MANEJO DEL DENGUE

2023

Alejandro Quiroz moreY

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES
ESSALUD-UNAP
• Cada año son hospitalizadas 500 000 personas con
dengue grave, cuya tasa de letalidad estimada es
del 2,5% y hay entre 100 y 400 millones de
infecciones, 80% son leves y asintomáticas.
• No hay tratamiento específico para el dengue.
• Un Tratamiento oportuno reduce la mortalidad de
más del 20% a menos del 1%.
• El control vectorial es la clave en la prevención .

OMS 2023
• Casi ½ de la Población Mundial ,4000 millones de
personas, vive en áreas con riesgo de dengue.
• Cerca de 1 de cada 20 personas que se enferman con
dengue presenta dengue grave que puede causar
shock, hemorragia interna e incluso la muerte.
• Reinfectados, bebés y las mujeres embarazadas tienen
mayor riesgo de presentar dengue grave.
• En Perú desde 2019 circulan los serotipos DENV 1,
DENV 2 y DENV 4.
• Desde 2021 y 2022 circulan DENV 1 y DENV 2

CDC 2023-OPS-OMS
• Perú En 2022, hasta la SE 52, de los 72.844 casos de dengue
notificados, 53.729 (74%) fueron confirmados por laboratorio y 229
(0,3%) fueron clasificados como dengue grave.
• En el mismo periodo, se notificaron un total de 84 muertes (tasa de
letalidad [TL]: 0,12%), y se identificaron los serotipos DENV 1 y DENV
2
Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades
Dengue en las Américas 2023
• Reintroducción del
Aedes aegypti en
Iquitos en 1984.
• 1990 ocurre el
primer brote de
dengue asociado al
DENV1( Loreto, San
Martín y Ucayali).
• Serotipos DENV1,
DENV2, DENV3 y
DEN4, con periodos
epidémicos
Hasta Enero 2023 el Aedes aegypti, vector del Dengue, Zika y Chikungunya se
encuentra reportado en 22/25 departamentos, 94 provincias y con un total de
538 distritos.
• La respuesta de anticuerpos, la desregulación de citocinas están
correlacionados con la aparición de Dengue Grave (Dengue hemorrágico).
• Diagnóstico rápido, el tratamiento adecuado, la vigilancia activa y continua
de casos y vectores son los determinantes esenciales para la prevención y
el control del dengue.
• Manifestaciones hemorrágicas (P <0,001), alteración del nivel de
conciencia (P <0,001) y evidencia de pérdida de plasma al momento
de la admisión (P <0,001) son importantes predictores clínicos de
mortalidad.
• Transaminasas elevadas> 500 UI / L (P <0,001), la creatinina elevada
(P <0,001) y la PCR (P <0,001) fueron predictores de muerte de
laboratorio
• Niños (OR = 1,96), infección secundaria (OR = 3,23),pacientes con
diabetes preexistente (OR = 2,88) y enfermedad renal (OR = 4,54).
• Los signos de aumento del hematocrito con una disminución
simultánea del recuento de plaquetas (OR = 5,13), dolor abdominal
(OR = 2,00), letargo (OR = 2,73), vómitos (OR = 1,80), hepatomegalia
(OR = 5,92), ascitis (OR = 6,30), derrame pleural (OR = 5,72) y melena
(OR = 4,05).
https://doi. org/10.37774/9789275324196 .
 Día de enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Temperatura 40

Eventos clínicos
potenciales Choque Reabsorción
Deshidra Sangrado de sobrecarga
tación
Cambios Daño de órganos
laboratoriales
Plaquetas

Hematocrito
Serología y
virología
Viremia
IgM/IgG

Signos de Alarma
Curso de la enfermedad: Febril Crítico Fase de recuperación
Adaptado de WCL Yip, 1980 por Hung NT, Lum LCS, Tan LH
 Fisiopatología
Órgano Efectos endotelio Efecto clínico
vascular*
Pleura Derrame pleural
Abdomen Ascitis
Pericardio Derrame pericárdico
Alvéolo Hemoptisis
 Permeabildad vascular
Intestino Melena, hematémesis
Tracto urinario Hematuria
Mujer: órganos Menorragia, sangrado
reproductivos transvaginal
Cerebro Lesión BHE Encefalopatía

Ref. FEMS Immunol Med Microbiol; 53:287-99

 Clasificación revisada del Dengue
DENGUE ± signos de alarma DENGUE
DENGUEGRAVE
SEVERO

Viven / viajó a áreas Signos de alarma* 1. Escape severo de plasma que

endémicas de dengue. • Dolor Abdominal intenso o lleva al:
Fiebre y 2 de los •
a la palpación Choque(SCD)
siguientes criterios:
• Vómitos persistentes • Acumulación de fluidos y distréss
- Nausea, vómitos
- Exantema • Acumulación de liquidos respiratorio
- Cefalea • Sangrado de mucosas 2. Sangrado GRAVE
- Mialgias y artralgias • Letargia; irritabilidad Según evaluación del clínico
- Leucopenia •Hipotensión postural 3. Daño severo de órgano/s
 Hígado: AST o ALT>=1000
 SNC: Alteración del sensorio
 Corazón Miocarditis y otros órganos

Confirmado por Laboratorio * Requiere observación estricta e intervención médica

(importante si no hay escape de llíquido) GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE DENGUE EN EL PERU MINSA-
2017
• Con la defervescencia los pacientes
pueden mejorar o empeorar

• Aquellos que mejoran después de la

defervescencia tienen dengue sin signos
de alarma

• Aquellos que empeoran van a manifestar

signos de alarma: dengue con signos
de alarma
Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad
de la enfermedad

• ¿Es dengue?
• ¿Que fase del dengue?
(febril/crítica/recuperación)
• ¿Existen signos de alarma?
• ¿Cual es el estado hemodinámico e
hidratación?
• ¿Tiene choque?
 Importante al contacto con el Paciente
• Recepción y actitud en el triaje es fundamental.
• Prioridad en la atención y evaluación constante.
• Educación continua al paciente y el entorno.
Decisiones Manejo

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 Grupo A – Quienes pueden ser
enviados a su casa?
• Puede tolerar volúmenes adecuados de líquidos
por vía oral
• Orina por lo menos una vez cada 6 horas
• No tiene ningún signo de alarma, especialmente
cuando cede la fiebre
• El hematocrito es estable
• No hay otras condiciones coexistentes

Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados

diariamente para determinar progresión de la
enfermedad y la aparición de signos de alarma
hasta que estén fuera del periodo crítico.
 Grupo B – Quienes deben ser referidos
para manejo intrahospitalario
Los pacientes con cualquiera de los siguientes:
• Signos de alarma
• Condiciones co-existentes como embarazo, lactancia o senilidad,
obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas
crónicas, etc.
• Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos
de servicios médicos, o sin medios de transporte confiable.

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 Dengue en condiciones especiales
• Embarazo: Muerte es poco frecuente, el manejo es el
mismo, 4-7% RCIU, amenaza de aborto, desarrollo de la
enfermedad similar a las no embarazadas.
• RN y Lactante: Alta mortalidad, síntomas infrecuentes
(convulsiones-diarrea-IRA). Choque (Hipotermia,
irritabilidad o letargo, extremidades frías y taquicardia.
• Adulto Mayor: Mayor riesgo de complicaciones x las
comorbilidades preexistentes y medicación de base,
condiciones de la edad e inmunidad
 Grupo A:
Pacientes que pueden ser
enviados a la casa
• Los pacientes deben ser evaluados
clínicamente a diario y con un hemograma
hasta 48 horas después de la caída de la
fiebre (según posibilidades)

• Que debe monitorearse?

– Evolución de la enfermedad
• Defervescencia
• Aumento del hematocrito con caída rápida y
concomitante de las plaquetas
• Aparición de signos de alarma

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 Cuidados en la casa (Ambulatorio)
Que debe hacerse?
• Reposo en cama e Ingesta apropiada de líquidos (5 vasos o más en adultos y
proporcional en niños) 2 litros a más al día: Leche, jugos de frutas y solución salina
isotónica/ agua de arroz, sopa (Agua sin electrolitos puede causar THE)
• Paracetamol (no más de 4 gramos al día en adultos y dosis indicada en niños 10-
15mg/Kg/dosis c/4-6 horas.
• Compresas para la fiebre
• Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los alrededores
 Cuidados en la casa
Que debe evitarse?
• No ingerir esteroides ni AINES Ej. ácido acetil salicílico
(aspirina), diclofenaco, naproxeno, etc. (IV,IM, VO ni en
supositorios)
• Si el paciente está tomando uno de estos medicamentos
debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el
tratamiento
• No administrar antibióticos
 Cuidados en la casa
Si aparece uno o más de los siguientes síntomas el paciente
debe consultar inmediatamente:
• Sangrado:
– Petequias, equimosis, hematomas
– Gingivorragia, sangrado nasal
– Vómitos con sangre
– Heces negruzcas o con sangre evidente
– Menstruación excesiva / sangrado vaginal
• Vómitos frecuentes
• Dolor abdominal intenso
• Mareos, confusión mental, convulsiones
• Manos o pies fríos
• Dificultad para respirar
Fase Crítica – Signos de Alarma
• Los signos de alarma son el resultado de
un aumento significativo de la
permeabilidad capilar.
• Marcan el inicio de la fase critica.
Signos de alarma

• Dolor abdominal intenso y continuo

• Vómitos persistentes
• Acumulación de fluidos o líquidos, demostrable
• Sangrado de mucosas
• Letargia; irritabilidad, ECG <15
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: Aumento del Hto junto con una caída
rápida del recuento de plaquetas
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 Fase Crítica – Signos de Alarma

• Puede evolucionar a Dengue Grave con:

– Escape severo de plasma que lleva al choque (choque por
extravasación) ± distréss respiratorio(Acumulacion de Liq +
disnea)
– Sangrado profuso clínicamente importante
– Alteración Grave de Organos

• El periodo de escape de plasma, clínicamente severo,

usualmente dura de 24 a 48 horas
• Casi siempre precedido de los signos de alarma
 CHOQUE
• Estado de hipoperfusión tisular asociado con hipotensión
arterial persistente , que no se recupera con la
administración de fluidos o requiere de uso de inotrópicos
• Extremidades frias, retraso del llenado capilar o pulso
rápido y devil.
• > daño sistémico a > tiempo de shock
• PAM < 70 mmHg hipotensión
• Paciente con Choque por dengue a menudo permanece
conciente y lúcido.
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 Grupo B: Paciente derivado al hospital
Dengue con signos de alarma: Prevenir el
CHOQUE
• Tener el hematocrito o plaquetas no es escencial
para hidratar. Administrar solo soluciones
isotónicas como Sol. Fisiol. 0.9%, Ringer-lactato
– Comenzar con 10 ml/kg/1-2 hr, luego
– Reducir a 5-7 ml/kg/2-4 hr y luego continuar la
reducción de acuerdo a la respuesta y estado clínico del
paciente.
– Luego reducir 3-5 ml/kg/hora de 2-4horas
– Luego 2-3ml/kg/hora como mantenimiento
– Mantener FU >= 0.5ml/kg/h
 Grupo B:
Paciente derivado al hospital
Monitoreo por el médico tratante:
• Los pacientes con signos de alarma deben ser
monitoreados hasta que termine el periodo de riesgo.
• Debe mantenerse un detallado balance de líquidos.
• Signos vitales y perfusión periférica (cada 1- 4 horas
hasta que el paciente esté fuera de la fase crítica)
– Diuresis (cada hora las primeras 6 horas)
– Hematocrito (antes y después del reemplazo de líquidos,
luego cada 6-12 hr)
– Glicemia
– Funciones de otros órganos según evolución clínica
• Vigilar Hipotensión

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 Grupo C: Tratamiento de emergencia
Caso de Dengue Grave

• Los pacientes con dengue grave deben ser internados

preferiblemente en UCI.
• Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg como
bolo, administrado en 15-30 minutos, para sacar al
paciente del choque lo antes posible. Al salir del choque
disminuir el volumen de líquidos

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 Grupo C: Tratamiento de emergencia
Choque con hipotensión

Si los signos vitales siguen aún inestables: (persiste el

choque), repetir el bolo de cristaloide a igual dosis. Luego
evaluar clínicamente y determinar hematocrito:
• Si el hematocrito aumenta comparado con el control
inicial o permanece muy elevado administrar solución de
coloide a 10-20 ml/kg/en ½ a 1 hr.
• Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica, indica
sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la
brevedad posible
 !
GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE DENGUE EN EL PERU MINSA-
 MANEJO DE DENGUE CON SHOCK

ClNa9o/oo
Inmediatamente reponer
Volumen con solución
Cristaloide Lactato R

1er bolo 20ml /Kg/h

MEJORA
NO MEJORA

Htc 
Ajustar la tasa Htc
De infusión IV

Considerar sangrado oculto o 3er bolo de 20ml/kg

aparente (Transfusión
sanguínea)
No Mejora (vasopresores,Corregir THE-
AB)
 Grupo C: Tratamiento de emergencia
Tratamiento de la complicaciones hemorrágicas

• Administrar 5-10 ml/kg de paquete de GR o 10 ml/kg de sangre fresca

completa, repetir acorde a evolución.
– Una buena respuesta clínica incluye la mejoría del estado
hemodinámico y el balance ácido-base
– Considerar repetir la transfusión de sangre si:
• Hay más pérdida de sangre o no hay aumento apropiado del hematocrito
posterior a la transfusión
• Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de
plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados severos. Es usado
en la práctica clínica y puede exacerbar la sobrecarga de fluidos.
 Grupo C: Tratamiento de emergencia
Tratamiento de la complicaciones hemorrágicas ,CID,EAP no cardiogenico, falla multiple de organos acorde a
protocolos UCI

• Alteración hepática generalmente recuperable (Hepatitis

o falla hepática aguda )
• Alteraciones miocárdicas con poca expresión en el EKG (
Miocarditis o miocardiopatías)
• Alteraciones Renales(Nefritis ,IRA y afección TRD)
• Alteraciones neurológicas (Encefalopatía o encefalitis)
 ¡RECOMENDACIÓN!
• NO SE DEBE SER INVASIVO (No cateter venoso
central, sonda vesical, tubo de toracotomía, etc)
• No corticoides, No inmunoglobulinas
• No transfusión profiláctica de plaquetas
• Prevenir el choque o tratarlo precoz y
efectivamente significa prevenir las demás
complicaciones del dengue y evitar la muerte

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2017
 ¡IMPORTANTE!
• Búsqueda e identificación activa de casos
• El tratamiento es sintomático y de soporte.
• Prevención domiciliaria con un adecuado cuidado del
almacenamiento del agua y criaderos
• Evitar picaduras (uso de mosquiteros, repelentes,etc)
• Uso racional de medicamentos evitando la
automedicación perjudicial.

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE DENGUE EN EL PERU MINSA-

2017
GRACIAS