Capítulo 17 - Vías Biliares

Universidad
del Quindio
Access Provided by:
Cirugía 2
Capítulo 17: Vías biliares
Carlos Manuel Ortiz Mendoza
Anatomía quirúrgica
Tanto la anatomía como la fisiología del hígado y la vía biliar son indivisibles; sin embargo, dado que el hígado se considera en el capítulo 16, aquí sólo
se proporciona información relacionada con la vía biliar.
Las porciones derecha e izquierda del hígado drenan bilis a los respectivos conductos hepáticos, derecho e izquierdo, mientras que el segmento I
drena por varios conductillos que se unen a la bifurcación y a los primeros centímetros de ambos ductos. Los conductos intrahepáticos penetran en el
hilio cubiertos por una invaginación de la cápsula de Glisson. Se ubican encima de la rama portal correspondiente, mientras las ramas de la arteria
hepática discurren por abajo de las venas. El conducto hepático izquierdo drena los segmentos II, III y IV. El hepático derecho drena los segmentos V,
VI, VII y VIII. Por lo general, los conductos biliares de los segmentos V y VIII se unen para formar el conducto del sector anterior, y los conductos de los
segmentos VI y VII se unen para formar el conducto del sector posterior antes de constituir el conducto hepático derecho.
La vesícula es un reservorio de bilis localizado en la cara inferior del hígado, en la confluencia de las mitades izquierda y derecha de esta glándula. Se
separa del parénquima hepático por una placa fibrosa de tejido conjuntivo. Puede localizarse en forma profunda en el hígado o a veces presenta un
mesenterio. Su tamaño es variable y está constituida por un fondo, un cuerpo y su infundíbulo (bolsa de Hartmann). La parte más prominente de su
fondo llega a alcanzar el borde inferior del hígado (figura 171). Desde el punto de vista histológico, la vesícula difiere del resto del tracto
gastrointestinal en que carece de una muscularis mucosa y de submucosa. Su pared se compone de una sola capa de células columnares, la mucosa y
la lámina propia, una capa fibromuscular; una capa perimuscular, subserosos que contienen vasos linfáticos y estructuras neurovasculares, y una
serosa. El conducto cístico proviene del infundíbulo, y se extiende hasta unirse al colédoco, su diámetro es de entre 1 a 3 mm y su longitud es variable,
dado que depende de las múltiples variaciones anatómicas del tipo de unión que hace con el colédoco. El triángulo de Calot está limitado a la
izquierda por el conducto hepático común, abajo por el conducto cístico y arriba por la arteria cística. Su aporte de sangre arterial llega mediante la
arteria cística, y ésta se origina de la arteria hepática derecha. Es trascendental indicar que existen numerosas variaciones anatómicas en el origen y
curso de la arteria cística (figura 172). Su drenaje venoso es directo al parénquima hepático o al plexo del colédoco.
Figura 171.
Elementos anatómicos que forman las vías biliares. 1) Vesícula biliar; 2) hígado; 3) conducto hepático común; 4) colédoco; 5) bazo; 6) páncreas; 7)
conducto pancreático; 8) duodeno; 9) ámpula de Vater; 10) conducto cístico.
Downloaded 2023814 2:14 P Your IP is 45.77.75.221
Capítulo 17: Vías biliares, Carlos Manuel Ortiz Mendoza Page 1 / 28
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 171.
Universidad del Quindio
Access Provided by:
Elementos anatómicos que forman las vías biliares. 1) Vesícula biliar; 2) hígado; 3) conducto hepático común; 4) colédoco; 5) bazo; 6) páncreas; 7)
conducto pancreático; 8) duodeno; 9) ámpula de Vater; 10) conducto cístico.
Figura 172.
A) Referencias anatómicas del triángulo de Calot, y trayecto de la arteria cística en 75.5% de los casos: 1) conducto cístico; 2) arteria cística; 3) hepático
común. B) Variantes anatómicas de la arteria cística en 24% de los casos.
El conducto cístico y el hepático común se unen para formar el conducto colédoco, que tiene longitud aproximada de 8 a 10 cm, y un diámetro de 4 a 8
mm. Se puede dividir en tres segmentos anatómicos: supraduodenal, retroduodenal e intrapancreático. El supraduodenal se localiza en el ligamento
hepatoduodenal en una posición lateral a la arteria hepática y por delante de la vena porta (figura 171). Es necesario señalar que la anatomía de la
arteria hepática es variable, pues en cerca de 45% de las personas existen diversas variantes. La parte retroduodenal se ubica atrás de la primera
porción del duodeno, por delante de la vena cava inferior y lateral a la vena porta. Su porción intrapancreática se encuentra en un túnel o en un surco
de la cara posterior del páncreas. Después penetra en la cara medial del duodeno, cursa tangencialmente por la submucosa en una longitud de 1 a 2
cm, y termina en la papila mayor en la segunda porción del duodeno. La porción distal del conducto está rodeada por músculo liso que conforma el
esfínter de Oddi. El colédoco puede ingresar de manera directa en el duodeno (en 25%) o unirse al conducto pancreático (en 75%) para formar un
canal común en el ámpula de Vater.
Es importante señalar que el aporte sanguíneo al colédoco es segmentario y se origina de ramas de la arteria cística, hepática y de la gastroduodenal.
Estos vasos se unen para formar unos conductos que discurren en las posiciones 3 y 9 de las manecillas del reloj por encima del colédoco. El drenaje
venoso ocurre por un plexo que discurre en su superficie anterior y que entra al sistema porta. Por último, el drenaje linfático sigue el curso de la
arteria hepática hacia los ganglios del tronco celiaco.
de la cara posterior del páncreas. Después penetra en la cara medial del duodeno, cursa tangencialmente por la submucosa en una longitud de 1 a 2
cm, y termina en la papila mayor en la segunda porción del duodeno. La porción distal del conducto está rodeada por músculo liso que conforma el
Access Provided by:
esfínter de Oddi. El colédoco puede ingresar de manera directa en el duodeno (en 25%) o unirse al conducto pancreático (en 75%) para formar un
canal común en el ámpula de Vater.
Es importante señalar que el aporte sanguíneo al colédoco es segmentario y se origina de ramas de la arteria cística, hepática y de la gastroduodenal.
Estos vasos se unen para formar unos conductos que discurren en las posiciones 3 y 9 de las manecillas del reloj por encima del colédoco. El drenaje
venoso ocurre por un plexo que discurre en su superficie anterior y que entra al sistema porta. Por último, el drenaje linfático sigue el curso de la
arteria hepática hacia los ganglios del tronco celiaco.
Funciones
Los conductos biliares, la vesícula biliar y el esfínter de Oddi actúan de manera organizada para modificar, almacenar y regular el flujo de la bilis. Cada
día se producen entre 600 a 750 ml de bilis, y durante su paso a través de los conductillos es modificada por procesos tanto de absorción como de
secreción de electrólitos y agua. Una hormona gastrointestinal, la secretina, aumenta el flujo biliar por los conductos principalmente mediante el
aumento de la secreción activa de líquido rico en cloro. La secreción biliar ductal también es estimulada por otras hormonas como la colecistocinina y
la gastrina. El epitelio del conducto biliar, al absorber agua y electrólitos, es de vital importancia en el almacenamiento de la bilis durante el ayuno en
los pacientes que han sido sometidos antes a colecistectomía.
Las principales funciones de la vesícula son concentrar y almacenar la bilis hepática durante el estado de ayuno, así como proporcionar bilis hacia el
duodeno en respuesta al alimento. La capacidad habitual de la vesícula humana es de sólo 40 a 50 ml. Si no fuera por su notable capacidad de
absorción sólo se almacenaría una pequeña fracción de la bilis producida a diario. Su mucosa tiene la mayor capacidad de absorción por unidad de
superficie que cualquier estructura en el cuerpo humano.
La bilis se concentra de 5 a 10 veces gracias al transporte activo de cloruro de sodio que ocurre en el epitelio vesicular. A su vez, el agua se absorbe de
forma pasiva. La concentración de bilis puede afectar la solubilidad de dos importantes componentes de los cálculos biliares, el colesterol y el calcio.
Aunque la mucosa de la vesícula puede absorber calcio, no lo hace de manera tan eficaz como con el sodio y el agua, lo que da lugar a un incremento
relativo en su concentración. A medida que la bilis se concentra, se producen varios cambios en su capacidad para solubilizar colesterol; su
solubilidad en la fracción micelar se incrementa, pero la estabilidad de las vesículas de fosfolípidoscolesterol se reduce. Debido al efecto real de la
concentración de la bilis, se incrementa su tendencia a formar cristales.
La bilis facilita la absorción intestinal de lípidos y vitaminas liposolubles; además, representa la vía de excreción preferencial de ciertos solutos
orgánicos, como la bilirrubina y el colesterol. Sus principales componentes son la bilirrubina, sales biliares, fosfolípidos y colesterol. La bilirrubina es
el producto de la destrucción de los glóbulos rojos senescentes y se conjuga con ácido glucurónido antes de ser excretada. Los fosfolípidos se
sintetizan en el hígado de forma conjunta con la síntesis de sales biliares. El soluto principal final de la bilis es colesterol, también producido por el
hígado, con poca contribución de las fuentes dietéticas. El colesterol es no polar e insoluble en agua, y por tanto, también en la bilis.
Como resultado de la absorción activa, la vesícula almacena bilis concentrada que vuelve a entrar al colédoco distal y es secretada al duodeno en
respuesta al alimento. Además de sus capacidades de absorción y concentración, la mucosa de la vesícula segrega activamente glucoproteínas
además de iones de hidrógeno. La secreción de las glucoproteínas de mucina ocurre sobre todo en las glándulas del cuello y del conducto cístico. Se
cree que este gel mucinoso constituye una barrera que protege al epitelio vesicular del efecto detergente de las sales biliares que almacena; sin
embargo, hay evidencia que sugiere que estas glucoproteínas tienen una función determinante como agentes que favorecen la cristalización del
colesterol. El transporte de iones de hidrógeno por el epitelio vesicular disminuye el pH a través de un mecanismo de intercambio de sodio. La
acidificación de la bilis promueve la solubilidad del calcio, impidiendo así su precipitación. El proceso normal de acidificación disminuye el pH de 7.8
hasta 7.1.
Motilidad
El llenado de la vesícula biliar se facilita por la contracción tónica del esfínter del ámpula, que mantiene una presión constante en el colédoco entre 10
a 15 mm Hg; sin embargo, la vesícula no sólo se llena de manera pasiva y continua durante el ayuno, sino que los periodos de llenado son
interrumpidos por breves ciclos de vaciado parcial (entre 10 a 15% de su volumen). Estos periodos de vaciado se coordinan con cada paso de la fase III
del complejo mioeléctrico migratorio (CMM) por el duodeno, y está mediado, al menos en parte, por la hormona motilina. Después de una comida, la
liberación de la bilis acumulada en la vesícula requiere una respuesta motora coordinada de contracción de la vesícula y de relajación del esfínter de
Oddi.
Uno de los principales estímulos para el vaciado de la vesícula biliar es la hormona colecistocinina, que se libera de la mucosa duodenal en respuesta
al alimento. Cuando se estimula por el alimento, la vesícula vacía 50 a 70% de su contenido en 30 a 40 min. El nuevo llenado se produce entonces de
una manera gradual en los siguientes 60 a 90 min. Muchas otras vías hormonales y neurales también son necesarias para la acción coordinada de la
vesícula biliar y del esfínter de Oddi. Los defectos en la motilidad de la vesícula biliar, que aumentan el tiempo de estancia de la bilis, tienen una
función fundamental en la génesis de los cálculos biliares. Entre estas circunstancias está el ayuno sostenido, el uso prolongado de nutrición
parenteral, la vagotomía, diabetes mellitus, tumores productores de somatostatina o el uso por largos periodos de somatostatina.
del complejo mioeléctrico migratorio (CMM) por el duodeno, y está mediado, al menos en parte, por la hormona motilina. Después de una comida, la
liberación de la bilis acumulada en la vesícula requiere una respuesta motora coordinada de contracción de la vesícula y de relajación del esfínter de
Access Provided by:
Oddi.
Uno de los principales estímulos para el vaciado de la vesícula biliar es la hormona colecistocinina, que se libera de la mucosa duodenal en respuesta
al alimento. Cuando se estimula por el alimento, la vesícula vacía 50 a 70% de su contenido en 30 a 40 min. El nuevo llenado se produce entonces de
una manera gradual en los siguientes 60 a 90 min. Muchas otras vías hormonales y neurales también son necesarias para la acción coordinada de la
vesícula biliar y del esfínter de Oddi. Los defectos en la motilidad de la vesícula biliar, que aumentan el tiempo de estancia de la bilis, tienen una
función fundamental en la génesis de los cálculos biliares. Entre estas circunstancias está el ayuno sostenido, el uso prolongado de nutrición
parenteral, la vagotomía, diabetes mellitus, tumores productores de somatostatina o el uso por largos periodos de somatostatina.
El esfínter de Oddi es una estructura de gran complejidad que funcionalmente es independiente de la musculatura duodenal. Estudios manométricos
endoscópicos han demostrado que el esfínter crea una zona de alta presión entre el conducto biliar y el duodeno. Así, regula el flujo de la bilis y el jugo
pancreático al duodeno, y también evita la regurgitación del contenido duodenal en el tracto biliar. Esto se logra al crear un gradiente de presión entre
los conductos biliar y pancreático con el duodeno.
De manera coordinada, factores neurales y hormonales influyen en la actividad del esfínter de Oddi. En los seres humanos la presión del esfínter y su
actividad fásica disminuyen en respuesta a la colecistocinina. Durante el ayuno, la contracción de alta presión del esfínter de Oddi persiste a través de
todas las fases del CMM. Reflejos mediados de forma neural vinculan al esfínter con la vesícula biliar y el estómago para coordinar el flujo de bilis y
jugo pancreático al duodeno. El reflejo colecistoesfintérico de Oddi permite que el esfínter se relaje cuando la vesícula se contrae. De forma similar, la
distensión del antro gástrico provoca la contracción de la vesícula y la relajación del esfínter.
Historia clínica
Es necesario realizar meticulosamente el interrogatorio en los enfermos con patología de la vía biliar, y la exploración física debe efectuarse de
manera cuidadosa y diligente.
Los cálculos biliares son más frecuentes en mujeres, sobre todo en las que han tenido múltiples embarazos y son obesas. Su prevalencia aumenta con
la edad y se nota un gran incremento con cada década desde los 20 hasta los 70 años.
Los cálculos biliares sintomáticos originan el denominado cólico biliar, que se localiza en el cuadrante superior derecho o epigastrio, se irradia a la
escápula derecha, ocurre después de los alimentos, se asocia a náuseas y vómito, y a menudo comienza por la noche. La distensión abdominal y los
eructos son frecuentes, en tanto que la fiebre y la ictericia se presentan poco.
La duración del dolor típico es de 1 a 5 h. Si persiste por más de 24 h indica que puede tratarse de un caso de colecistitis aguda. El dolor es tan grave
que el paciente puede recordarlo con precisión.
La tríada clínica de la fiebre, ictericia y dolor abdominal descrita por Jean Martin Charcot, otros la denominan tríada de Villard, se relaciona con los
datos clásicos de colangitis. A la colangitis tóxica que se presenta con ictericia, fiebre, dolor abdominal, obnubilación mental e hipotensión se le
denomina péntada de Reynolds.
Los enfermos con cáncer de vesícula biliar se identifican durante el estudio para diagnóstico o tratamiento de un aparente cuadro de colelitiasis o
coledocolitiasis. Pueden presentar ictericia, pérdida de peso, anorexia, o un aumento en el perímetro abdominal por ascitis. Los hallazgos físicos
pueden incluir una masa palpable, hepatomegalia y ascitis.
Los pacientes con colangiocarcinoma se presentan con ictericia indolora, prurito, anorexia, coluria, malestar general y pérdida de peso.
Exploración física
La ictericia es un signo de gran valor diagnóstico. Se identifica mejor bajo condiciones de luz natural. La pigmentación de la esclerótica sucede cuando
la bilirrubina sérica es mayor a 2 mg/dl y la cutánea es evidente cuando excede los 7 mg/dl.
En el examen físico, los pacientes con colecistitis aguda muestran sensibilidad localizada en el hipocondrio derecho. El signo de Murphy, una
suspensión de la inspiración durante la palpación profunda en el cuadrante superior derecho, es el hallazgo físico clásico.
El signo de Riesman se identifica cuando se percute el tercio superior del músculo recto abdominal derecho, con el borde cubital de la mano, mientras
el enfermo sostiene la respiración y se origina dolor agudo.
El signo de Courvoisier, conocido por otros como la ley de CourvoisierTerrier, se identifica en los enfermos ictéricos que muestran gran distensión de
la vesícula biliar que es palpable, y aun visible, debido a la obstrucción del colédoco; este dato clínico es originado por una neoplasia.
La tríada de Patei, dolor cólico vesicular más ictericia y hemorragia de tubo digestivo, puede suceder de manera espontánea en individuos con
neoplasias malignas de la vesícula y la vía biliar.
En el examen físico, los pacientes con colecistitis aguda muestran sensibilidad localizada en el hipocondrio derecho. El signo de Murphy, una
suspensión de la inspiración durante la palpación profunda en el cuadrante superior derecho, es el hallazgo físico clásico. Universidad del Quindio
Access Provided by:
El signo de Riesman se identifica cuando se percute el tercio superior del músculo recto abdominal derecho, con el borde cubital de la mano, mientras
el enfermo sostiene la respiración y se origina dolor agudo.
El signo de Courvoisier, conocido por otros como la ley de CourvoisierTerrier, se identifica en los enfermos ictéricos que muestran gran distensión de
la vesícula biliar que es palpable, y aun visible, debido a la obstrucción del colédoco; este dato clínico es originado por una neoplasia.
La tríada de Patei, dolor cólico vesicular más ictericia y hemorragia de tubo digestivo, puede suceder de manera espontánea en individuos con
neoplasias malignas de la vesícula y la vía biliar.
Auxiliares del diagnóstico
Placa simple de abdomen
En general, tiene poca utilidad en el diagnóstico de problemas del tracto biliar. Su mayor utilidad estriba en el diagnóstico de otras causas de dolor
abdominal agudo, como una víscera hueca perforada o una obstrucción intestinal. Sólo 15% de los cálculos biliares contienen calcio suficiente para
aparecer como un cuerpo radioopaco en una radiografía simple (figura 173). En raras ocasiones, las radiografías abdominales pueden mostrar la
pared de la vesícula calcificada (vesícula en porcelana) o neumobilia (aire en la vía biliar), que pueden ayudar en el diagnóstico de una fístula
bilioentérica.
Figura 173.
En 15% de los casos la placa simple muestra imágenes radiolúcidas en el interior de la vesícula y las vías biliares.
Ultrasonografía
El ultrasonido abdominal es el procedimiento radiológico de elección para la identificación de cálculos biliares y la dilatación del colédoco. El
ultrasonido no es invasivo, es relativamente barato y de fácil disponibilidad. Proporciona información de los conductos biliares, la vesícula y las
estructuras circundantes. Los individuos deben encontrarse en ayuno por al menos 6 horas antes de someterse al examen para que la vesícula esté
distendida. Los cálculos biliares dentro de la vesícula crean ecos que se reflejan de nuevo a la sonda de ultrasonido, y al no poder penetrar en los litos
proyectan una sombra acústica posterior (figura 174). Además, los cálculos biliares, que son de libre flotación, se moverán de posición con los
movimientos del sujeto. Cuando estas dos características están presentes, la exactitud del ultrasonido en el diagnóstico de los cálculos biliares se
aproxima a 100%; por lo anterior, el ultrasonido ha reemplazado a la colecistografía oral como método diagnóstico de la litiasis vesicular. Las
imágenes que no proyectan sombra sónica pueden ser originadas por pólipos vesiculares.
Ultrasonografía
El ultrasonido abdominal es el procedimiento radiológico de elección para la identificación de cálculos biliares y la dilatación del colédoco. El
Access Provided by:
ultrasonido no es invasivo, es relativamente barato y de fácil disponibilidad. Proporciona información de los conductos biliares, la vesícula y las
estructuras circundantes. Los individuos deben encontrarse en ayuno por al menos 6 horas antes de someterse al examen para que la vesícula esté
distendida. Los cálculos biliares dentro de la vesícula crean ecos que se reflejan de nuevo a la sonda de ultrasonido, y al no poder penetrar en los litos
proyectan una sombra acústica posterior (figura 174). Además, los cálculos biliares, que son de libre flotación, se moverán de posición con los
movimientos del sujeto. Cuando estas dos características están presentes, la exactitud del ultrasonido en el diagnóstico de los cálculos biliares se
aproxima a 100%; por lo anterior, el ultrasonido ha reemplazado a la colecistografía oral como método diagnóstico de la litiasis vesicular. Las
imágenes que no proyectan sombra sónica pueden ser originadas por pólipos vesiculares.
Figura 174.
La ultrasonografía muestra en el interior de la vesícula biliar sombras acústicas de los litos. 1) Vesícula; 2) litos.
Varias circunstancias pueden disminuir la precisión diagnóstica del ultrasonido en la detección de cálculos biliares. Los litos pequeños pueden no
mostrar sombra acústica. Además, la falta de líquido (bilis) alrededor de los cálculos biliares (como en los cálculos impactados en el conducto cístico o
en la vesícula llena de litos), también puede deteriorar su detección. Por otro lado, en caso de íleo, como ocurre con la colecistitis aguda, puede ser
difícil la visualización de la vesícula. En general, la frecuencia de falsos negativos de la ecografía en la detección de cálculos es de aproximadamente
5%, pero puede aumentar hasta 15% con cuadros como la colecistitis aguda.
El ultrasonido también puede mostrar la dilatación de la vía biliar intrahepática o de los conductos biliares extrahepáticos con una precisión de al
menos 80%. El diámetro del colédoco normal es inferior a 10 mm, y el de los conductos intrahepáticos normales es inferior a 4 mm. Los conductos
biliares dilatados indican la existencia de procesos obstructivos (litos, estenosis, tumores, etc.); sin embargo, puede pasar por alto la identificación de
hasta 50% o más de cálculos en el colédoco.
Radiología de contraste
Colecistografía oral
Esta modalidad, antes el método de elección para el diagnóstico de litiasis vesicular, ha sido desplazada de manera definitiva por el ultrasonido.
Colangiografía percutánea transhepática (CPT)
Es el estándar de oro para la evaluación de los pacientes con obstrucción, estenosis o lesión de los conductos biliares. La CPT suele ser más útil que la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para definir la anatomía del árbol biliar proximal. Además, puede servir como ayuda para la
colocación de catéteres percutáneos para la descompresión del sistema biliar, para realizar dilataciones de áreas con estenosis o para la extracción de
litos (figura 175).
Figura 175.
Por vía percutánea se puede acceder a las vías biliares, e inyectando material de contraste se visualiza la patología. 1) Hepático izquierdo; 2) hepático
derecho; 3) catéter que ingresó por vía percutánea; 4) guía metálica; 5) hepático común.
colocación de catéteres percutáneos para la descompresión del sistema biliar, para realizar dilataciones de áreas con estenosis o para la extracción de
litos (figura 175).
Access Provided by:
Figura 175.
Por vía percutánea se puede acceder a las vías biliares, e inyectando material de contraste se visualiza la patología. 1) Hepático izquierdo; 2) hepático
derecho; 3) catéter que ingresó por vía percutánea; 4) guía metálica; 5) hepático común.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
La CPRE se ha tornado el medio usual para evaluar al colédoco; puede ser útil para detectar litos, estenosis o tumores de esta área. Además, es un
método para la toma de biopsias del árbol biliar. El esfínter de Oddi puede ser seccionado (esfinterotomía) para permitir el adecuado drenaje y paso
de cálculos pequeños, así como para la colocación de catéteres para tratar los procesos obstructivos de esta área, ya sea como un proceso temporal o
definitivo.
Los diversos tipos de colangiografía invasivos se asocian con una incidencia de colangitis de 4 a 7%, y deben administrarse antibióticos sistémicos
antes de la realización de estos procedimientos.
Tomografía axial computarizada (TAC)
La TAC abdominal es menos sensible en el diagnóstico de cálculos biliares que el ultrasonido. Los cálculos calcificados se visualizan en
aproximadamente 50% de los casos. Su función se limita al diagnóstico de las complicaciones de los cálculos biliares, como la colecistitis aguda
(engrosamiento de la pared vesicular, líquido perivesicular), coledocolitiasis (intrahepática y la dilatación de las vías biliares extrahepáticas),
pancreatitis (inflamación, colecciones y edema pancreático) y cáncer de vesícula biliar (figura 176).
Figura 176.
Imagen de tomografía por computadora de abdomen que muestra las vías biliares.
pancreatitis (inflamación, colecciones y edema pancreático) y cáncer de vesícula biliar (figura 176).
Figura 176.
Access Provided by:
Imagen de tomografía por computadora de abdomen que muestra las vías biliares.
Imágenes por resonancia magnética (IRM)
La colangiopancreatografía por IRM es una técnica no invasiva que proporciona excelente delineación de la anatomía biliar. Las imágenes en T2
maximizan la señal obtenida del árbol biliar, sin necesidad de usar material de contraste y, bajo condiciones óptimas, la imagen resultante puede
rivalizar con la colangiografía formal. Se pueden realizar reconstrucciones tridimensionales que permiten observar al árbol biliar desde distintos
ángulos para diferenciar cálculos, estenosis y tumores (figura 177). Sin embargo, entre sus desventajas está su alto costo, el tiempo prolongado de
realización, otros órganos no pueden ser analizados en la misma sesión y, de manera muy importante, hay que señalar la gran variabilidad en la
calidad de las imágenes que se obtienen de un centro médico a otro.
Figura 177.
Imagen de resonancia magnética nuclear de árbol biliar.
calidad de las imágenes que se obtienen de un centro médico a otro.
Figura 177.
Access Provided by:
Imagen de resonancia magnética nuclear de árbol biliar.
Gammagrafía
La colecistogammagrafía proporciona una evaluación no invasiva del hígado, vesícula, vía biliar y duodeno, con información tanto anatómica como
funcional. Los derivados del ácido iminodiacético marcados con tecnecio99 se inyectan por vía intravenosa, rápido son extraídos de la sangre y se
excretan en la bilis. Este estudio puede proporcionar información funcional sobre la capacidad del hígado para excretar sustancias marcadas con
radioisótopos en un árbol biliar obstruido. La captación por el hígado, la vesícula biliar, el colédoco y el duodeno, debe estar presente después de una
hora. La lenta absorción del radiofármaco por el hígado sugiere enfermedad del parénquima hepático. El llenado de la vesícula biliar y el colédoco por
relleno retrógrado o ausencia en el intestino sugiere una obstrucción en el ámpula.
Su uso primario radica en el diagnóstico de colecistitis aguda, aunque se utilizan con menos frecuencia para esta indicación que en el pasado debido a
la disponibilidad y la precisión del ultrasonido. La ausencia de visualización de la vesícula una hora después de la inyección del radiofármaco con el
llenado del colédoco y el duodeno es consistente con la obstrucción del conducto cístico y con colecistitis aguda. Su sensibilidad y especificidad para
el diagnóstico de colecistitis aguda es casi de 95%; sin embargo, los resultados falsos positivos se incrementan en sujetos críticamente enfermos o con
nutrición parenteral.
Tomografía con emisión de positrones (TEP)
La TEP, cuando se combina con la TAC, es una valiosa herramienta para identificar a pacientes que pueden tener enfermedad oculta en áreas no
sospechadas. Esta modalidad tiene su fundamento en el mayor metabolismo de la glucosa por el tejido neoplásico. Un análogo de la glucosa, la
fluorodesoxiglucosa, que está marcada con flúor18, se administra por vía intravenosa antes del estudio y se capta con avidez por los depósitos
tumorales en lugar del tejido normal. Obtiene imágenes de cuerpo completo en proyecciones anterior y posterior.
Exámenes de laboratorio
Los estudios de laboratorio como bilirrubina sérica, transaminasas y fosfatasa alcalina son normales en pacientes con cálculos biliares sin
complicaciones.
En la evaluación de los casos con colecistitis se puede detectar una leucocitosis leve (de 12 000 a 15 000 células/mm3); sin embargo, muchos pacientes
tienen una cuenta leucocitaria normal. Un recuento superior a 20 000 sugiere complicaciones. Se pueden identificar elevaciones leves de la bilirrubina
sérica (<4 mg/dl), fosfatasa alcalina, transaminasas y amilasa.
La leucocitosis, hiperbilirrubinemia, elevación de la fosfatasa alcalina y de transaminasas son comunes en pacientes con colangitis. La ictericia grave
(bilirrubina sérica >6 mg/dl) sugiere coledocolitiasis, colangitis u obstrucción de origen tumoral (cuadro 171).
Cuadro 171.
Pruebas comunes de evaluación de la función hepática
En la evaluación de los casos con colecistitis se puede detectar una leucocitosis leve (de 12 000 a 15 000 células/mm ); sin embargo, muchos pacientes
tienen una cuenta leucocitaria normal. Un recuento superior a 20 000 sugiere complicaciones. Se pueden identificar elevaciones leves de la bilirrubina
sérica (<4 mg/dl), fosfatasa alcalina, transaminasas y amilasa. Access Provided by:
La leucocitosis, hiperbilirrubinemia, elevación de la fosfatasa alcalina y de transaminasas son comunes en pacientes con colangitis. La ictericia grave
(bilirrubina sérica >6 mg/dl) sugiere coledocolitiasis, colangitis u obstrucción de origen tumoral (cuadro 171).
Cuadro 171.
Pruebas comunes de evaluación de la función hepática
Prueba Función o evento evaluado
Bilirrubina directa Colestasis
Fosfatasa alcalina Colestasis
Gammaglutamiltranspeptidasa Colestasis, inducción enzimática, abuso de alcohol
Transaminasas Necrosis
Tiempo de protrombina y factores de coagulación Síntesis
Albúmina Síntesis
Patología biliar
Cálculos biliares
Los cálculos representan un fracaso en los mecanismos para mantener la solubilidad del colesterol y las sales de calcio en la bilis. Se clasifican por su
contenido de colesterol o de pigmento. Los litos de pigmentos se clasifican, a su vez, por su color como negros o cafés. Los cálculos de colesterol puro
son raros (sólo 10%), dado que la mayoría son de componente mixto. En la mayoría de las poblaciones de América, 70 a 80% de los cálculos biliares
son mixtos de colesterol, y los de pigmento negro constituyen el resto.
Un factor importante en la patogénesis de los cálculos es el lodo biliar, que es una mezcla de cristales de colesterol, gránulos de bilirrubinato de calcio
y una matriz de gel de mucina. El lodo biliar se ha observado en sujetos con ayuno prolongado o con nutrición parenteral total por largos periodos.
Ambas condiciones también están asociadas con la formación de cálculos biliares. El hallazgo de los complejos macromoleculares de mucina y
bilirrubina, similar al lodo biliar en el núcleo central de la mayoría de cálculos de colesterol, sugiere que el lodo puede servir como nido o núcleo para
el crecimiento de los litos.
El origen de los cálculos biliares de colesterol es claramente multifactorial, pero implica cuatro factores: a) la sobresaturación de colesterol en la bilis,
b) la formación de cristales, c) alteración en la motilidad de la vesícula biliar y d) alteración en la capacidad de absorción de la vesícula biliar. Durante
muchos años se creyó que los cálculos resultaban de un defecto en la secreción hepática de lípidos biliares. Ahora se ha vuelto cada vez más claro que
alteraciones en la mucosa de la vesícula biliar y de su función motora también desempeñan una función fundamental en su formación.
La clave para mantener el colesterol en solución es la formación de micelas tanto en un complejo de sales biliares con colesterolfosfolípidos y de
vesículas de colesterolfosfolípidos. La teoría actual sugiere que en los estados de la producción de exceso de colesterol, estas vesículas grandes
también podrían perder su capacidad para transportar colesterol, y puede suceder la precipitación de cristales. La solubilidad del colesterol depende
de la concentración relativa de colesterol, sales biliares y fosfolípidos.
La sobresaturación de colesterol está presente en muchos seres humanos sin cálculos biliares. A medida que la bilis se concentra en la vesícula ocurre
una transferencia neta de fosfolípidos y colesterol de las vesículas a las micelas. Los fosfolípidos son transferidos de manera más eficiente que el
colesterol, que conduce a un enriquecimiento de colesterol de las vesículas restantes. Estas vesículas ricas en colesterol se agregan para formar
grandes vesículas líquidas multilaminares que luego precipitan cristales de monohidrato de colesterol. Varios factores promotores que incluyen las
glucoproteínas de mucina, inmunoglobulinas y transferrina, aceleran la precipitación de colesterol en la bilis.
Los litos negros son de aspecto negruzco alquitranado y con frecuencia están asociados con condiciones hemolíticas o cirrosis. En los estados
hemolíticos la carga de bilirrubina y de bilirrubina no conjugada aumenta, no se asocia con bilis infectada y se encuentran casi exclusivamente en la
vesícula biliar.
En contraste con los anteriores, los de pigmento café son de textura terrosa y se encuentran en los conductos biliares, sobre todo en las poblaciones
asiáticas. A menudo contienen más colesterol y palmitato de calcio que los negros, y se presentan como litos primarios del colédoco en pacientes
una transferencia neta de fosfolípidos y colesterol de las vesículas a las micelas. Los fosfolípidos son transferidos de manera más eficiente que el
colesterol, que conduce a un enriquecimiento de colesterol de las vesículas restantes. Estas vesículas ricas en colesterol se agregan para formar
Access Provided by:
grandes vesículas líquidas multilaminares que luego precipitan cristales de monohidrato de colesterol. Varios factores promotores que incluyen las
glucoproteínas de mucina, inmunoglobulinas y transferrina, aceleran la precipitación de colesterol en la bilis.
Los litos negros son de aspecto negruzco alquitranado y con frecuencia están asociados con condiciones hemolíticas o cirrosis. En los estados
hemolíticos la carga de bilirrubina y de bilirrubina no conjugada aumenta, no se asocia con bilis infectada y se encuentran casi exclusivamente en la
vesícula biliar.
En contraste con los anteriores, los de pigmento café son de textura terrosa y se encuentran en los conductos biliares, sobre todo en las poblaciones
asiáticas. A menudo contienen más colesterol y palmitato de calcio que los negros, y se presentan como litos primarios del colédoco en pacientes
occidentales con trastornos de la motilidad biliar y asociados a infección bacteriana. En estos casos, las bacterias productoras de limo y las que
contienen la enzima glucuronidasa causan hidrólisis enzimática de glucurónido de bilirrubina, así forma bilirrubina libre y luego se precipita con el
calcio.
Los cálculos mixtos de colesterol representan 70 a 80% de todos los litos en los países industrializados occidentales. Su prevalencia aumenta con la
edad del paciente y no son comunes en menores de 20 años de edad, pero se nota un fuerte incremento, sobre todo en las mujeres, con cada década
hasta casi los 70 años. La enfermedad es una epidemia a la edad de 60 años, con cerca de 20% de las mujeres y 10% de los hombres que los padecen.
En algunas poblaciones particulares, como los indios americanos, la incidencia es muy alta, en las mujeres. En los chilenos y bolivianos de ascendencia
india, la incidencia de cálculos biliares también es muy alta, y se asocia con frecuencia a cáncer de vesícula. El cáncer de vesícula biliar es el cáncer
gastrointestinal más común en estos países. En EUA, la prevalencia de los litos es mayor en las mujeres mexicanoamericanas (26%), siguen las
mujeres blancas con 17%, y por último en mujeres de raza negra, 14%. En México, de acuerdo con estudios en necropsias y de evaluación por
ultrasonido, se ha detectado una prevalencia para ambos géneros de 14%, a su vez, en varones de 5 a 8% y en mujeres de 20%.
Los cálculos biliares son más comunes en mujeres, sobre todo en aquellas que han tenido múltiples embarazos, toman pastillas anticonceptivas, son
obesas, tuvieron una pérdida rápida de peso o tienen concentraciones séricas elevadas de triglicéridos. La dieta tiene un papel importante en la
sobresaturación del colesterol. Los cálculos biliares de colesterol no se forman en los vegetarianos. Son comunes en las poblaciones que consumen
una dieta occidental, relativamente alta en grasa animal. Su incidencia se eleva en las poblaciones que se desplazan a áreas de mayor consumo de
grasas en la dieta. Los diabéticos también tienen mayor incidencia de cálculos biliares que pueden ser causados en parte por las alteraciones en la
función motora o de absorción de la vesícula biliar. Los cálculos también se producen con más frecuencia en ciertas familias; sin embargo, los datos
actuales sugieren que sólo 30% del riesgo de formación de cálculos biliares es hereditario, mientras que 70% se debe al ambiente, con la dieta como el
principal factor de riesgo.
Como ya se mencionó, el ayuno prolongado, la nutrición parenteral total, la resección ileal, la vagotomía, los estados hemolíticos y la cirrosis, son
factores de riesgo adicionales, y muchos de éstos conducen a la formación de cálculos de pigmento negro. Por último, la disminución del flujo en los
conductos biliares, como ocurre con las estenosis, los quistes congénitos, la pancreatitis crónica, la colangitis esclerosante y los divertículos
duodenales perivaterianos, son el principal factor de riesgo para la formación de cálculos de pigmento café.
Es indispensable la comprensión de la historia natural de los cálculos biliares para el adecuado manejo de los pacientes con colelitiasis. La presencia o
ausencia de síntomas sigue siendo el factor más importante en la determinación de su historia natural. La enfermedad por cálculos biliares puede ser
considerada un espectro de entidades clínicas que incluyen desde los cálculos biliares asintomáticos, cálculos biliares sintomáticos, hasta las
complicaciones originadas por los cálculos. Las complicaciones incluyen: colecistitis aguda, coledocolitiasis con o sin colangitis, pancreatitis por
cálculos biliares, íleo biliar y el carcinoma de vesícula biliar.
Los cálculos biliares asintomáticos se descubren al momento de una laparotomía o en la exploración radiográfica abdominal por una enfermedad no
biliar. La mayoría de los pacientes con cálculos biliares son asintomáticos, y los litos permanecen en la vesícula y no obstruyen el conducto cístico.
Como resultado, la vesícula se llena y vacía de una manera, y los cálculos biliares permanecen sin síntomas. Con el tiempo, los cálculos biliares
asintomáticos pueden progresar a enfermedad sintomática. En la fase sintomática suelen presentarse con lo que se denomina cólico biliar, que se
describe como dolor en el cuadrante superior derecho o epigástrico, y por lo general se desarrolla después de los alimentos y puede asociarse con
náuseas y vómito. El dolor se produce por la obstrucción que origina un cálculo en el cuello de la vesícula o en el conducto cístico.
Estudios que han seguido a pacientes asintomáticos han mostrado que entre 20 y 30% de éstos se vuelven sintomáticos dentro de los siguientes 20
años. Entre 1 a 3% por año de los individuos asintomáticos desarrollan síntomas graves o complicaciones relacionadas con sus cálculos. Mientras más
tiempo permanezcan sin síntomas, son menos propensos a desarrollar molestias. Casi todos los pacientes desarrollan síntomas antes de presentar
complicaciones por los cálculos. Por tanto, la colecistectomía profiláctica no se indica en pacientes con cálculos biliares asintomáticos.
Sin embargo, en grupos específicos debe considerarse la colecistectomía profiláctica. Los niños con cálculos en la vesícula casi siempre presentan
síntomas, y se deben considerar para colecistectomía temprana. En los pacientes con enfermedad de células falciformes, la colecistitis puede
precipitar una crisis con importantes riesgos quirúrgicos, por lo que se tratan mejor mediante colecistectomía electiva. Una vesícula biliar no funcional
indica una enfermedad avanzada, más de 25% de estos pacientes desarrollarán síntomas que ameriten la colecistectomía. Los cálculos biliares
grandes (>2.5 cm) se asocian más con colecistitis aguda y carcinoma de vesícula biliar, por tanto, la colecistectomía profiláctica también puede
indicarse en estos casos. Antes, la presencia de una vesícula en porcelana (calcificación de la pared de la vesícula) se creía que estaba asociada con un
años. Entre 1 a 3% por año de los individuos asintomáticos desarrollan síntomas graves o complicaciones relacionadas con sus cálculos. Mientras más
tiempo permanezcan sin síntomas, son menos propensos a desarrollar molestias. Casi todos los pacientes desarrollan síntomas antes de presentar
Access Provided by:
complicaciones por los cálculos. Por tanto, la colecistectomía profiláctica no se indica en pacientes con cálculos biliares asintomáticos.
Sin embargo, en grupos específicos debe considerarse la colecistectomía profiláctica. Los niños con cálculos en la vesícula casi siempre presentan
síntomas, y se deben considerar para colecistectomía temprana. En los pacientes con enfermedad de células falciformes, la colecistitis puede
precipitar una crisis con importantes riesgos quirúrgicos, por lo que se tratan mejor mediante colecistectomía electiva. Una vesícula biliar no funcional
indica una enfermedad avanzada, más de 25% de estos pacientes desarrollarán síntomas que ameriten la colecistectomía. Los cálculos biliares
grandes (>2.5 cm) se asocian más con colecistitis aguda y carcinoma de vesícula biliar, por tanto, la colecistectomía profiláctica también puede
indicarse en estos casos. Antes, la presencia de una vesícula en porcelana (calcificación de la pared de la vesícula) se creía que estaba asociada con un
riesgo de 25% para transformación maligna, y se recomendaba colecistectomía profiláctica. Datos más recientes sugieren que el riesgo real de
transformación maligna es inferior a 5%, pero es lo suficientemente alto como para justificar la colecistectomía.
En los pacientes obesos en quienes los cálculos biliares ya existen y se someten a cirugía bariátrica, la colecistectomía está indicada debido a que un
gran número de ellos desarrollarán síntomas y son difíciles de distinguir de los causados por las complicaciones derivadas de su operación original.
Por otra parte, 36% de los pacientes que requieren operaciones de derivación gástrica para la obesidad mórbida y no tienen cálculos biliares,
desarrollará cálculos dentro de los siguientes seis meses durante el periodo de rápida pérdida de peso; los síntomas se desarrollan en 40% de estos
pacientes y 28% requieren la colecistectomía durante el primer año después de la operación. La colecistectomía profiláctica añade una pequeña
morbilidad y mortalidad para las operaciones bariátricas, y está indicada en pacientes que ya padecen cálculos biliares. Por último, la colecistitis
aguda es una condición potencialmente mortal en pacientes inmunodeprimidos; por esta razón, la colecistectomía profiláctica se ha recomendado
antes de un trasplante de órganos.
La colecistectomía profiláctica no está indicada en pacientes con diabetes y cálculos biliares asintomáticos. Aunque estos pacientes tienen mayor
riesgo de la cirugía con la colecistectomía como urgencia, estudios recientes han demostrado que también tienen mayor riesgo con la colecistectomía
electiva; esto se relaciona con condiciones de comorbilidad y no con la propia diabetes. Por otra parte, ninguna evidencia sugiere que los diabéticos
asintomáticos tengan mayor riesgo de desarrollar complicaciones por los cálculos biliares.
Los pacientes con síntomas leves (cólico biliar intermitente) tienen más riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con los cálculos que
aquellos sujetos asintomáticos. De 1 a 3% de los pacientes con síntomas leves por año desarrollan complicaciones relacionadas con cálculos biliares, y
al menos 6 a 8% por año necesitará una colecistectomía. El diagnóstico de cálculos sintomáticos requiere los síntomas característicos y la
comprobación de cálculos biliares por métodos de diagnóstico por imagen.
El principal síntoma asociado con la colelitiasis es el dolor. Éste se refiere a menudo como un cólico biliar, un término que es incorrecto y sugiere que
el dolor asociado a los cálculos biliares es intermitente y espasmódico. De hecho, la obstrucción del conducto cístico origina un aumento progresivo
de la tensión en la pared de la vesícula, lo que causa dolor constante en la mayoría de los sujetos. El dolor suele localizarse en el cuadrante superior
derecho o en el epigastrio, y con frecuencia se irradia a la escápula derecha. La intensidad del dolor suele ser tan grave que los pacientes buscan
atención médica inmediata desde el primer episodio. Por lo general, el dolor se produce después de las comidas grasas, aunque esta situación no
ocurre en la mayoría de los casos. La asociación con las comidas está presente en sólo 50% de los pacientes, y en estos sujetos el dolor a menudo se
desarrolla más de 1 h después de comer. En el resto, el dolor no está relacionado con las comidas, y a menudo comienza por la noche, lo que lleva a
despertarlos.
La duración del dolor típico es de 1 a 5 h, y rara vez menos de 1 h o más de 24 h. El dolor que dura más de 24 h indica que está presente un cuadro de
colecistitis aguda. Los ataques a menudo son tan graves que el paciente puede recordar con precisión el número de ellos. Los episodios de cólico
biliar por lo general son menos frecuentes que un episodio por semana. Otros síntomas, como náuseas y vómito, suelen acompañar a cada episodio
en 60 a 70%. La distensión abdominal y los eructos también están presentes en la mitad de los casos. La fiebre y la ictericia son menos frecuentes en el
cólico biliar simple.
El dolor atípico, por otro lado, es común. A veces el dolor es continuo y no episódico, puede localizarse en la espalda, en el cuadrante superior
izquierdo o inferior derecho. No todos los ataques son necesariamente graves, y en algunos no se relaciona el dolor con las comidas o alguna hora del
día. Cuanto menos típico es el dolor, más cuidadoso debe ser el médico en buscar otras causas, aun con la presencia de cálculos en la vesícula biliar se
deben descartar cuadros como: cólico renal, úlcera péptica, hernia de hiato, hernia de la pared abdominal, enfermedad hepática y padecimientos del
intestino delgado o del colon. Es necesario enfatizar que cuando otras causas de dolor han sido eliminadas se debe determinar el manejo del cólico
biliar atípico.
La colecistitis aguda ocurre en aproximadamente 10 a 20% de los pacientes con cálculos sintomáticos, y son resultado de la obstrucción del conducto
cístico. La obstrucción origina una respuesta inflamatoria en la vesícula biliar y puede dar lugar a complicaciones graves como gangrena, empiema,
colecistitis enfisematosa, perforación o la fístula colecistoentérica. La coledocolitiasis (cálculos del colédoco) está presente en 8 a 15% de los
pacientes con cálculos sintomáticos. La incidencia varía con la edad, y ocurre en 5% en los pacientes jóvenes, en tanto que sucede en más de 20% de
los pacientes mayores. Los litos que originan la coledocolitiasis se desarrollan en la vesícula biliar y, más tarde, migran al colédoco a través del
conducto cístico. La coledocolitiasis no tratada puede dar lugar a cirrosis, colangitis y pancreatitis.
El manejo quirúrgico de los cálculos vesiculares ha sido el estándar de la atención en los últimos 140 años. La colecistectomía es la operación
intestino delgado o del colon. Es necesario enfatizar que cuando otras causas de dolor han sido eliminadas se debe determinar el manejo del cólico
biliar atípico.
Access Provided by:
La colecistitis aguda ocurre en aproximadamente 10 a 20% de los pacientes con cálculos sintomáticos, y son resultado de la obstrucción del conducto
cístico. La obstrucción origina una respuesta inflamatoria en la vesícula biliar y puede dar lugar a complicaciones graves como gangrena, empiema,
colecistitis enfisematosa, perforación o la fístula colecistoentérica. La coledocolitiasis (cálculos del colédoco) está presente en 8 a 15% de los
pacientes con cálculos sintomáticos. La incidencia varía con la edad, y ocurre en 5% en los pacientes jóvenes, en tanto que sucede en más de 20% de
los pacientes mayores. Los litos que originan la coledocolitiasis se desarrollan en la vesícula biliar y, más tarde, migran al colédoco a través del
conducto cístico. La coledocolitiasis no tratada puede dar lugar a cirrosis, colangitis y pancreatitis.
El manejo quirúrgico de los cálculos vesiculares ha sido el estándar de la atención en los últimos 140 años. La colecistectomía es la operación
gastrointestinal más común en Estados Unidos. Desde la introducción de la colecistectomía laparoscópica, el número de colecistectomías realizadas
en ese país ha aumentado de 500 000 a 700 000 por año, aproximadamente. En 1882, Carl Langenbuch, de Berlín realizó la primera colecistectomía.
Casi un siglo después, a finales de 1980, los cirujanos alemanes y franceses describieron las primeras colecistectomías laparoscópicas y, en la
actualidad, la mayoría de las colecistectomías se realizan por esta vía.
Tratamiento
Colecistectomía laparoscópica
La colelitiasis sintomática es la principal indicación para esta cirugía, pero como se ha incrementado la experiencia con procedimientos de
laparoscopia avanzada, muchos cirujanos intentan practicar una colecistectomía laparoscópica aun en situaciones de complicaciones por los cálculos
biliares (figura 178). Las contraindicaciones para esta cirugía incluyen la incapacidad del paciente para soportar una anestesia general, trastornos de
coagulación intratable y enfermedad hepática terminal. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia cardiaca
congestiva no toleran el neumoperitoneo que se requiere para la realización de esta cirugía. La dificultad técnica de la colecistectomía laparoscópica
se incrementa en varios entornos clínicos. Puede realizarse con seguridad en cuadros de colecistitis aguda, aunque con una mayor tasa de conversión
y con mayor tiempo quirúrgico. La obesidad mórbida, que antes se consideraba una contraindicación relativa para el abordaje laparoscópico, no se
asocia con mayor tasa de conversión. El antecedente de una cirugía abdominal alta puede aumentar su dificultad y aun podría impedirla. La
colecistectomía laparoscópica electiva también se ha llevado a cabo de forma segura en pacientes con cirrosis bien compensada (Child A y B), aunque
se ha observado un incremento en el sangrado de colaterales venosos.
Figura 178.
A) Puertos de acceso para colecistectomía por vía laparoscópica. La medida en milímetros se refiere al calibre del puerto. B) Por técnica laparoscópica
se liga la arteria cística y se aísla el conducto cístico. Ligado el conducto cístico se libera de su lecho a la vesícula biliar y se extrae la pieza. 1) Vesícula; 2)
arteria cística ligada y seccionada; 3) conducto cístico; 4) lecho vesicular; 5) ligadura y sección del cístico.
La conversión a una operación abierta es necesaria en 5% de los pacientes sometidos a un procedimiento electivo, y hasta en 30% de los pacientes con
una colecistitis aguda.
Las complicaciones graves de la colecistectomía laparoscópica son poco frecuentes, y su tasa de mortalidad es inferior a 0.1%. A pesar de que las
colecistectomías se han incrementado, el número total de muertes no ha disminuido. La complicación más delicada es la lesión de la vía biliar. La
incidencia de lesión del colédoco se encuentra entre 0.3 y 0.6%, pero si las fugas biliares se consideran, la tasa de lesiones varía desde 0.6 a 1.5%, lo
que representa 3 a 4 veces la tasa de lesiones en la cirugía abierta.
El derrame de litos biliares en la cavidad peritoneal durante la colecistectomía laparoscópica ocurre en 10% o más de estas cirugías, pero dejarlos en la
cavidad peritoneal no es inocuo. Se han descrito abscesos intraabdominales, abscesos subcutáneos e incluso la eliminación de los litos a través de la
pared abdominal y aun por la tráquea.
Al igual que en la colecistectomía abierta, de 1 a 3 vesículas con cáncer no sospechado se extirpan por cada 1 000 colecistectomías laparoscópicas. Y si
el cáncer se detecta en forma posoperatoria está indicada una nueva cirugía acorde con los hallazgos histopatológicos de profundidad de invasión de
la neoplasia.
que representa 3 a 4 veces la tasa de lesiones en la cirugía abierta.
Access Provided by:
El derrame de litos biliares en la cavidad peritoneal durante la colecistectomía laparoscópica ocurre en 10% o más de estas cirugías, pero dejarlos en la
cavidad peritoneal no es inocuo. Se han descrito abscesos intraabdominales, abscesos subcutáneos e incluso la eliminación de los litos a través de la
pared abdominal y aun por la tráquea.
Al igual que en la colecistectomía abierta, de 1 a 3 vesículas con cáncer no sospechado se extirpan por cada 1 000 colecistectomías laparoscópicas. Y si
el cáncer se detecta en forma posoperatoria está indicada una nueva cirugía acorde con los hallazgos histopatológicos de profundidad de invasión de
la neoplasia.
Colecistectomía abierta
La colecistectomía abierta se puede realizar a través de una incisión en la línea media superior o subcostal derecha (tipo Kocher). Con la tracción
lateral en el cuello de la vesícula, el peritoneo que cubre el triángulo de Calot se incide, y el conducto cístico se identifica y se liga de manera distal. El
conducto cístico se liga proximalmente y se secciona. Del mismo modo, la arteria cística se liga y se divide, después de haberla identificado desde la
vesícula biliar. Si la anatomía no puede identificarse, la vesícula biliar debe disecarse desde el fondo hacia abajo, hacia el cuello de la vesícula biliar,
por lo que hace que la anatomía ductal y vascular sea más fácil de identificar.
Colecistitis crónica litiásica
La colecistitis crónica es un término que implica un proceso inflamatorio en curso o recurrente que afecta a la vesícula biliar. En más de 90% de los
casos, los cálculos son el factor causal y dan lugar a episodios recurrentes de obstrucción del conducto cístico que se manifiestan como dolor o cólico
biliar. Con el tiempo, estos ataques recurrentes pueden llevar a la cicatrización y desarrollo de una vesícula biliar no funcional. Desde el punto de vista
histopatológico, la colecistitis crónica se caracteriza por un aumento en la fibrosis subepitelial y subserosa, así como por un infiltrado de células
mononucleares.
El principal síntoma asociado con la colecistitis crónica o colelitiasis sintomática es el dolor, con frecuencia referido como cólico biliar. El dolor suele
localizarse en el cuadrante superior derecho o el epigastrio, y con frecuencia se irradia a la parte posterosuperior derecha, escápula derecha, o entre
las escápulas, como ya se señaló antes. Otros síntomas como náuseas y vómito acompañan a cada episodio en 60 a 70% de los casos. El examen físico
suele ser normal en pacientes con colecistitis crónica, sobre todo si se presentan sin dolor. Durante un episodio de cólico biliar leve el dolor en el
hipocondrio derecho puede estar presente. Los estudios de laboratorio como bilirrubina sérica, transaminasas y fosfatasa alcalina, también suelen
ser normales en pacientes con cálculos biliares sin complicaciones.
El diagnóstico de colecistitis crónica litiásica requiere dos hallazgos fundamentales: dolor abdominal compatible con cólico biliar y la presencia de
cálculos biliares. Los pacientes sin síntomas (alrededor de dos tercios de aquellos con cálculos biliares) los desarrollan con una frecuencia baja, y las
complicaciones por ellos ocurren con una tasa aun menor. En la mayoría de los casos asintomáticos no es necesario el tratamiento. La presencia de
cálculos biliares también debe documentarse. La ecografía es muy sensible (95 a 98% de precisión) para documentar los cálculos biliares, y también
proporciona información anatómica adicional, incluyendo la presencia de pólipos, el diámetro del colédoco y cualquier anomalía del parénquima
hepático. Los cálculos biliares en ocasiones se identifican en las radiografías abdominales (15%) o en la TAC (50%) debido a que los cálculos contienen
suficiente calcio para ser visualizados.
El tratamiento de elección para los pacientes con cálculos biliares sintomáticos es la colecistectomía laparoscópica electiva. En general, las
complicaciones ocurren en menos de 10% de los pacientes. La conversión a una colecistectomía abierta es necesaria en menos de 5% de los casos
sometidos a colecistectomía laparoscópica por colecistitis crónica. Las tasas de conversión aumentan en pacientes de edad avanzada, obesos y en los
hombres.
Los resultados a largo plazo de la colecistectomía laparoscópica en pacientes bien seleccionados con diagnóstico de colecistitis crónica son
excelentes. Más de 90% de los pacientes con dolor típico biliar y con cálculos están libres de síntomas después de la colecistectomía. Para las personas
con síntomas atípicos o con dispepsia (intolerancia a los alimentos grasos, flatulencia, eructos o distensión abdominal), el porcentaje que
experimenta alivio de los síntomas disminuye de manera considerable.
Colecistitis aguda litiásica
La colecistitis aguda es la complicación más común de cálculos biliares, y ocurre en 20 a 30% de los casos con enfermedad sintomática. Como en el
cólico biliar, la colecistitis aguda es resultado de la obstrucción del conducto cístico. La extensión de la inflamación y la progresión de la colecistitis
aguda se relacionan con la duración y el grado de obstrucción. En los casos más graves (5 a 18%), este proceso puede conducir a isquemia y necrosis
de la pared de la vesícula. Con más frecuencia, el cálculo biliar se desprende y la inflamación desaparece en forma gradual. La colecistitis aguda es
principalmente un proceso inflamatorio y no infeccioso, dado que la infección bacteriana aparece como un evento secundario. En cerca de 50% de los
enfermos con colecistitis aguda se obtienen cultivos positivos biliares, con Escherichia coli como el microorganismo más común.
Los pacientes con colecistitis aguda presentan dolor en hipocondrio derecho similar al cólico biliar; sin embargo, el dolor suele ser continuo, puede
durar varios días y a menudo se asocia con náuseas, vómito, anorexia y fiebre. En el examen físico, los pacientes presentan febrícula y muestran
La colecistitis aguda es la complicación más común de cálculos biliares, y ocurre en 20 a 30% de los casos con enfermedad sintomática. Como en el
cólico biliar, la colecistitis aguda es resultado de la obstrucción del conducto cístico. La extensión de la inflamación y la progresión de la colecistitis
Access Provided by:
aguda se relacionan con la duración y el grado de obstrucción. En los casos más graves (5 a 18%), este proceso puede conducir a isquemia y necrosis
de la pared de la vesícula. Con más frecuencia, el cálculo biliar se desprende y la inflamación desaparece en forma gradual. La colecistitis aguda es
principalmente un proceso inflamatorio y no infeccioso, dado que la infección bacteriana aparece como un evento secundario. En cerca de 50% de los
enfermos con colecistitis aguda se obtienen cultivos positivos biliares, con Escherichia coli como el microorganismo más común.
Los pacientes con colecistitis aguda presentan dolor en hipocondrio derecho similar al cólico biliar; sin embargo, el dolor suele ser continuo, puede
durar varios días y a menudo se asocia con náuseas, vómito, anorexia y fiebre. En el examen físico, los pacientes presentan febrícula y muestran
sensibilidad localizada en el hipocondrio derecho, la irritación peritoneal localizada lo distingue del episodio de cólico biliar simple. El signo de
Murphy, una suspensión de la inspiración durante la palpación profunda en el cuadrante superior derecho, es el hallazgo físico clásico de la
colecistitis aguda. Una masa palpable en el hipocondrio derecho se aprecia en un tercio de los pacientes, y por lo general representa al omento que ha
migrado a la zona alrededor de la vesícula biliar en respuesta a la inflamación. La ictericia grave es rara, pero una ictericia leve puede existir hasta un
máximo de 6 mg/dl. La ictericia grave sugiere coledocolitiasis, colangitis u obstrucción del conducto hepático común por inflamación grave originada
por una reacción pericolecistíca como resultado de la obstrucción por un lito grande en la bolsa de Hartmann, que mecánicamente obstruye el
conducto biliar (síndrome de Mirizzi). La colecistitis aguda puede coexistir con coledocolitiasis o sus complicaciones (colangitis aguda y pancreatitis
por cálculos biliares). La coexistencia de dos de estas condiciones a menudo explica una presentación clínica inusual o atípica.
En la evaluación de los valores de laboratorio se puede detectar una leucocitosis leve (de 12 000 a 15 000 células/mm3); sin embargo, muchos
pacientes tienen una cuenta leucocitaria normal. Un recuento superior a 20 000 sugiere complicaciones como gangrena, perforación o colangitis. Se
pueden identificar elevaciones leves de la bilirrubina sérica (<4 mg/dl), fosfatasa alcalina, transaminasas y la amilasa con la colecistitis aguda.
El ultrasonido es el examen radiológico más útil en el paciente con sospecha de colecistitis. En primer lugar, la ultrasonografía es una prueba sensible
para establecer la presencia o ausencia de cálculos biliares. Los resultados adicionales que sugieren colecistitis aguda incluyen engrosamiento de la
pared vesicular (>4 mm) y el líquido perivesicular. El dolor focal directo sobre la vesícula biliar (signo ecográfico de Murphy) también indica colecistitis
aguda. El ultrasonido tiene una sensibilidad y especificidad de 85 y 95%, respectivamente, para el diagnóstico de colecistitis aguda.
La gammagrafía se utiliza con menos frecuencia para el diagnóstico de colecistitis aguda, pero puede proporcionar información adicional en los casos
atípicos. La ausencia de llenado de la vesícula biliar con el radiofármaco (99TcHIDA) indica un conducto cístico obstruido, y en el contexto clínico
adecuado es muy sensible (95%) y específico (95%) para el diagnóstico de colecistitis aguda.
La TAC a veces se lleva a cabo en la evaluación del paciente con dolor abdominal y enfermedad aguda. Puede mostrar datos de colecistitis aguda, que
incluyen engrosamiento de la pared vesicular, líquido perivesicular y edema de la pared de la vesícula biliar, cálculos biliares y aire en la vesícula biliar
(colecistitis enfisematosa), aunque es menos sensible a estas circunstancias que el ultrasonido.
Una vez que el diagnóstico de colecistitis aguda se realiza, el paciente debe estar en ayuno e iniciar hidratación intravenosa. Si el enfermo presenta
náuseas y vómito o distensión abdominal, es necesario colocar una sonda nasogástrica. Casi en todos los casos se requiere un antibiótico de amplio
espectro y continuar su uso en el posoperatorio inmediato, también es indispensable iniciar con analgesia parenteral. Sin embargo, por desgracia, los
narcóticos aumentan la presión en los conductos biliares, mientras que los analgésicos no esteroideos, que inhiben la síntesis de prostaglandinas,
reducen la producción de moco en la vesícula y, por tanto, reducen la presión del sistema biliar y el dolor.
El tratamiento de elección para la colecistitis aguda es la colecistectomía. La colecistectomía abierta ha sido el tratamiento estándar para estos casos
desde hace muchos años. Antes se consideraba una contraindicación para la colecistectomía laparoscópica. Sin embargo, como la experiencia ha
aumentado, ha quedado claro que la colecistectomía laparoscópica puede efectuarse con seguridad en el marco de la colecistitis aguda. En estudios
prospectivos y aleatorizados, la tasa de morbilidad, la duración de la estancia hospitalaria y el tiempo para regresar al trabajo han sido más bajos en
los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica que en la colecistectomía abierta. Sin embargo, la tasa de conversión en el marco de la
colecistitis aguda (10 a 35%) es mayor que con colecistitis crónica.
El momento idóneo para efectuar la colecistectomía se ha estudiado desde hace varias décadas. En el pasado, la colecistectomía tardía fue la
preferida. Estudios recientes prospectivos al azar han demostrado que la colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de los tres días de inicio de
los síntomas) se puede llevar a cabo con una morbilidad y mortalidad similares a la colecistectomía diferida. No se han observado diferencias
significativas en la tasa de conversión en los pacientes sometidos a colecistectomía temprana en comparación con los tratados mediante cirugía
diferida. La estancia hospitalaria, y el costo, por tanto, se redujeron de modo significativo en el grupo de colecistectomía laparoscópica temprana.
En ciertos pacientes de alto riesgo cuya condición médica contraindica la colecistectomía, debe llevarse a cabo una colecistostomía abierta. Aunque
antes se realizaba la cirugía bajo anestesia local, ahora se puede efectuar mediante técnicas de drenaje percutáneo. En la mayoría de los casos, la
mejoría del enfermo se observa después de la descompresión de la vesícula biliar y del uso de los antibióticos apropiados. Sin embargo, estos
individuos deben ser vigilados y evaluados con frecuencia dado que en caso de que no se produzca la mejoría dentro de las siguientes 24 h, está
indicado efectuar una laparotomía. Si no mejoran después de la colecistostomía percutánea es debido a la gangrena de la vesícula biliar o su
perforación. Después de que se resuelve el episodio agudo, el paciente puede someterse a cualesquiera de las colecistectomías o a la extracción
percutánea del lito y al retiro del tubo de colecistostomía. Esta última es una opción viable en pacientes ancianos o debilitados para quienes la
significativas en la tasa de conversión en los pacientes sometidos a colecistectomía temprana en comparación con los tratados mediante cirugía
diferida. La estancia hospitalaria, y el costo, por tanto, se redujeron de modo significativo en el grupo de colecistectomía laparoscópica temprana.
Access Provided by:
En ciertos pacientes de alto riesgo cuya condición médica contraindica la colecistectomía, debe llevarse a cabo una colecistostomía abierta. Aunque
antes se realizaba la cirugía bajo anestesia local, ahora se puede efectuar mediante técnicas de drenaje percutáneo. En la mayoría de los casos, la
mejoría del enfermo se observa después de la descompresión de la vesícula biliar y del uso de los antibióticos apropiados. Sin embargo, estos
individuos deben ser vigilados y evaluados con frecuencia dado que en caso de que no se produzca la mejoría dentro de las siguientes 24 h, está
indicado efectuar una laparotomía. Si no mejoran después de la colecistostomía percutánea es debido a la gangrena de la vesícula biliar o su
perforación. Después de que se resuelve el episodio agudo, el paciente puede someterse a cualesquiera de las colecistectomías o a la extracción
percutánea del lito y al retiro del tubo de colecistostomía. Esta última es una opción viable en pacientes ancianos o debilitados para quienes la
anestesia general está contraindicada.
Existen varias complicaciones de la colecistitis aguda, como empiema, colecistitis enfisematosa, perforación y fístula colecistoentérica. Todas pueden
estar asociadas a una significativa morbimortalidad y, por tanto, requieren una pronta intervención quirúrgica.
Empiema
El empiema de la vesícula representa una etapa avanzada de la colecistitis con infección bacteriana secundaria de la vesícula. Los pacientes se
presentan con dolor intenso en el cuadrante superior derecho, fiebre alta, escalofríos y leucocitosis significativa; puede ocurrir sepsis con colapso
cardiovascular. El tratamiento inicial consiste en antibióticos de amplio espectro, incluyendo la cobertura a anaerobios, y la realización de una
colecistectomía o colecistostomía urgente; sin embargo, es necesario indicar que ésta puede no ser suficiente para aliviar la sepsis en los pacientes
con empiema.
Colecistitis enfisematosa
La colecistitis enfisematosa se desarrolla más en varones y en pacientes con diabetes mellitus. En estos casos existe dolor grave en el hipocondrio
derecho y la sepsis generalizada puede ser frecuente. Las radiografías abdominales o la TAC pueden mostrar aire dentro de la pared de la vesícula o
en su luz (figura 179). La terapia antibiótica apropiada debe cubrir los patógenos comunes en las vías biliares, incluyendo E. coli, Enterococcus,
Klebsiella, así como especies de Clostridium, y la colecistectomía de emergencia debe efectuarse cuanto antes.
Figura 179.
Placa simple con el paciente de pie, en una colecistitis enfisematosa, en la que se pueden ver nivel de líquido contenido y gas infiltrado en los tejidos.
Caso particularmente grave.
Gangrena y perforación
La gangrena de la vesícula biliar se produce cuando la pared se vuelve isquémica y provoca perforación; a su vez, la perforación de la vesícula puede
clasificarse como localizada o libre. La incidencia de perforación es de casi 10%. La incidencia localizada por lo general resulta en la formación de un
absceso perivesicular y es cubierta por el epiplón. La perforación libre es menos frecuente (1%) y se produce si el omento es incapaz de cubrir y
detener el proceso inflamatorio. La perforación libre causa derrame de bilis en la cavidad peritoneal y peritonitis generalizada. La perforación se debe
Access Provided by:
Gangrena y perforación
La gangrena de la vesícula biliar se produce cuando la pared se vuelve isquémica y provoca perforación; a su vez, la perforación de la vesícula puede
clasificarse como localizada o libre. La incidencia de perforación es de casi 10%. La incidencia localizada por lo general resulta en la formación de un
absceso perivesicular y es cubierta por el epiplón. La perforación libre es menos frecuente (1%) y se produce si el omento es incapaz de cubrir y
detener el proceso inflamatorio. La perforación libre causa derrame de bilis en la cavidad peritoneal y peritonitis generalizada. La perforación se debe
sospechar si la evolución clínica del paciente se deteriora. La evidencia clínica de la perforación incluye aumento de dolor y sensibilidad, fiebre y
escalofríos, elevación del recuento de glóbulos blancos e hipotensión. Estos pacientes requieren manejo urgente con líquidos, antibióticos y
exploración quirúrgica. La colecistostomía no es una terapia adecuada para los pacientes con gangrena o perforación de la vesícula biliar.
Fístula colecistoentérica (FCE)
En 1 a 2% de los pacientes con colecistitis aguda, la vesícula biliar se perfora en una víscera hueca adyacente. El duodeno (79%) y el ángulo hepático
del colon (17%) son los sitios más comunes. Después de la formación de la fístula, el episodio de colecistitis aguda se resuelve de manera espontánea,
dado que la vesícula se descomprime. Si un cálculo biliar, por lo regular grande, pasa de la vesícula hacia el intestino delgado, se puede originar una
obstrucción mecánica del intestino, y origina lo que se llama íleo biliar. El íleo biliar se produce en 10 a 15% de los pacientes con FCE, quienes se
presentan con signos y síntomas de obstrucción intestinal, náuseas, vómito y dolor abdominal, que puede ser episódico y recurrente, dado que el
cálculo que se impacta temporalmente en la luz intestinal se moviliza y luego se desaloja permitiendo que se mueva de manera distal. La historia de
cálculos biliares relacionada con síntomas (dolor en el hipocondrio derecho), sólo está presente en 50% de estos pacientes. Las radiografías
abdominales muestran distensión del intestino delgado, niveles hidroaéreos, y puede dar pistas adicionales a la fuente de obstrucción (neumobilia)
(figura 1710), o un cálculo biliar calcificado distante de la vesícula biliar. El sitio de la obstrucción más frecuente es la parte más estrecha del intestino
delgado (íleon) o en el intestino grueso (colon sigmoide).
Figura 1710.
Placa simple que muestra aire en las vías biliares (neumobilia). 1) Hepático izquierdo; 2) hepático común.
El tratamiento inicial del íleo biliar incluye el alivio de la obstrucción. Con mayor frecuencia, este objetivo puede lograrse mediante la eliminación de
los cálculos biliares a través de una enterotomía. Debe considerarse la posibilidad de que haya cálculos adicionales en caso de obstrucción recurrente,
y se han descrito hasta en 10% de los pacientes con íleo biliar. También es necesario considerar la resección de la FCE junto con la colecistectomía,
dado que tanto la colecistitis y la colangitis recurrentes son comunes en estos pacientes, y el cáncer de la vesícula biliar se ha reportado en 15% de
ellos. Sin embargo, en pacientes con un importante proceso inflamatorio en el cuadrante superior derecho o que son demasiado inestables para
soportar un procedimiento quirúrgico prolongado, la fístula se puede abordar en una segunda laparotomía.
Colangitis aguda
Es una infección bacteriana del sistema biliar ductal, que varía en gravedad desde leve y autolimitada hasta grave y potencialmente letal. La tríada
clínica de la fiebre, ictericia y dolor asociado con la colangitis se describió por primera vez en 1877 por Jean Martin Charcot, quien postuló que la bilis
los cálculos biliares a través de una enterotomía. Debe considerarse la posibilidad de que haya cálculos adicionales en caso de obstrucción recurrente,
y se han descrito hasta en 10% de los pacientes con íleo biliar. También es necesario considerar la resección de la FCE junto con la colecistectomía,
Access Provided by:
dado que tanto la colecistitis y la colangitis recurrentes son comunes en estos pacientes, y el cáncer de la vesícula biliar se ha reportado en 15% de
ellos. Sin embargo, en pacientes con un importante proceso inflamatorio en el cuadrante superior derecho o que son demasiado inestables para
soportar un procedimiento quirúrgico prolongado, la fístula se puede abordar en una segunda laparotomía.
Colangitis aguda
Es una infección bacteriana del sistema biliar ductal, que varía en gravedad desde leve y autolimitada hasta grave y potencialmente letal. La tríada
clínica de la fiebre, ictericia y dolor asociado con la colangitis se describió por primera vez en 1877 por Jean Martin Charcot, quien postuló que la bilis
estancada asociada a la patología biliar obstructiva, era un factor determinante en la patogénesis de esta enfermedad.
La colangitis es resultado de la combinación de dos factores: gran concentración de bacterias en la bilis y obstrucción biliar. Aunque los cultivos de la
vesícula y de las vías biliares suelen ser estériles, en presencia de coledocolitiasis u otra obstrucción, la incidencia de cultivos positivos de los
conductos biliares aumenta. Los microorganismos más frecuentes en la bilis de estos enfermos incluyen E. coli, K. pneumoniae, Enterococcus y B.
fragilis. Sin embargo, incluso en presencia de altas concentraciones de bacterias biliares, la colangitis y la bacteriemia no se desarrollan a menos que
la obstrucción cause elevación de las presiones del árbol biliar.
La presión normal de la vía biliar varía de 7 a 14 cm de H2O. En presencia de bactibilia y presiones biliares normales, la sangre de la vena hepática y la
linfa perihepática son estériles. En caso de obstrucción biliar parcial o completa; sin embargo, la presión biliar aumenta a 18 o 29 cm de H2O, y los
organismos aparecen rápido tanto en la sangre como en la linfa. La fiebre y escalofríos asociados con colangitis son el resultado de la bacteriemia
sistémica causada por el reflujo colangiovenoso y colangiolinfático.
Las causas más comunes de obstrucción biliar son coledocolitiasis, estenosis benignas, estenosis de anastomosis bilioentéricas y colangiocarcinoma
o cáncer periampular. Antes de 1980, la coledocolitiasis era la causa de casi 80% de los casos de colangitis. En los últimos años, las estenosis malignas
se han convertido en una causa frecuente, sobre todo en los centros de referencia de tercer nivel. Se reconocen a la CPRE, la CPT y la colocación de
catéteres, ya sea a través de la vía endoscópica o percutánea, como causa de bacteriemia. Estos procedimientos se realizan en pacientes con
obstrucción maligna irresecable.
La colangitis puede presentarse con un amplio espectro de manifestaciones, que van desde los pacientes que pueden tener una enfermedad
autolimitada y nunca buscan atención, y en el otro extremo del espectro se encuentran aquellos con colangitis tóxica que se presentan con una
enfermedad grave, incluyendo ictericia, fiebre, dolor abdominal, obnubilación mental e hipotensión (péntada de Reynolds). La fiebre es el síntoma de
presentación más frecuente y suele ir acompañada de escalofríos. La ictericia es un hallazgo frecuente pero puede estar ausente, sobre todo en
pacientes con una endoprótesis biliar. El dolor también está presente, pero a menudo es leve. La presencia de dolor grave o sensibilidad marcada
debe llevar a la consideración de un diagnóstico alternativo, como la colecistitis aguda. Hasta un tercio de los pacientes asiáticos con coledocolitiasis
se presenta con colangitis tóxicas y se caracterizan por presentar choque séptico.
A pesar de que la colangitis es un diagnóstico clínico, los exámenes de laboratorio pueden sustentar la evidencia de obstrucción biliar. La leucocitosis,
hiperbilirrubinemia y elevación de la fosfatasa alcalina y transaminasas son comunes en pacientes con colangitis. Los estudios radiológicos también
son útiles para confirmar el diagnóstico. IRM, TAC y ultrasonido pueden aportar pruebas no invasivas de la dilatación ductal biliar, tumores
pancreáticos y de cuando en cuando de coledocolitiasis. La colangiografía se requiere por lo general antes de o como parte del tratamiento, y tanto la
endoscópica como la percutánea transhepática se asocian con una incidencia de colangitis de 4 a 7%, y deben administrarse antibióticos sistémicos
antes de la realización de estos procedimientos.
El tratamiento inicial del paciente con colangitis incluye antibióticos. Algunos pacientes sólo presentan una enfermedad leve y pueden manejarse en
forma ambulatoria con antibióticos orales. En tanto que los pacientes con colangitis tóxicas requieren de estancia en la unidad de cuidados intensivos
y de aminas vasopresoras para mantener la presión arterial. La mayoría de los pacientes necesitan líquidos intravenosos y antibióticos. El régimen
antibacteriano debe cubrir los patógenos más frecuentes aislados en el tracto biliar o basarse en los cultivos de bilis.
La mayoría de los pacientes responden al tratamiento con antibiótico solo, y presentan mejoría clínica; sin embargo, la descompresión biliar de
emergencia puede ser necesaria hasta en 15% de los pacientes que no responden a los antibióticos dentro de las 12 a 24 h o en los pacientes con
colangitis tóxica. La descompresión biliar puede llevarse a cabo endoscópicamente o por vía percutánea transhepática. La selección de qué
procedimiento se realice debe basarse en el nivel y la naturaleza de la obstrucción biliar. En los pacientes con obstrucción perihiliar proximal o
estenosis de una anastomosis bilioentérica, el drenaje percutáneo transhepático puede ser la vía preferida. En tanto que la coledocolitiasis y la
colangitis asociada con neoplasias periampulares se abordan mejor a través de la vía endoscópica. El drenaje biliar endoscópico puede incluir
esfinterotomía y extracción de cálculos o simplemente la colocación de una endoprótesis biliar en el paciente hemodinámicamente inestable. En
manos experimentadas, la tasa de éxito para la eliminación endoscópica de litos en el colédoco se puede lograr en más de 90% de los casos. Por
último, cuando cualesquiera de los procedimientos descritos no es posible, entonces debe procederse a la exploración quirúrgica abierta del
colédoco y a la colocación de un tubo en T, ya que sigue siendo un procedimiento para salvar la vida de los pacientes gravemente enfermos con
colangitis tóxica. Sin embargo, la mortalidad de los pacientes tratados por vía abierta es considerablemente mayor que en los pacientes manejados
con éxito por vía endoscópica.
procedimiento se realice debe basarse en el nivel y la naturaleza de la obstrucción biliar. En los pacientes con obstrucción perihiliar proximal o
estenosis de una anastomosis bilioentérica, el drenaje percutáneo transhepático puede ser la vía preferida. En tanto que la coledocolitiasis y la
Access Provided by:
colangitis asociada con neoplasias periampulares se abordan mejor a través de la vía endoscópica. El drenaje biliar endoscópico puede incluir
esfinterotomía y extracción de cálculos o simplemente la colocación de una endoprótesis biliar en el paciente hemodinámicamente inestable. En
manos experimentadas, la tasa de éxito para la eliminación endoscópica de litos en el colédoco se puede lograr en más de 90% de los casos. Por
último, cuando cualesquiera de los procedimientos descritos no es posible, entonces debe procederse a la exploración quirúrgica abierta del
colédoco y a la colocación de un tubo en T, ya que sigue siendo un procedimiento para salvar la vida de los pacientes gravemente enfermos con
colangitis tóxica. Sin embargo, la mortalidad de los pacientes tratados por vía abierta es considerablemente mayor que en los pacientes manejados
con éxito por vía endoscópica.
En general, la tasa de mortalidad asociada con un episodio de colangitis por cálculos biliares es de 2%, pero es mayor en pacientes con colangitis
tóxica (5%). El desarrollo de insuficiencia renal, abscesos hepáticos y los tumores malignos se asocian con mayor morbimortalidad. El éxito de la
terapia inicial con antibióticos y drenaje biliar es menor en pacientes con obstrucción biliar maligna, y estos pacientes suelen requerir cambios en la
terapia con antibióticos y repetir manipulaciones biliares para descomprimir de manera adecuada la vía biliar. Los abscesos hepáticos se observan
con frecuencia en pacientes con patología de la vía biliar, y deben ser considerados en quienes no responden a la terapia habitual. Los pacientes con
colangitis biliar deben ser sometidos a colecistectomía laparoscópica de intervalo en las siguientes 6 a 12 semanas. La incidencia de recurrencia de los
síntomas biliares es mayor si la vesícula se dejó in situ (6 vs. 25%).
Estenosis posoperatoria de conductos biliares
La mayoría de las estenosis benignas de los conductos biliares es resultado de operaciones en o cerca del cuadrante superior derecho. Más de 80% de
las estenosis de las vías biliares se producen por una colecistectomía. La incidencia exacta de lesión de los conductos biliares se desconoce, ya que
muchos casos no se notifican en la literatura. Los datos existentes sugieren que la incidencia de lesiones de la vía biliar durante la colecistectomía
abierta es de 1 por cada 500 a 1 000 casos. La incidencia de lesión durante la colecistectomía laparoscópica es superior. A pesar de la amplia variedad
de lesiones que se pueden encontrar en las series publicadas, los datos más exactos proceden de encuestas que abarcan a miles de pacientes. Estos
informes reflejan los resultados de un gran número de cirujanos, tanto en hospitales comunitarios como en hospitales de enseñanza. Los resultados
de dichas series sugieren una incidencia de lesiones del conducto biliar durante la colecistectomía laparoscópica que van desde 0.3 a 0.7%. Por otra
parte, la incidencia de lesión de los conductos biliares asociada a la colecistectomía laparoscópica no parece haber disminuido en las encuestas más
recientes, lo que sugiere que el aumento observado antes no es sólo resultado de una curva de aprendizaje asociada con la técnica laparoscópica.
Una serie de factores están asociados a la lesión de los conductos biliares durante la colecistectomía, ya sea abierta o laparoscópica, incluyendo la
inflamación aguda o crónica, la exposición inadecuada, la obesidad del paciente y la falta de identificación de las estructuras antes de pinzar, ligar o
seccionarlos.
Además de la lesión yatrogénica de los conductos biliares que ocurre durante la colecistectomía u otras operaciones, las estenosis de los conductos
también pueden ocurrir en las anastomosis biliares. Tales estenosis pueden ocurrir en las anastomosis bilioentéricas realizadas para la
reconstrucción después de resecciones por enfermedad benigna o maligna del sistema pancreatobiliar, o después de la anastomosis biliar término
terminal realizadas para el trasplante hepático o para la reparación de lesiones traumáticas. La isquemia de la anastomosis causada por disección
excesiva del conducto en su preparación es un factor de riesgo importante.
Por desgracia, la recurrencia de la estenosis del conducto biliar después del primer intento de reparación es frecuente. Debido a lo antes expuesto, la
evaluación posoperatoria a largo plazo es indispensable, dado que la estenosis puede suceder años después de efectuar la anastomosis.
La mayoría de los pacientes con estenosis posoperatorias benignas de los conductos biliares se presentan poco después de su operación inicial.
Después de la colecistectomía abierta, sólo 10% de las estenosis posoperatorias se sospechaba en la primera semana, pero casi 70% se diagnosticó
dentro de los primeros seis meses, y más de 80% dentro del primer año. En series acerca de lesiones de la vía biliar por colecistectomía laparoscópica,
el daño por lo general se reconoce durante el procedimiento (25 a 30%) o más comúnmente en el periodo posoperatorio temprano.
Los pacientes sospechosos de sufrir estas lesiones suelen manifestarse de dos maneras. Una es la elevación progresiva en los resultados de las
pruebas de función hepática, en particular de bilirrubina total y de los valores de fosfatasa alcalina. Estos cambios a menudo pueden verse tan pronto
como en el segundo o tercer día del posoperatorio. La segunda forma de presentación es con la fuga de bilis, la cual parece ocurrir con más frecuencia
en pacientes con lesiones de vía biliar después de la colecistectomía laparoscópica. El drenaje biliar a través de los drenajes o por la herida es anormal
y representa algún tipo de lesión biliar. En los pacientes sin drenajes (incluyendo aquéllos en los que los drenajes se han eliminado), la bilis puede
fugarse libremente en la cavidad peritoneal o formar una colección. La acumulación libre de bilis en la cavidad peritoneal puede manifestarse como
ascitis biliar o como una peritonitis biliar. De manera similar, una colección loculada de bilis puede resultar en un bilioma estéril o en un absceso
subhepático infectado o uno subdiafragmático.
Los pacientes con estenosis posoperatorias de la vía biliar que se presentan meses o años después de la operación inicial, con frecuencia tienen
evidencia de colangitis. Los episodios de colangitis a menudo son leves y responden al tratamiento con antibióticos. Sin embargo, casi siempre
ocurren episodios repetitivos antes de que se llegue al diagnóstico definitivo. Con menos frecuencia, los pacientes pueden presentarse con ictericia
indolora y no hay evidencia de sepsis. Por último, los pacientes con notable retraso del diagnóstico se pueden presentar con cirrosis biliar avanzada y
sus complicaciones.
y representa algún tipo de lesión biliar. En los pacientes sin drenajes (incluyendo aquéllos en los que los drenajes se han eliminado), la bilis puede
fugarse libremente en la cavidad peritoneal o formar una colección. La acumulación libre de bilis en la cavidad peritoneal puede manifestarse como
Access Provided by:
ascitis biliar o como una peritonitis biliar. De manera similar, una colección loculada de bilis puede resultar en un bilioma estéril o en un absceso
subhepático infectado o uno subdiafragmático.
Los pacientes con estenosis posoperatorias de la vía biliar que se presentan meses o años después de la operación inicial, con frecuencia tienen
evidencia de colangitis. Los episodios de colangitis a menudo son leves y responden al tratamiento con antibióticos. Sin embargo, casi siempre
ocurren episodios repetitivos antes de que se llegue al diagnóstico definitivo. Con menos frecuencia, los pacientes pueden presentarse con ictericia
indolora y no hay evidencia de sepsis. Por último, los pacientes con notable retraso del diagnóstico se pueden presentar con cirrosis biliar avanzada y
sus complicaciones.
Las pruebas de función hepática suelen mostrar evidencia de colestasis. La bilirrubina sérica puede fluctuar y a veces este valor es normal. En
pacientes con fuga de bilis, la bilirrubina puede ser normal o mínimamente elevada debido a la absorción por la cavidad peritoneal. La elevación de
bilirrubina sérica suele oscilar entre 2 a 6 mg/dl, a menos que la cirrosis biliar secundaria se haya desarrollado. La fosfatasa alcalina en suero por lo
común está elevada. Las concentraciones séricas de transaminasas pueden ser normales o poco elevadas, excepto durante episodios de colangitis. Si
hay enfermedad hepática avanzada, la función de síntesis hepática puede verse afectada, con los valores séricos de albúmina baja y una prolongación
del tiempo de protrombina. Los electrólitos séricos y la biometría hemática suelen ser normales, a menos que se haya instalado la sepsis biliar.
Las técnicas de imagen como el ultrasonido abdominal y la TAC desempeñan una función importante en la evaluación de estos pacientes. En quienes
se presentan en el posoperatorio inmediato con la evidencia de sepsis de origen biliar o fugas biliares, estos estudios son útiles para descartar
colecciones intraabdominales que pueden ameritar drenaje. También son importantes en la evaluación inicial del paciente que se presenta un par de
meses después de la lesión o aun años después de la operación inicial. En ambos estudios se puede confirmar el daño mediante la demostración de la
obstrucción del árbol biliar dilatado. La TAC es especialmente útil para identificar el nivel de obstrucción.
En sujetos detectados en el periodo posoperatorio temprano, una gammagrafía biliar puede confirmar la fuga. En individuos con fístulas biliares
externas la administración de material de contraste hidrosoluble a través del tracto fistuloso puede definir el sitio de la fuga y la anatomía del tracto
biliar.
El estándar de oro para la evaluación de los pacientes con estenosis del árbol biliar es la colangiografía. La colangiografía percutánea transhepática
(CPT) suele ser más valiosa para definir la anatomía del árbol biliar proximal. El desarrollo de la colangiopancreatografía por IRM ha proporcionado
una técnica no invasiva que proporciona excelente delineación de la anatomía biliar. La calidad de estas imágenes ha llevado a algunos cirujanos a
defender esta técnica como el paso inicial en la evaluación de pacientes con sospecha de lesiones de la vía biliar.
Tumores benignos de las vías biliares
Se trata de tumores raros, pero cada vez se han reportado con mayor frecuencia dado el uso cada vez más habitual de las diferentes modalidades de
estudio por imagen (ultrasonido y TAC). En sujetos sometidos a colecistectomía la incidencia reportada de tumores de la vesícula biliar es menor de
3%.
Los tumores más frecuentes de la vesícula biliar son los pólipos o lesiones polipoides. La incidencia de pólipos en pacientes asintomáticos es de 5%.
Los pólipos de colesterol (colesterolosis), que representan la mitad de todas las lesiones polipoideas de vesícula biliar, se derivan de los macrófagos
cargados de colesterol que existen en la lámina propia de la mucosa. Se extienden desde la mucosa a través de un tallo delgado, macroscópicamente
lucen como manchas amarillas en la superficie de la mucosa. Casi todos son múltiples y la mayoría es menor de 10 mm de tamaño. Los pólipos
inflamatorios son resultado de la inflamación crónica y se extienden por un estrecho tallo vascularizado hacia la luz vesicular. Ninguna de estas
lesiones se considera premaligna.
Adenomas
Los adenomas de la vesícula biliar se encuentran con poca frecuencia, pueden ser de tipo tubular o papilar y se originan de la mucosa. Cuando
aparecen múltiples adenomas papilares, o papilomas, se les denomina papilomatosis. Se ha demostrado una asociación directa entre el adenoma
benigno, el adenoma que contiene carcinoma in situ y el carcinoma invasivo, por lo que estas lesiones se consideran de carácter premaligno. Sin
embargo, la transformación maligna ocurre principalmente de los adenomas grandes. En una serie, todos los adenomas benignos eran menores de 12
mm de diámetro, mientras que los adenomas con focos de cáncer eran mayores.
Otros tumores benignos menos frecuentes de la vesícula que han sido reportados son la adenomiosis, leiomiomas, lipomas, hemangiomas y tumores
de células granulares; además puede surgir tejido heterotópico, que incluye tejido gástrico, pancreático y epitelio intestinal.
Los sujetos con tumores benignos de la vesícula biliar por lo general se presentan con síntomas compatibles con colelitiasis, incluyendo dolor en
hipocondrio derecho, intolerancia a los alimentos grasos y náuseas. Muchas lesiones benignas de la vesícula biliar también se descubren por
casualidad después de una colecistectomía electiva. Por tanto, los síntomas causados por las lesiones benignas son difíciles de diferenciar de los
causados por los cálculos biliares. La mayoría de las lesiones, sin embargo, son asintomáticas y se descubren accidentalmente durante la exploración
por otras enfermedades abdominales.
embargo, la transformación maligna ocurre principalmente de los adenomas grandes. En una serie, todos los adenomas benignos eran menores de 12
mm de diámetro, mientras que los adenomas con focos de cáncer eran mayores. Universidad del Quindio
Access Provided by:
Otros tumores benignos menos frecuentes de la vesícula que han sido reportados son la adenomiosis, leiomiomas, lipomas, hemangiomas y tumores
de células granulares; además puede surgir tejido heterotópico, que incluye tejido gástrico, pancreático y epitelio intestinal.
Los sujetos con tumores benignos de la vesícula biliar por lo general se presentan con síntomas compatibles con colelitiasis, incluyendo dolor en
hipocondrio derecho, intolerancia a los alimentos grasos y náuseas. Muchas lesiones benignas de la vesícula biliar también se descubren por
casualidad después de una colecistectomía electiva. Por tanto, los síntomas causados por las lesiones benignas son difíciles de diferenciar de los
causados por los cálculos biliares. La mayoría de las lesiones, sin embargo, son asintomáticas y se descubren accidentalmente durante la exploración
por otras enfermedades abdominales.
El diagnóstico de los pólipos vesiculares benignos se hace cuando se efectúa un estudio de ultrasonido para evaluar a un paciente de síntomas
compatibles de cálculos biliares. Un defecto de llenado que no cambia con la posición del paciente quizá se trata de un pólipo o un cáncer y no de un
cálculo. Los pólipos de colesterol suelen ser pequeños, submucosos, múltiples e hiperecogénicos, debido a su alto contenido de colesterol. Aparte de
este aspecto típico y del hecho de que los pólipos malignos son mayores a 1 cm de diámetro, es difícil diferenciar los benignos de los malignos.
La TAC con contraste o sin contraste puede ser importante para distinguir los pólipos benignos y malignos. Los pólipos benignos no se visualizan con
la TAC sin contraste, a diferencia de los tumores neoplásicos, mejorando así la capacidad para distinguir estas lesiones.
Los pólipos grandes (mayores de 1 cm) tienen mayor potencial de transformación maligna. Sin la evidencia de invasión o metástasis, no existe ninguna
prueba radiológica que de forma fiable pueda diferenciar lesiones benignas de las malignas; por tanto, si existen pólipos grandes incluso en pacientes
asintomáticos sin cálculos, la colecistectomía es indispensable. Las lesiones pequeñas pedunculadas con las características básicas de un pólipo de
colesterol benigno pueden ser observadas y resecadas sólo si hay síntomas; sin embargo, si se observa aumento en el tamaño del pólipo se considera
que el paciente debe ser sometido a colecistectomía.
Tumores benignos de los conductos biliares
Los tumores benignos de conductos biliares a veces se asemejan desde el punto de vista clínico al colangiocarcinoma hiliar, son menos comunes y
ocurren en menos de 1% de los pacientes.
Los más frecuentes de la vía biliar extrahepática surgen del epitelio glandular de revestimiento de los conductos; dos tercios de los tumores benignos
son pólipos adenomatosos, papilomas, o adenomas del conducto biliar. La mayoría se encuentra en la región periampular, pero pueden estar
distribuidos a lo largo de todo el árbol biliar. También se han reportado otros tumores benignos, como el cistadenoma, mioblastoma de células
granulares, leiomioma y tejido heterotópico.
Cáncer de vías biliares
Los tumores que surgen en la vesícula y en la vía biliar suelen ser asintomáticos. En consecuencia, se presentan en etapas avanzadas y a menudo no
son extirpables. La cirugía sigue siendo la única opción curativa para estos tumores; sin embargo, a menudo requieren resecciones radicales y
complejas reconstrucciones biliares que sólo se han convertido en eventos seguros recientemente. La cirugía también ofrece tratamiento paliativo
eficaz, que puede incluir derivaciones biliares; por otro lado, es imperioso comentar que no existen opciones adecuadas como tratamiento adyuvante.
En México se encontró que al sumar los casos de cáncer de vesícula y vías biliares son el tercer tumor maligno gastrointestinal más frecuente en
hospitales del país, después del carcinoma gástrico y colorrectal.
Cáncer de vesícula biliar
Es una neoplasia poco común, con un panorama deplorable por su comienzo insidioso, su propensión a la invasión local y la rápida progresión de la
enfermedad. En general, la mayoría de las series reportan una supervivencia a cinco años menor a 5%, con un promedio de supervivencia de seis
meses.
Entre 6 000 y 7 000 nuevos casos de cáncer de vesícula biliar se diagnostican en EUA por año. En México, en el año 2008 se reportaron 3 790 nuevos
casos y 2 406 defunciones por esta neoplasia. Este tipo de tumor es más frecuente en mujeres (relación femenino:masculino >3:1) y su pico de
incidencia está en la séptima década, además hay mayor riesgo de cáncer de vesícula en poblaciones nativas estadounidenses y en México. En México
se reportó en 2008 una incidencia de 5.2 casos por 100 000 habitantes en mujeres y de 2.6 por 100 000 en hombres, en tanto la mortalidad fue de 3.3
por 100 000 en mujeres, y 1.9 por 100 000 en hombres. Está bien establecido el aumento en el riesgo de cáncer de vesícula biliar con la presencia de
colelitiasis, ya que 70 a 90% de los pacientes con este carcinoma también tienen cálculos biliares; sin embargo, en menos de 0.5% de los pacientes con
cálculos biliares se detecta este cáncer. Esta neoplasia se detecta de manera accidental en 1% de los pacientes sometidos a colecistectomía por
cálculos. La asociación de los cálculos biliares con carcinoma quizá se debe a la inflamación crónica. Los cálculos más grandes (>2.5 cm) tienen un
Capítulo 17: Vías biliares, Carlos Manuel Ortiz Mendoza
riesgo 10 veces mayor de originar cáncer (cuadro 172). Page 21 / 28
Cuadro 172.
Factores de riesgo para cáncer de vesícula biliar y conductos biliares
casos y 2 406 defunciones por esta neoplasia. Este tipo de tumor es más frecuente en mujeres (relación femenino:masculino >3:1) y su pico de
incidencia está en la séptima década, además hay mayor riesgo de cáncer de vesícula en poblaciones nativas estadounidenses y en México. En México
se reportó en 2008 una incidencia de 5.2 casos por 100 000 habitantes en mujeres y de 2.6 por 100 000 en hombres, en tanto la mortalidad fue de 3.3
Access Provided by:
por 100 000 en mujeres, y 1.9 por 100 000 en hombres. Está bien establecido el aumento en el riesgo de cáncer de vesícula biliar con la presencia de
colelitiasis, ya que 70 a 90% de los pacientes con este carcinoma también tienen cálculos biliares; sin embargo, en menos de 0.5% de los pacientes con
cálculos biliares se detecta este cáncer. Esta neoplasia se detecta de manera accidental en 1% de los pacientes sometidos a colecistectomía por
cálculos. La asociación de los cálculos biliares con carcinoma quizá se debe a la inflamación crónica. Los cálculos más grandes (>2.5 cm) tienen un
riesgo 10 veces mayor de originar cáncer (cuadro 172).
Cuadro 172.
Factores de riesgo para cáncer de vesícula biliar y conductos biliares
Cáncer de vesícula
Cálculos biliares >2.5 cm
Vesícula en porcelana
Quistes de colédoco
Unión anómala de conducto hepatobiliar
Colangiocarcinoma
Colangitis esclerosante
Colitis ulcerativa crónica inespecífica
Quistes de colédoco
Infestación por parásitos (Clonorchis)
Hepatolitiasis
Tóxicos (dioxinas, nitrosaminas, etc.)
En el pasado, el hallazgo de una pared calcificada de la vesícula biliar, llamada “vesícula en porcelana”, se asociaba a un riesgo elevado de cáncer, que
en algunas series era de 25 a 60%. Por tanto, se recomendaba a todos los pacientes con vesícula en porcelana se sometieran a colecistectomía, a pesar
de estar asintomáticos. En series recientes sobre este tema, sin embargo, los datos indican que el riesgo de cáncer se ha sobrestimado.
Los pacientes con quistes de colédoco tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer en cualquier parte del árbol biliar, pero la incidencia es en particular
alta en la vesícula biliar; por lo tanto, la colecistectomía se recomienda para todos estos pacientes.
Más de 80% de los cánceres de vesícula biliar son adenocarcinomas y hay varios subtipos histológicos que incluyen al nodular, papilar y tubular. Los
tumores papilares, que crecen principalmente hacia la luz de la vesícula, tienen un mejor pronóstico en comparación con los otros. Factores de mal
pronóstico en este cáncer son el alto grado histológico y la permeación vascular. Parece que el factor pronóstico más importante son las metástasis
ganglionares. Se ha reportado que menos de 5% de los casos son de células escamosas, y el restante 10% son lesiones anaplásicas.
El cáncer de vesícula biliar se propaga a través del sistema linfático y venoso, principalmente. Debido a que el drenaje de las venas de la vesícula va
directo al hígado adyacente, estos tumores a menudo invaden el parénquima hepático, con mayor frecuencia a porciones de los segmentos IV y V. La
propagación linfática ocurre primero al ganglio del conducto cístico (Calot), a continuación a los ganglios pericoledocianos e hiliares y, por último, a
los peripancreáticos, duodenales, periportales, celiacos y a los ganglios de la arteria mesentérica superior. La enfermedad ganglionar en la vena porta
a menudo causa obstrucción de la vía biliar y origina ictericia, que es el primer síntoma clínico en 30% de los pacientes. La ictericia puede ser causada
por tumores que surgen en el infundíbulo y pueden extenderse al conducto hepático común y al conducto cístico. Aunque las metástasis peritoneales
son frecuentes, las metástasis a distancia o extraperitoneales son raras.
El sistema TNM (cuadro 173) refleja las características de pronóstico de la profundidad del tumor, presencia de metástasis ganglionares regionales y
de diseminación a distancia. La vesícula biliar difiere desde el punto de vista histológico del resto del tracto gastrointestinal en que carece de una
muscularis mucosa y de submucosa. Debido a que los conductos linfáticos están presentes sólo en la capa subserosa, los tumores que invaden menos
que el espesor de la capa muscular tienen un riesgo mínimo de propagación ganglionar. Por tanto, la enfermedad que invade, pero no atraviesa la
propagación linfática ocurre primero al ganglio del conducto cístico (Calot), a continuación a los ganglios pericoledocianos e hiliares y, por último, a
los peripancreáticos, duodenales, periportales, celiacos y a los ganglios de la arteria mesentérica superior. La enfermedad ganglionar en la vena porta
a menudo causa obstrucción de la vía biliar y origina ictericia, que es el primer síntoma clínico en 30% de los pacientes. La ictericia puede ser causada
Access Provided by:
por tumores que surgen en el infundíbulo y pueden extenderse al conducto hepático común y al conducto cístico. Aunque las metástasis peritoneales
son frecuentes, las metástasis a distancia o extraperitoneales son raras.
El sistema TNM (cuadro 173) refleja las características de pronóstico de la profundidad del tumor, presencia de metástasis ganglionares regionales y
de diseminación a distancia. La vesícula biliar difiere desde el punto de vista histológico del resto del tracto gastrointestinal en que carece de una
muscularis mucosa y de submucosa. Debido a que los conductos linfáticos están presentes sólo en la capa subserosa, los tumores que invaden menos
que el espesor de la capa muscular tienen un riesgo mínimo de propagación ganglionar. Por tanto, la enfermedad que invade, pero no atraviesa la
capa muscular, es una enfermedad en etapa IA, mientras que la invasión en el tejido conjuntivo perimuscular es una etapa IB. La etapa IIA de la
enfermedad incluye los tumores que perforan la serosa o directamente han invadido el hígado u otras estructuras que lo rodean, que son claramente
más avanzados, pero todavía potencialmente extirpables. Las metástasis a los ganglios linfáticos ahora se clasifican como etapa IIB. En congruencia
con otras neoplasias malignas pancreatobiliares, la agrupación en estadio III se refiere a la enfermedad localmente avanzada no resecable, y la etapa
IV indica enfermedad metastásica.
Cuadro 173.
Sistema TNM de clasificación para el cáncer de vesícula biliar
Tumor primario
(T)
TX El tumor primario no puede ser determinado
T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Tumor in situ
T1 El tumor invade lámina propia o capa muscular
T1a El tumor invade lámina propia
T1B El tumor invade capa muscular
T2 El tumor invade tejido conjuntivo perimuscular; no hay extensión fuera de la serosa o al hígado
T3 El tumor perfora la serosa (peritoneo visceral) y/o invade directamente al hígado y/o a otros órganos adyacentes de forma individual
(estómago, duodeno, colon, páncreas, omento o conductos biliares extrahepáticos)
T4 El tumor invade la vena porta o la arteria hepática o invade múltiples órganos o estructuras extrahepáticas
Ganglios linfáticos
regionales (N)
NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
N0 No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales
N1 Existen metástasis a ganglios linfáticos regionales
Metástasis a
distancia (M)
MX No puede ser determinada la existencia de metástasis a distancia
M0 No existen metástasis distantes
M1 Existencia de metástasis distantes
Agrupación por
etapa
distancia (M)
MX No puede ser determinada la existencia de metástasis a distancia
Access Provided by:
M0 No existen metástasis distantes
M1 Existencia de metástasis distantes
Agrupación por
etapa
Etapa 0 Tis N0 M0
Etapa IA T1 N0 M0
Etapa IB T2 N0 M0
Etapa IIA T3 N0 M0
Etapa IIB T1–T3 N1 M0
Etapa III T4 Cualquier N M0
Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1
La mayor parte de enfermos con cáncer de vesícula biliar se identifican durante el estudio para diagnóstico o tratamiento de una aparente colelitiasis
o coledocolitiasis. En aquellos con síntomas como dolor abdominal, compatible con cólico biliar o colecistitis aguda, es más frecuente el hallazgo. Los
pacientes también se pueden presentar con ictericia, pérdida de peso, anorexia, o aumento en el perímetro abdominal por ascitis. Los hallazgos
físicos incluyen sensibilidad en el cuadrante superior derecho o una masa palpable, hepatomegalia y ascitis. Los datos de laboratorio, si son
anormales, se relacionan con obstrucción biliar. Debido a su presentación inespecífica y a la falta de pruebas confiables de detección, el cáncer de
vesícula no se diagnostica en el preoperatorio en más de la mitad de los casos.
Las imágenes en el ultrasonido a menudo muestran una pared vesicular engrosada o una masa dentro de la vesícula. Debido a que los pólipos y el
carcinoma pueden tener una ecogenicidad similar a la pared de la vesícula, estas lesiones a menudo son difíciles de distinguir. Esto es aún más difícil
cuando la inflamación está presente debido a cálculos biliares. En ocasiones, la ecografía puede visualizar la invasión del hígado, adenopatías
adyacentes y un árbol biliar dilatado.
Una TAC dinámica contrastada puede identificar una masa o invasión de vesícula biliar en el parénquima del hígado o a los órganos adyacentes. El
hallazgo clásico en un paciente con cáncer de vesícula biliar es un engrosamiento asimétrico de la pared de la vesícula biliar (figura 1711). La
sensibilidad y la especificidad de la TAC en el diagnóstico de lesiones neoplásicas se acerca a 90%; sin embargo, su capacidad diagnóstica está limitada
por la baja sensibilidad para la identificación de diseminación ganglionar.
Figura 1711.
Imagen de TC, corte axial, que muestra cáncer de vesícula biliar que invade hígado. Note el grosor de la pared vesicular y su irregularidad.
por la baja sensibilidad para la identificación de diseminación ganglionar.
Figura 1711.
Access Provided by:
Imagen de TC, corte axial, que muestra cáncer de vesícula biliar que invade hígado. Note el grosor de la pared vesicular y su irregularidad.
En los pacientes con ictericia, la colangiografía directa puede ser útil para delimitar el alcance de afectación biliar, así como para paliar los síntomas de
la obstrucción biliar. La obstrucción del conducto biliar medio no puede ser causada por cálculos, sino por el cáncer de vesícula biliar hasta que se
demuestre lo contrario. Con mejoras en la tecnología de IRM, la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) ha evolucionado hasta
convertirse en una modalidad en donde la imagen no invasiva permite una evaluación completa del parénquima biliar, vascular hepático y de daño
ganglionar, así como la participación de los órganos adyacentes.
Es claro que la única opción curativa en estos enfermos es la resección quirúrgica completa. Si el cáncer de vesícula biliar no se extirpa por completo,
se traduce en una rápida progresión local y muerte. En una revisión, la supervivencia media global fue de entre 2 y 5 meses, mientras que a cinco años
fue de sólo 4%. La supervivencia a cinco años de los pacientes sometidos a resección con intención curativa fue de 17%; a pesar de que éste es el
tratamiento de elección y la única terapia disponible con potencial curativo, sólo es posible en 25% de los pacientes al momento de la presentación.
La exploración quirúrgica debe realizarse para todos los pacientes sin contraindicaciones médicas. Si un tumor T1 se sospecha durante una
colecistectomía, se debe efectuar biopsia de los ganglios regionales, además se debe realizar una evaluación exhaustiva de la cavidad abdominal para
detectar cualquier signo de diseminación del tumor. La profundidad de la penetración debe confirmarse por estudio histopatológico transoperatorio
por cortes de congelación, y si el procedimiento ha determinado que es un tumor T1 con márgenes negativos, el procedimiento concluye. Para
lesiones T2 se debe efectuar una colecistectomía radical (resección en cuña del lecho hepático) o con los segmentos 4b y 5 además de una
linfadenectomía regional. En el caso de lesiones T3, la resección hepática puede ser de los segmentos 4b y 5, o una hepatectomía derecha extendida.
Por último, para las lesiones T4 se puede efectuar una escisión más radical del hígado, como la hepatectomía derecha extendida, que por lo general se
debe realizar para la remoción adecuada del tumor.
El cáncer de vesícula biliar a menudo se descubre durante un examen patológico de la pieza quirúrgica después de una colecistectomía por presuntos
cálculos biliares. Debido a la popularidad de la colecistectomía laparoscópica, un número creciente de pacientes con cáncer de vesícula biliar se
descubren por casualidad. Cuando un paciente se presenta con cáncer de vesícula biliar T1 descubierto después de la colecistectomía simple, la pieza
de patología debe revisarse para determinar si la vesícula se ha extirpado totalmente y si el margen del conducto cístico está libre de tumor. Si el
margen de conducto cístico es positivo, el paciente requiere la extirpación del conducto biliar. Si todos los márgenes son negativos, no se justifican
tratamientos adicionales. A los pacientes con tumores T2 o mayores y sin signos de enfermedad a distancia, se les debe ofrecer la resección radical
para erradicar la enfermedad. Aunque desde el punto de vista macroscópico parezcan normales, se debe efectuar la escisión de los puertos
laparoscópicos debido a la bien documentada historia de siembra tumoral en los sitios de los puertos.
Cuando se sabe o se sospecha que los pacientes cursan con un carcinoma de vesícula biliar no deben ser sometidos a colecistectomía laparoscópica.
Por el contrario, el procedimiento de elección para resección de la vesícula en estos casos es la colecistectomía abierta.
No hay terapia adyuvante de utilidad. Muy pocos ensayos aleatorios se han realizado y se limitan a un número pequeño de pacientes.
Carcinoma de conductos biliares
Uno de los retos quirúrgicos técnicamente más difíciles se produce en pacientes con tumores de la vía biliar ubicados en el hilio hepático llamados
tumores de Klatskin o colangiocarcinomas hiliares. Los cánceres de las vías biliares pueden surgir en otros sitios, incluso en el hígado
(colangiocarcinoma intrahepático) y por debajo de la bifurcación biliar o por encima del páncreas (colangiocarcinoma de conducto medio). El
colangiocarcinoma distal incluye la porción de la vía biliar en el páncreas, lo que requiere pancreatoduodenectomía, operación de Whipple. La
localización del tumor afecta el pronóstico, así como el potencial para la resección curativa.
Por el contrario, el procedimiento de elección para resección de la vesícula en estos casos es la colecistectomía abierta.
No hay terapia adyuvante de utilidad. Muy pocos ensayos aleatorios se han realizado y se limitan a un número pequeño de pacientes.
Access Provided by:
Carcinoma de conductos biliares
Uno de los retos quirúrgicos técnicamente más difíciles se produce en pacientes con tumores de la vía biliar ubicados en el hilio hepático llamados
tumores de Klatskin o colangiocarcinomas hiliares. Los cánceres de las vías biliares pueden surgir en otros sitios, incluso en el hígado
(colangiocarcinoma intrahepático) y por debajo de la bifurcación biliar o por encima del páncreas (colangiocarcinoma de conducto medio). El
colangiocarcinoma distal incluye la porción de la vía biliar en el páncreas, lo que requiere pancreatoduodenectomía, operación de Whipple. La
localización del tumor afecta el pronóstico, así como el potencial para la resección curativa.
La resección de los tumores biliares, sobre todo del colangiocarcinoma hiliar, a menudo requieren resecciones hepáticas radicales y complejas
reconstrucciones biliares que hasta hace poco se han convertido en procedimientos seguros. La cirugía también puede ofrecer tratamiento paliativo
eficaz para este tipo de cáncer, proporcionando una derivación biliar en pacientes con ictericia con tumores irresecables. Dado que la enfermedad se
diagnostica a menudo en etapas tardías, y debido a las complejas técnicas quirúrgicas que son necesarias para una resección potencialmente curativa,
estos tumores representan uno de los mayores desafíos para el cirujano. Además, no existen terapéuticas eficaces como tratamiento adyuvante.
La incidencia global de colangiocarcinoma hiliar en EUA es de 1 por 100 000 individuos al año, aunque otras regiones geográficas como Israel y Japón
tienen mayor incidencia. La mortalidad reportada en EUA es de 0.7 por 100 000. Los colangiocarcinomas hiliares surgen con una frecuencia un poco
mayor en los varones mayores de 53 años con una razón hombre:mujer de 1.3:1, y una edad promedio de 50 a 70 años. En México no hay registros
confiables, dado que los casos no se pueden evaluar. En los registros sólo se identifican casos con cáncer hepático, de vesícula biliar y otras partes no
especificadas de la vía biliar, por tanto, los registros nacionales requieren modificaciones para una mejor identificación y vigilancia de esta
enfermedad.
Los factores de riesgo para esta enfermedad incluyen: colangitis esclerosante primaria, colitis ulcerosa, quistes de colédoco e infecciones del tracto
biliar (por Clonorchis o portadores crónicos de tifoidea). Algunas sustancias químicas industriales (p. ej., las nitrosaminas, dioxina, asbesto y los
bifenilos policlorados) también se han implicado en su origen.
Más de 95% de estos tumores son adenocarcinomas. Son morfológicamente descritos como nodulares, que es el más común, escirros, difusamente
infiltrante o papilar. Entre los subtipos histológicos incluyen acinares, alveolar, trabecular y papilar. Igual que en el cáncer de vesícula biliar, los
tumores papilares parecen tener un mejor pronóstico. Otros tipos mucho menos comunes de tumores de vías biliares incluyen cistadenocarcinomas,
hemangioendoteliomas y carcinomas mucoepidermoides. La invasión perineural es el factor de peor pronóstico.
Los colangiocarcinomas se han clasificado de acuerdo con su ubicación en la parte superior (60%), media (15 a 20%) o tercio inferior (15 a 20%) del
conducto biliar. Las lesiones del tercio medio surgen entre el conducto cístico y el borde superior del duodeno. Las lesiones del tercio inferior se
encuentran por debajo del borde superior del duodeno, pero por encima de la ampolla. El problema con esta clasificación es que los puntos de
referencia anatómicos son algo arbitrarios y carecen de utilidad desde el punto de vista clínico.
La mayoría de los pacientes con colangiocarcinoma se presentan con ictericia indolora, aunque pueden existir dolor leve en el hipocondrio derecho,
prurito, anorexia, malestar general y pérdida de peso. La colangitis es el síntoma inicial en 10 a 30% de los pacientes. Algunos tienen cáncer
descubierto por evaluación de elevaciones asintomáticas de la fosfatasa alcalina y gammaglutamil transferasa.
Los pacientes con colangiocarcinoma intrahepático suelen ser asintomáticos. Muchos se detectan con un tumor en el hígado como hallazgo en
imágenes axilares de TAC obtenidas por otras razones. Otros se presentan al cirujano como un adenocarcinoma probablemente metastásico sin un
tumor primario conocido. La evaluación estándar en estos pacientes debe incluir marcadores tumorales para descartar un antígeno
carcinoembrionario (CEA) o una alfafetoproteína (AFP) elevados, endoscopias superior e inferior para descartar la presencia de una fuente
gastrointestinal, TAC para descartar un tumor primario en el tracto gastrointestinal o el páncreas, y, en las mujeres, una mastografía. Si no se detecta
por ningún lugar la enfermedad primaria, en la mayoría de los pacientes el diagnóstico es colangiocarcinoma intrahepático.
Hay una variedad de pruebas de imagen disponibles para evaluar a los pacientes con colangiocarcinoma hiliar. El ultrasonido abdominal no es
invasivo, es de fácil acceso y de bajo costo, y por tanto, se utiliza en primera instancia como modalidad de imagen. Se puede establecer el nivel de la
obstrucción biliar y descartar colelitiasis o coledocolitiasis como la etiología. La TAC comúnmente revela conductos biliares intrahepáticos dilatados
con una vesícula biliar normal, colapsada, y, dependiendo del nivel del tumor, un árbol biliar extrahepático no dilatado o parcialmente dilatado.
Además, permite descartar adenopatías hiliares. La permeabilidad de la vena porta se puede determinar con la ecografía o la TAC helicoidal. Además,
se deben buscar signos de atrofia lobar hepática, porque esto se asocia con una alta incidencia de invasión tumoral a la vena porta ipsolateral. La
colangiografia por IRM ofrece la posibilidad de evaluar si está afectado el parénquima hepático, los vasos portales, el resto de la vía biliar y si existen
adenomegalias sospechosas de metástasis (figuras 177 y 1712). Es más probable visualizar al tumor con la IRM.
Figura 1712.
Imagen de RM del árbol biliar, vesícula, conducto cístico y colédoco.
con una vesícula biliar normal, colapsada, y, dependiendo del nivel del tumor, un árbol biliar extrahepático no dilatado o parcialmente dilatado.
Además, permite descartar adenopatías hiliares. La permeabilidad de la vena porta se puede determinar con la ecografía o la TAC helicoidal. Además,
se deben buscar signos de atrofia lobar hepática, porque esto se asocia con una alta incidencia de invasión tumoral a la vena porta ipsolateral. La
Access Provided by:
colangiografia por IRM ofrece la posibilidad de evaluar si está afectado el parénquima hepático, los vasos portales, el resto de la vía biliar y si existen
adenomegalias sospechosas de metástasis (figuras 177 y 1712). Es más probable visualizar al tumor con la IRM.
Figura 1712.
Imagen de RM del árbol biliar, vesícula, conducto cístico y colédoco.
En la mayoría de los centros, la colangiografía directa se utiliza para evaluar el grado de participación biliar y proporcionar paliación de la ictericia. La
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) tiene una función muy pequeña en la obstrucción biliar alta debido a que la opacificación de
la vía biliar proximal es difícil. La CPRE, sin embargo, puede utilizarse eficazmente en las lesiones más distales. En el momento en que la colangiografía
se lleva a cabo, algunos autores abogan por la colocación de la rutina preoperatoria de catéteres de drenaje biliar para ayudar en la identificación
intraoperatoria de los conductos biliares. Otros han encontrado una mayor incidencia de complicaciones infecciosas y de mortalidad, así como una
estancia hospitalaria más prolongada después de la colocación preoperatoria de los catéteres.
Sin tratamiento, la mayoría de los pacientes con cáncer de vías biliares mueren al año del diagnóstico. El único tratamiento potencialmente curativo en
estos casos es la resección quirúrgica. Las causas inmediatas de muerte son insuficiencia hepática, con mayor frecuencia, o la colangitis relacionada
con el crecimiento del tumor y el drenaje inadecuado del árbol biliar. Por tanto, los objetivos de manejo de los pacientes con colangiocarcinoma
incluyen tanto la eliminación del tumor y el drenaje biliar adecuado. Se ha hecho evidente en las últimas tres décadas que el tratamiento curativo para
los pacientes con tumores que involucran la mitad superior de la vía biliar depende de una resección agresiva que a menudo requiere una resección
hepática mayor. Hasta hace una década, el tratamiento del colangiocarcinoma hiliar se asoció con una mortalidad tan alta como 30%. Sólo
recientemente se han realizado importantes mejoras en la seguridad de estas operaciones, y la resección de los tumores hiliares ahora tiene una
mortalidad menor de 10%, incluso cuando se requieren resecciones hepáticas.
Dado que los pacientes con enfermedad irresecable tienen un promedio de supervivencia corto, aquellos cuya enfermedad es claramente no
extirpable en las imágenes preoperatorias deberán ser sometidos a drenaje percutáneo interno o externo. En los pacientes que se someten a una
cirugía exploratoria y cuya enfermedad se encontró que no pudo ser extirpada, la derivación quirúrgica ofrece menos episodios de colangitis con una
mejora de la calidad de vida.
En los pacientes con colangiocarcinomas distales avanzados, la paliación puede lograrse con derivación quirúrgica, drenajes biliares percutáneos o
catéteres colocados por CPRE; esta última opción es la forma más sencilla y eficaz para aliviar la ictericia. Aunque la derivación quirúrgica ofrece la
mejor permeabilidad y un menor número de episodios de colangitis, la morbilidad del procedimiento no se justifica en pacientes con tumores
avanzados.
Bibliografía
Blumgarth LH, Belghiti J, Jarnagin WR et al Blumgart: Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas . 4th ed. Philadelphia: Elsevier: 2007.
En los pacientes con colangiocarcinomas distales avanzados, la paliación puede lograrse con derivación quirúrgica, drenajes biliares percutáneos o
catéteres colocados por CPRE; esta última opción es la forma más sencilla y eficaz para aliviar la ictericia. Aunque la derivación quirúrgica ofrece la
Access Provided by:
mejor permeabilidad y un menor número de episodios de colangitis, la morbilidad del procedimiento no se justifica en pacientes con tumores
avanzados.
Bibliografía
Blumgarth LH, Belghiti J, Jarnagin WR et al Blumgart: Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas . 4th ed. Philadelphia: Elsevier: 2007.
Cerecedo CV, Ariza HD, Ricade NR. Historia Clínica. Metodología didáctica . México DF: Editorial Médica Panamericana. 2002.
González VC, Rivera MD, Arredondo PB et al. . High prevalence of cholelithiasis in a low income Mexican population: an ultrasonographic survey. Arch
Med Res ;28(4):543–547. 1997. [PubMed: 9428581]
Méndez SN, Jessurun J, Ponciano RG et al Prevalence of gallstone disease in Mexico. A necropsy study. Dig Dis Sci ;38(4):680–683. 1993. [PubMed:

8462367]
Mercado DM, Orozco ZH, Chan NC et al Vesícula y vías biliares En: Takeshi T, Osogobio SM (editores). Cirugía, bases clínicas y prácticas . México:
McGrawHill/Interamericana de México, pp 365–378. 2002.
Montalvo JE, Alegre TE, Athie GC. Gallstone ileus: clinical presentation of a benign mechanical intestinal obstruction. Case Rep
Gastroenterol ;24;2(1):144–148. 2008.
Surós BJ, Surós BA. Hígado y vías biliares. En: Surós J Semiología médica y técnica exploratoria . 7a ed. México DF: Salvat, pp:430–459. 1987.
Villalobos PJ, Olivera MM, Loaeza del Castillo A et al. .Estudio de 25 años de cáncer del aparato digestivo en cuatro instituciones de la ciudad de
México. Rev Gastroenterol Mex ;71(4):460–472. 2006. [PubMed: 17542279]

Capítulo 17 - Vías Biliares

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Capítulo 17 - Vías Biliares

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Universidad

Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1

Méndez SN, Jessurun J, Ponciano RG et al Prevalence of gallstone disease in Mexico. A necropsy study. Dig Dis Sci ;38(4):680–683. 1993. [PubMed:

También podría gustarte