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CASOS CLÍNICOS

Varón de 40 años con ictericia indolora

progresiva
P.L. Fernández Gil, S. Menéndez Secades y G. San Miguel Joglar
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.

Caso clínico
A partir de la exposición
S e trata de un varón de 40 años, transportista, soltero, con antecedentes de
ser fumador de 20 cigarrillos/día y bebedor de 80 g etanol/ 24 horas los fi-
nes de semana. Presenta sobrepeso con hipercolesterolemia y ha sido apendi-
clínica, ¿cuál sería el
diagnóstico sindrómico
inicial?
cectomizado. Seguía tratamiento con antiácidos por clínica de reflujo gastro-
esofágico (RGE) y con ibuprofeno por lumbalgias; carecía de antecedentes de ¿Qué pruebas
hepatopatía, transfusiones, tatuajes o consumo de drogas ni de cólicos biliares. complementarias
Entre los antecedentes familiares cabe destacar el fallecimiento paterno por estarían indicadas?
cáncer de páncreas. Acudió a Urgencias por ictericia progresiva indolora de
48 horas de evolución, en el contexto de un cuadro de dos semanas de males- ¿Cuál sería la sospecha
tar general, con astenia, hiporexia, sensación nauseosa, artromialgias y estre- diagnóstica actual y el
ñimiento, todo ello progresivo, de forma que asegura haber perdido más de diagnóstico diferencial?
4 kg. No refería fiebre, dolor abdominal ni prurito.
En la exploración física presentaba ictericia mucocutánea franca, sin estigmas ¿Cuál fue el
de hepatopatía crónica, y una leve molestia a la palpación profunda en hipo- procedimiento
condrio derecho, sin apreciarse masas ni megalias. Por lo demás la exploración diagnóstico de certeza?
era anodina y la anamnesis por aparatos no contributiva.
Se le realizó analítica con hemograma, glucosa, urea, creatinina, iones y ami- ¿Cuál sería el
lasa normales; actividad de protrombina del 90%; radiografías de tórax y ab- planteamiento
domen normales y una ecografía abdominal en la que se apreció colelitiasis, terapéutico?
con pared vesicular normal, y una pequeña adenopatía en el hilio hepático, El caso completo se publica íntegramente
siendo el hígado y la vía biliar normales; en el estudio doppler las venas su- en la página Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
prahepáticas son permeables, al igual que la porta, que presenta flujo hepató-
peto. Se le realizó un perfil bioquímico completo siendo remitido a consulta
preferente de Digestivo.
En dicha consulta, una semana después, continuaba con la misma clínica, sien-
do el perfil normal, a excepción de los siguientes parámetros: bilirrubina
12 mg/dl; bilirrubina directa 7,8 mg/dl; aspartato transaminasa (AST) 685 U/l;
alanina aminotransferasa (ALT) 890 U/l; gammaglutamiltransferasa (GGT)
250 U/l; fosfatasa alcalina (FA) 190 U/l; lactato deshidrogenasa (LDH)
898 U/l; colesterol 290 mg/dl y proteínas 5,6 g/dl.

Medicine. 2008;10(9):609e1-e3 609e1

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)
A la vista de los datos, ¿ qué
diagnó stico sugiere el cuadro
clínico?
Estábamos ante un paciente con ictericia. A pesar del aumento
de LDH y bilirrubina el predominio de la fracció n directa,
la ausencia de anemia y la hipertransaminasemia en rango de
hepatitis nos permitían descartar una hemó lisis, apuntando
a un origen hepatobiliar.
Predominaba el aumento de las enzimas de citó lisis
(AST, ALT y LDH) sobre las de colestasis (GGT, FA),
apuntando a un origen hepático más que biliar. Nos lo
confirmaba la ecografía, con una vía biliar de calibre normal,
descartando el origen obstructivo. La colelitiasis parece
incidental.
Se trataba de una ictericia de origen hepatocelular en un
paciente sin antecedentes ni estigmas de hepatopatía
cró nica. La corta evolució n y las transaminasas, que
superaban en más de 10 veces el límite, nos sugerían una
hepatitis aguda1.
¿ Qué estudios procede realizar
ahora para filiar la etiología del
proceso?
Ante una hepatitis aguda, sin criterios de gravedad, se hizo
seguimiento ambulatorio1,2, realizándose analítica completa
de estudio de hepatopatía1.
Serologías virales: antiVHA-IgM (-); antiVHC (-);
AgHBs (+); antiHBc-IgM (+); AgHBe (+); antiHBe (-);
antiHBs (-): serología del grupo herpes (Epstein Barr [EB],
citomegalovirus [CMV], virus herpes simple [VHS] y virus
varicela zó ster [VVZ]): IgM (-) IgG (+).
El proteinograma fue normal. Autoanticuerpos
antinucleares (ANA), autoanticuerpos antimitocondriales
(AMA) negativos, siendo los autoanticuerpos antimúsculo
liso (AML) positivos a título 1/40. AML 1/40.
Inmunoglobulinas normales. Ceruloplasmina y alfa-1-
antitripsina normales. Sideremia: 82 ␮g/dl, índice de
saturació n de transferrina: 35% y ferritina: 950 ng/ml
(N<322). Alfafetoproteína normal.
En el diagnó stico diferencial se encuentran las hepatitis
agudas de origen alcohó lico (transgresió n enó lica,
elevació n de GGT y volumen corpuscular medio y relació n
AST/ALT > 1), autoinmune (más frecuente en mujeres, con
hipergammaglobulinemia y elevació n de autoAcs e Igs),
isqué mico (contexto de insuficiencia cardiaca, bajo gasto o
episodio tromboembó lico, hallazgos en ecografía-doppler),
enfermedad de Wilson (trastorno del metabolismo del
cobre, ceruloplasmina baja, que suele cursar como
hepatopatía cró nica, pero puede ser origen de crisis agudas
en menores de 40 añ os, con anemia hemolítica asociada),
tó xico (medicamentos, productos industriales, setas,
herboristería, etc. ; es la causa más frecuente en ancianos),
vírico (virus hepatotropos A-B-C-D-E, herpesvirus,
parvovirus; serología)1.
e2 Medicine. 2008;10(9):609e1-e3
En nuestro paciente se detectó una infecció n por virus
de la hepatitis B (VHB) (AgHBs +) en fase replicativa
(AgHBe +) y de carácter agudo (antiHBc-IgM +), que se
confirmó mediante cuantificació n del ADN-VHB: 2
millones de copias/ml. Se trataba por tanto de una hepatitis
de origen viral por VHB, que pudiera ser aguda (en adultos
cursa con ictericia en un 30-50% de los casos)3 o
corresponder a la fase replicativa de una infecció n cró nica,
de curso previo subclínico, que tambié n puede presentar
antiHBc-IgM +, aunque a títulos más bajos1,3.
La ferritina se eleva por la citó lisis de los hepatocitos,
donde se almacena. La presencia de AML a títulos bajos es
inespecífica.
¿ Cuál debe ser la actitud
terapé utica en esta enfermedad?
Si se tratara de una hepatitis aguda VHB sabemos que en
adultos el 0,1-0,5% evolucionan de forma fulminante3, con
datos de insuficiencia hepática (encefalopatía, descenso de la
actividad de protrombina e hipoglucemia), obligando al
ingreso y monitorizació n, que en los casos severos debe
hacerse en una Unidad de Trasplante Hepático y precisa
tratamiento antiviral. Una vez descartado el caso se efectuó
seguimiento ambulatorio, que igualmente puede realizarse
en Atenció n Primaria. En adultos, en ausencia de adicció n
a drogras por vía parenteral (ADVP), el mecanismo más
probable es la transmisió n sexual2. Se descartó coinfecció n
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o el virus
de la hepatitis delta (VHD) mediante serología. Se le
informó al paciente de su potencial transmisor y de las vías
de contagio, recomendando la vacunació n de su entorno más
pró ximo frente al VHB. Se le aconsejó evitar el alcohol y
minimizar la ingesta de medicamentos, guardar reposo
relativo y tratamiento conservador, con dieta equilibrada rica
en calorías en forma de hidratos de carbono; la hepatitis
aguda de curso benigno no precisa de fármacos antivirales1,2.
El paciente se fue despigmentando, recuperando el
apetito y el peso, con progresiva normalizació n analítica y
clínica. Tal como se recomienda, al sexto mes se realizó
control analítico y viroló gico. Por entonces ya se
encontraba asintomático y presentaba: AST 55 U/l, ALT 59
U/l, AgHBs (+), antiHBs (-), antiHBc (+), AgHBe (-),
antiHBe (+) y ADN-VHB: 4. 320 copias/ml.
Dada la evolució n clínica ¿ puede
considerarse que se ha producido
la curació n del paciente?
La mayoría de los adultos eliminan la infecció n aguda,
negativizando el AgHBs y desarrollando antiHBs. En menos del 5%
é ste persiste más alládel sexto mes, evolucionando a la cronicidad2,3.
Su curso es dinámico y cambiante, en funció n de la interrelació n
entre el virus y el hué sped. Deben mantenerse las medidas
profilácticas (potencial transmisor VHB y susceptible al VHD).
 VARÓN DE 40 AÑ OS CON ICTERICIA INDOLORA PROGRESIVA
Fig. 1. Patró n evolutivo de los parámetros analíticos.
Nuestro paciente tenía ahora una hepatitis cró nica
VHB en fase de baja replicació n, habiendo negativizado el
AgHBe en el episodio de citó lisis previo, lo que apunta a
que probablemente se trataba ya de una hepatitis cró nica
AgHBe (+) que comenzó con el proceso de seroconversió n
a antiHBe (ocurre espontáneamente en un 5-10% de casos
por añ o)4.
El AgHBe es un indicador de replicació n del VHB
“salvaje”, pero hay variantes del virus con mutació n en la
regió n precore/core de su genoma, que no expresan este
antígeno (VHB “mutante”). Esta variante puede presentarse
de inicio o, como en este caso, surgir como mutació n de
“escape” en el curso de una hepatitis cró nica AgHBe(+). Se
trataba ahora de una hepatitis cró nica AgHBe (-) (suponen
el 33% de las hepatitis cró nicas en el área mediterránea)2,4.
El paciente rechazó la realizació n de biopsia hepática,
por lo que se adoptó una actitud expectante con
seguimiento evolutivo.
A los dos añ os presentó un deterioro clínico, con astenia,
mialgias y estos datos analíticos: bilirrubina: 1,8 mg/dl, AST:
223 U/l, ALT: 282 U/l, GGT: 112 U/l, FA: 99 U/l, AgHBs (+),
antiHBs (-), antiHBc (+), AgHBe (-), antiHBe (+) y ADN-VHB
de 1. 128. 000 copias/ml. La ecografía realizada fue normal y
otras serologías negativas. Aceptó entonces la biopsia hepática,
que objetivaba datos de hepatitis cró nica, con actividad
necroinflamatoria moderada y puentes de fibrosis
portoportales.
Cumplía criterios de tratamiento antiviral específico,
que puede iniciarse con cualquiera de los fármacos
disponibles: interferó n (que puede ser pegilado) y análogos
de los nucleó sidos/nucleó tidos (lamivudina, adefovir y
entecavir). De ellos, en AgHBe (-) interferó n pegilado es el
más discutible (20% de respuesta sostenida al añ o)3-5.
Se instauró pauta con un análogo de los nucleó sidos por
vía oral, con buena respuesta. A los 6 meses el paciente se
encuentra asintomático, presentando transaminasas de AST 45
U/l y ALT 51 U/l, con carga viral del VHB de 1. 550 copias/ml.
En la gráfica adjunta puede apreciarse la evolució n
analítica de todo el proceso del paciente (fig. 1).
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
1. Rodé s J, Benhamou JP, Bircher J, Mclntyre N, Rizzetto M. Tratado de
hepatología clínica. 2a ed. Barcelona: Masson; 2001.
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