Fecha de ingreso: 15/11/2016

Hora de ingreso: 22:53

ESCALA DE GLASGOW
OCULAR: 5

MOTRIZ: 5

VERBAL: 5

EXAMEN FSICO: FC: 94

TEMPERATURA: 36.4
PESO: 56 KG

FR: 20

TOTAL: 15
TA: 140/104

TALLA: 1.57 CM

ESTADO DE CONCIENCIA: ALERTA

INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS PACIENTE FEMENINA DE 35
AOS DE EDAD; EN REGULARES CONDICIONES, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS EN
COMPAA DE FAMILIAR AGRESIVO, A FEBRIL, DESHIDRATADO;
NORMO CFALO ESCALERAS ANTICRTICAS PUPILAS ISOCORICAS
NORMO REACTIVAS MUCOSA ORAL HMEDA SIN LESIONES, ORO
FARINGE NORMAL, CUELLO MVIL SIN ADENOPATAS, SIN
INGURGITACIN YUGULAR
TRAX: SIMTRICO ADECUADA EXPANSIBILIDAD, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, RUIDOS CARDIACOS RTMICOS SIN
SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN AGREGADOS
ABDOMEN: LEVEMENTE DISTENDIDO, DOLOROSO A LA PALPACIN EN
HEMIABDOMEN INFERIOR, REBOTE DUDOSO, NO SE PALPAN MASAS.
PRESENTE RUIDOS INTESTINALES DISMINUIDOS.
EXTREMIDADES: EUTRFICAS, MVILES, SIN EDEMAS, PERFUSIN
DISTAL CONSERVADA.
NEUROLGICO: ALERTA, ORIENTADO EN SUS 3 ESFERAS, LENGUAJE
FLUIDO, SIN DFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE.

Fecha: 16/11/2016

hora: 01:55 a.m.

REVALORACIN DE PACIENTE CON CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL SE

CONSIDERA MANEJO AGUDO DE DOLOR, SE INDIC PARACLNICOS QUE
REPORTAN: PACIENTE CON DOLOR AGUDO DE DIFCIL MANEJO, CON
HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS NEUTRO FILIA, NO ANEMIA,
PLAQUETAS NORMALES, P.O. CON PROTEINURIA Y HEMATES, SE
INDICA REMISIN A TERCER NIVEL PARA TOMA DE ECOGRAFA Y
MANEJO INTEGRAL POR CIRUGA GENERAL.
FECHA 16/11/2016

Hora: 08:40

PACIENTE FEMENINA DE 35 AOS DE EDAD EN OBSERVACIN: CON UN

DIAGNOSTICO

DOLOR ABDOMINAL; CLICO RENAL

LLEVA 22 HORAS DE EVOLUCIN DADO POR DOLOR A NIVEL DE
HEMIABDOMEN INFERIOR Y REGIN LUMBAR DERECHA, AQUEJA
PERSISTENCIA DE DOLOR ABDOMINAL, NO PRESENTA EMESIS.
SIGNOS VITALES: TA: 120/80 FC: 89 FR: 19
SPO2:94%
PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, HIDRATADA,
NORMOCEFALA, MUCOSAS HMEDAS, ESCLERAS ANICTERICAS, ORO
FARINGE NORMAL CUELLO MVIL, NO ADENOPATAS. TRAX
NORMOEXPANSO, RUIDOS CARDIACOS RTMICOS, NO SOPLOS, RUIDOS
RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS, ABDOMEN DISTENDIDO DEPRESIBLE
DOLOROSO A LA PALPACIN EN FLANCO Y FOSA ILIACA DERECHAS, NO
SIGNOS CLAROS DE IRRITACIN PERITONEAL. PUO PERCUSIN +
DERECHA, TV CRVIX CERRADO POSTERIOR, LARGO DURO, FLUJO
VAGINAL AMARILLENTO ESCASO, NO DOLOR A LA PALPACIN.
PACIENTE CON CC DESCRITO CON PERSISTENCIA DE DOLOR
ABDOMINAL A PESAR DE MANEJO MEDICO, CONSIDERO COLICO RENAL
SE OPTIMIZA ANALGESIA.
SS FX RENAL
RX ABDOMEN
ECOGAFRIA VIAS URINARIA VALORACION POR UROLOGIA
LACTATO DE RINGER 120CC/H
RANITIDINA 50MG IV CADA 8/H
DICLOFENAC 75MG IM CADA 12/H
DIPIRONA+HIOSCINA 1 AMP IV CADA 6/H
BUN- CREATININA
RX DE ABDOMEN SIMPLE, PREPARACION

FECHA: 16/11/2016

HORA: 12:45 P.M

SE REPORTAN LABORATORIOS BUN 30.5 CREATININA 0.63 REL

BUN/CREATININA 48.41 RX DE ABDOMEN SIMPLE QUE MUESTRA
DILATACION DE ASAS INTESTINALES, NIVELES HIDROAEREOS, NO SE
APRECIA GAS DISTAL CONSIDERO PACIENTE CO OBSTRUCCION
INTESTGINAL+ UROLITIASIS+ INSUFICIENCIA RENAL PRERRENAL,
INDICO PASO DE SNG A CISTOFLO, SS ELECTROLITOS SE REMITE
URGENTE PARA VALORACION CX GENERAL II NIVEL.

FECHA: 16/11/2016

HORA: 02:53 P.M

AQUEJA PERSISTENCIA DE DOLOR ABDOMINAL, INDICO MORFINA 4 MG

IV AHORA, DOSIS DE RESCATE 2 MG SE REPORTAN ELECTROLITOS
CALCIO 9.98 SODIO 141.40 POTASIO 3.90 CLORO 108.00 NORMALES SE
INSISTE EN REMISION.

FECHA: 17/11/2016

HORA: 08:05 A.M

PACIENTE DE 35 AOS DE EDAD CON CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL

DE MAS DE 48 HRS DE EVOLUCION, QUIEN ACUDE EN MULTIPLES
OCASIONES A URGENCIAS Y SE DA MANEJO ANALGESICO TRATADA
COMO COLICO RENAL, EL DIA DE HOY ENCONTRAMOS UNA PACIENTE
CON FACIE TERROSA, ALGIDA, TAQUICARDIA, HIPOTENSA, CON DOLOR
ABDOMINAL DIFUSO, SEGN INTERROGATORIO LA PACIENTE COMENZO
CON EL DOLOR EL DIA VIERNES, APARECIO DE FORMA GRADUAL,
LOCALIZADO EN FOSA ILIACA DERECHA E HIPOGASTRIO, DE BAJA
INTENSIDAD, SIN IRRADIACION, PUNZANTE, Y QUE NO MEJORO CON LA
ADMINISTRACION DE ANALGESICOS INDICADOS, SE ASOCIO A FIEBRE Y
NAUSEAS, CON ESTE CUADRO ES VALORADA.
COMENTARIOS: LEUCORREA MODERADA
COMENTARIO: MUCOSAS SECAS Y NORMOCOLOREADAS TCS NO
INFILTRADO, AP RESPIRATORIO: BUENA EXPANSIBILIDAD TORACICA,
NO TIRAJE NI CORNAJE, TAQUIPNEA. ACV: RUIDOS CARDIACOS
TAQUIRRITMICOS SIN SOPLOS, PULSOS PERIFERICOS TAQUICARDICOS.
ABDOMEN DISTENDIDO, SIGNO DE WINTER POSITIVO, REACCION
PERITONEAL GENERALIZADA, RHA AUSENTES, NO SE PRECISAN
TUMORACIONES. SNC NO SIGNOS DE FOCALIZACION.
COMENTARIO FISICO: PACIENTE CON CUADRO DE ABDOMEN AGUDO
QUIRURGICO POR POSIBLE PROCESO SUPURATIVO GINECOLOGICO VS
APENDICITIS PERFORADA, CON ILEO PARALITICO SECUNDARIO A
PERITONITIS GENERALIZADA, PRESENTA CUADRO DE SPTICEMIA, SE
CONSIDERA DEBE SER INTERVENIDA QUIRURGICAMNTE DE FORMA
INMEDIATA POR LO QUE SE INDICA TRASLADO PRIMARIO POR
AUSENCIA DE ANESTESIOLOGIA EN LA INSTITUCION. EN CASO DE
CONTAR CON ANESTESIOLIOGIA AVISAR PARA REALIZAR
INTERVENCION DE FORMA PRIORITARIA EN ESTA INSTITUCION. SE
AJUSTAN DOSIS ANTIBIOTICA 3GR EVCADA 6 HRS, SE ORDENA PASAR
2000ML DE RINGER EN BOLO Y CONTINUAR A 1000ML X HORA
DURANTE 6 HRS. ADJUNTAR METRONIDAZOL 500MG EV CADA 8 HRS,
HIOSCINA +DIPIRONA EV CADA 6 HRS.
Dx PRINCIPAL: PERITONITIS NO ESPECIFICADA

CONDUCTA: NADA VIA ORAL VIGILAR SIGNOS VITALES RINGER

LACTATO 2000ML EN BOLO, LUEGO DEJAR A 1000ML HORA X 6 HRS,
AMPICILINA +SULBACTAM 3GR EV CADA 6 HRS, METRONIDAZOL 500
MG EV CADA 8 HRS, HIOSCINA +DIPIRONA 1 AMP EV CADA 6 HRS,
TRASLADO PRIMARIO DE FORMA INMEDIATA A III NIVEL

FECHA: 17/11/2016

HORA: 08:44 A.M

PTE EN OBSERVACION EN ESPERA DE REMISION DE LA CUAL LA EPS NO

HA DADO RESPUESTA PERSISTENTE DOLOR ABDOMINAL Y DISTENCION
LA SNG NO PRODUCE TA 110/70, FC 90, FR 18 SIN RS IS DOLOR EN
TODOS LOS CUADRANTES. T RECTAL: AMPOLLA RECTAL LIBRE NO
MASAS NI MATERIA FECAL ESFINTER DE BUEN TONO. LLEVA 24 HRS EN
LA INSTITUCION JCON SINTOMAS DE OBSTRUCCIOPN INTESTINAL, POR
LO QYE INDICO ATB. Y SIGO ANALGESIA OM AMPICILINA+ USLBACTAM
3 G IV CADA 6 HRS RESTRO IGUAL SE DEBE INSISTIR EN LA REMISION.

FECHA: 17/11/2016

HORA: 10:10 A.M

2 DO DIA EN OBSERVACION OBSTRUCCION INTESTINAL PRIMARIA EN

TRAMITE DE REMISION QUE LA EPS NO HA UBICADO PERSISTE CON
INTENSO DOLOR ABDOMINAL Y DISTENSION SIN PRODUCCION POR LA
SONDA TA 90/60, FC 100, FR 18, HIDRATADA AFEBRIL ALGICA ABD
DISTENDIDO DOLOROSO EN TODOS LOS CUADRANTES SIN RSIS
CONSIDERO PTE EN MAL ESTADO GRL CON RIESGO DE PERFORACION
INTESTINAL GUETTO MEDICO INSTAURADO PERO REQUIERE CON
URGENCIA TAC Y CIRUGIA.
FECHA: 17/11/2016

HORA: 04:10 P.M

PACIENTE FEMENINA DE 35 AOS DE EDAD CON UN DIAGNOSTICO DE

OBSTRUCCION INTESTINAL EN TRAMITES DE REMISION PARA MANEJO
DE POR CX GENERAL III NIVEL DESDE EL DIA DE 16/11/2016, SE HA
PERMANECIDO ALGIDA, CON POCA MEJORIA CON MORFINAY
ANALGESICOS INSTAURADOS. SIGNOS VITALES TA 115/70, FC 127, FR
18, SpO2 74% AL MEDIO 93% CON O2 POR CN 1 LIT/MIN. PACIENTE EN
MALAS CONDICIONES GENERALES, HIDRATADA, NORMOCEFALA,
MUCOSAS HUMEDAS, ESCLERAS ANICTERICAS, CUELLO MOVIL, NO
ADENOPATIAS, TORAX NORMOEXPANSO, RUIDS CARDIACOS RITMICOS
NO SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS, ABDOMEN MUY
DISTENDIDO, DOLOROSO A LA PALPACION GENERALIZADA, RUIDOS
INTESTINALES AUSENTES. EXTREMIDADES SIN EDEMA. NEURO SIN
DEFICIT.A/ PACIENTE CON CC DESCRITO, EN TRAMITES DE REMISION
QUES U EPS NO HA AUTORIZADO, EN EL MOMENTO CON SOSPECHA DE
PERFORACION INTESTINAL SE INSISTE EN REMISION URGENTE CON
ALTO RIESGO DE DETERIORO CLINICO, CARCTER VITAL. INDICO PASO

DE SONDA VESICAL PARA CONTROL DE LA/LE, SE OPTIMIZA ANALGESIA

CON MORFINA 4 MG IV AHORA. OMINSISTIR EN REMISION CARATER
VITAL SONDA VESICAL A CISTOFLO MORFINA 4 MG IV AHORA ESTO
IGUAL INDICO REPORTAR CASO A SUPERSALUD.

FECHA: 18/11/2016

HORA: 11:38 A.M

OBSERVACION- CAMILLA 104 PACIENTE FEMENINA DE 35 AOS DE

EDAD CON ID x1 obstruccion intestinal 2 dia EN OBSERVACION, EN
TRAMITES DE REMISION PARA MANEJO POR CX GENERAL III NIVEL, QUE
SU EPS NO HA AUTORIZADO. S/ PERSISTE ALGIDA, INTRANQUILA. O/ SV
TA 118/78, FC 118, FR 20, sPo2 93% CON O2 POR CN 1
LIT/MINPACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES, HIDRATADA,
NORMOCEFALA, MUCOSAS HUMEDAS, ESCLERAS ANICTERICAS, CUELLO
MOVIL, NO ADENOPATIAS, TORAX NORMOEXPANSO RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS. RUIDOS RESPIRATORIOS SIN
AGREGADOS. ABDOMEN MUY DISTENDIDO, DOLOROSO A LA
PALPACION GENERALIZADA, RUIDOS INTESTINAELS AUSENTES. EXT SIN
EDEMA. NEURO SIN DEFICIT.LABS CONTROL BUN ELEVADO,
CREATININA NORMAL, GASES ACIDOSIS METABOLICA, ELECTROLITOS
NORMALES, HEMOGRAMACON LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIAA/
PACIENTE CON CC DESCRITO, CON ALTO RIESGO DETERIORO.
DESCRIPCION DEL DIAGNOSTICO PREQUIRURGICO
VOLVULO DEL SIGMOIDES CON COMPROMISO VASCULAR IRREVERSIBLE
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
HEMICOLECTOMIA IZQUIERDA ( SIGMOIDECTOMIA), COLOSTOMIA DE
HARTMAN, APENDICETOMIA INCIDENTAL, LAVADO DE CAVIDAD
PERITONEAL, DRENAJE EN FONDO DESACO DE DOUGLAS, SUTURA DE
RETENCION CON PUNTOS SUBTOTALES

FORMA DE REALIZACION DEL ACTO QUIRURGICO

LAPAROTOMIA MEDIA SUPRINFRAUMBILICAL CONVENCIONAL