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COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Y ABIERTA

. Indicaciones
• Corresponde el Gold Estándar
• Indicaciones
– Colelitiasis sintomática/asintomática
– Las complicaciones de la colelitiasis : colecistitis aguda , pancreatitis biliar ( una vez subsidiado ) , coledocolitiasis
– Discinesia biliar
– Colecistitis aguda alitiásica
– Pólipos mayores de 1 cm
10. Colecistectomía Laparoscópica

• Contraindicaciones en 3 situaciones:

– Cáncer de vesícula
– Shock séptico (ej. Colangitis)
– Pancreatitis aguda severa
– Cirrosis Child C con hipertensión portal
– (Coagulopatía)
– (embarazo 1er o 3er trimestre)
– (Insuficiencia cardiorespiratoria severa)
11. Técnica quirúrgica

• Preoperatorio

– Anestesia General, sonda nasogástrico

– Profilaxis antibiótica Cefalosporina de 1er Gen

– Prevención TVP

• Posición – Supina – Ambos brazos abducidos/izquierdo oculto

Técnica Americana vs Técnica Francesa

Creación del Neumoperitoneo

1. Incisión peri-umbilical pequeña 2 tipos:

1– Cerrada (Aguja de Veress)
• Presión
– Inicial baja a < 3mm Hg
– Luego a 15 mm Hg antes de insertar el 1er trocar
2 – Técnica Abierta (Hasson)
• Disección de la fascia
• Inserción del 1er trocar de 10 mm e insuflación

Inserción de los Trocares

• 1er: Supraumbilical de 10 mm con/sin óptica 0º o 30º Inspección e inserción bajo visualización directa
• 2do: epigástrico de 10 mm
• 3ro: LMC 2 traveses de dedo bajo reborde costal de 5 mm Retracción del fondo vesicular
• 4to: LAA 2 traveses de dedo bajo reborde costal de 5 mm 1 2 3 4
Disección de Adhesiones

2. Inspección de sitios de entrada y exploración laparoscópica

3. Técnica de 2 manos (tracción y contratracción)
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4. Liberación de adherencias vesiculares: con disección roma, tijeras o electrocoagulación monopolar
Retracción y exposición de vesícula biliar

5. Posición Trendelenburg
6. Visualización triángulo de Calot.
– Pinza de Fondo en puerto lateral 5mm y retracción cefálica máxima hacia hombro derecho
– Pinza de Bacinete 5mm en puerto medial 5 mm y retracción lateral e inferior del bacinete
. Disección del Triangulo de Calot

7. Disección del Triángulo desde lateral a medial

– Abrir Peritoneo visceral sobre triángulo: Disector Maryland o Hook (puerto epigástrico)
– “Pelar” el Cístico: Tracción de peritoneo y/o adherencias con en el eje del cístico hacia abajo y “técnica de la bandera”
(rotación medial - lateral).
8. Disección circunferencial del Cístico
9. Disección circunferencial de la Arteria Cística
10. Obtener la visión crítica de Strasberg
. Ligadura y sección cístico y arteria

11. Eventual CIO***

12. Ligadura de cístico con clips: 2 distales y 1 proximal a la vesícula con clipera de 10 mm 13. Sección de cístico con
tijera curva o hook
14. Ligadura y sección de arteria de forma similar
. COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA

• Objetivo: – Definir la anatomía del tracto biliar, evaluar presencia de cálculos en colédoco y reconocer lesiones de la
vía biliar.
CIO indicaciones
• Sospecha de coledocolitiasis
– Defectos radiolúcidos, imagen en medialuna que bloquea el contraste, dilatación de la vía biliar, ausencia de pasaje
del material de contraste hacia el duodeno.
• Anatomía difícil
• Conducto cístico corto
• Posibilidad de lesión de la vía biliar EH

23. Colangiografía Intraoperatoria

• Utilización de una pinza de Olsen o Kumar

• Se corta cistico parcial con tijera (7-8 mm desde el CHC)
• Se avanza catéter
• Se Inyecta medio de contraste y se ve bajo fluoroscopía intraoperatoria.

Ligadura y sección cístico y arteria

- 12 Ligadura de cístico con clips: 2 distales y 1 proximal a la vesícula con clipera de 10 mm 13.

- 13 Sección de cístico con tijera curva o hook

-14 Ligadura y sección de arteria de forma similar

Disección y extracción de Vesícula

15. Disección de la vesícula biliar de su lecho hepático con electrocoagulación, desde bacineta a fondo. Utilidad de
pinzas en puertos de 5 mm

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16. Control hemostático de lecho vesicular y muñones de cístico y arteria

17. Usualmente se cambia óptica a puerto epigástrico e ingreso de bolsa de recolección por puerto umbilical

18. Meter vesícula en bolsa y extraerla por puerto umbilical

19. Apertura de vesicula (ya afuera del abdomen) y extracción de cálculos con pinza.

(27. 11 Sección de los elementos del pedículo cístico. 12 Extracción de la vesícula en una bolsa facilitada al retirar los
cálculos. pinza aspirador apoyado en el lecho vesicular o coger con la pinza el borde del peritoneo que se ha dejado del
lado hepático. Durante esta disección, se recomienda poner un clip a los pequeños conductillos que se vayan
encontrando, ya que puede tratarse de conductillos biliares accesorios que drenan directamente a la vesícula. Hay que
recordar que todo este tiempo quirúrgico sigue a una colan- giografía que ha permitido identificar la cartografía sectorial
de los conductos biliares del hígado derecho, y localizar posibles anomalías o variaciones «peligrosas», como la
duplicación del conducto derecho en sus componentes sec-)

Cierre

20. Posición supina plana 20. Irrigación de lecho y hemostasia 20. Retiro de trocares bajo visión

21. Cierre de fascia de puertos de 10 mm con sutura Vicril 0

22. Cierre de piel con punto subcuticular material absorbible

. Complicaciones

• Lesión de víscera hueca

• Fistula biliar
• Biliomas
• Esparcimiento de cálculos
• Coledocolitiasis Residual
30. COLECISTECTOMÍA ABIERTA

Indicaciones

• Conversión de procedimientos laparoscópicos.

• Tumor de vesícula o en porcelana
• Sospecha de malignidad
• Síndrome de Mirizzi preoperatorio
• Antecedente de cirugía abdominal alta
• Embarazo del 3er trimestre
• Cirrosis
Técnica quirúrgica

• PREOPERATORIO

– Anestesia General, sonda nasogástrico

– Profilaxis antibiótica Cefalosporina de 1er Gen
– Prevencion TVP
• Posición – Supina – Cirujano a la derecha del paciente con su ayudante enfrente

Abordaje

• Depende de morfología paciente

• Debe permitir buen control pedículo hepático Kocher
• Buen acceso a vesícula y VB

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• Ampliación a izquierda o a dorsal LMSU
• Rápido acceso,
• Buena exposición
• Ampliación
• Uso en ER

Técnica quirúrgica

1. Sección fascia anterior, músculos recto y/u oblicuos externo e interno y transverso del abdomen, apertura peritoneo
parietal.
2. Se palpa e inspecciona el hígado, se permite la entrada de aire al espacio subfrénico para desplazar inferiormente el
hígado
3. Se ocupan retractores metálicos asegurados en arco, superiormente.
4. Se retraen el colon, intestino delgado y estómago, para exponer la vesícula biliar, hilio hepático y duodeno.
5. Debe quedar expuesta la vesícula por toda su longitud.
6. Se examina el hilio hepático introduciendo un pulgar por el hiato de Winslow y utilizar los dedos índice y medio para
palpar cálculos o tumores
Técnica quirúrgica

• Se puede descomprimir la vesícula con trócar por el fondo y aspirando la bilis.

• 2 Técnica:
– Anterógrada: Movilización de vesícula desde fondo hasta el pedículo cístico
– Retrógrada: desde el pedículo hasta el fondo.
+ Técnica quirúrgica Retrógrada

1. Se moviliza el cuello de la vesícula para exponer el triángulo de Calot.

2. Disección del Triángulo con tijera y disección roma con tórula
3. Precaución con la presencia de la arteria hepática común y la hepática derecha.
4. El conducto cístico y la arteria cística se dividen una vez reconocidos sus trayectos.
5. Antes de dividir el cístico, se deberá liberar cualquier cálculo desde éste hacia el lumen vesicular mediante una
manipulación suave.
Irrigación y Hemostasia

7. Con una compresa seca se comprueba la ausencia de fugas de bilis en el lecho vesicular

8. Control hemostático en lecho y muñones

9. Se reposiciona el duodeno, colon y epiplón mayor en el hipocondrio derecho.

Cierre

10. Cierre por planos con material de sutura absorbible 1 (Vicril, PDS) tipo surjet

– Primer plano muscular de transverso, oblicuo interno y vaina posterior de los rectos.

– Segundo plano oblicuo externo, recto abdominal y vaina anterior de los rectos

11.Cierre de subcutáneo y piel

+ Técnica Quirúrgica Anterógrada

• Útil en casos de gran inflamación.

1. Escinde el peritoneo visceral del fondo vesicular a 1 cm de su inserción hepática y continúa con la incisión a lo largo de
la vesícula, paralelo al hígado.
2. Se moviliza por completo la vesícula antes de disecar dentro del triángulo de Calot

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3. Permite reducir las posibilidades de lesión de la vía biliar por mal reconocimiento de las estructuras císticas.
4. El conducto cístico y la arteria cística se dividen una vez reconocidos sus trayectos
¡Precauciones!

• Evitar electrocoagulación en la proximidad del colédoco para no afectar su irrigación.

• Hemorragias desde el hilio hepático deben ser manejadas con compresión y hemostáticos tópicos.
• Evitar MS no absorbible en muñón del cístico por riesgo de estenosis y litiasis residual.
• Si el muñón del cístico es muy grueso, cerrarlo con sutura absorbible.

. COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA

CIO técnica

• Catéter por incisión parcial cístico o por muñón

• Catéter de mariposa por pared anterior del colédoco (cuando no se reconoce el cístico o tiene longitud o calibre
insuficientes)
• Eliminar el aire del sistema falsos (+)
• 2 jeringas, una con solución salina y otra con contraste unidas a una llave de tres pasos
• Solución salina y contraste deben estar a temperatura cercana a la corporal para evitar la contracción del esfínter de
Oddi
• Tomar 3 imágenes con 0,5-2ml, 2-5 ml y a tensión

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