro clnico de
sfilis congnita. Casi la mitad de los nios infectados con sfilis mientras estn en el
tero mueren poco antes o despus del nacimiento. Lo importante es comprender que
la deteccin precoz de la infeccin materna por sfilis, y su tratamiento con penicilina,
evitan las complicaciones perinatales.
En Amrica Latina y el Caribe (ALC), la sfilis afecta a personas sexualmente
activas y presenta prevalencias elevadas en grupos vulnerables. En Centroamrica, el
estudio Proyecto Accin SIDA de Centroamrica (PASCA) realizado el 2003, determin
que la prevalencia de sfilis en hombres que tienen sexo con hombres oscila entre 5%
en Honduras y un 13.3% en Guatemala, mientras que en trabajadores comerciales del
sexo oscila entre 6.8% en Honduras y 15.3% en El Salvador.
En Chile, entre el 2001 y el 2007 el nmero de casos de sfilis en mujeres
embarazadas ha aumentado en 420% (de 86 a 361). Sin embargo, gracias a la
pesquisa y tratamiento precoz, el nmero de sfilis congnita ha disminuido. En otros
pases, como Brasil por ejemplo, la tasa de sfilis en embarazadas ha ido en aumento,
tambin ha aumentado la tasa de sfilis congnita y muerte fetal ocasionada por el
treponema.
En Chile, actualmente se pesquisa sfilis cuatro veces durante el embarazo,
mediante RPR o VDRL. Las muestras son: al inicio del control, a las 28 semanas, 32
semanas, y al ingreso en trabajo de parto. Adems se toma una muestra para
RPR/VDRL de sangre de cordn al momento del parto. Por norma nacional ninguna
paciente se puede dar de alta si no tiene el resultado del VDRL o RPR que se tom al
recin nacido. Sin embargo, la muestra de sangre materna al ingreso a la maternidad
es ms sensible que la de sangre de cordn, por lo que en la maternidad del Hospital
UC, la muestra de sangre de cordn ya no se usa.

principalmente en el canal genital, rea anorectal y orofaringe. Si el chancro no se

trata, sanar en alrededor de 3 a 6 meses sin dejar cicatriz.
Sfilis secundaria: aparece 3 a 6 meses despus de la primoinfeccin. La
naturaleza sistmica de la enfermedad es mucho ms notoria en esta etapa.
Aparecen sntomas constitucionales, como mialgias, fiebre baja, erupcin cutnea
no pruriginosa, linfadenitis, compromiso neurolgico, alopecia, y menos frecuente,
compromiso renal, heptico, seo o esplnico.
Sfilis latente: se puede dividir en precoz (dentro de un ao de la infeccin) y
tarda (ms de un ao desde la infeccin). En esta etapa los sntomas de las etapas
anteriores desaparecen, pero la serologa permanece elevada. Mujeres
embarazadas pueden transmitir la infeccin a sus fetos.
Sfilis tarda (tambin conocida como sfilis terciaria o neurosfilis): puede
aparecer entre 3 a 20 aos despus de la primoinfeccin en 15 a 20% de pacientes
no tratados. Con el uso de antibiticos esta etapa se ha vuelto muy rara.

Sfilis durante el Embarazo

Las manifestaciones de la sfilis primaria y secundaria son iguales en mujeres
embarazadas y no embarazadas; el objetivo del diagnstico y manejo precoz en el
embarazo es evitar el contagio fetal. Anteriormente se crea que el Treponema
pallidum no atravesaba la placenta antes de las 16 semanas de gestacin. Estudios
han demostrado esto puede ocurrir desde tan temprano como la sexta semana de
embarazo.
Sfilis congnita

Mtodos de estudio
Microscopia de campo oscuro: visualizacin de las espiroquetas vivas. Requiere
ser realizado por una persona entrenada y tomar la muestra de una lesin activa.

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Diagnstico
Se debe hacer Screening a todas las embarazadas durante el primer control del
embarazo. En Chile se realizan 4 controles durante todo el embarazo (1er trimestre,
28 semanas, 32 semanas y al parto). Se recomienda estudiar la sangre de cordn fetal
de madres cuyo estudio no fue posible.

263

Las manifestaciones dependen de la severidad de la infeccin y de la edad

gestacional al momento del contagio. Como indicamos, el microorganismo puede
cruzar la placenta en el primer trimestre, siendo causa de aborto. Durante el segundo
trimestre, la infeccin por sfilis puede causar malformaciones fetales, hidrops fetal, o
muerte fetal. La infeccin al final del embarazo se asocia a parto prematuro, RCF,
muerte fetal in-tero o en el perodo neonatal precoz.
Los signos y sntomas de sfilis congnita aparecen dentro de los 2 primeros
aos de vida. La mayora de los nios presenta rinitis sifiltica (snuffles) o algn tipo
de erupcin cutnea, con compromiso de numerosos otros rganos. Por otro lado, se
define como Sfilis congnita tarda, la que se manifiesta despus de los 2 aos de
vida. La manifestacin clnica puede variar, desde nios completamente asintomticos,
y otros que presentan cualquier combinacin de los siguientes: Triada de Hutchinson
(queratitis parenquimatosa, sordera, y dientes de Hutchinson), nariz en silla de
montar, huesos frontales prominentes, lneas cicatriciales alrededor de la boca,
formacin de gomas; y otras complicaciones de los huesos y del SNC.

Anticuerpos fluorescentes: detecta el microorganismo, pero requiere equipo

especializado.
Test no treponmicos (VDRL y RPR): mtodo de Screening para la poblacin
general. Suele ser positivo 1 a 2 semanas despus de la aparicin del chancro
(varias semanas despus de la primoinfeccin), por lo que puede ser negativo en la
Sfilis primaria. Falsos positivos pueden corresponder a enfermedades
autoinmunes, infecciones agudas y crnicas, y estados debilitantes.
Estos exmenes se interpretan de modo diferente en el recin nacido. Un
examen negativo en un recin nacido, no descarta totalmente infeccin, ya que se
puede haber infectado muy tarde en el embarazo y no haber desarrollado
anticuerpos. Por lo que ante un resultado negativo, si la sospecha persiste, se debe
repetir cada mes por 6 meses. En cambio, ante un resultado positivo, no asegura
que el recin nacido presenta Sfilis congnita, ya que pueden haber pasado
anticuerpos maternos a la circulacin fetal. Ante este caso, los ttulos positivos no
deben exceder los de la madre y deben negativizarse en las semanas siguientes. En
un caso de Sfilis congnita, los valores del recin nacido son mayores que los de la
madre, continan en aumento con el transcurso de las semanas y son de tipo IgM.
Test treponmicos (FTA-ABS, TPI, MHA-TP, ELISA): pueden diferenciar entre
enfermedad treponmica y los falsos positivos mencionados anteriormente.
Pacientes con test no treponmicos positivos, deben ser evaluados con estos
mtodos para asegurar el diagnstico. El ms usado es el FTA-ABS, siendo el
primero en volverse positivo. Estos mtodos permaneces siempre positivos
independiente del tratamiento, por lo que no son tiles para evaluar respuesta a la
terapia.

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Todos los pacientes tratados por Sfilis debern ser controlados a los 3, 6 y 12
meses posteriores al tratamiento, y deben demostrar por lo menos una cada 4 veces
de los ttulos (de VDRL o RPR) en el primer ao. Ante un tratamiento adecuado los
ttulos deberan negativizarse o mantenerse muy bajos.
Desde el punto de vista prctico, en el sistema nacional de salud si se detecta a
una embarazada con una prueba no treponmica (+) (RPR), se indica el tratamiento
con Penicilina, mientras se recibe el resultado de las pruebas treponmicas (MHA-TP).
Esto es debido al retraso que existe en la obtencin de los resultados de estas pruebas
confirmatorias en el sistema pblico.
En los centros clnicos de la Red UC, siempre que se asegure facilidad para
contactar a la paciente, se espera la confirmacin con MHA-TP en 2 das. Se estima
que 2/3 de las embarazadas pueden tener falsos posi tivos en las pruebas no
treponmicas (RPR o VDRL), especialmente cuando los ttulos son bajos. Siempre se
debe tratar tambin a la o las parejas sexuales.

264

Tratamiento
El tratamiento de eleccin es en la mujer embarazada es la Penicilina
Benzatina; en las dosis que se indican:
Chancro, sfilis secundaria, periodo latente precoz (menos de una ao de
duracin): 2,4 millones de unidades intra muscular (i.m.) por 1 vez,
Tarda, ms de un ao de duracin: 2,4 mill U por 3 dosis, separadas por una
semana (total 7,2 mill U).
Sfilis latente de duracin desconocida: se trata con 3 dosis como si fuera
tarda. La mayora de las embarazadas que se controlan caen en este grupo.

VIRUS HERPES SIMPLE (VHS)

El virus Herpes simple (VHS) es la principal causa de lesiones ulceradas
genitales. La infeccin genital puede deberse a VHS tipo 1 (oral) o tipo 2 (genital);
actualmente en la primoinfeccin herptica genital es ms frecuente VHS1, por
aumento del contacto sexual buco-genital, principalmente en adolescentes.
No existen datos concretos sobre la incidencia de infeccin por HSV Tipo 2; las
estimaciones datan de 50 millones de personas infectadas en Estados Unidos, y 26%
de mujeres con anticuerpos positivos para HSV-2. La infeccin genital por HSV-2
generalmente es subestimada, ya que en la mayora de los casos es asintomtica;
menos del 10% de pacientes que son seropositivos para HSV-2 tiene historia de
lesiones genitales. Otras razones para que la infeccin sea subestimada es que las
lesiones pueden mejorar espontneamente antes de requerir atencin mdica u bien el
paciente pueden auto-diagnosticarse y decidir no consultar al mdico, consciente de la
ausencia de tratamiento efectivo.
La infeccin por herpes es la nica ITS sin tratamiento; luego de la
primoinfeccin, las recurrencias pueden aparecer en cualquier momento. El problema
durante el embarazo, es la posibilidad de causar infeccin neonatal que amenace la
vida del recin nacido.

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Diagnstico
El diagnstico es clnico, pero dado la importancia mdica y social que implica
esta patologa se debe realizar confirmacin por medio del laboratorio. El cultivo de
clulas es el mtodo preferido para el diagnstico, pero tiene muchas desventajas. La
carga viral disminuye a medida que las lesiones se rompen y se secan, por lo que
lesiones viejas pueden dar cultivos falsos negativos. Por otro lado, la evaluacin
citolgica de clulas tomadas de lesiones sospechosas muestra cambios celulares
especficos, pero no siempre se correlaciona con cultivos positivos. Se dispone tambin
de tcnica de ELISA y anticuerpos marcados con fluorescena contra HSV que pueden
colaborar en el anlisis histolgico.

265

Manifestaciones clnicas
Las infecciones por HSV se pueden clasificar como: primaria, primer episodio no
primario y recurrente.
Infeccin primaria: ocurre en pacientes sin anticuerpos HSV-1 o HSV-2. Las
infecciones primarias generalmente son ms severas que los episodios recurrentes,
y cursan con signos y sntomas de viremia, como fiebre y mialgias. Pueden
presentar parestesias o una sensacin inusual en el rea afectada, previo a la
aparicin de vesculas. Las vesculas generalmente son pruriginosas, con gran dolor
al momento de su ruptura. Si las vesculas no se infectan, la lesin sanar sin dejar
cicatriz.
Primer episodio no primario: se refiere a la aparicin de una lesin herptica en
pacientes con anticuerpos antiguos, no originarios de esta infeccin.
Infeccin recurrente: es la reaparicin de una lesin herptica en una mujer con
anticuerpos para HSV; las recurrencias pueden ser muy variables en frecuencia y
severidad, pero generalmente son cuadros menos severos que la primoinfeccin y
aparecen dentro del primer ao de la primoinfeccin. Las recurrencias disminuyen
con el paso de los aos. El virus permanece dormido en el ganglio sacro, hasta la
reactivacin, la que puede facilitarse por una enfermedad sistmica, estrs
emocional, o inmunosupresin.

La tcnica de PCR es ms sensible que el cultivo y puede detectar el virus en

concentraciones menores. A pesar de esto, existen problemas con la estandarizacin
del mtodo y an no ha sido aprobado por la FDA para su uso en lesiones genitales.
Ensayos serolgicos especficos permiten distinguir entre los tipos HSV-1 y HSV2. Muchos adultos son ya seropositivos, producto de infecciones asintomticas o en la
infancia, por lo que solo la seroconversin de negativo a positivo o una alza
significativa de los ttulos, son diagnsticas de una infeccin primaria.
Tratamiento
No existe cura para la infeccin por HSV, por lo que la terapia est indicada
para disminuir los sntomas, evitar las complicaciones y disminuir el contagio. Los
antivirales han demostrado disminuir la severidad y duracin de infecciones primarias
y disminuir la frecuencia y duracin de episodios recurrentes. Si bien no se ha
demostrado efectos teratognicos de la terapia anti VHS, la decisin de usar
tratamiento debe ser discutida. Las lesiones genitales y perianales, se pueden tratar
con baos de asiento, buena higiene y anestesia tpica.

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HSV durante el embarazo

La mayora de casos de HSV durante el embarazo tendr un curso similar al de
mujeres no embarazadas. Sin embargo, existe evidencia escasa que demuestra que el
embarazo se relaciona a un aumento en la incidencia de infeccin herptica
diseminada; son casos raros, pero tienen una letalidad de 50%.
La principal preocupacin sobre la infeccin por HSV durante el embarazo es la
potencial infeccin del recin nacido. El feto generalmente adquiere la infeccin
durante el parto, al pasar por el canal del parto en que existe una lesin activa. En el
caso de membranas rotas, la posibilidad de infeccin ascendente, transcervical
tambin es posible. En todo caso, la existencia de membranas integras no asegura
ausencia de infeccin, y el contagio transplacentario tambin ha sido identificado.
La infeccin primaria y el primer episodio no primario durante el embarazo son
mucho ms susceptibles a causar morbilidad infantil significativa que las infecciones
recurrentes. El riesgo principal de transmisin perinatal es cuando la madre adquiere la
primoinfeccin cercano al parto (30-50%). En madre con historia de Herpes recurrente
o con una primoinfeccin en el primer trimestre, la posibilidad es menor (<1%) porque
tambin le transmite inmunoglobulinas activas contra el virus. Como se mencion
anteriormente, las infecciones genitales por HSV-1 han aumentado, por lo que el
reconocimiento del virus causante de la infeccin genital sera de gran utilidad, ya que
la recurrencia de la infeccin es mucho menos frecuente cuando es causado por HSV1, que por HSV-2.
La incidencia de herpes neonatal es baja (entre 1/3.000 y 1/20.000 RNV); pero
se trata de una afeccin grave, con una tasa de mortalidad de 4% con infeccin del

266

Rgimen recomendado para el tratamiento de embarazadas:

Infeccin primaria
Aciclovir 400 mg 3 veces/da v.o. por 7 a 10 das
Valaciclovir 500 mg cada 12 horas por 5 das
Recurrencia
Aciclovir 400 mg 3 veces/da v.o. por 5 das
Valaciclovir 500 mg cada 8 horas por 5 das

SNC, y de 30% frente a infeccin diseminada. Aproximadamente el 20% de los

sobrevivientes, tendr secuelas neurolgicas.
HSV en el Recin nacido
Formas de presentacin
Enfermedad cutnea (40%)
Encefalitis (25%)
Sepsis viral (25%)
Enfermedad ocular
Secuelas potenciales
Dao cognitivo
Dao motor
Alta letalidad

Recomendaciones de Manejo del HSV en el embarazo

Las recomendaciones de manejo de embarazadas en riesgo de presentar herpes
genital, tienen como objetivo disminuir la transmisin neonatal por medio de la
disminucin de potenciales recurrencias en las ltimas semanas del embarazo, y por
medio de evitar la exposicin del recin nacido a un canal del parto infectado.
Suelen identificarse 2 escenarios clnicos relevantes:
1. Embarazo de trmino con diagnstico clnico de lesiones herpticas genitales. En
este caso se debe ofrecer una cesrea electiva para evitar la infeccin fetal en el
canal del parto. Si la mujer llega en trabajo de parto y se observan lesiones
herpticas, tambin debe ofrecerse una cesrea. En este ltimo caso, debe
explicarse a la madre que esta conducta reduce el riesgo de transmisin al feto,
pero que de todas formas existe un riesgo de transmisin previa.
2. Embarazada que refiere historia previa de herpes genital. En ella existe el riesgo de
una reactivacin cercana al parto. Para evitar esta reactivacin, a partir de las 36
semanas se recomienda usar Aciclovir 400 mg c/12 horas o Valaciclovir 500 mg
c/12 horas. La terapia as indicada ha mostrado una reduccin significativa en la
tasa de reactivacin del herpes y del nmero de cesreas indicadas por recurrencia
(CDC 2010).
En paciente con rotura prematura pretrmino de membranas, se debe valorar el
riesgo de prematuridad versus el riesgo de infeccin neonatal. No existe consenso de
edad gestacional, a la cual un riesgo supere el otro. Recomendamos iniciar el antiviral
y decidir el manejo de acuerdo al uso habitual en RPPM.
Por otro lado, hijos de madres con herpes positivo durante el trmino del
embarazo, deben ser controlados de cerca durante el primer mes de vida, ya que la
infeccin se puede manifestar durante los das 11 a 16 de vida.

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Es la segunda enfermedad de notificacin obligatoria ms frecuente en Estados

Unidos. Entre los aos 1975 y 1997 se produjo un descenso de su prevalencia
mantenindose estable por varios aos y volviendo a aumentar a partir del ao 2005
(datos de EEUU). Las tasas son similares para hombres y para mujeres, pero en los
ltimos 6 aos ha habido un aumento leve en las tasas en mujeres; en general las
tasas son mayores en adolescentes y adultos jvenes.

267

INFECCIN POR NEISSERIA GONORRHOEAE (GONOCOCO)

En el tracto genital femenino, la gonorrea es probablemente la ITS ms

destructiva. Puede ser totalmente asintomtica, permitiendo el contagio inadvertido de
otras personas. Puede producir un proceso inflamatorio plvico (PIP), absceso tuboovrico (ATO), oclusin tubaria e infertilidad. Estas complicaciones no tratadas, pueden
producir dolor plvico crnico, asociado a secuelas psicolgicas significativas.
A diferencia de la sfilis, que es muy sensible a penicilina, Neisseria gonorrhoeae
tiene una vasta historia de desarrollo de cepas resistentes. El primer caso de
resistencia a la penicilina (N. gonorrhoeae productora de penicilinasas) fue observado
en EEUU en 1976. Posteriormente aparecieron nuevas cepas resistentes, dentro de las
cuales destaca la N. gonorrhoeae resistente a quinolonas, determinando que la CDC en
2007 retirar a las fluoroquinolonas como alternativa de tratamiento.

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Consecuencias para el embarazo

A todas las mujeres embarazadas se les debiera realizar un cultivo de gonococo
en el primer control del embarazo; sin embargo, esto no es una norma de aceptacin
mundial, y no se usa en nuestro hospital. Tambin se sugiere que sera de utilidad que
se re-cultivarn en el tercer trimestre del embarazo, sobretodo pacientes con factores
de riego para ITS. Un estudio demostr que en un grupo de mujeres que se recultivaban al ingresar al hospital para el parto, un 9.4% tena cultivo positivo, de las
cuales, un tercio lo tena negativo en el primer control. Esta medida no es
recomendada de rutina, pero a las pacientes que recibieron tratamiento por la
infeccin, podran beneficiarse de un nuevo cultivo al final del embarazo para disminuir
los riesgos de infeccin del neonato.
Las dos preocupaciones durante el embarazo son septicemia materna e
infeccin neonatal. Por alguna razn desconocida, las pacientes durante el segundo y
tercer trimestre del embarazo parecen estar ms susceptibles a desarrollan una
infeccin gonoccica diseminada. Por esta razn, embarazadas con cultivo positivo

268

Manifestaciones clnicas
En las mujeres, la infeccin puede ser completamente asintomtica o
mnimamente sintomtica, produciendo disuria y descarga vaginal. El mecanismo de
transmisin es sexual, por lo que las principales reas de contagio son la urogenital,
anorectal y orofarngea. Infecciones rectales pueden ser asintomticas o producir
proctitis con descara mucopurulenta. No se requieren relaciones sexuales anales para
la adquisicin de la enfermedad, puede producirse por contacto con manos o un pene
infectado. Faringitis gonoccica es usualmente asintomtica, pero puede presentar tos
irritativa.
El gonococo primero infecta el epitelio columnar y pseudoestratificado. El tracto
genitourinario es el sitio de mayor infeccin. En la mujer no embarazada, el
microorganismo puede producir inflamacin de las glndulas de Bartholino o ascender
a travs del cuello uterino, produciendo salpingitis, peritonitis o absceso tubo-ovrico.
Las manifestaciones de infeccin gonoccica aguda durante el embarazo suele
limitarse al rea vulvovaginal, de modo que las embarazadas raramente presentan
patologa intraperitoenal sintomtica.
Casos tratados de forma inadecuada pueden desarrollar septicemia gonoccica,
caracterizada por fiebre baja, poliartritis migratoria y dermatitis. Las lesiones cutneas
pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo; suelen encontrarse en las
extremidades, cerca de las articulaciones, y evolucionan desde una erupcin maculopapular a una etapa pustular, convirtindose finalmente en lesiones hemorrgiconecrticas, las que desaparecen de modo sincrnico. Si la infeccin no se trata, las
articulaciones pueden evolucionar a destruccin articular, evidenciada por la
radiografa. Otras consecuencias de la septicemia gonoccica son: endocarditis,
miocarditis, pericarditis y meningitis.

para gonococo, lesiones cutneas muy sugerentes o artritis aguda, deben ser
evaluadas de cerca para descartar una infeccin diseminada.
La manifestacin ms comn en la infeccin neonatal es la Oftalmia
Neonatorum; se trata de una conjuntivitis purulenta que puede llevar a ceguera si no
se trata. El contagio se produce por contacto en el canal del parto. La conjuntivitis se
puede prevenir, con profilaxis del recin nacido, con tetraciclina o eritromicina en
colirio. Tambin se puede producir la infeccin in-tero, por medio de una RPO en una
paciente cursando con infeccin cervical. En estos casos se produce una
corioamnionitis gonoccica, con gran morbilidad fetal/neonatal. Estos nios al nacer,
debern recibir tratamiento antibitico adecuado.
Diagnstico
Tincin de Gram: por muchos aos fue el examen de eleccin, por su bajo costo,
simplicidad y resultado inmediato. Era especialmente til en situaciones en que el
seguimiento del paciente no era posible, por ejemplo pacientes atendidos en el
servicio de urgencia. Las desventajas eran la falta de especificidad para gonococo y
posibles errores en la tcnica. Actualmente el CDC, considera insuficiente la tincin
de Gram para detectar infecciones endocervicales, parafaringeas y rectales. Su uso
se limita solo a los casos y centro con menos recursos.
Cultivo: era el examen de eleccin hasta la aparicin de la PCR (reaccin de
polimerasa en cadena). A pesar que la especificidad del cultivo es de 100%, la
sensibilidad no es ideal, sobretodo en mujeres asintomticas. Dentro de las
desventajas destaca la necesidad de almacenamiento y transporte, la demora de al
menos 48 horas en obtener resultados, A pesar de las desventajas, el cultivo es la
nica forma de determinar resistencia antibitica, por lo que persiste siendo el
mejor mtodo diagnstico de gonococo en sitios no genitales, como faringe y recto.
Tcnica de amplificacin de cidos nucleicos (NAAT): se utiliza la reaccin de
polimerasa en cadena para determinar algunos microorganismos. Es un mtodo de
alto costo y que requiere tecnologa especial, tiene alta sensibilidad y especificidad,
se obtienen resultados en horas, y no requiere mano de obra especializada. Es til
en todo tipo de muestras, endocervicales, secrecin vaginal, peneana y en orina. La
NAAT no entrega informacin sobre resistencia antibitica, solo indica la presencia
del germen, por lo que ante fracaso al tratamiento antibitico se requiere siempre
realzar un cultivo.
Tratamiento
Se recomienda el uso de los esquemas antibiticos indicados en la siguiente
tabla, en el caso de infeccin gonoccica no complicada en mujeres embarazadas. Las
fluoroquinolonas (como el ciprofloxacino) ya no se usan debido al desarrollo de gran
resistencia antibitica. Aproximadamente 40% de mujeres que cursan con una
infeccin gonoccica tambin van a estar infectadas con Clamidia, de modo que el
tratamiento con azitromicina logra controlar ambas infecciones.

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269

Esquema de tratamiento de la infeccin por gonococo en el embarazo

Ceftriaxona 125 mg i.m. por una vez
Azitromicina 2 gr va oral, una vez.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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270

Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son cada vez ms prevalentes en la

poblacin en edad reproductiva, con potenciales consecuencias para la salud maternoinfantil. Por esto, la pesquisa de ITS en todas las mujeres embarazadas asintomticas
constituye uno de los principales focos de atencin en salud pblica. Las
complicaciones asociadas a las ITS en salud reproductiva van desde las secuelas
tubarias que originan embarazos ectpicos e infertilidad en relacin a Clamidia o
Gonococo, hasta la transmisin vertical de infecciones graves como el herpes y la
sfilis. Existen recomendaciones internacionales orientadas a la pesquisa de la infeccin
por Clamidia en poblacin de riesgo o menores de 25 aos, donde el tratamiento
puede influir sobre las secuelas descritas. En el embarazo se recomienda solicitar
evaluaciones seriadas de la serologa para sfilis. Esto se debe a que el tratamiento
oportuno durante la gestacin puede prevenir las devastadoras consecuencias de la
sfilis congnita. Otras patologas como el herpes genital estn asociadas a transmisin
vertical cercana al parto. En este caso, la prevencin de recurrencias durante el final
del tercer trimestre y el manejo adecuado de la va de parto en pacientes con herpes
activo contribuyen a reducir el riesgo de transmisin perinatal.

Captulo 26.
DIABETES Y EMBARAZO
CONCEPTOS GENERALES
Definicin
La diabetes es un trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono,
caracterizada por un dficit absoluto o relativo de insulina que resulta en un estado
hiperglicmico.
Existen 2 tipos de diabetes mellitus (DM) en el embarazo:
Diabetes mellitus pre-gestacional (DMPG): 10%
Diabetes mellitus gestacional (DMG): 90%
La DMG corresponde a la intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida
por primera vez durante el embarazo (independiente de su severidad y/o el
requerimiento de insulina). Puede incluir un pequeo grupo con DMPG a quienes no se
les haba hecho el diagnstico.
Epidemiologa
Aproximadamente un 4% (rango 1-14%, dependiendo de la poblacin
estudiada) de pacientes embarazadas presenta diabetes. La asociacin entre diabetes
y embarazo en Chile es aproximadamente un 10%. La incidencia de DM y embarazo
aumenta con la edad. As, mientras en mujeres menores de 20 aos la tasa es de
8,3/1.000 (menos del 1%), a los 40-45 aos la tasa es de 65/1.000. (7%). Dado que
hoy en da la edad a la cual las mujeres se embarazan se ha retrasado, se entiende
que exista un aumento de la frecuencia de diabetes durante el embarazo.

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Primer Trimestre: Durante el primer trimestre existe aumento en la secrecin de

insulina, producto de una hiperplasia de las clulas del pncreas; esta hiperplasia es
inducida por los altos niveles de progesterona y estrgenos. El aumento en los niveles
de insulina determina un aumento en la accin perifrica de la insulina, incrementando
la utilizacin de glucosa. Por esto, los niveles de glicemia son bajos en el primer
trimestre (70-80 mg/dL), siendo un 20% menos que en la etapa pre-gestacional.

271

Cambios del Metabolismo Glicmico durante el Embarazo

Durante el embarazo se producen una serie de adaptaciones que permiten, por
una parte, mantener una adecuada homeostasis en el medio materno, y proveer
adecuadamente al feto de los sustratos necesarios para su desarrollo. (ver Captulo 3.
CAMBIOS FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO)
La insulina materna juega un rol central en la adaptacin materna, influyendo
en el metabolismo de los carbohidratos, las protenas, los lpidos y algunos electrolitos.
El desarrollo fetal depende del aporte de sustratos por parte de la madre a
travs de la placenta, donde la glucosa es transportada mediante difusin facilitada
(sin intervencin de la insulina materna) y es el principal aporte energtico al feto. Los
aminocidos pasan la placenta mediante transporte activo y los cidos grasos por
difusin simple. La insulina materna no es capaz de traspasar la barrera hematoplacentaria; de modo que el feto debe producir su propia insulina en respuesta a los
cambios en su glicemia; la insulina es la principal hormona anablica fetal.

Segundo
y
Tercer
Trimestre:
el
segundo
trimestre
de
embarazo,
fisiopatolgicamente corresponde al periodo de mayor riesgo para desarrollar DMG.
Existe un aumento de la demanda fetal por nutrientes y se requiere movilizacin de los
depsitos de glucosa. Por la secrecin de hormonas placentarias (lactgeno
placentario, prolactina y cortisol) se produce un aumento en la resistencia perifrica a
la insulina; este fenmeno es mximo entre las 26 y 30 semanas de gestacin.
Producto del balance en estos cambios fisiolgicos, durante el final del segundo
trimestre del embarazo, aumenta la glicemia post-prandial, esencialmente producto del
aumento en la insulinoresistencia. En una paciente sana, esta insulinoresistencia
aumentada provocar un incremento en los niveles de insulina, lo que permitir
sobrellevar la mayor exigencia metablica sin problemas. En cambio, en una paciente
predispuesta (obesidad, dislipidemia, insulinoresistencia previa no diagnosticada, etc.)
la resistencia a insulina no podr ser compensada adecuadamente; desarrollndose la
diabetes gestacional.
Debido a que la glucosa atraviesa la placenta a travs de difusin facilitada, la
hiperglicemia materna tambin produce hiperglicemia fetal. A su vez, los niveles
elevados de glicemia fetal estimulan la secrecin exagerada de insulina fetal, la que se
ha asociado a la fisiopatologa de las alteraciones metablicas de la DMG sobre el feto.
DIABETES MELLITUS PRE-GESTACIONAL(DMPG)
La DMPG puede ser de 2 tipos: tipo I insulino-dependiente o tipo II insulinoresistente. La prevalencia de DMPG es baja (1 de c/1.000 embarazos) ya que la DM
tipo I es poco prevalente y la DM tipo II suele presentarse en edades ms tardas. Sin
embargo, la prevalencia de DMPG tipo II ha aumentado en la ltima dcada de chile,
principalmente debido al aumento de la obesidad y la planificacin de embarazos a
edades ms tardas.
El pronstico del embarazo complicado por DMPG depende del estado de la
enfermedad (principalmente la presencia y magnitud del dao vascular). Desde el
punto
de
vista
fetal
(frecuencia
de
malformaciones
fetales)
depende
fundamentalmente de los controles de glicemia cercanos al periodo peri-concepcional.
Clasificacin Priscila White
Los riesgos maternos y perinatales aumentan significativamente en relacin a la
severidad de la diabetes y a los aos transcurridos desde su inicio. Para definir estos
riesgos y las conductas ms adecuadas a seguir, es til la clasificacin de White
(1949), que permite anticipar el impacto que la diabetes puede tener sobre el feto y al
madre.
Duracin

Enfermedad Vascular

272

Edad de inicio

A
Gestacional
A 1: ayuno normal (verdadera DMG)
A 2: hiperglicemia ayuno (pregestacional no diagnosticada)
B
>20 aos
<10 aos
No
C
10 a 19 aos
10 a 19 aos
No
D
<10 aos
>20 aos
Retinopata Basal
F
Cualquiera
Nefropata
R
Cualquiera
Retinopata proliferativa
F-R
Cualquiera
Ambas
H
Cualquiera
Coronariopata
T
Cualquiera
Trasplante Renal

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Clase White

Riesgos Fetales de la DMPG

Macrosoma fetal o feto sobre percentil 90: es la complicacin ms frecuente

de la diabetes. Se debe a la hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal.
Polihidroamnios (PHA): la hiperglicemia fetal produce PHA debido a diuresis
osmtica.
Malformaciones: la incidencia de malformaciones congnitas en embarazos con
DMPG es 2 a 10 veces mayor que en embarazos normales. Las malformaciones se
generan en el primer trimestre (perodo embrionario), y se relaciona con el grado
de descompensacin metablica (hiperglicemia); la hiperglicemia tiene como
consecuencia la glicosilacin de protenas y DNA, lo que parece relacionarse con el
aumento en la frecuencia de malformaciones. Las malformaciones fetales ms
prevalentes son cardiovasculares y del SNC.
o Sistema cardiovascular: la malformacin fetal ms frecuente relacionada
a la diabetes es la comunicacin interventricular (CIV). Otras
malformaciones del sistema cardiovascular son la miocardiopata
hipertrfica, especialmente del tabique interventricular a nivel de vlvulas y
tracto de salida del ventrculo izquierdo, Tetraloga de Fallot y Trasposicin
de Grandes Vasos (TGA).
o Sistema nervioso: las malformaciones del sistema nervioso ms
frecuentes son las relacionadas con defectos de cierre, como la espina
bfida, exencefalia, holoprosencefalia y defectos de los arcos braquiales.
Existe una malformacin mucho menos frecuente, pero considerada
patognomnica de la DMPG, el Sndrome de Regresin Caudal (ausencia
de hueso sacro y extremidades inferiores subdesarrolladas).
o Sistema genitourinario: las malformaciones ms frecuentes son la
duplicacin ureteral, agenesia renal e hidronefrosis, frecuentemente
acompaada de oligohidroamnios.
Traumatismo obsttrico: consecuencia de la macrosoma.
Aborto: 15 a 30% de las pacientes mal controladas.
Muerte fetal intrauterina: generalmente asociadas a descompensaciones
metablicas del tercer trimestre, especialmente hipoglicemia severa, pero tambin
el coma hiperglicmico y la cetoacidosis diabtica.
RCF: en mujeres con DMPG que tiene dao vascular al momento del embarazo, la
placentacin suele ser defectuosa, lo que se asocia a crecimiento fetal menor al
esperado.
Distrs respiratorio: existe una mayor incidencia de EMH en hijos de madres con
DMPG. Esto se debe a que tanto la hiperglicemia como la hiperinsulinemia fetal
retardan la maduracin pulmonar, a travs de una reduccin en la secrecin de
surfactante por parte de los Neumocitos tipo II de los alveolos.
Prematurez: el compromiso del bienestar fetal y la misma patologa materna
hacen necesaria, muchas veces, la interrupcin anticipada del embarazo

Complicaciones
metablicas
propias
de
la
diabetes,
incluyendo
descompensaciones metablicas: la descompensacin severa se ve ms
frecuentemente en las variantes de debut de diabetes tipo I, por lo que siempre en
toda paciente embarazada con nauseas, vmitos y dolor abdominal se debe medir
la glicemia.
Pre-eclampsia: en mujeres con DMPG la frecuencia de preeclampsia es tan alta
como 40-50%.

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273

Riesgos Maternos de la DMPG

Complicaciones derivadas del compromiso vascular:

o Retinopata: alrededor del 50% de las pacientes diabticas tipo I son
portadoras de una retinopata benigna que puede agravarse durante el
embarazo e incluso avanzar hacia retinopata proliferativa. En el puerperio la
mayora de las retinopatas tienden a estabilizarse e incluso mejorar.
o Coronariopata: en las madres embarazadas con cardiopata coronaria, la
mortalidad puede llegar hasta un 75%, por lo que no se recomienda el
embarazo en estas pacientes (clase H de White).
o Nefropata: esta patologa ensombrece el pronstico materno y fetal, ya que
influye en la aparicin de preeclampsia o agravamiento de una HTA
preexistente, con una incidencia mayor de prematuridad.
o Neuropata: la neuropata diabtica es la complicacin ms frecuente de la
diabetes de larga evolucin, pudiendo agravarse con el embarazo, aunque no
existe mucha evidencia cientfica al respecto.
Partos operatorios: mayor frecuencia de cesrea o frceps asociados al peso fetal

Tratamiento DMPG
El manejo de las pacientes con DMPG debe ser integral (apoyado por un grupo
de internista especialista en DM, obstetra especialista en medicina materno-fetal,
neonatlogo, anestesista, nutricionista y matrona) y oportuno (derivar precozmente a
la paciente si no se cuenta con los medios para la atencin adecuada). El control debe
ser en un policlnico especializado (atencin secundaria), con asesora directa de un
equipo de diabetes, un control metablico estricto pregestacional e idealmente un
embarazo programado.
Programacin del embarazo
En mujeres diabticas, el consejo y evaluacin preconcepcional es uno de los
elementos ms importantes en lograr un embarazo saludable. En esta evaluacin se
recomiendan las siguientes intervenciones:
Evaluar presencia de complicaciones (retinopata, neuropata, etc.).
Buen control metablico: HbA1c <7% al menos 2 a 3 meses previo al embarazo.
Suplementar cido flico 4 mg/da (dosis de alto riesgo).
Suspender tabaco (en TODOS los embarazos).
Suspender iECAs, estatinas y fibratos.
Mantener Metformina o Glibenclamida si se usan previamente.

Ecografas:
11 a 14 semanas: evaluar translucencia nucal como predictor de cardiopatas
congnitas.

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Estudiar repercusin en parnquimas: en el primer control obsttrico evaluar:

HbA1c, orina completa, urocultivo, proteinuria de 24 horas, BUN, Crea y ECG.
Evaluacin de fondo de ojo en el primer control y eventualmente repetirlo cada 3
meses si presenta hallazgos significativos. El estudio neurolgico se debe realizar al
principio del embarazo, en caso de presentar alteraciones.

274

Control mdico del embarazo

El control mdico del embarazo es fundamental en aminorar los riesgos
maternos y fetales, y asegurar un buen resultado perinatal. Recomendamos los
siguientes aspectos:

22 a 26 semanas: principal objetivo es evaluar la anatoma fetal, con especial

nfasis en el corazn y SNC.
Solicitar ecocardiografa: a toda mujer con DMPG alrededor de las 24-26 semanas.

Periodicidad de controles:
Inicio y hasta las 28 semanas:
o Cada 4 semanas si hay buen control metablico y no existe repercusin en
parnquimas.
o Cada 2 semanas si el control metablico es irregular y/o existe compromiso
de parnquimas.
28 semanas hasta el trmino
o Control cada 2 semanas
o Solicitud seriada de pruebas de evaluacin del bienestar fetal (MMMF, RBNE,
PBF, crecimiento fetal, LA y doppler fetal). Estas pruebas son solicitadas
cada 1-2 semanas segn cada caso en particular.
Hospitalizacin: si bien el manejo ser habitualmente ambulatorio, debe planearse
la hospitalizacin si se detecta: mal control metablico, especialmente para el inicio
de insulinoterapia; si existe patologa asociada (como PE) o deterioro de la funcin
renal; frente a la presencia de alteracin del bienestar fetal, especialmente RCF
Dieta
La dieta es parte integral del manejo de la mujer diabtica. La mayora de las
diabticas pregestacionales ya tendrn una indicacin dietaria rigurosa, pero sin duda
este es un buen momento para reforzar la dieta a travs de una visita a la
nutricionista. Los objetivos del manejo dietario son:
Atenuar las variaciones de glicemia.
Mantener el estado nutricional materno.
Asegurar un crecimiento y desarrollo ptimo del feto.

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Objetivos metablicos del control

Glicemia de ayunas <90 mg/dl
Glicemias postprandiales a las 2 horas <120 mg/dl
HbA1c <7%
Cetonuria negativa
Ganancia de peso aceptable: 20% del peso inicial, en promedio 11 kilos.

275

Insulina
Como concepto general, todas las mujeres con DMPG requerirn uso de insulina
para el control metablico durante el embarazo.
Esquema individualizado: el ms usado consta de 2 dosis diarias (desayuno y
comida) de insulina NPH ms IC (segn tablas), en dosis que pueden variar de
acuerdo a los niveles de glicemia en ayunas y postprandiales. El manejo
intensificado de la DMPG no ha demostrado ser mejor que el manejo estndar, de
modo que debe preferirse aquello para lo cual la unidad de manejo y la paciente
estn mejor preparados.
Los controles de glicemia deben hacerse por lo menos 3 veces al da (idealmente
postprandiales), reajustando las dosis para un control metablico ptimo.
La mayora de las pacientes con DMPG se manejan con insulina, pero hoy tambin
existe la alternativa de tratamiento con hipoglicemiantes orales, como Metformina
o Glibenclamida.

Va del parto
En las mueres con DMPG se debe privilegiar el parto vaginal, con las
consideraciones obsttricas habituales. Recomendamos indicar cesrea si la EPF es
mayor a 4000 g, pues aumenta el riesgo de retencin de hombro.
Momento de interrupcin del embarazo
El momento para la interrupcin del embarazo deriva de un balance criterioso
entre los riesgos de la prematurez y los riesgos asociados a mantener el embarazo
(riesgo fetal por descompensacin metablica). Recomendamos los criterios indicados
en la siguiente tabla:
Momento sugerido para interrupcin del embarazo en DM Pregestacional
DMPG sin patologa y buen control
38 semanas
DMPG sin patologa y mal control
36 semanas
DMPG clases F-H White
34-36 semanas
Puerperio
En el puerperio, la resistencia a insulina propia del embarazo disminuye
rpidamente, de modo que los requerimientos de insulina se reducen al nivel previo al
embarazo. El manejo glicmico del puerperio es muy difcil en estas mujeres y requiere
el control interdisciplinario entre el diabetlogo y el obstetra.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)
Definicin
La DMG corresponde a la intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida
por primera vez durante el embarazo (independiente de su severidad y/o el
requerimiento de insulina). Puede incluir un pequeo grupo con DMPG a quienes no se
les haba hecho el diagnstico.

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Consecuencias Maternas de DMG

Bajo consumo de energa y aumento de los depsitos de grasa corporal
Aumenta el riesgo de obesidad en los aos siguientes
Aumenta el riesgo de desarrollar DM tipo II en los aos siguientes; 15-60% de ellas
desarrolla Diabetes en un plazo de 5-15 aos postparto

276

Fisiopatologa
Como se mencion al comienzo de este captulo, durante el embarazo, a
expensas de las hormonas placentarias (principalmente lactgeno placentario), se
produce resistencia a la insulina, lo que la mujer debe compensar aumentando la
produccin de insulina. Las pacientes predispuestas a desarrollar DMG tienen una
alteracin metablica post-receptor de insulina, sern incapaces de responder a la
resistencia de insulina perifrica aumentada, desarrollan un dficit relativo de insulina,
lo que clnicamente corresponde a la DMG.
Las mujeres con DMG presentan hiperglicemia e hiperinsulinemia; esto produce
a su vez hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal. La hiperinsulinemia fetal es la principal
responsable del crecimiento fetal exagerado en los hijos de mujeres con DMG.
La DMG se parece fisiopatolgicamente a la DM tipo II. Por lo tanto, las mujeres
con diagnstico de resistencia a la insulina previo al embarazo, tienen un 80% de
posibilidad de tener diabetes gestacional.

Consecuencias Fetales de DMG

Macrosoma fetal o feto sobre percentil 90: es la complicacin ms frecuente
de la diabetes. Se debe a la hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal.
Trauma obsttrico: est asociado al crecimiento fetal exagerado; en hijos de
madres diabticas existe mayor riesgo de retencin de hombro. Por lo anterior la
frecuencia de cesreas en madres diabticas es mayor que en la poblacin general,
llegando en algunos estudios hasta el 50%.
Complicaciones metablicas neonatales: la ms frecuente es la hipoglicemia,
que se presenta en el 2 a 4 % de los recin nacidos de madres diabticas. El feto
compensa la hiperglicemia con hiperinsulinemia; posterior al nacimiento el aporte
de glucosa disminuye, pero el feto mantiene altos niveles de insulinemia,
ponindolo en riesgo de hipoglicemia. Otros trastornos metablicos a los que se
exponen estos recin nacidos son: hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e
hipomagnesemia. Todos estos riesgos en conjunto hacen que la frecuencia de
hospitalizacin de estos nios al nacer sea aproximadamente de un 10%.
Programacin fetal (hiptesis de Barker): aumento del riesgo de
enfermedades cardiovasculares del adulto. Aumento de la obesidad en la niez y de
DM tipo 2 en la vida adulta.
Diagnstico de DMG

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277

Para el tamizaje de DMG durante el embarazo existen dos alternativas: tamizaje

segn factores de riesgo o tamizaje universal. En EE.UU se hace un tamizaje por
factores de riesgo, y se efecta el test de tolerancia a la glucosa (TTG) solo en quienes
tienen factores de riesgo. En Chile se efecta, adems de la glicemia de ayuno al inicio
del control prenatal, tamizaje universal con TTG a todas las mujeres durante el
embarazo (~ 28 semanas) como se muestra en la Figura 1.

A las 28 semanas se considera el periodo de mxima resistencia a la insulina,

por eso a esta edad gestacional se debe hacer el TTG. Lo normal es que la glicemia
baje el primer trimestre, por eso siempre tener la sospecha con valores de glicemia
alrededor de 100 mg/dL o si tiene el antecedente de diabetes gestacional en embarazo
previo; en estos casos es razonable hacer un TTG al ingreso a control prenatal, y
adelantar levemente en TTG del segundo trimestre (24-26 semanas).
Factores de Riesgo para desarrollo de DMG
Edad 30 aos
Obesidad
Intolerancia previa a hidratos de carbono
Hijo previo con macrosoma fetal
Mortalidad perinatal inexplicada
Malformaciones congnitas
Antecedentes familiares de DM (familiar de primer grado)
DMG en embarazo previo
Raza (por ejemplo chilena): por esto en Chile se hace TTG a todas.
Test de Tolerancia a la glucosa: para el diagnstico de DMG, el manejo estndar
sola ser una prueba de tamizaje (TTG con 50 gramos) y luego una prueba de
diagnstico (TTG con 100 gramos); el tamizaje tiene alta sensibilidad
y baja
especificidad. El problema de esta aproximacin, es la necesidad de 2 pruebas para
llegar al diagnstico de DMG. Sin embargo, es el estndar de tamizaje y diagnstico en
EEUU.
La recomendacin actual, propiciada por la OMS y adoptada en Chile, es un TTG
con 75 gr de glucosa como prueba nica (tamizaje y diagnstico), como se observa en
la siguiente tabla.
TTG para tamizaje y diagnstico de DMG
10-14 h de ayuno sin restriccin de hidratos de carbono previa
Sobrecarga con 75 g de glucosa en 300 ml de agua a beber en 5 minutos
Se mide glicemia basal y a las 2 horas post carga
Criterios diagnsticos de DMG
2 glicemias de ayunas 105 mg/dl
Glicemia 140 mg/dl a las 2 horas en el TTG con 75 g
Tratamiento de la DMG

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Objetivos del tratamiento de la DMG

Evitar consecuencias adversas maternas y fetales
o Disminucin de la macrosoma fetal
o Lograr embarazos de trmino
o Evitar el traumatismo obsttrico
o Disminuir las complicaciones metablicas del RN

278

El tratamiento de la DMG consiste en la restriccin de la ingesta de hidratos de

carbono (especialmente hidratos de carbono refinados) y la vigilancia metablica. La
gran mayora de las pacientes lograr un buen control solo con el ajuste dietara, y
slo un pequeo porcentaje requerir el uso de hipoglicemiantes orales o insulina
(Figura 2). En cualquiera de los dos casos, el objetivo del tratamiento es evitar
consecuencias adversas maternas y fetales, y lograr buen control metablico.

Objetivos del control metablico

o Glicemia de ayuno 70 - 90 mg/dl
o Glicemias preprandiales 90 - 105 mg/dl
o Glicemias postprandiales 90 - 120 mg/dl
o Cetonuria negativa
o Glucosuria negativa

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Ms del 90% de las pacientes con DMG se controlan adecuadamente slo con
dieta; esta debe ser indicada por un profesional especializado (nutricionista). La dieta
se inicia tan pronto como sea posible una vez que se ha efectuado el diagnstico de
DMG. Una semana despus de iniciada la dieta, se controlar una glicemia de ayuno y
post desayuno (2 h despus de un desayuno conforme a la dieta). Si las glicemias de
ayuno y post desayuno se encuentran en rango ptimo de control, se continuar el
embarazo con vigilancia cada 2-3 semanas de glicemia de ayuno y post prandial hasta
el parto.
Si al cabo de 7 das de tratamiento diettico las glicemias post prandiales
continan elevadas (> 120 mg/dl) se indicar hospitalizacin para asegurar el manejo
diettico, esto pues la mayora de las mujeres que fallan al tratamiento con dieta es
porque no hacen bien la dieta. Si durante la hospitalizacin (tres das de dieta bien
llevada) los valores persisten anormales, debe iniciarse tratamiento con insulina y/o
hipoglicemiantes orales.
Si en el TTG la glicemia post carga resulta mayor a 200 mg/dl, debe
considerarse la opcin de iniciar inmediatamente tratamiento farmacolgico de la DMG.

279

Manejo dietario de la DMG

Rgimen para mujer con DMG

180-200 gr de hidratos de carbono por da
Fraccionado: distribuir en 4 comidas al da, ms 2 colaciones.
Caloras: 30-35 cal/kg (del peso corporal ideal). Mnimo 1800 cal/da

Manejo farmacolgico de la DMG

Aquellas mujeres con DMG que no logren buen control metablico con dieta,
debe iniciarse tratamiento farmacolgico, mediante insulina o hipoglicemiantes orales.
Insulina es una droga ms segura, pues no pasa la barrera hemato-placentaria, de
modo que est libre de efectos adversos fetales; los hipoglicemiantes orales son ms
fciles de usar, pero por su paso placentario y a la lecha materna, son objeto de
debate respecto a su seguridad durante el embarazo.
Insulino Terapia
El tratamiento con insulina debe iniciarse con las pacientes hospitalizadas,
donde se efectuar un control glicmico preciso y se instruye a la paciente en el autocontrol y auto-administracin de la insulina.
El esquema habitual de insulinoterapia se inicia con insulina lenta subcutnea
en dosis de 0,3 a 0,4 unidades/kg si el IMC pre embarazo es < 30; y con 0,5-0,7
unidades/kilo de peso ideal si su IMC pre embarazo es > 30. La dosis total calculada se
divide en 2/3 7:00h y 1/3 19:00h. Se controlar glicemia 7:00 y 19:00 h y se ajusta la
dosis de la insulina lenta segn necesidad. Una vez obtenido buen control glicmico, se
har un panel de glicemia (6 glicemias en el da, pre y post prandiales), para definir la
necesidad de refuerzos con insulina cristalina.
Hoy en da existen grupos que preconizan el esquema intensificado de insulina
para el manejo de la diabetes gestacional, lo que implica un mayor nmero de dosis de
insulina (lenta y rpida) y 6 control de glicemia diarios. Sin embargo, no se ha
demostrado que el esquema intensificado sea mejor que el esquema habitual de
insulina, en trminos del resultado materno y perinatal.

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Hipoglicemiantes Orales
Si bien la cantidad de informacin es escasa, podemos decir que los
hipoglicemiantes orales son drogas seguras y efectivas para el tratamiento de mujeres
con DMG cuyo control metablico no ha sido logrado solo con dieta, tanto durante el
embarazo como durante la lactancia.

280

Ventajas y desventajas de la insulinoterapia en la DMG

Ventajas
o No cruza la barrera placentaria
o Es altamente efectiva para el control glicmico
Desventajas
o Alto costo
o Difcil manejo
o Requiere entrenamiento para su uso
o Debe guardarse bajo condiciones especiales
o Riesgo de hipoglicemia
o Mala adherencia al tratamiento

Metformina: es una biguanida; su mecanismo de accin es inhibir la gluconeognesis

heptica y aumentar la sensibilidad de los receptores del msculo y tejido graso a la
glucosa. La metformina cruza la barrera placentaria en forma significativa, pero existe
evidencia que muestra que no tiene efectos adversos fetales, neonatales, ni a 18
meses de vida (incluyendo la lactancia materna). El tratamiento se inicia con 500 mg
cada da y es posible aumentarlo hasta 2.000 mg cada da. Se estima que un 38% de
mujeres falla al tratamiento con metformina, y requerir el uso de insulina.
Glibenclamida: es una sulfonilurea de segunda generacin; su mecanismo de accin
es aumentar la secrecin de insulina por las clulas pancreticas; la glibenclamida no
cruza la barrera placentaria, de modo que no es lgico que tenga efectos adversos
fetales. EL tratamiento se inicia con 5 mg cada da y puede aumentarse hasta 20
mg/da. Se estima que un 27% de mujeres que usa glibenclamida no lograr buen
control metablico y requerir el uso de insulina.
En trminos generales es posible decir que el control metablico que se logra
con los hipoglicemiantes orales es similar a aquel logrado con insulina; y que la
prevencin de los efectos de la diabetes sobre el feto son similares; as por ejemplo la
incidencia de feto grande para la edad gestacional o hipoglicemia neonatal es la misma
en mujeres que usaron insulina o hipoglicemiantes orales.
Ventajas y desventajas de hipoglicemiantes orales en la DMG
Ventajas
o Bajo costo
o Fcil administracin
o Resultado metablico y perinatal similar a insulina
Desventajas
o Cruzan la barrera placentaria (metformina)
o Son secretados en la leche materna
o Seguridad fetal no completamente demostrada
o No estn aprobados por la FDA para el tratamiento de la DMG

Periodicidad del Control

Todas las pacientes con DMG deben controlarse en el PARO (Policlnico de Alto
Riesgo Obsttrico) o por un mdico especialista en medicina materno fetal. El control
debe tener la rigurosidad habitual, pero se recomienda especial nfasis en: altura
uterina, estimacin clnica del lquido amnitico y del peso fetal; para poder pesquisar
de modo precoz las complicaciones de la DMG.
La periodicidad sugerida para el control es:
7 - 28 semanas: mensual
28 - 34 semanas: quincenal
34 - 38 semanas: semanal

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Dado que se trata de un embarazo de alto riesgo, se har necesaria la

comprobacin del bienestar fetal a travs de pruebas diagnsticas objetivas.
Recomendamos:
Ecografa que permita la evaluacin del peso fetal y del lquido amnitico, cada 3
semanas desde el diagnstico de la DMG en adelante (habitualmente 28 semanas).

281

Evaluacin de Bienestar Fetal

Se solicitan otras pruebas (doppler de arteria umbilical o PBF segn necesidad y

hallazgos en la ecografa)
Doppler de arteria uterina o PBF semanal en mujeres que requieran tratamiento
con insulina.

Momento de interrupcin del embarazo

El momento para la interrupcin del embarazo deriva de un balance criterioso
entre los riesgos asociados a mantener el embarazo (riesgo fetal por descompensacin
metablica) versus minimizar el riesgo perinatal (prematurez tarda) y la posibilidad de
obtener un parto normal (la induccin aumenta el riesgo de operacin cesrea).
Recomendamos los criterios indicados en la siguiente tabla:
Momento sugerido para interrupcin del embarazo en DM Gestacional
DMG con dieta y control metablico adecuado, sin
40-41 semanas
evidencia de macrosoma y ausencia de otras patologas
DMG con dieta, pero control metablico irregular y/o feto
38 semanas
grande para la edad gestacional
Pacientes con DMG, buen control y sin patologas
38 semanas
asociadas pero con insulinoterapia
DMG con insulinoterapia, pero mal control metablico,
considerar induccin de madurez pulmonar con corticoides
37 semanas
e interrupcin

Va del parto
En las mueres con DMG se debe privilegiar el parto vaginal, con las
consideraciones obsttricas habituales. Recomendamos indicar cesrea si la EPF es
mayor a 4000 g, pues aumenta el riesgo de retencin de hombro.

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La mayora de las pacientes con DMG normalizan su intolerancia a la glucosa

despus del parto, de modo que el manejo del puerperio suele ser sencillo. En el
puerperio inmediato, se inicia rgimen comn, sin restriccin de hidratos de carbono y
sin necesidad de control de glicemia. En el control puerperal ambulatorio, se realiza
TTG a las 6 semanas postparto para comprobar la normalizacin. Un 5-10% de madres
con DMG persisten diabticas y deben ser controladas.
Excepcin a este plan son las mujeres que tuvieron glicemia de ayuno elevada,
y fueron diagnosticadas de DMG en el primer trimestre del embarazo; en ellas se
sospecha que se trata de una DMPG no diagnosticada a tiempo; se solicita control
glicmico en el puerperio precoz y se manejan segn ese resultado.
Debemos informara a las mujeres con DMG que a largo plazo, un 40-50% de
ellas se hacen diabticas (20-40 aos post parto), por lo que se les recomienda buen
control de peso y estilo de vida saludable.

282

Puerperio

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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283

En Chile un 10% de las mujeres presentan diabetes durante el embarazo; mientras la

mayora corresponde a diabetes mellitus gestacional (90%), un 10% se trata de
diabetes pre-gestacional (DMPG). La DMG se diagnostica habitualmente alrededor de
las 28 semanas, momento en el cual se manifiesta la mayor insulino-resistencia del
embarazo. La principal complicacin de la DMG es el crecimiento fetal exagerado. El
tratamiento de la DMG consiste en una dieta con restriccin de hidratos de carbono
(200 gr de hidratos de carbono al da). Si el control metablico no es apropiado con la
dieta, es necesario el uso de hipoglicemiantes orales o insulina. Un 5-10% de mujeres
con DMG persiste diabtica despus del embarazo, por lo que a las 6 semanas postparto se debe realizar un nuevo TTG.

Captulo 27.
METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
CONCEPTOS GENERALES
Definicin: Metrorragia vs. Genitorragia
Entendemos como genitorragia de la segunda mitad del embarazo a la aparicin
de sangrado en la regin genital que se produce despus de las 20 semanas de
gestacin. La genitorragia puede originarse en cualquier sitio en el rea genital,
producto de diferentes procesos patolgicos como veremos ms adelante.
Metrorragia es el sangrado proveniente de la cavidad endometrial, y es el
asunto principal de este captulo. La metrorragia de la segunda mitad del embarazo es
un problema, potencialmente grave para el feto y la mujer embarazada. La
metrorragia de la segunda mitad del embarazo reconocen etiologas diferentes muy
diferentes a la metrorragia del primer trimestre del embarazo, en que las causas son:
aborto, embarazo ectpico y enfermedad trofoblstica gestacional.
Relevancia del Problema
La genitorragia durante el embarazo es un sntoma frecuente, y siempre debe
ser considerada como anormal, por lo que el sntoma debe ser investigado
cuidadosamente. Se estima que cerca de un 10% de las embarazadas presentar
genitorragia durante la segunda mitad del embarazo.
La metrorragia de la segunda mitad del embarazo posee una incidencia cercana
al 3% de los embarazos. El diagnstico diferencial se realiza eminentemente por medio
de la clnica, y se apoya en la ecografa (para descartar placenta previa). Esta
patologa es un problema tanto para la madre como para el feto, pudiendo ocasionar
enfermedad e incluso la muerte.

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Metrorragia del Segundo Trimestre del Embarazo: el sangrado proviene de la

cavidad uterina (cavidad endometrial) y reconoce causas especficas que se indican a
continuacin:
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI): 1-2%.
Placenta previa oclusiva (PPO): 0,3-0,6%.

284

Diagnstico Diferencial de la Genitorragia

Metrorragias: sangrado desde la cavidad uterina
o Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
o Placenta Previa Oclusiva (PPO)
o Rotura Uterina
o Rotura de vasa previa
Otras causas obsttricas
o Tapn mucoso hemorrgico
o Rotura prematura de membranas
Ginecolgicas
Extra-ginecolgicas
o Va urinaria
o Tracto digestivo

Rotura uterina
Rotura de vasa previa

Otras causas obsttricas: si bien la rotura prematura de membranas se suele

presentar clnicamente como prdida de abundante lquido claro por genitales, no es
raro que la mujer solo refiera un flujo escaso y hemtico, por lo que en toda mujer con
genitorragia, la RPO debe ser descartada. El tapn mucoso puede eliminarse a travs
de los genitales al inicio del trabajo de parto (prematuro o de trmino), y si bien se
trata de una mucosidad, no es raro que tenga un tinte hemtico, lo que lo pone en el
cuadro diferencial de la metrorragia-genitorragia de la segunda mitad del embarazo. Si
bien el tacto vaginal debe evitarse en el manejo de la mujer con metrorragia de la
segunda mitad del embarazo (al menos hasta que se haya descartado una placenta
previa), si la paciente se presenta con un sangrado escaso, en que la sangre parece
mesclada con mucosidad, y refiere dinmica uterina intensa y/o dolorosa, un tacto
vaginal es la mejor manera de descartar un trabajo de parto avanzado y debe
practicarse cuidadosamente.
Causas ginecolgicas: procesos de tipo inflamatorio, tumoral o traumtico, en los
genitales (cuello uterino, vagina o vulva), pueden presentarse por genitorragia.
Probablemente la mayora de las veces que una mujer consulta por genitorragia en la
segunda mitad del embarazo, la causa del sangrado se encuentra en este grupo. Su
diagnstico es clnico, por lo que se entiende la importancia del examen fsico
(inspeccin de los genitales y especuloscopa) en el manejo de estas mujeres.

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Manejo de la genitorragia de la segunda mitad del embarazo

Durante el control prenatal, las mujeres son instruidas a consultar en el servicio
de urgencia si presentan genitorragia. En la evaluacin y tratamiento en el servicio de
urgencia, recomendamos el esquema presentado en la figura 1.
Para diferenciar causas menores, de las que realmente implican severidad, es
necesario realizar una anamnesis detallada, preguntado por la cuanta del sangrado y
sus caractersticas, la existencia o ausencia de contracciones uterinas, y otros
antecedentes de importancia. Por ejemplo, muchas mujeres embarazadas presentan
sangrado escaso posterior a tener una relacin sexual o ser examinadas mediante
tacto vaginal.
El examen fsico es el elemento ms importante en esta evaluacin, incluye el
examen obsttrico abdominal (verificar los latidos cardacos fetales es de suma
importancia), la inspeccin genital y la especuloscopa. En general se evita el tacto
vaginal, pues este puede aumentar el sangrado en caso de PPO, especialmente si se
introduce el dedo a travs del cuello uterino, hasta la cavidad endometrial.
Como parte de la evaluacin inicial se har siempre una ecografa para
identificar la localizacin placentaria (descartar PPO) y evaluar el volumen del lquido
amnitico (descartar RPO). Recomendamos efectuar un hemograma, sedimento de
orina, urocultivo y cultivos cervicovaginales. Si la causa del sangrado es una cervicitis,
el estudio de la microbiologa cervicovaginal es importante. Del mismo modo, estas
infecciones cervicovaginales pueden ocasionar contracciones uterinas que contribuyan

285

Causas extra ginecolgicas: la hematuria puede ser confundida con sangrado

genital, y su principal causa es la infeccin urinaria, por lo que debe ser descartada en
el manejo de una paciente con genitorragia escasa en quien el examen fsico no
muestra el origen del sangrado. Algo similar ocurre con la rectorragia, habitualmente
causada por hemorroides o fisuras anales. La historia y el examen fsico son
fundamentales en precisar o descartar este origen de la sangre.

al sangrado en la PPO. Si el sangrado es abundante, especialmente si hay compromiso

del bienestar materno y/o fetal, solicitara dems recuento de plaquetas, pruebas de
coagulacin, niveles de fibringeno, grupo sanguneo y Rh.

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Manejo de la genitorragia de la segunda mitad del embarazo

Diagnstico diferencial
o Historia y examen fsico
o Ecografa para descartar placenta previa
Hospitalizacin
o Manejo ambulatorio slo en los casos que se hace un diagnstico preciso
(causa ginecolgica) y no hay repercusin fetal ni materna.
o En casos de placenta previa o sospecha de DPPNI, el manejo debe ser
hospitalizado. Si luego de 48 h el sangrado desaparece, es posible el
manejo ambulatorio.

286

El bienestar fetal debe ser asegurado, sugerimos realizar monitoreo fetal

continuo independiente de la causa que se sospeche. La aparicin de desaceleraciones
espontneas es un signo de grave compromiso fetal, que puede motivar una cesrea
de urgencia incluso sin haber establecido la causa del sangrado.
Es necesario poder observar a la paciente un tiempo prudente en la sala de
urgencias para poder determinar la evolucin y as el manejo requerido. El manejo
inicial de un sangrado importante de la segunda mitad del embarazo es el mismo sin
importar cul es la etiologa de ste. Debemos determinar la magnitud del sangrado
por medio del examen fsico; hipotensin, taquicardia y sntomas maternos de
inestabilidad hemodinmica son indicadores ominosos, por lo que mujeres con estos
signos requerirn de inmediato un acceso venoso perifrico, resucitacin agresiva con
fluidos intravenosos, establecer la disponibilidad de productos sanguneos para una
eventual transfusin y prepararse para una eventual cesrea de urgencia.
Embarazadas con grupo sanguneo Rh negativo, deben recibir profilaxis con
inmunoglobulina anti RhD (Rhogam ).

Si no se puede hacer el diagnstico preciso de la causa del sangrado (no es

posible descartar DPPNI), debemos hospitalizar y observar a la paciente por
48 horas. Si despus de ese tiempo el estudio muestra bienestar fetal y
ausencia de sangrado es posible darle de alta.
Tratamiento
o Manejo general ambulatorio incluye reposo y abstinencia sexual.
o Manejo especfico de causas ginecolgicas y extra ginecolgicas. Si se
detecta una infeccin, debe ser tratada con antibiticos por va oral.
o Si el diagnstico es PPO o DPPNI, el manejo es especfico como se ver
ms adelante y puede incluir la interrupcin del embarazo. Por este motivo,
como parte del manejo de este cuadro, la administracin de corticoides
para induccin de madurez pulmonar es habitual.
o

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO INSERTA: DPPNI

Corresponde a la separacin total o parcial de la placenta
(ubicada correctamente en el tero) desde su insercin en la
pared uterina, antes de la salida del feto (Figura 2). Es la
causa ms frecuente de metrorragia del segundo trimestre,
sucediendo en el 1-2% de los embarazos. Aproximadamente
50% de los DPPNI ocurre antes de las 36 semanas de
gestacin, generando mayor morbilidad producto de la
prematurez.
Factores de riesgo para DPPNI
Antecedente de DPPNI en embarazo anterior: 15% de
probabilidad de repetirlo
SHE, especialmente en PE (10%)
HTA crnica
Edad >45 aos
Gran multiparidad
Sobredistensin uterina
Malformaciones uterinas
Alcoholismo y tabaquismo
Trombofilias hereditarias y adquiridas

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Cuadro clnico del DPPNI

La manifestacin tpica es metrorragia, esta puede ser de cuanta variable; el
DPPNI con frecuencia produce compromiso hemodinmico materno, el que no
necesariamente se relaciona con la magnitud del sangrado externo, ya que puede
existir un cogulo retroplacentario que acumule gran cantidad de sangre que no
escurra hacia el exterior. El signo semiolgico caracterstico es la contractura uterina,
una contraccin uterina sostenida y dolorosa, la cual se asocia a alteracin de los
latidos cardiofetales. La contractura uterina es estimulada por los productos de la
cascada de la coagulacin, los que estimulan la contraccin uterina. Frecuentemente el

287

Factores precipitantes del DPPNI

Traumatismo de gran magnitud, como accidente de trnsito.
Disminucin brusca del volumen uterino, por ejemplo RPO asociado a PHA o en
embarazo gemelar despus de la salida del primer gemelo.

DPPNI compromete el bienestar fetal, lo que se manifiesta por desaceleraciones de la

frecuencia cardaca fetal (evidenciables en el RBNE o con el estetoscopio de Pinnard) o
incluso la muerte fetal. El compromiso fetal se relaciona con el porcentaje de la
superficie de implantacin placentaria desprendida.
Como complicacin grave del DPPNI se puede producir coagulacin
intravascular diseminada, producto de la liberacin de factor tisular a la circulacin
materna. Esto ocurre en 10% de los DPPNI y generalmente cursa con muerte fetal.
Una forma crnica de DPPNI, puede manifestarse como sangrado vaginal recurrente,
dolor episdico, contracciones y oligoamnios, aunque su diagnstico es difcil y suele
confundirse con RPO.
Diagnstico de DPPNI
Sospecha clnica en base a los sntomas indicados
La ecografa sirve exclusivamente para descartar placenta previa, no se pide para
descartar o confirmar DPPNI. Slo ocasionalmente puede ser visualizada una
imagen econegativa retroplacentaria, sugerente de un cogulo de tal localizacin.

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288

Manejo del DPPNI

El diagnstico de DPPNI es eminentemente clnico, sin existir un examen que
permita confirmar o descartar por completo esta condicin. Muchas veces
sospechamos el diagnstico y decidimos el manejo hospitalizado de la paciente. En
este caso la evolucin clnica permitir confirmar o descartar el DPPNI. En otros casos,
el cuadro se agrava rpidamente, motivando la interrupcin del embarazo sin
oportunidad de un mayor diagnstico diferencial. Al momento de la operacin cesrea
por sospecha de DPPNI la placenta debe ser cuidadosamente observada; es posible
observar la zona del desprendimiento y un cogulo parcialmente organizado en esa
localizacin. En el manejo del DPPNI distinguimos dos situaciones clnicas (Figura 3):

Metrorragia escasa y sin evidencias de compromiso del

bienestar materno ni fetal:
Hospitalizacin, vigilancia materna (clnica y laboratorio) y
monitorizacin fetal
Administracin de corticoides si la edad gestacional es <
34 semanas
Si la EG < 36 semanas el manejo es expectante. Algunas
mujeres con DPPNI se agravan (habitualmente dentro de
las primeras 48 h) haciendo necesaria la interrupcin del
embarazo (habitualmente cesrea). Otras pacientes con
DPPNI
evolucionan
favorablemente,
el
sangrado
desaparece y el embarazo puede continuar.
Si la EG > 36 semanas, est indicada la interrupcin del
embarazo. En estos casos es posible intentar la va
vaginal (induccin) si no existe contraindicacin obsttrica
a la induccin o el parto vaginal.
Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal:
Estabilizacin de la paciente y manejo hemodinmico.
Siempre considerar la posibilidad de una CID que debe ser
diagnosticada y tratada.
Interrupcin del embarazo, independiente de la edad
gestacional y del lugar en donde est, y sin tiempo a
induccin de madurez pulmonar con corticoides.
Manejo de las complicaciones

PLACENTA PREVIA OCLUSIVA (PPO)

Corresponde a la placenta que se inserta en el
segmento inferior del tero, de modo que sta tiene una
posicin caudal con respecto a la presentacin fetal al
momento del parto, es decir, la placenta est ms cerca del
orificio cervical interno que el feto (Figura 4). De acuerdo a
su insercin precisa, la PPO se clasifica en tres variedades
que se muestran en la siguiente tabla y en la Figura 5.

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La placenta previa es un hallazgo comn dentro de la ecografa del segundo

trimestre. Se observa en 4% de las ecografas realizadas entre las 20 y 24 semanas de
gestacin, pero solo en un 0,5% de los embarazos de trmino; la placenta parece
migrar por el crecimiento uterino, obviamente la placenta no se mueve, sino que el
tero crece, alejndola del OCI. Si en el segundo trimestre la placenta previa es

289

Clasificacin de Placenta Previa

PP Oclusiva: cubre el orificio cervical interno (OCI)
PP Marginal: el borde placentario llega hasta el margen del OCI, sin cubrirlo. Se
define ecogrficamente cuando el borde placentario est a menos de 2 cm del
OCI, evaluado por ecografa vaginal.
PP de Implantacin Baja: se implanta en el segmento inferior, pero sin alcanzar el
OCI. Se define ecogrficamente cuando el borde placentario est entre 2 y 3,5 cm
del OCI, evaluado por ecografa vaginal.

observada centralmente en el cuello uterino, entonces seguir siendo previa en el

tercer trimestre. Pacientes con diagnstico de placenta previa en el segundo trimestre
del embarazo pueden continuar realizando su vida habitual hasta el prximo control
ecogrfico a las 28 semanas, para definir el diagnstico.
Cuando se sospecha placenta previa en una ecografa transabdominal, siempre
se debe confirmar el diagnstico con una ecografa transvaginal. La ecografa
transvaginal es segura y ofrece una mejor visin, ya que los bordes placentarios y el
OCI generalmente son difciles de identificar por sombras producidas por la snfisis del
pubis o el feto, en una ecografa abdominal.
Factores de riesgo de placenta previa
Cicatrices uterinas (principalmente por cesreas): el riesgo de placenta previa
aumenta con el nmero de cesreas previas. Adicionalmente y de manera muy
importante, el riesgo de acretismo placentario aumenta significativamente con las
cesreas previas y placenta previa.
Edad materna > 35 aos
Gran multiparidad
Embarazo mltiple
Tabaquismo
HTA crnica
Curetaje uterino
Malformaciones uterinas
Acretismo Placentario: corresponde a una anomala en la placentacin,
caracterizado por una adherencia anormalmente fija de la placenta a la pared uterina.
Existe una deficiencia, parcial o completa, de la decidua basal y el desarrollo
incompleto de la capa de fibrina, (conocida como capa de Nitabuch), de manera que la
lnea fisiolgica de separacin entre la zona esponjosa y la zona basal decidual no es
visible.
En el acretismo placentario, las vellosidades se fijan al miometrio, lo invaden o
penetran. Existe tres grados de acretismo como se muestra en la siguiente tabla:
Grados de Acretismo Placentario
Acreta
La placenta se fija directamente a la pared miometrial, no es posible el
alumbramiento y retraccin uterina fisiolgica post parto
Increta
Las vellosidades placentarias invaden el espesor del miometrio. Desde
afuera el tero se ve negro e infiltrado con sangre: tero de Couvelaire
(el tero de Couvelaire tambin puede presentarse en el DPPNI)
Percreta Las vellosidades coriales traspasan la pared miometrial e invaden tejidos
vecinos, habitualmente vejiga y/o recto

Riesgo de PPO
0.3 %
0.6 %
1.8 %
3.0 %
10 %

Riesgo de acretismo con PPO

5%
23 %
35 %
51 %
67 %

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Nmero de cesreas
0
1
2
3
4

290

El principal factor de riesgo para la existencia del acretismo placentario es la

placenta previa oclusiva (PPO), especialmente en casos de cicatriz uterina de cesrea,
como veremos en la tabla a continuacin:

El diagnostico de acretismo se basa en la sospecha epidemiolgica y los hallazgos

de la ecografa; la resonancia magntica (RM) es de utilidad en el diagnstico, pero no
es mejor que la ecografa. Tanto la ecografa como la RM tienen alta sensibilidad, pero
baja especificidad para el diagnstico de acretismo placentario. Se han descrito
criterios en la ecografa para el diagnstico de acretismo como se observa en la
siguiente tabla
Criterios ecogrficos para el diagnstico de acretismo placentario
Perdida o adelgazamiento de la zona hipoecognica miometrial retroplacentaria
Adelgazamiento o disrupcin de la interfase serosa, hiperecognica, entre el tero
y la vejiga
Masa focal exoftica o extensin de la placenta a travs del miometrio, fuera del
cuerpo uterino.
Presencia de numerosos lagos vasculares intraplacentarios, como criterio de riesgo
adicional para placenta Acreta
Marcada vascularizacin o vascularizacin anormal del sitio de implantacin de la
placenta

Cuadro clnico de la PPO

Clnicamente la PPO se manifiesta por metrorragia, habitualmente de escasa
cuanta y no asociada a dolor hipogstrico. En este caso, el sangrado habitualmente no
produce compromiso hemodinmico materno ni fetal; y el gradeo de afectacin est en
directa relacin con la magnitud del sangrado externo.
En general el tero est relajado, no existe la contractura uterina (tpica del
DPPNI), pero s es frecuente la asociacin a contracciones uterina, que son las
responsables de las modificaciones cervicales iniciales y la aparicin del sangrado
desde la placenta implantada sobre el OCI. Ante la presencia de metrorragia de la
segunda mitad de la gestacin, una presentacin distcica (habitualmente de tronco)
debe hacer pensar en el diagnstico de placenta previa.

Pgina

Tratamiento
Generalmente pacientes con metrorragia debido a placenta previa son
hospitalizadas para un manejo y evaluacin inicial (Figura 6), la mayora de las veces
el cuadro es leve y permite un manejo conservador. Como la principal morbimortalidad
fetal de esta patologa son las complicaciones debido a prematurez, el principal
objetivo es prolongar el embarazo hasta lograr madurez pulmonar. Se deben
administrar corticoides en pacientes con metrorragia por PPO entre las 24 y 34
semanas de gestacin.
Si bien la metrorragia es considerada una contraindicacin a la tocolisis, es
posible utilizar terapia tocoltica en embarazadas que cursan con metrorragia por PPO y
contracciones, si la metrorragia es escasa y no existe compromiso de la unidad fetoplacentaria; en este caso la tocolisis est destinada a permitir la maduracin pulmonar
con corticoides. En todo caso, si el sangrado es abundante, o existe compromiso del

291

Diagnstico de PPO
Sospecha clnica frente a sangrado escaso
La ecografa, de preferencia vaginal, permite confirmar o descartar el diagnstico
Es posible el diagnstico de PPO asintomtica en la ecografa de rutina

bienestar fetal o materno, la tocolisis debe suspenderse y no debe demorarse la

interrupcin del embarazo.

El manejo ambulatorio de las pacientes que cursan con placenta previa se

acepta solo para paciente sin sangrado activo y que tienen acceso expedito y rpido a
un centro de atencin adecuado. Hay un grupo de mujeres que tienen el diagnstico de
PPO pero son absolutamente asintomticas. En general a estas pacientes se les indica
reposo y abstinencia sexual y se programa cesrea electiva entre las 36-38 semanas,
antes que comience el inicio del trabajo de parto.
En el manejo del DPPNI distinguimos tres situaciones clnicas (Figura 6):

Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal:

Estabilizacin de la paciente y manejo hemodinmico. Siempre considerar la
posibilidad de una CID que debe ser diagnosticada y tratada.

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Metrorragia escasa y sin evidencias de compromiso del bienestar materno ni fetal:

Hospitalizacin, vigilancia materna (clnica y laboratorio) y monitorizacin fetal
Administracin de corticoides si la edad gestacional es < 34 semanas
Si la EG < 36 semanas el manejo es expectante. La mayora de las pacientes
evolucionan favorablemente, el sangrado desaparece y el embarazo puede
continuar, incluso con manejo ambulatorio.
Si la EG > 36 semanas, est indicada la interrupcin del embarazo. Si el borde
placentario se encuentra a 2 o ms centmetros del OCI, es posible intentar el parto
vaginal al menos que presenten sangrado intenso.

292

Mujeres asintomticas:
Se sugiere reposo relativo y abstinencia sexual desde las 28 semanas en adelante
Planificar cesrea electiva entre las 36-38 semanas segn cada caso en particular.
El ideal es llegar a las 38 semanas, pero puede adelantarse el parto si la paciente
presenta muchas contracciones uterinas o algo de sangrado, o si se sospecha
acretismo placentario.

Interrupcin del embarazo, independiente de la edad gestacional y del lugar en

donde est, y sin tiempo a induccin de madurez pulmonar con corticoides.
Manejo de las complicaciones

Cuadro de Diagnstico Diferencial DPPNI v/s PPO

DPPNI
Color sangrado
Oscuro, antiguo
Asociacin a SHE (HTA cr o PES)
Frecuente
Compromiso hemodinmico
Frecuente
Dolor hipogstrico
Presente
Tono uterino
Contractura
Compromiso fetal
Frecuente

PPO
Rojo, fresco
No relacionado
Ocasional
Ausente
Relajado
Infrecuente

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Corresponde a la solucin de continuidad de la pared uterina (rotura), de

magnitud variable, en un embarazo mayor a 20 semanas. La rotura uterina
generalmente ocurre en el lugar de una cicatriz uterina: cesrea previa, miomectoma,
o ciruga en tero. La rotura puede ocurrir hacia la cavidad peritoneal o hacia el
ligamento ancho (Figura 7).
La rotura uterina ocurre habitualmente durante
el trabajo de parto, en una etapa avanzada (> 8 cm de
dilatacin), y puede ser detectada durante el trabajo
de parto, o en el post parto inmediato. Es posible
distinguir dos situaciones clnicas diferentes:

Rotura uterina intraparto: en este cuadro el

tero se rompe violentamente producto de las
contracciones uterinas, y el feto o partes fetales son
expulsadas hacia la cavidad peritoneal. Se manifiesta
clnicamente por dolor intenso (referido al sitio de la
cicatriz de cesrea), bradicardia fetal y metrorragia. Si
se efecta un tacto vaginal (lo que est indicado en el
contexto de bradicardia durante el trabajo de parto),
no es posible palpar la presentacin fetal. Ante la
sospecha de rotura uterina, se debe efectuar una
cesrea de urgencia. Este cuadro se presenta con
frecuencia de 1 cada 3.000 partos en mujeres con
cesrea previa.

Dehiscencia de cicatriz de cesrea: en esta

situacin el tero se rompe en la cicatriz de cesrea,
pero la rotura es pequea y no causa sntomas antes del parto. En el post parto
inmediato se manifiesta por metrorragia post parto, o es asintomtico y se detecta
al revisar manualmente la cicatriz (lo que hoy en da se ha abandonado). Si la
dehiscencia es < 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso hemodinmico
materno y sangrado vaginal moderado; el manejo es expectante, con indicacin de
retractores uterinos y antibiticos. Si la dehiscencia es > 4 cm, abierta a cavidad
abdominal, con compromiso hemodinmico materno y sangrado vaginal ms que
moderado; se indica una laparotoma exploradora y reparacin del defecto. La

293

ROTURA UTERINA

dehiscencia de la cicatriz se presenta en 0.8% de los casos de parto vaginal en

mujeres con una cesrea previa.
ROTURA DE VASA PREVIA
Corresponde a la rotura de los vasos umbilicales que transcurren a travs de las
membranas fetales cercanas al cuello uterino. Requiere
insercin velamentosa del cordn umbilical, placenta
previa marginal, vasa previa y rotura de las membranas
ovulares (Figura 8).
La insercin velamentosa del cordn es una
alteracin del cordn umbilical en la que sta llega a
insertarse en la placenta a travs de la superficie de las
membranas
ovulares,
en
lugar
de
insertarse
directamente en la placenta. El segmento distal del
cordn no est cubierto por gelatina de Wharton y por lo
tanto los vasos umbilicales estn desprotegidos. La
insercin velamentosa del cordn se presenta en el 1%
de los fetos nicos.
Si existe una placenta previa marginal, asociado
a la insercin velamentosa del cordn, de modo tal que
los vasos umbilicales que transcurren por las
membranas umbilicales se encuentran frente al cuello
uterino, estamos en presencia de lo que se denomina
Vasa Previa. Si las membranas ovulares se rompen
(natural o artificialmente), justo en el sitio de la Vasa
Previa, los vasos umbilicales pueden desgarrase; esto es
lo que se denomina rotura de vasa previa.
Epidemiologa:
La incidencia de vasa previa es de 1 en 2500
embarazos. A pesar de que se trata de una condicin
infrecuente los mdicos debemos estar familiarizados
con esta condicin ya que un manejo rpido y oportuno
es esencial para la sobrevida fetal. Estudios demuestran
una tasa de 33 a 100% de mortalidad secundaria a
rotura de vasa previa.

Pgina

Clnica de la Rotura de Vasa Previa

Metrorragia leve a moderada
Compromiso severo del bienestar fetal (bradicardia o muerte)
Sin alteracin de la dinmica uterina (no hay contractura)
Requiere rotura de las membranas ovulares

294

Cuadro clnico de la Rotura de Vasa Previa

La rotura de vasa previa se manifiesta como metrorragia en relacin a rotura
espontnea o artificial de las de membranas durante el trabajo de parto. La
hemorragia es sangre fetal, por lo que el sangrado produce un rpido compromiso del
bienestar fetal; el feto puede exanguinarse velozmente, pues el volumen de sangre en
un feto de trmino es tan solo 250 ml.

Diagnstico de la Rotura de Vasa Previa

El diagnstico es eminentemente clnico, pero puede anticiparse en mujeres con
placenta previa marginal. Frente a una metrorragia de la segunda mitad del embarazo,
en que exista compromiso del bienestar fetal, se proceder a la interrupcin del
embarazo, independiente de la causa del sangrado.
Se puede tomar una muestra de sangre proveniente de la vagina para estudiar
la presencia de glbulos rojos fetales o hemoglobina fetal, por medio del Test de Apt.
Este test se basa en evaluar la resistencia de la hemoglobina fetal y de los glbulos
rojos a la denaturacin producida por medios alcalinos. En caso de sospecha de rotura
de vasa previa, la interrupcin del embarazo no debe retrasarse por esperar el
resultado de este examen. En Chile el Test de Apt no se implementa de rutina.
No existen estrategias de prevencin primaria de rotura de vasa previa, pero s
de sus complicaciones; si existe una placenta de insercin baja, se recomienda
descartar, mediante ecografa doppler, la presencia de insercin de los vasos
umbilicales en la periferia de la placenta.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

Pgina

295

La genitorragia de la segunda mitad del embarazo corresponde a un sangrado genital

de cualquier causa en este perodo del embarazo. El diagnstico diferencial del
sangrado genital de la segunda mitad del embarazo incluye las metrorragias y otros
sangrados de etiologa obsttrica, ginecolgica y extra-ginecolgica.
La metrorragia de la segunda mitad del embarazo corresponde al sangrado genital
proveniente de la cavidad uterina, que se produce despus de las 20 semanas de
gestacin. La incidencia de metrorragia del segundo trimestre es de 3%. Las dos
principales causas de metrorragia de la segunda mitad del embarazo son la PPO y el
DPPNI. El diagnstico diferencial entre estos dos cuadros es eminentemente clnico,
asociado a la ecografa para determinar la localizacin placentaria. El manejo clnico de
la metrorragia de la segunda mitad del embarazo incluye evaluar la repercusin del
sangrado en la hemodinamia materna y el bienestar fetal; segn esta evaluacin, y la
edad gestacional, el manejo puede ser expectante o implicar la interrupcin del
embarazo.

Captulo 28.
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN
CONCEPTOS GENERALES
El embarazo debe tener una duracin precisa para permitir el nacimiento de un
beb en ptimas condiciones de desarrollo, que pueda sobrevivir sin problemas en el
medio ambiente extrauterino. Tanto el parto prematuro, como el embarazo prolongado
se asocian a un aumento de la morbimortalidad neonatal.
Definiciones
En humanos, la duracin normal del embarazo es entre 38-42 semana desde la
ltima menstruacin.
Embarazo Prolongado

Aquel que dura 42 o ms semanas desde la FUM

Embarazo en Vas de Prolongacin

Aquel que se encuentra entre 41 y 42 semanas.

Prevalencia
La prevalencia del embarazo prolongado depende de las caractersticas de la
poblacin analizada, bajo la influencia de factores como el porcentaje de mujeres
primigestas, las complicaciones del embarazo, el uso rutinario de ecografa para
confirmar la edad gestacional (ecografa precoz) y la frecuencia de parto prematuro
espontneo. La prevalencia de embarazo prolongado se ve afectada por patrones de
prctica obsttrica local como las cesreas programadas y la induccin rutinaria del
trabajo de parto antes de las 42 semanas.
En EEUU, un 18% de los embarazos nicos continan ms all de las 41
semanas, un 10% (rango 3-14%) ms all de las 42, y un 4% (rango 2-7%)
continan ms all de las 43 semanas en ausencia de intervencin obsttrica.
Etiologa:
No se conoce la causa del embarazo prolongado, pero muy probablemente
deriva de una falla en los mecanismos que gobiernan la duracin normal del embarazo.
Nos atrevemos a sugerir tres causas probables para el embarazo prolongado, en la
siguiente tabla

Pgina

Factores genticos podran estar involucrados en la gnesis del embarazo

prolongado. Esta sospecha se basa en que madres que fueron producto de un
embarazo prolongado tienen mayor tendencia a padecer lo mismo durante su
embarazo (RR=1,3). As mismo, madres que ya han tenido un embarazo prolongado,
tienen 2,7 ms riesgo de volver a cursar un embarazo prolongado en el siguiente
embarazo (de 10 a 27%). El riesgo para el tercer embarazo aumenta a un 39%.
Como dato curioso comentamos que e animales no existe el embarazo
prolongado ni el parto prematuro.

296

Etiologa del embarazo prolongado

Quiescencia prolongada

Falla de la activacin miometrial

Falla de la estimulacin miometrial

Riesgo Perinatal
El embarazo prolongado es un problema frecuente en la prctica obsttrica
habitual, y posee riesgo de muerte o enfermedad para el feto o recin nacido. La
mortalidad perinatal aumenta al doble a las 42 semanas de gestacin (42+0 42+6
sem) en comparacin con 40 semanas; aumenta 4 veces a las 43 semanas y 5 veces a
las 44 semanas.
El principal componente en este aumento del riesgo de mortalidad perinatal es
el riesgo de muerte fetal in tero. Es posible decir que el riesgo de muerte fetal
intrauterina aumenta 6 veces si el embarazo se prolonga ms all de las 42 semanas.
Un tercio de las muertes se debe a asfixia intrauterina. En este caso la placenta
se hace insuficiente, el paso de nutrientes y oxgeno al feto se ve comprometido, el
feto desarrolla restriccin de crecimiento, oligoamnios, hipoxia y finalmente muere. En
estos casos el OHA en si mismo tambin puede asociarse a la muerte fetal al facilitar
los accidentes por compresin del cordn umbilical.
La morbilidad neonatal tambin aumenta en los recin nacidos producto de
embarazos prolongados. El embarazo prolongado es un factor de riesgo independiente
para encefalopata neonatal, dao neurolgico y muerte en el primer ao de vida. La
morbilidad neonatal ser diferente segn si la placenta sigue funcionando
adecuadamente o si se desarrolla insuficiencia placentaria.

Placenta funciona adecuadamente: en este caso, el crecimiento fetal se mantiene y

el peso fetal aumenta. A las 42 semanas, el percentil 90 de crecimiento fetal es
4200 g (feto macrosmico). La macrosoma fetal se asocia a complicaciones
perinatales como:
o Trabajo de parto prolongado
o Desproporcin cfalo-plvica
o Distocia de hombro (retencin de hombro) con sus complicaciones asociadas
o Complicaciones metablicas como hipoglicemia y policitemia

Insuficiencia Placentaria: si la placenta se hace insuficiente, la alimentacin y

oxigenacin fetal se deteriora. En este escenario aumenta el riesgo de:
o RCF por insuficiencia placentaria
o OHA y los riesgos asociados como compresin del cordn
o Estado fetal no tranquilizador durante el trabajo de parto
o Sndrome aspirativo meconial (SAM)
o Sndrome de post madurez fetal, el que ocurre en el 20% de los RN
mayores a 42 semanas y se caracteriza por: piel delgada y friable, se
desprende sola, en un feto enflaquecido.

Pgina

Diagnstico
El diagnstico del embarazo prolongado requiere exclusivamente del
conocimiento exacto de la edad gestacional. Ver Captulo 4. DIAGNSTICO DE EDAD
GESTACIONAL.

297

Riesgos Maternos
El embarazo prolongado posee riesgos para la mujere embarazada, los que
derivan principalmente del crecimiento fetal exagerado. Mencionamos como
complicaciones:
Riesgo de injuria perineal severa, en relacin a macrosoma fetal
Aumento en la frecuencia de cesrea, con todas sus complicaciones asociadas.
Impacto emocional, ansiedad y frustracin de la madre porque su embarazo se ha
prolongado ms de lo presupuestado

Parmetros ms confiables para el clculo de la EG

Amenorrea segura y confiable

Ecografa precoz (7-12 sem)

El uso de la ecografa de rutina para la confirmacin de la EG se asocia a una
disminucin de la incidencia del embarazo prolongado de un 12% a un 3%. Esto se
explica porque las mujeres tienen mayor tendencia a tener una ovulacin tarda que
temprana respecto a la menstruacin en un ciclo, lo que las situara en una EG menor
a la predicha por FUM.

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Interrupcin a las 41 semanas: el riesgo de morbimortalidad perinatal aumenta y la

probabilidad de parto vaginal no mejora, si se prolonga el embarazo entre las 41 y 42
semanas. Por ello, la interrupcin del embarazo a las 41 semanas de modo rutinario,
se ha asociado a menores costos y a menor mortalidad perinatal, sin mostrar un

298

Manejo
El manejo del embarazo prolongado es la interrupcin del embarazo, para evitar
las consecuencias adversas antes mencionadas. Para la interrupcin del embarazo se
privilegiar la induccin del trabajo de parto, y en aquellos casos en que est
contraindicada la induccin, se har una cesrea electiva (Figura 1).
Existen dos modos de manejar esta condicin: interrupcin del embarazo a las
41 semanas o interrupcin del embarazo a las 42 semanas (Figura 1). La decisin de
una u otra conducta depende de las caractersticas de cada embarazo, y por su puesto
de las preferencias de la paciente:

aumento significativo en la tasa de cesreas ni en las complicaciones maternas

asociadas a ella. Esta es la conducta en el Hospital Clnico UC.
Interrupcin a las 42 semanas: si la paciente y el mdico deciden esperar hasta las
42 semanas, se hace con la idea de esperar el inicio espontneo del trabajo de parto,
pero aceptando el riesgo perinatal asociado. Si se opta por esperar hasta las 42
semanas para la interrupcin del embarazo, se debe controlar el bienestar fetal y las
condiciones obsttricas a las 41 y 41 semanas. Si el cuello no se ha modificado, y la
UFP est indemne, entonces es posible esperar.
Vigilancia antenatal 41 y 41 semanas
RBNE
Evaluacin del LA mediante ecografa
Evaluacin de las condiciones cervicales: Score de Bishop
Indicaciones de interrupcin del embarazo en vas de prolongacin
Buenas condiciones obsttricas: Bishop > 6
RBNE no reactivo
OHA
Alcanza las 42 semanas
El manejo antes mencionado es slo posible en embarazos de bajo riesgo
(mujeres sanas y fetos sanos); en embarazos de alto riesgo, la decisin de
interrupcin del embarazo se adoptar antes de llegar a las 41 semanas. De ser
posible, el momento ideal para la interrupcin del embarazo (mnimo riesgo fetal
asociado a prematurez) es a las 39 semanas. Obviamente si el riesgo fetal es mayor in
tero, debido a la patologa de riesgo materno o fetal, la decisin de interrupcin se
adoptar a menor edad gestacional.

0
0
0-30 %
-3
Duro
Posterior

1
1-2
40-50 %
-2
Intermedio
Semicentral

2
3-4
60-70 %
-1a0
Blando
Central

3
5-6
> 80 %
+1

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ndice de Bishop
Puntaje
Dilatacin
Borramiento
Espinas
Consistencia
Posicin

299

ndice de Bishop (o Score de Bishop)

Fue creado para evaluar las condiciones del cuello uterino, y poder predecir a
partir de ellas la probabilidad de xito de parto vaginal, si es que se hace una
induccin. El ndice de Bishop ha demostrado ser superior a la evaluacin mediante Eco
TV como predictor del intervalo de tiempo entre la induccin y el expulsivo. Como se
observa en la siguiente tabla, el puntaje va de 0 a 13, y evala varias caractersticas
del cuello uterino. Segn el resultado del Score de Bishop se dir que la paciente
presenta buenas condiciones obsttricas (BCO) o malas condiciones obsttricas
(MCO):
Buenas condiciones obsttricas (BCO): Bishop > 6. Estas pacientes tiene una
probabilidad cercana al 100% de parto vaginal si se efecta una induccin
mediante infusin endovenosa de ocitocina.
Malas condiciones obsttricas (MCO): Bishop < 6. En este caso, la probabilidad de
parto vaginal luego de un da de induccin mediante ocitocina es cercana al 50%.

Interrupcin del Embarazo

Cumplidos los criterios para la interrupcin del embarazo, se proceder a la
induccin del trabajo de parto, o a cesrea electiva (en pacientes con contraindicacin
a la induccin o al parto vaginal) (Figura 1).
En el caso de la induccin, esta se har con prostaglandinas (misoprostol) o con
ocitocina, dependiendo de las condiciones obsttricas.

Induccin en mujeres con BCO: se efecta mediante infusin endovenosa de

ocitocina. En estos casos no se usa misoprostol, pues esta droga tiene mayor vida
media y mayor riesgo de provocar taquisistola, sin mejorar la probabilidad de
parto vaginal. La ocitocina es ms segura, pues tiene vida media corta y se
administra por va intravenosa, si se produce taquisistola, basta son suspender la
infusin para revertir el problema.
Induccin en mujeres con MCO: la probabilidad lograr un parto vaginal al
inducir con ocitocina endovenosa no es buena (50%). En este escenario la
induccin con misoprostol tiene una probabilidad de 80% de lograr un parto
vaginal, por lo que se justifica correr el riesgo de la aparicin de taquisistola.

Induccin con misoprostol en mujeres con MCO

Monitorizacin fetal continua: MEFI
Administrar 50 g de misoprostol en el fondo de saco vaginal
Efectuar TV luego de 4 horas
o Si el cuello persiste con mnimas modificaciones, administrar una segunda
dosis de 50 g de misoprostol. Cuatro horas despus una tercera dosis si
procede.
o Si se detecta cuello > 80% borrado y > 2 cm dilatacin (en cualquier
momento de la induccin) se proseguir con ocitocina en bomba de infusin
continua.
En cualquiera de los dos casos (ocitocina o misoprostol), si luego de 12 horas
de induccin no se logra alcanzar la fase activa del trabajo de parto, se considerar
una induccin fracasada y se proceder a una cesrea.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

Pgina

300

Se define como embarazo prolongado aquel embarazo que dura ms de 42 semanas

desde la FUM, y como embarazo en vas de prolongacin aquel que se encuentra entre
41-42 semanas. Se aceptan como manejos razonables la induccin a las 41 semanas o
bien la vigilancia estricta para proceder a la induccin a las 42 semanas.
Segn el score de Bishop (parmetro que evala las condiciones cervicales) se puede
definir si inducir con misoprostol o con ocitocina. En casos con contraindicacin a la
induccin, se debe indica cesrea electiva.

Captulo 29.
COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO (CIE)
CONCEPTOS GENERALES
La Colestasia Intraheptica del Embarazo (CIE) es una enfermedad
caracterizada por prurito generalizado (prevalece en las palmas de las manos y plantas
de los pies), de predominio nocturno. El prurito no est asociado con lesiones de la
piel. Por lo general comienza en el tercer trimestre del embarazo, se mantiene hasta el
final de la gestacin y desaparece unos das despus del parto. En un subgrupo de
pacientes (10%) se observa ictericia leve y niveles plasmticos elevados de bilirrubina
conjugada.
El diagnstico de la CIE se establece clnicamente; las pruebas de funcin
heptica, se usan solo como parte del diagnstico diferencial, descartando afecciones
como la hepatitis viral o autoinmune, infecciones parasitarias, dermatitis, etc.
El marcador bioqumico ms conocido de esta enfermedad es un aumento en la
concentracin plasmtica de cidos biliares primarios, tales como cido clico o cido
queno-deoxiclico. Sus niveles aumentan de 10 a 100 veces en comparacin con las
mujeres embarazadas sanas.
El anlisis histopatolgico heptico muestra
una colestasia intraheptica leve, caracterizada por
la acumulacin de pigmentos biliares en los
hepatocitos y tumefaccin de las vas biliares
(Figura 1).
La CIE se ha descrito en casi todos los grupos
tnicos; su prevalencia es alta en Chile,
particularmente en la poblacin mapuche nativa, y
en Suecia, mientras que en EEUU y otros pases es
rara vez reportada. En los ltimos aos el
diagnstico CIE ha disminuido tanto en Chile como
en Suecia. En Chile, antes de 1985 la incidencia de
la CIE fue tan alta como el 15% de todos los
embarazos, mientras que hoy es menor al 2%.

Pgina

Clnica
Prurito persistente palmar y plantar, a veces generalizado, de predominio
nocturno y que desaparece en forma espontnea despus del parto. Slo un 10% de
los casos presenta ictericia. El diagnstico se hace frente al cuadro de prurito
caracterstico, que se mantiene por una semana; su diagnstico no requiere pruebas
de laboratorio.
La CIE no afecta todos los embarazos de una misma mujer, la recurrencia
ocurre en 40-60% de los casos; adems, la intensidad de los sntomas puede variar en
embarazos consecutivos y dentro de la evolucin de un embarazo, de una manera
aparentemente aleatoria.

301

Definicin
La CIE es en esencia una patologa
colestsica reversible y acotada al curso del embarazo. Se define como patologa
obsttrica de la segunda mitad de la gestacin, de preferencia en el tercer trimestre.
Nunca se presenta antes de las 20 semanas.

Etiologa
La etiologa precisa de la CIE es an desconocida; se estima que factores
endocrinos, genticos y ambientales desempean un rol en su gnesis; la CIE es
probablemente el resultado de una predisposicin de la paciente a los efectos de los
estrgenos plasmticos que se elevan naturalmente en el embarazo.
Rol de los estrgenos en la CIE: si bien una gran cantidad de datos
epidemiolgicos, clnicos y bsicos apoyan un papel etiolgico de los estrgenos en la
CIE; el mecanismo molecular de tal asociacin no ha sido completamente esclarecido.
La evidencia clnica que apoya el papel de los estrgenos en la CIE, se basa en:
La relacin entre el curso temporal de la enfermedad a los niveles de estrgeno
durante la gestacin (mayor en el tercer trimestre, cuando la produccin de
estrgenos alcanza su mximo)
Cinco veces mayor frecuencia de CIE en los embarazos con niveles ms altos de
estrgeno, como el embarazo gemelar
Los pacientes con CIE con frecuencia presentan sntomas clnicos similares durante
el uso de anticonceptivos orales combinados.
Los estrgenos inducen una disminucin reversible en la depuracin heptica en
hombres y mujeres (experimento en voluntarios); la intensidad del cambio
colestsico inducida por los estrgenos fue mayor en las mujeres con antecedentes
de CIE que en los controles.
Rol de la gentica en la CIE: la idea de una base gentica de la CIE se basa en la
distribucin poblacional de su aparicin; la CIE muestra marcada variacin tnica y
geogrfica. En todo caso, las caractersticas clnicas de la CIE son heterogneas, y por
lo tanto es probable que se trate de una etiologa gentica compleja.
La mayor prevalencia en Chile y Suecia sugiere que puede haber mutaciones
originales en estas poblaciones. La condicin es ms comn en las mujeres que tienen
parientes cercanos con antecedentes de CIE, y el pequeo nmero de genealogas
publicadas sugiere herencia autosmica dominante, ligada al sexo.
Por otra parte, las mujeres y los hombres cuyas hermanas o madres tenan CIE
mostraron una respuesta colestsica exagerada a los estrgenos, lo que sugiere una
susceptibilidad familiar a la colestasia inducida por estrgenos.

En resumen, el CIE tiene una etiologa compleja con factores genticos,

endocrinos y ambientales jugando un papel importante. La informacin con respecto a

Pgina

Son varios los factores ambientales que se han propuesto como teniendo una
relacin causal con la CIE; estos incluyen: los contaminantes presentes en los
pesticidas, cido ercico (cidos grasos monoinsaturados de cadena larga) presente en
el aceite de canola, y deficiencia de oligoelementos como el selenio en la dieta.
Ninguno de ellos ha sido confirmado como el factor ambiental relacionado con la
aparicin de la CIE.

302

Rol de factores ambientales en la CIE: se ha sugerido la participacin de un factor

ambiental todava no identificado en la gnesis de la CIE. Esta sugerencia se basa en:
Slo el 60 % de los pacientes que desarrollan CIE tendrn esta afeccin en un
embarazo posterior
La intensidad de los sntomas de CIE cambia durante el embarazo y en embarazos
sucesivos
La prevalencia de la enfermedad tiene una distribucin geogrfica y temporal, con
un aumento en el nmero de casos durante la primavera

la etiologa de la CIE es diversa e insuficiente para generar una conclusin final. Parece
que la enfermedad tiene una predisposicin gentica; las mujeres afectadas por esta
condicin tienen una reactividad heptica anormal a los estrgenos. El aumento en los
niveles de estrgeno, propio del tercer trimestre del embarazo, puede desencadenar la
manifestacin clnica de la enfermedad.
Etiologa de la CIE
Predisposicin gentica
o Mayor incidencia en grupos tnicos
o Predisposicin familiar
Factores hormonales
o Estrgenos producen colestasia
o Ms frecuente en gestaciones mltiples (mayor nivel de estrgenos)
Factores ambientales
o Cambios en la alimentacin (aceites comestibles)
o Variaciones estacionales y temporales: primavera
o No recurre en todos los embarazos

RIESGO PERINATAL DE LA CIE

Si bien la CIE es una enfermedad materna, en realidad no tiene consecuencias
para la salud de la mujer embarazada, sin embargo, su presencia si tiene riesgo para e
bienestar fetal como se indica a continuacin. Afortunadamente, asociado a la
reduccin en la incidencia de CIE que hemos observado, se ha producido una reduccin
en las consecuencias fetales de la enfermedad.

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Muerte fetal in tero: en todas las series originales de CIE, se describi una mayor
incidencia de muerte fetal durante el tercer trimestre del embarazo; la muerte fetal no
tena explicacin, pues no se asociaba a RCF, el feto era normal (en la autopsia), y
muchas veces tenan una prueba de bienestar (RBNE) en los das previos a la muerte.
No hay estudios que proporcionen una explicacin causal de la muerte fetal; sin
embargo, postulamos que los cidos biliares podran tener un rol etiolgico en la
muerte fetal en mujeres con CIE. La hiptesis se sustenta en experimentos en
animales, en que cidos biliares, en alta concentracin, inducen vaso-espasmo y
asfixia fetal.

303

Parto prematuro: los embarazos que desarrollan CIE presentan alto riesgo de parto
prematuro, 4 veces mayor que la poblacin general.
Desde el primer reporte de CIE (1851) de una mujer con historia de CIE
recurrente y parto prematuro, un gran nmero de publicaciones ha demostrado la
asociacin entre CIE y parto prematuro espontneo. Existe un aumento de cuatro
veces en el riesgo de parto prematuro espontneo en mujeres con CIE en comparacin
con los controles.
El riesgo de parto prematuro se asocia con la precocidad de presentacin de la
CIE, duracin de la enfermedad, grado de disfuncin heptica y con la presencia de
ictericia en la madre, lo que sugiere que la evolucin ms larga o mayor gravedad de
la CIE aumentan el riesgo de prematurez. Los mecanismos moleculares responsables
del parto prematuro asociado CIE no son conocidos; sin embargo, hemos postulado
que los cidos biliares aumentan la accin de la ocitocina, y son los responsables de
este problema.

Alteracin de la oxigenacin fetal intraparto: en mujeres con CIE se ha descrito

alteraciones del bienestar fetal durante el trabajo de parto: mayor frecuencia de
estado fetal no tranquilizador y especialmente mayor frecuencia de meconio en el
lquido amnitico
Se postula que los cidos biliares son capaces de estimular la peristalsis
colnica, lo que explicara la mayor frecuencia de meconio en la CIE.
DIAGNSTICO DE LA CIE
El diagnstico de CIE es esencialmente clnico, en base a la historia
caracterstica (prurito palmar y plantar de predominio nocturno en el tercer trimestre
del embarazo) y no requiere pruebas de laboratorio para formular el diagnstico.
En la mujer que presente prurito palmar y plantar, de predominio nocturno, que
persista por ms de una semana, sin lesiones drmicas, y habiendo razonablemente
descartado otras alternativas de diagnstico diferencial (por clnica o laboratorio), se
confirma el diagnstico de CIE y se planifica el tratamiento. La confirmacin
diagnstica se obtiene por la desaparicin espontnea del cuadro, uno o dos das post
parto.
No hay exmenes de laboratorio de uso clnico habitual que permitan confirmar
o descartar el diagnstico de CIE. Las pruebas hepticas (transaminasas y bilirrubina)
son habitualmente normales. El examen especfico sera la medicin del nivel
plasmtico de sales biliares; sin embargo, los valores plasmticos se sobreponen entre
pacientes normales y pacientes con CIE. No se recomienda su medicin en clnica
habitual.
La utilidad del laboratorio se relaciona principalmente con el diagnstico
diferencial, es decir para descartar otras etiologas del prurito y/o ictericia. En casos de
CIE clnicamente ictrica, la medicin del nivel de bilirrubina permite cuantificar el
proceso.

Diagnstico clnico de CIE

Tercer trimestre del embarazo (siempre > 20 semanas)
Prurito palmar y plantar de predominio nocturno
Persistencia del prurito por ms de una semana
Ausencia de lesiones drmicas asociadas al prurito
Desaparece espontneamente uno o dos das despus del parto

MANEJO DE LA CIE

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Vigilancia del bienestar fetal

La normas de manejo de CIE incluidas en las guas UC y del MINSAL incluyen la
monitorizacin materna de los movimientos fetales y especialmente el control semanal
con PBF o RBNE. La vigilancia se inicia al momento del diagnstico, y se mantiene
hasta el parto.

304

Una vez efectuado el diagnstico de la CIE se inicia su manejo: vigilancia del

bienestar fetal, tratamiento sintomtico del prurito e interrupcin del embarazo
(Figura 2).

Tratamiento sintomtico del prurito

El prurito en la CIE suele ser leve y tolerable, pero en ocasiones es invalidante.
En una etapa inicial los antihistamnicos (anti H1) como la clorfenamina o loratadina,
pueden ser usados, logrando alivio parcial del prurito.

El mejor tratamiento es el cido ursodeoxiclico, pues mejora el flujo biliar,

produciendo alivio sintomtico y reduciendo la concentracin plasmtica de cidos
biliares. Aunque no se ha demostrado, este tratamiento puede potencialmente evitar el
riesgo perinatal de la CIE. Un estudio efectuado en Chile, mostr una disminucin de
frecuencia de parto prematuro y mortalidad perinatal, sin embargo, el escaso nmero
de pacientes incluidos en el estudio impide una conclusin definitiva. Actualmente, no
existe un tratamiento para la ICP con la excepcin de la interrupcin del embarazo.

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La va de parto no se ve afectada por la CIE, de modo que al momento de definir la

interrupcin del embarazo, la induccin del parto es el mtodo de eleccin. La
operacin cesrea se reserva para los casos en que la induccin est contraindicada o
la induccin ha fracasado. Para la induccin del trabajo de parto se har uso de
misoprostol u ocitocina segn Bishop (Figura 2).

305

Interrupcin del embarazo

Si durante la vigilancia del bienestar fetal se detectan alteraciones (ej. OHA), se
proceder a la interrupcin del embarazo. Si la UFP permanece indemne, entonces se
establecen los siguientes criterios:
38 semanas en CIE anictrica
36 semanas en CIE ictrica

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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306

La colestasia intraheptica del embarazo se caracteriza por prurito palmar y plantar de

predominio nocturno que aparece al final del embarazo, y desaparece rpidamente en
el post parto inmediato. Su diagnstico es clnico y el manejo es sintomtico, aunque
el cido ursodeoxiclico puede mejorar la condicin y sus consecuencias. Se ha
demostrado asociacin entre la CIE y un elevado riesgo de alteracin de la oxigenacin
intraparto, parto prematuro y muerte fetal in tero. Efectuado el diagnstico se inicia
vigilancia fetal, si esta permanece indemne, se interrumpe el embarazo a las 38
semanas (CIE anictrica) o a las 36 semanas (CIE ictrica).

Captulo 30.
EMBARAZO MLTIPLE
Conceptos Generales
Un embarazo mltiple corresponde al desarrollo simultneo en el tero de dos o
ms fetos (Figura 1). La mayora de las veces el embarazo mltiple es producto de
una ovulacin doble (o mltiple) y la
fecundacin de cada uno de esos vulos por
un
espermatozoide,
resultando
en
un
embarazo mltiple bicigtico. Con menor
frecuencia es el resultado de un ovulo
fecundado que se divide, dando origen a un
embarazo mltiple monocigtico.
Los
embarazos
mltiples
pueden
originarse naturalmente, sin embargo hoy en
da su frecuencia ha aumentado de la mano de
las tcnicas de fertilizacin asistida.
Las complicaciones maternas durante el
embarazo son ms frecuentes en los
embarazos mltiples (3-7 veces); y as mismo,
tiene mayor riesgo de morbilidad y mortalidad
perinatal. El embarazo mltiple es un
embarazo
patolgico,
de
modo
que
prcticamente todas las complicaciones del
embarazo son ms frecuentes en ellos.

Epidemiologa
La incidencia de los embarazos gemelares y mltiples ha mantenido un
aumento sostenido en los ltimos 30 aos, siendo el principal factor responsable la
fertilizacin asistida. La mayora de las gestaciones mltiples en tratamientos de
fertilizacin asistida son de tipo bicigtico; en efecto, se ha reportado que la induccin
de la ovulacin aumenta la posibilidad de gestacin doble entre un 7% y 50%
dependiendo del tratamiento utilizado. Sin embargo, los tratamientos de infertilidad,
por un mecanismo an desconocido, tambin han aumentado la incidencia de gemelos
monocigotos hasta en 10 veces respecto de su ocurrencia espontnea.
El parto gemelar tiene una frecuencia de 1/80 nacidos vivo (casi 1%); la
incidencia de embarazo triple espontneo es de 1/7.000-8.000 y de cudruples
aproximadamente 1/600.000. De los embarazos inicialmente dobles, slo la mitad

307

Presencia de ms de un feto en la cavidad uterina

Presencia de dos fetos en la cavidad uterina
Presencia de tres fetos en la cavidad uterina
Ms de tres fetos en la cavidad uterina
Una sola placenta
Dos placentas independientes
Los fetos comparten un mismo saco amnitico
Dos cavidades amniticas diferentes
Provienen de un solo vulo fecundado
Proviene de dos vulos fecundados

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Definiciones
Embarazo mltiple
Embarazo gemelar
Embarazo triple
Embarazo mltiple de alto orden
Monocorial
Bicorial
Monoamnitico
Biamnitico
Monocigtico
Bicigtico o Dicigtico

finaliza en el parto de dos fetos viables, mientras que en el resto ocurre aborto de
ambos gemelos o la muerte temprana de uno de ellos.
La mortalidad perinatal en embarazos gemelares es significativamente superior
a la observada en embarazos nicos, siendo de un 5% para los gemelos monocoriales
y de un 2% para los bicoriales. As, la gestacin gemelar debe ser considerada como
un embarazo de alto riesgo y, por lo tanto, requiere de cuidados prenatales diferentes.
Es importante considerar que los embarazos gemelares son responsables del 25% de
todos los recin nacidos de bajo peso al nacer y de un 10% del total de casos de
parlisis cerebral.
El diagnstico debe sospecharse clnicamente cuando en el segundo trimestre la
altura uterina sea evidentemente mayor que la esperada. El diagnstico de certeza del
embarazo gemelar o mltiple slo se puede realizar por ultrasonografa o al momento
del parto si la paciente no tuvo ecografas en su gestacin.
CLASIFICACIN DEL EMBARAZO MLTIPLE
Desde un punto de vista biolgico es posible clasificar a los embarazos mltiples
de acuerdo a su cigosidad y segn su corionicidad, siendo esta ltima clasificacin la
de mayor importancia clnica.
Clasificacin embarazo gemelar segn cigosidad
Bicigtico
Monocigtico
Clasificacin del embarazo gemelar segn corionicidad
Monocorial
Bicorial

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Corionicidad
Bicoriales: poseen 2 placentas, las que pueden estar bien separadas o juntas
simulando una sola masa placentaria, pero funcionalmente independientes. Todos
los dicigotos son bicoriales; algunos monocigotos pueden ser bicoriales (divisin
temprana)
Monocoriales: tienen 1 placenta anatmica y funcionalmente compartida,
presentando casi en el 100% de los casos comunicaciones vasculares entre ambos
fetos. Pueden ser biamniticos o monoamniticos, dependiendo del momento de la
divisin. Algunos monocigotos pueden ser monoamniticos.

308

Cigosidad
Dicigticos (Bicigticos): se originan en una ovulacin doble, popularmente se les
llama mellizos. Los gemelos dicigticos varan su incidencia, siendo mayor en
mujeres de raza negra, pacientes con embarazo gemelar previo, mujeres con
paridad mayor a tres, edad materna superior a 35 aos y uso de tcnicas de
fertilizacin asistida. Todos los embarazos bicigticos son bicoriales-biamniticos.
Monocigticos: se originan en la divisin de un huevo fecundado. Segn el
momento de la divisin, originarn embarazos mono o bicoriales, y mono o
biamniticos, como se indica en la siguiente tabla. Popularmente se conocen como
gemelos. Los gemelos monocigticos espontneos tienen una incidencia de
4/1.000, la que es similar en todos los grupos tnicos y no cambia con la edad
materna.

La corionicidad es el elemento fundamental para establecer el pronstico y el

manejo de un embarazo gemelar, y siempre debe ser diagnosticada en la ecografa del
primer trimestre (11-14 semanas). En los bicoriales los vasos sanguneos de cada feto
no estn unidos entre s, ya que las placentas estn completamente separadas. Esto
determina que el pronstico de los bicoriales sea mucho mejor que el de los
monocoriales. Los gemelares monocoriales comparten la vasculatura, estn
conectados, y pese a que la mayor parte de las veces se logra un equilibrio, y as un
embarazo libre de complicaciones, en un grupo significativo existen complicaciones
importantes para los fetos producto de las conexiones vasculares establecidas en la
placenta.

Cigosidad

Corionicidad

Dicigotos (70 %)

Bicorial biamnitico (100%)

Bicorial biamnitico (20-30%)
Monocorial biamnitico (70-80%)
Monocorial monoamnitico (1%)
Gemelos fusionados (1/30.000-50.000)

Monocigotos (30 %)

Divisin
Post fecundacin
No
1-3 da
4-8 da
9-12 da
> 12 da

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO MLTIPLE

Como se mencion antes, el embarazo mltiple es un embarazo patolgico, de
modo que son mltiples los problemas de salud que significan, tanto para la madre
como para los fetos

Sndrome hipertensivo del embarazo (SHE): la incidencia de preeclampsia es

significativamente mayor en el embarazo mltiple que en gestacin nica; en los
gemelares el SHE se presenta ms precozmente y es de mayor severidad. Las
cifras reportadas son de 10-20% en gemelos, 25-50% en triples y prcticamente la
totalidad de los embarazos de alto orden (4 o ms fetos).
Edema pulmonar agudo: en pacientes cardipatas o frente al uso de betamimticos
como agente tocoltico, hecho de alta frecuencia considerando que el principal
riesgo del embarazo mltiple es el parto prematuro. El mayor riesgo de edema
pulmonar se debe a que los cambios fisiolgicos propios del embarazo son ms
marcados que en una gestacin nica, destacando la mayor expansin de volumen
plasmtico y vasodilatacin.
Anemia: la mayor expansin de volumen plasmtico implica mayor hemodilucin,
por lo que la prevalencia de anemia es el doble que en embarazo nico.
Hemorragia post-parto: se debe a la inercia uterina; la sobredistensin uterina
ocasionada por la gestacin mltiple se asocia a retraccin uterina defectuosa en el
post parto inmediato.
Placenta previa: la presencia de 2 placentas o una masa placentaria de mayor
tamao, aumenta la probabilidad de implantacin en el segmento inferior.

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309

Complicaciones Maternas
El embarazo gemelar y mltiple tiene morbimortalidad materna aumentada,
hecho independiente de la corionicidad pero dependiente del nmero de fetos y en
especial de la aparicin del sndrome hipertensivo del embarazo. A continuacin
describimos las principales complicaciones maternas del embarazo mltiple:

DPPNI: cuando el tero disminuye bruscamente de tamao, principalmente luego

de la salida del primer feto. En caso de la asociacin entre preeclamsia y embarazo
mltiple, el DPPNI puede llegar hasta un 5%.
Vasa previa: la insercin velamentosa del cordn es ms frecuente en los
gemelares que en los embarazos nicos. El tamao de la masa placentaria facilita
la posibilidad de una vasa previa, y as el riesgo de rotura de vasa previa. Ver
captulo 27. METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.
Hiperemesis gravdica: se reporta hasta en un 50% de los casos de embarazo
gemelar, y tendra relacin a los altos niveles de gonadotrofina corinica.
Hgado graso agudo, complicacin de baja frecuencia pero de alta mortalidad
materna, reportndose que hasta un 25% de los casos ocurren en relacin a la
gemelaridad.

Complicaciones fetales
Las complicaciones fetales del embarazo mltiple son variadas y de diferente
gravedad, desde mayor riesgo de aborto/muerte, hasta morbilidad de menor
gravedad, pasando por un elevado riesgo de secuelas neurolgicas. El riesgo de
muerte in tero es 20-30 veces mayor en un embarazo mltiple que en un feto nico;
del mismo modo, la mortalidad perinatal es 4 veces superior en los embarazos
mltiples. En la tabla siguiente se muestran las principales complicaciones fetales del
embarazo mltiple
Complicaciones fetales del embarazo mltiple
Parto prematuro
Restriccin de crecimiento fetal (RCF)
Restriccin de crecimiento selectiva
Muerte in tero de un gemelo
Sndrome de transfusin feto-fetal (STFF)
Secuencia anemia-policitemia (SAP)
Transfusin feto-fetal aguda
Secuencia perfusin arterial retrgrada (TRAP)
Secuelas neurolgicas
Malformacin discordante
Gemelos fusionados (siameses)
Mortalidad perinatal aumentada

Monocoriales

Bicoriales

1%
0.4 %
0.8 %
1%
3%
-1%

3%
10 %
5%
10 %
30 %
30 %
30 %

1%
2%
2%
5%
20 %
5%
3%

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Malformacin mayor
Muerte fetal (14-24 semanas)
Mortalidad perinatal
Parto 24-32 semanas
RCF
bito de feto sobreviviente
Morbilidad neurolgica

nico

310

Como se mencion antes, el principal predictor de los riesgos asociados al

embarazo mltiple es la corionicidad (Figura 2). Como se ve en la tabla siguiente, el
riesgo de todas las complicaciones es mayor en los embarazos monocoriales
comparado con los bicoriales.

En los gemelares bicoriales, las complicaciones ms frecuentes son el parto

prematuro, la RCF y la RCF selectiva. En los gemelares monocoriales, aparte de estos
tres problemas, toman preponderancia complicaciones propias de la corionicidad como:
sndrome de transfusin feto fetal (STFF), secuencia TRAP, y las secuelas neurolgicas.

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El diagnstico de amnionicidad se efecta mediante la ecografa, siendo este

diagnstico ms fcil en la ecografa precoz (7-12 semanas) o en la eco 11-14
semanas.
Los
embarazos
monoamniticos son los de mayor
riesgo fetal, y su pronstico es muy
malo en trminos de sobrevida
perinatal (Figura 3).
Si el embarazo gemelar es
biamnitico, es muy importante
detectar la corionicidad; para ello, el
mejor momento es la ecografa 11-14
semanas, a travs de la observacin
de la llegada de la membrana
divisoria a la masa placentaria, para detectar el signo de T o Lambda (ver Captulo 9.
ECOGRAFA OBSTTRICA DE RUTINA) (Figura 4).
La existencia del gemelar monocorial es de tal gravedad, que puede ser
considerado una malformacin, tal vez la malformacin ms frecuente en la gestacin
humana, ya que en aproximadamente uno de cada 300 embarazos la placenta ser
compartida por dos fetos originados de un mismo cigoto, es decir un embarazo
monocigoto y monocorial. El primer problema es el reparto de placenta; de no ocurrir
un reparto equilibrado, se desarrollarn gemelos discordantes, donde uno de los
gemelos recibe mejor irrigacin que el otro; se nutre de mejor manera y, por lo tanto,
tiene un crecimiento ms adecuado.

311

DIAGNSTICO DE AMNIONICIDAD Y CORIONICIDAD

El segundo problema se origina en las comunicaciones vasculares que existen

entre las circulaciones de los dos fetos a travs de la placenta compartida. Las
comunicaciones vasculares son la causa de problemas como la secuencia TRAP con
gemelo acardio-acfalo y el
Sndrome
de
Transfusin
Feto-Fetal
(STFF).
Probablemente a raz de
estas mismas conexiones
vasculares, el 30% de los
neonatos originados de un
embarazo
gemelar
monocorial tienen secuelas
neurolgicas
(motoras
o
cognitivas), en comparacin
con el 3% de los bicoriales y
una cifra significativamente
menor en los embarazos
nicos.
Comunicaciones vasculares placentarias
En los gemelares monocoriales existe siempre comunicaciones vasculares en las
circulaciones de ambos fetos, estas comunicaciones pueden ser de dos tipos:
Vaso-Vaso: se trata de comunicaciones vasculares verdaderas, es decir
anastomosis arterio-arteriales (AA) o veno-venosas (VV) que conectan el vaso
sanguneo de un feto con el del otro feto. En condiciones normales, el flujo neto en
estas anastomosis es cero, pues ambos fetos tiene presiones ms o menos
similares.
Arterio-Venosas (AV): se trata de anastomosis falsas. En realidad lo que ocurre es
que un cotiledn es irrigado por la arteria de un feto, pero es drenado por una vena
del otro feto. En estas comunicaciones vasculares el flujo es siempre constante y
en una sola direccin. Estas comunicaciones pueden ser clnicamente identificadas
(fetoscopa) al ver dos vasos (uno arterial y otro venoso) provenientes de cada uno
de los fetos, que se enfrentan y se sumergen a menos de 1 cm de distancia en el
lmite entre ambas placentas.
CONTROL PRENATAL DEL EMBARAZO MLTIPLE

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Control materno
Una vez establecida la presencia de ms de un feto en la cavidad uterina, el
control es similar al de una gestacin nica hasta las 22-24 semanas. En ese momento
se debe hacer una ecografa transvaginal para medir longitud cervical y establecer
grupos de mayor riesgo para parto prematuro. Si bien, el reposo domiciliario no ha
cambiado la evolucin de los embarazos mltiples se recomienda hacerlo a contar de
las 26-28 semanas.

312

Estas pacientes deben ser referidas a centros de alta complejidad, que cuenten
con especialistas en medicina materno-fetal para su seguimiento y especialmente para
la resolucin de patologas propias de la gemelaridad. Para efectos prcticos
dividiremos esta parte del captulo en aspectos relacionados con el control maternal y
aquellos relacionados con el control fetal, aunque obviamente ambos aspectos no son
divisibles en la clnica.

Los controles deben ser cada 2-3 semanas desde las 22-24 semanas hasta las
32-34 semanas poniendo especial nfasis en la presencia de contracciones uterinas y
cifras tensionales elevadas por el riesgo elevado de preeclampsia. Posteriormente se
recomienda control materno semanal. El momento de interrupcin del embarazo en los
casos sin patologa se comenta ms adelante as como tambin la va de parto.
Control del bienestar fetal
Es diferente del embarazo nico y depende del diagnstico acertado de
corionicidad. Si esto no se logra establecer, se debe controlar como si fuese un
gemelar monocorial.
Bicorial: despus del primer trimestre, el objetivo es descartar RCF y buscar
pacientes en riesgo de parto prematuro. Se recomienda ecografa (fotometra) y
cervicometra cada 3 semanas desde las 22-24 semanas en adelante.
Monocorial: el objetivo es pesquisar aparicin de transfusin feto-fetal y RCF
selectivo de inicio precoz. En estos casos se har ecografa cada 2 semanas desde las
15 semanas en adelante y hasta las 28 semanas para detectar la aparicin de signos
de STFF. Desde las 28 semanas en adelante se continuar con ecografa cada 3
semanas, asociada a cervicometra.
En el tercer trimestre, para ambos tipos de embarazo se pretende encontrar el
momento ptimo de interrumpir el embarazo si esto no ocurre espontneamente. Para
cumplir estos objetivos, las pacientes deben ser controladas al menos en nivel
secundario y ojal en nivel terciario en un centro que pueda resolver las patologas
fetales y que cuente con una unidad neonatal acorde al alto riesgo de prematurez de
los embarazos mltiples.

Resumen del control en el gemelar monocorial

11-14 semanas diagnstico precoz de la corionicidad y malformaciones estructurales
evidentes
15-28 semanas deteccin precoz y tratamiento de complicaciones graves
susceptibles de terapia fetal (STFF y RCF selectivo de aparicin
temprana)
29-37 semanas deteccin precoz de complicaciones, especialmente aquellas que
requieran interrupcin del embarazo (STFF, RCF selectiva de
aparicin tarda, secuencia anemia-policitemia)

PARTO PREMATURO

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Prediccin de riesgo
La deteccin de acortamiento cervical por medicin ultrasonogrfica, es un buen
predictor del riesgo de parto prematuro, y debe ser incorporada al manejo del
embarazo gemelar. Como indicamos antes, recomendamos efectuarla cada 3 semanas
desde las 22-24 semanas y hasta las 32 semanas.

313

El parto prematuro es el principal contribuyente a la mayor tasa de

morbimortalidad que presentan los embarazos gemelares en comparacin a los
embarazos nicos. Disminuir la tasa de prematurez en embarazos gemelares es uno de
los principales objetivos del cuidado prenatal en estos embarazos. Se estima que un
50% de los gemelares nacer antes de las 37 semanas, de modo espontneo, o bajo
indicacin mdica por algunas de las complicaciones del embarazo.

Pgina

Manejo del Parto Prematuro en Embarazo Mltiple

Se recomienda el mismo manejo que en embarazos con feto nico; de modo
que si una paciente ingresa en trabajo de parto prematuro se debe intentar tocolisis e
induccin de maduracin pulmonar con corticoides. Se debe evitar el uso de
betamimticos por el riesgo reportado de edema pulmonar agudo, el que puede ocurrir
hasta en el 20% de las pacientes. Dentro de las opciones teraputicas, est la
administracin de Nifedipino y atosiban, en dosis similares a las indicadas en embarazo
nico

314

Prevencin del Parto Prematuro

Se han descrito diversas conductas orientadas a prevenir el parto prematuro; se
inicia con la educacin a la paciente para que consulte precozmente ante el inicio de
sntomas. A continuacin, analizaremos la evidencia disponible para las conductas ms
relevantes:
Reposo en cama: los estudios randomizados controlados y metaanlisis han
demostrado que el reposo en cama en el hospital no disminuye la tasa de parto
prematuro o la mortalidad perinatal en los gemelares. Tampoco existe evidencia
que apoye la restriccin de actividades o abandono del trabajo, sin embargo la
mayora de las pacientes presentar bastante malestar abdominal asociado al
tamao uterino, que harn necesaria la reduccin de la actividad fsica desde las
26-28 semanas.
Cerclaje: no es efectivo en reducir la tasa de parto prematuro, e incluso puede
aumentar el riesgo.
Tocolisis profilctica: no ha demostrado utilidad en reducir la tasa de parto
prematuro en embarazo gemelar (tampoco en embarazos con feto nico).
Progesterona vaginal: si bien la progesterona ha demostrado su utilidad en reducir
el riesgo de parto prematuro en ciertos grupos (mujeres con un parto prematuro
previo o mujeres con cuello corto), esto no es verdad en embarazo gemelar. Los
estudios randomizados con progesterona (vaginal o intramuscular) demuestran que
no es til en reducir el riesgo de parto prematuro en gemelos. Un tema de debate
es el uso de progesterona en mujeres con embarazo gemelar y cuello corto; en
este caso nosotros la indicamos, pero reconocemos la ausencia de evidencia
suficiente.
Pesario vaginal: el pesario de Arabin parece ser una herramienta til en reducir el
riesgo de parto prematuro en mujeres con cuello corto. Sin embargo, los estudios
no han demostrado el beneficio del pesario en reducir el riesgo de parto prematuro
en mueres con embarazo gemelar. Un tema de discusin es el uso del pesario en
mujeres con embarazo gemelar y cuello corto; la informacin al da de hoy no es
suficiente como para una conclusin definitiva.
Corticoides: los grandes estudios, que han demostrado la utilidad del uso de
corticoides en disminuir las complicaciones perinatales en recin nacidos
prematuros, se han realizado en gestaciones nicas; no existiendo estudios
especficos que hayan demostrado la utilidad en gestaciones mltiples. Sin
embargo no existe una razn biolgica por lo cual estos frmacos podran no
beneficiar de modo similar a fetos en gestaciones mltiples; recomendamos que las
pautas de administracin de corticoides en gemelares, sigan las mismas lneas que
las de embarazos nicos.

RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO FETAL (RCF)

Corresponde a los fetos con una estimacin de peso ecogrfica menor al
percentil 10 para la Edad gestacional. Los gemelares tienen una incidencia mayor de
restriccin de crecimiento fetal (RCF), por lo que el crecimiento fetal debe ser
cuidadosamente evaluado (cada tres semanas desde las 24 semanas en adelante). El
porcentaje de recin nacidos pequeos para la edad gestacional es de 27% en gemelos
y 46% en triples.
Algunos autores consideran esta restriccin como fisiolgica, pues la mayora de
las veces se trata de fetos pequeos, pero simtricos; sin embargo, los gemelos
pequeos para la edad gestacional al nacer tienen el mismo riesgo perinatal que los
nios de embarazos nicos con esta condicin. Por ello, en la prctica clnica,
recomendamos usar las mismas tablas de crecimiento intrauterino que usamos para
embarazos nicos, efectuando el diagnstico y tratamiento de la RCF del mismo modo
que lo hacemos en embarazos con feto nico.
RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL SELECTIVA
La RCF selectiva ocurre en un 12% de los gemelos y se origina en una
insuficiencia placentaria de mayor proporcin, o exclusiva, para uno de los gemelos. El
diagnstico diferencial debe hacerse con el sndrome de transfusin feto-fetal o con
aneuploida, malformaciones congnitas o infecciones que afecten a uno de los
gemelos. La RCF selectiva verdadera, es decir secundaria a insuficiencia placentaria,
se traduce en un aumento de la morbimortalidad para el gemelo ms pequeo, por lo
cual es importante su diagnstico oportuno y exacto.
Se define RCF selectiva como una diferencia de peso entre ambos fetos, mayor
al 25% del peso del gemelo ms grande, en presencia de un feto pequeo menor al
percentil 10. La discordancia en peso se calcula como diferencia en el peso estimado
de ambos gemelos, expresado como porcentaje del peso del feto ms grande.
Diagnstico discordancia
[(peso gemelo mayor peso gemelo menor)/peso gemelo mayor] x 100
Por ejemplo: si a las 28 semanas el feto ms grande pesa 1.000 gr y el ms
chico 700 gr, tienen una discordancia de 30%.

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RCF Selectiva en Gemelos Bicoriales

La RCF selectiva en gemelares bicoriales se originan en la placentacin anmala
de uno de los dos gemelos, es decir, el mismo fenmeno que produce RCF en los fetos
nicos, pero afectando en este caso a solo uno de los dos gemelos.
En gemelos bicoriales que presentan RCF selectiva severa de instalacin
precoz (antes de las 24 semanas), es preferible no intervenir para maximizar las
posibilidades del gemelo con crecimiento adecuado a expensas de la muerte
espontnea del gemelo con RCF.
En la RCF selectiva de inicio tardo, el manejo del gemelo con RCF es similar
a lo recomendado para embarazos nicos; y corresponde a una causa importante de
parto prematuro por indicacin mdica. La vigilancia fetal se realiza habitualmente
combinando evaluacin del crecimiento, perfil biofsico y velocimetra Doppler. La
frecuencia y tipo de vigilancia fetal depender del grado de compromiso del gemelo
con RCF. Al igual que en gestaciones nicas, en gemelos bicoriales, la insuficiencia

315

El manejo de gemelos discordantes vara segn la corionicidad y la edad de

presentacin (precoz vs tarda).

placentaria se asocia a una secuencia de cambios en el perfil biofsico y Doppler que

sugiere un deterioro progresivo del gemelo afectado. La decisin del momento
apropiado para la interrupcin del embarazo depender el grado de compromiso de la
UFP del gemelo afectado, y en un cuidadoso balance con los riesgos de la prematurez
para el gemelo sano.
RCF Selectiva en Gemelos Monocoriales
La razn principal para el desarrollo de la RCF selectiva en monocoriales es la
discrepancia en el tamao de las placentas, sin embargo, la presencia de anastomosis
vasculares placentarias modifican la evolucin de esta condicin.
La RCF selectiva de inicio precoz afecta el 10% de los monocoriales. Frente a
la discordancia del peso en gemelos monocoriales antes de las 28 semanas, se debe
excluir, en primer lugar, el STFF ya que su pronstico y tratamiento son muy
diferentes. En la RCF selectiva precoz, el feto con RCF puede recibir sangre oxigenada
desde el feto normal, a travs de las anastomosis vasculares, mejorando su
oxigenacin. La cantidad y el tipo de flujo vascular cambian segn el nmero y tipo de
anastomosis, lo cual determinar una amplia variacin en el comportamiento clnico de
la RCF selectiva.
Estas anastomosis modifican el comportamiento del doppler de arteria umbilical
en el feto con RCF (diferente a la RCF de un feto nico), reduciendo la utilidad del
doppler como mtodo de evaluacin del bienestar fetal en el feto con RCF selectiva. En
la siguiente tabla se muestra la clasificacin, segn las alteraciones del doppler de
arteria umbilical, en tres patrones clnicos relativamente bien definidos.

Tipo II.
FDA o FDR
permanente

Alto riesgo de bito del feto RCF

predecible por alteraciones del
doppler. Bajo riesgo de lesin
cerebral intrauterina del gemelo
normal. Interrupcin 32 semanas
o antes si se altera el PBF o ducto
venoso
Bajo riesgo de deterioro hipxico
del feto RCF, que normalmente
sobrevive hasta 32 semanas.
10-15% de riesgo de bito del
feto RCF no predecible por
alteraciones del doppler. 10-15%
de riesgo de lesin cerebral del
feto normal. Interrupcin 32-34
semanas.

Tipo III.
FDA o FDR
intermitente

Anatoma Placentaria
Territorios
placentarios
desiguales.
Anastomosis
AV
grandes que compensan en gran
parte la desigualdad de los
territorios
placentarios.
Anastomosis AA pequeas o
ausentes.
Territorios
placentarios
muy
desiguales. Menores anastomosis
AV que compensan parcialmente
la gran discordancia de los
territorios
placentarios.
Anastomosis AA pequeas o
ausentes.
Territorios
placentarios
muy
desiguales. Una gran anastomosis
AA que compensa en gran parte la
discordancia de los territorios
placentarios, pero que conlleva un
alto riesgo de transfusin fetofetal aguda, que causa la muerte
fetal inesperada.

Si se presume de modo inminente la muerte espontnea, previo a la viabilidad

fetal, de uno de los gemelos, el feticidio selectivo por oclusin del cordn umbilical
podra proteger mejor al gemelo con crecimiento adecuado de los efectos colaterales

316

Caractersticas Clnicas
Bajo riesgo de bito del feto RCF y
de lesin cerebral del feto normal.
Si el feto con RCF evoluciona bien,
es posible interrupcin
34-35
semanas.

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Tipo
Tipo I.
Flujo
diastlico
presente

del bito espontneo, sin embargo esta conducta debe ser discutida por un comit de
tica. Se ha realizado con xito la coagulacin con lser de las anastomosis vasculares
(divisin placentaria) en embarazos gemelares monocoriales complicados con RCF
selectiva y grave compromiso del feto con RCF (flujo diastlico de arteria umbilical
ausente o reverso). Al comparar esta intervencin con el manejo expectante se
observ una proporcin mayor de muerte del gemelo con RCF y proteccin para el
gemelo normal ante la muerte del gemelo con RCF.
La restriccin de crecimiento selectivo de inicio tarda afecta al 5% de los
gemelares monocoriales; el tipo de anastomosis placentarias y la evolucin clnica son
diferentes a la de instalacin precoz y tienen en general un buen pronstico con
manejo clnico similar al descrito para los gemelares bicoriales con RCF selectiva de
inicio tardo.

MUERTE IN TERO DE UN GEMELO

La muerte de uno de los dos gemelos ocurre en el 30% de los gemelares
durante el primer trimestre del embarazo. La muerte de uno de los gemelos, antes de
las 20 semanas de embarazo, no genera ningn riesgo para el gemelo sobreviviente o
la madre. En su manejo solo debemos preocuparnos de los aspectos emocionales de
los padres, al saber de la muerte de uno de los gemelos.
El riesgo de muerte para uno de los gemelos despus de las 20 semanas se
describe entre 2-6%, siendo mayor su incidencia en los gemelares monocoriales. La
muerte de un gemelo in tero supone un riesgo de muerte o secuelas neurolgicas
para el gemelos sobreviviente, lo que depende de la corionicidad.
Las causas por las que puede ocurrir el bito de un feto en un embarazo
mltiple, pueden ser iguales a las de un embarazo nico (ej. malformaciones
congnitas, aneuploidas, insuficiencia placentaria, anomalas del cordn umbilical,
desprendimiento prematuro de placenta y patologas maternas). Sin embargo tambin
puede relacionarse a enfermedades propias de la corionicidad como: el sndrome de
transfusin feto fetal, la secuencia TRAP y la transfusin feto fetal aguda.
La principal complicacin del bito de un gemelo, independiente de la
corionicidad, es la prematurez del otro (hasta un 75%), ya sea por decisin mdica o
por inicio del trabajo de parto espontneo.

Gemelos Monocoriales
En estos casos el riesgo de secuelas neurolgicas (30%) o muerte (25%) del
gemelo sobreviviente es elevado, debido a las anastomosis placentarias que comunican
la circulacin de ambos gemelos.
La morbilidad y mortalidad fetal del gemelo sobreviviente se explica por dos
mecanismos:
Tromboembolismo: existe paso de cogulos o detritus celular desde el gemelo
muerto hacia el gemelo sobreviviente, por medio de las anastomosis vasculares
placentarias, ocluyendo vasos sanguneos arteriales y causando dao por isquemia

317

el bito de un
muerto puede
trofoblsticos.
de 4 semanas
debe vigilarse

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Gemelos Bicoriales
En los gemelos bicoriales cada uno tiene su placenta, por lo que
gemelo no afecta al sobreviviente. En algunos casos espordicos, el feto
producir un estado de CID crnica en la madre, por liberacin de restos
La CID slo puede aparecer en fetos de ms de 20 semanas, y despus
de producida la muerte de uno de los fetos, por lo que esta situacin
(Figura 5).

La transfusin crnica interfetal, puede ocasionar el STFF y la secuencia

anemia-policitemia (SAP), ambas son el resultado de un flujo sanguneo neto
desequilibrado de un gemelo al otro a travs de anastomosis AV. El STFF es una de las

318

SNDROME DE TRANSFUSIN FETO- FETAL (STFF)

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en los tejidos fetales, principalmente riones y corteza cerebral, adems de

aumentar el riesgo de una CID.
Hipotensin: la prdida de resistencia vascular en el feto muerto, lleva a una
exanguinacin del feto sobreviviente desde el momento pre-mortem hasta un
tiempo post-mortem no bien definido. Esta situacin causa una anemia severa, con
hipoperfusin tisular y riesgo de muerte o dao de mltiples rganos fetales, en el
gemelo sobreviviente. En particular, las lesiones neurolgicas son el principal
problema de feto sobreviviente, consistentes en: quistes porenceflicos,
encefalopata multiqustica, hidrocefalia, microcefalia, hidranencefalia, necrosis del
cerebelo y necrosis medular, responsables de los mayores problemas psicomotores
del gemelo sobreviviente. Probablemente este mecanismo hemodinmico es el
principal responsable del dao, por lo que la aparicin de anemia en el feto
sobreviviente debe ser vigilada (Figura 5).

condiciones fetales que pueden llegar a consumir ms tiempo y recursos de las

unidades de medicina materno-fetal, por su gravedad y la tradicional impotencia
mdica ante sus consecuencias. El conocimiento actual de su fisiopatologa y la
posibilidad de tratarlo con fetoscopa y coagulacin de las anastomosis placentarias, ha
cambiado radicalmente su pronstico en los ltimos aos.
El STFF se presenta en el 10-15% de los gemelos monocoriales, principalmente
biamniticos. La base para su desarrollo es la presencia de flujo discordante a travs
de anastomosis AV, desde el donante hacia el receptor. Es muy probable que dicho
flujo desequilibrado asociado a otros factores como la discordancia de peso fetal, la
distribucin desigual de las placentas o las inserciones de los cordones (insercin
velamentosa) sean el factor desencadenante para la presencia de este sndrome en
casos individuales.
Fisiopatologa
El STFF es un desorden hemodinmico severo que lleva a cambios adaptativos
importantes; independientemente de la fisiopatologa compleja de este sndrome, se
acepta en general que el STFF est asociado a cambios en la diuresis fetal que llevan a
diferencias obvias en la cantidad de lquido amnitico y el tamao de las vejigas.
Normalmente existen comunicaciones vasculares en las placentas monocoriales,
con transfusin AV bidireccional equilibrada. Si en un momento determinado la
transfusin crnica se desequilibra: uno de los fetos se transforma en donante y el otro
en receptor. ste es el evento inicial y es muy probable que una vez iniciada la
enfermedad, tanto el feto donante como el receptor entren en un crculo vicioso que
implica, adems de las alteraciones hemodinmicas, la secrecin de sustancias
vasoactivas y cambios en la regulacin del balance hdrico, provocando incluso un dao
histolgico en los riones del feto donante y en el corazn del receptor.
La consecuencia de la transfusin desequilibrada es un estado de hipervolemia
en el gemelo receptor. Inicialmente ste compensa con poliuria (origen del PHA), para
luego terminar con aumento del tamao auricular y de los factores natriurticos, con el
desarrollo progresivo de insuficiencia cardiaca (representado por hidrops fetal: edema
en dos o ms compartimientos importantes) y finalmente bito fetal.
El gemelo donante, por su parte, desarrolla oliguria, OHA, stuck twin (gemelo
suspendido, que parece flotar en la parte superior del tero producto de la presin del
receptor con PHA) e hipovolemia mantenida, con redistribucin de flujo, falla renal y
graves alteraciones hormonales que tambin pueden llevar a la muerte fetal.
Criterios diagnsticos y clasificacin del STFF
Los criterios diagnsticos del STFF se muestran en la siguiente tabla y se basan
en el uso del bolsillo mayo de lquido amnitico y el tamao de la vejiga

Pgina

En general el STFF se presente entre las 16 y 26 semanas; despus de las 26

semanas tambin puede desarrollarse, pero su evolucin es ms benigna y el soporte
neonatal mejora el pronstico.
Es importante destacar que el diagnstico del STFF no tiene en cuenta las
diferencias en el peso fetal ni el estado del doppler fetal. Desde el punto de vista
clnico, un nmero considerable de casos de STFF se combinan con RCF selectiva, ms
comnmente en el gemelo donante. Sin embargo, esto es irrelevante para las

319

Criterios diagnsticos de STFF

Embarazo gemelar monocorial confirmado
Polihidramnios en el receptor (bolsillo LA > 8 cm)
Oligohidramnios en el donante (bolsillo LA < 2 cm)
Vejigas fetales discordantes con una muy grande en el receptor y una muy pequea o
no visible en el donante durante la mayor parte del examen

decisiones teraputicas. Una vez se ha hecho el diagnstico, se puede clasificar en

estadios de severidad (clasificacin de Quintero), como se muestra en la siguiente
tabla:
Estados de severidad: Clasificacin de Quinteros
Estado Caracterstica Clnica
I
La vejiga del donante es an visible
II
La vejiga del donante ya no es visible
III
Doppler francamente anormal en cualquiera de los 2 gemelos: arteria
umbilical con FDA o FDR en el donante o en el receptor y/o DV con flujo
ausente o reverso en la onda A o vena umbilical con flujo pulstil en el
receptor.
IV
Hidrops en cualquiera de los 2 fetos
V
Muerte intrauterina de uno o ambos gemelos

Consecuencias del STFF

El STFF es, siempre, una condicin grave que tiene una alta tasa de morbilidad
perinatal (discapacidad neurolgica 40-80%) y mortalidad fetal (100% antes de las 20
semanas, 80% entre las 21 y 26 semanas) si no se trata, indicando la necesidad de
terapia urgente una vez efectuado el diagnstico.
Tratamiento del STFF
El tratamiento de eleccin entre las semanas 15 y 28 es la coagulacin con lser
de las anastomosis placentarias, la cual revierte las manifestaciones del sndrome, y se
asocia con una supervivencia global del 80-90% para por lo menos uno de los fetos. En
lugares en donde la ciruga lser no sea posible, se podra usar el amniodrenaje como
medida paliativa. Este puede ser til prolongando la gestacin y mejorando la
supervivencia (50-60% en al menos un feto), pero corriendo con los riesgos de una
tasa mucho ms alta de discapacidad neurolgica (29-35% vs 11-16% con ciruga
lser).

SECUENCIA ANEMIA-POLICITEMIA (SAP)

La SAP es otra forma de transfusin crnica interfetal, se presenta de forma
espontnea en el 3-5% de los gemelares monocoriales, y es por lo general una
complicacin del tercer trimestre. Se desarrolla en presencia de anastomosis AV muy

320

Amniodrenaje agresivo seriado: sacar 3-4 L de LA para descomprimir la

circulacin fetal y eventualmente hacer que la anastomosis crnica desequilibrada
vuelva a restablecerse.
Fetoscopa lser con coagulacin de anastomosis placentarias: tiene mejor
pronstico que el amniodrenaje, con mejor sobrevida y menores secuelas
neurolgicas. Se identifica con el amnioscopio dnde estn las comunicaciones
vasculares y se hace un mapa placentario. Se identifican las regiones con
anastomosis, y se coagulan las anastomosis en el ecuador vascular. El objetivo es
lograr que la placenta pierda sus conexiones entre los 2 territorios fetales y se
desarrollen tericamente 2 placentas. Luego se realiza el amniodrenaje hasta dejar
el feto receptor con lquido amnitico normal. La intervencin debe ser asistida por
una ecografa.

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pequeas, que llevan a un flujo interfetal discordante, pero con una velocidad y/o
magnitud mucho menor que en el STFF; se desarrolla de este modo una transfusin
crnica, pero que permite una adaptacin fetal que evita los grandes trastornos
hemodinmicos del STFF.
La SAP tambin puede ocurrir como una complicacin de la ciruga lser para el
STFF al coagularse de forma incompleta las anastomosis placentarias. Esta SAP
(iatrognica) se presenta en el 2-6% de los casos.
Ya sea de una forma espontnea o iatrognica, se debe buscar activamente por
medio del uso rutinario del doppler de la arteria cerebral media (ACM), ya que no se
presentan otras manifestaciones. El diagnstico prenatal se establece en base a las
diferencias del peak de velocidad sistlica (PVS) de la ACM (un modo de evaluar la
existencia de anemia fetal). Una proporcin importante de casos de SAP se
diagnostican despus del nacimiento. Los criterios de diagnstico neonatal se basan en
la presencia de discordancia severa en los valores de hemoglobina y reticulocitos. En la
siguiente tabla se muestran los criterios de diagnstico pre- y postnatal de la SAP
Criterios diagnsticos de la secuencia anemia-policitemia
Prenatal
PVS-ACM > 1,50 MoM en el donante y
PVS-ACM < 0,80 MoM en el receptor
Postnatal
Diferencia de hemoglobina > 8,0 g/dl y
Tasa de reticulocitos (donante/receptor) > 1,7
El pronstico de los casos espontneos de SAP es generalmente bueno y la
mayora de las veces puede ser manejado de forma expectante. La SAP iatrognica es
generalmente ms agresiva y requiere tratamiento. La terapia se indica normalmente
si la discordancia de los PVS de la ACM progresa rpidamente o si se observan signos
de hidrops en el donante. El tratamiento de eleccin es la ciruga lser; aunque esta
resulta de mayor dificultad que el tratamiento inicial, por la existencia de LA normal
en donante o LA teido debido a la ciruga anterior. Un esquema de tratamiento
alternativo, que ha conseguido buenos resultados, lo constituyen las transfusiones
intrauterinas peridicas en los donantes. Estas se deben realizar preferiblemente por
va intraperitoneal para reducir al mnimo el paso rpido de sangre al receptor.

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La transfusin feto-fetal aguda ocurre en log gemelares monocoriales, producto

de las ya mencionadas anastomosis, cuando hay una cada repentina de la presin
arterial y/o de la frecuencia cardaca en uno de los 2 fetos. Esto conduce a una masiva
transfusin unidireccional y a una exanguinacin aguda de un gemelo en la circulacin
del otro. Las consecuencias dependen de la magnitud y de la duracin de la
transfusin. La magnitud de la transfusin aguda depende del tamao, tipo y direccin
de las anastomosis entre los fetos; por lo que su efecto puede variar desde ninguna
consecuencia hasta el dao cerebral o incluso la muerte del feto normal.
La transfusin feto-fetal aguda puede ocurrir en 3 situaciones:
Despus de la muerte de un feto: la transfusin se produce desde el feto que
sobrevive hacia el feto muerto. El gemelo sobreviviente tiene un riesgo de lesin
cerebral del 18-34% y de muerte como consecuencia de la exanguinacin aguda
del 15%.
Con los 2 fetos vivos: se cree que estos accidentes son la causa de lesiones
cerebrales postnatales inexplicables en gemelares monocoriales de evolucin
aparentemente normal. Como se mencion antes, es una de las complicaciones
tpicas de la RCF selectiva tipo III. La causa ms probable es la aparicin de un

321

TRANSFUSIN FETO-FETAL AGUDA

episodio de bradicardia/hipotensin en uno de los gemelos. Los estudios doppler

han demostrado una masiva transfusin feto-fetal aguda durante episodios de
bradicardia fetal en gemelos con anastomosis AA grandes, lo que puede implicar
consecuencias devastadoras. El donante agudo estar expuesto a un alto riesgo de
lesin cerebral o muerte. A su vez, el receptor agudo puede tolerar la transfusin
repentina o morir a causa de la hipervolemia. La muerte fetal puede ser tanto la
causa como la consecuencia de una transfusin feto-fetal aguda. Por lo tanto,
cuando se diagnostica una muerte fetal nica o doble en monocoriales, es
imposible saber lo que pas en primer lugar.
Durante el parto: este es un accidente poco frecuente, con una incidencia del 1,85,5%, que se presenta en el segundo feto despus del nacimiento del primer
gemelo, llevando a valores de hemoglobina muy discordantes. El diagnstico
diferencial con la SAP se hace basado en el recuento de reticulocitos, el cual es
normal en la transfusin intraparto debido a la naturaleza aguda del evento. A
pesar de que no hay grandes series, la experiencia clnica sugiere que el pronstico
de esta entidad es bueno. No obstante hay algunos casos reportados de muerte
fetal

Tratamiento
Dado el mal pronstico de esta condicin, se requiere de un tratamiento
apropiado. Se ha intentado establecer factores pronsticos para definir qu casos
deben ir a terapia fetal; entre ellos se ha mencionado el compromiso hemodinmico

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La secuencia TRAP o perfusin arterial retrgrada en gemelos, tambin conocida

como gemelo acardio, es una complicacin que se observa en 1/40.000 embarazos o
en 1% de los gemelos monocoriales (1/3 monocorial-monoamnitico y 2/3 monocorialbiamnitico).
La enfermedad consiste en que un feto normal (llamado gemelo bomba)
perfunde al otro (llamado gemelo acardio: no tiene cabeza ni corazn) por una gran
anastomosis placentaria arterio-arterial, entregndole sangre pobremente oxigenada
desde los inicios de la gestacin, lo que impide su desarrollo adecuado, especialmente
del hemicuerpo superior. El gemelo acardio, adems de no tener corazn, suele no
desarrollar extremidades superiores ni cabeza: es un feto parsito. Existe un amplio
espectro de formas de presentacin del gemelo acardio.
El gemelo bomba debe perfundirse a s mismo y adems al acardio, que
sobrevive gracias a ello. Esto le genera al gemelo bomba, por aumento mantenido del
gasto cardiaco, insuficiencia cardiaca congestiva, con hidrops fetal y polihidroamnios,
lo que suele finalizar en parto prematuro y bito del feto bomba.
El diagnstico se efecta mediante la ecografa, y se basa en la visin de un
feto con anatoma normal y biometra acorde desde etapas tempranas de la gestacin,
acompaado de otro feto severamente malformado en el que habitualmente se
reconocen extremidades inferiores; y en el polo superior suelen observarse mltiples
imgenes qusticas, pero es siendo difcil reconocer la cabeza o el corazn. La
evolucin espontnea de la patologa reporta un 50-70 % de mortalidad del gemelo
bomba, con una tasa cercana al 80% de parto prematuro. El gemelo acardio acfalo no
tiene posibilidad alguna de vivir. Con el tratamiento actualmente disponible se ha
demostrado un 80% de sobrevista del gemelo bomba y bajas tasa de parto prematuro.
El diagnstico se efecta mediante ecografa, habitualmente en la ecografa 1114 semanas. Su principal diagnstico diferencial es con la malformacin discordante de
uno de los gemelos (anencefalia en un gemelo).

322

SECUENCIA PERFUSIN ARTERIAL RETRGRADA (TRAP)

del feto bomba, la relacin de tamao entre ambos gemelos y el crecimiento

progresivo del gemelo acardio.
Compromiso hemodinmico del gemelo bomba: hallazgo de hidrops fetal o
alteracin de parmetros ecocardiogrficos y del doppler fetal acorde con
insuficiencia cardiaca.
Relacin de tamao entre ambos fetos: relacin entre la circunferencia abdominal
(CA) de ambos fetos. Se considera signo de mal pronstico cuando el parmetro en
el feto acardio es igual o mayor al 50% del gemelo bomba.
La evidencia ms reciente demuestra que se obtiene mejores resultados (mayor
tasa de sobrevida y menor tasa de parto prematuro) cuando el tratamiento se efecta
entre las 12-16 semanas que en forma ms tarda.
La terapia fetal incluye dos formas de tratamiento:
1. Oclusin del cordn umbilical del gemelo acardio (por ecografa o visin directa por
fetoscopa)
2. Oclusin intrafetal del vaso principal del gemelo acardio, que incluye ablacin por
radiofrecuencia, alcoholizacin del vaso, uso de lser intersticial y coagulacin con
monopolar
MALFORMACIN DISCORDANTE
Los gemelos monocoriales discordantes debido a anomalas fetales constituyen
un problema relativamente frecuente, las malformaciones estructurales fetales se
presentan en hasta el 3% de los monocoriales, lo que es 3 veces ms frecuentes que
en los bicoriales o en los embarazos nicos. Las malformaciones estructurales afectan
a un solo de los gemelos monocoriales en ms del 80% de los casos. Evidentemente
una rareza, pero algo que si existe, los monocoriales tambin pueden tener
discordancias en el cariotipo.
Los gemelos con una malformacin discordante implican 2 problemas: la
ansiedad de los padres y el miedo a la muerte intrauterina del gemelo malformado,
con sus respectivas complicaciones. Afortunadamente, la frecuencia de los casos en los
que la malformacin se asocia a un alto riesgo de muerte intrauterina es baja.

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Corresponden al 1% de los monocigotos; clsicamente se ha reportado que

tienen una mortalidad perinatal de 500/1.000 nacidos vivos, a consecuencias de una
elevada tasa de parto prematuro, malformaciones congnitas y muerte fetal atribuida
a accidentes por entrecruzamiento de cordones umbilicales. Series ms recientes han
reportado un pronstico perinatal mejor, con mortalidad de 100-200/1.000 nacidos
vivos, lo que no deja de ser preocupante. Su gnesis est dada por una divisin del
cigoto en los das noveno a duodcimo post-fecundacin con lo que ambos gemelos
comparten los anexos ovulares.
El diagnstico es por ecografa y el manejo de este tipo de gestaciones es
controversial, tanto en el esquema de vigilancia antenatal como en la decisin del
momento de la interrupcin.
La ecografa sirve como mtodo de evaluacin de crecimiento fetal y tambin
para observar entrecruzamiento de cordones, pero es de poca utilidad para predecir
accidentes secundarios a este hecho. Si bien no existe un mtodo ideal para vigilar a
estos gemelos, la gran mayora de los protocolos proponen el uso de registro basal no

323

GEMELOS MONOAMNITICOS

estresante seriado y si ste presenta un patrn sugerente de compresin de cordn

umbilical, se debe pensar en una interrupcin pronta por el riesgo de muerte fetal, por
supuesto considerando la edad gestacional. La literatura reporta que la mortalidad fetal
se eleva a contar de las 32 semanas por lo que algunos autores han planteado la
interrupcin electiva del embarazo a esa edad gestacional luego de administrar
corticoides para induccin de madurez fetal. En nuestro centro sugerimos llegar a las
34 semanas con la paciente hospitalizada y vigilancia antenatal diaria.
Respecto de la va de parto, si bien hay series antiguas en que se realiz parto
vaginal en el 70% de los casos, actualmente los gemelos monoamniticos se
consideran como una indicacin de cesrea electiva entre las 32 y 34 semanas.
GEMELOS FUSIONADOS O SIAMESES
Corresponde a gemelos monocigotos cuya divisin ocurre luego del duodcimo
da post-fecundacin, y ocurre de manera incompleta, de
modo que los dos fetos permanecen unidos en algn
segmento corporal. Su Frecuencia: es de 1/50.000
partos.
Diagnstico
El diagnstico se hace mediante la ecografa; se
sospecha en la primera ecografa y se confirma en la
ecografa 11-14 semanas (Figura 6).
Visin de gemelos que no se separan
Gemelos que en exmenes seriados no cambian de
posicin uno respecto del otro y con las cabezas en
hiperextensin.
En algunos casos se reporta el hallazgo de cordn
umbilical con ms de 3 vasos.

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Si el embarazo sigue su curso hasta etapas viables es fundamental una

excelente revisin de la anatoma fetal para determinar que rganos son compartidos y
as dar un pronstico a los padres y planificar una eventual ciruga de separacin
postnatal. De especial utilidad es la ecocardiografa y la resonancia magntica, en
especial en los toracpagos y onfalpagos, ya que permite evaluar con alta sensibilidad
el compromiso cardaco y heptico.

324

Clasificacin
Los gemelos fusionados se clasifican segn el sitio dnde se unen:
Toracpagos (75%): unidos por el trax y la pared abdominal superior; suelen
compartir estructuras cardiacas, por lo que su pronstico postnatal es malo y estn
fuera del alcance quirrgico.
o Onfalpagos: se consideran un subgrupo de los toracpagos. Son muy
infrecuentes, pero de buen pronstico ya que frecuentemente comparten
solo el hgado, lo que se puede resolver quirrgicamente.
Pigpagos (20%): comparten el sacro y tienen un recto y vejiga comn. Tambin
pueden acceder a solucin quirrgica.
Isquipagos (5%): unidos por la pelvis. Pueden ser operados, pero suelen
presentar compromiso severo de los ltimos segmentos de la columna vertebral.
Cranipagos (1%): unidos por el crneo. Comparten estructuras del encfalo. Su
pronstico depende del grado de fusin y de la vasculatura involucrada.

Pronstico
El pronstico de los gemelos fusionados en general es muy malo. La mortalidad
puede llegar a un 80% ya sea en vida fetal, neonatal o por complicaciones
postoperatorias. Factores de buen pronstico para una eventual ciruga son la
presencia de corazones separados, ausencia de malformaciones congnitas asociadas y
no compartir estructuras seas importantes.

PARTO EN EMBARAZO GEMELAR

Edad gestacional promedio al parto:
Gemelos: 36 semanas
Triples: 33-34 semanas
Cudruples: 30-31 semanas
El 50% de los embarazos dobles, ms del 80% de los triples y la totalidad de
las gestaciones de alto orden tendrn un parto prematuro, siendo est la complicacin
ms frecuente del embarazo mltiple y causa principal de su elevada morbimortalidad
perinatal.

MOMENTO IDEAL DE INTERRUPCIN

EMBARAZO GEMELAR
37-38 semanas
Tanto para bicorial como para monocorial
La mortalidad perinatal es menor cuando el parto gemelar se produce entre las
37-38 semanas, asumiendo que el riesgo de sndrome de distrs respiratorio existe,
pero no es el ms alto. Es decir, si el embarazo gemelar cursa sin ninguna de las
complicaciones descritas, se programar el parto de modo electivo entre las 37-38
semanas.
VA DE PARTO EN EMBARAZO MLTIPLE
La va de parto recomendada es vaginal, si no existen contraindicaciones para
ello. El trabajo de parto puede ser espontneo o inducido. Para permitir el parto
vaginal se requiere que ambos fetos se encuentren en presentacin ceflica, lo que
ocurre en el 40% de los gemelos de trmino como se muestra en la siguiente tabla:

Indicaciones habituales de cesrea electiva en embarazo gemelar:

Primer o segundo gemelo en presentacin no ceflica
Cesrea previa
Malformacin de uno o ambos fetos con indicacin de cesrea

325

Frecuencia
40%
25%
8%
26%
1%

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Presentacin de Gemelos de Trmino

Gemelo 1
Gemelo 2
Ceflica
Ceflica
Ceflica
Podlica
Ceflica
Transversa
Podlica
Cualquiera
Transversa
Cualquiera

Gemelos monoamniticos
Gemelos fusionados (siameses)
Embarazo con ms de 2 fetos

Intervalo entre los parto de los gemelos

Recomendacin: 15-30 minutos
Con monitorizacin continua: 60-70 minutos en ausencia de alteracin
Complicaciones del Parto
DPPNI
Prolapso de cordn
Compresin de cordn
30% de los fetos cambian de presentacin durante el expulsivo. Es importante que
el obstetra sepa hacer una versin interna para poder manejar esta situacin. El
problema es que existe falta de experiencia en esta tcnica dado que hoy en da la
presentacin podlica tiene indicacin de cesrea.

Resumen Aspectos Ms Importantes

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326

El embarazo mltiple en general es un embarazo patolgico y se asocia a un elevado

riesgo de complicaciones fetales (ej. parto prematuro) y maternas (ej. SHE). Es posible
distinguirlos por su cigosidad (dicigoto v/s monocigoto), pero desde el punto de vista
clnico, es ms relevante distinguirlos por su corionicidad (bicorial v/s monocorial).
El diagnstico de corionicidad se hace mediante ecografa, especialmente entre las 1114 semanas, en que es posible identificar el sitio de insercin de la membrana en la
placenta con el signo lambda (bicorial) o T (monocorial).
Existen complicaciones propias del embarazo gemelar: gemelos discordantes, bito de
un gemelo, Sndrome
de Transfusin Feto-Fetal, secuencia TRAP, y gemelos
fusionados; todas ellas son de manejo por especialista en medicina materno fetal.
Importante recordar que el STFF es propio de los gemelos monocoriales, y
principalmente de los biamniticos.
Si el embarazo gemelar evoluciona sin complicaciones, este debe interrumpirse a las
37-38 semanas y, si ambos gemelos estn en presentacin ceflica, es recomendable
el parto vaginal.

Captulo 31.
MALFORMACIONES FETALES Y GENTICA PERINATAL
La mortalidad infantil en Chile ha disminuido considerablemente, principalmente
debido al mejor control prenatal, el que permite el diagnstico y tratamiento precoz de
condiciones maternas que afectan el bienestar fetal, o la pesquisa del riesgo fetal de
hipoxia para una intervencin oportuna.
En la medida que las situaciones de riesgo modificable son controladas, las
malformaciones fetales aumentan su participacin como causa de muerte. En pases
desarrollados, las malformaciones congnitas representan la primera causa de
mortalidad infantil.
Mortalidad Infantil por Causas en Chile
Grupos de causas
Tasa por 1.000
1970
2003
Respiratorias
Infecciosas transmisibles
Perinatales
Mal definidas
Endocrino metablicas
Congnitas
Sistema nervioso
Traumatismos
Circulatorias
Digestivas

28,0
19
16,7
4,7
4,1
3,1
2,0
1,3
1,1
0,9

5,0
0,2
0,3
0,8
0,1
2,8
0,2
0,1
0,1
0,1

GENERALIDADES
Anomala congnita: alteracin
presente al momento del nacimiento.
aquella que requiere una intervencin
impacto funcional o cosmtico. Ejemplo:

del desarrollo que resulta en un defecto

Se considera anomala congnita mayor a
mdica o quirrgica significativa o tiene un
ciruga cardiaca o ciruga de labio leporino.

Frecuencia
Malformaciones mayores: 1-3% RN vivos
Malformaciones menores: 2-4% RN vivos
Hasta un 5-6% de los RN tiene alguna malformacin

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La ecografa antenatal es la base de la deteccin de malformaciones. La

mayora de las malformaciones ocurren en poblacin de bajo riesgo, de modo que la
ecografa debe practicarse para este fin, en toda la poblacin de embarazadas. La
ecografa que evala la anatoma fetal se practica entre las 20-24 semanas.

327

Importancia de los defectos congnitos

25% mortalidad perinatal
50% mortalidad en infancia
50% severo hndicap mental/fsico

Malformaciones ms frecuentes (en orden decreciente)

1. Cardiacas (25-50%)
2. Sistema nervioso central
3. Genitourinarias
4. Otras
Causas de las anomalas congnitas
Anomalas cromosmicas
Genes mutantes
Factores ambientales
Herencia multifactorial
Causa desconocida
Definiciones
1. Malformacin:
Anomala intrnseca de la forma o estructura de un rgano o parte de ste,
provocada por el desarrollo anormal de un proceso embrionario.
2. Deformacin:
Alteracin de la forma, posicin o estructura de una parte del organismo,
secundaria a la accin de fuerzas mecnicas anormales desarrolladas sobre una
parte ya normalmente desarrollada (ej: pie bot).
3. Disrupcin:
Defecto morfolgico de un rgano o de una regin del organismo cuya formacin
era inicialmente normal, secundario a interferencia externa (ej: banda amnitica).
4. Aplasia:
Ausencia de una parte del organismo producida por una falla en el desarrollo
normal (ej. aplasia cutis congnita).
5. Displasia:
Organizacin celular anormal que modifica la morfologa o la estructura original de
un tejido u rgano (ej. displasia esqueltica).
6. Defecto:
Malformaciones que involucran a un solo rgano o sistema.

9. Asociacin:
Combinacin estadstica (no por azar) de diversas anomalas congnitas, que no
puede ser catalogada como Defecto o Sndrome.

Pgina

8. Secuencia:
Conjunto de cambios funcionales o anomalas estructurales derivados de una nica
malformacin, disrupcin o deformacin, que puede ser conocida o sospechada (ej.
Secuencia Potter).

328

7. Sndrome:
Patrn reconocido de mltiples anomalas (malformaciones, disrupciones o
displasia) que afectan a mltiples reas del desarrollo y tienen una etiologa en
comn.

Diagnstico
Para el diagnstico y manejo de malformaciones fetales se requiere de un
equipo interdisciplinario conformado por gineco-obsttras especialistas en medicina
maternofetal, neonatlogos, genetistas y psiclogos. Es preciso hacer el mximo
esfuerzo para obtener a tiempo el diagnstico de las malformaciones, ya que esto
aumenta la sobrevida de los fetos de un 67% (si se hace postnatal) a un 83% (si se
hace antenatal). Algunas malformaciones incluso tienen tratamiento intrauterino.
Se usarn los siguientes elementos:
Historia clnica:
o Edad de los padres
o Antecedentes reproductivos: abortos, mortinatos
o Antecedentes familiares: enfermedad conocida, retardo mental, alteracin
del desarrollo (pedigr)
Examen fsico:
o Padres: rasgos, presencia de malformaciones, CI, estatura
Imgenes
o Ecografa fetal
o Resonancia magntica fetal
Exmenes de laboratorio:
o Cariotipo fetal y/o parental
o Exmenes bioqumicos como:
Screening metablico
Determinaciones enzimticas directas, de sustratos o de productos
Estudios a nivel de ADN: secuenciacin, PCR, FISH
Estudio complementario:
o Aneuploida: clulas fetales
o Defectos metablicos: DNA fetal - tejidos fetales
o Infecciones perinatales: sangre fetal - lquido amnitico
o Malformaciones: ultrasonido - fetoscopa
Obtencin de muestras fetales:
o Amniocentesis
o Biopsia de vellosidades coriales
o Cordocentesis
Cmo mejorar la capacidad diagnstica?
Examen de 11-14 semanas: identifica el riesgo de aneuploidas y riesgo de
alteraciones estructurales, evala la presencia de malformaciones congnitas (ej.
holoprocencefalia, gastrosquisis, megavejiga, etc.)
Examen de 18-28 semanas: anatoma
Capacitacin, y certificacin de capacidades de todos los niveles de salud
Equipo multidisciplinario: apoyo a la madre y su familia
Tecnologa adecuada para el diagnstico: mejora la capacidad diagnstica en un
30% (malformaciones cardiacas, fetales, GI).

Para hacer una derivacin a un centro terciario, la confirmacin diagnstica y el

manejo no debe hacerse en el nivel primerio.
Si se reconoce al embrin-feto su calidad de persona humana, reconocemos
tambin su derecho a recibir medicina de acuerdo a los ms altos estndares. Es

Pgina

329

Por qu hacer el diagnstico antenatal de malformaciones, dado que no hay

opcin de aborto?

importante asegurar y proveer el tratamiento ptimo para el embrin y/o feto

afectado.
Es importante programar la interrupcin del embarazo y la va del parto ya que
esto podra mejorar el pronstico y disminuir la mortalidad perinatal. Por el
contrario, si el feto posee una malformacin incompatible con la vida (ej.
anencefalia), debe privilegiarse la va vaginal, pese a la sospecha de un
compromiso en la oxigenacin fetal.
Siempre es relevante comunicar a los padres la informacin disponible acerca de
las anomalas fetales y sus secuelas.
Nunca olvidar el soporte psicolgico parental y el consejo perinatal.
Si el diagnstico certero no es posible, recordar que a pesar de su importancia, no
es imprescindible en el proceso mdico de cuidado y consejo materno-fetal.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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330

En la medida que Chile toma un perfil epidemiolgico de pas desarrollado, las

malformaciones fetales aumentan su peso como causa de muerte infantil y perinatal.
Se estima que 1-3% de los RN vivos son portadores de malformaciones mayores,
mientras que 2-4% portarn malformaciones menores. Estos defectos congnitos
darn cuenta del 25% de la mortalidad perinatal y del 50% de la mortalidad infantil.
Adems, los defectos congnitos explican el 50% de los defectos mentales y fsicos de
la infancia. La malformacin ms frecuente es la que afecta el sistema cardiovascular,
seguido de aquellas del sistema nervioso central y genitourinario. Las malformaciones
fetales pueden ser causadas por mltiples noxas, incluyendo anomalas cromosmicas,
factores ambientales y herencia multifactorial. El diagnstico de las malformaciones
fetales no es sencillo, de modo que su abordaje incluye a un equipo interdisciplinario
bien preparado, especialmente porque el diagnstico antenatal de las malformaciones
mejora la probabilidad de sobrevida.

Captulo 32.
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD HEMOLTICA
PERINATAL
CONCEPTOS GENERALES
La incompatibilidad eritrocitaria se define como la presencia de uno o ms
antgenos en el glbulo rojo fetal que no estn presentes en el glbulo rojo materno.
Esta incompatibilidad eritrocitaria feto-materna puede generar una respuesta inmune
materna mediada por inmunoglobulinas, desencadenando lo que se denomina
isoinmunizacin eritrocitaria feto materna. La isoinmunizacin eritrocitaria fetomaterna, tambin llamada aloinmunizacin, se define como la presencia de anticuerpos
maternos dirigidos contra antgenos presentes en los glbulos rojos fetales.
Los anticuerpos maternos resultan de la respuesta inmune a un contacto
anterior con los antgenos durante una transfusin sangunea, un embarazo previo, el
mismo embarazo o un trasplante. Los anticuerpos maternos pueden atravesar la
barrera placentaria y provocar hemlisis de los glbulos rojos fetales portadores del
antgeno. La hemlisis de los glbulos rojos fetales provoca anemia hemoltica e
hiperbilirrubinemia caractersticas de la enfermedad hemoltica perinatal (EHP) o
eritroblastosis fetal.
La EHP tiene un amplio espectro de presentacin desde un cuadro subclnico
hasta hidrops fetal y muerte intrauterina. Se clasifica de leve a severa segn el grado
de anemia y niveles de bilirrubina como se muestra en la siguiente tabla

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La principal causa de EHP es la incompatibilidad ABO, seguida de la

isoinmunizacin por RhD. El amplio uso de inmunoglobulina anti D para la prevencin
de la isoinmunizacin por RhD en mujeres RhD (-) no sensibilizadas ha disminuido la
incidencia de EHP secundaria a isoinmunizacin por RhD. Sin embargo, el glbulo rojo
tiene ms de 400 antgenos, de los cuales se han descrito ms de 50 relacionados con
el desarrollo de EHP en todo su espectro.
Los antgenos de los glbulos rojos son parte de glicoprotenas expuestas en la
superficie extracelular de la membrana del eritrocito; los ms comnmente
reconocidos son los del grupo ABO y los del sistema Rhesus (D, d, E, e, C, c). Adems,
existe un grupo de otras glicoprotenas menos frecuentes, que tambin pueden estar
presentes en la membrana de los eritrocitos como el sistema Kell, Duffy, MNSS, Lewis
y Kidd; todos ellos capaces de generar una respuesta inmune. En general, los
anticuerpos anti glbulos rojos distintos al RhD, son llamados anticuerpos irregulares o

331

Niveles de severidad de la Enfermedad Hemoltica Perinatal

Hemoglobina
Clnica
Neonatal
Leve
> 12 g/dl
En general no requiere tratamiento postnatal o solo
fototerapia
Moderada 9 12 g/dl
Anemia moderada e ictericia que puede requerir
transfusin o exanguneo-transfusin
Severa
< 9 g/dl
Anemia severa, con hematocrito menor a 15% e
hidrops fetal que requiere transfusin intrauterina o
interrupcin del embarazo dependiendo de la edad
gestacional

anticuerpos no clsicos y pueden ser detectados en la sangre materna mediante el

test de coombs indirecto.
La prevalencia de anticuerpos maternos contra antgenos fetales vara en las
distintas poblaciones. Los estudios muestran un 1,2% de mujeres embarazadas
aloinmunizadas, un tercio de los casos corresponde a anticuerpos contra antgenos
capaces de producir enfermedad hemoltica perinatal.
Los factores de riesgo ms importantes para presentar isoinmunizacin
eritrocitaria son la multiparidad o la exposicin a transfusiones sanguneas.
Sensibilizacin
Se denomina sensibilizacin a la generacin de anticuerpos por la madre; la
sensibilizacin es detectada mediante una test de Coombs indirecto ( 1:16). Para que
se produzca la sensibilizacin se requiere: incompatibilidad feto-materna, hemorragia
transplacentaria fetomaterna; adecuada capacidad inmunognica del antgeno fetal y
reactividad del sistema inmune materno
Durante la gestacin normal, el pasaje de sangre fetal a la madre no sobrepasa
0,1-0,2 ml, y la cantidad mnima para gatillar una respuesta inmune es de 0.25 ml, por
lo que este traspaso normal no estimulara al sistema inmunolgico competente. Sin
embargo, se observ que el paso de sangre fetal a la madre es significativo durante el
parto, momento en el que la sensibilizacin es posible.

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Factores de Riesgo para Inmunizacin y Enfermedad Hemoltica Perinatal

Antecedente de transfusin incompatible
Cigocidad del conyugue
Nmero de embarazos
Placenta previa y DPPNI
Parto
Procedimientos obsttricos: cesrea, AMCT, versin externa, alumbramiento manual,
cordocentesis, BVC
Aborto, embarazo ectpico
Drogadiccin endovenosa

332

Enfermedad Hemoltica Perinatal

La Enfermedad Hemoltica Perinatal (EHP) o Eritroblastosis Fetal es una
patologa que condiciona alto riesgo de morbimortalidad para el feto y el recin nacido,
y que se establece por incompatibilidad sangunea materno fetal, habitualmente al
factor Rh.
En el feto se desarrolla una anemia hemoltica cuando la madre posee o
desarrolla anticuerpos contra antgenos del glbulo rojo fetal; estos anticuerpos
atraviesan la placenta, se unen a los glbulos rojos fetales produciendo hemlisis
masiva y dando origen al cuadro de EHP (Figura 1).
Para que la EHP ocurra, deben existir 3 condiciones
1. Que el anticuerpo producido por el sistema inmunolgico materno atraviese la
barrera placentaria y pase a la circulacin fetal
2. Que el anticuerpo materno acte sobre el antgeno fetal en forma especfica
3. Que el anticuerpo est constituido por una inmunoglobulina que, una vez unida a
los glbulos rojos fetales, pueda provocar su aglutinacin y posterior hemlisis

orden de frecuencia, se produce EHP por incompatibilidad sangunea materno-fetal

Grupo ABO
La incompatibilidad ABO es la causa ms frecuente de EHP, pero en general se
trata de un cuadro de gravedad leve o moderada; no requiere de exanguneo
transfusin para tratarla, y la hiperbilirrubinemia neonatal en estos casos se controla
bien con fototerapia. Ms an, pese a que se estima que 20% de los binomios madrehijo tienen incompatibilidad por ABO, slo un 5% son afectados clnicamente; el resto
son entidades subclnicas y no requieren tratamiento. Esto se explica porque la
mayora de los anticuerpos Anti-A y Anti-B son IgM, los cuales no cruzan la placenta.
Adems, los glbulos rojos fetales tienen menos sitios antignicos A y B que los del
adulto. Tiene una recurrencia de 80-90% en embarazos futuros.

333

Grupo ABO (66%)

Factor Rh (33%)
Otros antgenos (1%)

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En
a:

ISOINMUNIZACIN POR GRUPO RhD

La incompatibilidad por Rh, al contrario de la incompatibilidad ABO, suele ser
una enfermedad muy grave. La historia clsica es de un primer embarazo en que la
madre Rh (-) se sensibiliza por un feto Rh (+) y tiene una afeccin fetal leve; al
enfrentar su segundo embarazo ya sensibilizada, desarrolla una afeccin fetal grave.
En los siguientes embarazos el pronstico fetal empeora. La incompatibilidad Rh
(mujer Rh negativa y esposo positivo) afecta al 5% de las parejas, y deben ser
derivadas a control en consultorio de alto riesgo obsttrico.

Riesgo de Sensibilizacin por incompatibilidad Rh (sin profilaxis)

Situacin clnica
% sensibilizacin
Intraembarazo
1-2 %
10 % primer embarazo
ABO Compatible
30 % segundo embarazo
Durante el parto
50 % tercer embarazo
ABO Incompatible
1-2 %
6-8 semana EG
0%
Aborto espontneo
10-12 semanas EG
1-4 %
Aborto provocado
4-5 %
Biopsia vellosidades coriales
50 %
Amniocentesis
2%
Como se observa, el riesgo de sensibilizacin es mayor al momento del parto,
siendo mayor a mayor nmero de parto. Como se ver ms adelante, la profilaxis
reduce significativamente estos riesgos. Se ha demostrado que la incompatibilidad ABO
confiere una proteccin, aunque parcial, contra la isoinmunizacin anti RhD; adems,
un tercio de la poblacin Rh(-) est genticamente determinada a no responder al
antgeno.

diferentes

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Consecuencias de la Sensibilizacin
La sensibilizacin materna por Grupo RhD puede ocasionar
manifestaciones fetales, entre las que se incluyen:
Aborto
Muerte fetal
Diferentes formas clnicas de enfermedad hemoltica perinatal (EHP):

334

Fisiopatologa del Dao Fetal por Incompatibilidad Rh

La respuesta inmunolgica primaria al antgeno Rh es lenta (requiere semanas a
meses) y los anticuerpos iniciales son IgM, de alto peso molecular (900.000), y no
atraviesan la placenta. Ms tarde se producen IgG, de bajo peso molecular (160.000),
que cruzan la placenta y ocasionan la hemlisis fetal.
Las subclases de IgG presentes en la enfermedad hemoltica perinatal son las
IgG1 e IgG3; las variaciones observadas en la gravedad de la enfermedad hemoltica
neonatal pueden ser explicadas por las diferencias en las subclases y alotipos de IgG.
La severidad de la enfermedad hemoltica neonatal es lineal con los ttulos de
anticuerpos IgG1; todas las muertes fetales han ocurrido en nios cuyas madres tenan
anticuerpos IgG1. Por otra parte, existe una mayor variacin en la gravedad cuando se
trata de anticuerpos IgG3. No se han encontrado muertes entre nios en los cuales el
nico anticuerpo detectado fue IgG3.

PREVENCIN DE LA ISOINMUNIZACIN POR GRUPO RhD y la EHP

Como se indic antes, la Isoinmunizacin por RhD se asocia a EHP severa, con
consecuencias potencialmente fatales para el RN. Sin embargo, la isoinmunizacin por
RhD puede y debe ser prevenida. Este manejo es resorte de mdicos generales,
quienes deben contribuir con conocimientos precisos al respecto. El manejo de la
paciente ya sensibilizada es, sin embargo, una situacin que debe ser manejada por el
especialista en medicina materno-fetal.
Hasta el momento las estrategias han resultado ser efectivas, as por ejemplo,
en los aos 60, la principal causa de Hidrops Fetal era la isoinmunizacin RhD (Hidrops
fetal inmunolgico), mientras que hoy la mayora de los casos de Hidrops Fetal son de
tipo no-inmunolgico (y tiene muchas otras causas).

Pgina

Profilaxis de Isoinmunizacin por RhD

La profilaxis para la isoinmunizacin por RhD se efecta administrando a la
mujer una dosis de Inmunoglobulina anti-D por va intramuscular. La Ig anti-D se une
a glbulos rojos fetales en sangre materna impidiendo su reconocimiento por el
sistema inmune.
La dosis estndar de inmunoglobulina anti-D es de 250-300 g; esta cantidad
neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a la circulacin materna. En
partos que tienen riesgo de hemorragia fetomaterna mayor de 30 ml (placenta previa,
DPPNI, bito fetal), debe solicitarse un test de Kleihauer-Betke, que permitir
precisar qu dosis adicional deber administrarse para lograr la profilaxis buscada.
Si durante el embarazo existe hemorragia transplacentaria importante, pueden
usarse hasta 600 g de inmunoglobulina anti-D sin riesgo de hemlisis fetal
significativa (por la administracin pasiva de anticuerpos). Si la hemorragia excede los
50 ml, y la gestacin es de 32 o ms semanas, debe discutirse la eventual extraccin
fetal. Si la hemorragia >50 ml ocurre antes de las 32 semanas, probablemente lo
correcto es practicar una cordocentesis que permitir determinar grupo, Rh y
hematocrito fetal, as como practicar transfusin intravascular, si es necesario.
Muchas veces llamamos a la Inmunoglobulina anti-D Rhogam, sin embargo
este es el nombre de una forma farmacutica de la Ig Anti-D (Rhogam), existiendo
otras (IGAMAD, HyperRho, Rhesogamma, Inmunoglobulina Humana Anti-D)

335

Diagnstico de la Sensibilizacin
Se debe solicitar grupo, Rh y Test de Coombs Indirecto, a toda paciente
embarazada al inicio del control prenatal. Si se identifica una embarazada Rh (-), se
debe solicitar la clasificacin sangunea de la pareja. Si el progenitor del embarazo es
Rh (-), la madre puede continuar su control prenatal en nivel primario, ya que no se
establecer incompatibilidad materno fetal por Rh.
En caso contrario, si la pareja es Rh (+), es probable que se desarrolle la
incompatibilidad sangunea y por lo tanto, la madre deber tener un seguimiento
especial para la prevencin de la isoinmunizacin.
En caso de madres Rh (-) sensibilizadas, SIEMPRE debern ser controladas en
nivel secundario o terciario, ya que ser preciso evaluar la existencia de anemia fetal
(mediante AMCT o doppler de arteria cerebral media) y realizar transfusin intrauterina
(mediante cordocentesis) cuando sea necesario.
Se debe tomar coombs indirecto en toda paciente embarazada, no solo a las Rh
(-), al inicio del control prenatal, ya que puede existir sensibilizacin a otros grupos
que tambin producen hemlisis fetal.

Pgina

Qu Mujeres Embarazadas No Necesitan Profilaxis?

Rh (-) sensibilizada
Rh (+)
Rh (-) con hijo Rh (-)
Rh (-) con hijo Rh (+) y test de coombs directo (+)
Rh (-) con cnyuge Rh (-)
Rh (-), Du (+): El sistema Rh en la especie humana est representado en su
genotipo por 6 genes alelomorfos que ocupan 6 sitios fijos o loci en cada
cromosoma. Ellos son: C-c-D-d-E-e. Alrededor de la sexta semana de gestacin, el
antgeno Rh est expresado en los glbulos rojos humanos. El 45% de los
individuos Rh positivos es homocigoto al factor D, y el 55% restante es
heterocigoto por haber heredado un factor D positivo y otro negativo de sus
progenitores. Algunas madres son clasificadas como Rh (-), Du (+). El factor Du es
un D dbil, frecuentemente hallado en la raza negra. Genticamente, la paciente
Du (+) es Rh (+), y no requiere profilaxis con gamaglobulina anti D.

336

Manejo de Rh (-) No sensibilizada

En la figura 2 se ilustra el esquema de manejo de la paciente Rh(-) no
sensibilizada. El manejo de la paciente Rh(-) sensibilizada es resorte del especialista y
no se presenta en este manual.
1. Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal. Esto permite
diferenciar a las Rh (-) no sensibilizadas, las que se manejan en el nivel primario,
respecto de aquellas sensibilizadas que sern derivadas a centro especializado.
2. Indicar profilaxis durante el embarazo a toda mujer Rh (-) no sensibilizada con
pareja Rh (+), en los siguientes casos:
a. Aborto o amenaza de aborto
b. Embarazo ectpico o mola hidatiforme
c. Si la paciente es sometida a procedimientos de diagnstico antenatal
invasivos, como AMCT o cordocentesis
d. En caso de trauma abdominal o metrorragia de la segunda mitad del
embarazo
e. A las 28 semanas de embarazo debe solicitarse un nuevo test de coombs
indirecto; si persiste no sensibilizada (test de coombs indirecto negativo),
indicar la profilaxis. El riesgo de sensibilizacin intra-embarazo es cercano al
1%, y se reduce a 0,1% con la profilaxis.
3. Si la paciente no puede costear la profilaxis a las 28 semanas, entonces se vigilar
con test de coombs indirecto cada 4 semanas, hasta el parto.
4. Indicar profilaxis en el postparto inmediato (24-72 horas):
a. Obtener grupo y Rh del RN y coombs directo en sangre de cordn. Si el RN
es Rh (+) o Rh (-) Du (+) -ver explicacin ms abajo-, con coombs directo
negativo, indicar profilaxis. El riesgo de sensibilizacin postparto es de 10%,
y se reduce a 1% con la profilaxis.
b. Si se sospecha hemorragia transplacentaria, realizar test de Kleihauer Betke
para cuantificar la hemorragia. Administra 300 g de Inmunoglobulina antiD por cada 30 ml de sangre Rh (+)
c. Si se omiti la profilaxis 24-72 hrs posparto, puede an administrarse hasta
4 semanas despus del parto
5. Si la madre recibe sangre Rh (+), debe administrrsele al menos 300 g de
inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de sangre Rh (+). Al da siguiente debe
realizarse test de Coombs para verificar que se ha alcanzado un "exceso de
anticuerpos".

Resumen de Aspectos ms Importantes

Pgina

337

La enfermedad hemoltica perinatal se origina por el paso de anticuerpos dirigidos

contra los glbulos rojos fetales desde la madre sensibilizada. El principal antgeno del
glbulo rojo fetal que se asocia a problemas graves por Isoinmunizacin materna es el
Rh-D. En el primer control prenatal debe solicitarse el estudio de grupo, Rh y test de
coombs indirecto a la mujer embarazada.
Si es Rh (-) no sensibilizada y su pareja es Rh (+), requiere profilaxis para
Isoinmunizacin mediante administracin a las 28 semanas de embarazo de
inmunoglobulina anti Rh-D.
Luego del parto, si el RN es Rh (+) con test de coombs directo negativo, se
administrar una nueva dosis de inmunoglobulina para profilaxis, dentro de las 72
horas post parto.

Captulo 33.
SEMIOLOGA GINECOLGICA
Todo gineclogo debiese dominar bien la tcnica de la anamnesis, saber realizar
un examen fsico general y ginecolgico, aplicar mucha psicologa y preocuparse de
transmitir confianza y respeto a la paciente.

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Antecedentes Ginecolgicos y Obsttricos

Edad y estado civil: identificar si tiene pareja estable.
Actividad sexual (activa o inactiva): siempre preguntar y averiguar si ocupa
algn mtodo anticonceptivo.
Frmula
obsttrica
(FO):
embarazo(s)
de
trmino
(ms
de
37
semanas)/embarazo(s) de pre-trmino/aborto(s) espontneo(s)/ aborto(s)
provocado(s)/ hijos vivos. Consignar va de parto (cesrea, frceps, vaginal) y
temporalidad de los partos vaginales).:
o Si tuvo gemelos de pre-trmino: 01002
o Si adopt: 00001
o El embarazo ectpico se considera como aborto espontneo. No es
provocado.
Mtodo anticonceptivo (MAC): describir si la paciente usa condn, mtodo
natural, anticonceptivo oral (ACO), drmico, implante o dispositivo intrauterino
(DIU).
Fecha de ltima regla o menstruacin (FUR o FUM): primer da de la ltima
menstruacin. Es segura cuando la paciente recuerda la fecha con precisin y
confiable cuando existe un patrn regular en los ciclos y no se ha utilizado
anticoncepcin hormonal los 3 meses previos, ni estaba dando lactancia.
Caracterizacin de menstruaciones: nmero de das que dura la menstruacin
en letra romana e intervalo de das entre cada ciclo en nmero arbigo (ej.:
IV/30).
Papanicolau (PAP): en pacientes con actividad sexual. Consignar fecha de
ltima toma y resultado de citologa.

338

Motivos de Consulta Frecuentes:

Control sano: toda mujer en edad reproductiva debiese ir una vez al ao al
gineclogo (Papanicolau).
Planificacin familiar: mtodos naturales y artificiales.
Trastornos del flujo rojo: metrorragia, oligo-amenorrea.
Leucorrea: flujo genital de cualquier tipo. Es ms frecuente que los trastornos
del flujo rojo.
Algia plvica: menos frecuente que los anteriores. Si es cclica lo ms probable
es que sea de causa ginecolgica. Por el contrario si es intermitente o cclica lo
ms probable es que sea otro el origen.
Infertilidad: incapacidad de concebir cuando una pareja lleva un ao con
actividad sexual regular sin mtodos anticonceptivos.
Climaterio: cambios perimenopausia por dficit de estrgenos. Se debe saber
cundo y con qu tratar.
Tumor abdominal o lesin tumoral genital.
Prolapso genital.
Trastornos de la miccin: principalmente por incontinencia.
Sexualidad: disfunciones sexuales que no siempre aparecen en la primera
consulta.
Patologa mamaria.

Mamografa: habitualmente en pacientes mayores de 40 aos. Consignar fecha

de ltima toma e informe radiolgico (BI-RADS).
Algia plvica (presente o ausente): caracterizar si es cclica, intermitente o
continua, y si es a la palpacin o espontnea.
o Dismenorrea: algia plvica asociada a la menstruacin
o Dispareunia: algia plvica asociada a la relacin sexual
Antecedentes quirrgicos o de enfermedades relacionadas: quiste ovrico,
mioma, lesin anexial, cesrea, esterilizacin quirrgica, etc.

Paridad: nmero de hijos que ha parido la mujer

Nulpara: ningn parto
Primpara: primer parto
Multpara: al menos un parto

Gestante: nmero de embarazos que ha presenciado la mujer, independiente de si

abort o no. Por lo tanto una mujer puede ser nulpara (si tiene slo antecedente
de aborto) y multigesta.

Menstruacin:
Eumenorrea: intervalo y duracin normal
Amenorrea: sin menstruacin durante 90 das
Primaria: si nunca ha menstruado
Secundaria: si en algn momento tuvo menstruaciones
Dismenorrea: dolor con la menstruacin. Puede ser de intensidad leve,
moderada o severa. Puede ser fisiolgica o patolgica si altera el
funcionamiento normal de la persona.
Hipermenorrea o menorragia: reglas abundantes que conservan la ciclicidad
(diferencia de +/- 2 das). Pueden ser 4 das con menstruaciones
abundantes.
Hipomenorrea: regla que conserva el intervalo pero es de escasa cuanta. Es
lo opuesto a hipermenorrea. Puede ser de menos de 2 das o de 3-4 das
con sangrado escaso.
Spotting: goteo intermenstrual.
Metrorragia: sangrado irregular, anormal y sin ningn patrn reconocible.
Puede o no ser abundante.
Menometrorragia: menstruacin que conserva la ciclicidad pero dura ms de
7 das. Puede o no acompaarse de hipermenorrea.
Oligomenorrea: intervalos ms largos de lo normal, desde 35-90 das entre
menstruaciones.
Polimenorrea: intervalos muy cortos, de menos de 21 das. Esta alteracin
es mucho ms frecuente.
Coito:
Dispareunia: dolor durante la relacin sexual. Es necesario distinguir la
penetracin de la dispareunia profunda. La de penetracin no
necesariamente es de causa ginecolgica (puede necesitar ayuda
psiquitrica, sobre todo cuando se asocia a trauma), psicolgico), mientras
que la profunda puede ser causada por endometriosis o cicatrices vaginales.
Frigidez: anorgasmia, baja de la lbido, ausencia de inters sexual.
Vaginismo: espasmo involuntario vaginal durante la relacin sexual que
impide el coito.

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339

Vocabulario Ginecolgico:

Vocabulario Quirrgico:
Anexectoma: extirpacin de tuba y ovario. Tambin llamada salpingoooforectoma. Es importante especificar si fue unilateral (y de qu lado) o
bilateral.
Conizacin: se extirpa una zona del cuello del tero con forma de cono.
Utilizado en pacientes con patologa cervical, lesiones precancerosas o
incluso cncer en estados muy iniciales. Cuidado en pacientes embarazadas
por riesgo de incompetencia cervical
Histerectoma: extirpacin del tero. Puede ser con o sin salpingoooforectoma; total (tero y crvix) o subtotal (tero sin crvix).
Miomectoma: se extirpa el o los miomas. Este procedimiento deja una
cicatriz uterina. Puede ser por laparotoma o laparoscopa.
Plasta: correccin del piso plvico en prolapso. Tambin se denominan
colporrafias. Ej: anterior (vejiga) o posterior (recto).
Salpingectoma: remocin de una trompa: total o parcial.
Salpingostoma: incisin lineal sobre una trompa con el fin de remover un
embarazo tubario.
Traquelectoma: remocin del cuello uterino. En general en pacientes con
antecedente de histerectoma parcial que por alteracin de un PAP necesitan
realizarse este procedimiento; sin embargo, puede realizarse en una
paciente con biopsia positiva para lesin invasora, que desee preservar su
fertilidad y conservar el cuerpo del tero.
Salpingoligadura: ligadura de trompas.

Inspeccin: vulvar, vaginal, cervical y mamaria

Especuloscopa
Avisar que el instrumento puede encontrarse fro (intentar entibiarlo con la
mano o acercndolo a la lmpara). Introducirlo con la mano derecha de forma
oblicua y luego horizontal. Ayudarse con los dedos pulgar, medio y anular de la
mano izquierda para abrir los labios menores. Esto mejora la inspeccin del
introito y evita el atrapamiento de los vellos pbicos. Una vez introducido el
espculo, se recomienda presionar con la paleta posterior hacia craneal y

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340

Examen Ginecolgico
Elementos:
o Privacidad
o Camilla ginecolgica
o Bata: permite a la mujer estar ms cmoda en la camilla
o Sabanilla limpia
o Iluminacin
o Guantes
o Lubricante
o Espculos: distintos tamaos y distintos
tipos
o Pinzas
o Trulas
o Elementos para tomar PAP (no usar
lubricantes al tomar PAP, slo agua)
o Colposcopia: permite mirar con lupa la
zona de transicin entre el epitelio
cervical columnar y escamoso. Es de
utilidad para el gineclogoonclogo.

posterior para dejar el cuello visible en el centro. Cuando visualice el cuello del
tero, el espculo debe atornillarse. El dolor o las molestias ocurren al inicio del
examen.

Palpacin:
o Tacto vaginal: es bimanual y la
mano hbil debe palpar sobre la
regin abdominal. Permite definir la
forma y ubicacin del cuerpo
uterino: ante-verso-flexin (AVF) o
retro-verso-flexin (RVF). Adems,
permite evaluar caractersticas del
cuerpo uterino (por ejemplo pared
irregular por presencia de miomas)
y por ltimo permite evaluar
anexos y evaluar presencia de
tumores anexiales. Con la mano
en vagina es necesario ubicar el
cuello del tero y palpar por alrededor.
o Tacto recto-vaginal: se hace en pacientes portadoras de lesin cancerosa
para palpar los ligamentos cardinales de Mackenrodt (parametrios). El
tacto se realiza con el dedo ndice y el dedo medio de la mano hbil
(entre medio de ambos dedos debe quedar el tabique rectovaginalevaluar presencia de ndulos de endometriosis en el tabique).
o Palpacin mamaria: con paciente sentada, hacer divisin por cuadrantes
y palpacin axilar.

Descripcin y Anotacin de Hallazgos: ser preciso y conciso

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Examen Mamario
El momento ideal para hacerlo es justo
despus de la menstruacin. Este
examen no reemplaza el uso de la
mamografa. Se deben buscar ndulos,
alteraciones en la piel y presencia de
galactorrea.

341

Camilla Ginecolgica
La paciente debe poner los pies en los
estribos (idealmente que no se saque los zapatos).
Se le solicita que apoye los glteos en el borde de
la camilla y deje caer las rodillas a los lados. El
pujo puede facilitar la introduccin del espculo
mediante la relajacin del msculo elevador del
ano, que cumple la funcin de esfnter de la
vagina.
La cama debe tener una bandeja para
contener fluidos.

Espculos:
Grave: espculo clsicamente utilizado
Cusco: tiene forma de pico de pato. Es ms cmodo y anatmico. Es el ms
usado.
Desechable: es transparente y permite ver paredes vaginales y evaluar
presencia de lesiones.
Collins: es mejor para maniobras. Segundo y permite introducir pinzas. Es el
segundo ms utilizado.

Pinzas
Pozzi: permite enganchar el cuello
del tero mediante un garfio; por
ejemplo, para la introduccin de una
cucharilla para legrado intrauterino.
Foerster: pinza fenestrada
que
permite extraer restos ovulares y de
tejido
endometrial.
Requiere
dilatacin cervical.
Bozeman: conocida como la pinza
ginecolgica por su forma. Permite
penetrar la cavidad uterina sin
dilatacin.
Histermetro: instrumento maleable y graduado que permite medir la longitud de la
cavidad uterina. til previo a realizar un legrado uterino.

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342

Colposcopa
Permite ver la zona de transicin del cuello del tero: lmite entre los epitelios
escamoso (vaginal) y columnar (cervical). Paciente con PAP alterado SIEMPRE debe ser
derivada a especialista para realizar colposcopa. La colposcopa permite sugerir la
existencia de: infeccin por virus Papiloma Humano (VPH) y displasia leve, moderada o
severa.

Resumen de Aspectos ms Importantes

Pgina

343

Todo mdico y gineclogo debe conocer las causas ms frecuentes de consulta en

ginecologa y saber realizar una anamnesis dirigida, incluyendo los antecedentes
ginecolgicos (FUR, ritmo menstrual, actividad sexual, PAP, mamografa, mtodo
anticonceptivo, etc.) y obsttricos (edad gestacional, paridad, tipos de partos, etc.).
El examen fsico ginecolgico debe incluir inspeccin, especuloscopa, tacto vaginal y
examen mamario, cuidando la comodidad y respetando la privacidad de la paciente.
El conocimiento del vocabulario ginecolgico y de los instrumentos de uso habitual es
fundamental para la comunicacin entre profesionales y la adecuada atencin de salud.

Captulo 34.
CICLO MENSTRUAL
Los ciclos menstruales tienen una duracin habitual normal de 287 das. Slo
un tercio de las pacientes tienen ciclos cada 28 das y la mayora flucta entre los 22 y
32 das (82%). Para hablar de ciclos regulares, una misma mujer debe tener una
variacin de +/- 2 das entre sus ciclos. La duracin de cada ciclo se calcula desde el
primer da de la menstruacin hasta el da previo a la menstruacin siguiente (ej.: una
mujer que menstrua el 1 de enero y luego el 30 de enero tiene un ciclo de 29 das).
Para la regulacin del ciclo menstrual existen muchos factores que deben estar
presentes y coordinados. Entre estos destacan rganos como el hipotlamo y la
hipfisis, hormonas como FSH y LH y un efector a nivel ovrico que sea capaz de
reclutar el folculo dominante y secretar estradiol. Por ltimo est el rol del endometrio
que va creciendo a medida que avanza el ciclo y, en caso de no haber implantacin, al
final de cada ciclo se descama y produce la menstruacin.
Reserva Ovrica
La mujer desde que nace cuenta con un nmero fijo de vulos, los cuales se
van perdiendo con el paso de los aos (atresia). Por eso la postergacin de la
maternidad no es buena idea, ya que se corre el riesgo de no tener vulos de buena
calidad para el momento en que se planifique quedar embarazada. No tiene igual
efectividad buscar embarazo entre los 38-40 aos que a los 25-30 aos. El proceso de
atresia ovocitaria es un continuo que no se detiene con el uso de anovulatorios (ACO)
ni con el embarazo.

Pgina

Regulacin neuroendocrina
El hipotlamo secreta GnRh en forma pulstil, lo que permite activar la hipfisis.
Cuando se pierde esta pulsatilidad dicha activacin se inhibe. Por otro lado, la hipfisis
se encarga de secretar FSH (hormona folculo estimulante) Y LH (hormona
luteinizante) que se encargan de activar el
ovario. Se selecciona as el folculo
dominante (folculo con mayor nmero de
receptores para FSH y que a su vez bloquea
el crecimiento de otros folculos) y ste es
encargado de secretar estradiol. Esta ltima
hormona, hace retroalimentacin positiva
con FSH (llega a valores de 200 UI/dL) y
permite que se produzca el peak de LH y con
esto la ruptura folicular: liberacin del vulo.

344

Atresia ovocitaria
En la vida intrauterina el feto tiene una
reserva de ovocitos de 7.000.000, pero al nacer
se produce la mayor prdida de stos por
apoptosis (muerte programada), decayendo la
reserva a 3.000.000 al momento de nacer. Al
momento de la menarquia ya hay 400.000
ovocitos y, finalmente, en la menopausia apenas
quedan 5.000 ovocitos.

El folculo dominante tambin es el encargado de producir Inhibina: hormona

secretada desde las clulas de la granulosa, que hace feedback negativo con la
hipfisis. Posterior a la ovulacin, el folculo dominante se transforma en el cuerpo
lteo encargado de la produccin de progesterona. Esta hormona se encarga de la
maduracin endometrial; en caso de haber fecundacin ayuda a la implantacin del
embrin y posteriormente a que se mantenga anidado en el endometrio. La
progesterona tambin permite inhibir el comienzo de un nuevo ciclo. En caso de no
haber fecundacin, se mantiene su secrecin hasta que el cuerpo lteo desaparece.
Cuando su concentracin baja, ocurre la menstruacin y con esto se inicia un nuevo
ciclo.

Pgina

Ciclo Ovrico
El ciclo ovrico consta de dos fases (folicular y ltea) separadas por la ovulacin:
En la fase folicular se selecciona el folculo dominante y es de duracin variable.
La fase ltea corresponde al periodo en que aparece el cuerpo lteo. Es estable,
durando cerca de 14 das (ej.: en ciclos de 30 das la fase folicular ser de 16,
mientras que si el ciclo dura 34 das la fase folicular ser de 20). As tambin se
puede evaluar cul es el da ms frtil en mujeres con ciclos regulares (ej.: en
ciclos de 32 das el da ms frtil ser el da 18, que es cuando ocurre su
ovulacin).
Tambin se pueden denominar fase
estrognica y progestativa, segn la
hormona predominante de la etapa del
ciclo.
Segn el tipo de endometrio (basado en la
histologa) se puede denominar fase
proliferativa y secretora. En la fase
folicular el endometrio es proliferativo,
mientras que en la fase ltea el
endometrio es secretor.
Segn la temperatura corporal se puede
denominar
fase
hipotrmica
o

345

Al inicio del ciclo menstrual, los niveles

de estradiol estn bajos y los de FSH estn
discretamente elevados. Esto ocurre con el fin
de seleccionar folculos. En la medida que se
reclutan los folculos, va aumentando el
estradiol y tambin la inhibina, con lo que los
niveles de FSH comienzan a descender. Llega
un momento en que los niveles de estradiol
son tales que desencadenan el peak de LH y
con esto la ovulacin. Luego se alcanza el peak
de la progesterona, hormona importante en la
segunda fase del ciclo. Este peak coincide con
el momento de la implantacin. Si no ocurre
embarazo, el cuerpo lteo comienza a
desaparecer con lo que bajan los niveles de
progesterona y se inicia un nuevo ciclo.

hipertrmica. En la fase ltea (hipertrmica) la temperatura promedio de la

mujer es 0,5C ms de lo normal, debido a que la progesterona es una
hormona que estimula la liberacin de calor.
Tipos de Folculos:
Al nacer la mujer tiene folculos primordiales: independientes de FSH. Duran
aproximadamente 60-65 das, hasta que se transforman en preantrales. Muchos
mueren en el camino, hasta que la mujer llega a la adolescencia.
Posteriormente la mujer pasa a tener folculos antrales, dependientes de FSH.
En promedio este folculo demora 14 das en pasar a folculo dominante,
preovulatorio o de Graaf (tambin dependiente de FSH). El folculo
preovulatorio es visible a la ecografa.
Las clulas de la granulosa con el tiempo empiezan a involucionar y dejan de
producir inhibina. Por este motivo, la mujer cercana a la menopausia comienza
a aumentar sus niveles de FSH, seal de que ha disminuido su reserva ovrica.
Adems los folculos perimenopusicos son de peor calidad (cerca de la mitad
tiene alteraciones cromosmicas).
Seleccin del Folculo Dominante:
El Folculo dominante escapa a la atresia porque est ms preparado:
o Cuenta con un mayor nmero de receptores para FSH.
o Realiza aromatizacin mantenida que permite un ambiente ms
estrognico, convirtiendo el andrgeno en estrgeno por accin de la
enzima aromatasa.
o Posee una mejor vascularizacin de la teca y granulosa
La FSH induce receptores de LH en la granulosa:
o Esto es necesario para la posterior funcin del cuerpo lteo.
o Los estrgenos hacen retroalimentacin negativa a la LH en dosis bajas,
pero a dosis elevadas de estrgenos generan una retroalimentacin
positiva a LH, induciendo el pico preovulatorio de esta ltima hormona.
o Adems del pico de LH, existe un pico de FSH cuya funcin es liberar el
ovocito dentro del folculo de Graaf.
Muchos folculos son reclutados, algunos son seleccionados, pero slo 1 es
dominante. 1% de los ciclos tienen co-dominancia (riesgo de embarazo mltiple).
En los tratamientos de infertilidad, las mujeres utilizan inductores de ovulacin
que aumentan los niveles endgenos de FSH, por lo que se rescatan mltiples folculos
de la atresia. Por lo tanto, estas pacientes pueden tener ovulaciones mltiples. Sin
embargo, es importante reconocer que la dotacin folicular sigue siendo la misma (se
rescataron ovocitos que iban directo a la atresia) y que no se agotar aceleradamente.

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Pico de LH:
Se reinicia la meiosis del ovocito que estaba detenido en
la profase de la primera divisin meitica desde la etapa
fetal.
Ocurre luteinizacin de la granulosa.
Aumenta la sntesis de progesterona y prostaglandinas
dentro del folculo, hormonas necesarias para la ruptura
folicular (ovulacin).

346

Perodo Ovulatorio

El aumento de FSH en la mitad del ciclo est influenciado por la progesterona.

As se libera al ovocito de su unin al folculo (cmulo ooforo).
Desde el pico de estrgenos pasan 36 horas hasta que ocurre la ovulacin.
Mientras que desde el pico de LH hasta la ovulacin transcurren 12 horas (se
considera que la ovulacin ser en 24 hrs desde que se mide la LH en orina,
porque no sabemos en qu parte del pico est).
Si administramos hCG, la ovulacin ser en 36 hrs ms (pico artificial utilizado
en tratamientos de infertilidad).
En el periodo ovulatorio se secretan progesterona y prostaglandinas dentro del
folculo, ms enzimas proteolticas. Esto permite la digestin y ruptura de la
pared folicular y as la ovulacin.

Fase ltea:

La fase ltea normal requiere un desarrollo folicular

preovulatorio
ptimo
(especialmente
una
estimulacin de FSH adecuada) y un soporte
continuo de LH (hormona que estimula al cuerpo
lteo). No existe fase ltea normal con fase folicular
anormal.
Si se inhibe la secrecin de LH, a los pocos das se
producir la menstruacin. Por el contrario, para
evitar la degradacin del cuerpo lteo se puede dar
hCG exgena (esto se produce fisiolgicamente
durante el embarazo).
La progesterona acta a nivel central y del ovario
para suprimir un nuevo crecimiento folicular;
asimismo induce la maduracin y secrecin a nivel endometrial.
El cuerpo lteo es mantenido inicialmente por LH, y luego por hCG (en caso de
embarazo) hasta que se inicie la esteroidognesis placentaria (9-10 semanas)
Cuando no hay embarazo se produce la luteolisis: involucin del cuerpo lteo y
cada de progesterona

Funciones de FSH y LH.

FSH
Reclutamiento folicular
Seleccin del folculo dominante
Crecimiento y maduracin

LH
Maduracin final del ovocito
Ovulacin
Mantencin del cuerpo lteo

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Los estrgenos caen

transitoriamente durante la
ovulacin por la liberacin
de las clulas de la
granulosa.

347

Esteroides Sexuales

Ciclo Endometrial
A
medida
que
se
incrementa la concentracin de
estrgenos aumenta el grosor del
endometrio,
alcanzndose
el
grosor mximo al momento de la
ovulacin. El endometrio no crece
ms en la fase ltea, pero hay
secrecin
y
formacin
de
glndulas que le dan una
configuracin distinta.
Si no hay embarazo, se
produce
una
descamacin
coordinada del endometrio. Esto
es distinto de la metrorragia
donde la descamacin que ocurre
es descoordinada.
Con la menstruacin se recambia todo el endometrio, excepto la lmina basal.
Tipos de endometrio en ecografa:

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348

En la ecografa ginecolgica el endometrio es fcilmente identificable, y sus

caracatersticas cambian segn en momento del ciclo menstrual, tal como se observa
en la siguiente figura:

En la ecografa, se clasifica el aspecto endometrial en cuatro tipos:

Tipo 0: al inicio del ciclo. Apenas se ve la lmina basal
Tipo I o trilaminar: proliferativo (fase folicular)
Tipo II: post-ovulatorio: secretor inicial
Tipo III o hiperecognico: secretor tardo (fase ltea)

Ciclo Cervical
Tambin ocurren cambios
en el moco cervical. A medida que
nos acercamos a la ovulacin, el
moco es ms abundante y el
aumento de estrgenos genera un
moco
filante,
transparente,
acelular y que cristaliza en forma
de helechos (al microscopio).
Estas caractersticas permiten el
paso de espermatozoides a la
cavidad uterina.
Cuando
aumentan
los
niveles de progesterona, el moco se transforma en ligoso, espeso y celular. Las
mujeres que consumen ACO no producen un moco filante, pues los niveles de
estrgenos se mantienen constantes (no hay pico).
El contagio de enfermedades de transmisin sexual es ms probable en fase
menstrual, luego folicular y finalmente en fase ltea.
Implantacin Embrionaria
Si se produce embarazo, la gonadotrofina corinica (HGC) es la encargada de
mantener la uncin del cuerpo lteo.

Pgina

La disminucin de los niveles de estradiol y progesterona aumenta la frecuencia

de la secrecin pulstil de GnRh y se libera la supresin hipofisiaria.

349

Transicin Lteo Folicular

La involucin del cuerpo lteo resulta en un nadir de los niveles circulantes de
estradiol, progesterona e inhibina. A su vez, la cada de los niveles de estrgeno y
progesterona se produce por luteolisis, 64 h previas a la disrupcin endometrial.
La disminucin de inhibina elimina la retroalimentacin negativa sobre la FSH a nivel
hipofisiario.

Pgina

Menstruacin
Corresponde a la descamacin generalizada del endometrio (sin considerar la
capa basal). Dura como promedio 3-5 das (2-7 das). Se pierden aproximadamente 30
ml de sangre (<80 ml) y suele ir precedida de sntomas premenstruales, la mayora
asociada a dolor plvico (dismenorrea) producto de contracciones uterinas (NO DOLOR
DE OVARIOS). Si es cclica, es signo de indemnidad del eje H-H-O. Los ovarios no se
alternan para ovular.

350

Posteriormente cae la inhibina, cae el estradiol, aumenta la GnRh y con esto

aumenta la FSH, dando inicio a un nuevo reclutamiento de folculos preantrales para
iniciar un nuevo ciclo.
El aumento de la secrecin de FSH es fundamental para el rescate de la atresia
de los folculos que se encuentran alrededor del da 60 de desarrollo (preantrales en
adelante). As se reinicia un nuevo ciclo con la seleccin de un nuevo folculo
dominante.

Resumen de Aspectos ms Importantes

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351

El ciclo menstrual normal representa una serie de eventos coordinados que se repiten
mes a mes a intervalos regulares, en los cuales participan el hipotlamo, con la
secrecin de GnRH; la hipfisis, secretando FSH y LH, y el ovario, que responde a
dichas hormonas reclutando un folculo dominante y secretando estradiol e inhibina. El
estradiol estimula la proliferacin endometrial y la produccin de moco cervical. El
peak de estradiol gatilla la descarga de LH, responsable de la ovulacin, y la posterior
secrecin de progesterona por el cuerpo lteo. Este ltimo involuciona en un plazo
mximo de 14 das si no recibe el estmulo de hCG (embarazo). El ciclo menstrual
normal dura 28 7 das, aceptndose como patrn normal que vare 2 das en una
misma mujer para hablar de ciclos regulares.

Captulo 35.
CICLO CONCEPCIONAL
La probabilidad de embarazo en poblacin frtil teniendo actividad sexual regular
sin proteccin es:
25% en el primer mes
60% a los 6 meses
75% a los 9 meses
80-90% al ao
Si al ao de actividad sexual sin mtodos anticonceptivos no se ha logrado
embarazo, se estudia a las parejas con el diagnstico de infertilidad.
El potencial biolgico de las mujeres es mayor entre los 20-30 aos. A mayor edad
las mujeres tienen menos vulos, son de peor calidad y la tasa de abortos espontneos
y alteraciones cromosmicas aumenta.
Ovognesis y Espermatognesis
Ovognesis
La ovognesis corresponde al crecimiento de los
ovocitos, proceso que comienza en la vida
intrauterina.
Los ovocitos se detienen en la profase de la
primera divisin meitica hasta la pubertad.
Esta divisin se restablece con el pico de LH, el
cual gatilla la ovulacin y se forma el primer
corpsculo polar.
Con la fecundacin se produce la segunda
divisin meitica y se forma el segundo
corpsculo polar.
Finalmente el ciclo de la ovognesis termina con
4 gametos, pero slo uno es funcional y formar
el cigoto (clula con 2 proncleos, producto de
la unin del espermatozoide con el vulo).

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Corresponde
al
crecimiento
de
los
espermatozoides, proceso que se inicia en
la
pubertad
y
que
contina
permanentemente.
Tambin
tienen
2
divisiones meiticas, formndose cuatro
gametos haploides y funcionales.

352

Espermatognesis

Diferencias ms importantes entre la Ovognesis y la Espermatognesis

Se acumula ms material nutritivo en la ovognesis.
Las clulas resultantes en la ovognesis son de tamao diferente.
En la ovognesis se produce 1 gameto funcional, y en la espermatognesis 4.
Los espermatozoides requieren una etapa de diferenciacin que no ocurre en
los vulos. El vulo ovulado es fecundable, no as el espermatozoide.
La ovognesis se inicia al tercer mes de vida fetal, y la espermatognesis en la
pubertad.
La ovognesis cesa en la menopausia mientras que la espermatognesis
contina a lo largo de toda la vida.
Ciclo Masculino
En el hombre tambin existe un eje hipotlamo-hipfisis-testicular. En l
participan las mismas hormonas que en la mujer.
En vez de clulas de la granulosa, en el testculo existen las clulas de Leydig, las
cuales producen testosterona: hormona encargada de inhibir el eje. Responden al
estmulo de LH, pero para que haya espermatognesis se requiere principalmente FSH:
Produccin continua
FSH dependiente
El ciclo demora entre 72-75 das
Decae poco con la edad
La produccin de espermatozoides, si bien es continua, puede ser fluctuante, por lo
que ante un espermiograma alterado es recomendable repetirlo en 2 a 3 meses.
Parmetros Espermticos Normales (la OMS cambi los valores el ao 2010)
Volumen: 2-5 ml
Concentracin: >15 mill/ml
Cantidad total: >30 mill
Motilidad: >32% a+b (IV y III). Progresivos, si avanzan en lnea recta o en zigzag
Morfologa: >4% normal (Kruger, criterios estrictos)
Aglutinacin espermtica: ausente
Clulas redondas: <1 mill/ml
*Para la toma de la muestra se recomiendan 3 das de abstinencia.
No necesariamente el primer espermatozoide que llega es el que penetrar al
vulo, pero una vez que penetra un espermatozoide se produce la reaccin de zona
que impide que penetre un segundo espermatozoide. Adems es indispensable que el
ciclo femenino est funcionando en condiciones ptimas para que se logre la
fecundacin.

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Un coito puede ser fecundante desde 5 das previo a la ovulacin (fase folicular)
hasta 12 h post-ovulacin (fase ltea). En los das fuera de este plazo, existe una
barrera en el moco cervical. Este clculo es utilizado en parejas que utilizan mtodos
de planificacin familiar naturales (Billings).

353

En cuanto a los gametos, es importante tener conocimiento sobre su vida til.

Se sabe que los espermatozoides tiene una vida media til de 2-4 das (hasta 7 das
con mocos bien estrogenizados). Sin embargo, la vida media del vulo es de 12-24 h.

Qu Ocurre con el Ovocito?

Si existe fecundacin, sta ocurre a nivel de
la trompa. Se requieren las fimbrias para poder
captar al ovocito.
Aqu transcurren los primeros das de la
vida embrionaria. La clula se va dividiendo
(blastmeros), va creciendo y se va trasladando a
lo largo de la trompa para asomarse como mrula
en la cavidad endometrial aproximadamente al
tercer o cuarto da de la ovulacin. Lo normal es
que los blastmeros sean de igual tamao, de lo
contrario, son considerados de mal pronstico.
En este periodo el endometrio todava no es capaz
de recibir a la mrula (fase pre-receptiva). Para
esto necesita que la mrula se transforme en
blastocito, por medio del desprendimiento de la zona pelcida (eclosin)
aproximadamente al quinto da. La eclosin es necesaria para que el trofoblasto se
implante. Recin aqu un endometrio receptivo es capaz de recibir el embrin (ventana
de implantacin). En general ocurre entre el da 7 al 9 de la ovulacin. Al noveno da la
ventana de implantacin se cierra y no permite la anidacin de un embrin. Este
proceso es especfico para cada especie.
Se llama fase refractaria al periodo de fase ltea tarda posterior al cierre de la
ventana de implantacin. La fase pre-receptiva es el periodo que va desde la fase
folicular hasta la fase ltea previa a la apertura de la ventana de implantacin.
Implantacin
Ventana de Implantacin
Perodo de recepcin endometrial al blastocisto. En humanos: es entre los 7-9
das post ovulacin (p21-23).
Se expresan molculas (producidas por el embrin y la madre) de adhesin
celular y se inhiben molculas de antiadhesin.

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Marcadores
El nico marcador morfolgico (posible de visualizar) de la ventana de
implantacin son los pinpodos: saculaciones en el tejido endometrial. Permiten una
mejor adhesin. Esto es considerado un marcador de normalidad.

354

Integrinas
Glicoprotenas heterodimricas trasmembrana, que estn en la membrana
celular y funcionan como molculas de adhesin celular. El endometrio las expresa de
2 formas: constitutivas y ciclo dependientes. Las constitutivas no tienen tanta
importancia como las ciclo-dependientes. De estas ltimas la ms estudiada es la
v3. Su no expresin puede traer problemas importantes de fertilidad. Por ejemplo se
sabe que la endometriosis o parejas con abortos recurrentes, tienen menos niveles de
esta molcula, lo cual podra explicar en parte su dificultad reproductiva. Su reemplazo
revierte la situacin expuesta.

El primer marcador biolgico es la hormona gonadotrofina corinica (hCG). sta es producida por el embrin y su funcin principal es mantener el cuerpo
lteo. Es detectable en sangre materna y orina despus de un da post-implantacin.
Niveles detectables en orina son > 25 Ul/ml, mientras que de sangre son > 5 Ul/ml.
Niveles menores descartan embarazo. Una mujer puede tener niveles altos de esta
hormona y no estar embarazada, por ejemplo si se le aplic hormona exgena para
inducir la ovulacin; en este caso se recomienda medir los niveles de hormonas 14
das despus de haber inyectado la hCG.
Valores promedios del da 14 desde la ovulacin son de alrededor de 100 Ul/ml.
Estos niveles son predictores de lo bien o mal que va el embarazo. Si tengo certeza de
que es el da 14 (ej.: fertilizacin in vitro FIV) desde la ovulacin y los niveles son de
15 Ul/ml, probablemente este embarazo no sea viable. Si esta misma paciente tuviera
valores de 250 Ul/ml el da 14 de la ovulacin, probablemente se trate de un embarazo
gemelar (existe una proporcin entre los valores de la hormona y el nmero de
embriones al inicio del embarazo).
Otros marcadores de embarazo podran ser el ascenso mantenido de la
temperatura corporal por efecto de la progesterona.
Baja eficiencia reproductiva en la especia humana o alto control de calidad?
En general es sabido que
existe un alto control de
calidad. El organismo materno
es capaz de reconocer y
seleccionar a un embrin sano,
por lo que la mayora de los
embriones
con
alteraciones
sern
abortados
espontneamente.
En
un
estudio realizado en mujeres
que
se
sometieron
a
salpingoligadura
y
que
accedieron a tener actividad
sexual previo al procedimiento,
se les solicit adems poder
sacar la trompa en vez de
ligarla.
Los
resultados
mostraron lo siguiente:
50% de los coitos periovulatorios no fecundan
50% de las fecundaciones no se traducen en embarazos clnicos por fallas pre o
post implantatorias
> 90% de los cariotipos anormal (Turner o Down por ejemplo) se abortan.

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Clculo de la Fecha Probable de Concepcin

Paciente cclica: restamos 14 das de fase ltea a la duracin total del ciclo. Ej:
32-14 = ovul el da 18 (concepcin).
Paciente con ciclos irregulares: se calcula por ecografa precoz (antes de las 10
semanas) con un error aceptable de hasta 4 das.

355

Hitos de la vida intrauterina

Organognesis: proceso que ocurre hasta la semana 12. Este periodo es el ms
susceptible a txicos. La viabilidad fetal se considera desde las 24-28 semanas (segn
cada centro y su neonatologa). La madurez pulmonar se alcanza cercano a las 34
semanas.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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356

Ciclo concepcional es aquel ciclo menstrual en que se logra implantacin embrionaria.

Para ello es necesario el encuentro de gametos en el perodo periovulatorio, dado que
los espermatozoides pueden sobrevivir hasta 5 das en el tracto genital femenino, pero
el vulo es fecundable slo por 12 a 24 h. La fecundacin ocurre en el tercio distal de
la trompa, llegando el embrin en estado de mrula a la cavidad endometrial
aproximadamente al cuarto da. Una vez alcanzado el estado de blastocito, ste se
desprende de su zona pelcida (eclosin) y se implanta en un endometrio receptivo
cuando se abre la ventana de implantacin (da 7-9 post ovulatorio). El primer
marcador de embarazo es la deteccin en sangre materna de -hCG. La eficiencia
reproductiva de la especie humana no es tan alta si consideramos que no ms all del
25% de las parejas frtiles expuestas a embarazo logran una gestacin al mes de
exposicin. Afortunadamente el control de calidad es elevado, si consideramos que la
mayora de los embriones anormales no se implantan o se abortan espontneamente.

Captulo 36.
MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO.
Desarrollo Embrionario
Perodo que comienza con la fecundacin en la trompa de Falopio, donde
comienza la divisin celular. Con el paso de los das se forma la mrula, la que va
viajando a travs de la tuba para llegar a la cavidad uterina en forma de blastocito
entre 5 a 9 das despus de haber ocurrido la ovulacin.
El blastocito tiene la capacidad de implantarse slo si existe la ventana de
implantacin endometrial (expresin de integrinas en la superficie endometrial 7 a 9
das despus de la ovulacin). En este momento el embrin ya tiene una semana de
vida, pero hasta que no ocurra la implantacin no existe libracin de sub unidad -HCG
a la sangre materna. Desde entonces empieza la formacin del trofoblasto.
La sub unidad -HCG slo es detectable 4 das antes de la siguiente
menstruacin (10 das despus de ocurrida la ovulacin). Desde entonces comienza a
duplicarse su nivel plasmtico cada 36 hrs. Es difcil determinar con certeza el da
exacto en que la mujer ovul (a menos que se realice seguimiento folicular); es por
esto que se utilizan las semanas de embarazo, considerando que el da uno es el da en
que se inici la ltima menstruacin (habitualmente dos semanas antes de la
ovulacin).
El estudio histolgico de prdidas reproductivas en semanas iniciales de
embarazo ha permitido el estudio inicial de la embriognesis (formacin de los
rganos). Desde la semana 4 a 5 se ve el saco gestacional en ecografa transvaginal.
En la semana 5 se ve el saco vitelino (del ectodermo) y en la semana 6 a 7 de
embarazo el embrin se hace visible.

Pgina

El desarrollo del ovario depende exclusivamente de la migracin celular, la que

de no ocurrir podra determinar una menopausia precoz en el futuro. ste es el proceso
en que se determinar la cantidad de ovocitos que tendr la mujer, alcanzando un pico
a los 5 meses de gestacin intrauterina (7.000.000 de ovocitos), para luego comenzar
a decaer (2.000.000. de ovocitos al nacer). Durante la infancia la mujer sigue
disminuyendo su reserva ovrica de forma fisiolgica (atresia) llegando a tener cerca

357

El desarrollo embrionario
termina a las 8 a 9 semanas
desde la fecundacin. En el
blastocito (periodo posterior a la
mrula) se diferencian 3 capas:
endodermo,
mesodermo
y
ectodermo, de las cuales se
producen distintas variedades
de invaginacin que darn
origen
a
los
distintos
compartimentos y rganos. En
uno de los extremos del saco
vitelino (ectodermo) aparecen
las
clulas
germinales
primordiales que migran hacia la cresta gonadal, donde se va a formar el ovario (parte
ventral del embrin), el mesonefro y finalmente al rin.

de 400.000 ovocitos al momento de la menarqua. Alteraciones como Sndrome de

Turner o clulas con alteracin cromosmica X0 o XY se caracterizan por tener fallas
en la migracin las de clulas germinales primordiales; as la mujer tiene fenotipo de
mujer pero a los pocos aos de iniciada la menarquia cae en menopausia.
Paralelo a la formacin de la cresta gonadal y del rin, al lado del ovario se
generan dos conductos que se diferencian en alguno de los dos sexos: Wolff o
mesonfrico (masculino) y Mller o paramesonfrico (femenino). En un comienzo, los
hombres y las mujeres tienen desarrollo de ambos conductos, ocurriendo la
diferenciacin cerca de las 4 semanas de vida embrionaria (8 semanas de edad
gestacional). Este proceso es guiado por la hormona anti-mlleriana (AMH) que
determina que el conducto de Mller permanezca presente o involucione. La presencia
de AMH determina el desarrollo del conducto de Wolff que dar origen al conducto
deferente, y epiddimo, que luego se comunicarn con los testculos. La presencia de
testosterona producida por los testculos fetales generar las caractersticas genitales
externas masculinas (pene y escroto) en vez de las femeninas (tercio inferior de
vagina y vulva).
Al existir el
desarrollo de un
ovario y no un
testculo, persiste el
conducto de Mller
y
se
inhibe
el
desarrollo
del
conducto de Wolff.
Los conductos de
Mller corresponden
a
dos
tubos
separados
que
formarn las tubas,
en su regin caudal
se unen (entre la
semanas semanas 6
y 8) para formar el
tero y los dos tercios superiores de la vagina. Inicialmente, el tero tiene un tabique
central que involuciona hacia las 9 semanas de vida embrionaria para generar una
cavidad uterina nica.

A nivel de la vagina pueden

existir
pequeos
quistes
(de
Gartner) remanentes del conducto

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La formacin del aparato

genital
femenino
debiera
completarse hacia las 9 semanas de
vida embrionaria, por lo tanto,
cualquier noxa que est presente en
este periodo de la gestacin podra
alterar la formacin del aparato
genital interno femenino.

358

La formacin del tercio distal de la vagina depende del seno urogenital.

de Wolff. Los remanentes del conducto de Wolff a nivel de mesoslpinx (entre el ovario
y las trompas) se llaman los quistes paratubarios o paraforos. El mayor riesgo que
tienen estos ltimos, es que pueden crecer y torcer el anexo generando algia plvica
aguda.
Hay casos en que un embrin genticamente
femenino posee genitales externos ambiguos
(pseudo-hermafroditismo)
secundario a
niveles
elevados de andrgenos (ej.: hiperplasia suprarrenal
congnita). Por el contrario, hay casos en que un
embrin genticamente masculino tiene fenotipo
femenino (ej.: bloqueo en los receptores de
testosterona) por inhibicin del desarrollo del
conducto de Wolff y desarrollo del conducto de
Mller.

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La irrigacin sangunea llega a los ovarios a

travs de las arterias ovricas, ramas directas de la aorta abdominal. Dicha irrigacin
llega a los ovarios en su polo supero-lateral dentro de los ligamentos infundbuloplvicos (o suspensorios del ovario), que adems contienen las venas ovricas e
inervacin
parasimptica.
Desde el polo antero-medial
del
ovario
nacen
los
ligamentos tero-ovricos (o
propios del ovario) que los
fijan a la pared posterolateral del tero, llevando
anastomosis
desde
la
circulacin ovrica a la
uterina (y viceversa). Los
ligamentos redondos, que
nacen desde los ligamentos
tero-ovricos, se dirigen
por la cara anterior del
ligamento ancho hacia la
pared abdominal anterior,
ingresando al anillo inguinal
interno y llegando hasta los
labios mayores. Esto genera
la posibilidad de que se
formen hernias inguinales
frecuentemente en las mujeres.

359

El peritoneo y los ovarios tienen un origen

embriolgico comn: el epitelio celmico. Existe un
marcador tumoral comn para ambos rganos
denominado Ca-125, que se eleva tanto en cncer de
ovario como en cncer primario peritoneal (histologa
similar). El Ca-125 tambin se puede elevar ante
estmulos inflamatorios peritoneales (peritonitis,
ovulacin, menstruacin, apendicitis, etc.).

Malformaciones Mllerianas
tero septado: alteracin en la fusin de los conductos de Mller en que no se
reabsorbe el tabique entre ambos conductos (antes de las 9 semanas). La ms
frecuente es el tero septado incompleto. El tero septado es una malformacin donde
el septo que queda al medio de la cavidad uterina puede tener distintas longitudes.
Este septo corresponde a un tejido fibroso que no ofrece un ambiente adecuado para la
implantacin ya que tiene mala irrigacin. Esto mismo hace que sea una causa
importante de aborto recurrente (cada vez que el embrin se implanta en el tabique).
El tratamiento es la reseccin del tabique.

tero bicorne: alteracin en la que no se fusionan ambos conductos de Mller

generndose un tero con dos cuernos en distintos grados. Los casos ms severos
tienen dos cuernos uterinos totalmente independientes. Antiguamente, se realizaba
una metroplasta para seccionar la porcin divisoria y fusionar ambos cuernos con
malos resultados reproductivos. Actualmente, se sabe que un embrin puede
implantarse perfectamente en uno de los cuernos.

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tero arcuato: corresponde a una variante del tero septado, pero el septo es
mucho menos pronunciado en profundidad y con una base ms ancha. No se considera
malformacin, slo es una variacin anatmica normal, ya que no se asocia a otras
enfermedades ni a problemas de fertilidad o aborto espontneo.

360

La embriognesis del ovario y conductos se asocia al desarrollo del rin. Es as

que cuando se encuentran malformaciones Mllerianas es posible ver hasta un 30% de
malformaciones asociadas de las vas urinarias. Esto implica que cada vez que se
encuentre una malformacin Mlleriana se debera estudiar concomitantemente la va
urinaria en busca de malformaciones (ej.: pielo-TAC o pielografa de eliminacin).

tero unicorne: corresponde a otra variante en que uno de los conductos no

se desarrolla en lo absoluto o se desarrolla en forma incompleta. Pueden tener cuernos
rudimentarios comunicantes o no comunicantes al exterior.

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Malformacin asociada a dietilestilbestrol (DES): relacionada a la

exposicin in tero a DES, un estrgeno sinttico no esteroidal que se utiliz en EE.UU.
bajo la creencia de disminuir la tasa de abortos entre 1940 y 1970. La cavidad uterina
tiene forma de T, con desarrollo hipertrfico de las paredes de tero, incapaz de
soportar una gestacin. En EE.UU. fue una causa importante de infertilidad, adems de
cncer de origen ginecolgico. Actualmente el DES est en desuso.

361

tero didelfo: es una malformacin rara que se caracteriza por ausencia total
de fusin de los conductos de Mller y termina con la formacin de 2 cuernos y 2
cuellos uterinos; incluso en algunos
casos la vagina se encuentra separada
en 2 en su regin proximal al tero.
Esto es importante porque a la paciente
es necesario tomarle PAP de ambos
cuellos. No tiene problemas de lograr
embarazo, s mayor riesgo de aborto y
parto
prematuro.
Es
de
gran
importancia hacer bien el diagnstico y
diferenciarlos de un tero tabicado ya
que la reseccin de un falso tabique en
una paciente con tero didelfo podra dejar graves secuelas en la paciente. Es til
apoyarse de estudio por imgenes como US 3D o RNM y por ltimo la laparoscopa
tambin permite diferenciar ambos casos.

Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser

Corresponde
a
una
agenesia de los conductos de
Mller antes de las 9 semanas,
en que lo que ms se observa
es la no fusin de la parte que
debiera
formar
el
tero,
quedando un remanente de los
conductos que dan origen a las
trompas.
La paciente consulta por
amenorrea primaria o porque
cuando intenta tener actividad
sexual le duele porque no tiene
una vagina de ms de un cm de
longitud (slo se desarrolla el tercio distal). Es una condicin de difcil pronstico con
problema de fertilidad ligado fundamentalmente a un problema anatmico (no de
ovulacin). El desarrollo gonadal es normal, por lo que los genitales externos no tienen
alteraciones y los caracteres sexuales secundarios estn presentes desde la pubertad.
Desde el punto de vista sexual, se puede prolongar la longitud de la vagina mediante
ciruga para que pueda tener relaciones sexuales de una forma normal.

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Un exceso de testosterona puede generar que el conducto de Mller no se

desarrolle. La hiperplasia suprarrenal congnita es una de las patologas que se
caracteriza por niveles excesivos de testosterona secundarios a un defecto enzimtico.

362

Hiperplasia Suprarrenal Congnita

Es preciso recordar que en el ovario la unidad funcional es el folculo, el cual

genera distintas capas de clulas: teca externa, teca interna, granulosa y finalmente el
ovocito.
El colesterol (27 C) entra a la teca, la cual lo trasforma en progesterona (21C).
De ah la progesterona se transforma en testosterona (19C) mediante una reaccin
enzimtica. La testosterona se introduce en la granulosa y por medio de la aromatasa
se transforma en estradiol (18C).
En la glndula suprarrenal tambin se producen esteroides no sexuales. El
colesterol se transforma en progesterona por efecto de la ACTH. La progesterona se
transforma en mineralocorticoides y glucocorticoides por accin de la enzima 21
hidroxilasa. En los pacientes con hiperplasia suprarrenal congnita falla la funcin de la
enzima 21 hidroxilasa, acumulndose 17 hidroxiprogesterona, la que es precursora de
andrgenos.

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El tratamiento de estas pacientes es con glucocorticoides para retroalimentar de

forma negativa la ACTH y as disminuir la hiperfuncin suprarrenal hacia andrgenos.
El diagnstico en mujeres embarazadas se hace por sospecha o actualmente gracias a
tcnicas de biologa molecular en que se logra identificar ADN fetal en sangre materna
y determinar as el sexo del feto.

363

La aromatasa de la glndula suprarrenal es dbil, por lo que la testosterona no

es totalmente convertida a estrgenos, continuando su acumulacin. Estas pacientes,
pese a su gentica femenina, se caracterizan por tener genitales ambiguos o
sencillamente masculinos. En algunos casos puede haber desarrollo de conductos de
Wolff.

Si
existe
el
antecedente
familiar o si existe el antecedente de
una hija previa con sexo ambiguo, se
le solicita a la mujer un estudio
gentico no invasivo (va sangre
materna) o invasivo (amniocentesis,
cordocentesis
o
biopsia
de
vellosidades coriales). En pacientes
con sospecha del diagnstico se
puede
adems
medir
niveles
plasmticos
de
17
hidroxiprogesterona. A la embarazada
se le indica dexametasona 15 mg/dL
desde el inicio del embarazo y se
mantiene hasta el final de este si el
feto es femenino. El problema con los
fetos masculinos es leve, nacen con el
escroto ms pigmentado y con el
pene un poco ms desarrollado. Sin
embargo, los fetos masculinos no necesitan tratamiento.
En el desarrollo de los genitales externos, inicialmente el seno urogenital es
indiferenciado. ste tiene el tubrculo genital que origina el glande o el cltoris. Por
otro lado, del seno urogenital se formarn los labios mayores o el escroto.
Dependiendo de los niveles de testosterona que haya ser el grado de diferenciacin
de los genitales externos. Por ltimo, alteraciones en los niveles de esta hormona
tambin inciden directamente sobre malformaciones de la va urinaria y esto es muy
importante tenerlo presente, sobre todo si el diagnstico no se realiza tempranamente.

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364

La causa ms frecuente de pseudo-hermafroditismo femenino es la hiperplasia

suprarrenal congnita.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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365

El desarrollo de los genitales internos y externos se inicia tempranamente en el

perodo embrionario y es dependiente de estmulos hormonales dependientes de la
carga gentica. Es as que en embriones masculinos (XY) la hormona antimlleriana
(AMH) inducir la regresin de los conductos de Mller con el consecuente desarrollo
de los conductos de Wolff. Los testculos producen testosterona que induce la
diferenciacin de los genitales externos a un fenotipo masculino. En embriones
femeninos (ausencia de cromosoma Y) se desarrollan los conductos de Mller e
involucionan los conductos de Wolff. Los conductos de Mller desarrollarn los
genitales internos femeninos, proceso que se completa hacia la semana 9 de vida
embrionaria. En ausencia de testosterona, los genitales externos desarrollarn un
fenotipo femenino.
Los ovarios inician su diferenciacin a partir de las clulas germinales primordiales
provenientes del saco vitelino (ectodermo). Estas clulas migran a la cresta gonadal
donde ocurre la multiplicacin de los ovocitos. As, a los 5 meses de vida fetal se
alcanza un pico de 7.000.000 de ovocitos, los que decaen hasta 400.000 al momento
de la menarqua.
La falla de la fusin de los conductos de Mller lleva a distintas malformaciones de los
genitales internos femeninos (o Mllerianas). Estas comprenden el tero arcuato,
septado, unicorne, didelfo y las malformaciones asociadas a dietilestilbestrol (DES). La
agenesia de los conductos de Mller produce ausencia de genitales internos femeninos
(tero, cuello y los dos tercios superiores de la vagina) conocida como Sndrome de
Rokitansky Kuster Hauser.
Otra enfermedad que puede producir alteraciones en el desarrollo de los genitales
externos es la hiperplasia suprarrenal congnita, donde un exceso de testosterona
induce un pseudo-hermafroditismo masculino con una mujer que tiene genitales
ambiguos o francamente masculinos. El tratamiento de esta enfermedad in tero
puede prevenir la virilizacin de estos fetos femeninos, con escasos efectos en fetos de
sexo masculino.

Captulo 37.
EVALUACIN GINECOLGICA DE RUTINA:
PAPANICOLAU Y MAMOGRAFA
PESQUISA DE CNCER CERVICOUTERINO
El objetivo de la pesquisa con Papanicolaou (PAP) es prevenir el cncer de
cuello uterino mediante la deteccin a tiempo de lesiones no
visibles (microscpicas) correspondientes a la
etapa
preinvasora. Se ha detectado al virus papiloma en 99% de
mujeres con cncer cervicouterino de clulas escamosas. La
evolucin de este cncer es lenta, demorando a lo menos 6
aos en desarrollarse.
En Chile el cncer de cuello uterino es un problema
de salud pblica, como en la mayora de los pases en vas
de desarrollo, y constituye la quinta causa de muerte entre
las mujeres. El diagnstico precoz es la intervencin
sanitaria ms eficiente, lo que se ve reflejado en que la
sobrevida a 5 aos es 91,5% en mujeres con cncer
localizado, mientras que es 12,6% con invasin a distancia.
El tejido normal del cuello uterino se compone de 2
tipos de epitelio. En el endocervix existe un epitelio columnar mono-estratificado y en
el exocervix el epitelio cambia a escamoso pluri-estratificado, no queratinizado. La
zona que queda entre ambos epitelios recibe el nombre de zona de transicin y se
caracteriza por presentar un gran recambio celular con frecuente metaplasia. Esta es la
zona principalmente afectada por el virus Papiloma Humano (VPH), organismo que se
transmite por contacto sexual y que es el principal causante del cncer de cuello
uterino.
El epitelio columnar puede exteriorizarse en mujeres en edad frtil por estmulo
estrognico, constituyendo el ectropin. Esta alteracin fisiolgica se presenta
frecuentemente durante el embarazo.

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Historia Natural del Cncer de Cuello

El cncer de cuello demora por lo menos 6
aos en evolucionar desde las lesiones
preinvasoras a carcinoma. Se inicia con
alteraciones como displasia muy leve
pasando por displasia leve, moderada y
displasia severa para llegar finalmente a
carcinoma in situ. En la figura siguiente se

366

Anatoma:
En la menarqua, los estrgenos estimulan la expresin de glucgeno. Los
lactobacilos presentes en el crvix, actan sobre el glucgeno, estimulando la
metaplasia de las clulas subcilndricas. Esto se puede evidenciar por la presencia de
quiste de Naboth u orificios glandulares.

presenta la Historia natural de la infeccin por VPH y el cncer de cuello uterino

Evolucin histolgica en cncer de cuello uterino

El cncer del cuello uterino se desarrolla lentamente, y se conoce su evolucin
histolgica desde la aparicin de las primeras clulas atpicas, hasta el compromiso
completo del epitelio y luego la invasin estromal, como se muestra en la siguiente
figura.

Historia Natural de la Infeccin por Virus Papiloma

El peak de prevalencia ocurre a los 20 aos, producindose un clearance de la
infeccin en los aos posteriores. Alrededor de los 40 aos se inicia el diagnstico
tanto de lesiones como cncer cervical.
Papanicolaou
Es un examen citolgico, se observan las clulas exocervicales y endocervicales
obtenidas por medio de una esptula y un cepillo
(citobrush); el examen permite evaluar la morfologa de las
clulas cervicales.

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Recomendaciones:
No usar duchas ni tampones 48 horas antes del examen
Abstinencia sexual 48 horas antes del examen
Evitar toma del examen durante el periodo menstrual
Usar esptula y cepillo para tomar muestra exocervical y endocervical
respectivamente
Fijacin rpida de la muestra posterior a tomarla con el fin de evitar la
desecacin

367

Al microscopio permite visualizar la forma de las

clulas, y con esto indicar si existen alteraciones
morfolgicas en las clulas epiteliales de la muestra. La
calidad de la muestra depende exclusivamente de la toma
del examen y de que las pacientes sigan las instrucciones
previas a la toma.

Toma de la muestra de PAP

Para disminuir el error del tecnlogo
mdico, se utilizan mecanismos estrictos de
control en cada laboratorio que, consideran la
revisin de un 10% al azar de las placas
normales y la totalidad de las placas anormales
por parte del patlogo. Adems se debe cumplir
con un nmero adecuado de Papanicolau
revisados por cada tecnlogo mdico por ao
(>10.000 PAP), lo que implica que debe ver a
lo menos 80 PAP al da. Adems del PAP clsico
existen otros mtodos de pesquisa, entre ellos
la citologa en fase lquida (alcohol).
En esta ltima tcnica se introduce la esptula en un medio lquido donde las
clulas quedan flotando. As se obtiene uniformidad adecuada de la muestra, aumento
de la densidad celular con mayor deteccin (16 a 100%) de las lesiones de alto grado
y menos estudios insatisfactorios. A pesar de estas ventajas, el mtodo tiene un alto
costo y no mejora significativamente la prevencin del cncer en globo. La mayor
ventaja de este mtodo es que permite la realizacin de otros test utilizando la misma
muestra (VPH, Clamidia, Gonococo, Herpes).
A quin tomar PAP?
En el servicio pblico (MINSAL) se recomienda la toma del PAP cada 3 aos a
las mujeres desde los 25 aos, independiente si inici actividad sexual aos atrs, ya
que se ha visto que es lo ms costo efectivo para la poblacin. Sin embargo, en el
servicio privado se sigue recomendando realizarlo cada ao desde el inicio de la
actividad sexual.

de PAP

Frecuencia entre tomas de PAP

% acumulado de reduccin asumiendo cobertura del 100%
Frecuencia
% acumulado de reduccin
Nmero de PAP
(Intervalo entre PAP)
de cncer (35-63 aos)
Anual
93
30
2 aos
93
15
3 aos
91
10
5 aos
84
6
10 aos
64
3

368

9
8
6
10

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Edad de inicio de toma de PAP

% acumulado de reduccin asumiendo cobertura del 100%
Edad inicio
% acumulado
Nmero
(Screening cada 5 aos)
reduccin cncer
20
84
25
84
35
77
Cada 2 aos, 20-39 aos
52

Adems, se hace el PAP hasta los 65 aos, sin embargo 1 de cada 4 cnceres
ocurre en mujeres > 65 aos. Lo ms costo efectivo es seguir haciendo el PAP sobre
los 65 aos, pero cada 3 aos (norma EE.UU.).
Tomar un solo PAP hasta los 30 aos no tiene mucho sentido desde el punto de
vista de salud pblica, ya que en pacientes entre los 20 y los 30 aos es difcil
encontrar lesiones preinvasoras con un solo estudio y sabiendo que el tiempo que
demora en desarrollarse la enfermedad es cercano a 6 aos, se escaparan muchos
cnceres de la pesquisa. Por eso es que se promueve el control peridico con el fin de
detectar a tiempo las lesiones y crear conciencia en las mujeres de lo importante que
puede ser la presencia de estas lesiones. El cncer de cuello uterino es prevenible si la
pesquisa es la adecuada.
Recomendacin PAP
MINSAL: El programa est focalizado a mujeres entre 25 y 64 aos, con nfasis en las
mayores de 35 aos. El PAP se toma con una periodicidad de 3 aos.

Pgina

Recomendaciones UC:
PAP normal: mantener control cada 1 a 3 aos
PAP insatisfactorio: evaluar si existe atrofia o si existen patologas como
vulvovaginitis involucradas (evaluar historia de la paciente y caractersticas del
flujo vaginal).
o Si es por atrofia, se
recomienda
uso
de
estrgenos
tpicos
y
control en 6 semanas
despus del tratamiento.
o Si es por vulvovaginitis
se recomienda tratarla y
control
posterior
al
tratamiento.
o Si no hay ni una de las
anteriores se recomienda
nueva muestra en 3
meses en la mitad del
ciclo menstrual.
PAP
alterado:
derivar
a
colposcopia para eventual toma
de biopsia
Alteraciones sospechosas del
cuello a la
especuloscopa
(independiente del resultado del
PAP): derivar a colposcopia para
eventual toma de biopsia

369

ACOG: Toda mujer desde el momento que inicia la actividad sexual o desde los 21
aos (si existe presuncin de actividad sexual). Una vez que se han obtenido 3 PAP
normales en forma anual, el intervalo puede distanciarse (pero no ms all de 3 aos).

Flujograma de manejo del resultado del Papanicolaou. Recomendacin UC

Factores de riesgo para desarrollo de cncer de cuello uterino

Infeccin por VPH
Nivel socio econmico bajo
Inicio precoz de la actividad sexual
Uso ACO largo plazo
Nmero de parejas sexuales elevado
Dficit nutricional
Paridad elevada
Infeccin por VIH
Tabaquismo
Historia de ETS

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Clasificacin VPH anogenital

Existen ms de 80 tipos de VPH, 25 de los cuales
afectan a la porcin baja del aparato genital. Se sabe que
las cepas ms oncognicas son la 16 y la 18, ya que se ha
visto una relacin directa entre la presencia de estas cepas
y el riesgo de cncer de cuello uterino. Por otro lado, se
sabe que las cepas de bajo riesgo como la 6 y la 11 tienen
riesgo de desarrollo de verrugas anogenitales (condilomas)
pero no se asocian con cncer.

370

La infeccin por virus Papiloma humano es el factor de riesgo ms importante.

La nica forma de adquisicin es por medio de la actividad sexual. Por esto factores de
riesgo como inicio precoz de la actividad sexual, mltiples
parejas sexuales, uso de ACO por largo tiempo e historia
de ETS, entre otras, tienen directa relacin con el aumento
de probabilidad de adquirir la infeccin por el virus.

Tipo de VPH y riesgo asociado de CA Cervicouterino

Bajo Riesgo
6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 81
Alto Riesgo
Posible Alto Riesgo

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82.
26, 66, 73.

Actualmente existen vacunas para prevenir el desarrollo del cncer crvico

uterino. Sin embargo, es importante considerar que estas vacunas no cubren todas las
cepas de VPH. Existe hasta ahora slo 2 tipos: una que acta slo contra el VPH 16 y
18 (los ms oncognicos) y otra contra VPH 6, 11, 16 y 18.
Sin embargo, existen otras cepas que no quedan cubiertas, lo que hace
indispensable seguir controlndose anualmente o cada tres aos (segn cada centro)
con el PAP.
PESQUISA DE PATOLOGA MAMARIA
El principal objetivo del screening de cncer de mama es reducir la mortalidad
por dicho cncer a travs de su deteccin precoz, y reducir a la vez la morbilidad
asociada. Junto con esto, muchas mujeres reportan sentirse ms tranquilas por el
screening, sobre todo despus de recibir un resultado normal.

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Autoexamen
Por otro lado, tambin existen dudas sobre la utilidad que tiene el auto examen
de mama en la pesquisa y prevencin del cncer de mama; sin embargo, si la paciente
pregunta uno debiera decirle que debe hacrselo
mensualmente y despus de su menstruacin, ya que este
es el periodo donde es ms fcil palpar las lesiones. Este
mtodo permite a las mujeres conocer su cuerpo,
principalmente la consistencia y forma de sus mamas.
En Estados Unidos, solo un tercio de las mujeres
realiza autoexamen mamario regularmente, teniendo este
una sensibilidad de solo 20 a 30%. El aumento del
autoexamen entre mujeres se asocia a un aumento en la
deteccin de linfonodos en el tejido mamario, y de esta
forma un aumento en los falsos positivos disminuyendo la especificidad del mtodo. Un
estudio en Shangai, China, evalu a 266.064 mujeres trabajadoras de una fbrica
textil, donde les daban instrucciones de autoexamen de mama, incluyendo prctica con
modelos y supervisin del examen, durante 6 meses por 5 aos. Despus de 10 aos
de seguimiento este estudio no demostr efectos positivos con el autoexamen
mamario, pero si demostr aumento en las tasas de biopsia debido a falsos positivos.

371

Examen de mama
Existe poca evidencia de la utilidad del
examen fsico de mamas en mujeres mayores de
40 aos. Estudios muestran que la sensibilidad del
examen mamario mejora una tcnica sistemtica
de examinacin y con mayor dedicacin por parte
del mdico a realizarlo. De todas formas el
nmero de falsos positivos aumenta en la medida
que el examen fsico mejora.

Mamografa
Por otro lado, la mamografa (radiografa) tiene evidencia slida sobre su utilidad:
Realizar una mamografa anual en mujeres entre 50 y 79 aos reduce la
mortalidad por cncer de mama en 37%
Un meta-anlisis demostr una reduccin significativa de 20 a 35% en la
mortalidad por cncer de mama entre mujeres entre 50 y 69 aos. La mayora
de las mujeres eran de raza blanca y no tenan informacin sobre mutacin del
gen BRCA.
Si se realiza desde los 40 aos el riesgo global slo se reduce en 5%, sin
embargo el cncer de mama entre los 40 y 50 aos es ms agresivo.
El beneficio de evaluar a pacientes de 40 aos es menor que al evaluar a
pacientes desde los 50. Las mujeres alrededor de 40 aos, tienen menor
incidencia de la enfermedad, tejido mamario ms denso (que disminuye la
sensibilidad de la mamografa) y en general cnceres de crecimiento ms
rpido. Se ha estimado que es necesario evaluar entre 500 y 1800 mujeres de
40 aos con mamografa, para prevenir una muerte por cncer de mama a 14 y
20 aos.
Realizar mamografa cada 2 aos entre los 40 y los 50 aos y luego una vez al
ao desde los 50 aos muestra un 33% de reduccin en la mortalidad por
cncer de mama
Se recomienda que entre los 40 y 45 aos las mujeres tengan dos mamografas
y desde entonces el control con mamografa sea anual. En mujeres con antecedentes
de riesgo (historia familiar) se recomienda iniciar mamografa a menor edad (30-35
aos).
El screening en mujeres mayores de 80 aos se debe realizar de forma
individualizada y teniendo en cuenta las comorbilidades y la expectativa de vida de la
paciente. Si la paciente tiene un buen estado de salud, y podra someterse a un
tratamiento en caso de requerirlo, se debe continuar con el screening.
Dado que el riesgo de cncer aumenta con la edad, la probabilidad de una
mujer con alteraciones en la mamografa tambin aumenta con la edad. Pero del otro
lado, tener una mamografa con resultado normal, no descarta la posibilidad de cncer,
ya que puede existir un falso negativo. En esos casos, puede ser que el cncer no es
visible a la mamografa, o que el radilogo no la detect.

Pgina

BI-RADS: Breast Imaging Reporting and Data System Assessment

Categories
BI-RADS Evaluacin
Recomendacin
0
Evaluacin incompleta
Revisar MMG previa y efectuar
ECO mamaria
1
Normal
Chequeo de rutina
2
Hallazgo benigno
Chequeo de rutina
3
Hallazgo
probablemente MMG en 6 meses, luego cada
benigno
6-12 meses x 1-2 aos
4
Sospecha leve de malignidad
Realizar biopsia
5
Alta sospecha de malignidad
Realizar biopsia
6
Biopsia (+) de malignidad. Completar tratamiento
Tratamiento pendiente

372

Las mamografas se informan segn la categorizacin de BIRADS.

La probabilidad de que una paciente presente cncer segn BI-RADS de su MMG

es:

BIRADS
BIRADS
BIRADS
BIRADS
BIRADS

1:
2:
3:
4:
5:

0,7/1.000
1,2/1.000. Ej: calcificaciones gruesas
8,1/1.000. El: ndulos slidos. Desde aqu en adelante derivar
135,8/1.000. Ej: microcalcificaciones alrededor de un ndulo
605/1.000. Ej: ndulos con retraccin de pezn

Estudios han mostrado gran diferencia en el porcentaje de mamografas

consideradas positivas entre diferentes pases. Esta diferencia se atribuye a diferencias
en las caractersticas de la poblacin evaluada, tcnica de la mamografa, y experiencia
del mdico que las interpreta. Entrenamiento y formacin de tecnlogos y radilogos
ha mostrado aumentar la sensibilidad del screening. Se recomienda un mnimo de
mamografas que debe ser observada por cada especialista para asegurar la
sensibilidad del examen. Este nmero vara entre pases.
En
algunos
centros se habita que
2 mdicos o radilogos
diferentes interpreten la
misma
mamografa.
Esto
ha
mostrado
aumentar la tasa de
deteccin de cncer de
3 a 11 por 1000
mujeres evaluadas.

Pgina

373

Mamografa
clsica
versus
mamografa
digital
Ambos mtodos,
mamografa clsica y
digital, utilizan rayos X.
La diferencia es que la
mamografa
clsica
captura la imagen en una placa (similar a las radiografas), pero las mamografas
digitales lo hacen de forma digital. La ventaja de esta ltima tcnica, es que al ser
digitales se pueden imprimir en papel o placas, o tambin se pueden ver directamente
de un monitor computacional. Este mtodo permite transmisin en lnea,
almacenamiento y recuperacin de imgenes. La ventaja de la tecnologa digital, es
que el radilogo puede aumentar el brillo, cambiar la densidad de la imagen, aumentar
el zoom, todo sin necesidad de aumentar la exposicin de rayos X a la paciente. La
principal desventaja de esta tcnica, es el alto costo de ella. Programas
computacionales capaces de marcar calcificaciones, masas o lesiones mamarias,
podran ayudar en la interpretacin y en la deteccin de cnceres. Esto tambin podra
ser de utilidad en disminuir la variabilidad entre interpretadores.

Pgina

374

Ejemplos de alteraciones en mamografas de control

Nuevas Modalidades de Screening

A.

Resonancia Nuclear Magntica (RNM):

A pesar de que la mamografa (independiente del tipo) es el nico mtodo

aprobado por la FDA para screening de cncer de mama, otros mtodos estn en
evaluacin. La RNM es til como screening para pacientes en quienes la mamografa no
representa utilidad. Un ejemplo lo constituyen mujeres jvenes, con alto riesgo de
cncer de mama por mutacin conocida de BRCA1 o BRCA2. El impacto de este
mtodo en la mortalidad por cncer de mama no ha sido estudiado aun. Tampoco se
han realizado estudios con RNM en poblacin general, por lo que los resultados
obtenidos en poblacin de alto
riesgo no se pueden extrapolar a
la poblacin general. El alto
costo de la RNM (10 veces el
precio de la mamografa) y si
baja especificidad, llevan a que
sea una mala herramienta de
screening para la poblacin
general.
Otras
desventajas
incluyen, el uso de contraste
endovenoso y el riesgo de crisis
de
pnico
e
pacientes
claustrofbicas.
B.

Ecografa mamaria

Examen que no reemplaza a la mamografa. Tiene gran utilidad cuando la

mamografa informa BIRADS 0 o en pacientes jvenes con mamas muy fibrosas.
Permite evaluar con claridad lesiones como ndulos de componente slido, con lmites
mal definidos, y hacer el diagnstico de quistes y de enfermedad fibroqustica. Es de
eleccin para toma de biopsia. Su mayor desventaja es que es un examen operador
dependiente.

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375

No existen datos del uso de ecografa como screening en la poblacin general.

Como herramienta de screening tiene sus limitaciones, principalmente la necesidad de
un operador bien entrenado. Adems, por otro lado las tcnicas ecogrficas no estn
estandarizadas, los criterios ecogrficos de interpretacin son muy variables y en
muchos casos no detectan microcalcificaciones. De esta forma la tasa de falsos
positivos aumenta con el uso de esta tcnica, siendo de 2,4 a 12,9% con el uso de
ecografa, y entre 0.7 y 6% de falsos positivos con mamografa.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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376

El cncer de cuello uterino es una enfermedad que se origina a partir de una infeccin
crnica de la zona de transicin por el virus Papiloma Humano (VPH). La prevencin
del cncer de cuello uterino es posible mediante la pesquisa de lesiones preinvasoras
microscpicas con el Papanicolaou. Se recomienda la pesquisa desde el momento en
que una mujer inicia su actividad sexual, de forma anual hasta obtener tres resultados
favorables. Luego se puede realizar pesquisa cada tres aos. Todo hallazgo
desfavorable al Papanicolaou debiera ser referido a colposcopia para eventual toma de
biopsia.
El cncer de mama tambin es una enfermedad susceptible de prevencin. Se
recomienda realizar a lo menos dos mamografas entre los 40 y 45 aos, para luego
seguir con control anual de por vida. Hallazgos sugerentes de malignidad en la
mamografa (BIRADS 3 o ms) debieran ser derivados a un especialista.
Es deber de todo mdico saber interpretar los hallazgos de un Papanicolaou y de una
mamografa para su oportuna derivacin.

Captulo 38.
ESTUDIO POR IMGENES DE LA PELVIS
Existen diferentes formas de aproximarse a la anatoma plvica mediante
imgenes, entre las que se cuentan la radiografa simple, el ultrasonido,
la
histerosalpingografa, la histerosonografa, la tomografa computada (TAC) y la
resonancia magntica (RM).
RADIOGRAFA DE PELVIS
Examen que expone a bajas dosis de
radiacin inica y permite ver cosas groseras
(ej.: DIU, miomas calcificados). Su mayor
utilidad es en pacientes usuarias de DIU en que
este no es posible de visualizar a la
especuloscopa ni en la ecografa transvaginal
(ej.: DIU extraviado). En estos casos el DIU
puede encontrarse fuera de la cavidad uterina.

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Endometrio:
Es la capa interna del tero y es evaluable mediante ultrasonido. El endometrio
presenta distinto grosor de acuerdo a la etapa menstrual en la que se encuentra:
- Endometrio tipo 0: endometrio postmenstrual, slo se ve una lnea blanca fina.
Tambin se puede ver en el postparto o post legrado uterino.
- Endometrio tipo 1: endometrio trilaminar expuesto slo a estrgeno; se ven
tres lneas refringentes. Esta etapa corresponde a la fase proliferativa o
estrognica (pre-ovulacin). En una etapa folicular temprana el endometrio
mide entre 3 y 4 mm de grosor, y en la etapa cercana a la ovulacin va de 9 a
11 mm.
- Endometrio tipo 2: existe predomino de la progesterona: corresponde a un
endometrio secretor inicial (post-ovulacin). El exceso de agua y glicgeno hace

377

ECOGRAFA
Es el mtodo de imgenes ms utilizado en ginecologa y obstetricia. El
ultrasonido funciona mediante ondas sonoras de alta frecuencia que hacen eco en las
estructuras corporales, permitiendo su visualizacin dinmica en una pantalla.
Una imagen es eco-negativa cuando se ve negra, correspondiendo habitualmente a
lquido (lquido amnitico, agua, sangre, suero); en cambio es eco-positiva o
refringente cuando se ve blanca, correspondiendo habitualmente a slido (hueso,
tumor slido).
La ecografa tiene distintas modalidades, pudiendo realizarse por va abdominal,
va transvaginal o va rectal. El transductor transvaginal es el de eleccin para la
evaluacin ginecolgica y permite evaluar la cavidad uterina (posicin:
anteversoflexin o retroversoflexin), las caractersticas endometriales, los anexos y la
presencia de lquido libre. Este transductor tambin es til en ecografa obsttrica para
evaluar el embarazo hasta las 11 semanas (mejor visin del saco gestacional y del
feto) y para evaluar la longitud del canal cervical en riesgo de parto prematuro.
En mujeres vrgenes se recomienda el uso de ecografa abdominal o transrectal.
La ecografa abdominal requiere de vejiga llena a diferencia de la transvaginal o
transrectal que necesita que est vaca.

que cada capa se vea ms blanca al transductor y al final de la fase ltea estas
capas blancas representan la mayor parte del endometrio.
- Endometrio tipo 3: premenstrual, refringente, en que las lneas se ven unidas.
Corresponde a la fase secretora tarda.
En mujeres en menopausia el endometrio debiera ser menor de 4 mm. Si es mayor,
hay que sospechar enfermedad endometrial, sobre todo si se asocia a metrorragia.

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378

Forma uterina
El tero puede alterar su forma y ecogenicidad en presencia de miomas, adenomiosis,
embarazo, presencia de DIU y malformaciones Mllerianas, entre otras causas.
- Miomas: imagen nica o mltiple, nodular y de distinta ecogenicidad que el
resto del miometrio. Puede dar sombra acstica.
- DIU: habitualmente T de cobre, aunque tambin se pueden encontrar Lippes,
Multiload, Saf-T-Coil, Mirena (con Levonorgestrel), entre otros. Se pueden ver
en la ecografa.

Malformaciones Mllerianas: Son difciles de ver en la ecografa 2D. En la

ecografa 3D se puede diferenciar tero bicorne, tero septado, tero unicorne,
tero arcuato, entre otros.
Embarazo: es posible ver el saco gestacional desde las cuatro semanas y
media. Luego aparece el saco vitelino, el embrin y una vez que se ve el
embrin, se ven los latidos cardacos fetales.

Ovarios
La ecografa es un excelente mtodo de visualizacin de los ovarios. No es
posible ver las trompas mediante este mtodo salvo excepciones (ej.: hidroslpinx,
embarazo ectpico).
En edad frtil se ven imgenes eco negativas que corresponden a folculos
preantrales. Posteriormente, un folculo se va haciendo dominante y puede llegar a
medir hasta 22 a 24 mm. El ovario mide normalmente 30 x 20 x 20 mm en edad frtil,
siendo ms pequeos en la infancia y en la menopausia. Sin embargo tambin se
pueden ver imgenes no funcionales como tumores ovricos benignos y malignos. El
cncer de ovario en general se visualiza como una imagen slido - qustica.

Ovarios poliqusticos: Se ve el ovario con mltiples imgenes compatibles con

folculos. Esto puede darse tanto en mujeres sanas (30%) como en mujeres con
sndrome de ovario poliqustico.

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379

Criterios de ovario poliqustico (Rotterdam):

- > 12 folculos de < 10 mm en cualquiera de los ovarios (ms de 10 mm en
general es del folculo dominante).
- volumen ovrico >10 cc. Requisitos: fase folicular temprana, sin ACO, y sin
estimulantes de la concepcin.
-

Quiste ovrico descrito como imagen de vidrio esmerilado (no se ve slida ni

qustica): puede corresponder a tres diagnsticos diferenciales:
1. Cuerpo lteo: cuando es hemorrgico la sangre se ve como un entramado fino
que puede movilizarse con el cambio de posicin. Puede acompaarse de dolor
que habitualmente es de tratamiento mdico. Desaparece al seguimiento.
2. Teratoma: es el tumor benigno ms frecuente del ovario. Puede ser bilateral
hasta en un 15% de los casos. No desaparece e incluso puede crecer. Se puede
ver un polo refringente (signo de Rokitansky) que puede corresponder a hueso
o diente. El pelo y sebo que contiene da su aspecto caracterstico de vidrio
esmerilado.
3. Endometrioma: endometriosis del ovario. No desaparece. Se produce por
generacin de flujo retrgrado durante la menstruacin. A raz de esto el tejido
endometrial cae en la pelvis y puede quedarse en el peritoneo o ser
encapsulado por los ovarios. Este tejido puede crecer y durante la menstruacin
tambin se descama como el resto del endometrio. Lo caracterstico es algia
plvica cclica.

380

Cncer de ovario: son imgenes slido qusticas, y tienen excrecencias

internas; puede ser bilateral y se puede asociar a ascitis o compromiso tumoral
de otros rganos como el omento. La ecografa es sugerente, pero no
diagnstica de un cncer de ovario. El manejo depender de caractersticas
propias de la paciente y de los otros elementos propios de la historia clnica.

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Pgina

HISTEROSALPINGOGRAFA
Radiografa durante la inyeccin de medio de contraste yodado hidrosoluble a la
cavidad uterina (Hypaque).
La infusin puede producir clicos que pueden ser
premedicados con antiespasmdicos. Esta tcnica permite visualizar la cavidad uterina
y las trompas (ancho normal de 4-5 mm en mpula) junto a su permeabilidad. Se
realiza sin anestesia, con medidas de asepsia, con espculo y se instila el medio de
contraste con cnula especial. Est contraindicado en pacientes con alergia al yodo.
Examen altamente utilizado en pacientes con diagnstico de infertilidad.

381

HISTEROSONOGRAFA
El endometrio es una cavidad que se encuentra habitualmente colapsada. Si
tengo una lesin endometrial de similar ecogenicidad al endometrio, no se ver con
claridad (ej.: plipo endometrial, mioma submucoso). Este problema se soluciona con
la infusin de suero fisiolgico en la cavidad uterina durante la ecografa
(histerosonografa), lo que permite ver lesiones que ocupan la cavidad uterina al
delimitar sus bordes con el contraste otorgado por el medio lquido infundido.

Sndrome de Asherman: por adherencias se ve poca cavidad uterina. Las

paredes del tero se adhieren por hipoestrogenismo + trauma del endometrio +
infeccin. Puede ser secundario a aborto provocado con aborto sptico o
legrado uterino e infeccin. Se puede manifestar como amenorrea secundaria.
Cada vez es menos frecuente.
Malformaciones Mllerianas: permite sospechar los defectos, sin ser posible
definir a qu tipo de defecto corresponde pues no permite ver el contorno del
tero. Para el diagnstico diferencial el estudio estndar es la laparoscopa +
histeroscopa.

TAC
Estudio radiolgico de alto costo y con escaso aporte en el mbito ginecolgico.
No aporta ms que la ecografa y puede ser confundente. Su mayor utilidad es en el
diagnstico diferencial de teratomas, pudiendo diferenciar la densidad de la grasa

382

Hidroslpinx: las trompas se ven ms gruesas porque en un extremo existe

alguna obstruccin que hace que la trompa en su otro extremo est dilatada.

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(sebo) y sea (diente, hueso) y para evaluar el compromiso ganglionar en el cncer

crvico uterino.

Miomas: con ecografa es suficiente, pero en la RM se pueden delimitar

precisamente sus lmites para planear la mejor alternativa quirrgica, sobre
todo cuando se desea preservar la fertilidad. Es frecuente que los miomas
sufran degeneraciones hemorrgicas o hialinas, lo que puede ser detectado en
RM.
Adenomiosis: infiltracin del miometrio con tejido endometrial. Se ven zonas
con refringencia del endometrio en zonas externas a ste. Frecuente en
multparas. Clnicamente se caracteriza por cuadro de hipermenorrea con
dismenorrea. Se puede sospechar en ecografa con miometrio heterogneo,
pero se puede ver con claridad en RM.
Endometriosis:
o Endometrioma: imagen de vidrio esmerilado en la ecografa. En T2 la
hemosiderina se ve intensa (blanco). Es importante poder diferenciarlo
de los teratomas, sobretodo sabiendo que si es un endometrioma, existe

Pgina

383

RESONANCIA MAGNTICA
Muestra con detalle la anatoma de
la pelvis femenina. Es un excelente
mtodo de estudio por imagen en
malformaciones uterinas (junto a la
ecografa 3D) ya que permite ver bien el
fondo uterino. Es el mtodo de eleccin
de estudio en patologas adquiridas
benignas (miomatosis, endometriosis,
adenomiosis). Permite ver con detalle el
endometrio,
mostrando
hasta
su
membrana basal. Adems permite el
estudio y caracterizacin de tumores
anexiales.
En T2, el endometrio se ve con
intensidad aumentada, y la zona de
transicin se ve con una disminucin de la intensidad y el miometrio se ve con
intensidad intermedia.

posibilidad de que tambin haya implantes de endometrio en otras

partes del peritoneo.
o Ndulo del tabique recto vaginal: permite evaluar su presencia en
pacientes con sospecha clnica.
Ovario poliqustico: pueden verse con nitidez en la RNM sin embargo con
ecografa es suficiente.
tero didelfo: contorno uterino en forma de corazn, con 2 cuello uterinos. Su
utilidad es comparable al estudio con ecografa 3D.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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384

Existen diferentes formas de aproximarse a la anatoma plvica mediante imgenes,

siendo la ms til y econmica en ginecologa el ultrasonido. Mediante su uso es
posible diagnosticar la fase del ciclo menstrual en la que se encuentra una paciente, la
presencia de ovulacin y alteraciones tales como ovario poliqustico, miomas uterinos,
y tumores anexiales, y permite sospechar plipos endometriales y malformaciones
Mllerianas. Adems, permite visualizar la ubicacin del embarazo (intrauterino versus
ectpico) y tiene utilidad a lo largo de todo el embarazo.
La ecografa 3D es til principalmente para hacer el diagnstico diferencial de las
distintas malformaciones Mllerianas. La histerosonografa permite la visualizacin de
plipos y miomas submucosos mediante la instilacin de suero a la cavidad uterina.
Otra tcnica que permite hacer diagnstico mediante el uso de contraste es la
histerosalpingografa, que permite ver la permeabilidad tubaria y defectos de llenado
de la cavidad uterina.
El TAC tiene escasa utilidad en ginecologa, siendo til en el diagnstico de los
teratomas (diferenciacin de componente seo y sebo). La RNM ha ido adquiriendo
importancia en el diagnstico por imgenes en ginecologa, pero todava no logra
desplazar al ultrasonido por su alto costo.

Captulo 39.
TRASTORNOS DE FLUJO ROJO
Los cambios hormonales, tales como los niveles de estrgeno y progesterona,
son la principal causa de los sntomas que experimenta la mujer en sus ciclos
menstruales. Estos cambios tienen influencia directa en el endometrio y en el moco
cervical.
Los ciclos menstruales se caracterizan por ser ordenados entre los 20 y 35 aos
y sufren cambios en los extremos de la vida.
CICLO NORMAL
Intervalos regulares de 21 a 35 das. En la gran mayora de las mujeres dura
entre 28 +/- 4 das.
Se acompaa de sntomas premenstruales, como
cambios de humor,
mastodinia, distensin abdominal, dismenorrea, cambios en el moco cervical y
cambios en la temperatura. Estos sntomas permiten reconocer que la
menstruacin fue ovulatoria. Cuando es anovulatoria, la menstruacin llega por
sorpresa, y es indolora, a diferencia de la que tuvo niveles altos de
progesterona y que en algn minuto bajaron.
Dura entre 2 y 7 das (en promedio 4.7 das) y se pierden entre 20 y 80 ml (en
promedio 35 ml).
DEFINICIN DE ALTERACIONES MENSTRUALES
Alteraciones de la ciclicidad (no son siempre ciclos del mismo nmero de das):
o Oligomenorrea: intervalos > 35 das
o Polimenorrea: intervalos < 21 das
Alteraciones de la cantidad con intervalos regulares:
o Hipomenorrea: sangrado escaso
o Hipermenorrea (menorragia): intervalos regulares con sangrado
excesivo
Metrorragia (desorden completo): intervalos irregulares con sangrado variable

Trastornos de cantidad
o Alteracin anatmica:
Plipos: hipermenorrea/metrorragia
Miomas: hipermenorrea
Sinequias y malformaciones: hipomenorrea por impedimento de
la salida del flujo menstrual; tambin pueden dar un sangrado
prolongado de escasa cuanta.
o Hipotiroidismo: habitualmente oligomenorrea e hipomenorrea
o Coagulopatas: hipermenorrea acompaado de sangrado de mucosas
(ej.: Enfermedad de Von Willebrand). Tambin puede tener historia de
ciclos normales hasta el debut de su enfermedad (ej: Leucemia).

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385

ETIOLOGA DE ALTERACIONES MENSTRUALES

Trastornos de ciclicidad
o Disfuncin ovulatoria:
Anovulacin
Defecto de fase ltea
o Hipotiroidismo e hiperprolactinemia: siempre descartarlo al inicio. Los
niveles de prolactina no son proporcionales a las alteraciones en la
ovulacin.

Pgina

ESTUDIO DE TRASTORNOS DE CANTIDAD

Pruebas de coagulacin: descartar prpura, enfermedad de Von Willebrand, etc.
TSH: descartar problemas tiroideos.
Perfil bioqumico: principalmente para pruebas hepticas y para evaluar
nutricin.
Ecografa transvaginal: til para ver miomas. Miomas submucosos tienden a
camuflarse cuando la paciente est en fase ltea. Por esto se recomienda pedir
la ecografa cuando la mujer est en la fase folicular de su ciclo menstrual
(postmenstrual). Otra patologa que puede observarse es un plipo, el cual
puede dar la misma sintomatologa o metrorragia.
Histerosalpingografa: medio radiolgico con contraste hidrosoluble radio-opaco
(IpaQ), que visualiza la cavidad endometrial y las trompas. Muestra defectos de
llenado importantes. til en pacientes que consultan por infertilidad.
Histerosonografa: examen ecogrfico no radiolgico donde se instila suero
fisiolgico a la cavidad uterina. Permite ver cmo se llena la cavidad pero no las
trompas. Distingue bien si en un endometrio hay un plipo. Si el endometrio
est engrosado en fase folicular y est muy alto (homogneamente ms de
20mm) se debe indicar biopsia (aspirativa), sobre todo en el contexto de
metrorragia.
Histeroscopa: permitetomar biopsia y resecar plipos, tabiques, sinequias y
miomas submucosos
Biopsia endometrial: a ciegas y por medio de una cnula aspirativa (Pipelle ).
Se utiliza en pacientes con endometrio engrosado homogneamente. Tambin
se puede hacer biopsia dirigida cuando es una lesin focal (visin
histeroscpica).

386

ESTUDIO DE TRASTORNOS DE CICLICIDAD

Calendario menstrual: es la forma ms grfica de estudiar los ciclos de una
paciente, pues permite ver si tiene un trastorno de ciclicidad o lo malentiende.
Adems, permite educar grficamente a la paciente sobre
son las
caractersticas normales de un ciclo.
Seguimiento folicular: es ms tcnico, pero da ms informacin. Se realizan
ecografas transvaginales seriadas y se detecta el crecimiento de un folculo y
su posterior ovulacin.
Progesterona plasmtica: es til slo cuando sale positiva. Se debe pedir a
mitad de la fase ltea y si el valor es sobre 3 ng/ml significa que hubo
ovulacin. No refiere que la fase ltea sea normal, a menos que el valor sea
mayor a 10 ng/ml al promediar 3 das.
Prolactina: el valor normal es bajo 25 ng/ml. Si el nivel es mayor a 100 ng/ml
se debe sospechar macroadenoma hipofisiario (macroprolactinoma)
TSH: para descartar hipotiroidismo.
FSH y estradiol en da 3: siempre medirlas cuando exista antecedente de falla
ovrica prematura. Esto es de rutina en pacientes mayores de 35 aos que
consultan por infertilidad.
Biopsia endometrial: invasivo, pero da mucha informacin. Hoy slo se reserva
para estudio de pacientes con aborto a repeticin. Se pide en mitad de fase
ltea. El patlogo debe datar en qu da del ciclo se encuentra ese endometrio
segn las caractersticas que exhibe. Cualquier desfase mayor de 2 das es
considerado patolgico.

METRORRAGIA
Causas de Metrorragia
Depende de la etapa de la vida en que estn las pacientes. Pueden ser tan
precoces como en recin nacidas, las cuales pueden sangrar como consecuencia de los
estrgenos maternos. En la niez es importante descartar traumatismo genital, cuerpo
extrao, abuso sexual y/o infecciones genitales. En la adolescencia la causa ms
frecuente es la inmadurez inicial del eje hipotlamo-hipofisiario. En la etapa de la vida
reproductiva es muy importante reconocer que pueden ser eventos relacionados al
embarazo: ej. Embarazo ectpico, y normotpico con aborto y restos ovulares.
Finalmente, en la etapa perimenopusica hay que sospechar patologa oncolgica y
alteraciones de la cavidad endometrial.
Recordar que en toda alteracin de flujo rojo en vida frtil SIEMPRE
debe descartarse embarazo.
Formas de presentacin
I.

Sangrado agudo severo

El sangrado agudo severo en una paciente no embarazada puede ocurrir en 3
situaciones clnicas:
Adolescente portadora de una coagulopata (frecuentemente Enfermedad de
Von Willebrand)
Paciente adulta con miomatosis uterina
Mujer usuaria de anticoagulantes.
El manejo inicial se basa en la estabilizacin hemodinmica. Se debe administrar
altas dosis de estrgenos (oral o endovenosos dependiendo de la gravedad del
sangrado) y posteriormente un esquema de anticonceptivos orales (ACO).

Sangrado irregular
Situacin
heterognea,
que
incluye,
metrorragia,
menometrorragia,
oligomenorrea, sangrado prolongado de meses de duracin, y otros sangrados
irregulares. A pesar de tratarse de condiciones diferentes, su manejo inicial es similar.
Sangrado irregular en mujeres dentro de los 2 aos posteriores a la menarqua
es generalmente producto de anovulacin, debido a una inmadurez del eje hipotlamohipfisis- ovario.
Por otro lado, ausencia de perodos menstruales y alargamiento de estos es
propio del periodo peri-menopasico. Los intervalos entre un periodo y otro pueden
disminuir en la peri-menopausia, pero periodos repetidos de menos de 21 das
requerir una toma de biopsia endometrial.

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II.

387

Tratamiento con ACO: 30 ug de etinilestradiol con 0.3 mg de levonorgestrel. Se

indica la administracin de 4 pldoras al da los primeros 4 das, seguido de 3 pastillas
al da por 3 das, seguido de 2 pastillas al da 2 das, y posteriormente una pastilla al
da por 3 semanas. La paciente debe suspender despus de ese rgimen las pastillas
por una semana, para empezar a ciclar de forma ordenada, continuando despus con
un esquema habitual de 3 semanas tomando pastillas, y una semana de descanso.
Esto repetido por 3 meses.
Una vez estable la paciente, se debe buscar la causa del sangrado. Estudio
bsico incluye, pruebas de coagulacin, y ecografa transvaginal. En algunos casos es
necesario tambin la realizacin de una histerosonografa, sobretodo en el caso de
endometrio engrosado, para la visualizacin de plipos o miomas submucosos.

A cualquier edad reproductiva, spotting (goteo) un par de das cercanos a la

menstruacin, puede ser una variante normal, pero la duracin total debe ser menor
de 8 das. Spotting postmenstrual puede tratarse en algunos casos de endometritis, la
que debe ser tratada con doxiciclina 100 mg 2 veces al da por 10 das. En cambio,
spotting en la mitad del ciclo, puede deberse a la ovulacin, producto del descenso del
nivel de estrgenos. Si esto mismo ocurre en una mujer de ms de 35 aos, se debe
indicar la realizacin de una biopsia endometrial para estudio del endometrio. En
cambio, un solo periodo de menos de 21 das, no requerir biopsia endometrial en
mujeres mayores de 35 aos, si el resto de los ciclos son normales.
Tambin en mujeres jvenes, ausencia de ciclo u oligomenorrea, puede ser
causa de estrs intenso.
Antes de iniciar terapia hormonal, se deben descartar causas sistmicas de
sangrado irregular:

Si el tero se encuentra duro al examen fsico, puede indicar endometritis

crnica, y ser necesario realizar un examen para descartar la presencia de
Gonorrea y Clamidia. Se deber iniciar tratamiento antibitico con
Doxiciclina 100 mg 2 veces al da por 10 das, mientras se espera el
resultado de los cultivos.

Medicamentos que pueden causar sangrado anormal incluyen la, fenitona,

antipsicticos como olanzapina, y risperidona, antidepresivos tricclicos como
amitriptilina, corticoides, como prednisona y dexametasona.

Sangrado anormal puede ser manifestacin de la etapa terminal de una

enfermedad sistmica, como dao heptico crnico o falla renal terminal. En
todo caso, evaluacin de laboratorio en busca de estas causas no debe ser
de primera lnea en el estudio de un sangrado irregular, ya que sera
manifestacin de una estado avanzado de la enfermedad.

Sndrome de ovario poliqustico (SOP) es una causa frecuente de sangrado

anormal.

Ver algoritmo de manejo del sangrado irregular a continuacin.

Pgina

Otros aspectos a evaluar en la ecografa TV:

Solicitar ecografa TV en todos los casos en que la paciente requerir una
eventual ciruga
Una opcin es descartar una neoplasia con la biopsia endometrial, y
posteriormente iniciar tratamiento hormonal. Y solos si el sangrado anormal
persiste, obtener una ecografa TV.
En todo caso, la ecografa TV es menos invasiva y menos dolorosa que la
biopsia endometrial.
Este examen no est disponible en todos los centros, es caro y operador
dependiente.

388

En relacin al diagnstico de SOP, otras causas de hiperandrogenismo y

sangrado anormal deben ser descartadas antes de hacer el diagnstico. Patologas que
deben ser descartadas, incluye la Hiperplasia suprarrenal congnita, tumores
secretores de andrgenos e hiperprolactinemia.
En mujeres mayores de 35 aos con factores de riesgo de carcinoma
endometrial se requerir la evaluacin por medio de ecografa transvaginal (TV) con o
sin histerosonografa. La ecografa TV permite la observacin de presencia de plipos,
miomas o hiperplasia endometrial.

Pgina

389

III.

Menorragia o Hipermenorrea
Se define como la prdida de sangre de ms de 80 ml por ciclo.
La menorragia o hipermenorrea se puede manejar sin requerir la realizacin de
una biopsia endometrial, ya que el sangrado regular a pesar de ser abundante, se
correlaciona poco con el riesgo de cncer de endometrio. Pero de todas formas, si el
sangrado se prolonga por ms de 7 das, o no responde al tratamiento hormonal, se
requerir estudio con ecografa TV y biopsia endometrial. Adems, mujeres con
menorragia severa debern ser estudiadas por sospecha de Enfermedad de von
Willebrand.
Para el tratamiento, se puede indicar anticonceptivos orales (si no existe
ninguna contraindicacin), progestinas, y/o antiinflamatorios no esteroidales. La
decisin respecto al uso de ACO se basa en la existencia o no de contraindicaciones al
uso de ACOs, por ejemplo el tabaquismo o el antecedente de enfermedad
tromboemblica. Mujeres que prefieren tratamientos libres de hormonas, pueden
utilizar anti-inlfamatorios no esteroidales, los que disminuyen el sangrado. Ver el
algoritmo de manejo de la menorragia o hipermenorrea en la siguiente pgina.
Contraindicacin para uso ACO
Antecedente de AVE o evento tromboemblico
Historia de tumor dependiente de estrgenos
Enfermedad heptica activa
Embarazo
Hipertrigliceridemia
Mujeres > 35 aos, fumadoras de > 15 cig/da
* En mujeres > 40 aos, el uso de ACO no est contraindicado, pero la mayora de
mdicos prefiere el uso de progestinas solas.

Si bien es normal que las usuarias de DIU presente hipermenorrea, el sangrado

irregular o metrorragia es sinnimo de un problema. La primera opcin es una
endometritis, lo que se comprueba mediante hallazgos al examen fsico. Si se
diagnostica endometritis, el tratamiento es mediante doxiciclina (100 mg c/12 h por 10
das). En ausencia de endometritis, se puede inicia tratamiento hormonal con un ciclo
de ACO o 10 mg de medroxiprogesterona por 7 das. Si el sangrado persiste, se tendr
que evaluar el retiro del DIU, y el uso de otro mtodo anticonceptivo.

390

Sangrado anormal, asociado al uso de ACO:

Este sangrado se asocia al uso de pldoras anticonceptivas de dosis bajas de
estrgenos. Si al tercer mes de uso, persiste el sangrado irregular, se debe cambiar el
ACO por uno con mayor dosis de estrgenos y/o una progestina ms potente.

Pgina

IV.

Pgina

391

Metrorragia Disfuncional
Corresponde al sangrado uterino sin causa orgnica (lesin local: cncer, plipo
o mioma) que lo explique. Siempre es producto de disfuncin ovulatoria,
principalmente anovulacin. Con frecuencia se da en los extremos de la vida
reproductiva. Se considera un diagnstico de exclusin.
El sangrado en la metrorragia disfuncional generalmente es contrario a lo que
ocurre en un ciclo ovulatorio normal. En este caso no hubo progesterona que ocasione
los sntomas, por lo tanto es indoloro, irregular en cantidad, irregular en duracin y no
es precedido de sntomas premenstruales.
El manejo depende bsicamente del motivo de consulta. Por lo tanto, siempre
hay que evaluar la sintomatologa, la edad de la paciente, su deseo de fertilidad y la
presencia de sndrome de ovarios poliqusticos.
La incidencia de metrorragia disfuncional es alta y depende del grupo etreo
analizado, siendo menor entre los 20 a 25 aos en comparacin con mujeres en
edades reproductivas extremas. La mayor incidencia se ve en los primeros dos aos
posteriores a la menarquia (inmadurez del eje H-H-O). En estos casos hay que tratar
siempre a las pacientes que tienen hipermenorrea. Tambin se ve incidencia alta en la
peri menopausia por resistencia ovrica y agotamiento folicular. Adems, el 80% de
las mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos puede presentar esta condicin.

Diagnstico diferencial de Metrorragia Disfuncional:

Embarazo normotpico y ectpico
Alteraciones de coagulacin: PTI, Enfermedad de Von Willebrand, leucemias,
hemofilias, etc.
Hormonas exgenas (ACO y de depsito: pueden ser de progesterona o de
progesterona + estrgeno. La progesterona tiene la accin anovulatoria).
Pacientes usuarias crnicas de ACO pueden generar goteo intermenstrual
(spotting) por atrofia endometrial.
Neoplasias del tracto genital: estudiar, partir siempre por especuloscopa
Alteraciones tiroideas
Malformaciones
Cervicitis o vaginitis (infecciones locales)

392

Fisiopatologa de Ciclos Anovulatorios: Se debe principalmente a alteraciones en la

pulsatilidad de GnRh, lo que genera cambios en los pulsos de FSH, por lo que no se
produce un crecimiento folicular adecuado y no hay ovulacin.
Hay produccin estrognica que no induce el pico de LH (no alcanza los 200
pg/ml). Existe una concentracin estrognica mantenida, que genera un crecimiento
constante del endometrio sin la contraposicin de progesterona. Cuando el endometrio
llega a un nivel muy alto deja de llegarle sangre a la ltima capa, entonces el
endometrio comienza a caer en parches, no homogneamente (descamacin
irregular). Si le tomamos una biopsia a esta paciente su endometrio no tendr reas
con secrecin, slo se informar como endometrio proliferativo o hiperplsico (al no
haber ovulacin no hay cuerpo lteo: dficit de progesterona).
Como consecuencia de la anovulacin, el endometrio se engruesa, aumenta su
vascularizacin y fragilidad, se concentran las glndulas sin estroma suficiente
(glndulas vacas en su interior) y se produce sangramiento irregular y multifocal.

Pgina

V.

Exmenes que se deben solicitar:

Examen fsico y especuloscopa
Hemograma y recuento de plaquetas: para constatar si tiene o no anemia y
descartar una leucemia
-hCG cuantitativa o en orina (test pack)
Pruebas de coagulacin
TSH
Ultrasonido transvaginal
Tratamiento de la Metrorragia Disfuncional:
Una vez descartadas las causas orgnicas se debe iniciar tratamiento hormonal
(corregir el desbalance de estrgeno y progesterona) para estabilizar el endometrio,
generar una descamacin endometrial sincrnica y prevenir que la paciente desarrolle
anemia. Esto a su vez permite evitar la hiperplasia y el cncer endometrial.
El tratamiento hormonal debe controlar el sangrado, de lo contrario NO es
disfuncional y habr que descartar una patologa orgnica.

especiales:
Hospitalizacin
Transfusin
Legrado uterino o biopsia endometrial aspirativa por sospecha de neoplasia
Progestgenos de depsito: considerar como efecto adverso spotting y atrofia
endometrial que cuesta revertir. Ojo: usar como excepcin en mujeres que
buscan fertilidad, ya que es difcil revertir su efecto

Pgina

Casos

393

Tratamiento farmacolgico de la Metrorragia Disfuncional:

1. Etapa aguda:
a. ACO con 30 ug de etinilestradiol en dosis estable o descendente. Una
tableta diaria por 21 das (estable) o 3 tabletas diarias por tres das, luego 2
por tres das y finalmente 1 al da hasta acabar la caja (descendente) para
controlar ms rpido el sangrado.
b. Progestgenos por 7 a 10 das si el endometrio es muy grueso (> 12mm).
Esto simula una fase ltea y permite una descamacin sincrnica del
endometrio. Si el endometrio es delgado esto no tiene efecto.
c. Suplementacin con fierro para evitar o tratar la anemia.
d. Antiprostaglandnicos (por ejemplo cido mefenmico) en periodo
perimenstrual. Si toma ACO darlos a los 2 das de suspendida la pastilla; lo
mismo si toma slo progesterona, con el fin de partir antes del sangrado.
Si no se cuenta con ecografa para determinar si se trata de un endometrio
grueso o delgado, es preferible usar estrgenos combinados con
progestgenos que progestgenos puros.
2. Etapa de mantencin:
a. ACO con 20 ug EE en dosis estables por 3 a 6 meses y reevaluar. Si
comienzo con 15 ug es muy probable que al segundo mes empiece con
spotting (sobre todo en pacientes con IMC bajo), en ese caso el ideal es subir
la dosis de estrgeno.
b. Progestgenos por 7 a 10 das cclicos si no se busca anticoncepcin.
Mantenerlo por lo menos por 3 a 6 meses. Si est en periodo de madurez
hipotalmica puede ser til su uso hasta por 1 ao.
c. Antiprostaglandnicos en el periodo perimenstrual.

En pacientes sin deseos de fertilidad con hipermenorrea secundaria a

discrasias sanguneas o metrorragia disfuncional, tambin es planteable el uso
de DIU medicado con Levonorgestrel (Mirena)

Esquemas de emergencia (no es tratamiento definitivo)

1. Estrgenos conjugados en altas dosis ev (25 mg cada 4-6 hrs). Lo normal es
0.5mg/da. Siempre considerar el riesgo importante de trombosis. Este manejo
se hace con la paciente hospitalizada.
2. Valerato de estradiol 20-40 mg im. Este es un medicamente que tambin se
usa en otros escenarios, por ejemplo en pacientes jvenes posterior a una
histerectoma con ooforectoma, con el fin de prevenir los bochornos.
3. Estrgenos conjugados orales 2.5 mg cada 8 hrs.
No olvidar agregar antiemticos para las nuseas generadas por los estrgenos
en altas dosis. Adems indicar progestgenos una vez pasada la urgencia para evitar
menstruacin abundante por la alta dosis de estrgenos.
El mecanismo de accin de la terapia estrognica est dado por sus efectos
procoagulantes: aumenta los factores de coagulacin V y IX, el fibringeno, la
agregacin plaquetaria y la proliferacin endometrial; adems disminuye la
permeabilidad capilar y la reaccin tisular a la bradicinina.
El pronstico de las metrorragias disfuncionales es excelente. La mayora se
normalizan con el tiempo (maduracin del eje), pero su recidiva es alta. Tienen
respuesta 100% a tratamiento mdico y no afecta la fertilidad futura si la reserva
ovrica est conservada (distinto en la metrorragia disfuncional en el climaterio).

Pgina

394

Consideraciones Teraputicas
Es importante educar a la paciente sobre posibles riesgos de no tratarse
(incluso de cncer) y de alto xito de la terapia. Idealmente, prescribir un esquema de
fcil adhesin considerando el deseo de fertilidad actual y futura. No hay que olvidar
reevaluar peridicamente a la paciente hasta que sta adquiera autonoma, para as
asegurarse de que no vuelva a tener episodios de metrorragia.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

Pgina

395

Las alteraciones de flujo rojo constituyen uno de los principales motivos de consulta
ginecolgica, pudiendo obedecer a trastornos de ciclicidad o de cantidad. Los primeros
generalmente son consecuencia de una disfuncin ovulatoria, mientras que los
segundos pueden ser secundarios a alteraciones anatmicas a nivel uterino o a
coagulopatas. El hipotiroidismo puede ocasionar tanto trastornos de ciclicidad como de
cantidad. Una correcta anamnesis con caracterizacin del tipo de ciclo menstrual que
presenta la paciente ayudar a orientar el estudio, el diagnstico y el tratamiento. La
presencia de sntomas premenstruales es muy orientadora de ciclos ovulatorios. El
extremo opuesto lo encontramos en la metrorragia disfuncional donde el sangrado es
irregular en cantidad y ciclicidad, sin sntomas premenstruales que lo preceden. Esta
condicin es ms frecuente en los extremos de la vida reproductiva y en las pacientes
portadoras de sndrome de ovario poliqusticos. El manejo de los trastornos de
ciclicidad es hormonal, mientras que los trastornos de cantidad requieren explorar el
tracto genital en bsqueda de lesiones intracavitarias (plipos, miomas, sinequias) que
pueden ser corregidas mediante histeroscopa.

Captulo 40.
AMENORREA
DEFINICIONES
Amenorrea corresponde a la ausencia temporal o permanente del flujo
menstrual por un periodo de 3 o ms meses.
Clasificacin
Fisiolgica (normales de observar):
o Antes de la pubertad
o Embarazo
o Lactancia
o Menopausia: cese definitivo
menstruacin
No fisiolgica:
o Primaria
o Secundaria

de

la

Amenorrea Primaria: ausencia de menarquia:

1. Cumplidos 2 aos despus de finalizada la
telarquia (aparicin del botn mamario)
2. 4,5 aos de iniciado los cambios puberales
3. Cumplidos 16 aos sin menstruacin pero con
caractersticas sexuales secundarias normales
4. Incluso a los 14 aos de edad si tampoco tiene
desarrollo de las caractersticas sexuales
secundarias
Nota: se debe recordar que la menarqua ocurre
entre los 10 y 16 aos (en promedio a los 12,6
aos).
Amenorrea Secundaria: ausencia de menstruacin en una mujer que ya ha
menstruado durante algn tiempo:
1. Las menstruaciones previas eran normales y deja de hacerlo durante 3 meses o un
lapso equivalente a 3 de sus ciclos
2. Tena oligomenorrea anterior y deja de hacerlo durante 9 meses
*La amenorrea secundaria es ms frecuente que la primaria

Pgina

Etiologas
El ciclo menstrual normal implica una compleja interaccin entre el eje
hipotlamo-hipfisis-ovario y el canal de salida del flujo menstrual. Cualquier
interrupcin en esta interaccin puede causar amenorrea.
Las causas de amenorrea deben ser evaluadas en el contexto de la presencia o
ausencia de las caractersticas sexuales secundarias. A continuacin presentamos las
causas ms frecuentes de amenorrea, pero para una lista detallada, revisa la tabla al
final de este captulo.

396

Desarrollo Puberal
Los cambios de la pubertad suelen ocurrir en un perodo de 3 aos, y se pueden
medir utilizando las Tablas de Tanner. La progresin normal de la pubertad femenina
se ilustra en la figura de esta pgina.

CAUSAS DE AMENORREA PRIMARIA

I.

Presencia de Caractersticas Sexuales Secundarias

Ausencia de Caractersticas Sexuales Secundarias

El diagnstico de las pacientes con amenorrea primaria sin caractersticas
sexuales se basa en pruebas de laboratorio y anlisis del cariotipo, y segn los
niveles de gonadotrofinas pueden ser divididas en:

Pgina

II.

397

Anomalas genticas del aparato genital:

a.
Himen imperforado: criptomenorrea. Si la
paciente
tiene un
tero
normal,
debe
considerarse una obstruccin del tracto de
salida. Un himen imperforado o un tabique
vaginal transversal pueden
causar
una
obstruccin congnita del canal de salida, que
normalmente est
asociada
con
dolor
abdominal cclico debido a la acumulacin de
sangre en la vagina (hematocolpos) y tero
(hematmetra) que no sale al exterior. El
diagnstico se hace por observacin del himen abombado, violceo y sin
orificio. Si el tracto de salida es permeable, se descarta este diagnstico y el
mdico debe seguir una evaluacin similar a la de amenorrea secundaria.
b.
Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser (agenesia parcial o total de la
vagina y tero): malformacin Mlleriana que no tiene tero ni los 2/3
superiores de la vagina. Si una paciente tiene caracteres
sexuales secundarios normales, incluyendo el vello pbico, el
mdico debe solicitar una RNM o una ecografa para
determinar
si el
tero est
presente.
La
agenesia
Mlleriana (ausencia congnita
de
la
vagina y
el
desarrollo anormal del tero por lo general rudimentario) es
responsable
aproximadamente
del 15%
de
las
amenorreas primarias. Se cree que su etiologa involucra la
activacin de la hormona antimulleriana durante el desarrollo
embrionario, causando malformaciones del tracto genital
femenino. Las pacientes pueden experimentar dolor
abdominal cclico
si
hay tejido
endometrial
en
el
tero rudimentario, mittelschmerz,
o
sensibilidad
mamaria. Una
vagina
rudimentaria o ausente y un tero anormal confirma la agenesia Mlleriana. Se
debe solicitar un cariotipo para confirmar que la paciente es genticamente de
sexo femenino.
c.
Testculo feminizante (46 XY): insensibilidad a los andrgenos. Si una paciente
con amenorrea presentan un desarrollo mamario y tiene escaso o no tiene vello
pbico, el diagnstico habitual es sndrome de insensibilidad a los andrgenos
(es decir, la paciente es fenotpicamente femenina pero genticamente es un
hombre con testculos no descendidos, que se presentan como gnadas
indiferenciadas en canal inguinal), y se requiere de un cariotipo para
determinar el tratamiento adecuado. Si los testculos estn presentes, debe ser
extirpados debido al alto riesgo malignizacin despus de la pubertad
(gonadoblastoma).

a.

Hipogonadismo hipogonadotrpico (FSH y LH bajas): su causa ms comn en la

amenorrea primaria es el retraso constitucional del crecimiento y la
pubertad. Una detallada historia familiar tambin puede ayudar a detectar esta
etiologa, ya que a menudo es familiar; y la conducta expectante resulta ser
apropiado para esta condicin. El hipogonadismo hipogonadotrpico asociado
con el retraso constitucional del crecimiento y pubertad es indistinguible del de
la insuficiencia hipotalmica o pituitaria. El sndrome de Kallmann, asociado
con anosmia, tambin puede causar hipogonadismo hipogonadotrpico.

b.

Hipogonadismo hipergonadotrpico (FSH y LH elevadas): en pacientes

con amenorrea primaria sus causas son la disgenesia gonadal y la insuficiencia
ovrica precoz.
Disgenesia gonadal (ausencia de clulas germinales; tambin clasificable
como falla ovrica con ausencia de folculo). Pedir cariograma y evaluar
necesidad de gonadectoma (dependiendo de la presencia de cromosoma Y):
El sndrome de Turner (cariotipo 45, XO) es la forma de disgenesia
gonadal femenina ms comn, y algunos rasgos fsicos caractersticos son un
cuello unido por membranas, pezones ampliamente separados y baja
estatura. El mosaicismo se produce en aproximadamente el 25% de las
pacientes con Sndrome de Turner, y estas pacientes suelen tener un fenotipo
ms normal con aparicin espontnea de la pubertad y la menarquia.
Otras causas raras de disgenesia gonadal pura pueden producirse con
cariotipos 46, XX o XY (Sndrome de Sawyer: Corresponde a una disgenesia
gonadal pura, donde el cariotipo es XY, pero existe delecin del brazo corto
del cromosoma Y, incluyendo al gen SRY (o existen mutaciones puntuales en
el mismo). El fenotipo es femenino, y no se observan malformaciones ni
enanismo. Las gnadas se encuentran hipoplsicas, sin clulas germinales, y
un 30% desarrollar cncer, siendo el ms frecuente el gonadoblastoma).
Pseudohermafroditismo femenino (46 XX): El pseudo- o seudohermafroditismo consiste en padecer la anomala fsica o trastorno de la
diferenciacin sexual de tener la constitucin gentica de un sexo y los
rganos genitales de otro. Tiene genitales ambiguos; al momento del
nacimiento no se puede definir bien si es hombre o mujer. La causa ms
frecuente es la hiperplasia suprarrenal congnita.

CAUSAS DE AMENORREA SECUNDARIA

Pedir TSH, Prolactina y Test Pack de embarazo

Hiperprolactinemia:
Si
un
paciente
presenta niveles de
prolactina
marcadamente elevados, galactorrea, dolores de cabeza o trastornos
visuales, se le debe realizar una imagen para descartar un tumor
hipofisario. Los adenomas son la causa ms comn de disfuncin pituitaria
anterior. Un nivel de prolactina ms de 100 ng/ml (100 mcg/ L) sugiere un
prolactinoma, y debe tomarse una RNM. Si se descarta el tumor como
posible causa, la segunda causa ms comn de hiperprolactinemia son los

398

El primer paso es descartar embarazo, y luego estudiar un posible

hipotiroidismo o hiperprolactinemia.
Hipotiroidismo: generalmente se detectan otras manifestaciones de esta
enfermedad, antes de que aparezca amenorrea. El hipotiroidismo leve se
asocia ms frecuentemente con hipermenorrea o la oligomenorrea que
con la amenorrea. El tratamiento del hipotiroidismo debe recuperar las
menstruaciones, pero esto puede tardar varios meses

Pgina

I.

medicamentos (por
ejemplo, ACOs,
antipsicticos,
antidepresivos,
antihipertensivos, bloqueadores del receptor H2 de histamina, opiceos), y
suelen elevar los niveles de prolactina a menos de 100 ng/por mL.
Cuando la hiperprolactinemia no est relacionado con los medicamentos, los
mdicos deben identificar y tratar o eliminar la causa subyacente. Si se
detectan microadenomas asintomticos (menor de 10 mm) en la RNM, se
deben repetir posteriormente las mediciones de prolactina y la imagen para
vigilar la progresin. Los microadenomas son de crecimiento lento y rara
vez son malignos, y su manejo debiese centrarse en el tratamiento de la
infertilidad, la
galactorrea, y
las
molestias
mamarias. Un agonista
dopaminrgico pueden ayudar a mejorar los sntomas y la fertilidad. La
Bromocriptina es eficaz, pero la Cabergolina ha demostrado ser superior
en eficacia y tolerabilidad. Los macroadenomas pueden ser tratados
con agonistas dopaminrgicos o, si es necesario, extirpados mediante
reseccin transesfenoidal o craneotoma
II.

Luego de que el embarazo, la enfermedad tiroidea y la hiperprolactinemia son

eliminados como posibles diagnsticos, el resto de las posibles causas de
la amenorrea secundaria se clasifican como: amenorrea normogonadotrpica,
hipogonadismo hipogonadotrpico, y el hipogonadismo hipergonadotrpico; y
cada cual se asocia con etiologas especficas (ver tabla al fin del captulo).
a. Amenorrea Normogonadotrfica
Dos causas comunes de amenorrea normogonadotrpica son la obstruccin del
tracto de salida y la anovulacin crnica hiperandrognica. La causa ms comn de
obstruccin del canal de salida en la amenorrea secundaria es el sndrome de
Asherman (sinequias intrauterinas y cicatrizacin, generalmente producto de
curetaje o infeccin). La histerosalpingografa, histeroscopa, histerosonografa
pueden ayudar a diagnosticar este sndrome. Otras causas de obstruccin del
tracto de salida incluyen la estenosis cervical y la obstruccin por fibromas o
plipos. El sndrome de ovario poliqustico (SOP) es la causa ms comn de la
anovulacin crnica hiperandrognica (ver Captulo SOP)

Pgina

El diagnstico de SOP es fundamentalmente clnico, aunque estudios de

laboratorio pueden ser necesarios para descartar otras causas de hiperandrogenismo.
Niveles de testosterona, o ndice de andrgenos libres significativamente elevados
indican un posible tumor secretor de andrgenos (ovrico o suprarrenal). Los niveles
de 17-hidroxiprogesterona pueden ayudar en el diagnstico de hiperplasia suprarrenal
congnita de manifestacin en la vida adulta. La enfermedad de Cushing es rara, por lo

399

Origen uterino: por destruccin irreversible del endometrio

i. Radioterapia*
ii. Legrado uterino enrgico (destruccin endometrial)*
iii. Infecciones (TBC: Bacilo de Koch tiene gran afinidad por el endometrio y
deja a la paciente estril; otras)*
iv. Ablacin endometrial: quemar la superficie endometrial para generar
adherencias, por ejemplo en paciente con enfermedad de Von Willebrand
e hipermenorrea, sin deseo de fertilidad*.
v. Sndrome de Asherman (sinequias intrauterinas extensas): Corresponde a
la formacin de adherencias intrauterinas luego de un procedimiento
quirrgico como un legrado uterino por ejemplo. El manejo es por
histeroscopa y reseccin de sinequias, seguido de administracin de
estrgenos para que prolifere el endometrio*.

tanto, los pacientes slo deben ser estudiados cuando los signos y sntomas
caractersticos estn presentes (ej. estras, joroba, obesidad central significativa,
fragilidad capilar, hipertensin, debilidad muscular proximal). Las pacientes con SOP
tienen exceso de estrgenos circulante sin oposicin con progesterona, lo que aumenta
3 veces el riesgo de cncer de endometrio.

Origen ovrico:
o Sndrome de ovarios poliqusticos
o Tumores ovricos (productores de andrgenos): en estos ovarios no se
desarrolla un ambiente estrognico propicio. Tecoma es el ms frecuente.

Origen suprarrenal
o Hiperplasia suprarrenal congnita no clsica: destaca el hiperandrogenismo
de la paciente
o Hiperfuncin suprarrenal secundaria (de origen hipofisiario o suprarrenal).
Tumor adrenal productor de andrgenos (adenoma).
o Sndrome de ACTH ectpico.

Origen hipofisiario:
o Tumores hipofisiarios productores de ACTH o GH
o Sndrome de silla turca vaca (Aracnoidocele intracelar)
o Sndrome de Sheehan (necrosis hipofisiaria generalmente en el post parto
por hemorragia importante; adems de no poder ovular la mujer no puede
dar lactancia)

b. Hipogonadismo Hipergonadotrpico
(Amenorreas de origen ovrico)

Falla ovrica precoz con dotacin folicular: descartar sndrome de

resistencia ovrica a LH y FSH (sndrome de Savage) u ooforitis autoinmune
(30-50% de falla ovrica precoz) mucho ms comn.
En promedio, la
menopausia se produce a los 50 aos de edad y es causada por la deplecin
de los folculos ovricos. La insuficiencia ovrica prematura se caracteriza por
amenorrea, hipoestrogenismo y el aumento de los niveles de FSH antes de los
40 aos de edad; no siempre es irreversible (0,1% de las mujeres son
afectadas a los 30 aos de edad y 1% a los 40 aos de edad).
Aproximadamente el 50% de las mujeres con falla ovrica precoz tienen
funcionamiento ovrico intermitente, con un 5 a 10% de posibilidad de
lograr la concepcin natural. Las mujeres con insuficiencia ovrica
prematura tienen un mayor riesgo de osteoporosis y enfermedad cardiaca. La
condicin
tambin puede estar
asociada
con
trastornos
endocrinos autoinmunes como el hipotiroidismo, la enfermedad de Addison, y
la diabetes mellitus. Por lo tanto, debe medirse glicemia de ayuno, TSH y, si
es clnicamente apropiado, niveles de cortisol por la maana. Otras pruebas de
laboratorio deben ser determinadas caso a caso. Aproximadamente el 20 a

Pgina

400

Insuficiencia ovrica primaria: puede ser fisiolgica (menopausia) o puede producirse

antes de tiempo. En este grupo de condiciones, las pacientes pueden debutar con
amenorrea primaria, motivo por el cual es importante distinguir si la insuficiencia
ovrica es con dotacin folicular o sin dotacin folicular:
o Falla ovrica con ausencia de folculos: En general est asociado a
alteraciones cromosmicas 45XO (Sndrome de Turner), mosaico 45 XO/46
XY, etc. Suelen corresponder a amenorreas primarias (ver seccin anterior)

40% de las mujeres con falla ovrica precoz desarrollan otro trastorno
autoinmune; por lo tanto, si las pruebas iniciales de laboratorio son normales,
debe considerarse evaluacin peridica. A las pacientes menores de 30
aos se les debe solicitar un anlisis del cariotipo para descartar la presencia
de un cromosoma Y y la necesidad de extirpacin de las gnadas. La biopsia
ovrica y las pruebas de anticuerpos antiovaricos no han mostrado tener
beneficios clnicos.
Idioptico
Iatrognico (ooforectoma accidental, radioterapia, quimioterapia)
Destruccin ovrica por infecciones severas (absceso tuboovrico)
c. Hipogonadismo Hipogonadotrpico
(Amenorreas de origen hipotalmico). La afeccin a menudo es causada por prdida
de peso, ejercicio o estrs excesivos, pero deben descartarse otras causas (ver
tabla al final de este captulo).

Pgina

El mecanismo de cmo el estrs o la prdida de peso afectan la secrecin de

GnRH es desconocido. El tratamiento de la amenorrea hipotalmica depende de la
etiologa. Las mujeres con prdida excesiva de peso deben ser evaluadas por posible
trastorno alimentario y tratarse si se diagnostica la anorexia o bulimia nervosa. La
menstruacin suele reanudarse al lograr un peso corporal saludable. Las atletas
jvenes pueden desarrollar una combinacin condiciones llamada la Trada de las
atletas que incluye un trastorno de la alimentacin, amenorrea y osteoporosis. Las
menstruaciones suelen reaparecer luego de un modesto aumento en la ingesta calrica
o una disminucin del entrenamiento atltico.
Similar
a las
pacientes
con
trastornos
alimenticios, las
atletas con
amenorrea estn en riesgo de prdida sea. En las atletas adolescentes, esta prdida
de masa sea ocurre durante el peak del desarrollo de la masa sea, y puede no
ser reversible. Los ejercicios con pesas podran proteger parcialmente contra la prdida
sea. En las pacientes con amenorrea causada por trastornos de la alimentacin o
ejercicio excesivo, el uso de anticonceptivos orales o terapia hormonal utilizada para la
menopausia puede disminuir el recambio seo y revertir parcialmente la prdida de
hueso, sin embargo, ninguna ha demostrado aumentar significativamente la masa
sea.
Los bifosfonatos, tradicionalmente utilizadas para el tratamiento de la
osteoporosis postmenopusica, son potencialmente teratognicos y no han sido
estudiados como tratamiento para mujeres en edad reproductiva. Se recomiendan una
ingesta adecuado de calcio y vitamina D para estas pacientes.

401

Se definen por exclusin. No existe alteracin de los otros compartimientos

(tero- ovario- hipfisis) y existe prdida de la secrecin pulstil de GnRH y
alteracin del eje hipotlamo-hipfisis-ovario (que se manifiesta como hipogonadismo
hipogonadotrfico: bajan los niveles de esteroides y tambin los de FSH y LH)
Psquica o estrs: una de las primeras causas
Desnutricin extrema (anorexia nervosa)
Ejercicio extremo (deportistas de alto rendimiento, bailarinas de ballet)
Lesiones no neoplsicas (TBC- Hidrocefalia - etc.)
Neoplasias (Craneofaringioma)
Sndrome de Kallman: anosmia, amenorrea hipotalmica (hipogonadismo
hipogonadotrfico). Tambin puede darse en hombres.

ESTUDIO DE LA AMENORREA SECUNDARIA

Al igual que en cualquier enfermedad, el enfrentamiento de la amenorrea
comienza con una detallada historia clnica y examen fsico. Muchas veces
encontraremos la causa de la amenorrea en la historia o el examen fsico.
o

Etapa I

En el enfrentamiento de la amenorrea secundaria, el primer paso es descartar

causas fisiolgicas, ya que la causa ms frecuente de amenorrea secundaria es el
embarazo. Despus de descartar embarazo, la evaluacin inicial debe basarse en la
historia clnica y los hallazgos del examen fsico de la paciente. Luego es importante
iniciar el estudio de exmenes con TSH y prolactina para descartar que la alteracin de
la menstruacin se deba a patologas tales como hipotiroidismo o hiperprolactinemia.
El riesgo de amenorrea es menor con el hipotiroidismo subclnico que con la
enfermedad manifiesta. Sin embargo, los efectos del hipotiroidismo subclnico sobre la
menstruacin y la fertilidad an no estn claros, y niveles anormales de hormonas
tiroideas pueden
afectar los
niveles de prolactina, por lo que
el mdico debe considerar medir
adems los niveles de TSH.
Un estudio de 127 mujeres con
amenorrea
iniciada
en
la adultez, mostr que un 7,5%
de
las
participantes
tenan niveles
anormales de
prolactina y el 4,2% tena
niveles anormales de TSH.
Una
vez
descartadas
ambas patologas, lo siguiente es
realizar
una
prueba
con
progesterona y evaluar si se
produce o no menstruacin (el
sangrado
por
deprivacin
normalmente se produce de 2 a 7 das despus del test); esto puede ayudar a la
evaluacin del tracto de salida y a detectar si hay estrgeno endgeno estimulando el
endometrio. La prueba se puede realizar con progesterona oral por 7 das (Acetato de
Medroxiprogesterona 10 mg/da) u oleosa im (100 mg). Si la prueba resulta positiva,
entonces se considera una falla en la foliculognesis (ovulacin). La prueba de
progesterona positiva hace el diagnstico de Anovulacin. Si la prueba de
progesterona es negativa, continuamos en la etapa 2.

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Si la paciente desea embarazo deber realizarse una induccin de ovulacin:

elevacin de la FSH endgena (Citrato Clomifeno, Tamoxifeno), o entregar
directamente FSH y LH (gonadotropinas exgenas).

402

El manejo de las pacientes anovulatorias ser con progesterona cclica mensual

para proteccin endometrial o uso de ACOs:
Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg/da por 7 das cada mes (u otro
progestgeno)
Anovulatorios cclicos (ACO)

Etapa II

Una prueba de progesterona

negativa es aquella en que pese a los
niveles de progesterona aportados, no
se induce el sangrado endometrial.
Esto puede deberse a la existencia de
un problema en el rgano efector
(endometrio) o en el tracto de salida
(Asherman o himen imperforado) o
sencillamente a que no existe estmulo
endometrial previo con estrgenos.
Una
prueba
de
Estrgenos
+
Progesterona puede diferenciar entre
los dos diagnsticos. Un resultado
negativo
de
esta
prueba suele
indicar una obstruccin del tracto de
salida, mientras que un resultado
positivo indica una anormalidad del eje hipotlamo-hipfisis o de los ovarios.

Falla esteroidognesis.
Esta
etapa
pretende
dilucidar si la falla es a
nivel ovrico o hipotlamohipofisiario.
Los
niveles
de
gonadotropinas
pueden
ayudar a determinar el
origen de la anomala. Una
elevacin de la FSH o de la
LH
sugiere
una
anormalidad
ovrica
(hipogonadismo
hipergonadotrpico),
mientras
que
niveles
normales o bajos de estas
hormonas sugieren una anormalidad hipotalmica o hipofisaria (hipogonadismo
hipogonadotrfico).
La RNM puede ser solicitada para descartar un tumor hipofisiario de la silla turca.
Una RNM normal indica un origen hipotalmico de la amenorrea. Si la falla es central,
el estradiol est bajo y los niveles de FSH y LH pueden estar normales o bajos; al
contrario, si la falla es ovrica, los niveles de estradiol estn bajos, pero los de FSH y
LH estarn elevados.
Se puede llegar a esta misma conclusin midiendo LH y FSH antes de hacer la
prueba con estrgenos y progesterona.
(Para completar la informacin de este captulo, se sugiere la lectura del captulo 41.
Anovulacin Crnica e Hiperandrogenismo)

403

Etapa III

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Hiperprolactinemia
PRL < 100 ng/ml
Metabolismo Alterado
Falla Heptica
Falla Renal
Produccin Ectpica
Ca Broncognico
Gonadoblastoma
Hipofaringe
Teratoma
Carcinoma Renal
Amamantar
Estimulacin Mamaria
Hipotiroidismo
Medicamentos
ACOs
Antipsicticos

Causas de Amenorrea
Hipogonadismo
Hipergonadotrfico
Disgenesia gonadal
Sndrome Turner *
Otros sndromes *
Falla ovrica
menopasica
Falla Ovrica Prematura
Autoinmune
Quimioterapia
Galactosemia
Gentica
Deficiencia 17hidroxilasa
Idioptica
Paperas
Radiacin Plvica
Hipogonadismo
Hipogonadotrfico

Hipogonadismo
Normogonadotrfico
Congnito
Sind Insens. Andrgenos *
Agenesia Mlleriana *
Anovulacin
Hiperandrognica
Acromegalia
TU secretor andrgenos
Cushing
Andrgenos exgenos
Hiperplasia Suprarrenal
Cong.
SOP
Enfermedad tiroidea
Obstruccin tracto salida
Sndrome de Asherman
Estenosis cervical
Himen imperforado *
Septum vaginal transverso
*

Anorexia o Bulimia
TU del SNC
Pubertad Retrasada *
Otras
Enfermedades crnicas
Embarazo
Falla heptica
Falla Renal
Diabetes
Inmunodeficiencia
E. Inflamatoria
Intestinal
Enfermedad tiroidea
Depresin severa
Estresores
psicosociales
Radiacin Cranial
Ejercicio excesivo
Baja peso excesiva
Destruccin hipotalmica
Destruccin hipofisiaria
Sndrome de Kallman *
Sndrome de Sheehan
* Causas solo de amenorrea primaria
Copiado de: Master-Hunter T, Heiman DL. Am Fam Physician. 2006 Apr
15;73(8):1374-82.

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404

Antidepresivos
Antihistamnicos H2
Opiceos
Cocana
Prolactina > 100 mg/ml
Silla turca vaca
Adenoma Pituitaria

Pgina

405

Pgina

406

Resumen Aspectos ms Importantes

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407

Amenorrea se define como ausencia temporal o permanente del flujo menstrual por un
periodo de 3 o ms meses. Existen causas fisiolgicas como el embarazo y no
fisiolgicas. Las no fisiolgicas se pueden dividir en primaria o secundaria dependiendo
si ya tuvo la menarquia.
De la primaria la causa ms frecuente es un retraso constitucional y puberal. De la
secundaria es el SOP. El estudio requiere la evaluacin de la funcin tiroidea (TSH) y
produccin de prolactina (prolactina en sangre) adems del descarte de embarazo
(test pack). Si todo resulta negativo se debe indicar una prueba de progesterona y si
est resulta negativa complementarlo con una prueba de estrgeno + progesterona

Captulo 41.
ANOVULACIN CRNICA E HIPERANDROGENISMO:
SNDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS (SOP)
CONCEPTOS GENERALES
El Sndrome Ovario Poliqustico es un trastorno endocrinolgico comn en la
adolescencia, y se presenta principalmente en la adolescencia temprana o poco
despus de la menarquia, pudiendo afectar a mujeres adultas en edad frtil. . El
trmino engloba un amplio espectro de anormalidades (habiendo descartado
enfermedad suprarrenal, tiroidea o hipofisiaria):
Hiperandrogenismo
Anovulacin crnica
Disfuncin endocrinometablica

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Etiologa
Existe evidencia cada vez
ms fuerte de que los factores
genticos, junto a los ambientales,
pueden jugar un papel etiolgico en
la patognesis del SOP, que an no
ha sido bien dilucidado. Los
estudios
han
demostrado
un
aumento del riesgo de SOP en las
adolescentes de familias afectadas,
lo que es coherente con un rasgo
gentico
que
pareciese
ser
oligognico o polignico.
Aunque varios parmetros
patolgicos de este sndrome han
sido estudiados de manera independiente, como la foliculognesis y las anomalas
metablicas, se han reportado hallazgos significativos que asocian genes, mutaciones y
todo tipo de factores etiolgicos a alteraciones de la esteroidognesis y trastornos de
la secrecin de insulina. Prometedores datos preliminares extrados de estudios
familiares recientes, avalan que un locus cercano al gen del receptor de insulina en el
cromosoma 19p13.2 participa en la patognesis del sndrome, alterando la regulacin
de la biosntesis de andrgenos ovricos y suprarrenales.
Por otro lado, aproximadamente el 40% de las hermanas adolescentes de las
pacientes con SOP tambin manifiesta resistencia a la insulina e hiperandrogenemia,
pero sin experimentar trastornos menstruales ni sintomatologa de SOP.

408

Prevalencia
No hay amplios estudios sobre la incidencia exacta del SOP, pero en la mujer en
edad frtil la prevalencia es entre 7 y 10%. Existen regiones ms afectadas, siendo
infrecuente en pases nrdicos y ms frecuentes en el Mediterrneo. En los Estados
Unidos, un estudio realizado por la Universidad de Alabama inform de la incidencia del
sndrome de ovario poliqustico, como 4%. Por otro lado, en varios estudios europeos
la prevalencia de SOP se ha estimado entre un 6 y 7%. De acuerdo con otros
investigadores, una mayor incidencia se observa en las poblaciones que tienen una
alta prevalencia de resistencia a la
insulina.

Criterios para el diagnstico de SOP (Consenso ESHRE / ASRM):

Se requiere la presencia de al menos 2 de los 3 criterios, con exclusin de otras
causas de hiperandrogenismo (ej. Sndrome de Cushing, tumores secretores de
andrgenos, e hiperplasia suprarrenal no-clsica):
1. Alteraciones menstruales (oligomenorrea anovulacin crnica).
2. Hiperandrogenismo (clnico y/o de laboratorio): existen razas donde es ms difcil
evaluar el hiperandrogenismo (por ejemplo asiticos donde el nico signo puede
ser un cutis oleoso, ya que presentan menos folculos pilosos)
3. Ovario poliqustico en le ecografa, de acuerdo a los criterios de Rotterdam.
Criterios de ovario poliqustico (Rotterdam):
- > 12 folculos de < 10 mm en cualquiera de los ovarios (ms de 10 mm en
general es del folculo dominante).
- volumen ovrico >10 cc. Requisitos: fase folicular temprana, sin ACO, y sin
estimulantes de la concepcin.
La presencia de la imagen ecogrfica clsica
no es un criterio nico suficiente para establecer el
diagnstico de SOP, ya que puede corresponder a
un hallazgo inespecfico que se observa en ms del
30% de poblacin femenina joven, y porque otros
escenarios tambin pueden producir estos mismos
resultados, como la disfuncin del eje hipotlamohipfisis, la hiperprolactinemia, trastornos de la
alimentacin, o la transicin normal a la
adolescencia. En estos casos se debiese describir la
ecografa como imagen compatible con ovario de
morfologa poliqustica.
Estos criterios aceptan la propuesta de 3 fenotipos de pacientes diferentes:
Fenotipo 1 o SOP Clsico: se
caracteriza por un hiperandrogenismo clnico
y/o de laboratorio, y oligo-anovulacin crnica,
con o sin ovarios poliqusticos.

Tanto las pacientes del SOP Clsico, como las del SOP Ovulatorio
presentan resistencia a la insulina y factores de riesgo cardiovascular ms altos,
pero estos son ms severos entre las pacientes de la primera categora. A travs de
metodologas no invasivas, se ha demostrado disfuncin endotelial en la

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Fenotipo 3: consiste en las pacientes que

presentan anovulacin crnica y ovarios
poliqusticos, pero no tienen signos de
hiperandrogenismo. Constituye el mayor campo
de discusin entre los mdicos respecto del
rango de dispersin de los criterios de SOP.

409

Fenotipo 2 o SOP ovulatorio: se

caracteriza por hiperandrogenismo clnico y/o
de laboratorio, y ovarios poliqusticos, pero con
ciclos menstruales normales.

macrocirculacin, y deterioro temprano en la microcirculacin de mujeres jvenes

con SOP que tena un perfil de glicemia, lipemia, y presin arterial normal, y no
tenan evidencia de deterioro arterial estructural.
Cuadro clnico del SOP
A pesar de que el SOP es una de las principales causas de hiperandrogenismo y
trastornos menstruales en las adolescentes, puede existir un sobrediagntico en
algunos casos.
Las caractersticas clnicas del SOP en la adolescencia no tienen diferencias
significativas con las de la edad adulta.

En pacientes con hiperinsulinemia

puede observarse la presencia de obesidad
central, acantosis ngricans (retronucal,
inguinal y axilar) y de acrocordones. El
cuadro clnico persiste en el tiempo y no
regresa
espontneamente.
Hay
que
modificar hbitos y otros cambios para que
la enfermedad involucione. Existe una
relacin importante con los antecedentes
familiares.
Las principales razones por las que
los adolescentes solicitan la consulta mdica
son:
El hiperandrogenismo clnico, con
Acantosis
acn persistente, hirsutismo severo,
y/o aumento de los niveles de testosterona total o del ndice de andrgenos
libres
Una relacin LH/FSH> 2
Esto es de gran importancia considerando que las preocupaciones cosmticas
pueden afectar la imagen corporal, la identidad sexual, y otros aspectos crticos de su
maduracin emocional y psicosomtica. Por otra parte, la resistencia a la
insulina/hiperinsulinemia con acantosis nigricans, elevado ndice de masa corporal, e
intolerancia a la glucosa subsiguiente es la principal preocupacin de los mdicos.

410

Por lo general las primeras manifestaciones se presentan en el perodo

perimenrquico:
o Oligomenorrea
o Amenorrea secundaria
o Metrorragia disfuncional
o Raramente una amenorrea primaria o adrenarquia prematura (pubertad
precoz en algunos casos)
*Los trastornos menstruales deben ser considerados como posibles signos
tempranos del sndrome cuando se cumplen 2 aos de iniciada la
menstruacin
Infertilidad
Trastornos menstruales (oligomenorrea)
Asociacin con obesidad que por lo general es de tipo androide/central
Hiperandrogenismo: acn, seborrea, hirsutismo y alopecia
Hiperinsulinemia (50% de las pacientes con SOP). La tasa va en aumento

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Caractersticas Bioqumicas y Patogenia

Tabla: Resultados de los exmenes de laboratorio de adolescentes con
hiperandrogenismo
Valor
ndice de andrgenos libres (IAL)*, insulina (~50% de los casos)
Valor o
Normal
Valor Normal

Androstenediona, sulfato de dehidroepiandrostendiona, hormona

luteinizante,
relacin
h.luteinizante/h.folculo-estimulante,
prolactina
Hormona folculo estimulante

Valor

Globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG)

* IAL: mundialmente aceptado como signo de hiperandrogenismo, valor normal < 4.5

Relacin LH/FSH: Lo clsico es encontrar una relacin de 1/1, pero en estas

pacientes en general es 2/1. Sin embargo, la normalidad no descarta el SOP y la
alteracin de este examen no hace el diagnstico.

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Andrgenos
En el SOP, la esteroidognesis de la va del colesterol a androstenediona es
amplificada por las clulas de la teca. Lo normal es que el colesterol se transforme a
progesterona y posteriormente a andrgenos, los cuales por accin de la aromatasa
pueden ser transformados a estrgenos. En este ovario patolgico hay trastornos de la
proliferacin, y la diferenciacin tanto en los componentes de la teca, como en los de
la granulosa. As mismo, la expresin de receptores de LH y protenas asociadas con la
esteroidognesis es mayor en las clulas de la teca. Lo anterior avala la teora de que
el hiperandrogenismo ovrico est estrechamente relacionado tanto con un aumento
del nmero de clulas productoras de andrgenos, como con un aumento de la
capacidad de produccin de andrgenos por cada clula tecal.
Adems, la actividad de la 5-reductasa se encuentra elevada en las clulas de
la granulosa de los ovarios con SOP, lo que traduce en un notable aumento del
metabolismo de androstendiona a 5-androstano-3,17-diona, que es un inhibidor
antagonista de la actividad de la aromatasa (enzima que adems se bloquea si existe
resistencia a la insulina). Este es probablemente un parmetro adicional del fracaso del
SOP para desarrollar folculos dominantes.

411

Hormona Luteinizante (LH)

El aumento de los niveles medios de la LH es la manifestacin clnica de una
secrecin anormal de gonadotropinas. Esencialmente, las mujeres con SOP delgadas
tienen mayores niveles de LH en la sangre, en comparacin con las mujeres con SOP
obesas, probablemente debido a un factor metablico que acta sobre la parte
superior del eje. Una ovulacin reciente es otro factor que puede influir fuertemente la
secrecin de LH, ya que las mujeres con SOP pueden ser menos sensibles a niveles
bajos de progesterona, pero responden normalmente a niveles altos.
Al igual que con la hiperandrogenemia del 3er fenotipo de SOP, la secrecin de
hormona luteinizante no se encuentra necesariamente elevada en la presencia
ecogrfica de morfologa poliqustica del ovario.

Sin embargo, vale recordar

igualmente convertirse en estrgeno.

que

perifricamente,

el

andrgeno

puede

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Resistencia a la Insulina, Diabetes Mellitus y Sndrome Metablico en

Adolescentes con SOP
Incluso en normoglicemia (glicemia en ayuno <100 mg/dl), la prueba de
sobrecarga oral de glucosa a menudo revela que las adolescentes con SOP presentan
intolerancia a la glucosa subclnica, no diagnosticada, que traduce en una probable
diabetes tipo 2 durante la edad adulta o antes de la menopausia. La incidencia de
intolerancia glucosa es de alrededor del 40% de las pacientes con SOP, que es
responsable de aproximadamente el 40% de los casos de diabetes tipo 2 durante la
edad adulta.
Con la edad, las mujeres parecen ser ms vulnerables a trastornos metablicos
de la glucosa, y rpidamente evolucionan a diabetes mellitus tipo 2, lo que traduce en
la necesidad de hacer screening preventivo peridico en estas pacientes.
La resistencia a la insulina en el SOP se debe a un patrn anormal de la
fosforilacin del receptor de insulina y del sustrato del receptor-1 de insulina, que
inhibe la va metablica. La absorcin de glucosa mediada por insulina se encuentra
disminuida en un 35-40%, en comparacin con individuos control, y adems, existe un
aumento de la secrecin basal de insulina y una disminucin de la extraccin heptica
de esta, lo que sugiere defectos en la funcin de las clulas del pncreas.
La resistencia a la insulina hiperinsulinmica, hallazgo comn entre la mayora
de los casos de SOP, es tambin uno de las principales alteraciones del sndrome
metablico. Desde otro punto de vista, se observ que las adolescentes con sndrome
metablico son ms hiperandrogenmicas en comparacin con el grupo control. Otros
estudios demostraron una prevalencia significativamente mayor (43%) de sndrome
metablico en los casos de SOP, en comparacin con el grupo control, con obesidad,
hipertensin, disminucin de las lipoprotenas sricas de alta densidad, elevacin de la
testosterona srica libre, y reduccin de los niveles de SHBG srica. Algunos estudios
han reportado que las pacientes con SOP tienen 4,4 veces ms riesgo de padecer
enfermedades metablicas en comparacin con individuos controles.
Por todas estas razones, es imperativo diagnosticar y evaluar el SOP en su
amplio espectro de presentaciones clnicas durante el perodo puberal, y hacer
screening para sndrome metablico tan pronto como sea posible. La intervencin
teraputica temprana y el seguimiento continuo de estas pacientes es de gran
importancia para evitar cualquiera de los riesgos a largo plazo del SOP y el sndrome
metablico, incluyendo el inicio subclnico de diabetes mellitus tipo 2 (incluso cuando
se informa normoglicemia de ayuno) y las enfermedades cardiovasculares (con la
resistencia a la insulina y la dislipidemia como importantes factores de riesgo). La
coexistencia de obesidad, hipertensin y trastornos de la coagulacin puede ser
considerada un factor agravante del riesgo cardiovascular. Se ha propuesto que la

412

Consecuencias Clnicas del SOP: Los riesgos a largo plazo de este sndrome derivan
del:
Hiperestrogenismo Relativo (por anovulacin crnica Normogonadotrfica y
una importante conversin perifrica de andrgeno a estrgeno): se asocia a
cncer estrgeno dependiente como el cncer endometrial y mamario.
Hiperinsulinemia Crnica: 50%, la cual condiciona un mayor riesgo de
sndrome metablico y al mismo tiempo de diabetes mellitus tipo II, cardiopata
coronaria, dislipidemia e HTA.
Dislipidemia: triglicridos altos y HDL bajo
Sndrome Metablico: 30%

inflamacin crnica de bajo grado podra ser una va alternativa para identificar la
enfermedad cardiovascular de adolescentes con SOP en etapas tempranas.
Los investigadores proponen que todas las adolescentes con trastornos
menstruales despus de 2 aos postmenarquia, y con hiperandrogenismo debiesen ser
evaluadas para SOP.
Deben considerarse como factores agravantes:
Bajo peso al nacer: hace pocos aos se introdujo la teora de que otra probable
va metablica para el desarrollo del SOP poda estar relacionada con el
antecedente de RCIU, dado que estos nios recuperan el crecimiento retrasado
durante su infancia, y as, un posible exceso de peso agravara el fenotipo de
SOP o acelerara su manifestacin por el exceso de grasa a la edad de 4 aos,
incluso en ausencia de obesidad. Como resultado de esta falla temprana del
equilibrio metablico, se produce hiperinsulinemia con signos de inflamacin
leve. Posteriormente, esta va traduce a largo plazo en adrenarquia precoz (con
o
sin
pubarquia
precoz),
menarquia
temprana,
dislipidemia,
hipoadiponectinemia, y anovulacin.
Origen mediterrneo
Historia familiar de SOP
Obesidad abdominal
Resistencia a la insulina.
Diagnstico: Ver Criterios Clnicos + Tabla de Exmenes
Criterios para el diagnstico de SOP (Consenso ESHRE / ASRM):
Presencia de al menos 2 de los 3 criterios, con exclusin de otras causas de
hiperandrogenismo
1.
Alteraciones menstruales (oligomenorrea anovulacin crnica).
2.
Hiperandrogenismo (clnico y/o de laboratorio)
3.
Ovario poliqustico en le ecografa, de acuerdo a los criterios de Rotterdam.

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Tratamiento de la Anovulacin
Corregir obesidad
o Ejercicio aerbico peridico (tambin mejora el autoestima)
o Dieta hipocalrica y de bajo ndice glicmico (restringir los carbohidratos).
Comer 4-6 comidas diarias
o Apoyo psicolgico
Progestgenos cclicos por 7- 10 das al mes o anticonceptivos antiandrognicos
(ver ms abajo Detalles de la Farmacoterapia del SOP)
Deseo de embarazo:
o Citrato de Clomifeno o gonadotropinas (FSH) inyectables como inductores
de ovulacin: tratar 3 a 6 ciclos y si con esto no funciona, buscar otro
mtodo (FIV). Con tratamiento un 80% presenta ciclos ovulatorios y un
50% se embaraza dentro de los 6 primeros meses.
o Metformina (1.000-2.000 mg/da): reservado para pacientes con insulinoresistencia. La mitad de las mujeres slo necesita control de su peso y
mejorar la sensibilidad de la insulina para lograr embarazo.

413

Tratamiento
Corregir la anovulacin, el hiperandrogenismo y las alteraciones secundarias al
exceso de insulina (insulinoresistencia). Evitar que la paciente se convierta en
diabtica.

Biopsia en cua o drilling ovrico: ltima eleccin. Genera baja transitoria en los
niveles de andrgenos y ovulacin espontnea que puede durar entre 3 y 12
meses. Aunque resulta altamente efectiva, con tasas de ovulacin del 86% y de
embarazo del 55%, tiene riesgo potencial de secuelas (desarrollo de adherencias y
disminucin de niveles de ovocitos). El mecanismo de accin es an desconocido.

Tratamiento de Hiperinsulinemia
Corregir obesidad
o Dieta: hipocalrica y de bajo ndice glicmico (restringir los
carbohidratos). Comer 4-6 comidas diarias
o Ejercicio aerbico
o Apoyo psicolgico
Metformina: biguanida que aumenta la sensibilidad tisular a la insulina sin
producir hipoglicemia. Actualmente
se recomienda mantenerla despus
de
que
la
paciente
logra
embarazarse, ya que se ha visto que
no aumenta la teratognesis y que
suspenderla pueda aumentar el
riesgo de aborto.
Tratamiento del Hiperandrogenismo
Anticonceptivos
hormonales
clsicamente antiandrognicos:
o Drospirenona
(Yasmin,
Metformina
Femelle):
accin
diurtica
suave
o Clormadinona (Belara, Lovinda)
o Ciproterona (Dixi 35, Diane 35, Anuar)
Los anticonceptivos bajan LH y aumentan SHBG. Con esto disminuyen la
testosterona total y aumentan la unin de la testosterona. Finalmente los
niveles de testosterona libre decaen.
Antiandrgenos especficos:
o Espironolactona 200 mg/da (diurtico)
o Finasteride 1 mg/da (bloqueador 5 -reductasa: convierte la
testosterona en andrgeno activo: dihidrotestosterona). Alto riesgo de
teratogenicidad en caso de embarazo
o Flutamida (etaconil) 125 mg/da (bloqueador del receptor de OHTestosterona). Alto riesgo de teratogenicidad en caso de embarazo
El tratamiento cosmtico, aunque nicamente es sintomtico, puede ayudar a
mejorar la autoimagen de las pacientes con hirsutismo, que es especialmente
importante en el caso de las adolescentes. Existen diversas alternativas que
pueden reducir las molestias de la paciente: depilacin qumica, depilacin con
cera y la destruccin de la papila drmica con diversos mtodos como la terapia
lser y electrlisis.

Anticonceptivos combinado orales (ACO)

Los AOC han sido por muchos aos el pilar del tratamiento de los problemas
menstruales y dermatolgicos asociados al SOP. Generalmente, los efectos
beneficiosos se observan en la regulacin del ciclo menstrual, con correccin de la
oligomenorrea o amenorrea, y el mejoramiento de la hiperandrogenemia, hirsutismo y

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414

Detalles de la Farmacoterapia del SOP

el acn (clnicamente evidente por el 6to mes de tratamiento), debido tanto a sus
componentes de estrgeno y progestgenos.
El etinilestradiol contenido en los ACO aumenta los niveles de la SHBG, dando
como resultado la reduccin de los niveles de andrgenos libres. En este punto, vale
recordar el efecto anticonceptivo adicional de los ACO, que protege a las adolescentes
de un embarazo no planeado, considerando que la ovulacin no cclica, manifiesta
como irregularidad menstrual, causa das frtiles del ciclo menstrual no identificables.
El uso de ACO es el mtodo ms eficaz de anticoncepcin reversible.
El ACO ms ampliamente utilizado en Europa es la combinacin de
etinilestradiol 35mg/2mg de acetato de ciproterona (con actividad antiandrognica),
eficaz
para
reducir
la
testosterona,la
D4-androstendiona
y
la
relacin
h.luteinizante/h.folculo-estimulante despus del 3er ciclo de uso, y mejorar el
hirsutismo y el acn despus del 6to ciclo. Los ACO con progestinas de tercera
generacin como el desogestrel, son igualmente efectivos para la reduccin clnica y de
laboratorio de los signos de SOP, con efectos adversos poco frecuentes de menor
importancia.
La drospirenona, un progestgeno con actividades antimineralcorticoidea y
antiandrgenica, mejora el perfil andrgenico sin el desfavorable efecto de la subida de
peso.
En cuanto al perfil lipdico, se ha descubierto recientemente que tanto el
colesterol total, como las lipoprotenas de baja densidad para el transporte de
colesterol, aumentan significativamente en las usuarias de tanto los ACO los que
contienen acetato de ciproterona, como los que contienen desogestrel, aunque la
primera combinacin provoca adems un incremento significativo en los niveles de
triglicridos, que ya estn aumentados en las pacientes con SOP. Como regla general,
el tratamiento con ACO debe continuarse hasta que la paciente sea ginecolgicamente
madura (5 aos postmenarquia) o hasta que ha perdido una cantidad sustancial de
exceso de peso. En ese punto, es aconsejable detener el tratamiento durante unos
meses para determinar si persiste la alteracin menstrual.

Glucocorticoides
Los glucocorticoides estn indicados para las adolescentes no-obesas que tienen
un componente importante de hiperplasia suprarrenal funcional. Una modesta dosis
antes de acostarse reduce la secrecin de andrgenos suprarrenales ms que un
tratamiento con cortisol.

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Antiandrgenos
Los antiandrgenos actan como antagonistas competitivos de los esteroides
unindose a los receptores de andrgenos. Estos frmacos generalmente se
administran en combinacin con estrgenos en la forma de un ACO, o administrados
solos en casos seleccionados graves.
La flutamida es potencialmente hepatotxica, por lo que es mandatoria la
frecuente monitorizacin de las pruebas de funcin heptica. Debido a la falta de
informacin, debe evitarse el uso de flutamida en las adolescentes, al igual que el de
Finasteride.
El finasteride inhibe la 5-reductasa, enzima que convierte la testosterona en
dihidrotestosterona. La adicin de finasteride al ACO etinilestradiol 35mg/2mg de
acetato de ciproterona, puede aumentar la eficacia clnica sobre el hirsutismo y puede
acortar el intervalo de tiempo para que efecto del tratamiento se haga evidente.
Algunos de los efectos secundarios reportados son: nuseas, sensibilidad mamaria y
aumento de peso.
La espironolactona tiene un efecto antiandrognico y antihipertensivo. Es
tambin una progestina dbil y un glucocorticoide dbil. La hiperkalemia puede ser un

415

efecto secundario, por lo que debe monitorizarse el potasio srico. Su uso prolongado
se ha asociado con irregularidades menstruales y sensibilidad mamaria, por lo que el
uso concomitante de un AOC puede mejorar la efectividad clnica.

Anlogos de GnRH
En general, debe evitarse el uso de anlogos de GnRH por su alto costo y el
resultante hipoestrogenismo. Su administracin prolongada traduce una depresin en
la produccin de gonadotropinas, que traduce en un posterior hipogonadismo
hipogonadotrfico, y una reduccin de la produccin ovrica de andrgenos y los
signos clnicos de hiperandrogenismo, pero con signos y sntomas de insuficiencia
ovrica.

Progestgenos
La administracin de progestgenos solos de manera cclica durante 7-10 das
de cada mes, garantiza sangrados regulares en el periodo de retirada (sin pastillas) en
adolescentes cuyo sntoma principal es la alteracin menstrual, sin evidencia de
hirsutismo ni otras manifestaciones de exceso de andrgenos. La adolescente
perimenrquica puede mantener un esquema de 6 semanas aproximadamente, con el
fin de permitir la deteccin de menstruaciones espontneas. Los efectos adversos de
los progestgenos son: depresin, hinchazn y sensibilidad mamaria. Sin embargo, las
alteraciones hormonales como la resistencia a la insulina e hiperandrogenemia no son
corregidas mediante este modo de tratamiento.

Biguanidas y Tiazolidinedionas
Dos grupos farmacolgicamente distintos de medicamentos que disminuyen la
resistencia a la insulina son las biguanidas, con la metformina como el agente
principal, y las tiazolidinedionas. La paciente debe ser informada de que debe evitarse
el embarazo cuando se utilizan estas drogas.

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En general, el frmaco es bien tolerado, y rara vez presenta molestias

gastrointestinales y diarrea autolimitada que pueden evitarse comenzando el
tratamiento con una dosis baja y luego ir aumentndola gradualmente. Antes de
iniciar el tratamiento, es mandatorio solicitar pruebas de funcin heptica y renal para
evitar la acidosis lctica. Por ltimo, el costo de este frmaco es muy bajo, lo que
agrega una ventaja prctica para el tratamiento a largo plazo del SOP.
Por otro lado, las tiazolidinedionas pertenecen a una clase de agentes
sensibilizantes de la insulina, y actan a travs de un mecanismo mediado por receptor
en los msculos y el tejido adiposo. La Troglitazona, el primer representante de este

416

La metformina ha sido cada vez ms utilizada en el tratamiento del SOP, ya que:

Mejora la resistencia a la insulina
Reduce la hiperandrogenemia
Aumenta los niveles de SHBG
Mejora el hirsutismo
Disminuye la respuesta aumentada de las enzimas esteroidognicas a la
hormona luteinizante en los ovarios, y a la hormona adrenocorticotrpica en las
glndulas suprarrenales, lo que lleva a un mayor reduccin del score
de hirsutismo
Reduce el peso corporal en las pacientes obesas con SOP potenciando la
mejora de la resistencia a la insulina
Mejora los trastornos del perfil lipdico
Reduce los niveles de insulina en ayunas y la incidencia de intolerancia a la
glucosa y diabetes tipo 2.

grupo, fue retirada del mercado por toxicidad heptica. Los compuestos ms nuevos,
Roziglitazona y Pioglitazona, disminuyen los niveles de andrgenos e insulina,
mejorando el hirsutismo y restaurando la ovulacin en mujeres con SOP.

Frmacos Anti-obesidad
Reducen la ingesta diaria de caloras cuando el tratamiento diettico no es
suficiente. El Orlistat es un frmaco no absorbible que inhibe la absorcin intestinal de
cidos grasos.
La sibutramina es un nuevo compuesto que pertenece a la familia de los
inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, y acta a nivel del sistema
nervioso central reduciendo el apetito, lo que lleva a una reduccin de peso de un
8,5% en comparacin con el 4% de reduccin que se logra con solo dieta en
adolescentes. An se requiere de ms datos para garantizados la seguridad a largo
plazo de estos frmacos en las adolescentes.
Recordar
El sndrome de ovarios poliqusticos es una patologa crnica tratable que no se
resuelve con un embarazo exitoso. Es necesario lograr cambios conductuales en las
pacientes con el fin de que modifiquen sus factores de riesgo.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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417

Amenorrea es la ausencia temporal o definitiva de menstruaciones por 3 o ms meses.

Ser primaria, si nunca han existido menstruaciones, y secundaria si al menos hubo
una. Puede deberse a causas fisiolgicas, como embarazo, lactancia, pre-menarquia y
menopausia; u obedecer a causas patolgicas que es preciso indagar (anomalas del
aparato genital, del tero, del ovario, de la hipfisis, del hipotlamo, y extra gonadales
como suprarrenal y tiroides). Una vez descartado embarazo se solicita TSH, PRL y
segn esto, una prueba de progesterona, que de resultar positiva, confirma la causa
ms frecuente: anovulacin.
El sndrome de ovarios poliqusticos es una disfuncin endocrino-metablica crnica
frecuente, en la que coexisten: hiperandrogenismo, anovulacin y ovarios de aspecto
poliqustico a la ecografa. Se requieren al menos 2 de estos 3 criterios para su
diagnstico. La insulino resistencia acompaa a > 50% de estas pacientes y tiene un
fuerte componente gentico. Su tratamiento requiere modificaciones en el estilo de
vida que implican dieta, ejercicio y frmacos para corregir la anovulacin, el
hiperandrogenismo, la insulino-resistencia y las dislipidemias asociadas.

Captulo 42.
MIOMAS UTERINOS
GENERALIDADES
Los miomas uterinos, tambin conocidos como leiomiomas o fibromas,
son tumores benignos derivados del msculo liso de la pared uterina, y corresponden a
los tumores benignos ms frecuentes del aparato genital femenino. Su incidencia es de
20-30% en las mujeres mayores de 35 aos y es la causa ms frecuente de ciruga
mayor ginecolgica.
Etiologa y Factores de Riesgo
La etiologa de los miomas uterinos es, en su mayora, desconocida. Su
patogenia y el rol de la gentica versus el ambiente son preguntas interesantes y
frecuentes que muchos autores se han hecho para investigar el origen de estos
tumores. Sin embargo, los resultados no han sido concluyentes y an no existe
claridad al respecto.
S se sabe que existe dependencia directa a las concentraciones de estrgeno
para el desarrollo y crecimiento de estos tumores (aunque su mecanismo de
accin an no est claro); es as que en pacientes premenrquicas no se observan
miomas y en el embarazo y en la menopausia estos sufren cambios importantes.

Factores de riesgo asociados al desarrollo de miomas

Factor de Riesgo
Factor Protector
Factor Incierto
Multiparidad
Raza (afroamericana)
ACO
Tabaquismo (actual o
pasado)
Mayor edad en el
ltimo embarazo
Menopausia

Edad (35-54)

Sustancias qumicas

Obesidad (IMC)

que alteran el balance

Historia Familiar
Menarquia a temprana
edad

endocrinolgico

Factores protectores: se ha planteado que el tabaquismo reducira el riesgo de

fibromas mediante la reduccin de la exposicin del miometrio a los
estrgenos. Otro ejemplo es la menopausia: la falta de estrgenos circulantes
reduce el tamao del leiomioma y podra proteger contra la progresin de
su desarrollo.
Factores que aumentan el riesgo: la asociacin entre la edad y el riesgo de
fibromas puede ser atribuida a los niveles de estrgeno, ya que a medida que la
mujer envejece, est ms expuesta a los estrgenos sin oposicin con
progesterona. Los cientficos plantean que el aumento del riesgo de mioma de
las mujeres obesas, al compararlas con las mujeres no obesas, se relaciona
con que en las mujeres obesas se observa un aumento de los

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418

La tabla anterior proporciona un buen resumen de los factores de riesgo que han
demostrado disminuir y aumentar el riesgo de fibroma. Se debe destacar que el
factor que unifica estas variables es el estrgeno, independientemente del
efecto positivo o negativo que cada factor pueda tener en el desarrollo del leiomioma.

419

Miomas y Raza
De los factores de riesgo mencionados en la Tabla, tal vez el ms estudiado y,
posiblemente, el factor de riesgo ms importante en el desarrollo del mioma es la raza.
Numerosos estudios han demostrado que las mujeres afroamericanas son
desproporcionadamente las ms afectadas, aunque hasta la fecha ninguno de ellos ha
logrado establecer claramente la razn de esto.
As, estas mujeres son
significativamente ms propensas a desarrollar miomas que las mujeres caucsicas y
otras minoras, con un RR de aproximadamente 2 a 3 veces superior a la de las otras
razas. Adems, las pacientes afroamericanas son ms propensas a desarrollar miomas
mltiples, y los fibromas que desarrollan son usualmente de mayor tamao. Cuando se
requiere ciruga, las mujeres afroamericanas tienden a ser ms jvenes que las
mujeres blancas al momento de la ciruga (42 v/s 46 aos) y, como grupo, tienen 2
veces ms histerectomas con diagnstico de mioma. De manera similar,
las mujeres afroamericanas son ms propensas a tener una histerectoma abdominal
para la mayora de los diagnsticos, a experimentar una o ms complicaciones, a tener
estancias hospitalarias ms largas, y a tener tasas de mortalidad intrahospitalaria ms
altas.
Los estudios realizados con otros grupos
raciales son escasos. Los resultados del estudio
Nurses Health sugiere que las mujeres
hispanas y asiticas tienen tasas de incidencia
similares a las de las mujeres blancas. De las
116.678 enfermeras encuestadas, las hispanas
eran 1,19 veces ms propensas a desarrollar
miomas que las mujeres blancas, mientras que
las asiticas lo eran 1,04 veces. En este
contexto, las afroamericanas eran 3,25 veces
ms propensas que las mujeres blancas.
Estudios sobre tasas de incidencia de
miomas
uterinos
en
otros
pases
son
escasos. La
mayora
de
los
estudios
internacionales intentan evaluar 1 o 2 factores
que pudiesen estar relacionados con el
leiomioma uterino, y ninguno de gran escala
intentado establecer la incidencia o prevalencia del mioma en frica, Asia o Amrica
Latina ha sido reportado. Los pocos estudios que han tratado de establecer la
incidencia provienen de hospitales pequeos o escenarios clnicos que no son
representativos de toda la poblacin nacional aludida. Un estudio publicado en Nigeria
en 1986 report una tasa de incidencia del 7% de miomas en una clnica ginecolgica.
Un estudio prospectivo, de corte transversal que examin las tasas de histerectoma en
14 hospitales de Malasia seal que los miomas uterinos registraban el 47,6% de los
casos. La conclusin derivada de estos estudios es que los fibromas son menos
adecuadamente estudiados, y son un diagnstico menos conocido en otros pases que
en Estados Unidos.

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niveles circulantes
de
estrgeno, porque las
clulas
adiposas
secuestran estrgeno. Este mismo mecanismo es vlido para las mujeres que
alcanzaron la menarquia a una edad ms temprana; las mujeres presentan
mayor riesgo cuanto antes son expuestas a los estrgenos.
Respecto a los factores inciertos (ACO y las sustancias qumicas que alteran
el balance endocrinolgico): la evidencia es insuficiente para dilucidar cmo
estos factores afectan a los estrgenos.

420
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Epidemiologa
Un problema inherente a la determinacin precisa de los factores de riesgo del
leiomioma es que los estudios que los definen slo estudiaron mujeres
con fibromas que eran sintomticas al momento del diagnstico. Adems, la mayora
de estos
estudios son caso-control, en el que los casos y los controles
fueron determinados por la presencia o ausencia de miomas a travs de ultrasonido,
por lo que muchas mujeres que probablemente tenan fibromas pequeos (no
detectables al ultrasonido) y que estaban asintomticas fueron mal clasificados como
sujetos de control en vez de haber sido incluidas como sujetos de casos. Disear
un estudio que elimine la presencia de los sntomas como factor confundente podra
resolver este problema. Tal estudio tendra que seguir una cohorte de mujeres
durante un perodo de tiempo e ir evaluando la presencia de miomas a intervalos
regulares, lo que permitira obtener una evaluacin ms exacta para determinar de los
factores de riesgo asociados al leiomioma.
Igualmente confundente es
la determinacin de los factores de
riesgo que
predicen por
qu
algunas
mujeres
desarrollan
mltiples
pequeos
miomas, y
otras desarrollan slo algunos de
gran tamao. Ningn estudio a la
fecha
ha analizado
directamente los
factores
asociados a los miomas mltiples,
aunque
1
estudio lo
intent
indirectamente. Un primer motivo
para la escasez de estos estudios
sobre miomas mltiples es
la
dificultad
para
determinar el
nmero exacto de fibromas del informe de anatoma patolgica, ya que el patlogo en
lugar de proporcionar el nmero exacto de los miomas que encuentran, a menudo
simplemente registra: "muchos o "mltiples" fibromas encontrados. Adems, la
examinacin del tero histerectomizado en general falla en registrar todos los miomas
porque slo se examina una parte de este. Tcnicas patolgicas ms estandarizadas
proporcionaran de manera ms precisa el nmero de miomas. Una de estas tcnicas
es el seccionamiento de serie, mtodo altamente sensible que podra detectar de mejor
manera el nmero de leiomiomas. Sin embargo, este procedimiento es altamente
costoso y consume mucho tiempo. Otro mtodo para determinar el nmero de miomas
involucra un seguimiento a largo plazo de pacientes con miomas.
Los recientes avances y aplicaciones de biomarcadores para otras
enfermedades tambin podran resultar tiles como mtodos de estudio. Si se logra
identificar un marcador biolgico, un estudio potencial podra realizar un seguimiento
de la patognesis/crecimiento de los fibromas, y luego clasificar a las mujeres segn
cantidad (muchos o pocos) y tamao (pequeos o grandes). Otro estudio potencial
podra hacer seguimiento de pacientes con miomas durante un largo perodo de
tiempo, registrando los cambios del tamao y el nmero de los miomas, y
determinacin as los factores de riesgo asociados a la variabilidad de cantidad y
tamao.
Mientras que recientes datos de investigaciones de laboratorio sugieren que
ciertos compuestos organoclorados pueden tener un efecto sobre el desarrollo
del leiomioma, esta asociacin an no se ha probado en estudios epidemiolgicos.
Estudios relacionados tambin deben determinar qu factores qumicos y otros
afectan la patognesis del fibroma (sntomas, tamao y nmero).

Tambin podran ser de utilidad estudios epidemiolgicos moleculares que

permitan dilucidar el papel de la gentica en la etiologa del leiomioma, del cual no se
conoce prcticamente nada. Tal vez el mejor estudio sera analizar la mayor
susceptibilidad que tienen las afroamericanas a desarrollar miomas. Investigaciones
adicionales de mapeo gentico de los leiomiomas, y la comparacin de la composicin
gentica de los miomas de las diferentes razas podra lograr responder a esta
pregunta.
Adems, sera de gran utilidad determinar los roles del medio ambiente y la
predisposicin gentica en
el
desarrollo
del
leiomioma. Un estudio
potencial
podra comparar los diferentes factores ambientales y genticos asociados a los
miomas de las mujeres africanas v/s afroamericanas que desarrollan leiomiomas. Es
ms, en base a investigaciones de cncer reciente, pareciera que el medio ambiente,
especialmente la dieta, podra ser un factor importante asociado a los miomas; esto
dada la observacin que las segundas generaciones de mujeres inmigrantes asiticas
tienen mayor riesgo de desarrollar ciertos cnceres en comparacin a sus parientes noinmigrantes.
Caractersticas del Mioma
Macroscpicamente se ve como un
tumor
blanco
nacarado,
firme,
capsulado y con un plano de diseccin
muy claro. Se reconoce el mioma del
miometrio sano y puede ser nico o
mltiple. La visin microscpica, por
otro lado, muestra manojos de clulas
musculares lisas con escaso tejido
conectivo
laxo,
pobre
en
vasos
sanguneos. El estudio histogentico
demuestra que cada mioma corresponde
a una sola estirpe celular que se
desarroll
a
partir
de
clulas
totipotenciales que dan origen a
msculo liso.

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Debido a que los fibromas se originan del miometrio, inicialmente son intramurales.
En la medida en que aumentan de tamao, la mayora de ellos permanece intramural,
pero algunos pueden protruir hacia la cavidad abdominal (leiomiomas subserosos) o a
la cavidad uterina (leiomiomas submucosos).En algunos casos, el fibroma desarrollar
un pedculo y se extender ms all dela pared uterina (leiomiomas pedunculados).
Los miomas subserosos causan irregularidad del tero, mientras que los fibromas
submucosos son ms a menudo responsables de la sintomatologa asociada. Una
mujer puede tener fibromas en uno o ms de estos lugares. Adems, algunas mujeres
desarrollan leiomiomas mltiples que son de pequeos tamao, mientras que otras

421

Clasificacin de los Miomas Uterinos

Subseroso (10 a 15%)
Submucoso (15 a 25%)
Intramural (60 a 70%)
Cervical (8%)
Pediculado
Parsito (pediculados que reciben nutricin de un tejido cercano)
Intraligamentoso (retroperitoneales, se meten dentro del ligamento ancho)

desarrollan solo algunos pocos de gran tamao. La razn de esta diferencia en

el tamao y el nmero sigue siendo uno de los muchos
misterios de la etiologa del leiomioma.
ASPECTOS CLNICOS DEL LEIOMIOMA UTERINO

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La hipermenorrea se explica por un aumento de la superficie endometrial, y de

las prostaglandinas locales, y una alteracin mecnica en la vasoconstriccin en el
miometrio. La presencia de lagunas venosas subendometriales puede determinar una
hipermenorrea por la cercana al
endometrio.
Los sntomas compresivos
ms frecuentes son poliaquiuria,
urgencia
miccional,
miccin
dificultosa, defecacin dificultosa e
hidroureteronefrosis por compresin
extrnseca ureteral.
El dolor producido por los
miomas puede ser por dismenorrea,
dispareunia o un dolor agudo por
necrosis central de un mioma. Es
importante
considerar
que
la
dismenorrea secundaria asociada a
hipermenorrea, es ms frecuente en
adenomiosis
que
en
miomas
uterinos.
Los miomas rara vez producen alteraciones reproductivas, dentro de las que se
encuentran:
Aborto (mioma que altera la forma de la cavidad endometrial y su irrigacin)
Parto prematuro
Distocia de presentacin (por efecto del tumor que dificulta el encajamiento)
Oclusin tubaria (muy raro)
Infertilidad (muy raro)

422

Anamnesis
La mayora de las mujeres a quienes se les
diagnostica leiomioma son asintomticas, e ignoran su
condicin hasta que el diagnstico se realiza por
hallazgo al examen fsico, o de una ecografa de control.
En las mujeres que presentan sntomas (20 a 40%), los
ms comunes son:
Hipermenorrea: menstruaciones abundantes,
incluso con cogulos, durante 7 das. Los miomas
(patologa miometrial) NO dan metrorragia. Esta
ltima
en
general
obedece
a
patologa
endometrial. Es importante tener esto claro para
no indicar histerectoma sin estudio endometrial previo a una paciente con
meno-metrorragia.
Anemia, fatiga, limitacin de las actividades diarias
Sntomas compresivos: sensacin de pujo rectal o alteracin de la frecuencia
miccional (poliaquiuria)
Dolor plvico: por necrosis central asociada al embarazo o a la menstruacin
Alteraciones reproductivas: infertilidad en muy raros casos, aborto espontneo

Diagnstico
Para el diagnstico de miomas uterinos la anamnesis es lo primero y
fundamental. Luego, al tener una historia caracterstica de hipermenorrea, la
herramienta diagnstica ms comn y ms fiable es el examen fsico plvico orientado
a la deteccin de los miomas. Al tacto vaginal se palpa un tero aumentado de tamao
o con irregularidades en las paredes. Se caracterizan porque se mueven junto con el
tero (los tumores anexiales se mueven separadamente del tero). En pacientes
delgadas se palpan con facilidad. La mayora de los miomas mayores a 4 cm se pueden
palpar, y si son lo suficientemente grandes, la masa puede incluso palparse en la parte
inferior del abdomen, a veces tan alto como el ombligo.
Cuando uno detecta los miomas al examen fsico o si los sospecha por la
historia clnica, se puede apoyar el diagnstico con imgenes, habitualmente una
ultrasonografa transvaginal. En sta, los miomas se ven bien definidos, con una
consistencia distinta a la del miometrio circundante, y pueden tener una imagen de
sombra acstica. Otras imgenes empleadas son: radiografa, TAC y RNM. Vale
recalcar que para el screening de rutina el examen plvico es igual o mejor para la
deteccin de miomas que las imgenes, ya que estas presentan ciertas desventajas:
No logran distinguir a la visualizacin los miomas asintomticos ms
pequeos del tejido miometrial normal; y estos tienen el potencial de
volverse sintomticos a largo plazo
Representan un gasto adicional para la paciente, mientras que el examen
plvico puede llevarse a cabo durante la consulta clnica

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Malignizacin?
Los miomas son tumores benignos que no se malignizan (sarcoma). Algunas
series describen que del 0,1 al 0,5% de los miomas son realmente sarcomas. La teora
ms aceptada es que un sarcoma siempre ha sido sarcoma y no existe la
malignizacin. As, cuando se hace el diagnstico de un mioma y luego se maligniza, lo
ms probable es que ese tumor siempre haya sido un sarcoma y que el diagnstico en
un principio haya sido errneo.

423

Los miomas pueden presentar alteraciones degenerativas, las que son poco
frecuentes y se diagnostican, finalmente, por estudio histolgico. Entre las alteraciones
que pueden describirse en el informe de biopsia estn: degeneracin hialina,
necrobiosis, atrofia, degeneracin grasa, calcificacin (habitualmente posterior a la
necrosis) y degeneracin roja (en embarazos puede producirse un crecimiento rpido
con necrosis del ncleo del mioma, con licuefaccin y sangrado).

Se debe sospechar que se trata de un sarcoma en mujeres premenrquicas o

postmenopusicas. Esto es porque los miomas son dependientes de estrgenos y en
los periodos de la premenarquia o postmenopausia estos no deberan estar presente o
deberan involucionar. Tambin hay que sospecharlo cuando existe crecimiento post
menopusico y/o crecimiento acelerado.
Miomas y Embarazo
Durante el embarazo un tercio de los miomas crece, otro tercio disminuye de
tamao y el tercio restante no cambia. En presencia de miomas uterinos asociados a
un cuadro de dolor abdominal agudo, hay que pensar en
degeneracin roja dentro de los diagnsticos diferenciales.
Los miomas pueden asociarse a aborto tardo (primera
mitad del embarazo), a distocia de presentacin (tumor previo) por
ocupacin de la pelvis menor y a sntomas de parto prematuro. En
el parto y postparto puede asociarse a dolor por necrosis,
secundario a que el tero se retrae y su irrigacin disminuye
violentamente. Adems, en miomas de gran volumen, se puede
asociar a inercia uterina.
Miomas e Infertilidad
Es cierto que frente a la presencia de miomas submucosos
en una pareja que se controla por infertilidad, lo ms frecuente es
que se tienda a resecarlos de no haber xito reproductivo. Sin
embargo, en la prctica no existe evidencia de cun importante sea la presencia de
miomas sobre la fertilidad de una pareja.

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Farmacoterapia
Muchos agentes han sido propuestos para el tratamiento de los miomas
uterinos:
AINEs: el tratamiento Mdico puede ser sintomtico, para controlar el dolor y el
sangrado. Esto se logra habitualmente con anti-inflamatorios no esteroidales
(AINEs) iniciados 1 a 2 das previos a la menstruacin y continuados durante 5 das
en total. Dentro de las alternativas se encuentran:
o cido Mefenmico (500 mg cada 8 horas)
o Nimesulida (100 mg cada 12 horas)
Este tratamiento logra una disminucin en el volumen de sangrado (hasta en un
30%) y una disminucin de la dismenorrea (aproximadamente en un 30%).
Medicamentos hipoestrognicos: producen un estado pseudomenopusico en la
paciente, al reducir eficazmente la produccin de estrgenos. De esta manera
reducen el tamao del fibroma, y alivian otros sntomas asociados. Algunos
ejemplos son:
o Depo-Provera
o Lupron
o Synarel
Agentes anti-progestgenos: dentro de estos encontramos compuestos como el
RU-486 (Mifepristona). Han sido utilizados recientemente para tratar la

424

Tratamiento
La ciruga (miomectoma o histerectoma) es el tratamiento definitivo para las
pacientes sintomticas con fibromas. Sin embargo, los recientes avances en
farmacoterapia y tecnologa endoscpica ofrecen alternativas a la ciruga y reducen as
el riesgo de las complicaciones postquirrgicas.

sintomatologa asociada a los miomas, y han demostrado reducir el tamao de

estos por medio de la inhibicin de la reactividad de los receptores de
progesterona.
Anlogos de la GnRH: son quizs los agentes farmacolgicos ms prometedores.
Estos medicamentos producen, inicialmente, un efecto anlogo a GnRH en hipfisis
(flare up); pero por su vida media prolongada, finalmente inhiben la secrecin de
LH y FSH (hipogonadismo hipogonadotrfico reversible). No se usan como
tratamiento a largo plazo ya que su uso por si solo produce significativos efectos
secundarios que pueden aparecer a raz de la falta de estrgenos por el
hipogonadismo hipogonadotrfico (osteoporosis, bochornos, atrofia del tracto
genital, etc.), efectos que revierten una vez suspendido el tratamiento. De esta
manera, algunos mdicos recomiendan el uso de terapia de apoyo hormonal
(administracin de agonistas de GnRH junto con bajas dosis de estrgeno y
progesterona), que produce los beneficios asociados a la GnRH sin los efectos
secundarios.
Los anlogos de GnRh utilizados son:
o Leuprorelina
o Triptorelina

Como se observa, las ltimas 3 alternativas de tratamiento farmacolgico

corresponden a terapias hormonales, y se debe clarificar que en general se indican
como tratamientos a corto plazo previo a la ciruga, con el fin de reducir el tamao de
los miomas, lo que traduce en una incisin abdominal ms pequea y una mejor
recuperacin. Son especialmente empleados en pacientes anmicas y en pacientes con
miomas de gran volumen. Se usan 3 meses previos a la ciruga, donde logran su
mximo efecto (reduccin del tamao entre un 30 y 60%). Se debe recordar que
reducen tanto el tamao de los fibromas grandes como el de los de menor tamao, lo
que provoca que estos ltimos se vuelvan difciles de palpar, visualizar y extirpar.
No se indican como tratamiento a largo plazo por sus efectos secundarios; porque su
efecto es transitorio (una vez que se detiene su uso los miomas tienden a crecer
nuevamente); y porque son de alto costo. Por otro lado, los pocos estudios que han
analizado la eficacia de estos tratamientos farmacolgicos han utilizado muestras
demasiado pequeas. De esta manera, es evidente que ms estudios clnicos a largo
plazo con un mayor nmero de pacientes son necesarios para determinar de manera
precisa si se justifica el uso de estos agentes, dado los riesgos asociados.

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Tratamiento Quirrgico
Las indicaciones de ciruga son:
Presencia de anemia ferropriva secundaria a la hipermenorrea
Miomas de tamao mayor de 8 a 12 cm
Sntomas compresivos
Dolor invalidante
Sospecha de malignidad
Infertilidad.

425

Anticonceptivos Orales y Miomas

Es importante considerar que los anticonceptivos orales combinados tienen
etinilestradiol, que tiene un efecto 100 veces ms potente que el estradiol que circula
normalmente por el plasma. Sin embargo, su uso no aumenta el tamao de los
miomas y, por el contrario, ayuda a disminuir los sntomas como la hipermenorrea, ya
que por el predominio del efecto progestgeno adelgaza el endometrio y disminuye el
sangrado en el periodo menstrual.

Al evaluar a las pacientes que tienen indicacin de ciruga, se deben considerar

ciertos factores:
1. Complicaciones inherentes al procedimiento: pueden alterar la capacidad
reproductiva de la paciente y su capacidad para llevar a cabo las actividades de
la vida diaria. Estas son:
a. Aumento de la prdida de sangre
b. Formacin de adherencias
c. Aumento el tiempo de recuperacin)
2. Edad de la paciente: puede determinar la ciruga a recomendar a la paciente.
Las pacientes ms jvenes por lo general prefieren mantener su tero para
mantener su feminidad y funcin reproductiva, mientras que las pacientes
mayores suelen elegir la histerectoma.
3. Deseos de la paciente: es el factor ms importante a considerar. En general
estos deben tener prioridad por sobre el deseo del cirujano respecto a cul
procedimiento elegir. Sin embargo, el cirujano reserva el derecho a
elegir un procedimiento alternativo si, durante la ciruga, la condicin de la
paciente lo amerita.
El tratamiento inicial ms racional es
la miomectoma, con lo que en globo,
se obtiene un 20 a 30% de recidiva
(existe la posibilidad de que al sacar un
mioma
grande
hayan
otros
ms
pequeos que no se hayan visualizado
previamente).
La
recidiva
puede
disminuir hasta un 15% en caso de
haber
embarazo
posterior
a
la
miomectoma. Este tratamiento no es
aconsejable en mujeres con mltiples
miomas por la dificultad tcnica y el alto
riesgo de sangrado.

Estos procedimientos pueden ser divididos en 2 categoras:

1. Embolizacin
2. Ciruga endoscpica

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Procedimientos Mnimamente Invasivos

Los recientes avances tecnolgicos permiten la extirpacin o la necrosis de los
miomas sintomticos, a la vez que protegen a la paciente de las complicaciones
quirrgicas comnmente asociadas a procedimientos ms invasivos:
Mayor prdida de sangre
Formacin de adherencias
Aumento del tiempo de recuperacin postoperatorio

426

La miomectoma se puede realizar

por distintas vas de abordaje, dentro de las que se incluyen:
a) Procedimientos mnimamente invasivos:
o Histeroscopa Resectoscopa
o Laparoscopa: para hasta 3 miomas de no ms de 5 cm (idealmente)
b) Procedimiento Invasivo: Laparotoma, para miomas muy grandes.

Embolizacin
El procedimiento de cateterizacin originalmente se utilizaba para controlar
hemorragias, y fue reportado por primera vez como posible tratamiento para el mioma
uterino en 1995. Los fibromas no tienen un sistema vascular individual, y dependen del
suministro de sangre del miometrio normal que lo rodea, que es predominantemente
suministrado por la arteria uterina. As, esta tcnica consiste en la embolizacin de la
arteria uterina (no solo la arteria que nutre el mioma), e implica la inyeccin
de pequeos pellets de alcohol polivinlico dentro de esta arteria, pasando a travs
de la arteria femoral, lo que disminuye violentamente la circulacin en todo el tero, y
reduce el tamao del mioma (hasta en un 80%). Resultados a corto plazo indican
que los leiomiomas infartados se reducen en promedio un 48-78% de su volumen,
y que un 79-92% de las pacientes que padecan de sintomatologa mltiple asociada,
observaron una mejora significativa de estos. Sin embargo, la eficacia a largo plazo de
este procedimiento no ha sido bien estudiada, y se requiere de ms datos.
El riesgo de este procedimiento es que al
ocluir las ramas de la arteria uterina, el
procedimiento de embolizacin puede daar la
vasculatura normal
del
tejido del
tero, provocando la necrosis no deseada de
tejido uterino sano, y aumentando as el riesgo
de sntomas postoperatorios relacionados al
dao del tero. Por esto, no es recomendable en
pacientes que deseen fertilidad.
Por otro lado, y como se mencion
anteriormente respecto a la miomectoma, este
procedimiento puede
no
ser
definitivo,
logrando slo un alivio temporal de los
sntomas. Esto dado que como el tero es un rgano altamente vascularizado, con un
gran potencial de neoangiognesis, posteriormente puede dar lugar al crecimiento de
nuevos vasos sanguneos que logren eludir los vasos sanguneos bloqueados,
resultando en el nuevo crecimiento del fibroma remanente.
Ciruga Endoscpica
Los cirujanos suelen utilizar un laparoscopio o un histeroscopio para la ciruga
endoscpica:
o Miomectoma laparoscpica: emplea un laparoscopio de insercin abdominal
para visualizar los miomas, y se basa en mltiples tcnicas quirrgicas e
instrumentos (bistur, lser, o criogenia) para eliminar los miomas sintomticos.
o Miomectoma histeroscpica: utiliza un endoscopio insertado en la vagina y
un lser
o
un resectoscopio
para
eliminar miomas visibles.

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Pese a que ambos son procedimientos

ambulatorios que reducen la prdida de sangre y
el tiempo de recuperacin a la mitad, slo los
fibromas fcilmente visibles con el laparoscopio
(tpicamente subserosos) o con el histeroscopio
(generalmente submucosos) se pueden extirpar,
mientras que los fibromas que no son visibles
pasan inadvertidos. Este procedimiento NO se
recomienda
para
mujeres que
an desean

427

Nota: Es importante recordar que tanto la miomectoma por laparotoma como por
laparoscopa de miomas intramurales deja una cicatriz uterina que obliga a realizar
cesrea en caso de embarazo, por el riesgo de rotura uterina.

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Procedimiento Invasivo
Miomectoma por Laparotoma
Este procedimiento expone la cavidad abdominal, permitiendo al cirujano palpar
el tero en busca de miomas intramurales, y aquellos de menor tamao
que generalmente pasan desapercibidos con las tcnicas endoscpicas.
Antes del uso del lser como una herramienta quirrgica viable, los
cirujanos realizaban las miomectomas por laparotoma con pinzas, tijeras y bistur, lo
que traduca en mayores complicaciones respecto al aumento de la prdida de
sangre asociado a la laparotoma y, por lo tanto, una mayor necesidad de
transfusiones sanguneas. Adems, el aumento de la prdida de sangre aumenta
la posibilidad de formacin de adherencias, poniendo en peligro la fertilidad de la
paciente, y altera el mecanismo de recogida del vulo por las trompas, necesario para
lograr el embarazo. Con el advenimiento de la ciruga lser mejor significativamente
la evolucin postoperatoria de la miomectoma, ya que su uso sella los vasos (cortando
el flujo sanguneo), reemplazando la necesidad de clampearlos. Esto tradujo en
una disminucin del sangrado, trauma de tejidos y formacin de adherencias,
asociados a la laparotoma.

428

fertilidad, ya que es difcil reparar el tero endoscpicamente luego de la

eliminacin de los miomas, lo que puede conducir a problemas de infertilidad ya sea
durante la implantacin o el parto. Algunos mdicos optan por el uso simultneo
de miomectoma laparoscpica e histeroscpica, combinacin que logra extirpar los
fibromas subserosos y submucosos, pero no logra visualizar y extraer los miomas
intramurales. De esta manera, el uso de miomectoma endoscpica debe limitarse a
cirujanos con experiencia y para aquellas pacientes que no desean fertilidad, dado el
alto riesgo de infertilidad post-quirrgica.
Sobre estas tcnicas ms nuevas y
menos invasivas, cabe mencionar que
pese a que algunos estudios a corto
plazo han demostrado que son eficaces
disminuyendo el tamao de los fibromas y
sus sntomas, los datos a largo plazo son
escasos. Adems,
la
mayora de
los
estudios
a
corto
plazo
slo
han
examinado los resultados post-quirrgicas
inmediatos como sus variables de
inters (prdida de sangre, tamao del
fibroma,
etc.). Los
estudios
futuros
deben incorporar otros outcomes tales
como funcin
sexual y
peso, para
determinar de mejor manera la eficacia a
corto plazo. Tal vez los indicadores ms
relevantes de la eficacia seran la recurrencia de los miomas, y la prevalencia
de embarazo, ya que demuestran cun exitosa fue la ciruga en la remocin del tejido
miomatoso, y cun bien puede funcionar el tero despus de la ciruga. Idealmente,
se requiere de ms estudios clnicos que incorporen morbilidad a largo plazo y
variables de calidad de vida, para determinar qu procedimientos son los ms eficaces,
y bajo qu circunstancias.

Histerectoma
La histerectoma constituye un procedimiento invasivo, y es el
tratamiento definitivo de los miomas, ya que al extirpar todo el tero no existe
posibilidad de que se desarrollen. Es preferible en pacientes con paridad cumplida y/o
recidiva post miomectoma. Los miomas uterinos son responsables del 60%
de las 600.000 histerectomas realizadas en los Estados Unidos cada ao.
La histerectoma puede ser total o subtotal. En caso de realizar histerectoma
subtotal (preservacin del cuello uterino) hay que enfatizar a la paciente que tiene que
seguir hacindose los PAP de control, ya que tiene el mismo riesgo que la poblacin
general de desarrollar una neoplasia cervical.
La histerectoma se puede realizar por distintas vas de abordaje, dentro de las
que se incluyen:
o Laparoscopa
o Laparotoma
o Vaginal
La eleccin de la va de abordaje quirrgico depender del tamao del mioma, de
su ubicacin, de la experiencia del cirujano y del deseo de la paciente.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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429

Los miomas uterinos son tumores benignos de msculo liso. Su etiologa es

desconocida y estn presentes en hasta un 30% de las mujeres. Slo el 20 a 30% de
las mujeres que son portadoras de miomas uterinos presentarn sntomas, siendo los
ms frecuentes hipermenorrea, anemia, dolor plvico, sntomas compresivos y menos
frecuentemente infertilidad. El diagnstico es esencialmente clnico mediante la
anamnesis y el tacto vaginal. La ultrasonografa puede aportar informacin sobre el
tamao, cantidad y ubicacin de los miomas, ayudando a definir la mejor alternativa
de tratamiento. El tratamiento de los miomas es inicialmente mdico, siendo
alternativas de tratamiento los AINES (cido Mefenmico y Nimesulida), los Anlogos
de GnRH (Leuprorelina, Triptorelina) y la embolizacin de las arterias uterinas. De
persistir con la sintomatologa a pesar del tratamiento mdico, los miomas tienen
indicacin quirrgica. Las alternativas de tratamiento quirrgico de los miomas
uterinos son la miomectoma y la histerectoma. La miomectoma tiene la ventaja de
preservar el potencial reproductivo de la paciente, pero tiene una tasa de recidiva que
no es despreciable. Cuando los miomas son mltiples, hubo recidiva posterior a la
miomectoma, no se desea fertilidad o se sospecha malignidad, el tratamiento de
eleccin es la histerectoma. La eleccin de la va de abordaje quirrgico (abdominal,
laparoscpica o vaginal), depender de las caractersticas de los miomas, de los deseos
de la paciente y de la habilidad del cirujano.

Captulo 43.
ABORTO ESPONTNEO Y ABORTO RECURRENTE
Aborto es la interrupcin del embarazo que resulta en la expulsin de un
embrin o feto inmaduro, no viable. El aborto puede producirse en cualquier momento
desde la fecundacin hasta el lmite de la viabilidad fetal. El lmite de la viabilidad es
un concepto dinmico, desplazndose a edades gestacionales cada vez menores,
producto de los avances en cuidados intensivos neonatales. Por convencin se
considera aborto a un feto que pesa menos de 500 grs o de una edad gestacional
menor a 22 semanas de amenorrea. El aborto puede ser espontneo o inducido.
ABORTO ESPONTNEO
Se define como la prdida del producto de la concepcin sin intervencin
externa antes de la viabilidad. Formalmente se ha definido este lmite como antes de
las 22 semanas o antes de alcanzar los 500 gr de peso.
El trmino "prdida" es un trmino utilizado por las mujeres para referirse a un
aborto espontneo; se emplea a menudo porque las pacientes asocian la
palabra "aborto" con la terminacin electiva del embarazo. Otra terminologa, de uso
clnico, que se ha recomendado para evitar la palabra aborto, y que reconoce los
aspectos emocionales asociados es "falla precoz del embarazo" (early pregnancy
failure)

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Etiologa y Factores de Riesgo

La principal razn por la que un embarazo se pierde son las alteraciones
genticas, por lo que es importante tener en mente el concepto de seleccin natural.
Se eliminan embarazos con el fin de disminuir la tasa de embarazos con
malformaciones. Un meta-anlisis encontr que las anomalas cromosmicas
involucran al 49% de los abortos espontneos. La anomala ms comn identificada
fue la trisoma autosmica (52%), seguida por la poliploida (21%) y la monosoma X
(13%).
La mayora de las anormalidades cromosmicas que resultan en aborto
espontneo son eventos aleatorios, como errores en la gametognesis de la

430

Incidencia
Es variable segn el lugar dnde se est y del momento de la gestacin en que
se detecte el embarazo.
Aproximadamente el 20% de las mujeres embarazadas tendr algn tipo de
sangrado antes de 20 semanas de gestacin, y aproximadamente la mitad de estos
embarazos terminar en aborto espontneo.
Entre un 14-20% de los embarazos reconocidos terminan en aborto
involuntario. Sin embargo, cuando se sigui a mujeres con mediciones seriadas de HCG en suero (embarazos bioqumicos) se observ que la tasa real de aborto
espontneo era de un 50%. Muchos embarazos se pierden de manera espontnea
antes de que la mujer logre reconocer que est embarazada, y los signos clnicos del
aborto espontneo se confunden con menstruaciones abundantes o retrasadas.
La tasa de embarazo con exposicin al coito en un mes sin proteccin es de
25%, por lo que se dice que el proceso reproductivo de la mujer es muy ineficiente.
Del total de los abortos, el 80% ocurre antes de las 12 semanas (aborto temprano). El
resto ocurre entre las 12 y 22 semanas (aborto tardo).

gametognesis materna o paterna, dispermia (fertilizacin de un vulo normal por 2

espermatozoides), y la no disyuncin cromosmica. Anomalas estructurales de
cromosomas individuales (ej. por translocaciones, inversiones) se registraron en un
6% de las mujeres que tuvieron abortos espontneos, y aproximadamente la mitad de
estas anormalidades eran hereditarias.
Las anomalas cromosmicas tienen tendencia a asociarse con el aborto
espontneo recurrente, pero incluso en ese escenario son poco comunes (5%).
Causas de aborto espontneo
Etiologa
Anomalas genticas
Anomalas endocrinas
Separacin corio-amnitica
Incompetencia cervical
Infecciones
Placentacin anormal
Anormalidades inmunolgicas
Alteraciones anatmicas uterinas
Desconocidas

%
50-60
10-15
5-10
8-15
3-5
5-15
3-5
1-3
<5

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La probabilidad de aborto depende principalmente del nmero de abortos e

hijos previos y de la edad materna. As, la probabilidad de tener un aborto en mujeres
sin historia previa de embarazo es de 12%, pero a medida que aumenta el nmero de
prdidas el riesgo va aumentando. Despus de 3 abortos (aborto recurrente) existe un
quiebre en la curva que implica que esa tasa de aborto sea probablemente por alguna
alteracin orgnica ms que por una causa idioptica.

431

Factores de riesgo de aborto espontneo

Edad materna avanzada
Aborto espontneo anterior
Consumo de alcohol
Uso de gas anestsico (ej. xido nitroso)
Consumo excesivo de cafena
Enfermedades crnicas maternas: diabetes mal controlada, enfermedad celaca,
enfermedades autoinmunes (particularmente SAF)
Tabaquismo
Consumo de cocana
Concepcin luego de 3-6 meses despus de un parto
DIU
Infecciones maternas: vaginosis bacteriana, mycoplasmosis, virus herpes simple,
toxoplasmosis, listeriosis, Clamidia, VIH, sfilis, parvovirus B19, malaria, gonorrea,
rubola, Citomegalovirus
Medicamentos: Misoprostol, retinoides, Metotrexato, AINES
Mltiples abortos electivos previos
Toxinas: arsnico, plomo, etilenglicol, disulfuro de carbono, poliuretano, metales
pesados, disolventes orgnicos
Anomalas uterinas: anomalas congnitas, adherencias, leiomioma

Riesgo de aborto
N de abortos consecutivos
Sin hijos
0
1
2
3
Al menos 1 hijo
0
1
2
3

Riesgo de aborto ulterior

12.3 %
19.0 %
35.0 %
47.0 %
12.3
23.7
26.2
32.2

%
%
%
%

Sin embargo, otros factores llaman la atencin por su falta de asociacin con el
aborto espontneo. Un estudio que analiz la influencia del estrs sobre esta condicin,
no logr encontrar una clara asociacin. As mismo, no se ha demostrado que el
consumo de marihuana aumente el riesgo de aborto espontneo, y la actividad sexual
tampoco aumenta el riesgo en mujeres con embarazos sin complicaciones.
Presentacin clnica.
La principal presentacin clnica es la metrorragia, permitiendo el diagnstico
final de una de las siguientes opciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sntomas de aborto
Aborto incompleto
Aborto completo
Aborto inevitable
Aborto en evolucin
Aborto retenido

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Etiologa metrorragia del primer trimestre

Anormalidades cervicales: trauma, plipo, malignidad

Embarazo ectpico

Sangrado idioptico en un embarazo viable

Infeccin vaginal o cervical

Embarazo molar

Aborto espontneo

Hemorragia subcorinica

Trauma vaginal

432

Diagnstico Diferencial de Metrorragia del Primer Trimestre

Durante el primer trimestre del embarazo, la presencia de sangrado hace
pensar en tres opciones principales, aunque como se ver en la tabla a continuacin,
existen otras opciones para explicar el sangrado:
1. Aborto espontneo.
2. Embarazo ectpico.
3. Embarazo molar.

Subcategoras de aborto espontneo y sus definiciones

Sntomas de aborto (amenaza de aborto): se caracteriza por dolor clico
hipogstrico, metrorragia de cuanta variable, con un tamao uterino adecuado a la
edad gestacional y ausencia de modificaciones cervicales. Entre las mujeres con
sntomas de aborto, que an no han certificado la vitalidad fetal mediante ecografa, el
50% tendr un aborto espontneo, y no hay medidas preventivas ni teraputicas para
impedir su evolucin. Entre aquellas que han evidenciado la vitalidad embrionaria
mediante ecografa, el riesgo de aborto es menor al 1% cuando presentan sntomas de
aborto.
Aborto incompleto: algunos, pero no todos los productos de la concepcin han
sido expulsados. Los productos retenidos pueden ser parte del feto, la placenta, o las
membranas. Se caracteriza por cuadro de dolor clico hipogstrico intenso, con
metrorragia abundante, modificaciones cervicales (cuello permeable) e incluso
palpacin de restos ovulares en el canal cervical y con altura uterina levemente menor
de la que corresponde a la edad gestacional. La ecografa vaginal muestra restos en la
cavidad endometrial (grosor endometrial 15 mm).
Aborto completo: todos los productos de la concepcin han sido expulsados
sin la necesidad de una intervencin quirrgica o mdica. El cuadro se caracteriza por
historia previa de dolor clico intenso, acompaado de metrorragia y eliminacin de
restos ovulares, pero que en el momento de la consulta presenta escaso dolor, escasa
metrorragia, generalmente un cuello uterino cerrado o poco modificado y un tamao
uterino similar al de un tero no grvido. Se da ms comnmente en abortos que se
producen precozmente, antes de las 8 semanas, ya que el producto de la gestacin es
ms pequeo y se elimina en forma ntegra.
Aborto inevitable: condicin irreversible, que lleva al diagnstico de la
inminencia de un aborto; los productos de la concepcin an no han sido expulsados.
Clnicamente se manifiesta por metrorragia abundante y cuello uterino dilatado.
Tambin se considera aborto inevitable a la rotura ovular (huevo roto) durante el
primer trimestre, o infeccin ovular clnica (antes de la viabilidad fetal). En aborto de
mayor tamao, las contracciones uterinas pueden generar modificaciones cervicales
(cuello en forma de trompo sin pa, en que se dilate el OCI, pero no el OCE), que
tambin pueden permitir el diagnstico de aborto inevitable. El tero tiene el tamao
esperable para la edad gestacional.

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Aborto retenido: prdida o inexistencia de vitalidad fetal, pero no se ha

producido ninguna actividad uterina que expulse los productos de la concepcin. Es un
cuadro asintomtico, diagnosticado por ecografa. La presentacin clnica slo consiste
en un tamao uterino adecuado o levemente menor al esperado para la edad
gestacional. Puede formularse el diagnstico en dos escenarios:
Embrin sin LCF: en la ecografa TV es posible la deteccin de LCF en
embriones > 3 mm. Para mayor seguridad, hacemos el diagnstico de aborto
retenido en presencia de un embrin >5 m de LCN en que no se detectan LCF.
Cuando se hace una ecografa, y se observa un embrin de 3-4 mm, sin LCF, se

433

Aborto en evolucin: cuadro clnico caracterizado por dolor clico intenso en

hipogastrio, frecuente y regular, de intensidad creciente, acompaado de metrorragia
y de cambios progresivos del crvix. Corresponde a un proceso activo, y progresivo en
el tiempo, irreversible. El tero tiene el tamao esperable para esa edad gestacional.
Tiene indicacin de hospitalizacin

solicita repetir la ecografa en 2 semanas (mnimo 10 das) para verificar el

desarrollo embrionario o confirmar la sospecha de aborto retenido.
Huevo anembrionado: corresponde e un embarazo en que se desarrolla el saco
gestacional, pero el embrin no es visible en la ecografa. Es posible formular el
diagnstico de huevo anembrionado si el saco gestacional es > 30 mm y el
embrin no es visible. Si detectamos un saco gestacional de 10-30 mm, y el
embrin no es visible, solicitamos repetir la ecografa en 2 semanas para
verificar el crecimiento normal y aparicin del embrin, o confirmar la sospecha
de aborto retenido.
Recordar: Si en una mujer con embarazo de 7 semanas segn FUM, se observa
un saco gestacional de 1 cm (no se visualiza el embrin), existen dos
posibilidades: un embarazo normal de 5 semanas, o un huevo anembrionado
(de 7 semanas), el diagnstico definitivo se efecta repitiendo la ecografa en
dos semanas.

Exmenes de Laboratorio
En la mujer que consulta durante el embarazo, por sangrado vagina, llevando al
diagnstico de sntomas de aborto o amenaza de aborto (son sinnimos), no se
requiere la solicitud de ningn examen de laboratorio especial. El examene de eleccin
es la ecografa, habitualmente transvaginal, nico medio de confirmar la vitalidad
embrionaria (antes de las 12 semanas).
Si el sangrado es muy abundante, puede ser de utilidad un hemograma para
verificar la presencia de anemia. Si el sntoma de aborto ocurre entre las 14 y las 22
semanas de embarazo se sugiere efectuar una
evaluacin que descarte una infeccin cervicovaginal
y la presencia de acortamiento cervical

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Datos importantes a considerar (en ecografa transvaginal):

El saco gestacional es visible desde las cuatro y media semanas (desde la FUM).
El saco vitelino (3 a 5mm) es visible desde las 5 semanas (cuando el saco
gestacional mide 10 mm)
El embrin debe ser visible si el saco gestacional es > 30 mm (en algunos textos se
usa > 25 mm)
Los latidos cardacos deben ser visibles en embarazos > 5 mm de LCN; en
embriones 3-4 mm, no siempre es posible visualizar los LCF.
Si la -HCG es mayor a 1.800 mUI/ml, se debe ver el saco gestacional a la
ecografa transvaginal, y si es mayor a 3.000 mUI/ml, tambin debe ser visible en
ecografa abdominal. La no visualizacin del saco gestacional en estos casos hace
sospechar un embarazo ectpico.
En embarazos menores a 12 semanas es preferible efectuar la ecografa con
transductor vaginal.

434

Ultrasonografa
Mediante le ecografa es posible conocer el
nmero de embriones, evaluar la ubicacin del
embarazo (normotpico versus ectpico) y la
vitalidad embrionaria. Si el embarazo tiene ms de 6
semanas, desde la fecha de la ltima menstruacin,
ser posible visualizar el embrin, y confirmar la
presencia de latidos cardacos fetales.

A las 6 semanas de embarazo (embrin ~ 5-6 mm) debiera haber verse los LCF en
la ecografa transvaginal. Si el embrin mide 5mm y no hay LCF, se diagnostica
un aborto retenido.
No se deben tomar decisiones de la viabilidad fetal sin confirmar por segunda vez
la ausencia de latidos, a no ser que se trate de un embrin > 5 mm.
Ante sospecha de ausencia de embrin, es recomendable repetir la ecografa en
dos semanas, donde ya debiera verse un embrin e incluso visualizar latidos
cardiacos fetales.
El riesgo de aborto espontneo disminuye de 50% a <1% % cuando se detectan
latidos cardiofetales al examen ecogrfico, en una mujer que consulta durante el
primer trimestre del embarazo, por sangrado escaso.
Un tero vaco en la ecografa puede ser seal de un aborto completo, pero el
diagnstico no es definitivo hasta que se descarte un posible embarazo ectpico.
Si la ecografa encuentra un embarazo intrauterino, es poco probable que exista un
embarazo ectpico. La coexistencia de un embarazo normotpico (intrauterino) con
un embarazo ectpico, se llama embarazo heterotpico, y es una situacin
existente, pero de extremada rareza en humanos.

Tratamiento
El tratamiento tradicional del aborto espontneo (aborto retenido, aborto
incompleto, aborto en evolucin) consiste en el legrado (raspado) uterino,
habitualmente bajo anestesia (general o raqudea) y con o sin dilatacin
(farmacolgica o mecnica) del cuello uterino.
Antiguamente se sola recomendar la pronta evacuacin quirrgica del tero
debido al riesgo de infeccin y a la preocupacin respecto a los posibles trastornos de
coagulacin que resultan de la retencin de los productos de la concepcin. Sin
embargo, se ha demostrado que la evacuacin quirrgica inmediata en todas las
pacientes con aborto espontneo es innecesaria, pues la mayora de las mujeres
tendr un aborto completo sin necesidad de intervencin quirrgica.
A la hora de elegir el tratamiento de un aborto espontneo, las preferencias de
la paciente deben ser consideradas. Es deber del mdico discutir con la paciente las
opciones disponibles de tratamiento, y la evidencia que avala cada una de ellos.
Existe evidencia que sugiere que las mujeres a las que se les da la oportunidad
de elegir sus tratamientos, tienen mejores resultados psicolgicos posteriores que
mujeres a las que no se les da la opcin de elegir el tratamiento que reciben. Sin
embargo, las pacientes expresan ms descontento con el modo de tratamiento que
reciben, y estn menos dispuestas a recibir el mismo cuidado nuevamente cuando se
comienza con manejo no invasivo y, posteriormente, requieren de intervencin
quirrgica. Cuando a las pacientes se les permite elegir sus tratamientos, 38 a 75%
opta por el manejo expectante. Sobre este ltimo manejo, un estudio mostr que a las
12 semanas despus de un aborto espontneo, las mujeres que son manejadas de
esta manera tienen una mejor salud mental global.

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Sntomas de Aborto
El sangrado vaginal del primer trimestre no representa una urgencia mdica,
tiene un amplio diagnstico diferencial (ver Tabla 5) y debe ser evaluado con una
historia clnica y examen fsico completos, realizando los esfuerzos necesarios para
descartar una enfermedad molar o un embarazo tubario. Se puede ofrecer un manejo
expectante basndose esencialmente en el reposo en cama por 48 horas hasta que

435

Manejo Segn Diagnstico Especfico

cese el sangrado. Adems se recomienda la abstinencia sexual por 7 a 10 das y

antiespasmdicos slo para manejo sintomtico.
Aborto Retenido
Tiene 2 opciones de tratamiento: expectante (por hasta 8 semanas) o activo.
Para una mujer, probablemente sea muy difcil llevar un embarazo no viable, sin
embargo el manejo expectante minimiza la tasa de complicaciones ligadas a las
intervenciones activas que realizan los obstetras, aunque debe considerarse que en
mujeres con abortos espontneos retenidos, el manejo expectante tiene una menor
tasa de xito que el tratamiento mdico, que va de un 16 a 76%.
El xito del manejo activo depende de la edad gestacional y es el mtodo ms
usado para evitar repercusiones psicolgicas en las pacientes. Se utiliza misoprostol,
facilitando un manejo expedito y con menos tasa de complicaciones. Muchas veces se
logra un aborto espontneo con misoprostol, sin necesidad de realizar un legrado
uterino posterior.
Embarazo < 12 semanas (primer trimestre): misoprostol con o sin legrado
uterino posterior.
Embarazo > 12 semanas: feto ms grande, por lo que se requieren mayores
medidas teraputicas, como dilatacin (misoprostol, lamicell, oxitocina en altas
dosis) ms evacuacin.

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Aborto Incompleto:
La paciente se hospitaliza para evacuar el contenido uterino restante. Puede
constituir una emergencia mdica si existe sangrado activo, shock o compromiso de
conciencia. En esos casos, se lleva de inmediato a pabelln sin ecografa previa.
Siempre hay que sospecharlo en pacientes con shock que llegan con metrorragia,
aunque tambin se puede tratar de un embarazo ectpico complicado. El tratamiento
es activo con hospitalizacin (va venosa perifrica, control de signos vitales,
hematocrito, recuento de glbulos blancos, grupo y Rh). Se deben realizar medidas de
reanimacin para la estabilizacin de la paciente y luego el legrado uterino.

436

Profilaxis anti-D en madres Rh (-): existe la posibilidad de que el embrin sea

Rh (+) y puede haber una sensibilizacin materna contra los glbulos rojos fetales.
Esto puede traerle complicaciones en sus embarazos posteriores, por lo que se
recomienda utilizar inmunoglobulina anti-D (Rhogam).
El Misoprostol es un anlogo de la PGE1 de gran utilidad en pacientes con
abortos retenidos. Antiguamente se utilizaba para el tratamiento de la enfermedad
pptica, pero se demostr que en pacientes embarazadas que lo utilizaban era
abortivo. Desde entonces se utiliza como un efectivo inductor de abortos, entre otros
usos obsttricos (ej.: induccin del parto, uterotnico en metrorragia puerperal).
No da lo mismo dar cualquier dosis, ya que a menor dosis es menos efectivo,
pero siempre hay que considerar los efectos adversos, dentro de los que se incluyen
vmitos, diarrea y fiebre.
En EE.UU., su uso es ambulatorio. Se le da el medicamento a la paciente y sta
se va a su casa para que aborte en forma espontnea y vuelva en caso de que queden
restos. En Chile esto no es as, las pacientes se hospitalizan y no se dan de alta hasta
que el aborto se haya resuelto.
En nuestro centro, el esquema utilizado es por va vaginal (600 ug), para evitar
complicaciones asociadas. Se evala a las 6 horas para ver si la paciente est
sangrando o tiene modificaciones cervicales. Si tiene modificaciones o sangrado se
realiza un legrado uterino, si no tiene modificaciones se puede plantear uso de
dilatadores o administrar una segunda dosis y re-controlar en 6 horas. El uso de dosis
mayor de Misoprostol puede producir fiebre.

Hay que recordar la importancia de enviar siempre los restos ovulares a estudio
anatomopatolgico con el fin de descartar enfermedad molar. En estas pacientes
tambin hay que administrar profilaxis anti-D.
Aborto Completo
Es el aborto que representa la menor complicacin, pues ya se solucion el
problema de forma espontnea. No constituye emergencia mdica y el manejo consiste
en confirmar el diagnstico, lo que puede lograrse clnicamente o por ultrasonografa
para ver si quedan restos en la cavidad endometrial (<15mm de grosor). En general
estas pacientes no tienen indicacin de legrado, pero se recomienda seguimiento de HCG, pues existe la posibilidad de que se trate de un aborto incompleto o un embarazo
ectpico (o heterotpico) que lleg sangrando y que no sea visible a la ecografa al
principio por el pequeo tamao. Una vez confirmado el diagnstico el manejo es
ambulatorio, pero si existe la sospecha de un embarazo ectpico se debe citar cada 48
horas para hacer seguimiento de -HCG. Estas pacientes requieren profilaxis anti-D.
Aborto inevitable
Es uno de los abortos que requiere ms apoyo, pues puede existir incredulidad
por parte de la paciente ante el mdico que le dice que el aborto ocurrir de forma
inevitable. Este tipo de aborto puede constituir una emergencia mdica, por lo que es
necesario hospitalizar a la paciente, entregarle medidas de reanimacin para su
estabilizacin y analgesia o anestesia para el manejo del dolor. El manejo depender
de la causa del aborto inevitable (ej.: si hay hemorragia es necesario legrar y
transfundir, si hay infeccin hay que dar antibiticos). Estas pacientes requieren
profilaxis anti-D.
Profilaxis Anti-D

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Problemas Psicolgicos Luego de un Aborto Espontneo

Los mdicos deben ser capaces de reconocer los problemas psicolgicos que
afectan a una paciente que experimenta un aborto espontneo. Aunque la literatura
carece de buena evidencia que avale el asesoramiento psicolgico de estas pacientes,
se cree que tendrn mejores resultados si estos temas son abordados. La paciente y
su pareja podran estar experimentando sentimientos de culpa, y generalmente vivirn
un proceso de duelo acompaado por sntomas de ansiedad y depresin, y el mdico
debe concientizar a las pacientes y sus parejas sobre la importancia de permitirse vivir
este proceso. La mujer y su pareja pueden experimentar el duelo de manera diferente;
en concreto, pueden ir viviendo las etapas del duelo en rdenes y/o ritmos distintos.
Las mujeres que experimentan un aborto espontneo frecuentemente batallan con
sentimientos de culpa por lo que pudieron haber hecho para causar o prevenir la
prdida. Los mdicos deben abordar el tema de la culpabilidad con sus pacientes y
disipar las ideas de que ellas pudiesen haber "causado" el aborto espontneo.
Por otro lado, la paciente y su pareja deben ser advertidos adems, de que sus
amigos y familiares pueden no reconocer la magnitud de su prdida (pueden evitar
hablar sobre lo ocurrido, o hacer comentarios bien intencionados intentando minimizar
el evento). Podra ser beneficioso poner en contacto a la pareja con un terapeuta que
tenga experiencia ayudando a enfrentar la prdida de un embarazo.

437

Profilaxis anti-D
Primer trimestre: 50 ug inmunoglobulina anti-D
Segundo trimestre: 300 ug inmunoglobulina anti-D

La mayora de los estudios han determinado que un significativo porcentaje de

las mujeres experimenta sintomatologa psiquitrica en las semanas o meses
posteriores al aborto espontneo. Se observ que las mujeres ms susceptibles a
experimentar estos sntomas son aquellas que no tienen hijos y han perdido un
embarazo deseado.
Los mdicos deben ser conscientes de la importancia de proporcionar una
atencin que sea la ms adecuada tanto para los aspectos mdicos, como de los
aspectos psicolgicos de la pareja que experimenta un aborto espontneo.
Resumen de temas a discutir con las mujeres y sus parejas luego de un
aborto espontneo
1.
Reconocer y tratar de disipar la culpabilidad
2.
Reconocer y legitimar el dolor
3.
Evaluar la intensidad del sufrimiento y segn esto adaptar la consejera
4.
Aconsejar sobre cmo contar a sus familiares y amigos sobre la prdida
5.
Incluir a la pareja de la paciente en la terapia psicolgica
6.
Dar consuelo, empata y apoyo continuo
7.
Tranquilizar sobre el futuro
8.
Advertir sobre el "fenmeno del aniversario"

ABORTO RECURRENTE
Se define como la presencia de tres o ms abortos espontneos consecutivos.
Tiene una incidencia de 0,5 a 4% de las mujeres. Mientras ms edad gestacional se
haya alcanzado antes del aborto, mayor es la probabilidad de que exista una patologa
asociada que explique el aborto recurrente.
Causas de Aborto Recurrente

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1. Causas genticas (3-5%)

Factor parental: 3 a 5% de los casos, principalmente secundario a
translocaciones balanceadas. Se puede realizar diagnstico preimplantacional
mediante FISH, pero es difcil hacer el diagnostico por la necesidad de estudio
con mtodos sofisticados. Es preciso realizarle estudio gentico para ambos
padres, pero esto tiene un alto costo, el que puede ser ms de $200.000.
Factor fetal: 50% de los casos corresponde a trisomas (ej.: trisoma 16). 15 a
20% se asocia a monosomas y otro 15 a 20% a triploidas. Es recomendable
hacer anlisis citogentico de los restos ovulares.

438

Causas de aborto recurrente

Genticas.
Endocrinolgicas.
Anatmicas.
Autoinmunes.
Infecciosas.
Trombofilias hereditarias.
Iatrognicas.
Idiopticas. (30- 40%)

2. Causas endocrinolgicas (8-12%): son de gran relevancia, ya que son tratables.

Insuficiencia del cuerpo lteo
Hipotiroidismo no tratado
Resistencia a la insulina o sndrome metablico
FSH elevada en da 3
3. Causas anatmicas (15-20%)
tero septado (10%): se puede resecar el tabique y reconstituir el tero para
que no siga siendo causa de aborto.
Sinequias uterinas: se pueden resecar
Incompetencia cervical (10%): la utilidad de los cerclajes es muy discutible. El
cerclaje electivo slo beneficia a algunas, pero no queda claro a quines
especficamente. Los abortos asociados a esto son difciles de diagnosticar y
manejar. En general su uso se reserva entre 12-14 semanas.
Miomas submucosos y plipos endometriales (discutible)
4. Causas autoinmunes (15-20%)
Sndrome Anticuerpos antifosfolpidos (SAAF - 10%): aumenta el riesgo de
aborto, pre-eclampsia y bito fetal. El tratamiento es con heparina y aspirina.
Mientras mayor es el ttulo de anticuerpos presentes en el embarazo, peor es el
pronstico fetal
Anticuerpo antitiroideos
Anticuerpos antinucleares
5. Causas infecciosas (5-10%):
Ureaplasma Urealyticum: se sabe que las pacientes
que tiene estos grmenes tienen mayor nmero de
complicaciones de otro tipo (no especficamente
aborto), por lo que igual se justifica su
tratamiento.
Mycoplasma Hominis: mismo planteamiento que
con Ureaplasma.

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7. Iatrognicas (causas ambientales)

Tabaco
Alcohol: asociado a sndrome alcohlico fetal, no mucho a aborto. No existen
parmetro de cunto alcohol es lo que podra generar dao fetal.
Exposicin a toxinas, qumicos (plomo, xyleno, tolueno).
Exposicin a medicamentos (Metrotrexato)

439

6. Trombofilias hereditarias: estudio de muy alto costo

En la prctica estas condiciones genticas son difciles de manejar y
habitualmente van a necesitar manejo con anticoagulante durante el embarazo.
En general se trata de pacientes de alto riesgo con historia obsttrica muy
mala. Estas pacientes siempre deben ser referidas a hospitales terciarios y en
algunos casos a Santiago.
Factor V Leiden GI69IA
Factor II protrombina: mutacin G202I0A
Hiperhomocisteinemia (mutacin MTHR, C677T, AI298C)
Dficit de antitrombina III
Deficiencia de protena C
Deficiencia de protena S
Otras no identificadas

Estudio
Las mujeres con diagnstico de aborto recurrente, deben ser estudiadas
cuidadosamente. Sin embargo, deben ser advertidas, que solo en el 70% de los casos,
el estudio completo permitir encontrar la causa del aborto recurrente.
Estudio de mujeres con Aborto Recurrente
1. Historia obsttrica y mdica detallada. Examen fsico acucioso.
2. Cariotipo de ambos miembros de la pareja.
3. Histerosalpingografa, ecotomografa, histeroscopa.
4. Evaluacin de la competencia cervical (si procede).
5. Determinacin de anticuerpos anticoagulante lpico y anticardiolipina.
6. Evaluacin endocrinolgica (TSH, BEM, progesterona?).
7. Evaluacin citogentica de los restos ovulares.
8. Estudio de trombofilias.
9. Cultivo Mycoplasma / Ureaplasma, Clamidias?
Es importante tener siempre presente el valor que puede tener para la pareja la
prdida de un hijo. Es necesario ser emptico y comprensivo, y explicar todos los
riesgos y consecuencia de lo que est pasando. No hay que asumir que los padres
tienen conocimiento de toda la informacin necesaria para tomar decisiones y hay que
repetir las opciones de tratamiento las veces que sea necesario.

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Se define aborto espontneo como la prdida del producto de la concepcin antes de la

viabilidad. Formalmente se ha definido este lmite como antes de las 22 semanas o
antes de alcanzar los 500 gr. de peso. Tiene una incidencia de aproximadamente un
15%, siendo la causa ms frecuente las anomalas congnitas.
El principal sntoma es la metrorragia junto al dolor hipogstrico, pero hay que tener
en cuenta el diagnstico diferencial con embarazo ectpico y embarazo molar. Las
formas clnicas de presentacin pueden ser mediante sntomas de aborto, aborto
retenido / huevo anembrionado, aborto incompleto, aborto completo y aborto
inevitable / trabajo de aborto. Es fundamental tener conocimiento de las distintas
formas de presentacin para as transmitir la informacin adecuada a los padres.
El aborto recurrente se define como la presencia de tres o ms abortos espontneos
consecutivos. Tiene una incidencia de 0,5 a 4% de las mujeres y mientras ms edad
gestacional se haya alcanzado antes del aborto, mayor es la probabilidad de que exista
una patologa asociada que explique el aborto recurrente. Dentro de las causas de
abortos recurrentes es necesario destacar las causas genticas, endocrinolgicas,
anatmicas, autoinmunes (principalmente SAAF), infecciosas, trombofilias hereditarias
y las causas iatrognicas (txicos, medicamentos, tabaco, alcohol). A pesar de realizar
un estudio exhaustivo, un 30 a 40% de los abortos recurrentes no tendrn causa,
constituyendo los abortos recurrentes idiopticos
Es importante tener siempre presente el valor que puede tener para la pareja la
prdida de un hijo, ser emptico y comprensivo, y explicar todos los riesgos y
consecuencia de lo que est pasando.

440

Resumen de Aspectos Ms Importantes

Captulo 44.
ABORTO SPTICO
Se define como la invasin y colonizacin microbiana del saco gestacional, lo
que da lugar al desarrollo de un cuadro sptico de gravedad variable. En general, se
considera que el foco sptico est en el tero. Se trata de una condicin grave, que
requiere de tratamiento adecuado y oportuno.
Tipos de Aborto Sptico
Espontneo
Trauma, incompetencia cervical, defectos congnitos del saco amnitico, presencia
de DIU o infecciones va hematgena (huevo roto o infeccin ovular con feto vivo o
muerto). Existen casos en que un cuadro sptico sistmico (diverticulitis,
colecistitis, apendicitis) produce una colonizacin uterina y se produce un aborto
sptico secundario.

Provocado
Aborto sptico secundario a maniobras abortivas (sonda, tallos vegetales, etc.). El
uso de Misoprostol, Metotrexato y Mifepristona han disminuido la tasa de abortos
spticos, pero en pases subdesarrollados sin acceso a estos frmacos es mucho
ms frecuente el uso de maniobras abortivas y, por ende, la presencia de aborto
sptico.

Microbiologa.
Origen polimicrobiano, desde la flora vaginal o intestinal. Incluye grmenes
aerobios y anaerobios. Se debe considerar tambin la presencia de grmenes de
transmisin sexual (Neisseria gonorrhoeae, y Clamidia trachomatis). El tratamiento
antibitico debe cubrir una amplia flora microbiana.
Grmenes ms frecuentes: Bacteroides, Coccus, anaerobios y E. Coli.
Grmenes ms trascendentes (por su gravedad y mal pronstico): Clostridium
Perfringens. Si no se pesquisa precozmente, tiene una alta letalidad. Su prevalencia
ha disminuido por el uso de mtodos ms seguros de aborto como el misoprostol.

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2. Hemorrgicas: secundario a restos ovulares. Dependiendo de su magnitud

puede provocar anemia o hipovolemia y constituir una emergencia. Si la
paciente est hemodinmicamente inestable es perentorio llevarla a pabelln y
operarla.

441

Complicaciones
Complicaciones inmediatas:
1. Infecciosas:
Localizadas: confinada al tero: endometritis (metrorragia) con escasos
signos infecciosos.
Propagadas: cuadros de mayor gravedad, con compromiso de rganos
plvicos o intraperitoneales. La propagacin puede ser linftica, hematgena
o traumtica y puede afectar la fertilidad futura de la paciente.
Generalizadas: complicacin potencialmente ms grave (cuadros de
septicemia y shock sptico, con una letalidad entre 11-50%). En algunos
casos la solucin es la histerectoma y en casos ms graves tambin se
realiza anexectoma.

3. Traumticas: compromiso de genitales externos, internos u otros rganos

intraabdominales como consecuencia de perforaciones secundarias a las
maniobras abortivas.
4. Emblicas: complicacin grave, menos frecuentes hoy en da. Las ms
frecuentes son spticas o del lquido amnitico.

Complicaciones tardas
1. Infertilidad: incompetencia cervical o estenosis del cervix, sinequias uterinas
(principalmente despus de un legrado uterino, se
presentan como amenorrea secundaria), lesiones del
endoslpinx,
adherencias
tuboperitoneales
e
histerectoma.
2. Alteraciones menstruales: amenorrea o hipomenorrea
por sinequias uterinas (Sndrome de Asherman). El
manejo es con adhesiolisis, sin embargo es difcil
revertir el cuadro en su totalidad.
3. Alteraciones psicolgicas: pueden acompaar a las
pacientes de por vida.

Prevencin de Aborto Sptico

Prevencin primaria
La prevencin primaria de aborto sptico incluye la promocin de medidas
adecuadas y accesibles de anticoncepcin, y un manejo y tratamiento adecuado del
cuadro clnico.

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Prevencin secundaria
Consiste en la deteccin y diagnstico oportuno de aborto sptico, con el fin de
proporcionar un tratamiento efectivo contra la endometritis, para prevenir una
infeccin ms severa. Un factor comn en muertes por aborto sptico, es el retraso en
el diagnstico.
El diagnstico de aborto sptico se debe considerar, cuando una mujer en edad
reproductiva, consulta por sangrado vaginal y dolor en hemiabdomen inferior, asociado
a fiebre.
Una vez hecho el diagnstico, se debe realizar una evaluacin rpida de la
paciente para determinar la severidad del cuadro. Si la paciente se presenta con
sntomas desde hace varios das, probablemente se tratar de un problema
generalizado y ms severo. Si se trata de un aborto provocado, se debe intentar ubicar
a la persona que lo realiz, para preguntar los detalles del procedimiento, resultados
de alguna evaluacin bacteriolgica o de la examinacin de los tejidos extrados.
Abortos ilegales, por medio de la introduccin de elementos en el tero, aumenta el
riesgo de perforacin, y de necrosis y falla renal o toxicidad sistmica, en el caso de
instilacin de sustancias, como fenol.
El examen fsico abdominal y plvico son de gran importancia. Ante la presencia
de sensibilidad a la palpacin, se debe diferenciar si se reproduce solo a la palpacin
del hemiabdomen inferior, pelvi-peritonitis, o en todo el abdomen, peritonitis
generalizada. Si se sospecha perforacin uterina, se debe realizar una radiografa de
abdomen con el fin de ver aire o algn cuerpo extrao intraabdominal. Sepsis

442

diseminada se sospecha con fiebre alta, taquicardia, taquipnea, dificultad respiratoria e

hipotensin.
Algunas mujeres presentan un cuadro leve, caracterizado por la triada de dolor
abdominal leve, fiebre baja y sangrado vaginal escaso. Pacientes que presentan este
cuadro generalmente tienen un aborto incompleto, falla del aborto (persisten
embarazadas) o hematmetra (retenimiento de sangre en el tero). El manejo ideal
en estos casos es la re-evacuacin del contenido uterino.

Prevencin terciaria
Se refiere a las intervenciones para minimizar el dao producido por la
enfermedad. En el caso de aborto sptico, el objetivo es advertir sobre las
consecuencias graves de la infeccin, incluyendo histerectoma y muerte. Pacientes
que cursan con una infeccin grave, documentada por fiebre > 38C, pelvi-peritonitis o
taquicardia, deben ser hospitalizadas para tratamiento con antibitico endovenosos y
una oportuna evacuacin uterina. Bacteremia es una complicacin frecuente del aborto
sptico, mayor que otras infecciones plvicas. Puede provocar un shock sptico e
incluso un sndrome de distrs respiratorio del adulto. El manejo de una infeccin
severa, requiere la erradicacin del foco infeccioso y soporte hemodinmico si es
necesario.
Tratamiento
La base del tratamiento es desfocar el absceso, por lo que el huevo infectado
debe ser evacuado del tero. El procedimiento puede desencadenar complicaciones
spticas, por lo que cualquier instrumentacin debe ser precedida y acompaada por
cobertura antibitica de amplio espectro.
Manejo segn riesgo del aborto
Existen abortos spticos de bajo y alto riesgo. Sus caractersticas se detallan a
continuacin:
Aborto Sptico de Bajo Riesgo (menor tasa de complicaciones)
Edad gestacional menor a 8 semanas.
Fiebre por menos de 24 horas.
Sin signos de propagacin sistmica.

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El tratamiento se divide en:

1. Medidas generales (correccin de anemia, evaluacin de la condicin
hemodinmica, analgesia, etc.).
2. Tratamiento especfico (antibiticos).
3. Tratamiento del foco sptico uterino (desfocacin).
4. Tratamiento del sndrome sptico endotxico o de la sptico- toxemia.

443

Aborto Sptico de Alto Riesgo (mayor tasa de complicaciones)

Edad gestacional mayor a 8 semanas.
Fiebre por ms de 24 horas.
Compromiso anexial, miometrial o peritoneal.
Flujo purulento por orificio cervical.
Presencia de DIU.
Evidencia de maniobras externas.

Antibiticos
Bajo riesgo
o Penicilina (5 millones de unidades cada 6 hrs ev)
o Ampicilina (2 a 3 gramos cada 6 hrs ev) vo + Cloramfenicol.
o Amoxicilina/cido Clavulnico.
Alto riesgo (ev)
o Clindamicina (900 mg cada 6 hr) + Gentamicina (2 mg/kg de carga,
seguido de 1,5 mg/kg cada 8 hrs)
o Ceftriaxona + Metronidazol.
Manejo del foco uterino
Se debe tomar cultivos de sangre, orina y de secrecin cervical. Tambin
considerar el cultivo de tejido obtenido de la cavidad endometrial, para posteriormente
ajustar el tratamiento antibitico.
El contenido uterino debe ser evacuado sin retardo, una vez iniciado la terapia
antibitica.

Aborto sptico incompleto: cobertura antibitica por 48 horas o 24 horas afebril

y luego legrado uterino
Aborto sptico retenido: cobertura antibitica similar al aborto incompleto ms
vaciamiento uterino (segn condicin cervical y edad gestacional)
o Embarazo menor de 12 semanas: dilatacin y legrado con o sin uso
previo de Misoprostol
o Embarazo mayor de 12 semanas: no se recomienda la dilatacin y
legrado por sus potenciales complicaciones. Intentar uso de misoprostol,
maniobra de Krause o infusin periovular.
o Embarazo mayor a 22 semanas, agregar a las medidas anteriores el uso
de ocitocina.

El nico escenario en que la paciente debe ser evaluada en pabelln

independiente de si tiene o no antibiticos es cuando la hemorragia es incoercible. Y en
estos casos se deben considerar los riesgos propios de una intervencin quirrgica
sptica sin cobertura antibitica. Las pacientes con aborto sptico tienen gran riesgo
de perforacin uterina, lo que debe tenerse presente al momento de hacer el legrado.

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Ante la realizacin de una laparotoma, el cierre se debe realizar por planos,

suturando el peritoneo, rectos abdominales y fascia. Se sugiere deja el tejido
subcutneo y la piel abiertos, siendo suturados en una segunda instancia.

444

El rol de la laparotoma
Se requiere una laparotoma si no hay respuesta al tratamiento mdico y a la
evacuacin uterina. Si la paciente tiene compromiso vital, el manejo debe ser una
histerectoma de urgencia. Ejemplos de esta situacin son los siguientes:
Metrorragia refractaria a tratamiento post vaciamiento.
Perforacin uterina con necrosis o con hematoma de ligamento ancho.
Metrorragia profusa en embarazos mayores de 18 semanas (perforacin,
desprendimiento de placenta o placenta previa).
Shock sptico o sptico toxemia. Hallazgo intraoperatorio de tero no vital,
blando, de aspecto necrtico, refractario a la ocitocina.
Absceso plvico. Se puede realizar una puncin percutnea guiada por
ecografa, pero de todas formas se prefiere una laparotoma evacuadora.

Sptico- toxemia en aborto

Es un cuadro poco frecuente en la actualidad, pero es necesario conocerlo por
su gravedad. Es producido por las exotoxinas del Clostridium Perfringens y alcanza una
letalidad de hasta un 30% (causa de la mitad de las muertes por aborto). Las
exotoxinas producen mionecrosis, miocarditis y hemlisis (CID, necrosis tubular
aguda). Tiene tres formas de presentacin clnica: sndrome ictero-hemoltico, sptico
toxemia aguda y sptico toxemia hiperaguda (la peor). Se debe sospechar frente a un
aborto sptico asociado a ictericia, mialgias, hemlisis y coluria. Su tratamiento incluye
antibiticos de amplio espectro (triasociados) y defocacin precoz (HT con
salpingectoma bilateral).
La forma aguda y fulminante puede cursar con hipotensin, taquicardia,
hipotermia e ictericia. Puede haber hemlisis y la hemoglobinuria puede estar asociada
con frecuencia a insuficiencia renal aguda.
Medidas de soporte
El manejo de shock sptico originado de un aborto sptico no debe diferir del
manejo de cualquier shock sptico, y se debe manejar en una unidad de cuidados
intensivos Se debe dar apoyo cardiovascular y respiratorio, en el caso de desarrollo de
sndrome de distrs respiratorio del adulto, que ocurre en 25 a 50% de los pacientes.
Interrupcin Electiva del Embarazo
Es un tipo de aborto que ocurre principalmente en pases desarrollados. En
EE.UU. un 50% de los embarazos son no deseados, lo que lleva a solicitar un aborto
electivo. Otras causas son patologas mdicas maternas y malformaciones fetales.
La legalizacin del aborto en pases desarrollados llev a una cada de la
mortalidad por aborto sptico desde un 4,1/100.000 RNV a 1,8/100.000 RNV (EE.UU.,
1976). La gente pro aborto usa esta justificacin para promover la legalizacin del
aborto, sin evaluar el nmero de muertes fetales ligadas a esta cifra.
Es necesario considerar, al momento de legalizar el aborto, que el riesgo
aumenta con la edad gestacional. En cualquier caso es un tema de profundas
implicancias ticas que recomendamos discutir.

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Mortalidad Materna por Aborto en Chile

Segn cifras del MINSAL, publicadas el 2003. En la dcada del 60, 1/3 de las
muertes maternas eran secundarias al aborto. Con la introduccin de los
anticonceptivos en la dcada del 80 disminuye la tasa de embarazos no deseados y,
por ende, la tasa de aborto provocado. En la ltima dcada apareci el misoprostol
como mtodo abortivo, contribuyendo a que la tasa de muerte por aborto provocado
siga disminuyendo. Se puede concluir que el mayor impacto en la disminucin en la
tasa de aborto se debi a la aparicin de la planificacin segura y efectiva. En el ao

445

Hospitalizaciones por aborto efectuados en situaciones inseguras

Pas
Ao
N Hospitalizaciones
Brasil
1991
288.670
Colombia
1989
54.680
Chile
1990
31.930
Repblica Dominicana
1992
16.500
Mxico
1990
106.620
Per
1989
54.230

Pgina

446

2005, slo un 4,2% de las muertes maternas se debieron a complicaciones derivadas

de un aborto.
Si evaluamos las causas de muerte materna en Chile entre los aos 1990 y
2000 se puede apreciar que la mortalidad ligada especficamente al aborto se da con
mayor frecuencia en mujeres mayores de 35 aos. Esto se da por 2 razones: a esta
edad muchas mujeres han
cambiado de pareja sexual
(ej.: mujeres separadas) o
ya pasado los 40 aos han
dejado de usar mtodos
anticonceptivos
pensando
en que estn cercanas a la
menopausia y que por lo
tanto la posibilidad de
embarazo es cercana a 0.
49% de las parejas chilenas
cree que no necesita de
algn mtodo para evitar o
posponer el embarazo, lo
que refleja el problema de
educacin que enfrenta nuestro pas.
Por otro lado, la WHO (The World Health Organization) estima que en el tercer
mundo, el 25 a 50% de las 500.000 muertes maternas son producto de abortos
ilegales.
En Chile, los hombres reconocen haber iniciado su vida sexual alrededor de los
16 aos, pero mientras ms bajo es el nivel socioeconmico, ms precoz es el inicio de
la actividad sexual. Lo mismo sucede con las mujeres. Por otro lado, es sabido que los
grupos de mayor riesgo para aborto provocado son las mujeres ms jvenes y las en
edad avanzada; sin embargo, en Chile las mujeres jvenes tienden a tener sus hijos,
con los riesgos que conllevan los embarazos adolescentes. Lo que hoy da se debiera
fomentar es una mejor educacin sexual y una buena planificacin familiar.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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447

Se define aborto sptico como la invasin y colonizacin microbiana del saco

gestacional, lo que da lugar al desarrollo de un cuadro sptico de gravedad variable.
Puede ser espontneo (ej.: DIU, huevo roto, infeccin hematgena, etc.) o provocado
(ej.: maniobras abortivas) y la infeccin es habitualmente polimicrobiana (ej.:
Bacteroides, Coccus anaerobios y E. Coli).
El aborto sptico puede tener complicaciones inmediatas, como las infecciosas (desde
endometritis hasta shock sptico), las hemorrgicas, las traumticas (perforacin) y
las embolicas. Tambin pueden existir complicaciones tardas, dentro de las que se
encuentran la infertilidad, las alteraciones menstruales (ej.: Sndrome de Asherman) y
las alteraciones psicolgicas.
El tratamiento del aborto sptico depender de si este es de bajo riesgo o de alto
riesgo, pero en general incluye antibiticos de amplio espectro y la evacuacin de la
cavidad uterina. En casos ms graves puede llegar a ser necesaria la realizacin de
una histerectoma de urgencia (ej.: metrorragia masiva o sptico-toxemia por
Clostridium Perfringens).
Si bien el aborto sptico constituy una importante causa de muerte materna en el
pasado, la introduccin de los mtodos de planificacin familiar, junto con la aparicin
del misoprostol, han producido una disminucin de la tasa de mortalidad materna
asociada por aborto a un nivel muy bajo (0,2/10.000 RNV).

Captulo 45.
MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
La menopausia corresponde a la fecha permanente de ltima menstruacin
como consecuencia de la prdida de la actividad ovrica. La menopausia ocurre en
promedio a los 50 aos, considerndose menopausia precoz a la que ocurre a edades
ms temprana (< 40 aos).
Diagnstico
Amenorrea de 12 meses
Presencia de sntomas vasomotores
FSH 10 (no es imprescindible si la clnica es muy sugerente y la paciente tiene
ms de 50 aos)
El climaterio corresponde al perodo de tiempo de transicin entre la edad frtil
y la post menopausia. Incluye la pre-menopausia y la peri-menopausia.
La falla ovrica prematura es el hipogonadismo hipergonadotrfico que
ocurre antes de los 30 aos y puede ser secundaria a:
Ooforitis autoinmune: hay folculos que no logran ser estimulados. Es una
condicin eventualmente reversible que se puede asociar a tiroiditis
autoinmune. Habitualmente, existe un perodo de actividad y luego cese de la
ovulacin (amenorrea secundaria).
Disgenesia gonadal: ausencia de vulos (amenorrea primaria). En esta
enfermedad no existe migracin del ovocito desde el alantoides hasta las
crestas gonadales. Se puede deber a alteraciones cromosmicas, por lo que es
importante solicitar estudio gentico (cariotipo). Si se encuentra un cromosoma
Y en el estudio gentico hay que realizar ooforectoma, ya que se puede asociar
a tumor ovrico (disgerminoma o gonadoblastoma). La mayora de las
alteraciones cromosmicas son mosaicismos (XO/XY).
Climaterio

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Cambios hormonales
Disminuye el nmero de
folculos del ovario, se termina
el periodo frtil y hay un
aumento progresivo de la FSH.
Disminuye la produccin ovrica
de Estrgeno, Progesterona e
Inhibina. Esto es importante ya
que al administrar estrgenos exgenos la FSH no baja debido a la baja concentracin
de Inhibina.

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Falla ovocitaria
En la vida fetal el nmero
de ovocitos es cercano a los
7.000.000. Al nacer no quedan
ms de 2.5 millones. Si la
dotacin folicular inicial
es
menor, los ovocitos se agotan
antes.

El ovario contina secretando andrgenos, lo que es importante para la lbido

de la paciente. Adems, persiste la conversin perifrica (en el adipocito) de
androstenediona a estrona (estrgeno menos potente), as la relacin estradiol/estrona
pasa a ser <1.
Manifestaciones clnicas del climaterio

Bochornos
La principal manifestacin son los sntomas vasomotores episdicos
(bochornos), caracterizados por sensacin de calor de aparicin sbita, desde el
cuerpo hasta la cabeza (generalmente en el pecho cuello y cara), sin que
necesariamente hayan manifestaciones fsicas (basta con la percepcin), y que
frecuentemente se asocia a palpitaciones, ansiedad y sudoracin. Adems puede
haber sudoracin nocturna, y cefalea. Los sntomas vasomotores pueden variar en
frecuencia, duracin y severidad, pudiendo ser recurrentes, y que en general duran
menos de 5 minutos. Algunos gatillantes son:
Bebidas o comidas calientes
Ambientes clidos
Estrs
Los mecanismos responsables de los sntomas vasomotores no han sido bien
dilucidados; una teora es que la disminucin de las concentraciones de estrgeno
provoca una disminucin de las concentraciones de endorfina en el hipotlamo, lo que
aumenta la liberacin de norepinefrina y serotonina, ambos neurotransmisores que
bajan el set-point del ncleo termorregulador, y gatillan inapropiadamente los
mecanismos de liberacin de calor.
Un cuarto de las pacientes no desarrolla sntomas, mientras que otro cuarto los
tiene en forma leve, otro cuarto moderada y el restante de forma severa. Las
pacientes con sntomas moderados y severos, en que estos episodios interfieren con
las actividades diarias o el sueo, tienen indicacin de terapia de reemplazo hormonal
(TRH).
-

En el tratamiento de los bochornos, han demostrado beneficio:

Estrgenos
Gabapentina
Paroxetina
Clonidina
*Y escaso o ningn beneficio con otros agentes

Otros Sntomas
Muchos de los sntomas frecuentes de esta etapa de la vida se han atribuido por
defecto a la menopausia, sin embargo slo la disfuncin vasomotora y la sequedad

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Sntomas Urogenitales
Se originan en la atrofia urogenital secundaria al hipoestrogenismo. La falta de
estrgenos adelgaza la epidermis vulvar y disminuye la grasa subcutnea, se pierde la
elasticidad de los ligamentos uterinos (prolapso) y se produce vaginitis atrfica
(sequedad, prurito, dispareunia). Adems puede acompaarse de sntomas urinarios
bajos e incontinencia urinaria. Las mujeres refieren molestias como sequedad, prurito
genital y dispareunia. Estos cambios incluyen reduccin de las secreciones y del flujo
sanguneo vaginal; modificaciones histolgicas del tejido vaginal y cambios del pH del
fluido vaginal de cido a neutro.

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vaginal han sido consistentemente asociadas en estudios epidemiolgicos. Otros

sntomas comunes de observar concomitantemente como: cambios de humor,
ansiedad, depresin, trastornos del sueo, y cambios cognitivos; quejas somticas,
disfuncin sexual; incontinencia urinaria, y reduccin de la calidad de vida pudiesen
ser secundarios a otros sntomas, o relacionados con otras causas asociadas al cambio
de etapa vital que viven las mujeres de esa edad: Etapa Post-parental del ciclo
familiar, y jubilacin. Y todo esto contra-argumenta la hiptesis de un Sndrome
Menopusico universal que los incluya a todos.

Prdida sea
Los estrgenos disminuyen la actividad osteoclstica, principalmente en el
hueso trabecular. En el climaterio y menopausia existe prdida densidad sea por un
desbalance entre la destruccin y remodelacin sea. Sin TRH se pierde 20% de la
densidad mineral sea en los primeros 5 aos, esto aumenta el riesgo de
OSTEOPOROSIS y, por lo tanto, aumenta el riesgo de FRACTURA, sobre todo en
pacientes con mala historia nutricional, anorexia nervosa y poca estimulacin
estrognica en la adolescencia.
Densitometra sea: examen de doble haz de rayos X para determinar la
densidad mineral sea. Se evalan los huesos que pierden ms calcio: columna lumbar
(L2 L4) y cuello femoral. Se comparan las desviaciones estndar (DE) de densidad
sea respecto a una poblacin de la misma edad (Z-score) y de pacientes jvenes (Tscore). Cuando es menor de -2.5 DE se considera anormal.
T- Score: Comparar la densidad sea de la paciente con el mejor hueso (mujer de
20 aos). La interpretacin de las DE es la siguiente:
Si est entre -1 y 1 DE: normal (tiene el mismo riesgo de fractura que una mujer
de 20 aos).
Entre -1 y -2.5-2,5 DE se aleja de la mediana,
pero no tiene mayor riesgo de fractura:
osteopenia.
Menor a -2.5-2,5 DE es una paciente que tiene
el mayor riesgo de fractura: osteoporosis.

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Son causas secundarias de alteracin en la

densitometra sea:
Intolerancia a la lactosa.
Dficit de vitamina D: falta exposicin al sol, falla renal.
Mala absorcin: Enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca, bypass
gstrico.
Alteracin de niveles de calcio y fsforo en sangre: hiperparatiroidismo,
mieloma.
Excrecin aumentada de calcio: insuficiencia renal, hipercalciuria idioptica.

450

Z-Score: La densitometra sea tambin

permite comparar la densidad sea de la paciente
con la densidad sea de mujeres de la misma edad.
Si en este grupo est alterada la densitometra hay
que sospechar causa secundaria de osteopenia u
osteoporosis ya que si su densidad mineral sea es
menor de la que debiera tener a su edad,
posiblemente haya un factor que no haya sido
pesquisado y que est explicando la alteracin.

El Estudio de las causas secundarias incluye 25-OH vitamina D plasmtica,

hemograma, perfil bioqumico, niveles de PTH, anamnesis de mala absorcin
intestinal, clearence de creatinina, funcin renal y calcio urinario.

Riesgo cardiovascular
El aumento en el riesgo cardiovascular se explica principalmente por cambios
del perfil lipdico (aumento de colesterol total, LDL y triglicridos con disminucin de
HDL), aumento de la resistencia vascular perifrica (HTA sistlica y dao arteriolar),
aumento de peso e insulino resistencia. La tasa de enfermedad coronaria en mujeres
postmenopusicas es mayor que la de los hombres de la misma edad. Adems, las
mujeres tienen una mortalidad mucho ms elevada que la de los hombres.

Algunas razones que explican estos resultados son la mayor prevalencia de

factores de riesgo en las mujeres post menopusicas: aumenta la prevalencia de
hipertensin, tabaquismo (50% en Chile en mujeres), sedentarismo, obesidad y
sndrome metablico.

Hipertensin arterial
La mujer presenta PA ms baja que el hombre en la premenopausia, pero en la
post menopausia aumenta la rigidez de las arterias. As, a los 60 aos la mujer
aumenta ms la presin sistlica, que es la ms daina para las arterias.

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Diabetes
Es un equivalente coronario (mismo riesgo que IAM) previo que elimina el
efecto cardioprotector de la premenopausia. El riesgo de infarto en la mujer diabtica
es 3 veces el de la no diabtica. El riesgo de infarto es 150% mayor en las mujeres
diabticas que en no diabticas versus un 50% mayor en los hombres diabticos
versus los no diabticos.

451

Es recomendable saber el riesgo cardiovascular que tiene cada mujer (alto,

intermedio o bajo) para as orientar el tratamiento desde la modificacin en el estilo de
vida hasta intervenciones con medicamentos basados en evidencia cientfica que son
de mxima prioridad en las mujeres con ms riesgo.
En mujeres que han tenido eventos coronarios previos, las diabticas y las con
muchos factores de riesgo, el tratamiento de la presin arterial debe ser agresivo.
Estas pacientes debieran recibir Aspirina (salvo contraindicacin), manejo agresivo del
colesterol (dieta e hipolipemiantes) y manejo agresivo de la diabetes. A todas estas
mujeres se les debiera recomendar una rutina de ejercicios aerbicos.
Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH)
La TRH hace su aparicin debido a que las mujeres viven ms y se ha
evidenciado que algunos de sus problemas en la post menopausia son secundarios a la
disminucin de los estrgenos. La edad de la menopausia se ha mantenido a lo largo
de la historia, mientras que la expectativa de vida ha mejorado progresivamente. Hoy
las mujeres viven largos aos despus de la menopausia.

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Indicaciones y Contraindicaciones de la TRH

La indicacin de TRH debe ser PERSONALIZADA a cada paciente, tomando en
cuenta la siguiente lista de contraindicaciones absolutas:
Cncer de mama y/o endometrio.
TVP y/o enfermedad tromboemblica.
Metrorragia de origen desconocido: ya que puede estar escondido el cncer de
endometrio.
Enfermedad heptica aguda o grave.

452

Por qu usar TRH?

Principalmente para el tratamiento de los sntomas vasomotores. No se
utiliza para disminuir la osteoporosis, pero si en el tratamiento de los bochornos,
logrando secundariamente mejorar la osteoporosis y la atrofia urogenital.

Esquemas de Tratamiento
Estrgenos conjugados 0,625 mg o 0,3 mg (la mayora son de origen equino)
Valerato de estradiol 2 mg o 1 mg
Estradiol transdrmico (gel o parches)
Con o sin progesterona asociada?
Al inicio slo se daba estrgeno, pero con esto comenz a aumentar la
incidencia del cncer de endometrio. Hoy da slo se agrega la progesterona si la
paciente tiene su tero con el fin de dar proteccin endometrial. Acetato de
Medroxiprogesterona 2,5 o 5 mg: progesterona sinttica derivada de la progesterona
natural, incapaz de inhibir el peak de LH (por eso no se usa como ACO).
Existen diferentes esquemas para indicacin de TRH:

Esquema secuencial discontinuo: 21 das de medicamentos ms una semana sin

tratamiento. Esto favorece la descamacin endometrial, pero al dejar una semana
sin terapia hay un impacto negativo en la densitometra sea.

Esquema secuencial continuo: es el tratamiento ideal en las mujeres

perimenopusicas. Se dan 5 mg de acetato de progesterona la mitad de cada mes,
mientras que los estrgenos se dan continuamente. La paciente menstrua al
suspender la progesterona.

Esquema combinado continuo: es frecuente que las pacientes que llegan a los 50
aos no quieren ms menstruaciones, por eso existe la alternativa de dar
progesterona y estrgenos en forma continua El problema es que se puede
producir spotting debido a que puede quedar un ovario que no ha perdido por
completo su actividad.

Va transdrmica: evita la intolerancia gstrica y no altera el perfil lipdico. No

aumenta los triglicridos, pero tampoco tiene los efectos beneficiosos de bajar el
LDL y aumentar el HDL. Son tiles en pacientes con hipertrigliceridemia en que el
riesgo de pancreatitis es alto. Tiene la ventaja que genera una liberacin hormonal
con menos fluctuacin de los niveles sricos a travs del da y, por ausencia del
primer paso heptico, las concentraciones de estradiol son mayores a las de
estrona.

Riesgo de trombosis venosa

A medida que aumenta la edad, aumenta la incidencia de trombosis venosa. As
la incidencia de trombosis venosa es 1/100.000 a los 20 aos y es 1/1.000 a los 60
aos. Si se administra TRH a mujeres de 60 aos, estas doblan su riesgo (2/1.000). El

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Riesgo cardiovascular
Histricamente se pensaba que la TRH poda tener un buen efecto
cardiovascular, pero desde la publicacin del estudio WHI se postula que las usuarias
de TRH duplican la tasa de IAM versus el uso de placebo despus del primer ao de
uso. El ao 2004 se revis el estudio y se volvi a publicar con una divisin en la
poblacin de mujeres entre las que usaron TRH con o sin progesterona y se dieron
cuenta que las mujeres que moran eran las que iniciaban TRH con ms de 20
aos de ocurrida la menopausia. As, las pacientes con menopausia hace ms de 20
aos que recibieron progesterona + estrgenos aumentaron el riesgo de IAM y las que
slo utilizaron estrgenos mantuvieron su riesgo por edad.

453

Estudio WHI (Womens Health Initiative, 2002)

estudio WHI concluye que con TRH aumenta el riesgo de trombosis al mismo riesgo
que si la paciente tuviera una dcada ms de edad.
Incidencia de diabetes
La TRH con E+P disminuye la incidencia de DM2 segn este estudio.
Incidencia de cncer colorrectal
La TRH con E+P disminuye la incidencia de cncer de colon segn este estudio
Incidencia de cncer de mama
Toda mujer por envejecer tiene ms riesgo de cncer. El estudio WHI en USA
mostr que las pacientes con TRH con estrgenos + progesterona tuvieron mayor
riesgo que las con placebo; sin embargo, en la que usaron estrgenos solos, no hubo
aumento del riesgo.
Existen diferentes efectos de las progestinas en la mama, con efectos distintos
a nivel andrognico y en niveles de glucocorticoides. El WHI slo uso AMP, por lo tanto
no se pueden asociar los resultados a todas las clases de progestinas. La densidad
mamaria en la ecografa es distinta segn el tipo de progestina y la cantidad de
estradiol libre tambin es distinta; esto tiene distinto impacto a nivel celular en la
mama.
Para no aumentar el riesgo de cncer de mama se recomienda dar TRH sin
progestinas a las pacientes sin tero, slo dar TRH a mujeres con sntomas y en
mujeres con tero utilizar la menor dosis posible de progestina que ofrezca seguridad
endometrial.
Incidencia de cncer de endometrio
Es sabido que a las mujeres que tienen tero no se les debe dar estrgenos sin
contraposicin de progesterona. En el estudio WHI se utiliz TRH combinada en todas
las pacientes que tenan tero y se vio que no hay una mayor incidencia de cncer de
endometrio que lo esperado para la poblacin general.
Riesgo de osteoporosis
La TRH hace que se gane hueso trabecular en la columna y la cadera tanto con
terapia sola de estrgenos como en terapia combinada (E+P).
Riesgo de Alzheimer
Son pocos los trabajos con seguimiento a largo plazo que evalen este punto,
pero aparentemente el hecho de usar TRH confiere proteccin contra el Alzheimer, con
menor incidencia en quines la usan con ms dosis de estrgenos o por mayor tiempo.

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Tratamiento y Seguimiento de la TRH

Es importante realizar control anual a todas las pacientes en TRH y hacer un
chequeo previo al inicio de sta. Las pautas de seguimiento son las siguientes:
Mamografa previa al inicio del tratamiento
Mamografa anual
PAP anual

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Riesgo de ACV
As como aumenta la tasa TVP tambin lo hace la de ACV, pero hay que
entender que la chance de tener un AVE entre 50 y 60 aos sigue siendo baja en
comparacin con edad mayor a 70. Es importante siempre considerar los factores de
riesgo asociados que pudieran predisponer a la ocurrencia de un ACV.

Perfil lipdico anual para evaluar va de administracin de THR (evaluar los

triglicridos) y el factor de riesgo cardiovascular
Densitometra sea desde los 50 a 65 aos. Si es normal, control a los 3 aos; si es
anormal, control anual. Es controversial, algunos la realizan slo si hay factores de
riesgo.
Reforzar ejercicio y dieta (estilo de vida saludable).
Aporte de calcio 500 1.000mg (Elcal D plus, Calcimax) + vitamina D 400
800UI: La mayora de las presentaciones vienen con carbonato de calcio que
necesita un pH cido para separarse del carbn, por esto hay que darlo SIEMPRE
despus de las comidas para mejorar su absorcin. Si la paciente est en
tratamiento de lcera pptica hay que preferir el citrato o gluconato de calcio.
Evaluar terapias combinadas (TRH versus Alendronato): evaluar en pacientes que
tienen osteopenia u osteoporosis

Alternativas de Tratamiento
En mujeres que no desean usar la TRH o tiene contraindicacin a su uso, es
posible considerar las siguientes alternativas teraputicas

IRSS e IRNS
En pacientes que no pueden tomar THR y presentan sntomas vasomotores
importantes se puede dar tratamiento con estos medicamentos, principalmente
citalopram, escitalopram, fluoxetina y venlafaxina ya que son los que han tenido
mejores resultados al compararse con placebo.
Ojo en pacientes usuarias de tamoxifeno por antecedente de cncer de mama,
ya que estos medicamentos reducen el metabolismo del tamoxifeno a su metabolito
ms activo: endoxifeno. No existe claridad en cuanto a sus efectos, pero se
recomienda tenerlo presente antes de recomendar su uso.

Tibolona
Droga que despus de pasar por el hgado se transforma en metabolitos activos
con efecto estrognico a nivel de hueso, sntomas vasomotores y sequedad vaginal.
Sin efecto a nivel mamario. A nivel endometrial tienen efectos progestativos (delta). La
mayora de los estudios que evalan sus efectos estn financiados por el laboratorio
que la produce, lo que hace poner en duda su alta efectividad.

Tamoxifeno
Disminuye la recidiva de cncer de mama y mejora la densidad sea. A nivel
hipofisiario disminuye los bochornos marginalmente y a nivel endometrial aumenta la
incidencia de hiperplasia y de cncer de endometrio.

Raloxifeno
No tiene efecto en mama y mejora la densidad sea, pero produce bochornos.

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Fitoestrgenos
Estrgenos de origen vegetal (algas marina o soya). Aparentemente, tienen
buenos resultados a largo plazo en las mujeres orientales que los consumen a diario en
su dieta, pero no existe ningn trabajo bueno que evale su eficacia como TRH.

455

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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456

La menopausia corresponde a la fecha permanente del cese de la menstruacin. Se

considera que una mujer est en menopausia cuando ha transcurrido un ao o ms
desde su ltima regla. El climaterio corresponde al perodo previo a la menopausia y se
caracteriza por cambios hormonales que explican la aparicin de bochornos, atrofia
genital, disminucin de la densidad sea y aumento progresivo del riesgo
cardiovascular (hipertensin, diabetes y dislipidemia).
La TRH busca tratar los bochornos y cuenta con efectos benficos secundarios como
aumentar la densidad sea. El esquema preferido en pacientes que tienen tero es el
secuencial continuo pues proporciona proteccin endometrial y al mismo tiempo tiene
mayor adherencia por el hecho de mantener las reglas. En mujeres sin tero se
pueden usar estrgenos solos y en mujeres con hipertrigliceridemia se pueden usar los
estrgenos por transdrmicos (parches o gel).
El estudio WHI evalu los efectos secundarios benficos y perjudiciales en las mujeres
usuarias de TRH, concluyendo que la de estrgenos + progesterona aumenta el riesgo
cardiovascular, de trombosis venosa y de ACV, pero disminuye el riesgo de diabetes y
de cncer colorrectal. La incidencia de cncer de mama aumenta con la TRH que
contiene progestina mientras que el cncer de endometrio aumenta en pacientes con
tero que no reciben proteccin con progestinas. El riesgo de osteoporosis y de
Alzheimer disminuye con la TRH.
La indicacin de TRH debe ser PERSONALIZADA a cada paciente, tomando en cuenta
las contraindicaciones existentes y realizando un estudio previo para elegir la mejor
alternativa para cada paciente. As mismo, se debe realizar un seguimiento para
evaluar los efectos de la TRH sobre el perfil lipdico, mamografa y densitometra sea.

Captulo 46.
METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA.
Se define como el sangrado uterino posterior al inicio de la menopausia. En
general es ms frecuente el primer ao despus de hecho el diagnstico de
menopausia y su frecuencia disminuye en casi un 90% a los 3 aos.
La metrorragia post menopusica afecta aproximadamente al 5% de las
mujeres que no usan Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH). La TRH (E+P) aumenta
la probabilidad de sangrado (pero no de hiperplasia ni cncer endometrial) lo cual se
reduce despus de un ao de uso.
La principal causa de metrorragia en la post menopausia es la atrofia
endometrial, sin embargo siempre es preciso tener la sospecha de cncer de
endometrio, pese a que la probabilidad sea baja (~5%). Aproximadamente el 90% de
las mujeres portadoras de cncer endometrial presentan metrorragia, la que suele ser
precoz dentro de la evolucin natural
de la enfermedad. Un diagnstico y
tratamiento precoz puede cambiar
considerablemente el pronstico de la
mujer con cncer de endometrio.
Metrorragia entre los 30 y 50 aos
Las
principales
causas
de
sangrado genital anormal dentro de
este grupo etreo son la metrorragia
disfuncional
(~40%),
los
plipos
endometriales (~20%), los miomas
uterinos (~30%) y aproximadamente
un 10% de hiperplasia endometrial o
cncer. Es necesario recordar que los
miomas
uterinos
producen
hipermenorrea, no metrorragia.
Metrorragia en mujeres post menopusicas
La principal causa de metrorragia en estas mujeres es la atrofia endometrial
(~80%), seguido de lesiones benignas (plipo endometrial, miomas uterinos),
hiperplasia endometrial y cncer de endometrio.
La TRH con progesterona en cualquier esquema tiene bajo riesgo de cncer de
endometrio, no as si se administran estrgenos solos (sin contraposicin de
progesterona) a pacientes con tero, donde aumenta la
tasa de hiperplasia endometrial y de cncer de
endometrio.

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1. Atrofia endometrial
Primera
causa
de
metrorragia
en
la
postmenopausia. El hipoestrogenismo de la menopausia
genera atrofia endometrial y vaginal. A nivel uterino la
superficie endometrial se atrofia y colapsa por lo que
existe escaso lquido para prevenir la friccin

457

Causas de Metrorragia Post Menopasica

intracavitaria. Esto genera microerosiones del epitelio superficial y una reaccin

inflamatoria crnica (endometritis crnica), que puede generar un sangrado escaso o
spotting.
Al examen fsico lo habitual es encontrar una vagina plida, atrfica, sin
rugosidad en sus paredes.
2. Cncer de endometrio
Pese a que el 95% de los casos de sangrado en la postmenopausia sea de causa
benigna, la incidencia de cncer endometrial es una causa importante de sangrado
uterino y su prevalencia aumenta con la edad. El
adenocarcinoma endometroide es la causa ms comn
de cncer genital en EE.UU en mujeres >45 aos.
La metrorragia en la postmenopausia es uno de
los principales sntomas del cncer endometrial.
Otros cnceres asociados a sangrado en la
postmenopausia son el sarcoma uterino, cncer de
ovario, trompas de Falopio o cervicouterino. A
diferencia del cncer vulvar que en general no se
asocia con sangrado sino en estados muy avanzados.
3. Plipos endometriales
Los plipos corresponden a un crecimiento
endometrial focal de etiologa desconocida. Causa
comn de sangrado uterino en la perimenopausia y tempranamente en la
postmenopausia. Su crecimiento puede ser estimulado por terapia estrognica o el uso
de tamoxifeno.
4. Hiperplasia endometrial
Se puede manifestar clnicamente como sangrado uterino. La explicacin en la
postmenopausia, dado e lhipoestrogenismo que existe en estas pacientes, se relaciona
con los altos niveles de estrgenos endgenos presentes en las mujeres obesas dado
por la conversin de androstenediona a estrona y la aromatizacin de andrgenos a
estradiol: ambos en el tejido adiposo perifrico
5. Miomas uterinos
Rara causa de sangrado en la postmenopausia. En general en este periodo los
miomas uterinos tienden a regresar de tamao y son menos sintomticos. Ante la
presencia de miomas sintomticos en pacientes postmenopusicas hay que siempre
descartar la presencia de sarcoma uterino.

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1. Biopsia endometrial
Ante cualquier episodio de metrorragia es importante descartar la presencia de
cncer de endometrio. Para ello se utiliza la biopsia de endometrio (BEM) mediante
una cnula aspirativa (Pipelle) que tienen un mbolo en su interior para crear un
vaco. Dicha cnula tiene fenestraciones que permiten tomar una muestra
representativa de toda la cavidad endometrial suficiente para la deteccin de cncer.
Sin embargo, no es necesario hacer biopsia a todas las mujeres que consulten por
metrorragia en la post menopausia. Indicaciones:
Grosor endometrial > 4 mm
Endometrio hiperecognico difuso o focal

458

Evaluacin endometrial

Si no se visualiza bien el endometrio

Sangrado persistente

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Despus de la histerosonografa se puede determinar con precisin el plipo, y

si se confirma la sospecha la indicacin es de reseccin. Si no se observa una imagen
sugerente de plipo en la histerosonografa, pero se confirma el diagnstico de
endometrio engrosado (5mm) se debe realizar biopsia.
Es preciso considerar que en algunos casos puede coexistir un cncer de
endometrio con un plipo endometrial, sin embargo no es problemtico realizar una
histerosonografa, ya que las clulas que se liberan a la cavidad peritoneal por la
inyeccin de lquido en la cavidad uterina no empeoran la etapificacin del cncer de
endometrio en caso de existir el diagnstico.
En un endometrio difusamente engrosado con prdida de lmites, lo ms
probable es que si no veo lesin focal y hago una biopsia me aparezca hiperplasia
endometrial o cncer de endometrio.
Antes era comn realizar dilatacin y curetaje para estudio del engrosamiento
endometrial, pero la BEM demostr tener la misma sensibilidad para estos casos, sin
necesidad de hospitalizar a la paciente y someterla a anestesia.
En el caso en que uno sospeche un plipo endometrial, si se hace un raspado
bajo anestesia el plipo quedar in situ ms del 50% de las veces. Por esto, es
preferible realizar una histeroscopa que permita visualizar el plipo y su reseccin en
el mismo acto quirrgico.
Ojo con SIEMPRE solicitar citologa cervical: recordar que el cncer crvico
uterino tiene 2 peak de distribucin (bimodal) entre los 35-39 aos y entre 60 64
aos. Por lo tanto toda mujer post menopusica debe tener estudio cervical como
parte de la evaluacin del sangrado anormal.

459

2. Ecografa transvaginal
La ecografa TV es una alternativa adecuada en pacientes que no toleran la
biopsia y en mujeres que requieren evaluacin de miometrio y anexos.
El valor de grosor endometrial en ultrasonografa para sospechar que la
metrorragia se debe a atrofia endometrial es >5 mm. En general, sobre los 5 mm se
comienzan a centrar las enfermedades benignas y malignas. La primera enfermedad a
considerar son los plipos, luego la hiperplasia y finalmente el cncer de endometrio.
Algunos autores han recomendado reducir este lmite a los 3 mm.
Si en la ecografa el endometrio es menor a 3mm lo ms probable es que la
causa de la metrorragia sea la atrofia endometrial, la que suele ser autolimitada. Si
pese a esto el sangrado se hace persistente, se aconseja biopsia de todas maneras.
Si el grosor endometrial es mayor de 4mm, TODAS se biopsian. Si la sospecha
diagnstica es un plipo endometrial, difcilmente la biopsia pueda detectarlo, por lo
que es mejor hacer una histerosonografa para hacer el diagnstico diferencial.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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460

La metrorragia post menopusica afecta al 5% de las mujeres que no usan TRH. La

TRH aumenta la posibilidad de presentar metrorragia, pero no aumenta la incidencia
de hiperplasia ni cncer de endometrio.
La principal causa de metrorragia en la post menopausia es la atrofia endometrial, sin
embargo siempre es preciso tener la sospecha de cncer de endometrio. Para iniciar el
estudio hay que solicitar una ecografa transvaginal con el fin de medir el grosor del
endometrio, para luego realizar una biopsia de endometrio (BEM) con cnula aspirativa
(Pipelle)
Si el endometrio es delgado (<4mm), lo ms probable es que el sangrado sea por
atrofia endometrial, sin embargo si la metrorragia es persistente se aconseja realizar
BEM de todas maneras.
Si el endometrio est engrosado (4mm), lo ms probable es que el sangrado sea por
la presencia de un plipo endometrial (engrosamiento focal), hiperplasia endometrial o
cncer de endometrio (engrosamiento heterogneo con bordes difusos). Ante la
sospecha de plipo endometrial hay que realizar una histeroscopa y reseccin del
plipo. Si se sospecha hiperplasia o cncer de endometrio se debe realizar una BEM
para tener un diagnstico histolgico previo a someter a la paciente a una intervencin
quirrgica definitiva.

Captulo 47.
INFERTILIDAD CONYUGAL
DEFINICIN
La palabra infertilidad significa incapacidad de concebir y se diagnostica como
la falta de descendencia luego de un ao de actividad sexual sin mtodo
anticonceptivo. Aproximadamente el 20% de las parejas en edad reproductiva tienen
dificultades para lograr la concepcin o mantener un embarazo ya gestante.
La infertilidad conyugal se puede definir como primaria o secundaria. En el
primer caso, la pareja nunca ha tenido evidencias de concepcin entre s (no importa si
ha tenido embarazos con otra pareja). En cambio, infertilidad conyugal secundaria es
cuando ha habido evidencia de al menos una concepcin, aunque haya sido un aborto.
Esta ltima tiene mejor pronstico.
Incidencia de Infertilidad
En los ltimos aos la tasa de infertilidad en la poblacin ha aumentado, esto
principalmente pues las parejas difieren sus embarazos a edades mayores, donde,
como se ve en el siguiente grfico, la tasa de infertilidad aumenta.

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Existen muchos modelos matemticos que estiman la fecundabilidad en las

denominadas poblaciones normales. Por ejemplo, la poblacin actual de las mujeres
Hutterite, un grupo religioso que deniega el acceso al control de la natalidad, es
frecuentemente utilizada como poblacin de control. Otros modelos se basan en la
observacin de mujeres en edad frtil que se someten a inseminacin artificial con
semen de donante por azoospermia del hombre, y en mujeres sanas en edad frtil que
acuden a control ginecolgico de rutina. A partir de estos estudios, se han diseado
curvas que determinan la probabilidad de concepcin, y han proporcionado informacin
respecto a cundo solicitar estudio completo, o en qu casos una determinada
intervencin resulta eficaz.
Slo 1 de cada 5 (20%) parejas intentando activamente la concepcin tendr
xito el 1 mes, 60% a los 6 meses, 75% a los 9 meses y finalmente 80-90% al ao.
As, la definicin de Infertilidad exige que haya transcurrido un ao sin lograr

461

Fecundabilidad: capacidad de lograr un embarazo reconocido en 1 solo ciclo

menstrual.

embarazo, ya que en ese lapso el 80-90% de la poblacin frtil que no usa ningn
mtodo anticonceptivo logra un embarazo. Por eso, desde el punto de vista costo
efectividad, recin despus de un ao se justifica iniciar estudios de fertilidad.
Finalmente entre un 10-20% de las parejas en edad frtil experimentan alguna
dificultad reproductiva, incidencia que va en aumento a nivel mundial y que aumenta a
mayor edad de la mujer por el deterioro en la calidad ovocitaria.
La infertilidad ha aumentado por distintas razones, entre ellas destacan:
Uniones conyugales ms tardas (en EEUU el promedio de edad de matrimonio
es a los 29 aos).
Cambios en la conducta sexual.
Aumento de las enfermedades de transmisin sexual (principalmente a Clamidia
que en mujeres puede ser asintomtica) y liberacin del aborto.
Incorporacin de la mujer al
mundo laboral y postergacin
de la maternidad. Esta es la
principal causa en el mundo de
infertilidad ** Esto ltimo hace
que
en
ciudades
como
Santiago, la tasa de infertilidad
se acerque ms a 15% que a
10%.
Conociendo ahora la incidencia
de la infertilidad, es que se puede
hablar de ella como un problema de
salud pblica (y que an no tiene
cobertura por parte de los Sistemas
de Salud/Isapres).
Los principales factores fisiolgicos que afectan las tasas de embarazo son:
- Edad
- Frecuencia del coito
- Duracin de la infertilidad

Causas de Infertilidad Conyugal

40% factor masculino
60% factor femenino
20- 30% ambos

Reloj Biolgico
A cada mujer hay que verla en su propio contexto y considerar tanto su edad
como sus antecedentes mrbidos. Pese a que los exmenes de laboratorio sean

Pgina

**No se habla de infertilidad de la mujer,

sino que de infertilidad conyugal. Esto toma
sentido ya que los factores asociados a ella se
encuentran con alta frecuencia compartidos
en ambos miembros de la pareja:

462

Una mujer con edad reproductiva avanzada tiene riesgo de tener una reserva
ovrica disminuida; en estos casos se debe acortar el tiempo de espera. Otra razn
para iniciar antes el estudio de infertilidad es el antecedente familiar de endometriosis
severa y cuando existe un factor evidente de anovulacin (ej.: SOP) que requiere
estudio complementario y medidas eficaces para tratar la enfermedad desde el inicio.
Finalmente, es necesario iniciar estudio de infertilidad antes si el hombre de la pareja
no ha podido tener hijos con otra mujer, sobre todo si ella pudo posteriormente tener
hijos con otro hombre.

normales y no se presente ninguna enfermedad, no se puede asegurar embarazo a

mujeres mayores de 40 aos ya que la calidad de los ovocitos a esta edad no es la
ptima. A medida que aumenta la edad, tambin aumenta el riesgo de aborto y de
cromosomopatas y disminuye la tasa de embarazo (5% mensual con tratamiento).

Pgina

463

Infertilidad y Pareja
La infertilidad puede traer consecuencias devastadoras en la pareja. Se ha
demostrado que en estas parejas existe un aumento de repercusiones psicolgicas,
independiente de si estas tienen o no antecedentes de psicopatologa previa. La
infertilidad se enfrenta como una crisis vital en que existe una suma de pensamientos
y sentimientos que los hace vivir consternados, inseguros, preocupados y con culpa
por no poder concebir un hijo. El sentimiento de culpa es frecuente, principalmente
cuando uno de los dos es el que tiene el problema (postergacin de la maternidad,
enfermedad de transmisin sexual, alteracin del espermiograma como mala calidad
espermtica, abortos provocados).
Finalmente, nace un sentimiento de
rabia frente a la familia y los amigos que
les recuerdan que no tienen hijos y contra
el mdico que los enfrenta con su
problema. Con la suma de todo esto, las
parejas terminan aislndose socialmente.
Es muy importante considerar una
serie de factores presentes en estas
parejas
para
ayudarlas
al
mejor
enfrentamiento de esta condicin. Hay que
reforzar que eviten el aislamiento social y
considerar las barreras que debieron
vencer para poder consultar. Los estados
anmicos durante el tratamiento son
variables (optimismo, ansiedad, inestabilidad, cambios en la sexualidad) y hay que
preparar a la pareja tanto para resultados positivos como para resultados negativos.
Hay que intentar relajar a las parejas frente a las indicaciones, bajndoles el
perfil para que no parezcan normas. En general, las parejas sienten que lo que el
doctor les dice es ley y tratan de seguirlo literalmente, por lo que hay que hacer un
esfuerzo para adaptarse a la vida de los pacientes y no ser muy estrictos, ayudndoles
as a disminuir su ansiedad.
Existen ciertos principios bsicos en el estudio y tratamiento de las parejas
infrtiles. Entre ellos:
Crear empata, afecto, comprensin y preocupacin. Crear un vnculo con la
pareja
Entregar informacin veraz. No crear falsas expectativas. Siempre decir
realmente las probabilidades de acierto y fracaso
Establecer una comunicacin directa. Ser capaz de llamar directamente a los
pacientes para dar las noticias.
Enfocar el problema como uno de la pareja y no individualizar las
responsabilidades.

ESTUDIO DE LA PAREJA INFRTIL.

Generalmente, es al gineclogo-obstetra a quien primero consultan los
pacientes preocupados por posible infertilidad. Debido a la ansiedad que a menudo
acompaa a los primeros intentos de concebir, es importante que el mdico tenga los
conocimientos apropiados respecto a cmo se define fecundidad normal; cundo una
pareja debe ser estudiada por esto; y cules son las opciones de tratamiento
disponibles para lograr embarazos exitosos. Adems es esencial contar con un equipo
de especialistas competentes al cual poder derivar los casos complejos.
El estudio de la pareja infrtil debe ser abordado con mucha paciencia y en
forma ordenada.
PASO 1: Evaluacin de Screening
El primer paso es obtener una historia clnica completa, con antecedentes
mdicos, reproductivos y sexuales completos, enfocndose en la pesquisa de signos o
sntomas asociados a infertilidad. Muchos clnicos encuentran tiles para la evaluacin
el uso de material educacional pre-impreso y cuestionarios. Ambos cnyuges deben ser
encuestados por separado, adems de juntos, con el fin de pesquisar factores
relevantes que uno de los cnyuges pudiese desear no dar a conocer a su pareja. De
existir, se debe intentar obtener toda la informacin/documentos posibles respecto de
estudios previos por infertilidad, y luego revisarlos en conjunto con la pareja.

Hallazgos importantes de la historia y del examen fsico

Problemas plvicos

Alteraciones
endocrinas

Problema genticos

Pubertad anormal
Alteraciones del ciclo menstrual
Amenorrea
Hirsutismo
Acn
Historia de galactorrea
Edad materna avanzada
Antecedente de RN con malformaciones
Exposicin a teratgenos

464

Disfuncin sexual

Lubricantes vaginales
Duchas despus del coito
Penetracin incompleta
Hombre: disfuncin erctil, eyaculador precoz
Mujer: vaginismo, vaginitis crnica
Exposicin s ITS
PIP o endometriosis
Antecedente de ciruga plvica o abdominal
Historia de aborto inducido o endometritis post parto
Uso de DIU
Dismenorrea severa o algia plvica crnica
Descarga vaginal crnica

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Tcnicas sexuales

Existen distintos factores asociados a la infertilidad

Masculino 40%
Ovulatorio 25%
Tuboperitoneal 20%*
Endometriosis 20%
Inexplicada 15%
Cervical 10%
Uterino 5%**
Otros 3%
* Adherencias.
** Plipo, mioma, tabique.
Anamnesis de la pareja infrtil
Edad real de la mujer
Ocupacin: existen ocupaciones de riesgo para fertilidad, por ejemplo estar
expuesto a txicos (industrias pesticidas), a cambios en los ritmos circadianos
(azafatas y pilotos) que cambian la produccin espermtica y ovulacin, exposicin
a rayos, X ejercicio extremo (corredora de maratn, profesora de educacin fsica)
Pasado reproductivo: para evaluar si la infertilidad es primaria o secundaria
Antecedente de aborto sptico y corioamnionitis en parto previo es de alta
importancia
y
es
de
mal
pronstico, pese a constituir una
infertilidad secundaria.
Historia menstrual: alteracin del
ciclo de las menstruaciones
Antecedentes: ETS, DIU, cirugas
que
hubiesen
comprometido
miometrio o endometrio
Estudios y tratamientos previos:
considerar todos los exmenes
previos con el fin de no repetir
exmenes que sean innecesarios
y evitar gastos extras en la
pareja.

Examen Fsico

En Ambos Cnyuges:
General:
o Peso, talla, piel y fanreos: el hiperandrogenismo se manifiesta con acn,
hirsutismo, alopecia y cutis oleoso
Segmentario:
o Tiroides: bocio, ndulos. Hipo e Hipertiroidismo pueden producir
alteraciones.
o Abdomen: cicatrices, tumores

465

Se debe realizar en AMBOS cnyuges, y debe enfocarse en la bsqueda de:

Enfermedad sistmica
Signos de anormalidades genticas
Disfuncin andrognica

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Examen Fsico Femenino

Piel:
o

Puede revelar evidencia de hiperandrogenismo (hirsutismo, seborrea, acn y

acantosis nigricans)
o Vitligo u otras lesiones hipopigmentarias (sugerentes de enfermedad
sistmica autoinmune)
Mamas: buscar galactorrea oculta o ndulos anormales
Pelvis:
o Signos de hiperandrogenismo (ej.
hipertrofia del cltoris)
o Vaginitis e infeccin plvica
o Anomalas congnitas (ej. ausencia de
vagina o tero; presencia de septum
vaginal longitudinal o transversal,
caractersticas
del
crvix,
ej.:
alteraciones
consistentes
con
la
exposicin in-tero a Dietilbestrol)
o A la palpacin vaginal bimanual se
deben buscar signos de PIP o
endometriosis:
Engrosamiento de parametrios
Nodularidad
del
ligamento
uterosacro
Alteracin
de la
movilidad
uterina

Examen Fsico Masculino**

Estigmas de hipogonadismo y desvirilizacin asociada, incluyendo:
o Ginecomastia
o Ausencia de caractersticas sexuales secundarias
o Testculos pequeos
Evaluar localizacin e indemnidad del meato urinario
Escroto: debe palparse determinando su contenido, consistencia y sensibilidad:
o Pesquisar posibles hernias escrotales, hidrocele o linfocele.
o Evaluar al paciente de pie, y haciendo la maniobra de Valsalva ayuda a
evidenciar varicocele (varicocidades escrotales)
o Testculos: deben ser cuidadosamente medidos, estirando a piel escrotal
sobre estos, definiendo sus contornos por palpacin, independiente de
la cabeza del epiddimo, y estimando su tamao con un orquidmetro:
Hombre adulto normal = Vol. > a 10 cc (corresponde a un eje
longitudinal palpable de 4 -5 cm; y un eje anteroposterior de 2 cm)
Epiddimo: son sugerentes de causas inflamatorias/infecciosas la presencia de:
o Quistes
o Engrosamiento
o Sensibilidad a la palpacin
**El examen fsico del hombre es mandatorio si se detecta una alteracin espermtica

466

Evaluacin del estado nutricional: peso, talla, IMC (obesidad se asocia a exceso
andrognico) y medir PA

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Exmenes para el estudio de infertilidad conyugal

Mujer
Hemograma

Enfermedad Sistmica

Orina completa

Factor Uterino-Tubario

PAP

Factor Cervical

Test
Post-Coital
(interaccin
mucusespermatozoides)
Cultivos de infecciones sospechadas

Factor Cervical

Seguimiento Folicular*

Factor Ovulatorio

Histerosalpingografa**

Factor
Tuberoperitoneal/Endometriosis

Factor Uterino-Tubario

Hombre
Espermiograma***
(Se debe realizar antes de solicitar
cualquier examen invasivo en la mujer)

Factor Masculino

Si el examen resulta alterado, es importante realizarlo nuevamente a las 2-3

semanas. Por el contrario, si el examen resulta normal, tranquiliza a la pareja. Sin
embargo un espermiograma normal no asegura fertilidad en la pareja.

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Espermiograma
Estudio del semen del hombre. Se debe solicitar SIEMPRE al inicio del estudio y
a TODOS, aun cuando tengan hijos.
Condiciones estndares para la toma del examen (condiciones universales):
3-7 das de abstinencia
Muestra fresca (no > 1 hora posterior a la emisin)
Evitar fro extremo al trasladar la muestra (ya que el fro repercute en la
motilidad espermtica, pero no en la cantidad)
Evitar contaminar el frasco o recipiente (el semen es un muy buen caldo de
cultivo y permite el rpido crecimiento de bacterias, en este ltimo caso no
existen leucocitos en la muestra, lo cual s sucede en caso de semen infectado)
en la emisin)

467

*Seguimiento Folicular: la evaluacin de la ovulacin puede hacerse de manera

ambulatoria con una cartilla de registros de la temperatura corporal basal, y con la
medicin de los niveles de progesterona aprx. 7 das despus de la fecha esperada de
ovulacin, o mediante Kits comerciales predictores de ovulacin por medio de la
deteccin de LH urinaria. La importancia de esta prueba se basa en que para lograr la
concepcin es crtico que la ovulacin ocurra a intervalos razonables predecibles. Las
mujeres con oligo-ovulacin o aquellas con ciclos que son ms cortos de 24 das o de
ms de 35 das requieren de ms estudios.
** Slo se considera inicialmente si existe antecedente de embarazo ectpico previo.
***Si resulta Normal, el resto de los exmenes se centrar en la mujer.

Parmetros espermticos normales (OMS 2010)

Volumen

2- 5 ml

Concentracin

> 15 millones/ ml

Cantidad total

> 30 millones

Motilidad progresiva

> 32% a+b (IV y III)

Motilidad Total (progresiva + No-Progresiva)

> 40%

Morfologa

> 4% (Krger)

Aglutinacin

Ausente

Clulas redondas

< 1 milln/ ml*

*Hay que especificar si son clulas espermticas inmaduras (lnea germinal) o

leucocitos.

Definiciones de alteraciones espermticas:

Azoospermia: ausencia de espermatozoides
Oligospermia: menos de 30 millones totales
Astenospermia: menos de 32% de motilidad
progresiva
Teratospermia: menos de 4% de formas
normales (segn Krger)
Oligoastenoteratospermia:
combinaciones de alteraciones
Seguimiento Folicular Ecogrfico
Se evala en forma simultnea el grosor endometrial producto de los esteroides
sexuales (estrgeno principalmente) y la funcin ovrica gracias a la identificacin del
folculo dominante.

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468

Condiciones de un seguimiento folicular

Seriado desde el inicio del ciclo: ambos ovarios en
reposo y endometrio fino (si estuviera engrosado
hay que sospechar embarazo)
Vigilancia ovrica y endometrial simultnea
ltima ecografa al constatarse ovulacin
El ciclo concluye con la menstruacin o con un
embarazo
No olvidar la fase ltea: se evala su longitud y de
acuerdo al tiempo que dure se clasifica en normal
o insuficiente

Menstrual: endometrio tipo 0. Slo se ve una lnea blanca. Ovario con mltiples
folculos.
Pre-ovulatorio: endometrio trilaminar tipo I con un gran folculo dominante
Fase ltea: endometrio hiperecognico o tipo III con una nube de imagen
difundida: cuerpo lteo (se puede ver colapsado o con aspecto qustico).

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469

Las pacientes con sndrome de ovario poliqustico constituyen un grupo de

riesgo especial, pues con inductor de ovulacin pueden llegar a producir 8 o ms
folculos dominantes por ovario. Esto las expone a un riesgo enorme de embarazo
mltiple si no se advierte a la paciente. Por lo tanto, en caso de que se recluten ms
de 2 folculos se debe aconsejar a la pareja no tener relaciones sexuales y esperar al
siguiente ciclo.
En este caso hay que explicar a la mujer que es muy sensible a los inductores y que
respondi bien a la primera prueba (alentar a la pareja a un nuevo intento), pero que
la prxima vez se intentar con dosis menores de inductores de ovulacin con el fin
que responda en condiciones ideales para exponerse a embarazo.

Test Post Coital

Permite hacer una evaluacin de la interaccin moco espermtica in vivo
(abierto a posibilidad de embarazo). Se extrae una muestra de moco del canal cervical
2 a 10 horas posteriores al coito.
Test (+)

Muestra con > 10 espermatozoides mtiles

por campo
Test (-)
Muestra con < 10 espermatozoides. Se repite
hasta la ovulacin*
*El moco va mejorando a medida que se acerca a la ovulacin por aumento de
estrgenos
Puntaje del moco cervical
Se evala:
Cantidad
Filancia
Cristalizacin
Viscosidad
Celularidad
Interpretacin:
0-5: malo
6-10: intermedio
11-15: bueno (efecto estrognico)
Interpretacin de un test post coital negativo:
Test post coital negativo con moco poco estrogenizado: sugerente de factor
cervical.
Test post coital negativo con moco bien estrogenizado: sugerente de factor
masculino.

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Se realiza en fase folicular precoz para asegurar

que la mujer no est embarazada. Se inyecta medio de
contraste hidrosoluble por el canal cervical. Es un
examen muy incmodo en el que la paciente est en
posicin ginecolgica, con un espculo y se le inyecta el
medio de contraste. Esto genera espasmo uterino y
cierto nivel de dolor (tipo regla) que puede ser
minimizado indicando antiespasmdicos previos al
examen.
Permite visualizar radiolgicamente el canal
cervical, la cavidad endometrial y las trompas. Se
visualiza el lumen de las trompas, el cual es muy delgado
(2 3 mm) y permite diagnosticar miomas, plipos,
malformaciones, obstrucciones y dilataciones tubarias.

470

Histerosalpingografa

Laparoscopa
Se realiza en fase Ltea: los primeros 10 das de llegada la ovulacin o bajo
efecto de anticonceptivos para mantener a los ovarios en reposo (predomino de accin
progestativa).
Se requiere anestesia, material quirrgico especial y personal entrenado.
Permite visualizar y tomar biopsias de los genitales internos (mtodo diagnstico y
teraputico), siendo la nica forma de diagnosticar endometriosis de forma poco
invasiva.
Hallazgos Frecuentes en la laparoscopa
Hidroslpinx
Dilatacin de la trompa de Falopio, llena de lquido en su interior. Puede
visualizarse ecogrficamente cuando existe mucho lquido en su interior, pero en
general slo con ecografa no suele detectarse.
La trompa se ve dilatada en extremo distal,
ocluida y no se reconocen las fimbrias.
En estos casos se puede realizar una
plastia tubaria. Si al abrir la trompa su
endoslpinx y fimbrias son fibrosos o planos,
no tiene ningn sentido conservarla.
El mayor problema que conlleva el hidroslpinx
es
que
con
tcnicas
de
reproduccin
asistida,
como
fertilizacin
in
vitro, una trompa
as confiere un alto riesgo de embarazo ectpico o de
fracaso de la tcnica.
Ovario Poliqustico
Ovarios que se tocan en la lnea media, con
escasas cicatrices porque ovulan pocas veces.

Pgina

471

Mioma Subseroso
Si se ubica en el cuerno uterino podra
tener una repercusin importante al ocluir la
trompa. No es necesario removerlo si se
encuentra en otra ubicacin (ejemplo en
ilustracin) pues disminuye la fertilidad y
aumenta el riesgo de adherencias.

Endometriosis plvica
Pueden ser hallazgos de lesiones
negruzcas,
adherencias
y/o
zonas
hipervascularizadas con vasos de neoformacin
que sangran fcilmente. Las lesiones iniciales
son mucho ms agresivas para la fertilidad (mayor nmero de clulas inflamatorias).

Exmenes Complementarios

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Histeroscopa
Procedimiento clnico que permite la inspeccin de la cavidad uterina por medio
de un endoscopio. Se debe realizar en fase folicular para descartar la posibilidad de
que la mujer est embarazada y permitir visualizar de mejor forma los eventuales
defectos de la cavidad. Requiere anestesia (salvo que sea diagnstica con CO2) y
personal entrenado. Permite resecar plipos, miomas, tabiques y sinequias en el
mismo acto.
Es posible que despus de todo el estudio las parejas se sientan confundidas,
abatidas, derrotadas o que la relacin entre ellos haya empeorado. Debido a esto, es
muy importante el trabajo en equipo.

472

Biopsia endometrial (en fase lutea)

Factor lteo
Test de migracin espermtica
Factor cervical*
Cultivos
Factor infeccioso
Histeroscopa
Factor uterino
Hormonales
Factor endocrino**
Test funcionales espermticos
Factor masculino***
Cariotipo
Factor cromosmico****
*toma de moco seriado sin coito y por otro lado se toma espermiograma y se evala la
interaccin de ambas muestras. Est reservado como una excepcin cuando los
maridos estn fuera en los das frtiles. Permite evaluar el factor cervical.
**sospecha de hiperandrogenismo o de insulino resistencia.
***para ICSI.
****pareja con mala historia obsttrica.

PASO 2: La Investigacin Dirigida

Pareja Masculina con Resultados Insatisfactorios en el Anlisis del Semen
En general se considera necesario para una toma de muestra ptima de semen
un periodo de abstinencia sexual de 2 a 4 das, aunque esto ha sido objeto de
discusin. Para determinar fidedignamente que el conteo es anormal, se requiere de
ms de una muestra a analizar. Si hay antecedente de fiebre o estrs mayor, ya sea
este fsico o psicolgico en los previos 3 meses, se debe esperar a completar un ciclo
completo de espermatognesis (aproximadamente 72 das) antes de poder permitir la
repeticin del examen.
Para diagnosticar Infertilidad por factor masculino, el examen del semen debe
hacerse de manera estandarizada, de acuerdo a las guas de la OMS (Ver Tabla).
Desafortunadamente, pesar de que se lleve a cabo con la tcnica correcta, el valor
predictivo del examen del semen es limitado, dado que an no existe un test confiable
para analizar la funcionalidad de la esperma. La mayora de los desrdenes
Androlgicos se tratan empricamente.
Basados en el enfrentamiento teraputico, las causas de infertilidad por factor
masculino pueden ser divididas en 6 categoras:

1. Causas Genticas
Se ha estimado que el 30% de la infertilidad por factores masculinos es por
causa gentica. Los hombres afectados frecuentemente tienen azoospermia u
oligoespermia, asociada a una baja motilidad y una predominancia de formas
anormales.
Los defectos genticos incluyen aneuploidas cromosmicas, y mutaciones de
los genes asociados a la espermatognesis, lo cual puede ser hereditario o a partir de
nuevas mutaciones.

473

Genticas
Deficiencia de Gonadotropinas
Defectos anatmicos
Infecciones
Inmunolgicas
Idiopticas

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1)
2)
3)
4)
5)
6)

La Polisoma ms frecuente en hombres infrtiles

es el Sndrome de Klinefelter (47, XXY) que se encuentra
en aproximadamente 1 de 700-1000 RN. El Sndrome de
Klinefelter Clsico se origina a partir de
la nodisyuncin durante la meiosis del cromosoma X. Estos
pacientes usualmente tienen:
Testculos pequeos y de consistencia firme
Niveles de testesterona bajos
Azoospermia
* Si los niveles de gonadotropinas estn elevados en la
pareja
masculina,
con
conteo
de
esperma
consistentemente bajo 10millones/ml, se debe solicitar un
Cariotipo para descartar el Klinefelter.
Otras reconocidas anormalidades genticas asociadas a infertilidad masculina,
incluyen:
Translocaciones
Inversiones
Deleciones del cromosoma Y
Mutaciones del gen del receptor andrognico
Gen de la Fibrosis Qustica (CFTR)

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3. Defectos Anatmicos
Se han asociado a Infertilidad:
Ausencia u obstruccin de los conductos de eyaculacin
Eyaculacin retrograda
Testculos mal-descendidos (criptorquidia)
Varicocele

474

2. Deficiencia de Gonadotropinas
Los hombres con disfuncin hipotalmica o hipofisiaria son frecuentemente
Hipogonadicos y tienen azoospermia u oligoespermia, con baja motilidad. Los niveles
de FSH, LH y testosterona son bajos en estos hombres, y los testculos frecuentemente
son pequeos y de consistencia disminuida.
Adems del examen genital, el
hallazgo de anosmia, debe ser evaluado en el
contexto de hombres hipogonadales que
tienen niveles de gonadotropinas suprimidos
desde la pubertad, caractersticos del
Sndrome de Kallman.
Dado que en hombres hipogonadicos
tratados con GnRH o Terapia gonadotrfica,
el tratamiento puede ser exitoso luego de
varios meses de terapia, si los signos y
sntomas de hipogonadismo estn presentes,
es mandatorio llevar a cabo una evaluacin endocrinolgica que debe incluir:
Niveles de TSH para descartar Hipotiroidismo subclnico
Niveles de testosterona Libre y Total
Niveles de Gonadotropinas para la evaluacin del eje Hipotalamo-Hipofisiriotesticular
Niveles de prolactina para la deteccin de hiperprolactinemia oculta

Los hombres afectados tienen: Niveles normales de FSH, LH y Testosterona;

Testculos de volumen normal; PERO: Alteraciones del anlisis del semen.

Ausencia u obstruccin de los conductos de eyaculacin

Si hay azoospermia o oligoespermia severa y el paciente tiene funcionamiento
gonadal normal segn los niveles de gonadotropinas y testosterona, DEBE existir
desconexin del tracto genital masculino. Para determinar si el ducto de eyaculacin
esta obstruido o ausente, se puede estudiar el semen para determinar si hay ausencia
de fructosa en el semen.
La ausencia bilateral, o atrofia del conducto deferente se encuentra tanto en
hombres con Fibrosis Qustica como e aquellos con anormalidad aislada del ducto de
Wolffgan. Los hombres con azoospermia con esta ltima condicin tienen un 60% ms
de mutaciones del gen CFTR. La identificacin de estas mutaciones puede ser
clnicamente relevante si en esos casos si se est considerando la opcin de concepcin
mediante reproduccin asistida, porque la Fibrosis Qustica es el desorden autosmico
recesivo ms comn, con una frecuencia de portadores de 1:20.

Eyaculacin Retrograda
Ocurre cuando los nervios simpticos lumbares se han daado mediante un
procedimiento quirrgico o por alguna enfermedad. En estos hombres, se debe solicitar
bsqueda de esperma en muestra de orina, especialmente aquellos hombres que son
diabticos. Para revertir esta condicin, se han utilizado agonistas -adrenrgicos,
anticolinrgicos, y la imipramina. Cuando falla la terapia mdica, se pueden recuperar
espermatozoides para su uso con reproduccin asistida, por electro vibracin o ciruga.

Testculos Mal Descendidos

Entre 3 y 6% de los hombres tienen testculos no descendidos al nacimiento. Es
preferible que esta mala ubicacin sea corregida dentro del 1 ao de vida, dado que
la degeneracin y displasia de las clulas germinales se inicia temprano en la infancia.
Dada la presin social existente para la correccin temprana de esta condicin, solo
algunos de estos casos se encuentran en la evaluacin por infertilidad.

Pgina

Varicocele
Se cree que provoca un
deterior de la fertilidad por medio de
la
resultante
hipoxia,
estasis,
aumento de presin, aumento de
catecolaminas, y aumento de la
temperatura en el testculo. El
varicocele es el hallazgo ms
frecuente al examen fsico en
hombres con subfertilidad, aunque
frecuentemente no es detectado en el
examen fsico de rutina y puede
requerir de derivacin a evaluacin
ecogrfica. La varicocelectoma se ha
convertido
en
la
ciruga
ms
frecuente en hombres infrtiles.
Desafortunadamente, an existe gran
controversia de si este procedimiento invasivo traduce en mejores resultados que su
sola observacin. Actualmente, la tendencia es que la ciruga debiese ser recomendada
para manejo sintomtico en aquellos hombres con dolor o inflamacin escrotal, pero
no para mejorar las tasas de embarazo.

475

Pgina

5. Infertilidad Inmunolgica
Esta condicin es diagnosticada cuando se encuentran anticuerpos
antiespermticos en el fluido seminal y no se ha detectado otra causa de infertilidad.
Los test inmunolgicos para anticuerpos antiesperma deben ser considerados cuando
existe evidencia en la muestra de semen de motilidad espermtica pobre (deficiente:
menos a 40% Total y 32% Progresiva), o presencia de aglutinacin (lo normal es que
no exista); o cuando existe antecedente de trauma escrotal severo. Los hombres
vasectomizados con subsiguiente vasovasostoma (intervencin quirrgica mediante la
cual se pretende repermeabilizar los conductos deferentes que previamente se han
seccionado al realizar una vasectoma) tienen mayor riesgo de tener anticuerpos
antiesperma, lo que podra sabotear los posteriores intentos de fertilizacin.
Concentraciones de IgG o IgA-antiesperma por sobre un 50%, han sido asociados con
marcada reduccin de la tasa de embarazo, y concentraciones por sobre 90%
virtualmente excluyen la probabilidad de embarazo espontneo. Hasta hace poco, no
se haban empleado medicamentos inmunosupresores como los glucocorticoides para
tratar la infertilidad inmunolgica. Desafortunadamente, sus severos efectos
secundarios, como prdida de masa muscular necrosis avascular de la cabeza femoral,
infecciones y gastritis, pueden superar sus potenciales beneficios. De esta manera, los
hombres afectados deben ser referidos para reproduccin asistida. La fertilizacin in
vitro es un mtodo altamente efectivo para el tratamiento de estos pacientes.

476

4. Infeccin
Las infecciones bacterianas sintomticas o las enfermedades venreas del tacto
genital masculino deben ser tratadas para evitar la obstruccin subsiguiente del ducto
eferente. Se puede indicar estudio de semen obtenido por eyaculacin con masaje
prosttico si el anlisis del semen sugiere infeccin. Si el paciente tiene antecedentes
de uretritis, se deben solicitar cultivos de muestras genitales en ambos cnyuges,
quienes (ambos) deben ser tratados con antibiticos segn la identificacin especfica
del patgeno en el cultivo.
El
paciente
masculino
tradicionalmente ha sido sometido a
screening para Gonorrea, Clamidia,
Mycoplasma
y
Ureaplasma,
y
algunos
clnicos
rutinariamente
hacen
adems
screening
de
infecciones
por
bacterias
anaerobias, especialmente cuando
se encuentran leucocitos en la
esperma o en el anlisis del semen.
Sin embargo, an no est clara cul
es la importancia de las infecciones
asintomticas del tracto genital, y
los resultados hasta ahora son
ambiguos. El hallazgo incidental de
leucocitos en el anlisis de la esperma tiene un alto porcentaje de resolucin
espontnea sin tratamiento. Adicionalmente, slo pocos estudios clnicos controlados
randomizados se han llevado a cabo para clarificar la influencia del tratamiento
antibitico en las tasas subsiguientes de embarazo en hombres asintomticos. Los
estudios que evaluaron como resultado embarazo, no encontraron diferencias
significativas entre el grupo con tratamiento antibitico v/s slo observacin. As, la
prctica de obtener cultivos de rutina en hombres asintomticos debe ser cuestionada.

6. Infertilidad Idioptica
La infertilidad masculina no explicada probablemente tiene mltiples causas de
base. Varios rgimen de tratamiento han sido utilizados empricamente en estos
pacientes, entre estos:
GnRh
Gonadotropinas
Testosterona
Bromocriptina
Citrato de Clomifeno
Vitamina C y E

Pgina

Mujer con Amenorrea

Una vez que se ha descartado embarazo, la evaluacin de la mujer con
amenorrea est dirigida a determinar si ella es deficiente en estrgeno, porque es una
de las mltiples condiciones encubiertas
que puede existir en la paciente
hipogondica. El hipogonadismo puede
descartarse
inmediatamente
y
sin
grandes gastos, si es que existe
evidencia clnica de produccin de
estrgeno endgeno en una muestra
citolgica vaginal (ms del 15% de las
clulas
superficiales
con
ncleo
pequeo, picntico con gran cantidad de
citoplasma).
Es
sugerente
de
Hipogonadismo la predominancia de
clulas Parabasales: pequeas, con
relacin Ncleo/Citoplasma de 50:50.
La respuesta a un Test de
Progesterona tambin es indicativo de
una adecuada produccin de estrgenos
endgenos.
Si
existen
niveles
suficientes de estrgenos circulantes
como para estimular la proliferacin
endometrial, la exposicin a progesterona inducir la maduracin secretora del

477

Desafortunadamente, ninguno de estos tratamientos aplicados de manera

emprica ha demostrado mejorar la tasa de embarazo en hombres sub-frtiles.
Cuando el anlisis del semen es consistentemente anormal, se puede enfocar la
terapia en la correccin del desorden de base mientras se completa la evaluacin de la
mujer. Si el hombre tiene falla testicular franca, diagnosticada al documentar
azoospermia con niveles castrantes de gonadotropinas, y la pareja an desea el
embarazo, se debe plantear que para esto se requerir de inseminacin artificial con
donante de esperma. Por otro lado, conteos insatisfactorios de esperma secundarios a
hipogonadismo hipogonadotrfico puede corregirse por si solos una vez que el
desorden endocrino primario se ha determinado y tratado.
El tratamiento con Inseminacin Intrauterina Programada en un ciclo de
ovulacin inducida puede ser ofrecido a muchas parejas con infertilidad de factor
masculino. Tambin puede ser requerida fertilizacin in-vitro (FIV), especialmente si se
determina que la cantidad de espermatozoides mviles es menor a 1 milln, o si se
detectan altos niveles de Anticuerpos-antiesperma. En general la muchas de las
concepciones en este grupo resultan de la micro-manipulacin del ovocito, con
inyeccin intracitoplasmtica del espermio (FIV).

Pgina

Mujeres con Antecedentes de Ovulacin

En mujeres que tienen una historia de ciclos menstruales normales, y en las
que no se encuentran anormalidades al examen fsico, es razonable deducir que ya ha
ovulado previamente. En estos casos, el enfrentamiento debe ser dirigido a la
documentacin de los ciclos ovulatorios, de la permeabilidad tubaria, la receptividad
endometrial y la hospitalidad del mucus cervical. La mayora de estos procedimientos
requieren de un apropiado y especfico timing del ciclo menstrual (tabla); y es til
registrarlo rpidamente en 3 a 4 meses para que se pueda iniciar terapia de ser
necesario. Aunque la derivacin a un especialista en reproduccin puede ser necesaria
en este punto para procedimientos invasivos, el mdico familiar debe mantenerse
informado del progreso de la paciente, y estar disponible para proveer soporte/apoyo a
la pareja, al igual que para facilitar la derivacin a un segundo especialista, a
reproduccin asistida, o a ciruga reproductiva especializada en los casos apropiados.

478

endometrio induciendo el sangrado menstrual. Al mismo tiempo, se deben medir los

niveles de TSH y prolactina para evaluar posibles desrdenes sistmicos que pueden
afectar adversamente la funcin ovulatoria.
La falla a sangrar posterior a esta prueba sugiere que la paciente pudiese ser
hipogonadal, y se deben medir los niveles de Gonadotropinas Sricas. Si estos niveles
estn elevados en 2 ocasiones separadas, es diagnstico de Falla Ovrica. Las mujeres
menores de 36 aos en quienes se detecta falla ovrica, se debe solicitar un Cariotipo
para descartar la presencia de segmentos de cromosoma Y (Translocaciones ocultas
del Cromosoma Y) o evidencia de mosaicismo cromosmico sexual. Las mujeres con
un Cromosoma Y tienen mayor riesgo de desarrollar tumores gonadales y por ende
requieren de gonadectoma. Aquellas sin material Y pero con mosaicismo
cromosomal (ej. 45,X/46,XX; 45,X/46;X,i(Xq)) pueden tener anormalidades renales o
cardiacas ocultas, o condiciones autoinmunes que pueden no manifestarse hasta la
adultez. Estas mujeres son estriles y deben ser confrontadas a considerar tratamiento
de fertilidad mediante programas de donantes de ovocitos o embriones (en los pases
donde es legalizado).
Si la paciente impresiona tener gnadas funcionales tanto al examen clnico,
con niveles de gonadotropinas normales, pero falla a la prueba de provocacin con
progesterona, entonces su infertilidad puede ser secundaria a cicatrizacin endometrial
(Sndrome de Asherman). En esta situacin, se debe dar una primera dosis de
estrgeno, y luego repetir la prueba de provocacin con Progesterona. Esto clarificar
si el problema est en el rgano efector (el tero): si falla a responder a esta
combinacin, es sugerente de causa uterina de amenorrea, y el diagnstico se
confirma por Histerosalpingografa o Histeroscopa.
Una mujer hipogondica con bajos niveles de gonadotropinas puede padecer
una insuficiencia pituitaria, tener un craneofaringeoma oculto, hipotiroidismo severo, o
un tumor pituitario expansivo. Si los niveles de prolactina en ayuno estn elevados por
sobre los 100ng/ml, y la paciente no da historia de estimulacin mamaria excesiva o
uso de medicacin psicoactiva, se debe hacer estudio hipofisiario con imagen: RNM o
TAC. Por el contrario, no se debe ignorar el hallazgo de bajos niveles de prolactina, ya
que pueden ser indicadores de compresin o injuria del Tronco enceflico (incluye
tracto tuberohipofisiario). En algunas pacientes, pueden ser necesarios ms estudios
dependiendo de sus antecedentes o de los resultados de los exmenes de screening.
Es mandatorio que estas mujeres reciban una evaluacin de sus status endocrinos
antes de intentar la induccin de la ovulacin. Las pacientes con amenorrea secundaria
a Hiperprolactinemia usualmente reiniciarn ciclos ovulatorios una vez restablecidos los
niveles normales de prolactina con el uso de Bromocriptina, y la mayora de las
pacientes
hipogondicas
con
gonadotropinas
suprimidas
pueden
concebir
satisfactoriamente al ser tratadas con gonadotropinas exgenas.

Etapa del ciclo menstrual en que se recomienda realizar los exmenes

Test
Fase del ciclo
Resultados esperados
Histerosalpingografa
Fase folicular temprana
tero de forma normal,
trompas sanas
Laparoscopa e
Fase folicular precoz
Pelvis y endometrio normal
histeroscopa
Test post coital
Antes del peak de LH
Moco
de
buena
consistencia, ms de 10
espermatozoides
mviles
en el campo
Progesterona plasmtica
En mitad de la fase ltea
Evaluar segn los valores
de cada control
Biopsia endometrial
Fase ltea tarda
Endometrio secretor tardo

Ovulacin

Irregular,

Signos

de

Para las mujeres clnicamente anovulatorias (en base a: anamnesis, cartillas de

temperatura corporal basal, test de LH urinaria predictores de ovulacin, o los niveles
de progesterona de fase ltea correctamente calendarizados) se deben medir los
niveles de prolactina, TSH y test de embarazo. El tratamiento puede ser enfocado en la
correccin de la desregulacin hormonal, como ya se mencion con anterioridad.
Adicionalmente, si el examen fsico es sugerente de Hiperandrogenismo, se deben
medir los niveles de testosterona total y el ndice de andrgenos libre, para descartar
sndrome ovario poliqustico o tumores ovricos y suprarrenales productores de
andrgenos, especialmente si la virilizacin ha sido de aparicin rpida, en meses. Un
presunto diagnstico de Enfermedad por Ovario Poliqustico puede ser hecho si los
resultados de estos exmenes no estn en el rango de un tumor productor
(testosterona > a 200ng/dL); excluyendo otras causas de anovulacin. La virilizacin
aguda, rpida, sin embargo, requiere de una evaluacin completa, y siempre hay que
descartar la presencia de tumores de rpida evolucin secretores de andrgenos.
En pacientes seleccionadas, un
screening adicional de niveles de 17-OHprogesterona puede tambin resultar de
utilidad en descartar un Sndrome Adrenogenital
de
inicio
tardo
(Hiperplasia
Suprarrenal Congnita no clsica HSCNC). La HSC es causada por un defecto
hereditario autosmico recesivo especfico
de una enzima suprarrenal: la 21Hidroxilasa. Este defecto es el ms comn,
y cuando se hereda en la forma severa,
puede resultar en ambigedad sexual del
RN con o sin la Forma Perdedora de Sal. Se
ha estimado que entre un 1 y 5% de las mujeres con hirsutismo tiene un debut tardo
de HSC; con mnima o sin manifestacin evidente de esta condicin antes de la
pubertad. A medida que la glndula Adrenal se vuelve ms activa en la pubertad, va
ocurriendo desarrollo de un hirsutismo progresivo, y pronta aparicin de
menstruaciones irregulares. En el mbito clnico, las pacientes con este debut tardo
son clnicamente indistinguibles de las pacientes con anovulacin e hiperandrogenismo.
El manejo de la disfuncin ovulatoria es generalmente el mismo en ambos
grupos de mujeres. El status de portador gentico, sin embargo, es mayor en ciertas

479

Crnica;

Pgina

Mujeres con Anovulacin

Hiperandrogenismo

poblaciones, haciendo de la consejera preconcepcional y evaluacin con exmenes

conductas apropiadas, dado que la presentacin Homocigota de esta condicin es la
forma ms frecuente de ambigedad genital, y la causa endocrina ms frecuente de
muerte neonatal. Se ha estimado que 1 de 3 Judos Europeos del Este; 1 de 4
Hispnicos, 1 en 5 Eslavos, y 1 en 9 Italianos son portadores heterocigotos. El
screening de los niveles de 17-OH-progesterona en sangre es el primer examen a
solicitar para su evaluacin y los individuos afectados tendrn niveles mucho mayores
de lo normal. El screening de rutina est recomendado para poblaciones de alto riesgo,
para pacientes con historia familiar con muerte neonatal inexplicada, y para aquellos
con ambigedad genital.
La mayora de las veces el manejo de las pacientes con anovulacin consiste en
la induccin de la ovulacin mediante el uso de drogas como el citrato de Clomifeno.
Las tasas de xito de embarazo son mayores cuando la disfuncin ovulatoria es el
nico factor de infertilidad involucrado.

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CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS
Existen pocos absolutos respecto al manejo de la pareja infrtil. La terapia
debiese ser dirigida a modificar la curva de fecundidad de la pareja hacia la de la
poblacin normal para su grupo etario. Las interpretaciones de la literatura en relacin
a los pronsticos especficos de cada intervencin deben ser consideradas con cautela.
La eleccin de una terapia frecuentemente depende de su eficacia, costo, fcil
uso, y efectos secundarios. Un estimado del 28% de las parejas que buscan asistencia
reproductiva tendr evaluaciones dentro del rango normal, hacindose este grupo de
parejas cada vez ms comn en los ltimos aos, y las opciones de tratamiento
emprico se vuelven relevantes en este escenario, ya que son pocas las parejas que
slo quieren ser observadas luego de varios aos de intentar una concepcin
satisfactoria. En trminos epidemiolgicos, las parejas con infertilidad inexplicadas que
slo son observadas, sin un tratamiento especfico tienen una tasa acumulada de
embarazo del 60-70% a 3 aos, con algunas variaciones de las tasas por edad y
duracin de la infertilidad.
No se han hecho estudios clnicos randomizados grandes que investiguen la
eficacia del tratamiento emprico en este grupo, aunque generalmente las tasas de
embarazo por ciclo anticipadas para este grupo son del 5% por coito calendarizado,
10% para la superovulacin con inseminacin intrauterina, y del 15-25% para las
terapias de reproduccin asistida. Estas tasas deben ser ajustadas haca abajo para
mujeres de ms edad, y se influyen de manera inversa a medida que aumenta el
tiempo de duracin de la infertilidad. Es importante tanto para los pacientes como para
los tratantes permanecer realistas respecto al pronstico, considerando que incluso si
todos los problemas son correctamente diagnosticados, la tasa de embarazo no
aumentar ms de lo que ocurre normalmente en la Madre Naturaleza.

480

Controversias en Torno a los Tratamientos de Fertilidad

Es la infertilidad una enfermedad? La OMS dice que si Es un derecho humano
procrear? Los tratamientos no son cubiertos por las ISAPRES y las prestaciones no
estn codificadas por FONASA, por lo tanto para algunos no es considerada una
enfermedad y estos pacientes pueden hacer su vida sin problema en trminos de
productividad. Esto genera que se oculten diagnsticos con el fin de que sea cubierto
por las ISAPRES.
Por otro lado existe el riesgo de embarazo mltiple en una pareja que no tena
hijos (riesgo obsttrico, riesgo econmico, etc.), lo que conlleva a la posibilidad de
sobrepasar los lmites morales y religiosos de la pareja y del mdico.
La primera obligacin del mdico en fertilidad es no daar y balancear los riesgos de la
terapia versus los beneficios.

TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD CONYUGAL.

Tratamientos posibles en infertilidad segn factores:

Factor ovulatorio
Induccin de ovulacin (con actividad sexual dirigida)
Factor uterino
Ciruga (Hx- Lx- Lp)
Factor cervical
Drogas para mejorar calidad de moco- IIU*
Endometriosis
Ciruga de eleccin +/- drogas
Factor masculino
Drogas- IIU- FIV**
Factor tubario
Ciruga- FIV
Inexplicada
Induccin ovulacin- IIU
*IIU: inseminacin intrauterina
**FIV: Fertilizacin in vitro

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Induccin de ovulacin + coito programado

Mtodo de eleccin para parejas con < 5 aos de exposicin a embarazo,
reserva ovrica conservada (< 35 aos), sin factor masculino ni factor cervical y con
factor ovulatorio tpico.
Al inicio del ciclo se evala a la
mujer con una ecografa (da 3) y se
inicia la administracin de inductores
de ovulacin que pueden ser drogas
orales
(Clomifeno,
Tamoxifeno
o
Letrozol)
o
inyectables
(gonadotropinas). Se realiza ecografa
en da 10 para evaluar la respuesta
ovrica y endometrial. Una vez que las
condiciones son ptimas se indica hCG
para que ovule.
Si se quiere hacer inseminacin
intrauterina, la hCG se programa 36
horas antes de la hora deseada de ovulacin. Tanto con drogas orales como
inyectables, se mide LH en orina previo a la administracin de hCG, con el fin de
detectar picos endgenos de LH que pudiesen adelantar la hora calculada/predicha de
la ovulacin.
En algunos casos se prescriben anticonceptivos orales en el ciclo anterior para
hacer que la mujer menstre en una fecha acordada por el mdico (ej.: si se desea
que la estimulacin parta un da lunes, en pacientes de provincia que deben viajar para
tratarse o para programar una fecha en que ambos miembros estn disponibles). La
programacin es crucial para el xito de la tcnica (disponibilidad de gametos en el
perodo periovulatorio).
El ovocito dura 12-24 horas y el moco posteriormente cambia su consistencia
por accin de la progesterona.

481

De qu depende la tcnica elegida?

Respeto anatmico (evaluar permeabilidad tubaria)
Reserva ovrica (adecuada o no)
Disponibilidad de espermatozoides (separacin espermtica)
Si todos los factores son favorables se puede partir slo con actividad sexual
dirigida, y segn las alteraciones identificadas se deben ir ajustando las tcnicas de
trabajo.

Hacia la mitad del ciclo natural, en las mujeres sanas, la hipfisis secreta una
mayor cantidad de LH que estimula al folculo dominante para liberar el vulo
contenido en su interior. El tratamiento para inducir la ovulacin imita este proceso
natural mediante la inyeccin de otra hormona conocida como gonadotrofina corinica
humana (hCG). Esta preparacin se administra cuando el ovario contiene uno o ms
folculos maduros. La accin de la hCG tarda de 36 a 40 horas en manifestarse. Por
esta razn, si de administra en la maana, la ovulacin puede esperarse durante la
tarde o la noche del da siguiente. Precisamente esa noche y la siguiente constituyen el
mejor momento del coito. El coito dos o tres veces a la semana generar una cantidad
de espermatozoides suficiente para la fertilizacin del vulo en el momento de su
liberacin.
Lo que frecuentemente se hace es medir la LH urinaria (kit urinario) y si sale
positiva se sabe que la paciente ovular dentro de 24 horas ms; por lo tanto, an
cuando se aplique hCG en estos casos la ovulacin ser antes de las 36 horas. En los
casos de LH urinaria negativa la administracin de hCG har ovular a la paciente en
36-40 horas.
Inseminacin Intrauterina (IIU)
Tcnica que consiste en la colocacin
directa de una muestra de espermatozoides
seleccionados en la cavidad uterina.
Est indicado en:
Infertilidad de causa desconocida
Factor masculino leve o moderado
Factor cervical
Factor coital
Endometriosis con respeto anatmico
Ausencia de embarazo con coito dirigido
(con 4-6 ciclos inducidos)
Pareja con > 5 aos de exposicin a embarazo
Si se aplican criteriosamente los tratamientos segn los problemas que tiene
una pareja, la gran mayora logra resultados satisfactorios.
La gran mayora de las parejas van a ser candidatas a tcnicas de baja
complejidad, pero existe un grupo pequeo que no va a tener ninguna posibilidad a no
ser que acceda a tcnicas de fertilizacin in vitro (IVF) o a inyeccin del
espermatozoide en el vulo (ICSI). Este ltimo grupo corresponde al 8 a 10% del total
de parejas infrtiles.

Pgina

Fertilizacin In Vitro (IVF)

Tcnica de alta complejidad en la que se realiza una hiperestimulacin ovrica
mediante gonadotropinas exgenas inyectables. Luego, se puncionan los ovocitos bajo
visin ecogrfica y con anestesia. Los ovocitos que se encuentran en metafase II se
ponen a incubar con espermatozoides y cuando se ven 2 proncleos significa que el
vulo se fecund (cigoto). Luego de 2 a 3 das de vida (blastmeros) se transfieren
hasta 2 embriones a la cavidad uterina mediante una cnula especial. Estos

482

Indicaciones de reproduccin asistida de alta complejidad

Factor tubario no corregible: por ejemplo que no tenga trompas
Factor masculino severo: por ejemplo azoospermia
Falla con mtodos de baja complejidad
Endometriosis severas con dao anatmico
Baja reserva ovrica

blastmeros permanecen por ms das en la cavidad que lo que sucede normalmente

(cuarto da) mientras esperan la apertura de la ventana de implantacin.
El blastmero puede
evaluarse para ver si tiene
alteraciones
genticas
mediante tcnicas de biologa
molecular. Es lo que se conoce
como
diagnstico
gentico
pregestacional (PGD). El PGD
permite
seleccionar
los
embriones ms aptos para la
transferencia en casos de edad
materna
avanzada
o
antecedente de alteraciones
cromosmicas en alguno de los
progenitores. El PGD es una
tcnica muy utilizada en pases
desarrollados,
pero
la
legislacin vigente en Chile no permite realizarlo.
Para realizar IVF se realiza seguimiento ecogrfico al ciclo hiperestimulado con
el fin de detectar quistes anexiales, evaluar desarrollo endometrial, evaluar la
respuesta a la induccin de ovulacin y confirmar el nmero de folculos
potencialmente capaces de ovular (se puncionan previo a la ovulacin).
Casi el 90% de las parejas que intenta embarazarse lo consiguen. Las que no lo
logran tienen el consuelo de haberlo intentado, cerrando un ciclo y despejando
fantasas. Finalmente, es importante que se enfoque la infertilidad como un tiempo
invertido, como una oportunidad de crecer en pareja, y a la vez, una preparacin para
ser mejores padres. EN NINGN CASO ES UN CASTIGO.
ICSI
La
inyeccin
intracitoplasmtica
de
espermatozoides o ICSI (del ingls intracytoplasmic
sperm injection) o es una tcnica de reproduccin
asistida que consiste en la fecundacin de los ovocitos
por inyeccin de un espermatozoide en su citoplasma
mediante una micropipeta.
Requiere la obtencin y preparacin de los
gametos de modo similar a IVF. Con esta tcnica se
prescinde de la reaccin acrosmica. Hoy en da, la
tcnica de ICSI se usa con mayor frecuencia que IVF,
dados sus mejores resultados.

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Transferencia
Intrafalopiana
de
Gametos.Transferencia de vulos y espermatozoides a
la trompa mediante laparoscopia, remedando lo que
ocurre en la naturaleza. Requiere de la recoleccin de
ovocitos y espermatozoides. Si fracasa, no podemos
saber si fue porque no fecund o porque no se
implant.
Es una tcnica de alta complejidad, con menor
xito que IVF o ICSI de modo que se desech.

483

GIFT:

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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484

La infertilidad se define como la incapacidad de concebir un embarazo viable

transcurrido un ao de exposicin y afecta al 10-15% de parejas en edad reproductiva.
Es importante recalcar que se trata de una pareja infrtil, ya que los factores
involucrados frecuentemente estn compartidos por ambos miembros, lo que justifica
su estudio en paralelo desde un comienzo. Se deben identificar los factores de riesgo
con una cuidadosa anamnesis y examen fsico dirigido para luego indicar los exmenes
mdicos complementarios:
- Espermiograma para el factor masculino
- Seguimiento folicular para el factor ovulatorio
- Test post coital para el factor cervical
- Histerosalpingografa para el factor uterino y tubario
- Laparoscopa para descartar endometriosis y factor tuboperitoneal
La eleccin del tratamiento depender de 3 pilares:
- Disponibilidad de ovocitos (reserva ovrica)
- Disponibilidad de espermatozoides (separacin diagnstica)
- Indemnidad anatmica (tero y trompas)
La mayora de las parejas podrn lograr un embarazo corrigiendo sus factores de
riesgo o con tcnicas de baja complejidad como la induccin de ovulacin, la actividad
sexual dirigida y la inseminacin intrauterina. Un 8-10% requerir tcnicas de alta
complejidad como fertilizacin in vitro e ICSI. Desgraciadamente, la infertilidad en
nuestro pas no constituye una enfermedad, quedando fuera de cobertura por las
ISAPRES, lo que agrega un peso econmico a la carga emocional que estas parejas
sufren. El factor de riesgo ms importante es la edad de la mujer pues se asocia a
menor cantidad y peor calidad de ovocitos a medida que ella envejece.

Captulo 48.
ALGIA PLVICA AGUDA Y CRNICA.
ALGIA PLVICA AGUDA
Se define como un dolor abdominal bajo o plvico intenso de iniciacin
repentina, incremento agudo y evolucin corta, que dura menos de 3 meses. La
paciente en general logra precisar en qu momento especfico comenz el dolor.
Es un problema importante, pues corresponde a una causa frecuente de
consulta en los servicios de urgencia. Representa un cuadro enfrentado por diferentes
especialistas (cirujanos, gineclogos, internistas, pediatras) que suele acompaarse de
sntomas y signos inespecficos tales como nuseas, vmitos y sudoracin. En algunos
casos las pacientes pueden presentar fiebre, taquicardia, alteraciones del hemograma
y elevacin de los mediadores de inflamacin (VHS o PCR). El carcter del dolor suele
orientar a la etiologa, pero la presentacin clnica de cada condicin puede variar
ampliamente.
Etiologa
Causas ginecolgicas (son las ms importantes a descartar en algia plvica aguda):
No recurrentes
Recurrentes
Causas gastrointestinales
Causas urolgicas
Causas msculo-esquelticas y neurolgicas
Otros
1. Causas ginecolgicas

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485

Asociadas al embarazo: siempre se debe descartar embarazo, incluso en pacientes

que refieren que no hay posibilidad de embarazo (realizar test pack de embarazo a
toda mujer que consulta por algia plvica aguda en edad frtil). Es importante medir
Subunidad -hCG y realizar ecografa transvaginal:
o Embarazo ectpico: ubicados ms frecuentemente en las trompas
o Sntomas de aborto: en un embarazo normotpico
o Degeneracin roja de mioma: cuadro muy raro, se produce por un rpido
crecimiento del mioma que por desbalance entre crecimiento e irrigacin
genera un infarto tisular.

 Patologa anexial:
o
Quistes ovricos (funcionales y tumorales):
Ovulacin dolorosa (Mittelschmerz): irritacin peritoneal causada por la
rotura de un quiste folicular (ovulacin) que puede liberar escasa
cantidad de sangre al fondo del saco de Douglas. Puede ser causa de
algia plvica aguda recurrente. Si se produce hemoperitoneo mayor a lo
esperado para una ovulacin, se hace necesario descartar enfermedad
de Von Willebrand
Quistes ovricos rotos
Quistes hemorrgicos: por ejemplo un cuerpo lteo hemorrgico
o Torsiones anexiales: provocan los dolores ginecolgicos ms agudos. Las
pacientes asumen posicin antilgica y pueden presentar vmitos, nuseas y
taquicardia. Es trascendente sospecharlo por el riesgo de isquemia, necrosis y
prdida ovrica. En trminos generales para que haya torsin es necesario el
aumento de volumen del anexo, por lo tanto, si es en una nia premenrquica
siempre es importante sospechar la posibilidad de una neoplasia.
Procesos inflamatorios pelvianos (PIP):
o Salpingitis: inflamacin dolorosa de la trompa de Falopio. Cuando el cuadro es
muy agudo, el agente causa suele ser la Neisseria Gonorrhoeae (gonococo).
En general, la Clamidia Trachomatis es ms silenciosa.
o Absceso tubo-ovrico (ATO)
Leiomioma uterino: En caso de miomas pediculados, puede existir torsin (raro)
Endometriosis:
o Endometrioma roto (raro). Se trata de la rotura de un quiste de
endometriosis, es una lesin patolgica, es decir no es un quiste funcional.
2. Causas gastrointestinales
Apendicitis aguda: puede presentarse como un algia plvica aguda. En pacientes
jvenes y sin hijos es siempre una urgencia, requiriendo agilidad en el diagnstico y
el tratamiento. El tratamiento precoz de la apendicitis aguda evita secuelas
importantes causantes de infertilidad (reseccin ovrica o adherencias).
Diverticulitis aguda: se da en contexto de un grupo etreo ms avanzado. Para su
diagnstico la imagen de mayor utilidad es la TAC
Obstruccin intestinal: secundaria a adherencias, hernias, enfermedad inflamatoria
intestinal y cncer

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Estos diagnsticos diferenciales de algia plvica aguda se abordan en relacin a la

edad y el estatus de embarazo de las pacientes, y pueden ser separadas en tres
grupos (ver tabla):
1. Adolescentes
2. Mujeres en edad reproductiva
3. Mujeres postmenopusicas

486

3. Causas urolgicas
Clico nefrtico: cuadro acompaado de agitacin psicomotora, taquicardia y
sudoracin

Diagnstico Deferencial Algia Plvica Aguda segn edad de la mujer

Mujeres en Edad Reproductiva
Gastrointestinal

Apendicitis;
obstruccin
intestinal;
diverticulitis;
gastroenteritis; hernia inguinal; SII; trombosis de vena
mesentrica; absceso perirrectal

Ginecolgico

Adenomiosis; degeneracin roja de mioma uterino;

embarazo ectpico;
endometriosis;
mittelschmerz;
torsin ovrica; PIP; quiste ovrico roto; absceso tuboovrico

Urolgico

Cistitis; pielonefritis; ureterolitiasis

Embarazadas

Hematoma del cuerpo lteo; embarazo ectpico; torsin

ovrica; placenta previa; impactacin del tero en
retroversin; trabajo de parto prematuro

Mujeres postparto

Endometritis; trombosis deben ovrica

Adolescentes
Similares a mujeres en edad reproductiva, ms: himen
imperforado y septum vaginal transverso
Mujeres Postmenopusicas
Similares a mujeres en edad reproductiva, menos:
embarazo ectpico y torsin ovrica

Las emergencias mdicas deben ser las primeras etiologas a considerar e incluyen:
Embarazo ectpico
Torsin ovrica
Quiste ovrico roto*
Apendicitis*
PIP*
* Emergencias ms comunes

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Historia Clnica
Adems de la correcta caracterizacin del dolor, la historia clnica debiese incluir
antecedentes previos de cirugas abdominales y ginecolgicas, y problemas
ginecolgicos pasados (ej. en un estudio, 53% de las pacientes con torsin ovrica
tenan antecedente conocido de quiste o masa ovrica). Adems, se debe precisar la
historia social de la paciente: vida sexual y antecedentes de ITS (tanto de ella como su
pareja), con el fin de determinar los factores de riesgo para PIP y embarazo ectpico.
En caso de que la paciente utilice o haya usado recientemente un DIU, esto debe
quedar registrado en la ficha (en una revisin de 22.908 inserciones de DIU, se report
un riesgo 6 veces mayor de PIP durante los primeros 20 das luego de la insercin del
dispositivo. Luego de este perodo el riesgo es similar a la de la poblacin general).

487

Evaluacin de la Paciente con algia plvica aguda

La historia y el examen fsico ayudan a acotar el diagnstico diferencial y
permiten al mdico solicitar de manera ms apropiada las imgenes diagnsticas
(porque muchos de los diagnsticos considerados en APA requieren de un test
confirmatorio).

Examen Fsico
Debe enfocarse en los signos vitales, y en la evaluacin abdominal y plvica. El
examen plvico es lo ms importante y de carcter obligatorio en cualquier mujer que
se presenta con dolor abdominal o plvico. El examinador debe siempre tener en
cuenta las limitaciones de esta evaluacin, especialmente cuando se examinan los
anexos.
Orientacin Diagnstica segn Historia Clnica y Examen Fsico
Signo o Sntoma
Diagnstico Sugerido
Historia Clnica
Dolor plvico bilateral

PIP

Dismenorrea

Endometriosis; mioma uterino

Dispareunia

Endometriosis; quiste ovrico

Disuria

PIP; ITU

Hematuria franca

Clculo renal; ITU

Dolor plvico izquierdo

Diverticulitis; clculo renal; quiste ovrico roto

Dolor de la mitad del ciclo menstrual

Nuseas y vmitos

Mittelschmerz
Apendicitis; torsin ovrica

Dolor que migra de rea

periumbilical a cuadrante inferior
derecho del abdomen
Dolor irradiado a la ingle

Apendicitis

Dolor plvico derecho

Poliaquiuria

Apendicitis; clculo
quiste ovrico roto
ITU

Sangrado vaginal

Embarazo ectpico, mioma uterino

Descarga vaginal

PIP

Clculo renal; torsin ovrica

renal;

torsin

ovrica;

Examen fsico
Masa anexial

Quiste del cuerpo lteo; divertculo del colon;

embarazo ectpico; endometriosis; quiste
folicular; PIP; mioma uterino

Sensibilidad abdominal bilateral

Sensibilidad a la movilizacin
cervical, uterina o anexial
Fiebre
Hipotensin

PIP
PIP

PIP

488

Apendicitis

Pgina

Sensibilidad del cuadrante inferior

izquierdo del abdomen
Sensibilidad del cuadrante inferior
derecho del abdomen
Descarga vaginal mucopurulenta

Apendicitis; PIP; pielonefritis

Embarazo ectpico; quiste ovrico hemorrgico
roto
Diverticulitis

Exmenes de Laboratorio
Inicialmente se deben solicitar un test de embarazo en muestra de orina y un
examen de orina completo. Estos pueden complementarse adems, con una muestra
de secrecin vaginal para solicitar pruebas en busca de Clamidia y Gonorrea,
Actualmente lo ms usado para su deteccin son los test de amplificacin de cidos
nucleicos (PCR), que son ms sensibles que los exmenes disponibles previos, y que
tambin pueden usar orina como muestra, manteniendo sensibilidades y
especificidades similares a las de las muestras cervicales. Si se encuentran clulas de
glbulos blancos en la muestra vaginal, se debe pensar en PIP como posibilidad.
En base a la historia y examen fsico, otros exmenes que debiesen ser
incluidos son la tipificacin sangunea Rh (si la paciente est embarazada), urocultivo,
hemograma y VHS (marcador de inflamacin inespecfico que puede estar asociado a
embarazo ectpico), y un test de guayaco.

Pgina

Enfrentamiento de la Paciente con algia plvica aguda

La primera prioridad del mdico es descartar las patologas con riesgo vital,
como el embarazo ectpico, el absceso tubo-ovrico roto, y la apendicitis. Como se
mencion anteriormente, una buena historia, un correcto examen fsico, y el test de
embarazo ms el examen de orina completo debiesen hacer el diagnstico, o al menos
orientar a un adecuado estudio imageneolgico. Rara vez es requerida una
laparoscopia diagnstica para determinar la causa.
El diagnstico temprano de la APA es importante para prevenir complicaciones y
secuelas como perforacin del apndice, infertilidad por PIP y torsin ovrica, o
hemoperitoneo por embarazo ectpico.
El dolor plvico localizado a derecha representa un desafo diagnstico para el
mdico, ya que puede resultar confundente por la estrecha proximidad existente entre
el apndice, el tero, la trompa de Falopio derecha, y el ovario derecho. Generalmente
requiere de una imagen para determinar la etiologa.
En mujeres jvenes sexualmente activas, y en otras mujeres con riesgos de ITS
que se presentan con dolor plvico o abdominal bajo y cuando no existe otra causa
aparente, un PIP debiese ser sospechado. Esto, especialmente si la paciente tiene

489

Imgenes
El objetivo es lograr el diagnstico ms preciso, utilizando la menor cantidad de
radiacin; de esta manera, la Eco TV es el examen de eleccin. Un estudio prospectivo
de 1.011 pacientes evaluadas por dolor abdominal y plvico agudo concluy que la
ecografa con resultados negativos o inconclusos seguida por un TAC, era la estrategia
ms sensible con la menor exposicin a radiacin (un TAC de abdomen o pelvis expone
a una mujer a una dosis de radiacin equivalente a 200 radiografas). En mujeres
embarazadas con dolor plvico y sin control ecogrfico previo, la Eco TV debiese
realizarse inmediatamente con el fin de descartar embarazo ectpico.
Siendo la causa ginecolgica ms comn de APA, la presentacin temprana de
un PIP puede no ser detectada en la ecografa; sin embargo, cambios tardos como el
pioslpinx (trompa de Falopio con coleccin de pus) y el absceso tubo-ovrico pueden
ser observados. La ecografa es tambin una herramienta diagnstica sensible para
otras condiciones de emergencia, como el quiste ovrico hemorrgico y la torsin
ovrica.
La apendicitis es la causa no ginecolgica de APA ms comn, y puede ser
diagnosticada por ecografa, con una sensibilidad de 75 a 90% en comparacin con 87
a 98% del TAC. De esta manera, una ecografa normal disminuye la probabilidad
apendicitis, pero no la descarta.
Cuando la ecografa es imprecisa o inconclusa, el TAC o la RNM deben ser
considerados.

sensibilidad a la movilizacin cervical, uterina, o de anexos. El mdico siempre debe

tener en mente que con frecuencia el PIP puede presentarse con sntomas sutiles y
vagos. En aproximadamente 70% de las pacientes con infertilidad por obstruccin
tubaria, son detectables anticuerpos contra Clamidia, presumiblemente por un PIP que
pas inadvertido o fue mal diagnosticado.
Casos Especiales
Las adolescentes, embarazadas, y mujeres postparto representan una poblacin
que merece especial atencin.
Las adolescentes pueden representar casos desafiantes, en los que se deben
tener en cuenta temas como la confianza (esencial para lograr una historia completa),
leyes pertinentes al consentimiento informado, y las conductas de alto riesgo. El
diagnstico diferencial de APA en estas pacientes es similar a la del adulto. Otros
diagnsticos a considerar en estas edades son las anormalidades anatmicas que
impiden la menstruacin, como el himen imperforado y el septum vaginal transverso.
En mujeres embarazadas, condiciones especiales a considerar incluyen: cuerpo
lteo hemorrgico e impactacin del tero grvido en retroversin (obstruye la uretra
por presin externa) en el primer trimestre, y placenta previa y trabajo de parto
prematuro en el tercer trimestre. En el primer trimestre existe adems, un aumento
del riesgo de torsin ovrica (25% de todos los casos de torsin ovrica).
En mujeres postparto, los diagnsticos de endometritis y trombosis de vena
ovrica deben ser considerados.

Para complementar el estudio de tema, revisar el algoritmo de manejo de la mujer

con algia plvica aguda al final de este captulo)

ALGIA PLVICA CRNICA

ginecolgicas
gastroenterolgicas
urolgicas
neurolgicas y msculo-esquelticas
psicolgicas

Pgina

Etiologa
Causas
Causas
Causas
Causas
Causas

490

Algia plvica crnica (APC) se divide en algia plvica cclica (se asocia a cambios
hormonales y tambin es conocida como dismenorrea) y no cclica. Se define como un
dolor plvico, de la pared anterior del abdomen a nivel o bajo el ombligo, o de nalgas,
de ms de 6 meses de evolucin y de severidad suficiente para causar incapacidad
funcional (lo que se traduce en ausentismo laboral y menor productividad) o para
requerir atencin mdica. No tiene una causa etiolgica evidente y afecta al 4% de las
mujeres.
Su origen es pobremente entendido y en ms de la mitad de los casos no se
llega a un diagnstico preciso. Frecuentemente, se acompaa de reacciones afectivas o
conductuales en las pacientes que padecen esta condicin. En algunos casos puede
verse asociacin con abusos fsicos o sexuales previos. Se ha visto que entre un 60% y
80% de las laparoscopas realizadas a pacientes con este diagnstico son normales y
que no siempre existe relacin entre los hallazgos y la sintomatologa que refieren las
pacientes. En este escenario, las causas no ginecolgicas son de gran importancia.

1. Causas ginecolgicas:
Endometriosis: afeccin en la cual el tejido
endometrial crece en otras reas del cuerpo
causando
dolor,
sangrado
irregular
y
posiblemente infertilidad.Corresponde al 15%
de las laparoscopas por algia plvica crnica,
no existiendo relacin entre la gravedad de la
endometriosis y el dolor generado por
sta.Existe mayor sintomatologa dolorosa
cuando
hay
compromiso
del
tabique
rectovaginal (dispareunia, disquexia). En la
mayora de los casos tiene tratamiento (desde
medicamentos hasta ciruga).
Adherencias: segunda en frecuencia, con una relacin ms o menos constante entre
la localizacin de las adherencias y la ubicacin del dolor. El tratamiento es
quirrgico: adhesiolisis (liberacin de adherencias).
Congestin plvica: descrita en 1954 por Taylor. Dolor explicado por la presencia de
vasos varicosos del ovario y del tero, sin sustrato antomo-patolgico claro. El
diagnstico se realiza por doppler o venografa, con tratamiento mdico o
quirrgico.
Salpingo-ooforitis crnica (raro)
Sndrome ovario residual (raro)
Miomas y tumores ovricos (raro)
2. Causas gastrointestinales:
Sndrome de intestino irritable: constituye el 60% de la consultas por algia plvica.
El diagnstico diferencial es con enfermedad inflamatoria intestinal.
3. Causas urolgicas:
Sndrome uretral: miccin dolorosa (disuria) crnica sin presencia de infeccin
urinaria
Cistitis intersticial: importante como causa de algia plvica crnica. Inflamacin de
la pared vesical de origen no especifico. Dolor crnico y molestias urinarias
crnicas que se exacerban con el fro. Tienen disuria sin tenesmo, con alivio de los
sntomas al trmino de la miccin.
4. Causas neurolgicas y msculo-esquelticas:
Atrapamiento neural

5. Causas psicolgicas:
Trastornos de personalidad
Secuelas de eventos traumticos (ej.: dolor crnico)

Pgina

Sndrome de dolor lumbar

491

Dolor miofascial

Los 4 diagnsticos ms frecuentes de APC son:

1) Endometriosis
2) Adherencias
3) Sndrome de intestino irritable (SII)
4) Cistitis intersticial

Diagnsticos diferenciales de Algia Plvica Crnica por sistema

Sistema

Diagnstico Diferencial

Gastrointestinal

Enfermera Celiaca; colitis; cncer de colon; EII; SII

Ginecolgicos

Adhesiones; adenomiosis; quistes anexiales; endometritis

crnica; dismenorrea; endometriosis; neoplasias
ginecolgicas; miomas uterinos; sndrome de congestin
plvica; PIP

Msculo-esqueltico

Enfermedad degenerativa de disco; fibromialgia; sndrome

del elevador del ano; dolor miofascial; sndrome de dolor
pelviano periparto; fracturas por estrs

Psiquitrico/Neurolgico

Epilepsia atpica; migraa abdominal; neuralgia;

depresin; patologa del sueo; somatizacin

Urolgico

Cncer de vejiga; ITU; cistitis intersticial; cistitis por

radioterapia; urolitiasis

Otros

Fiebre mediterrnea familiar; herpes Zoster; porfiria

Evaluacin de la Paciente con Algia Plvica Crnica

En el enfrentamiento de estas pacientes, la entrevista y el examen fsico pueden
ser la clave para acotar el diagnstico diferencial y orientar los exmenes de
laboratorio y otros secundarios.
Tanto como un 40% de las mujeres que consultan por APC en atencin primaria
tienen ms de 1 diagnstico. Debido a esto, es muy importante investigar todo los
factores contribuyentes relacionados a este dolor, incluyendo factores psicolgicos,
sociales y ambientales.

Historia Clnica
Debe enfocarse en la caracterizacin del dolor, y su asociacin con las
menstruaciones, actividad sexual, miccin, defecacin y si existe antecedente previo

Pgina

Es en relacin a lo recin enumerado que para cumplir esas necesidades el mdico

tratante deber programar varias consultas para completar la evaluacin (si los medios
econmicos lo permiten) y dar orientacin y consejo a la paciente sobre lo que le
sucede.

492

La mujer con APC usualmente busca:

Recibir atencin personalizada por parte su mdico
Ser tomada en serio respecto a su sntoma
Recibir una explicacin respecto a su condicin (lo que incluso puede llegar a
ser ms importante para ella que la cura)
Ser tranquilizada

de radioterapia. Adems, como se mencion anteriormente, al ser el maltrato fsico y

el abuso sexual antecedentes asociados con APC, el mdico debe hacer preguntas al
respecto.
*depresin puede ser un diagnstico coexistente
Banderas rojas que deben hacer sospechar malignidad o enfermedad sistmica grave
son:
Prdida de peso inexplicada
Hematoquezia
Metrorragia perimenopusica
Metrorragia postmenopusica
Sangrado postcoital
El patrn del dolor tambin puede orientar el diagnstico:
APC no cclica causa msculo-esqueltica, adhesiones, SII, cistitis intersticial
APC cclica* endometriosis, adenomiosis
*De diagnosticarse una APC de patrn cclico debe interpretarse cuidadosamente
porque el dolor causado por SII y cistitis intersticial tambin puede presentar
fluctuaciones en base a los niveles hormonales.

Pgina

Examen Fsico
El examen fsico puede identificar reas sensibles a la palpacin y la presencia
de masas u otros hallazgos anatmicos que ayuden a orientar el diagnstico. Sin
embargo, la falta de hallazgos durante la examinacin no descarta patologa intraabdominal porque muchos pacientes con examen normal tendrn hallazgos patolgicos
de hacerse una laparoscopia subsiguiente.
El examen fsico deber hacerse
cuidadosamente y tomando el tiempo
necesario porque tanto el examen
abdominal como el plvico pueden
resultar dolorosos. La palpacin externa
de la pelvis y dorso puede revelar
puntos gatillo antes que indiquen un
componente miofascial del dolor. La
examinacin genital debe comenzar con
un solo dedo (y una sola mano), y los
puntos sensibles de la vulva y vagina
deben ser evidenciados con una trula
de algodn humedecida. A la palpacin
deben buscarse adems ndulos y
masas. A continuacin se procede con
examinacin bimanual
para buscar nuevamente nodularidad, sensibilidad a la
movilizacin cervical o falta de movilidad del tero. Finalmente, un examen rectal
puede mostrar masas o ndulos rectales o de la pared posterior del tero, o puntos
sensibles del piso plvico.

493

En relacin a los antecedentes remotos, deben hacer sospechar la presencia de

adhesiones plvicas:
Ciruga plvica previa
Antecedentes de infecciones livianas
Uso de dispositivo intrauterino

Signo de Carnett: se busca cuando el paciente presenta una zona dolorosa y

sensible en el abdomen, y se hace localizando un dedo en ese punto, y solicitando al
paciente que baje ambas piernas de la camilla de examinacin manteniendo la posicin
supina. En el test resulta positivo si el dolor aumenta durante la maniobra y se asocia
a etiologa miofascial del dolor. Esto podra indicar adems, que la causa del dolor se
encuentra en la pared abdominal. El dolor visceral no debiese empeorar durante esta
maniobra.
Exmenes
Si la historia y el examen fsico no orientan al diagnstico, se debe hacer
screening de cncer segn la edad y factores de riesgos de la paciente y solicitarse:
test de embarazo con subunidad -HCG en suero; hemograma y VHS; examen de
orina completo y urocultivo, y una muestra vaginal para testear para Gonorrea y
Clamidia. Durante la evaluacin inicial tambin es til hacer una Eco TV para detallar
masas pelvianas o ndulos encontrados durante examen fsico y para tranquilizar a la
paciente si no se encontraron anormalidades significativas.
La RNM y el TAC no deben solicitarse de rutina, pero pueden ayudar a precisar
anormalidades encontradas en la ecografa.
Algunos urlogos utilizan el test de sensibilidad intravesical al potasio para
ayudar en el diagnstico de cistitis intersticial.
La laparoscopa se usa cuando el diagnstico permanece incierto luego de la
evaluacin inicial, o para confirmar y tratar una posible endometriosis o adhesiones.

Hallazgos de la historia clnica, examen fsico y estudios diagnsticos y sus

posibles significados diagnsticos
Hallazgo
Posible significado
Historia clnica
Hematoquezia

Neoplasia o sangrado gastrointestinal

Antecedentes de ciruga plvica, infeccin

pelviana, o uso de DIU
Dolor sin ciclicidad hormonal

Adhesiones

Dolor que flucta junto al ciclo menstrual

Adhesiones; cistitis intersticial; SII;

causas msculo-esquelticas
Adenomiosis; endometriosis

Metrorragia peri o postmenopusica

Cncer endometrial

Sangrado postcoital

Cncer de crvix; cervicitis (ej. Gonorrea,

Clamidia)
Enfermedad sistmica o neoplasia

Prdida de la peso inexplicada

Sensibilidad localizable en la vagina,

vulva o vejiga
Signo de Carnett positivo

Endometriosis; adhesiones
Adenomiosis; endometriosis; hernias;
tumores benignos y malignos
Dolor originado en la pared abdominal o
plvica
Adhesiones; endometriosis; neuralgia;
vestibulitis vulvar
Dolor miofascial; dolor originado en la
pared abdominal o plvica

Pgina

Rigidez uterina al examen bimanual

Nodularidad o masas en el examen
abdominal, plvico bimanual y/o rectal
Dolor a la palpacin plvica o dorsal baja

494

Examen fsico

Estudios diagnsticos
Examen de orina o urocultivo anormal

Cncer de vejiga; infeccin vesical

Hemograma anormal

Infeccin; enfermedad sistmica;

neoplasia (aumento o disminucin de
glbulos blancos o anemia)
Infeccin; enfermedad sistmica;
neoplasia
PIP
Adenomiosis; neoplasia;
endometriosis/endometrioma

VHS alta
Test positivo para Gonorrea o Clamidia
Eco TV con alteraciones

Tratamiento
Debe enfocarse a la causa subyacente del dolor. En pacientes en que no se
logra hacer un diagnstico especfico, se requiere de un manejo multidisciplinario
(manejo mdico, nutricional, social, ambiental y psicolgico) con controles frecuentes.
La tasa de xito del tratamiento, en globo, es de 85%.
Se sugiere indicar tratamiento mdico sintomtico de forma que a la paciente
no le resulte complejo, independiente que sea slo un antiinflamatorio.
Pese a que no hay estudios controlados prospectivos que muestren beneficios
especficos para APC, comnmente se utilizan para el tratamiento del dolor moderado
PCT, AINES y Opioides. Si se necesitan analgsicos opioides para controlar el dolor,
deben utilizarse los de accin prolongada con horarios establecidos y un plan de
tratamiento similar al usado en otras condiciones de dolor crnico.
Segn un estudio reciente, el uso de Gabapentina, sola o en combinacin con
Amitriptilina, puede proveer un alivio significativo del dolor en mujeres con APC.
Aunque los inhibidores de la recaptura selectiva de serotonina no han mostrado ser
efectivos en el tratamiento de APC, pueden usarse para tratar una depresin
concomitante.
En pacientes en que el dolor parece ser cclico, los tratamientos hormonales
(ACO en bajas dosis, continuas o cclicas; progestgenos o agonistas de GnRh) deben
ya considerarse, incluso si la causa aparenta ser SII, cistitis intersticial o sndrome de
congestin plvica, porque estas condiciones tambin podran responder al tratamiento
hormonal.

Medicamentos para el tratamiento de Algia Plvica Crnica

Acetato de Medroxiprogesterona
Oral (Provera), 50 mg/da

Medroxiprogesterona de depsito
(Depo-Provera), 150 mg IM/3 meses

La evidencia avala su uso en pacientes con

dismenorrea; ningn estudio de calidad muestra
beneficios en pacientes con APC
nico medicamento avalado por la evidencia que
muestra algn beneficio en la mayora de las
pacientes con APC (excluyendo aquellas con
endometriosis, dismenorrea primaria, PIP
crnico, y SII)
Estudios slo muestran beneficios en pacientes
con APC relacionada a endometriosis

495

ACO combinados

Descripcin

Pgina

Tratamiento

AINES

Agonistas de GnRh (ej. goserelina)

Dispositivo de Levonogestrel
Intrauterino (Mirena)
Danazol

Ningn estudio demuestra beneficio especfico

para el tratamiento de APC; su recomendacin se
avala slo en base a opiniones de expertos y
consensos
Goserelina es efectiva para la congestin plvica
y su efecto es ms prolongado que el de la
Medroxiprogesterona; se debe monitorizar el
paciente por prdida de densidad sea
Un estudio avala su beneficio en pacientes con
APC relacionada a endometriosis
Uso mximo por 6 meses; se asocia a una alta
incidencia de efectos secundarios

Dentro de las alternativas de tratamiento quirrgico estn la fulguracin de

focos de endometriosis, la seccin de adherencias, la seccin de los ligamentos terosacros con el fin de denervar el tero, la neurectoma pre-sacra y la histerectoma. Sin
embargo, slo la seccin de adherencias severas ha demostrado beneficios en
pacientes con APC, y la histerectoma abdominal total ha mostrado algunos beneficios
en estudios observacionales y de cohorte. La neurectoma pre-sacra y la fulguracin de
focos de endometriosis ha mostrado beneficios en el tratamiento de la dismenorrea
que est centralmente localizada en la pelvis, pero estos hallazgos no pueden ser
generalizados para la APC. Como apoyo al tratamiento quirrgico, son tiles los
consejos generales de buena dieta, y el uso de AINES y/o ACO. Como antiinflamatorio,
slo el Naproxeno ha sido apoyado por la evidencia; sin embargo lo que ms se utiliza
es la Nimesulida y el cido Mefenmico.
Terapias basadas en la teora de neuromodulacin para el tratamiento del dolor
han sido evaluadas en estas pacientes. La estimulacin del nervio sacro y percutnea
del nervio tibial han mostrado algunos beneficios, aunque no hay grandes estudios que
asesoren estos resultados. La infiltracin de los puntos de gatillo de la pared abdominal
por causas miofasciales de la APC tambin ha mostrado algunos beneficios.
Finalmente, slo los siguientes tratamientos han demostrado beneficio:
Acetato de Medroxiprogesterona oral (Provera), 50mg/da
Goselerina (Zoladex): agonista de GnRh inyectable
Manejo multidisciplinario
Asesoramiento y consejo luego de una ecografa negativa
Lisis de adhesiones severa

Pgina

496

En la prxima pgina presentamos el algoritmo de enfrentamiento de la mujer con

Algia Plvica Crnica.

ALGORITMO: ENFRENTAMIENTO DE LA MUJER CON ALGIA PLVICA AGUDA

Historia, examen fsico, y
test de embarazo

Embarazada?

Si

Evaluar posible embarazo ectpico con

subunidad -HCG cuantitativa y EcoTV

No
Dolor abdominal en
cuadrante inferior derecho?
o
Dolor abdominal que migra
desde rea periumbilical al
cuadrante inferior derecho?

Si

Considerar interconsulta a ciruga y

laparotoma/laparoscopa para apendicitis; si
se duda el diagnstico, considerar ecografa
o TAC abdominal y plvico con contraste

No
Sensibilidad a la
movilizacin cervical,
uterina, o anexial?

Si

Sospechar PIP; hacer Eco TV para

descartar absceso tuvo-ovrico

No
Masa plvica en el
examen fsico?

Sospechar quiste ovrico, torsin ovrica,

degeneracin roja de mioma uterino, o
endometriosis; hacer Eco TV

Si

No
Disuria y examen de
orina con glbulos
blancos?

Si

Sospechar ITU o pielonefritis;

solicitar urocultivo

No
Hematuria microscpica o
franca?

Si

La hematuria puede ser secundaria a

sangrado vaginal; sospechar clculo renal y
considerar pielo-TAC

Pgina

Considerar Eco TV para

evaluar otros diagnsticos

497

No

ALGORITMO: ENFRENTAMIENTO DE LA MUJER CON ALGIA PLVICA CRNICA

Tomar historia clnica y examen fsico; hacer screening de cncer apropiado
para la edad de la paciente y factores de riesgos asociados
Presencia de Signos de alarma:
- Prdida inexplicada de peso
- Hematoquezia
- Metrorragia postmenopusica
- Metrorragia perimenopusica
- sangrado postcoital
No

Si

Historia y examen fsico sugerentes de

diagnstico especfico (SII, endometriosis,
cistitis intersticial, dolor miofascial)?

Evaluacin inmediata
para neoplasia o
enfermedad sistmica
grave

No

Si

Considerar hemograma y VHS, examen de orina

completo con urocultivo, subunidad -HCG en suero
para descartar embarazo, Test para Gonorrhea y
Clamidia, y EcoTV

Normal

Anormal
Evaluacin y tratamiento
especficos

Evaluar antecedentes remotos

psicosociales, ambientales, dieta, y
ofrecer apoyo psicolgico

Cclico

Alivio insuficiente?

Considerar adicionar acetato de

Medroxiprogesterona oral (Provera), o en
depsito (Depo-Provera); ACO
combinados; agonistas de GnRh (ej.
Goserelina), o dispositivo intrauterino de
Levonogestrel (Mirena)

Alivio insuficiente?

No cclico

Considerar adicionar
Gabapentina (Neurontin) o
Amitriptilina

Alivio
insuficiente?
Considerar
laparoscopia;
adicionar opioides
como tratamiento de
dolor crnico

498

Dolor cclico
o no cclico?

Pgina

Considerar
AINES o PCT

Evaluacin y tratamiento
especficos

Resumen de Aspectos Ms Importantes

Pgina

499

El algia plvica aguda es un dolor plvico intenso de iniciacin repentina con

incremento agudo y evolucin corta. Es una causa de consulta frecuente en los
servicios de urgencia con diagnsticos diferenciales principalmente ginecolgicos,
gastrointestinales y urolgicos.
Dentro de las causas ginecolgicas es necesario descartar las asociadas a embarazo
(embarazo ectpico, sntomas de aborto, degeneracin roja de un mioma), hacindose
perentorio realizar un test de embarazo. Otras causas ginecolgicas son los tumores
anexiales complicados (rotura o torsin), la endometriosis y las infecciones (PIP).
Dentro de las causas no ginecolgicas se encuentran la apendicitis aguda, la
diverticulitis aguda, la obstruccin intestinal y los clicos nefrticos. Es necesario buscar
signos objetivos que justifiquen la toma de una conducta activa (ciruga) de manejo.
El algia plvica crnica es un dolor plvico de ms de 6 meses de evolucin sin causa
etiolgica evidente. Dentro del diagnstico diferencial, lo ms importante son las
causas no ginecolgicas (sndrome de intestino irritable, cistitis intersticial, dolor
msculo-esqueltico y dolor psicgeno). Las causas ginecolgicas ms frecuentes que
causan algia plvica crnica son la endometriosis, la congestin plvica y las
adherencias. El tratamiento debe ser multidisciplinario mdico-quirrgico, con tasas de
xito de hasta 85%.

Captulo 49.
DISMENORREA Y SNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM)
DISMENORREA
Se define como algia plvica crnica cclica de ms de 6 meses de evolucin
(debe existir una relacin clara con los ciclos menstruales).
Su incidencia es del 50% en las mujeres en edad frtil. Un estudio sueco analiz
el comportamiento de mujeres estudiantes universitarias de 19 aos. De ellas se
concluy que el 72% tena dismenorrea. De stas 15% con limitacin de las
actividades, y 8% con ausentismo laboral o estudiantil. Del total de mujeres, un 38%
haca uso de tratamiento mdico.
Existen 2 tipos de dismenorrea:
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria
1. Dismenorrea Primaria
Corresponde a un dolor menstrual no asociado a patologa plvica; no tiene una
causa evidente, pero se relaciona a una alta produccin de prostaglandinas
endometriales, que ocurre en relacin a los ciclos menstruales.
Se considera una patologa de descarte. En general la paciente consulta porque
sus menstruaciones son muy dolorosas. Su manejo va centrado principalmente en una
buena anamnesis, examen fsico, exmenes de laboratorio para descartar otras
patologas y, finalmente, un tratamiento escalonado.
El examen fsico de las pacientes es, en la mayora de los casos, normal.

Pgina

2. Dismenorrea Secundaria
Corresponde a un dolor menstrual asociado a patologa subyacente. Por lo
general se inicia aos despus de la menarquia, ya que las patologas demoran un
tiempo en aparecer. El hecho de ser secundario se refiere a que existe una causa, no
en relacin a la edad.
Existen diversos mecanismos que justifican el dolor:

500

Tratamiento:
Uso de AINES derivados de Fenamatos:
o 80% de xito
o cido Mefenmico 500 mg cada
6 hrs por 5 das, durante 3-6
meses. La clave est en el uso
horario
de
stos.
Se
recomienda iniciar su uso 2 das
previos
al
inicio
de
la
menstruacin. Estos AINES se
caracterizan por su importante
efecto
a
nivel
de
las
prostaglandinas
que
se
producen en el tero.
Uso de anticonceptivos orales (2-3
ciclos)
o Endometrio tipo proliferativo, bajan los niveles de prostaglandina
Fracaso de tratamiento requiere necesariamente de laparoscopa, ya que con
una mala respuesta a AINES y ACO difcilmente sea una dismenorrea primaria

Aumento de prostaglandinas
Adherencias
Contraccin uterina

Etiologas:
Endometriosis: focos de endometrio ectpico. Tpico
en mujeres jvenes sin hijos.
o Es la causa ms frecuente
o Representa el 40% de las laparoscopas por
algia plvica crnica cclica
Adenomiosis: presencia de focos de endometrio en el
espesor del miometrio. Tpico en mujeres multparas
con varias cesreas
o Especialmente en mayores de 40 aos
Malformaciones genitales: por ejemplo un tero
bicorne, que con el tiempo produce reflujo y
finalmente endometriosis. Esta patologa podra
generarse desde la menarquia.
DIU: el tero reacciona con inflamacin ante la
presencia de un cuerpo extrao
Enfoque teraputico:
Manejo mdico. El mismo que se describi para
dismenorrea primaria
Fracaso de tratamiento mdico tiene indicacin de ciruga precoz
Tratamiento especfico segn patologa
SNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM)
Desorden cclico caracterizado por sntomas emocionales y fsicos, que se
manifiestan durante la fase ltea del ciclo menstrual.
Sndrome Disfrico Pre-Menstrual (SDPM)
Cuando los sntomas premenstruales son severos.
*Ambos son diagnsticos de exclusin.

Manejo SPM
Cambios en el estilo de vida y alimentacin
o Restriccin de sal, cafena y dieta sana

Pgina

Presentacin clnica:
nimo depresivo*
Labilidad emocional*
Dolor pelviano
Dolor mamario
Cefalea
Fatiga
*tiene que estar presente

501

La etiologa es desconocida, pero se cree que podra ser por un mal

funcionamiento en la regulacin de neurohormonas y neurotransmisores.

Ejercicio fsico y reduccin de estrs

Diario de sntomas: se les pide que expliciten sus sntomas; esto permite darles
frmacos segn los sntomas registrados

Manejo SDPM
Cambios de estilo de vida y otras medidas antes mencionadas
Suplementos
o Aceite de Primrose (rosa del atardecer): 1 cucharada cada 12 hrs
o Suplementacin con calcio
o Magnesio 250 mg*
o Vitamina B6 50 mg*
*No est recomendado su uso

Frmacos:
o Si el sntoma ms importante es el trastorno del nimo, es de gran utilidad
el uso de inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (Fluoxetina y
Sertralina)
o Antiprostaglandnicos y diurticos para los sntomas

Resumen de Aspectos Ms Importantes

Pgina

502

La dismenorrea es un dolor pelviano cclico, relacionado con la menstruacin. La

dismenorrea es primaria si no existe una patologa pelviana que explique el dolor; en
su tratamiento son tiles los AINES y los anticonceptivos hormonales. La dismenorrea
secundaria es aquella que se origina en una patologa pelviana demostrable. El
tratamiento es, en este caso, el tratamiento especfico de la patologa subyacente. La
causa ms frecuente de dismenorrea secundaria es la endometriosis pelviana.
El sndrome premenstrual es un trastorno del nimo relacionado con la fase ltea. Su
manejo habitual es con medidas generales, y se estima que los anticonceptivos orales
pueden aliviar parcialmente las molestias. Los casos ms severos requieren manejo
farmacolgico con antidepresivos (Fluoxetina o Sertralina).

Captulo 50.
ENDOMETRIOSIS
Es una condicin crnica definida como la presencia de glndulas y estroma
endometrial en un lugar distinto al endometrio, con mayor frecuencia en la cavidad
plvica, incluyendo ovarios, ligamentos tero sacros, y el saco de Douglas.
Actualmente es una enfermedad muy prevalente, llegando a constituir el 10%
de la consulta ginecolgica general. Su prevalencia en mujeres asintomticas es de 2 a
50%, dependiendo del criterio diagnstico usado y la poblacin estudiada. En mujeres
con dismenorrea su incidencia es de 40 a 60%, y
en mujeres subfrtiles es de un 20 a 30%.
Segn un estudio de cohorte de mujeres
asistiendo a una clnica de planificacin familiar, la
edad de diagnstico ms comn es alrededor de
los 40 aos.

Pgina

Presentacin Clnica
Sntomas comunes incluyen dismenorrea, dispareunia, dolor plvico crnico, e
infertilidad; mas su presentacin clnica es variable, y mientras algunas mujeres
experimentan una serie de sntomas severos, otras no tienen sntomas. Es as que los
hallazgos laparoscpicos no siempre se correlacionan con los sntomas. Sin embargo,
se ha observado que la severidad de los sntomas y la probabilidad de diagnstico
aumentan con la edad (en un policlnico de embarazo de adolescentes la prevalencia es
cercana a 0).

503

Causas de la Endometriosis
Se piensa que mltiples factores estaran
involucrados en el origen de esta condicin,
siendo la explicacin ms aceptada para la
Endometriosis Ovrica
endometriosis plvica la Teora de Sampson,
que dice que parte del flujo menstrual refluye hacia la cavidad abdominal durante las
reglas. Por 150.000 aos, las mujeres prcticamente no presentaban reglas (y la
endometriosis no exista) debido a que desde la menarquia hasta la muerte se
embarazaban y daban lactancia de forma continua. Con los aos y el desarrollo, la
sociedad
ha
ido
cambiando
y
la
maternidad se ha ido postergando. Esto ha
dado
tiempo
para
que
aparezcan
enfermedades que antes no existan (ej.:
endometriosis).
Se cree que tambin tendran un rol
en la cantidad y calidad de clulas
endometriales: fallas de mecanismos
inmunolgicos, la angiognesis, y la
produccin de anticuerpos contra clulas
endometriales (alteracin inmunolgica).
Existen registros de depsitos en sitios
distantes como el ombligo, la cavidad
pleural, e incluso el cerebro que podran
Endometriosis Peritoneal
originarse a partir de clulas embrionarias
remanentes (metaplasia celmica).

Presentaciones comunes de endometriosis

Sntoma

Alternativas diagnsticas

Reglas dolorosas recurrentes

Adenomiosis; fisiolgico

Dolor durante el coito

Problemas psicosexuales; atrofia vaginal

Miccin dolorosa

Cistitis

Disquexia durante las reglas

Constipacin; fisuras anales

Dolor abdominal bajo crnico

SII; dolor neuroptico; adhesiones

Dolor crnico dorsal baja

Contractura muscular

Masas anexiales

Quistes ovricos benignos y malignos; hidroslpinx

Infertilidad

Inexplicada (asumiendo ovulacin normal y semen

dentro de parmetros normales)

Otros diagnsticos diferenciales que deben tenerse en cuenta en mujeres en edad

reproductiva son:
Proceso inflamatorio pelviano
Complicaciones tempranas del embarazo
EE
Torsin de quiste ovrico
Apendicitis
Factores de Riesgo
Se relacionan con la exposicin a la menstruacin: menarquia temprana y
menopausia tarda. As, el uso de ACO es un factor protector.
Existen 3 tipos de endometriosis nativa: la peritoneal, la ovrica y la profunda
del tabique recto-vaginal. Adems existe una endometriosis iatrognica, poco
frecuente, con implantes en la cicatriz de la episiotoma o de una cesrea.

Pgina

1. Endometriosis peritoneal
Constituida por focos de endometriosis en la superficie peritoneal, con un
predominio de tejido glandular (90%). Existen lesiones peritoneales rojas (activas),
blancas (cicatrices) y negras (hemorragia antigua, hemosiderina).
El
principal
sntoma
es
la
dismenorrea, generada tanto por los focos
activos de endometriosis como por las
adherencias y cicatrices formadas por la
inflamacin peritoneal. Tiene una alta
interferencia con la fertilidad de las
pacientes dada por la destruccin de
vulos y espermatozoides, por la reaccin
inflamatoria y por la obstruccin tubaria
generada por las adherencias plvicas. Su
recurrencia posterior al tratamiento es
moderada y el Ca-125 (marcador tumoral

504

Tipos de Endometriosis

y de inflamacin peritoneal) se encuentra elevado en la mayora de los casos (Mayor a

35 IU/ml).
La teora de su origen es el reflujo masivo del flujo menstrual en una mujer con
una permisividad inmunolgica particular.
2. Endometriosis ovrica (endometrioma)
Quiste ovrico de contenido lquido de color achocolatado (90%) dado por la
presencia de hemosiderina secundaria a hemorragia antigua atrapada dentro del
ovario.
Corresponde a un tipo de endometriosis que
genera pocos sntomas cuando es aislada. Si
duele,
en
general,
est
asociada
a
endometriosis peritoneal. Tiene mala respuesta
al tratamiento mdico (AINES, ACO) -aunque
puede lograrse alivio clnico temporal- y una
alta recidiva post ciruga. La interferencia de los
endometriomas con la fertilidad de las pacientes
es mediana. El Ca-125 est moderadamente
elevado, ya que las lesiones son intraovricas.
Si est muy elevado se debe sospechar
coexistencia de endometriosis peritoneal y
descartar cncer epitelial ovrico.
La teora ms aceptada de su origen es que existen focos de endometrio en la
superficie del ovario que, en un contexto de permisividad inmunolgica, se invaginan
ante la presencia de soluciones de continuidad (ej.: luego de la ovulacin).

Pgina

505

3. Endometriosis del tabique recto-vaginal

Constituida por un foco de endometriosis profunda, retroperitoneal, entre la
superficie anterior del recto y la pared posterior de la vagina, con un predominio de
tejido fibroso (90%): fibroblastos y colgeno. Segn lo localizacin precisa se clasifican
en Donnez Tipo I-II

Es una endometriosis muy sintomtica que produce dismenorrea, algia plvica

crnica, dispareunia profunda y disquexia, con mala respuesta a tratamiento mdico.
El Ca-125 no se eleva, pues se trata de una lesin extraperitoneal. Esto hace que
prcticamente no interfiera con la fertilidad de las pacientes. El nico tratamiento
disponible para este tipo de endometriosis es el quirrgico, con una baja tasa recidiva
posterior.
La teora ms aceptada de su origen es que en esa zona quedan clulas
totipotenciales que, en el contexto de labilidad inmunolgica y ambiental, se
desarrollan y forman estos focos sin ningn contacto con el exterior. Se consideran
lesiones congnitas, por lo tanto al sacarlas su recurrencia es baja.
4. Endometriosis en otros sitios
Al sacar la placenta, algunos
focos
de
endometrio
quedan
implantados
en
la
herida.
Es
iatrognica, produce dolor en la zona
afectada durante la regla y su
tratamiento es quirrgico.
Evaluacin Diagnstica
1. Anamnesis
Buscar
sntomas
clsicos
(dismenorrea secundaria, dispareunia,
Endometriosis en una cicatriz de cesrea
disquexia e infertilidad) y su relacin
con la menstruacin. En general no
existe relacin entre la magnitud de los sntomas y el grado de enfermedad. Orientar
el examen fsico y el estudio de laboratorio segn la historia clnica.
2. Examen fsico
La endometriosis se ve y se toca. Los focos se ponen rojos y azules durante la
menstruacin, por lo que la mayor sensibilidad del examen fsico es durante este
perodo. Siempre hay que evaluar si existen cicatrices en el fondo de saco vaginal a la
especuloscopa y tacto vaginal, o si existen puntos sensibles a la palpacin en el frnix
posterior o los anexos. El tero se puede encontrar en retroversin fija y puede ser
doloroso a la palpacin. Se pueden palpar tumores anexiales retrouterinos fijos
(endometriomas). La presencia de un ndulo del tabique recto-vaginal se evala
presionando el frnix posterior y tensando los ligamentos tero-sacros durante el tacto
vaginal (no realizar tacto recto-vaginal).

Pgina

4. Imgenes
El diagnstico definitivo de endometriosis se obtiene por biopsia o por
visualizacin directa de lesiones va laparoscpica. Las imgenes no son el estndar
diagnstico.
Ultrasonografa transvaginal:
Mala para el diagnstico de compromiso peritoneal y del tabique recto vaginal, pero
muy buena para el diagnstico de endometriomas de los ovarios (tumor qustico de

506

3. Exmenes de laboratorio
El Ca 125 puede estar elevado en la endometriosis, pero no tiene valor
diagnstico ni de seguimiento. No se eleva en la endometriosis del tabique rectovaginal y se puede elevar en circunstancias fisiolgicas como la menstruacin.

contenido denso con aspecto de vidrio esmerilado), los que comnmente estn
juntos en la cara posterior del tero (kissing ovaries)
Ultrasonografa trans-rectal:
Es una buena alternativa para el diagnstico
de los ndulos del tabique rectovaginal, pero
es molesta para las pacientes y requiere
operador entrenado. Es una alternativa barata
pero difcil para la RNM.
Enema de doble contraste:
Es un mtodo diagnstico de uso excepcional.
Es mejor que la colonoscopa en casos en que
se sospecha compromiso rectal (disquexia,
hematoquezia catamenial). Permite programar
ciruga conjunta con coloproctologa.
TAC:
Endometrioma visin x ECO
No es un mtodo diagnstico til para la
endometriosis.
No
es
mejor
que
la
ultrasonografa.
RNM:
Su uso es excepcional, principalmente por su alto costo y porque no existe
evidencia slida que demuestre su utilidad. Sin embargo, tiene muy buena
correlacin con la laparoscopa y es til para tomar decisiones quirrgicas. Se usa
principalmente para identificar depsitos retroperitoneales, aunque la retroversin,
un endometrioma, y las estructuras intestinales pueden enmascarar pequeos
ndulos.

Pgina

507

5. Laparoscopa
Es considerada la investigacin estndar de esta condicin y es el nico
procedimiento diagnstico confiable para descartar una endometriosis. La laparoscopa
favorece la aproximacin diagnstica (visualizacin y toma de biopsia) y teraputica en
un solo tiempo quirrgico. Durante su realizacin es necesario ser metdico en la
exploracin y correlacionar lo que se ve con la clnica. La endometriosis del TRV puede
parecer mnima, pudiendo existir ndulos que no se ven fcilmente en la primera
aproximacin. Es importante registrar con un buen dibujo de la anatoma plvica en el
protocolo operatorio.

Indicacin de laparoscopa
Dado que muchas mujeres experimentan dismenorrea (entre un 60 a 70%), este
procedimiento no est recomendado a menos que existan otras manifestaciones que
indiquen endometriosis. Algunas mujeres requerirn de mayor investigacin para
orientar el manejo. Para adolescentes que se presentan con dismenorrea, se
recomienda como primer enfrentamiento la prescripcin de AINES y ACO; y si con
estos medicamentos no hay un alivio significativo del dolor, se debe hacer un estudio
ms profundo.
Otras indicaciones de laparoscopa incluyen:
Dolor severo por varios meses
Dolor que requiere tratamiento sistmico
Dolor que traduce en ausentismo laboral o escolar
Dolor que requiere admisin al hospital

Pgina

El tratamiento de la endometriosis es complejo, multidisciplinario y crnico,

pudiendo ser determinante de secuelas, gastos y problemas mdicos legales. Sin
embargo, a diferencia de lo que se saba aos atrs, el tratamiento puede ser exitoso.
El tratamiento debe ser escalonado, sobre todo si no se encuentran hallazgos
en el examen fsico ni en la ecografa. Inicialmente, el tratamiento es sintomtico (ej.:
AINES). Si ste fracasa, lo ms probable es que se trate de una endometriosis
peritoneal difusa y haya que realizar una laparoscopa. Si al examen fsico se

508

Tratamiento de la Endometriosis

encuentra un tumor anexial fijo o un ndulo del tabique recto-vaginal o la ecografa

muestra imgenes sugerentes de endometrioma, la laparoscopa debera ser la
aproximacin inicial.
1. Tratamiento sintomtico: orientado a controlar la dismenorrea.
Manejo del dolor sin diagnstico (dismenorrea primaria o secundaria):
Consejos de dieta, uso de AINES y/o ACO:
o Naproxeno (apoyado por la evidencia)
o Nimesulida o cido Mefenmico (recomendados).
Manejo del dolor con diagnstico por biopsia (dismenorrea secundaria), no debe
ofrecerse a mujeres intentando concebir:
o AINES (Naproxeno)
o Supresin hormonal (anlogos de GnRh): utilizar por hasta 3 meses por los
riesgos de una menopausia inducida con bochornos, osteoporosis, sequedad
vaginal, etc. Se puede utilizar por hasta 2 aos si se le adicionan estrgenos
para evitar los efectos adversos (add-back).
o Progesterona: de forma continua disminuye las reglas o incluso las suprime.
Presenta efectos adversos como aumento de peso, retencin de lquido, dolor
mamario y depresin con aumento del riesgo de suicidio.
o Danazol: aumenta el vello corporal (bigote).
o Mirena (DIU medicado con hormonas): Induce amenorrea en hasta un 95% de
las usuarias, siendo exitoso para controlar el dolor y disminuir la reaparicin
de endometriosis postquirrgica. Idealmente no utilizar en mujeres nulparas
por el riesgo de PIP, aunque el riesgo es, en realidad, bajo.
o Embarazo: por las altas dosis de progesterona, es el mejor medicamento para
aliviar el dolor de la endometriosis.
* Los tratamientos hormonales suprimen la actividad ovrica y las
menstruaciones, y atrofian los implantes de endometriosis. Sus eficacias en el
alivio del dolor durante el tratamiento son similares, y son los efectos
secundarios un factor importante a considerar al escoger un tratamiento

Mecanismo de
accin

Duracin
recomendada
de tto

Efectos adversos

Notas

Acetato de
Medroxiprogesterona
/ Progestgenos

Supresin
ovrica

A largo plazo

Aumento de peso, retencin

de lquido, acn, sangrado
menstrual irregular, cambios
de humor, disminucin de
libido, dolor mamario,
depresin

Oral o en
inyeccin IM o
subcutnea

Danazol

Supresin
ovrica

6-9 meses

Aumento de peso, retencin

de lquido, acn, hirsutismo,
erupcin cutnea,
ocasionalmente voz ms
grave

Produce
alteracin del
perfil lipdico;
actualmente su
uso es
infrecuente

Pgina

Medicamento

509

Tratamiento mdico de endometriosis

ACO

Supresin
ovrica

A largo plazo

Nuseas, cefalea

Pueden
utilizarse para
evitar las
menstruaciones
tomando cajas
consecutivas
y/o saltndose
las pldoras
placebo

Anlogos de GnRh

Supresin
ovrica por
inhibicin
competitiva:
los niveles de
estrgeno

6 meses

Inyectable o en
spray nasal

Dispositivo
intrauterino de
Levonogestrel

Supresin
endometrial;
supresin
ovrica en
algunas mujeres

A largo plazo,
pero cambiar
cada 5 aos en
mujeres menores
de 40 aos

Sntomas por
hipoestrogenismo:
menopausia smil (ej.
bochornos), desmineralizacin
sea por uso crnico
(ambos reversibles al
suspender el tto)
Sangrado irregular, riesgo de
PIP en nulparas

Tambin reduce
el flujo
menstrual

2. Tratamiento complementario a la ciruga: slo hay un estudio respecto a su

beneficio en la ciruga, y an no existe evidencia de una diferencia en la dificultad
de la ciruga en mujeres que han recibido el tratamiento hormonal preoperatorio.
Anlogos de GnRh*: son de uso excepcional y, habitualmente, previo a una segunda
ciruga (una vez que ya tengo el diagnstico con biopsia), con el fin de facilitar la
tcnica quirrgica en casos severos y/o de difcil respuesta.
ACO*: recomendados posterior al diagnstico en esquema bimensual o trimensual
(sin descanso), porque disminuye la cantidad de menstruacin y de reflujo, con lo
que disminuye la chance de recurrencia.
*luego de una ciruga conservadora no existe evidencia de alivio del dolor con
estos tratamientos hormonales postoperatorios (ni con Danazol, ni acetato de
Medroxiprogesterona) luego de 24 meses despus de la ciruga. Sin embargo, los
estudios a la fecha son pequeos y el seguimiento es insuficiente como para
descartar un posible beneficio.
Mirena: recomendado en pacientes multparas. En un estudio, slo el 10% de las
mujeres que usaron Mirena despus de la ciruga para endometriosis tuvo
dismenorrea moderada o severa en comparacin con un 45% de las mujeres que
slo fueron sometidas a ciruga. En un ensayo clnico de 32 mujeres con
endometriosis, Mirena tuvo una efectividad similar a los anlogos de GnRh, pero su
potencial como tratamiento a largo plazo hace que este sea un tratamiento ms
ventajoso si la mujer no desea embarazarse.

Pgina

3. Tratamiento quirrgico: lo ideal es la laparoscopa pues permite el diagnstico y

tratamiento en un solo procedimiento.
La escisin quirrgica de la endometriosis resulta en una mejora del dolor y
de la calidad de vida luego de 6 meses, en comparacin con la laparoscopa
diagnstica por s sola.
*Alrededor de un 20% de las mujeres no reporta mejora luego de la ciruga

510

As, pese a que la evidencia an no avala claros beneficios del tratamiento

mdico complementario, igualmente se recomienda ofrecerlo a mujeres a tratar
quirrgicamente.

 Endometriosis peritoneal:
o Escisin, reseccin o ablacin de lesiones: es posible realizarla mediante
reseccin cruenta (con tijera) del peritoneo, mediante fulguracin bipolar o
con vaporizacin lser.
o LUNA (ablacin de inervacin uterina): no ha demostrado ser de utilidad,
aunque existe evidencia limitada de posible beneficio con la neurectoma
presacra.
Endometriosis ovrica:
o Quistectoma: la evidencia actual demuestra que es el tratamiento ideal (por
sobre drenaje y ablacin), pues tiene una menor tasa de recurrencia, menor
dolor a largo plazo, y mayor probabilidad de embarazo espontneo
subsiguiente (aunque no hay evidencia, este procedimiento podra remover
tejido normal resultando en una disminucin de la reserva ovrica). La tcnica
incluye la liberacin del ovario de su fosita, con ruptura espontnea del
endometrioma. Hay que utilizar la abertura espontnea del quiste y buscar un
plano adecuado de diseccin utilizando tres pinzas.
o Fulguracin: en caso de endometriomas muy chicos (menores de 2 cm).
o Ciruga en dos tiempos: en caso de endometriomas muy grandes (mayores de
8 cm), con el fin de preservar el tejido ovrico sano.
*la recurrencia de endometrioma inevitablemente implica otra ciruga
Endometriosis del tabique recto vaginal:
o Tratamiento mdico: no sirve y slo tiene validez para manejo del dolor
(dismenorrea, dolor plvico y dispareunia) y de embarazo futuro. Un estudio
que compar estrgenos y progesterona combinados v/s bajas dosis de
progesterona en 90 mujeres con endometriosis rectovaginal, report una
reduccin substancial a los 12 meses en todos los tipos de dolor sin mayores
diferencias entre los grupos. Ms an, 2/3 de las pacientes estaban satisfechas
con estos resultados.
o Reseccin del ndulo: slo en las pacientes sintomticas o con vaginas
estenticas. La ciruga no disminuye la fertilidad, debe ser radical (extirpar el
ndulo en su totalidad) y realizada por equipos de gineclogos experimentados
(presenta desafos por el acceso y la posibilidad de daar el intestino). La
tcnica quirrgica incluye incisiones en el peritoneo para lateralizar el urter y
una incisin en el espacio para-rectal para aislar el recto (se desciende para
que vuelva a su lugar original) y poder resecar la lesin.
Recurrencia post ciruga: es comn, e incluso en manos de cirujanos
laparoscopistas experimentados; la tasa acumulativa de recurrencia luego cinco aos
es cercana al 20%. Otro estudio report que la recurrencia de dismenorrea sera de al
menos 1/3 de las mujeres en el 1 ao post ciruga de pacientes que no recibieron
tratamiento complementario.

Pgina

Curso Natural de la Endometriosis

El estudio de esto es difcil porque requiere repetir la laparoscopa exploratoria.
Dos estudios en los cuales esto se llev a cabo luego de tratamiento con placebo,
reportaron que a los 6-12 meses en hasta un tercio de las mujeres los depsitos

511

Recurrencia general: a 5 aos de tratamiento mdico o quirrgico 20 a 50% de

las mujeres tendr recurrencia. El tratamiento mdico a largo plazo (con o sin ciruga)
podra tener el potencial de reducir las recurrencias; pero la evidencia an es escasa.

endometriales se haban resuelto espontneamente; en cerca de la mitad se haban

deteriorado, y se mantenan sin cambios en el resto.
Endometriosis y Fertilidad
Pese a que el manejo del dolor pudiese ser el tema relacionado inmediato ms
importante, las implicancias a largo plazo en la fertilidad no deben ser dejadas de lado,
(aunque pocos estudios han evaluado esto).
Una revisin sistemtica de tratamiento mdico para mujeres con endometriosis
e infertilidad no encontr evidencia de beneficio, de modo que el tratamiento mdico
no se recomienda para mujeres intentando embarazo.
Una revisin sistemtica de tratamiento laparoscpico para la endometriosis en
mujeres infrtiles mostr una mejora de la tasa de embarazo entre 9 a 12 meses
despus de la ciruga. Una segunda revisin sistemtica de reseccin laparoscpica
comparada con ablacin de endometrioma report un aumento de 5 veces en la tasa
embarazo.
Actualmente existe preocupacin respecto a la reserva ovrica en mujeres que
han sido sometidas a reseccin laparoscpica; y otra preocupacin es el impacto del
endometrioma en las tcnicas de reproduccin asistida. La Sociedad Europea para la
Reproduccin Humana y Embriologa recomienda ciruga si el endometrioma es mayor
a 4 cm.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

Pgina

512

La endometriosis se define como la presencia de glndulas y estroma endometrial en

un lugar distinto al endometrio, existiendo 3 tipos de endometriosis nativas:
endometriosis peritoneal, ovrica y del tabique recto-vaginal. Las formas de
presentacin de la endometriosis son claramente distinguibles entre s, requiriendo una
alta sospecha clnica. El diagnstico se fundamenta en una buena anamnesis, un
examen fsico ginecolgico dirigido y el uso racional de imgenes.
Es til orientar el tratamiento segn el tipo de presentacin de la enfermedad, siendo
el tratamiento mdico de mucha utilidad si se pondera su duracin y sus riesgos. La
biopsia de las lesiones endometrisicas se hace indispensable para justificar la
morbilidad de tratamientos futuros. El tratamiento ideal es el que se realiza al
momento del diagnstico, con fulguracin de los focos peritoneales y quistectoma de
los endometriomas. La reseccin del ndulo del tabique recto vaginal se justifica en
algunos casos, pero requiere de centros especializados, para no operar mltiples veces
a la paciente. Cuando se hace el diagnstico de endometriosis compleja, siempre es
mejor derivar.

Captulo 51.
VAGINITIS AGUDA Y CERVICITIS
GENERALIDADES
El flujo genital patolgico constituye el motivo de consulta ms frecuente en
ginecologa. Su etiologa puede ser infecciosa, inflamatoria o irritativa, y existe una
frecuente asociacin con infecciones de transmisin sexual (ITS) y con procesos
inflamatorios plvicos (PIP).
En este captulo revisaremos las causas ms frecuentes de descarga vaginal o
leucorrea (vaginosis, vulvovaginitis mictica y Trichomoniasis) y las causas ms
frecuentes de cervicitis (Clamidia y Gonorrea).
Flora Vaginal Normal
Los Lactobacilos son las bacterias predominantes en el tracto vaginal y los
reguladores de la flora vaginal normal. Estas bacterias fabrican cido lctico, el que
mantiene el pH vaginal normal entre 3,8 a 4,5, e inhiben la adherencia de otras
bacterias a las clulas epiteliales de la vagina. Aproximadamente un 60% de las cepas
de Lactobacilos vaginales producen perxido de hidrgeno, el cual inhibe el crecimiento
de otras bacterias e, in vitro, destruye al virus VIH. Por otra parte el estrgeno
estimula la colonizacin por Lactobacilos mediante la estimulacin de clulas epiteliales
vaginales para que stas produzcan glicgeno, el cual se degrada a glucosa y acta
como substrato para esta bacteria.
Pese a que el Lactobacilo es la bacteria predominante, tambin hay otras
presentes en la vagina, incluyendo cepas de Streptococo, bacterias Gram negativas,
Gardnerella Vaginalis, y anaerobios. Cndida Albicans tambin puede ser encontrada
en la flora normal, como agente comensal en un 10 a 25% de mujeres asintomticas.
LEUCORREA POR VAGINITIS AGUDA
El diagnstico certero y el tratamiento eficaz de la vaginitis aguda es de gran
importancia dado que los sntomas asociados a vaginitis pueden causar estrs
importante, y resultar en ausentismo laboral y alteracin de la autoestima. Adems,
las mujeres con vaginosis bacteriana y Trichomoniasis tienen un aumento del riesgo de
infeccin por VIH, lo que se explica porque la poblacin de Lactobacilos disminuye y
hay inflamacin (este aumento del riesgo es independiente de factores conductuales).

Signos y Sntomas
Clsicamente la vaginosis bacteriana se asocia a un flujo genital abundante,
fino, blanquecino-grisceo, de mal olor (a pescado), y sin grumos ni burbujas (aunque
en algunos casos puede ser espumosa). Casi no existe inflamacin de las paredes (sin

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Vaginosis Bacteriana
Es la causa ms frecuente de vaginitis aguda, no corresponde a una ITS, y
representa un 15 a 50% de los casos en mujeres asintomticas, dependiendo de la
poblacin estudiada.
La vaginosis se produce por un desbalance de la flora bacteriana existente en la
vagina, con reduccin del predomino normal de los lactobacilos. Esto conduce a una
disminucin del perxido de hidrgeno, aumento del pH vaginal, y consecuente cambio
de la flora vaginal normal a mixta, con aumento del nmero de bacterias anaerbicas,
Mycoplasmas genitales y Gardnerella Vaginalis.

513

I.

leucocitos ni hiperemia), ni de la vulva o de la vagina, y la paciente no siempre lo

percibe como un problema (oligosintomtico). Al examen fsico la mucosa no se ve
eritematosa.
Adems de los sntomas que provocan malestares, la vaginosis bacteriana est
asociada a un incremento del riesgo de:
Endometritis luego una cesrea, parto vaginal, o aborto
Infeccin de la herida operatoria
Aumento del riesgo de infecciones luego de una histerectoma vaginal o
abdominal
PIP
Parto prematuro
Corioamnionitis
Aumento del riesgo de aborto espontneo
Menor probabilidad de xito de la fertilizacin in vitro
Factores de riesgo:
Tener ms de 1 pareja sexual
Haber cambiado de pareja en los ltimos 30 das
Tener una pareja sexual femenina
Uso de ducha vaginal al menos una vez al mes o en los ltimos 7 das
Falta de Lactobacilos productores de perxido de hidrgeno Esto explicara en
parte por qu las mujeres negras tienen mayor riesgo de esta infeccin,
independiente de otros factores de riesgo
Tambin han sido reportados como factores de riesgo estresores sociales como:
amenazas a la seguridad personal, ser de bajos recursos y ser indigente
Diagnstico
Habitualmente se hace a travs de la clnica, y requiere al menos 3 de los
siguientes 4 criterios (Criterios de Amsel):
1. pH vaginal mayor a 4,5: se cumple en 97%
de las mujeres con vaginosis bacteriana,
por lo que un pH normal prcticamente
descarta esta infeccin. El pH vaginal
debera ser medido tocando las paredes de
la vagina con una trula con punta de
algodn, en el punto medio entre el introito
y el crvix, y luego tocando con la trula el
papel de pH; no se debe medir el pH
tomando una muestra vaginal del frnix
posterior, ya que su pH puede encontrarse
elevado por la presencia de mucus cervical.
La presencia de sangre o semen en la vagina tambin podra elevar el pH.

4. Test de las aminas o de KOH (+): se agregan algunas gotas de KOH (10%) a
una muestra de secrecin vaginal puesta en una lmina, liberndose un
caracterstico olor a pescado, como resultado de la liberacin de aminas
voltiles.

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3. Frotis con ms de 20% de clue cells: clulas epiteliales escamosas rodeadas

de abundantes cocobacilos adheridos*

514

2. Descarga vaginal caracterstica

* El frotis de mujeres con vaginosis bacteriana tambin se caracteriza por tener la

flora de base alterada, con presencia de mltiples cocos, bacterias de formas
variadas, y, si es que hay, algunos lactobacilos.
NOTA: El cultivo de secrecin vaginal para bacterias no es til, ya que tanto
anaerobios, coliformes, y G.Vaginalis pueden todos ser encontrados en la flora vaginal
normal.

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Diagnstico Vaginosis Bacteriana

Criterios clnicos: AMSEL (tres de los siguientes)
pH del flujo vaginal >4,5
Descarga vaginal caracterstica
Clulas claves (> 20%) (clue cells)
Test de Aminas: prueba KOH (+)
Criterios laboratorio: Test Nugent (gram flujo vaginal)
7-12 diagnstico de vaginosis bacteriana
4-6 dudoso
0-3 es normal

515

Para mejorar la objetividad en el diagnstico de Vaginosis Bacteriana, se ha

sugerido no usar los criterios de Amsel, sino que solicitar un estudio microscpico del
flujo vaginal (tincin de gram): Test de Nugent.
El tecnlogo que efecta el examen cuantifica los morfotipos correspondientes a
bacilos Gram positivos grandes (lactobacilos), bacilos Gram negativos pequeos y
bacilos Gram variables curvos. La elevada especificidad y sensibilidad que ha mostrado
la tcnica de Nugent con respecto al criterio clnico, ha llevado a sugerirla como de
eleccin en la deteccin de vaginosis. El informe del laboratorio muestra un nmero,
en base a los hallazgos, que permite hacer el diagnstico, tal como se observa en la
siguiente tabla.

Tratamiento
Existe una asociacin importante entre vaginosis e ITS, por lo que siempre hay que
tratarla cuando se diagnostica.
El tratamiento consiste en terapia para anaerobios y puede realizarse con
cualquiera de los siguientes esquemas antibiticos:
Metronidazol 500 mg cada 12 horas, vo por 7 das. Es igualmente eficaz que la
administracin vaginal por 5 das, con cura sintomtica en aproximadamente el
80% y cura microbiolgica aproximadamente del 70% al mes, de acuerdo a
estudios randomizados controlados con placebo. Sin embargo, la adherencia de
este esquema es casi nula.
Clindamicina vaginal al 2% (vulos o crema) por 10 das
* El tratamiento con Clindamicina vaginal en crema al 2% por 7 das es igualmente
efectivo que el Metronidazol oral, y una dosis nica de Clindamicina en crema de
liberacin mantenida tiene similares resultados
Metronidazol vulos 500 mg, 1 vez al da (cada noche) por 5 a 7 das.
Habitualmente es lo que ms se indica
Metronidazol 2 gr vo por una vez. Menor tasa de xito. Pese a la mala tolerancia
oral la tasa de cumplimiento del tratamiento es mayor, pero ya no se recomienda
como rgimen alternativo para la vaginosis bacteriana porque tiene una tasa de
fracaso del 50%.

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Vaginosis Bacteriana Asintomtica en Embarazadas

Permanece controversial si es recomendable el screening y tratamiento de
rutina de mujeres embarazadas asintomticas con vaginosis bacteriana. En una
revisin de 4 estudios controlados con placebo que involucraban embarazadas con alto
riesgo de parto prematuro, 3 de ellos demostraron una reduccin de esta complicacin
luego de tratamiento oral o vaginal con Clindamicina. Estudios que involucraban el uso
de este medicamento en el primer trimestre o temprano durante el segundo trimestre
en mujeres de bajo riesgo tambin mostraban menores tasas de parto prematuro,
aborto espontneo, e infeccin postparto.
Un estudio que involucraba mujeres de bajo riesgo que fueron tratadas a finales
del segundo trimestre o en el tercer trimestre de embarazo con Metronidazol oral (2
gr, con repeticin de la dosis a las 48 horas despus, seguido por dos dosis de 2 gr a
los 14 das) fracas en demostrar una mejora de las complicaciones asociadas al
embarazo.
Los centros de control y prevencin de enfermedades no recomiendan screening
y tratamiento de rutina de mujeres embarazadas de bajo riesgo para vaginosis
bacteriana asintomtica; pero si lo recomiendan para embarazadas de alto riesgo de
parto prematuro.

516

Nota: Para los casos de vaginosis bacteriana

recurrente (tres o ms episodios en el ltimo ao), un
estudio doble ciego randomizados demostr que luego
del tratamiento por 10 das con Metronidazol vaginal
diario, el uso de Metronidazol en gel al 0,75% dos veces
por semana por 16 semanas mantuvo la cura clnica en
75% de las pacientes a las 16 semanas y 50% de las
pacientes a las 28 semanas.

II.

Vulvovaginitis Mictica
Aunque la mayora de las mujeres con vaginitis aguda asumen que cndida es
la causa, en la prctica se trata slo de 15 a 30% de los casos. Aproximadamente un
75% de las mujeres ser diagnosticada de candidiasis vulvovaginal al menos 1 vez en
su vida, y de stas, alrededor de un 50% tendr recurrencia.
Se desconoce con exactitud si su origen es exgeno o endgeno. La mayora de
las mujeres son portadoras de una mnima cantidad de hongos, que si se producen las
condiciones adecuadas, favorece la aparicin de cndida (ej.: uso de corticoides o de
antibiticos). Por otro lado, en pacientes inmuno-competentes, una inoculacin muy
grande de hongos puede superar los mecanismos de defensa, desarrollndose una
vulvovaginitis mictica. En este ltimo caso existira un comportamiento similar a una
infeccin de trasmisin sexual y por lo tanto habra que tener presente tratar tambin
a la o las parejas sexuales.
En el 95% de los casos, esta infeccin es
producida por Cndida Albicans y en el 5% por C.
Glabrata o C. Tropicalis.

Candidiasis vulvovaginal recurrente:

Se define como 4 o ms episodios documentados en 1 ao. Ocurre en menos
del 5% de la poblacin. Se cree que una alteracin local de la respuesta inmune, como

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Factores de riesgo
Embarazo
Cursar fase ltea del ciclo menstrual
Nuliparidad
Uso de espermicidas
Ser joven (el riesgo ms alto es
entre los 15 y 19 aos, y luego
disminuye)
Haber
sido
tratada
recientemente con antibiticos
de
amplio
espectro
como
Tetraciclina,
Ampicilina,
y
cefalosporinas
orales;
esta
asociacin
se
explica
probablemente
porque
el
antibitico
elimina
la
flora
vaginal protectora, especialmente al Lactobacilo
Uso de corticoides
Inmunosupresin

517

Signos y Sntomas
El flujo genital se caracteriza por ser espeso, de
color blanco, caseoso (leche cortada) y sin mal olor,
con
prurito
intenso
y
eritema
extenso.
Aproximadamente de los casos presenta fisuras y
escoriaciones en los genitales externos, hallazgos poco
probables de encontrar en vaginosis bacterianas o
Trichomoniasis. Su diagnstico diferencial es el eczema
y la dermatitis de contacto, pero las dermatitis de contacto (ej.: por uso de protectores
diarios) suelen tener eritema de borde muy ntido, a diferencia de las vulvovaginitis
cuyos bordes son ms difusos.

una hiperrespuesta mediada por IgE a una pequea cantidad de antgeno de cndida,
podra predisponer las recurrencias. Pese a que C. Albicans es el hongo ms comn
aislado en mujeres con candidiasis vulvovaginal recurrente, se ha observado un
aumento de la prevalencia de cepas no-Albicans, especialmente C. Glabrata, que
puede ser encontrada hasta en un 15% de mujeres con infeccin recurrente.
Diagnstico
El diagnstico es de sospecha clnica y se confirma con medicin del pH vaginal
(el pH no se altera en la candidiasis vulvovaginal, a menos que exista una vaginosis
bacteriana o Tricomoniasis concomitante) y con la visualizacin de hifas en un frotis de
hidrxido de potasio. En clnica habitual, si el cuadro clnico y examen fsico es
caracterstico, se procede al tratamiento, sin solicitar exmenes de laboratorio.
Rara vez se solicita cultivo vaginal para C.Albicans, pero puede ser de utilidad si
el frotis es negativo para hifas pero la paciente tiene sntomas y descarga vaginal u
otros sntomas sugerentes de candidiasis vulvovaginal al examen fsico. El cultivo
mictico tambin puede ser til en los casos de candidiasis vulvovaginal recurrente
para descartar especies no-Albicans. El cultivo no sirve para mujeres que se han
autotratado recientemente con un agente antifngico (ms del 90% tendr cultivo
negativo a la semana de tratamiento).
Tratamiento
Para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no-complicada y norecurrente (3 o menos episodios por ao), con sntomas leves a moderados,
probablemente causada por C. Albicans, y que afecta a pacientes inmunocompetentes,
tanto los medicamentos tpicos como orales producen alivio de los sntomas y cultivos
negativos en 80 a 90% de los pacientes. Ningn frmaco tiene una clara superioridad
en estudios randomizados, por lo que la eleccin de la terapia se basa en la preferencia
de la paciente, la respuesta a tratamiento previo y costos.
El tratamiento de las vulvovaginitis micticas puede realizarse con cualquiera de
los siguientes esquemas:
Nistatina vulos (100.000 U) por 10 das + crema de Nistatina (ideal para
embarazadas)
Clotrimazol vulos (100 mg) cada
noche por 6 das
Clotrimazol vulos (500 mg) dosis
nica
Fluconazol (150 mg) vo una o dos
dosis (2 dosis separadas por 72 horas).
Este ltimo esquema es el ms
utilizado, por su buena respuesta y
facilidad de uso. Se ha demostrado que
este tratamiento oral reduce las
recurrencias.

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Candidiasis vulvovaginal complicada

Se refiere a infeccin en mujeres:

Embarazadas

Inmunocomprometidas

518

Es importante tratar tambin a la pareja; pese a que no hay certeza de que sea
una infeccin de transmisin sexual, la pareja puede estar involucrada en la infeccin.
En este caso se indica 150 mg de fluconazol oral a la pareja

Con DM mal controlada u otra patologa concomitante

Con sntomas severos
Con infeccin por especies no-Albicans
Episodios recurrentes (4 en 1 ao)

Mujeres embarazadas
La vulvovaginitis mictica constituye un factor de riesgo de parto prematuro. Se
recomienda tratamiento por 7 das con vulos de clotrimazol. Debe evitarse el uso de
fluconazol oral en el primer trimestre, aunque no hay reportes de efectos adversos
fetales.
Paciente con sntomas severos
Un estudio randomizado controlado con placebo, que involucraba mujeres con
candidiasis vulvovaginal severa, una segunda dosis de Fluconazol oral (150mg) a las
72 horas luego de la primera dosis, aument la tasa de cura de un 67 a un 80%.
Candidiasis vulvovaginal recurrente
Un estudio controlado randomizado
de mujeres con esta condicin, demostr
que luego de un esquema de 10 das con
Fluconazol oral (150 mg) diario, 90% de las
mujeres permaneci sin sntomas durante 6
meses con un esquema de Fluconazol oral
(150 mg) semanal, y los episodios
sintomticos se redujeron un 50% durante
los 6 meses subsiguientes en estas mujeres,
en comparacin con aquellas asignadas
aleatoriamente al uso de placebo para la
supresin.

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Autotratamiento
La disponibilidad de medicamentos antifngicos vaginales que no requieren
receta hace del autotratamiento una opcin razonable para muchas mujeres. Sin
embargo, se sabe que los sntomas sugerentes de una candidiasis vulvovaginal no
complicada pueden reflejar otro diagnstico. Un estudio de mujeres vistas en una
clnica de ITS encontr que el autotratamiento (sin receta) basado en los sntomas
descritos en el folleto de la caja de medicacin para candidiasis, tratara correctamente
slo a un 28% de las pacientes; 53% tenan vaginosis bacteriana, infeccin con T.
vaginalis, Gonorrea, o Clamidia. En otro estudio que involucraba mujeres tratndose
con medicamentos antifngicos sin receta, mostr que slo un 34% tenan candidiasis
vulvovaginal sin otra infeccin vaginal concomitante. Una paciente que decide
autotratarse, debe ser advertida de consultar si los sntomas no desaparecen luego de
terminado un esquema de tratamiento del medicamento que no requera receta.

519

Infeccin por especies no-Albicans

Si una paciente no responde a tratamiento mdico, se podra pensar que sera
del grupo de C. Tropicalis (ej.: posterior a una viaje al Caribe) y en ese caso sera
recomendable tomar cultivo.Las especies No-Albicans frecuentemente son resistentes a
Azoles; sin embargo, un estudio con Terconazol para esta vaginitis result en la cura
mictica en 56% de las pacientes, y en cura sintomtica del 44%. Un estudio en que
las mujeres usaron cpsulas vaginales de cido brico (600mg) como tratamiento por
un mnimo de 14 das, result en la cura sintomtica del 75% para las pacientes con
infecciones por especies de Cndida No-Albicans.

III.

Vulvovaginitis por Trichomona Vaginalis

La Trichomona corresponde a un protozoo flagelado intracelular (al microscopio

se ve el movimiento del flagelo), corresponde a una infeccin de transmisin sexual,
en la que los hombres son habitualmente asintomticos, y es la causa de un 5 a 50%
de los casos de vaginitis aguda, dependiendo de la poblacin estudiada. Es la ITS ms
comn en E.E.U.U.
Factores de riesgo
Cambio de pareja sexual
Coito 2 o ms veces por semana
Ms de 3 parejas en el ltimo mes
Otra ITS concomitante
La Trichomoniasis est asociada con infecciones
del tracto genital superior como las descritas para la
vaginosis
bacteriana,
incluyendo
infecciones
postparto, postciruga, y postaborto; PIP; y parto
prematuro.
Signos y Sntomas
Su flujo se caracteriza por ser verde amarillento, abundante, espumoso y de
mal olor. Existe intensa inflamacin vaginal asociada a eritema, ardor, sensacin de
quemadura y dolor que se puede asociar a dispareunia. No presenta prurito. Se asocia
a Trichomoniasis la presencia de pequeas ppulas eritematosas en el crvix, tambin
llamado crvix en Fresa, pero se observa slo en 2 a 5% de los casos.
Diagnstico
Tpicamente el pH vaginal es 4,5, al igual que en la vaginosis bacteriana. As
mismo, un pH normal descarta Trichomoniasis. El diagnstico microscpico se hace
viendo Trichomona mviles en el frotis, en el que adems se observa frecuentemente
un aumento de PMN.
Tratamiento
Se recomienda un nitroimidazol oral.
Las alternativas son las siguientes:
Metronidazol 2 gr vo en dosis nica (mala tolerancia oral, pero al ser 1 dosis se
cumple el tratamiento)*
Tinidazol 2 gr vo en dosis nica. Es equivalente o superior al Metronidazol 2 gr oral
en dosis nica, mostrando una tasa de cura de 90 a 95%.
Metronidazol 500 mg vo cada 12 horas, por 7 das*
* La prevalencia de resistencia leve al Metronidazol en pacientes infectados con
T.Vaginalis es de un 2 a 5%

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La evidencia disponible no avala el uso de screening para Trichomoniasis

durante el embarazo. En un estudio randomizado, mujeres embarazadas asintomticas
fueron tratadas con Metronidazol oral a finales del segundo trimestre o en el tercer
trimestre tuvieron ms partos prematuros que aquellas que recibieron placebo.

520

Es necesario recordar que al tratarse de una ITS, siempre se debe tratar a la (o

las) pareja(s), lo que aumenta las tasas de cura.

Presentaciones de Vaginitis Aguda

Signos y Sntomas

Examen
Fsico

pH

Frotis
Otros

Vaginosis
bacteriana

Aumento del flujo

vaginal
Secrecin fina,
blanquecina /griscea,
homognea y de mal
olor
Sin grumos

Descarga
vaginal fina,
blanquecina
/griscea,
homognea y
de olor ms
fuerte
En general Noespumosa (pero
podra serlo)
Mucosa No
eritematosa

>4,5

Clue cells
(> 20%)
Cambio en la
flora normal
Test de Amina
(+)

Lactobacilos
marcadamente
disminuidos
Cocos, bacilos,
bacilos pequeos
curvados
marcadamente
aumentados

Aumento del flujo

vaginal
Secrecin espesa,
blanquecina y caseosa
Prurito
Disuria
Ardor

Descarga
vaginal fina,
blanquecina y
caseosa
Eritema vaginal
Pueden haber
fisuras y
escoriaciones

Normal,

Hifas o
esporas

Puede ser un
infeccin mixta
con vaginosis
bacteriana,
Trichomoniasis, o
ambas, y as
presentar
aumento del pH
vaginal

Aumento del flujo

vaginal
Secrecin amarillenta,
espumosa y ftida

Descarga
vaginal
abundante,
verde/amarillen
ta y espumosa
Con o sin
eritema vaginal
o cervical

>4,5

Trichomonas
mviles
Aumento de
PMN

Ms sntomas a
mayor pH
vaginal

Candidiasis

Trichomoniasis

Ardor
Disuria

<4,5

Comentarios

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En general No-espumosa
(pero podra serlo)

521

Patologa

Algoritmo: Enfrentamiento de vaginosis aguda

Paciente con sintomatologa de vaginosis aguda

Tomar historia clnica incluyendo caractersticas de

la descarga vaginal

Examen fsico con determinacin de pH vaginal Puede orientar,

pero no basta slo con esto para hacer un diagnstico definitivo
Normal

>4,5

Terapia con
Azol oral;
requiere
tratamiento
de la pareja

Candidiasis vulvovaginal

Sintomatologa
leve-moderada
en paciente sin
enfermedades
concomitantes y
s/antecedentes
de recurrencia
frecuente

Candidiasis
vulvovaginal
complicada

Tratar caso a
caso

Antifngicos tpicos
sin receta requerida
o una dosis nica de
Fluconazol (150mg).
Se recomienda tratar
a la pareja

Volver a consultar si los

sntomas persisten una
vez finalizado el esquema
de tratamiento

522

Clindamicina
en vulos o
Metronidazol
vulos; el
tratamiento
oral es una
alternativa

Trichomonas
mviles en
el frotis

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+ al menos 2:
*Clue cells (> 20%)
*Descarga vaginal
caracterstica
*Test
bactde Aminas (+)

Hifas o esporas en el frotis

de hidrxido de potasio

CERVICITIS
Enfermedad de transmisin sexual producida por Neisseria Gonorrhoeae y por
Clamidia Trachomatis cuya manifestacin puede ser flujo genital patolgico. Ambos
patgenos son de notificacin obligatoria.
I.

Cervicitis gonoccica
Se considera como una infeccin gonoccica no complicada. El Gonococo tiene
predileccin por los epitelios columnares, donde puede coexistir con Clamidia. En la
cervicitis gonoccica el germen se encuentra como comensal en el endocrvix, pero
adems puede existir colonizacin en la uretra, en las glndulas de Bartholino,
glndulas perianales y faringe.
La clnica caracterstica es flujo cervical
purulento, oligosintomtico, proveniente del
orificio cervical externo (OCE). El diagnstico se
puede hacer con tincin de Gram (diplococo
Gram negativo), PCR o cultivo de Thayer-Martin
(medio de cultivo especial de Agar sangre
enriquecido con CO2).
El tratamiento debe incluir siempre a la
pareja
y
entregar
cobertura
antibitica
paralelamente para Clamidia. Consiste en:
Ceftriaxona 125 mg im por una vez, o
Cefixima 400 mg vo dosis nica
II.

Cervicitis por Clamidia

Tambin corresponde a una infeccin de transmisin sexual. La Clamidia es una
bacteria de ciclo intracelular que puede coexistir con el Gonococo.
Ciclo de la Clamidia: Su ciclo de crecimiento la distingue de otros
microorganismos. Este ciclo de crecimiento involucra la infeccin de una clula
husped susceptible, va un proceso de fagocitosis Clamidia-especfico:

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Etapas del ciclo:

El cuerpo elemental se adosa a la clula husped, a travs de la unin
antgeno-receptor especfico, mediado por molculas heparina sulfato-like.
Por endocitosis el cuerpo elemental ingresa a la clula. Generalmente se trata
de clulas columnares o cuboideas: conjuntiva, uretra, endocrvix, endometrio
y trompa de Falopio.
El cuerpo elemental permanece en un fagosoma o vacuola citoplasmtica.
La Clamidia permanecer dentro de este fagosoma a travs de todo su ciclo
vital, protegido de las defensas de la clula husped.
El cuerpo elemental se transforma en cuerpo reticulado y crece: replicacin
intracelular. El cuerpo reticulado es una forma no infectante y no sobrevive
fuera de la clula. Finalmente se reorganiza a cuerpo elemental.
Liberacin de las partculas infectantes fuera de la clula, para infectar clulas
vecinas: exocitosis de cuerpos elementales.

523

El microorganismo existe en dos formas

Cuerpo elemental: que es la partcula infectante capaz de entrar en clulas no
infectadas
Cuerpo reticulado: el cual se multiplica por fisin binaria para producir las
inclusiones caractersticas de las clulas teidas.

La presentacin clnica es muy similar a la del Gonococo y se caracteriza por un

flujo purulento, oligosintomtico, proveniente del OCE. Sin embargo se ha demostrado
que el 70-90% de las infecciones por C.
Trachomatis en la mujer son asintomticas.
Corresponde a una bacteria intracelulr
estricta. No se tie al Gram. El diagnstico se
hace principalmente por PCR (lo ms usado) e
inmunofluorescencia. Rara vez es necesario
realizar un cultivo, pero si se requiere se
utiliza el medio de cultivo de McCoy
(embriones de gallina).
El tratamiento debe incluir siempre a la
pareja y entregar cobertura antibitica
paralelamente para Gonococo. Consiste en:
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vo
por 7 das, o
Azitromicina 1 g vo dosis nica

Resumen de Aspectos Ms Importantes

Pgina

524

El flujo genital patolgico constituye el motivo de consulta ms frecuente en

ginecologa. Su etiologa puede ser infecciosa, inflamatoria o irritativa, existiendo una
asociacin frecuente con infecciones de transmisin sexual (ITS) y con procesos
inflamatorios plvicos (PIP).
Las descargas vaginales o leucorreas ms frecuentes son la vaginosis bacteriana, la
vulvovaginitis mictica y la vulvovaginitis por Trichomona. El diagnstico diferencial se
realiza mediante la observacin de las caractersticas clnicas del flujo genital (color,
olor, adherencia a las paredes vaginales), del pH vaginal y de la mucosa crvicovaginal, y de la realizacin del test de KOH. El tratamiento de la vaginosis y de la
micosis vaginal puede ser mediante medicamentos orales o tpicos (vaginales),
mientras que el tratamiento de la Trichomoniasis debe ser siempre sistmico e incluir a
la pareja (ITS).
La cervicitis por Gonococo o por Clamidia es una ITS que se manifiesta por flujo
cervical purulento oligosintomtico. El diagnstico diferencial se realiza ms
frecuentemente por PCR, pero tambin se puede realizar inmunofluorescencia para
Clamidia y cultivos de Thayer-Martin (Gonococo) y de McCoy (Clamidia). El tratamiento
debe incluir siempre a la pareja y entregar cobertura antibitica para ambos grmenes.
Los esquemas ms utilizados son de Ceftriaxona 125 mg IM por una vez +
Azitromicina 1 g vo en dosis nica para todos los contactos sexuales. Tanto Neisseria
Gonorrhoeae como Clamidia Trachomatis son grmenes de notificacin obligatoria.

Captulo 52.
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO
CONCEPTOS GENERALES
El proceso inflamatorio plvico (PIP) se define como el compromiso inflamatorio
de los rganos genitales internos femeninos, incluyendo endometrio, trompas de
Falopio y/ o estructuras contiguas, producto de la infeccin por microorganismos que
ascienden desde el crvix y/o vagina. Existen distintos tipos de PIP, desde procesos
asintomticos a procesos que pueden poner en riesgo la vida de una mujer.
Independiente de la clnica, incluso los cuadro leves pueden producir dao tubario y
peritoneal a largo plazo.

Pgina

Teora del Origen de los PIP

La cavidad uterina es estril, pero si por alguna razn es colonizada por
microorganismos, rpidamente avanzan al endometrio y las trompas. Los agentes
etiolgicos iniciales ms frecuentemente involucrados son Neisseria Gonorrhoeae y
Clamidia Trachomatis (representan entre 1/3 y 1/2 de los casos de PIP), pero al tomar
cultivo del pus involucrado en el PIP los agentes que con mayor frecuencia aparecen
son anaerobios y gram negativos (mismos patgenos de la vaginosis bacteriana). Esto
se explica porque
la colonizacin por Gonococo y Clamidia producen edema,
inflamacin y trombosis de los vasos sanguneos produciendo un cambio importante en
las trompas y cavidad uterina, que torna esta cavidad en un ambiente favorable para
grmenes anaerobios y gram negativos.
Mycoplasma Genitalium se ha asociado a uretritis inespecfica en el hombre y a
PIP en la mujer. El rol de Mycoplasma Hominis y Ureaplasma Urealyticum es menos
claro. En raros casos, han sido aislados Haemophilus Influenzae, E.coli y Streptococcus
de trompas de Falopio con salpingitis.
Finalmente, se puede concluir que existe una noxa inicial por los grmenes
tpicos de las infecciones de transmisin sexual (ITS) y que posteriormente existe un
cambio en la flora que favorece el desarrollo de otros agentes.
En ausencia de ITS, otro mecanismo que puede promover el ingreso de agentes
infecciosos a la cavidad uterina son los procedimientos mdicos tales como la

525

Epidemiologa
Es una patologa de alta prevalencia con mortalidad de 1% y recurrencia de
hasta un 25%. La difcil estimacin de la real incidencia de PIP es difcil debido a que la
enfermedad clnica no siempre logra identificarse y puede pasar inadvertida. El PIP que
ha sido identificado y manejado adecuadamente de manera ambulatoria no es una
enfermedad de notificacin obligatoria, salvo en caso de identificar un organismo
notificarle como Gonorrea.
Las estimaciones de PIP agudo basadas en complicaciones asociadas que
resultaron en consultas hospitalarias, han ido declinando en los ltimos aos. En New
South Wales, Australia, esta disminucin es concomitante a un aumento de los
reportes de infeccin por Clamidia. De esta manera, lo indicado podra representar un
tratamiento ms precoz y mejor, o un aumento en la aplicacin de test para Clamidia.
En pases desarrollados, la incidencia anual de PIP tiene su peak en mujeres entre 2024 aos. En el Reino Unido, el peak involucra al 1,7% de las mujeres entre 16-46 aos
atendido en medicina general. En EE.UU se estima que hay 850.000 nuevos casos por
ao, tambin afectando principalmente a mujeres jvenes.

instrumentalizacin uterina (ej. dilatacin y curetaje, aborto provocado) o el uso de

dispositivo intrauterino (DIU).
Factores de Riesgo para PIP
Dado que la mayora de los factores de riesgos para esta patologa estn
estrechamente asociados a aquellos para la adquisicin de otras ITS, la educacin al
respecto logra cambiar las conductas de las pacientes y, por ende, disminuir su
incidencia.
Grupo etario: ser joven
Conducta sexual: alta frecuencia de cambio de pareja
Antecedentes de PIP o infeccin por Gonorrea o Clamidia previos; este es el
factor de riesgo ms importantes
Uso de DIU: el riesgo asociado se limita a las cuatro semanas siguientes a la
insercin en mujeres con bajo riesgo de ITS
Vaginosis bacteriana: puede incrementar significativamente el riesgo de PIP
luego de un aborto provocado. Un screening previo para vaginosis bacteriana y
su tratamiento antibitico puede reducir significativamente las tasas de PIP
luego de este procedimiento.
No utilizar anticoncepcin de barrera
Bajo nivel socio econmico
Tabaquismo
Podran ser factores de riesgo: coito durante la menstruacin o justo despus
de esta.
*la anticoncepcin hormonal ha mostrado reducir la severidad de los PIP, e incluso
podra enmascarar su reconocimiento clnico
*factores genticos podran jugar un rol en el desarrollo de la infertilidad asociada
a PIP
Tipos de PIP
En orden segn evolucin clnica, desde los procesos ms leves y oligosintomticos
hasta los ms severos y sintomticos:
1. Endometritis
2. Salpingitis
3. Pelviperitonitis
4. Peritonitis difusa
5. Absceso tubo-ovrico (ATO)
1.

Endometritis
Corresponde a los casos ms leves, asintomticos u oligosintomticos. En
general, el tratamiento es mediante antibiticos orales de forma ambulatoria.
Salpingitis
El dolor es ms intenso y localizado hacia la zona anexial, siendo ms
sintomtico que la endometritis. El tratamiento, en general, podra ser con antibiticos
orales pero hay que considerar la posibilidad de hospitalizacin y la eventual necesidad
de laparoscopa precoz (ej.: mujer joven sin hijos).
Pelviperitonitis
Cuadro caracterizado por dolor, fiebre, leucocitosis y signos de irritacin
peritoneal en hipogastrio. Hay presencia de ruidos intestinales. El manejo debe ser
siempre con la paciente hospitalizada y con antibiticos parenterales. Se debe evaluar
la necesidad de laparoscopa precoz.

Pgina

3.

526

2.

4.

Peritonitis difusa
A la pelviperitonitis se le asocia la ausencia de ruidos intestinales y presencia de
signos de irritacin peritoneal difusa. El manejo debe ser hospitalario y con antibiticos
parenterales. Con el fin de salvar la vida del paciente, se realiza un aseo quirrgico
(disminucin de la carga sptica), en general por laparotoma. La preservacin de la
fertilidad es un objetivo secundario en estas pacientes.
5.

Absceso tubo-ovrico (ATO)

El manejo es siempre hospitalario y con antibiticos parenterales. El objetivo es
salvar la vida de la paciente. Pueden no requerir ciruga, pero de tener indicacin
quirrgica puede ser inmediata, mediata o tarda y, en general, es radical.
Causas de ciruga inmediata:
o Shock sptico
o ATO roto
o Absceso mayor de 14 cm (baja posibilidad de que funcione el
tratamiento mdico)

Causas de ciruga mediata:

o Fracaso del tratamiento mdico
o Persistencia de dolor o fiebre post 72 hrs
o Aumento del tamao del absceso intra-tratamiento

Causas de ciruga tarda (6 semanas despus del tratamiento mdico):

o Dolor persistente
o Tumor anexial que no disminuye su tamao en al menos un 50%
o Sospecha de neoplasia asociada

Casos Especiales de PIP

Actinomicosis
Proceso inflamatorio producido por Actinomyces Israelii, bacteria Gram positiva,
anaerobia, con pseudo-hifas. En la visualizacin microscpica se observan estructuras
como grnulos de azufre. Su patognesis se asocia con factores de riesgo especficos,
dentro de los que se incluyen el uso prolongado de
DIU de plstico (ej.: Lippes) o lesiones intestinales
(ej.: apendicitis, diverticulitis) que generan
colonizacin en la regin. Tiene tratamiento
especfico con antibiticos por un largo perodo de
tiempo.

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Absceso del Douglas

Es el nico absceso pelviano que tiene indicacin quirrgica inmediata. Se
punciona el absceso por va vaginal (culdocentesis) y se vaca el pus.

527

Absceso ovrico
Es un proceso inflamatorio poco frecuente,
donde la colonizacin bacteriana no se produce por
va canalicular, sino que por va hematgena. Se ha
asociado clsicamente a fiebre tifoidea y TBC. En
general el resto de los rganos est indemne.

Sndrome de FitzHughCurtis
Corresponde a una peri-hepatitis asociada
a PIP. Su fisiopatologa se explica mediante la
colonizacin bacteriana a travs de las goteras
parieto-clicas, principalmente por Gonococo y/o
Clamidia. Se manifiesta clnicamente por ictericia y
dolor en hipocondrio derecho. En la ciruga se
logran visualizar las adherencias en cuerda piano
desde el diafragma a la cpsula de Glisson.
Diagnstico Diferencial de Dolor Abdominal Bajo y Plvico
Endometriosis
Ruptura del quiste ovrico
Dismenorrea
Embarazo ectpico: siempre debe descartarse el embarazo antes de iniciar un
tratamiento con diagnstico de PIP
Apendicitis
SII
ITU
Gastroenteritis
Una historia clnica detallada y un examen fsico minucioso debiesen poder
excluir la mayora de los diagnsticos alternativos. Si los sntomas no se resuelven
luego del tratamiento antibitico, una ecografa plvica puede ayudar a excluir otras
etiologas.
Diagnstico de PIP
Debido al amplio espectro de presentaciones clnicas y subclnicas de PIP, su
diagnstico es impreciso, al No existir signos o sntomas individuales que sean
patognomnicos, por lo que el diagnstico correcto puede llegar a depender de la
experiencia clnica. El Gold estndar para el diagnstico es la laparoscopa, pero sta
es invasiva, costosa, e impracticable en casos de enfermedad leve que se presenta sin
edema, hiperemia o exudado tubario evidentes.
Los sntomas asociados a PIP ms comunes son:
Descarga vaginal anormal
Dolor o disconfort hipogstrico
Dispareunia
Sangrado vaginal anormal

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Segn un estudio, en caso de enfermedad ms severa son frecuentes adems,

sntomas sistmicos como:
Fiebre
Nuseas
Vmitos

528

Los signos fsicos asociados a PIP ms comunes son:

Dolor hipogstrico
Dolor o masa anexial
Dolor a la movilidad cervical

La inclusin estricta de demasiados criterios clnicos para un diagnstico

definitivo puede excluir un nmero significativo de PIP. En un estudio reciente, el dolor
anexial por s solo result ser un marcador sensible de endometritis (96%); sin
embargo su especificidad asociada fue de slo un 4%, sugiriendo altas tasas de
sobretratamiento. La combinacin de dolor a la movilizacin cervical y dolor
hipogstrico aumenta la especificidad a un 20%, pero disminuye la sensibilidad a un
80%.
Criterios Diagnsticos
Los criterios para el diagnstico clnico de PIP, independientes de qu
enfermedad especfica se trate son:
Criterios mnimos: Al menos 1 debe estar presente
Dolor hipogstrico
Dolor anexial
Dolor a movilizacin cervical
Criterios adicionales: aumentan la especificidad al estar presentes
Secrecin mucopurulenta anormal vaginal o cervical
T oral > 38,3C
Leucocitosis en el frotis de secrecin vaginal
VHS y/o PCR elevadas
Demostracin de infeccin por Neisseria Gonorrhoeae o de
Trachomatis en crvix

Clamidia

Los criterios diagnsticos ms especficos para el diagnstico de PIP incluyen:

Biopsia endometrial con evidencia histolgica de endometritis
Anormalidades laparoscpicas consistentes con PIP
EcoTV o RNM mostrando trompas engrosadas, llenas de fluido, con o sin lquido
libre en la cavidad pelviana o absceso tuboovrico , o un estudio Doppler
sugiriendo infeccin plvica (ej. hiperemia tubaria)

Pese a la variabilidad del VPP del diagnstico clnico, la laparoscopia de rutina

no se justifica en todas las guas de prctica clnica debido a su alto costo y dificultades
tcnicas. Pero en pacientes jvenes, ante la duda entre una apendicitis o un PIP es

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Diagnsticos en laparoscopa de falsos positivos clnicos para PIP.

Diagnstico definitivo en Lpx
%
Apendicitis
24
Endometriosis
16
C. lteo hemorrgico
12
Ectpico
11
Tumor ovrico
7
Otros
15

529

Se estima que el diagnstico clnico de PIP es incorrecto en el 33% de los casos,

y que del total de casos verdaderos, sobre el 60% es subclnico, 36% es leve a
moderado, y 4% es severo. Las dificultades del diagnstico clnico de PIP estn ligadas
a que el valor predictivo positivo (VPP) de los criterios diagnsticos flucta entre 50 y
90%, comparado con el diagnstico laparoscpico. Pese a su uso y conocimiento
general la utilidad prctica de los criterios diagnsticos es muy baja, ya que son muy
generales.

mejor priorizar el uso de laparoscopa diagnstica de urgencia para hacer lo posible

por conservar su fertilidad.
Rol de las Imgenes en el Diagnstico de PIP
Ecografa: tiene gran utilidad para ver los abscesos tubo-ovricos, sin embargo no
permite hacer el diagnstico de endometritis ni salpingitis. Slo tiene un rol
diagnstico y de caracterizacin para algunos PIP.
TAC: til en el diagnstico diferencial entre apendicitis y diverticulitis versus PIP
RM: tiene poca utilidad. Se solicita solo en casos muy seleccionados

Rol de los Exmenes de Laboratorio

Vale destacar que como no existen exmenes de laboratorio especficos para el
diagnstico de PIP, en la mayora de los casos el tratamiento emprico debe ser
iniciado inmediatamente una vez sospechado el diagnstico, mientras se esperan los
resultados. Deben tomarse exmenes para excluir ITS bacterianas. Marcadores
serolgicos inespecficos asociados a PIP son: VHS >15 mm/hr, PCR, y glbulos
blancos.
Exmenes microbiolgicos para posible etiologa bacteriana especfica:
PCR para Clamidia Trachomatis (muestra vaginal, endocervical u orina de
primer chorro)
Cultivo o PCR para para Neisseria Gonorrhoeae (muestra endocervical,
vaginal/cervical/orina).
Frotis/cultivo de muestra endocervical
Sospecha de vaginosis bacteriana: medir pH vaginal y hacer Test de aminas
Exmenes para evaluar severidad:
Hemograma
VHS o PCR

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Complicaciones y Secuelas
Las secuelas ms frecuentes de los PIP son: dao ciliar, oclusin tubaria,
adherencias plvicas y abscesos plvicos, junto a la necesidad de reparacin tubaria.
Esto traduce clnicamente en significativa morbilidad a largo plazo: infertilidad por

530

Exmenes para excluir otras causas de dolor plvico:

Test de embarazo
Examen de orina
+/- Ecografa plvica

alteracin tubaria (20%), algia plvica crnica (20%), y embarazo ectpico (10%).
Con cada episodio repetido de PIP, el riesgo de dao tubario permanente e infertilidad
aumenta 4-6 veces, de un 8% luego de un primer episodio, a cerca de un 20% luego
de 2 episodios, y a un 40% luego de 3 o ms episodios. El riesgo de embarazo
ectpico aumenta 7-10 veces luego de un PIP.
El diagnstico y tratamiento oportuno de la mujer que padece un PIP, puede
prevenir las serias secuelas como infertilidad y algia plvica crnica.
Tratamiento
Todos los PIP deben ser tratados; no existe el manejo expectante, ya que el
tratamiento en el momento adecuado evita las secuelas a largo plazo.
Dentro de las alternativas de tratamiento se incluyen medidas generales de
soporte vital (monitoreo, hidratacin, etc.), antibiticos y ciruga. La administracin de
antibiticos puede ser ambulatoria u hospitalizada, dependiendo de la severidad del
cuadro; dependiendo de las caractersticas propias de cada caso, se puede adicionar la
ciruga.
Las guas de la CDC sugieren tratar como PIP a mujeres jvenes sexualmente
activas con riesgo de ITS con dolor uterino o anexial, o a la movilizacin cervical,
cuando no existe otra causa identificable. Se debe tener presente que el tratamiento
emprico para un posible PIP no hace ms probable el diagnstico y manejo de otras
causas de dolor abdominal bajo.
El estudio PEACH evalu la efectividad del tratamiento antibitico randomizando
864 pacientes, y demostr que el tratamiento es igualmente efectivo en forma
ambulatoria y hospitalizada para los PIP leves o moderados (similares en secuelas a
largo plazo considerando: tasas de embarazo, recurrencia de PIP, dolor plvico crnico
y embarazo ectpico). De todas formas, es importante tener en cuenta que no todas
las pacientes son candidatas a manejo ambulatorio, y en que en aquellas en quienes
es posible, es mandatorio poder hacer seguimiento. A continuacin se detallan las
indicaciones de tratamiento hospitalario.

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El tratamiento antibitico tiene un demostrado efecto a corto plazo (sintomtico),

pero esto no ha demostrado una disminucin de la tasa de secuelas a largo plazo, ya
que el dao de las trompas o de las fimbrias no necesariamente es curado por los
antibiticos.
Como las muestras de PIP son generalmente polimicrobianas, los protocolos de
tratamiento estn formulados para cubrir las etiologas microbiolgicas ms comunes.

531

Indicaciones de hospitalizacin
Diagnstico incierto: diverticulitis, apendicitis o PIP
No se puede descartar una urgencia quirrgica (ej. apendicitis)
Sospecha de absceso tubo-ovrico
Embarazada
Estado general deteriorado
VIH (+)
Persistencia de fiebre ms de 72 hrs con tratamiento ambulatorio
Falla del tratamiento antibitico ambulatorio
Intolerancia o incompetencia para seguir tratamiento oral

Esquema recomendado (CDC): Iniciar tratamiento sin latencia, idealmente partir

por 48 a 72 horas parenteral y luego prolongarlo por 10 a 14 das por va oral.

Parenteral:
o Esquema I
Cefoxitin 2 gr ev c/6 h ( o Cefotetan 2 g ev c/12 h) +
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vo o ev
o Esquema II (UC)
Clindamicina 900 mg cada 8 horas ev +
Gentamicina 3- 5 mg/kg/ da +
Doxiciclina oral

Oral:
o Esquema I
Ceftriaxona 250 mg im, dosis nica +
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas +/ Metronidazol 500 mg cada 12 horas
o Esquema II
Levofloxacino 500 mg una vez al da +
Metronidazol 500 mg cada 12 horas
* Ya no se recomiendan las Fluoroquinolonas para el tratamiento de las infecciones
por Gonococo, pues existe un 10% de resistencia al Ciprofloxacino (sobre todo en
poblacin homosexual)
o Esquema III
Amoxicilina 875 mg /cido Clavulmico 125 mg cada 12 horas +
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas

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A quines operar por laparoscopa?

Se recomienda realizar laparoscopa como enfoque quirrgico en pacientes con
diagnstico no claro y con deseos de paridad futura. Se debe excluir de la posibilidad
de abordaje laparoscpico a las pacientes con peritonitis difusa, pues lo que prima en
estos casos no es la fertilidad sino la vida de la paciente y el manejo es mejor por
laparotoma.
El tratamiento quirrgico mediato se debe plantear si luego de 48 a 72 horas de
tratamiento antibitico parenteral la paciente contina con gran compromiso del
estado general, o se encuentra distendida y con muy pocos ruidos hidroareos. As
mismo, se debe plantear el manejo quirrgico si la paciente se encuentra sudorosa y
taquicrdica, con dolor persistente o si se diagnostica un absceso del fondo de saco de
Douglas.

532

Tratamiento quirrgico
Puede ser conservador o radical y se divide en precoz, mediato y diferido.
El abordaje laparoscpico precoz se puede utilizar en casos seleccionados (ej.:
mujer joven sin hijos). Tiene la ventaja de disminuir el riesgo de adherencias y de
infertilidad y ofrece un tratamiento precoz. Sin embargo, no se puede operar a todas
las pacientes con PIP, ya que esta ciruga tiene ms morbilidades que otras urgencias
ginecolgicas y requiere equipos caros y cirujanos altamente especializados.
Al momento de operar un PIP, se recomienda que el equipo quirrgico
(arsenalera, cirujanos) est listo antes de la induccin anestsica. El enfoque inicial
debe ser separar las estructuras, liberar adherencias y lavar con abundante suero. Se
debe evitar el uso de energa monopolar.

El tratamiento quirrgico diferido ser determinado por las secuelas posteriores

al tratamiento mdico del PIP. Entre las causas frecuentes de tratamiento quirrgico
diferido se encuentran el dolor crnico (5 a 18%), el embarazo ectpico (4 a 15%), la
recurrencia o persistencia del PIP (15 a 25%) y la infertilidad por factor tubo-peritoneal
(17%).
Tratamiento de Contactos y Prevencin de PIP
La prevencin de la re-exposicin es una parte del manejo y tratamiento
integral del PIP. No es raro que las parejas de las mujeres con PIP por Clamidia o
Gonorrea sean asintomticas, y lograr su tratamiento es fundamental.
En un gran estudio randomizado estadounidense, mujeres con alto riesgo de
infeccin por Clamidia fueron identificadas, testeadas y tratadas. Esta estrategia
mostr lograr reducir el riesgo de PIP en hasta 2/3; sugiriendo que los mdicos
debiesen solicitar test para este patgeno ante menores ndices de sospecha en
hombres y mujeres jvenes sexualmente activos. La 6ta edicin de las guas de
actividades preventivas de la prctica general del Royal Australian College of General
Practitioners recomienda el screening oportuno para Clamidia en toda mujer menor de
25 aos sexualmente activa, y repetirlo cada 12 meses en mujeres consideradas de
alto riesgo, incluyendo aquellas con uso inconsistente de condn o con cambio
reciente de pareja.

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533

Seguimiento
El antecedente de un PIP puede impactar la vida reproductiva y sexual de una
mujer. As, disminuye su tasa de fertilidad debido a las adherencias y al dao tubario,
aumenta su riesgo de desarrollar un embarazo ectpico tubario, puede desarrollar
algia plvica crnica y aumenta su riesgo de desarrollar un nuevo PIP. Todos estos
riesgos se deben tener en cuenta durante el seguimiento a largo plazo y la paciente
debe saber de su existencia. Es importante tener en cuenta que el abordaje
laparoscpico precoz puede mejorar estos parmetros en el seguimiento a largo plazo.

Algoritmo: Enfrentamiento diagnstico de PIP

Dolor abdominal Bajo?

Tomar historia sexual detallada/Determinar riesgos de Infeccin

Riesgo de ITS?
- Nueva pareja/pareja con ITS
- Paciente joven
- No usa/uso inconsistente de condn
- Antecedentes de ITS

Otro riesgo?
- DIU
- Aborto provocado
-Vaginosis bacteriana

Si
Descartar embarazo

No
Considerar diagnstico
diferencial

Caracterizacin del Dolor

Ubicacin: pelvis
Presentacin: aguda; puede ser crnico
Carcter: sordo, puede ser cte. o intermitente
Exacerbacin: durante el coito

Otros sntomas
Considerar:
- Secrecin vaginal
- Sangrado vaginal anormal
- Sntomas sistmicos
- Sntomas leves
Si

Examen fsico
Considerar:
- Fiebre
- Dolor anexial
-Dolor a la movilizacin cervical
- Masa anexial
- Dolor abdominal
- Cervicitis
Si

Presunto PIP:
- Hacer exmenes para ITS
- Tratamiento emprico y establecer
contactos (sexuales)
- Seguimiento en 3 das

No
Considerar
diagnstico
diferencial

No

Considerar
diagnstico
diferencial

No

Considerar
diagnstico
diferencial

534

Si

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Resumen de los Aspectos Ms Importantes

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535

Los procesos inflamatorios plvicos constituyen una importante fuente de morbilidad y

mortalidad ginecolgica. La educacin sobre los factores de riesgos asociados a su
desarrollo logra cambiar las conductas sexuales de las pacientes y, por ende, disminuir
su incidencia.
Existen distintos tipos de PIP, entre los que se cuentan endometritis, salpingitis, pelviperitonitis, peritonitis difusa y absceso tubo-ovrico. Es importante tener la sospecha
diagnstica presente, considerando que el diagnstico clnico es muy difcil, sobre todo
en los cuadros leves.
La laparoscopa ha adquirido un rol diagnstico y de tratamiento muy importante, por
lo que es preciso considerarla, sobretodo en pacientes jvenes sin paridad cumplida,
con el fin de disminuir la tasa de secuelas a largo plazo.
Existen mltiples esquemas antibiticos, pero lo fundamental es considerar la
microbiologa del cuadro (amplio espectro).
En pacientes seleccionadas, la ciruga tiene un importante rol en el tratamiento y
pronstico, pero es la precocidad del tratamiento la que influye mayormente en las
secuelas a largo plazo.

Captulo 53.
EMBARAZO ECTPICO
Se define embarazo ectpico (EE) como la implantacin de un huevo fecundado
en una ubicacin distinta a la cavidad endometrial. Es una importante causa de
mortalidad materna, correspondiendo al 10% de estas (0,5 muertes por 1000
embarazos). Constituye un serio problema de salud pblica, con una incidencia de
1/80 embarazos (1,5-2%). En Chile, la tasa global es de 10,37 por cada 10.000
mujeres en edad frtil (15 a 44 aos).
Factores de Riesgo
Factores de riesgo menores:
Antecedente de ciruga abdominal o plvica
Duchas vaginales (EE.UU.)
Tabaquismo: altera la motilidad de los cilios de las trompas
Inicio precoz de actividad sexual: asociacin importante con PIP
Edad > 35 aos
Factores de riesgo intermedios:
Antecedentes de PIP
Fertilizacin
asistida,
especialmente
fertilizacin in vitro (este procedimiento
tambin aumenta el riesgo de embarazo
heterotpico de 1/4.000 a 1/100.000 en
mujeres que se someten a esta tcnica)
Infertilidad: porque probablemente la
causa de esta sea un dao tubario
funcional o estructural
Promiscuidad sexual

Caso especial: DIU

El uso de DIU no aumenta la incidencia de EE en poblacin general, pero en las
mujeres que se embarazan usando un DIU, el riesgo de EE es mayor que en aquellas
que se embarazan sin DIU. Si se compara una mujer usuaria de DIU con otra sin DIU,

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*Sin embargo, la mitad de las mujeres con diagnstico de embarazo ectpico no tienen
factores de riesgo conocidos.

536

Factores de riesgo mayores:

Antecedente de embarazo ectpico previo: 10% recurrencia con 1 ectpico
previo, y al menos un 25% de recurrencia con 2 o ms. Incluso aquellas
pacientes a las que se les extirp la trompa afectada (salpingectoma), tienen
mayor riesgo de embarazo ectpico en la trompa remanente (comparado con
poblacin general).
Antecedente de ciruga tubaria
Antecedente de salpingoligadura
Exposicin in tero a Dietilestilbestrol (DES): droga que se us en los 60s y a
principio de los 70s para prevenir el aborto recurrente. Se comenz a dar
precozmente en las embarazadas sin ser efectivo. Las mujeres expuestas in
tero a DES desarrollaron malformaciones uterinas caractersticas.
Patologa tubaria demostrada, por ejemplo hidroslpinx

la mujer con DIU tiene menos riesgo de EE por el efecto anticonceptivo del DIU; por
otro lado, si se tienen dos pacientes con embarazadas, una con DIU y otra sin DIU, la
que tiene DIU tiene ms posibilidad de tener un EE en comparacin con la que no lo
tiene.
Presentacin Clnica del Embarazo Ectpico
Puede ser muy variable, desde mujeres asintomticas hasta cuadros muy
graves con shock hipovolmico por embarazo ectpico roto y hemoperitoneo masivo.
El riesgo de muerte es mayor si la sospecha diagnstica es tarda, por lo que es
importante siempre tener el diagnstico de EE en mente.
La mayora de las pacientes se presenta antes de la rotura de la trompa, con
manifestaciones inespecficas que pueden llevar a confundir el cuadro con
manifestaciones de un embarazo intrauterino viable o con sntomas de aborto. Aun as,
dada la gravedad del cuadro, estos sntomas y signos deben hacer considerar a la
paciente en riesgo de embarazo ectpico hasta hacer un diagnstico definitivo. Estos
incluyen:
Alteracin menstrual: sangrado del 1 trimestre; la metrorragia es el signo ms
frecuente, tpicamente es intermitente, leve, con sangre fresca o roja oscura, y
raramente excede el flujo de una menstruacin normal. Se produce por
degeneracin del cuerpo lteo (disminucin de los niveles sricos de progesterona).
Dicha degeneracin se puede deber a la falla intrnseca del tejido embrionario,
porque el lugar de implantacin es incorrecto o porque el desarrollo del tejido
trofoblstico es subptimo; entonces hay baja produccin de -hCG y existe poca
estimulacin del cuerpo lteo, con la consiguiente descamacin endometrial.

Dolor tipo clico abdominal y/o plvico que es unilateral o difuso, y de intensidad
variable

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Ubicaciones Posibles
Trompa (98%): por eso embarazo ectpico es casi sinnimo de embarazo tubario
o Istmo (12%)
o Ampolla (81%)
o Infundbulo (5%)
o Cornual o intersticial (2%)
La zona de mayor complicacin es esta ltima,
ya que parte del lugar donde se implanta el embrin
tiene miometrio y eso permite que se desarrolle ms
el tejido embrionario, con mayor vascularizacin.
Cuando se complica, es a una edad gestacional
mayor y los resultados son ms catastrficos. Hay

537

Si se presentan ambas manifestaciones, dolor

intenso (habitualmente por ruptura de la
trompa), ms la presencia de tumor anexial
(dado por el EE mismo), se constituye la triada
clsica del EE que traduce que el diagnstico ya
es tardo:
1. Alteracin menstrual
2. Dolor hipogstrico
3. Tumor anexial

que estar atento frente a la sospecha para poder determinar con precisin la ubicacin.

Ubicaciones atpicas: Son difciles de diagnosticar y se asocian a alta morbilidad:

Abdominal (1,4%): puede ser viable
Ovrico (0,2%)
Cervical (0,2%): pueden ser catastrficos al momento de complicarse, con
consecuencias fatales para la paciente
En cicatriz de cesrea previa

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Sub-unidad -hCG
Detectables en orina ( 25-50 mUI/mL) o en sangre ( 5 mUI/mL)
Un solo valor de hCG plasmtico no permite inferir la localizacin del embarazo, ni
si es un EE roto, slo puede orientar la EG. La Curva de -hCG cuantitativa permite
hacer seguimiento, y las mediciones seriadas si ayudan a discriminar entre
embarazo intrauterino viable o inviable, y un EE:
o La hCG tiene un incremento mnimo de 66% en 48 hrs en el embarazo
intrauterino viable
o El ritmo de incremento en embarazos nicos y mltiples es similar, pero el
valor absoluto de hCG es mayor, a una determinada EG y en gestaciones
mltiples
o Menores incrementos se observan en EE y en no viables (un tercio de los EE
incrementan -o disminuyen- de forma normal)
o En casos de aborto, el ritmo de descenso de los valores de hCG depende de
su valor inicial, siendo ms lento a menores valores iniciales (una
disminucin de 20% o ms, en 12-24 hrs sugiere remocin de las clulas
trofoblsticas del tero): cuando una embarazada se presenta con valores
en disminucin como si fuese un aborto de embarazo intrauterino normal,
debe controlarse con mediciones seriadas hasta que los niveles de hCG sean
indetectables; lo que puede tardar hasta 6 semanas. Esto porque 50% de
los ectpicos se presentan con niveles de hCG que van en aumento, pero el
otro 50% se presenta con valores en descenso (aunque en general tambin
disminuye ms lento que la prdida del embarazo normal)
Si luego de la expulsin de la gestacin no viable la hCG aumenta o se mantiene
constante, sugiere fuertemente EE
Valor de discriminacin ( 1.800 mUI/mL): valor mnimo para deteccin de un
embaraz intrauterino con eco-TV; sobre este valor uno debiera visualizar un saco
gestacional en el ultrasonido. Si la hCG es mayor a 1.800 mUI/ml y la ECO-TV no
detecta un embarazo normotpico (intrauterino), es posible hacer el diagnstico de
EE. Si la EcoTV se hizo con hCG menor a este valo, sin localizar el embarazo, debe
repetirse una vez alcanzado. Si se hace una ECO-TV en una mujer con test de
embarazo (+), y no se visualiza el saco gestacional, debe solicitarse una hCG para
discriminar entre EE y un embarazo de menor EG.

538

Diagnstico
El EE no-roto (no complicado) puede ser rpida y certeramente diagnosticado
mediante una Eco TV concomitante con el test cuantitativo de -hCG plasmtica; y si
el diagnstico es precoz, permite ofrecer tratamiento mdico (Metotrexato) antes de
que se produzcan las complicaciones. Por esto, es importante evaluar los factores de
riesgo y tener conciencia de la posibilidad de que se trate de un EE.

Ecografa TV
Permite evaluar los signos de EE (Sensibilidad = 73-93%, dependiendo de la EG
y experiencia del ecografista):
Ausencia de gestacin intrauterina (si se trata de una gestacin de ms de 5
semanas, una gestacin Intrauterina es prcticamente 100% identificable) con hCG cuantitativa 1.800 mUI/mL
EE viable: ubicacin anmala de saco con embrin visible (VPP100% para EE) y
LCF presentes
EE no-viable: ubicacin anmala de saco
con embrin visible y sin LCF
Signo del anillo tubario: tumor anexial
con un anillo hiperecognico alrededor
del saco gestacional (se ve en 20% de
los EE diagnosticados por EcoTV)
EE roto/ complicado: Tumor anexial y
lquido libre en el Douglas
Pseudosaco gestacional: simula un
embarazo intrauterino; se observa en un
5 a 10% de los EE. Un embarazo
intrauterino puede ser distinguido de
esto buscando un doble anillo ecognico
(signo del saco decidual doble); el pseudosaco tiene un nico anillo ecognico.
Masa no-homognea separada el ovario (se ve en 60% de los EE que se
diagnostican por EcoTV, con VPP = 80-90%)
Endometrio fino (< 10 mm)
El retraso en el diagnstico puede ocurrir cuando una masa anexial no puede
ser distinguida claramente del ovario, o es confundida con otra estructura de la pelvis
como intestino, un quiste adyacente a una trompa u ovario (quiste paratubario), un
endometrioma o un cuerpo lteo. En 8-31% de las mujeres con sospecha de EE la Eco
TV inicial no muestra embarazo ni en el tero ni en las trompas (llamado embarazo de
localizacin desconocida 25-50% de los EE se presentan as inicialmente):

En embarazo intrauterino: puede no visualizarse porque el saco gestacional an no

se ha desarrollado o se encuentra colapsado.
En EE, sin evidencia de hemorragia: podra ser muy pequeo como para ser
detectado por ecografa.
Otros motivos para no visualizar el embarazo son:
o Falta de experiencia del operador
o Malas condiciones del equipo ecogrfico
o Presencia de anormalidades uterinas, fibromas o un hidrosalpinx que pueden
enmascarar el embarazo

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Otras tcnicas:
Culdocentesis
til slo de forma tarda
Permite comprobar el hemoperitoneo

539

Con la Eco TV + niveles plasmticos de -hCG se puede determinar si se trata

de una gestacin uterina potencialmente viable o no, o si se trata de un EE. Para estas
3 condiciones el manejo es radicalmente distinto, lo que hace elemental la necesidad
de un diagnstico definitivo y preciso.

Signo Arias Stella

Diagnstico por biopsia de endometrio Decidualizacin del endometrio
Biopsia
El diagnstico definitivo de embarazo ectpico es histolgico
*No existe evidencia de que el screening para embarazo ectpico en mujeres
asintomticas tenga beneficio mdico o econmico.
Tratamiento
Debe ser precoz
Debe ser adecuado a la ubicacin del EE
Debe ser proporcional a la gravedad del EE
Debe velar por preservar la vida
Debe velar por preservar la fertilidad futura
Tipos

de manejo:
Expectante
Mdico
Quirrgico

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B.
Mdico
a. Se basa en el uso de un medicamento que bloquea el metabolismo del cido flico:
Metrotrexato. Es una alternativa segura, la tasa de xito es entre 82-95% y permite
mantener la fertilidad a futuro con una tasa entre 47- 68% de embarazos
normotpicos a largo plazo. Es un tratamiento til en embarazos tubarios y en
embarazos ectpicos en otras ubicaciones (cervical, abdominal, etc.). Tambin es
til en el manejo post ciruga conservadora.
b. Requisitos para el manejo mdico

540

A.
Expectante
a. 25% de los embarazos tubarios se
resuelven espontneamente
b. Este
manejo
requiere
de
supervisin y seguimiento
c. Pueden existir complicaciones intra
tratamiento y debe advertirse a la
paciente del potencial riesgo de
rotura tubaria aunque los niveles de
hCG se encuentren en disminucin
d. Requisitos
para
hacer
un
seguimiento expectante

-HCG
en
descenso
Certeza de ubicacin en
trompa
Sin evidencia de rotura o
complicacin
Que el tumor anexial sea
4 cm
El seguimiento debe ser hasta que la Sub B-HCG se negativice

c.
d.

e.
f.

g.

C.

Paciente confiable y en quien se pueda hacer seguimiento

Embarazo ectpico no complicado
Embarazo normotpico descartado con certeza
Tumor anexial 4 cm de dimetro
Sub B-HCG < 5000 Ul/L
Ausencia de LCF en EcoTV
Esquema de tratamiento:
Metrotrexato 50 mg x mt2 IM por una vez (habitualmente 75 mg)
Seguimiento hasta negativizacin de Sub B-HCG
Factores asociados a fracaso del tratamiento mdico:
hCG > 5.000 UI/ml
Deteccin ecogrfica de moderada o gran cantidad de lquido libre peritoneal
Presencia de LCF
Aumento pre-tratamiento del valor de hCG de ms del 50% en 48 hrs
Evitar tratamiento mdico si No se ha descartado aborto espontneo, ya que
resultara en quimioterapia innecesaria y resulta en mayor n de consultas por
paciente sin ser costo efectivo o reducir las tasas de complicaciones
Contraindicaciones relativas:
Masa ectpica > 3,5 cm
Presencia de LCF
Niveles iniciales de hCG > 5.000 UI/ml
Contraindicaciones Absolutas:
Estar amamantando
Embarazo intrauterino concomitante: es raro (1/7.000 embarazos
intrauterinos coexisten con un EE; el riesgo aumenta a 1/100 con
reproduccin asistida)
Evidencia por laboratorio de inmunodeficiencia
Leucopenia o trombocitopenia
Anemia moderada a severa
Hipoplasia medular
Alergia a Metrotrexato
Patologa pulmonar concomitante
lcera pptica
Disfuncin heptica, renal o hematolgica
Alcoholismo
Quirrgico.

Pgina

Conservador: intenta preservar la fertilidad; se ha demostrado un 84% de

permeabilidad tubaria con este tratamiento. Se realiza una salpingostoma lineal. Se
extrae el trofoblasto y se intenta preservar la anatoma de la trompa. Esta tcnica
exige seguimiento de la paciente ya que pese a que presenta mayores tasas de
embarazo intrauterino subsiguiente que la salpingectoma, tambin presenta mayores
tasas de EE subsiguiente. La eleccin de salpingostoma v/s salpingectoma
generalmente se hace durante la ciruga y depende de:
Cun extenso es el dao de la trompa involucrada y de la contralateral
Antecedente de EE previo
Deseos de fertilidad futura y posibilidades de fertilizacin asistida
Habilidad del cirujano

541

Hoy en da, la va de eleccin para el tratamiento

quirrgico es la laparoscopa. EL tratamiento quirrgico
puede ser: conservador o radical:

Post-ciruga es necesario el seguimiento seriado de hCG, porque pueden quedar

clulas trofoblsticas en la trompa; se ha determinado la existencia de un 15 % de
mujeres con trofoblasto persistente; el tratamiento puede efectuarse mediante
reseccin quirrgica o con Metrotrexato.
Radical: Si la trompa contralateral est indemne, se realiza una salpingectoma
laparoscpica: mejor trompa sola que mal acompaada. Esta ciruga tiene una tasa
de xito >95%. El 70% de las pacientes logra un embarazo intrauterino subsecuente.
Con la salpingostoma se logra 84% de permeabilidad tubaria.
Riesgos

12% hace un nuevo embarazo ectpico

Las
emergencias
(hemorragia
intraperitoneal
extensa,
compromiso
intravascular) o escasa visualizacin de la pelvis al momento de la intervencin pueden
requerir una laparotoma en vez de ciruga laparoscpica.

Casos especiales como embarazos cornuales rotos o cervicales sangrantes

pueden ser una emergencia vital y hasta requerir una histerectoma.
Tratamiento Mdico v/s Laparoscopa
Metrotrexato es menos costoso siempre y cuando no se requiera
laparoscopa y si los valores de hCG son mayores a 1.500 UI/ml
Las tasas de permeabilidad tubaria y recurrencia de EE seran similares

de

Paciente con sangrado vaginal

y/o dolor abdomino/plvico
+
Niveles de -HCG detectables

EcoTV

Manejo
Quirrgico

Resolucin
EE

Manejo
Expectante

Embarazo
Intrauterino

Medicin cuantitativa
seriada de -HCG
y
Repeticin de EcoTV

542

Metrotrexato

Sin hallazgos
diagnsticos

Pgina

Embarazo
Ectpico

Resumen de Aspectos Ms Importantes

Pgina

543

Se define como la implantacin de un huevo fecundado en una ubicacin distinta a la

cavidad endometrial. Su sospecha y diagnstico precoz son indispensables pues
constituye una de las principales causas de muerte materna.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de un embarazo ectpico (EE) son
la promiscuidad sexual, el antecedente de PIP, cirugas tubarias y antecedente de EE
previo. La presentacin clnica es muy variable, desde mujeres asintomticas hasta
mujeres con compromiso hemodinmico secundario a un hemoperitoneo masivo. La
triada clsica es alteracin menstrual (amenorrea o metrorragia), dolor hipogstrico y
tumor anexial; pero cuando uno la detecta significa que el diagnstico se hizo
demasiado tarde.
La ubicacin ms frecuente es la trompa (98%), particularmente en la ampolla. El
diagnstico de EE se puede realizar mediante el uso de -hCG y ecografa TV en un
alto porcentaje, permitiendo que se detecte antes de la complicacin. Este enfoque
precoz permite administrar tratamiento mdico (Metrotrexato) antes de que ocurran
las complicaciones (tratamiento quirrgico).

Captulo 54.
PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA.
CONCEPTOS GENERALES
Corresponden a dos enfermedades que tienen cada vez mayor importancia en
las mujeres, principalmente en las de mayor edad, tanto que 1 de cada 9 mujeres se
somete durante su vida a ciruga por incontinencia urinaria o prolapso genital. Su
incidencia ha ido en aumento, principalmente por aumento de la obesidad y el
envejecimiento de la poblacin, y se estima que la demanda de consultas por
trastornos del piso plvico aumentar un 30% para el ao 2030. Si bien estas
condiciones no amenazan la vida, s traducen un impacto importante en la calidad de
vida, y pueden presentarse en forma combinada o aislada.
A pesar de estar entre los 10 principales gastos asociados a los cuidados de la
salud en EE.UU, los trastornos del piso plvico no son normalmente considerados como
problemas elementales por los mdicos de atencin primaria. Obstculos para el
diagnstico y el tratamiento incluyen una interpretacin errnea de estas condiciones
y, por lo general, una creencia de que los tratamientos eficaces son quirrgicos o que
se requiere de una evaluacin exhaustiva para poder iniciar el tratamiento.
PROLAPSO GENITAL
Es la herniacin de los rganos plvicos o intraabdominales hacia o a travs del
introito. Puede involucrar uretra, vejiga, tero, recto, epipln, intestino y vagina (en
histerectomizadas). Frecuentemente se asocia a sensacin de presin y quejas
intestinales o vesicales. Se describe en relacin a uno de los 3 sitios vaginales
involucrados, incluyendo la pared anterior (vejiga o cistocele), la pared posterior (recto
o rectocele) y el pex (enterocele). Aunque se han propuesto varios Esquemas de
Clasificacin, el estndar para su medicin es la Escala POPQ, descrita ms abajo.

Pgina

Clasificacin
Clsica: Se utiliza el introito como punto de reparo y se clasifica el prolapso
segn su magnitud. As, ser leve (grado I) si se encuentra sobre el introito,
moderado (grado II) si llega hasta el introito y severo si lo sobrepasa (grado
III). Procidencia genital corresponde al grado mximo de prolapso e incluye a
vejiga, tero (o cpula) y recto. La clasificacin clsica del prolapso, tiene la
ventaja de ser prctica y fcil de usar y es buena para trabajar en el da a da.
Sus desventajas son ser subjetiva y poco comparable, lo que no la hace til
para publicaciones cientficas.

544

Terminologa
Cistocele: prolapso de vejiga a travs de la vagina
Uretrocele: prolapso de la uretra a travs de la vagina
Histerocele: prolapso de tero a travs de la vagina
Rectocele: prolapso del recto a travs de la vagina (distinto del prolapso rectal
que es cuando se exterioriza el recto a travs del ano)
Enterocele: saco herniario de peritoneo con epipln y/o vsceras a travs de la
vagina
Colpocele: prolapso de la cpula vaginal en histerectomizadas
Prolapso completo: incluye histerocele, cistocele y rectocele

Pelvic
Organ
Prolapse
Quantification
(POP-Q):
Clasificacin que describe la
invaginacin
de
los
3
compartimientos vaginales en
relacin al himen vaginal y el
borde ms distal del prolapso,
considerando as 9 puntos de
reparo
que
se
miden
en
Valsalva, con una regla en
centmetros. Esta clasificacin es
engorrosa y lenta en clnica,
pero es objetiva y reproducible
siendo de gran utilidad para
publicaciones cientficas y para los grupos que se dedican a esta patologa.
Existe una versin validada y simplificada del POPQ que se ha propuesto, que
consta de cuatro mediciones y clasifica el prolapso en cuatro etapas en relacin
con el himen (ver tabla).

Estados del prolapso

Descripcin
Prolapso sobre 1 cm del himen
Prolapso bajo 1 cm del himen
Prolapso > 1 cm del himen sin eversin completa de la mucosa vaginal
Eversin vaginal completa o procidencia uterina

Epidemiologa
El prolapso de rganos plvicos es frecuente. La Sociedad Internacional de
Continencia define el prolapso de rganos plvicos como cualquier etapa de prolapso
mayor a cero. Si se utiliza esta definicin, entre un 27% a 98% de las mujeres
cumple criterio de prolapso de rganos plvicos. Sin embargo, NO todo los prolapsos
son sintomticos. El prolapso por sobre o hasta el himen suele ser asintomtico y no
requiere tratamiento si no molesta a la paciente. El nmero de mujeres que tiene
prolapso y que sobrepasa el himen es mucho menor, afectando slo a entre un 3% y
6% de las mujeres que van a control ginecolgico. Aproximadamente 200,000 cirugas
al ao se llevan a cabo por prolapso plvico, lo que traduce un costo de ms de $ 1
billn de dlares al ao.

545

Estado
Estado I
Estado II
Estado III
Estado IV

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Etiologa
Poco se sabe sobre la historia natural del prolapso. Un estudio de cohorte
prospectivo de 249 mujeres, encontr que el descenso mximo de prolapso aumenta
y disminuye. Aunque la incidencia a 3 aos de prolapso en esta cohorte fue de
aproximadamente el 40%, el prolapso aument por lo menos 2 cm en el 11% y
regres en la misma medida en el 3% de las mujeres, lo que confirma que el prolapso
es un proceso patolgico dinmico y que no todo prolapso progresa en el tiempo.
Fisiopatologa y Anatoma
El soporte de los rganos plvicos, incluyendo el recto, la vejiga, y el intestino
delgado, depende de los soportes apical, lateral y distal del canal vaginal y de la fuerza
muscular e integridad del msculo elevador del ano, o piso plvico.
La vagina se sostiene por un sistema de fascia endo-plvica y ligamentos de
soporte que se adhieren a la pelvis sea. El soporte vaginal se puede dividir en tres
niveles (Niveles de Delancey):
Nivel I: es la unin del pice de la vagina al complejo ligamentoso uterosacro,
que a su vez est unido al sacro. Corresponde al nivel ms alto y est a nivel
del cuello uterino y la parte ms alta de la vagina (ej.: falla en el histerocele)
Nivel II: incluye la unin lateral de las paredes anterior y posterior del canal
vaginal al arco tendinoso de la fascia plvica, o lnea plvica alba. Este nivel de
sostn abarca adems el soporte inherente de la vaginal por su capa muscular
vaginal, a veces, inadecuadamente llamada fascia vaginal. Afirma as la pared
anterior y posterior de la vagina (ej.: falla en el cistocele por anterior y en el
rectocele por posterior)
Nivel III: se compone de la fijacin de la pared vaginal anterior a la snfisis del
pubis y de la pared posterior al cuerpo perineal (Fig. 43). Es a nivel del introito.
Cuando los tres niveles estn intactos, hay un soporte continuo desde el perin
hasta el sacro. La disrupcin puede ocurrir a cualquier nivel de apoyo, y puede
involucrar a ms de un nivel, dando lugar al prolapso. Es esencial para la integridad de
este sistema de apoyo, la indemnidad del msculo elevador del ano, el cual
proporciona una plataforma de apoyo para el resto de rganos plvicos.
Las mujeres con prolapso sintomtico comnmente tienen varios sitios de
defectos y daos en el elevador del ano. Aunque las descripciones prolapso de rganos
plvicos se informan en relacin a qu compartimiento se ve afectado, la vagina es un
rgano continuo, y la divisin de la vagina en compartimentos anterior, posterior y
apical es ms bien arbitraria. Los estudios ms recientes destacan la importancia del
pensamiento de que la vagina es un rgano continuo, siendo aproximadamente la
mitad de los prolapsos anteriores atribuibles a descenso apical.
** Actualmente, existen tratamientos especficos segn el nivel del dao.

Parto Vaginal
El riesgo de desarrollar prolapso de rganos por parto vaginal ha sido estudiado
en mltiples estudios epidemiolgicos. El estudio The Oxford Family Planning Study
encontr que una paridad vaginal de 2 confiere un RR de 8,4 para desarrollar prolapso.
The Womens Health Initiative tuvo resultados similares, con todos los partos
adicionales hasta un mximo de 5 partos confiriendo un riesgo de prolapso aumentado

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546

Causas y Factores de Riesgo de Prolapso

Son de gran importancia para evaluar el tratamiento a indicar. Si existen
factores que no se corrigen previo a la ciruga, independiente del tipo de ciruga, los
resultados no sern ptimos. Los factores de riesgo mejor establecidos para el
prolapso de rganos plvicos incluyen el parto vaginal, la edad avanzada y la obesidad.

de un 10% a 20%. Sin embargo, no todos los cambios son atribuibles al parto vaginal.
Algunos de los cambios anatmicos se observan durante el embarazo, y hasta el 46%
de las nulparas han demostrado tener algn grado de prolapso en el 3er trimestre
tardo. Otros estudios han demostrado que la movilidad de la vejiga y de la uretra
aumenta durante el embarazo, siendo observados los mayores cambios en el 3er
trimestre.
Edad Avanzada
Las mujeres mayores tienen un mayor riesgo de prolapso. Entre 1.000 mujeres que
se presentaron para un examen ginecolgico anual, cada adicional de 10 aos de edad
confiere un aumento del riesgo de prolapso del 40%.
Obesidad
Ha demostrado estar en mltiples estudios epidemiolgicos asociada a un
mayor riesgo de prolapso, y las mujeres con sobrepeso y obesidad (IMC 25) tienen
as un 50% ms de probabilidad de desarrollar prolapso. Aunque la obesidad se ha
relacionado como factor de riesgo para el desarrollo de prolapso, la prdida de peso no
ha demostrado ser una medida preventiva.
Otra encuesta realizada a ms de 2.000 mujeres identific que la paridad
vaginal, el estado de salud y tener antecedentes de historia de estreimiento son
factores de riesgo independientes para prolapso sintomtico, pero no encontr que la
edad o el aumento del ndice de masa corporal se asociaran a un mayor riesgo. Otros
factores de riesgo que tienen apoyo variable en la literatura, incluyen la raza blanca o
hispana, la histerectoma, las ocupaciones que implican levantar objetos pesados, y
varios factores obsttricos, incluyendo parto instrumental, el peso del beb, la
duracin del pujo en la segunda etapa del parto, parto domiciliario, atrofia genital
(hipoestrogenismo), alteraciones del colgeno (enfermedad de Marfn), y tos crnica y
tabaquismo

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Diagnstico
Es esencialmente clnico. La anamnesis es fundamental y se puede presentar
como una gran variedad de sntomas, como peso vaginal, tumor o protrusin por va
vaginal, alteraciones urinarias o de miccin, alteraciones en la defecacin, disfunciones
sexuales y lceras por roce e hper-queratinizacin. As, a menudo las pacientes estn
preocupadas de que tienen un crecimiento canceroso, lo que las incita a buscar
atencin mdica. Aunque el prolapso puede estar presente durante un largo perodo de
tiempo antes de que la mujer solicite tratamiento, la protrusin de la hernia fuera de la
vagina a menudo precipita la necesidad intervencin.
Como se mencion, el prolapso se asocia a quejas referidas como intestinales y
de la vejiga, incluyendo la sensacin de presin plvica, obstruccin miccional y/o de la
defecacin, la necesidad de inmovilizacin (colocacin de los dedos en la vagina para el
apoyo de la defecacin o la miccin), urgencia urinaria o defecatoria y frecuentemente,
estreimiento e incontinencia urinaria y anal. Estos sntomas no son tiles para el
diagnstico de prolapso, y las mujeres con los sntomas del piso distintos de ver o
sentir un bulto en la vagina, deben ser sometidas a ms estudios antes de someterlas
a tratamiento por prolapso para resolver los esos otros sntomas.
El examen fsico se debe hacer en posicin ginecolgica y con maniobra de
Valsalva. El Gold Estndar para el diagnstico de prolapso es el examen plvico con la
medicin del descenso vaginal por POPQ, aunque hacer el POPQ completo no es
necesario para el screening o previo a la iniciacin de terapia conservadora. Para el
examen de base, ya en la posicin indicada y al solicitar a la paciente llevar a cabo la
maniobra de Valsalva, se debe observar el introito vaginal a la espera de evaginacin.

547

Para determinar qu compartimento de la vagina est involucrado, se inserta un

espculo y se observan las paredes anterior, posterior y apical de la vagina
secuencialmente. Se debe preguntar a la mujer si el grado de prolapso observado en el
examen es el grado de prolapso que ella siente que ha experimentado. Si la historia de
una paciente de sentir una pelota'' no calza con el examen clnico, la mujer debe ser
examinada de pie para obtener un descenso mximo. Debido a que el prolapso por
encima del himen no conlleva un riesgo significativo y a que es poco probable que
estas mujeres tengan sntomas, el uso de preguntas de screening para la deteccin de
prolapso significativo puede ser vlido.
Ejemplos de preguntas utilizadas como screening incluyen En general tiene un
bulto o algo que cae hacia afuera que usted puede ver o sentir en su vagina? y
Tiene la sensacin de que hay un abultamiento en su vagina o que algo se est
cayendo de la vagina?'' Dado que el prolapso suele acompaarse de incontinencia
urinaria o anal, a las mujeres con prolapso tambin se les debe preguntar por estos
otros trastornos y viceversa, y es importante buscar la presencia de escape de orina
con la maniobra de Valsalva y al reducir el prolapso, pues un problema de este tipo se
puede exacerbar despus de una correccin quirrgica.

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Tratamiento Mdico
La base del tratamiento no quirrgico para el prolapso es el pesario. Los
pesarios son dispositivos de silicona que suelen tener un dimetro mayor que el del
introito y que apoyan los rganos plvicos cuando se insertan en la vagina, con el fin
de reducir el prolapso (actan como un obstculo para evitar la protrusin).
Histricamente, los pesarios se han utilizado en mujeres adultas mayores que no son
buenas candidatas a ciruga. Teniendo en cuenta las tasas de fracaso quirrgico de
aproximadamente el 30%, los pesarios ofrecen una alternativa no quirrgica

548

Tratamiento y Prevencin
El tratamiento ideal debe corregir la falla anatmica, manteniendo la
funcionalidad. La observacin clnica es una opcin vlida para la mayora de las
mujeres con prolapso. Este planteamiento es apoyado por la reciente evidencia de que
incluso el prolapso avanzado puede retroceder, y a que la mayora de las mujeres con
prolapso en etapa inicial son asintomticas. A las pacientes asintomticas con prolapso
etapa 1 o 2 (prolapso hasta 1 cm distal al anillo himenal) se les puede asegurar que la
observacin se justifica en su situacin. A las pacientes asintomticas con prolapso
etapa 3 4 se las debe controlar de manera regular para ir evaluando el desarrollo o
progresin de los sntomas miccionales o defecatorios.
Son indicaciones de tratamiento independiente del grado de prolapso la
obstruccin de la miccin o defecacin, o la hidronefrosis por acodamiento ureteral
crnico. Las estrategias de tratamiento no quirrgico para el prolapso de rganos
plvicos son limitadas.
Debido a que los factores de riesgo epidemiolgicos para el prolapso no estn
claramente definidos, las estrategias preventivas para el desarrollo del prolapso
tampoco estn claramente definidas. El problema se complica por el hecho de que
muchos de los factores de riesgo para el desarrollo del prolapso se producen mucho
antes de la presentacin de los sntomas clnicos. Esto es particularmente cierto
respecto al parto vaginal (ya comentado previamente). Por ejemplo, la edad peak de
intervencin quirrgica por prolapso es a los 55 aos, aproximadamente de 20 a 30
aos despus de que la mayora de las mujeres ha dado a luz. El parto por cesrea se
ha propuesto como estrategia de prevencin de prolapso; sin embargo, no todas las
mujeres multparas desarrollan prolapso, y la implementacin generalizada de cesrea
electiva expondra al 90% de las mujeres que no estn en riesgo, a correr el riesgo de
una intervencin quirrgica innecesaria, sin beneficio de seguro.

razonable. Aunque hay por lo menos 13 tipos de pesarios de uso comn, la mayora de
las mujeres logra instalarlo, logrando alivio sintomtico con 1 de 2 tipos de pesario: el
anillo con apoyo o el Gellhorn. Un reciente estudio randomizado controlado determin
que las pacientes no tenan una preferencia por el anillo o Gellhorn, y que ambos
fueron efectivos en el tratamiento del prolapso. Aproximadamente el 80% de las
mujeres que desean probar un pesario logran
instalarlo con xito. De los instalados,
aproximadamente el 50% sigue utilizndolo a
mediano plazo (1 ao). La mayora de las
mujeres logra aprender a cuidar del pesario
por ellas mismas luego de su instruccin
adecuada, aunque algunas requieren del
seguimiento constante de su tratante. El uso
de pesario puede prevenir la progresin del
prolapso y puede llegar probar ser una
apropiada estrategia de prevencin en el
futuro.
Otras estrategias del manejo mdico busca mejorar la musculatura del piso
plvico mediante kinesioterapia (los ejercicios del piso plvico son otra de las
estrategias de prevencin propuestas con pruebas limitadas para apoyar su uso) y el
trofismo de la mucosa dando estrgenos locales.
Tratamiento Quirrgico
La base del tratamiento del prolapso de rganos plvicos sintomtico es la
ciruga. En general, la ciruga del prolapso puede dividirse en:
Procedimientos Obliterativos (en el que la vagina es amputada): se
realizan por va vaginal y reportan altas tasas de xito, con baja morbilidad. Estos
procedimientos slo son apropiados en las mujeres que no desean coito vaginal a
futuro.
Ciruga Reconstructiva (procedimientos que tratan de restaurar la anatoma
vaginal): mltiples cirugas reconstructivas se han descrito para el tratamiento del
prolapso, y slo existe escasa evidencia tipo 1 que permita orientar la toma de
decisiones quirrgicas. La Reconstruccin tradicional se asocia a un riesgo de 1 en 3 de
repetir la ciruga, con un intervalo promedio entre la primera y la segunda ciruga de
12,5 aos. Debido a esta alta tasa de fracasos, se han introducido nuevos
procedimientos con ayuda de Kits quirrgicos y materiales de injerto, que pretenden
tener mejores tasas de xito, a pesar de los limitados datos de seguimiento o
comparativos. En general, los procedimientos abdominales con materiales de injerto
tienen mayores tasas de xito a expensas de tiempos de recuperacin ms largos,
mayores costos y mayores tiempos de operacin. El xito de las reparaciones
vaginales puede mejorarse con el uso de materiales de injerto a un costo desconocido
de morbilidad de la funcin sexual y de quejas intestinales y vesicales.

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Cistocele: se puede realizar una colporrafia anterior (plasta vaginal para

corregir el cistocele) o se puede utilizar una malla anterior. La va de abordaje es por la
vagina, despegando el techo de la vagina donde se debiera encontrar la fascia. Al
identificar la fascia, se ponen puntos y se cierra. Si el problema es del colgeno y no
hay fascia, se pone una malla y se cierra.
Rectocele: se puede realizar una colporrafia posterior o utilizar una malla
posterior

549

Ejemplos de Tratamiento

Prolapso competo: se puede realizar una histerectoma vaginal con colporrafia

anterior y posterior o se puede realizar una colpocleisis (en pacientes sin actividad
sexual)
Prolapso de cpula o histerocele puro: se puede realizar una promontofijacin con malla (sacro-pexia). Se fija el cuello al promontorio sacro por medio de
una malla que se fija a la cpula y se clava al sacro con clavos de titanio (protack).
Tambin se puede realizar una fijacin al ligamento sacro-espinoso.

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Epidemiologa
Aproximadamente el 38% de las mujeres tienen algn tipo de incontinencia
urinaria. Aunque no toda incontinencia es molesta, se estima que el 20% de las
mujeres entre 45 y 59 aos reportan incontinencia diaria o severa, y 1/3 reporta
incontinencia semanal. Un estudio de la AJOG 2008 describi que la incidencia a 2 aos
de desarrollo de incontinencia urinaria fue del 13,7%, aunque durante el mismo
perodo de tiempo tambin hubo una tasa de remisin del 13,9%. El mismo estudio
revel que la incidencia mxima de Incontinencia de esfuerzo y de Incontinencia de
Urgencia de presentacin frecuente (prdida de orina al menos 1 vez por semana)
difieren. El peak de incidencia de la IUE se encuentra entre los 46 y 50 aos de edad,
mientras que el de la incidencia de la IUE es a edades mayores, entre los 51 y 55
aos.

550

INCONTINENCIA URINARIA
La
incontinencia
urinaria
es
una
epidemia
oculta
que
consume
aproximadamente $19,5 mil millones de Dlares de los gastos sanitarios al ao. Se
define como cualquier prdida involuntaria de orina, y es ms comn en las mujeres
que en hombres. A veces es una condicin y otras veces es una enfermedad,
dependiendo de cunto afecte la calidad de vida de la paciente, y menos 50% de las
mujeres afectadas por incontinencia buscan tratamiento, entre otros motivos porque
muchas sienten que la incontinencia urinaria es parte normal del envejecimiento, y
otras porque se avergenzan de discutir este problema con su mdico. Por esto
mismo, la tendencia actual es que slo si la paciente lo considera significativo en su
vida diaria se debe ofrecer tratamiento.
Existen distintos tipos de incontinencia
urinaria, dentro de las ms frecuentes se
encuentran la de esfuerzo (IUE; al toser,
estornudar, hacer ejercicio), la urgencia
miccional (IUU; inestabilidad del msculo
detrusor) y la incontinencia mixta (IUM;
combinacin
de la de
estrs
y
la
incontinencia de urgencia). Otros tipos
menos frecuentes son la incontinencia por
rebalse, la funcional transitoria y la
incontinencia total.
Vale mencionar que NO todas las
mujeres con inestabilidad del detrusor son
incontinentes; muchas de aquellas con vejiga
hiperactiva tienen urgencia urinaria, con
aumento de la frecuencia miccional y
nicturia, pero que puede o no asociarse a
incontinencia, y que en ambas situaciones
puede afectar de manera severa la calidad de
vida de muchas mujeres.

Los factores de riesgo para la incontinencia urinaria incluyen:

Edad
Raza
Estado hormonal
Obesidad
Antecedentes del embarazo y parto

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Fisiopatologa y Anatoma
El tracto urinario Inferior est formado por el cuello de la vejiga, la vejiga y la
uretra. Este est inervado por el sistema nervioso simptico y parasimptico, y es
responsable del almacenamiento de orina y su evacuacin. Durante la fase de
almacenamiento, el msculo detrusor se relaja mediante la estimulacin de los
receptores -adrenrgicos, y la inhibicin de los receptores muscarnicos M3colinrgicos, lo que permite que la vejiga se llene sin un aumento significativo de la
presin intravesical. Al mismo tiempo, el cuello de la vejiga y el esfnter uretral se
encuentran contrados en funcin de la estimulacin de los receptores -adrenrgicos,
lo que crea un gradiente de presin que impide el escape de orina a travs de la
uretra. A medida que la vejiga se llena alcanzando su capacidad (350-600 ml de
lquido), los receptores de estiramiento de la vejiga son estimulados, y sus seales se
transmiten al plexo Sacro a nivel de las races nerviosas S2-4 y se envan a la mdula
espinal y al cerebro, creando la
conciencia de la necesidad de
orinar.
Durante la evacuacin de
orina, las seales procedentes
del centro pontino de la miccin
y que van hacia la porcin sacra
de la mdula espinal, traducen
en estimulacin parasimptica
que hace que el msculo
detrusor se contraiga. Al mismo
tiempo,
el
esfnter
uretral
interno recibe la orden de
relajarse, ocurriendo as la
miccin.
La evaluacin debe incluir
anamnesis y examen fsico. Se
debe solicitar un estudio microbiolgico (urocultivo) para descartar una infeccin
urinaria como causa de la incontinencia y una cartilla miccional para caracterizar la
importancia del cuadro. Tambin se puede solicitar un estudio urodinmico
(cistomanometra) para evaluar la funcin del msculo detrusor y determinar el VLPP

551

La prevalencia de la incontinencia urinaria aumenta:

De 15% para el grupo de edad de 18 a 24 aos, a un 46% para el grupo de
edad de 60 a 64 aos.
Al separar por tnicas, se reportan mayores tasas de prevalencia para blancas e
hispanas, que en afroamericanas y mujeres Asiticas.
Proporcional al IMC
A mayor paridad
Con el consumo de tabaco
Otros factores de riesgo no siempre reportados incluyen: estreimiento y la
historia familiar

(Valsalva Leak Point Pressure) que permite ver a cuanta presin se escapa la orina y
as determinar la severidad del cuadro.
Diagnstico
El primer paso para el diagnstico de la incontinencia urinaria es el screening
durante la consulta. Al igual que otras condiciones vergonzosas, las mujeres pueden
ser reacias a ser abordadas por su mdico respecto al tema. Es por esto que se han
desarrollado cuestionarios de screening para incontinencia y que adems simplifican el
diagnstico del tipo de incontinencia. El uso de estos cuestionarios en la prctica clnica
puede facilitar el diagnstico y la intervencin en muchas mujeres. El cuestionario:
Las 3 Preguntas para Incontinencia consta, como dice su nombre, de 3 preguntas, y
con ellas logra una sensibilidad del 75% (IC del 95%, 68-81%) y una especificidad del
77% (IC del 95%, 65-84%) para distinguir entre incontinencia de esfuerzo y de
Urgencia.
El Cuestionario para el Diagnstico de la Incontinencia Urinaria consiste en 6
preguntas, con Sensibilidad y Especificidad similares (The Questionnaire for Urinary
Incontinence Diagnosis apararece a continuacin). Las mujeres que no responden al
tratamiento de primera lnea despus del screening pueden beneficiarse de una
anamnesis ms detallada y un examen fsico minucioso, incluyendo examen plvico,
calendario miccional.
En la Anamnesis se deben incluir comorbilidades mdicas: incluyendo DM,
trastornos neurolgicos, y de deterioro cognitivo, y antecedentes quirrgicos
detallados, incluyendo procedimientos por incontinencia o prolapso previos. No se debe
olvidar detallar los medicamentos actuales, ya que muchos pueden causar
incontinencia a travs de mltiples mecanismos diferentes.

Efecto
en
tracto
urinario
Relajacin uretral

Aumento
de
intravesical

presin

Durante el examen plvico, el evidenciar prdida de orina con la maniobra de

Valsalva y/o al toser, apoya el diagnstico de IUE. Adems, durante el esfuerzo puede
ser posible objetivar prolapso genital observando el introito vaginal. Adems, durante
el examen vaginal bimanual, se puede solicitar a la paciente que contraiga su
musculatura plvica o que realice un ejercicio de Kegel. La incorporacin de la
evaluacin y supervisin de los ejercicios para el fortalecimiento del suelo plvico durante el examen plvico- es una manera simple de asegurar que las pacientes
realizan estos ejercicios de la manera correcta. Algunas mujeres son incapaces de

552

Efecto indirecto

Pgina

Frmacos que pueden causar incontinencia urinaria

Categora de
Mecanismo
medicamento
Bloqueadores alfa
Disminuyen
la
presin
adrenrgicos
uretral
Neurolpticos
Benzodiacepinas
Estimulan el detrusor
Parasimpaticomimticos
Aumentan la produccin
Diurticos
urinaria
Anticolinrgicos
Retencin urinaria
Alfa agonistas
Bloqueadores B adrenrgicos
Bloqueadores de canales de
calcio
iECA
Tos
Alcohol
Delirio
Sedantes
Inmovilizacin,
delirio,
sedacin

contraer correctamente sus msculos del piso plvico y podran beneficiarse de ser
referidas a un Kinesilogo especializado en el rea.
Los Calendarios Miccionales son diagnsticos y teraputicos, y pueden orientar
las intervenciones, incluyendo si reducir o aumentar la ingesta de lquidos, y las horas
de miccin. Los calendarios miccionales incluyen el registro de los volmenes, y tipos
de lquidos consumidos, junto a la frecuencia y la cantidad de volumen por miccin, y
el registro de los episodios de incontinencia, y si es que estos son gatillados por algn
evento. Los volmenes miccionales normales van de 200 a 250 ml por miccin, con
una frecuencia de miccin normal que oscila entre 8 y 12 veces al da, y 1 por noche.
Una ITU puede imitar tanto una IUE (incontinencia
urinaria esfuerzos) como una IUU (incontinencia urinaria
urgencias), por lo que el screening de infeccin en estas
mujeres con un sedimento de orina u Orina completa es
importante. Estos exmenes tambin sirven para la pesquisa de
Hematuria, lo que resulta til como screening de cnceres de
vejiga, pese a que estos son relativamente raros en mujeres. Si
existe hematuria, entonces debe estudiarse.
En mujeres con antecedentes de ciruga plvica, DM u
otros trastornos neurolgicos se deben realizar Pruebas de
residuo postmiccional para la evaluacin del vaciado de la
vejiga. La prueba se puede realizar ya sea por cateterismo o
por ecografa. Aunque la definicin de lo que se considera un
residuo postmiccional elevado vara, un residuo de ms de 150
ml en 2 ocasiones separadas traduce en la necesidad de ms
estudios por un subespecialista, el que realiza Pruebas ms
invasivas,
como
la
urodinamia,
son
solicitadas
por
subespecialistas previo a la intervencin quirrgica. Y la
realizacin de estas pruebas no est indicada en la mayora de los pacientes
interesados en iniciar tratamiento NO-quirrgico.

Terapia conductual, fsico y Tratamiento Farmacolgico

El control de la ingesta de lquidos puede jugar algn papel en el control de la
IUE. Es una de las principales estrategias de afrontamiento para un mximo del 38%
de las mujeres que refieren problemas de incontinencia urinaria. Un estudio encontr

Pgina

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE)

553

Tratamiento
Las opciones de tratamiento para la incontinencia urinaria varan dependiendo
de si el diagnstico es por Estrs o por Urgencia, aunque los 2 trastornos comparten
varias de las intervenciones de terapia conductual y fsica. Las estrategias para la
prevencin del desarrollo de incontinencia urinaria no estn bien definidas. El parto por
cesrea electiva es defendida por algunos como una intervencin de proteccin para la
prevencin del desarrollo de la incontinencia urinaria. El Term Breech Trial, que
randomiz mujeres a parto vaginal v/s cesrea para la presentacin podlica, es el
nico ensayo aleatorio que sigui mujeres despus del parto respecto los cambios del
piso plvico. Aunque s se encontr un efecto protector de la cesrea respecto a
incontinencia urinaria a los 3 meses despus del parto (RR 0,62, IC 95%, 0,41-0,93),
el efecto se pierde a los 2 aos (RR 0,81, IC 95%,0,63-1,06). Es por esto que hasta
que ms datos no estn disponibles, la decisin de realizar una cesrea electiva para
evitar patologa del piso plvico sigue siendo una decisin individual entre la paciente y
su mdico tratante.

que la reduccin del consumo de lquido result en la reduccin significativa de los

episodios de incontinencia. Tambin jugara un papel relevante en el manejo de la IUE
la Baja de peso, especialmente en mujeres obesas. En un pequeo estudio, las
mujeres que experimentaron prdida de peso reportaron una marcada mejora en los
sntomas de IUE. Tambin puede ser til dejar de fumar. Un estudio retrospectivo
caso-control que compar mujeres que nunca haban fumado v/s mujeres que
actualmente fumaban demostr que el riesgo relativo de IUE o IUU aument en un
factor de 2,2 para las mujeres que fumaban anteriormente y 2,5 para las mujeres que
fuman en la actualidad, en comparacin con las que nunca haban fumado. El riesgo
aument con el nmero de cigarrillos fumados y los aos de consumo de tabaco.
Los ejercicios del suelo plvico son un pilar del tratamiento de la IUE. Muchas
mujeres pueden ser entrenadas en la realizacin de estos ejercicios durante la
examinacin manual de la vagina. Un rgimen recomendado incluye 3 sets de 8 a 12
contracciones musculares del piso plvico a lenta velocidad, y intensidad mxima,
sostenido durante 6 a 8 segundos. Los ejercicios deben realizarse de 3 a 4 veces a la
semana, y continuarse por lo menos 15 a 20 semanas, y puede llegar a tardar hasta 5
meses observar una mejora clnica. El aprender a realizar una adecuada contraccin
muscular del piso plvico durante la tos o cualquier actividad que gatilla el episodio de
IUE traduce en la disminucin de los episodios de incontinencia.
En la actualidad no existe un tratamiento farmacolgico para la IUE aprobado
por la FDA. Sin embargo, la Duloxetina, un antidepresivo inhibidor selectivo de la
recaptura de serotonina y Norepinefrina ha demostrado tener alguna eficacia en el
tratamiento de la IUE.

Pgina

Ciruga
Las pacientes fallan con los ejercicios del suelo plvico y los dispositivos, deben
ser referidas a un especialista para evaluacin quirrgica. La ciruga, que sigue siendo
una opcin teraputica importante para el tratamiento de la IUE, puede ser en forma
de mnimamente invasiva por medio de slings uretrales. Los procedimientos

554

Dispositivos
Muchas mujeres usan productos absorbentes, incluidos los protectores diarios o
toallitas higinicas como manejo de la incontinencia urinaria leve. Muchas mujeres
prefieren estas almohadillas en oposicin a los paales de incontinencia porque son
ms discretos, aunque las toallitas higinicas (para menstruacin) no son tan eficaces
en la absorcin de lquidos y la gestin del olor. Para las mujeres con incontinencia
severa, los paales son ms tiles.
Los Pesarios son dispositivos de silicona que pueden ser insertados en la vagina
para proporcionar soporte a los rganos plvicos y tratar la incontinencia por estrs
mediante el aumento de la resistencia uretral. Muchas mujeres han observado que su
IUE mejora cuando utilizan tampn, y se cree que los tampones funcionan similar a un
pesario, proporcionando soporte uretral. As, e n un ensayo Clnico randomizado, al
comparar Pesarios y Tampones v/s ningn dispositivo, tanto los Pesarios como los
tampones demostraron ser tiles en el control de la IUE durante el ejercicio.
Aproximadamente la mitad de las mujeres que tratan de usar un pesario para
tratar su IUE lo siguen utilizando a los 2 aos. Algunos de los motivos de la mala
adherencia al uso de pesario incluyen la irritacin de la mucosa vaginal, con descarga
vaginal, olor, lceras y sangrado asociados. Otros dispositivos utilizados para el
manejo de la IUE, con resultados variables incluyen el diafragma anticonceptivo,
esponja intravaginal, tapones uretrales, y dispositivos oclusivos uretrales externos. A
pesar de la falta de pruebas contundentes que apoyen el rol de los dispositivos
mecnicos en el tratamiento de la incontinencia urinaria, es factible usarlos dado su
bajo costo, facilidad de uso, y baja frecuencia de efectos secundarios.

tradicionales retropbicos, tales como el procedimiento de Burch, tienen una menor

tasa de xito que los tradicionales procedimientos de fascial sling, los cuales ambos
requieren de un catter post-operatorio, incisiones abdominales, y la estancia
hospitalaria.
En la actualidad, los procedimientos mnimamente invasivos, sling uretrales,
son los preferidos por la mayora de los pacientes y los cirujanos, y ofrecen un
procedimiento ambulatorio para el tratamiento de la IUE. Los slings con xito probado
son de malla de polipropileno, y
viajan ya sea desde el abdomen
a travs del espacio retropbico
debajo de la uretra o a travs
del foramen del obturador y bajo
la uretra (por ejemplo, la Cinta
trans-obturador).
Han
sido
reportadas tasas de xito de
cura subjetiva y objetiva del
81%
con un seguimiento
promedio de 7,6 aos.

Resumen Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzos

Medidas generales:
Correccin de factores predisponentes
Evaluar el impacto en la calidad de vida
Tratamiento especfico:
Mdico:
Mejorar trofismo (estrgenos tpicos) y musculatura (kinesiologa)
Uso de frmacos (en incontinencia de urgencia y mixta):
o Oxibutinina
o Imipramina
Quirrgico (en incontinencia de orina de esfuerzo):
En general supone una deficiencia en el sistema que contiene la orina
Operacin de Burch (Gold Standard clsico)
TVT (tensin-free vaginal tape, Gold Standard actual), TVT-O o TOT (a travs
de los agujeros obturatrices): son cintas que se colocan por debajo de la uretra
a modo de hamaca. Cuando la paciente realiza Valsalva la uretra se comprime
contra la malla impidiendo el escape de orina.
Abultamiento parauretral

Pgina

Prevencin y tratamiento
El pilar del tratamiento de la IUU, en contraste con el de la IUE, es el
farmacolgico y el conductual. La ciruga no ayuda en esta incontinencia, y no hay
informes de mejora de los sntomas en IUU con el uso de pesarios. Al igual que con
IUE, no existen intervenciones preventivas tiles probadas.

555

Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU)

Pgina

Tratamiento Farmacolgico
Los medicamentos anticolinrgicos son el pilar del tratamiento para la IUU, pese
a su menor eficacia en comparacin a la terapia conductual para el tratamiento de los
sntomas. Estos frmacos bloquean los receptores musculares muscarnicos
postganglionares del detrusor, afectando as la contractilidad del msculo de la vejiga.
Una revisin de la Cochrane del 2008 encontr que los pacientes que tomaban
anticolinrgicos tenan ms probabilidades de reportar cura o mejora que los pacientes
que tomaban placebo (56%v/s 41%, respectivamente), con un RR para cura o mejora
de 1,39 (95% IC 1.28-1.51). Esto tradujo en pacientes que
informaban
aproximadamente 4 episodios menos de fuga y 5 micciones menos por semana, en
comparacin al grupo con medicamentos placebo. Los efectos secundarios ms
comunes de los anticolinrgicos incluyen boca seca, estreimiento y visin borrosa. Los
compuestos ms utilizados para el tratamiento de la IUU son el Cloruro de
Oxibutinina y la Tolteridona de liberacin inmediata. Ambos tienen efectos
secundarios anticolinrgicos significativos y requieren de administracin repetida
durante el da. Sus formas de liberacin prolongada logran reducir pero no eliminar los
efectos secundarios anticolinrgicos.
Recientemente, 3 nuevos anticolinrgicos estn disponibles en los Estados
Unidos: Cloruro de Trospio tiene una menor lipofilia sin penetracin de la barrera
Hematoenceflica y tericamente no tendra efectos cognitivos, lo cual es importante
en el tratamiento de pacientes de edad avanzada. Dada la selectividad por su receptor,
el Cloruro de Trospio tericamente tendra menores tasas de sequedad bucal severa,
aunque los estudios la incidencia global de este sntoma y sus efectos adversos a corto
plazo fueron similares a los de la Oxibutilina de liberacin inmediata. Solifenacina tiene

556

Tratamiento Conductual y Fsico

Las intervenciones conductuales para la IUU incluyen el cambio del
funcionamiento vesical mediante la alteracin de los hbitos miccionales y estrategias
de supresin de la urgencia y el manejo de fluidos. La terapia conductual juega un
papel importante en el manejo de la IUU. Se ha demostrado que el manejo conductual
asistido por Biofeedback
fue ms eficaz que el tratamiento farmacolgico con
Oxibutinina en el tratamiento de la IUU, lo que hace de este manejo un tratamiento
efectivo, seguro y conservador aceptable, con un alto nivel de satisfaccin de los
pacientes. Otra forma de tratamiento conductual, la miccin horaria, ha demostrado
ser eficaz en la reduccin de la frecuencia urinaria y el aumento del volumen vesical
acumulado. Bladder drills or timed voids conducen a las mujeres en un horario
miccional dependiente de un cronmetro o reloj al que deben responder, en lugar de
hacerlo a la urgencia de miccin; y as las mujeres gradualmente van logrando alargar
los perodos de tiempo entre las
micciones. La eficacia de las micciones
cronometradas est demostrada, con una reduccin de los episodios de incontinencia
de hasta en un 57%.
En general, limitar la ingesta de lquidos en general, o a determinados
momentos del da disminuye la frecuencia y urgencia miccional, y los episodios de
incontinencia. La evidencia fisiolgica sugiere que la cafena precipita los sntomas de
IUU, pero la evidencia clnica de la eficacia de la reduccin de la cafena no est clara.
El papel de los ejercicios del piso plvico (Ejercicios de Kegel) en el manejo de la IUU
es menos claro que en la IUE. Sin embargo, han demostrado ser mejor v/s ningn
tratamiento, medicamente-placebo, y un control inactivo. La derivacin a
Kinesioterapia se justifica slo si las pacientes no pueden contraer sus msculos del
piso plvico durante el examen plvico o para obtener ms ayuda con la terapia
conductual. Algunos Kinesilogos utilizan la estimulacin elctrica vaginal para tratar
los sntomas de vejiga hiperactiva, aunque no hay datos apoyen la eficacia de esta
modalidad de tratamiento.

una mayor especificidad por los receptores muscarnicos de la vejiga en comparacin

con los de las glndulas salivares, resultando en una disminucin de las tasas de boca
seca. Darifenacina tiene una mayor especificidad M3 (Vejiga) que M1 (sistema nervioso
central) con una disminucin de los efectos secundarios sobre el sistema nervioso
central y disminucin del sntoma boca seca. En general, estos anticolinrgicos son
eficaces en el tratamiento de sntomas de IUU. Pueden haber algunas ventajas con los
nuevos agentes en la reduccin de los efectos secundarios, pero debe sopesarse en
funcin del gasto adicional que conllevan estos agentes. Todos los anticolinrgicos
tienen una tasa de discontinuacin significativa con el uso a largo plazo.
Otras opciones de tratamiento descritas para la IUU incluyen: acupuntura,
estimulacin del nervio Sacro, y actualmente est surgiendo la terapia de estimulacin
tibial con excelentes resultados y de bajo costo.
Existe adems varias terapias intravesicales, incluyendo Oxibutinina, Atropina,
Trospio, Capsaicina, Resiniferatoxina y Toxina botulnica A. Ninguno de ellos se
considera terapia de primera lnea.
Incontinencia Urinaria Mixta (IUM)
En los pacientes con IUM, el tratamiento inicial mdico, conductual o ambos,
dirigido hacia el manejo del impulso de urgencia puede ser beneficioso.
Alternativamente, el tratamiento inicial se puede seleccionar en base al sntoma
predominante del paciente (IUE o IUU).

Resumen de Aspectos Ms Importantes

Pgina

557

El prolapso genital y la incontinencia urinaria corresponden a dos enfermedades que

tienen cada vez mayor importancia para las mujeres, principalmente en las de mayor
edad.
El prolapso genital es la exteriorizacin de estructuras plvicas o intraabdominales a
travs del hiato vaginal. Puede involucrar uretra (uretrocele), vejiga (cistocele), tero
(histerocele), recto (rectocele), intestino (enterocele) y vagina (colpocele). Se debe a
una falla en los sistemas de sujecin de los rganos plvicos y se puede clasificar
segn su severidad en leve, moderado y severo, o mediante el POP-Q (til en
investigacin). Su aparicin se puede ver favorecida por factores predisponentes como
la multiparidad, la atrofia genital (hipoestrogenismo), y la obesidad, entre otros. El
tratamiento puede ser mdico (principalmente pesarios) y quirrgico, donde se
enfatiza la correccin sitio especfica y se favorece la utilizacin de tejidos propios de
ser posible.
La incontinencia urinaria se define como cualquier prdida involuntaria de orina, pero
no siempre corresponde a una enfermedad (depende de cunto afecta la calidad de
vida de la paciente). En caso de ser necesario, el tratamiento puede ser mdico
(urgencia miccional) o quirrgico (incontinencia de esfuerzos). El gold standard de
tratamiento quirrgico actual lo constituyen las mayas sub-uretrales (TVT, TVT-O y
TOT).

Captulo 55.
ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA
PATOLOGA DE LA VULVA
La vulva puede ser afectada por mltiples patologas. La ubicacin, el contacto
con ropa, el roce y/o las alergias favorecen ciertas patologas especficas, pero su
desconocimiento retarda el diagnstico.
Evaluacin ginecolgica
La evaluacin ginecolgica debe incluir el examen vulvar antes de introducir el
espculo. Esto permite evaluar la presencia de lesiones, aumentos de volumen, etc. La
mayora de las lesiones vulvares, sin importar su origen, se ven macroscpicamente
similares, incluso los gineclogos expertos en vulva pueden confundir una lesin y sta
ser por una alergia, por irritacin o por una neoplasia. Es por esta ambigedad
morfolgica que la biopsia es muy importante.

Pgina

1. Patologa Vulvar Benigna:

a. Lesiones maculares, en placa o tipo rash: en general se tratan con corticoides
tpicos por 10 das y si no mejoran se debe tomar una biopsia.
o Dermatitis irritativa: la ms tpica es la dermatitis del paal. Actualmente, ha
aumentado la incidencia de dermatitis irritativas por el uso de protectores
diarios
o Dermatitis alrgica: diagnstico por biopsia, con caractersticas tpicas de
infiltrados y engrosamiento de la capa cornea. Se puede asociar al uso de jabn
ntimo

558

Clasificacin
Las lesiones vulvares se pueden describir segn su color (ej.: rojas, blancas,
melanocticas, etc.) o segn su origen (ej.: infecciosas, inflamatorias, neoplsicas
benignas y malignas).

o
o

Liquen plano crnico: lesin eritematosa y pruriginosa de la piel de la vulva. Se

puede deber a irritacin crnica.
Liquen simple crnico: engrosamiento de la piel, asociado a prurito. Sin mucha
otra sintomatologa. Puede ser difcil distinguir entre dermatitis de contacto y
liquen, pero ante la duda es mejor realizar una biopsia.
Distrofias vulvares: grupo de lesiones vulvares muy similares entre s, cuyo
diagnstico se hace por biopsia. Dentro de este grupo se encuentran:
Hiperplasia de clulas escamosas: lesin macular con engrosamiento de la
piel vulvar. El diagnstico es histolgico.
Liquen esclero-atrfico: lesin tipo placa, pruriginosa, generalmente
hipopigmentada y acompaada de atrofia genital, principalmente de labios
menores. Requiere biopsia para el diagnstico y puede ser premaligna.
Otra dermatosis:
Liquen plano
Psoriasis

Liquen simple crnico

Hiperplasia clulas escamosas

Liquen esclero-atrfico

b. Lesiones benignas ulcerativas (existen algunas que pueden ser malignas):

o Infeccin por virus Herpes Simplex (VHS): considerada una ETS, habitualmente
por VHS-2 (pero tambin VHS-1, ej.: sexo oral). Se manifiesta antes de las
lceras por ampollas con mucho dolor de tipo urente. En el herpes las lesiones
ulcerosas sueles estar en espejo (en ambos lados de la vulva). La primoinfeccin
herptica es muy sintomtica (dolor intolerable, fiebre, adenopatas), en cambio

559

Eczema vulvar: placa o rash pruriginoso, parecido a la dermatitis alrgica por

contacto, pero se caracteriza por alteraciones en otras partes del cuerpo. Ante
la duda diagnstica es mejor realizar una biopsia
Vulvitis mictica: habitualmente producida por Cndida Albicans. Se caracteriza
por lesiones con eritema y prurito. Adems puede presentar signos de grataje y
flujo vaginal blanquecino adherente. Su tratamiento es con antimicticos (ej.:
Clotrimazol en crema).

Pgina

Enfermedad aftosa (vulva-boca)

Pioderma gangrenosa
Enfermedad de Crohn: lesiones lineales dolorosas (no redondas), el tratamiento
es el de la enfermedad de origen
Sfilis (Chancro): lesiones nicas, indoloras con fondo limpio

c. Lesiones benignas con ndulos:

o Condilomas vulvares: son las lesiones nodulares ms
comunes de la vulva. Son producidas por el virus Papiloma
Humano (VPH) 6 y 11. Son una enfermedad de transmisin
sexual (ETS), por lo tanto, si se encuentran debiera
buscarse presencia de otras ETS. Sin embargo, hay que
tener precaucin ya que casi todas las otras ETS son

560

o
o
o

Pgina

o
o

las reagudizaciones dan algunas lesiones o lceras de menor intensidad que la

primoinfeccin. La cicatrizacin es normal.
Infeccin por virus Ebstein Barr.
Enfermedad de Behet: lceras irregulares asimtricas, no en espejo. No duelen
por si solas, s cuando se sobreinfectan. Se asocia a lceras orales y a uvetis,
artritis. El tratamiento es el de la enfermedad reumatolgica (ej.: colchicina). El
problema de estas lceras es que dejan cicatrices sin restitucin ad integrum,
pudiendo dejar sinequias vulvares.

coitales, en cambio el VPH no necesariamente debe ser coital y es muy

contagioso. Hay que tener cuidado con atribuir promiscuidad sexual a un
paciente portador de VPH, pues si bien el VIH, Clamidia, Gonorrea, entre otros
aumentan su frecuencia a medida que aumenta el nmero de parejas sexuales,
no ocurre lo mismo con las portadoras de VPH. Ojo en pacientes con lesiones
tipo condilomas recurrentes o que
sangren: siempre biopsiar para descartar
cncer vulvar.
Molusco contagioso: lesin eritematosa
con centro oscuro y umbilicado. No hay
que tratar de drenar ni comprimir. El
tratamiento es la excisin, pero es
recomendable derivar a dermatologa.
Edema y hematomas vulvares: son
tpicos en nias que caen a horcajadas,
pero es necesario tener presente que
estas lesiones pueden ocultar abuso
sexual.

Pgina

Drenaje quirrgico y marsupializacin: incisin amplia en losanjo. Se

ponen puntos que unen el conducto de la glndula con la piel con el fin de que
quede evertido y as evitar su cierre y formacin de un nuevo absceso. En
ocasiones la inflamacin impide realizar esta tcnica y basta con un buen
drenaje.

561

d. Lesiones benignas pustulares, abscedadas y malformaciones:

o Absceso de glndula de Bartholino: las glndulas de Bartholino (o vestibulares
mayores), son dos glndulas secretoras pequeas no visibles, situadas a cada
lado de la apertura de la vulva. Su funcin es
secretar una pequea cantidad de lquido que ayuda
a lubricar los labios vaginales durante el coito.
Cuando se produce el absceso, lo que se absceda no
es la glndula sino el conducto de sta debido a la
colonizacin con Clamidia y/o Gonococo, los que
producen
inflamacin,
edema
y
finalmente
obstruccin del conducto. Con esto cambia el
ambiente, favoreciendo el crecimiento anaerbico. El
absceso de glndula de Bartholino constituye una
urgencia mdica y el tratamiento consiste en el
drenaje
quirrgico.
Dicho drenaje y aseo basta para el
tratamiento
de
la
infeccin
por
anaerobios, pero es importante recordar
que la patognesis es secundaria a
infeccin por Clamidia y/o Gonococo, por
lo que es necesario dar tratamiento
antibitico contra dichas bacterias en
pacientes
de
alto
riesgo:
inmunosuprimida, signos inflamatorios
sistmicos,
celulitis
local
extensa,
infeccin conocida o de alta sospecha por
Gonococo o Clamidia.

o
o

Absceso de la glndula de Skene: absceso en las glndulas de al lado de la

uretra. Es muy infrecuente.
Foliculitis y furnculos: rara vez requieren antibiticos. Hay que ser cuidadoso
en pacientes diabticos, donde pueden progresar a celulitis y, eventualmente, a
una gangrena perineal de Fournier
Hipertrofia de ninfas (labios menores): no siempre es considerada una patologa,
depende de si le molesta o no a la paciente. La correccin es quirrgica
mediante una reseccin del exceso de tejido de los labios menores.

2. Patologa Vulvar No Benigna:

La mayora de la patologa vulvar no benigna corresponde a lesiones del epitelio
columnar escamoso, principalmente secundarias a infeccin por VPH.
Lesiones escamosas: su manifestacin principal es la de una o varias lesiones
pruriginosas de larga data. El diagnstico se hace mediante una biopsia de tejido.
o Preinvasora:
VIN: neoplasia intraepitelial vulvar
o Invasora
4ta neoplasia ginecolgica ms frecuente. Predominantemente en la
postmenopausia. Generalmente se presenta como una lesin vulvar
asociada a prurito.
Tipos histolgicos:
Carcinoma de la vulva (90% de los casos)
Melanoma
Adenocarcinoma de la glndula de Bartholino
Enfermedad de Paget vulvar
Carcinoma basocelular

Malformaciones: falla en la fusin de los conductos de

Mller, del que depende la formacin de los dos tercios
internos de la vagina (mesodermo). El tercio externo de la
vagina es de origen ectodrmico.
o Himen imperforado: el himen es un remanente de la
unin entre los dos tercios internos con el tercio externo
de la vagina. La clnica de la imperforacin es amenorrea
primaria y dismenorrea (criptomenorrea). Al examen

Pgina

562

PATOLOGA VAGINAL
Infecciosa: tratada en captulo 51. Flujo genital patolgico
y vulvovaginitis.

fsico se detecta la membrana cerrada (impermeable) en todo el introito de la

vagina, abombada y violcea por la acumulacin de mltiples menstruaciones
transformadas en hemosiderina. Esta es la principal causa de amenorrea
primaria.
Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser: es una agenesia parcial de los
conductos de Mller. No se forman los dos tercios internos de la vagina, ni el
tero. Los genitales externos son normales, al igual que los ovarios y las
trompas, que en este caso llegan slo a un pliegue de peritoneo. Tambin se
manifiesta como amenorrea primaria. El tratamiento consiste en dilatadores
para ampliar la pequea vagina existente.

Quistes:
o Quistes de Gartner: lesiones qusticas en la pared vaginal, remanentes del
conducto de Wolff.
o Quistes uretrales

Lesiones neoplsicas: las lesiones escamosas constituyen la mayora de las

lesiones vaginales y se asocian principalmente a VPH.
o Preinvasora (VAIN): Neoplasia intraepitelial de la vagina
o Carcinoma epidermoide
o Adenocarcinoma: asociado con la exposicin in-tero a dietilestilbestrol (DES)

Resumen de Aspectos Ms Importantes:

Pgina

563

La vulva puede ser afectada por mltiples patologas. La ubicacin, el contacto con
ropa, el roce y/o las alergias favorecen ciertas patologas especficas, pero su
desconocimiento retarda el diagnstico.
Dentro de las enfermedades benignas vulvares destacan las lesiones maculares
(dermatitis, eczema, vulvitis, liquen y distrofias vulvares, etc.), las que son en su
mayora tratadas con corticoides tpicos. Las lesiones ulcerativas pueden ser
secundarias a infeccin (ej.: herpes, sfilis) o a enfermedades sistmicas (ej.: Behet,
Crohn). Ante lceras vulvares es importante descartar la presencia de cncer. Otras
lesiones benignas son las nodulares (ej.: condilomas, molusco contagioso) y las
pustulares/abscedadas (ej.: absceso de Bartholino, foliculitis, furnculos).
La mayora de la patologa vulvar no benigna corresponde a lesiones del epitelio
columnar escamoso, principalmente secundarias a infeccin por VPH, pero tambin
puede haber presencia de melanoma y carcinoma basocelular, entre otros. Es
fundamental la realizacin de biopsia apenas surja la duda diagnstica.
Las enfermedades vaginales ms frecuentes corresponden a las infecciosas (tratadas
en otro captulo), las malformaciones (ej.: himen imperforado, Sndrome de
Rokitansky Kuster Hauser) y los quistes (ej.: de Gartner, uretrales). Dentro de las
lesiones neoplsicas de vagina, la mayora son escamosas y asociadas a VPH, pero
pueden ser secundarias a la exposicin in-tero a dietilestilbestrol (ej.:
adenocarcinoma).

Captulo 56.
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL
CONCEPTOS GENERALES
El trmino corresponde a un conjunto de lesiones proliferativas originadas en
la placenta, frecuentemente secundarias a un evento fecundante anormal o aberrante.
Cada una de estas lesiones difiere en el grado, el tipo y el patrn de proliferacin
trofoblstica presente, as como tambin en su comportamiento biolgico, el cual
puede ser desde benigno hasta francamente maligno (con alto potencial invasor local
y, eventualmente, metastsico). Se debe tener en cuenta como diagnstico diferencial
en la metrorragia del primer trimestre de embarazo.
Desde un punto de vista anatomopatolgico, las lesiones agrupadas bajo la
denominacin ETG pueden clasificarse en tres grupos que se correlacionan con su
comportamiento biolgico (OMS, modificada):
1. Lesin trofoblstica benigna, no neoplsica
Reaccin placentaria "exagerada"
Ndulo del sitio placentario
2. Lesin predominantemente hiperplasica, o mola hidatidiforme, con potencial
maligno variable:
Completa
Parcial
Invasora*
3. Lesin francamente neoplsica o neoplasia trofoblstica gestacional
"genuina": la ETG maligna comnmente se diagnostica posterior a un embarazo
molar, pero puede ocurrir luego de cualquier evento gestacional (incluyendo
embarazo de trmino, embarazo ectpico y aborto):
Coriocarcinoma gestacional
Tumor trofoblstico del sitio de insercin placentario
Tumor trofoblstico epiteloideo
* Dado su potencial invasor local y su capacidad eventual de diseminacin a
distancia, la mola invasora es ocasionalmente considerada por algunos autores
dentro de este ltimo grupo.

Neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) o enfermedad trofoblstica

gestacional persistente, entidad que se subdivide, a su vez, en dos formas clnicas:
- Neoplasia trofoblstica gestacional no mestastsica, que se puede generar de
cualquier evento gestacional (molar o no molar, y dentro de este ltimo,

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564

Una segunda forma de clasificar esta entidad es clnica. De tal clasificacin se

desprenden dos grandes grupos con implicancias teraputicas diferentes:
o Enfermedad trofoblstica gestacional, cuya forma ms representativa es la
mola hidatidiforme, que habitualmente es descubierta a raz de la evaluacin de
una metrorragia de la primera mitad del embarazo (ms frecuentemente del primer
trimestre) mediante ultrasonografa. Su manejo incluye el vaciamiento uterino y el
seguimiento posterior con gonadotropina corinica humana (-HCG), hasta
evidenciar la remisin mantenida de dicho marcador.

embarazos de trmino, ectpicos o abortos), con enfermedad localizada en el

tero.
Neoplasia trofoblstica gestacional metastsica, donde, con fines teraputicos y
pronsticos, es de mayor relevancia establecer la forma de presentacin de la
histologa definitiva (mola invasora o coriocarcinoma gestacional, ms
frecuentemente), y cuyo pilar de manejo es la quimioterapia, ya sea con
monodroga o mltiples drogas.

Incidencia
Es variable a lo largo del mundo. En EE.UU. y Europa es de entre 0,6 y
1,1/1.000 embarazos; en Asia la incidencia es mayor (2 a 10/1.000 embarazos). En
Chile la incidencia es de entre 1,4 y 1,6/1.000 embarazos. Se postula que la diferencia
en la incidencia entre las distintas regiones se debe a una diferencia en la ingesta de
vitamina A (dficit). La incidencia aumenta hacia los extremos de la vida frtil (curva
en J) y en pacientes con antecedente de ETG previa. El riesgo de recurrencia es 0,5 a
2,6%, con mayor riesgo de persistencia en las molas subsecuentes.
Diagnstico
La presentacin clnica ha cambiado con la introduccin del ultrasonido y de la
-hCG, lo que permite el diagnstico precoz, antes de que la enfermedad de sntomas.
Antiguamente, el diagnstico se basaba en los sntomas, ya que son mucho ms
sintomticas en relacin a pacientes con sntomas de aborto.
La sintomatologa clnica incluye, en orden de frecuencia decreciente:
Metrorragia: sntoma ms frecuente (ocurre entre las 6-16 semanas en el 8090% casos)
Crecimiento uterino mayor a la edad gestacional estimada (28%)
Dolor o sensacin opresiva plvica
Quistes tecalutenicos
Anemia
Hipermesis grvida (8%)
Hipertiroidismo
Preeclampsia en primer y segundo trimestre (15%): antes de las 20 semanas
de gestacin
Expulsin vaginal de vesculas hidrpicas
Falla cardiaca y edema pulmonar (raros)

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b. Ultrasonido
Es un mtodo confiable y sensible para
el diagnstico. Se observa un patrn ecogrfico
vesicular, descrito como panal de abeja o en
tormenta de nieve

565

a. -HCG
Es
el
marcador
tumoral
de
la
enfermedad trofoblstica. Hoy da tiene mucha
importancia para definir el diagnstico y el
pronstico. Usualmente se encuentran valores
mucho mayores que en un embarazo normal, a
menudo excediendo las 100.000 mUI/mL. El
seguimiento de -hCG confirma el diagnstico
(frente al diagnstico diferencial).

Tratamiento ETG
Si bien algunas formas de ETG pueden llegar a ser muy agresivas, esta
enfermedad ofrece la oportunidad nica dentro de los cnceres ginecolgicos y de los
cnceres en general, de lograr altsimas tasas de curacin y de conservacin del
potencial reproductivo, debido principalmente (salvo raras excepciones) a su gran
sensibilidad a la quimioterapia.
Expresiones Clnicas de la ETG

Reaccin Placentaria exagerada

Se caracteriza por una infiltracin extensa del trofoblasto en el lecho
placentario. No hay destruccin de las glndulas endometriales o estroma, y ocurre en
un embarazo normal o despus de un aborto del primer trimestre, y con mayor
frecuencia, en los embarazos molares, por lo que puede orientar el diagnstico. Se
cree que representa un proceso fisiolgico exagerado, ms que una lesin real; la
distincin entre un sitio normal de la placenta y esta infiltracin es a menudo
subjetiva.

Ndulo del Sitio placentario

Es el equivalente no-neoplsico del tumor trofoblstico epiteloideo. En
aproximadamente la mitad de los casos se descubre como un hallazgo incidental en las
muestras de curetaje o una histerectoma. Cuando es diagnosticado a simple vista, se
caracteriza por una superficie de color amarillo o marrn, de 1 a 14 mm (media de 2,1
mm), ocasionalmente en forma de ndulos o placas mltiples. Histolgicamente los
ndulos son bien circunscritos y estn rodeados por un borde delgado de clulas
inflamatorias, con abundante matriz extracelular fibrinoide que separa las clulas
trofoblsticas, que son ms pequeas y homogneas en comparacin con las del
ndulo del sitio placentario, que tienden a tener citoplasma vacuolado y un aspecto un
tanto degenerado. Las figuras mitticas son raras y por lo general ausentes.
Mola Hidatiforme
Esta es la forma ms frecuente de presentacin de la ETG. Consiste en un
embarazo generalmente intrauterino (excepcionalmente puede ser extrauterino), en el
cual las vellosidades coriales normales han sido reemplazadas por mltiples
estructuras qusticas que representan dilatacin vellositaria de grado variable, asociada
con reas de proliferacin trofoblstica (tanto cito como sinciociotroloblasto), tambin
de magnitud variable. El embrin y los anexos o membranas ovulares pueden o no
estar presentes, dependiendo del tipo de embarazo molar, siendo esta ltima
presentacin: Mola Completa -con ausencia de tejido embrionario-, la ms frecuente.

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566

Epidemiologa
La frecuencia de mola hidatidiforme presenta una variacin geogrfica
significativa. Por ejemplo, los EEUU reporta una incidencia de 1 cada 600 abortos
teraputicos y 1 de cada 1.000 a 1.500 embarazos.
Factores de Riesgo:
Para ambos tipos de Mola:
o Historia de abortos e infertilidad
Mola Completa:
o Edad: mayores tasas de incidencia en < 20 aos y > 35-40 aos
o Factores dietticos
Clasificacin
La mola hidatidiforme se clasifica de acuerdo a criterios histocitogenticos, en dos
grandes grupos, completa (ya mencionada anteriormente) y parcial. Ambos tipos
muestran distintos patrones de presentacin clnica, as como pronstico. Pese a esto,
el manejo es similar en ambos casos.
Mola Completa:
Tipo ms frecuente de mola hidatiforme (67%). Se caracteriza antomopatolgicamente por presentar proliferacin trofoblstica hiperplasia difusa, de
magnitud moderada a severa (anaplasia), con vasos capilares escasos, asociada a
edema vellositario difuso e intenso. La
placenta se ve llena de vesculas. En ella no
se observa feto o membranas ovulares. Tal
defecto no se debera a la ausencia total de
desarrollo embrionario, sino a un fenmeno
de regresin temprana y completa de
embrin y anexos ovulares durante las
primeras etapas del desarrollo embrionario.
Desde
un
punto
de
vista
citogentico, aproximadamente el 90% de
los casos de mola completa presenta un
cariotipo 46 XX, derivado de la fertilizacin
de un vulo anucleado por un espermio
haploide, que posteriormente replicara su
propio ADN. El 3% al 13% muestra
cariotipo 46 XY, y obedecera a la
fecundacin
diesprmica
(por
dos
espermios) de un vulo "vaco". Por lo tanto, en la mola completa espordica el juego
cromosmico tendra un origen exclusivamente paterno, fenmeno conocido como
composicin cromosmica androgentica. Habitualmente la -hCG es >100.000
mUI/mL
La forma clnica de presentacin de la mola completa incluye entre sus elementos
ms frecuentes y destacados los siguientes:

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a. Metrorragia de la primera mitad del embarazo:

Especialmente del primer trimestre; la metrorragia sigue siendo el signo ms
frecuente de presentacin de esta enfermedad. Sin embargo, su incidencia ha
disminuido significativamente debido al diagnstico cada vez ms temprano del
embarazo, producto principalmente del uso masivo y precoz de la ultrasonografa y de
la mayor disponibilidad de -HCG cuantitativa ultrasensible. Tal explicacin en la
reduccin de la metrorragia como sntoma de presentacin se aplica tambin al resto

567

I.

de los signos y sntoma que componen el espectro clnico de esta patologa. Es as

como, por ejemplo, la presencia de anemia secundaria al momento del diagnstico ha
cado desde el histrico 50% al 5% actual.
b.
Altura
uterina
mayor
que
la
correspondiente a la edad gestacional:
Tradicionalmente vista en la mitad de los
casos, en la actualidad no sobrepasa un tercio de
ellos. Este signo se relaciona, en parte, con la
presencia de gran cantidad de masa trofoblstica,
y por ende, con niveles significativamente
elevados de -HCG.
c. Quistes tecalutenicos
Son tumores anexiales, generalmente
bilaterales, que pueden alcanzar gran tamao (6 a
12 cm), con contenido frecuentemente seroso
sanguinolento y que surgen debido a la hiperestimulacin ovrica por los altos niveles
de -HCG circulante. Su resolucin espontnea puede tomar semanas a meses
despus de la evacuacin uterina. La tasa de complicacin (principalmente torsin)
alcanza del 1 % al 2%, pudiendo evitarse realizando descompresin por puncin
guiada por imgenes ultrasonogrficas o por visin laparoscpica en aquellos de gran
tamao (va que tambin permite el manejo de la torsin).
d. Hiperemesis gravdica
Una hiptesis es que se debera a los altos niveles de -HCG. Puede llevar a una
deshidratacin severa y a un desbalance hidroelectroltico.
e. Preeclampsia de aparicin precoz (primera mitad del embarazo):
En toda mujer con preeclampsia precoz (antes de las veinte semanas de
embarazo) debe considerarse y, por lo tanto, descartarse, un embarazo molar. Tal
forma de preeclampsia puede llegar a ser severa, con complicaciones de la magnitud
de un edema pulmonar agudo, entre otras. Como toda preeclampsia, su control y
resolucin se alcanzan con la interrupcin del embarazo.

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g. Embolia trofoblstica
Frecuentemente grave, es una entidad a considerar en el diagnstico diferencial
del sndrome de insuficiencia pulmonar post vaciamiento molar. Es un cuadro
infrecuente, generalmente multifactorial, donde pueden participar, adems, tanto
complicaciones cardiopulmonares derivadas de una tormenta tiroidea y preeclampsia
severa, como complicaciones iatrognicas (sobrecarga de volumen durante las
medidas de resucitacin practicadas). En esos casos, la radiografa de trax
frecuentemente muestra infiltrados pulmonares bilaterales, y los gases arteriales:

568

f. Hipertiroidismo
Su causa exacta se desconoce, existiendo dudas de si la -HCG actuara
realmente como un estimulador tiroideo (teora basada en su similitud estructural con
la TSH, al poseer una subunidad alfa idntica). Ocasionalmente, en pacientes con altos
niveles de -HCG puede verse un hipertiroidismo florido, con riesgo, incluso, de
desarrollar una tormenta tiroidea durante la evacuacin uterina. Es importante
sospechar y anticipar esta complicacin, ya que con un adecuado tratamiento
betabloqueador pueden prevenirse las complicaciones cardiovasculares y metablicas
derivadas de este cuadro y que son potencialmente fatales.

hipoxia y alcalosis respiratoria. Si bien este sndrome puede llegar a amenazar la vida
de la paciente, tiene la particularidad de ser, por lo general, autolimitado, con
resolucin dentro de las primeras 72 horas, haciendo del soporte cardiorrespiratorio
(incluyendo ventilacin mecnica), el pilar central en su manejo.
Es importante recalcar que la incidencia de todas las manifestaciones
clnicas de la mola completa ha disminuido dramticamente en el ltimo tiempo debido
a su diagnstico y tratamiento cada vez ms precoces. De hecho, la ocurrencia tanto
de hipertiroidismo como de embolia trofoblstica prcticamente ha desaparecido.

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Mola Parcial:
Es menos frecuente que la mola completa (33%). Anatomo-patolgicamente, la
mola parcial se caracteriza por la presencia de proliferacin (hiperplasia) trofoblstica
focal, leve a moderada (con atipias leves), con capilares, y edema vellositario variable
y focal. Generalmente hay elementos
fetales
presentes
(embrin/feto,
membranas ovulares y/o glbulos rojos
fetales).
Desde
un
punto
de
vista
citogentico, la mayora de las molas
parciales presenta un cariotipo triploide
(69, XXX o XXY), dado por la fertilizacin
de un ovocito haploide por un espermio
que posteriormente duplica su material
gentico o, menos frecuentemente, por la
fecundacin diesprmica. Ocasionalmente,
el cariotipo puede ser tetraploide. Cuando
existe feto identificable, generalmente
muestra estigmas de la triploida, tales
como restriccin de crecimiento precoz y
mltiples malformaciones congnitas, por lo que suele terminar en aborto. Si el
embarazo progresa, se recomienda hacer estudio gentico para
evaluar la viabilidad fetal.
En cuanto a las formas de presentacin clnica de la
mola parcial, sta no comparte el espectro variado de la mola
completa. La metrorragia sigue siendo el signo de presentacin
ms frecuente, pero en menor cantidad en comparacin con la
mola completa. En la ultrasonografa, la mola parcial no
muestra el aspecto caracterstico del embarazo molar, vale
decir, una cavidad uterina "llena" de mltiples reas
hipoecognicas pequeas, con buen refuerzo acstico posterior,
aspecto denominado panal de abejas, racimo de uvas o copos
de nieve (como se mencion anteriormente). Muy por el
contrario, en la mola parcial el espectro abarca desde una
ultrasonografa obsttrica normal, hasta una francamente alterada,
con alteraciones que incluyen los estigmas fetales propios de las cromosomopatas y/o
aumento del grosor placentario, asociado a cambios hidrpicos de la placenta.
La sospecha diagnstica de esta patologa pre-vaciamiento uterino es limitada,
siendo frecuentemente un hallazgo antomo-patolgico en el anlisis del material de
biopsia obtenido por legrado uterino en pacientes con diagnstico preoperatorio de
aborto incompleto o retenido (porque macroscpicamente es difcil de identificar). De
ah la importancia de enviar sistemticamente todos los "restos de aborto" a estudio
histopatolgico. A modo de ejemplo, una serie chilena report que el 35% de las
molas parciales son diagnosticadas con posterioridad al estudio antomo-patolgico.

569

II.

Resumen Comparativo Mola Completa v/s Parcial

Los sntomas y signos clsicos son ms propios de la mola completa que de la
parcial
La mola completa es mucho ms sintomtica que la mola parcial, esta ltima
puede pasar desapercibida. Por esto cada vez que se sospeche por sntomas, lo
ms probable es que sea una mola completa
75% de los casos de mola parcial presentan metrorragia
La mola parcial puede asemejar sntomas de aborto, aborto incompleto o
aborto retenido (90% de los casos)

Formas de diagnstico de las distintas molas

Mola completa %

Mola parcial %

Clnico + US
Legrado

65,9
13,6

52,2
13

Biopsia

20,5

34,8

Comparacin Mola Parcial v/s Completa

Caractersticas

Mola Parcial

Mola Completa

Incidencia

1/750 embarazos

1/1.500 embarazos

Vellosidades corinicas

Algunas edematosas (focal

y ms leve), en mosaico
con vellosidades y tejido
fetal normal
Numerosos, con eritrocitos
fetales
Mnima-moderada, focal

Difusamente edematosas

Infrecuentes,
focales
Presente

Exmenes

Triploide, genoma materno

y paterno: 69,XXX;
69,XXY; rara vez: 69,XYY
-hCG, PLAP, p57

Frecuentes, marcadas y
difusas
En gral. ausente (puede
estar presente en algunos
casos)
Diploide, genoma slo
paterno:46,XX (menos del
15% es 46,XY
-hCG, raro: PLAP

Tamao uterino

En gral. < para la EG

En gral. > para la EG

Quistes Tecalutenicos

Raros

Presentes en 25%

Mola Invasora

3-5%

15-2%

Coriocarcinoma

0,1%

3%

Atipias del trofoblasto

Embrin y/o Feto

Cariotipo

*PLAP: Fosfatasa Alcalina Placentaria

leves

570

Hiperplasia del Trofoblasto

Escasos,
sin
eritrocitos
fetales
Difusa, moderada-severa

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Capilares

Manejo de la Mola Hidatiforme

Manejo Inicial
Frente a la sospecha clnica de mola hidatidiforme, el tratamiento de eleccin es
el vaciamiento uterino mediante aspiracin seguido de un legrado suave de la
cavidad uterina, que debe hacerse lo ms precozmente posible, una vez estabilizada
cualquier condicin mdica existente (hipertiroidismo, preeclampsia, desbalance
hidroelectroltico, etc.). La curacin postvaciamiento es de un 80%: involucin uterina,
regresin de quistes ovricos, cese del sangrado.
En trminos prcticos, en pacientes con un volumen uterino menor al de una
gestacin de doce a catorce semanas, se proceder a la dilatacin cuidadosa del cuello
uterino y al vaciamiento de la cavidad por aspiracin (cnula de 12 a 14 mm o tubo
endotraqueal n 6 7) seguido del legrado instrumental bajo infusin continua de
retractor uterino.
de realizar el vaciamiento, se recomienda disponer de los siguientes exmenes:
Hemograma con recuento de plaquetas
Grupo sanguneo y Rh
Nitrgeno ureico, creatinina y pruebas hepticas
Pruebas tiroideas
Medicin de -HCG cuantitativa en sangre, antes y un da despus del
vaciamiento
Radiografa de trax
Ecografa plvica
ECG

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Debe tenerse especial cautela en la evacuacin uterina de teros de gran

tamao, a saber, mayores de 14 a 16 semanas, ya que en ellos existe mayor riesgo de
complicaciones perioperatorias (hemorrgicas, metablicas, entre otras). El manejo de
este grupo de pacientes debe hacerse en centros de alta complejidad, no slo con
respaldo tecnolgico sino, y ms importante an, con experiencia en el manejo de esta
condicin y con una adecuada comunicacin entre los diversos equipos mdicos.
Otro punto importante en la tcnica del vaciamiento se refiere a la seguridad y
utilidad de "inducir el vaciamiento uterino" con ocitocina y/o derivados de
prostaglandinas, tal como se hace en el aborto retenido. La evidencia disponible indica
que su utilizacin en este grupo de pacientes conlleva un mayor riesgo de sangrado y
de enfermedad del trofoblasto persistente. Adems, la mayora de ellas igual requerir
una evacuacin "instrumental" para completar el procedimiento. Por lo tanto,
actualmente NO es recomendable el uso de estos agentes para la interrupcin del
embarazo molar.
Una consideracin distinta debe hacerse para el uso de retractores uterinos,
principalmente ocitocina, posterior al vaciamiento molar. Existe evidencia que avala la
seguridad de su uso como retractor uterino en esta condicin. Su uso disminuye las
complicaciones hemorragparas potenciales, particularmente durante el vaciamiento de
teros de gran tamao.
El uso de quimioterapia profilctica post vaciamiento uterino ha sido un tema de
inters y controversia en el manejo de esta enfermedad. La recomendacin actual es
restringir el uso de quimioterapia profilctica post vaciamiento molar a aquel pequeo
subgrupo de pacientes de alto riesgo de persistencia, donde, por diversos motivos, el
seguimiento posterior con -HCG pueda ser no confiable o impracticable. Para el resto

571

Antes

de las pacientes, el manejo inicial debe ser el vaciamiento uterino ms seguimiento

estricto con -HCG.
Considerando las posibles complicaciones (sangrado, mola invasora), la
histerectomacomo manejo inicial de la mola hidatidiforme constituye una alternativa al
vaciamiento uterino en pacientes seleccionadas, las cuales deben tener como requisito
fundamental paridad cumplida. La eleccin de esta alternativa teraputica NO exime de
la necesidad de seguimiento con - HCG, ya que si bien disminuye el riesgo de ETG
persistente (eliminando el riesgo de persistencia local), mantiene una tasa de
persistencia que oscila entre el 3% y el 5%.
Es necesario recordar que debe administrarse profilaxis anti D (Rh) en toda
mujer Rh (-) no sensibilizada posterior al vaciamiento. Ello se fundamenta en que las
clulas trofoblsticas molares expresan el antgeno D en su superficie.

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572

Seguimiento Posterior al Vaciamiento

La necesidad de seguimiento con -HCG luego del tratamiento inicial de la mola
hidatidiforme surge a raz de su historia natural, que da cuenta de un riesgo real y no
despreciable de persistencia de la enfermedad, con capacidad de progresin, invasin
y metstasis, eventualmente letales, que difiere en magnitud dependiendo del tipo de
mola. Es as que para mola completa, el riesgo de persistencia oscila entre el 8% y el
30%, con un promedio, en la mayora de la series, del 20% (con 15% de persistencia
local, y aproximadamente el 4% al 5% a distancia). Para la mola parcial la tasa de
persistencia es menor, alcanzando el 3% al 5%, en su gran mayora siendo
enfermedad confinada al tero.
En cuanto al seguimiento propiamente tal, se recomienda medicin de -HCG a
las 48 horas post vaciamiento, y luego, cada una a dos semanas, hasta lograr tres
resultados negativos consecutivos (puede estar positiva hasta 8 semanas postvaciamiento), momento en el cual el seguimiento se espacia cada uno a dos meses,
hasta completar seis meses, que representa el perodo de tiempo de mayor riesgo de
persistencia. Si no se negativiza es necesario derivar la paciente al gineclogoonclogo.
Otro punto importante a considerar es la prescripcin de una anticoncepcin
segura durante el perodo de seguimiento (mnimo por 6 meses-1 ao), ya que de
haber un embarazo intercurrente, el marcador se elevara y perdera su utilidad para
estos fines dificultando el seguimiento. La anticoncepcin hormonal representa en la
actualidad probablemente el mtodo contraceptivo ms usado en pacientes en
seguimiento; pero si la paciente se niega, debe tener abstinencia sexual por el tiempo
indicado.

Algoritmo: Manejo Mola Hidatiforme

Descartar complicaciones y estabilizar

Tomar exmenes de laboratorio

Definir mejor mtodo de evacuacin uterina

Histerectoma total
(mujeres seleccionadas
sin deseo de paridad)

Dilatacin, succin
y legrado, y
oxitocina para
retraccin uterina

Profilaxis anti-Rh en
caso de mujer Rh (-)

Alto riesgo de persistencia, sin seguimiento

posible o confiable con -HCG?

Medicin de -HCG a las 48

hrs postvaciamiento y
prescripcin de
anticoncepcin segura por
mnimo 6 meses
Medicin de -HCG cada 1-2
semanas hasta lograr 3
resultados negativos
Medicin de -HCG cada 1-2
meses hasta los 6 meses

573

QMT
profilctica

No

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Si

Fertilidad y Embarazo Posterior a una Mola

Generalmente, puede anticiparse un futuro reproductivo normal despus de un
embarazo molar.
El riesgo de recurrencia se ha establecido en aproximadamente el 1 %, lo cual
representa un aumento de diez veces respecto del riesgo de la poblacin general. Esto
hace mandatorio la evaluacin ultrasonogrfica precoz en embarazos subsiguientes, y
el seguimiento con -HCG luego de 6 semanas del parto. No es necesario enviar la
placenta a estudio antomo-patolgico rutinariamente. Sin embargo, si se produce un
aborto, los restos deben someterse a estudio histopatolgico.
El riesgo de recurrencia se eleva en el caso de molas repetidas, pudiendo no
disminuir con cambios de pareja de la paciente, ya que, en estos casos, pareciera que
la alteracin responsable radica en el vulo.
En cuanto a la evolucin de los embarazos posteriores, no se han documentado
incrementos en el porcentaje de malformaciones congnitas ni en la frecuencia de
complicaciones mdicas.

NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL (NTG): Es una condicin cancerosa.

Mola Invasora:
Es la NTG ms frecuente, y se origina a partir de una Mola Parcial o Completa
(ms frecuentemente) que ha invadido directamente el miometrio subyacente y
persiste en el tiempo o da metstasis. De todas las Molas Completas,
aproximadamente un 15% se hace invasor; mientras que de las molas parciales, slo
un 5% lo hace.
En trminos citogenticos y
antomo-patolgicos, en s no
constituye un tipo distinto de
embarazo
molar
y
frecuentemente se diagnostica
durante el seguimiento posterior
al vaciamiento de una mola, pero
as como otras formas de NTG,
puede seguir a cualquier evento
gestacional.
El diagnstico definitivo de
mola invasora requiere de la
demostracin histopatolgica de
la invasin miometrial, evento
difcil de evidenciar a travs del
anlisis de una muestra obtenida por legrado uterino. Por lo tanto, generalmente su
diagnstico es clnico, basado en la presencia de NTG confinada al tero. Sin embargo,
la mola invasora ocasionalmente puede dar metstasis, presentndose en dicho caso
como una NTG metastsica de bajo riesgo. Clnicamente, el sntoma ms frecuente de
presentacin es la metrorragia persistente. Ocasionalmente, se puede manifestar como
un cuadro de algia plvica aguda, con elementos inflamatorios, infecciosos y/o
hemorragparos, incluyendo casos de abdomen agudo, secundarios a perforacin
uterina y/o a un proceso inflamatorio pelviano (por sobreinfeccin del lecho tumoral).
La ultrasonografa transvaginal puede mostrar un tero aumentado de tamao, con
ecogenicidad intramiometrial focalmente aumentada. El estudio con flujometra
Doppler puede mostrar flujo arterial de baja resistencia y espacios "qusticos"

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574

I.

vasculares dentro del miometrio en el rea afectada, lo cual pudiese orientar a su

diagnstico incluso previo al vaciamiento.
Se cree que la mola invasora pudiese tener un curso autolimitado posterior al
vaciamiento. Sin embargo, dada la baja tasa de confirmacin diagnstica histolgica,
lo que hace casi imposible diferenciarla de otras formas de NTG con comportamiento
ms agresivo y tratamiento ms complejo como coriocarcinoma, es que la mola
invasora generalmente recibe el tratamiento estndar para una NTG no metastsica de
bajo riesgo.

Coriocarcinoma gestacional:
El coriocarcinoma gestacional es una neoplasia epitelial pura, altamente
maligna, compuesta por elementos cito y sinciciotrofoblsticos, sin desarrollo de
vellosidades coriales. Tiende a dar metstasis sistmicas precozmente, y los sitios ms
frecuentemente afectados son:
Pulmn
Vagina
Hgado
Cerebro

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Su incidencia se estima en 1 cada 20.000 a 40.000 embarazos, pudiendo seguir

cualquier evento gestacional, con aproximadamente el 50% de los casos de ocurrencia
luego de un embarazo de trmino, el 25% postmola y el 25% restante luego de otros
tipos de gestacin (aborto, embarazo ectpico, etc.).
La forma clnica de presentacin va a depender generalmente de la ubicacin de
las metstasis, y se relaciona con el sangrado que stas experimentan, debido a su
extensa y frecuentemente frgil vasculatura. Por ejemplo, frente a compromiso
pulmonar puede haber dolor torcico, tos, hemoptisis, disnea, derrame pleural; a nivel
vaginal puede haber genitorragia severa, generalmente intentando biopsiar una lesin
o flujo genital purulento por sobreinfeccin de las metstasis. A nivel heptico puede
haber dolor abdominal alto (epigstrico y/o hipocondrial derecho) y signos de
hemoperitoneo, a veces exanguinante, por rotura de lesiones; por ltimo, si el
compromiso es cerebral, podemos ver signos de focalizacin aguda, habitualmente
producto del sangrado de lesiones metastsicas (hemorragia cerebral secundaria).
Conceptos importantes respecto del diagnstico del coriocarcinoma, que son
aplicables a toda NTG metastsica, son:
Ocasionalmente el diagnstico puede hacerse en una paciente asintomtica, ya sea
por persistencia o elevacin progresiva del marcador de -HCG posterior al
vaciamiento de una mola, o por el hallazgo imagenolgico de enfermedad
metastsica en una paciente en seguimiento por mola. Basado en este ltimo
punto, es que se debe considerar esta entidad patolgica dentro de los
diagnsticos diferenciales de cncer metastsico con primario desconocido en toda
mujer en edad frtil, sobre todo si hubo un evento gestacional prximo, cualquiera
que ste fuere. En este contexto, realizar la simple titulacin de -HCG puede
hacer la diferencia entre la vida y la muerte, ya que esta enfermedad sin
tratamiento resulta letal en el corto plazo y, por el contrario, muestra altas tasa de
curacin, incluso en enfermedad metastsica extensa, cuando recibe quimioterapia
oportunamente.
Si el diagnstico en la muestra inicial se obtiene por legrado uterino, pese a no
haber compromiso metastsico demostrable, dado el comportamiento tan agresivo
de esta enfermedad, se recomienda el uso de quimioterapia inmediatamente.

575

II.

Tumor trofoblstico del sitio de insercin placentaria y tumor

trofoblstico epiteloideo
Estas neoplasias son las formas ms infrecuentes de ETG y se pueden presentar
en cualquier evento gestacional, incluida la mola. Desde un punto de vista
etiopatognico, al igual que el Coriocarcinoma, se originaran en la transformacin
maligna de una clula troncal citotrofoblstica. Sin embargo, representaran formas
ms "diferenciadas", al estar compuestas principalmente de clulas con fenotipo
similar. Tal caracterstica las diferencia del coriocarcinoma, constituido por clulas
anaplsticas de todas las subpoblaciones (predominando el tipo cito y sinciotrofoblasto
por sobre el trofoblasto intermedio), lo cual lo ubica como un tumor ms primitivo.
En la histologa se aprecian clulas tumorales tipo trofoblasto intermedio, con
escaso componente cito y sinciciotrofoblstico, sin desarrollo de vellosidades coriales.
Esta escasez de trofoblasto intravellositario hace que expresen niveles mucho menores
de -HCG que en las otras formas de ETG. Pese a ello, sigue siendo el nico marcador
til, pues si bien es cierto que estos tumores expresan lactgeno placentario (LPH) a
nivel tisular, tal expresin no se traduce en un aumento de sus niveles plasmticos.
Su comportamiento clnico tambin difiere del resto de las ETG, mostrando un
crecimiento en general lento, manifestndose clnicamente despus del evento que lo
gener. Su crecimiento lento determina una marcada resistencia a la radioterapia y
quimioterapia. Afortunadamente, tienden a permanecer confinados al tero; slo el
10% al 15% de ellos presenta enfermedad metastsica, por lo cual la histerectoma es
el tratamiento de eleccin en la mayora de los casos.

III.

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Diagnstico, Etapificacin y Determinacin de Factores Pronsticos

Debe derivarse a un gineclogo-onclogo. En el enfrentamiento de la NTG
o ETG persistente, a la hora de planificar el tratamiento y establecer un pronstico,
adquiere mayor relevancia la presentacin clnica de la enfermedad que el diagnstico
histopatolgico preciso. La excepcin la constituyen el tumor trofoblstico del sitio
placentario y el tumor epiteloideo.
La forma ms frecuente de presentacin de la NTG es la alteracin de la curva
de regresin de la -HCG plasmtica post vaciamiento. Respecto al diagnstico de
persistencia basado en la curva de -HCG, es importante tener presente que debe
descartarse un embarazo intercurrente antes del inicio de cualquier tratamiento.
Otra forma de presentacin de la NTG es aquella que ocurre luego de cualquier evento
gestacional, excluida la mola. Tal condicin suele tener manifestaciones clnicas sutiles
e inespecficas, haciendo el diagnstico ms difcil. Debe sospecharse ETG persistente o
NTG en toda mujer en edad frtil con: metrorragia persistente por ms de seis
semanas luego de resolucin de cualquier tipo de gestacin, o Enfermedad metastsica
con primario desconocido.
Una vez hecho el diagnstico de NTG, debe establecerse la extensin de la
enfermedad, principalmente si hay o no presencia de metstasis y el riesgo cada una
de ellas.
Para determinar la real extensin de la enfermedad, junto con la historia y un
examen fsico detallados, con especial nfasis en un examen plvico exhaustivo,
incluyendo ultrasonografa pelviana, debe considerarse:
Determinacin cuantitativa de -HCG plasmtica previo al inicio del
tratamiento y luego en forma semanal.
Hemograma, recuento de plaquetas, TTP-A, protrombina, nitrgeno
ureico, creatinina plasmtica y pruebas hepticas.
Radiografa de trax.

576

Manejo de la neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) o ETG persistente

En cuanto a establecer el riesgo de la enfermedad, se han utilizado mltiples

sistemas de puntuacin basados en diversas variables. En el ao 2000 la FIGO acept
el uso del sistema de puntuacin de la OMS, que clasifica a las pacientes en dos
grupos: bajo riesgo y de alto riesgo. Este ltimo grupo no slo tiene mayor riesgo de
fracaso de quimioterapia con el uso de monodroga, sino que presenta una mayor
mortalidad si no es tratado de entrada con un esquema con asociacin de drogas.
Desde un punto de vista prctico, resulta til la etapificacin anatmica de la
NTG en cuatro etapas, a saber (FIGO, 2002):
Etapa I: enfermedad confinada al cuerpo uterino
Etapa II: metstasis en vagina y/o pelvis
Etapa III: metstasis pulmonares
Etapa IV: otras metstasis parenquimatosas (hgado, cerebro, etc.)
En general, las pacientes con enfermedad etapa I son de bajo riesgo, mientras
que las etapa IV son todas de alto riesgo. Por lo tanto, el sistema de puntuacin FIGO
adquiere su real relevancia al establecer el esquema teraputico para pacientes en
etapas II y III.
Manejo de la NTG No-metastsica o Metastsica de Bajo Riesgo
La NTG no metastsica o metastsica de bajo riesgo (slo metstasis
pulmonares), comprende aquellas pacientes que presentan la enfermedad por menos
de cuatro meses, cuyos ttulos de -HCG en sangre son menores a 40.000 Ul/mL, con
puntuacin OMS menor a 7 (6 o menos) y en etapa I, II III. Pueden ser tratadas con
esquemas de una sola droga, con porcentajes de remisin sostenida sobre el 85%.
Los esquemas de droga nica ms usados son: Metrotrexato (con o sin
Leucovorina) y la Actinomicina. Independientemente del esquema utilizado, se
recomienda continuar la quimioterapia por un ciclo ms despus de la negativizacin
de la -HCG.
Adems, durante el tratamiento se recomienda realizar hemograma, recuento
de plaquetas, creatinina, nitrgeno ureico plasmtico y SGOT en el primer da de cada
ciclo.
El fundamento de la histerectoma en el manejo de estas pacientes radica en
que se acorta el curso y disminuye la cantidad de quimioterapia necesaria para
alcanzar la remisin. Sin embargo, se debe enfatizar categricamente que no
reemplaza la quimioterapia. Por lo tanto, a pacientes con paridad cumplida puede
ofrecrseles una histerectoma precoz con el propsito descrito previamente, o tarda,
en caso de enfermedad no metastsica refractaria a la quimioterapia.

Pgina

El esquema de primera lnea usado actualmente es EMA-CO. La sigla EMA-CO

corresponde a la combinacin:
Etopsido (E)
Metrotrexato (M) con Leucovorina (iniciada a las 24 h de administrado el
Metrotrexato)
Actinomicina-D (A)

577

Manejo de la NTG Metastsica de Alto Riesgo

La neoplasia trofoblstica gestacional metastsica de alto riesgo incluye a
aquellas pacientes con enfermedad etapa FIGO I, II III con puntuacin OMS de alto
riesgo y las pacientes en etapa IV. Estas pacientes deben tratarse desde el inicio con
un esquema de mltiples drogas. La tasa de curacin con esta terapia, en centros
especializados, alcanza el 86%.

Estos 3 son administrados los das 1 y 2 de cada ciclo ms:

Ciclofosfamida (C)
Vincristina (O, por Oncovin)
Estos 2 son administrados el da 8.
El esquema completo se repite cada 21 das.
La quimioterapia debe continuarse hasta alcanzar la negativizacin de la -HCG
plasmtica, seguida de, al menos, tres ciclos ms. El primer ciclo debe ser con
asociacin de drogas. Esto se debe a que un resultado negativo de -HCG slo implica
que hay menos de 107 clulas y no necesariamente que la enfermedad est
completamente erradicada.
La histerectoma no tiene un rol preponderante en el manejo de estas
pacientes, salvo en el caso de complicaciones locales como metrorragia incoercible o
sepsis.

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578

Seguimiento Posterior al Tratamiento de la NTG

En el caso de enfermedad de bajo riesgo, el seguimiento con -HCG
recomendado es la titulacin de -HCG semanal hasta lograr la remisin completa
(negativizacin), la cual debe mantenerse por tres controles consecutivos. Luego de
ello se contina con seguimiento mensual hasta completar un ao.
En enfermedad de alto riesgo se aplica el mismo esquema de seguimiento, pero
se extiende hasta los dos aos.
Si se preserv la fertilidad, la evolucin de embarazos subsecuentes no parece
diferir significativa mente de los embarazos de pacientes nunca afectadas por esta
enfermedad.
Es importante destacar que las pacientes tratadas con esquemas de mltiples
drogas tienen el 50% ms de riesgo de desarrollar una segunda neoplasia,
principalmente de colon, mama y leucemia mieloide (sta ltima, para esquemas con
etopsido).

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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579

La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) corresponde al conjunto de formas

clnico-patolgicas que presentan crecimiento alterado de la placenta. Tiene una
incidencia de 1,4 a 1,6/1.000 embarazos. Su presentacin clnica tpica es metrorragia
en la primera mitad del embarazo con un tero de mayor tamao al esperado para la
edad gestacional. Actualmente se diagnostica antes de que de manifestaciones clnicas,
gracias a la sospecha ecogrfica y al uso de la -hCG cuantitativa, la que suele estar
ms elevada que en un embarazo normal.
Las formas de presentacin son la Mola Hidatiforme (Completa o Parcial) y la Neoplasia
Trofoblstica Gestacional (Mola invasora o metastsica, Coriocarcinoma, Tumor del
Sitio Placentario y tumor epitelioide). La Mola Hidatiforme es la forma ms frecuente, y
dentro de esta un 67% es completa y un 33% es parcial.
La mola completa presenta cariotipo 46,XX o 46,XY (ambos de origen paterno), con
ausencia de tejido embrionario y -hCG >100.000 mUI/mL. Por otro lado, la Mola
Parcial presenta cariotipo 69,XXY o 69,XXX, con tejido embrionario (viable o no viable)
y -hCG <100.000 mUI/mL. Un 15% de las molas completas se hace invasor, mientras
que un 5% de las molas parciales lo hacen.
El manejo de la mola es el vaciamiento uterino y el seguimiento es con -hCG. Si hay
persistencia o se constata neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) se adicionar
quimioterapia (Metrotrexato o EMA-CO), dependiendo del riesgo de la NTG.

Captulo 57.
PATOLOGA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR
OVRICO

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Etiologa y Diagnstico Diferencial

Si bien la causa ms frecuente de tumor plvico es de origen ginecolgico, es
importante recordar que dentro de la pelvis existen otras estructuras que pueden ser
causa de tumor (ej.: vejiga, sigmoides, recto, problemas del desarrollo embriolgico
como rin plvico, entre otras), por lo que siempre que una mujer consulta por un
tumor en la pelvis hay que descartar causas no ginecolgicas.
Las causas de tumores plvicos son mltiples. Estos pueden ser qusticos o
slidos, siendo los tumores funcionales o benignos del ovario, en general, qusticos. La
trompa tambin puede dar estructuras qusticas, las que en general son ms
complejas. Los tumores uterinos, en general, se presentan como tumores slidos (ej.:
miomas). El intestino, por su lado, puede presentar tumores qusticos, slidos o
mixtos.
Es muy importante tener certeza del diagnstico antes de plantear un
enfrentamiento quirrgico del caso, por lo que siempre que se sospeche un tumor
plvico es til asociarlo a una imagen complementaria (ej.: TAC).
El objetivo principal es diferenciar una causa benigna, de una maligna que
requerir mayor estudio y eventual tratamiento. El cncer de ovario es la principal
causa de muerte por causa ginecolgica. Es la quinta causa de muerte por cncer en
mujeres en Estados Unidos. El riesgo de cncer de ovario aumenta con la edad, con
mayor riesgo despus de la menopausia. De esta forma existe un riesgo de 1.42 de
desarrollar cncer de ovario en la vida. Lamentablemente, no existen mtodos de
Screening, que hayan mostrado mejorar los resultados. Cuando se desarrolla un
cncer ovrico, generalmente ocurre en mujeres prepuberales o post-menopasicas. A
pesar que la mayora de las masas plvicas en prepuberales con benignas, hay un 5 a
35% que corresponde a estructuras malignas. En mujeres post-menopasicas un 30%
de las lesiones son malignas. En mujeres pre-menopasicas el cncer de ovario es
raro. Causas como miomas, quistes funcionales, y embarazo ectpicos son ms
comunes y pueden causar severa morbilidad.

580

La Patologa Anexial es un motivo de consulta muy frecuente. Su espectro

abarca una serie de diagnsticos diferenciales, tanto ginecolgicos como no
ginecolgicos. La incidencia ha aumentado en el ltimo tiempo debido a la
incorporacin del ultrasonido a la evaluacin ginecolgica rutinaria, lo que hace que
muchas mujeres asintomticas sean diagnosticadas y tratadas con ciruga sin tener
indicacin. El objetivo de la evaluacin, es diferenciar entre una condicin benigna, de
una de mayor complejidad, como el caso de cncer de ovario.
Aproximadamente 1/10 mujeres desarrollar un tumor anexial durante la vida,
de las cuales muchas sern sometidas a ciruga sin indicacin. En USA 300.000
mujeres por ao son hospitalizadas por diagnstico de tumor anexial, de las cuales
270.000 son operadas y menos de 27.000 son diagnosticadas de cncer. Un estudio
publicado en la UC demostr que el 9% de las cirugas ginecolgicas realizadas entre
1991 y el 2002 tuvieron como indicacin la presencia de un tumor anexial, con un total
de 2.450 biopsias por tumor ovrico, de las cuales 223 fueron cncer de ovario.
Es muy importante cmo nos enfrentamos al tumor anexial en la clnica, pues
en muchas mujeres en edad frtil corresponde slo a un folculo dominante y en estos
casos el manejo es slo expectante. Adems, siempre hay que priorizar la va menos
invasiva y la que permita la ms pronta recuperacin de la paciente en caso de haber
indicacin quirrgica (ej.: laparoscopa).

En mujeres embarazadas, la causa ms frecuente de masa plvica es un cuerpo

lteo; en cambio en mujeres no embarazadas el quiste funcional o mioma son ms
frecuentes.

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Caractersticas clnicas del diagnstico diferencial de tumor pelviano

Paciente con hallazgo de una masa plvica puede presentar una variedad de
sntomas, por lo que es muy importante realizar una anamnesis acuciosa y un examen
fsico dirigido. Siempre tomar una historia detallada, preguntando por sntomas
ginecolgicos como sistmicos, siempre contemplando la historia y caractersticas
menstruales de la paciente. Siempre preguntar a las pacientes por ciruga tubaria,
antecedente de ligadura de trompas o PIP, ya que son factores de riesgo para
embarazo ectpico. No olvidar evaluar antecedentes familiares de cncer de
endometrio, mama, colon u ovario. Sndrome de cncer hereditario ocurre en menos
del 0.1% de la poblacin, y ellos comprometen a menos del 10% de pacientes con
cncer de ovario. Cncer colorrectal hereditario nopoliposo, enfermedad autosmica
dominante, aumenta el riesgo de cncer gastrointestinal, urolgico, ovrico y
endometrial, por lo que tambin se debe tener en cuenta.
En general, la mayora de las mujeres se presenta con sntomas inespecficos.
En el caso del cncer de ovario, en etapas tempranas de la enfermedad las pacientes
solo presentan sntomas escasos. Por esta razn, en dos tercios de las pacientes el
diagnstico de cncer de ovario se hace en etapas avanzadas de la enfermedad. Los
sntomas ms frecuentes en este caso son, dolor abdominal o plvico, aumento del
volumen abdominal, urgencia urinaria, incontinencia, dificultad para comer, saciedad
precoz, baja de peso, dolor lumbar y falta de energa. Estos sntomas, en su mayora
bastantes vagos, estn presentes durante meses en sobre 93% de las pacientes con
cncer de ovario. Por esto, en mujeres con sntomas similares, por ms de dos
semanas o que persisten a pesar de tratamiento adecuado requerirn evaluacin por
un especialista.

581

Tumores plvicos y sus caractersticas

rgano
Consistencia de la lesin
Qustico
Slido
Ovario
Quistes funcionales
Neoplasia
Quistes neoplsicos
Benigna
Benigno
Maligna
Maligno
Endometriosis
Trompa de Absceso tubo-ovario
Absceso tubo-ovrico
Falopio
Hidroslpinx
Embarazo ectpico
Quiste para-ovrico
Neoplasia
tero
Embarazo en tero
Mioma Subseroso
bicorne
pediculado
Mioma ligamento ancho
Intestino
Sigmoides o ciego
Diverticulitis
distendido con gas o
Ileitis
deposiciones
Apendicitis
Cncer de Colon
Miscelneos Vejiga distendida
Metstasis
Rin plvico
Quiste del uraco

Dentro de los cuadros clnicos, se

pueden
presentar
paciente
con
oligomenorrea,
amenorrea
o
menorragia, asociado a obesidad e
hirsutismo, presentando Sndrome de
Ovario Poliqustico. Dolor en la mitad
del ciclo, sugiere ovulacin asociada a
Mittelschmerz. Por otro lado, una
ruptura de un folculo o quiste de cuerpo
lteo puede presentarse como dolor
despus de tener relaciones sexuales.
Sangrado anormal en una paciente premanrquica o post-menopasica sugiere
tumor de clulas de la granulosa.
Examen Fsico
Dado la naturaleza de las masas plvicas, generalmente el examen fsico no es
de gran utilidad. Mujeres con dolor abdominal inespecfico, particularmente aquellas
que no responden a medidas conservadores y que persisten con las molestias por
semanas, debe recibir una evaluacin acuciosa.
El examen fsico debe incluir
signos vitales y una evaluacin del
estado general del paciente. Se deben
palpar
los
linfonodos
cervicales,
supraclaviculares,
axilares
e
inguinales. Auscultacin pulmonar se
debe realizar en bsqueda de derrame
pleural. Se debe realizar siempre una
examen
abdominal
detallado,
evaluando la sensibilidad, presencia o
ausencia
de
ascitis,
y
hepatoesplenomegalia. Examen de la pelvis
incluye especuloscopa, y examen
bimanual, con el fin de determinar el
tamao,
localizacin,
sensibilidad,
consistencia y movilidad del tero y
anexos. Una evaluacin rectovaginal permitir revelar la presencia de ndulos en el
ligamento tero sacro.

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582

Ciruga en Tumor Anexial

La causa ms comn de indicacin quirrgica es en tumores de origen ovrico
(80%), de los cuales la mayora son benignos. Los remanentes embrionarios tambin
pueden ser causa de tumor anexial (ej.: quistes paratubarios).
A continuacin detallan una serie de diagnsticos diferenciales de tumor plvico,
con sus caractersticas clnicas, examen fsico, evaluacin de laboratorio y por
imgenes.

Endometrioma

Mioma

Cncer
ovrico

Torsin
ovrica

Proceso
inflamatorio
plvico

Absceso tuboovrico

Plenitud
y
presin
abdominal,
constipacin,
diarrea,
dificultad
para
comer, saciedad
precoz,
fatiga,
aumento
circunferencia
abdominal, dolor
abdominal
o
plvico, urgencia
urinaria, baja de
peso.
Dolor abdominal
bajo o plvico,
unilateral
y
severo,
intermitente,
asociado
a
vmitos.
Fiebre,
dolor
abdominal bajo,
nauseas,
vmitos,
secrecin
vaginal.
Fiebre,
dolor
abdominal bajo,
nauseas,
vmitos.
Secrecin
vaginal.

Examen Fsico
Masa
anexial,
sensible,
asociado
a
hipotensin
y
taquicardia.
Masa
anexial,
sensible. Dolor
en
ligamento
tero-sacro.

Masa
abdominal.
Aumento
tamao uterino.

Masa
abdominal,
ascitis,
linfadenopatas,
nodularidad en
lig tero-sacro,
derrame pleural.

Sensibilidad
abdominal
anexial.

Sensibilidad
abdominal
y
anexial,
dolor
cervical, fiebre,
descarga
vaginal.
Sensibilidad
abdominal
y
anexial, fiebre,
descarga
vaginal.

Laboratorio
B-HCG
cuantitativa,
grupo
sanguneo y
Rh, recuento
GB.

CA 125,
Inhibina A y
B (si tumor
de
la
granulosa)
L-feto
protena (si
tumor de cl
germinales)
b-HCG
cuantitativa
(si tumor de
cl
germinales)

Recuento
GB.

Rcto
GB,
cultivo para
Clamidia
y
Gonococo.

Rcto
GB,
cultivo para
Clamidia
y
Gonococo.

Imgenes

Ecografa
transvaginal

Ecografa
transvaginal

Ecografa
transvaginal
o
transabdominal.

Ecografa
transvaginal
o
transabdominal
TAC
cerebral,
pulmonar
y
abdominal
(bsqueda
de
metstasis)

Ecografa
transvaginal.

Ecografa
transvaginal.

583

Embarazo
ectpico

Clnica
Dolor abdominal
bajo o plvico,
unilateral,
asociado
a
sangrado
vaginal.
Sangrado uterino
anormal,
dispareunia,
aumento
dolor
con
menstruacin.
Dismenorrea,
hipermenorrea.

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Diagnstico

Hallazgos histolgicos en trompa.

Histologa de la trompa
n
Hidroslpinx
65
Endometriosis tubaria
16
El Hidroslpinx corresponde a una dilatacin progresiva de la trompa por
o por ciruga (ej.: esterilizacin quirrgica)

%
3.5
0.9
dao primario

%
18
15.3
12.5
7.8
6.1

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Hallazgos histolgicos en tumores ovricos

Histologa del ovario
n
Cistoadenoma seroso
338
Teratoma maduro
288
Endometrioma
234
Quiste folicular
146
Lesin funcional hemorrgica
93

584

Hallazgos histolgicos en quistes paratubarios

Histologa paratubaria
n
%
Quiste paramesonfrico
183
9.8
Endometriosis paratubaria
18
1
habitualmente corresponden a remanentes embrionarios (poco comunes)

LESIONES DE ORIGEN OVRICO

Lo ms comn es que sean benignas y de origen funcional en mujeres en edad
frtil que no toman anticonceptivos. Los folculos no miden ms de 2,5 cm y con el
ovario no miden ms de 4 cm.
Quistes No Neoplsicos
1. Endometrioma (revestimiento epitelial)
2. Quiste folicular (revestimiento estromal)
3. Inflamaciones (generalmente en edad frtil, raro en post menopausia):
Absceso tuvo-ovrico
Ooforitis
4. Lesiones vasculares (propio de la edad frtil):
Cuerpo lteo hemorrgico
Quiste folicular hemorrgico
Neoplasias Ovricas Benignas y Malignas
1. Cistoadenoma seroso/mucinoso/papilar
2. Cistoadenocarcinoma seroso/mucinoso/papilar

Cuando uno se enfrenta a un tumor anexial de origen ovrico, hay que tener
como primera alternativa diagnstica una lesin funcional (benigna). Luego hay que
descartar lesiones neoplsicas benignas como cistoadenoma seroso, teratoma y
endometrioma, en ese orden de frecuencia. Hay que tener en cuenta que por cada
nueve neoplasias epiteliales benignas se encontrar una maligna.
Neoplasias Ovricas Benignas
Neoplasia benigna
%
Cistoadenoma seroso
18
Cistoadenoma mucinoso
3,5
Cistoadenofibroma
1,8

y Malignas segn Frecuencia de Aparicin

Neoplasia maligna
%
Adenocarcinoma seroso/ papilar
1,2
Adenocarcinoma mucinoso
0,4
Adenocarcinoma endometrioide
0,9
BPM seroso/ papilar
1,1
BPM mucinoso
1
Adenocarcinoma clulas claras
0,4

Benignos versus maligno

585

Origen epitelial (celmico):

Cistoadenoma seroso: qustico, puede tener papilas en su interior

Pgina

1.

Cistoadenocarcinoma seroso: presenta componente slido.

2. Origen germinal:

Teratoma maduro: presencia de

elementos bien diferenciados,
predominantemente
qustico,
pero puede ser slido.

Teratoma
inmaduro:
predominantemente
slido,
presenta elementos indiferenciados
(ej.: neurales)

Disgerminoma: es maligno y se
presenta en mujeres jvenes

Frecuencia de Algunas Neoplasias Ovricas Germinales

Neoplasia benigna
%
Neoplasia maligna
%
Teratoma maduro
15,3
Disgerminoma
0,4
Tumor seno endodrmico 0,2

Tecoma: tumor ovrico benigno slido androgenizante, con presencia de

estigmas fsicos por la presencia de testosterona. En nias se puede presentar
como una pseudo-pubertad precoz de tipo andrognica.

Tumor de la granulosa: tumor ovrico maligno que se presenta con

hipersecrecin de estrgenos por conversin mediada por la enzima aromatasa
presente en las clulas de la granulosa. En nias se puede presentar como
pubertad precoz (menarqua a edad anticipada). En mujeres adultas se puede

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586

3. Origen estromal gonadal especfico:

presentar con metrorragia y engrosamiento endometrial por el estmulo

estrognico.

Fibroma: tumor ovrico slido hormonalmente inactivo,

presentar ascitis o derrame pleural (Sndrome de Meiggs)

benigno.

Puede

Frecuencia de neoplasias ovricas derivadas del estroma gonadal especfico

Neoplasia Benigna
%
Neoplasia maligna
%
Tecoma
0,2
Tu clulas granulosa
0,6
Fibroma
1,9
Tu sertoli-leydig
0,2
Fibro/ tecoma
0,4
Gonadoblastoma
0,2
4. Origen estromal gonadal inespecfico (ej.: lipoma)

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587

Riesgo oncolgico
El riesgo oncolgico de un tumor anexial est dado principalmente por la edad
de la paciente, las caractersticas del tumor (ej.: ecografa) y por la presencia o
ausencia de marcadores tumorales especficos (ej.: Ca-125).
La prevalencia de los tumores malignos no es la misma en las edades extremas
que en la edad frtil. Los tumores benignos son ms frecuentes a cualquier edad, sin
embargo los tumores malignos aumentan su incidencia en edades extremas (ej.: post
menopausia y pre-menarquia).
En edad frtil los tumores ovricos ms frecuentes son las lesiones funcionales,
luego las neoplasias benignas y finalmente las neoplasias malignas.

Los tumores germinales y del estroma gonadal son ms frecuentes en nias

cercanas a la menarquia. En edad frtil lo ms frecuente es la presencia de folculos,
cuerpo lteo o embarazo ectpico. El cncer de ovario epitelial aumenta post
menopausia.
Caracterizacin del tumor
Para la correcta caracterizacin del tumor es necesario realizar un buen examen
clnico acompaado de un estudio de imgenes. Ante la sospecha de malignidad, los
marcadores tumorales cobran importancia.
1. Examen plvico:
Tacto vaginal: no hay que obviarlo, pues permite caracterizar el tamao del tumor,
su lateralidad y precisar si es mvil y/o sensible. Si uno encuentra un tumor mvil,
unilateral y no sensible, lo ms probable es que se trate de un tumor benigno; por
el contrario, si uno encuentra un tumor fijo, bilateral, sensible y con ndulos en el
fondo de saco vaginal es ms probable que se trate de un tumor maligno. Es
importante recordar que tanto la endometriosis como los procesos inflamatorios
plvicos pueden simular un tumor maligno en pacientes en edad frtil.

2. Imagenologa:
Ultrasonografa: a pesar de la existencia de tecnologa avanzada la ecografa es el
examen de eleccin para la evaluacin de los tumores anexiales. Permite describir
las caractersticas de las lesiones: tamao, consistencia (qustica/ slida/
compleja), presencia de tabiques y de excrecencias internas. Tambin permite
objetivar la presencia de ascitis (ej.: lquido libre en el saco de Douglas). Las
caractersticas ecogrficas de un quiste simple incluyen, masa anecognica,
paredes delgadas, sin ndulos murales y sin tabiques. La combinacin entre

588

Tacto rectovaginal.

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ecografa y Doppler es superior a cualquiera de los dos por s solo. El ndice de

pulsatilidad (IP) es otra caracterstica ecogrfica predictora de malignidad. A
medida que el tumor aumenta sus reas slidas, tambin aumenta su vasculatura y
disminuye su resistencia vascular. Esto se refleja en una disminucin del IP (<1).
Sugerente Malignidad
Complejo
Septado

Unilocular
PI elevado

reas slidas
PI bajo

Reduccin de tamao
Bien delimitado

Crecimiento
Asociacin con ascitis

589

TAC: es un examen complementario que se debe solicitar siempre que haya

sospecha de malignidad. Permite establecer el grado de extensin de una
enfermedad y al mismo tiempo permite planificar la ciruga de mejor manera. Al
mismo tiempo, el TAC es til en el diagnstico diferencial de apendicitis y
diverticulitis ante la presencia de un tumor anexial derecho o izquierdo,
respectivamente. La ecografa y el TAC tienen la misma especificidad y sensibilidad
para la evaluacin de masas plvicas, pero la ecografa tiene menor costo que el
scanner.

Pgina

Sugerente Benignidad
Simple
Pequeo

RM: no se solicita de forma rutinaria. Se reserva para algunos casos de

endometriosis del tabique recto vaginal y para miomas mltiples con el fin de
planificar mejor la ciruga.

PET/CT: se inyecta glucosa marcada con flor (radioactivo); marca de menor

manera tejido con alto ndice metablico (el metabolismo de la glucosa est
acelerado en el cncer).

3. Exmenes de laboratorio:
a. Test de embarazo: toda mujer en edad reproductiva con masa anexial se le debe
realizar un test de embarazo. Si este es positivo, se debe pedir una B-HCG
cuantitativa y una ecografa transvaginal. Si el resultado de B-HCG es > 2000
mUI/ml y no se observa gestacin instrauterina a la ecografa, se debe sospechar
la presencia de un embarazo ectpico.
b. Hemograma: con recuento diferencial en caso de sospecha de PIP o ATO.
Pacientes con estas condiciones presentan leucocitosis de predominio neutrfilos.
Un hematocrito bajo en mujeres pre-menopasicas puede indicar un embarazo
ectpico, sangrado uterino anormal (hipermenorrea, metrorragia, etc.) o discrasia
sangunea. En pacientes post-menopasicas con un hematocrito bajo, puede ser
indicador de cncer de colon o anemia de enfermedades crnicas.
4. Marcadores tumorales:
No se piden todos de rutina por su alto costo. Estn elevados ante la presencia de
un tumor maligno y desaparecen cuando se tratan. Su utilidad est principalmente en
definir el equipo quirrgico (gineclogo general versus onclogo) y en el seguimiento.
Ca-125: es el marcador tumoral por excelencia en tumores malignos de origen
epitelial. Se encuentra elevado en el 80% de los cnceres epiteliales. Solicitarlo
siempre en mujeres post menopasicas con tumor anexial sospechoso. Existen otras
condiciones benignas que pueden elevar en menor medida este marcador tumoral
(ver recuadro). Si se diagnstica cncer de ovario, CA 125 se debe pedir antes de la
ciruga, para monitorizar la respuesta post-operatoria.

Embarazo
Menstruacin
PIP
Embarazo ectpico
Apendicitis aguda
Endometriosis
Cncer (valores considerablemente mayores)

Aumento de Ca 125 en Post Menopausia

Siempre pensar en cncer (mama, pulmn, endometrio y pncreas).

Otras

Causas Independiente de la Edad

Cirrosis, con o sin ascitis
Patologa que afecta una superficie serosa
Derrame pleural o peritoneal
Miomas uterinos

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590

Aumento de Ca 125 en Edad Frtil

Ca-19-9: marcador tumoral que se eleva en cncer de pncreas y que tambin se

puede elevar en tumores malignos mucinosos del ovario.

CEA: Antgeno Carcino-Embrionario. Se eleva en tumores de origen colnico, cncer

que es parte del diagnstico diferencial de masa pelviana y que tambin se
concentra en mujeres de edad avanzada.

-FP (Alfa-Feto-Protena): marcador tumoral de clulas germinales, principalmente

de tumor del seno endodrmico.

-hCG (Gonadotrofina Corinica Humana): presente en embarazo, coriocarcinoma

del ovario y enfermedad trofoblstica gestacional. Tambin se pide cuando se
sospecha un tumor de origen de clulas germinales (tambin solictar L-FP).

Inhibina A y B: cuando se sospecha un tumor de la granulosa, se solicita este

examen de forma post-operatoria.

LDH: elevada principalmente en disgerminoma.

Los cnceres de ovario hereditarios corresponden a un pequeo porcentaje de todos

los cnceres. Es por esto, que ante la sospeche de un cncer hereditario se debe
realizar consejera antes de hacer estudio de mutacin de BRCA.
Manejo del Tumor Anexial: Seguimiento versus Ciruga.
Para definir la conducta ante un tumor anexial es necesario evaluar el riesgo
oncolgico de la paciente y las posibles complicaciones asociadas tanto al seguimiento
como a la ciruga. Si se sospecha que una lesin anexial es funcional/benigna (edad
frtil, ecogrficamente y clnicamente con signos de benignidad, y paciente
asintomtica y confiable para seguimiento) hay que priorizar en seguimiento ante la
resolucin quirrgica.
Para el Seguimiento, Considerar:
Edad (edad frtil)
Aspecto ecogrfico sugerente de benignidad
Tamao (menos de 5-10 cm)
Asintomtico
Paciente confiable
Marcadores negativos

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Factores que sugieren malignidad:

CA 125 > 35 en mujeres post-menopasicas
CA 125 >200 en mujeres pre-menopasicas
Evidencia de metstasis abdominal o a distancia
Historia familiar de cncer de ovario o mama
Masa plvica nodular y fija

591

El seguimiento se realiza luego de 6 a 8 semanas desde que se hace el

diagnstico, con una nueva ecografa para evaluar las caractersticas de la lesin. A
veces es posible usar ACO con el fin de llevar el ovario a reposo y evitar que se
desarrollen otras lesiones durante el seguimiento. Si hay persistencia o existen
cambios en las caractersticas del tumor, lo ms probable es que no sea benigno y, en
este caso, se plantear una ciruga.

Caractersticas de malignidad a la ecografa

Componente slido
Tabiques gruesos (> 2 a 3 mm)
Bilateral
Flujo al Doppler en parte slida de la masa
Presencia de ascitis

En las recin nacidas pueden existir lesiones funcionales por estmulo hormonal
materno que se pueden controlar hasta el ao de edad. En nias pre-menrquicas las
lesiones funcionales son poco comunes, por lo que en general se prefiere la resolucin
quirrgica. El manejo de masas anexiales en mujeres de edad reproductiva depende
del estado reproductivo y del tamao y complejidad de la masa. Masas anexiales
concomitantes con un embarazo tienen bajo riesgo de (<2%) o volverse sintomticas,
y en su mayora son benignas, por lo que solo se deben observar hasta el fin del
embarazo. En la post-menopausia tambin existen lesiones funcionales, por lo que si la
lesin es qustica y simple, es posible controlarla sin necesidad de operacin (bajo
riesgo oncolgico), sobre todo considerando los riesgos quirrgicos en mujeres de
avanzada edad. Si en el control la lesin persiste o cambia su arquitectura, se debe
operar.
Los tumores anexiales se deben operar cuando hay elevado riesgo oncolgico,
cuando se han complicado o cuando son persistentes. La aspiracin de los tumores
anexiales qusticos es controversial y no se recomienda, pues tiene dudosa eficacia en
el diagnstico y tratamiento con pobre correlacin citolgica e histolgica; en la mitad
de los casos no se obtienen clulas para estudio y se corre el riesgo de contaminar la
cavidad abdominal (diseminacin del cncer, peritonitis qumica, entre otras).
Indicacin de Ciruga
Tamao de 5 a 10 cm en 2 ecografas separadas por 6 a 8
semanas (persistencia)
Evidencias de crecimiento en ecografas secuenciales
Tumor anexial mayor a 10 cm
Tumores slidos mixtos (papilas)
Tumor palpable en pre-menarquia o post-menopausia
Presencia de ascitis
Sintomtico
Antecedentes familiares o personales (predisposicin al
cncer)
Deseo de la paciente de ciruga versus seguimiento
Hallazgo incidental en otra ciruga

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Beneficios de la Laparoscopa.
Hospitalizacin ms corta
Menor costo
Menor tiempo de recuperacin
Menor dolor postoperatorio
Menos adherencias, menos complicaciones
Demostrado para tumores anexiales benignos

592

Si se va a ciruga hay que evaluar si es laparoscopa o laparotoma. Lo ideal con

lesiones persistentes con sospecha de ser benignas, es realizar una laparoscopa
(menor tasa de complicaciones). La nica razn para hacerlo va laparotoma es que
sean tumores grandes o en pacientes pequeas con un tumor que ocupa toda la pelvis.

Cuando se realiza una laparoscopa por un tumor anexial complicado por

torsin, hay que destorcer el ovario sin realizar ooforectoma, pues la mayora
recuperar su funcin con el tiempo. Tampoco se debe realizar quistectoma en el
mismo acto quirrgico, pues el ovario suele encontrarse muy edematoso y friable. Lo
que se recomienda es observar y, eventualmente, hacer una quistectoma en un
segundo acto quirrgico de persistir el tumor.
Si hay sospecha de malignidad, se prefiere realizar una laparotoma para lograr
una mejor exposicin del abdomen (habitualmente lnea media infraumbilical). En
casos excepcionales y con cirujanos entrenados, se puede realizar una ciruga
laparoscpica en tumores malignos.

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593

Cuando uno realiza una ciruga por tumor anexial, debe saber que siempre est
presente el riesgo de que se trate de un cncer. Por eso hay que evaluar bien la
cavidad abdominal con visin directa y una exploracin manual cuidadosa. Si la lesin
encontrada es sospechosa de cncer no hay que puncionarla y slo se debe
inspeccionar una vez removida la pieza. Si la sospecha de tumor persiste, hay que
enviar el anexo a biopsia contempornea. Esto es, bsicamente, porque cuando el
cirujano cree que el tumor es maligno en general se equivoca y si uno cuenta con un
buen patlogo, aclarar el diagnstico. Dependiendo de lo que diga la biopsia rpida,
se decidir el manejo quirrgico a seguir. Cuando no existe certeza en el diagnstico
del patlogo, lo mejor es terminar la ciruga y esperar 6 semanas para evaluar cmo
sigue el tumor y tener el resultado de la biopsia definitiva.

Evaluacin y Manejo de Tumor Anexial en Mujeres Pre-menopasicas

En mujeres pre-menopasicas, no embarazadas, con masa anexial, se trata
frecuentemente de un quiste folicular.

Masa Anexial

Test de Embarazo
No

Si

Caractersticas
ecogrficas
sugerentes de
malignidad

Si

Descartar embarazo
ectpico

No

Masa >10 cm
No

Si
Tratamiento
conservador con
AINES.
Derivar a gineclogo o
gineclogo-onclogo

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594

Ecografa seriada cada 4 a 6

semanas. Si persiste por ms
de 12 semanas, derivar.

Evaluacin y Manejo de Tumor Anexial en Mujeres Post-menopasicas

Masa Anexial

Masa > 10 cm
No
Si
Caractersticas ecogrficas
sugerentes de malignidad

No

Si

CA 125 > 35 U

Ecografa seriada cada 4 a 6

semanas. Si persiste por ms
de 12 semanas, derivar.

Quistes simples de igual o menos de 10 centmetros, pueden manejarse de

forma conservadora con ecografas seriadas. Estos quistes tienen una muy baja
incidencia de malignidad. El intervalo ptimo para reevaluar es controversial, pero se
acepta entre 4 a 12 semanas. Si despus de 12 semanas la masa persiste, la paciente
debe ser derivada a un gineclogo.
Mujeres post-menopasicas con masas anexiales complejas, independiente de
su tamao, o con quiste simple mayor de 10 centmetros, deben ser referidas a un
gineclogo o gineclogo-onclogo.
Ante la presencia de un quiste simple de igual o menos de 10 centmetros, se
debe solicitar un CA 125. Si el resultado es mayor de 35 Mui/ml se debe derivar a la
paciente. En cambio si el resultado es menor, la paciente se debe seguir
peridicamente, con ecografas cada 4 a 6 semanas.

595

Derivar a gineclogo o
gineclogo-onclogo

No

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Si

Tumor anexial en edad reproductiva

Los tumores anexiales son muy comunes en esta edad y la mayora son quistes
funcionales (folculo o cuerpo lteo) o tumores neoplsicos benignos (cistoadenoma
seroso), pero es importante tener en cuenta en el diagnstico diferencial al embarazo
ectpico, la endometriosis y los PIP. La mayora de los tumores funcionales se resuelve
sin necesidad de ciruga (seguimiento).
Estas mujeres siempre pasan primero por una etapa de seguimiento antes de la
ciruga y, como la mayora son de origen benigno, la balanza se inclina por la
laparoscopia. Si el tumor es muy grande se prefiere un abordaje combinado
(laparoscopa y laparotoma).
Tumor anexial y embarazo
Es un problema poco frecuente (1 en 600 embarazos) y la mayora corresponde
a quistes foliculares o al cuerpo lteo (menos de 5 cm). El 90% se resuelve
espontneamente antes de las 14 semanas. No se recomienda realizar ciruga antes
del segundo trimestre (esperar hasta la semana 18 a 20) por el riesgo de aborto o de
romper el cuerpo lteo. Si el tumor anexial persiste, se recomienda una laparoscopa.
La presencia de cncer de ovario en estas pacientes es muy excepcional.
Hallazgos ms frecuentes en embarazo:
Cistoadenoma
Teratoma
Quiste paratubario
Quiste funcional

Tumor en peri-menopausia
En la menopausia lo normal es que los ovarios no se palpen (menor tamao). Si
uno los palpa implica que hay alguna anormalidad. Dado el riesgo oncolgico de este
grupo etario, en caso de requerir ciruga se prefiere la laparotoma.

Requiere manejo por gineclogo onclogo, puesto que al compararlo con un

gineclogo general o con un cirujano, el primero logra una mejor etapificacin, mejor
citorreduccin y por consecuencia, una mayor sobrevida libre de enfermedad.

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Factores de Riesgo
Edad mayor a 60 aos
Menarquia precoz
Menopausia tarda
Nuliparidad
Infertilidad
Antecedente de cncer de colon
Antecedente familiar de cncer de colon, ovario o/y mama

596

Cncer de Ovario
Es un cncer que se presenta con mayor frecuencia en la sexta y sptima
dcada de vida. Suele ser asintomtico en su etapa inicial, por lo que un 75% se
diagnostica en etapa avanzada. La manifestacin ms frecuente al momento del
diagnstico son sntomas digestivos, confundindose comnmente con intestino
irritable. La variedad histolgica ms frecuente es el cistoadenocarcinoma seroso
(epitelial).

El tratamiento es quirrgico (HT + SOB + Omentectoma + Apendicetoma (en

mucinosos) + Etapificacin y/o Citorreduccin), habitualmente, asociado a
quimioterapia. La ciruga en enfermedad confinada al ovario demora entre 2 y 3 horas,
mientras que la ciruga en etapa avanzada puede demorar de 6 a 7 horas. La
etapificacin quirrgica incluye, adems de la ciruga estndar, el lavado peritoneal o
aspiracin de ascitis (estudio citolgico) y biopsias de las superficies peritoneales
(incluyendo de la superficie heptica) en bsqueda de enfermedad microscpica.
Si existe enfermedad avanzada, se considera que la ciruga es exitosa cuando se
logra una citorreduccin ptima (<5mm de residuo tumoral). Luego de la ciruga se
agrega quimioterapia (ej.: Carboplatino + Paclitaxel). Independiente de un tratamiento
ptimo, el pronstico de este cncer no es bueno, con una sobrevida a los cinco aos
del 40 a 50%.

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597

Referencia para Definir Cuando Derivar a un Gineclogo Onclogo:

1. Premenopausia:
Ca 125 mayor a 200
Ascitis
Evidencia de metstasis abdominal o distancia
Cncer de mama u ovario en familiar de primer grado
2. Postmenopausia:
Ca 125 mayor a 35
Ascitis
Tumor plvico nodular o adherido
Evidencia de metstasis abdominal o a distancia
Historia familiar de cncer de ovario o mama en familiar de
primer grado

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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598

Los tumores anexiales son un motivo de consulta frecuente en ginecologa, cuya

incidencia ha aumentado debido a la incorporacin del ultrasonido a la evaluacin
ginecolgica rutinaria. Si bien la causa ginecolgica es la ms frecuente de tumor
anexial, es importante recordar que en la pelvis existen otras estructuras que pueden
ser causa de tumor (ej.: vejiga, colon).
Dentro de las causas ginecolgicas de tumor anexial estn las de origen ovrico,
tubario y uterino, siendo las ms frecuentes de indicacin quirrgica las del ovario. Es
importante recordar que en su mayora, los tumores anexiales de origen ovrico son
benignos (ej.: folculo, cuerpo lteo, neoplasia benigna, endometrioma). Otras causas
frecuentes de tumor anexial son el hidroslpinx y los quistes paratubarios.
Dentro de las lesiones neoplsicas del ovario hay que distinguir su origen segn la
estirpe celular de la que provenga y de si son benignos o malignos. As tenemos
tumores epiteliales (los ms frecuentes), tumores derivados del epitelio germinal y
tumores derivados del estroma gonadal especfico y del estroma gonadal inespecfico.
Dentro de los tumores epiteliales el ms frecuente es el cistoadenoma seroso
(benigno), seguido del cistoadenoma mucinoso (benigno). Las lesiones malignas son
ms infrecuentes, dentro de las que se encuentran el adenocarcinoma seroso,
mucinoso, endometrioide, de clulas claras y los tumores borderline del ovario. Dentro
de los tumores germinales el ms frecuente es el teratoma maduro (benigno), seguido
por el disgerminoma, tumor del seno endodrmico y teratoma inmaduro (malignos).
Los tumores del estroma gonadal especfico pueden ser benignos (ej.: tecoma,
fibroma) y malignos (ej.: tumor de la granulosa). Los tumores del estroma gonadal
inespecfico son ms raros (ej.: lipoma).
Si bien la mayora de los tumores ovricos son benignos, los tumores malignos del
ovario son de relevancia por su alta letalidad y por ser frecuentemente diagnosticados
en etapas avanzadas. El riesgo oncolgico est dado principalmente por la edad de la
paciente (edades extremas), las caractersticas ecogrficas del tumor y por la
presencia o ausencia de marcadores tumorales especficos (ej.: Ca-125). Los tumores
germinales y del estroma gonadal especfico son ms frecuentes en nias cercanas a la
menarqua, mientras que los tumores epiteliales son ms frecuentes en la post
menopausia.
Ante la presencia de un tumor anexial es necesario determinar el riesgo oncolgico
para definir la conducta. Si el tumor es sugerente de ser benigno se puede optar por
seguimiento ecogrfico y plantear ciruga ante la persistencia o crecimiento. La va
ideal para la ciruga en tumores benignos es la laparoscopa. Si la sospecha de
malignidad es elevada la indicacin es quirrgica, habitualmente por laparotoma con
biopsia rpida para confirmar la presencia de cncer.
La ciruga en cncer de ovario es compleja y debiera ser ejecutada por gineclogos
onclogos con el fin de lograr una etapificacin adecuada y una citorreduccin ptima.
La ciruga se asocia, habitualmente, a quimioterapia, y pese a esto, la sobrevida a
cinco aos no supera el 50%.

Captulo 58.
PATOLOGA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA
CONCEPTOS GENERALES
La patologa cervical corresponde a las alteraciones tanto benignas como
malignas del cuello del tero.

TMMs y adenosarcoma
Tumores miscelneo (ej. melanoma)
Tumores secundarios (metstasis)
* patologas frecuentes

Cuello Normal
Es de superficie lisa al inicio del ciclo, con un moco como clara de huevo. En la
segunda etapa del ciclo el moco se pone blanquecino. En una mujer sin hijos el orificio

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Tejido heterlogo
- Cartlago
- Gla, Piel

599

Causas de Patologa cervical benigna y maligna

Benigna
Maligna
Enfermedades Inflamatorias
Lesiones precancerosas *
- Atipas de reparacin
- Precursores carcinoma
- Atipas inducidas por radiacin
NIE I, NIE II, NIE II, CIS
- Hiperqueratosis
- Precursores de adenocarcinoma
- Paraqueratosis
Adenocarcinoma in situ
- Cervicitis no infecciosa *
Carcinoma escamoso *
- Cervicitis infecciosa *
- Microinvasor
- Invasor
Metaplasia, Hiperplasia
- Verrucoso
Endometriosis
- Condilomatoso
Tumores Benignos
- Transicional
- Plipo endocervical *
- Tipo linfoepitelioma
- Plipo estromal mesodrmico
Adenocarcinoma *
- Ndulo trofoblstico sitio
- Mucinoso
placentario
- Endometrioide
- Leiomioma (mioma)
- Clulas claras
- Adenomioma
- Seroso
- Adenofibroma papilar
- Desviacin mnima
- Mesonfrico
Quistes
- Villoglandular
- Naboth *
- Quistes de Inclusin
Otros tumores epiteliales
- Criptas
- Adenoescamoso
- Clulas vidriosas
- Mucoepidermoide
Lesiones tipo tumor
- Adenoide qustico
- Pseudoplipo decidual
- Adenoide basal
- Papiloma mlleriano
- Carcinoide
- Ndulo de clulas espiculadas
- Neuroendocrino
- Lesiones tipo linfoma
- Clulas pequeas

cervical externo (OCE) es puntiforme, mientras que en una mujer con hijos puede
tener cicatrices como consecuencias de la dilatacin durante el parto. Cualquier
imagen que no se parezca a esto es necesario derivarla al gineclogo-onclogo. Un
cuello sospechoso es indicativo de patologa maligna y ante la sospecha es preferible
derivar pacientes de ms que de menos.
PATOLOGA CERVICAL BENIGNA Y MALIGNA

Cervicitis - Vaginitis
El cuello est constantemente expuesto a traumatismo. Cervicitis es la
inflamacin del epitelio cervical que se puede deber tanto a hbitos, como a la
actividad sexual. Dentro del informe del PAP aparece casi siempre algn grado de
inflamacin.
El cuello se ve edematoso y eritematoso en algunos casos. En un nmero
importante de pacientes que presentan esta patologa, se observa salida de una
secrecin de distintas caractersticas por el OCE.
La cervicitis puede ser de causa no infecciosa, producida por fenmenos
mecnicos (ej.: cuerpos extraos, papel higinico, tampnes, DIU) o qumicos (duchas
vaginales). Tambin se puede deber a infecciones, las que son ms comunes en
mujeres sexualmente activas, dentro de las que destacan: Clamidia trachomatis
(asintomtica, pero puede dejar secuelas como infertilidad), Neisseria Gonorrhoeae o
Gonococo (muy sintomtica) Ureaplasma Urealyticum (asintomtica), Actinomyces
Israelii, Herpes Simplex Virus, VPH y Trichomona Vaginalis (vaginitis), entre otras.

Quistes de Naboth
El cuello uterino est recubierto con glndulas y clulas que secretan moco. Las
glndulas pueden obstruirse por clulas de la mucosa vaginal (epitelio escamoso), y
cuando esto sucede, las secreciones se acumulan en las glndulas taponadas formando
protuberancias redondas y lisas sobre el cuello uterino denominadas quistes de
Naboth.

Plipo Endocervical
Es una protrusin hiperplsica focal de los pliegues endocervicales de aspecto
digitiforme. Tienen mayor incidencia entre los 40 y 60 aos. Pueden manifestarse
como aumento del flujo genital (hipersecrecin de mucus) o alteraciones de flujo rojo

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VPH (o HPV)
La infeccin por el virus papiloma humano (VPH) puede producir inflamacin en
el cuello del tero, sin embargo, ser portador de este virus no es sinnimo de cncer
cervicouterino, sino que slo existe una predisposicin de las portadoras a desarrollar
este cncer.

600

(sangrado por ulceracin). En el coito puede provocar sinusorragia (diagnstico

diferencial con neoplasia). Habitualmente son redondeados, elongados, nicos y de no
ms de 2 a 3 cms de dimetro. La gran mayora son benignos y, en la prctica, el
gineclogo debiera tomar el PAP y luego con pinza Foester sacar el plipo y enviarlo a
estudio histolgico.

Cncer del cuello uterino

Ante la presencia de tumores cancerosos, el OCE se torna difcil de reconocer,

se ve una masa mal definida y reas blanquecinas. Ante estas caractersticas hay que
sospechar malignidad y derivar a un gineclogo onclogo.

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Herramientas de Estudio
Inspeccin visual: La especuloscopa es fundamental en toda paciente con
sangrado post coital
Tacto vaginal: la consistencia del cuello es gomosa y tpicamente
bien
delimitado, redondeado y de movilidad fcil. En general no produce dolor
Citologa cervical: herramienta que por esencia permite detectar lesiones
ocultas. Se pesquisan clulas en la etapa inicial del proceso evolutivo del
cncer. Por eso un cuello normal al examen clnico no es razn para no hacer el
PAP. Es de poco rendimiento para buscar infecciones, ya que la flora vaginal es
mixta
Estudio de flujo vaginal (tests especficos): estudio de cervicitis de origen
infeccioso (ej.: IFD o PCR para Clamidia, Ureaplasma, Actinomyces, etc.)
Colposcopia: visualizacin vaginal y del cuello mediante una lupa que, asociada
a una tcnica de tincin especial, hace visible lesiones que bajo luz habitual no

601

Clnica de las patologas cervicales benignas y malignas

Dentro de las manifestaciones clnicas de las patologas cervicales, se pueden
mencionar:
Leucorrea (cambios en el flujo vaginal).
Sangrado genital anormal.
Sinusorragia: sangrado asociado a la actividad sexual que es tpico en cncer de
cuello. De estar presente amerita un estudio mayor
Dispareunia: cuando existe proceso inflamatorio infeccioso o cuando existe un
tumor u otra alteracin del cuello
Algia plvica
Infertilidad: asociada a la presencia de Clamidia que produce dao tubario o
estenosis del cuello por cicatrizacin

se veran. Son indicacin de colposcopia la presencia de un cuello sospechoso o

de citologa cervical con alguna alteracin
Curetaje endocervical y biopsia: etapa final que se realiza cuando en la
colposcopia se encuentra algo que llama la atencin

CNCER DE CUELLO Y LESIONES PRECURSORAS.

Historia Natural.
Se sabe que en general si en una mujer se pesquisa una lesin precancerosa,
tienen que pasar varios aos para que sta se malignice. Esto devela que la historia
natural es de lenta evolucin, con una ventana de tiempo importante para pesquisar
la lesin, previo a que se convirtiera en cncer.

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Papanicolaou (PAP).
Tcnica de estudio histolgico que
evala las caractersticas de las clulas
escamosas y columnares obtenidas
mediante visualizacin directa del cuello

602

Factores de Riesgo.
Edad: en general, pacientes en edad media de la vida y sexualmente activas
Inicio precoz de la vida sexual
Elevado nmero de parejas sexuales
Tabaquismo
Bajo nivel socio-econmico
Otras caractersticas que podran constituir riesgo:
Usuarias de anticonceptivos orales
Dficit nutricional
Infeccin por HIV
Historia de ETS

del tero. La muestra se toma con una paleta (exocrvix) y con un cepillo (endocrvix)
y se fija en un portaobjeto.
PAP normal
Clulas
exocervicales,
endocervicales y metaplsicas de tipo
normal, con mucho citoplasma.
En la medida que el epitelio se
altera, se presentan anomalas citolgicas
donde las clulas adquieren un ncleo ms
grande en relacin al citoplasma que
disminuye.Estas clulas se van haciendo
cada vez ms bizarras en la medida que la
alteracin se hace ms compleja.
El PAP no es una herramienta 100%
sensible,
pero
al
ser
repetido
peridicamente en el tiempo, aumenta la
posibilidad de encontrar una alteracin
cervical. En una poblacin, si al 80% de
las mujeres se les realiza un PAP anual, la
mortalidad por cncer de cuello uterino
disminuye en un 70%.
En el mundo, cuando se analizan las causas de cncer que producen muerte en
mujeres, se observa que una de cada diez mujeres se muere de cncer cervicouterino.
En pases en vas de desarrollo, donde la cobertura del 80% no se ha alcanzado, la
muerte por cncer de cuello uterino es de hasta un 25% (ej.: India). En cambio, en
Canad y EE.UU., donde el tamizaje se cumple en forma adecuada, la mortalidad por
cncer de cuello uterino es de 5% (1/20).
Distribucin etaria
Pueden pasar entre 8 a 10 aos desde la exposicin al VPH hasta la produccin
de una lesin ms compleja. Por esto el MINSAL recomienda la toma de PAP desde los
25 hasta los 64 aos, con nfasis en las mayores de 35 aos, con una periodicidad de
3 aos.
Este tamizaje ha sido adoptado por muchos pases como una buena poltica de
salud, permitiendo detectar hasta un 95% de los casos.

Pgina

Rendimiento
El Papanicolau cuenta con una Sensibilidad de 58% y una Especificidad de 68%
al ser realizado una sola vez (esto aumenta al repetirlo de forma anual). El ideal es
encontrar lesiones tipo NIE II y NIE III, pero esto no siempre se logra. Por eso
actualmente se recomienda la asociacin a otros estudios (ej.: deteccin de VPH). Esto
es factible en pases desarrollados, solamente, dado su elevado costo. En Chile se
necesita dirigir los esfuerzos hacia una mejor cobertura.

603

Cobertura
En 1990 tena un 26% de cobertura, mientras que en 1995 se logr aumentarla
a un 50%. Al priorizar la toma en mujeres sobre 35 aos se logr ampliar la cobertura
y actualmente asciende a un 70% de la poblacin. El impacto que ha logrado este
aumento en la cobertura es una disminucin en la incidencia y en el nmero de
muertes por cncer de cuello uterino, el que hoy da ocupa el quinto o sexto lugar
dentro de los cnceres (antes era tercero).

Asociacin a VPH
Cuando se analizan pases con y sin cncer, la incidencia de VPH en mujeres
con cncer llega al 100% de las muestras. Esto demuestra que existe una clara
relacin entre cncer de cuello y VPH, el que altera el epitelio del cuello. Tambin se ha
demostrado que mientras ms precoz en la vida (ms joven) se adquiera el VPH, ms
probable es que se logre eliminar, y que mientras ms tiempo persista, mayor ser el
riesgo de cncer. As, se ha demostrado que hay condiciones que se asocian a la
persistencia del VPH (ej.: actividad sexual de alto riesgo, fumadoras y factores
nutricionales).
Esta asociacin clara entre cncer de cuello uterino y VPH ha llevado a
desarrollar nuevas herramientas para pesquisar el virus. Pero las tecnologas
desarrolladas an no son capaces de indicar de si se trata de una infeccin reciente o
persistente, por lo que el PAP sigue estando indicado.
Por todo lo antes mencionado, hay que ser muy cuidadoso con la informacin
que se le entrega a las pacientes, pues ser portadora de VPH no es sinnimo de ser
portadora de cncer de cuello, pero en caso de que la infeccin persista, existe mayor
riesgo de desarrollarlo.
Alternativas complementarias
El costo promedio de cada PAP es de $3.000, mientras que el test para
deteccin de virus papiloma cuesta cerca de $80.000. La combinacin de la tcnica es
muy til, pero muy costosa. Por esto, ms que incorporar estas nuevas tcnicas en
pases en vas de desarrollo como el nuestro, es preferible aumentar la cobertura del
PAP.
Otras

alternativas al PAP son:

VIA / VIAM: visualizacin directa con cido actico
VILI: visualizacin directa con lugol
Test ADN VPH (costos de $25.000)

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Virus Papiloma Humano (VPH)

En frica y Rusia existe la mayor prevalencia de VPH. En Chile el 15% de las
mujeres son positivas para VPH, pero si uno toma el test de VPH a los 25 aos la
prevalencia puede llegar al 25%. A medida que pasa el tiempo, la incidencia de VPH
baja gracias a la inmunidad natural que lo elimina. Sin embargo, con el envejecimiento
la inmunidad de la mujer se modifica y la tasa de VPH vuelve a aumentar, por esto es
comn que en mujeres mayores de 35 aos que se han separado y tienen una nueva
pareja aumente el riesgo de enfermedad por VPH.
El VPH se divide en de bajo riesgo, de posible alto riesgo y de alto riesgo de
desarrollar cncer de cuello uterino. Los de alto riesgo tienen mayor probabilidad de
hacer infecciones persistentes y con esto mayor riesgo de cncer. El VPH 16 se demora
en promedio 16 meses en ser eliminado, mientras que los de bajo riesgo demoran
entre 4 y 5 meses. Los tipos virales asociados a cncer de cuello uterino mas

604

El test de VPH es lo que contribuye de mejor manera, pero en Chile esto no es

costo/efectivo.
La colposcopa tiene un porcentaje de error, por lo que hay que tener mucho
cuidado con a quin tratar, a quin controlar con seguimiento y a quin mandar
devuelta al consultorio.
Los test virales NO PERMITEN EVALUAR EN QU ETAPA DE LA ENFERMEDAD SE
EST, por lo que las pacientes que tengan un test alterado requerirn evaluacin por el
especialista.

prevalentes a nivel mundial son el 16 y 18 (70%). De un total de 1.000.000 de

mujeres portadoras, slo 1.600 harn un cncer.
El test de HPV es utilizado en pases con buena cobertura de PAP. Se realiza el
test de HPV, y si la paciente es negativa para HPV es poco probable que ella vaya a
tener cncer de cuello en los prximos 5 aos, por eso se recomienda hacer un nuevo
test a los 5 aos. En cambio, si el test de HPV sale alterado, hay que hacer un PAP, y
si este sale alterado, se debe realizar una colposcopa.
Recomendacin del ACOG (American College of Obstetricians & Gynecologysts)
Iniciar tamizaje con citologa a los 21 aos independiente de la edad de inicio de la
actividad sexual.
Manejo conservador en mujeres menores de 21 aos con NIE.
Si la mujer se quiere hace un test de VPH lo ideal es hacrselo a pacientes mayores
de 30 aos.
Tope para realizarse el PAP: 70 aos, si es de bajo riesgo y con citologas previas (-).

En Chile, el PAP es la primera herramienta de aproximacin. Si ste sale

alterado, se requiere una colposcopia. Segn el tipo de alteracin existente, la
probabilidad de que exista un cncer vara (a lesin de mayor grado, ms riesgo), sin
embargo, todo PAP alterado requiere ESTUDIO.

Variaciones Fisiolgicas del Cuello Uterino.

El lmite escamo-columnar (LEC) del cuello uterino es la regin donde se
producen habitualmente los cnceres de cuello. La exposicin del LEC se modifica

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COLPOSCOPA

605

Flujograma de manejo del resultado del Papanicolaou. Recomendacin UC

segn el estado hormonal de las mujeres, as, en la premenarquia y menopausia el

lmite se encuentra escondido en el canal cervical, mientras que
una vez ocurrida la menarquia, el LEC se expone al canal
vaginal
lo que se acenta con el ectropin (exposicin
glandular) fisiolgico de la mujer embarazada. El ectropin
tambin se observa en pacientes que usan estrgenos o ACO.
Todos estos cambios determinan una zona de metaplasia
escamosa conocida como zona de transformacin.
Alteraciones del Cuello Uterino.
Si una paciente presenta un PAP con alteraciones o un
cuello sospechoso de cncer se debe enviar a
colposcopa. El colposcopio es una lupa con
aumento (10 a 40 veces) que permite mirar con
detenimiento aquello que a ojo desnudo se ve
normal. Si se usan tinciones especiales como lugol o cido actico
pueden hacerse evidentes algunas lesiones que pasaron desapercibidas.
Con el cido actico las lesiones se tien blancas (son el positivo),
mientras que con el lugol el cuello sano se tie y las lesiones no (son el
negativo).
As mismo, se pueden ver zonas blanquecinas normales que corresponden a
fenmenos evolutivos del cuello, determinados por cambios del epitelio endocervical
(columnar) a escamoso (rea de metaplasia o zona de trasformacin).
Ciertas alteraciones en la colposcopa sugieren lesiones de
mayor grado del epitelio. Las alteraciones colposcpicas ordenadas de
menor a mayor probabilidad de cncer de cuello son:
Epitelio blanco
Punteado base
Mosaico
Vasos atpicos
Siempre que existan lesiones visibles en la colposcopa se debe
tomar una biopsia. En el microscopio se ve un epitelio alterado con
clulas de ncleo ms grande. Se puede ver invasin del estroma adems del
compromiso de la superficie epitelial. La biopsia es el medio que permite hacer el
diagnstico de cncer subyacente.
En ocasiones en un cuello en estudio por PAP alterado, el cuello teido se ve
normal en la colposcopa, esto puede suceder porque la lesin puede estar escondida
dentro del canal cervical, sobre todo si el LEC no es visible. En estos casos se indica la
realizacin de un curetaje endocervical y se enva para estudio. Si se confirma una
lesin en el cuello del tero hay que evaluar cmo tratarla.

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Tratamiento en Lesiones Precancerosas.

En mujeres jvenes la balanza se inclina hacia el manejo conservador, en
cambio en mujeres aosas el tratamiento es ms invasivo.
Consideraciones de tratamiento:
Evaluar el grado de la lesin
El deseo de paridad futura es importante, ya que los tratamientos pueden
exponer a la paciente a un mayor riesgo de parto prematuro por dao de la
anatoma del cuello uterino (incompetencia cervical)

606

Tratamiento

Si existe patologa asociada, como por ejemplo miomas uterinos sintomticos,

se puede plantear un tratamiento que solucione todas las patologas de una sola
vez.
Confiabilidad de seguimiento: si no puede volver o seguir controlndose es
mejor tratarla

Ante la presencia de lesiones de bajo grado, particularmente en mujeres

jvenes (ej.: VPH o NIE I), se recomienda la realizacin de seguimiento con PAP, ya
que tienen mayor tasa de auto cura.
Si se encuentran lesiones de bajo grado 100% visibles, pequeas y con una
colposcopa satisfactoria, se puede plantear la realizacin de procedimientos
ablativos (crioterapia o diatermocoagulacin) que queman la lesin. Ver recuadro.
Condiciones Para Terapia Ablativa
Lesin completamente visible, pequea (sin extensin al canal)
Sin sospecha de invasin por PAP, colposcopa e histologa
ECC (-) particularmente para lesin de alto grado
Sin compromiso glandular
Sin sospecha de lesin glandular de alto grado (AIS)
Si no se cumplen las condiciones para terapia ablativa: Conizacin.
Si hay presencia de lesiones de bajo grado que no cumplan los criterios de
terapia ablativa, o lesiones de alto grado, la balanza se inclina hacia la remocin del
rea afectada mediante un procedimiento excisional: conizacin. Este
procedimiento permite extirpar la lesin e identificar el agente causante de la
enfermedad.

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Los procedimientos excisionales clsicamente se hacan con un bistur fro en

pabelln. Actualmente, se utilizan asas electroquirrgicas (Cono LEEP) que cumplen el
rol de extraer una muestra para ser enviada a biopsia y de coagular el lecho cruento.
La excepcin para el uso de Cono LEEP la constituye el adenocarcinoma in situ (AIS),
donde
es
mejor
realizar
el
tratamiento con un
bistur fro.
Los
procedimientos
excisionales
tienen
una
alta
certeza
diagnstica y son
exitosos en el 95%
de los casos. Esto es
Cono LEEP
de gran importancia,
ya que permite que

607

Procedimientos Excisionales
Su objetivo primario es confirmar el diagnstico y descartar cncer
Secundariamente puede ser teraputico, pues adems de confirmar
las lesiones existentes permite su tratamiento
Permiten hacer un anlisis acabado de toda la circunferencia
cervical, sacando todo el componente exocervical, el rea de
transformacin y parte del canal endocervical

mujeres con lesin precancerosa no hagan cncer y tenga una sobrevida cercana al
100%, a diferencia de mujeres con lesiones invasoras cuya mortalidad es muy alta.
Histerectoma Como Alternativa de Tratamiento para NIE
Alternativa de tratamiento en lesiones de alto grado
Mujeres sin deseo de paridad futura
Patologa asociada (ejemplo mioma)
Sin sospecha de cncer invasor
Tratamiento en Cncer de Cuello
El cncer de cuello constituye un problema importante a nivel mundial.
Anualmente, mueren cerca de 270.000 mujeres por cncer de cuello de un total de
500.000, ya que la mayora no llega a condiciones tratables quirrgicamente. En chile
se mueren 2 mujeres al da por cncer de cuello uterino.
La existencia del Papanicolaou ha hecho disminuir las cifras de mortalidad, pero
en pases del tercer mundo los programas de pesquisa son deficientes. Este cncer se
caracteriza por tener una lenta progresin y una tendencia a presentarse en etapas
ms avanzadas a mayor edad, habiendo dos picos de edades para este cncer: 40 s y
post 60 aos.
Este cncer presenta una gran
dificultad diagnstica en ausencia de
programas serios de pesquisa. Esta
dificultad se debe, principalmente, a que
la enfermedad es asintomtica en etapa
temprana, a que las lesiones originadas
en canal suelen no ser visibles y que el
PAP tambin presenta falsos negativos
(hasta 50% para cncer invasor).
Los tratamientos de cncer de
cuello avanzado son ms complicados
que el cono y su accesibilidad es menor.
Hay una alta prevalencia de diagnstico
en etapas avanzadas que requieren
radioterapia y eventualmente cuidados
paliativos.

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Sntomas del Cncer de Cuello

Lesiones precursoras: asintomticas
Sangrado vaginal anormal
Sinusorragia
Flujo genital de mal olor (infeccin)
Mujeres sexualmente inactivas
o Sntomas de enfermedad avanzada
o Dolor plvico, incontinencia, etc

608

El tratamiento del cncer de cuello es quirrgico hasta cuando mide 4 cm,

despus de esa medida el tratamiento es radioterapia y quimioterapia. En Chile existen
pocos centros donde se pueda hacer radioterapia y quimioterapia.

Lo ideal es hacer el diagnstico antes de que se produzca el cncer o cuando

tenga una lesin lo ms pequea posible, ya que el pronstico es mejor. De todas las
mujeres que consultan por cncer de cuello, la gran mayora lo hace por sntomas
(sinusorragia o dolor), cuando lo lgico sera que fuera por PAP alterado.
Habitualmente, si una paciente consulta por presencia de sntomas, es probable que se
trate de un cncer invasor.
Histologa
Lo ms comn es el epidermoide (70-75%), luego el adenocarcinoma (20-25%)
Vas de diseminacin
Directa (parametrios: ligamentos cardinales, ligamentos tero-sacros)
Linftica (ganglios plvicos, ganglios peri-articos)
Hematgena (pulmones, hgado, hueso)
Etapificacin
La etapificacin del cncer de cuello es clnica. Segn la etapa en la que se
presente se planifica el tratamiento.
Examen Clnico Para Etapificacin
Especuloscopa (visualizacin de lesin y estimacin de tamao.
Tacto vaginal (consistencia).
Tacto rectovaginal (evaluacin del cuello y parametrios).

II B
III A
III B
IV A
IV B

En algunos centros tambin se usan imgenes (ej.: TAC) para etapificar. Si se

sospecha compromiso de vejiga o recto, es necesario hacer una cistoscopia y/o
rectoscopia.
A medida que el cncer crece, se van comprometiendo ms los ganglios.
Mientras mayor es el tamao del tumor, mayor el riesgo de compromiso de rganos
vecinos y de ganglios. Una paciente sintomtica habitualmente estar en el rango de
las no operables.

609

II A 2

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IA1
IA2
IB1
IB2
II A 1

Cncer de Cuello Uterino

(Etapificacin Figo Gnova 2008
Invasin estromal < 3.0 mm de profundidad y < 7 mm extensin
Invasin estromal > 3.0 mm y < 5 mm y extensin < 7.0 mm
Lesin clnica < 4.0 cm
Lesin clnica > 4.0 cm
Invade ms all del tero; sin invasin parametrial, lesin clnica visible
< 4.0 cm en 2/3 superiores de vagina
Invade ms all del tero; sin invasin parametrial, lesin clnica visible
> 4.0 cm en 2/3 superiores de vagina
Con invasin parametrial obvia sin llegar a la pared plvica
Tumor compromete 1/3 inferior de vagina, sin extensin a pared plvica
Extensin a la pared plvica y/o hidronefrosis o rin no funcional
Diseminacin a rganos adyacentes, compromiso de mucosa vesical o
rectal
Diseminacin a distancia, se extiende ms all de la pelvis verdadera

Tratamiento
Segn tamao tumoral
Segn etapa (extensin fuera del tero, compromiso ganglionar)
Segn deseos de paridad (etapa temprana)
Segn condicin de la paciente

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610

La ciruga para el cncer de cuello es la Histerectoma Radical, incluyendo los

parametrios (tejidos vecinos), tercio superior de la vagina y los ganglios plvicos
bilaterales. Una excepcin a esto es el cncer de cuello microinvasor (etapa muy
precoz), donde se puede plantear una Histerectoma Extrafascial.
En pacientes con deseo de paridad futura se puede plantear la realizacin de
una traquelectoma radical (extirpacin del cuello, parametrios y ganglios) con
preservacin del cuerpo del tero.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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611

La patologa cervical corresponde a las alteraciones tanto benignas como malignas del
cuello del tero. Existen mltiples causas de patologa cervical, dentro de las que
destacan aquellas benignas, como las inflamatorias / infecciosas, los tumores benignos
(ej.: plipos) y los quistes (ej.: de Naboth); y las malignas como las lesiones
precancerosas (ej.: NIE), el carcinoma escamoso y el adenocarcinoma.
Dentro de las causas de cervicitis se encuentran Clamidia trachomatis, Neisseria
Gonorrhoeae, Ureaplasma Urealyticum, Actinomyces Israelii, virus Herpes Simplex,
VPH y Trichomona Vaginalis, entre otras.
Los quistes de Naboth se producen por una oclusin de las glndulas cervicales. Los
plipos endometriales son una protrusin hiperplsica benigna de los pliegues
endocervicales, de aspecto digitiforme.
El cncer de cuello uterino es una enfermedad asociada a la presencia de VPH, por lo
que se asocia a mujeres con actividad sexual y puede aparecer durante la vida frtil.
Se consideran factores de riesgo el elevado nmero de parejas sexuales, el inicio
precoz de la vida sexual, el tabaquismo y un bajo nivel socio-econmico, entre otras.
Para la prevencin del cncer de cuello uterino se utiliza el Papanicolaou (PAP), que es
una tcnica de estudio histolgico que evala las caractersticas de las clulas
escamosas y columnares, obtenidas mediante la visualizacin directa del cuello del
tero. El PAP no es una herramienta 100% sensible, pero al ser repetido
peridicamente en el tiempo aumenta la posibilidad de encontrar una alteracin
cervical. Si al 80% de las mujeres se les realiza un PAP anual, la mortalidad por cncer
de cuello uterino disminuye en un 70%. El MINSAL recomienda la toma de PAP desde
los 25 aos hasta los 64 aos, con nfasis en las mayores de 35 aos, con una
periodicidad de 3 aos.
De encontrar un PAP alterado, lo que corresponde en la mayora de los casos es
derivar a un especialista para la realizacin de una colposcopa y eventual biopsia. De
confirmarse el diagnstico se indicar tratamiento, el que puede ser mediante terapia
ablativa, procedimientos excisionales o incluso histerectoma. El principal
procedimiento excisional utilizado en la actualidad es el Cono LEEP, el que permite
diagnosticar con precisin la enfermedad, descartar cncer invasor y eventualmente
constituir un procedimiento teraputico.
Una vez diagnosticado el cncer de cuello uterino, su etapificacin es principalmente
clnica. El tratamiento va a depender del tamao tumoral, de la etapa, de los deseos
de paridad y de las condiciones de la paciente. Las alternativas de tratamiento son la
histerectoma radical (enfermedad local) o la radioterapia + quimioterapia
(enfermedad avanzada). En pacientes con deseo de paridad y enfermedad local, es
planteable la realizacin de una traquelectoma radical con preservacin del cuerpo del
tero.

Captulo 59.
PATOLOGA ENDOMETRIAL: BENIGNA Y MALIGNA
CONCEPTOS GENERALES
Todas las mujeres tienen menstruacin y existe un grado de variacin entre
ciclo y ciclo. El sangrado normal es auto limitado y cclico, donde ocurre una
descamacin total uniforme del endometrio que es detenida por el reinicio del ciclo
(estimulacin hormonal), que estabiliza el endometrio. La menstruacin normal se
produce 14 das despus de ocurrida la ovulacin y depende de que el endometrio est
estimulado por estrgenos y progesterona en la segunda mitad del ciclo.
Si
el
endometrio
es
estimulado
anormalmente se produce un sangrado anormal:
metrorragia. La magnitud de la metrorragia
depender del momento en el que haya estado
expuesto
a
alguna
anormalidad
de
la
estimulacin.
Adems de la descamacin uniforme, se
requiere que no haya ningn cuerpo extrao
para que se produzca un selle adecuado entre
las paredes uterinas (coaptacin adecuada). Esto
no ocurre de forma correcta cuando hay un
plipo, un DIU o un mioma dentro de la cavidad
uterina, lo que puede prolongar la menstruacin
o producir un sangrado distinto a sta.
Cuando el endometrio es el afectado, la
alteracin ms frecuente es metrorragia (ej.:
plipo, hiperplasia, cncer); cuando es de la
pared uterina, la alteracin ms frecuente es
hipermenorrea (miomas, adenomiosis)
Otra causa de metrorragia es la anovulacin, la que produce una mala
estimulacin endometrial y como consecuencia de esto:
Engrosamiento endometrial: hiperplasia endometrial secundaria a estimulacin
estrognica sin contraposicin progestativa
Mayor vascularizacin y fragilidad
Glndulas concentradas sin suficiente estroma
Sangrado irregular y multifocal
Las etiologas de las alteraciones menstruales se dividen en:
Trastornos de ciclo (disfuncin ovulatoria): producen metrorragia
o Anovulacin
o Defecto de fase ltea
Este trastorno tambin puede ser secundario a hipotiroidismo
hiperprolactinemia.

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Trastornos de cantidad: producen hipermenorrea.

o Plipos
o Miomas
o Malformaciones
Este trastorno tambin puede ser secundario a hipotiroidismo o alteraciones de
la coagulacin

612

La patologa endometrial puede producir distintas manifestaciones, dentro de las

que se cuentan:
Alteraciones del patrn de sangrado
menstrual o sangrado genital anormal:
o Hipomenorrea,
amenorrea
(ej.:
Sndrome de Asherman)
o Goteo, metrorragia
o Hipermenorrea
o Sangrado postmenopusico
Flujo
genital
anormal
(descartar
enfermedad del cuello uterino)
Algia plvica
Lo ms importante es tener presente que
alteraciones
de
la
menstruacin,
principalmente metrorragia, son sinnimo de
enfermedad endometrial. De las causas de metrorragia se destacan:
Infecciones (ej.: endometritis aguda)
Secuelas traumticas (ej.: Sndrome de Asherman)
Plipos endometriales
Lesiones precursoras de cncer
o Hiperplasia
o Metaplasia
Carcinomas epiteliales
Estudio
1. Examen fsico + Especuloscopa: ver que el cuello sea normal y luego tacto
vaginal.

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Clasificacin endometrial.
A lo largo del perodo menstrual, el endometrio cambia su arquitectura y esto se puede
ver en la ecografa. Esto permite clasificar el endometrio segn su aspecto y grosor.
Tipo 0: lineal, delgado (postmenstrual).
Tipo I: en la primera mitad del ciclo el endometrio comienza a engrosarse y se
reconoce un patrn trilaminar.

613

2. Eco-TV: mtodo por esencia para evaluar el endometrio, mejor que la ecografa
abdominal. Adems permite distinguir las estructuras (tero, ovario y endometrio)
y correlacionar la ecografa con el ciclo menstrual de la mujer.

Tipo II: cuando se produce la ovulacin, el espesor endometrial se torna ms

ecorrefringente. Adems se puede observar lquido libre en el Douglas por la
ovulacin.
Tipo III: Al final del ciclo progestativo se ve ms refringente y ms blanco (ms
brillante).
Con todo lo anterior se puede evaluar si el endometrio es esperable para la fecha del
ciclo en que se encuentra la mujer.

Grosor endometrial.
En la edad frtil el endometrio oscila entre 8 y 14 mm de grosor, con un tope de
hasta
18
mm.
Un
endometrio de 30 mm es
anormal a cualquier edad.
Entre los 40 y 50 aos lo
normal
es
que
el
endometrio mida menos de
12
mm.
En
pacientes
menopusicas
el
endometrio
debe
medir
menos de 4 mm y si el grosor endometrial es mayor hay que preguntar por uso de
terapia de reemplazo hormonal (TRH) con lo que puede llegar hasta 12 mm.
En definitiva, la ecografa transvaginal
permite definir la normalidad endometrial basado
en el grosor endometrial y la etapa del ciclo
menstrual. En caso de que haya alteraciones en la
ecografa,
permite sospechar que existe
un
problema, sin embargo, no es suficiente como
mtodo diagnstico. Esto ltimo justifica el uso de
otros mtodos complementarios de estudio.
3. Histerosonografa: se llena la cavidad uterina
con suero fisiolgico a modo de medio de

en pacientes en
se usa de rutina
Se introduce un
o acuoso) en la
las trompas.

5. Histeroscopa/resectoscopa: es el mejor

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4. Histerosalpingografa: til
estudio por infertilidad. No
para patologa endometrial.
medio de contraste (oleoso
cavidad uterina que distiende

614

contraste.
Esto
separa
las
paredes
endometriales y deja en evidencia las lesiones
que deforman la cavidad (ej.: mioma o plipo).

mtodo para visualizar el endometrio y evaluar la cavidad uterina. Se ven

directamente todas las lesiones y permite la realizacin de una biopsia. Ante
sospecha de patologa endometrial, es el Gold Standard.

Se mira dentro de la cavidad. Normalmente se ven los 2 ostiums tubarios y la

cavidad hueca tubular. Cuando hay patologa endometrial se ve algo en el interior que
protruye hacia la cavidad y que es factible de resecar en el mismo acto
(resectoscopa).

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Se puede realizar con cnula aspirativa (Pipelle) o con una cureta de biopsia
endometrial (Randall). Se utiliza vaco para aspirar el contenido endometrial que ser
mandado al patlogo para estudio histolgico.
Este procedimiento se puede utilizar para el estudio de insuficiencia de fase
ltea (defectos del cuerpo lteo o de los receptores de progesterona), por lo que debe
hacerse en la segunda mitad del ciclo. En la histologa de este diagnstico, se ve un
desarrollo endometrial inadecuado, con maduracin desfasada (al menos 2 das) o
ausencia de cambios secretores. Si se observa un patrn mixto se debe sospechar un
cuerpo lteo persistente.

615

6. Biopsia endometrial (BEM): Las principales indicaciones de realizar una biopsia

endometrial son las anomalas del flujo menstrual (sospecha de
patologa
endometrial) y el estudio de infertilidad (predice el da del ciclo, en desuso).

Causas de Metrorragia
Dentro de las causas de sangrado uterino anormal en mujeres en edad frtil y perimenopausia se encuentran:
Anovulacin.
Condiciones benignas del tracto genital.
o Embarazo
o Leiomioma
o Plipo endometrial- endocervical
o Adenomiosis.
o Endometriosis
o PIP, infecciones crvico-vaginales
Neoplasia endometrial
o Hiperplasia endometrial con o sin atipia
o Adenocarcinoma de endometrio
Enfermedad sistmica.
o Alteraciones de la coagulacin (trombocitopenia, Von Willebrand,
leucemia)
o Hipotiroidismo
o Enfermedad heptica
Causas iatrognicas
Terapia hormonal
DIU

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Etiologa de la Metrorragia en la post menopausia

Factor
% aprox.
Estrgenos exgenos
30
Endometritis / Vaginitis atrfica
30
Cncer de endometrio
15
Plipo endometrial
10
Hiperplasia endometrial
5
Otros (cncer de cuello, sarcoma uterino,
10
carncula uretral, trauma, etc.)

616

Dentro de las causas de metrorragia en la postmenopausia la ms frecuente

es la atrofia endometrial, pero la ms importante a descartar es el cncer de
endometrio.

PLIPO ENDOMETRIAL
Corresponde a una estructura dependiente del endometrio, constituida por un
eje de tejido conjuntivo vascularizado, revestido por epitelio de tipo endometrial. La
clnica puede variar desde cuadros asintomticos a episodios de metrorragia,
hipermenorrea e incluso dismenorrea. El tratamiento es quirrgico (resectoscopa) y se
reserva principalmente para los plipos sintomticos. Hasta el 1% puede presentarse
como un carcinoma invasor.

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Proliferacin (anormal) de glndulas endometriales de tamao y forma

irregular, con un aumento en la relacin glndulas/estroma, por falta de estmulo
progestativo. Se produce principalmente como consecuencia de anovulacin y del uso
exgeno de estrgenos en mujeres menopusicas, donde existe un exceso de
estrgenos que estimula el endometrio sin oposicin de progesterona. Se produce
mayor vascularizacin y fragilidad, sangrado irregular y multifocal. El endometrio en
estas condiciones es un precursor al cncer ginecolgico ms comn: cncer de
endometrio de histologa endometrioide.
En relacin a lo anterior, pese a que la HE puede afectar a toda mujer con
estrgenos sin oposicin de progesterona, y a que representa riesgo de cncer en
todas ellas, es diagnosticada mayormente en mujeres post-menopusicas por uso de
TRH. Estas pacientes con HE, se presentan invariablemente salvo pocas excepciones-

617

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL (HE)

con metrorragia como sntoma de consulta (ver captulo 46, Metrorragia en la postmenopausia).
Si en una mujer joven se sospecha HE, la causa ms probable es anovulacin
por SOP. Tambin pueden presentar HE por obesidad (aumentan los niveles de
estrgenos secundario a la conversin de androstenediona en el tejido adiposo) o a
tumores ovricos secretores de estrgeno (ej. tecoma ovrico y tumor de clulas de la
granulosa). La conversin perifrica de andrgenos a estrgenos en tumores
secretores de andrgenos de la corteza adrenal, es una etiologa rara de HE.
Clasificaciones
Si la hiperplasia se hace compleja y aparecen atipias, representa el mayor
riesgo para progresin a carcinoma endometrial y para la presencia concomitante de
cncer de endometrio en mujeres con HE.. Esta progresin est relacionada al
diagnstico endometrial inicial, y se ha desarrollado un sistema de clasificacin de la
HE en base a la complejidad de las glndulas endometriales y la atipia citolgica.
Se clasifican segn el entramado glandular en:
I.
II.

Hiperplasia Simple (antes= H. qustica o leve): lesin proliferativa con

aglomeracin de glndulas de mnima complejidad y abundante estroma
entre ellas.
Hiperplasia Compleja (antes= H. moderada): lesin proliferativa con
aglomeracin de glndulas de severa complejidad, de tamao variable y
mnima cantidad de estroma entre ellas.

En relacin a la atipia citolgica, esta se define como: clulas epiteliales

agrandadas, que son hipercromticas, con nuclolo prominente y con aumento de la
relacin ncleo/citoplasma. Constituye el factor pronstico ms importante para la
progresin a carcinoma. La HE se clasifica segn citologa en:

Riesgo de cncer en
Hiperplasia endometrial
Sin atipias
Con atipias

Hiperplasia endometrial
Simple
Compleja
1%
3%
8%
29%

Patognesis de la HE
El ciclo menstrual normal se caracteriza por un aumento de la expresin del
oncogn bcl-2 durante la fase proliferativa. Este oncogn se localiza en el cromosoma
18, inicialmente reconocido en el linfoma folicular, y desde entonces ha sido reportado
en muchas otras neoplasias humanas. La apoptosis celular es parcialmente inhibida
por la expresin de este oncogn, lo que traduce en la prolongacin de la vida de la
clula. La regulacin de la expresin de bcl-2 estara bajo control hormonal. Esto
traduce en que su expresin disminuye dramticamente al iniciarse la fase secretora

618

II.

Hiperplasia sin atipia: menos del 2% de estas progresa a carcinoma, y de

hacerlo demora en promedio, al menos 10 aos. La mayora tiende a la
regresin de hiperplasia.
Hiperplasia con atipia (antes=H. severa o adenomatosa): 23% de estas
progresa a carcinoma, y demora en promedio 4 aos.

Pgina

I.

del ciclo menstrual, disminucin que se correlaciona con la aparicin de apoptosis

celular en el endometrio en esa fase.
Ha sido demostrado que la expresin de bcl-2 se encontrara aumentada en la
HE, pero esto se limitara slo a la hiperplasia compleja, y sorprendentemente estara
disminuida en la hiperplasia con atipias, y en el carcinoma endometrial relacionado ha
proliferacin endometrial.
Por otro lado, tambin ha sido investigado el rol del gen Fas/FasL en la HE. Fas
se une a FasL (Fas ligando) e inicia la apoptosis. La expresin de Fas y FasL aumenta
en muestras de endometrio que son estimuladas con progesterona.
Una interaccin entre la expresin de Fas y bcl-2 podra contribuir al desarrollo
de HE y as de carcinoma endometrial: bcl-2 disminuye en presencia de progesterona
intrauterina, mientras que Fas aumenta. Sin embargo, el entendimiento de cmo los
cambios moleculares interfieren en la patologa clnica es an incompleto y ms
estudios son necesarios para poder clarificar certeramente la influencia de bcl-2 y
Fas/FasL en la patogenia molecular de la HE y el carcinoma endometrial.
Diagnstico de la HE
Siendo la metrorragia la forma ms comn de presentacin de la HE, en
mujeres menores de 40 aos que se presentan con metrorragia, tpicamente la causa
es un desorden hormonal que puede resolverse sin la necesidad de otras modalidades
diagnsticas como ecografa, biopsia endometrial, o curetaje endometrial.
Sin embargo, en mujeres menores de 40 aos con factores de riesgo para
carcinoma endometrial como obesidad y SOP, debiese hacerse una evaluacin ms
cuidadosa que generalmente incluye ecografa y, ocasionalmente, biopsia endometrial.
Lo mismo ocurre en mujeres postmenopusicas que se presentan con metrorragia, ya
que un 15% de ellas tendr HE y un 10% cncer.
En caso de objetivarse un endometrio engrosado como hallazgo ecogrfico, se
requerir de otros estudios diagnsticos para confirmar o descartar HE.
Procedimientos diagnsticos (ver seccin Estudio de este mismo captulo):

Diagnstico de HE segn hallazgos del PAP

Hallazgos especficos del frotis del PAP aumentan las oportunidades de detectar
patologa endometrial. El riesgo de carcinoma endometrial en mujeres
postmenopusicas con sangrado uterino anormal aumenta 3 a 4 veces cuando el frotis
del PAP incluye histiocitos que contienen clulas de inflamacin aguda o clulas
endometriales normales fagocitadas. Sin embargo, el hallazgo incidental de histiocitos
en una mujer postmenopusica asintomtica, no ha sido asociado con un aumento del
riesgo de hiperplasia endometrial ni de carcinoma.
La incidencia de patologa uterina es mayor en mujeres cuyo PAP tiene clulas
glandulares atpicas en el frotis. En relacin a esto, la edad es un factor importante a
considerar: de acuerdo a un estudio, pacientes mayores de 50 aos con clulas
glandulares atpicas en el frotis del PAP, tienen 13 veces ms probabilidad de tener
cncer uterino que las mujeres menores de 50 aos.

619

Ecografa transvaginal
Biopsia endometrial con Pipelle
Histeroscopa y/o dilatacin y curetaje
Histerosonografa

Pgina

En mujeres con hallazgo de

clulas glandulares atpicas en el
frotis del Pap, se recomienda hacer
una colposcopa con toma de
muestra
endocervical*,
a
excepcin de las mujeres con
clulas endometriales atpicas en
el frotis del Pap, en quienes se
debe tomar inicialmente una
muestra endometrial.
* La toma de muestra endometrial
tambin debiesen ser incluida en
la
evaluacin
inicial
con
colposcopa
y
muestra
endocervical en mujeres sobre 35 aos y en mujeres ms jvenes con sangrado
vaginal inexplicado
Presencia de Cncer Concomitante con HE
El carcinoma endometrial con hiperplasia concomitante, se asocia a enfermedad
menos agresiva. Estos carcinomas son mejor diferenciados y de menor etapa
quirrgica. El riesgo de recurrencia tambin es significativamente menor en estos
casos, y la sobrevida a cinco aos es mayor.
La
frecuente
asociacin entre hiperplasia
con atipia y cncer traduce
en
que
al
hacer
el
diagnstico de hiperplasia
con atipia, el clnico debe
descartar la existencia de
carcinoma
endometrial
concomitante. Cuando en
una biopsia endometrial o
en una muestra de curetaje
se diagnostica hiperplasia
con atipia es, el riesgo de
carcinoma concomitante ha
sido reportado de entre 17%
y 25%, y estudios recientes registran que sera an mayor (43%).
Tratamiento de la HE
En general, la hiperplasia endometrial se trata mdica o quirrgicamente. El
tratamiento mdico es mediante el uso de progesterona y el tratamiento quirrgico,
mediante legrado uterino o histerectoma. Se decide histerectoma cuando la paciente
tiene paridad cumplida y se realiza legrado cuando esto no es as.

Deseo de paridad de la paciente

Edad de la paciente
Tipo de hiperplasia (con o sin atipia)
*recordar que el mayor factor de riesgo de la hiperplasia endometrial es la
atipia

620

cosas ms importantes a considerar en el momento de plantear el tratamiento

Pgina

Las 3
son:

Los tratamientos planteados son los siguientes:

1- Hiperplasia endometrial sin atipia:
a. Con deseo de fertilidad futura: hacer BEM de control (el 90% anda bien,
pero en las que persiste hay que buscar otras alternativas de tratamiento).
i. Mdico: acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da por 10 a 14 das
por 3 meses (90% de xito)
ii. Quirrgico: legrado uterino
b. Sin deseo de fertilidad futura
i. Quirrgico: Histerectoma
2- Hiperplasia endometrial con atipia:
a. Con deseo de fertilidad futura.
i. Mdico: acetato de medroxiprogesterona 100mg/da o Megestrol
80mg/da por 3 a 6 meses. Estas pacientes deben ser controladas
con biopsia cada 3 a 6 meses.
ii. Quirrgico: legrado uterino
b. Sin deseo de fertilidad futura
i. Quirrgico: Histerectoma.
Alternativas de tratamiento en Hiperplasia Endometrial
H. Endometrial

Mdico

Quirrgico

Sin atipias

AMP 10 mg/d x 10-14d x 3 meses

Legrado

Histerectoma*

AMP 100 mg/d o

Legrado
Megestrol 80mg/d x 3-6 meses
*Sin deseo de fertilidad futura o fracaso de tratamiento mdico

Histerectoma*

Con atipias

A las pacientes postmenopausicas con hiperplasia glandular con atipa se les

debe recomendar histerectoma por el riesgo concomitante de cncer endometrial
(30%)

Pgina

Sigue siendo muy importante como causa

de muerte en Chile. A medida que aumenta la
obesidad en las mujeres y que la poblacin
envejece, este aumenta su incidencia. Por otro
lado, una de cada cuatro mujeres chilenas es
obesa a los 40 aos, edad a la que el cncer de
endometrio aumenta (despus de la menopausia).
Cundo sospechar cncer de endometrio:
Sangrado genital anormal.
Postmenopausia (edad).
Factores de riesgo: vinculado a insuficiencia
hormonal.
o H: Hipertensin.
o O: Obesidad. A mayor sobrepeso, mayor el riesgo.
o N: Nuliparidad.
o D: Diabetes.
o A: Anovulacin.

621

CNCER DE ENDOMETRIO

El Tamoxifeno es factor de riesgo, ya que a nivel endometrial acta como

agonista dbil de estrgeno, a diferencia de la accin que tiene sobre los receptores de
estrgeno en la mama, en que acta como antagonista. As, se constat en un estudio
(NSABP) que este medicamento (20mg/da) reduca 49% la incidencia de cncer de
mama invasor v/s placebo en un seguimiento de 69 meses, pero aumentaba 2,53
veces el riesgo de cncer endometrial. En las pacientes tratados con este medicamento
se demostr un endometrio ms engrosado, qustico, e irregular; hallazgos asociados a
neoplasia endometrio. El Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras recomienda
examen ginecolgico anual con investigacin de cualquier tipo de sangrado anormal o
spotting; y no recomiendan ningn tipo de test screening para estas pacientes.
*segn estudios recientes, pese a que inicialmente el Raloxifeno, medicamento
para el tratamiento de osteoporosis, tambin fue asociado con aumento del riesgo de
cncer endometrial, estudios posteriores han confirmado la seguridad de este frmaco
en el endometrio uterino (De todas maneras aparecen dentro de sus
contraindicaciones el sangrado uterino
inexplicado y el cncer de endometrio)
Factor protector: el tabaco protege contra
el cncer de endometrio.

Pgina

Dentro del estudio de cncer de endometrio se destaca que se puede encontrar

hasta un 50% de PAP alterados (descartar cncer de cuello). En de la ecografa
transvaginal se puede encontrar engrosamiento endometrial heterogneo o una
coleccin intrauterina. El diagnstico definitivo se hace mediante el uso de biopsia
endometrial (ej.: Pipelle), que tiene una buena correlacin con el legrado uterino.
La evaluacin preoperatoria incluye examen fsico y ginecolgico, realizacin de
exmenes de rutina (ej.: hemograma, PBQ, orina completa), CA-125 y revaluar el
riesgo metstasis mediante TAC o RM de abdomen y pelvis. Esta ltima permite ver
con claridad el grado de penetracin del cncer en el miometrio.
La etapificacin del cncer de endometrio es quirrgica. Incluye la realizacin de
una laparotoma, con toma de citologa de la cavidad peritoneal y palpacin de la
cavidad abdominal en busca de enfermedad extrauterina. Luego se procede a la
histerectoma total con anexectoma bilateral (salpingo-ooforectoma), con biopsia
rpida para evaluar la profundidad de la invasin miometrial y el grado de
diferenciacin (G1, G2, G3). Segn el resultado de la biopsia rpida se contina con la
reseccin, realizando una linfadenectoma plvica y peri-artica, omentectoma y
citorreduccin.

622

Dentro de las caractersticas clnicas del

cncer de endometrio se han descrito dos
tipos:
1- Tipo I: hormono dependiente: es el
ms frecuente y se presenta a edad pre y
peri menopusica. Se asocia a obesidad y
es de mejor pronstico. Su histologa ms
frecuente
es
el
Adenocarcinoma
Endometrioide.
2- Tipo II: hormono independiente: es
menos frecuente y se presenta a edades
tardas. Adems es ms malignos y se
asocia a mutaciones; su histologa ms
frecuente es el Adenocarcinoma Seroso o el Tumor de Clulas Claras.

Etapificacin Cncer de Endometrio

(FIGO, Gnova 2008)
IA
Sin invasin miometrial o con invasin < mitad del miometrio.
Con o sin compromiso glandular cervical
IB
Invasin > mitad del miometrio.
Con o sin compromiso glandular cervical
II
Invade estroma cervical, pero no se extiende ms all del tero
III A
Invade la serosa del cuerpo uterino y/o anexos
III B
Compromiso vaginal y/o parametrial
III C 1
Ganglios pelvianos positivos
III C 2
Ganglios para-articos positivos con o sin ganglios pelvianos positivos
IV A
Invasin tumoral de la mucosa vesical y/o intestinal
IV B
Metstasis a distancia, incluyendo metstasis intraabdominal y/o ganglios
inguinales.
Al momento del diagnstico, el 75% de los cnceres de endometrio se
encuentra confinado al tero. Los tumores que invaden ms all del 50% del
miometrio, son ms agresivos que los que estn confinados al endometrio o a menos
del 50% del miometrio, al momento del diagnstico.
La biopsia rpida de la pieza operatoria entrega el grado de diferenciacin y de
invasin miometrial, lo que se correlaciona con el compromiso ganglionar. Si el tumor
invade profundamente y es pobremente diferenciado, aumenta el riesgo de
compromiso ganglionar (plvico o para artico) y hay que hacer una linfadenectoma.
La sobrevida cae dramticamente en la medida que el cncer invade otros rganos.
Factores de Riesgo para Compromiso Ganglionar:
Tumor pobremente diferenciado
Invasin miometrial profunda del tumor
Localizacin del tumor en el istmo-cuello
Compromiso de los espacios linfovasculares
Metstasis extrauterina
Citologa peritoneal positiva

II

III
IV

Tratamiento por etapas del cncer de endometrio

Tratamiento
Bajo Riesgo
HT + SOB
Alto Riesgo
HT + SOB + Radioterapia
HT + SOB + c7s Rt
Rt + HT + SOB
H Radical + SOB c/S Rt
HT + SOB c/s Rt (PA/RAT)
RtP + PA o RAT
Hormono / Quimioterapia

Pgina

Etapa
I

623

Sobrevida por etapas del cncer de endometrio

Etapa
% sobrevida a 5 aos
I
75-80
II
60-70
II
30-40
IV
0-5

Pgina

624

En estados iniciales (confinado a la pelvis) puede usarse tratamiento slo con

progesterona en altas dosis (pacientes con deseo de paridad) y/o
ciruga, sin
necesidad de terapia coadyuvante. Si la paciente tiene alguna contraindicacin para
operarse, puede usarse slo radioterapia. Lo ideal en el cncer de endometrio es que
si una paciente consulta por metrorragia, lo haga tempranamente y se realice una
biopsia de inmediato, ya que el pronstico es muy malo si el cncer se diagnostica en
estados avanzados de la enfermedad.

Pgina

La patologa endometrial se manifiesta habitualmente como alteracin del flujo rojo

(ej.: metrorragia, hipermenorrea, hipomenorrea). Dentro de las causas de metrorragia
se encuentran la anovulacin, los defectos de fase ltea y los crecimientos anormales
del endometrio (ej.: plipo, hiperplasia, cncer). Dentro de las causas de
hipermenorrea se encuentran los plipos, miomas y trastornos de la coagulacin. El
sndrome de Asherman (sinequias uterinas) puede manifestarse como hipomenorrea o
incluso como amenorrea.
Lo ms importante a tener en cuenta es que la metrorragia puede ocultar una
enfermedad orgnica del endometrio, dentro de las que se incluyen infecciones,
secuelas traumticas, plipos endometriales, lesiones precursoras de cncer y cncer.
Cuando una paciente se presenta con metrorragia es necesario realizar un estudio
completo, que parte con el examen fsico, especuloscopa y tacto vaginal. Es necesario
descartar patologa cervical como causa de metrorragia mediante el PAP. Luego, se
debe solicitar una ecografa transvaginal en busca de alteraciones endometriales, que
sean capaces de explicar el sangrado anormal. Si se encuentra un endometrio
engrosado es necesario descartar patologa endometrial (ej.: plipo, hiperplasia,
cncer).
Cuando el engrosamiento endometrial es focal, se puede pensar que se trata de un
plipo endometrial, para lo que se solicita una histerosonografa. De confirmarse el
diagnstico, el tratamiento es una reseccin del plipo bajo visin histeroscpica (ej.:
resectoscopa). Hasta el 1% de los plipos endometriales puede manifestarse como un
carcinoma invasor. Ante cualquier otro engrosamiento endometrial se debe realizar
una biopsia aspirativa en busca de hiperplasia o cncer de endometrio, sobre todo si se
trata de una paciente post menopusica.
La hiperplasia endometrial es un crecimiento anormal del endometrio por falta de
estmulo progestativo. Se produce principalmente como consecuencia de anovulacin,
existiendo un exceso de estrgenos que estimula el endometrio. En estas condiciones,
el endometrio se encuentra en la fase previa a desarrollar un cncer. Si la hiperplasia
se hace compleja y aparecen atipias aumenta el riesgo de cncer de endometrio
coexistente. El tratamiento de la hiperplasia endometrial puede ser mdico
(progestgenos) o quirrgico (ej.: legrado uterino, histerectoma), considerando el
deseo de paridad de la paciente, su edad y el tipo de hiperplasia (con o sin atipias).
El cncer de endometrio es un cncer con incidencia en aumento que, habitualmente,
se manifiesta como un sangrado uterino anormal en pacientes postmenopusicas y
con factores de riesgo (ej.: obesidad, nuliparidad, menopausia tarda, menarqua
temprana, uso de estrgenos exgenos, diabetes, hipertensin, Tamoxifeno). El
diagnstico del cncer de endometrio es mediante una biopsia aspirativa que confirma
el diagnstico. El 75% de los casos estn confinados al tero al momento del
diagnstico (diagnstico precoz). El estudio preoperatorio incluye examen fsico y
ginecolgico, exmenes de laboratorio y evaluacin del riesgo de metstasis mediante
TAC o RM de abdomen y pelvis.
La etapificacin del cncer de endometrio es quirrgica. Incluye la realizacin de una
laparotoma, con toma de citologa de la cavidad peritoneal y palpacin de la cavidad
abdominal en busca de enfermedad extrauterina. Luego se procede a la histerectoma
total con anexectoma bilateral (salpingo-ooforectoma) y biopsia rpida para evaluar
la profundidad de invasin miometrial y el grado de diferenciacin (G1, G2, G3). Segn
el resultado de la biopsia rpida se contina con la reseccin, realizando una
linfadenectoma plvica y peri-artica, omentectoma y citorreduccin.

625

Resumen de los Aspectos Ms Importantes.

Captulo 60.
GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIN
Fertilidad: capacidad de fecundar. Fecundidad: capacidad de tener hijos vivos
Planificacin familiar:
Rgimen de fertilidad: manejo para evitar o desear un hijo
Salud sexual y reproductiva:
Sexualidad humana: concepto que integra el
sentido profundo que tiene la sexualidad
Planificacin familiar:
Mejor abastecimiento de alimentos
Control de enfermedades
Bajas en las tasas de mortalidad
Mayor cantidad de personas llegan a la edad
reproductiva
La familia se hace numerosa
El aborto provocado disminuye y tambin la
muerte materna
Alternativa para espaciar los nacimientos
OMS: Hitos biolgicos de la fertilidad:
El vulo tiene una capacidad fecundante de 12 horas si es de buena calidad
(mximo 24 hrs)
El espermio tiene capacidad fecundante de hasta 6 das in vivo
La ovulacin ocurre entre el da 10 y 21 del ciclo
La fase ltea, determinada desde la ruptura folicular hemorrgica hasta el da
que precede a la menstruacin siguiente, dura 9 a 16 das en mujeres sanas
entre 18 y 40 aos
La probabilidad de embarazo es de 25% en un mes de relaciones sexuales sin
mtodos de anticoncepcin
Absoluto desconocimiento de los hechos biolgicos hasta el trmino de la
implantacin
Probabilidad de concepcin y embarazo despus de un coito nico (Wilcox):
6 das antes del da de la ovulacin no hubo ni una concepcin (medido por sub
unidad B-HCG). Un da despus de la ovulacin tampoco
Los das de frtilidad entonces son 6 : los 5 das previos a la ovulacin y el
mismo da de la ovulacin
Los ltimos 3 das son los de mayor tasa de fecundacin

Pgina

Se desarrolla el proceso de invasin del sinciciotrofoblasto en el endometrio.

Cuando ocurre el primer contacto de la sangre materna con el espacio del trofoblasto
preparado especialmente, la sangre irrumpe este espacio y entrega nutrientes, gases,
retira desperdicios y adems rescata algo que produce el sinciciotrofoflasto: la
fraccin de la gonadotrofina corinica (-hCG): esto sucede en el da 12 posterior a
la ovulacin (2 das antes del atraso menstrual de una mujer con ciclos regulares).

626

La probabilidad de embarazo despus de una relacin sexual nica sin uso de

mtodos anticonceptivos es de 25%.

Anticoncepcin/ Contracepcin
Objetivos:
Impedir la salida del gameto de la gnada
Actuar en las vas de encuentro
o Barrera fsica
o Encuentro a destiempo
Alterar el desarrollo tubario
Mtodos Anticonceptivos segn Sitio Anatmico
Mujer:
1. Vulva: cinturn de castidad: tiene 2 partes una anterior para la vulva y una
posterior con forma circular que tapa el orificio anal. Un herrero lo soldaba.
2. Mtodos de barrera: diafragma
3. Dedales
4. DIU: T de cobre o DIU medicado (Mirena )
5. Esterilizacin tubaria: salipingoligadura u obstruccin tubaria histeroscpica
(Essure )
6. Anticoncepcin hormonal en sus mltiples y nuevas presentaciones
7. Abstinencia

Pgina

627

Hombre:
1. Mtodos de barrera: condn
2. Testculo: levonogestrel (norderivado) el cual est actualmente en estudio
(azoospermia transitoria). Se estudia adems, una inyeccin de anticuerpos
contra los espermatozoides (azoospermia irreversible)
3. Vasectoma
4. Abstinencia

Eficacia: ndice de Pearl

Corresponde al nmero de embarazos por 100 aos mujer, es decir cuntas
mujeres, entre 100 usuarias del mtodo, quedan embarazadas usando ese mtodo
durante un ao. Se
IP = N relativo de embarazos x 1.200 dividido por N de meses de exposicin
0-1 muy efectivo; 2-9 efectivo;

10-30 poco efectivos

Mtodos Anticonceptivos
Reversibles: ACO, condn, diafragma, DIU
Irreversibles: Esterilizacin
Eficacia de un Mtodo Anticonceptivo
Falla del mtodo
Falla del usuario: ms til ya que evala la exposicin del mtodo en las
personas.
Eficacia del Mtodo Anticonceptivo en un Ao:
El 90% de las mujeres se embaraza despus de un ao de actividad sexual sin
mtodos anticonceptivos. El ndice de Pearl es de 90. El uso de hormonas (por
ejemplo de ACO) ha disminuido considerablemente el ndice de Pearl a 0,01-10 (el
valor mximo es principalmente porque se les olvida tomarlo). Para el uso de DIU el
ndice de Pearl es de 1.0
La vasectoma se considera un mtodo muy efectivo sin embargo, puede fallar.
ndice de Pearl

85
0.05
0.1
0.1
0.3
0.5
0.5
0.6
0.5
0.5
0.1
0.5
2
4
6
1-9
5
18

Uso tpico
85
0.05
0.2
3
3
0.5
0.5
0.8
1
2
6-8
6-8
15
19
16
25
21
29

628

Poblacin general
DIU Medicado (Mirena )
Vasectoma
Inyectables combinados
Inyectable progestgeno solo
Ligadura Tubaria
Obstruccin tubaria endoscpica
DIU T de Cobre
Progestgenos orales en Lactancia
Amenorrea de Lactancia
ACOs (orales combinados)
Progestgeno oral sin lactancia
Condn masculino
Coito Interrumpido
Diafragma con espermicida
Abstinencia Peroca (Billings)
Condn Femenino
Espermicidas

Pgina

Uso
correcto
consistente

Captulo 61.
ANTICONCEPCIN HORMONAL

Pgina

La esteroidognesis corresponde a la formacin de esteroides y se basa

principalmente en la salida de carbonos desde la molcula de colesterol. El colesterol
tiene 27 carbonos y en la medida que va disminuyendo su nmero, va cambiando su
estructura molecular.
La progesterona, los glucocorticoides y mineralocorticoides (aldosterona)
poseen 21 carbonos. Los andrgenos poseen 19 carbonos y los estrgenos poseen 18
carbonos. Cada esteroide sexual tiene su funcin particular.
Las progestinas tienen efecto sobre, el endometrio, produciendo maduracin y
diferenciacin celular (secrecin glandular-estabilizacin endometrial); sobre el epitelio
endocervical, produciendo secrecin de moco tipo G y sobre la trompa, produciendo
relajacin de su musculatura, dificultando de esta forma el paso de los
espermatozoides. Adems inhibe la secrecin de LH, necesaria para la ovulacin.
Los andrgenos (testosterona, principalmente) tienen efecto sobre la piel y
fanreos (hirsutismo), sobre los caracteres sexuales secundarios (virilizacin) y
aumentando la lbido.
Los estrgenos tienen efecto tambin sobre el endometrio, aumentando su
actividad mittica (proliferacin endometrial); sobre el epitelio endocervical,
produciendo secrecin de moco tipo S y L y sobre la trompa, produciendo
hipermotilidad. Tambin inhibe la secrecin de FSH de la glndula pituitaria,
previniendo el desarrollo del folculo dominante, y simultneamente potencia el efecto
inhibidor de LH producido por la progesterona.
Los anticonceptivos hormonales pueden estar compuesto de estrgenos +
progestinas o por progestinas solas. En general, el estrgeno que ms se utiliza en
anticoncepcin es el etinilestradiol, el que se caracteriza por ser estable en su paso por
el hgado, lo que le permite ser ingerido por va oral y tener una vida media ms larga.
Nuevos frmacos que estn apareciendo en el mercado contiene en vez de etinil
estradiol, Valerato de estradiol, el que se metaboliza en el hgado liberando estradiol y
estrona, los mismos estrgenos que produce el ovario de la mujer durante su ciclo.
La dosis de los estrgenos se relaciona con la eficacia anticonceptiva, pero
tambin con la ocurrencia de efectos adversos, principalmente trombosis venosa. La
industria farmacutica ha intentado disminuir las dosis de etinilestradiol en los
anticonceptivos, intentando mantener los efectos anticonceptivos de forma segura, sin
producir muchos efectos adversos. Estudios han concluido que las mnimas dosis de
etinilestradiol que se pueden utilizar son entre 20, en comparacin con la dosis
original de 50 g.
Si bien la asociacin entre uso de anticonceptivos que contiene etinilestradiol y
el riesgo de enfermedad tromboemblica ha sido demostrada, el riesgo no es tan
elevado y probablemente requiere una susceptibilidad especial de la paciente; el riego
de eventos trombticos ocurre principalmente el primer ao de uso.
En la composicin de los anticonceptivos, existe una gran variedad de
progestinas y cada vez van surgiendo nuevas generaciones de stas. En la dcada del
sesenta aparecieron las progestinas de primera generacin, dentro de las que se
encontraban la medroxiprogesterona, el etinodiol, la noretindrona y la etisterona. Estas
progestinas estaban asociadas a 50-75g de etinilestradiol y su uso se asoci a un
aumento en la incidencia de IAM, trombosis venosa y AVE.

629

CONCEPTOS GENERALES

Debido a estos efectos adversos, se comenz a realizar investigaciones en

distintas progestinas y se descubrieron nuevas molculas con menos efectos
andrognicos y mayor actividad progestgenos. Aparecieron as los 19-norderivados
con dos familias de esteroides: los estranos y los gonanos.

Estranos (aparecen junto con los gonanos de segunda generacin)

Etilestrenol
Noretinodrel
Gonanos
2 generacin (dcada del setenta): asociados a 20-30 g de etinilestradiol
o Norgestrel
o Levonogestrel
3 generacin (dcada del ochenta): asociados a 15-20-30g de
etinilestradiol. Estamos molculas no poseen efecto andrognico, conservando
el efecto progestagnico al agregar nuevos grupos funcionales.
o Linestrenol
o Desogestrel
o Gestodeno
o Norgestimato

Finalmente, aparecen las progestinas de 4 generacin que son derivados de la

progesterona natural:
Drospirenona: anlogo de la espironolactona (Yasmin, Yaz, Femelle, Femelle-20,
Vexa Cd, Miafem, etc.) que tiene efecto muy similar al de la progesterona, pero
posee 24 tomos de carbono. Adems posee un efecto anti-mineralocorticoides que
la hace ser diurtica.
Clormadinona: efecto antiandrognico (Belara, Evafem, Lovinda, Gynorelle 20).
Ciproterona: potente efecto antiandrognico. til en pacientes con SOP y Acn
(Diane, Dixie, Evilin, Drina, Anuar).

Antiandrognica

Antiglucocorticoide

Antimineralocorticoide

+
+
+
+
+

+
+
-

+
+
-

+
+
-

Eficacia
Muchos estudios han documentado la eficacia de los ACO para prevenir el
embarazo, siendo esta muy distinta segn el estudio, ya que la eficacia de la
anticoncepcin oral depende de una correcta administracin por parte de la paciente.
De todas maneras, las tasas de falla con uso y administracin prefecta son tan bajas

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Progesterona
Clormadinona
Ciproterona
Desogestrel
Norgestimato
Gestodeno
Levonorgestrel
Noretisterona

Accin
andrognica

630

Hoy en da existen ms de 90 formulaciones comerciales de anticonceptivos orales

(ACO), con diferentes progestinas; todas las progestinas tienen capacidad de
transformacin endometrial, no tienen accin estrognica y tiene accin antiestrognica. Se diferencian en su accin andrognica, anti-andrognica, antiglucocorticoide y anti-mineralocorticoide.

como el 0,3%. Un estudio evalu factores relacionados con la falla de este mtodo
anticonceptivo, donde destacaban, que un intervalo de descanso mayor a 7 das
aumenta el riesgo de ovulacin, as como tambin el olvido de una pastilla en los das
cercanos al periodo de descanso, es ms riesgoso que el olvido de cualquier otra. Otro
estudio evalu diferentes factores relacionados con la discontinuacin del uso de ACO,
en el cual destacaban la discontinuacin por efectos adversos, tales como nauseas,
cefalea y spotting. Muchas pacientes dejan de tomar ACO antes de consultar con el
mdico. Estos deben advertir a las pacientes sobre los efectos adversos, y aconsejarlas
de consultar antes de la descontinuacin.

Inyectable: se puede usar de forma combinada, estrgenos y progestgenos, o

progestgenos puros; se trata de una formulacin de depsito, de modo que la
inyeccin es mensual o cada tres meses. Es un mtodo muy usado con una
inyeccin intramuscular mensual (combinados; Mesigyna o Novafem ) o cada
tres meses (medroxiprogesterona de depsito-depo-prodasone o sayana ). Los
preparados trimestrales de progesterona suelen producir amenorrea como efecto
secundario, lo que puede hacer creer a la paciente que est embarazada.

Implante: dosis de progestgeno puro que puede durar entre 3 a 5 aos. Los ms
utilizados son Levonogestrel de 150 y 256 mg o Etonogestrel de 68 mg.

Anillos Vaginales: anillo de silastic similar al diafragma, que libera

sostenidamente una asociacin de Etinilestradiol 15g + Etonogestrel 120g/da.
Nombre comercial: Nuvaring.

Parches Transdrmicos: parches que se cambian una vez a la semana (da 1, 7 y

14) en tres ocasiones, seguido de una semana de descanso (da 21 a 28). Entregan
de forma sostenida una asociacin de Etinilestradiol de 20g + Norelgestromin de
150 g/da.

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631

Vas de Administracin
Oral:
o Combinada: es la presentacin y la va ms comn. En general son en dosis
continuas (monofsica). La dosis de progestina va a variar dependiendo de
cul se utilice, en cambio, la dosis de estrgeno se encontrar entre 15 y 35 g.
La eficacia anticonceptiva se mantiene hasta con dosis de 15 g de
etinilestradiol, siempre que se utilicen por 24 das continuos (no 21 como con
30g de etinilestradiol). El mayor riesgo de las micro-dosis de etinilestradiol es
que el riesgo de embarazo aumenta dramticamente si se olvida un
comprimido, a diferencia de dosis mayores de etinilestradiol.
Otra forma de presentacin de los ACO combinados es con dosis
decrecientes de etinilestradiol (trifsico), el cual asemeja un ciclo menstrual
fisiolgico. La primera fase es de 6 comprimidos de 50g, la segunda de 5
comprimidos de 40g y la tercera de 10 comprimidos de 30g de etinilestradiol.
La desventaja de este mtodo de administracin es que se utilizan dosis ms
elevadas de etinilestradiol sin lograr mayor beneficio, pudiendo incluso haber
sangrado al pasar de una fase a otra.
o Progestgeno puro: utilizados principalmente durante la lactancia, ya que los
estrgenos inhiben su produccin y son excretados por la leche. Entre estos
destaca el levonogestrel, el linestrenol y el desogestrel (Arlette 28), siendo este
ltimo el que logra la mayor eficacia anticonceptiva (casi igual que el mtodo
combinado). El levonogestrel tambin puede ser utilizado en dosis ms altas
(1,5g) para anticoncepcin de emergencia.

DIU Medicado: dispositivo intrauterino asociado a Levonogestrel (Mirena) que

entrega una dosis diaria de 24g durante 5 aos. Es el mtodo anticonceptivo no
quirrgico con menor ndice de Pearl y adems tiene indicacin en pacientes con
metrorragia disfuncional que no se pueden o no se desean operar.

Todas las vas de anticoncepcin se deben iniciar el primer da de la menstruacin,

de esta forma se evita iniciar un tratamiento anticonceptivo en mujeres que estn
embarazadas. Si no ha habido menstruacin no se aconseja iniciar el mtodo y ante la
duda hay que realizar un test de embarazo previo al inicio.
Los ACO de 30g se deben
tomar hasta el da 21 y los
de 15 y 20g hasta el da
24; los das restantes para
completar 28 das pueden
contener
pastillas
inactivas, para que a la
paciente no se le olvide
reiniciar la toma el da 29.
Hay presentaciones que
no
traen
pastillas
inactivas, sino das de
descanso.

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Mecanismo de Accin
Los anticonceptivos hormonales tienen variados mecanismos de accin, siendo
el principal el efecto anovulatorio, dado por la interrupcin del sistema de
retroalimentacin neuroendocrina que controla las relaciones hipotlamo-hipfisisovario. Otros efectos potenciadores son la atrofia endometrial, las alteraciones del
moco cervical (predominio del efecto de la progestina) y la relajacin de la
musculatura de las trompas de Falopio. No es infrecuente que una mujer que ha usado
anticoncepcin hormonal por largo tiempo llegue a tener una atrofia marcada del
endometrio, lo que podra manifestarse con ausencia de menstruaciones.
Adems de la regulacin de la fertilidad, los anticonceptivos hormonales tienen
otros efectos benficos estudiados, dentro de los que se encuentran: el uso como
terapia hormonal y el tratamiento de la metrorragia disfuncional, la dismenorrea, la
hipermenorrea, el acn e hirsutismo y
la endometriosis, que se detallar ms
adelante. Adems se pueden utilizar para el seguimiento de quistes funcionales,
impidiendo el crecimiento de otros folculos mientras ste involuciona.
A pesar de los numerosos efectos benficos, los anticonceptivos hormonales
tienen efectos adversos, siendo el ms grave el riesgo tromboemblico. Adems
aumenta el riesgo cardiovascular, por aumento de la incidencia de HTA, trombosis
arterial (principalmente asociado a tabaco y mayor edad) y resistencia a la insulina, y
el riesgo de colestasia.

632

Los niveles de EE varan

en la sangre segn la va
de administracin. Las
inyecciones son las que
mantienen los niveles de estrgenos ms altos. Los anillos y parches, al saltarse el
paso heptico tienen su efecto ptimo a menores dosis.

Efectos adversos

Cncer de mama:
Muchos estudios han evaluado la relacin entre el uso de ACO y el desarrollo de
cncer de mama. Se concluye que habra un incremento en el riesgo de cncer de
mama durante los primeros 9 aos posteriores al cese del uso de anticonceptivos
orales, pero siendo el riesgo no significativo.

Tromboembolismo venoso (TEV):

Tanto el estrgeno, como la progesterona aumentan el riesgo de TEV, ms aun
asociado a factores de riesgo como, tabaquismo, edad (> 35 aos), trombofilias
hereditarias y otras comorbilidades. Los estrgenos aumentan el riesgo de TEV dosis
dependiente, sobre todo con el uso de EE en dosis iguales o mayores a 50 ug. El riesgo
de trombosis venosa vara segn el tipo de progestina, siendo el desogestrel el con
mayor riesgo, seguido de Norgestimato y finalmente del levonogestrel. La incidencia
anual de trombosis venosa vara tambin segn la edad.
Incidencia de trombosis venosa segn grupo etreo (sin ACOs)
Menor de 20 aos
1 /100.000
20-40 aos
1/10.000
41-75 aos
1/1.000
Mayor de 75 aos
1/100

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633

La incidencia de trombosis venosa en poblacin en edad frtil que usa

anticoncepcin hormonal sigue siendo muy baja. Este riesgo es 2 a 4 veces mayor en
mujeres que usan ACO de 2 generacin y 3 a 8 veces mayor en las que usan de 3 y
4 generacin. El mayor riesgo de trombosis venosa sigue siendo en el embarazo y
sobre todo en el puerperio, alcanzando un riesgo de 60 casos de TEV por 100.000
durante el embarazo.
La asociacin que existe entre TEV y progesterona, se da principalmente con
progesteronas de3 generacin. Los ACO de 3 generacin (Desogestrel, Gestodeno o
Norgestimato) estn asociados con un aumento de 1,7 veces el riesgo de
tromboembolismo venoso, comparados con ACO de 2 generacin (levonogestrel). Es
as como el riesgo de TEV en mujeres entre 20 y 24 aos usuarias de progesterona de
2 generacin es de 9 por 100.000 mujeres al ao, aumentando a 21 por 100.000 con
el uso de desogestrel o gestodeno (3 generacin). Este riesgo fue re-evaluado y
confirmado en un estudio aleatorio y multicntrico realizado el ao 2006 (estudio
TREATS), dnde se estudi el riesgo de trombosis segn el uso de distintos tipos de
ACO (progesteronas) combinados. En general, el riesgo parece ser mayor durante el
primer ao de uso de ACO.
Por otra parte, la presencia de trombofilias, sobre todo la mutacin del Factor V
de Leiden y el dficit de antitrombina III, aumenta considerablemente el riesgo de
trombosis venosa en usuarias de ACO en comparacin a mujeres no portadoras que no
usan ACO.
El riesgo de trombosis venosa en presencia de una trombofilia y uso de ACO
tambin aumenta con la edad y el tabaquismo crnico.

Infarto al miocardio (IAM):

El riesgo de IAM aumenta en mujeres usuarias de ACO cuando se asocia a otros
factores de riesgo cardiovasculares, como tabaquismo, HTA, e hipercolesterolemia. La
OMS indica que el uso de ACO en mujeres sanas, no fumadoras, no representa riesgo
de IAM.Por otro lado, segn el estudio TREATS el riesgo de IAM es mayor en los ACO
de primera y segunda generacin, que en los de tercera generacin.

AVE:
Al igual que con TEV e IAM, el accidente vascular enceflico tiene una incidencia
tan baja entre mujeres usuarias de ACO, que el aumento de riesgo producido por los
anticonceptivos no es significativo en el riesgo absoluto.

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Efectos metablicos:
Los estrgenos y la progesterona afectan el metabolismo de carbohidratos y
lpidos. Estrgenos aumentan el HDL y disminuyen el LDL, mientras la progesterona
tiende a disminuir los niveles de HDL y aumentar el LDL y colesterol total. Sin embargo
el impacto clnico de esto en mujeres usuarias de ACO no estara claro. Por otro lado
los anticonceptivos orales aumentan la resistencia perifrica a a insulina,
principalmente por accin de la progestina. La intolerancia a la glucosa producida por
ACOs es dosis dependiente y clnicamente insignificante. El uso de ACO no influye en el
desarrollo de diabetes, pero podra afectar en el control de pacientes ya diabticas.

634

Efectos Benficos
Las mujeres usuarias de ACO que deciden terminar su uso, ya sea por efectos
adversos o por decisin de otro mtodo anticonceptivo, deberan ser aconsejadas
sobre sus beneficios por parte de un mdico.

Reduccin de cncer:
Mujeres usuarias de ACO tienen 40% menos riesgo de desarrollar cncer de
ovario en comparacin con no usuarias. Esta disminucin de riesgo aumenta en
mujeres que han usado ACO por mayor cantidad de aos, por ejemplo usuarias de
ACO por ms de 10 aos, tienen 80 % menos riesgo de carcinoma ovrico en las
prximas 2 dcada de haberlo dejado. Adems, el uso de ACO incluso protegera a las
mujeres con riesgo aumentado de cncer de ovario, como las pacientes con
antecedente familiar de esta patologa. An no est claro si este mismo beneficio se
dara en el caso de cnceres asociados a la mutacin BRCA
1 y BRCA2. El mecanismo por medio del cual se reduce el
riesgo no est claro. Algunos autores postulan, que la
supresin crnica de la ovulacin disminuye el dao
contino del tejido ovrico. Otros postulan que el riesgo se
reduce dado la supresin de los niveles de gonadotropinas
(anteriormente se ha visto asociacin entre altos niveles de
gonadotropinas y cncer de ovario). Independiente del
mecanismo, este beneficio se ha visto en todas las
formulaciones de anticonceptivos orales, independiente de los progestgenos.
El uso de ACO adems reduce el riesgo de carcinoma endometrial, siendo esto
mayor a mayor tiempo de uso de los ACOs. Mujeres usuaria de ACO por 2 aos, tienen
una reduccin del riesgo de cncer endometrial de un 20%, mientras que las que lo
usaron por 10 aos, tendran una reduccin del riesgo de 80%. El efecto protector
ocurre tanto en preparaciones con baja y alta dosis de progesterona.

Ciclo menstrual:
Muchas mujeres sufren de trastornos menstruales, como menorragia, sndrome
premenstrual, dolor periovulatorio, migraa catamenial y dismenorrea. Este ltimo
afectando a un 40 a 50% de mujeres jvenes. Los ACO disminuyen significativamente
el dolor periovulatorio, principalmente mediando la disminucin de la liberacin de
prostaglandinas. Esto se observa principalmente al utilizar regmenes extendidos o
continuos de anticonceptivos orales. Adems los ACO disminuyen la cantidad de flujo y
duracin del ciclo menstrual, lo que produce una disminucin del riesgo de dficit de
fierro y anemia ferropriva muy prevalente en este grupo etario.
Por otro lado, en pacientes peri-menopausicas, disminuye el sangrado uterino
anormal. Los ACO tambin reducen la frecuencia y severidad de varios otras
complicaciones del ciclo menstrual, como mastalgia, trastornos del nimo y retencin
del lquido. En el caso de la cefalea catamenial, el uso continuo y de regmenes
extendidos de anticonceptivos orales ayuda a disminuir los sntomas, ya que estos se
producen principalmente por la baja en los niveles de estrgenos en los das de
descanso.

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Enfermedad benigna de la mama (BBD, benign breast disease):

Se ha visto reduccin del riesgo de BBD entre pacientes usuarias de ACO,
principalmente en enfermedad proliferativa sin atipias. Este beneficio se relaciona
directamente con las dosis de estrgenos, tipo de progesterona e histologa de la
lesin. En este contexto, los estudios realizados no han podido unificar conductas en
cuanto a lo anterior. Lo que si se ha observado, es que mientras ms prolongado es el
uso de ACO, mayor es el beneficio, al igual que en otras situaciones.

635

Densidad mineral sea:

Alteraciones en la densidad mineral del hueso afecta a 55% de personas mayores
de 50 aos. Las mujeres son las ms afectadas, correspondiendo a un 80% de todos
los pacientes afectados por osteoporosis.
Los estrgenos ayudan a evitar la osteoporosis a travs de varios mecanismos:
- Aumento la absorcin intestinal de calcio
- Disminucin de la excrecin urinaria de calcio
- Inhibicin directa de la reabsorcin
sea por los osteoclastos
Existen
estudios
con
informacin
controversial sobre la utilidad de los ACO en
prevenir la osteoporosis. Pero en ninguno se
ha visto efectos adversos sobre el hueso.
Algunos estudios han mostrado aumento en la
masa sea cortical y trabecular con el uso de
ACO, y se sabe que el impacto de los ACO en
la densidad sea se relaciona con la duracin
de su uso, esto se habra visto principalmente
entre mujeres mayores de 40 aos usuarias
por ms de 5 aos.

Enfermedad
inflamatoria
plvica
(PIP):
No est claro el beneficio de los ACO en reducir la ocurrencia de PIP. Los
mecanismos propuestos para esta reduccin seran:
Engrosamiento del moco cervical
Alteracin en la motilidad tubaria
Disminucin flujo menstrual
Estos mecanismos disminuiran la posibilidad de patgenos de invadir la cavidad
uterina.

Otros efectos beneficios:

o Alteraciones dermatolgicas: los ACO reducen la incidencia y severidad del
acn, por medio de la disminucin de los niveles circulantes de andrgenos.
o Prevencin de embarazo ectpico: al igual que otros mtodos
anticonceptivos, los ACO disminuyen la ocurrencia de embarazos ectpicos,
debido a la inhibicin de la ovulacin. Este efecto se ve en formulaciones
con diferentes tipos de progesterona y diferentes dosis.
o Miomas uterinos: los miomas son los tumores benignos ms frecuentes en
el tero. Estos contienen receptores para estrgeno y para progesterona,
por lo que se pensaba que los ACO podran influenciar en su desarrollo y
crecimiento. Estudios han mostrado que lo anterior no ocurre. En cambio
mujeres con miomas de tamaos pequeos a moderados, al usar
anticonceptivos orales, controlan el dolor y sangrado, sin requerir
intervenciones ms invasivas.

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636

Existe estudios recientes que asocian el uso de ACO a PIP silente, patologa
plvica asintomtica con severas secuelas a largos plazos (embarazo ectpico,
infertilidad, etc). Por eso, los mdicos debiesen advertir a las pacientes el riesgo de
enfermedad de transmisin sexual (ETS) y aconsejar utilizar algn otro mtodo
anticonceptivo de barrera, como preservativo, para evitar la transmisin.

Casos especiales
Tabaquismo: mujeres fumadoras usuarias de cualquier tipo de anticoncepcin
hormonal que contengan estrgeno tienen mayor riesgo de enfermedad arterial
coronaria. Mujeres mayores, con tabaquismo crnico y enfermedad cardiaca
preexistente tienen el mayor riesgo; pero incluso mujeres sobre 40 aos,
fumadoras de 1 a 4 cigarrillos al da tienen mayor riesgo de eventos coronarios que
la poblacin general. Existen formulaciones de ACO con bajos niveles de estrgenos
para mujeres fumadoras, pero tericamente el tabaquismo podra aumentar el
metabolismo del estrgeno a travs del citocromo P450, volvindose estas
formulaciones menos efectivas. No existen an estudios o guas para la indicacin
de anticonceptivos orales en mujeres jvenes fumadoras(menores de 35 aos).
Mujeres peri-menopasicas: formulaciones de ACO en bajas dosis ofrecen gran
cantidad de beneficios a pacientes peri-menopasicas, dentro de ellos: disminucin
de sangrado uterino, disminucin de sntomas vasomotores, mejora en la densidad
sea y disminucin del riesgo de carcinoma ovrico y endometrial. Mujeres sanas,
normotensas, no tabquicas, no requieren ningn tipo de evaluacin previa a la
indicacin de ACO.
Postparto, postaborto, lactancia: la mayora
de las mujeres retoma su vida sexual
aproximadamente un mes posterior al parto.
Como los estrgenos pueden inhibir la
lactancia y se excretan en la leche, se prefiere
el uso de ACO como segundo lnea de
anticoncepcin en pacientes que estn en el
periodo de lactancia, o sino el uso de ACOs
compuestos solo por progesterona.
En el caso de pacientes purperas o que han
sufrido un aborto, se puede iniciar el uso de
ACO 3 semanas despus del nacimiento del
recin nacido o del aborto, periodo en el que haya pasado el mayor riesgo de
tromboembolismo venoso.
Discapacidad: mujeres con discapacidad tanto fsica como mental, generalmente no
reciben una adecuada salud reproductiva, incluyendo acceso a anticoncepcin.
Estas mujeres se ven beneficiadas del uso de ACO, tanto de sus beneficios como
anticoncepcin como de los no-anticoncepcionales.

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Contraindicaciones absolutas y relativas de la anticoncepcin hormonal

Absolutas
Relativas
Embarazo
Cefalea vascular
HTA severa
Obesidad
Enfermedad trombo-emblica
Vrices
Cardiopata isqumica
Epilepsia
Cncer dependiente de hormonas
Mioma uterino
Fumadora severa
Enfermedad Heptica Aguda
Diabetes complicada con dao vascular
Dislipidemia severa
Antecedente de AVE
Ciruga Mayor

637

Contraindicaciones

ANTICONCEPCIN HORMONAL DE EMERGENCIA

Es un mtodo menos efectivo que el uso de anticoncepcin hormonal continua y
debiera ser de uso excepcional. En Chile se vende con receta retenida.
Hay dos mtodos hormonales de anticoncepcin de emergencia conocidos:
Combinado
o Yuzpe: EE 50g + levonogestrel 250g, en dos tomas separadas por 12
a 24 horas. Actualmente est en desuso por la produccin de vmitos y
por la aparicin del mtodo de progestina pura que tiene menos efectos
adversos.
Progestina pura:
o Levonogestrel 750g, en dos tomas separadas por 12 a 24 horas o 1,5g
en toma nica. Debe ser ingerido antes de 72 hrs de ocurrida la relacin
sexual para lograr un ndice de Pearl de ~3%. Probablemente, tenga un
peor ndice de Pearl con uso tpico.

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638

Actualmente se est estudiando el uso de Meloxicam como anovulatorio de

emergencia, pues su efecto antiprostaglandnico impedira la ruptura del folculo y
consecuentemente la ovulacin.
Existen a lo menos 7 trabajos publicados sobre el mecanismo de accin del
levonogestrel en anticoncepcin de emergencia, de los cuales slo uno demostr
alteraciones en la ventana de implantacin. Este estudio utiliz el triple de la dosis
habitual de levonogestrel y con esto demostr la alteracin de micropodos
(microvellosidades del endometrio) durante la ventana de implantacin. Del resto de
los estudios, ninguno demostr alteraciones en la ventana de implantacin, habiendo
slo diferencias sutiles en la expresin de glicoprotenas.
Hasta el momento no existe evidencia que demuestre alteracin de la
fecundacin en humanos y, en general, se demuestra que la tasa de embarazo se
mantiene constante en todos los estudios. Al no haber alteraciones significativas en las
tasas de embarazo entre estudios, ha pasado a ser aceptado en forma universal como
mtodo anticonceptivo, con el concepto actual de que la anticoncepcin de emergencia
retrasa la ovulacin en al menos 5 das. Es decir, su mtodo de accin es anovulatorio
y no micro abortivo como se pens.
Por ltimo, una revisin de la Cochrane Library concluye que: la informacin
disponible muestra que la provisin anticipada de los anticonceptivos de emergencia
no reduce las tasas globales de embarazo no deseado. Esta conclusin contrasta con
las optimistas expectativas iniciales respecto al potencial impacto en la salud pblica,
que tendra el fcil acceso a la anticoncepcin de emergencia.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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639

Los anticonceptivos hormonales empezaron a ser utilizados en humanos desde la

dcada de los sesenta, provocando una revolucin en lo que a mtodos de planificacin
familiar se refiere. Desde entonces ha habido una evolucin constante de las drogas
disponibles y en las vas de administracin, con el fin de reducir sus efectos adversos y
potenciar sus efectos benficos. Hoy en da existen ms de 90 formulaciones
comerciales de anticonceptivos orales (ACO).
Los anticonceptivos hormonales logran su efecto mediante la anovulacin, el cambio
del moco cervical y la relajacin de la musculatura tubaria. Adems del efecto
anticonceptivo se les reconocen mltiples efectos benficos, dentro de los que
destacan: el uso como terapia hormonal; el tratamiento de la metrorragia disfuncional,
la dismenorrea, la hipermenorrea, el acn e hirsutismo y la endometriosis; junto a
una disminucin en la incidencia de cncer de endometrio y de ovario.
Dentro de los efectos adversos de la anticoncepcin hormonal se encuentra el aumento
en la incidencia de trombosis venosa, de riesgo cardiovascular (HTA, IAM, R. Insulina)
y de colestasia. Adems, en pacientes portadoras de trombofilias (especialmente
mutacin del factor V Leiden y dficit de antitrombina III), el riesgo de trombosis
venosa aumenta considerablemente con el uso de anticoncepcin hormonal.
Finalmente, otra utilidad de los anticonceptivos hormonales es la anticoncepcin de
emergencia, la que se logra con dosis elevadas de levonogestrel administradas antes
de 72 horas de ocurrido el acto sexual.

Captulo 62.
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)
Los dispositivos intrauterinos son un mtodo anticonceptivo altamente efectivo
consistente en una estructura de plstico con sulfato de bario (susceptible de
detectarse con equipos de rayos X). Tienen un cuerpo y 2 colas que permiten su fcil
extraccin.
La efectividad de los mtodos anticonceptivos se mide mediante el ndice de
Pearl, que mide la tasa de embarazos por 100 mujeres en los primeros 12 meses de
uso. La T de cobre tiene un ndice de Pearl de 0,8; es decir, si 100 mujeres usan T de
cobre por un ao una de ellas se va a embarazar a pesar del mtodo (8 de cada 1000
usuarias por ao).
Historia
El concepto de evitar los embarazos naci de la observacin en camellos
hembras, a las que se les colocaban piedras en
el tero con el fin de evitar que se embarazaran
en medio del desierto. Esto motiv la ideacin
de un mtodo para prevenir embarazos en
mujeres que desearan planificacin familiar.
Durante el siglo 18 se usaron los capuchones
para evitar el embarazo, y a fines del siglo 19 se
describe en Alemania una combinacin de
capuchn conectado a la cavidad uterina. As
empieza la invencin del DIU.
En la actualidad existen muchos tipos de
DIU, algunos de los cuales ya no se utilizan. Los
ms utilizados en Chile son el Lippes, la T de
cobre (TCu-380A) y el DIU con levonogestrel
(Mirena).
En China, para planificacin familiar a
nivel poblacional se utiliza el anillo chino. ste
es un anillo metlico que se introduce posterior
al primer embarazo y se deja sin guas para
limitar la paridad a uno (mtodo radical de
anticoncepcin)
con el fin de detener el
crecimiento demogrfico exponencial.
Clasificacin de los DIU
No medicados:
Actan mediante el mecanismo de
cuerpo extrao, por la estructura de plstico.

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1. DIU medicado con metales (cobre o cobre + plata):

Est disponible en EE.UU desde 1988. Est compuesto de polietileno + cobre.
La FDA aprob su uso por 10 aos, existe evidencia de que su efecto sera til incluso
hasta los 12 aos. Puede insertarse en cualquier momento del periodo menstrual luego
de haber descartado embarazo. Incluso puede ponerse en mujeres 48 hrs post parto.

640

Medicados

Es un dispositivo libre de hormonas por lo que sera recomendable en mujeres con

problemas con anticonceptivos medicados.
Funciona como mtodo de anticoncepcin de emergencia al ser insertado hasta
5 das luego de haber tenido relaciones sexuales sin proteccin. Previene hasta un
99% de los embarazos.
2. DIU medicado con hormonas:
Existe un dispositivo medicado con Levonogestrel, disponible desde 1990 en
Europa y el 2000 en EE.UU. Este dispositivo tiene una duracin de 5-7 aos.
Se recomienda su insercin los primeros 7 das de la menstruacin y no se
recomienda como mtodo anticonceptivo de emergencia.
Corresponde a un dispositivo de 32 mm de largo compuesto por un
monofilamento, que en vez de cobre contiene un reservorio de 52 mg de levonogestrel
que se libera a una tasa de 20 ug por da. El efecto de la progestina reduce el flujo
menstrual entre 70-97%, incluso disminuye la dismenorrea.
Varios estudios randomizados y algunos metaanlisis apoyan el uso de este
dispositivo como alternativa a la histerectoma en las pacientes con trastornos
menstruales disfuncionales o miomatosis uterina.
Contraindicaciones para el uso de DIU
Embarazo: por historia y clnica (se requiere test pack negativo previo a la
insercin)
Antecedente de embarazo ectpico
Antecedente de PIP: la inflamacin del DIU puede empeorar las condiciones
intrauterinas de la mujer. Deja cicatriz
Promiscuidad: aumenta el riesgo de PIP por la disrupcin de la barrera mucosa
cervical.
Inmunodeficiencias
Algunas malformaciones uterinas: tero didelfo o tabicado.
Miomas: en algunos casos dependiendo de si deforma la cavidad uterina, ya que de
ser as, al insertarlo quedar mal puesto

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Mecanismo de Accin
A principios de los aos 60 se demostr que en ratas portadores de un hilo de
seda en el lumen del cuerno uterino, el proceso reproductivo preceda normalmente,
hasta que los embriones llegaban al tero, donde se desintegraban, sin que ocurriese
la implantacin.
Este resultado grab en la mente de todos y en los textos de medicina, el
concepto de que el DIU actuaba slo previniendo la implantacin. Sin embargo, se ha
estudiado que el mecanismo de accin del DIU es diferente en los distintos animales.
As, en los roedores inhibe la implantacin, en el bfalo inhibe la ovulacin, en la oveja
obstruye la migracin espermtica y en la vaca disminuye la vida media del cuerpo
lteo.

641

Insercin
Se coloca el dispositivo en la cavidad uterina durante los das de menstruacin
para asegurarse que la mujer no est embarazada. Adems en esos das el cuello del
tero est un poco ms dilatado, lo que hace ms fcil el procedimiento. Se realiza una
histerometra y se introduce el DIU con un conductor. Al ingresar a la cavidad uterina
se abren los brazos del dispositivo y as queda sujeto a lo largo de toda la cavidad. Por
el orificio cervical salen las guas y llegan hasta la vagina, las que luego se cortan para
que queden apenas visibles por el cuello, sin salir por el introito.

En humanos se han realizado distintos estudios para dilucidar el mecanismo de

accin del DIU en el proceso reproductivo en la mujer. Un estudio experimental inst
a las mujeres con y sin DIU que se iban a someter a una esterilizacin quirrgica a
tener relaciones sexuales previas a la ciruga. Al momento de la salpingectoma se
perfundi la trompa y se tom el fluido para anlisis microscpico encontrando que en
las mujeres expuestas a relaciones sexuales sin DIU se recupera entre el 50 y 100%
de los espermatozoides, mientras que en las usuarias de DIU las recuperaciones van
entre el 0 y 60%. Adems se busc el marcador -HCG encontrndose positivo en el
24% de las mujeres expuestas sin DIU y en el 0,9% de las con DIU. Este estudio
concluye que el DIU afecta la llegada del espermatozoide a la trompa por la reaccin
inflamatoria.
Otro estudio busc recuperar los cigotos desde la cavidad uterina por lavado
transcervical, no recolectando ningn huevo en usuarias de T inerte o de cobre.
Un tercer estudio busc la presencia de cigotos directamente en las trompas de
Falopio para evaluar su morfologa. En mujeres expuestas a relaciones sexuales sin
DIU se encontraron cigotos morfolgicamente normales (en base a organelos del
citoplasma y caractersticas de la zona pelcida), mientras que en las usuarias de DIU
se encontraron cigotos morfolgicamente alterados, con desintegracin de estructuras
citoplasmticas y de la zona pelcida y llenos de pus.
En resumen, los estudios en humanos muestran que los DIU interfieren con
etapas del proceso reproductivo que tienen lugar anatmica y temporalmente antes de
que los embriones lleguen a la cavidad uterina; por lo tanto no apoyan la hiptesis de
que el mecanismo de accin responsable de la prevencin del embarazo en la mujer
portadora de un DIU sea la destruccin de los embriones al llegar al tero.

Pgina

El mismo ambiente inflamatorio a nivel uterino produce cambios en el fluido

tubario. Esto afecta todas las etapas de migracin que ocurren a nivel de la trompa
(blastmero, mrula y posteriormente blastocisto) hacindolas ms lentas.
La fertilidad es un proceso cuantitativo, multifactorial y variable en relacin a
cada proceso ovulatorio, que se confronta con la accin tambin multifactorial y
variable del DIU.

642

Finalmente, el mecanismo fundamental de accin es provocar una reaccin

inflamatoria en relacin al endometrio mediante 3 mecanismos fundamentales:
El cuerpo extrao mismo: plstico (inflamacin mediada por macrfagos a nivel
del endometrio)
Las guas del dispositivo comunican dos compartimientos absolutamente
diferentes: desde el orificio cervical externo hacia la vagina existe un ambiente
sptico con los grmenes propios de la vagina (principalmente lactobacilos,
grmenes nativos) el cual se comunica artificialmente con la cavidad uterina que
es un ambiente estril. De esta forma pasan los microorganismos al ambiente
estril aumentando la reaccin inflamatoria mediante la neutralizacin bacteriana
realizada por los macrfagos. Esta comunicacin entre ambos compartimentos, al
mismo tiempo aumenta el riesgo de procesos inflamatorios plvicos, sobre todo en
pacientes promiscuas.
Medicacin: El cobre es un potente agente quelante que produce una reaccin
qumica contribuyendo a la inflamacin. El levonogestrel por su parte, es una
progestina de segunda generacin que produce una atrofia endometrial que
potencia el efecto anticonceptivo del DIU (Mirena tambin tiene indicacin para el
tratamiento de la metrorragia disfuncional, logrando un muy buen control de
metrorragias en pacientes que no se pueden o no se quieren operar).

En parejas con fertilidad disminuida lo ms probable es que el mecanismo

fundamental sea la destruccin de gametos. Sin embargo, la evidencia directa no
puede descartar un mecanismo post concepcional que actuara en parejas de fertilidad
normal.
Complicaciones
Inmediatas
o Ocurren al momento de la insercin y dependen mucho de la experiencia de
quin inserte el DIU. Las principales complicaciones en este perodo son
dolor, reaccin vagal, sangrado y perforacin uterina.
Tardas
o Infeccin: en el primer mes aumenta 5 a 6 veces la probabilidad de
endometritis, facilitado por el ambiente inflamatorio. Luego de 1 mes, el
riesgo de infeccin es igual que en la poblacin general.
o Sangrado y dismenorrea: la inflamacin estimula la fibrinlisis. El 15% deja
este mtodo por sangrado abundante que genera anemia crnica. Algunos
usan cido tranexmico (Espercil) que es un antifibrinoltico para aliviar la
hipermenorrea.
o Embarazo de alto riesgo: de las mujeres que se embarazan a pesar del DIU,
50% tienen un embarazo normotpico y 50% tienen un embarazo ectpico
tubario. Dentro de las que tienen un embarazo normotpico hay un alto
riesgo de aborto sptico (la tasa de aborto espontneo aumenta de 14% sin
DIU a 50% con DIU), parto prematuro y RPO.
o Expulsin del DIU: es de rara ocurrencia, pero se ve relacionado a dos
eventos fundamentales: la insercin en el puerperio inmediato o la insercin
en nulparas.

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Embarazo con DIU

Cuando hay un DIU, el blastocisto llega a una
cavidad uterina inhspita e inflamada, pero si se
encuentra en una ventana de implantacin adecuada y
logra encontrar un lugar libre de inflamacin se puede
implantar. Si esto ocurre, habitualmente es en una
posicin opuesta al DIU. Por esto, cuando uno se
encuentra frente a un embarazo con DIU y las guas
estn visibles hay que intentar retirarlo suavemente.
En presencia del DIU el riesgo de aborto en el
primer trimestre es de 50%. EL riesgo se reduce a 20-30% si se logra la extraccin del
DIU; y si adems se administran antibiticos, el riesgo de aborto puede bajar a a 15%
(cercana a la poblacin general). La paciente debe ser advertida que el riesgo de
aborto del 50% permanece por 2-3 das posteriores a la extraccin del DIU. Sugerimos
decirle que si aborta, NO es por la extraccin del DIU, sino que por haber estado
puesto.
No es necesario realizar una ecografa previa a la extraccin del DIU siempre
que se vean las guas y se haya confirmado el embarazo. Si no se ven las guas no hay
que intentar extraerlo. Los riesgos de un embarazo con DIU son RPO, corioamnionitis,
y especialmente la corioamnionitis por cndida (30% de las infecciones intraamniticas
en pacientes con DIU).

643

En cuanto a los dispositivos con levonogestrel, estos presentan menor tasa de

procesos inflamatorios pelvianos, las pacientes en general quedan en amenorrea y
estudios demuestran que la eficacia como mtodo antoconceptivo es an mejor que los
otros dispositivos intrauterinos, sin mayor tasa de embarazo tubario.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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644

El DIU es un mtodo anticonceptivo que mediante la colocacin de un cuerpo extrao

produce cambios inflamatorios a nivel endometrial que disminuyen la llegada de
espermatozoides a la trompa, e interfieren con las etapas del proceso reproductivo que
tienen lugar antes de que los embriones lleguen a la cavidad uterina. As logra una alta
efectividad, teniendo un ndice de Pearl de 0,8.
Existen distintos tipos de DIU, pero los ms utilizados en la actualidad en Chile son la T
de Cobre, Mirena y Lippes. Es necesario saber insertarlo y saber cules son las
contraindicaciones y potenciales complicaciones de su uso. Los DIU pueden acarrear
complicaciones inmediatas (secundarias a la insercin) y tardas como infeccin,
sangrado, dismenorrea y expulsin.
En caso de existir gestacin en pacientes con DIU, stos se asocian a una alta
incidencia de embarazo ectpico (50%) y de complicaciones gestacionales en caso de
ser un embarazo normotpico. As, un 50% de los embarazos normotpicos con DIU
sufrirn un aborto espontneo sptico y de los que continan la gestacin, un alto
porcentaje tendrn RPO o corioamnionitis por cndida. Es por esto que se recomienda
retirar el DIU en pacientes embarazadas siempre que las guas estn visibles.

Captulo 63.
MTODOS
DE
QUIRRGICA

BARRERA

ESTERILIZACIN

La efectividad de los mtodos anticonceptivos se mide mediante el ndice de

Pearl, que mide la tasa de embarazos por 100 mujeres en los primeros 12 meses de
uso. Sugerimos revisar la tabla del captulo 60. Generalidades sobre mtodos
anticonceptivos, para estudiar la eficacia de los mtodos de barrea y los mtodos
quirrgicos.
MTODOS DE BARRERA
Espermicidas (Gynol II).
Se coloca en un mbolo que se aprieta y permite la colocacin del gel dentro de
la vagina. Se usan de complemento para los mtodos de barrera como el diafragma. El
ndice de Pearl de los espermicidas por si solos es 29 embarazos por cada 100 mujeres
con uso tpico durante el primer ao de uso.
Diafragma
Corresponde a una hemiesfera de goma reutilizable
con un anillo metlico forrado en la goma. No es muy
utilizado en Chile, s en el hemisferio Norte. El gineclogo
mide la distancia subpbica hacia el fondo de saco
posterior. Con esta medida se elige uno de los 5 tamaos
que hay en el mercado. A su uso se adiciona espermicida
en gel para lograr un ndice de Pearl de 16 embarazos por
cada 100 mujeres con uso tpico durante el primer ao de uso.
Es deber del gineclogo ensear el modo de uso de este mtodo: se coloca
colapsando los bordes y se introduce en la vagina con cuidado de colocarlo lo ms al
fondo del saco posterior. Para retirarlo se engancha y se saca.

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Condn masculino
Es el nico mtodo de barrera que ha demostrado la
disminucin de la transmisin del VIH en aproximadamente un
50%. Se debe colocar antes del inicio de la relacin sexual y no
antes de la eyaculacin, esto es porque el fluido preseminal
porta una gran carga de espermatozoides (a esto se debe que
el coito interrumpido no sirva). Se deben dejar en un medio
hermtico y no exponer a temperaturas elevadas. El ndice de
Pearl del condn masculino es 15 embarazos por cada 100
mujeres con uso tpico durante el primer ao de uso.

645

Condn femenino
Corresponde a una capucha vaginal de silastic Posee
una estructura similar a la del diafragma pero sin la
semiesfera y es sellado. Su introduccin al mercado fue
solicitada por las prostitutas norteamericanas para
protegerse del VIH. Su ndice de Pearl es de 21 embarazos
por cada 100 mujeres con uso tpico durante el primer ao
de uso.

MTODOS IRREVERSIBLES: ESTERILIZACIN QUIRRGICA.

Vasectoma:
Mtodo de esterilizacin masculina (10% del total de las esterilizaciones
quirrgicas). Consiste en la ligadura de los conductos deferentes, de forma
ambulatoria y con anestesia local. Como complicacin asociada se puede producir una
necrosis testicular al ligar por error los vasos sanguneos que irrigan la gnada.
No tiene mortalidad, en comparacin
con la esterilizacin femenina. No afecta la
ereccin, eyaculacin o volumen del semen
(que depende en un 75% de las vesculas
seminales, 25% de la prstata y menos de
un 1% de los espermatozoides). Tiene un
ndice de Pearl de 0,2 por cada 100 mujeres
expuestas a relaciones sexuales con un
hombre sometido a este mtodo durante el
primer ao post ciruga.
La reversin de este procedimiento es
muy compleja porque despus de 3 meses el cuerpo comienza a producir anticuerpos
contra los espermatozoides, por lo que a pesar de la reversin, no se logra recuperar
la fertilidad (alteracin inmunolgica).

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Existen distintas tcnicas quirrgicas, entre las que se encuentran:

Pomeroy: se hace un asa y se anuda una
ligadura de catgut alrededor, luego se
corta el asa. El catgut despus se
reabsorbe y se separan los cabos de las
trompas.
Laparoscopa:
se
pueden
utilizar
artefactos como el anillo de Yung o Clips
para ocluir el lumen tubario. Se debe
tener cuidado con la irrigacin del ovario,
no comprometiendo el arco de la arteria
ovrica, que se une a la arteria uterina
mediante el ligamento tero-ovrico
(propio del ovario). Otra forma de lograr
la oclusin tubaria es mediante coagulacin bipolar y reseccin con tijera.
Qumica: se utiliza quinacrina, agente quelante (custico) especfico para el
epitelio tubario. Se utilizaba antiguamente en Chile instilndolo mediante una
sonda intrauterina. Una advertencia publicada por la FDA sobre sus posibles efectos
adversos llev a prohibir su uso durante el gobierno a comienzos de los 90.

646

Salpingoligadura (ligadura de trompas)

Mtodo de esterilizacin femenina (90% del total de las esterilizaciones
quirrgicas). Corresponde a una tcnica quirrgica compleja, con ingreso a la cavidad
abdominal (laparotoma o laparoscopa), por lo que se requiere de anestesia mayor. El
riesgo de mortalidad asociado al procedimiento ha sido descrito en 1/400.000.
Actualmente se dispone de mtodos de esterilizacin quirrgica por
histeroscopa, que al evitar la necesidad de ingreso a la cavidad peritoneal, presentan
menor riesgo quirrgico.

Oclusin tubaria histeroscpica (Essure ): consiste en la insercin de pequeos

espirales flexibles (microinsertos) en el segmento intersticial de las trompas de
falopio, a travs de una histeroscopa. Los microinsertos estn hechos de fibras de
polister, titanio, nquel y acero, miden 4 cm de longitud y 0,8 mm de grosor, y
producen una reaccin inflamatoria localizada en la trompa, que ocluyen de modo
permanente e irreversible el paso de espermatozoides. Tres meses despus del
procedimiento se recomienda efectuar una HSG para comprobar la oclusin tubaria.
Esta tcnica puede efectuarse de modo ambulatorio y no requerira anestesia.

En globo la esterilizacin quirrgica tiene un ndice de Pearl de 0,5 durante el primer

ao post ciruga.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

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647

Existen mltiples mtodos anticonceptivos de barrera dentro de los que destacan los
espermicidas, el diafragma, el condn femenino y el condn masculino. Todos tienen
efectividades distintas, siendo el condn masculino el ms seguro para prevencin de
embarazo (ndice de Pearl 15 con uso tpico) y de enfermedades de transmisin sexual
(disminucin de 50% de transmisin de VIH).
Otra alternativa como mtodo anticonceptivo es la esterilizacin quirrgica masculina y
femenina, las que son mucho ms efectivas en cuanto a la prevencin de embarazo
(ndice de Pearl 0,5) pero no entregan proteccin contra enfermedades de
transmisin sexual. Estos mtodos son irreversibles.

Captulo 64.
MTODOS NATURALES DE RECONOCIMIENTO DE LA
FERTILIDAD
INTRODUCCIN
Los Mtodos Naturales de Reconocimiento de la Fertilidad (MNRF) son una
alternativa real para aquellas parejas que desean posponer, limitar o lograr el
embarazo. Como su nombre sugiere, estos mtodos no utilizan frmacos, dispositivos,
ni otras tcnicas. Estas tcnicas se pueden usar en todas las etapas de la vida
reproductiva de la mujer tales como lactancia, perimenopausia o en condiciones de
anormalidad reproductiva Ej.: disfuncin ovulatoria, al suspender ACOs, etc.
En una dimensin filosfica, se considera que estos mtodos son naturales
porque permiten perfeccionar el sentido profundo y especificador de la naturaleza de la
sexualidad humana, lo cual es expresin de la libertad y de la responsabilidad. Esto
ltimo que, sin duda, no es fcil ni est exento de dificultades, es el concepto ms
importante, ya que est estrechamente relacionado con la naturaleza libre y
responsable del hombre.
La Organizacin Mundial de la Salud (1982)
seala las siguientes ventajas para los MNRF:
1. No se necesita supervisin mdica
durante su uso.
2. Su empleo es barato ya que no requiere
la utilizacin de frmacos ni dispositivos.
3. Aumenta el conocimiento de la fisiologa
de la mujer y del proceso de la
reproduccin.
4. Promueven el dilogo y la participacin de
la pareja.
5. No producen efectos colaterales.
6. No tienen objecin tica o moral de
ninguna religin.
Los Mtodos Naturales de Regulacin de la Fertilidad (MNRF) estn basados en dos
pilares:
1. Las tcnicas para el autoconocimiento de los das frtiles e infrtiles de la mujer.
2. Abstinencia sexual durante los das frtiles si se desea evitar el embarazo.

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Mtodos Naturales de Reconocimiento de la Fertilidad

1. Ogino-Knaus o Mtodo del Calendario
2. Mtodo de la Temperatura Corporal Basal
3. Mtodo de la Ovulacin Billings TM (MOB)
4. Mtodo Sintotrmico o Mtodo de los ndices Combinados
5. Mtodo de Amenorrea de Lactancia (LAM)

648

Las tcnicas para el reconocimiento de la fertilidad son cinco, de las cuales la

ms importante por su frecuencia de uso y validacin clnica es el Mtodo de la
Ovulacin o Mtodo de BillingsTM (enseanza original del Mtodo de la Ovulacin
Billings).

Fisiologa del Cuello Uterino

El canal cervical contiene en su interior el moco cervical. En el canal cervical el
epitelio presenta fibras colgenas que son
hormono dependientes, criptas donde estn las
clulas productoras del moco cervical y clulas
ciliadas que capacitan al espermatozoide.
Existen
distintos
tipos
de
mocos
producidos por el epitelio endocervical, dentro de
los que se encuentran:
1. Moco G: es un moco que no tiene estructura
cristalina, se produce en la parte inferior del
cuello del tero y es muy celular. Este moco
posee una barrera de linfocitos que da
inmunidad y que separa a nivel del cuello
del tero un lugar sptico (vagina) de un
lugar asptico (cavidad uterina). Este moco
cierra el cuello determinando los das de
infertilidad y est presente 6 das antes de la
ovulacin, pero el da de la ovulacin est
limitado al fondo de las criptas y no ocluye el
canal endocervical.
2. Moco L: es un moco secretado por las criptas a lo largo del canal que forma
cristales en ngulos rectos y soporta el moco S y P. Atrae a los espermatozoides de
motilidad anmala, bloqueando su paso en las criptas (seleccin natural).
3. Moco S: es un moco que tiene disposicin cristalina. Se produce en la mitad
superior del canal cervical, en el fondo de las criptas y se encuentra presente das
antes de la ovulacin. Este moco selecciona los espermatozoides de buena
motilidad y los capacita, liberndolos del pH cido del cuello del tero.
4. Moco P: es un moco que lica el moco G y S para que el espermatozoide salga de
la cripta y avance hacia el cuerpo uterino (lo atrae hacia l) cuando ocurra la
ovulacin. Es producido en la zona stmico-cervical.
MTODO DE OGINO-KNAUS

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A travs de estos hallazgos, los autores elaboraron un

mtodo que permite reconocer el inicio y el trmino de la fase
frtil. Primero, se deben registrar seis a doce ciclos. Para el
clculo del inicio de la fase frtil se debe elegir el ciclo ms
corto y restarle 19 das (ese nmero corresponde a la sobrevida
del espermatozoide de 3 das ms la ovulacin ms distante de
la prxima regla: 16 das). Para el trmino de la fase frtil se
debe restar al ciclo ms largo 11 das (esto corresponde a la

649

Es un mtodo estadstico elaborado por dos investigadores en forma

independiente durante la dcada de 1930. H. Knaus, fisilogo austraco y K. Ogino
gineclogo japons, los cuales describieron los siguientes postulados:
1. La ovulacin es nica en cada ciclo menstrual, y ocurre 142 das antes de la
siguiente menstruacin.
2. La sobrevida fecundable del vulo es de 24 horas
3. La sobrevida fecundable del espermatozoide es de 48 a 72 horas.
4. La concepcin solo puede tener lugar en los das
cercanos a la ovulacin.

ovulacin ms cercana a la prxima regla, 12 das menos la sobrevida de un da del

vulo).
Para una mejor comprensin se sealan los siguientes ejemplos: una mujer con
ciclos regulares de 28 das, inicia su fase frtil el da 9 del ciclo (28-19=9); el trmino
de la fase frtil es el da 17 del ciclo (28-11=17). En el caso de una mujer cuyos ciclos
oscilan entre 22 y 35 das el perodo frtil transcurre entre los das 3 (22-19=3) y 24
(35-11=24) del ciclo.
Las razones del desuso de este mtodo, se deben al amplio rango de
abstinencia sexual de las mujeres de ciclos irregulares y la consideracin cientfica
errnea de la sobrevida del espermatozoide de tres das.
El ndice de Pearl es de 20 a 25 embarazos por 100 aos mujer.
MTODO DE LA TEMPERATURA CORPORAL BASAL
Este mtodo utiliza como indicador las variaciones de la temperatura corporal,
medida en condiciones basales durante el ciclo menstrual. Una vez ocurrida la
ovulacin, la progesterona produce aumento de la temperatura basal entre dos a cinco
dcimas de grado (alza trmica) y de esta manera se identifica retrospectivamente el
da probable de ovulacin, el cual coincide con el inicio de la infertilidad (fase
postovulatoria).
La temperatura se mide en condiciones basales (reposo), es decir al despertar,
a la misma hora, antes de levantarse o ingerir alimentos y con un mnimo de sueo de
4 horas. Se puede medir con un termmetro de mercurio o digital, por va oral (bajo la
lengua 5 minutos), vaginal o rectal (3 minutos). No se debe cambiar la va de medicin
de la temperatura durante el ciclo.
Se registra diariamente en un grfico, donde se debe sealar cualquier
circunstancia que pueda alterar la temperatura. La interpretacin se realiza cuando se
identifican tres das de alza trmica, para lo cual se deben reconocer seis das de
temperaturas bajas previas. Luego se traza una
lnea sobre la ms alta de las seis temperaturas
bajas (lnea de base). Las temperaturas altas
deben estar sobre la lnea base con un mnimo de
dos dcimas de grados.
Despus de tres das de alza trmica
mantenida comienza la fase infrtil. Para evitar un
embarazo se debe realizar abstinencia sexual
desde la menstruacin hasta tres das posterior al
alza trmica lo que implica un perodo prolongado
de abstinencia sexual.
La efectividad es entre 1 a 6 embarazos por
100 aos mujer (ndice de Pearl).

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Es la tcnica que permite a la mujer identificar sus das de fertilidad e

infertilidad, fundamentalmente por los cambios en la sensacin vulvar, debido a la
produccin de moco cervical.
El descenso del moco cervical a la vulva se produce por la condicin de la
vagina de ser una cavidad virtual, proceso que se ve facilitado por la deambulacin. El
moco cervical vara segn el estmulo de las hormonas ovricas (estradiol y
progesterona) y durante los das anteriores a la ovulacin puede ser percibido y a

650

MTODO DE OVULACIN BILLINGS (MOB)

veces visto, mientras la mujer realiza sus actividades diarias. No es necesario tocar el
moco cervical ni realizar exmenes al interior de la vagina.
Fue descrito por los doctores John y Evelyn
Billings en 1964, y ha sido ampliamente difundido en
el mundo. En la evaluacin realizada en 1987 por
WOOMB (World Organization of the Ovulation Method,
Billings) se demostr que hay ms de 50 millones de
parejas en el mundo que usan este mtodo para
regulacin de su fertilidad, incluyendo adems de la
poblacin cristiana occidental, parejas de China,
India, Indonesia, frica del Norte y Pakistn.
Para aprender este mtodo se necesita de un
perodo de instruccin mnimo de tres ciclos, posterior
al cual queda en condiciones de reconocer 4 hitos
fundamentales:
1. Patrn bsico infrtil (PBI)
2. Patrn de fertilidad
3. El da probable de ovulacin (da Peak o Cspide)
4. Comprender y aplicar las reglas de uso segn el objetivo del uso del mtodo
(lograr, espaciar o limitar el embarazo).
Enseanza del Mtodo de la Ovulacin BillingsTM
Al iniciar la instruccin se enfatiza en reconocer y registrar:
Sensacin vulvar espontnea: la mujer describe cmo se siente la vulva
durante las actividades cotidianas, Ej. caminando, estando sentada, etc., sin
realizar exmenes internos.
Presencia de mucosidad en los genitales externos: se debe describir la
apariencia de cualquier flujo visible, no es necesario tocar el flujo o mucosidad
ni estirarlo con los dedos.

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Cmo llevar un registro

En un ciclo normal cuando la menstruacin comienza, la vulva se siente mojada
y pegajosa por la presencia del flujo menstrual. Este evento es registrado con el color
rojo o el smbolo ().
Finalizada la regla,
el cuello del tero est
ocluido por un tapn de
moco G (espeso y denso),
el cual evita el paso de
las clulas espermticas y

651

Cada mujer tiene su patrn de fertilidad particular, y es muy importante que lo

exprese con sus propias palabras. Debe registrar lo que siente y lo que ve, en una
cartola, en la cual se anota al final del da la descripcin ms frtil de las
observaciones, a las que se le asigna un smbolo o color, que representa el estado de
fertilidad de la mujer.
El Patrn Bsico Infrtil (PBI) es un patrn de registro sin cambios, a diferencia
del patrn de fertilidad que es cambiante. Ambos son consecuencias de las variaciones
de las hormonas ovricas que se van a reflejar en los cambios que se producen en el
cuello del tero.

protege de las infecciones. Los ovarios estn relativamente inactivos en esta etapa, no
hay mucosidad que salga del crvix y la mujer se siente seca. El registro de esta
observacin se hace utilizando el color verde o el smbolo (|).
El PBI es un patrn sin cambios e indica inactividad ovrica, debido a que el
nivel hormonal de estrgenos y progesterona est en su nivel ms bajo, lo que
determina la fase infrtil pre-ovulatoria.
En un ciclo de hasta 35 das de duracin se puede identificar dos tipos de PBI
Sequedad sin cambios.
Flujo sin cambios; la sensacin y la observacin se mantiene igual da tras da, mes
tras mes. Para reconocer este patrn se necesita estudiar tres ciclos. Una vez
identificado correctamente se utiliza el color amarillo o el smbolo (=).
Da de cambio: cuando el folculo comienza la fase de seleccin y posterior
dominancia, la produccin de estradiol aumenta exponencialmente repercutiendo
directamente en el moco cervical dando origen al inicio de la fase frtil (trmino del
PBI). De esta manera, con la presencia de mucosidad en la vulva, se identifica un
cambio en la sensacin espontnea vulvar, la mujer ya no est seca, el moco est
cambiando y la mujer percibe en la vulva una sensacin de mojada y resbalosa y
puede observar una mucosidad (hilos o hebras transparentes de moco). Esta
observacin se registra dibujando un Beb o utilizando el smbolo (O).
En la medida que el folculo dominante produce ms cantidades de estrgenos
el moco cervical experimenta cambios cualitativos y cuantitativos. El ltimo da de la
sensacin resbalosa es el da ms frtil en el ciclo y se denomina da peak o cspide,
se reconoce en el primer da de retorno al patrn de infertilidad y se marca con una
(X).
Desde el punto de vista fisiolgico estos eventos se relacionan con el peak de
estrgenos que precede al
peak de LH en el proceso
ovulatorio. Tambin se
observa una pequea alza
pre-ovulatoria
de
progesterona.

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La ovulacin ocurre en un 85% en el da peak, 10% 1 da despus y 5% en el

da segundo posterior al peak; ya que la sobrevida del vulo es de un da, la fertilidad
se extiende hasta el da tercero posterior al da peak, esta es la base para contar los
tres das de seguridad posteriores al peak (1-2-3) cuando se usa el mtodo para evitar
un embarazo. La fase infrtil post ovulatoria comienza entonces el 4 da posterior al da
peak extendindose hasta la prxima menstruacin, cerrando de esta manera el ciclo
menstrual.
Lo antes descrito se traduce operativamente en las Cuatro Reglas del correcto
uso del Mtodo de Billings para posponer o evitar el embarazo, tres reglas de los das
tempranos o fase pre-ovulatoria y una regla de la fase post- ovulatoria o regla del
Peak.

652

Signo del Linfonodo: Aproximadamente un 70% de las mujeres en las horas

previas y durante la ovulacin presentan un cambio en el linfonodo inguinal ipsilateral
al proceso ovulatorio. Este consiste en que aumenta ligeramente de tamao y de
sensibilidad y que se puede detectar estando en posicin de pie, colocando la mano
con el dedo medio en la arteria femoral (pulso) de esta manera el dedo ndice queda
sobre el linfonodo a examinar.

Cuatro Reglas del Mtodo de Billings

N
REGLA
1
No tener relaciones sexuales (RS) los das de
menstruacin abundante o moderada
2

Se pueden tener RS, durante el PBI en das

alternos y en la tarde o noche

Abstinencia sexual, ante un cambio en el PBI,

ya sea por un cambio en la sensacin u
observacin
3.a. Regreso al PBI: contar 3 das de
seguridad, y desde 4 da volver a la regla
dos.
3.b. Progresin hasta el da peak: pasar a
regla cuatro

(Regla del peak) Relaciones sexuales desde la

maana del cuarto da post peak hasta la
menstruacin siguiente

RAZN
Superposicin
de
la
menstruacin con el inicio de
la fase frtil en ciclos cortos
El fluido seminal modifica el
registro del da siguiente.
Tarde o noche para dejar que
la
gravedad
permita
descender el moco del cuello
a la vulva
Aumento de los estrgenos
produccin de moco cervical
SyL
Descenso de estrgenos sin
alcanzar el umbral ovulatorio
Se
alcanza
umbral
estrognico ovulatorio y hay
ascenso de progesterona:
Ovulacin.
Canales
cervicales
completamente ocluidos por
el
moco
G,
vulo
desvitalizado, probabilidad de
embarazo 0.004%

Dentro de la tcnica, el registro diario es fundamental, se realiza en cartolas

que incluyen columnas para cada da, y dos filas por ciclos para anotar un smbolo o
color en la mitad superior (de mucha utilidad para un anlisis rpido) y en la mitad
inferior se anotan lo que se registra con el lenguaje propio de cada usuaria.
En la experiencia en el Programa de enseanza del original MOB aplicado en la
Red de Salud UC (Centros de atencin ambulatoria y Centros de Salud Familiar) y el
Hospital Dr. Stero del Ro en 30960 ciclos el ndice de Pearl total fue de 2,1.

Pgina

La base est determinada por la combinacin de indicadores mayores de

fertilidad, como el MOB, Clculo Calendario, Temperatura y en algunos casos
Autopalpacin
Cervical.
La
palpacin
directa del cuello uterino se realiza en
orden a determinar cambios en la posicin,
consistencia y dimetro del orificio cervical
externo, modificaciones que experimenta el
cuello uterino en la fase frtil. La palpacin
del cuello no tiene aceptacin en nuestro
medio.
El mtodo utiliza adems diferentes
sntomas y signos (indicadores menores)
que la mujer reconoce durante el ciclo

653

MTODO SINTOTRMICO

como, goteo periovulatorio, dolor ovulatorio, cambios en el estado de nimo etc.

El goteo periovulatorio se debe al peak de estrgenos que gatilla el peak de LH,
y determina una cada transitoria en el soporte endometrial. El dolor relacionado con la
ovulacin se debe al proceso traumtico intraovrico que significa la rotura del folculo
al cual se puede agregar sangre irritando el peritoneo.
Modo de Empleo
Para utilizar este mtodo se debe analizar cada parmetro en forma individual y
posteriormente dividir el ciclo en tres fases para facilitar el anlisis de los indicadores
mayores y menores de fertilidad en conjunto.

Fase I: Relativamente infrtil; los indicadores que se analizan son el clculo

matemtico y el moco cervical. Se pueden tener relaciones sexuales al final del da
utilizando ejercicios de Kegel para ayudar a eliminar el semen. El primer indicador
que cambia indica el inicio de la fase frtil.
Fase II: Frtil, comienza con el primer indicador que nos seala inicio de esta fase
y para identificar el trmino de sta, se utiliza el moco cervical y la temperatura. La
abstinencia sexual, se realiza a partir del primer indicador que cambia.
El trmino de la fase frtil lo determina la combinacin Temperatura y Moco
cervical, extendindose la abstinencia hasta la seal ms tarda en caso de que no
concuerden.
Fase III: Post ovulatoria, infrtil. Se pueden tener relaciones sexuales de acuerdo
al ltimo indicador que seala el inicio del perodo infrtil.

El ndice de Pearl es de < 1 para embarazos por falla de mtodo, y 8 para falla
usuarios.
MTODO DE AMENORREA DE LACTANCIA (LAM)
Es el mtodo natural para espaciar los
embarazos en el perodo post parto, y es
simplemente una descripcin de un hecho
fisiolgico que determina infertilidad. El LAM
requiere tres aspectos esenciales:
1. Lactancia exclusiva: el recin nacido recibe
solo leche materna y aumenta de peso en
forma normal.
2. Amenorrea.
3. 6 meses: la combinacin anterior es efectiva
solo por 180 das. Con un ndice de Pearl de 0,5
embarazos por 100 aos mujer.

Ecografa transvaginal
De gran utilidad por lo contemporneo en entregar la informacin y por la
factibilidad de realizar varios exmenes por ciclo, permite analizar los siguientes
aspectos:

Pgina

El reconocimiento de la fertilidad por parte de la mujer puede, en ocasiones, ser

difcil; lo que puede ser solucionado mediante apoyo tecnolgico.

654

APOYO TECNOLGICO

Desarrollo Folicular: al presenciar en la corteza ovrica una estructura qustica

que progresa hasta un tamao de 30 mm de dimetro, que sbitamente
desaparece por el proceso ovulatorio dando origen al cuerpo lteo.
Maduracin endometrial: se describen
las cuatro tipos evolutivos:
o Tipo O: Lnea tenue de espesor 2-5
mm; corresponde al perodo intra y
post menstrual inmediato.
o Tipo
1:
Disposicin
trilaminar
producido por el engrosamiento
endometrial
generado
por
la
proliferacin endometrial, su grosor
es de 7,7 + 2,9 mm.
o Tipo 2: Trilaminar de un espesor de
10+2,9
o Tipo 3: Sin estructura trilaminar el
endometrio es refringente por los
cambios secretores que experimenta la capa funcional debido al alza de la
progesterona. Su dimetro es de 10 + 2,9 mm.

Monitor de Brown
Diseado por el Dr. James B Brown (Profesor Emrito de Endocrinologa
Universidad de Melbourne, Australia) mide dos hormonas producidas por los ovarios:
estrgenos y progesterona, cuando son excretados en la orina en forma de
glucurnidos. Es un mtodo colorimtrico que permite medir diaria y separadamente,
el glucurnido para el estrgeno (35 minutos) y para la progesterona (15 minutos) con
una tcnica simple que incluso se puede realizar en la casa ya que no requiere mayor
implementacin. Aporta informacin respecto al da de la ovulacin, el inicio de la fase
frtil y las caractersticas de la fase ltea y es muy til para situaciones de excepcin
como disfuncin ovulatoria, lactancia, etc.
DESVENTAJAS DE LOS METODOS NATURALES

Pgina

1. Alteraciones en el proceso de ovulacin o moco cervical por condiciones mdicas

dificultan su uso:
a. Anovulacin: en caso de dificultades o falta de ovulacin es ms difcil su
aprendizaje y su aplicacin. Se estima que este problema no existe con el
mtodo de Billings es la nica tcnica que entrega las seales para ubicarse en
su disfuncin.
b. Disminucin en la produccin de moco Ej: conizacin del cuello uterino y en el
perodo posterior al uso de pldoras anticonceptivas.
c. Aumento en la produccin de moco Ej: post parto: el canal cervical expuesto al
ambiente vaginal, el pH y los microorganismos de la flora vaginal inflaman el
epitelio endocervical que responde con exceso de produccin de moco.
d. Alteracin del moco: por la presencia de vulvovaginitis-cervicitis.
2. Abstinencia sexual en la fase frtil si se quiere evitar un embarazo, lo que impide
que la pareja tenga actividad sexual cada vez que lo desee.

655

Se relacionan con problemas en el aprendizaje del mtodo, habitualmente

asociados a una instruccin deficiente, a algn problema mdico y a problemas de
comunicacin en la pareja que dificulta el correcto uso de ste.

3. Necesita de un perodo de instruccin variable para lograr su completo aprendizaje;

en general, durante tres ciclos menstruales la mujer aprende a reconocer fertilidad.
4. Requiere de registro diario en la cartola.
5. Requiere de la participacin de la pareja.
VENTAJAS DE LOS METODOS NATURALES
1. Ausencia de efectos colaterales; al no depender de drogas o dispositivos mdicos.
2. Se puede utilizar para desear o evitar un embarazo.
3. Aplicable a todas las etapas de la vida reproductiva de una mujer; se pueden
utilizar en etapas reproductivas normales: ciclos ovulatorios, post parto,
perimenopausia, como as mismo en condiciones de anomalas: anovulacin
crnica.
4. Costo menor. Una vez superado el costo del proceso de aprendizaje que comprende
las horas instruccin, su aplicacin en el tiempo entregar una eficiente relacin
costo beneficio, y obviamente mientras ms temprano en la vida frtil se aprenda
esta tcnica su rendimiento ser mejor.

Pgina

La pareja que opta por los mtodos naturales de regulacin de la fecundidad,

ms que un mtodo o tcnica, elige una diferente filosofa de vivir la sexualidad que
conlleva beneficios y dificultades. En esta forma de vida conyugal en que implica por
su naturaleza ejercer la comunicacin, el autoconocimiento y el mejor entendimiento
de la pareja, generosidad en caso de realizar abstinencia, aceptabilidad en caso de un
nuevo hijo, cooperacin, formacin en la fidelidad, mantiene una sexualidad
impregnada de libertad y responsabilidad ligndola con los valores humanos que le dan
un sentido y verdad.
Desde el punto de vista biotico, la diferencia de los mtodos contraceptivos
con los naturales es compleja a la inteleccin, y una forma de iniciar la reflexin es
analizando las fuentes de los actos humanos, es decir el Objeto del Acto, Fin del
Agente y las Circunstancias concretas en que se teje la accin. Es en el objeto del
acto donde planteamos la diferencia fundamental y es que en los mtodos naturales
se administra en la variable tiempo un acto fecundo (con toda su naturaleza). En
cambio en los mtodos contraceptivos se administra la fecundidad del acto (sin toda
su naturaleza) al suprimirla, por acciones directas en las gnadas (anticoncepcin
hormonal), vas de encuentro (esterilizacin, mtodos de barrera, DIU) o en el proceso
de implantacin (DIU). Es diferente violentar la naturaleza propia del acto mismo a la
administracin en el tiempo de una acto que conserva su naturaleza toda, y que en su
actualizacin acoge de mejor manera las caractersticas del amor humano
La abstinencia sexual, pilar fundamental de regulacin de la fecundidad en los
mtodos naturales de reconocimiento de la fertilidad, es un valor a conocer en su
significado profundo, el cual cuando se desarrolla en una plataforma de amor aporta
importantes emociones al dilogo conyugal.
Los mtodos naturales permiten el respeto al principio unitivo y procreativo
inscrito en la relacin sexual. Para la antropologa cristiana esto es la piedra angular de
cmo se debe vivir la sexualidad en orden a obtener la plenitud inscrita en su
profundidad. En otras palabras significa que se administra y se responsabiliza la pareja
de un acto fecundo. Cautelar el acto fecundo incluye la posibilidad de la generacin de
un hijo al tener relaciones sexuales. La aspiracin de ser padres es muy profunda y va
mucho ms all que el corresponder a un impulso biolgico de conservacin de la

656

ASPECTOS TICOS Y FILOSFICOS

especie, obedece al sentido de trascendencia del hombre, creando un ambiente donde

se logra la ptima expresin de todos los sentidos y fines de la sexualidad humana,
viviendo la plenitud sexual con una mxima emocin. Ejercer el acto sexual slo para
satisfacer un impulso de apareamiento es insuficiente y a la larga decepcionante.
Ejercerlos buscando la plenitud del otro, incluyendo el deseo o la aceptacin de recibir
generosamente un hijo, es uno de los objetos ms humanos de la sexualidad y es all
donde s es posible que cada uno de ellos alcance la felicidad sin frustraciones.
Se considera adems que los mtodos naturales permiten un acto de justicia.
La mujer asume la responsabilidad de la anticoncepcin en el 75% de los casos. Este
principio tico clsico que tiene como objeto dar a cada cual lo suyo, aplicado a los
cnyuges, est orientado a dar ms equidad en este aspecto fundamental de la
sexualidad. La forma de participacin del varn implica abstinencia sexual en los casos
que se desea evitar los embarazos. Ahora, la abstinencia sexual, que puede
inicialmente percibirse como una barrera en el desarrollo de la sexualidad, puede ser
una va que comunica con el misterio y complejidad del lenguaje ertico de la
seduccin. La conquista ertica del otro sexo y la mantencin prolongada del atractivo
en el tiempo, exigen el hbil manejo de un lenguaje especial que lo integran palabras,
gestos, actitudes, y todo el ser personal. Este lenguaje tan particular encuentra en la
separacin-encuentro, en el mostrarse-ocultarse, en el ostentarhuir una de sus
mayores fortalezas para lograr la preparacin para acceder a la complecin teleolgica
del amor ertico, por lo cual la abstinencia sexual peridica libre, personal, formada en
el amor oblativo abre un espacio para mantener, fortalecer el goce perfecto y recproco
a que est destinado la sexualidad conyugal.
Finalmente, el uso de los mtodos naturales favorece el conocimiento de los
procesos reproductivos. Conocer siempre es un bien, y conocerse uno mismo es un
bien mayor, sin duda aprehender y aprender a leer los signos del cuerpo y traducirlos
en su significado de fertilidad es una manera de cuidarla, respetarla y ponerla al
servicio del amor conyugal.

Resumen de Aspectos Ms Importantes

Pgina

657

Los mtodos naturales de regulacin de la fertilidad son tcnicas de reconocimiento de

la fertilidad femenina, que son efectivas y reproducibles. Se basan en el conocimiento
de los ciclos propios y de los cambios producidos tanto en el moco cervical como en la
temperatura corporal.
Existen distintos mtodos naturales dentro de los que destacan el Mtodo de Billings
donde se utiliza el reconocimiento de la sensacin vaginal para determinar el momento
de la ovulacin. Dicho mtodo tiene 4 reglas bsicas: 1) abstinencia sexual en los das
de regla (sobre todo en los primeros ciclos de conocimiento), 2) reconocimiento del
patrn bsico infrtil (sensacin vulvar seca), 3) reconocimiento del cambio del patrn
bsico infrtil (sensacin de mayor mucosidad vulvar) con abstinencia los 3 das
siguientes y 4) relaciones sexuales desde el cuarto da posterior al da cspide.
Otro mtodo natural es el de amenorrea de lactancia, que puede ser utilizado hasta
por 6 meses, siempre y cuando la mujer de lactancia exclusiva y persista en
amenorrea.

Anexo.
ABREVIACIONES DE USO FRECUENTE EN GINECOLOGA
Y OBSTETRICIA
Ginecologa
ACO
ATO
BEM
DIU
ETS
FG
FO
FUM o FUR
HT
MAC
MMG
ODM
PAP
PIP
SOB
SOP
TRH
TV

Anticonceptivos Orales
Absceso Tubo-Ovrico
Biopsia Endometrial Aspirativa
Dispositivo Intrauterino
Enfermedades de Transmisin Sexual
Flujo Genital
Frmula Obsttrica
Fecha de ltima Menstruacin/Regla
Histerectoma Total
Mtodo Anti-Conceptivo
Mamografa
Densitometra sea - Osteodensitometra
Papanicolaou
Proceso Inflamatorio Pelviano
Salpingo Ooforectoma Bilateral
Sndrome de Ovario Poliqustico
Terapia de Reemplazo Hormonal
Tacto Vaginal

Pgina

658

Ecografa Ginecolgica
DUAP
Dimetro Uterino Antero-Posterior
DUL
Dimetro Uterino Longitudinal
DUT
Dimetro Uterino Transversal
ECO TV
Ecografa Transvaginal
EE
Espesor del Endometrio
OD
Ovario Derecho
OI
Ovario Izquierdo

659

HIC
IIA
FCB
LA
LCF
LME
LPV
MCO
MEFI
MF
MFT
MMMF
OCE
OCI
OHA
OIDP
OIIA
OIT
PARO
PBF
PEM
PES
PHA
PPOT
RAM
RBNE
RCF
RCIU
RE
REM
RPM
RPO
SGB

Amniocentesis
Alto Riesgo Obsttrico
Altura Uterina
Buenas Condiciones Obsttricas (Bishop > 6)
Bomba de Infusin Continua
Cicatriz de Cesrea Anterior
Contraccin Uterina
Ductus Arterioso Persistente
Diabetes Mellitus Gestacional
Diabetes Mellitus Pregestacional
Desprendimiento de Placenta Normoinserta
Dinmica Uterina
Enterocolitis Necrotizante
Edad Gestacional
Edad Gestacional Dudosa
Enfermedad Hemoltica Perinatal
Enfermedad de Membrana Hialina
Sndrome de Hemolisis, Alteracin de Pruebas Hepticas y
Trombocitopenia
Hemorragia Intracraneana
Infeccin Intraamnitica
Frecuencia Cardiaca Basal
Lquido Amnitico
Latidos Cardiacos Fetales
Lactancia Materna Exclusiva
Leucomalacia periventricular
Malas Condiciones Obsttricas (Bishop < 6)
Monitoreo Electrnico Fetal Intraparto
Movimientos Fetales
Mortalidad Fetal Tarda
Monitorizacin Materna de Movimientos Fetales
Orificio Cervical Externo
Orificio Cervical Interno
Oligohidroamnios u Oligoamnios
Occpito Ilaco Derecho Posterior
Occpito Ilaco Izquierdo Anterior
Occpito Ilaco Transverso
Policlnico de Alto Riesgo Obsttrico
Perfil Biofsico Fetal
Preeclampsia Moderada
Preeclampsia Severa
Polihidroamnios
Placenta Previa Oclusiva Total
Rotura Artificial de Membranas
Registro Basal No Estresante
Restriccin de Crecimiento Fetal
Restriccin del Crecimiento Intrauterino
Registro Estresante
Rotura Espontanea de Membranas
Rotura Prematura de Membranas
Rotura Prematura Ovular
Estreptococo Grupo B

Pgina

Obstetricia
AMCT
ARO
AU
BCO
BIC
CCA
CU
DAP
DMG
DMPG
DPPNI
DU
ECN
EG
EGD
EHP
EMH
HELLP

SHE
STFF
TTC
TTG
UFP

Sndrome Hipertensivo del Embarazo

Sndrome de Transfusin Feto- Fetal
Test de Tolerancia a las Contracciones
Test de Tolerancia a la Glucosa
Unidad Feto Placentaria

Ecografa Obsttrica
ACM
Arteria Cerebral Media
AEG
Adecuado para la Edad Gestacional
DAAP
Dimetro Abdominal Antero Posterior
DAT
Dimetro Abdominal Transverso
DBP
Dimetro Biparietal
DFO
Dimetro Fronto-Occipital
DV
Ducto Venoso
EPF
Estimacin de Peso Fetal
FDA
Flujo Diastlico Ausente en Doppler Arteria Umbilical
FDR
Flujo Diastlico Retrogrado en Doppler Arteria Umbilical
GEG
Grande para la Edad Gestacional (feto > p90)
IC
ndice Ceflico
LCN
Longitud Cfalo- Nalga
LF
Longitud del Fmur
PA
Permetro Abdominal
PBF
Perfil Biofsico
PC
Permetro Ceflico
PEG
Pequeos para la Edad Gestacional
PI o IP
ndice de Pulsatilidad en el Doppler
RI o IR
ndice de Resistencia en el Doppler
SG
Saco Gestacional
TN
Translucencia Nucal

Pgina

660

Anexo creado por el alumno Felipe Sfeir en el ao 2008

Crditos.
AUTORES Y COLABORADORES
Este Manual de Obstetricia y Ginecologa fue escrito para colaborar en el aprendizaje
de los alumnos de Obstetricia y Ginecologa del Curso MED 505-A, pero se espera que
sirva a los alumnos de pregrado en su internado, y en la preparacin del EUNACOM.

Autores
Dra. Jorge Carvajal C.
Dra. Constanza Ralph T.

Colaboradores e Historia del Manual

Primera Edicin 2011: Durante las clases dictadas en el ao 2010,
en el curso MED 505-A; fueron tomados los apuntes que los autores
transformaron en el manual.
Los profesores fueron: Enrique Donoso S.; Fernando Abarza
C.; Ricardo Gmez M.; Alejandro Manzur Y.; Rodrigo Macaya P.;
Mauricio Cuello F.; Cristin Poms C.; Jorge Neira M.; Jorge Carvajal C.
Los mdicos Nicols Sez O.; Alejandro
Manzur Y. y Marcelo Faras J. revisaron los
captulos escritos por los autores, en su forma y
en su contenido, agregando y recortando para obtener el mejor
resultado.
Segunda Edicin 2011: Se corrigieron errores de tipeo y
ortografa, para crear una segunda edicin en el ao 2011, la
cual circul brevemente.
Tercera Edicin 2012: La alumna Catalina
Bravo M., y los autores, actualizaron el
manual, corrigieron los errores y agregaron contenido importante
para la 3 edicin.

Pgina

Quinta Edicin 2014: La versin actual de este manual

corrigi por completo la seccin de Obstetricia, eliminando
repeticiones y mejorando la concordancia entre captulos y su
redaccin en general. Esta versin posee solo mnimos cambios en la seccin de
Ginecologa. El Doctor Jorge Neira y las Matronas Susana Godoy Hidalgo y Mara
Vernica Nuez rescribieron el captulo sobre Mtodos Naturales.

661

Cuarta Edicin 2013: Corresponde a una

actualizacin de contenidos, incorporacin de
elementos de medicina basada en evidencia y
de materias no contenidas en la edicin
anterior. El trabajo en esta edicin cont con
la colaboracin de las alumnas: Catalina
Bravo M. y Katherina Linn V.