Síndrome Antifosfolípidos

Definición enfermedad autoinmune sistémica definida por eventos trombóticos u obstétricos que ocurren en
pacientes con anticuerpos antifosfolípido persistentes.

Anticuerpos Se unen a proteínas plasmáticas con una alta afinidad por superficies fosfolipídicas. Muchos de los
antígenos como protrombina y B2 glicoproteína están involucrados en la coagulación sanguínea.
• Los aPL no solo son importantes para el diagnóstico de SAF, si no que son también un
factor de riesgo para trombosis o complicaciones obstétricas
• No todas las pruebas de aPL positivas son clínicamente significativas.
Epidemiología I: 5 nuevos casos por 100,000 personas por año.
P: 40-50:100,000. 1-5% de la población general
* Incremento de la prevalencia de aPL con la edad, pero sin asociación con manifestaciones de
SAF.
Positividad de aPL (anticuerpos +)
13% de pacientes con EVC
11% de pacientes con IM
9.5% de pacientes con TVP
Los abortos recurrentes son la complicación más frecuente en el SAF obstétrico (54%).
Regla de los 5. 1 de cada 5 tiene APL´s
• 20% de los pacientes jóvenes que tienen EVC (antes de los 50 años).
• 20% de las TVP no provocadas
• 20% de las mujeres con abortos espontáneos recurrentes
SAF y LES LUPUS (prevalencia aPL)
15-34% ACL
12-44% aCL
10-19% aB2glicoproteina 1
20-50% de pacientes con LEG y aPL desarrollan eventos trombóticos
Clasificación Primario. Sx. Hughes Secundario
• Sin enfermedades asociadas • 50% de los pacientes con SAF tienen
• Ocurre en 0.5% de la población. una enfermedad reumatológica
• Mujer-Hombre 3.5-1 asociada.
• Promedio de edad 34 años • 40-50% de los pacientes con LEG
• 2/3 trombosis venosas y 1/3 arterial tienen aPL.
10% de los pacientes con SAFp tendrán LEG • La mitad de los pacientes con LEG y
en 10 años aPL tendrán un evento trombótico
Incremento en M. MEDICAMENTOS
aPL MAIN Medicamentos: fenotiazinas (clorpromazina), procainamida, quinidina, hidralizina, fenitoína,
interferón, IL2, inhibidores de TNF alfa.
A. Autoinmunes.
LEG (40-50%), AR, DM, SS, Esclerosis sistémica
I. Infecciones.
Infecciones agudas ( herpes), infecciones crónicas ( hepatitis C, VIH), Generalmente
transitorios. IgM aCL.
N. Neoplasias.
Más frecuentemente en linfomas.
Sospechar en • Trombosis arterial especialmente antes de los 50 años
• Trombosis venosa no provocada, especialmente antes de los 50 años
• Trombosis Recurrente
 • Obstétrico: pérdida fetal o abortos espontáneos recurrentes; preeclampsia temprana o
grave; restricción del crecimiento intrauterino inexplicable; Síndrome de HELLP.
• Trombosis en sitios inusuales (p. Ej., Renal, hepático, senos cerebrales, mesentérico, vena
cava, retina y subclavia)
• Eventos trombóticos arteriales y venosos en el mismo paciente
Criterios de Criterios clínicos:
Clasificación 1. Trombosis vascular: Uno o más episodios de trombosis arterial, venosa o de pequeños
Clínicos vasos
2. Morbilidad asociada al embarazo
a) Uno o más muertes idiopáticas de un feto morfológicamente normal de 10 o más SDG.
b) Uno o más partos pretérmino de un neonato morfológicamente normal antes de la semana 34 de
gestación por (i) eclampsia o preclampsia o (ii) características reconocibles de insuficiencia
placentaria.
c) 3 o más abortos consecutivos espontáneos antes de la semana 10 de gestación, sin alteraciones
en la anatomía uterina u hormonales, con exclusión de alteraciones cromosómicas de los
progenitores
Inmunológicos 1. Presencia de ACL en 2 o más ocasiones con al menos 12 semanas de diferencia.
2. aCL isotipo IgG e IgM presente en títulos medios o altos (ej > 40 GPL unidades o unidades
MPL o > percentil 99) en 2 ocasiones con al menos 12 SDG de diferencia.
3. Anti B2 glicopoteína I IgG o igM ( títulos > percentil 99), presente en 2 o más ocasiones con
al menos 12 semanas de diferencia.
Dx. 1 criterio clínico + 1 inmunológico
Sydney 2006
Sapporo 1999
Estudios no aCL Ig A, anti BGPI IgA, ac anti dominio I BGPI, anticuerpos contra otros antígenos ( anexina,
incluidos en proteína C, proteína S, vimentina, protrombina)
criterios
Nuevos Anticuerpos antifosfolípido ACL, ac anticardiolipinas , ac anti B2 glicoproteína
Criterios Macrovascular: TVP, TVS, TA, TIA
Internacionales Microvascular: Livedo racemoso, vasculopatia livedoide, hemorragia adrenal, encefalopatía isquémica
aguda, enfermedad cardiaca microvascular, nefropatía aPL aguda y crónica, hemorragia pulmonar.
Obstétricos.
Enfermedad valvular cardiaca: Vegetación valvular no infecciosa, engrosamiento valvular.
Hematológicas: conteo de plaquetas

Manifestaciones Hematológicas Trombocitopenia, Anemia hemolítica.

no incluidas en Renal Microangiopatía trombótica aguda.
los criterios Lesiones oclusivas vasculares crónicas.
Dermatológicos Livedo reticulares o racemoso. Vasculopatía
livedoide.
SNC Disfunción cognitiva, cambios en la materia blanca
subcortical.
Cardíacas Vegetaciones valvulares o engrosamiento.
Anticuerpos Falsos positivos: Warfarina, heparina o DACOs. No solicitar o tomar con reserva.
Lúpicos Pasos
Paso 1. Demostración de una prueba de cribado de coagulación dependiente de fosfolípidos prolongado,
como TTPa o veneno de víbora de Russell diluido.
Paso 2. La falta de corrección de la prueba de cribado prolongada mezclando el plasma del paciente con
plasma normal, lo que demuestra la presencia de un inhibidor

Paso 3. Acortamiento o corrección de la prueba de cribado prolongado mediante la adición de un exceso

de fosfolípidos.
Paso 4. Exclusión de los demás inhibidores.
Si un paciente tiene TP prolongado, considerar la presencia de anticuerpos anti factor II
(protrombina) que puede causar hipoprotrombinemia y riesgo de hemorragia

ELISA Los anticuerpos IgG se asocian más fuertemente con eventos clínicos que la IgM
Títulos moderados a altas se correlancionan mejor con eventos clínicos.

Patogenia Unión a las células de la decidua y trofoblastos extravellosos

• Inducción de respuesta inflamatoria
Activación del sistema de complemento
• Interacción del sistema de coagulación
• Deposito de fibrina
• Trombosis de vasos palcentarios
Unión al trofoblasto:
• Inhibición de la proliferación trofoblástica y diferenciación.
• Inducción de apoptosis del trofoblasto
Efectos antiangiogénicos: afecta la angiogénesis y desarrollo de las arterias espirales
Fisiopatología 1. Formación de anticuerpos antifosfolípidos
2. Agentes infecciosos (ac anti B2 glicoproteina 1)
3. Mimetismo molecular .
4. Mal plegamiento de B2 glicoproteína 1
Unión de B2 glicoproteína a proteína H S. pyogenes = cambio conformacional y exposición de epítope
criptogénico en el dominio 1
Factores genéticos: HLA DR4, HLA DRw53, IRF5, STAT4
5. Segundo HIT
o Infecciones
o Factores inflamatorios (Enfermedades autoinmunes)
o Factores procoagulantes no inmunológicos (estrógenos, cirugía e inmovilidad)
6. Activación o apoptosis de plaquetas, células endoteliales o trofoblastos
7. Migración desde la zona interna de la membrana celular a la externa
8. B2 glicoproteína se une a la fosfatidilserina y después el aPL se une a un dímero B2 GP1
9. Activación del complemento
10. Reclutamiento de células inflamatorias
11. Producción de citocinas proinflamatorias
12. Inhibición de activación de proteína C y S, estrés oxidativo, Inducción y expresión del factor
tisular
Fenotipo PROTROMBÓTICO
 Evaluación de los aPL
Anticuerpos persistentes: Pruebas positivas en 2 o más ocasiones con al menos 12 semanas de diferencia. Un perfil de
alto riesgo tiene mayor probabilidad de ser positivo al repetir
Alto Riesgo ACL pos con o sin aCL o B2 glicoproteínas IgG o IgM pos a títulos moderados a altos.
Moderado Riesgo ACL Neg con aCL o B2 glicoproteínas IgG o IgM pos a títulos moderados a altos.
Bajo Riesgo ACL Neg con aCL o B2 glicoproteínas IgG o IgM pos a títulos bajos.

Títulos Títulos medio-alto: aCL IgG o IgM >40 U o > percentil 99. B2GLP >percentil 99.

SÍDNROME ANTIFOSFOLÍPIDOS CATASTRÓFICO

DEFINICIONES Evidencia de involucro 3 o más órganos o tejidos
Menos 1 semana
Confirmación histológica
Perfil de SAF

CATEGORÍAS Definitiva 4 criterios

Probable • 2 Órganos
• Aún no perfil de SAF confirmatorio
• No RHP
• >1 sem pero <1 mes

Factores de Riesgo Suspender anticoagulación.

Infecciones.
Procedimientos quirúrgicos.

Prevención y manejo 1. Se recomienda diagnóstico temprano y manejo de infecciones, minimizar la suspensión

de anticoagulación perioperatoria.
2. Se recomienda manejo combinado con glucocorticoides, heparina, plasmaféresis o
IVIG.
3. En casos refractarios considerar Rituximab o ecolizumab

Generalidades del Tratamiento

Estratificación de riesgo en pacientes con aPL positivos (Determinar perfil de aPL de alto riesgo, historia de trombosis, SAF obstétrico,
coexistencia de enfermedades autoinmunes, presencia de factores de riesgo cardiovascular.
Valoración y manejo en pacientes con aPL positivos: Factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensión, dislipidemia, diabetes,
actividad física), manejo de factores de riesgo de trombosis, y uso de HBPM en situaciones de alto riesgo como cirugía, hospitalización,
inmovilización prolongada y puerperio.

Educación y asesoramiento del paciente sobre adherencia al tratamiento, monitorización del INR, uso de terapia puente perioperatoria,
uso de anticonceptivos, embarazo, periodo posparto, terapia hormonal posmenopausia, recomendaciones de estilo de vida.
 Tromboprofilaxis primaria
Indicaciones Pacientes con aPL positivos asintomáticos

Perfil de aPL de alto riesgo con o Recomendado: Aspirina a dosis bajas (75-100 mg día).
sin factores de riesgo tradicionales:
Pacientes con LEG sin historia de Con perfil de aPL de alto riesgo: Recomendado: Aspirina a dosis bajas
eventos trombóticos u obstétricos Con perfil de aPL de bajo riesgo: Considerar: Aspirina a dosis bajas.
Mujeres no embarazadas solo con Recomendado: aspirina a dosis bajas (evaluar riesgo/beneficio)
historia de SAF obstétrico ( con o
sin LEG):

Tromboprofilaxis Secundaria
1ºTrombosis venosa
Indicaciones Pacientes con SAF + 1º trombosis venosa

Fármaco 1. Recomendado: Tratamiento con AVK con meta de INR 2-3

No utilizar Rivaroxabán en pacientes con triple aPL positivos por el alto riesgo de recurrencia. Considerar DOACs
en pacientes en los que no se puede mantener INR en metas a pesar de buen apego o con contraindicaciones
para el uso de AVK.
Metas 2. En pacientes con primera TVP no provocada la anticoagulación deberá ser mantenida de forma
indefinida.
3. En pacientes con primera TVP provocada la duración de la anticoagulación deberá ser similar a la de
pacientes sin SAF. Considerar anticoagulación indefinida en pacientes con perfil de alto riesgo u otros
factores de riesgo para recurrencia.

2º Trombosis venosa

Indicaciones Pacientes con SAF + trombosis venosa recurrente después del manejo con AVK en metas INR (2-3)

PAsos 1. Investigar adherencia al tratamiento y dar seguimiento del INR.

2. Si el INR se ha mantenido entre 2-3 considerar agregar al manejo aspirina a dosis bajas o aumentar
la meta de INR a 3-4 o cambiar a HBPM.

Trombosis Arterial
Indicaciones Pacientes con SAF + trombosis arterial

1. Se recomienda el manejo con AVK sobre manejo solo con aspirina a dosis bajas.
2. Se recomienda una meta de INR de 2-3 o 3-4, considerar de forma individual riesgo de sangrado y de
trombosis recurrente.
3. No se deberá utilizar rivaroxabán en pacientes con triple aPL y evento trombótico arterial.
4. No se recomienda uso de DACOs en pacientes con SAF y trombosis arterial por el alto riesgo de
recurrencia.

Trombosis Arterial Recurrente

Indicaciones SAF + trombosis arterial recurrente después del manejo con AVK en metas (INR 2-3)

1. Investigar adherencia al tratamiento y dar seguimiento del INR, así como otras causas.
2. considerar agregar al manejo aspirina a dosis bajas o aumentar la meta de INR a 3-4 o cambiar a
HBPM.

Definición
Manejo
Historial de SAF O
SAF Obstétrico no criterio
SAF obstétrico tratado con
dosis profiláctica de heparina.
Paciente con SAF con criterios
de SAF obstétrico
con complicaciones
recurrentes en el embarazo a
pesar de manejo con aspirina a
dosis bajas y heparina
profiláctica.
Prevalencia
Plaquetas >50000, estables, sin
evidencia de MAT o daño a órgano
Plaquetas <30000 o reducción aguda,
sin MAT o daño a órgano
Plaquetas <30000 o reducción aguda
con datos de MAT o daño a órgano.
Síndrome Antifosfolípido Obstétrico
Paciente con perfil de alto riesgo de aPL sin eventos trombóticos ni obstétricos ( con o sin LEG).
1. Considerar manejo con Aspirina a dosis bajas durante el embarazo.
1. Historial de > 3 abortos recurrentes de menos de 10 SDG o historia de pérdida fetal
mayor a 10 SDG: Se recomienda manejo con Aspirina dosis baja y heparina a dosis
profiláctica durante el embarazo.
2. Historia de parto <34 SDG por eclampisa, preeclamsia severa o datos de insuficiencia
placentaria: Se recomienda considerar Aspirina a dosis bajas o heparina profiláctica y
aspirina a dosis bajas de acuerdo al perfil de riesgo individual.
Se podría considerar manejo con aspirina a dosis bajas sola o en combinación con
heparina basado en el perfil de riesgo individual.
Considerar continuar dosis de heparina profiláctica durante 6 semanas después del parto
para reducir el riesgo de trombosis materna.
1. Considerar incrementar la dosis de heparina terapéutica o agregar HCQ o Prednisona a
dosis bajas en el primer trimestre. En casos altamente seleccionados se puede
considerar el uso IVIG.
Trombocitopenia en SAF
Presente en 16-53% de los pacientes con SAF.
Presente en 28% de los pacientes con SAF secundario y 16% de SAF primario
La trombocitopenia no predice la aparición de LEG.
Puede ser secundaria a fenómeno inmune, activación y consumo o MAT
Vigilar, no hay contraindicación para anticoagular.
Considerar otras etiologías (infecciones, enfermedades hematológicas, heparina,
medicamentos)
Inmunomediada: Manejo como TIP, considerar Rituximab de forma temprana
Descartar enfermedad sistémica grave ( sepsis, preeclampsia, malignidad)
Tratar como CAPS
 Valoración Perioperatoria en SAF
Electiva Clasificación de riesgo de acuerdo a perfil
• Trombosis: Perfil de bajo o de alto riesgo (anticuerpos)
• Sangrado: trombocitopenia, causas secundarias (deficiencia de vitamina K, deficiencia de
factores de coagulación) o anticuerpos antiprotrombina (Sospechar prolongación TP)
Consideraciones Minimizar tiempo sin anticoagulación
Generales Reiniciar de forma temprana anticoagulación
Usar medios físicos de tromboprofilaxis
Deambulación temprana
Vigilancia SOSPECHAR CAPS
Monitorización Estrecha
Consideraciones • Minimizar manipulación intravascular
• Evitar torniquetes
Riesgo Bajo Riesgo Procedimientos dermatológicos o dentales
Moderado Urológica, general, vascular.
Alto Riesgo Trauma mayor. Ortopédica
Anticoagulación Perioperatorio Siempre puenteo
Portadores y SAF • Tromboprofilaxis de acuerdo a recomendaciones generales.
Obstétrico • Considerar extender tromboprofilaxis
Sangrado • Medios físicos
Perioperatorio • Considerar: iniciar anticoagulación a dosis bajas en cuanto sea
posible y solo transfundir PLT en caso de recuentos muy bajos.
• Trombocitopenia grave 🡪 Tx GCs, IgG IV, RTX.