BLOQUE 3: PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGIA.

Conceptos:

-Sensibilidad nos indica la capacidad para dar como casos positivos, los casos
realmente enfermos. Es decir, la sensibilidad es la capacidad de la prueba para
detectar la enfermedad en sujetos enfermos.

-Especificidad nos indica la capacidad para dar como casos negativos, los casos
realmente sanos. Es decir, la especificidad es la capacidad de la prueba para detectar la
ausencia de la enfermedad en sujetos sanos.

Introducción
En general, no existen pruebas sensibles y específicas para confirmar el diagnóstico o
establecer el pronóstico de las enfermedades reumáticas. La mayoría de los estudios
detectan o miden la inflamación, las manifestaciones de determinados órganos o la
toxicidad de los tratamientos.

En la práctica se pueden clasificar las pruebas de laboratorio en:

1.- Pruebas generales

2.- Reactantes de fase aguda
3.- Pruebas especiales.

1.- Pruebas generales

Sirven para evaluar manifestaciones de enfermedades reumáticas autoinmunes
sistémicas (ERAS), toxicidad por fármacos y comorbilidad.

1.1 Hemograma
Debe realizarse periódicamente para detectar posibles alteraciones hematológicas.

Anemia
Suele ser secundaria a hemorragia gastrointestinal provocada por fármacos o debida a
inflamación crónica. Cuando la hemoglobina es < 9 g/dl deben descartarse otras
causas. Con frecuencia, el origen de la anemia es multifactorial.

Anemia inflamatoria crónica. Es frecuente en las ERAS, como la artritis reumatoide

(AR) o el lupus eritematoso sistémico (LES), y se relaciona con la actividad inflamatoria
por TNF, IL1, IL6, interferón gamma, es una anemia leve o moderada, normocítica y
normocrómica o hipocrómica. La hemoglobina no suele ser < 9-10 g/dl.

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Anemia ferropénica. Es una complicación frecuente. Es microcítica e hipocroma, con
cifras de hemoglobina < 7-8 g/dl.
Suele deberse a pérdidas digestivas provocadas por fármacos, en especial
antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Anemia hemolítica. En muchos pacientes con ERAS se ha demostrado un cierto grado

de hemolisis, pero excepto en casos de LES (lupus eritematoso sistémico) la anemia
hemolítica es rara.
Se caracteriza por aumento de reticulocitos, bilirrubina y LDH, y disminución de
haptoglobina con una prueba de Coombs positiva.
En ausencia de LES, puede estar relacionada con el consumo de determinados
fármacos (ibuprofeno, naproxeno, ciclosporina A o sulfasalazina) o con la presencia de
neoplasias asociadas.

Anemia megaloblástica. Algunos pacientes presentan anemia megaloblástica

producida por farmacos, como la sulfasalazina y el metotrexato.

Anemia aplásica y aplasia pura de la serie roja. La mayoría son inducidas por
fármacos (indometacina, ciclofosfamida, sulfasalazina, metotrexato y azatioprina).
La aplasia pura de la serie roja se caracteriza por anemia grave, normocítica y
normocrómica. Es excepcional en ausencia de fármacos inductores.

Leucopenia, linfopenia y neutropenia

En la mayoría de los casos, la leucopenia (< 4.000 células/μl) y la linfopenia (< 1.500
células/μl) se deben a farmacos. Son frecuentes en casos de LES y constituyen uno de
los criterios de clasificacion de la enfermedad, pero aparecen hasta en el 10% de los
pacientes con otras ERAS.
El riesgo de infección es elevado.

Trombopenia
La trombopenia suele ser farmacológica. Se considera importante cuando las cifras son
< 100.000/μl. Por debajo de 20.000 hay riesgo grave de hemorragia.
La trombopenia autoinmune es importante en caso de LES y puede aparecer en el
síndrome antifosfolípido (SAF).

Leucocitosis, eosinofilia y neutrofilia

En las artritis idiopáticas juveniles (AIJ) sistémicas, en la enfermedad de Still del adulto
y en pacientes tratados con glucocorticoides es frecuente encontrar leucocitosis (>
10.000

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Células/μl). No obstante, toda leucocitosis obliga a descartar una infección activa. Los
glucocorticoides pueden ocasionar reacciones leucemoides (> 50.000 células/μl) pero
solo debe considerarse una vez descartadas infecciones, hemolisis y neoplasias.

Trombocitosis
El aumento de plaquetas > 400.000 células/μl puede aparecer en cualquier proceso
inflamatorio intenso y persistente, como en la Artritis idiopática juvenil sistémica, en la
enfermedad de Still del adulto y en un 35-50% de los pacientes con artritis reumatoide.

Bioquímica sanguínea
En todos los pacientes deben realizarse controles de urea, glucosa, lípidos, iones,
albumina, creatinina, transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina cada 2-4 meses,
dependiendo de la patología, del tratamiento y de la gravedad del paciente.
La mayoría de las alteraciones se deben a consumo de farmacos.

Alteraciones renales
Los AINE pueden producir insuficiencia renal aguda e hiperpotasemia. En algunos
casos pueden producir nefritis intersticial e insuficiencia renal crónica.
La ciclosporina A puede producir hipertensión arterial y aumento de la creatinina
plasmática.
La insuficiencia renal puede deberse a LES o vasculitis.

Alteraciones hepáticas
Casi un tercio de los pacientes con ERAS presentan un aumento transitorio de
transaminasas durante las exacerbaciones de la enfermedad. El aumento es poco
relevante en ausencia de alcohol, virus, esteatosis, congestión hepática y, en especial,
fármacos hepatotóxicos (AINE, azatioprina, ciclosporina A, sulfasalazina y
metotrexato). En ausencia de enfermedad hepática, un aumento importante de la
fosfatasa alcalina obliga a descartar enfermedades óseas.

Enzimas musculares
En pacientes con rabdomiolisis o polimiositis (PM) suele haber un aumento importante
de creatinfosfocinasa (CPK), aldolasa, LDH, y otras enzimas musculares.

Uricemia
Es indispensable en caso de hiperuricemia e importante en el diagnóstico de la gota,
aunque no sustituye al estudio del líquido sinovial, (ácido úrico en plasma: valor
normal hasta 7).

Otras alteraciones bioquímicas

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El aumento de riesgo cardiovascular en muchas enfermedades reumáticas obliga al
estudio periódico de las concentraciones de triglicéridos, colesterol total y sus
fracciones (sobre todo en la artritis reumatoide, donde el riesgo cardiovascular es uno
de los principales factores de riesgo de muerte).

Alteraciones de la coagulación
En algunos pacientes con ERAS aparecen alteraciones de la coagulación como el
anticoagulante lupico característico del síndrome antifosfolípido (SAF).

Orina y sedimento
El estudio de orina debe solicitarse en la primera consulta y después periódicamente si
el paciente recibe fármacos potencialmente nefrotóxicos (aines). La proteinuria y la
presencia de cilindros urinarios se deben principalmente a Glomerulonefritis por
inmunocomplejos o vasculitis renal, por lo que deben solicitarse determinaciones de
proteínas en orina de 24 h o índices proteinuria o albuminuria/creatinina.

Serología viral y Mantoux.

La infección por el virus de la hepatitis B o C y la tuberculosis latente deberían
descartarse siempre antes de iniciar la administración de glucocorticoides,
inmunosupresores o terapias biológicas.

2.- REACTANTES DE FASE AGUDA

La respuesta inflamatoria se debe a la interacción de factores celulares y humorales,
entre ellos una serie de proteínas plasmáticas que aumentan durante el proceso
inflamatorio y que se denominan reactantes de fase aguda.
El aumento se relaciona con el grado de inflamación, pero no tiene utilidad diagnostica
por su baja especificidad.

2.1 Velocidad de sedimentación globular

Se aceptan como normales valores < 25 en las mujeres y < 15 en los varones (30 y 20,
respectivamente, en las personas > 50 años).
Puede estar muy aumentada en la polimialgia reumática, las ERAS y las vasculitis
sistémicas, pero cuando es > 100 deben descartarse infecciones, neoplasias o
amiloidosis.
Una velocidad de sedimentación globular (VSG) normal no excluye la inflamación.

2.2 Proteína C reactiva

Su concentración aumenta rápidamente en los procesos inflamatorios y se normaliza a
los pocos días o semanas de cesar la inflamación. El aumento se considera moderado
entre 1 y 10 mg/dl, pero cuando es > 10 mg/dl obliga a descartar infecciones
bacterianas, infartos, pancreatitis u otros procesos inflamatorios agudos. Actualmente

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se acepta que la determinación de VSG y proteína C reactiva es útil en el seguimiento
de la AR, espondiloartritis y otras ERAS.

3.- PRUEBAS ESPECIALES

Son características de algunas enfermedades reumáticas pero casi ninguna es
específica. Con frecuencia detectan autoanticuerpos y su significado clínico puede
variar dependiendo de las técnicas de detección.

Factor reumatoide (Fr)

Es un autoanticuerpo de clase IgM dirigido contra epitopes localizados en el fragmento
Fc de la IgG.
Su detección sigue siendo uno de los criterios de clasificacion, aunque su negatividad
no excluye el diagnostico de AR. Su detección es poco útil en la población general.
Puede detectarse en individuos sanos y en pacientes con enfermedad indiferenciada
del tejido conectivo, hepatopatías, infecciones, neoplasias y otras enfermedades.

Anticuerpos contra proteínas citrulinadas (Anti CCP)

Los anticuerpos contra el péptido citrulinado cíclico o la vimentina citrulinada/Sa se
detectan en un 60-80% de los pacientes con AR y son muy específicos (91-98%).

Anticuerpos antinucleares (ANA)

Son anticuerpos que se presentan contra antígenos nucleares en las enfermedades
autoinmune, las pruebas de ANA son útiles en el estudio de las enfermedades
autoinmunes del tejido conjuntivo.
Se debe tener en cuenta que aproximadamente un 10% de personas pueden tener un
ANA positivo y no tener una enfermedad reumática, por lo que se debería valorar la
clínica del paciente.

Figura 16: Enfermedades reumatológicas que cursan con ANA positivo.

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Especifidades del ANA

Anticuerpos anti-ADN nativo: son específicos de lupus eritematoso sistémico y se

detectan en un 60-70% de los pacientes; hasta en un 90% cuando la enfermedad está
activa.

Anticuerpos anti-Sm. (anti Smith) Son específicos de lupus eritematoso sistémico

Anticuerpos anti-U1RNP. Son característicos de la enfermedad mixta del tejido
conectivo (100%), pero se detectan en lupus eritematoso sistémico (30-50%) y en otras
ERAS.

Anticuerpos anti-Ro/SS-A. Los anticuerpos anti-Ro se detectan en el síndrome de

Sjögren primario, en lupus eritematoso sistémico, en lupus neonatal.

Anticuerpos anti-La/SS-B. Se detectan en pacientes con síndrome de Sjögren primario

Lupus eritematoso sistémico y otras ERAS. Suelen aparecer junto a los anticuerpos anti-
Ro.

Anticuerpos anti-Scl70. Se detectan en los pacientes con esclerosis sistémica cutánea

difusa.

Anticuerpos anticentrómero. Se detectan en las esclerosis sistémicas cutáneas

limitadas

Anticuerpos antisintetasas. Los más frecuentes son los anticuerpos anti-Jo 1. Se

detectan en el 20-30% de los pacientes con polimiositis.

Otros anticuerpos
Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)
Los ANCA aparecen casi exclusivamente en pacientes con vasculitis de vaso pequeño,
aunque no son específicos.

Anticuerpos antifosfolípidos
Son indispensables para el diagnóstico del síndrome antifosfolípido SAF en pacientes
con trombosis o abortos.
Son: el anticoagulante lúpico, beta 2 glicoproteína, anticardiolipina.

ESTUDIO DEL LÍQUIDO SINOVIAL (LS)

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El estudio del líquido sinovial es indispensable en el diagnóstico de las artritis,
mecánicas, inflamatorias, sépticas y las artritis por microcristales.
Deben evaluarse los que se describen a continuación.

Características macroscópicas
El LS normal es de color amarillento. Si se coloca en un tubo de ensayo se puede leer
un texto a través de él. Tiene una viscosidad similar a la de la clara de huevo. 

En artritis por microcristales el volumen es variable y el aspecto puede ser amarillo o

blanquecino.

Si es séptico puede ser purulento, marrón o verdoso.

En los procesos inflamatorios el líquido sinovial gotea como el agua por la pérdida de
viscosidad. Si se obtiene un volumen mayor es indicativo de un proceso inflamatorio

Características microscópicas
Recuento celular. Según el número de leucocitos pueden ser:
-Mecánicos (< 2.000/μl)
-Inflamatorios moderados (2.000- 5.000/μl),
-Inflamatorios (5.000-50.000/μl)
-Sépticos (> 50.000/μl).

-Si son > 10.000 hematíes/μl son hemorrágicos.

-En artritis por microcristales y en artritis piógenas hay un predominio de polimorfo
nucleares (leucocitos granulares)
-En procesos degenerativos e inflamatorios y en artritis virales, tuberculosas o fúngicas
predominan los linfocitos y monocitos.

Tinciones y cultivos. Realizar las tinciones de Gram o de Ziehl y proceder a su siembra

en los medios de cultivo apropiados en función de la sospecha clínica.