CASO CLINICO

INSTRUCTORA:ANDREA
TECNICO EN: AUXILIAR DE ENFERMERIA
APRENDICES:JULIAN BURGOS DANNA
AYALA
 DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE:CARLOS JULIO GARZON ORTIZ
HISTORIA:11343596
EDAD: 57 AÑOS
FECHA NACIMIENTO:10/07/1965
SEXO:MASCULINO
RECIDENCIA: BARRIO BERLIN
EPS: COMPENSAR
 MOTIVOS DE CONSULTA

TUMOR CEREBRAL
NEUMONÍA ASPIRATIVA IDSA 1 PUNTO TRATADA
 ENFERMEDAD ACTUAL

• NEUMONÍA ASPIRATIVA IDSA 1 PUNTO TRATADA

• DEPENDENCIA FUNCIONAL TOTAL BARTHEL 0/100
• TUMOR CEREBRAL
 ANTECEDENTES DEL PACIENTE

• -. ANTECEDENTE DE GLIOMA FRONTAL DE BAJO GRADO 2002

• - POP GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA (20/01/2023)
 EXAMEN FISICO

• PACIENTE EN ESTADO GENERAL CON SIGNOS VITALES DE: TA:

126/79 MMHG FC:85 LPM FR: 18 RPM SAO2 96 % T:36.5
• DEPENDENCIA FUNCIONAL TOTAL CON MUCOSAS HUMEDAS CON
PULILAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, CON SONDA DE
ALIMENTACION POR GASTROSTOMIA, OXIGENO , CATETER #20
ENDOVENOSO SIN MOVILIDAD EN EXTREMIDADES .
 NOTA DE ENFERMERÍA
• RECIBO PACIENTE CARLOS JULIO GARZÓN ORTIZ DE 57 AÑOS DE EDAD, SEXO MASCULINO, AL
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA , EN LA HABITACIÓN 118 , CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA
ASPIRATIVA IDSA 1 PUNTO TRATADA, EPILEPSIA ESTRUCTURAL SECUNDARIA ,DEPENDENCIA
FUNCIONAL TOTAL BARTHEL 0/100, TUMOR CEREBRAL.SE REALIZA TOMA DE SIGNOS VITALES: TA:
126/79 MMHG FC:85 LPM FR: 18 RPM SAO2 96 % T:36.5 SIN PRESENTAR ALTERACIONES,
DEPENDENCIA FUNCIONAL TOTAL,PRESENTA MUCOSAS HÚMEDAS , PUPILAS NORMOREACTIVAS
A LA LUZ , CON ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON CATÉTER
INTRAVENOSO #20 PASANDO LACTATO DE RINGER A 50 CC/HORA CON NUTRICIÓN ENTERAL POR
SONDA DE ALIMENTACION POR GASTROSTOMIA, CON MEDICAMENTOS SALBUTAMOL SULFATO
AEROSOL 100 MCG/DOSIS CADA 6 HORAS, OMEPRAZOL POLVO SOLUCION INYECTABLE CADA 24
HORAS ACIDO VALPROICO SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS LACOSAMIDA TABLETA
RECUBIERTA 200 MG CADA 8 HORAS , BRIVARACETAM TABLETA RECUBIERTA 100 MG CADA 24
HORAS , IPRATROPIO BROMURO AEROSOL X 20MCG CADA 8 HORAS . CON MANILLA DE
IDENTIFICACIÓN CON CATOS CORRECTOS Y COMPLETOS CON PUNTO ROJO DE RIESGO DE
CAÍDA , NIEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS TIMBRE DE LLAMADO DE ENFERMERÍA A FÁCIL
ACCESO , BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS .
 DIAGNOSTICO
Neumonía Aspirativa Tumor cerebral
 MEDIOS DE DIAGNOSTICO
• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL
• SE REALIZA CUANDO APARECEN SÍNTOMAS QUE AFECTAN AL TÓRAX, COMO FALTA DE AIRE O
DOLOR, CUANDO SE SOSPECHA UNA NEUMONÍA O UN CÁNCER DE PULMÓN O CUANDO SE HA
PRODUCIDO UN TRAUMATISMO TORÁCICO.
• LA PRUEBA SE REALIZA SIN ROPA EN LA ZONA A EXPLORAR.
• SE REALIZA EN POSICIÓN DE FRENTE AL EQUIPO DE RAYOS X.
• SE NECESITA LLENAR LOS PULMONES DE AIRE Y MANTENERLO MIENTRAS SE REALIZA LA
RADIOGRAFÍA. HABITUALMENTE SE TOMAN DOS IMÁGENES, UNA DE FRENTE A LA MÁQUINA Y OTRA
DE LADO.
• SE DEMORA DE 15 A 30 MINUTOS
 MEDIOS DE DIAGNOSTICO
• TAC DE CRANEO SIMPLE
• DETERMINAR LA CAUSA DE LOS SÍNTOMAS COMO DOLORES DE CABEZA,
CONVULSIONES, DIFICULTAD DEL HABLA O PÉRDIDA DE AUDICIÓN
• ES IMPORTANTE MANTENER LA CABEZA LO MÁS QUIETA POSIBLE DURANTE LA
EXPLORACIÓN. EL ESCÁNER GIRARÁ ALREDEDOR DE TU CABEZA TOMANDO
IMÁGENES A UN RITMO MUY RÁPIDO Y ES POSIBLE QUE TE PIDAN QUE
CONTENGAS LA RESPIRACIÓN EN CIERTOS MOMENTOS
•  PUEDE TOMAR DE 10 A 30 MINUTOS,
 PREPARACIÓN DEL PACIENTE

-TAC DE CRANEO SIMPLE: LE DARÁN INSTRUCCIONES DE QUE NO COMA NI

BEBA NADA POR UNAS POCAS HORAS ANTES DEL PROCEDIMIENTO. SI USTED
SABE QUE TIENE ALERGIA AL MATERIAL DE CONTRASTE, SU MÉDICO PODRÍA
PRESCRIBIRLE MEDICAMENTOS PARA REDUCIR EL RIESGO DE UNA REACCIÓN
ALÉRGICA. DEJE LAS JOYAS EN CASA Y VISTA ROPA SUELTA Y CÓMODA.
• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL: NO REQUIERE UNA PREPARACIÓN
ESPECIAL
 EQUIPO
• TUBO FIJO DE RAYOS X, UN ESCÁNER DE TC Los equipos portátiles de RX móviles
 CAUSAS Y SINTOMAS
-EL MECANISMO MÁS FRECUENTE ES LA ASPIRACIÓN DE MICROORGANISMOS DESDE LAS
VÍAS RESPIRATORIAS MÁS ALTAS. LAS DEFENSAS DEL ORGANISMO PUEDEN DEBILITARSE
POR DETERMINADAS CIRCUNSTANCIAS COMO EL CONSUMO DE TABACO, LAS
ENFERMEDADES PULMONARES CRÓNICAS, EL ALCOHOLISMO, LA DESNUTRICIÓN
• LOS SÍNTOMAS MÁS HABITUALES SON:
• TOS CON EXPECTORACIÓN PURULENTA.
• DOLOR TORÁCICO.
• FIEBRE CON ESCALOFRÍOS.
 CAUSAS Y SINTOMAS
• EL TUMOR, POR SU CRECIMIENTO, OCUPA UN ESPACIO EN EL INTERIOR DEL CRÁNEO Y PRODUCE
SÍNTOMAS POR AUMENTO DE PRESIÓN QUE SUELEN SER DOLOR DE CABEZA, SOMNOLENCIA, NAUSEAS,
VÓMITOS Y, EN CASOS MUY GRAVES INCLUSO, PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO  CON ESTADO DE COMA.
• DOLOR DE CABEZA.
• NÁUSEAS.
• VÓMITOS.
• VISIÓN BORROSA.
• PROBLEMAS CON EL EQUILIBRIO.
• CAMBIOS EN LA PERSONALIDAD O EL COMPORTAMIENTO.
• CONVULSIONES.
• SOMNOLENCIA O INCLUSO COMA.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• SALBUTAMOL ALDO-UNIÓN, INHALADOR

• EL SALBUTAMOL PERTENECE AL GRUPO DE MEDICAMENTOS
DENOMINADOS BRONCODILATADORES
• SE UTILIZA PARA ALIVIAR ATAQUES RESPIRATORIOS
• DOLOR EN EL PECHO
• TAQUICARDIA
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• OMEPRAZOL POLVO SOLUCION INYECTABLE

• EL OMEPRAZOL SE USA PARA TRATAR LA ACIDEZ ESTOMACAL
FRECUENTE (ARDOR DE ESTÓMAGO QUE SE PRODUCE AL MENOS 2 O MÁS DÍAS
POR SEMANA) EN ADULTOS.
• EL OMEPRAZOL PERTENECE A UNA CLASE DE MEDICAMENTOS LLAMADOS
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES.
• NAUSEAS
• MAREOS
• DOLORES ABDOMINALES
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• ACIDO VALPROICO SOLUCION INYECTABLE

• MEDICAMENTO QUE SE USA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES
EPILÉPTICAS Y EL TRASTORNO BIPOLAR.
• SE USA PARA LA PREVENCIÓN DE LAS MIGRAÑAS. TAMBIÉN ESTÁ EN ESTUDIO
PARA EL TRATAMIENTO DE MUCHOS TIPOS DE CÁNCER.
• NAUCEAS
• VOMITO
• DOLOR DE CABEZA
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• LA LACOSAMIDA 
• PERTENECE A UNA CLASE DE MEDICAMENTOS LLAMADOS
ANTICONVULSIVOS. 
• SU ACCIÓN CONSISTE EN REDUCIR LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA ANORMAL EN EL
CEREBRO.
• NÁUSEAS
• VÓMITOS
• DIARREA
• VISIÓN BORROSA O DOBLE
• MOVIMIENTOS OCULARES INCONTROLABLES
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• BRIVARACETAM TABLETA RECUBIERTA

• PERTENECE A UN GRUPO DE MEDICAMENTOS DENOMINADOS
“ANTIEPILÉPTICOS”. ESTOS MEDICAMENTOS SE USAN PARA EL
TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA.
•  DEPRESIÓN
• ANSIEDAD
• DIFICULTAD PARA DORMIR (INSOMNIO)
• IRRITABILIDAD
• INFECCIONES DE NARIZ Y GARGANTA 
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
• NEUMONÍA ASPIRATIVA
• VIGILAR LOS SIGNOS VITALES
• LA APARICIÓN, CARACTERÍSTICAS Y DURACIÓN DE LA TOS.
• COLOCAR A LA PACIENTE EN LA POSICIÓN QUE PERMITA QUE EL POTENCIAL DE
VENTILACIÓN SEA EL MÁXIMO POSIBLE Y LE ALIVIE LA DISNEA.
• SEGUIR LOS DIEZ PRINCIPIOS “CORRECTOS” DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA
MEDICACIÓN.
• OBSERVAR LOS EFECTOS TERAPÉUTICOS DE LA MEDICACIÓN EN LA PACIENTE.
• ADMINISTRAR OXÍGENO, SEGÚN PRESCRIPCIÓN Y SI PRECISA..
• ELIMINAR LAS SECRECIONES BUCALES, NASALES
• CONTROLAR PERIÓDICAMENTE LA FRECUENCIA Y EL RITMO RESPIRATORIO.
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
• ALIMENTACIÓN
• ELIMINACIÓN FECAL/URINARIA
• MOVILIZACIÓN Y MANTENIMIENTO DE UNA BUENA POSTURA CORPORAL
• VESTIDO Y ARREGLO PERSONAL
• MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL
• HIGIENE Y CUIDADO DE LA PIEL Y MUCOSAS
• - MANTENIMIENTO DE LA SEGURIDAD DEL ENTORNO