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FICHA DE NOTIFICACIÓN DE INDICIOS DE ATENCION INSEGURA Y EVENTOS ADVERSOS

Utilizar en :Eventos adversos y Atención Insegura


Consultorio Medico
**Eventos de salud publica notificar en la ficha del Instituto Nacional de salud Dr. Mauricio E Rodriguez V
1. NOTIFICACION
1.1 INDICIO DE ATENCION INSEGURA A NOTIFICAR ( Evento a notificar):

1.2 FECHA DE NOTIFICACION 1.3 Profesional que notifica Mauricio Rodriguez Valiente
1.4 CIUDAD Funza - Cundinamarca
Día Mes Año

2. DATOS DEL EVENTO REPORTADO


2.1 FECHA DE OCURRENCIA DEL EVENTO ( inicio del tratamiento, 2.2 FECHA DE INICIO DE SÍNTOMAS
vacunación, medicamento, uso de dispositivo, realización de cirugía) Referido por el paciente

Día Mes Año Día Mes Año

2.3 SERVICIO DONDE OCURRIO EL INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA ( Marque con una X)
1. Consulta Externa 2. Sala de Espera 3. Otro, Cúal

2.4 DESCRIPCIÓN DEL INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA ( ¿Qué pasó? ¿Cómo? ¿Por qué? ¿Qué acciones adoptó?)

3. DATOS DEL PACIENTE


3.4 EDAD (AÑOS)
3.1 PRIMER APELLIDO 3.2 SEGUNDO APELLIDO 3.3 NOMBRES
3.5 FECHA DE NACIMIENTO (Solo en menores)

3.6 GENERO ( Marque con una X) 1. Femenino 2. Masculino Día Mes Año

3.7 TIPO DE DOCUMENTO ( Seleccione el tipo de documento de identificación del paciente) 3.8 NUMERO DE DOCUMENTO
1.Cédula de ciudadanía 3. Registro Civil 5. Menor sin identificación
2.Tarjeta de identidad 4. Cédula de extranjería 6. Nuip

3.9 ESTADO DE SALUD PREVIO AL EVENTO: 3.10 ANTECEDENTES


1.Sano 3.10.1 Patológicos SI NO Cúal
2. Embarazo 3.10.2 Alérgicos SI NO Cúal
3.Enfermo, describa 3.10.3 Reacciones adversas seguidas a vacunación SI NO Cúal

3.11 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y RELACIONADOS

4. MEDICAMENTOS O DISPOSITIVOS. ( Diligencie esta información únicamente si el evento está relacionado con el uso de medicamentos o dispositivos médicos)
4.1 DATOS DEL MEDICAMENTO. Si el evento está relacionado con un medicamento o el paciente recibe tratamiento farmacológico describa:
Indicación o Motivo de la Fecha
Medicamento (Genérico) Nombre Comercial Laboratorio Dosis/ Frecuencia/ Vía de Administración Fecha Final
prescripción Inicio

4.2 DATOS DEL DISPOSITIVO. Si el evento está relacionado con un dispositivo médico, describa
Registro Otros (registre inf que considere pertinente como fecha
Nombre Genérico Nombre Comercial Fabricante No. De Lote Distribuidor
Sanitario de fab/ fecha de venc)

5. DESENLACE DEL EVENTO (Condición del paciente posterior al evento. Marque con una X el que aplique)
1. Muerte 4. Daño de una función o estructura corporal 7. Recuperación con secuelas ¿Cuál?
2. Enfermedad o Daño que amenace la vida 5. Intervención médica o quirúrgica X 8. No hubo daño para el paciente
3. Hospitalización inicial o prolongada 6. Recuperación sin secuelas 9. Otros, si registró otros describa cuál:

6. DATOS DEL REPORTANTE

6.1 NOMBRE:

6.2 ROL 6.3 TELEFONO