Covid 19 en

pediatría
Dra. Thelma Vanegas, pediatra intesivista
Dr. Gerald Vásquez, pediatra
Dr. Jordy Vanega, MR3
 Particularidades en niños
• Alto numero de casos asintomáticos.
• Sistema inmune altamente preparado para exposición a
nuevos patógenos (hipótesis Carsetti).
• Altos niveles de IgM.
• IL 10 antiinflamatoria.
• Competencia o presencia de otros virus.
• Menor expresión de ECA2.
 Definición de caso
Caso sospechoso de COVID 19: Paciente con fiebre
confirmada o referida, tos y síntomas gastrointestinales de 3
o más días de evolución.

Caso confirmado de COVID 19: Paciente que cumpla con

la definición de caso sospechoso de Covid 19 con prueba de
(RT-PCR) positivo para SARS CoV2.
Fisiopatología
 SARS CoV2 ingresa a la
célula epitelial pulmonar

Liberación de IF I,IF III, IL-6 y otras CK

pro inflamatorias

Atracción de monocitos y Linfocitos CD8+ al sitio de infección

con la resultante destrucción de las células infectadas

Macrófagos fagocitan los restos celulares

Covid 19 leve con pronta resolución

 SARS CoV2 ingresa a la célula epitelial pulmonar

Excesiva liberación de IL-6 y otras CK pro inflamatorias

Agregación y
agotamiento funcional de Activación vía JAK
células T (linfopenia) STAT y NF-kB

Prolongación de Tormenta de CK
la viremia

Activación del Lesión endotelial y estasis sanguínea

complemento

Inflamación Hipercoagulabilidad Fuga capilar

 Inflamación Hipercoagulabilidad Fuga capilar

PCR elevado Trombosis SDR

Procalcitonina elevada Dímero D elevado Edema intersticial de
VSG elevada Haptoglobina disminuida órganos
Ferritina elevada Fuga de albumina
IL6 elevada Hipovolemia
IL1 elevada shock

SIMS-C y/o falla multiorgánica

Asintomático Espectro clínico
IVRS

Síntomas GI

Neumonía

SDR

FMO

Secuelas o
muerte
Resultados China E.E.U.U Europa Italia
Mediana edad 6.7 11 5 3.3
% de <1 año 18 15 29 40
Relación M:F 1.55 1.3 1.15 1.3
% Asintomáticos 16 23 16 21
Fiebre % 41.6 56 65 54
Tos % 48.5 54.3 N/A 44
Disnea % N/A 13 N/A 11
Síntomas 53.8 31.6 54 26
respiratorios altos %

Neumonía Clx o Rx % 65% N/A 47 N/A

Síntomas GI % 15.2 29.8 22 23

Cefalea % N/A 28 28 4
Admisión UCIP % 1.8 2 8.2 9
Muerte % 0.6 0.12 0.7 0
 Características clínicas Covid 19
Comorbilidades asociadas Síntomas admisión Hallazgos de laboratorio

• Respiratorio • Fiebre • Leucocitosis ≥ 11000

• Cardiaca • Tos • Linfopenia
• Cáncer/ inmunodepresión • Disnea • Ferritina ≥ 200ng/dl
• Obesidad • Congestión nasal • Dímero D ≥ 0.5
• Enfermedad renal crónica • GI • PCT≥ 2 mg/dl
• PCR≥ 2mg/L
• Troponina ≥ 1ng/ml.
• Elevación de creatinina
• Proteinuria
González-Danbrauskas, Pediatrics 29 Jul 2020
MMWR CDC 2021
R. Raina et al, pediatric nephrology 2021 Días de síntomas al momento de hospitalización: 3.5
Clasificación
Clasificación
 SDRA

Síndrome séptico: infección presunta o

demostrada mas 2 criterios de SIRS

Enfermedad
critica Choque séptico: hipotensión o dos o mas de:
Clasificación alteración del estado mental, de la frecuencia
cardiaca ( < 90 o > 170 en lactantes y <70 o
>150 en niños), llenado capilar >2 segundos,
alteración en piel u oliguria.

SIMS-C

OMS 2021
Manifestaciones clínicas de gravedad
• Hipoxemia o dificultad • Elevación de • Deficit motor o
respiratoria grave creatinina sérica sensitivo agudo
• Broncoespasmo severo • Proteinuria • Convulsiones
• Infiltrados pulmonares en RX. • Trastornos • Coma
• Infección respiratoria baja electrolíticos • Encefalitis,
• Signos de fuga aérea • Oliguria meningitis
• Hemorragia pulmonar • Acidosis aséptica
• Derrame pleural con metabólica • Sme de Guillain
compromiso de mecánica • Paciente con Barré
ventilatoria ERC • otros
• Arritmias • Apendicitis • Linfopenia
• Signos de insuficiencia • Pancreatitis • Neutropenia
cardiaca • Hepatitis o • Anemia severa
• Edema agudo de pulmón hepatomegalia • Trombocitopenia
• Aneurisma de arterias • Hidrops o edema • TVP
coronarias vesicular • Embolia pulmonar
• BNP ≥ 1000 pg/mL2 • otras • Sangrado
• Requerimiento de aminas • Isquemia en
• Elevación de troponinas extremidad
• Requerimiento de RCP
 Síndrome inflamatorio
multisistémico
SIMS-C
• Respuesta inmunológica desregulada al virus
• Incremento de la frecuencia de EK, EK incompleto y SST
• Obesidad es factor de riesgo importante
• Alto numero de ingresos a UCIP
• Usualmente con RT PCR negativo y serología positiva lo
que sugiere etiología postinfecciosa.
SIMS-C en niños
• Afectación multiorgánica
• Cierta superposición con Covid agudo severo
• Importante afectación cardiovascular
Se han descrito 3 patrones:
Fiebre persistente con marcadores inflamatorios
elevados, alteraciones mucocutáneas y/o
manifestaciones gastrointestinales sin insuficiencia
orgánica .

Shock con disfunción del VI y marcadores de daño

miocárdico elevados.

KD con evolución a shock

 OMS definición de MIS-C
Edad pediátrica y fiebre >3días y dos o mas de los siguientes 5:
1. Rash o conjuntivitis no purulenta bilateral o signos de inflamación
mucocutánea.
2. Hipotensión o shock.
3. Trastorno gastrointestinal agudo (ej: diarrea)
4. Disfunción miocárdica, pericarditis, valvulitis o anormalidad coronaria.
5. Evidencia de coagulopatia .
Además: Elevación de marcadores de inflamación (ej: DD, PCR, VSG etc…),
prueba de covid-19 + actual y sin diagnostico alternativo plausible.
 Características clínicas

M.J Carter, Springer 2021

 Covid 19 severo vs SIMS-C
Condición SIMS-C Covid 19 severo
subyacente
Al menos una 30.9% 62.1%
condición
Obesidad 36.2% 41.8%
Respiratoria 13.4% 26.2%
Neurológica/muscular 5.6% 18%
Cardiovascular 3.2% 9.8%
Otra 9.6% 38%
 Covid 19 severo vs SIMS-C
Síntomas de SIMS-C Covid 19 severo
presentación
Constitucionales 99.4% 81.8%

Gastrointestinales 90.2% 57.5%

Mucocutáneos 66.8% 10.2%
Tracto respiratorio bajo 43% 62.2%
Tracto respiratorio alto 34.1% 32.1%
Neurológicos 40.4% 32.2%
 Covid 19 severo vs SIMS-C
Hallazgo de SIMS-C Covid 19 severo
laboratorio
Media conteo de 1.3 1.75
linfocitos ×10*3 cells/μL
Plaquetas <150000 41% 17%
Media de Hb g/dl 11.3 12.3
Media AST U/l 34.5 30
Tratamiento
 Covid 19 leve
• Alta
• Acetaminofén 10-15 mg/kg/dosis cada 6 horas.
• Sales de rehidratación oral 60% de los requerimientos
basales calculados por Halliday Segar para 24 horas.
• No dar antibióticos
• No realizar exámenes complementarios.
• Consejería sobre signos de peligro y cuando regresar.
• Resguardo domiciliar a completar 10 días desde el inicio
de los síntomas.
 Covid 19 moderado
• Ingreso a sala de respiratorio
• Dieta general
• Valorar uso de antibióticos si hay sospecha de sobre
infección bacteriana.
• Valorar uso de glucorticoides según evolución clínica
• Acetaminofén 10-15 mg/kg/do cada 6 horas.
• Sales de rehidratación oral 60% de los requerimientos
calculados por HS para 24 horas.
 Covid 19 moderado
• Monitoreo de signos vitales, SpO2, aspecto general, estado
de hidratación y signos de alarma cada 4 horas y
reclasificar.
• Radiografía AP de tórax, RT-PCR para SARS CoV2, RT-
PCR para influenza, BHC, VSG, PCR, LDH, TP, TTPa,
fibrinógeno, TGO, TGP, creatinina, triglicéridos, glicemia,
electrolitos séricos, EGO.
Tratamiento de Covid 19 grave
 Cardiovascular

Tratamiento ventilatorio

de sostén Medidas
complementarias
 A B
Evaluación
y manejo C D
inicial
E
 Soporte ventilatorio en Covid 19
VMI
IRA con
VMNI contraindicación
Se sugiere de ensayo de
CNAF realizar ensayo VMNI o fallo de
en Px con IRAG la misma.
Hasta 70 l/m
Mascara y estabilidad Se sugiere
FiO2: 21-100% hemodinámica realizar de
Venturi
Reduce la que carezcan de manera
Mascara con 2-15 l/min necesidad de contraindicación temprana para
reservorio FiO2: 24-60% Ventilación para su uso. mejorar los
Cánula nasal 10-15 l/m Flujo entregado mecánica Valorar eficacia resultados
<4 l/m FiO2: 60-90% de 35-45l/min Valorar eficacia de intervención clínicos.
FiO2: 0.24-0.40 Concentración de intervencion en una hora.
Si:
fija de O2 en 1 hora
Si: SpO2 <90%
SpO2 90-95% Shock útil en acidosis
respiratoria
No shock Toma del estado
de conciencia Considere su
No toma del uso si la terapia
estado de No mejora con con dispositivos
conciencia puntas nasales anteriores falla.
 Contraindicaciones de VMNI
Paro cardiopulmonar
Estado mental gravemente alterado (ej: Glasgow <8 o en rápido
descenso, status epiléptico)
Alto riesgo de aspiración
Necesidad de protección de las vías aéreas (ej: epiglotitis)
Inestabilidad hemodinámica que requiere soporte vasopresor alto o
creciente.
Sangrado gastrointestinal superior.
Neumotórax no tratado
Lesiones faciales
 SDRA
El SDRA es un síndrome de falla respiratoria aguda debido a
edema pulmonar no cardiogénico, como consecuencia de
una lesión alveolar secundaria a un proceso inflamatorio,
que puede ser de origen pulmonar o sistémico. Este
síndrome se presenta con hipoxemia aguda con infiltrados
pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax que no son
totalmente explicados por insuficiencia cardiaca.
Edad Se excluyen pacientes con enfermedad pulmonar relacionada con el periodo perinatal

Tiempo Dentro de los 7 días de un insulto clínico conocido

Origen del edema Falla respiratoria no totalmente explicado por falla cardiaca o sobrecarga de fluidos.
Imagen en radiografía de Hallazgo de nuevos infiltrados consistente con enfermedad pulmonar parenquimatosa
tórax aguda
Oxigenación Ventilación mecánica no Ventilación mecánica invasiva
invasiva
SDRA sin estratificación de Leve Moderado Severo
severidad

BiPAP con mascara facial IO: ≥4 y <8 IO: ≥8 y <16 IO: ≥16
completa o CPAP ≥5cm H2O
PaO2/FiO2: ≤300 ISO: ≥5 y <7.5 ISO: ≥7.5 y <12.3 ISO:
SO2/FiO2: ≤264 ≥12.3

Población especial
Cardiopatía cianotizante Criterios estándar con deterioro agudo en oxigenación no explicados por enfermedad
cardiaca subyacente.
Enfermedad pulmonar Criterios estándar con imágenes en radiografía de tórax con nuevos infiltrados y
crónica deterioro agudo de la oxigenación desde la línea de base.
Disfunción ventricular Criterios estándar con imágenes en radiografía de tórax con nuevos infiltrados y
izquierda deterioro agudo de la oxigenación no explicados por disfunción ventricular izquierda.
 VMI
No hay un modo de ventilación recomendado.
Usar TET con balón.
VT 5-8 ml/kg de peso predicho y 3-6 ml/kg en pacientes
gravemente afectados.
Presión Plateau < 25 cmH2O
Delta P <15 (Vt/Cdyn o Presión P-PEEP )
 VMI
PEEP 5-15 cmH2O. (considere PEEP optima)
PH objetivo: 7.15-7.30
SpO2 objetivo: 92-97% si PEEP <10 y 88-92% si PEEP >10
Decúbito prono: hipoxemia refractaria o PaO2/FiO2 menor de
200.
Sedación, analgesia y valore necesidad de bloqueo
neuromuscular.
 Consumo de O2
(VO2)
S Metabolismo celular
H
O
C
K Entrega de O2 (DO2)
CaO2
GC
 Manejo de líquidos en niños en entornos con recursos limitados , OMS 2016
Condición Clínica Manejo
Niños que no están en No deben recibir ninguna infusión rápida de líquidos, solamente líquidos de
shock pero tienen 1 o mantenimiento.
2 signos de alteración
de la circulación.
Niños que están en • Administrar 10-20 cc/kg de SSN en 30-60 minutos.
shock • Reevaluar y si aun esta en shock administrar de 10 cc/kg SSN en 30 minutos.
• Si el shock se resuelve pasar a líquidos IV de mantenimiento.
• Si en cualquier momento aparecen signos de sobrecarga de líquidos o deterioro
neurológico detener infusión.

Shock y anemia severa Transfusión de concentrado eritrocitario lo antes posible y recibir cristaloides solo
(Hto<15% o Hb <5) de mantenimiento.
Shock y desnutrición • SSN 10-15 cc/kg en 1 hora
aguda grave • Si el shock resuelve pasar a líquidos VO de mantenimiento
• Si el shock no resuelve en la primera hora, transfundir concentrado
eritrocitario 10cc/kg en 3 horas.
 Manejo del shock indiferenciado en entornos con recursos
Reconocimiento de shock:
Min 0 • Pulsos periféricos disminuidos
• Piel fría, pálida o moteada.
• Alteración del estado mental
• Taquicardia o bradicardia

• Identificar y tratar las condiciones que amenazan la vida.

• Administrar 100% O2
• Intubación ET en pacientes con compromiso de vía aérea o inminente IRA
• Establecer acceso vascular *Objetivos:
Min 5-15 TA > 5to perc.
Pulsos fuertes
• SSN 20 cc/kg en 5 a 10 minutos Perfusión en piel
• Identificar la necesidad de tratamiento especifico a etiología subyacente. Diuresis
• Monitoreo de FC, FR, TA y SpO2 >1cc/kg/h
Alerta
• Obtener estudios diagnósticos (incluyendo glucosa)

Evaluar cumplimiento de objetivos* Logrados:

• Continúe Tx y monitoreo
Respuesta inadecuada • Trate condición subyacente
 • Corregir glicemia y trastornos electrolíticos.
• Si posible shock cardiogénico, iniciar aminas.
• Si posible sepsis, iniciar antibióticos.
• Repetir bolos de SSN 20 cc/kg hasta un total de 60 cc/kg si es necesario.
Min 15-30
• Evalué cumplimiento de objetivos y signos de sobrecarga después de cada bolo.

Logrados:
Evaluar cumplimiento de objetivos*
• Continúe Tx y monitoreo
• Trate condición subyacente
Inadecuada respuesta

Min 30-60 • Reevaluar causa presunta de shock.

• Si posible shock hipovolémico, reevalúe estimación de perdida de fluidos,
continúe reposición, considere coloides.
• Si posible sepsis, inicie drogas vasoactivas (NE).
• Si posible shock hemorrágico, administre hemoderivados.
Exámenes complementarios
• BHC, PCR, VSG, TGO, TGP, LDH, fosfatasa alcalina, bilirrubinas,
creatinina, electrolitos séricos, albumina, dimero D, ferritina, tiempos
de coagulación, fibrinógeno, electrolitos séricos, examen general de
orina, triglicéridos.
• Gasometría venosa y arterial
• Radiografía de tórax
• Tomografía de tórax si esta disponible.
Criterios de ingreso a UCIP
Inestabilidad hemodinámica o acidosis persistente a pesar
de la expansión con 20ml/kg
Requerimiento de soporte hemodinámico
Afectación miocárdica comprobada por ecocardiograma
Alteración del estado de conciencia
Requerimiento de soporte ventilatorio.
Falla de dos o mas sistemas de órganos.
Tratamiento especifico de Covid
19
• Remdesivir en covid 19 moderado y severo
• Anticuerpos monoclonales (bamlanivimab-etesevimab,
Tocilizumab)
• Glucocorticoides

Covid 19: tratamiento en niños, uptodate diciembre 2021

Tratamiento especifico de SIMS-C
IGIV 2gr/kg administrado en 8-12 horas mas:
Metilprednisolona 2 mg/kg/día y si hay disfunción
cardiovascular o en casos refractarios administrar bolos de
10-30 mg/kg/día durante 3 días (la terapia con GC solos es
viable si no se dispone de IGIV).
Si hay clínica de EK administrar AAS 30-50 mg/kg/día
Si persiste febril después de 24-36 horas de IGIV
administrar 2da dosis a 2gr/kg.
Gracias