HISTORIA CLINICA

DERMATOLOGICA
I. FICHA DE IDENTIFICACION
DATOS PERSONALES
 NOMBRE Y APELLIDOS: DAVID GARCIA MORALES
 NUMERO DE HISTORIA CLINICA: 254975
 EDAD: 10 AÑOS
 SEXO: MASCULINO
 FECHA DE NACIMIENTO: 23/06/2005
 RAZA: MESTIZA
 PROFESION: ESTUDIANTE
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: 4TO DE PRIMARIA
 TELEFONO: 33201209
 RESIDENCIA HABITUAL: SANTA CRUZ DE LA SIERRA
 PROCEDENCIA: SANTA CRUZ DE LA SIERRA
 DIRECCION: BARRIO LA MORITA C/7 # 548
 FUENTE DE INFORMACION: LA MADRE
 VERACIDAD: CONFIABLE
 GRUPO: O RH: +

II. MOTIVO DE CONSULTA

 PICAZON EN LAS MANOS Y PIES
 GRANITOS Y AMPOLLAS POR TODO EL PECHO

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

CUADRO CLINICO CON +/- 5 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR

INTENSO PRURITO MAS ACENTUADO POR LAS NOCHES; SE OBSERVAN
LESIONES ECZEMATOSAS EN LA PARTE ANTERIOR DEL TRONCO, MANOS Y
PIES DE TIPO PAPULOSAS, VESICULOSAS < 1 CM DE DIAMTERO CON UN
PATRON LINEAL, CON PREDOMINIO EN LAS PLANTAS DE LOS PIES Y LAS PALMAS
DE AMBAS MANOS; LA MADRE REFIERE HABERLE REALIZADO BAÑOS DE
MANZANILLA PERO AUN PERSISTEN LAS LESIONES

IV. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
 DIETA: HIPERCALORICA, HIPERPROTEICA
  INMUNIZACION: PAI COMPLETO
 MEDICAMENTOS: NINGUNO
 MENARCA: ------
 TABACO: NO
 DROGAS: NO
 HABITOS HIGIENICOS: PRACTICA HABITUALMENTE EL LAVADO DE
MANO, DIENTES, SE BAÑA ANTES DE ACOSTARSE
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
 ENFERMEDAD DE LA INFANCIA:
 ENFERMEDAD DE LA ADOLESCENCIA: ---
 ENFERMEDAD DEL ADULTO: ---
 ANTECEDENTES QUIRURGICOS: ---
 ANTECEDENTES TRAUMATOLOGICOS: FRACTURA DE CUBITO
 ANTECEDENTES HOSPITALARIOS: ---
ANTECEDENTES FAMILIARES
 MADRE: SANA SIN ENFERMEDAD APARENTE
 PADRE: CON TUBERCULOSIS
 HERMANOS: 3 HERMANOS TODOS SANOS
 ABUELOS PATERNOS: AMBOS FALLECIDOS
 ABUELOS MATERNOS: LA ABUELA CON DIABETES, EL ABUELO
FALLECIDO
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

VIVE EN UNA ZONA URBANA, EN ALQUILER, TRES CUARTOS DE

MATERIAL CON OBRA FINA Y PINTADO, PISO DE CERAMICA, TODOS
DUERMEN EN UN SOLO CUARTO EN COLCHONES DE PAJA, TIENES DOS
PERROS DE RAZA CRIOLLA Y UN GATO, CUENTAN CON LOS SERVICIOS DE
AGUA, LUZ, ALCANTARILLADO Y SERVICIO SANITARIO, EL PADRE EL
ALBAÑIL Y LA MADRE AMA DE CASA, ASISTEN TODOS AL COLEGIO DEL
BARRIO

V. ESTUDIO DERMATOLOGICO
ESTUDIO MORFOLOGICO
 TAMAÑO: ERUPCIONES VESICULO PAPULO ECZEMATOSA < DE 1 CM DE
DIAMETRO QUE EN TODA LA EXTENSION CORPORAL MIDEN 30 CM
 FORMA: LESIONES ELEVADAS CON FLUIDO CLARO EN SU INTERIOR
(SUERO E INFILTRACIONES CELULARES)
 COLOR: ALGUNAS SON DE COLOR CLARO POR EL CONTENIDO LIQUIDO
Y OTRAS COLOR DE LA PIEL
 SUPERFICIE: LAS LESIONES SON LISAS BRILLANTES
 BORDES: REGULARES BIEN DEFINIDOS
 CONSISTENCIA: LAS PAPULAS SOLIDAS Y LAS VESICULAS BLANDAS
 NUMERO: MULTIPLES
 PATRON: LINEAL
  DERMATOSIS QUE PRESENTAN INTENSO PRURITO NOCTURNO, CON
MULTIPLES LESIONES DE ASPECTO PAPULOSO MUY PEQUEÑOS < 1 CM
DE DIAMETRO DE COLOR PIEL, TAMBIEN PRESENTA VESICULAS DE 1 CM
DE DIAMETRO DE CONSISTENCIA BLANDA POR SU CONTENIDO LIQUIDO
CON ECSEMATIZACION SECUNDARIA SIGUIENDO UN PATRON LINEAL
ESTUDIO TOPOGRAFICO
 LOCALIZACION: REGION ANTERIOR DEL TRONCO, EN LAS PALMAS DE
LAS MANOS Y PLANTAS DE LOS PIES E INTERDIGITALES
 EXTENSION: LOCALIZADA
 SEGMENTO AFECTADO: TRONCO , MANOS Y PIES
 SIMETRIA: SIMETRICO
 PREDOMINIO: PALMAS DE LA MANO Y PLANTAS DE LOS PIES
 DERMATOSIS QUE AFECTA LA PIEL DE LA REGION DEL TRONCO, DE
PREDOMINIO LAS MANOS Y PIES, CON UNA EXTENSION LOCALIZADA,
SIMETRICA BILATERAL.

VI. EXAMEN FISICO GENERAL

 ESTADO GENERAL: BUEN ESTADO GENERAL
 ESTADO NUTRICIONAL: UN POCO DESNUTRIDO
 ESTADO DE CONCIENCIA: CONCIENTE EN TIEMPO Y ESPACIO
 FASCIES: COMPUESTA
 ACTITUD: SENTADO
 POSICION: SENTADA PASIVA
 BIOTIPO: NORMOLINEO
 LLENADO CAPILAR: < 2 SEG
 SIGNOS VITALES:
P/A:
FR: 20 X´
FC: 80 X`
Tº: 36 ºC
TALLA: 150
CM
PESO: 37 KG
IMC: 19

VII. REVISION POR SISTEMAS

 HABITUS EXTERIOR: PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO EN LAS TRES
ESFERAS NEUROLOGICAS, COHERENTE Y COOPERADOR AL
INTERROGATORIO Y EXPLORACION, EDAD CRONOLOGICA SIMILAR A LA
EDAD APARENTE.
 CABEZA: ENCEFALO DE VOLUMEN Y SIMETRIA NORMAL, MOVIMIENTOS
DE LA CABEZA NORMALES SIN PRESENCIA DE HUNDIMIENTO O
PROMINENCIAS OSEAS; BUENA IMPLANTACION DEL CABELLO Y CUERO
CABELLUDO SIN LESIONES APARENTES NI DOLOR A LA PALPACION
CEJAS CON BUENA IMPLANTACION; PARPADOS Y OJOS SIMETRICOS,
 REFLEJO PUPILAR NORMAL PUPILAS ISOCORICAS Y CONJUNTIVAS
NORMALES PABELLONES AURICULARES SIMETRICOS CON BUENA
IMPLANTACION SIN LESION APARENTE, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
NORMAL Y PERMEABLE NARINAS PERMEABLES, MUCOSA NASAL
NORMAL CON BUENA HIDRATACION, TABIQUE NASAL SIN DESVIACION NI
DOLOR A LA PALPACION MUCOSA BUCAL ROSADA,
HIDRATADA (HUMEDA) SIN LESIONES APARENTES, PIEZAS DENTALES
TODAS EN SU POSICION Y ALGUNAS CON SIGNOS DE CARIES ( EN
ULTIMOS MOLARES) LENGUA SITUADA EN LINEA MEDIA INETGRA Y
APARENTEMENTE NORMAL
 CUELLO: FORMA CILINDRICA, SIMETRICA CON MOVIMIENTOS DE
FLEXION, EXTENCION Y ROTACION NORMALES; PRESENCIA DE PULSO
CAROTIDEO, SIN ADENOMEGALIA CAJA LARINGEA MOVIL SIN DATOS DE
CRECIMIENTO TIROIDEO
 TORAX: INSPECCION FORMA CILINDRICA Y SIMETRICA CON
MOVIMIENTOS INSPIRATORIOS Y ESPIRATORIOS NORMALES, CON BUENA
ESPANSIBILIDAD Y ELASTICIDAD; NO HAY PRESENCIA DE TIRJAE COSTAL
NI DE OBSTRUCCION A LA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE
PALPACION NO HAY PRESENCIA DE DOLOR; FREMITOS NORMALES
PERCUSION CAMPOS PULMONARES CON EL TIPICO CLARO PULMONAR Y
MATE EN REGION PRECORDIAL
AUSCULTACION PRESENCIA DE MURMULLO VESICULAR PULMONAR
PRESENTE Y CONSERVADO SIN PRESENCIA DE SIBILANCIA, ESTERTORES
CREPITACIONES O RONCUS, PUNTA DE CHOQUE NORMAL RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS NORMOFONETICO TOTAL AUSENCIA DE SOPLOS O
RUIDOS AGREGADOS
 ABDOMEN: INSPECCION SIMETRICO CON POCO PANICULO ADIPOSO DE
PIGMENTACION UNIFORME SIN APARIENCIA DE ELEVACIONES
ANORMALES, CICATRIZ UMBILICAL CENTRAL NORMAL
AUSCULTACION RUIDOS HIDROAEREOS POSITIVOS Y NORMALES
PERCUSION RUIDOS SONOROS QUE REFLEJAN EL CONTENIDO DE AIRE
EN EL TUBO DIGESTIVO, MATIDEZ HEPATICA NORMAL
PALPACION BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION
SUPERFICIAL Y PROFUNDA, SIN HALLAZGOS RELEVANTES
 EXTREMIDADES: NORMALES INTEGRAS SIMETRICAS SIN DEFORMIDAD
O DESALINEACION OSEA, CON MOVIMIENTOS DE FLEXION, EXTENCION,
ROTACION, ABDUCCION Y ADUCCION NORMALES Y ADECUADOS A LA
EDAD; REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES SIN HIPER O
HIPORESPUESTA
 GENITALES Y PERINE: TESTICULOS DE TAMAÑO NORMAL, EXISTE
PRESENCIA DE FIMOSIS, CON ORIFICIO URETRAL PERMEABLE; NO
EXISTEN LESIONES EN EL PERINE Y ORIFICIO ANAL PERMEABLE SIN
ALTERACION ALGUNA
  PIEL Y FANERAS: MUCOSAS HIDRATADAS, COLORACION Y
TEGUMENTOS NORMALES, SIN PRESENCIA DE EDEMA O LESIONES
CUTANEAS PRIMARIAS, UÑAS NORMALES DE COLORACION ROSADA,
CABELLO CASTAÑO OSCURO SIN ALTERACIONES EN PIEL Y ANEXOS,
EXCEPTUANDO EL PADECIMIENTO ACTUAL

VIII. DIAGNOSTICO
 SINDROMATICO: DERMATOSIS CON INTENSO PRURITO NOCTURNO
 NOSOLOGICO: ERUPCIONES PAPULO VESICULO ECZEMATOSAS
 INTEGRAL: ESCABIOSIS
 DIFERENCIAL: DERMATOSIS VESICO-AMPOLLOSAS ACRALES
INFANTIILES (URTICARIA PAPULOSA, VARICELA, EXANTEMAS,
FOLICULITIS)
 SE HACE EL DIAGNOSTICO CLINICO, Y PARA CONFIRMAR LA ESCABIOSIS
SE REALIZA EL DIAGNOSTICO POR MICROSCOPIA MEDIANTE LA PRUEBA
DE MULLER

IX. TRATAMIENTO

EN EL TRATAMIENTO SE INCLUYEN VARIAS MEDIDAS:

 HIGIENE CON LA ROPA Y CAMA DEL PACIENTE; SE MANDO QUE

PRACTIQUE EL LAVADO DE MANOS CON MAYOR FRECUENCIA; SI ES
POSIBLE QUE FUMIGUEN LA CASA
 SE DESPARACITO AL PACIENTE CON ALBENDAZOL 400 MG UNICA
DOSIS (ABZ)
 PARA EL PRURITO SE DIO ANTIHISTAMINICO CLORFENAMINA EN
JARABE 5 ML CADA 6 HORAS
 LOCION DE AZUFRE PRECIPITADO AL 5% APLICAR DIARIAMENTE POR
4 SEMANAS
 CROTAMITON APLICAR DESPUES DEL BAÑO TODAS LAS TARDES POR
7 DIAS

X. PREVENCION

AUMENTAR LAS MEDIDAS DE HIGIENE, EVITAR ESTAR CERCA DE LOS

PERROS Y EL GATO; VENTILAR LA CASA