DOCENTE: LIC.

MARICEL GALLARDO

ALUMNA: Brenda pajuelo olivares

HISTORIA CLINICA

DIA 26–MES 08 –AÑO 2020 N°……896…

APELLIDO Y NOMBRE DEL PROFESIONAL…………………………………………….

APELLIDO NOMBRE DEL PACIENTE: ESTEVANEZ ALEJANDRO…………

OBRA SOCIAL…swiss medical…N° DE CARNET…………800064262626………

DOMICILIO………av corrientes 234……LOCALIDAD………capital………CP…………..

TELEFONO PARTICULAR…………………………………T. E CELULAR…………………………….

FECHA NACIMIENTO………………………………………EDAD…65AÑOS…………………DNI…………….

PROFESIONAL DERIVANTE…………………………………MAT………………………….

PROFESION/OCUPACION……………………………….

MOTIVO DE CONSULTA O MOTIVO DE INTERNACION:

Internación: Gastroctomia de alimentación intercurrio por PCR en quirófano durante

procedimiento Gastroctomia.

Consulta: por cirugía plástica reparadora con colgajo por solución de continuidad periostoma, con
secreciones purulentas.

ESTADO HEMODINAMICO

FR……… FC……… TA…….. SaTO2…… ECG……….. T°…… ESTADO DE CC…… PIEL…..

ANTECEDENTES PERSONALES:

Fisiológicos:

Patológicos: ELA (neurológica degenerativa)

Alérgicos:

Quirúrgicos:

Hábitos:

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES:

EXAMEN FISICO:
Estado de CC…………..Orientación temporo espacial…………

Postura………….. Decúbito………………….

Estado de nutrición…………… facies……..

APARATO RESPIRATORIO:

Expansión del tórax………………………….

Mecánica respiratoria…………………………

APARATO CIRCULATORIO:

Latidos ……………………… ruidos patológicos ……………………….

Latidos normales……………..

EVALUACION NEUROLOGICA

(Cefalea, mareos, vértigos, parestesias, convulsiones, alteración de la visión, audición y pérdida de

la conciencia):

Exploración Neurológica:

reflejos : normal ……………disminuido……………….ausente…………….sensibilidad-……………….lenguaje y

orientación ……………otros

Marcha: Normal…… Patológica……. Con ayuda…….. Espástica……… atáxica……. Otras….

Deglución: normal……. Disfagia…x……. Disartria……. Hipofonia…… Video

deglución……………………

DOLOR:

Región principal e irradiación:

ESCALA DE VALORACION DEL TONO MUSCULAR:

Escala de Ashworth (hipertonía) Escala de clasificación hipotonía

0 normal: 0 normal:

Hipertonía leve 1: hipotonía leve 1:

Hipertonía moderada 2: hipotonía moderada 2:

Hipertonía intensa 3: hipotonía severa3:

Hipertonía extrema 4 :

RESUMEN SEMILOGICO:

……CURSANDO POP día 62 de internación alejado y complicado de confección de gastrostomía de

alimentación , intercurrio con PCR en el quirófano durante el procedimiento de gastrostomía,
luego infección del sitio de traqueostomia por la que cumplió antibioticoterapia.se le realiza
cirugía plástica reparadora con colgajo por solución de continuidad periostoma ,con secreciones
purulentas , por el mismo se cambió cánula con diámetro de mayor diámetro evoluciona estable
sin intercurrencias nuevas , aguarda autorización para derivación a centro de tercer nivel.
…………………………………………………………………………………….

EVALUACION KINESICA:

…recibe AKR por AVM. modo VCV. traqueostomia permeable abundante LOF, aspiración de
secreciones de espacio sub glótico.

AKM: sedestación al borde de la cama con poca tolerancia. Cuidados de postura continúa con el
servicio de kinesiología.

EVOLUCION DIARIA:

…cuidados de la vía área, aspiración de secreciones, cambio de cánula, higiene bucal, cuidados del
osteoma, cuidados posturales para evitar ulceras por presión, escaras. Seguimiento con
kinesiología

FIRMA DEL PACIENTE ………………………… FIRMA PROFESIONAL………...........