SNDROME NEFRTICO

QU ES EL SN?
El sndrome Nefrtico es la manifestacin clnica de las alteraciones bioqumicas producidas por una lesin glomerular que tiene como punto fundamental la alteracin de la permeabilidad de la pared capilar glomerular

Proteinuria masiva + hipoalbuminemia Manifestaciones clnicas derivadas de esta condicin

DEFINICIN
Proteinuria > 40 mg/m2/h > 50 mg/Kg/orina de 24 horas Cociente proteinacreatinina > 2 Hipoalbuminemia <2.5 g/dL Edema Hipercolesterolemia > 250 mg/dL con lipiduria

ADEMS
Hipercoagulabilidad Hematuria Hipertensin Retencin de nitrogenados

EPIDEMIOLOGA
Es

una enfermedad relativamente comn Incidencia de 2-4 por 100,000 en menores de 18 aos. Edad de presentacin entre 1 y 4 aos. Si el sndrome nefrtico ocurre entre las edades de 1 a 9 aos, sin antecedentes se considera un sndrome nefrtico de tipo primario o idioptico

CLASIFICACIN
Primario Infecciones

Secundario Sndrome Nefrtico

Autoinmunes

SN finlandes GESF familiar autosomico recesivo

Congnito de origen gentico

SN asociado a malformaciones

SN PRIMARIO O IDIOPTICO
Corresponde

al 7285% del total de los sndromes nefrticos, siendo el sndrome nefrtico a cambios mnimos, el ms frecuente dentro de los SNP No hay factor causal o enfermedad identificada Suele tener un curso evolutivo con ms de una recada y remisiones sucesivas, raramente progresa la insuficiencia renal crnica

EPIDEMIOLOGA
Prevalencia: 16 x 100.000 nios Incidencia: 2 a 7 casos nuevos por ao Preescolares: 2,5- 4 aos Relacin hombre-mujer 2:1 Afecta todas las razas

Blancos y asiticos: Cambios mnimos Afroamericanos: Esclerosis focal y segmentaria Blancos: Membranoproliferativa Negros: Membranosa

SN SECUNDARIO
Las enfermedades glomerulares producidas por enfermedades sistmicas, metablicas, infecciosas, neoplasias, intoxicacin por frmacos, etc. en las que una de sus manifestaciones es un sndrome nefrtico

SN CONGNITO
SN

en los 3 primeros meses (congenito) Secundario a infecciones congnitas

TORCHS VIH
forma

ms frecuente: Tipo Finlands Albmina srica < 1 g/l Aumenta la alfa-feto-protena en suero materno o en LA

MUTACIONES SN
Mutacin en el gen NPHS2, codificador de la protena Podocina (explica el 40% de los SN corticorresistentes familiares y un1020% de los espordicos), con histologa de glomeruloesclerosis segmentaria y focal (GESF).

Mutacin en el gen NPHS1, codificador de la protena Nefrina, que causa el SN congnito tipo Finlands.

Mutaciones en el gen WT1 como causa de Esclerosis Mesangial Difusa (EMD) aislada o formando parte del sndrome de DenysDrash (EMD, pseudohermafroditismo masculino, tumor de Wilms) o Frasier (GESF, fenotipo femenino con cariotipo 46XY y gonadoblastoma).

Asociacin de SN con otros sndromes malformativos como el de Pierson (EMD, microcoria con mutacin del gen LAMB2), Galloway (EMD, microcefalia, retraso mental y hernia hiatal), Nail-Patella (displasia esqueltica y ungueal con mutacin de la protena LMXB1), Schimke (GESF, displasia espondiloepifisaria, defecto inmunitario, procesos oclusivos vasculares e isquemia cerebral secundaria con mutacin del gen SMARCAL1), etc

CLASIFICACION HISTOLOGICA

FRECUENCIA DE LESIONES HISTOLGICAS

LESION SN Cambios mnimos PORCENTAJE 76.6%

Proliferacion mesangial difusa

Glomeruloesclerosis segmentaria y focal GN membranosa membranoproliferativa

2.3%
8.6% 1.5% 7.5%

LESIN DE CAMBIOS MNIMOS

Nefrosis

lipoidea o enfermedad de Nil Cualquier edad Ms comn en nios: 49,5%

Menores de 6 aos: 80%

Glomrulos

de apariencia normal Ausencia de depsitos con la inmunofluorescencia Fusin de podocitos en la capa epitelial visceral del glomrulo Gotas de grasa en las cells del tbulo proximal

Pronstico favorable 5% desarrollan IRC

Nefropata IgM: depsitos de IgM y C3 en mesangio Mayor resistencia al tratamiento Peor pronstico

PROLIFERACIN MESANGIAL DIFUSA

5-10% Aumento difuso de la matriz mesangial Hipercelularidad Depsitos de IgM, IgG, complemento C3 Resistencia al tratamiento: 45%

ESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

7-10% Hialinosis de glomrulos Fibrosis intersiticial leve o moderada Hialinizacin arteriolar Atrofia tubular Depsitos de IgM, C3. C1q Microscopa: fusin y vacuolizacin de podocitos con colapso de las asas capilares

Clnica

Hematuria

macroscpica Hipertensin arterial Resistencia al tto: 70-80% Progresin a IRC: 40-60% a los 10 aos

GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA
Mesangiocapilar

Engrosamiento

difuso de la MBG Depsitos granulares subendoteliales de IgG, IgM, C3, C4, C5, properdina, IgA

Tipo I

Depsitos subendoteliales y endomembranosos

Tipo II
Reemplazo de la lmina densa por depsitos Menos proliferacin mesangial

Tipo II

Ausencia de depsitos de C3 y asas capilares nomales

Curso clnico agresivo Hipertensin arterial Hematuria IR progresiva Hipocomplementemia persistente: 77% Frecuente en escolares y adolescentes Rara en menores de 5 aos Resistencia a esteroides: 95% Peor pronstico

GLOMERULOPATA MEMBRANOSA
<

5% en pediatra Engrosamiento difuso y uniforme de la pared capilar Ausencia de proliferacin celular Depsitos de IgG, C3, C5 Mediada inmunolgicamente

Complejos antgeno-anticuerpo

Idioptica Manifestacin

inicial de enfermedades

sistmicas Curso clnico variable IRC: 30%

Clasificacin clnica
Corticosensible:
Respuesta Desaparicin de los sntomas: Proteinuria < 4 mg/m2/h Albmina srica > 2,5 mg/dl

Corticorresistente:
Proteinuria mayor de 40 mg/m2/h Hipoalbuminemia < 2,5 mg/dl

Recadas frecuentes:
Mas de 2 veces en 6 meses 4 en 1 ao

Corticodependiente:
2 recadas consecutivas durante el tratamiento Recadas antes de 14 das de la suspensin

Respondedor tardo:
Remisin de la proteinuria despus de 4 semanas de tratamiento

MANIFESTACIONES CLINICAS

EDEMA
Proteinuria

Hipoalbuminemia

presion onctica

Extravasacion del Na y H2O

MANIFESTACIONES CLNICAS - EDEMA

Generalizado Aumento del peso corporal > 10% Albmina srica < 2,5 mg/dl Activacin del sistema RAA 95% de los casos Edema palpebral y de reas de declive

Ascitis, edema genital, derrame pleural

Lesin de cambios mnimos

MANIFESTACIONES CLNICAS - OLIGURIA

Disminucin

del flujo plasmtico renal Gasto urinario menor de 2 cc/kg/h Orina con mayor osmolaridad Oscura Espumosa: protenas

MANIFESTACIONES CLNICAS - HEMATURIA

22.7% Ms

frecuente en

Esclerosis

focal y segmentaria 67% Glomerulopata membranosa 69%

Membranoprolierativa

es un hallazgo

persistente 50% Rara en Enfermedad de Cambios Mnimos

MANIFESTACIONES CLNICAS - HTA

Cambios

mnimos: 30% 48% en otros casos GMN membranoproliferativa:

Ms

severa Asociada a IRC

MANIFESTACIONES CLNICAS - SNTOMAS

GASTROINTESTINALES Diarrea no infecciosa por edema de la pared intestinal Hepatomegalia

Aumento de la sntesis de albmina

Dolor abdominal Hiporexia DNT crnica Retardo pondoestatural osteoporosis

EVALUACION DEL PACIENTE

NO PUEDE FALTAR!
Antecedentes familiares y personales, predisposicin alrgica, infecciones, drogas, txicos, picaduras y vacunaciones previas, signos nefrticos, HTA.

1. Anamnesis:

2. Examen fsico:

Peso. Talla. TA. Edema, presencia de derrames serosos (ascitis), estado nutricional, lesiones de piel y faneras. Exploracin abdominal: signos peritoneales

CONDUCTA ANTE NIO CON EDEMAS

Confirmar

el diagnstico de sndrome

nefrtico Orientar el diagnstico hacia un sndrome nefrtico primario, secundario, congnito Decidir que estudios complementarios deben solicitarse Decidir si el paciente debe o no ser internado Decidir si el paciente debe ser derivado

PARACLINICOS

Parcial de orina Densidad urinaria aumentada pH normal Proteinuria cualitativa >250 mg/dl +++ Hematuria microscpica Leucocituria Estereasas leucocitarias Clulas epiteliales Cilindros hialinos, granulosos, Cuerpos ovales Cilindros hemticos

Proteinuria cuantitativa

Muestra aislada Orina de 12 o 24 horas Albmina/creatinina: 2 Protenas > de 40 mg/m2/h 1000 mg/m2/h

Albmina srica

Hipoalbuminemia < 2,5 mg/dl

 Lpidos

Colesterol y triglicridos > 200 mg/dl

66% > 400 mg/dl

Aumentan cuando la albmina es > 1,5 mg/dl Se normalizan a los 3 meses, luego de la remisin de la proteinuria

Cuadro

hemtico

Hcto y Hb aumentados Proteinuria persistente: anemia microctica hipocrmica Leucocitosis por infecciones VSG elevada

Pruebas de funcin renal

Creatinina
Normal o baja por hiperfiltracin Retencin de nitrogenados 20% por hipervolemia intensa

Electrolitos sricos
Pseudohiponatremia por hiperlipidemia Hiponatremia dilucional Potasio normal Hipocalcemia

 Complemento

srico

GMN membranoproliferativa: bajo Bajo: Biopsia renal

Rx

trax renal

Derrame pleural Aumento de la ecogenicidad

Ecografa

Doppler
Inmunoglobulinas

Determinar el tipo de lesin histopatolgica IgE elevada

Cultivos,

rx de senos paranasales

Biopsia renal
20% la necesitan Define pronstico Considerar otros tratamientos

Indicada en:
1. 2. 3.

4.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Menores de 1 ao Mayores de 12 aos Hipocomplementemia IR Nefritis familiar Enfermedad renal previa Hematuria e hipertensin Hematuria macoscpica Corticoressitencia Recadas frecuentes Deterioro de la funcin renal progresivo

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
Inespecfico:

1. Dieta:

2. Aporte hdrico:

3. Vitamina D:

4. Calcio:

5. BCG:

Normoproteica, hipo sdica

No debe efectuarse restriccin hdrica, ya que normalmente son normo o hipovolemicos.

3000 U/ da.

1 gr por da.

Valorar inmunizacin segn carnet y catastro familiar para descartar TBC antes de iniciar corticoterapia

La diuresis no es un buen indicador de necesidades de aporte de lquidos ya que normalmente est os pacientes son oligricos

2 mg/kg/ da o 60 mg/m2/da durante cuatro sema nas y 4 semanas en das alternos igual dosis (total 8 semanas de tratamiento). 1. Esquema clsico de corticoides: a) Metilprednisona De acuerdo a evolucin descender lentamente.

Especfico:

2 mg/kg/ da o 60 mg/m2/da durante 45 das continuos y 45 das alternos

2. Esquema prolon gado:

a) Metilprednisona

El 80% de los nios responden dentro de los primeros 20 das de iniciada la serie continua.

Se denomina corticoresistente al pacie nte que no responde al tratamiento corticoideo luego de dos series de 8 semanas cada una (ah es cuando se deriva al especialista)

Recadas:

Ante la presencia de reca da interconsultar con el nefrlogo

PARA TENER EN CUENTA

CONSIDERACIONES ESPECIALES:
No debe indicarse reposo en cama, excepto en complicaciones infecciosas, hemodinmicas o mecnicas severas. Todos los pacientes deben ser desparasitados antes de iniciar tratamiento corticoideo. Los pacientes que presenten recadas frecuentes, corticodependencia o corticoresistencia debern ser evaluados por el nefrlogo.

INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL

Comienzo entre los 1 y 12 meses de edad. Comienzo luego de los 12 aos.

Hematuria macroscpica.
Microhematuria e hipertensin arterial persistente. C3 bajo. Fallo renal no atribuible a hipovolemia. Corticoresistencia

COMPLICACIONES
1. Infecciosas:
Abdomen agudo: peritonitis primaria: el germen ms frecuente es el Estreptococo pneumoniae y en segundo lugar los Gram (). Se sugiere hemocultivo e iniciar tratamiento con ceftriaxona a 50 mg/kg/da. Neumona: tratamiento antibitico sugerido: ceftriaxona. En estos casos se debe descender la dosis de corticoides a antistress (0,30,5mg/kg/da).

2. Edemas y anasarca:
En caso de anasarca con complicaciones mecnicas, habiendo constatado ausencia de hipovolemia, se indicar triple terapia diurtica que solo la realiza el especialista.

3. Trombosis:
Los pacientes nefroticos tiene tendencias aumentada a desarrollar trombosis arterial y venosa, para su prevencin se sugiere: Evitar el reposo Evitar al mnimos las vas parenterales y las extracciones de sangre Prevenir la hipovolemia

INMUNIZACIONES
Los pacientes con tratamiento corticoideo no deben recibir vacunas a microorganismos vivos Las vacunas inactivadas y las inmunoglobulinas no estn contraindicadas. Cuando se recibe transfusin esperar un mes para vacunacin Cuando se infunden altas dosis de inmunoglobulinas esperar 9 meses para vacunar contra el sarampin. Las personas en contacto con estos pacientes deben estar adecuadamente vacunadas contra el sarampin, varicela y gripe. Con respecto a la vacuna contra la poliomielitis, est contraindicada la vacuna Sabin (dado que es a virus vivo), se debe indicar Salk.

I. Normas generales:

 Nios previamente sanos que reciben corticoides < de 20 mg/kg/da o menos de 2 mg/kg/da diarios o en das alternos, noe xiste contraindicacin para el uso de vacunas a microorganismos vivos atenuados. Nios que reciben dosis de corticoide > 2mg/kg/da o ms de 20 mg/da de prednisona diarios o en das alternos: durante menos de dos semanas: pueden recibir vacunas a microorganismos vivos despus de suspender el tratamiento o esperar por lo menos 10 das durante mas de 2 semanas: las vacunas a virus vivos deben prescribirse 1 a 3 meses despus de suspendido el tratamiento. Nios con enfermedades que deprimen el sistema inmunolgico y que reciben corticoides sistmicos estn contraindicadas las vacunas a microorganismos vivos atenuados. No estn contraindicadas las vacunas de microorganismos inactivados, los toxoides y las vacunas de fracciones celulares, como as tampoco la inmunizacin pasiva.

Vacunacin en nios que reciben corticoides:

 1. Vacuna Antineumoccica: Se recomienda vacunar a todos los pacientes con sndrome nefrtico contra el Neumococo Existen dos tipos: a) La vacuna conjugada contra 7 serotipos que puede aplicarse en nios < 2 aos. El esquema es: 2, 4, 6, y 18 meses b) La vacuna polisacrida contra 23 serotipos para nios > 2 aos en donde se requiere 1 dosis. Revacunar entre los 4 y 5 aos. 2. Vacuna Antigripal: a) Vacuna inactivada que puede utilizarse en cualquier situacin inmunolgica. Los pacientes renales deben ser vacunados anualmente, preferentemente en otoo.

Consideraciones con respecto a algunas vacunas:

IMPORTANTE
Sndrome nefrtico con HTA Sndrome nefrtico con componente nefrtico Sndrome nefrtico infectado Con compromiso mecnico muy importante (anasarca con dificultad respiratoria)

Criterios rederivacin inmediata al especialista: