DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN

DE RESTRICCIÓN DEL Supervisado por: ME Carlos

CRECIMIENTO FETAL Y Castillo

PROPUESTA Presentado por:

DE UN PROTOCOLO DE GESTIÓN MR2 Jennifer Wagner
BASADO EN ETAPAS
ARTICULO DE
REFERENCIA
PRIMER PASO:DISTINCION
CLINICA
1. Distinción entre 'Restricción del crecimiento fetal'
y
‘(Constitucional) Pequeño para la edad gestacional’}

2. FGR mayor riesgo de deterioro fetal en el útero,

muerte fetal y peor resultado perinatal

3. FGR se asocia con signos Doppler que sugieren

redistribución hemodinámica
LA ARTERIA UMBILICAL COMO
ESTÁNDAR INDEPENDIENTE
El cociente cerebroplacentario Doppler (RCP).

El RCP se calcula dividiendo el cerebro medio

arterial (ACM) PI por el UA Doppler PI.

Refleja En forma combinada aumentos leves en

la placenta
DIFERENCIAS FISIOPATOLÓGICAS Y CLÍNICAS EN
CRECIMIENTO FETAL TEMPRANO-SEVERO VERSUS TARDÍO-LEVE
RESTRICCIÓN
APARICION TARDIA DE RCIU
 Representa 70-80%
Arteria Uterina Normal en la mayoría
Mayor riesgo de deterioro agudo
previo al trabajo de parto
Estado fetal no tranquilizador y
Acidosis neonatal
Baja tolerancia a la hipoxia en
comparación a los pretermino
> 32-34SG
MANEJO RCIU Y FPEG
Arteria Umbilical (AU)
Diagnostico y pronostico
Mejora resultados perinatales
Su deterioro justifica la finalización
Cerebral media (CM)
Indicador de Vasodilatacion (Hipoxia)
Manifestacion tardia
Mayor riesgo de cesarea
Cerebro placentario (CP)
Mejora sensibilidad de AU (ˆAU=ˇCP)
Presenta riesgo en FPEG en inducción
Problemas neurológicos a 18m
Ducto Venoso (DV)
Mejor parámetro a corto plazo
Presente en estados avanzados
Flujo ausente o reverso = mortalidad
Suficiente para decidir finalizacion
Itsmo Aortico
ˆMortalidad Fetal y Morbilidad
neurológica
Balance entre cerebro y sist. Vascular
Precede a la alteración de DV
Predece afectacion neurologica
Analisis de FCF mediante RCT
Desaceleraciones espontanea como
predictor tardío
Interpretacion subjetiva
Marcador agudo
PERFIL BIOFISICO
• se calcula combinando la evaluación por ultrasonido del tono fetal, los
movimientos respiratorios y corporales, con el índice de líquido amniótico
y una CTG convencional
• Los estudios observacionales muestran una asociación entre la BPP
anormal y la mortalidad perinatal y la parálisis cerebral
• Sin embargo, al igual que con la FHR, una alta tasa de falsos positivos
(50%) limita la utilidad clínica del BPP
• Los primeros estudios observacionales informaron un riesgo muy bajo de
falsos positivos para acidosis y muerte perinatal
pero los estudios más recientes sobre fetos muy prematuros con FGR de
inicio temprano plantean preocupaciones sobre la tasa de falsos positivos,
con hasta un 23% de casos de muerte fetal intrauterina en fetos con BPP>
6 y 11% en aquellos con BPP> 8
LIQUIDO AMNIOTICO
• Se cree que el volumen de líquido amniótico es
un parámetro crónico
• Un metanálisis de18 estudios aleatorizados demostró
que un AFI reducido se asocia con una puntuación de
Apgar anormal a los 5 min
•Los estudios longitudinales en fetos
de FGR de inicio temprano han
demostrado que el índice de líquido
AFI disminuye progresivamente
•Una semana antes del deterioro
agudo, el 20-30% de los casos tienen
oligohidramnios
 MANEJO
Dado que no se ha demostrado que ningún tratamiento sea
beneficioso en la restricción del crecimiento , la evaluación del
bienestar fetal y el parto oportuno siguen siendo la principal
estrategia de manejo.
El objetivo detrás de un protocolo clínico para el manejo de la
FGR es combinar la evidencia existente sobre varios métodos
para monitorear el bienestar fetal a fin de establecer los riesgos
de lesión o muerte fetal y equilibrarlos con los riesgos de
prematuridad si el feto nace
OBJETIVOS DE MANEJO
• Los objetivos principales detrás del manejo • En un primer paso, una vez que se ha
clínico de la FGR deben ser, en primer lugar, identificado un feto pequeño (es decir, EFW <
distinguir la FGR de SGA y, en segundo lugar, percentil 10), se deben medir UtA PI, UA PI,
determinar si existe riesgo de lesión fetal o MCA PI y CPR para clasificar FGR versus SGA.
muerte intrauterina. Para los fetos FGR, los cambios en UA, DV y
AoI Doppler, y cCTG cuando estén disponibles,
• un primer paso es identificar dentro de los fetos se utilizan para definir las etapas de deterioro.
pequeños el subconjunto de FGR, porque tendrán
un mayor riesgo de resultados adversos y
mortinatos y deben manejarse activamente una
vez que se alcanza el término
• Un segundo paso es identificar la presencia de
cualquier signo que sugiera que existe riesgo de
lesión o muerte fetal que pueda recomendar el
parto antes de término
EL ESTUDIO GROWTH RESTRICTION INTERVENTION TRIAL
(GRIT)

fue un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico cuyo objetivo era comparar

el efecto de un parto prematuro con el retraso del parto durante el mayor tiempo
posible. Un total de 588 fetos entre 24 y 36 semanas fueron aleatorizados para
parto inmediato o parto diferido hasta que el obstetra ya no estuvo seguro. El
estudio observó que cuando los obstetras no estaban seguros sobre el momento
del parto basado en el Doppler UA, estaban preparados para variar el momento
en aproximadamente 4 días, y aunque tal retraso causó algunos mortinatos, el
parto anterior resultó en un número casi igual de muertes adicionales. . Además,
a los 2 años de edad, hubo una tendencia hacia una mayor discapacidad en el
grupo de parto inmediato . Existen preocupaciones con respecto a la validez
externa de este estudio
ESTADIOS RCIU
Restricción del crecimiento fetal en estadio I
(pequeñez grave o insuficiencia placentaria
leve).O UtA, UA o MCA Doppler, o la RCP son
anormales. En ausencia de otras anormalidades,
la evidencia sugiere un bajo riesgo de deterioro
fetal antes del término. La inducción del parto
más allá de las 37 semanas es aceptable,
pero aumenta el riesgo de sufrimiento fetal
intraparto También se recomienda la inducción
cervical con sonda de Foley. El seguimiento
semanal parece razonable.
Restricción del crecimiento fetal en estadio II
(insuficiencia placentaria grave).Esta etapa se
define por la velocidad diastólica final ausente
(AEDV) de UA o AoI inversa. Aunque la
evidencia de UA AEDV es más sólida que la de
AoI, la evidencia observacional sugiere una
asociación entre este último y un neurodesarrollo
anormal, por lo que ambos criterios se convierten
en una sola categoría. La entrega debe
recomendarse después de 34 semanas. El riesgo
de cesárea emergente en la inducción del trabajo
de parto supera el 50% y, por lo tanto, la cesárea
electiva es una opción razonable. Se recomienda
monitorear dos veces por semana.
Restricción del crecimiento fetal en etapa III
(deterioro fetal avanzado, signos de acidosis fetal
de baja sospecha).La etapa
se define por la velocidad diastólica final en
ausencia inversa (REDV) o DV PI> percentil 95.
Existe una asociación con un mayor riesgo de
mortinatos y problemas neur
Sugerimos que se recomiende el parto por
cesárea después de las 30 semanas. Se
recomienda monitorización cada 24-48
h.ológicos
Restricción del Crecimiento Fetal Etapa IV (Alta
Sospecha de Acidosis Fetal y Alto Riesgo de
Muerte Fetal).Hay desaceleraciones espontáneas
de FHR, reducción de STV (<3 ms) en el cCTG o
flujo auricular inverso en el DV Doppler
cCTG y DV están asociados con riesgos muy
altos de muerte fetal dentro de los próximos 3 a 7
días y discapacidad. Dar a luz después de 26
semanas por cesárea en un centro de atención
terciaria bajo tratamiento con esteroides para la
maduración pulmonar