GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA:

DOLOR PÉLVICO AGUDO

Y CRÓNICO

DOCENTE : DR. IRWIN ORLANDO MARCHENA.

CICLO : XI

ESTUDIANTES : MITZY S. SEVILLANO NUÑEZ

FISIOPATOLOGÍA DEL
DOLOR:
• El dolor es un mecanismo protector
destinado a “informar” a la persona de
alguna amenaza inmediata, y al
alejamiento rápido, de un estímulo
nocivo.
• Se puede clasificar:
Según el tipo de fibras nerviosas
aferentes que participan: visceral o
somático.
Según los pasos neurofisiológicos que
lo generan: inflamatorio o
neuropático.
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR:

DOLOR SOMÁTICO

Fibras aferentes
nerviosas del sistema
nervioso somático

Peritoneo parietal Piel Músculos Tejido subcutáneo

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR:
• El dolor visceral a menudo se ubica en la
línea media.
DOLOR VISCERAL • Las alteraciones en los órganos del
intestino medio como el intestino delgado,
el apéndice y el ciego causan dolor que se
percibe en el área periumbilical.
Fibras aferentes del
sistema nervioso • La afectación de órganos del intestino
autónomo posterior, como el colon y las zonas
intraperitoneales de las vías
genitourinarias, ocasionan dolor en la
línea media en el área suprapúbica o
Vísceras Peritoneo visceral hipogástrica.
 FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR:
• A menudo tanto los nervios somáticos periféricos
como los viscerales establecen sinapsis en la
médula espinal en las mismas neuronas del asta
dorsal.
• Los impulsos en cuestión pueden ser percibidos
por el cerebro como provenientes de un origen
somático periférico, es decir, un músculo o la piel
y no de las vísceras afectadas..
• Convergencia viscerosomática: impide que la
paciente distinga el dolor de un órgano del dolor
proveniente de la pared abdominal o el piso
pélvico.
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR:

Estímulos nocivos activan a los nociceptores

viajan hasta las neuronas del asta dorsal en la
médula espinal los arcos reflejos provocan
contracción muscular, que inmediatamente aleja y
protege al organismo del estímulo nocivo. Una
vez que se elimina el estímulo agudo, la actividad
del nociceptor disminuye con rapidez.
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR:
Inflamatorio:
• Sensibilización periférica:
Cuando un tejido se lesiona, poco después se inflama.

Los líquidos corporales, junto con proteínas y células de inflamación, se desplazan al

sitio de la lesión, para “limitar” o frenar el daño hístico. La percepción del
dolor es mayor que
Se produce la vasodilatación y una mayor permeabilidad capilar.
la intensidad de los
Mediadores químicos: prostaglandinas y citocinas.
estímulos externos

• Sensibilización central: las neuronas dentro de la

médula espinal son más excitables.
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR:
Dolor neuropático:
• Un estímulo nocivo sostenido provoca sensibilización
central persistente y pérdida de la inhibición neuronal.
Explica la razón por la que
• Esta persistencia caracteriza al dolor neuropático, que muchas personas con dolor
crónico perciben un dolor
se cree que constituye el fondo de muchos síndromes que es desproporcionado a
de dolor crónico. la magnitud de la
enfermedad concomitante.

• Al valorar a sujetos con dolor crónico el médico puede

identificar un cuadro inflamatorio en evolución.
• Predomina el dolor de tipo inflamatorio y el
tratamiento se orienta a eliminar el componente
homónimo primario.
 Causas del dolor agudo en los cuadrantes abdominales inferiores y la pelvis

DOLOR AGUDO: Ginecológicas:

- Dismenorrea
- Aborto incompleto o completo
Urológicas:
- Cistitis
- Pielonefritis
- Enfermedad pélvica inflamatoria - Cálculo de vías urinarias
Dolor con una duración - Torsión ovárica
- Embarazo ectópico
- Absceso perirrenal

menor de 7 días. - Absceso tuboovárico

- Dolor intermenstrual
Musculoesqueléticas:
- Hernia
- Tumoración en ovarios - Peritonitis
- Prolapso de leiomioma - Traumatismo de la pared abdominal
- Obstrucción del infundíbulo de salida

Gastrointestinales: Cuadros diversos:

- Gastroenteritis - Cetoacidosis diabética
- Colitis - Herpes zoster
- Síndrome de colon irritable - Supresión de opioides
- Apendicitis - Hipercalcemia
- Diverticulitis - Crisis drepanocítica
- Enfermedad intestinal inflamatoria - Vasculitis
- Estreñimiento - Rotura de un aneurisma aórtico
- Obstrucción del intestino delgado abdominal
- Isquemia mesentérica - Disección de un aneurisma aórtico
- Cáncer del aparato digestivo abdominal
- Porfiria
- Efectos tóxicos de metales pesados
 Diagnóstico:
• Oportuno y preciso.
• Debe obtener datos de la
anamnesis, exploración • Dolor visceral: aparece en la
física (captará su aspecto
general y sus atributos • Dolor somático: el dolor se
físicos y emocionales).
Anamnesis: antecedentes personales patológicos y quirúrgicos; descripción
verbal del dolor y los factores que lo acompañan.
Naturaleza del dolor: Tipos de dolor:
• Dolor de inicio repentino:
línea media, es difuso, sordo, torsión, perforación o
molesto o de tipo cólico. isquemia de algún órgano.
• Dolor tipo cólico: obstrucción
desplaza de su origen visceral
al sitio peritoneal, músculos,
intestinal por adherencias;
neoplasias; heces fecales;
área aislada de la piel o tejidos hernias; incremento de la
subcutáneos. Pungitivo, peristalsis en caso de colon
localizado, a menudo irritable, inflamación intestinal
unilateral y centrado en un o gastroenteritis infecciosa;
dermatoma específico. después de contracciones
uterinas potentes por la
expulsión de productos de la
concepción; prolapso de
leiomiomas submucosos o de
pólipos endometriales.
Descartar el origen del d
• urinario: disuria, hematu
polaquiuria o urgencia
urinaria.
• Ginecológicas: hemorrag
vaginal, secreción vagina
dispareunia o amenorrea
• Aparato digestivo: diarre
estreñimiento o hemorra
digestiva.
• Afectación peritoneal: do
espontáneo o a la palpac
perfectamente localizado
persiste más de 6 h, o no
con los analgésicos.
Diagnóstico:
Aspecto general:
• Expresión facial, diaforesis,
palidez y grado de agitación.
Exploración Física:
Signos vitales:
• La presencia de hipertermia,
taquicardia o hipotensión
obliga a acelerar el estudio
diagnóstico.
• Febrícula constante:
diverticulitis y apendicitis
• Fiebre: EPI, peritonitis y
pielonefritis.
• Hipovolemia intravascular:
cambios ortostáticos del pulso
y la presión arterial.
• Enfermedades neurológicas y
fármacos: como
antidepresivos tricíclicos o
antihipertensivos, también
producen cambios ortostáticos
similares de la presión arterial.
Exploración abdominal:
• Cicatrices quirúrgicas;
obstrucción intestinal por
adherencias posoperatorias o
una hernia quirúrgica.
• Distensión abdominal:
obstrucción o perforación
intestinal y ascitis.
• Auscultación: permite
identificar ruidos intestinales
hiperactivos o de tono alto.
• La palpación se debe explorar
cada cuadrante comenzando
en el lado opuesto al área
dolorosa.
Exploración pélvica:
• Secreción vaginal purulenta o
cervicitis: EPI.
• Hemorragia vaginal:
complicaciones de embarazo,
neoplasia benigna o maligna,
traumatismo.
• Hipertrofia uterina: embarazo,
leiomiomas y adenomiosis.
• Dolor al mover el cervix
(irritación peritoneal):
apendicitis, diverticulitis y
hemorragia intraabdominal.
• Tumoración dolorosa:
embarazo ectópico, absceso
tubo-ovárico o quiste ovárico
con torsión, hemorragia o
rotura. Absceso no ginec.
apéndice o divertículo del
colon.
 Diagnóstico:
Análisis de
laboratorio:
• hCG-β en orina o sangre:
complicaciones del embarazo.
• Biometría hemática completa
(CBC): hemorragia uterina o
intraabdominal, infección.
• Examen general de orina:
urolitiasis, cistitis.
• Examen microscópico y cultivo
de secreción vaginal: EPI
Estudios radiográficos:
Ecografía:
• Trastorno de origen obstétrico
o ginecológico: eco
transvaginal o intrabdominal.
• Vía transvaginal: permite una
mejor resolución de los
órganos de la reproducción.
• Vía transabdominal:
agrandamiento notable del
útero o de anexos.
• Doppler: valorar las
características de los vasos de
las estructuras pélvicas.
Sospecha torsión de anexos o
embarazo ectópico
• Eco tridimensional (3-D):
identifica el sitio del DIU.
Radiografías simples:
• Si se sospecha obstrucción o
perforación del intestino.
• Hallazgos para diferenciar de
un transt. Ginecológico o
intestinal: dilatación de asas de
intestino delgado, niveles
hidroaéreos, presencia o
ausencia de gas en el colon,
detectar aire libre en el plano
subdiafragmático.
TC:
• Tiene mayor certidumbre para
la identificación de problemas
del aparato digestivo y vías
urinarias como causa de dolor
pélvico agudo y de la mitad
inferior del vientre.
• CT sin medio de contraste:
casos de cólicos renales por
obstrucción ureteral.
• TC con contraste: valora
anomalías del aparato
digestivo (apendicitis).
DOLOR
Enfermedades que pueden acompañarse de dolor pélvico crónico en la mujer
Ginecológicas: Gastrointestinales:
- Endometriosis - Síndrome de colon irritable
- Adenomiosis Estreñimiento

CRÓNICO:
• Se define:
 Dolor no cíclico que persiste seis meses o
más.
 Dolor localizado en la pelvis anatómica, en la
pared anterior del abdomen o en zonas
infraumbilicales o en el dorso, en la zona
lumbosacra o en los glúteos.
 Dolor de intensidad suficiente para ocasionar
discapacidad funcional o culminar en una
intervención médica.
• Su frecuencia en mujeres en edad fértil es de 15%.
• Causas: las más comunes son endometriosis,
leiomiomas sintomáticos y síndrome de colon
irritable.
-
- Leiomiomas - Diverticulosis
- Adherencias intraabdominales - Colitis
- Tumoraciones en ovarios - Enteropatía inflamatoria
- Tumoraciones en los anexos - Cáncer del aparato digestivo
- Cáncer del aparato reproductor - Enfermedad celiaca
- Prolapso de órganos pélvicos - Obstrucción crónica intermitente del intestino
- Puntos desencadenantes de la musculatura pélvica Musculoesqueléticas:
- Dispositivo anticonceptivo intrauterino - Hernia
- Pólipos endometriales o endocervicales - Distensión muscular
- Embarazo ectópico crónico - Trastornos de la postura
- Síndrome de retención ovárica - Dolor mioaponeurótico
- Síndrome de ovario remanente - Síndrome de los elevadores del ano
- Quistes peritoneales posoperatorios - Fibromiositis
- PID crónica - Enfermedad articular degenerativa
- Endometritis crónica - Hernia de disco o rotura
- Obstrucción del cuello uterino - Compresión de una vértebra lumbar
- Herniación del ligamento ancho - Coccigodinia
- Síndrome de congestión pélvica - Espondilosis
Urológicas: Neurológicas:
- Infección crónica de las vías urinarias - Disfunción neurológica
- Disinergia del detrusor - Atrapamiento de nervios cutáneos abdominales
- Cistitis intersticial - Neuralgia de los nervios iliohiopogástrico,
- Cistitis por radiación ilioinguinal,
- Cálculos/urolitiasis - abdominogenitales mayor y menor, femorocutáneo
- Cáncer de las vías urinarias y
- Divertículo uretral - genitofemoral
Cuadros diversos:
- Neuralgia del pudendo
Sindrome del piramidal
-
- Transtornos psiquiátricos - Tumor en médula espinal o el nervio sacro
- Abuso físico o sexual
- Herpes zoster

• Fisiopatología: se desconoce, pero tiene relación

con el dolor neuropático.

Diagnóstico:
El interrogatorio detallado y la
exploración física minuciosa son básicos
para el diagnóstico. También las escalas
de dolor permiten mejorar la valoración
de este síntoma.
Preguntas y puntos importantes en el estudio del dolor pélvico
crónico:
Mencione las características, la intensidad y el sitio del dolor
Mencione el momento y la forma en que comenzó el dolor y cómo se
ha modificado desde entonces
¿Qué factores mejoran o empeoran el dolor?
¿Tiene otros síntomas o problemas de salud?
¿Orina con mucha frecuencia, con urgencia o su orina es
sanguinolenta?
¿Tiene náusea o vómito, diarrea, estreñimiento o por el recto expulsó
sangre?
¿Sus periodos de menstruación son dolorosos?
¿El dolor que siente comenzó en la forma de cólicos menstruales?
¿La han operado alguna vez y por qué?
¿Cuántas veces se ha embarazado?
¿En qué forma ocurrió el parto o le hicieron episiotomía?
¿Control actual y previo de la natalidad?
¿Alguna enfermedad previa de transmisión sexual o infección de la
pelvis?
¿Tiene dolor con la penetración profunda durante el coito?
¿Tiene depresión o ansiedad?
¿En lo pasado fue tratada por alguna enfermedad psíquica?
¿En lo pasado o en el presente ha sido objeto de abuso físico o sexual?
¿En épocas anteriores se ha sometido a valoraciones o tratamientos del
dolor?
¿Le han sido útiles los tratamientos previos?
¿Qué medicamentos recibe actualmente?
¿En qué forma el dolor ha afectado su calidad de vida?
En su opinión: ¿cuál es la causa de su dolor o qué es lo que piensa o
teme?
Diagnóstico:
Antecedentes obstétricos:
• Embarazo y parto: prolapso de
los órganos pélvicos, síndromes
de dolor mioaponeurótico de
los músculos del piso pélvico y
dolor en la sínfisis del pubis o
de la articulación sacroilíaca.
• Incisión de Pfannenstiel en la
cesárea: lesiona los nervios
abdominogenitales mayores y
menores.
• Incisión de cesárea o
episiotomía: endometriosis en
la propia cicatriz (dolor
recurrente y cíclico o
hinchazón).
• Nulípara con infertilidad:
endometriosis, adherencias
pélvicas, EPI.
Anamnesis:
Antecedentes quirúrgicos:
• Cx abdominal: aumenta el
riesgo de padecer adherencias
pélvicas.
• Cx previa por endometriosis,
adherencias o cáncer.
Antecedentes psicosociales:
• Existe una relación muy
estrecha entre el abuso físico,
emocional o sexual y el dolor
pélvico crónico.
• Para algunas mujeres, el dolor
crónico constituye un medio
aceptable para hacer frente a
las tensiones sociales.
• Interrogar a las px sobre la
posibilidad de violencia
doméstica y su satisfacción con
las relaciones familiares.
• Anamnesis completa sobre
síntomas depresivos, puesto
que la depresión puede causar
o ser el resultado del dolor
pélvico crónico.

Diagnóstico:
Postura y marcha:
• Mujeres con patología
intraperitoneal compensan con
cambios posturales y este
desequilibrio genera un dolor de
origen musculoesquelético
secundario.
• Otras veces una estructura
musculoesquelética constituye el
origen del dolor referido.
• Con la px de pie se valora la postura
en sus proyecciones anterior,
posterior y lateral.
• En la marcha se determina la
presencia de marcha antiálgica.
La exploración debe ser lenta, y se debe tranquilizar a la paciente
de que puede solicitar la interrupción de la exploración en
cualquier momento.
Exploración Física:
Decúbito dorsal:
• Valorar la pared anterior del
abdomen en busca de cicatrices.
• Pueden ser sitios de hernia o
atrapamiento de nervios o señalar
el peligro de un cuadro de
adherencias intraabdominales.
• Realizar la auscultación de los
ruidos intestinales.
• Se pide a la paciente que señale
con un dedo el punto de dolor
máximo y luego que señale toda el
área de dolor.
• Palpación superficial y profunda.
Posición sentada:
• Los síndromes de dolor
mioaponeurótico de los músculos
del piso pélvico a menudo provocan
que la mujer se siente con el peso
sobre una nalga o en el borde de la
silla.
Posición de l
• La exploración pélv
con la inspección d
busca de cambios g
lesiones.
• Revisar el área vesti
(vestibulitis vulvar)
• Después de la insp
varios puntos de la
pequeño hisopo pa
área dolorosa.
• La palpación de la v
con un solo dedo, q
en forma gradual h
• También se debe in
exploración rectal y
rectovaginal del tab
Exploración de los músculos del piso pélvico.
 Diagnóstico:
Análisis de laboratorio:
• Examen general de orina y el
urocultivo: cálculos urinarios,
cáncer o una infección
recurrente.
• Concentración de TSH: causan
síntomas intestinales o
vesicales.
Estudios radiográficos y
endoscopia:
• ECO transvaginal: detecta
endometriomas, leiomiomas,
quistes ováricos, dilatación de
venas pélvicas y otras lesiones
estructurales.
• La enema con bario revela
lesiones obstructivas internas o
externas, cáncer y divertículos o
EPI.
• Sigmoidoscopia flexible y
colonoscopia: observa
directamente la mucosa del
colon y puedes tomar una
biopsia.
• Laparoscopia: es la norma
“áurea” para valorar el dolor
pélvico crónico.
Tratamiento: En muchas px se puede encontrar la causa y el tratamiento depende del
diagnóstico. Sin embargo, en otras, no es posible identificar el origen y el
objetivo terapéutico se centra en los síntomas dominantes.

Analgésicos:
• Paracetamol o AINES.
• Opioide de acción moderada:
codeína, propoxifeno o
hidrocodona.
• Opioides potentes: morfina,
metadona, fentanilo,
oxicodona e hidromorfona.
• Clorhidrato de tramadol.
Supresión hormonal:
• Endometriosis: es estrógeno-
dependiente, se puede usar:
anticonceptivos orales
combinados, progestágenos,
agonistas de la GnRH y ciertos
andrógenos.
Antidepresivos y
anticonvulsivos:
• En muchas pacientes el dolor
pélvico crónico representa
dolor neuropático.
• Los antidepresivos tricíclicos
reducen el dolor neuropático
independientemente de su
efecto antidepresivo: la
amitriptilina y su metabolito
nortriptilina.
• También se han utilizado
anticonvulsivos: gabapentina
y carbamazepina.
Intervención quirúrgica:
Neurólisis:
• Destrucción de los nervios.
• Consiste en seccionar el nervio o inyectar
alguna sustancia química neurotóxica.
• Se puede seccionar un solo nervio periférico o
un plexo nervioso completo.
• Neurectomía presacra: secciona el plexo
sacro, donde casi 75% de estas mujeres
percibe una reducción de 50% o más del
dolor.
• Ablación laparoscópica del nervio uterino
(LUNA): disección cerca de 2 cm del ligamento
uterosacro cerca de su punto de inserción en
el útero. indicada sólo para tratar el dolor
pélvico central.
Histerectomía:
• Si se descarta una causa orgánica y ha sido
ineficaz el tratamiento médico conservador, se
considera una histerectomía total con la
salpingoovariectomía bilateral.
• En mujeres con CPP es eficaz.
• En otras personas no cede la CPP, con mayor
frecuencia en <30 años, con trastornos
psíquicos o sin una alteración pélvica
identificable.