CASO CLINICO

DR JOSE AMADEO GOMEZ

DATOS DE IDENTIFICACION
• NOMBRE: E. R. C.
• EDAD: 71 AÑOS
• EXPEDIENTE: B-389-2008
• PRESENTE ENFERMEDAD:
• PACIENTE MASCULINO DE 71 AÑOS CONOCIDO POR LA ESPECIALIDAD DE
NEUROCIRUGIA CON DIAGNOSTICO DE HERNIA DE DISCO C3-C4, MAS
MIELOPATIA CERVICAL, CUADRO SE ACOMAPAÑA DE DISMINUCION DE LA
FUERZA DE EXTREMIDADES SUPERIORES, POR LO QUE SE DECIDE INGRESO
HOSPITALARIO PARA PROGRAMACION DE SALA DE OPERACIONES EL DIA
27/05/2022 A DISECTOMIA C3-C4 + FCA POR DR REYES CHICAS Y DR
ALVARADO TORRES.
ANTECEDENTES

• MEDICOS:
• HIPERTENSION ARTERIAL, TRATADO CON VALSARTAN 160MG
• DIABETES MIELLITUS TIPO II TRATADO CON GLIMEPIRIDE 4MG
• ESCLEROSIS LATERAL AMNIOTROFICA

• QUIRURGICOS
• DISECTOMIA CERVICAL C3-C4
EXAMEN FISICO:

• INSPECCION GENERAL: PACIENTE MASCULINO EN LA OCTAVA DECADA DE LA VIDA

CUYA EDAD CRONOLOGICA CONCUERDA CON EDAD APARENTE, COLABORADOR.
• CABEZA: NORMOCRANEO, OJOS: PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ,
FOSAS NASALES PERMEABLES, CONDUCTO AUDICTIVO EXTERNO PERMEABLE,
BOCA MUCOSAS HUMEDAS.
• CUELLO: MOVIL, SIMETRICO, NO MASAS, NO ADENOAPTIAS.
• TORAX: SIMETRICO, ADECUADA EXPANSICON Y RETRACCION COSTAL, PULMONES
VENTILADFOS, NO RUIDOS ADVENTICIOS, CARDIOVASCULAR: RITMO REGULAR.
• URNARIO: GENITALES MASCULINOS
• EXTREMIDADES: NORMOTONICAS, NO EDEMA, LLENADO CAPILAR -2 SEGUNDOS,
NO CAMBIOS DE COLORACION, REFLEJOS ++/++++, FUERZA CONSERVADA.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

• HERNIA DE DISCO C3-C4

• ESCLEROSIS LATERAL AMNIOTROFICA
• DM2
• HIPERTENSION ARTERIAL
•
• PLAN: PASAR A SALA DE OPERACIONES
REPORTE OPERATORIO: 27/05/2022

• BAJO ANESTESIA GENERAL, ASEPSIA Y ANTISEPSIA, INCISION CERVICAL

ANTERIOR, DISECCION POR PLANOS, HASTA PARED ANTERIOR DE LA
COLUMNA CERVICAL BAJO FLURSOCOPIA DIRECTA IDENTIFICO EL
ESPACIO C3-C4, SE FIJA DISECTOMIA DE C3-C4 DE MM Y 4X14MM Y
4X12MM, SE RELIZA RAYOS X CONTROL SE VERIFICA HEMOSTASI,
CUENTA COMPLETA.
• CIERRE POR PLANOS CON VICRYL 3-0 PIEL CON GRAPAS, APOSITOS
ESTERILES, SE COLOCA COLLAR CERVICAL BLANDO, SE REALIZA SIN
COMPLICACIONES.
ESOFAGOGRAMA 27/05/2022:
• EN SALA DE FLUROSCOPIA EN TIEMPO REAL, SE RELIZLA ESTUDIOS DE
RADIOGRAFIA, EVIDENCIANDO ADECUADO APSO ALA MEDIO DE
CONTRASTE DESDE CAVIDAD ORAL HASTA ESOFAGO SIN SIGNOS DE
OBSTRUCCION. EL ESOFAGO SE DETIENE Y SE APRECIA DILATACION DE
TODA SU EXTENSION, NO FUGAS, NO CUERPOS EXTRAÑOS NI OTRA
PATOLOGIA, MOTILIDAD ESOGAFICA PRESENTANDO
ONDASTERCIARIAS, HALLAZGOS EN ENTORNO A MOTILIDAD QUE NO
PODRIA CORRESPONDER A REFLUJO GASTRO ESOFAGICO, CAMARA
GASTRICA SE DISTIENDE Y VACIA NORMALMENTE, NMO LESIONES
ESTENOSANTES.
• CONCLUSION: TRASTORNO DE MOTILIDAD ESOFAGICA.
EXAMENES DE LABORATORIO:
28/05/2022
• GB 16.5/81%/14.8/351
• TP 11.6, INR 1.05, TPT 31.1
• CREATININA 0.55
• SODIO 141, POTASIO 3.82, CLORO 106
• GLUCOSA 157
• NITROGENO UREICO: 20.7

• TAC CEREBRAL: CAMBIOS ATROFICOS ACORDES A LA EDAD DEL

PACIENTE.
NOTA DE EVOLUCION PREVIO ALTA: 29/05/2022

• P1 HERNIA DE DISCO C3-C4/ 2 PO FUSION CERVICAL C3-C4

• P2 ESCLEROSIS LATERAL AMNIOTROFICA
• P3. DM2
• P4. HIPERTENSION ARTERIAL
• PACIENTE MASCULINO DE 71 AÑOS DE EDAD QUIEN SE ENCUENTRA
EN SU TERCER DIA DE ESTANCIA HOSPITALARIA, DURANTEN TURNO
PERMANECE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON ADECUADO
MANEJO DEL DOLOR. NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA.
• CABEZA: NORMOCRANEO, OJOS: PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ,
FOSAS NASALES PERMEABLES, CONDUCTO AUDICTIVO EXTERNO PERMEABLE,
BOCA MUCOSAS HUMEDAS.
• CUELLO: MOVIL, SIMETRICO, NO MASAS, NO ADENOAPTIAS.
• TORAX: SIMETRICO, ADECUADA EXPANSICON Y RETRACCION COSTAL, PULMONES
VENTILADFOS, NO RUIDOS ADVENTICIOS, CARDIOVASCULAR: RITMO REGULAR.
• URNARIO: GENITALES MASCULINOS
• EXTREMIDADES: NORMOTONICAS, NO EDEMA, LLENADO CAPILAR -2 SEGUNDOS,
NO CAMBISO DE COLORACION, REFLEJOS ++/++++, FUERZA CONSERVADA.
• ANALISIS: PACIENTE CON ADEUCDA EVOLUCION CLINICA, CON
ANTIBIOTICOTERAPIA, BUENA EVOLUCION.
• PLAN:
• DIETA DE LIQUIDOS CLAROS
• REPOSOS ABSOLUTO
• RESPALDO
• 3/CEFTRIAXONA
• GASTROPROTECTORES
• MANEJO DEL DOLOR
• HOP SELLADA
• VIGILANCIA DE SNAGRADO
• USO DE COLLAR CERVICAL
• SEGUMIENTO DR REYES CHICAS
• PLAN DE ALTA: 29/05/2022
• ALTA CON FAMILIARES
• RECOMENDACIONES
• SE EXPLICAN SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA
• MANTENER COLLARIN BLANDO
• NO CURACIONES
• HOP
• ASEO DIARIO
• ACETAMINOFEN 1GR VO CADA 8 HORAS
• ETORICOXIBN 1 TAB VO CADA DIA
• DEXKETOPROFENO POR DOLOR FUERTE
• ESOMEPRAZOL CADA DIA
• GLIMEPIRIDE 1 TAB VO CADA DIA
• VALSARTAN 160MG VO CADA DIA
• CONTROL EN C/EXTERNA 09/05/2022
CONSULTA: 01/06/2022

• PACIENTE QUE CONSULTA QUE DESDE EL MOMENTO DEL ALTAPRESENTA MAL MANEJO DE
SECRESIONES ACOMPAÑADA DE EPISODIOS DE TOS, ADEMAS DE 24 HORAS DE PRESENTAR
DISNEA Y EDEMA DE MIMEBROS INFERIORES.
• ADEMAS TOMA DE PRESIONES ARTERIALES QUE VAN: 190/95, 200/90MMHG
• ANTECEDENTES
• MEDICOS:
• HIPERTENSION ARTERIAL
• TRATADO CON VALSARTAN 160MG
• DIABETES MIELLITUS TIPO II TRATADO CON GLIMEPIRIDE 4MG
• ESCLEROSIS LATERAL AMNIOTROFICA
• QUIRURGICOS
• DISECTOMIA CERVICAL C3-C4
• EXAMEN FISICO:
• INSPECCION GENERAL: PACIENTE MASCULINO EN LA OCTAVA DECADA DE LA VIDA CUYA EDAD
CRONOLOGICA CONCUERDA CON EDAD APARENTE, COLABORADOR.
• CABEZA: NORMOCRANEO, OJOS: PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ, FOSAS NASALES
PERMEABLES, CONDUCTO AUDICTIVO EXTERNO PERMEABLE, BOCA MUCOSAS HUMEDAS.
• CUELLO: MOVIL, SIMETRICO, NO MASAS, NO ADENOAPTIAS.
• TORAX: SIMETRICO, ADECUADA EXPANSICON Y RETRACCION COSTAL, PULMONES VENTILADFOS,
NO RUIDOS ADVENTICIOS, CARDIOVASCULAR: RITMO REGULAR.
• URNARIO: GENITALES MASCULINOS
• EXTREMIDADES: NORMOTONICAS, NO EDEMA, LLENADO CAPILAR -2 SEGUNDOS, NO CAMBISO
DE COLORACION, REFLEJOS ++/++++, FUERZA CONSERVADA.
• DIAGNOSTICO:
• HIPERTENSION ARTERIAL MAL CONTROLADA
• DIABETES MIELLITUS TIPO II AN. DE ELA
• PLAN:
• I/C MEDICINA INTERNA
• CONTINUAR CONTROLES EN CONSULTA EXTERNA DE NEUROCIRUGIA
NOTA DE MEDICINA INTERNA

• HISTORIA:
• PACIENTE VISTO POR CIRUGIA GENERAL POR CUADRO DE DISCOPATIA QUIENES DAN MANEJO
AMBULATORIO, SOLICITAN INTERCONSULTA POR PRESIONES ARTERIALES ALTA MONITORIZADAS
180/90MMH, 200/90MMH, SIN PRESENTAR SINTOMATOLOGIA CARDIOVASCULAR, TOMANDO
PRESION EN AMBOS BRAZOS: 150/80MMHG, 150/90MMHG, POR LO QUE SE INDICA VALSARTAN 2
VECES AL DIA.
• CABEZA: NORMOCVRAN|EO, OJOS: PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ, FOSAS NASALES
PERMEABLES, CONDUCTO AUDICTIVO EXTERNO PERMEABLE, BOCA MUCOSAS HUMEDAS.
• CUELLO: MOVIL, SIMETRICO, NO MASAS, NO ADENOAPTIAS.
• TORAX: SIMETRICO, ADECUADA EXPANSICON Y RETRACCION COSTAL, PULMONES VENTILADFOS, NO
RUIDOS ADVENTICIOS, CARDIOVASCULAR: RITMO REGULAR.
• URNARIO: GENITALES MASCULINOS
• EXTREMIDADES: NORMOTONICAS, NO EDEMA, LLENADO CAPILAR -2 SEGUNDOS.
• NEUORLOGICO: CONCIEMNTE, ORIENTADO, ALERTA, CON FUNCIONES MENTALES SUPERIORES
CONSERVADAS, PARES CRANEALES CON FUNSIONES SENSITIVAS Y MOTORAS NORMALES, GLASGOW
15 PUNTOS.
• DIAGNOSTICO:
• HIPERTENSION ARTERIAL
• PLAN:
• CONTINUAR CON VALSARTAN 1 TAB VO CADA 12 HORAS
• CONTROL EN CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA INTERNA
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