708

UCI CORONARIA
EVOLUCIÓN MEDICA DIARIA
REVISTA DEL SERVICIO DR BERNAL – DR REYES
CUIDADO INTERMEDIO

PACIENTE FEMENINA DE 65 AÑOS CON IMPRESION DIAGNOSTICA:

- ENCEFALOPATIA MULTIFACTORIAL
- TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO EN ACCIDENTE DE TRANSITO. 13 de Abril de 2022
- HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA POSTRAUMA
- FISTULA LCR PARIETAL IZQUIERDA CORREGIDA
- FRACTURA OCCIPITAL DERECHA CON HEMATOMA EPIDURAL FRONTO PARIETAL IZQUIERDA,
HEMATOMA SUBDURAL IZQUIERDO HEMISFERICO, DESGARRO DE SENOS DURALES, HEMATOMA
INTRACEREBRAL IZQUIERDO, HEMATOMA INTRAVENTRICULAR IZQUIERDO, HEMORRAGIA
SUBARACONIDEA ANTERIOR IZQUIERDA, ISQUEMIA CEREBELOSA.
- DERRAME PLEURAL TABICADO BILATERAL
- POP GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA. 01 de Junio de 2022
- POP LAVADO HERIDA QUIRURGICA DE CRANEO. 19 de Mayo de 2022
- POP DERIVACION VENTRICULO PERITONEAL . 14 de Mayo de 2022
- POP DE CRANEOTOMIA CON DRENAJE DE HEMATOMA EPIDURAL + SUBDURAL + HEMATOMA
INTRACEREBRAL+ CISTERNOTOMIA + VENTRICULOSTOMIA. 13 de Abril de 2022
- POP TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA. 21 de Abril de 2022
- INFECCION SITIO OPERATORIO TEMPOROPARIETAL IZQUIERDO TRATADA
* Presencia de Klebsiella Pneumoniae BLEE (+)
- TORACOSTOMIA IZQUIERDA POR DERRAME PLEURAL YA RETIRADA
- HIPOTIROIDISMO

APACHE II: 23 PUNTOS

ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: HIPOTIROIDISMO
QX: POMEROY , HERNIRRAFIA INGUINAL , DRENAJE HEMATOMA SUBDURAL Y
EPIDURAL CON CITERNOSTOMIA Y VENTRICULOSTOMIA / DERIVACION
VENTRICULO PRITONEAL / TRAQUEOSTOMIA
ALERGICO: *****DIPIRONA ******
TOXICO: NIEGA
FARMACOLOGICOS: LEVOTIROXINA 50 MCG DIA

PROBLEMAS:
- ENCEFALOPATIA MULTIFACTORIAL
- DERRAME PLEURAL BILATERAL TABICADO
- TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO EN ACCIDENTE DE TRANSITO. 13 de Abril de 2022
- HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA POSTRAUMA
- FRACTURA OCCIPITAL DERECHA CON HEMATOMA EPIDURAL FRONTO PARIETAL IZQUIERDA,
HEMATOMA SUBDURAL IZQUIERDO HEMISFERICO, DESGARRO DE SENOS DURALES, HEMATOMA
INTRACEREBRAL IZQUIERDO, HEMATOMA INTRAVENTRICULAR IZQUIERDO, HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA ANTERIOR IZQUIERDA, ISQUEMIA CEREBELOSA.
- POP DERIVACION VENTRICULO PERITONEAL . 14 de Mayo de 2022
- POP TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA. 21 de Abril de 2022
- INFECCION SITIO OPERATORIO TEMPOROPARIETAL IZQUIERDO TRATADA
* Presencia de Klebsiella Pneumoniae BLEE (+)
- TORACOSTOMIA IZQUIERDA POR DERRAME PLEURAL
- HIPOTIROIDISMO
- RIESGO DE SEPTICEMIA / SHOCK SEPTICO
- RIESGO DE FALLA ORGANICA MULTIPLE
- RIESGO DE MUERTE SUBITA
SOPORTES:
VENTILATORIO: TIENDA DE TRAQUEOSTOMIA
VASOPRESOR NO
ANTIBIÓTICO: VIGILANCIA
RENAL: VIGILANCIA
METABÓLICO: VIGILANCIA.
GASTROINTESTINAL: GASTROPROTECCIÓN
HEMATOLÓGICO: VIGILANCIA
NUTRICIONAL NUTRICION X SONDA
NEUROLÓGICO: VIGILANCIA

ACCESOS:
ACCESO VENOSO: CATÉTER VENOSO PERISFERCIO
SONDA OROGASTRICA: SI
SONDA VESICAL: SI
LINEA ARTERIAL: NO

AISLAMIENTO: NO
INMOVILIZACIÓN FÍSICA INFORMADA Y AUTORIZADA POR ACUDIENTES EN CASO DE SER NECESARIO.

SIGNOS VITALES:
TENSIÓN ARTERIAL : 90/50 mmHg
FRECUENCIA CARDÍACA: 60 lpm
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 rpm
SpO2 %: 92 %
Temp 35 °C

DIURESIS SONDA VESICAL

GASTO URINARIO ULTIMAS 24 HORAS: 1,2 CC/K/HORA
BALANCE LIQUIDO 24 HORAS: 1433 CC (+)
BALANCE LIQUIDO ACUMULADO: 6732 CC (-)

EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES. ENCEFALOPATICA. HIDRATADA. SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA EN REPOSO.
ORL MUCOSA ORAL HUMEDA
C/C SIN INGURGITACION YUGULAR, SIN MASAS. ANICTERICO. HERIDA DE TRAQUEOSTOMIA SIN
ALTERACION
TORAX SIMETRICO CON ADECUADA EXPANSION
AUSCULTACION CARDIOPULMONAR CON MV CONSERVADO, SIN SOBREAGREGADOS, CORAZON
RITMICO, SIN PRESENCIA DE SOPLOS
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, PERISTALTISMO PRESENTE, NO MASAS, NO MEGALIAS, SIN
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. HERIDA QUIRURGICA HIPOCONDRIO DERECHO AFRONTADA
SIN SIGNOS DE INFECCION LOCAL
HERIDA DE GASTROSTOMIA SIN ALTERACION
EXTREMIDADES SIN EDEMAS. LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS, PIES CAIDOS
NEUROLOGICO ENCEFALOPATICA, APERTURA OCULAR ESPONTANEA, MIRADA CONJUGADA
CENTRADA PERO NO LA FIJA NI SIGUE OBJETOS, NO TIENE RESPUESTA GESTUAL, RESPUESTA
MOTORA DE DESCEREBRACION AL ESTIMULO DOLOROSO. PUPILAS DE 3 mm REACTIVAS, PTOPSIS
PALPEBRAL IZQUIERDA

INTERPRETACION PARACLINICOS
HEMOGRAMA CON ANEMIA MODERADA Hb 10 g – LEUCOPENIA DE 3700 CON NEUTROFILIA –
PLAQUETAS NORMALES
NITROGENADOS, POTASIO y PRUEBAS DE COAGULACION NORMALES
HIPERNATREMIA DE 151 m EQ e HIPERCLOREMIA DE 112 m EQ
Rx DE TORAX VELAMIENTO BILATERAL COSTOFRENICO CARDIOMEGALIA CANULA DE
TRAQUEOSTOMIA EN ADECUADA POSICION

**** TAC DE TORAX:

SE OBSERVA DERRAME PLEURAL LOCULADO BILATERAL EN MODERADA CANTIDAD Y DENSAS
CONSOLIDACIONES PARENQUIMATOSAS QUE COMPROMETEN EL LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO,
LOS SEGMENTOS BASALES POSTERIOR Y BASAL MEDIAL DEL LÓBULO INFERIOR DERECHO Y EL
SEGMENTO LATERAL DEL LÓBULO MEDIO SUGIRIENDO PROCESO NEUMÓNICO MULTILOBAR. LA
TRAQUEA Y LOS BRONQUIOS PRINCIPALES TIENEN CALIBRE NORMAL, CON CÁNULA DE
TRAQUEOSTOMÍA EN APARENTE ADECUADA POSICIÓN. A NIVEL DEL MEDIASTINO SE OBSERVA
CARDIOMEGALIA GLOBAL LEVE Y ATEROMATOSIS CALCIFICADA DE LA AORTA TORÁCICA. A NIVEL DE
LAS ESTRUCTURAS ÓSEAS SE OBSERVAN CAMBIOS OSTEOCONDRÓSICOS DE LA COLUMNA
TORÁCICA.

ANALISIS:
PACIENTE FEMENINA DE 65 AÑOS QUIEN INGRESO REMITIDA DE CLINICA ASOTRAUMA PARA
CONTINUAR MANEJO MEDICO y PARA REALIZACION DE GASTROSTOMIA. INFORMAN PACIENTE CON
ACCIDENTE DE TRANSITO EN MOTOCICLETA EN CALIDAD DE PASAJERA SUFRIENDO CAIDA DE LA
MOTO EL DIA 13 DE ABRIL DE 2022 CON TRAUMA CREANO ENCEFALICA SEVERO, DOCUEMNTA
FRACTURA OCCIPITAL CON LESION SE SENOS POR LO QUE REQUIRIO DRENAJE DE HEMATOMA
SUBDURAL , EPIDRURAL, CISTENOTOMIA, VENTRICULOSTOMIA , CON POSTERIOR IDENTIFICACION
DE FISTULA DE LCR QUE YA FUE CORREGIDA, TAMBIEN SE REALZIO DERIVACION
VENTRICULOPERITONEAL. ANTE EVOLUCION NEUROLOGICA TORPIDA, SE REALIZO TRAQUEOSTOMIA
PERCUTANEA. DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA EXTRAINSTITUCIONAL PRESENTO INFECCION
DE SITIO DE CRANEOTOMIA CON AISLAMIENTO DE K. PNEUMONIAE BLEE + QUE YA COMPLETO
MANEJO ANTIMICROBIANO. FUE REMITIDA PARA REALIZACION DE GASTROSTOMIA. PERMANECE
HOSPITALIZADA EN UCI CORONARIA PARA MANEJO MEDICO ESPECIALIZADO. DISPONIBILIDAD DE
SOPORTE MULTISISTEMICO, MONITORIA ELECTRONICA CONTINUA y VIGILANCIA CLINICA ESTRICTA

SE APOYA CON OXIGENO POR MASCARA DE TRAQUEOSTOMIA

SE ENCUENTRA EN MALAS CONDICIONES GENERALES PRINCIPALMENTE NEUROMUSCULARES y

NUTRICIONALES
ENCEFALOPATICA y DESNUTRIDA, APERTURA OCULAR ESPONTANEA, MIRADA CONJUGADA
CENTRADA PERO NO LA FIJA NI SIGUE OBJETOS, NO TIENE RESPUESTA GESTUAL, RESPUESTA
MOTORA DE EXTENSION AL ESTIMULO DOLOROSO. PUPILAS DE 3 mm REACTIVAS
HERIDA DE TRAQUEOSTOMIA SIN ALTERACION, CANULA PERMEABLE, NO TIENE DIFICULTAD
RESPIRATORIA EN REPOSO, NO AGREGADOS NI BRONCOESPASMO
HEMODINAMICAMENTE SOSTENIDA CON EL MANEJO MEDICO INSTAURADO. NO REQUIERE SOPORTE
INOTROPICO o VASOACTIVO o ANTIARRITMICO. NO TIENE SIGNOS DE BAJO GASTO, SIN ARRITMIAS
EN CARDIOSCOPIO.
ADECUADA DIURESIS, SIN ALTERACION DE LA FUNCION RENAL NI DE LOS ELECTROLITOS
TOLERA LA NUTRICION ENTERAL, NO TIENE SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
NO TIENE SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA SECUNDARIOS A SEPTICEMIA

ANTE REPORTE DE TAC DE TORAX QUE DESCRIBE DERRAME PLEURAL TABICADO BILATERAL, SE
SOLICITO VALORACION POR CIRUGIA DE TORAX, QUE ORDENA ESTUDIO CITOQUIMICO DE LIQUIDO
PLEURAL PARA DECIDIR DECORTICACION PULMONAR.

LE FUE REALIZADA GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA SIN COMPLICACION INMEDIATA

PLAN:
- PENDIENTE TORACENTESIS GUIADA POR ECOGRAFIA
- CUIDADOS DE GASTROSTOMIA
- SEGUN EVOLUCION TRASLADO A PISO
- MANEJO POR NEUROLOGIA CLINICA
- CONTINUAR MANEJO MEDICO INSTAURADO – DISPONIBILIDAD DE SOPORTE MULTISISTEMICO –
VIGILANCIA CLINICA ACTIVA – MONITORIA ELECTRONICA CONTINUA EN LA UCI CORONARIA.
- APLICAR PROTOCOLO (FASTHUG).
(Alimentación, Analgesia, Sedación, Prevención Tromboembólica, Profilaxis de Úlceras y Control de Glucosa).
- SE BRINDÓ INFORMACIÓN A LOS FAMILIARES SOBRE ESTADO CLÍNICO ACTUAL - RESULTADOS DE
PARACLINICOS - PLAN DE TRATAMIENTO – PRONOSTICO - RIESGO DE MUERTE o SECUELAS
FUNCIONALES. MANIFESTARON COMPRENDER LA SITUACIÓN DE LA PACIENTE.