PIE DIABÉTICO

KLGO. FRANCISCO MEDINA CABALLERO

OBJETIVOS

• CONOCER QUE ES UN PIE DIABÉTICO.

• CONOCER LAS DISTINTAS CLASIFICACIONES DEL PIE
DIABÉTICO.
• PODER IDENTIFICAR QUE UN PIE DIABÉTICO.
• SABER CUANDO DERIVAR A UN PACIENTE GRAVE.
INTRODUCCIÓN

• LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2) ES UN TRASTORNO METABÓLICO DE

CARÁCTER MULTISISTÉMICO, CAUSADO POR DIVERSOS FACTORES QUE
PROVOCAN UN MAL FUNCIONAMIENTO EN LA ACCIÓN DE LA INSULINA O
DE LA SECRECIÓN DE ÉSTA, LLEVANDO A UNA HIPERGLICEMIA CRÓNICA
QUE PONE A LA PERSONA EN RIESGO DE COMPLICACIONES MACRO Y
MICRO VASCULARES ESPECÍFICAS ASOCIADAS CON LA ENFERMEDAD.

• EL NÚMERO DE PERSONAS CON DM HA IDO INCREMENTANDO TANTO A

NIVEL MUNDIAL COMO NACIONAL; LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA
SALUD (OMS) PROYECTA QUE LA DM SERÁ LA SÉPTIMA PRINCIPAL CAUSA
DE MUERTE EN 2030 EN ADULTOS. ESTE AUMENTO EXPLOSIVO DE LA
PREVALENCIA CONLLEVA, A SU VEZ, QUE ESTA PATOLOGÍA SE CONVIERTA
EN UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE PÉRDIDA DE EXTREMIDADES
INFERIORES. CADA AÑO, MÁS DE UN MILLÓN DE PERSONAS SUFRE
AMPUTACIONES NO TRAUMÁTICAS COMO RESULTADO DE ESTA
PATOLOGÍA, LO QUE SE TRADUCE EN 1 AMPUTACIÓN CADA 20 SEGUNDOS
A NIVEL MUNDIAL.
• LA ENTIDAD CLÍNICA CONOCIDA COMO PIE DIABÉTICO (PD)
CORRESPONDE A UNA COMPLICACIÓN TARDÍA DE LA DM. SE
REFIERE AL PIE QUE PRESENTA UNA ALTERACIÓN ANATÓMICA O
FUNCIONAL, DETERMINADA POR ANOMALÍAS NEUROLÓGICAS
Y DIVERSOS GRADOS DE ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA
DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Y QUE LE CONFIERE A ÉSTE UNA
MAYOR SUSCEPTIBILIDAD DE PRESENTAR INFECCIÓN,
ULCERACIÓN Y/O DESTRUCCIÓN DE TEJIDOS PROFUNDOS.

• EN CHILE, SEGÚN EL REGISTRO DE EGRESOS HOSPITALARIOS

DEL SECTOR PÚBLICO DE SALUD DEL AÑO 2017, EL 67,9% DEL
TOTAL DE LAS AMPUTACIONES DE EXTREMIDAD INFERIOR SON
EN PERSONAS CON DM. SE ESTIMA QUE EL 80% DE ESTAS SON
PRECEDIDAS POR UNA ÚLCERA EN EL PIE. LOS DATOS
NACIONALES DISPONIBLES SUGIEREN UNA TASA DE
AMPUTACIÓN DE 321 POR 100.000 DIABÉTICOS EN EL AÑO 20171
MENOR A LA DE AÑOS ANTERIORES. LA MAYOR PROPORCIÓN DE
AMPUTACIONES SE CONCENTRA EN UNO O MÁS DEDOS DEL
MISMO PIE CON 57%; LO SIGUE LA AMPUTACIÓN
TRANSMETATARSIANA CON 17%, A NIVEL DE LA PIERNA CON
16% Y MUSLO CON 8%.
 EPIDEMIOLOGÍA

• LA DIABETES POSEE UNA GRAN INCIDENCIA A NIVEL NACIONAL

(ALREDEDOR DEL 7-9%)
• GRAN MORBIMORTALIDAD, ALTOS COSTOS Y GRAN CAUSA DE
DISCAPACIDAD
• PIE DIABÉTICO TIENE UNA PREVALENCIA DE HASTA UN 25%
• UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE AMPUTACIÓN Y LA PRINCIPAL
CAUSA NO TRAUMÁTICA
• ES LA PRIMERA CAUSA DE HOSPITALIZACIÓN EN EL PACIENTE
DIABÉTICO
• LOS PACIENTES QUE DESARROLLAN ULCERA TIENEN UNA
SOBREVIDA ESTADÍSTICAMENTE MENOR A LOS 3 AÑOS (72 VS 87%)
FISIOPATOLOGIA

• NEUOPATÍA DIABÉTICA
• MACROANGIOPATÍA DIABÉTICA
• MICROANGIOPATÍA DIABÉTICA
NEUROPATÍA

• PREVALENCIA DE ESTA COMPLICACIÓN SUPERA EL 50% EN

PACIENTE QUE TIENEN MAS DE 10 AÑOS DE LA ENFERMEDAD.
• POLINEUROPATÍA QUE AFECTA EL SISTEMA NERVIOSO
SOMÁTICO COMO AUTÓNOMO

DAÑO ISQUÉMICO: VASA NERVORUM

DAÑO METABÓLICO: ACUMULACIÓN DE SORBITOL PRODUCE
DESMIELINIZACIÓN
FISIOPATOLOGÍA

• NEUROPATÍA AUTONÓMICA: 
• PRODUCE SHUNTS ENTRE LA MICROCIRCULACIÓN
ARTERIAL Y VENOSA, LLEVANDO A PRODUCCIÓN
DISMINUCIÓN DEL FLUJO
• ALTERACIÓN Y SEQUEDAD DE LA PIEL.
• PERDIDA DEL REFLEJO NOCICEPTIVO
• MENOR LIBERACIÓN DE MEDIADORES
INFLAMATORIOS EN EL PIE.
FISIOPATOLOGÍA

• NEUROPATÍA MOTORA: 
• ATROFIA DE ESTOS MÚSCULOS
• PIE EN GARRA
• DEFORMACIÓN PROGRESIVA DEL PIE
• ZONAS DE PRESIÓN ANORMAL

• NEUROPATÍA SENSITIVA:
• PERDIDA DE LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA
ISQUEMIA

• DM CONOCIDO FACTOR DE RIESGO DE ATEROSCLEROSIS

CORONARIA, CEREBRAL Y PERIFÉRICA.
• DISTRIBUCIÓN DE PREDOMINIO TIBIAL O INFRAGENICULAR CON
CONSERVACIÓN DE LOS VASOS DEL PIE.
• MENOR LLEGADA DE FACTORES INFLAMATORIOS
• MENOR CAPACIDAD DE REGENERACIÓN TISULAR
• MENOR LLEGADA DE ANTIBIÓTICOS
INFECCIÓN

Trauma repetido + pie deformado + escasa

sensibilidad = formación de ulceras indoloras

• HIPERGLICEMIA PROVOCA UNA ESTADO RELATIVO DE

INMUNOSUPRESIÓN.
 CLÍNICA

• LA INFECCIÓN DEL PIE ES LA INFECCIÓN MÁS

FRECUENTE EN DIABÉTICOS
• SE PRESENTA EN GRADOS VARIABLES (DE
SUPERFICIAL A PROFUNDA, MONO Y
POLIMICROBIANA)
• NO TODOS LOS PACIENTES PRESENTAN SIGNOS DE
INFLAMACIÓN SISTÉMICOS COMO FIEBRE,
LEUCOCITOSIS O ESCALOFRÍOS.
• MUCHOS PACIENTES, DEBIDO A SU NEUROPATÍA, NO
REFIEREN DOLOR
FACTORES DE RIESGO

• ANTECEDENTES DE ULCERACIÓN PREVIA

• NEUROPATÍA PERIFÉRICA
• ENFERMEDAD VASCULAR ISQUÉMICA
• RETINOPATÍA O NEFROPATÍA
• DEFORMIDADES ÓSEAS
• ANTECEDENTES DE EXCESO DE ALCOHOL
• AISLAMIENTO SOCIAL
• MAYORES DE 70 AÑOS
 EXAMEN FÍSICO

• INSPECCIONAR UÑAS, DEDOS, ZONA

INTERDIGITAL, ETC.
• BUSCAR ESTIGMAS DE ENFERMEDAD
ARTERIAL CRÓNICA Y PALPAR PULSOS
• BUSCAR DEFORMIDADES
• EXAMINAR SENSIBILIDAD Y REFLEJOS
• LA PALPACIÓN DE HUESO CON UNA SONDA
DURA TIENE UNA SENSIBILIDAD DE 89% PARA
EL DIAGNOSTICO DE OSTEOMIELITIS.
EXAMENES DE LABORATORIO

• RX PIE
• RNM
• BIOPSIA Y CULTIVO
• HEMOCULTIVOS EN PACIENTES
FEBRILES, CON FASCEITIS
NECROTIZANTE U OSTEOMIELITIS
• CONTROL DE LA GLICEMIA
CULTIVO

• INDICACIONES
• ULCERAS II A V SINTOMÁTICAS Y CON SIGNOS DE INFECCIÓN
• LESIONES CON COMPROMISO ÓSEO
• ASPIRADO EN LESIONES SUPURADAS, CULTIVO DE ANAEROBIOS
• RASPADO O BIOPSIA DE FONDO DE ÚLCERA
 FORMAS CLÍNICAS

• CLÁSICAMENTE LAS FORMAS DE PRESENTACIÓN SE AGRUPAN

DE ACUERDO AL FACTOR QUE PREDOMINA EN LA GÉNESIS DE
LA ULCERACIÓN
ULCERA ISQUÉMICA

• PIE FRÍO Y PÁLIDO, PULSOS TIBIALES ABOLIDOS.

• NECROSIS INICIALMENTE SECA, AUNQUE
PROGRESA RÁPIDAMENTE A HÚMEDA Y
SUPURATIVA AL INFECTARSE
• DOLOROSA Y HABITUALMENTE DE
LOCALIZACIÓN LATERODIGITAL
• MÁRGENES IRREGULARES Y SIN CALLOSIDADES
• GENERALMENTE MENOS IMPORTANCIA DE
PÉRDIDA DE SENSIBILIDAD Y DEFORMIDADES
ULCERA NEUROPÁTICA

• LA PERFUSIÓN ARTERIAL ES CORRECTA, CON

EXISTENCIA DE PULSOS TIBIALES, PIE SECO Y
CALIENTE
• HIPOESTESIA Y DEFORMACIÓN DEL PIE
• ULCERACIÓN EN UN PUNTO DE PRESIÓN O APOYO
• 3 LOCALIZACIONES PREVALENTES: PRIMER Y
QUINTO METATARSIANO EN SUS ZONAS DISTALES,
Y CALCÁNEO EN SU EXTREMO POSTERIOR.
• SON ULCERACIONES INDOLORAS DE FORMA
REDONDEADA CON CALLOSIDAD PERIULCEROSA.
ULCERA INFECTADA

SUPERFICIAL O NO COMPLICADA:
• MONOMICROBIANA Y ADQUIRIDO EN LA COMUNIDAD
• STAPHYLOCOCCUS AUREUS Y STREPTOCOCCUS PYOGENES
• PUEDE CURSAR DE FORMA AUTOLIMITADA O PROGRESAR
ULCERA INFECTADA

INFECCIÓN NECROTIZANTE O CON COMPROMISO SITÉMICO:

• COMPROMETE TEJIDO SUBCUTÁNEO, MÚSCULOS TENDONES
• INFECCIÓN POLIMICROBIANA
• SE AGREGAN GRAM – Y ANAEROBIOS
• PSEUDOMONAS, BLEE+
ULCERA INFECTADA

OSTEOMIELITIS:
• LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE ES EN
LOS 1°, 2° Y 5° ORTEJOS
• PUEDE CURSAR DE FORMA SINTOMÁTICA
O EN AUSENCIA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS
INFLAMATORIOS.
• LA EXTERIORIZACIÓN ÓSEA EN LA BASE
DE UNA ULCERACIÓN TIENE UN VALOR
PREDICTIVO DEL 90%.
ARTROPATÍA NEUROPÁTICA

• CLÍNICAMENTE SE MANIFIESTA POR EXISTIR

FRACTURAS ESPONTÁNEAS ASINTOMÁTICAS Y DAÑO A
LOS TENDONES
• RADIOLÓGICAMENTE SE OBJETIVA REACCIÓN
PERIÓSTICA Y OSTEÓLISIS.
• EN SU FASE MÁS AVANZA O FINAL DA LUGAR A UNA
ARTROPATÍA GLOBAL (CHARCOT)
• SUBLUXACIÓN PLANTAR DEL TARSO
• PÉRDIDA DE LA CONCAVIDAD MEDIAL DEL PIE
• LUXACIÓN TARSOMETATARSAL
• TIENE UNA ALTA PREVALENCIA DE ÚLCERA ASOCIADA.
 WAGNER

• GRADO 0: AUSENCIA DE ULCERAS EN UN PIE EN RIESGO.

• GRADO 1: ÚLCERA SUPERFICIAL QUE COMPROMETE TODO
EL ESPESOR DE LA PIEL PERO NO TEJIDOS SUBYACENTES.
• GRADO 2: ÚLCERA PROFUNDA, PENETRANDO HASTA
LIGAMENTOS Y MÚSCULOS PERO NO COMPROMETE EL
HUESO O LA FORMACIÓN DE ABSCESOS.
• GRADO 3: ÚLCERA PROFUNDA O FORMACIÓN DE
ABSCESOS, OSTEOMIELITIS.
• GRADO 4: GANGRENA LOCALIZADA.
• GRADO 5: GANGRENA EXTENSA QUE COMPROMETE TODO
EL PIE.
MANEJO

• TENER COMO OBJETIVO REALIZAR TODOS LOS ESFUERZOS

POSIBLES PARA LOGRAR LA CICATRIZACIÓN Y EVITAR LA
AMPUTACIÓN.
• CABE MENCIONAR QUE EL MEJOR MANEJO DEL PIE DIABÉTICO
ES LA PREVENCIÓN, TANTO DE LA ENFERMEDAD DIABÉTICA EN
SÍ COMO DE LA FORMACIÓN DE ÚLCERAS
MANEJO PREVENTIVO

• PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO NEGATIVOS:

• CONTROL DE LA GLICEMIA
• TABAQUISMO
• ALCOHOLISMO
• DISLIPIDEMIA
• HIPERTENSIÓN
• PREVENCIÓN DE TRAUMATISMOS:
• CALZADO ADECUADO
• CUIDADOS PODOLÓGICOS
• CREMAS HUMECTANTES
 MANEJO

• MANEJO MÉDICO
• ESTABILIZACIÓN METABÓLICA
• DESCARGA DE PRESIÓN
• CURACIÓN AVANZADA
• ANTIBIOTERAPIA
• MANEJO QUIRÚRGICO
• DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO
• RECONSTITUCIÓN VASCULAR (ANGIOPLASTÍA, BYPASS)
• AMPUTACIÓN
MANEJO ÚLCERA NO COMPLICADA

• DESCARTAR COMPROMISO ÓSEO

• REPOSO
• DESBRIDAMIENTO AMBULATORIO, MÉDICO O
QUIRÚRGICO, DRENAJE DE COLECCIONES O BOLSILLOS
• ANTIBIÓTICOS VÍA ORAL EN MONOTERAPIA:
• CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIÓN
• AMOXI-CLAVULÁNICO
• LEVOFLOXACINO
• CLINDAMICINA
 MANEJO ÚLCERA COMPLICADA
• HOSPITALIZACIÓN
• EVALUAR PERFUSIÓN DISTAL
• DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO AGRESIVO Y PRECOZ
• DRENAJE DE ABSCESOS EN SENTIDO LONGITUDINAL
• ANTIBIOTERAPIA EV, ASOCIADA Y DE AMPLIO ESPECTRO
• CEFTRIAXONA/CLINDAMICINA
• CEFRIAXONA/METRONIDAZOL
• CIPROFLOXACINO/METRONIDAZOL
• OTROS: IMIPENEM-CILASTATINA, AMPICILINA-SULBACTAM,
PIPERACICLINA-TAZOBACTAM, ETC.
• VANCOMICINA