MANEJO DEL DOLOR POST

QUIRURGICO

PONENTE: DR. GERARDO RAFAEL SALMERON SILIEZAR

TUTORA: DRA. FATIMA CHAVARRIA

 OBJETIVOS

1) CONOCER LA FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR.

2) CONOCER LAS ESCALAS DEL DOLOR

3) CONOCER LOS ESQUEMAS BASICOS Y DIFERENTES DROGAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR
POST QUIRURGICO
 HISTORIA

 El problema del dolor siempre ha preocupado a la humanidad ya que el dolor es una señal para escapar.

 Dualidad entre conceptualizaciones espirituales del dolor y explicaciones fisiológicas.

 Atharva Veda de la India (1500–800 a C.) proporcionó encantamientos para el dolor de cabeza, el dolor de
oído y el musculoesqueleto
 HISTORIA

 (Garrison, 1923; Still, 1931). Llanto, inquietud y el insomnio se consideraba el síntoma principal de la
enfermedad de un niño.

 Determinar si un niño tenía dolor era un desafío

 Aureliano (siglo V d.C.) ilustra el énfasis en el comportamiento de un niño como indicador.

 El llanto era generalmente considerado como el principal indicador del dolor de un niño.

 Starr (1895) pudo haber sido el primero médico para describir la expresión facial de dolor.
 CLASIFICACIONES DEL DOLOR

 SEGÚN SU DURACION:
 Dolor agudo: Es un dolor repentino que suele resultar de una enfermedad, lesión o inflamación. Se
caracteriza por desaparecer después de ser tratado y no superar los 6 meses su duración.

 Dolor crónico: Se caracteriza por tener una duración de más de 6 meses independientemente de que se
produzca de forma recurrente o continuada. Por lo general no tiene cura y puede desencadenar a graves
complicaciones si no se trata.
 DEFINICION

 El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial,
o descrita como la ocasionada por dicha lesión. (IASP)
 NOCICEPCION

Es la capacidad del organismo para

detectar un estimulo nocivo
 NOCICEPCION
 Consta de 4 procesos fisiopatológicos.
 NEUROCONDUCCION DEL DOLOR

 El 80 % de los impulsos es vehiculizado por fibras C , amielínicas y lentas responsables del dolor difuso y
desagradable.

 El 20 % restante, es conducido por fibras A delta, mielinicas y raìdas, dolor agudo, rápido y bien localizado
LAMINAS DE REXED
 CLASIFICACIONES DEL DOLOR

 SEGÚN SU ORIGEN:
 Nociceptivo: Causado por la activación de los receptores del dolor (nociceptivos) como respuesta a un
estímulo que suele ser una lesión, inflamación o enfermedad.

 Neuropático: Causado por una lesión en el sistema nervioso. Suele describirse como una quemazón,
punzante y suele ir acompañado de hormigueos, hiperalgesia y alodinia.

 Psicógeno: Originado por el ambiente psico-social que rodea al individuo.

 CLASIFICACION DEL DOLOR

 SEGÚN SU LOCALIZACION
 Somático: se produce por la excitación anormal de los nociceptores somáticos superficiales o profundos.
(piel, musculatura, huesos, vasos…) Suele ser un dolor localizado y punzante que se irradia a través de los
nervios.

 Visceral: Se produce por una excitación anormal de los nociceptores viscerales. Difícil de localizar continuo
y profundo se puede irradiar de forma difusa a zonas alejadas a su origen
 CLASIFICACION DEL DOLOR

 SEGÚN SU CURSO:

 Continuo: en aquellos casos que el dolor persiste a lo largo del día y no desaparece.

 Incidental: cuando el dolor aparece y desparece en función de realizar algún movimiento o acción
voluntaria.

 Espontaneo: Cuando el dolor aparece y desaparece sin previo aviso ni motivo aparente
 CLASIFICACION DEL DOLOR

 POR SU INTENSIDAD:

 Leve: Permite realizar actividades del día a día.

 Moderado: Interfiere en la realización de actividades del día a día.

 Severo: Interfiere con el descanso y con la capacidad de realizar las actividades del día a día.
IMPORTANCIA DEL MANEJO DEL DOLOR
POST QUIRURGICO

 el dolor es un problema grave por sus repercusiones sobre la homeostasis y las respectivas complicaciones
que aumentan la morbi-mortalidad postoperatoria, aumentando además la estancia hospitalaria y por lo tanto,
el coste económico y social

 A pesar de los avances el tratamiento del dolor post operatorio sigue siendo deficiente

 Incidencia del dolor post operatorio 40 a 75 %

 DOLOR POST OPERATORIO

 El dolor posoperatorio en la edad infantil es una entidad especial y en él influyen varios factores que lo diferencian del
adulto. Suele ser una experiencia no esperada y, por tanto, más difícil de tratar. Con frecuencia es la primera
experiencia dolorosa intensa del niño en su vida.

 El dolor posoperatorio es una variante del dolor agudo.

 Un tratamiento adecuado reduce la morbimortalidad perioperatoria y el ingreso hospitalario, y proyecta una imagen
positiva sobre el medio sanitario.

 Su inadecuado control generará un recuerdo negativo de la experiencia y puede desencadenar efectos adversos no
solo a corto, sino a medio plazo, lo que provocará alteraciones del comportamiento si la experiencia quirúrgica generó
ansiedad o dolor no bien controlado
 TRATAMIENTO DEL DOLOR POST
OPERATORIO

 Para el dolor relacionado con la cirugía se recomienda actualmente un manejo multimodal, que combine
medidas no farmacológicas con farmacológicas y emplee técnicas de anestesia regional periférica.

 Manejo no farmacológico: Tiene como objetivo disminuir el temor y la ansiedad que produce el
desconocimiento de la causa del dolor, el procedimiento doloroso o el dolor mismo, y puede realizarse a
cualquier edad.
 MANEJO NO FARMACOLOGICO

Los métodos mas adecuados son:

 Idealmente, visita a la zona quirúrgica antes de la intervención para conocer el entorno con antelación.

 Explicación simple y sincera, técnicas de distracción, hipnosis, narración de cuentos…

 En neonatos y lactantes pueden ser beneficiosas intervenciones psicológicas como caricias o succión no nutritiva.

 En escolares y niños mayores, la presencia de los padres durante la inducción anestésica puede resultar beneficiosa.
 MANEJO FARMACOLOGICO DEL DOLOR

 Medicación preoperatoria.
 Analgésicos periféricos o menores.
 Analgésicos opioides o narcóticos
 medicación coadyuvante.
 Anestésicos locales
 PAUTAS DE SEDO ANALGESIA
POSOPERATORIA

 La analgesia posoperatoria va a depender, sobre todo, del tipo de cirugía y agresividad, de forma parecida a
los escalones propuestos por la OMS. En el paciente posquirúgico es mejor hablar de ascensor analgésico,
porque no hace falta pasar por cada peldaño de la escalera, sino que se puede pasar de forma inmediata a un
escalón superior o empezar por él dependiendo de la intensidad del dolor.
 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE DOLOR AGUDO
HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS “BENJAMÍN BLOOM”
 1. PRIMER ESCALÓN: Cirugía de
agresividad leve-moderada:

 Oftalmológicas leves (Sondaje lagrimal, resección de  Cistoscopia

chalazión, etc.)  Extracción de piezas dentarias
 Queiloplastía
 Drenaje de absceso sin compromiso de planos profundos
 Resección de frenillo lingual
 Colocación de válvula de derivación ventrículo peritoneal
 Injertos cutáneos
 Colocación de catéteres de invasión moderada (Catéter
 Zetaplastías venoso central, venoso central por acceso periférico, rígido
 Reducción cerrada de fracturas de diálisis peritoneal, hemodiálisis)
 Limpieza y desbridamiento de quemaduras que cubran una
 Colocación de yesos
superficie corporal
 Apendicectomía no complicada
 menor o igual al 5%
 Orquidopexias
 Traqueostomía
 Plastias de prepucio
 Permeabilización de conducto auditivo.
 Vaginoplastias
 Otros procedimientos cutáneos con mínima o nula afectación
 Cura de hernia inguinal, umbilical o epigástrica de cavidades
 Onicectomia  Corporales como osteoclisis, venodisecciones o punciones
 Re-sutura de herida operatoria arteriales
 TRATAMIENTO

 Bloqueo local regional intraoperatorio cuando sea posible (Bloqueo peridural,

inguinoescrotal, peneano, de miembro, etc) +

 AINE’s por vía oral de preferencia durante 2-3 días.

 En caso de analgesia insuficiente (Escala de Dolor >5) y habiendo descartado

causas quirúrgicas u otras como ansiedad, debe pasarse al siguiente escalón
 2. SEGUNDO ESCALÓN: Cirugía de agresividad moderada a severa:

 Dolor de cirugías no controlado en el escalón anterior  *Cura de estrabismo

 *Cirugía laparoscópica  *Enucleación de ojo
 *Amigdalectomía  *Mini laparotomía
 *Adenoidectomía  *Drenaje de hematoma sub-dural
 *Palatoplastía.  *Lavado de fracturas expuestas
 *Nefrectomía  *Laminectomía
 *Pieloureteroplastía  *Colocación de expansores en cuero cabelludo
 *Cirugía osteo-articular moderadamente agresivas  *Toma de biopsia de planos profundos (pulmón, pleural,
 *Reducciones abiertas de fracturas mediastino, etc.)
 *Cirugía ginecológica o urológica extensa
 *Limpieza y desbridamiento de quemaduras del 5 al
10% de superficie corporal  *Colocación catéter blando de diálisis peritoneal
 *Resección de cordales
 TRATAMIENTO

 -Paracetamol + AINES + opioides leves (ver anexo)

 -Infiltración de herida operatoria con anestésico local y/o bloqueo nervioso periférico realizado en sala de
operaciones, siempre que sea posible.
 Como MEDICACIÓN COADYUVANTE puede administrarse además:
 -Dimenhidrinato 1 mg/kg/dosis/c 8 hrs
 -Granisetrón 0.02–0.04 mg/kg/24h/IV en caso de náuseas importantes (escala > 2/4)
 -Clorfeniramina 0.1 mg/kg/8h/IV en caso de prurito importante (escala 3/3)
 -Butil Bromuro de Hioscina: 0.5 mg/kg/8h/IV en caso de retención urinaria (escala 3/3).
 3. TERCER ESCALON: Cirugía de
agresividad severa:

 Pacientes con analgesia insuficiente del escalón Laminectomía extensa

anterior  Artrodesis vertebral
 Esternotomía línea media
 Injertos óseos
 Torcotomía
 Vascularización
 Manejo de Fracturas Costales
 Transplante óseo
 Esofagoplastía
 Manejo de paciente politraumatizado
 Laparotomía extensa
 Reimplante Ureteral
 Cirugía en Abdomen superior: Gastrectomía,
 Limpieza y desbridamiento de quemadura mayor al
Colecistectomía, Derivación Bilio-digestiva
10% de superficie corporal de
 Cirugía en Abdomen inferior: Cirugía Colorrectal,
 II ó III grado de profundidad
Operación de Peña, etc.
 Cirugía extensa maxilo-facial
 Cirugía Vesical: Ampliación vesical, Vesicostomía,
etc.
 TRATAMIENTO

 -Aines +
 -Opioides potentes con horario o en infusión continua +
 -Adyuvantes
 -Intervencionismo cuando sea aplicable (Ej. catéter epidural), el cual será manejado exclusivamente por
médico anestesiólogo.
 Si existe ansiedad asociada, podría incluirse al manejo Midazolam 0.05-0.15 mg/kg/ IV lento, sólo con
autorización de la CDCP
 Si a pesar de todo, la analgesia es inadecuada, deberá valorarse el cambio de técnica, abordaje o farmaco
 MONITOREO

 La enfermera responsable del paciente en el servicio de hospitalización, deberá llevar el registro

de las mediciones de Escala del Dolor específica, según la edad y condición del paciente. (Escala
de Valoración Análoga, FLACC de modo repetido , al menos cada 6 horas

 Además deben monitorizarse de modo repetido, al menos cada 6 horas, los siguientes parámetros:
frecuencia respiratoria, escala de dolor, escala de sedación, presencia de efectos secundarios,
ritmos de infusión y bolos solicitados/administrados.
 AINES

1. Ketorolaco: (30mg/ml). 0.5 -1.0 mg/Kg/do IV cada 6 u 8 horas.

 Precauciones:
a) DOSIS MÁXIMA 30 mg por dosis. No administrar más de 30 mg aunque paciente pese más de 30 Kgs.
b) NO ADMINISTRAR POR MÁS DE 72 HORAS CONTINUAS por riesgo de gastro y/o nefrotoxicidad.
c) NO ADMINISTRAR EN NIÑOS MENORES DE DOS AÑOS.

1. Ibuprofeno: (100mg/5ml). 5 a 10 mg/Kg/dosis vía oral c/6 u 8 horas.
 Precauciones:
a) DOSIS DIARIA MÁXIMA 40mg/kg.
b) NO ADMINISTRAR POR MÁS DE 5 DÍAS CONTINUOS por riesgo de gastro y/o nefrotoxicidad.
 Contra indicaciones de AINES

 -Prolongación de tiempos de coagulación

 -Plaquetetopenia< 100,000 plaquetas por mmc
 -Hemofilia
 -Paciente con Anti coagulación
 -Gastritis o sangrado de tubo digestivo en los últimos 3 meses
 -Insuficiencia renal aguda o crónica
 -Inestabilidad hemodinámica, hipotensión
 -Alergia a alguno de sus componentes
 PARACETAMOL

 Paracetamol: (120 ó 160mg/5ml)

 -Por V.O.: 10-15 mg/kg/do cada 6 horas.
 -Por V. Rectal: 15-20mg/kg/do cada 4-6 horas (supositorios de 150 mg ó 300mg)

 Precauciones:
a) DOSIS MÁXIMA 90 mg/kg/día.
b) NO UTILIZAR POR MÁS DE 7 DÍAS CONTINUOS por riesgo de hepatotoxicidad.
 No cuenta con las contraindicaciones de los AINEs antes mencionadas
 OPIOIDES DEBILES

 -TRAMADOL 1 a 1.5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas.

 Precaución:
a) DOSIS MÁXIMA 100 mg por dosis. NO ADMINISTRAR MÁS DE
100 mg aunque el paciente pese más de 100 Kgs. DOSIS DIARIA MÁXIMA 400 MG.
b) Por vía I.V. (100mg/2ml): Administrar diluido en S.S.N. al 0.9% a
volúmenes entre 20 y 50 ml según la edad y condición del paciente, a pasar
LENTAMENTE al menos en 20 min.
c) Por vía Subcutánea (100mg/2ml): Misma dosis. Administrar puro.
d) Por V.O. (cápsulas 50mg/cap o gotas 100mg/ml) Misma dosis.
e) CONTRAINDICACO EN PACIENTES CONVULSIVOS.
 OPIOIDES POTENTES

1. Fentanyl: (50 mcg/ml; 2ml/amp). Por vía I.V. de 1-1.5 microgramos/kg/hora en

infusión. Hasta 5mcg/kg/hr en unidades de cuidados especiales.
 Precauciones:
a) NUNCA DEBE ADMINISTRARSE PURO. Siempre diluido al menos en 5 ml de
S.S.N. al 0.9% por mayor riesgo de presentación de complicaciones como
“Tórax leñoso” al ser administrado puro.

b) NUNCA DEBE ADMINISTRARSE DE FORMA RÁPIDA. Su administración,

aún en bolus, deberá ser lenta para evitar complicaciones como “Tórax
leñoso”.
 OPIOIDES POTENTES

2. Nalbufina: (10 mg/ml/amp). Puede usarse por vía IV y SC. Por vía I.V. de 0.1-0.3
mg/kg/do c/4 ó 6 horas.
 Precauciones:
 NO ADMINSTRAR MÁS DE 10 mg/dosis (1 amp) Aunque el paciente pese más de
100 kg.
3. Morfina: (10mg/ml/amp). Puede usarse por vía IV, SC, IM. Por vía I.V. a
0.1mg/kg/dosis cada 3-4 horas. En Infusión continua de 0.01 a 0.03 mg/kg/hora.

 Precauciones:
NO ADMINISTRAR MÁS DE 10 mg/dosis (1 amp) aunque el paciente pese más de
100 kgs
4. PETIDINA: (50mg/ml; 2ml/amp). Puede usarse por vía IV e IM. A dosis de 1 mg/kg/dosis. Por vía
I.V.: cada 4 ó 6 horas.
 Precauciones:
a) NUNCA DEBE ADMINISTRARSE PURO Y EN BOLUS, siempre en goteo lento y diluido con S.S.N. al 0.9% al
menos 40 ml a pasar en 15 minutos o más; esto debido especialmente a que por su alta liberación de histamina,
presenta mayor riesgo de reacciones alérgicas.
b) NO DEBE UTILIZARSE POR MÁS DE 5 DÍAS CONTINUOS debido a que posee un metabolito activo (nor-
meperidina) y a su cardio y neurotoxicidad.
c) NO ADMINISTRAR A PACIENTES CONVULSIVOS
d) NO ADMINISTRAR A PACIENTES CON PATOLOGÍA RENAL NI HEPÁTICA.
INFILTRACIÓN DE HERIDA OPERATORIA

 Con bupivacaina al 0.125%. 2 ml/kg/ dosis

 CUIDADOS GENERALES

 -Mantener acceso venoso hasta 3 horas después de terminar la infusión

analgésica.

 Contar con naloxona. Dosis de 1 microgramo/kg/dosis. (Dosis respuesta)

 Hacer control de constantes vitales: frecuencia cardiaca, presión arterial,

frecuencia respiratoria, oximetría de pulso preferentemente y evaluar el
dolor, como el quinto signo vital.
 IMPORTANTE

 Cualquier paciente que ha recibido manejo con opioides y benzodiacepinas por 15 días o más, de
forma sistemática (con horario o en infusiones continuas), deberá ser presentado a la CDCP para
su respectivo “destete” ya que la suspensión de cualquiera de estos fármacos de forma brusca, sin
una disminución paulatina podrá desencadenar “Síndrome de Abstinencia” y complicar aún más
la patología de base del paciente.
 MONITOREO DEL DOLOR

 La medición del dolor será realizada como se describe:

1. En niños mayores de 6 años por medio de la Escala Visual Análoga (EVA) o la
Descriptiva análoga.
2. En menores de 6 años y pacientes con déficit neurológico se usará la escala de
dolor “FLACC”
 En ambos casos la evaluación deberá hacerse desde el área de la recuperación quirúrgica, c/15 minutos en la
primera hora postoperatoria; c/30 minutos en el servicio, en la segunda hora y posteriormente c/4 a 6 horas
según lo amerite la complejidad de la patología de cada paciente.
ESCALA VISUAL ANALOGA
 MANEJO DEL DOLOR EN EL RECIEN
NACIDO

 En el medio hospitalario al menos el 50% de los niños ingresados en la

Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), sufren dolor que no
siempre es causado por la patología de ingreso, sino por las técnicas
diagnósticas o terapéuticas que realiza el personal de salud. Se sabe que
estos niños están expuestos, al menos a 3 procedimientos dolorosos en
el día.
 ESTRATEGIAS RECOMENDADAS PARA EL
MANEJO DEL DOLOR EN EL RN

 MANEJO NO FARMACOLOGICO:
 Ambiente mas humanizado y menos estresante
 MANEJO FARMACOLOGICO

 cuando los procedimientos son más agresivos las medidas no farmacológicas deben ir siempre acompañadas por
tratamiento farmacológico, el cual se puede elegir de acuerdo a la escala analgésica de la OMS, en orden
ascendente:
 1. Dolor leve: no opioide ± adyuvante.
 2. Dolor moderado a severo: opioide ± no opioide ± adyuvante

 Adyuvantes:
 Analgésicos no esteroideos: paracetamol, analgésico usado con éxito después de las 35 semanas de edad
gestacional.
 Anestésicos locales: son útiles en bloqueos de nervios periféricos, las técnicas de aplicación son sencillas y las
complicaciones son limitadas; se utilizan en biopsias cutáneas, venopunciones, punciones lumbares y sobre piel
intacta
 Opiáceos: (morfina, fentanil) son útiles en procedimientos dolorosos. Se relacionan con disminución
en la incidencia de hemorragia intraventricular G III y IV en recién nacidos pretérmino y sometidos a
ventilación mecánica. Deben ser aplicados en infusión continua. Su vida media es de 2 a 4 hrs.

 Dentro de sus efectos colaterales están: depresión respiratoria, tolerancia y dependencia,

alteraciones de la distensibilidad de la pared torácica, bradicardia y náuseas. Los recién nacidos
tienen mayor sensibilidad a estos efectos colaterales y además el fármaco tarda más tiempo en
metabolizarse y se elimina lentamente.

 Aún considerando todos estos factores, no dejan de ser la mejor opción para disminuir el dolor
intenso en neonatos
DOSIS DE ANALGESICOS EN RN