HISTORIA CLÍNICA

- NOMBRES : IZQUIERDO GUILLEN KAROLL LEONELA

- SEXO: FEMENINO
- CEDULA: 0105814164
- HISTORIA CLINICA: 77749125
- FECHA DE NACIMIENTO: 1988/02/05
- EDAD: 33 AÑ OS
- ESTADO CIVIL: CASADA
- INSTRUCCION: SUPERIOR
- OCUPACION: ESTUDIANTE
- RELIGION: CATOLICA
- PROCEDENCIA: GUALACEO
- RESIDENCIA: CUENCA
- DIRECCIÓN: GARCIA MORENO 2-24 Y JUAN JOSE FLORES
- TIPO DE SANGRE: AB RH POSITIVO
- TELEFONO DE CONTACTO: 0961233423
- CONTACTO EMERGENCIA: SUSANA GUILLEN (MADRE) 2868324-0998052365
- FUENTE: DIRECTA CONFIABLE
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MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR EN FLANCO DERECHO Y REGION LUMBAR DERECHA

ENFERMEDAD ACTUAL:

PACIENTE DE 33 AÑ OS ACUDE POR PRESENTAR DOLOR A NIVEL DE FLANCO DERECHO Y REGION

LUMBAR DERECHA DE 8/10 POR EVA DE SIETE DIAS DE EVOLUCION, PARA LO CUAL SE COLOCA
KETOROLACO Y DICLOFENACO, SEDIENDO MOMENTANEAMENTE, AL CUADRO SE LE SUMA
NAUSEA QUE LLEVA AL VOMITO EN DOS OCACIONES. ACUDE A SERVICIO DE EMERGENCIA
DONDE TRAS VALORACION Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS SE CONCLUYE ABDOMEN AGUDO
POR EMBARAZO ECTOPICO Y SE DECIDE INGRESO PARA RESOLUCION QUIRURGICA.
NO SINTOMAS RESPIRATORIOS, NO CONTACTO CON PACIENTES COVID.
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ANTECEDENTES GINECOLOGICOS

- MENARCA: 15 AÑOS DE EDAD

- CICLOS: IRREGULAR DE 4 DIAS DE DURACION.
- METODO ANTICONCEPTIVO: INYECCION MENSUAL HACE 10 AÑOS
- INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA: 19 AÑOS DE EDAD
- PAREJAS SEXUALES: 4
- INFECCION DE VIAS URINARIAS: A REPETICION DESDE LOS 19 AÑOS DE EDAD, SIN NECESIDAD
DE HOSPITALIZACION, ACTUALMENTE SIN MEDICACION.
- INFECCIONES VAGINALES: HACE 2 AÑOS.
- INFECCIONES TRANSMISION SEXUAL: NO REFIERE
- PAP: SI HACE 3 MESES CON REPORTE NORMAL.
- FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION: 10/04/2021
- MAMOGRAFIAS: NO SE REALIZA.
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ANTECEDENTES OBSTETRICOS

- GESTA 4, CESAREA 1, HIJOS VIVOS 1, 3 EMBARAZOS ECTOPICOS

- GESTA 1: EMBARAZO ECTOPICO A LOS 19 AÑOS
- GESTA 2: CESAREA HACE 8 AÑOS
- GESTA 3: EMBARAZO ECTOPICO HACE 4 AÑOS
- GESTA 4: ACTUAL, EMBARAZO ECTOPICO
- CONTROLES PRENATALES: NO
- ECOGRAFIAS: NO
- INMUNIZACIONES: NO
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ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
- NO REFIERE
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ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

- LITIASIS RENAL, 2017

- LAPAROSCIPIA EXPLORATORIA HACE 14 AÑOS, Y HACE 4 AÑOS NPOR EMBARAZOS
ECTOPICOS.
- CESAREA HACE 7 AÑOS.
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

- ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: NO REFIERE

- NO MEDICAMENTOSAS: NO REFIERE
- TABACO: NO REFIERE
- ALCOHOL: NO REFIERE
- DROGAS: NO REFIERE
- TOXICOS: NO REFIERE

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

- MADRE HIPERTENSA.

HABITOS

- NO REFIERE HÁ BITOS TÓ XICOS NI VIDA SEDENTARIA

- NIEGA CONTACTO CON PACIENTES COVID

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS

- REFIERE HACE 7 DIAS, DOLOR ABDOMINAL, NIEGA CONTACTO CON PACIENTES COVID.
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EXAMEN FÍSICO
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SIGNOS VITALES:
- FRECUENCIA CARDIACA 88
- TENSION ARTERIAL 105/80
- FRECUENCIA RESPIRATORIA 20
- TEMPERATURA 36
- SCORE MAMA 0
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- PESO 68.4 KG TALLA 1.69
- IMC 23.95
 - RIESGO DE TROMBOSIS: 1 RIESGO BAJO
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- CABEZA
o OJOS: ISOCORIA Y REACTIVIDAD A LA LUZ
o MUCOSAS ORALES HUMEDAS
o LENGUA SABURRAL
- TORAX: CAMPOS PULMONARES VENTILADOS
- CORAZON: R1 Y R2 SINCRONICOS CON EL PULSO
- ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y
PROFUNDA NIVEL DE FLANCO DERECHO Y REGION LUMBAR DERECHA. RUIDOS
HIDROAEREOS DISMINUIDOS
- REGION INGUINOGENITAL: GENITALES EXTERNOS SIN ALTERACION
- ESPECULOSCOPIA: CERVIX POSTERIOR CERRADO, EN CANAL VAGINAL SE EVIDENCIA
LEUCORREA BLANQUESINA GRUMOSA ADHERENTE EN MODERADA CANTIDAD. NO
SANGRADO. CERVIX DOLOROSO A MOVILIZACION. FONDOS DE SACO LIGERAMENTE
TENSOS. DOLOROSOSO A LA PALPACION.
- EXTREMIDADES: SIMETRICAS MOVILES NORMOREFLEXIA
- EXAMEN NEUROLOGICO: CONCIENTE, ORIENTADA, REFLEJOS NORMALES.
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PARACLINICOS:
2021/05/16
HORA: 12:31
PRUEBA RAPIDA CUALITATIVA: COVID-19; ANTICUERPOS IGG: NEGATIVO; ANTICUERPOS IGM:
NEGATIVO
PCR CUANTITATIVO ULTRASENSIB: 0.71
2021/05/16
HORA: 10:12
PCR CUANTITATIVO ULTRASENSIB: 0.70 H.C.G CORIONICA.: 567 INR: 1.11%: 74 TP: 13.3
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA (TTP): 30.6
BIOMETRIA HEMATICA
LEUCOCITOS (WBC): 9.45HEMOGLOBINA (HGB).: 12.9 HEMATOCRITO (HCT).: 37.3VOLUMEN
COPR. MEDIO (MCV).: 82.7CONC. MEDIA HEMOG. (MCH): 28.6CONC. CORP. MEDIA (MCHC)
HEMO.: 34.6VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO MPV: 9.6 MONOCITOS.: 0.39EOSINÓFILOS.:
0.13LINFOCITOS: 1.38NEUTROFILOS.: 7.49BASÓFILOS.: 0.03PLAQUETAS.: 274 RECUENTO DE
GLÓBULOS ROJOS: 4.51MONOCITOS %.: 4.1 EOSINOFILOS %.: 1.4 LINFOCITOS %:
14.6NEUTROFILOS %.: 79.3BASOFILOS %.: 0.3 CELULAS BLANCAS INMADURAS.: 0.03CELULAS
BLANCAS INMADURAS %.: 0.3 GLUCOSA.: 93.10
SODIO: 137 POTASIO: 3.79 CLORO: 100
UREA: 25CREATININA: 0.76
EMO (UROANALISIS DE RUTINA): INFECCIOSO.
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
HORA: 11:43
UTERO CENTRAL, ANTEVERSO, BORDES REGULARES MIDE 84X43X59 MM. MIOMETRIO ES
HOMOGENEO, SIN IMAGENES FOCALES. EL ENDOMETRIO ES CENTRAL, ECOGENICO, CON 14
MM DE GROSOR. CON ADECUADAINTERFASE COM MIOMETRIO. EL CERVIX ESTA CERRADO, DE
CARACTERISTICAS NORMALES. EL OVARIO IZQUIERDO DE CARACTERISTICAS NORMALES MIDE
25X13X20 MM. VOLUMEN DE 3.7 MM. EL OVARIO DERECHO MIDE 31X15X19 MM, VOLUMEN
DE 5 CC CON CUERPO LUTEO SE OBSERVA TROMPA DERECHA ENGROSADA, HETEROGENEA,
TORTUOSA, CON LIGEROINCREMENTO DE SU VASCULARIDAD EN TROMPA ADYACENTE A
OVARIO SE OBSERVA IMAGEN REDONDEADA BORDES DEFINIDOS, HIPERECOGENICA
HETEROGENEA CON IMAGEN PSEUDOSACULAR CENTRAL DE 3 MM , CON LEVE VASCULARIDAD
PERIFERICA AL DOPPLER COLOR MIDE APROXIMADAMENTE 20X21 MM ASOCIADA CON
PRESENCIA DE LIQUIDO A SU ALRREDEDOR, FONDO DE SACO DE DOUGLAS CON MODERADA
CANTIDAD DE LIQUIDO LIBRE
CONCLUSION: A CONSIDERAR EMBARAZO ECTOPICO EN TROMPA DERECHA
ECOGRAFIA RENAL
HORA: 08:59
RIÑONES DE FORMA, TAMAÑO Y ECOGENICIDAD NORMAL. SITUACION ANATOMICA.
HABITUAL, CONSERVAN RELACION CORTICO-MEDULAR EN FORMA BILATERAL. NO SE
EVIDENCIA ECTASIAS AL MOMENTO.VASCULARIDAD CONSERVADA RIÑON DERECHO MIDE
108X32X29 MM. CORTICAL DE 10 MM. EN CALIZ INFERIOR. IMAGENES ECOGENICAS
SUGESTIVAS DE LITOS DE 3 MM. RIÑON IZQUIERDO MIDE 107X44X46 MM. CORTICAL DE 13
MM. VEJIGA CON POCA REPLECION PARED REGULAR
CONCLUSION:
LITIASIS RENAL DERECHA

DIAGNOSTICO

- DOLOR ABDOMINAL (R101)

- EMBARAZO ECTOPICO ACCIDENTADO (O009).

INDICACIONES DE INGRESO
1. CONTINUAR INDICACIONES DE EMERGENCIA
2. PASE A QUIROFANO AL LLAMADO.
3. COMUNICAR NOVEDADES

MD. MARIA JOSE URGILES

IRM: GREGORY NARANJO