DATOS DE LA PACIENTE

NOMBRE: Y.O.
CEDULA: 16.824.907
EDAD: 43 AÑOS.
OCUPACIÓN:HOGAR
RELIGIÓN: CRISTIANA
FILIACION: MADRE PTTE-A.V
 PACIENTE: Y. O.

MOTIVO DE CONSULTA:
“TRASTORNO DEL CICLO MENSTRUAL”

ENFERMEDAD ACTUAL:

SE TRATA DE PACIENTE DE 43 AÑOS DE EDAD, IV GESTAS III

PARTOS , I ABORTO, FECHA DE ÚLTIMA REGLA 26-10-2022, QUIEN
REFIERE INICIO DE ENFERMEDAD ACTUAL, HACE 3 AÑOS
APROXIMADAMENTE CUANDO COMIENZA A PRESENTAR,
TRASTORNO DEL CICLO MENSTRUAL CARACTERIZADO POR SER
DE ABUNDANTE CANTIDAD E INTERMENSTRUAL,
PROLONGANDOSE EN DÍAS, LLEGANDO A DISMINUIR CIFRAS DE
HEMOGLOBINA DE 7 GR/DL, AFECTANDO SU CALIDAD DE VIDA.
MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A ESTE CENTRO, DONDE SE
EVALUA Y ES TRAIDA A DISCUSIÓN DE SERVICIO.
 PACIENTE: Y. O.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

 MADRE: VIVA 68 AÑOS APARENTEMENTE SANA

 PADRE: VIVO 72 AÑOS APARENTEMENTE SANO
 HERMANOS: 08 VIVOS APARENTEMENTE SANOS
 HIJOS 03 VIVOS APARENTEMENTE SANOS.
 PACIENTE: Y. O.

ANTECEDENTES PERSONALES :
• NIEGA PATOLOGÌA DE BASE
• NIEGA ALERGIA A MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS
• NIEGA TRANSFUSIONES SANGUÌNEAS Y HEMODERIVADOS
• NIEGA ERUPTIVAS DE LA INFANCIA.
• NIEGA HÁBITOS PSICOBIOLÒGICOS.
 PACIENTE: Y. O.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS.

• 2000 LEGRADO UTERINO POR ABORTO INCOMPLETO DE 6

SEMANAS DE GESTACIÒN SIN COMPLICACIONES.
 PACIENTE: M. A.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:

MENARQUIA 11AÑOS DE EDAD, CICLOS MENSTRUALES: TORNANDOSE

IRREGULARES COMO DESCRITO EN ENFERMEDAD ACTUAL,
DISMENORREICOS, SEXARQUIA: 16 AÑOS, NIEGA, NUMERO DE PAREJAS
SEXUALES 03, NIEGA INFECCIÒN DE TRANSMISIÒN SEXUAL, NIEGA
USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES, REFIERE USO DE DISPOSITIVO
INTRAUTERINO TIPO T DE COBRE HACE 9 AÑOS, NIEGA USO DE
DISPOSITIVO SUBDÈRMICO, CITOLOGÌA 27/08/2022 NEGATIVA PARA
MALIGNIDAD INFLAMATORIA MODERADO ASOCIADO A CANDIDA SP
TRATADA CON CLOTRIMAZOL OVULOS DURANTE 6 NOCHES. IV GESTAS
III PARTOS I ABORTO FECHA DE ÙLTIMA REGLA 26-10-2022.
 PACIENTE: Y. O.

EXAMEN FÍSICO:

• SIGNOS VITALES:
• TA: 120/80 MMHG FC 80 FR 18RPM PESO ACTUAL: 63 KG
TALLA: 1.65 MTS. IMC :23 MT2/KG
• SE EVALUA PACIENTE EN ESTABLES CONDICIONES
GENERALES AFEBRIL AL TACTO, EUPNEICA HIDRATADA
TOLERANDO VÌA ORAL Y OXÌGENO AMBIENTE.
• CARDIOPULMONAR: TÒRAX SIMÈTRICO,
NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS RESPIRATORIOS PRESENTES EN
AMBOS HEMITÒRAX, SIN AGREGADOS. RUIDOS CARDÌACOS
RÌTMICOS, NORMOFONÈTICOS, SIN SOPLO NI GALOPE.
 PACIENTE: Y. O.

EXAMEN FÍSICO:

• MAMAS: SIMÈTRICAS, VOLUMINOSAS, PÉNDULAS, COMPLEJO AREOLA

PEZÒN INDEMNE, COLA DE SPENCER LIBRE SIN ADENOPATIAS VISIBLES NI
PALPABLES.

• ABDOMEN: GLOBOSO, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES, BLANDO,

DEPRIMIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA
SE PALPA MASA DE SUPERFICIE LISA, CONSISTENCIA DURA, DE BORDES
REGULARES A 14 X 11 CM POR ENCIMA DE LA SINFISIS DEL PUBIS.
 PACIENTE: Y. O.

EXAMEN FÌSICO:

• GENITALES EXTERNOS: DE ASPECTO Y CONFIGURACIÓN ACORDE A EDAD,

MANIOBRA DE VALSAVA NEGATIVA.

• ESPÈCULO PAREDES VAGINALES ROSADAS Y RUGOSAS, CÉRVIX

MACROSCÓPICAMENTE SANO.

• TACTO: VAGINA NORMOTÉRMICA, NORMOTÓNICA, CUELLO POSTERIOR, LARGO,

RENITENTE CERRADO.

• TACTO BIMANUAL: ÚTERO EN ANTEROVERSOFLEXIÓN, AUMENTADO DE TAMAÑO

EN SU DIAMETRO LONGITUDINAL COMO PARA 14 CM APROXIMADAMENTE, CERVIX
NO DOLOROSO A LA LATERALIZACIÒN, FONDOS DE SACOS OCUPADOS POR MASA
DE SUPERFICIE LISA DE BORDES REGULARES, CONSISTENCIA DURA, ANEXOS NO
PALPABLES.

• TACTO BIDIGITAL: PARAMETRIOS LIBRES.

 PACIENTE: Y. O.

EXAMEN FÌSICO:

EXTREMIDADES:SIMÈTRICAS EUTRÒFICAS MOVILES SIN VÀRICES NI

EDEMA.

NEUROLÒGICO: CONCIENTE ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA.

 TIPEAJE
LABORATORIOS SANGUINEO :
12/10/2022 B RH +

HGB HCT LEU SEG LYN PLQ

12.8 GR/DL 40.8% 7.200C/ 65% 34 % 335.000

MM3

GLICEMIA UREA CREATININA ÀCIDO

ÙRICO
89.01 MG/DL 23.4 MG/DL 0.76 MG/DL 4.1 MG/DL
 LABORATORIOS
12/10/2022
UROANÀLISIS 12/10/2022
CANTIDAD: PARCIAL
REACCIÒN: ÀCIDA
DENSIDAD: 1020
COLOR: AMARILLO
ASPECTO: TUBIO
PROTEINAS: NEGATIVO
HEMOGLOBINA: NEGATIVO
URINILINÒGENO NORMAL
GLUCOSA: NEGATIVO
NITRITOS: NEGATIVOS
PIGMENTOS BILIARES: NEGATIVOS
CETONAS: NEGATIVOS
LEUCOCITOS: NEGATIVOS
CEL EPITELIALES: MODERADAS
LEUCOCITOS: 0-2 XC
BACTERIAS: ESCASAS
MUCINA: ESCASA
HEMATIES: 0-2 XC
CRISTALES: NO SE OBSERVA.

HIV VDRL
NO REACTIVO NO REACTIVO

PT PTT
1.07 seg 2.24 seg
 PACIENTE: Y. O.

CITOLOGÌA
27/08/2022

 NEGATIVO PARA MALIGNIDAD INFLAMATORIO MODERADO, ASOCIADO A

CANDIDA SP.
 ECOSONOGRAMA MAMARIO
13/09/2022

 MAMAS DE DENSIDAD INTERMEDIAS ACORDES CON LA EDAD.

 BIRADS1
 MAMOGRAFÌA
13/09/2022

 MAMAS CON EVIDENCIA APARENTEMENTE NORMAL.

 BIRADS1
 PACIENTE: M. A.

ECOSONOGRAMA TRANSVAGINAL
13/09/2021

ÚTERO AUMENTADO, DE TAMAÑO, CON ECOPATRON HETEROGENEO

MIDE: 16.0X18.5X12.1 CM, EN SUS EJES RESPECTIVOS LONGITUDINAL ,
TRANSVERSAL Y ANTEROPOSTERIOR. CON UNA IMAGEN HIPOECOICA QUE
OCUPA CASI LA TOTALIDAD DEL UTERO, NO PERMITE LA ADECUADA
VISUALIZACION DEL ENDOMETRIO.
LINEA ENDOMETRIAL: NO VISIBLE
OVARIOS: DE ASPECTO NORMAL, DE CONTRONOS REGULARES
HOMOGENEOS
DIAMETROS :
OD:MIDE 1.8X2.1 CMS
OI: MIDE 1.4X2.5CMS
NO SE EVIDENCIA LÌQUIDO EN FONDO DE SACO
CONCLUSIÒN: MIOMA UTERINO VOLUMINOSO.
 PACIENTE: Y. O.

ECOSONOGRAMA ABDOMINAL
13/09/2022

CONCLUSIÒN:

ESTUDIO ABDOMINAL SIN ALTERACIONES ANATÒMICAS.

 PACIENTE: Y. O.

DENSITOMETRÌA OSEA
13/09/2022

CONCLUSIÒN:

OSTEOPENIA EN CADERA Y COLUMNA LUMBAR.

 PACIENTE: Y. O.

DIAGNOSTICOS:

1. MIOMA UTERINO GIGANTE

2. OSTEOPENIA
 PACIENTE: M. A.

CONDUCTA:

1. HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL MÀS

SALPINGOOFORECTOMIA BILATERAL.
 PLAN:

CALCIÒN D 1500 MG 1 VEZ AL DÌA.

BONAMES 150 MG 1 VEZ AL MES
TOMOGRAFÌA ABDOMINO-PELVICA CON CONTRASTE.
MARCADORES TUMORALES.
VALORACION POR EL SERVICIO DE GASTROENTERLOGÌA
GRACIAS