DOLOR ONCOLÓGICO

Glosario:

Alodinia: dolor producido por un estimulo no nocivo a la piel

Dolor crónico: mayor a tres meses

Dolor de fin de dosis: es aquel dolor que aparece anticipándose al momento de administrar la
dosis de opioide correspondiente y expresa una infradosificación

Dolor incidental: es un dolor transitorio y predecible que aparece como respuesta a un

estímulo voluntario o involuntario

Dolor irruptivo: exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria EVA > 7 y de corta
duración >de 20 o 30 mins. Aparece sobre un dolor tolerable >5

Dolor nociceptivo: consecuencia de una lesión somática o visceral

Dolor neuropático: lesión en el sistema somato sensorial, percibido como quemazón o

hormigueo.

Estimulación eléctrica transcutánea: anestesia

Hiperalgesia/hiperestesia: incremento del dolor con un estímulo mínimo, se presenta por

daño en los nociceptores o nervio periférico

Opiáceos: sustancias psicoactivas

Opioides: actúan sobre los receptores opiáceos pueden producir analgesia o efectos narcóticos

Seudoadiccion: paciente con búsqueda compulsiva / necesita más medicación

Reflexología: presión a nivel de las manos o de los pies tras el pensamiento de que los órganos
se encuentran relacionado con la presión en diferentes zonas

Terapia coadyuvante: administración de medicamentos que ayudan con los efectos adversos
de un opioide o para incrementar la eficacia de la analgesia (dolor neuropático)

Tolerancia: incremento de las dosis para mantener el mismo efecto puede inducir a la
dependencia física

Generalidades: El dolor incrementa con el avance de la enfermedad oncológica

El dolor en un pacte que sufre ca puede ser secundario a otras enfermedades, como herpes,
diabetes artrosis

Medicina del dolor 4 A

1. Analgesia
2. Actividad
3. Ambiente hostil
4. Efectos adversos
 5. afectividad

Valoración: El dolor será primero valorado por el paciente

 Aspectos físicos: manifestaciones del dolor

 Aspectos funcionales: interferencia con las actividades de la vida diaria
 Aspectos espirituales
 Factores psicosociales

La valoración determinara

 Causa
 Eficacia del tratamiento
 Impacto en la calidad de vida

Acronimo OPQRSTUV: determinar las características principales del dolor

 Onset = Aparicion
 Provoking or Palliating = Factores q provocan o alivian
 Quality = Tipo
 Region/ Radiation = región / irradiación
 Severity = Intensidad
 Treatment = Tratamiento
 Understanding / Impacto n you = Comprension / impacto en usted
 Values = valores

Escalas

ESAS

PPS
Indice Lattinet: para valorar el dolor tipo cronico anexo 53

BPI

EVA

DOLOPLUS-2: PACTES CON DETERIORO COGNITIVO, PAM, que presentan dolor cronico

Factores que influyen en el dolor

Generalidades
1. Historia clínica:
  Historia previa al CA
 Medicación administrada
 Comorbilidades
 Psicosociales
2. Elaborar un familiograma: evaluar la afección de la esfera familiar
3. El examen físico determina el dx

Realizar una anamnesis enfocada en el dolor: en caso de ser neuropatuco realizar un examen
neurologico detallado

4. Clasificación del dolor:

 d. neuropático
 d nociceptivo
 d mixto o de presentación simultanea

Evaluar el deterioro funcional secundario al dolor: escala de Barthel modificada

5. Pedido de exámenes solo si el dolor no esta controlado, o sea necesario para el plan
terapéutico
 RMN : Resonancia magnética nuclear
 TAC : Tomografia axial computalizada
 Examens de laboratorio

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Radioterapia: Alivia el dolor óseo metastásico

Disminuye el tamaño del tumor por destrucción o inhibición del crecimiento

Dosis de radiación para la paliación del dolor metastásico

6-8 Gy Al día una sola sesión

20 Gy En una semana fraccionada en cinco sesiones
30 Gy En dos semanas fraccionadas en diez sesiones

La radioterapia fraccionada o dosis única es igual de efectiva, pero puede producir toxicidad
hematológica

Es efectiva en

 Dolor torácico asociado al CA de pulmón

 Dolor abdominal asociado a patología maligna de órganos ginecológicos,
gastrointestinales y urológicos
 Dolor en CA localmente avanzado por tumores de cabeza y cuello

INTERVENCION EN EL DOLOR

1. Bloqueos nerviosos periféricos o centrales

Técnicas

 B. de nervios periféricos
 B. de plexo celiaco, esplénico, hipogástrico o impar
 2. Anastesicos locales utilizado por via epidural o por bloqueo de plexos como parte de
control del dolor para la cirugía del CA de mama o próstata
3. Opioides neuroaxiales y anastesicos locales ( via epidural, subaracnoidea e
intraventricular)

PROCEIMIENTOS QUIRURGICOS/ se utiliza en extracción de tumores algunos procedimientos

son solo paliativos como el uso de ostomías

Tratamiento farmacológico

Se basa en

 Primero por via oral

 Según escala e eva
 Por horario

En caso de dolor irruptivo, se puede establecer dosis adicionales

Escalones de dolor

1-3 primer escalón

4-6 segundo escalón

7-10 tercer escalón

Dolor moderado o severo uso de opioides independientemente de su etiología

Difícil control cuarto escalón

El dolor puede quedar como secuela en pacte curados de CA

Tratamiento con medicamentos no opioides

Dolor leve:

Paracetamol : Incrementa la acción del opioide

Dolor leve o moderado: son eficaces en periodos cortos, esta asociado a efectos secundarios
como daños gastrointestinales, renales y cardiovasculares, en caso de no tener buenos
resultados en una semana suspender el uso.

En uso prolongado acopañarlo con profilaxis de inhibidores de la bomba de protones, dosis

doble de inhibidores de H2 o misoprostol

No se recomienda el uso concominante de 2 AINES, ya q pueden producir: daño hepático IRA y

sangrado gastrointestinal

AINES

Consideraciones para el uso de AINES

Pctes > 65 años

Antecedentes de ulceras pépticas

Pactes con insuficiencia renal, hepática o cardiaca

Pacte con riesgo cardiovascular

Tabaquismo

>riesgo gastrointestinal con el uso de ketoprofeno, ketorolaco, nimesulide y piroxicam

COX-2

Bifosfonatos

 Tto de metástasis oseas para prvenir las fracturas

 Se usa cuando la radioterapia o la terapia analgésica son inefectivas
 Efecto adverso principal es la toxicidad renal y también puede producir osteonecosis

Manejo de dolor neuropático

adyuvantes

 Antidepresivos tricíclicos: amitrptilina, antidepresivos tipo SSRI fluoxetina, SNRI. Se

usa para el dolor neuropático por ca
 Anticonvulsionantes gabapentina pregabalina. Se usa en caso de mucositis producida
por radioterapia y quimioterapia concominante. En combinación con opioides puede
producir: boca seca, constipación y sedación
 Corticoides: Agentes anestésicos transdérmicos lidocaína en parches. Uso para dolor
neuropático localizado
 Ketamina levógira terapia adyuvante para el dolor oncológica
 Anesticos y analgésicos tópicos

*capsaicina al 8 % (componente activo del ají) para tratar el dolor en la neuralgia posherpética,
neuropatía diabética y desórdenes musculoesqueléticos, pero siempre tomando en cuenta los
efectos adversos locales (quemazón, eritema, prurito)

Opioides

Primera línea

Primer efecto adverso es la sedación, puede producir constipación

Iniciar con dosis bajas y titulaciones lentas

Los opioides transdérmicos no están recomendados en pactes q no hayan recibido opioides

puesto que hay más riesgo de sobredosificación

Pacientes con falla renal

Opioides de elección

 Fentanilo
 Metadona
 Oxicodona
 Buprenorfina transdérmica

Pacientes con insuficiencia hepática: puede haber aumento de concentraciones,

Hay mas probabilidad con estos medicamentos

 Morfina
 Codeína
 Oxicodona
 Tramadol

Amtriptilina y metoclopramida no es neserario reducir las dosis

Ondasetron no superar los 8mg/dia

Contraindicada la cabamazepina

Opiodes

EVA 1-3 DOLOR LEVE

 Codeína: puede ser combinada con el paracetamol y puede producir estreñimiento

 Tramadol: incrementa el riesgo de hipoglucemia, en dosis altas puede ser igual de
efectiva que la morfina; contraindicado en pactes que se encuentren tomando
inhibidores de la recaptación de serotonina o antidepresivos tricíclicos, metastasis o
antecedentes de convulsiones

EVA 4-6 DOLOR MODERADO

Morfina oral: primera línea, en pacientes nuevos la dosis debe ser de 5 a 10 mg via oral c/d 4
horas. En adultos mayores de 2.5 -5 mg c/d 4 o 6 hrs

La medicación de rescate para el tratamiento del dolor irruptivo en pacientes con dolor
oncológico crónico debe ser dosificada a razón de 1/6 a 1/10 de la dosis regular de 24 horas;
además debe estar siempre disponible

Oxicodona: tab de liberación prolongada de 5 a 10mg cada 4 horas hasta alcanzar el alivio del
dolor en 24 hrs, tras esto cambiar por las tab de liberación prolongada c/d 12 horas

Fentanilo transdérmico:

Buprenorfina: alivio rápido del dolor via sublingual o intravenosa

En caso de opioides previos por vía subcutánea/oral/intravenosa, se recomienda administrar

dosis prescritas hasta 12 horas después de iniciado el parche de buprenorfina.

En caso de descontinuar el parche de buprenorfina, administrar otro opioide en rescates si hay

dolor en las primeras 24 horas postsuspensión (acúmulo en adipocitos) por riesgo de efecto
sumativo con nuevo opioide

Hidromorfona: 1mg c/d 4 hrs via oral Dosis de rescate: 0.25 a 0.5 mg c/h

Metadona: ajustar la dosis semanalmente

Dolor irrptivo

Fentanilo =morfina intravenosa

Vias de administración de opioides

Nauseas,vomito o disfagia = trasndermica, subcutánea, transmucosa e intravenosa

Dolor de ca avanzado, dolor neuropaico severo = viaintratecal, o epidural

Titulación de opioides

Formulación de liberación rápida

 Morfina adultos: 5 a 10mg c/d 4 hrs PAM: 2.5 a 5 mg c/d 4 hrs por via oral

El incremento de las dosis se realizara c/d 24 hrs y no sera mayor de 33-50%

Se sugiere esperar 24 horas de dosificación en horario y dosis de rescate antes de aumentar la

dosis regular de opioides de liberación inmediata

Tras optener la optima dosis tras 24 o 48 hrs con liberación rápida cambiar a liberación
retardada cada 12 horas

Una vex regulada la dosis de la debe valorar durante 48 hrs incluidas las dosis de rescate antes
de aumentar las dosis de liberación sostenida como morfina, hidromorfona y oxicodona

Titulacion rápida con morfina via intravenosa o subcutánea es recomendada en dolor

moderado a severo por ca con EVA >- a 5
 Antagonistas de los opioides

Naloxona: dosis bajas 400mcg depresión respiratoria o sobre dosis por opioides

En dosis elevadas puede producir síndrome de abstinencia aguda o aparicion súbita de dolor
debido a la dependencia física

Pate con aumento de respiración de > 8 veces por minuto sin cianosis reducir o descontinuar
con el opioide
Pcet con fr < 8 veces por minuto con cianosis o perdida del estado cognitivo realizar lo
siguiente

 Detener la administración con opioides

 Diluir la ampolla de naloxona 400mcg en 10ml de SS
 Administrar por VI 80mcg/2ml de manera lenta, lavar la via con solucion salina
 Administrar 20mcg/ 0.5 ml c/d 2 minutos según la mejoría de la fr
 Después de c/ administración de naloxona se debe lavar la via
 El objetivo d ela administración lenta de la naloxona es para evitar la aparición súbita
del dolor debido al antagonismo completo de los opioides
 Los pates responden con dosis de 80 a 160 mcg o 2 a 4 ml se evidencia por el aumento
de la fr y unamejoria en el nivel de conciencia
 Esperar a una mejoría del stado de conciencia antes de una nueva dosis de opioides

Control de nauseas o vomitos: Acceso a antihemeticos

Control de estreñimiento:

 Profilaxis contra la constipación (sena o bisacolido)

 Estimulantes de la motilidad ( picosulfato de NA)
 Laxantes osmóticos (lactulosa)

Metilnaltrexona contraindicado en obstruccion intestinal