Leptospirosis

Arianna Portmann Marcia Puerta

Carlos Ruiz Mariana Prieto
Gabriela Ramirez Erick Phocco
Renato Puente Arnao Mayte Pizarro
Zoonosis mundialmente prevalente (una de las más esparcidas)

WHO: 873’000 casos y 48’600 muertes anuales

Climas tropicales > Climas templados (10 veces más)

Aumento estacional: Verano-otoño (templados) - Épocas de lluvia (tropical)

Humano: hospedero accidental (piel “dañada”, mucosas, conjuntiva)

Contaminación de suelo y agua con orina o tejido animal

 Factores de riesgo
Individuo Población

● Ocupación: mineros, ● Fenómenos naturales: Lluvias

granjeros, veterinarios, área torrenciales, inundaciones,
sanitaria, militares plagas animales
● Recreación: Natación en aguas ● Brotes espontáneos:
abiertas, canotaje triatlones y otras actividades
● Socioeconómico: Pobreza, ● Políticas públicas:
bajo nivel de educación, falta Saneamiento y prevención
de sistema sanitario
 Microbiología
● Espiroquetas aerobias obligadas móviles.
Crecen en 28-30 grados. Son catalasa y
oxidasa positivas. De 0.1 a 6 micrometros
por 0.1 a 20 micrometros.
● El medio donde se cultivan actualmente es el
EMJH, que tiene acido-albumina oleica, se
puede añadir ATB o antimicoticos para evitar
el crecimiento de otros organismos como
5-fluorouracil, neomicina, polimixina B,
vancomicina o rifampicina. En medios semi
solidos hay el disco de Dinger (zona debajo
de la superficie).
● Espiroquetas espirales, con un “signo de
interrogación” al final de cada una.
• Tienen una estructura de membrana doble, con la membrana celular y la pared
celular cercanas, con una membrana externa.
• Su membrana tiene propiedades similares a la de las bacterias Gram (-)
•
 Penetración de barreras tisulares → cortes o abrasión en la piel ,
membranas mucosas de las conjuntivas o cavidad oral.

Patogénesis Diseminación hematógena → al llegar pueden permanecer allí

durante la fase leptospiremica

Agua o tierra contaminada

por orina o líquidos
corporales de animales Humano → huésped accidental
infectados Ratón → reservorio natural
●Motilidad y hialuronidasa

●La migración transendotelial de las espiroquetas es facilitada por una

vasculitis sistèmica.

● Participación de las lipoproteínas (LipL32) en la patogenia de la

leptospirosis.
Importancia de TRL4

El TLR4 humano no puede reconocer LPS leptospiral → residuo de fosfato

metilado único; a diferencia del TLR4 de ratón que lo puede reconocer y la
respuesta inmune innata murina esta adaptada.

Ratones no adultos que carecen de TLR4 son susceptibles a la infección letal L.

interrogans al igual que en ratones con mutación de TLR4 y TRL2

TLR2, TLR4 y TLR5 son necesarios para que las leptospiras virulentas inducen la
expresión de las citocinas IL-6 y TNF-alfa en sangre completa.

Pacientes con leptospirosis severa tienen evidencia de una "tormenta de

citoquinas" con niveles más altos de IL-6, TNF-alfa.
Los niveles de IL-6 e IL-10 fueron predictores independientes de muerte, lo
que sugiere que la sobreproducción de IL-10 puede inhibir una respuesta
inmune protectora Th1.

El antígeno leucocitario humano (HLA) DQ6 → factor de riesgo

independiente para el desarrollo de leptospirosis después de la exposición al
agua del lago contaminada con leptospiras virulentas.
Daño renal

La afectación renal varía en severidad, desde disfunción renal

leve no oligúrica hasta insuficiencia renal completa.

La poliuria en leptospirosis leve → expresión reducida del intercambiador de

sodio-hidrógeno , lo que resulta en una disminución de la reabsorción de sodio y
líquido por el túbulo proximal

Respuesta inflamatoria mediante el reconocimiento de las lipoproteínas

leptospirales (LipL32) por TLR2 en las células epiteliales tubulares renales,
induce → óxido nítrico sintasa (iNOS) y proteína quimioatrayente de monocitos →
nefritis intersticial.
 Manifestaciones clínicas
Tiempo de incubación: 2-20 días (10d)
La presentación clínica de leptospirosis es
bifásica
- Fase septicémica aguda o
leptospirémica: fase sintomática,
dura 1 semana

- Fase inmune o leptospiúrica:

resolución de síntomas que coincide
con la producción de anticuerpos y
excreción de leptospiras en la orina.
Las complicaciones de leptospirosis
están asociadas a la localización de
las espiroquetas en tejidos durante
esta fase en la segunda semana
Leptospirosis anictérica
La gran mayoría de infecciones por leptospirosis son
subclínica o con síntomas leves, los pacientes no suelen
buscar atención médica.

Pacientes sintomáticos:

- Fiebre de comienzo repentino que dura 1 semanas,

puede recurrir después de 3-4 días de remisión
- Escalofríos, cefalea intensa con dolor retroorbital y
fotofobia, mialgia, dolor abdominal, sufusión
conjuntival
- Menos frecuente: Rash que dura menos de 24h.
Meningitis aséptica
Puede verse en 25% de los casos de leptospirosis, suele verse en un grupo
poblacional más joven que aquellos con leptospirosis ictérica.

Manifestaciones neurológicas

- Primera fase: sensorio alterado y meningismo

- Segunda fase: Cefalea, vómitos y signos de irritación meníngea
Leptospirosis ictérica (síndrome de Weil)
- 5-15% de casos
- Ocurre como la segunda fase del curso
bifásico o como un curso único progresivo.
- Se caracteriza por:
- Ictericia + insuficiencia renal +
hemorragias
- Puede estar relacionado a más
complicaciones de distintos órganos y
depende de la localización de las
espiroquetas en tejidos
Complicaciones de leptospirosis
Compromiso hepático Compromiso renal

- Ictericia: no por daño hepatocelular - Nefritis túbulo intersticial

- Bilirrubina puede quedar elevada por
semanas
- Alteraciones de la coagulación
- Disminución de protrombina
- Trombocitopenia
- Aumento de productos de degeneración de
fibrinógeno
- Suele ser no oligúrica e hipokalémica,
oliguria es un predictor de mortalidad
- Trombocitopenia (>50%)
- Es transitorio
- Es un predictor de desarrollo de IRA

Amilasas:
pueden estar
elevadas
Complicaciones de leptospirosis
Compromiso pulmonar Compromiso cardiaco

- Factor de riesgo: tabaco - Más común pero subestimado

- Tos, disnea, hemoptisis, SDRA - Leve: síntomas inespecíficos
- Rx: patrón en parches -> hemorragia - Severo: pericarditis aguda
intra alveolar e intersticial
- Causa de muerte:
hemorragia alveolar
- Predictores de mal
pronóstico:
alteración
hemodinámica,
creatinina elevada,
potasio elevado
Complicaciones de leptospirosis
Compromiso ocular
- Sufusión conjuntival + ictericia conjuntival
- Uveítis
- Se presume que es por un evento
autoinmune porque la espiroquetas son
halladas en humor acuoso por PCR
- Otras manifestaciones: hemorragia
subconjuntival, coriorretinitis, papiledema,
papilitis, neuritis óptica, sangrado retinal,
puntos algodonosos
Compromiso muscular
- Miositis
- Complicación rara
- Leve rabdomiólisis: CPK
- Se cree que el daño es por la
acción directa de la toxina de la
espiroqueta hacia el músculo
Compromiso endotelial
- Vasculitis
- Fiebre pre tibial de Fort Bragg
- Lesiones eritematosas elevadas de 1-5
cm simétricas
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
● Presentación clínica muy variada
● Diagnóstico diferencial amplio
● Alto índice de sospecha
● Historia clínica, historia de viajes,
actividades, exposición a animales
● Descartar: meningitis bacteriana,
hepatitis inducida por toxinas,
pancreatitis, colangitis
● Si se sospecha de leptospira: serología
para dengue, rickettsias, hantavirus
● Fases iniciales: malaria, fiebre tifoidea,
hepatitis viral, infección aguda por VIH
● Fiebre, cefalea y mialgias: influenza,
dengue, chikungunya
● Hemorragia: dengue severo, hantavirus,
fiebre amarilla
● Hantavirus: fiebre hemorrágica + sd.
renal
● Casos severos: sepsis, meningitis
● Rickettsias, sarampión, rubéola,
enterovirus
Definiciones de caso - Norma Técnica
Diagnóstico presuntivo Diagnóstico definitivo

Paciente con cuadro febril agudo (menor o Diagnóstico presuntivo confirmado con
igual a 7 días) caracterizado por cefalea, laboratorio.
mialgias, especialmente en pantorrillas y
región lumbar y/o artralgias, que puede o no Diagnóstico específico
estar acompañada de inyección conjuntival y
en algunos casos con ictericia o evidencia de Cultivo de sangre, LCR, orina o Post morten
sangrado o anuria/oliguria y/o proteinuria,
con antecedentes de exposición.
Laboratorio
● Hemograma: plaquetopenia, leucopenia
leve o leucocitosis leve
● VSG elevada
● Examen de orina: piuria, proteinuria,
microhematuria, cilindros hialinos y
granulosos
● LCF: proteínas levemente elevadas,
glucosa normal, pleocitosis a
predominio LMN, xantocromía
● Creatinina elevada
● CPK elevada, amilasa elevada en IRA
● Casos ictéricos: elevación
desproporcionada de la bilirrubina
Cultivo y microscopía
● 7-10d: LCR y sangre
● 2-3ss: orina
● Crecimiento lento: 6-8ss min, hasta 4m
● Campo oscuro no recomendado
● Difícil determinación de susceptibilidad
Métodos moleculares
● PCR real-time cuantitativo con sondas
taqman
○ Diagnóstico temprano, útil en pacientes
que ya reciben antibióticos
○ Sensibilidad y especificidad mayor
● Next-generation sequencing
Serología
Otras pruebas serológicas

● ELISA IgM: dx y tto temprano, también en

LCR, saliva, dipstick
MAT
● Macroaglutinación: detección rápida,
● Prueba serológica definitiva, estudios falsos positivos en áreas endémicas
epidemiológicos, referencia para nuevas ● sensibilidad 92%, especificidad
pruebas diagnósticas Hemaglutinación indirecta: 95%, unico
● Difícil de controlar, realizar e interpretar, aprobado por la FDA
genera reacciones cruzadas, reacción
paradójica y respuesta anamnésica
● Prueba positiva
○ Incremento en 4+ veces el valor original
○ Un solo valor elevado + clínica
■ No endémico: >1/200
■ Endémico: >1/800
Manejo
Signos de alarma
● Fiebre elevada que no cede a antipiréticos
● Vómitos persistentes
● Dolor abdominal intenso que puede llegar a abdomen agudo
● Ictericia
● Manifestaciones hemorrágicas (gingivorragia, hemoptisis, melena,
petequias generalizadas)
● Dificultad respiratoria
● Trastornos hemodinámicos (shock)
● Oliguria
● Signos meningeos
Tratamiento de soporte
Siempre importante → MONITOREO

En casos de cuadros leves

● Mantener un adecuado consumo de líquidos para evitar depleción de

volumen

En casos de cuadros severos de leptospirosis se debe dar soporte como si se

tratara de falla orgánica por cualquier otra causa de sepsis.

● IRA → hemodiálisis diaria, corrección de potasio (IRA no oligúrica),

recordar que el daño renal es reversible si pasa la fase aguda
● SDRA → disminuir el ingreso de líquido neto para prevenir hemorragias
pulmonares y ventilación protectora
Terapia antibiótica
● Recordar que la mayoría de casos se autolimitan en ausencia de
antibióticos.
● Todavía su uso sigue siendo controversial, especialmente en cuadros
leves e incluso la fundación Cochrane encontró evidencia insuficiente
para tomar una posición a favor o en contra.
● Si se da el uso de antibióticos, estos deben ser administrados lo antes
posible, incluso sin esperar los resultados de laboratorio → es posible
que el tratamiento temprano disminuya la progresión a cuadros graves y
la duración de la enfermedad.
Cuadros leves
● Doxiciclina VO (de elección)
○ Adultos → 100 mg c/12 horas x 7 días
○ Niños → 2 mg/kg al día dividido en 2 dosis
x 7 días
● Azitromicina VO (preferida sobre amoxicilina si
en el Ddx están consideradas las infecciones
por Ricketssias)
○ Adultos → 500 mg al día x 3 días
○ Niños → 10 mg/kg el primer día seguido
de 5 mg/kg/día x 6 días
● Amoxicilina VO
○ 25-50 mg/kg al día dividido en 3 dosis x 7
días
● Otras opciones —> ciprofloxacina o eritromicina
Cuadros severos
● Bencilpenicilina G sódica IV (de elección)
○ Adultos → 1.5 millones UI c/ 6 horas x
7 días
○ Niños → 250 000-400 000 UI/kg al día
dividido en 4-6 dosis x 7 días
● Ceftriaxona IV
○ Adultos → 1-2 gr c/12 horas x 7 días
○ Niños → 80-100 mg/kg al día x 7 días
● Cefotaxima IV
○ Adultos → 1 gr c/6 horas x 7 días
○ Niños → 100-150 mg/kg dividido en 3-4
dosis x 7 días
● Otras opciones —> doxiciclina
Corticoesteroides
● Uso propuesto debido a la naturaleza tipo vasculitis del cuadro severo,
especialmente cuando hay compromiso pulmonar.
● Evidencia insuficiente para su uso de rutina.
● No mostró algún tipo de beneficio vs diálisis diaria en cuadros severos
con compromiso renal.
○ Se podría recomendar en áreas pobres que no cuenten con equipos de diálisis o en caso
que los tengan, que implique un transporte prolongado.
● Metilprednisolona 30 mg/kg/día sin exceder 1500 mg
Prevención y Profilaxis
En área NO endémica
Profilaxis con 200mg de doxiciclina oral
semanalmente 1-2d antes y durante el
periodo en el que se va a exponer en
personas de alto riesgo y que se expondrán
por un periodo corto de tiempo.
La mejor prevención es evitar la exposición
con agua potencialmente contaminada y
animales potencialmente afectados o sus
fluidos corporales.
En área endémica
● Las personas que trabajan en áreas ● Vacunación de animales durante
contaminadas deben usar zapatos de situaciones de alta incidencia
○ Serovars locales. Previene la
goma y guantes
enfermedad
● Profilaxis en temporadas de alta
● Educación de los ganaderos
transmisión ○ Desecho de residuos animales.
○ Doxiciclina 200 mg c/semana por 6s a
agricultores en zonas en las que se han
presentado casos.
○ Amoxicilina 500 mg. V.O una vez por *La doxiciclina está contraindicada en mujeres embarazadas,
semana lactancia o niños menores de 8a (posible coloración dental
permanente, hipoplasia del esmalte y alteración reversible de
○ Niños <40kg: Amoxicilina 250 mg V.O
crecimiento óseo). Es prudente que estas personas eviten
una vez por semana. limpiar o tener contacto con desechos o animales durante picos
○ No previene la seroconversión pero sí de transmisión
disminuye la morbilidad y mortalidad.
● Control de roedores
○ Reducirá la incidencia de la enfermedad
en las áreas afectadas
Vacunación
Animales
● Bovino y porcino Nueva Zelanda
○ Serovars hardjo, pomona, canicola,
grippotyphosa y icterohaemorrhagiae. ● Incidencia: 2-2.5 de 100 000
● Perros ● En ganaderos es la mayor incidencia.
○ Serovars canicola, icterohaemorrhagiae. ● En los ultimos 40a se han tomado esta
grippotyphosa y pomona
medida de vacunacion y se ha
○ En condiciones experimentales se
observó que la vacuna protegía ante la
comprobado que es la medida mas
propagación renal pero se han efectiva para controlar la enfermedad.
presentado casos de transmisión a
humano del serovar
icterohaemorrhagiae.
○ Pueden infectarse con otros serovares
por lo que las vacunas tienen que variar
de acuerdo a la incidencia.
 Humanos
Limitaciones para el uso en humanos:

1. Falta de evidencia
2. Efectos adversos
3. Inmunidad de corta duración
4. No son apropiadas en diferentes
situaciones epidemiológicas ya que son
específicas para cada serovar.