CURSO MULTIDISCIPLINAR DE

ACTUALIZACION SOBRE
MANEJO DE OPIOIDES


MANEJO DE OPIOIDES EN ATENCION PRIMARIA
Manuel Luis Mellado Fernndez
Mdico de Familia
Centro de Salud Padre Salado (Chiclana de la Frontera, CADIZ)















SUMARIO
INTRODUCCION
1. RECEPTORES OPIOIDES
2. OPIOIDES ENDOGENOS
3. OPIOIDES EXOGENOS (FARMACOS)
QUE HAY QUE SABER DE LOS OPIOIDES ANTES DE PRESCRIBIRLOS?
1. EFECTOS SECUNDARIOS
2. TOLERANCIA
3. DEPENDENCIA
4. INICIO, MANTENIMIENTO Y RETIRADA DEL OPIOIDE
EN QUE CASOS HAY QUE RECURRIR AL USO DE OPIODES CON FINES
ANALGESICOS?
INICIO, MANTENIMIENTO Y RETIRADA DE OPIOIDES
CUANDO Y CMO DEBEMOS RECURRIR A ROTACION DE OPIOIDES?
Qu NOS DICEN LAS PRINCIPALES GUIAS DE ATENCION PRIMARIA SOBRE EL
MANEJO DEL DOLOR CON OPIOIDES?

INTRODUCCION
1. RECEPTORES OPIOIDES
RECEPTORES
OPIOIDES
Subtipos Funcin
Mu ()
1
Analgesia supraespinal
Dependencia fsica
2

sedacin,
vmitos,
depression respiratoria,
euforia,
anorexia,
retencin urinaria,
dependencia fsica
Reduccin motilidad
Gastrointestinal
3 ?
Kappa ()
1
2
3
Analgesia espinal
Sedacin
Miosis
Inhibicin de liberacin ADH
Disforia
Delta ()
1
2
Analgesia
Sedacin
Disnea
Efectos psicomimticos
Euforia/Disforia
Dependencia fsica
ORL1 (receptor
hurfano

ansiedad
depresin
apetito
desarrrollo de tolerancia a
agonistas

2. OPIOIDES ENDOGENOS
Las encefalinas estimulan la liberacin de dopamina a nivel mesolmbico a
travs de receptores , mientras que la dinorfina inhibe la actividad
dopaminrgica a travs de receptores .
3. OPIOIDES EXOGENOS (FARMACOS):
Mientras que codena, tramadol, morfina, metadona, fentanilo, oxicodona,
hidromorfona son agonistas puros, la buprenorfina acta como agonista parcial
y antagonista . Los primeros carecen de techo analgsico pudiendo subir
progresivamente la dosis hasta alcanzar alivio suficiente del dolor, con el lmite
de los efectos secundarios. Tienen mayor poder de inducir dependencia fsica.
En cambio, la buprenorfina, al actuar como agonista parcial/antagonista, tiene
techo analgsico, induce menos dependencia fsica e incluso se usa para revertir
la dependencia a otros opioides, pero puede producirse sndrome de abstinencia
tras su uso en sustitucin de un agonista puro.
Tramadol, adems de su accin agonista sobre receptores a nivel supraespinal,
posee una dbil accin inhibiendo la recaptacin espinal de noradrenalina y
serotonina.
QUE HAY QUE SABER DE LOS OPIOIDES ANTES DE PRESCRIBIRLOS?
1. EFECTOS SECUNDARIOS
a. Gastrointestinales: nuseas, vomitos, estreimiento, clico biliar. Puede
controlarse con antiemticos y/o laxantes.
b. I nmunolgicos. Mientras la morfina, principalmente tras administracin
aguda, tiene un efecto inmunosupresor, esto ocurre en mucha menor
medida con la metadona o la buprenorfina.
c. Cardiorrespiratorios: Depresin respiratoria, broncoconstriccin a altas
dosis, hipotensin ortosttica, bradicardia a altas dosis
d. Neuropsiquitricos: Sedacin, embotamiento mental, euforia, alteracin
del sueo, hiperalgesia, disminucin umbral convulsivo.
e. Genitourolgicos: retencin urinaria, disminucin de la lbido,
alteraciones menstruales
2. TOLERANCIA e HIPERALGESIA
La hiperalgesia a opiceos se caracteriza primordialmente en una
reduccin del umbral al dolor. En cambio, la tolerancia implica que necesitemos
cada vez dosis mayores de un frmaco para alcanzar el efecto deseado.
Normalmente la hiperalgesia va acompaada de tolerancia, aunque puede haber
tolerancia sin disminuir el umbral del dolor, por tanto, sin hiperalgesia.



La tolerancia se debe a una disminucin de receptores (down-regulation), a
una desensibilizacin de dichos receptores por los ligandos o ambos. Esta
tolerancia no es producida por todos los opioides en igual medida (Zaki PA et al,
OPIACEO DE NOVO
TOLERANCIA A OPIACEO
HIPERALGESIA A OPIACEO
EFECTO
ANALGESICO
DOSIS DE OPIACEO
2000). La buprenorfina ha mostrado bloquear in vitro tanto la desensibilizacin
como la internalizacin de los receptores opioides, provocando menos tolerancia
(Virk MS et al, 2009).
Se ha demostrado que se puede inducir hiperalgesia administrando frmacos
agonistas , y antagonistas como la buprenorfina pueden bloquear este efecto.
En adictos a opiceos, la percepcin del dolor se normaliza slo tras un mes de
la detoxificacin.
Podemos detectar tolerancia y/o hiperalgesia cuando el dolor reaparece o
aumenta a dosis fijas de opioides e incluso si aumenta al incrementar la dosis de
opioides. En este caso est indicado la rotacin de opoides, valorando el uso de
buprenorfina si sospechamos hiperalgesia.
3. DEPENDENCIA
El riesgo de dependencia en los pacientes con uso reglado y pautado con
opioides por dolor crnico es mnimo, pero no nulo. Entre los predictores de un
posible abuso/maluso de los opioides est la historia de alcoholismo o de
consumo de cocana, o de abuso de algn frmaco. No todos los opioides tienen
la misma capacidad de induccin de dependencia e incluso alguno de ellos ha
sido prescrito en monoterapia (buprenorfina) para tratar la dependencia a otros
opoioides. Actualmente la FDA tiene aprobado el uso de la asociacin
buprenorfina-naloxona para el tratamiento de la dependencia a opiceos.
EN QUE CASOS HAY QUE RECURRIR AL USO DE OPIODES CON FINES
ANALGESICOS?
1. Dolor oncolgico severo: Lo primero que hay que valorar ante un dolor en
paciente oncolgico es si se debe a extensin del tumor (metstasis), infeccin,
etc. Una vez etiquetado el origen del dolor ,y si la causa no es curable,
pasaremos inmediatamente a tratarlo en funcin de la intensidad y tipo de dolor
(somtico, visceral o neuroptico) y evolucin en el tiempo (dolor
agudo/crnico, contnuo/picos de dolor). La intensidad del tratamiento debe ser
proporcional a la intensidad del dolor (usar escalas analgicas EVA), pudiendo
saltarnos algn escaln de la escalera teraputica de la OMS si lo estimramos.










Existen otros tratamientos efectivos para pacientes con dolor oncolgico, como
radioterapia, ablacin con radiofrecuencia, tcnicas neuroablativas, estimulacin
Analgsicos No-opioides
Opioides dbiles (tramadol, codena)
Opioides potentes
Dolor
leve
Dolor
moderado
Dolor
intenso
elctrica transcutnea (TENS), crio/termoterapia, ciruga paliativa, para lo que
tendremos que derivar a la unidad especializada.

2. Dolor crnico no-oncolgico severo:
a. Musculoesqueltico (artrosis, artritis reumatoide, sndrome
postlaminectoma): La prevalencia de artrosis, enfermedad invalidante
por las rigideces, deformidades y, principalmente por el dolor que
produce, se estima en un 10% de los hombres y un 18% de las mujeres
mayores de 60 aos, cifra que se eleva al 30% si consideramos slo a los
mayores de 70 aos. Para su tratamiento farmacolgico disponemos de
primera lnea al paracetamol, seguido de los antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs). Sin embargo, en nuestra consulta diaria nos llegan
continuamente pacientes que asumen que van a tener que vivir con el
dolor porque estos frmacos no le consiguen aliviar, a pesar de haber
usado AINEs potentes a dosis mximas (con el riesgo gastrointestinal,
renal y sobre tensin arterial que conllevan). Es en stos pacientes donde
la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) y la Sociedad
Americana del Dolor tienen indicado el uso de opioides. Disponemos a
fecha de hoy muchos estudios que avalan la efacia de los distintos
frmacos opioides en artrosis y dolor musculoesqueltico en general.
Reducen el dolor, mejoran la calidad de vida, aunque no consiguen
mejorar la funcionalidad. El recelo para su uso es siempre el mismo:
temor a la dependencia y efectos secundarios. Para evitarlo, debemos
reevaluar peridicamente el tratamiento y efectos en el paciente, evitando
la prescripcin repetida autmata, seguir las normas de inicio-
mantenimiento-rotacin y retirada de opioides y alta vigilancia en los
que tienen historia de abuso o dependencia a sustancias. Siguiendo estas
recomendaciones, el riesgo de complicaciones es mnimo y el beneficio
para el paciente inmenso.

b. Neuroptico: Ejemplos de dolor neuroptico son: neuropata diabtica,
neuralgia postherptica, neuralgia del trigmino, dolor del miembro
fantasma. Tenemos etiquetado para el tratamiento de este tipo de dolor
frmacos del grupo de antiepilpticos (carbamazepina, gabapentina,
pregabalina, topiramato), antidepresivos tricclicos (amitriptilina), pero
no pensamos en los opioides como una opcin. Y eso, a pesar que
contamos con estudios comparativos que nos dan un NNT (pacientes
necesarios a tratar para que en uno sea efectivo) inferior que la mayora
de los antiepilpticos para conseguir reduccin del 50% del dolor
(Finnerup et al, 2005)

Estos autores propusieron, en base a la evidencia disponible, un
algoritmo de tratamiento para dolor neuroptico perifrico:




















Neuralgia postherptica y
neuropata focal con alodinia
Parche de lidocana
Si
Gabapentina/pregabalina
Si
No
No
Contraindicacin para
Antidepresivos Tricclicos?
Antidepresivo
tricclico (SNRI)
Antidepresivo
tricclico (SNRI)
Combinar
con opioides
Contraindicacin para
Antidepresivos Tricclicos?
Gabapentina/pregabalina
No Si

En caso de dolor neuroptico central, los opioides (tramadol y potentes)
estaran en segundo escaln, tras gabapentina o pregabalina
En la fibromialgia, los opoioides son menos efectivos debido a una
reduccin de la afinidad de los receptores en sitios implicados en el
control del dolor (ncleo accumbens, amgdala y cingulado dorsal).
3. Dolor irruptivo severo: llamamos dolor irruptivo al que aparece de forma
brusca, intensa y transitoria sobre un dolor crnico persistente y estable. Puede
aparecer tanto en dolor oncolgico como en no-oncolgico y no es preciso que
estn tomando opioides previamente para control de su dolor basal. Las
caractersticas de este dolor generalmente es similar al del dolor de base. Hay
varios subtipos reconocidos: 1.dolor incidental, 2. Dolor espontneo, 3. dolor
por final de dosis. El dolor incidental es el que se produce por acciones
voluntarias (caminar, movimientos en la cama, ), por tanto predecibles. El
dolor espontneo (irruptivo propiamente dicho) carece de desencadenante claro.
Generalmente su tratamiento consiste en opioides de accin rpida y corta con
pocos efectos secundarios. La formulacin oral (ej: morfina oral) slo est
indicada para el dolor incidental, predecible, tomado media hora antes de la
actividad a realizar. Para el espontneo, se precisa opioides ms rpidos, como el
citrato de fentanilo transmucoso.

INICIO, MANTENIMIENTO Y RETIRADA DEL OPIOIDE
1. Inicio: Comenzar con dosis bajas (ej: 10 mg morfina liberacin rpida cada 4
horas) e ir subiendo con incrementos de un 25-50% de la dosis diaria previa
hasta conseguir la desaparicin del dolor. Si comenzamos con morfina de
liberacin rpida cada 4 horas, el paso a formulacin retardada manteniendo la
misma dosis total diaria, pero dividida entre dos.
2. Mantenimiento: con la mnima dosis efectiva. Si se precisa dosis de rescate,
usaremos un opioide de accin rpida comenzando por una dosis del 10% de la
total diaria. Considerad para la eleccin del frmaco que la morfina oral de
liberacin rpida tarda unos 30 minutos en comenzar su efecto analgsico,
mientras que el fentanilo transbucal lo observamos desde los 10 minutos de su
administracin. Si necesita cuatro o ms dosis de rescate al da, debemos subir la
dosis basal del opioide.
3. Retirada: si fuera posible. Se har igualmente lentamente, en varias semanas,
reduciendo progresivamente la dosis en 25-50% respecto a la anterior. Ms
lentamente cuanto ms tiempo lleve el paciente en tratamiento opioide.



BIOEQUIVALENCIA DE OPIOIDES
Aunque es importante tener una orientacin de la dosis equivalentes entre
opioides para producir el mismo efecto analgsico, hemos de admitir varias
limitaciones: la variabilidad interindividual, interaccin con otros frmacos, efectos de
tolerancia tras uso prolongado. As en la literatura podemos encontrar grandes
diferencias en las dosis bioequivalentes dependiendo de qu publicacin nos fijemos. La
tabla siguiente nos debe valer de aproximacin, principalmente para la rotacin de ellos.
Frmaco Administracin
Nombres
comerciales
Dosis
Equivalencia
orientativa
respecto a
morfina
Buprenorfina
Sublingual Buprex

Parenteral Buprex

Transdrmica Transtec 35 g/h (0,8 mg) 52,5 g/h
(1,2 mg)
70 g/h
(1,6 mg)
2 x 70 g/h
(3,2 mg)

Fentanilo
Bucal Actiq

Transmucoso
(citrato)
Effentora
Abstral


Transdrmico Durogesic
Fendivia
Matrifen
25 g/h 50 g/h 75 g/h
1/2
Morfina
Oral Rpidos:
Oramorph
Sevredol
Retardados:
MST
skenan
80 mg (30-60
mg)
120 mg
(90 mg)
160 mg
(120 mg)
240 mg
1
Parenteral 10-20 mg 30 mg 40 mg 80 mg
1/3
Hidromorfona
Jurnista 16 mg 24 mg 32 mg
1/5
Oxicodona
Oral Oxycontin 40 mg 60 mg 80 mg
1/2-1
Tramadol
Oral Adolonta
Tioner
Gelotradol
Dolpar
Tradonal
Zytram
400 mg (150-300
mg)
450 mg 600 mg
5
Parenteral 100-200 mg 300 mg 400 mg



CUANDO Y CMO DEBEMOS RECURRIR A ROTACION DE OPIOIDES?
Podemos cambiar de opioides cuando haya intolerancia a alguno de ellos o no
consigamos el efecto analgsico. El que un opioide cree efectos secundarios que lleven
a la suspensin del frmaco no implica que haya que desestimar a cualquier otro. S hay
que tener precaucin tras largo tiempo de tratamiento opioide en los cambios de
agonistas por agonista-antagonistas por riesgo de sndrome de abstinencia o viceversa
por sobredosis.
Con el cambio de opioide podemos conseguir recuperar el efecto analgsico producido
por la tolerancia al primero. As, se recomienda iniciar el cambio con la mitad de la
dosis equianalgsica

QUE NOS DICEN LAS PRINCIPALES GUIAS DE ATENCION PRIMARIA
SOBRE EL MANEJO DEL DOLOR CON OPIOIDES?
DOLOR NO-ONCOLOGICO
Gua de
Actuacin en
Atencin
Primaria
Utilizar la escalera analgsica de la OMS, sta es: 1 AINES,
2 opioides dbiles (eleccin codena) y 3 opioides potentes
(eleccin morfina). Obviamente primero se intenta un
tratamiento etiolgico, valoracin psicolgica y social. Elige
morfina entre otros opioides porque puede comenzar con
dosis menores (2,5-5 mg/4h con morfina liberacin rpida
10 mg/12 h de liberacin retardada). Derivacin a unidad del
dolor cuando no se consigue adecuado control.
Gua Fisterra
Martn Zurro No considera el uso de opioides para tratamiento del dolor
musculoesqueltico
Gua de la
Asociacin
Americana de
Mdicos de
Familia
Historiar al paciente antes de la prescripcin de opioides:
1. Origen e intensidad del dolor
2. Tratamiento farmacolgico (incluida dosis) y no-
farmacolgico actual y anterior y sus efectividades relativas
3. Comorbilidades, especialmente depresin, asociada a dolor
crnico en un 52% de los casos
4. El efecto del dolor sobre la funcin fsica y psicolgica, con
el fin de ver cambios con el seguimiento (uso de escalas)
5. Historia personal o familiar, actual o pasada de abuso de
sustancias (uso de escalas). Establecen tres grupos segn
riesgo de abuso de opioides: 1. Sin historia de abuso de
sustancias, 2. Historia previa no-activa de abuso de sustancias
o enfermedad psiquitrica, 3. Historia actual activa de lo
anterior o pasada de adiccin a opioides.
6. Presencia de 1 indicacin mdica reconocida para el uso de
medicacin controlada.
No usar en fibromialgia, cefaleas o Sndrome intestino irritable por
baja eficacia
Recomiendan uso escala DIRE para seleccin pacientes para
tratamiento opioide.
Acuerdo mdico-paciente, consentimiento informado, inicio a dosis
bajas, ajustando dosis, rotacin de opioides (recomiendan metadona
como buen candidato a dosis bajas para la rotacin), bioequivalencia
de opioides, retirada de opioides, revisin peridica, al menos cada 3
meses o antes si hay ajuste de dosis o de alto riesgo, uso de test orina
para comprobar adherencia y/o abuso.
Concluyen que los problemas del uso de opioides pueden ser
evitados con buena seleccin de pacientes, programacin tratamiento
y seguimiento
Medicina de
familia.
Principios y
prctica (Robert
B. Taylor)
1. Indicado pero controvertido para uso continuado en dolor
no-oncolgico por temas de eficacia, seguridad y riesgo de
adiccn
a. Eficacia: los opioides son eficaces para muchos
dolores crnicos no-oncolgicos. No efecto techo
(excepto para agonistas-antagonistas como
pentazocina, butorfanol, nalbufina, buprenorfina)
b. Seguridad: son relativamente seguros por el desarrollo
de tolerancia a la mayora de los efectos secundarios
c. Riesgo de adiccin: mnimo. Si puede producir
tolerancia y dependencia fsica, pero nunca craving o
deseo-compulsin por consumir. S aconseja
evaluacin ms extensas en pacientes con
antecedentes de dependencia a sustancias. Formacin
del paciente. Un solo mdico prescriptor
DOLOR ONCOLOGICO
Claramente indicado para dolor moderado-severo visceral o neuroptico. No lo indican
para dolor de tipo somtico (lumbalgia, herida superficial, quemadura, abrasiones,
traumatismos, dolor postquirrgico, artritis). Pueden usarse tanto opoioides dbiles
como potentes dependiendo de la intensidad del dolor. Aunque hablan de la morfina
como el opioide de referencia en dolor oncolgico intenso, puede usarse igualmente los
dems (fentanilo, buprenorfina, oxicodona)

CONCLUSIONES
El uso de opioides est ampliamente aceptado para el dolor oncolgico pero, al menos
en Atencin Primaria, existe an un cierto recelo a usarlos para el dolor de naturaleza
no-oncolgica a pesar de que no existe en general ningn dato que nos haga pensar en
distinto balance beneficio/riesgo. Est indicado en dolor severo incluso aunque no
hayamos agotado los escalones teraputicos previos de la OMS (concepto de ascensor
teraputico) cuando presupongamos que no va a ser controlados con frmacos de
menos potencia. Su uso crnico puede producir dependencia fsica, tolerancia y/o
hiperalgesia, que podemos manejar eligiendo correctamente el frmaco, dosis y rotando
a otro cuando detectemos falta del efecto analgsico deseado con aumento de dosis o
aparicin de efectos secundarios. Los opioides pautados correctamente para combatir el
dolor crnico nunca produce craving o dependencia psicolgica. Conviene comenzar
con dosis bajas e ir incrementando hasta el control de los sntomas. Si consideramos que
la causa del dolor ha desaparecido o al menos el paciente lleva un tiempo con el dolor
controlado, hemos de intentar reducir gradualmente (en varias semanas) la dosis del
opioide a la mnima efectiva.

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