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Hepatopata aguda
Dmaso Infante Pina y Margarita Pich Rosal

Concepto y etiologa
El concepto ms sencillo de hepatopata aguda es aquel que la define como una inflamacin aguda del hgado por cualquier noxa patolgica. Esta definicin va ms all del concepto de "hepatitis aguda" atribuido generalmente a las hepatopatas causadas por virus hepatotropos especficos. Numerosas transaminasas son identificadas en los tejidos, pero solamente dos se encuentran en la circulacin: la transaminasa glutmico-oxalactica (GOT-AST) y la transaminasa glutmicopirvica (GPT-ALT). Mientras que las GOT se encuentran en el hgado, el msculo estriado, el intestino, el rin, el pncreas y los eritrocitos, las GPT estn limitadas fundamentalmente al hgado. As pues, una elevacin aislada de las GOT, con GPT normales y sin ningn otro dato bioqumico de alteracin heptica, puede corresponder a una lesin de otro rgano. Esta matizacin la considero importante dado que con cierta frecuencia son remitidos a las unidades de hepatologa pacientes con la sospecha de hepatopata por haberse encontrado unas transaminasas elevadas, siendo clasificados posteriormente como afectos de otra patologa (miopata, anemia hemoltica, pancreatitis, etc.).

hepatitis E (VHE) y otros virus recin descubiertos, como el virus de la hepatitis G (VHG) y el virus de transmisin transfusional (VTT, tambin denominado virus F). 2. Virus de afectacin sistmica: virus de Epstein Barr, citomegalovirus, rubeola, sarampin, herpesvirus, echovirus, adenovirus. 3. Bacterianas y afines: leptospirosis, brucelosis, salmonelosis graves, parsitos, cuadros spticos en general. 4. Medicamentos: paracetamol, halotano, isoniacida, tetraciclinas, cido retinoico, antidepresivos, estolato de eritromicina, acetaminofeno, inmunomoduladores, cloropromacina, hidantonas, butazolidonas, anticonvulsivos, ripampicina. Recientemente ha sido aadida a esta larga lista la amoxicilina-clavulnico, de amplio empleo en pediatra. Los datos actuales apoyan la teora de que la induccin de la hepatitis es debida a una idiosincrasia inmunolgica mediada por los antgenos de HLA de clase II. 5. Toxinas naturales y venenos: Amanita phalloides y muscarides, fsforo, arsnico, tetracloruro de carbono, tetracloretanos. 6. En el curso de enfermedades de otros rganos: celiaqua, enfermedades reumticas, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades autoinmunes, colagenosis, SIDA, fibrosis qustica.

Etiologa de la hepatopata aguda


1. Virus hepatotropos especficos: virus de la hepatitis A (VHA), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), virus de la hepatitis D (VHD), virus de la

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

7. Estadio inicial de enfermedades hepticas metablicas o autoinmunes: glucogenosis, fructosemia, galactosemia, enfermedad de Wilson, tirosinemia, hepatitis autoinmune, sndrome de Reye.

el diagnstico de hepatopata por los datos bioqumicos alterados. En las hepatitis secundarias a medicamentos, el hallazgo es tambin fruto del seguimiento analtico. Pruebas especficas bioqumicas

Diagnstico
En el diagnstico de la hepatopata aguda deberemos tener en cuenta: Antecedentes Existencia de posibles casos de hepatitis A en guarderas, instituciones o intrafamiliares. Convivencia con personas afectas de VHB o VHC. Pacientes sometidos a tratamientos prologados con medicamentos hepatotxicos. Entre los ms habituales tenemos: tratamiento del acn (tetraciclinas, cido retinoico), de la tuberculosis (rifampicina, isoniacida), de encefalopatas y epilepsias (anticonvulsivos) y pacientes en tratamiento con antidepresivos. Sospecha de ingesta de toxinas o la existencia de alguna enfermedad que cursa con afectacin heptica. Clnica de la hepatopata aguda A excepcin del fallo heptico agudo, del cual hablaremos posteriormente en el apartado de complicaciones, suele presentar una clnica anodina o muy larvada. Las hepatitis por virus especficos por lo general son asintomticas en la infancia, presentando solamente una anorexia, astenia y febrcula. Raramente se evidencian los datos clnicos patognomnicos de acolia-coluria. Muchos de los pacientes remitidos por hepatitis agudas son fruto del hallazgo de transaminasas elevadas en exmenes rutinarios. En las virasis de afectacin sistmica, o en las enfermedades de otros rganos, predominarn los sntomas propios de la enfermedad de base, habindose establecido

Screenig heptico general a) Marcadores de necrosis. El nivel total de transaminasas carece de importancia pronstica, ya que pacientes con niveles muy altos pueden evolucionar bien en un corto espacio de tiempo, mientras que otros niveles menores pueden tener una evolucin trpida. Las lesiones fugaces, a veces sin sustrato morfolgico, suelen ocasionar un aumento pasajero de las enzimas y siempre con predominio de las GPT-ALT, debido a cambios en la permeabilidad de la membrana celular, sin que ello signifique lesin irreversible, mientras que el predominio de GOT-AST traduce una destruccin mitocondrial, ndice verdaderamente de lesin ms profunda celular. La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima mitocondrial y su sntesis puede ser fcilmente inducida por mltiples medicamentos o txicos que actan sobre el sistema biotransformador del hgado. Otras enzimas, como la glutamato-deshidrogenasa (GLDH) o la lcticodeshidrogenasa (LDH), son de un empleo menos til y rutinario en el estudio de dao celular. b) Marcadores de colestasis. Se produce un aumento de las fosfatasasalcalinas, de la bilirrubina, del colesterol, de la GGT y de la 5nucleotidasa. c) Marcadores de la capacidad de sntesis del hepatocito. En las hepatopatas agudas no complicadas (fallo heptico agudo) no suele existir compromiso de la sntesis

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heptica. Entre los marcadores se encontrara un dficit en la sntesis de albmina y de colinesterasa srica, y un alargamiento del tiempo de protrombina. d) Otras exploraciones, como pruebas radiolgicas, ecografas, gammagrafas o estudio anatomopatolgico tras biopsia, no suelen ser necesarias en las hepatopatas agudas no complicadas. Pruebas encaminadas al diagnostico etiolgico a) Hepatitis agudas especficas. Para el VHA: anticuerpos anti-VHA de tipo IgM (de tipo IgG en convalecientes). Ante la sospecha de VHB: HBsAg, HBeAg y antiHBcAg. En la fase de convalecencia se evidenciar una negativizacin del HBsAg y del HBeAg, con una positivizacin del anti-HBsAg. El VHD slo se sospechar en los pacientes afectos de VHB crnica que sufran una reactivacin clnica, evidencindose el marcador anti-VHD de tipo IgM positivo. Los marcadores del VHC sern los anticuerpos anti-VHC (RIBA 3 generacin) y la determinacin del RNA por PCR. El VHE puede ser evidenciado por la presencia de anti-VHE de tipo IgM, y el VHG, por la determinacin de RNA viral por PCR y los anti-E2 por Elisa. b) Virus sistmicos con afectacin heptica. Los ms habituales son CMV y virus de Epstein Barr. El diagnstico de CMV se efecta mediante la determinacin del virus en sangre y orina, la seroconversin de las IgG, la determinacin viral en suero por PCR y la determinacin del antgeno en los granulocitos. Los marcadores del virus de E. Barr son los anticuerpos heterfilos (test de Paul-Bunnell), la determinacin del antgeno nuclear del genoma viral y la presencia de linfocitos atpicos

en sangre perifrica y anticuerpos de tipo IgM. c) Diagnstico de medicamentos y toxinas. El diagnstico se efectuar mediante la monitorizacin de los niveles de medicamento en plasma o la investigacin de la toxina o sustancia sospechosa. d) Enfermedades sistmicas. Habitualmente las enfermedades sistmicas ya suelen estar diagnosticadas y el hallazgo de pruebas hepticas alteradas es una consecuencia de las complicaciones, ms que un hallazgo inicial. e) Enfermedades hepticas metablicas y autoinmunes. Si bien el diagnstico de estos cuadros entra de lleno en el rea de los especialistas en hepatologa, vamos a revisar someramente los test especficos de diagnstico inicial. Glucogenosis: hipoglucemia, hiperlactacidemia, acidosis metablica, prueba del glucagn, estudio histolgico heptico y cuantificacin enzimtica en tejidos. Fructosemia: hipoglucemia, sobrecargas especficas y determinacin enzimtica de fructosa 1-fosfato aldolasa. Galactosemia: hipoglucemia, tubulopata, presencia de sustancias reductoras en orina y determinacin de la galactosa 1-fosfato uridiltransferasa. Enfermedad de Wilson: cupremia, cupruria, ceruloplasmina y cobre heptico. Tirosinemia: aminoacidemia, aminoaciduria, succinilacetona en orina y alfafetoprotena. Hepatitis autoinmunes: inmunoglobulinas y autoanticuerpos especficos.

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Sndrome de Reye: habitualmente existe una enfermedad prodrmica, generalmente de etiologa vrica, seguida de encefalopata aguda, grave, no inflamatoria, con muestra de LCR que no contenga ms de 8 leucocitos/ml. Suele ir acompaado de hipoglucemia y amonio normal o discretamente elevado.

Frecuencia, evolucin y complicaciones


Frecuencia El avance en el conocimiento de datos epidemiolgicos y etiolgicos de los virus causantes de las denominadas hepatitis vricas ha conllevado la aplicacin de medidas preventivas generales, y la posibilidad de disponer de inmunoprofilaxis pasiva y activa. La aplicacin de dichas medidas ha disminuido espectacularmente la morbilidad y mortalidad de estas enfermedades en aquellos pases donde se ha podido aplicar. El VHA es con mucho la causa ms frecuente de hepatitis, si bien ha disminuido espectacularmente debido a las mejoras sanitarias generales. An existen brotes en guarderas, donde asisten nios con paales, y la consiguiente posibilidad de contaminacin fecal, y por contaminacin de alimentos (pastelera y mariscos). El virus se excreta por las heces durante 2 semanas antes de que aparezca la ictericia y un periodo semejante despus de que aparezca la clnica. La problemtica se agrava dado que en el 90% de los casos, en menores de 5 aos, la poca de ms contagio, la hepatitis es subclnica. La prevalencia en nuestro medio es de un 5 % en la infancia y llega hasta un 15 % en la adolescencia. Aproximadamente 25 casos por cada 100.000 habitantes. La hepatitis por VHB en estos momentos en nuestro

medio se puede considerar excepcional, y slo puede verse en nios emigrantes o adoptados de otros pases, que no han sido sometidos a la vacunacin anti-VHB. La hepatitis por VHC es la que representa en la actualidad la mxima preocupacin para los hepatlogos dado que no existe inmunoprofilaxis pasiva ni activa. Gracias a las mediadas preventivas adoptadas en los bancos de sangre desde 1989, en las unidades de dilisis, al empleo de la eritropoyetina recombinante y a otras medidas sanitarias, el riesgo de contagio ha disminuido extraordinariamente en el entorno peditrico. El riesgo en la actualidad queda conferido a la transmisin vertical por madres VHC +, a posibles infecciones nosocomiales en el medio hospitalario y a casos espordicos de infeccin, cuya fuente es difcil de encontrar. La prevalencia en la infancia se estima en alrededor de un 2%. La hepatitis por VHE suele presentarse en forma de brotes epidmi cos en pases en vas de desarrollo, siendo endmica en algunas zonas del continente asitico. Es poco probable que en los pases desarrollados se presenten brotes de hepatitis debidas al virus E, y los casos descritos parece ser que son importados por viajeros ms que ser debidos a epidemia local. La prevalencia de anticuerpos anti-HVE en donantes de sangre es del 2% en pases del norte de Europa, del 3% en EE.UU., del 6,8 % en Espaa y del 70% en Tailandia. Sin embargo, el VHE de forma global es una amenaza para la salud. Se ha descrito su trasmisin vertical con significada morbilidad y mortalidad perinatal. En una publicacin reciente se han descrito dos casos de evolucin fatal por hepatitis fulminante. Dicha hepatitis haba sido contrada durante una estancia en un pas asitico. La nica publicacin en nuestro pas a nivel peditrico describe una prevalencia de anticuerpos del 5,3 %. Con respecto al VHG, todava en estudio, nuestro estudio en la

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poblacin peditrica sana aporta unos datos de prevalencia de exposicin al virus del 6%. Sin embargo, no hemos diagnosticado, ni han sido publicados, casos de hepatitis aguda, hepatopata crnica o fulminante en la poblacin peditrica. Ha sido demostrado el contagio por va parenteral, tanto con transfusiones de sangre como con hemoderivados. Todava entre un 20% y un 30%, segn diferentes estudios, de las hepatitis agudas y espordicas, y entre un 10% y un 20% de las hepatitis crnicas y de las hepatitis postransfusionales, quedan sin clasificar etiolgicamente, tipificndose de no A-no E. Han disminuido tambin, debido a una mejora de los accidentes domsticos, las hepatitis secundarias a toxinas naturales y venenos, as como las bacterianas y afines, que en estos momentos son excepcionales. Han aumentado las secundarias a medicamentos, por un mayor consumo y un mejor conocimiento de los efectos adversos. Las hepatopatas agudas secundarias a enfermedades sistmicas tienen una incidencia asociada a la de la enfermedad de base en la poblacin. Evolucin y complicaciones Al haber disminuido la prevalencia, tambin lo ha hecho la incidencia de complicaciones. La norma es que las hepatitis evolucionen a la curacin espontnea, pero aproximadamente el 0,2-1% de las hepatitis pueden evolucionar hacia una insuficiencia heptica aguda (larvada-fulminante). Slo el VHB y el VHC pueden evolucionar a la cronicidad. El VHC es en la actualidad el responsable de prcticamente todas las hepatitis crnicas de origen vrico en la infancia. Algunos frmacos y txicos, como el halotano, paracetamol, fsforo, la toxina de la Amanita phalloides y otros, pueden dar lugar a un coma heptico agudo, as como a algunas enfermedades metablicas

hepticas, tales como la galactosemia, la fructosemia, la tirosinosis y la enfermedad de Wilson. Las hepatitis por medicamentos evolucionan favorablemente tras la retirada del frmaco, y en las secundarias a otras enfermedades, la bioqumica suele mejorar pareja a la mejora clnica de la patologa de base. El sndrome de Reye es una enfermedad preferentemente peditrica y slo excepcionalmente se encuentra en el adulto. La incidencia ha sido estimada en 3-6 casos por 100.000 nacidos de menos de 18 aos. Un 30% puede desarrollar una insuficiencia heptica grave. La insuficiencia heptica aguda (larvada o fulminante) podra definirse como una serie de manifestaciones clnicas que son consecuencia de una disminucin o ausencia de la funcin hepatocelular. Como consecuencia aparecen una serie de manifestaciones clnicas (alteracin de conducta, ictericia progresiva, anorexia, hemorragias, disminucin del tamao heptico, fetor heptico, flapping, y cuadro de encefalopata final) y bioqumicas (aumento del tiempo de protrombina >20 seg, hipoglucemia, amoniemia >120 microgramos %, bilirrubinemia, hipoproteinemia y enlentecimiento del EEG). A pesar de la precocidad y agresividad de las medidas teraputicas, algunos pacientes evolucionan fatalmente, por lo cual son sometidos a un trasplante heptico urgente.

Tratamiento
Las hepatitis agudas carecen de tratamiento mdico. Se pueden aplicar una serie de medidas generales, como reposo, dieta blanda y rica en hidratos de carbono, para evitar las nuseas, en la fase aguda, y vitaminoterapia. Las dietas pobres en grasa, tan preconizadas antiguamente, no influyen nada en la evolucin de la enfermedad. Los corticoides estn

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absolutamente contraindicados. El gran progreso de la erradicacin de las hepatitis ha estado unido a las medidas de profilaxis pasiva y activa generalizada. Las dosis que se recomiendan son: para el VHA tanto preexposicin como postexposicin, durante 14 das tras la sospecha de contacto, 0,02 ml/kg de gammaglobulina polivalente va intramuscular. En los casos de sospecha de contacto susceptibles del VHB se deber administrar 0,06 ml/kg de gammaglobulina hiperinmune va intramuscular. No se dispone de inmunoprofilaxis para el resto de las hepatitis. Con respecto a la lactancia materna, no est contraindicada en los casos de madres afectas de VHC, pero es importante obtener consentimiento familiar por escrito aceptando dicha prctica. Las pautas actuales de inmunizacin activa pueden consultarse en los protocolos de vacunacin en la infancia. En las hepatitis por medicamentos, stos deben monitorizarse, ajustar las dosis mnimas teraputicas y valorar la correlacin de beneficio-riesgo, dado que adems la lesin tisular desaparece con la retirada del frmaco. En las secundarias a enfermedades de otros rganos, se deber proceder al tratamiento de las mismas. Queda fuera del propsito de este protocolo la consideracin a fondo del tratamiento de las enfermedades hepticas metablicas y

autoinmunes, as como de la insuficiencia heptica aguda. Ante la sospecha diagnstica, dichos pacientes deben remitirse urgentemente a los especialistas en hepatologa o a las unidades de cuidados intensivos.

Bibliografa
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NOTAS

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